ΠΡΟΤΥΠΗ ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗ ΓΙΑ ΝΟΣΟ GAUCHER

Transcript

1 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 1 Εκδίδεται από: Σφραγίδα/υπογραφή ιατρού Τηλεπικοινωνίας θεράποντος ιατρού: ΠΡΟΤΥΠΗ ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗ ΓΙΑ ΝΟΣΟ GAUCHER Ilpoc ΓΕΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΥ ΚΑΙ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ Στοιχεία ασθενούο Δήλωση συντανονράφ ου ιατρού ό.εξήγησα στον ασφαλισμένο τη διαδικασία προέγκρισης και χορήγησης του σκευάσματος... στον Θεωρώ ότι έγινε κατανοητό και δεκτό από τον Στοιχεία θεραπείαε 7. Π ρόκειταιγιατο φάρμακο (περιεκτικότητα, αριθμός εμβαλλαγίων, δοσολογία): Ημερομηνία έναρξης θεραπείας: Προηγούμενη Θεραπεία: Επισυναπτόιιενα: 1.Τεκμηρίωση της νόσου (μόνο για την πρώτη φορά) με έλεγχο β-γλουκοσερεβροσιδάσης (Ινστιτούτο Υγείας του Παιδιού ή από άλλο κέντρο) ή με έλεγχο DNA για γονότυπο 2. Πρόσφατη μέτρηση χιτοτριοσιδάσης 3.Πρόσφατος αιματολογικός έλεγχος 4.Πρόσφατη αξονική τομογραφία ή υπερηχογράφημα κοιλίας ΣΦΡΑΓΙΔΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ/ΚΛΙΝΙΚΗΣ Ημερομηνία (σφραγίδα- υπογραφή)

2 Εκδίδεται από: ΠΡΟΤΥΠΟ ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗ ΓΙΑ ZAVESCA Ilpoc Σφραγίδα /υπογραφή ιατρού Τηλ. επικοινωνίας θεράποντος ιατρού: ΓΕΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΥ ΚΑΙ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ Στοιχεία ασθενούο Στοιχεία θεραπείαε 7. Πρόκειται για τα φάρμακα (περιεκτικότητα, αριθμός εμβαλλαγίων): Zavesca* Ημερομηνία έναρξης θεραπείας: Δοσολογία: Δήλωση συνταγογράφ ου ιατρού ό.εξήγησα στον ασφαλισμένο τη διαδικασία προέγκρισης και χορήγησης του στον Θεωρώ ότι έγινε κατανοητό και δεκτό από τον *Όταν χορηγείται σε νόσο νόσο Niemann-Pick τύπου C (για χορήγηση σε νόσο Gaucher χρησιμοποείται η αντίστοιχη γνωμάτευση για τη νόσο Gaucher] Προϋποθέσειε και Κριτήρια: 8.Για να διαπιστωθεί η καταλληλότητα του ασθενούς για να λάβει θεραπεία οι κάτωθι πληροφορίες πρέπει να συμπληρωθούν: Διάγνωση: Η πιστοποίηση της ασθένειας έγινε με: Π ρ οηγού μενες θ ε ρ απε ίες/ανταπόκρ ιση: Επισυναπτόιιενα: 1. Εξετάσεις που τεκμηριώνουν τη νόσο ή την υποτροπή αυτής. 2. Π ρόσφατος αιματολογικός έλεγχος. ΣΦΡΑΓΙΔΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ/ΚΛΙΝΙΚΗΣ Ημερομηνία (σφραγίδα- υπογραφή)

3 ΠΡΟΤΥΠΗ ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗ ΓΙΑ REPLAGAL, ΜΥΟΖΥΜΕ, FABRAZYME, ELAPRASE, ALDURΑΖΥΜΕ Εκδίδεται από: Σφραγίδα/υπογραφή ιατρού: Τηλεπικοινωνίας θεράποντος: Στοιχεία ασθενούυ IIpoc ΓΕΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΥ ΚΑΙ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ Στοιχεία θεραπείαε 7. Πρόκειται για το φάρμακο (περιεκτικότητα, αριθμός εμβαλλαγίων, δοσολογία): Replagal Myozyme Fabrazyme... Ο Elaprase Aldurazyme...Ο Δήλωση συνταγογράφου ιατρού ό.εξήγησα στον ασφαλισμένο τη διαδικασία προέγκρισης και χορήγησης το υ... στον Θεωρώ ότι έγινε κατανοητό και δεκτό από τον Ημερομηνία έναρξης θεραπείας: Προϋποθέσειε και Κριτήρια: 8.Για να διαπιστωθεί η καταλληλότητα του ασθενούς για να λάβει θεραπεία οι κάτωθι πληροφορίες πρέπει να συμπληρωθούν: Διάγνωση: Η πιστοποίηση της ασθένειας έγινε με: Επισυναπτόμενα: 1. Στοιχεία τεκμηρίωσης της νόσου από το ινστιτούτο υγείας του παιδιού ή άλλο κέντρο του εσωτερικού ή εξωτερικού. ΣΦΡΑΓΙΔΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ/ ΚΛΙΝΙΚΗΣ Ημερομηνία (σφραγίδα- υπογραφή)

4 ΠΡΟΤΥΠΗ ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗ ΓΙΑ REMODULIN Εκδίδεται από: Σφραγίδα/υπογραφή ιατρού Τηλ. επικοινωνίας θεράποντος: Στοιχεία ασθενούε Προε ΓΕΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΥ ΚΑΙ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ Στοιχεία θεραπείαε 7. Πρόκειται για το φάρμακο (περιεκτικότητα, αριθμός εμβαλλαγίων, δοσολογία): Remodulin... Ημερομηνία έναρξης θεραπείας: Δήλωση συνταγογράφ ου ιατρού ό.εξήγησα στον ασφαλισμένο τη διαδικασία προέγκρισης και χορήγησης του σκευάσματος. Θεωρώ ότι έγινε κατανοητό και δεκτό από τον Προϋποθέσειε και Κριτήρια: 8.Για να διαπιστωθεί η καταλληλότητα του ασθενούς για να λάβει θεραπεία οι κάτωθι πληροφορίες πρέπει να συμπληρωθούν: Διάγνωση: Η πιστοποίηση της ασθένειας έγινε με: Π ρ οηγού μενες θ ε ρ απε ίες/ανταπόκρ ιση: Επισυναπτόιιενα: 1. Triplex καρδιάς (με μέτρηση κεντρικής πίεσης). 2. Ακτινογραφία θώρακος ή πόρισμα αυτής. ΣΦΡΑΓΙΔΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ/ΚΛΙΝΙΚΗΣ Ημερομηνία (σφραγίδα- υπογραφή)

5 ΠΡΟΤΥΠΟ ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗΣ ΓΙΑ FORSTEO /PREOTACT Εκδίδεται από: Σφραγίδα/υπογραφή ιατρού Ημερομηνία: Τηλέφωνο θεράποντος: IIpoc ΓΕΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΥ ΚΑΙ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ Στοιχεία ασθενούς Δήλωση συνταγογράφ ου ιατρού ό.εξήγησα στον ασφαλισμένο τη διαδικασία προέγκρισης και χορήγησης τεριπαρατίδης ή ανθρώπινης παραθορμόνης. Θεωρώ ότι έγινε κατανοητό και δεκτό από τον ΕνδείΕειε v ia τιε οποίεε Υορηνείται το φάριιακο Γνανίνει επιλογή!. 7. Εγκεκριμένες ενδείξεις Forsteo: Θεραπεία της οστεοπόρωσης σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και σε άντρες με αυξη μένο κίνδυνο για κάταγμα. Ο Θεραπεία της οστεοπόρωσης που σχετίζεται με παρατεταμένη και συστηματική θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή σε γυναίκες και άντρες με αυξημένο κίνδυνο για κάταγμα Ο 8. Εγκεκριμένες ενδείξεις Preotact: Θεραπεία της οστεοπόρωσης σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με υψηλό κίνδυνο καταγμάτων I I Στοινεία θεραπείας 9. Πρόκειται για το φάρμακο Forsteo Preotact Σε περίπτωση προηγούμενης χορήγησης να αναγραφεί η ημερομηνία έναρξης της θεραπείας: Αριθμός ενέσεων (Forsteo/Preotact) που έχειλάβειήδη ο ασθενής: Αιτούμενο διάστημα αγωγής: Προϋποθέσεις και Κοιτύοια

6 10.Για να διαπιστωθεί η καταλληλότητα του ασθενούς για να λάβει θεραπεία οι κάτωθι πληροφορίες πρέπει να συμπληρωθούν: Α. Αποτέλεσμα πρόσφατης (τελευταίου έτους) μέτρησης οστικής πυκνότητας: T-score: (Σημ. Προϋπόθεση για τη χορήγηση είναι η ύπαρξη T-score <-2.5) Αποτέλεσμα προηγούμενης μέτρησης (πριν από την πρόσφατη) οστικής πυκνότητας (εάν υπάρχει) T-score: Β. Προηγούιιενες αγωγές της οστεοπόρωσης σε ασθενείς ιιε υψηλό κίνδυνο καταγιιάτων Β1. Προηγούιιενη θεραπεία ιιε διφωσφονικά: ί. Από του στόματος I I π.παρεντερική χορήγηση Ο ίπ.δυσανεξία σε διφωσφονικά Ο ή αντένδειξη χορήγησης: Εάν ναι,αναφέρατε:... Αποτελεσματικότητα θεραπείας: Σκεύασμα: Χρονικό Διάστημα αγωγής: Β2. Προηγούιιενη θεραπεία ιιε ρανελικό στρόντιο. ραλοειφαίνη.άεικ^ιιιηαί): Αποτελεσματικότητα θεραπείας: Σκεύασμα: Χρονικό διάστημα αγωγής: Γ.Πρόσφατη μέτρηση ΡΤΗ: Τιμή ΡΤΗ: Φυσιολογικές τιμές εργαστηρίου: Δ. Υπάρχουν οστικά κατάγματα; Ν α ι Ο'Οχι (Σε περίπτωση καταγμάτων να προσκομιστεί ο ακτινολογικός έλεγχος μαζί με την αντίστοιχη γνωμάτευση). (Σημ. 1.Η θεραπεία με teriparatide ή parathyroid hormone δεν είναι αγωγή ενάρξεως θεραπείας οστεοπόρωσης 2.Η προηγούμενη χορήγηση καλσιτονίνης ενδοριννικά δεν είναι δόκιμη αγωγή για την αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης βάσει σχετικού εγγράφου του ΕΟΦ) Επισυναπτόμενα: 1.Μέτρηση οστικής πυκνότητας. 2.Ακτινολογικός έλεγχος μαζί με την αντίστοιχη γνωμάτευση 3.Επιπρόσθετη ιατρική γνωμάτευση (όπου απαιτείται) ΣΦΡΑΓΙΔΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ/ΚΑΙ ΝΙΚΗΣ/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ (σφραγίδα- υπογραφή)

7 ΠΡΟΤΥΠΟ ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗΣ ΓΙΑ SYNAGIS ΛΟΓΟΤΥΠΟ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΊΤΗΣΗΣ: Προο ΓΕΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΥ ΚΑΙ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ Βεβαίωση για τη ν χορήγηση του ιδιοσκευάσματος Synagis Σ το ιγ εία α σω α λισιιένου 1. Ονο ματεπώνυμο ασφαλισμένου 1.ΑΜΚΑ 2.Α.Μ. 3. ΤΑΜΕΙΟ: Γενικές πληροφορίες για τη ν κ ατάσταση του βρέφους και τη ν φαρμακευτική αγωγή. Η με ρ ο μη ν ία γέ ν νη ση ς Εβδομάδα κύησης της μητέρας Βάροονένντιστκτου νεογνού-βρέφους Σημερινό βάρος του νεογνού-βρέφους Διάγνωση κατά την έξοδο ** Δόσεις Synagis που χορηγήθηκαν / ημερομηνίες χορήγησης (συμπεριλαμβανομένων τω ν δόσεων που χορηγήθηκαν εντός του νοσηλευτικού ιδρύματος): Άλλη φαρμακευτική αγωγή που χορηγήθηκε κατά τη νοσηλεία: Φαρμακευτική αγωγή που χορηγείται σήμερα: Αριθμός δόσεων που καλύπτειη παρούσα αίτηση: ΣΦΡΑΓΙΔΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ/ΚΛΙΝΙΚΗΣ 0 ΒΕΒΑΙΩΝ ΙΑΤΡΟΣ/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ Ι,Α ιτή σ ειςγια τη χορήγηση του φαρμάκου γίνοντα ι δεκτές εντός της περιόδου RSV (01 Νοεμβρίου- τέλη Μ αρτίου) (καί όχι κ ατά τη ν έξοδο από το μαιευτήριο γίαπίθανή επόμενη περίοδο) 2.Στις περιπτώ σεις δίδυμων ή τρίδυμων κυήσεων η έγκριση της Επιτροπής, καθώς καί η χορήγηση του φαρμάκου θα γίνετα ι σε μηνιαία βάση, για αυτό απαιτείται γνωμάτευση μηνιαίου πρόσφατου βάρους σώματος τω ν μωρών 3. το εγκεκριμένο δοσολογίκό σχήμα είναι 15 mg/kg βάρους σώματος. 4. Επειδή, σύμφωνα με τ α υπάρχοντα βιβλιογραφικά δεδομένα καί τη ν άδεια κυκλοφορίας του φαρμάκου «Τ ο πλεονέκτημα της π ροστασίας από το SYNAGIS με περισσότερες από 5 δόσεις δεν έχει τεκμηριωθεί», ο οργανισμός θανορηγεί έω τ 5 ιιηνιαίεχ δόσειυ. Ε π ισ υ ν α π τ ό μ ε ν α : 1 )Φ ω τ ο τ υ π ία τη ς α ντίσ το ιχ η ς περιοχής το υ βιβλιαρίου υ γεία ς το υ π α ιδιού τ ω ν σ ε λ ίδ ω ν που π εριλα μ β ά νου ν τη ν ημ ερομ ηνία γένν η σ η ς κ α θ ώ ς κ α ι τη ς εξέτα σ η ς κ α τά τη ν έξοδο. 2 )Σ ε π ε ρ ιπ τώ σ ε ις βρογχοπνευ μ ονικής δυ σπ λα σία ς (Β Π Δ ) α π α ιτο ύ ν τα ι σχετικ ές φ ω το τυ π ίε ς το υ π ερ ιγενετικ ο ύ ιστορικ ού ή τ ω ν α ν τ ίσ το ιχ ω ν σ ε λ ίδ ω ν το υ βιβλιαρίου υ γεία ς το υ παιδιού. Επίσης, όπου α π α ιτο ύ ντα ι, φ ω το τυ π ίε ς από τ ο βιβλιάριο α σ θ ενεία ς που α π οδεικ νύ ου ν τη χορή γη ση ε ισ π ν εό μ ενώ ν σ κ ε υ α σ μ ά τω ν γ ια τη ΒΠΔ το υ ς τελ ευ τα ίο υ ς έ ξι μήνες.

8 ΠΡΟΤΥΠΟ ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗΣ ΓΙΑ ΑΝΤΙΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ Εκδίδεται από: Προς Σφραγίδα/υπογραφή ιατρού Τηλ. επικοινωνίας θεράποντος: ΓΕΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΥ ΚΑΙ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ Στοιχεία ασθενούς Στοιχεία θεραπείας 7. Πρόκειταιγιατο/α φάρμακο/α (περιεκτικότητα, αριθμός εμβαλλαγίων, δοσολογία): Ημερομηνία έναρξης θεραπείας: Προηγηθείσες θεραπείες: Δήλωση συνταγογράφ ου ιατρού ό.εξήγησα στον ασφαλισμένο τη διαδικασία προέγκρισης και χορήγησης του... στον Θεωρώ ότι έγινε κατανοητό και δεκτό από τον Προϋποθέσεις και Κριτήρια: 8.Για να διαπιστωθεί η καταλληλότητα του ασθενούς για να λάβει θεραπεία οι κάτωθι πληροφορίες πρέπει να συμπληρωθούν: Διάγνωση: Η πιστοποίηση της ασθένειας έγινε με: Αξονική τομογραφία (πόρισμα): 1 1 Βιοψία (πόρισμα): Αναφορά σε καρκινικούς δείκτες: Προηγηθείσες θεραπείες: Επισυναπτόμενα: 1.Πρόσφατο πόρισμα αξονικής τομογραφίας 2. Πόρισμα βιοψίας. 3. Συνταγή γιατρού. 4. Καρκινικοί δείκτες. ΣΦΡΑΓΙΔΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ/ΚΛΙΝΙΚΗΣ Ημερομηνία (σφραγίδα- υπογραφή)

9 ΠΡΟΤΥΠΟ ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗΣ ΓΙΑ BOTOX/DYSPORT Ε κδίδεται από: Ιδιωτικό Νοσηλευτήριο: Κρατικό Νοσοκομείο: Ιδιώτης Προς ΓΕΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΥ ΚΑΙ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ Μονάδες Υγείας ΕΟΠΥΥ: Σφραγίδα /υπογραφή (ιατρού & φορέα) Τηλ. επικοινωνίας θεράποντος ιατρού: Στοιχεία ασθενούο 2.Α.Μ. : 3. ΤΑΜΕΙΟ: 5.Ηλικία (Έτος Γέννησης): Στοιχεία θεραπείαο 7. Πρόκειται για το σκεύασμα (περιεκτικότητα, αριθμός εμβαλλαγίων): Botox Ο... Dysport Ο... Χορήγηση για 1ηφορά:Ι 1 Συνεχιζόμενη θεραπεία: 1 1 (Ημερομηνία τελευταίας λήψης: ) Εμπειρία ασθενούς από παλαιότερη χορήγηση: 1 1 Δήλωση συνταγογράφ ου ιατρού ό.εξήγησα στον ασφαλισμένο τη διαδικασία προέγκρισης και χορήγησης του Ως φάρμακο περιορισμένης χρήσης: «για αποκλειστική νοσοκομειακή χρήση από ιατρό με κατάλληλη εξειδίκευση και εμπειρία». Θεωρώ ότι έγινε κατανοητό και δεκτό από τον Προϋποθέσειε και Κριτήρια δ.ενδείξειςγιατις οποίες αποζημιώνεται το φάρμακο από τον ασφαλιστικό φορέα -Ιδιοπαθής (περιστροφική) αυχενική δυστονία-σπαστικό ραιβόκρανο ενηλίκωνι 1 -Βλεφαρόσπασμος/ημίσπασμος προσώπου ενηλίκωνι 1 -Εστιακή σπαστικότητα που σχετίζεται με δυσμορφία άκρου ποδός (ιπποποδία) από εγκεφαλική παράλυση παιδιών από 2 ετών ή μεγαλύτερα 1 1 -Εστιακή σπαστικότητα καρπού και χεριού σε ενήλικες μετά από Α.Ε.Ε.Ι 1 -Ακράτεια ούρων σε ενήλικες με νευρογενή υπερδραστηριότητα του εξωστήρα (νευρογενής ουροδόχος κύστη) λόγω κάκωσης νωτιαίου μυελού κάτωθεν αυχενικής μοίρας ή ΣΚΠ.Ι 1 Επισυναπτόιιενα: -Πόρισμα MRI/CT απεικόνισης σε ΑΕΕ Σημείωση: 1. Τα σκευάσματα Botox & Dysport προορίζονται για νοσοκομειακή χρήση από ιατρό και κατάλληλη ειδίκευση και εμπειρία. ΣΦΡΑΓΙΔΑ/ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΘΕΡΑΠΟΝΤΑ/ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ Ημερομηνία:

10 ΠΡΟΤΥΠΟ ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗΣ ΓΙΑ MACUGEN Εκδίδεται από: Σφραγίδα/υπογραφή ιατρού Τηλ. Θεράποντος: Στοιχεία ασθενούς Προς ΓΕΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΥ ΚΑΙ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ Στοιχεία θεραπείας 7. Π ρόκειταιγιατο φάρμακο Macugen ( Pegaptanib Ημερομηνία έναρξης θεραπείας σε: Δεξιό οφθαλμό Ημερομηνία: Αριστερό οφθαλμό Ημερομηνία: Συνολικός αριθμός ενέσεων που έχει λάβει ο ασθενής σε: Δεξιό οφθαλμό Αριθμός: Αριστερό οφθαλμό Αριθμός: Πορεία της οπτικής οξύτητας οφθαλμό: ανά ένεση και ανά Προηγούμενες θεραπείες με άλλα σκευάσματα : Δήλωση συντανονράφ ου ιατρού ό.εξήγησα στον ασφαλισμένο τη διαδικασία προέγκρισης και χορήγησης του pegaptanib στον Θεωρώ ότι έγινε κατανοητό και δεκτό από τον Προϋποθέσεις και Κριτήρια 8.Για να διαπιστωθεί η καταλληλότητα του ασθενούς για να λάβει θεραπεία οι κάτωθι πληροφορίες πρέπει να συμπληρωθούν για το σχετικό οφθαλμό (οφθαλμούς) 0 ασθενής έχει διαγνωστεί αρχικά Με υγρού τύπου ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας (ΗΕΩ) 1 1 Με χρήση φλουοροαγγειογραφίας C Σε περίπτωση που δεν έχει γίνει φλουοροαγγειογραφία παρακαλώ αναφέρετε τις αντενδείξεις. Οπτική οξύτητα στην παρούσα φάση σε: Δεξιό οφθαλμό 1 1 Ημερομηνία: Αριστερό οφθαλμό ι ιημερομηνία: Αρχική οπτική οξύτητα: Επισυναπτόμενα: Ι.Φλουοραγγειογραφίαγια In χορήγηση 2.0CT (πρόσφατη κάθε φορά). ΣΦΡΑΓΙΔΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ/ΚΛΙΝΙΚΗΣ Ημερομηνία (σφραγίδα- υπογραφή)

11 ΠΡΟΤΥΠΟ ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗΣ ΓΙΑ LUCENTIS Εκδίδεται από: Σφραγίδα /υπογραφή ιατρού Τηλ. Θεράποντος: Στοιχεία ασθενούο 4. Ονο ματεπώνυμο IIpoc ΓΕΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΥ ΚΑΙ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ Στοιχεία θεραπείαε 7. Πρόκειται για το φάρμακο Lucentis (ranibizumab) Ημερομηνία έναρξης θεραπείας σε: Δεξιό οφθαλμό Ημερομηνία: Αριστερό οφθαλμό Ημερομηνία: Συνολικός αριθμός ενέσεων που έχει λάβει ο ασθενής σε: Δεξιό οφθαλμό Αριθμός: Αριστερό οφθαλμό Αριθμός: Πορεία της οπτικής οξύτητας ανά ένεση και ανά οφθαλμό: Προηγούμενες θεραπείες με άλλα σκευάσματα : Δήλωση συντανονράφ ου ιατρού ό.εξήγησα στον ασφαλισμένο τη διαδικασία προέγκρισης και χορήγησης του ranibizumab στον Θεωρώ ότι έγινε κατανοητό και δεκτό από τον Προϋποθέσεκ: και Κριτήρια 8.Για να διαπιστωθεί η καταλληλότητα του ασθενούς για να λάβει θεραπεία οι κάτωθι πληροφορίες πρέπει να συμπληρωθούν για το σχετικό οφθαλμό (οφθαλμούς) 0 ασθενής έχει διαγνωστεί αρχικά Με υγρής μορφής ηλικιακή εκφύλιση ωχράς κηλίδας Με οίδημα ωχράς κηλίδας διαβητικής αιτιολογίας Με απόφραξη φλέβας αμφιβληστροειδούς Με δευτεροπαθή χοριοεδική νεοαγγείωση λόγω παθολογικής μυωπίας Με χρήση φλουοροαγγειογραφίας Ε Σε περίπτωση που δεν έχειγίνει φλουοροαγγειογραφία παρακαλώ αναφέρετε τις αντενδείξεις:

12 Οπτική οξύτητα στην παρούσα φάση σε: ΔεΕιό οωθαλιτό l 1 Ηαεοοατινία: Αριστερό οφθαλμό ι ι Ημερομηνία: Αρχική οπτική οξύτητα: Πάχος οιδήματος σε mm (για διαβητική ωχροπάθεια) σε: ΔεΕιό οωθαλαό ι ι Ηαεοοατινία: Αριστερό οφθαλμό ι ι Ημερομηνία: Επισυναπτόμενα: Ι.Φλουοραγγειογραφίαγια In χορήγηση 2.0CT (πρόσφατη κάθε φορά). ΣΦΡΑΓΙΔΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ/ΚΛΙΝΙΚΗΣ Ημερομηνία (σφραγίδα- υπογραφή)

13 ΠΡΟΤΥΠΟ ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗΣ ΓΙΑ VISUDYNE Εκδίδεται από: Σφραγίδα /υπογραφή ιατρού Τηλ. Θεράποντος: ΣτοΐΥεία ασθενούο Δήλωση συντανονράφ ου ιατρού ό.εξήγησα στον ασφαλισμένο τη διαδικασία προέγκρισης και χορήγησης του verteporfin. Θεωρώ ότι έγινε κατανοητό και δεκτό από τον IIpoc ΓΕΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΥ ΚΑΙ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΣτοΐΥεία θεραπείαε 7. Π ρόκειταιγιατο φάρμακο VISUDYNE (verteporfin) 1 1 Ημερομηνία έναρξης θεραπείας σε Δεξιό οφθαλμό Ημερομηνία: Αριστερό οφθαλμό Ημερομηνία: Συνολικός αριθμός χορηγήσεων που έχει λάβει ο ασθενής σε: Δεξιό οφθαλμό Αριθμός: Αριστερό οφθαλμό Αριθμός: Προηγούμενες θεραπείες για την νόσο: Προϋποθέσεκ: και Κριτήρια 8.Για να διαπιστωθεί η καταλληλότητα του ασθενούς για να λάβει θεραπεία οι κάτωθι πληροφορίες πρέπει να συμπληρωθούν για το σχετικό οφθαλμό (οφθαλμούς) 0 ασθενής έχει διαγνωστεί αρχικά: -εξιδρωματική (υγρή) ηλικιακή εκφύλιση ωχράς κηλίδος με επικρατούσα κλασική υποβοθριακή χοριοειδική νεοαγγείωση (CNV) - υποβοθριακή χοριοειδική νεοαγγείωση, η οποία έχει προκληθείαπό παθολογική μυωπία. ^ Με χρήση φλουοροαγγειογραφίας Σε περίπτωση που δεν έχει γίνει φλουοροαγγειογραφία παρακαλώ αναφέρετε τις αντενδείξεις... Οπτική οξύτητα στην παρούσα φάση: Δεξιός οωθαληόο 1 1 Ηιιεηοιιηνία: Αριστερός ΣΦΡΑΓΙΔΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ/ΚΛΙΝΙΚΗΣ Αρχική οπτική οξύτητα: Επισυναπτόμενα: Ι.Φλουοραγγειογραφίαγια In χορήγηση 2.0CT (πρόσφατη κάθε φορά). (σφραγίδα- υπογραφή)

14 ΠΡΟΤΥΠΟ ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗΣ ΓΙΑ ΡΑΔΙΟΦΑΡΜΑΚΑ ΕΚΔΙΔΕΤΑΙ ΑΠΟ ΣΦΡΑΓΙΔΑ/ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΙΑΤΡΟΥ Ημερομηνία: Τηλ. επικοινωνίας θεράποντος: Προτ ΓΕΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΥ ΚΑΙ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ Βεβαίωση για τη ν χορήγηση ραδιοφαρμάκου Α.Στοΐγεία ασωαλισαένου/τκ 1. Ονο ματεπώνυμο ασφαλισμένου 2.ΑΜΚΑ 3.Α.Μ. Β.Ιδιοσκεύασαα που ποέπει να Υοοπνυθεί: Γ. Γενικέεπλτιοοωοοίεε ν ια τ η ν κατάσταση m e ασθενούε κ α ιπ ιν ωαοιιακευτική ανωνή. Νόσημα Φαρμακευτική αγωγή όπου έχει υποβληθεί ο ασθενής. Έχει γίνει ακτινοθεραπεία ΝΑΙ ΟΧΙ Τεκμηρίωση της αναγκαιότητας χορήγησης του ραδιοφαρμάκου/ δόσεις που έχουν χορηγηθεί. Δήλωση συντανονράφ ου ιατρού Εξήγησα στον ασφαλισμένο τη διαδικασία προέγκρισης και χορήγησης του ραδιοφαρμάκου. Θεωρώ ότι έγινε κατανοητό και δεκτό από τον ΣΦΡΑΓΙΔΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ/ΚΛΙΝΙΚΗΣ 0 ΒΕΒΑΙΩΝ ΙΑΤΡΟΣ ΕΠΙΣΥΝΑ 1ΤΟΜΕΝΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ 1.Γνωμάτευση και Films (π ρω τότυπα ή ευ α νάγνω στα αντίγραφα) σπινθηρογραφήματος οστώ ν (απαραίτητη προϋπόθεση σπινθηρογράφιΐμα οστώ ν τελευταίου διμήνου) 2. Πόρισμα CT ή MRI, εάν υπάρχει. 3.Πρόσφατος αιματολογικός και βιοχημικι ίς έλεγχος (αιμοπετάλια, λευκά αιμοσφαίρια, κρεατινίνη, ουρία). 4.Φ ω τοτυπ ίατου βιβλιαρίου ασθένειας ότ ίου θα φαίνονται τα στοιχεία του ασφαλισμένου (όνομα, επίθετο, αρ. μητρώου και η σχετική θεώρτ σή του), 5.Ιστολογική εξέταση που να πιστοποιείτε ιι η ν ό σ ο ς.

15 Εκδίδεται από: Σφραγίδα/υπογραφή ιατρού Τηλεπικοινωνίας θεράποντος: ΓΕΝΙΚΟ ΠΡΟΤΥΠΟ ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗΣ IIpoc ΓΕΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΥ ΚΑΙ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ: ΕΠΙΤΡΟΠΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ Στοιχεία ασθενούο Στοιχεία θεραπείαο 7. Π ρόκειταιγιατο φάρμακο: (Να συμπληρωθούν εμπορική ονομασία, μορφή, περιεκτικότητα, δοσολογία και οδός χορήγησης & αριθμός εμβαλλαγίων) Ημερομηνία έναρξης θεραπείας: Δήλωση συνταγογράφ ου ιατρού ό.εξήγησα στον ασφαλισμένο τη διαδικασία προέγκρισης και χορήγησης τ ο υ...στον Θεωρώ ότι έγινε κατανοητό και δεκτό από τον Προηγούμενη Θεραπεία: Προϋποθέσειε και Κριτήρια 8.Για να διαπιστωθεί η καταλληλότητα του ασθενούς για να λάβει θεραπεία οικάτωθιπληροφορίες πρέπει να συμπληρωθούν: Διάγνωση... Προηγούμενες θεραπείες που έχει λάβει ο ασθενής για το συγκεκρ ιμένο νόση μα Επισυναπτόαενα: 1.Εξετάσεις που τεκμηριώνουν το νόσημα και την ανταπόκριση του ασθενούς. 2.Πρόσφατες εργαστηριακές εξετάσεις ΣΦΡΑΓΙΔΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ/ ΚΛΙΝΙΚΗΣ (ΟΠΟΥ ΕΦΑΡΜΟΖΕΤΑΙ) Ημερομηνία (σφραγίδα-υπογραφή)

16 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 2 ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ & ΚΟΙΝ. ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣ Εθνικός Οργανισμός Παροχής cnnv' Τιπρβοιών «λ ι τ τ Υϊε ας Α.Μ. Α.Μ.Κ.Α. ΤΟΠΟΣ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ/ΝΟΜΟΣ ΗΛΙΚΙΑ ΤΗΣ ΣΥΖΥΓΟΥ ΗΛΙΚΙΑ ΤΟΥ ΣΥΖΥΓΟΥ/ΣΥΝΤΡΟΦΟΥ ΕΙΔΙΚΟ ΕΝΤΥΠΟ ΠΑΡΑΠΟΜΠΗΣ ΠΡΟΣ ΤΗΝ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗΣ 1. ΑΙΤΙΑ ΠΑΡΑΠΟΜΠΗΣ (αναφέρατε συγκεκριμένα : απόφραξη σαλπίγγων, εκτομή σαλπίγγων, ενδομητρίωση μετά θεραπεία, σοβαρή ολιγοσπερμία, ασθενοσπερμία, αζωοσπερμία, τερατοσπερμία, OATS, κρυοσυντήρηση ωαρίων, προεμφυτευτική διάγνωση, κ.α. ] 2. ΣΑΛΠΙΓΓΟΓΡΑΦΙΑ ΤΕΛΕΥΤΑΙΑΣ ΠΕΝΤΑΕΤΙΑΣ Ή ΕΚΘΕΣΗ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΗΣΗΣ ΠΟΥ ΑΠΟΔΕΙΚΝΥΕΤΑΙ ΜΕ ΕΚΘΕΣΗ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΗΣΗΣ-ΠΡΑΚΤΙΚΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΟΥ. 3. ΔΥΟ ΠΛΗΡΗ ΣΠΕΡΜΟΔΙΑΓΡΑΜΜΑΤΑ ΤΟΥ ΣΥΖΥΓΟΥ ΜΕ ΜΕΣΟΔΙΑΣΤΗΜΑ 75 ΗΜΕΡΩΝ ΤΟ ΕΝΑ ΑΠΟ ΤΟ ΑΛΛΟ ΚΑΙ ΕΝΤΟΣ ΤΟΥ ΙΔΙΟΥ ΕΤΟΥΣ ΑΠΟ ΤΑ ΟΠΟΙΑ ΤΟ ΕΝΑ ΤΟΥΛΑΧΙΣΤΟΝ ΝΑ ΕΧΕΙ ΓΙΝΕΙ ΣΕ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΤΟΥ ΕΟΠΥΥ Η ΔΗΜΟΣΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Η ΣΥΜΒΕΒΛΗΜΜΕΝΟ ΜΕ ΤΟΝ ΕΟΠΥΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΥΠΟΓΕΓΡΑΜΜΕΝΟ ΑΠΟ ΙΑΤΡΟ ΒΙΟΠΑ0ΟΛΟΓΟ Η ΚΑΙ ΒΙΟΛΟΓΟ. ΣΕ ΚΑΜΙΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΚΑΙ ΤΑ ΔΥΟ ΣΠΕΡΜΟΔΙΑΓΡΑΜΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΟ ΙΔΙΟ ΙΔΙΩΤΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ. 4. ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟΥ ΣΠΕΡΜΟΔΙΑΓΡΑΜΜΑΤΟΣ ΜΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ TOY /ml ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ ΓΝΩΜΑΤΕΥΣΗ ΑΠΟ ΟΥΡΟΛΟΓΟ Ή ΑΝΔΡΟΛΟΓΟ Ή ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΟ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΕΝΕΡΓΗΟΕΙΣΑ ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΑ ΒΕΛΤΙΩΣΗΣ ΤΟΥ ΣΠΕΡΜΑΤΟΣ. 5. ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟΥ ΕΞΑΜΗΝΟΥ ΜΕ ΕΚΘΕΣΗ ΥΠΟΓΕΓΡΑΜΜΕΝΗ ΑΠΟ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΟ Ή ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟ. 6. ΈΛΕΓΧΟΣ ΤΟΥ ΖΕΥΓΟΥΣ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΙΟΥΣ ΤΗΣ ΑΝΘΡΩΠΙΝΗΣ ΑΝΟΣΟΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ (HIV-1, HIV-2], ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β ΚΑΙ C ΚΑΙ ΣΥΦΙΛΗΣ (VDRL Ή RPR], 7. ΟΡΜΟΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟΥ ΤΡΙΜΗΝΟΥ (ΟΙΣΤΡΟΓΟΝΩΝ, ΓΟΝΑΔΡΟΤΡΟΠΙΝΩΝ, ΠΡΟΛΑΚΤΙΝΗΣ ΚΑΙ 0ΥΡΕΟΕΙΔΙΚΩΝ ΟΡΜΟΝΩΝ] ΥΠΟΓΕΓΡΑΜΜΕΝΟΣ ΑΠΟ ΒΙΟΠΑ0ΟΛΟΓΟ (ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ, ΚΡΑΤΙΚΟ Ή ΙΔΙΩΤΙΚΟ], 8. ΣΕ ΔΟΤΗ ΣΠΕΡΜΑΤΟΣ: ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΑΠΟ ΤΗΝ ΤΡΑΠΕΖΑ ΣΠΕΡΜΑΤΟΣ ΠΟΥ 0Α ΑΝΑΦΕΡΕΙ ΤΟΝ ΑΡΙΘΜΟ ΤΩΝ ΣΠΕΡΜΑΤΟΖΩΑΡΙΩΝ ΚΑΙ ΤΗΝ ΚΙΝΗΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ, ΤΗΝ ΗΛΙΚΙΑ ΤΟΥ ΔΟΤΗ ΚΑ0ΩΣ ΚΑΙ ΤΟΝ ΑΡΙΘΜΟ ΤΩΝ ΚΥΗΣΕΩΝ ΠΟΥ ΈΧΟΥΝ ΕΠΙΤΕΥΧΘΕΙ ΜΕ ΤΟ ΊΔΙΟ ΔΕΙΓΜΑ. 9. ΑΣΤΥΝΟΜΙΚΗ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑ Ή ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟ. 10. ΛΗΞΙΑΡΧΙΚΗ ΠΡΑΞΗ ΓΑΜΟΥ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟΥ ΕΞΑΜΗΝΟΥ. 11. ΑΝ Η ΥΠΟΒΟΗΘΗΣΗ ΑΦΟΡΑ ΑΓΑΜΗ ΓΥΝΑΙΚΑ, Η ΣΥΝΑΙΝΕΣΗ ΑΥΤΗΣ ΚΑΙ, ΕΦΟΣΟΝ ΣΥΝΤΡΕΧΕΙ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΕΛΕΥΘΕΡΗΣ ΕΝΩΣΗΣ, ΤΟΥ ΑΝΔΡΑ ΜΕ ΤΟΝ ΟΠΟΙΟ ΣΥΖΕΙ ΠΑΡΕΧΕΤΑΙ ΜΕ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΕΓΓΡΑΦΟ. 12. ΚΕΝΤΡΟ ΣΤΟ ΟΠΟΙΟ 0Α ΔΙΕΞΑΧΟΕΙ Η ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΑ ΥΠΟΒΟΗ0ΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ: 13. ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΠΑΡΕΝΘΕΤΗΣ ΜΗΤΡΟΤΗΤΑΣ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ ΔΙΚΑΣΤΙΚΗ ΑΔΕΙΑ Η ΟΠΟΙΑ ΠΑΡΕΧΕΤΑΙ ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΤΗ ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΑ ΟΡΙΖΟΜΕΝΑ ΣΤΟ ΑΡ0ΡΟ 1458 ΤΟΥ ΑΣΉΚΟΥ ΚΩΔΙΚΑ. 14. ΣΕ ΑΤΟΜΑ ΟΡΟ0ΕΤΙΚΑ ΓΙΑ ΤΟΝ ΙΟ ΤΗΣ ΑΝΘΡΩΠΙΝΗΣ ΑΝΟΣΟΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ, ΠΛΗΡΟΥΝΤΑΙ ΟΙ ΟΡΟΙ ΚΑΙ ΟΙ ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΤΕ0ΕΙ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΘΝΙΚΗ ΑΡΧΗ ΥΠΟΒΟΗ0ΟΥΜΕΝΗΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗΣ (ΑΠΟΦΑΣΗ ΟΙΚ. 2/ ΦΕΚ 170/Β / ]. 15. ΟΛΑ ΤΑ ΑΝΩΤΕΡΩ ΕΛΕΓΧΟΗΣΑΝ ΑΠΟ ΤΟΝ ΠΑΡΑΠΕΜΠΟΝΤΑ ΙΑΤΡΟ. ΝΑΙ Η Μ Ε Ρ Ο Μ Η Ν ΙΑ:... Ο ΠΑΡΑΠΕΜΠΩΝ ΙΑΤΡΟΣ

17 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ & ΚΟΙΝ. ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣ 1 L U Οργανισμός Παροχής c n n v v π Ί Ρ ε σ ι ώ ν t U I I T T Υ γείας ΕΙΔΙΚΟ ΕΝΤΥΠΟ ΠΑΡΑΠΟΜΠΗΣ ΠΡΟΣ ΤΗΝ ΕΠΙΤΡΟΠΗ- ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΩΟΘΥΛΑΚΙΟΡΡΗΞΙΑΣ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ Α.Μ. ΑΜΚΑ ΤΟΠΟΣ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ/ΝΟΜΟΣ ΗΛΙΚΙΑ ΤΗΣ ΣΥΖΥΓΟΥ 16. ΑΙΤΙΑ ΠΑΡΑΠΟΜΠΗΣ (αναφέρατε συγκεκριμένα] 17. ΟΡΜΟΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟΥ ΤΡΙΜΗΝΟΥ (ΟΙΣΤΡΟΓΟΝΩΝ, ΓΟΝΑΔΡΟΤΡΟΠΙΝΩΝ, ΠΡΟΛΑΚΤΙΝΗΣ ΚΑΙ 0ΥΡΕΟΕΙΔΙΚΩΝ ΟΡΜΟΝΩΝ] ΥΠΟΓΕΓΡΑΜΜΕΝΟΣ ΑΠΟ ΒΙΟΠΑ0ΟΛΟΓΟ (ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ, ΚΡΑΤΙΚΟ Ή ΙΔΙΩΤΙΚΟ], 18. ΣΑΛΠΙΓΓΟΓΡΑΦΙΑ ΤΕΛΕΥΤΑΙΑΣ ΔΙΕΤΙΑΣ ΌΠΟΥ 0Α ΦΑΙΝΕΤΑΙ ΌΤΙ ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ ΣΑΛΠΙΓΓΙΚΟΣ ΠΑΡΑΓΩΝ ΝΑΙ ΟΧΙ 19. ΣΠΕΡΜΟΔΙΑΓΡΑΜΜΑ ΑΠΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΤΟΥ ΕΟΠΥΥ Η ΔΗΜΟΣΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Η ΣΥΜΒΕΒΛΗΜΜΕΝΟ ΜΕ ΤΟΝ ΕΟΠΥΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΥΠΟΓΕΓΡΑΜΜΕΝΑ ΑΠΟ ΙΑΤΡΟ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΟ- ΒΙΟΠΑ0ΟΛΟΓΟ Η ΚΑΙ ΒΙΟΛΟΓΟ 20. ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟΥ ΕΞΑΜΗΝΟΥ ΜΕ ΕΚΘΕΣΗ ΥΠΟΓΕΓΡΑΜΜΕΝΗ ΑΠΟ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΟ Ή ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟ. 21. ΑΣΤΥΝΟΜΙΚΗ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑ Ή ΔΙΑΒΑΤΗΡΙΟ. 22. ΛΗΞΙΑΡΧΙΚΗ ΠΡΑΞΗ ΓΑΜΟΥ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟΥ ΕΞΑΜΗΝΟΥ 23. ΑΝ Η ΥΠΟΒΟΗΘΗΣΗ ΑΦΟΡΑ ΑΓΑΜΗ ΓΥΝΑΙΚΑ, Η ΣΥΝΑΙΝΕΣΗ ΑΥΤΗΣ ΚΑΙ, ΕΦΟΣΟΝ ΣΥΝΤΡΕΧΕΙ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΕΛΕΥΘΕΡΗΣ ΕΝΩΣΗΣ, ΤΟΥ ΑΝΔΡΑ ΜΕ ΤΟΝ ΟΠΟΙΟ ΣΥΖΕΙ ΠΑΡΕΧΕΤΑΙ ΜΕ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΕΓΓΡΑΦΟ. 24. ΟΛΑ ΤΑ ΑΝΩΤΕΡΩ ΕΛΕΓΧΟΗΣΑΝ ΑΠΟ ΤΟΝ ΠΑΡΑΠΕΜΠΟΝΤΑ ΙΑΤΡΟ. ΝΑΙ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ: Ο ΠΑΡΑΠΕΜΠΩΝ ΙΑΤΡΟΣ

18 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ & ΚΟΙΝ. ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣ Εθνικός Υ γεία ς ΕΙΔΙΚΟ ΕΝΤΥΠΟ ΠΑΡΑΠΟΜΠΗΣ ΠΡΟΣ ΤΗΝ ΕΠΙΤΡΟΠΗ- ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΓΟΝΑΔΟΤΡΟΠΙΝΩΝ ΣΕ ΑΝΔΡΕΣ ΟΝΟΜ ΑΤΕΠΩΝΥΜ Ο Α.Μ. Α Μ Κ Α ΤΟΠΟΣ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ/ΝΟΜ ΟΣ Η ΛΙΚΙΑ 25. Α ΙΤ ΙΑ ΠΑΡΑΠΟΜ ΠΗΣ (α ν α φ έ ρ α τε συ γκ εκ ριμ ένα ) 26. Σ Π Ε ΡΜ Ο ΔΙΑ ΓΡΑ Μ Μ Α ΑΠΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΤΟ Υ ΕΟΠΥΥ Η ΔΗΜ ΟΣΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Η ΣΥΜ ΒΕΒΛΗΜ Μ ΕΝΟ ΜΕ ΤΟ Ν ΕΟΠΥΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΥΠΟΓΕΓΡΑΜ Μ ΕΝΟ ΑΠΟ ΙΑΤΡΟ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΟ- ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΟ Η ΚΑΙ ΒΙΟΛΟΓΟ 27. ΟΡΜ ΟΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (Ε Π ΙΠ Ε ΔΑ FSH, LH, PRL, ΤΕΣΤΟ ΣΤΕΡΟ ΝΗ Σ) ΥΠ ΟΓΕΓΡΑΜ Μ ΕΝΟΣ ΑΠΟ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΟ (Μ ΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ, ΚΡΑΤΙΚΟ Ή ΙΔΙΩ ΤΙΚΟ ). ΝΑΙ 28. ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΣΠΕΡΜ ΑΤΟΣ ΝΑΙ ΟΧΙ ΟΧΙ 29. T rip lex ό ρ χ εω ν 30. ΑΣΤΥΝ Ο Μ ΙΚ Η Τ Α Υ Τ Ο Τ Η Τ Α Ή ΔΙΑΒΑΤΗ ΡΙΟ. 31. ΟΛΑ Τ Α Α Ν Ω Τ Ε ΡΩ ΕΛΕΓΧΘΗΣΑΝ ΑΠΟ ΤΟ Ν Π ΑΡΑΠ ΕΜ Π Ο ΝΤΑ ΙΑΤΡΟ. ΝΑΙ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ: Ο ΠΑΡΑΠΕΜ ΠΩΝ ΙΑ ΤΡΟ Σ

19 Παράρτημα 3: ΟΔΗΓΙΕΣ ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΗΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΠΟΦΑΣΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ Α Ν Α Γ Ρ Α Φ Ε Τ Α Ι ΑΠ Ο Κ ΛΕΙΣΤΙΚ Α 0 ΑΡΙΘ Μ Ο Σ (αριθμ ός α π όφ α ση ς+ γράμματα, εά ν υ π ά ρχου ν πχ 310 Α ] ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΠΟΦΑΣΗΣ π.χ. 01/03/2012 ΠΟΛΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΑΘ Η Ν Α ΠΕΙΡΑΙΑΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ Π ΑΤΡΑ ΗΡΑΚΛΕΙΟ Λ Α Ρ ΙΣ Α ΑΛΕΞΑΝΔΡΟ ΥΠΟΛΗ ΙΩ Α Ν Ν ΙΝ Α ΜΗΝΑΣ Ο ΛΟ ΓΡΑΦ ΩΣ ΑΜΚΑ Α π ο κ λ εισ τικ ά 11 ψ η φ ία ΗΛΙΚΙΑ Α ρ ιθ μ η τικ ώ ς πχ 35 ΕΙΔΟΣ ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΑΣ ΥΑ: ΥΠΟΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗ ΑΝ ΑΠ ΑΡΑΓΩ ΓΗ ΠΩ: ΠΡΟΚΛΗΣΗ Ω ΟΘΥΑΛΑΚΙΟΡΡΗΞΙΑΣ ΣΠΕΡΜ ΑΤΕΓΧΥΣΗ ΧΡΟΝΙΚΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΑΓΩΓΗΣ ΓΙΑ ΑΝΔΡΕΣ Α Ν Α Γ Ρ Α Φ Ε Τ Α Ι ΑΠ Ο Κ ΛΕΙΣΤΙΚ Α Η Δ ΙΑ Ρ Κ Ε ΙΑ ΣΕ ΜΗΝΕΣ ΑΡΙΘΜΟΣ ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΑΣ ΧΡΗΣΙΜ ΟΠΟΙΗΣΤΕ ΝΟΥΜ ΕΡΑ π.χ. 1η, 2η κ,ο.κ. CA ΩΟΘΗΚΩΝ CA ΟΡΧΕΩΣ ΥΨ Η ΛΗ FSH ΟΛΙΓΟ ΑΣΘΕΝΟΣΠΕΡΜ ΙΑ ΟΛΙΓΟ ΑΣΘΕΝΟΤΕΡΑΤΟΣΠΕΡΜ ΙΑ PCO ΑΝΕΞΗΓΗΤΗ ΥΠ Ο ΓΟ Ν ΙΜ Ο ΤΗ ΤΑ ΑΖΩ Ο ΣΠ ΕΡΜ ΙΑ (ΣΗΜ ΕΙΩΣΤΕ: Α Π Ο Φ ΡΑ Κ ΤΙΚ Η Ή ΜΗ Α Π Ο Φ Ρ Α Κ Τ ΙΚ Η ] ΑΝΕΠ ΑΡΚΕΙΑ ΩΟΘΗΚΩΝ ΑΝΩΟ Θ ΥΛΑΚΙΟΡΡΗ ΞΙΑ ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΣΑΛΠ ΙΓΓΑΣ (ΣΗΜ ΕΙΩΣΤΕ: Δ /Α /Α Μ Φ Ω ] ΕΚΤΟΜΗ ΣΑΛΠ ΙΓΓΑΣ/ΩΝ ΥΠ Ο ΓΟ Ν ΑΔΙΣΜ Ο Σ ΜΕΓΑΛΗ Η ΛΙΚΙΑ ΓΥΝΑΙΚΑΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Α Ν Α ΓΚ Η Π ΡΟ Ε Μ Φ ΥΤΕ ΥΤΙΚ Η Σ ΔΙΑ ΓΝ Ω Σ Η Σ ΧΑΜΗΛΗ ΑΜΗ ΆΛΛΗ: ΓΡΑΨ ΤΕ ΣΥΝΤΟΜ Ο ΚΕΙΜΕΝΟ