Εσωτερικό οικιακό περιβάλλον και άσθµα

Transcript

1 ιεπιστηµονική Φροντίδα Υγείας (2010) Τόµος 2, Τεύχος 1, Εσωτερικό οικιακό περιβάλλον και άσθµα Ρεκλείτη Μ., 1 Παπαδηµητρίου Ε. 2, Ρούπα Z. 3 1 Νοσηλεύτρια ΤΕ, Γενικό Νοσοκοµείο Κορίνθου 2 Καρδιολόγος, Προϊστάµενος Τµήµατος Νοσηλευτικής ΑΤΕΙ Ηπείρου 3 Καθηγήτρια Νοσηλευτικής ΑΤΕΙ Λάρισας ΠΕΡΙΛΗΨΗ Εισαγωγή: Η γένεση και η εξέλιξη του άσθµατος επηρεάζεται σηµαντικά από την ποιότητα του εσωτερικού περιβάλλοντος. Τα τελευταία χρόνια παρατηρείται σηµαντική αύξηση των κρουσµάτων άσθµατος παγκοσµίως, γεγονός που, κατά την επιστηµονική κοινότητα, οφείλεται κατά κύριο λόγο στην επιβάρυνση του περιβάλλοντος των εσωτερικών χώρων από µολυσµατικούς παράγοντες. Σκοπός: Στη µελέτη αυτή επιχειρείται να καταδειχθεί η επίδραση του εσωτερικού περιβάλλοντος στην ανάπτυξη του άσθµατος. Μέθοδος: Βιβλιογραφική ανασκόπηση, η οποία πραγµατοποιήθηκε µέσω της αναζήτησης πληροφοριών κυρίως στις βάσεις δεδοµένων Pubmed και TRIP Database. Συµπεράσµατα: Το θέµα της ρύπανσης του εσωτερικού περιβάλλοντος είναι διεπιστηµονικό. Ο µεγάλος αριθµός των ρυπαντών, η διαφορετικότητα στη δοµή και τη δράση τους, οι συνθήκες κάτω από τις οποίες αναπτύσσονται και οι διαφορετικοί και ανοµοιόµορφοι τρόποι αντιµετώπισης και ελέγχου τους, απαιτούν γνώσεις από πολλούς επιστηµονικούς τοµείς. Η έκταση που προσλαµβάνουν οι κλιµατικές αλλαγές στον πλανήτη, η αύξηση της ευαισθησίας σε αλλεργιογόνα, η χρήση ερεθιστικών ουσιών για το αναπνευστικό, η χαµηλή ποιότητα του αέρα των εσωτερικών οικιακών χώρων και η κληρονοµικότητα οδηγούν σε νέα κρούσµατα άσθµατος παγκοσµίως. Εφαρµόζοντας µια καλύτερη περιβαλλοντική πολιτική µέσα στα σπίτια, µπορεί να αποφευχθεί σηµαντικός αριθµός περιστατικών άσθµατος στην οικογένεια. Η πληρέστερη κατανόηση της διασύνδεσης περιβάλλοντος και άσθµατος και η εξήγηση των δράσεων των γονιδίων που εµπλέκονται σε αυτό, θα επιτρέψουν το σχεδιασµό αποτελεσµατικών προγραµµάτων πρόληψης και αντιµετώπισης. Λέξεις-κλειδιά: εσωτερικό περιβάλλον, αλλεργιογόνα, άσθµα. 28 Υπεύθυνος Αλληλογραφίας: Ρεκλείτη Μ. Νικοµήδειας 27, ΚΟΡΙΝΘΟΣ, ΤΚ 20100, Τηλ: , mrekliti@gmail.com

2 Interscientific Health Care (2010) Vol 2, Issue 1, Indoor Domestic environment and asthma Rekliti M. 1, Papadimitriou E. 2, Roupa Z. 3 1 RN, General Hospital of Corinth, Greece 2 Cardiologist, Nursing Department, Technological Educational Institute of Ipirus, Ioannina, Greece 3 MD, PhD, Nursing Department, Technological Educational Institute of Larissa, Larissa, Greece ABSTRACT Introduction: Genesis and development of asthma are greatly affected by the indoor environmental quality. During recent years, it is noted an important increase in asthma cases worldwide which is mainly caused by the effects of pollutants in indoor environments. Purpose: In this study, there has been an effort to show the impact of indoor environment on asthma development. Methodology: Reviewing bibliography by information retrieval from the Pubmed and TRIP Database.Conclusion: Indoor air pollution is an interdisciplinary subject. The great number of pollutants, their variety on structure and action, the conditions under which they are developed as well as their different and disparate ways of treatment and control require knowledge from many scientific fields. By assuming new dimensions in world climate changes, increasing sensitization in allergens, using respiratory irritants, such as pesticides and compounds and chemicals of industrial origin, and at the same time the poor home indoor air quality and the family history of asthma lead to new asthma cases worldwide. An important number of asthma cases in a family could be avoided by implementing a better environmental policy inside our homes. Finally, by understanding better the link between environment and asthma as well as by explaining the involved gene action, they will be delivered more effective prevention and treatment programs. Keywords: indoor environment, allergens, asthma. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τη δεκαετία του εξήντα οι επιστήµονες άρχισαν να υποψιάζονται τη σύνδεση του άσθµατος µε το περιβάλλον. Η συχνότητα του άσθµατος σήµερα αυξάνεται και οι έρευνες αποκαλύπτουν ότι το άσθµα οφείλεται σε πολύπλοκες αλληλεπιδράσεις περιβαλλοντικών και γονιδιακών παραγόντων. Αρκετοί άνθρωποι έχουν γενετική προδιάθεση για άσθµα. Πολλοί όµως περιβαλλοντικοί παράγοντες συµβάλλουν στη γένεση και την εξέλιξη του άσθµατος. Οι αλλεργίες και το άσθµα είναι αλληλένδετα. Οι έρευνες την τελευταία δεκαετία έδειξαν ότι τα αλλεργιογόνα εντός και εκτός του σπιτιού συγκαταλέγονται µεταξύ των σηµαντικότερων αιτιών έναρξης του άσθµατος. Σκοπός της συγκεκριµένης µελέτης είναι να καταδείξει τους κυριότερους παράγοντες που επιδρούν αρνητικά στο εσωτερικό οικιακό περιβάλλον και συµβάλλουν στην ανάπτυξη και την επιδείνωση του άσθµατος Εννοιολογικός προσδιορισµός Το άσθµα είναι µια χρόνια φλεγµονώδης διαταραχή, 1 όπου πολλά κύτταρα και κυτταρικά στοιχεία συµβάλλουν. Η χρόνια φλεγµονή δηµιουργεί αυξηµένη βρογχική υπεραντιδραστικότητα 2 που οδηγεi σε επαναλαµβανόµενα επεισόδια συρίττουσας αναπνοής, δύσπνοιας, βάρους στο στήθος και βήχα 3 ιδιαίτερα τη νύχτα ή νωρίς το πρωί. Αυτά τα επεισόδια συνδυάζονται µε εκτεταµένη αλλά µεταβαλλόµενη βρογχική απόφραξη, που αναστρέφεται είτε αυτόµατα ή µε θεραπεία 4 και ποικίλουν σε δριµύτητα και συχνότητα από άνθρωπο σε άνθρωπο Άσθµα και αλλεργία Το γενετικό υπόστρωµα του ατόµου παίζει σηµαντικό ρόλο στη εκδήλωση των αλλεργικών συµπτωµάτων. Κάποια άτοµα παράγουν µεγαλύτερες από το κανονικό ποσότητες ΙgΕ και το γεγονός αυτό οδηγεί στην έκφραση πολλών Corresponding Author: Rekliti M.. Nikomidias 27, Korinthos, , Tel: , mrekliti@gmail.com 29

3 ατοπικών νόσων (αλλεργική ρινίτιδα, ατοπικό άσθµα και δερµατίτιδα). 6 Για το λόγο αυτό, το ιστορικό αλλεργίας της οικογένειας αυξάνει την πιθανότητα ανάπτυξης αλλεργίας και στα µέλη της. Όταν ο ένας γονέας είναι αλλεργικός τότε η πιθανότητα να γεννηθεί παιδί που θα εµφανίσει αλλεργική νόσο είναι περίπου 25-30%. Όταν είναι και οι δύο γονείς είναι αλλεργικοί τότε η πιθανότητα υπερβαίνει το 50%, ενώ στη περίπτωση που πάσχουν και οι δύο γονείς από την ίδια αλλεργική νόσο, η πιθανότητα ξεπερνά το 65%. 7 Τα άτοµα που από κληρονοµική προδιάθεση παράγουν αντισώµατα IgE, λέγονται ατοπικά και η κατάστασή τους ατοπική. Ο όρος ατοπία είναι συνώνυµος µε τον όρο αλλεργία και έχουν ενοχοποιηθεί διάφορα γονίδια για την προδιάθεση στην αλλεργία. 6 Η αλλεργία αποτελεί τη έκφραση δύο κύριων συνισταµένων, της κληρονοµικής προδιάθεσης, που εκφράζεται στα γονίδια του ατόµου και του προσδίδει ένα είδος ευεπιφορότητας για την εκδήλωση της νόσου και των παραγόντων του περιβάλλοντος, οι οποίοι τροποποιούν την έκφραση των γονιδίων κάθε ατόµου. 7 Οι περιβαλλοντικοί παράγοντες µπορεί να επιδράσουν στο έµβρυο ακόµα και κατά τη διάρκεια της ενδοµήτριας ζωής. 8 Το οικιακό περιβάλλον κατά το πρώτο έτος της ζωής ενός παιδιού είναι ζωτικής σηµασίας. 9 Τόσο η πρόωρη εισαγωγή αλλεργιογόνων τροφών στο διαιτολόγιο του παιδιού 10 όσο και το παθητικό κάπνισµα ευνοεί την ανάπτυξη αλλεργίας. 11 Η ρύπανση της ατµόσφαιρας, 12 η πρόωρη διαβίωση βρεφών σε παιδικούς σταθµούς, η πρόωρη λήψη αντιβιοτικών και η γέννηση των παιδιών λίγο πριν από την έναρξη της άνοιξης και των ανθοφοριών των αλλεργιογόνων φυτών, προάγει την αλλεργική ευαισθητοποίηση. 13 Κάποιες έρευνες συνδέουν την εποχή γέννησης (ηµεροµηνία γέννησης) µε τη µελλοντική εµφάνιση άσθµατος σε παιδιά. Αναφέρεται ότι παιδιά που γεννιούνται µεταξύ Μαρτίου και Ιουνίου έχουν µεγαλύτερη πιθανότητα να αναπτύξουν άσθµα ενώ όσα γεννιούνται µεταξύ Οκτωβρίου και εκεµβρίου πολύ µικρότερη. 14 Από άλλους ερευνητές υποστηρίζεται ότι τα παιδιά που διαβιούν µε τον αποκαλούµενο «δυτικό τρόπο ζωής», που περιορίζει την έκθεσή τους στα αλλεργιογόνα, έχουν µεγαλύτερη πιθανότητα να αναπτύξουν κάποια αλλεργία Αλλεργιογόνα Αλλεργιογόνα είναι πρωτεϊνικές ουσίες που έχουν εντοπιστεί ότι προκαλούν αλλεργικές αντιδράσεις, 16 όπως οι γυρεόκοκκοι των ανεµόφιλων φυτών, δηλαδή των φυτών των οποίων ο πολλαπλασιασµός επιτυγχάνεται µε τη µετακίνηση της γύρης τους µε τη βοήθεια του ανέµου, τα αλλεργιογόνα των ακάρεων της σκόνης του σπιτιού, τα επιθήλια των οικόσιτων ζώων (σκύλος, γάτα), διάφοροι µύκητες που αιωρούνται στον ατµοσφαιρικό αέρα, διάφορα φάρµακα και τα συστατικά ορισµένων τροφίµων. 17 Μερικές ουσίες µπορούν να δράσουν ως αλλεργιογόνα χωρίς να είναι πρωτεϊνικές. Μετατρέπονται όµως σε αλλεργιογόνα, όταν ενώνονται µε κάποια πρωτεΐνη του σώµατος. Στην περίπτωση αυτή τα αλλεργιογόνα λέγονται απτίνες. Σ αυτή την κατηγορία περιλαµβάνονται τα φάρµακα, 30 διάφορα µέταλλα και χηµικές ουσίες, χρωστικές, καλλυντικά, αρώµατα, κλπ. 18 Ιδιαίτερη αναφορά πρέπει να γίνει στα αλλεργιογόνα και τις ερεθιστικές ουσίες που είναι «κρυµµένα» µέσα στα σπίτια και µπορούν να επιδεινώσουν την εξέλιξη του ασθµατικού ενήλικα και παιδιού, κάνοντας δύσκολη την καθηµερινότητα της οικογένειας. Μερικές φορές η επαφή µε κάποια από αυτά προκαλεί εµφανές πρόβληµα, άλλες φορές πρέπει να γίνει έρευνα για ανακαλυφθεί η αιτία του προβλήµατος. 19 Οι συχνότεροι ενοχοποιητικοί παράγοντες επιδείνωσης του άσθµατος σε εσωτερικούς χώρους, είναι τα ακάρεα σκόνης, η µούχλα, το παθητικό κάπνισµα, οι κατσαρίδες, τα κατοικίδια ζώα, τα χαλιά, τα καλλυντικά προϊόντα σώµατος και µαλλιών, τα αποσµητικά εσωτερικού χώρου, τα καθαριστικά προϊόντα γενικής και οικιακής χρήσης και χαλιών, τα απορρυπαντικά και µαλακτικά ρούχων, οι αντισκωρικές µπάλες, τα φυτοφάρµακα, χηµικά προϊόντα κήπων, γκαζόν και χόρτα, τα χρώµατα, οι εστίες καύσης ξύλου, η βενζίνη, αναθυµιάσεις πετρελαίου, κ.α Επιδηµιολογικά δεδοµένα Το άσθµα είναι ανοµοιογενές στον πληθυσµό λόγω των διαφορών στους περιβαλλοντικούς και γενετικούς παράγοντες. Μελέτη που έγινε στη Μασαχουσέτη (1991) έδειξε ότι η µόλυνση του αέρα του σπιτιού είναι υπεύθυνη για την εµφάνιση ή επιδείνωση του 50% του συνόλου των ασθενειών. Η οικιακή σκόνη προκαλεί συµπτώµατα άσθµατος, χρόνιας ρινίτιδας και ιγµορίτιδας, πνευµονίας, βρογχίτιδας και ορισµένους τύπους καρκίνου. 21 Περίπου 35 εκατοµµύρια Αµερικανών υποφέρουν από αλλεργικές αντιδράσεις αεροµεταφερόµενων αλλεργιογόνων. 22 Το Αµερικανικό Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Ασθενειών (CDC) εκτιµά ότι το 80% των ασθµατικών ασθενών εµφανίζει διάφορες αλλεργίες. Τα παιδιά είναι πιο τρωτά στην ατµοσφαιρική ρύπανση και τα αεροµεταφερόµενα αλλεργιογόνα, επειδή εισπνέουν µεγαλύτερη ποσότητα αέρα από τους ενήλικες και είναι σε πιο κοντινή επαφή µε το έδαφος. 23 Η Υπηρεσία Προστασίας Περιβάλλοντος των ΗΠΑ (U.S. ΕΡΑ) κατατάσσει τη µόλυνση του αέρα των εσωτερικών χώρων στη λίστα µε τους πέντε κυριότερους περιβαλλοντικούς κινδύνους για τη δηµόσια υγεία. Οι µελέτες του έδειξαν ότι η µόλυνση του αέρα των εσωτερικών χώρων µπορεί να είναι από 2 έως 5 φορές χειρότερη από αυτή του ατµοσφαιρικού αέρα. 24 Η Σχολή ηµόσιας Υγείας του Πανεπιστηµίου του Χάρβαρντ ερευνώντας την ποιότητα του αέρα στο εσωτερικό σπιτιών, αναφέρει ότι το επίπεδο µόλυνσης του αέρα των σπιτιών που ελέχθησαν ήταν υψηλό. 25 Τα µικρόβια, οι ιοί και τα τοξικά αέρια είναι υπεύθυνα για την εµφάνιση πολλών ασθενειών. 26 Το Εθνικό Ίδρυµα Επιστηµών Περιβαλλοντικής Υγείας ( NIEHS) των ΗΠΑ ερεύνησε παιδικούς σταθµούς και σηµεία φύλαξης παιδιών στη Νότιο Καρολίνα και βρήκε επτά αλλεργιογόνα εσωτερικών χώρων, που τα επηρεάζουν άµεσα. 27 Τα αποτελέσµατα πρόσφατης µελέτης στη Ν. Υόρκη (2008) στην οποία χρησιµοποιήθηκαν

4 ενδοεπιδερµικές δοκιµασίες νυγµού (Skin Prick tests ) σε παιδιά και δειγµατοληψία αέρα και σκόνης από τα σπίτια τους, έδειξαν υψηλό κίνδυνο για την ανάπτυξη άσθµατος. 28 Η µελέτη αυτή επιβεβαιώνει την πολυπλοκότητα του άσθµατος και συνδέει την κυκλοφορία των οχηµάτων στις πόλεις και τις οσµές χηµικών ουσιών, σπρέι και καπνού στα σπίτια µε τον κίνδυνο εµφάνισης άσθµατος. Ανάλογες αναφορές συσχέτισης του άσθµατος µε τους περιβαλλοντικούς παράγοντες εντός και εκτός σπιτιού, υπάρχουν από µελέτες στην Αυστραλία (1999), 29 τις Ηνωµένες Πολιτείες της Αµερικής (2001), 30 την Κίνα (2004) 31 και τη Βουλγαρία (2008). 32 Έρευνα στις ΗΠΑ (2008) έδειξε ότι στο 51,5% των σπιτιών ανιχνεύθηκαν τουλάχιστον έξι αλλεργιογόνα εσωτερικού χώρου και στο 45,8% βρέθηκαν τουλάχιστον τρία αλλεργιογόνα πάνω από τα επιτρεπτά όρια, µε αποτέλεσµα την αύξηση της εµφάνισης συµπτωµάτων άσθµατος. 33 Ανάλογη µελέτη του Εθνικού Ιδρύµατος Επιστηµών Περιβαλλοντικής Υγείας (NIEHS) των ΗΠΑ (2004), κατέδειξε υψηλά επίπεδα αλλεργιογόνων από ποντίκια σε πολυώροφα, παλαιά και υποβαθµισµένα σπίτια, σε ποσοστό 82%, µε αποτέλεσµα την αύξηση της νοσηρότητας του άσθµατος στους ενοίκους τους. 34 Η Παγκόσµια Οργάνωση Υγείας αναφέρει το παθητικό κάπνισµα ως «environmental tobacco smoke» (ETS) και επισηµαίνει τους κινδύνους από την έκθεση στις καρκινογόνες ουσίες (νιτροζαµίνες, βενζοπυρένιο) και τα τοξικά συστατικά του καπνού του τσιγάρου. 35,36 Μελέτη στην Ελλάδα (2003) αναφέρει ότι οι καπνιστικές συνήθειες των γονιών µέσα στο σπίτι δεν σχετίζονται µε τη βαρύτητα του άσθµατος και το κάπνισµα δε φαίνεται να επηρεάζει την πορεία του άσθµατος στην όψιµη παιδική ηλικία. Ο αριθµός όµως των τσιγάρων είναι σηµαντικός, µε το µισό πακέτο τσιγάρα να είναι το κρίσιµο όριο Η σκόνη του σπιτιού H σκόνη του σπιτιού είναι η συσσώρευση µικροσωµατιδίων σε διάφορα µέρη µιας κατοικίας ή περιβάλλοντος εργασίας, επάνω σε έπιπλα, βιβλία, πάτωµα, χαλιά, µοκέτες, στρώµατα, µαξιλάρια, κλινοσκεπάσµατα, κ.α. Η σκόνη συνίσταται από νεκρά κύτταρα της επιδερµίδας του δέρµατος του ανθρώπου ή των κατοικίδιων ζώων, γυρεοκόκκους φυτών, ακάρεα και κόπρανα ακάρεων της σκόνης του σπιτιού, σπόρια µυκήτων και µύκητες, απόβλητα ή θραύσµατα του σώµατος εντόµων, 38 όπως από κατσαρίδες, απόβλητα ζώων, όπως από ποντικούς κ.α., ανθρώπινες και ζωικές τρίχες και τα θραύσµατά τους, ίνες υφασµάτων, χαρτιού, σωµατιδίων ορυκτών που προέρχονται από τη λάσπη που µεταφέρεται µε τα υποδήµατα ή άλλα αντικείµενα στην κατοικία. 38,39 Η σκόνη περιέχει οργανικές και ανόργανες ουσίες, οι αναλογίες των οποίων ποικίλουν από το περιβάλλον που βρίσκεται η κατοικία. Η ποσότητα και η ποιότητα της σκόνης του σπιτιού εξαρτάται από εποχιακούς παράγοντες και τις περιβαλλοντικές συνθήκες, τη δυνατότητα της αλλαγής του αέρα, τα επίπεδα της θερµοκρασίας και της υγρασίας, την κτιριακή παλαιότητα της κατοικίας, τα υλικά της κατασκευής της, την παρουσία ταπήτων, χαλιών κλπ και τη συντήρηση και καθαριότητά τους. 40,41 Κατά µέσο όρο, οι άνθρωποι περνούν περίπου 90% του χρόνου τους σε εσωτερικούς χώρους, το 65% αυτού του χρόνου είναι στο σπίτι. Πιο επιρρεπείς σε µολύνσεις από τον αέρα εσωτερικών χώρων, είναι όσοι περνούν τον περισσότερο χρόνο τους στο σπίτι: βρέφη, παιδιά, έγκυες γυναίκες, ηλικιωµένοι και χρόνιοι πάσχοντες. 42 Η σκόνη µέσα στο σπίτι ποικίλει σε ποσότητα ανάλογα µε τη συχνότητα αερισµού και καθαρισµού της κατοικίας, καθώς και το είδος του συστήµατος θέρµανσης και κλιµατισµού που χρησιµοποιείται. Έχει υπολογιστεί ότι σε µια ιδιωτική κατοικία παράγονται ηµερησίως 6mg σκόνης /m3 και αυτό εξαρτάται από το χρόνο που δαπανούν µέσα στην κατοικία οι ένοικοί της. 43 Σε πολλά σπίτια: α) Η σκόνη περιέχει άφθονα νεκρά κύτταρα του δέρµατος των ενοίκων τους (πιτυρίδα). Έχει υπολογιστεί ότι από την εξωτερική στιβάδα του δέρµατος του ανθρώπου αποπίπτουν µέσα σε 1-2 ηµέρες περίπου 7 εκατοµµύρια κοµµάτια πιτυρίδας ανά λεπτό, το οποίο αντιστοιχεί σε µια συχνότητα απόπτωσης επιδερµικών κυττάρων της τάξεως των 20mg/ λεπτό. 44 β) Τα ακάρεα σκόνης είναι µικροσκοπικοί οργανισµοί και ζουν σε όλα τα σπίτια σε συγκεντρώσεις που εξαρτώνται από τις συνθήκες του περιβάλλοντος. Συνήθως περιέχονται 100 µε 500 ακάρεα ανά γραµµάριο σκόνης αλλά ορισµένες φορές µπορεί να φτάσουν και τα ανά γραµµάριο σκόνης. Η παρουσία τους δεν έχει σχέση µε το πόσο καθαρό είναι ένα σπίτι, αλλά µε τις ιδιαίτερες συνθήκες θερµοκρασίας και υγρασίας που επικρατούν στο περιβάλλον του σπιτιού. 45 Τα ακάρεα ζουν και αναπτύσσονται όπου υπάρχει τροφή, π.χ. µαξιλάρια, στρώµατα, µοκέτες, παχιά χαλιά, ταπετσαρίες, κουβέρτες, λούτρινα παιχνίδια κ.α. Τα κόπρανά τους περιέχουν πρωτεϊνικές ουσίες που δρουν ως αλλεργιογόνα και προστίθενται στη σκόνη του σπιτιού. 46 Έτσι τα άτοµα που είναι ευαίσθητα προς τα αλλεργιογόνα των ακάρεων της σκόνης του σπιτιού µπορεί να εκδηλώσουν συµπτώµατα ρινίτιδας, άσθµατος, επιπεφυκίτιδας ή δερµατίτιδας. 47 γ) Οι αλλεργιογόνοι µύκητες αποτελούν τις απλούστερες φυτικές µορφές µικροσκοπικού µεγέθους και ανευρίσκονται στη φύση σε µεγάλες ποσότητες, ζώντας σε οργανικές ύλες, όπως φυτά, τρόφιµα και ξερά φύλλα. Κάτω από ορισµένες συνθήκες, αποικίες µυκήτων µπορεί να αναπτυχθούν µέσα στην κατοικία του ανθρώπου, στις ξύλινες κατασκευές και επενδύσεις υπογείων, στις κουρτίνες του λουτρού, µοκέτες, δερµάτινα είδη (υποδήµατα), υφασµάτινες ταπετσαρίες επίπλων, τρόφιµα που σαπίζουν, φρούτα και εκτεθειµένα στην κουζίνα λαχανικά. Κατά κανόνα οι µύκητες αναπτύσσονται όπου υπάρχει επαρκής υγρασία που υποστηρίζει την ανάπτυξή τους. 48 Οι περιοχές του σπιτιού ή του χώρου εργασίας µε υγρασία στα πατώµατα, τις οροφές και τους τοίχους ή περιοχές της κατοικίας που έχουν διαποτιστεί από διαρροές νερού ή αποχετεύσεων είναι ιδανικές περιοχές εγκατάστασης και ανάπτυξης µυκήτων. 49 Η σηµασία των µυκήτων στην πρόκληση αλλεργικών 31

5 συµπτωµάτων είναι γνωστή από το 18 ο αιώνα. Η επίπτωση των αλλεργιών προς τους µύκητες, είναι µεγαλύτερη από ότι πιστευόταν στο παρελθόν. Αυτό είχε ως επακόλουθο να υποτιµηθεί η αλλεργία στους µύκητες ως πιθανή αιτία πρόκλησης αναπνευστικών νοσηµάτων. 50 Τα περισσότερα άτοµα που έχουν ευαισθητοποιηθεί στους µύκητες εµφανίζουν συµπτώµατα όλο το χρόνο, αν και η ένταση των αλλεργικών συµπτωµάτων αυξάνει το καλοκαίρι και το φθινόπωρο. 51 δ) Οι κατσαρίδες είναι ένα από τα σηµαντικότερα ενδοοικιακά νυκτόβια έντοµα, υπάρχουν κυρίως σε αστικές κατοικίες, νεόκτιστες και παλαιές, ακόµη και στις καθαρότερες από αυτές, καθώς επίσης κυκλοφορούν σε όλες τις γειτονιές στις οποίες υπάρχουν υπόνοµοι. Οι αλλεργιογόνες πρωτεΐνες των κατσαρίδων ανευρίσκονται στο σάλιο, στα θραύσµατα του σώµατος και στα κόπρανά τους. 52 Οι σύγχρονες µελέτες έδειξαν ισχυρή συσχέτιση µεταξύ της παρουσίας κατσαρίδων και της αύξησης της σοβαρότητας των συµπτωµάτων της ρινίτιδας και του άσθµατος στα άτοµα που είναι ευαισθητοποιηµένα στα αλλεργιογόνα της κατσαρίδας. 53 Η έκθεση στα αλλεργιογόνα της κατσαρίδας τους τρεις πρώτους µήνες της ζωής του βρέφους έχει σχετιστεί µε εκπνευστικό συριγµό και άσθµα. 54 ε) Το αλλεργιογόνο της γάτας υπάρχει σε µεγάλες ποσότητες στα σπίτια που τη φιλοξενούν αλλά µεταφέρεται παντού, διότι προσκολλάται εύκολα στα ρούχα των ιδιοκτητών της. 55 Από τους ανθρώπους που συντηρούν µέσα στο σπίτι τους γάτα, το 50% παρουσιάζει αλλεργική ρινίτιδα και επιπεφυκίτιδα, ενώ το 40% παρουσιάζει άσθµα. 56 στ) Τα άτοµα που ζουν µαζί µε σκύλο µπορεί να ευαισθητοποιηθούν από τα αλλεργιογόνα του, τα οποία απελευθερώνονται στην ατµόσφαιρα της κατοικίας. 57 Το σάλιο του σκύλου περιέχει µια πρωτεΐνη που θεωρείται ισχυρό αλλεργιογόνο και µπορεί να προκαλέσει αλλεργικά συµπτώµατα, κυρίως ρινίτιδα, επιπεφυκίτιδα και άσθµα. 58,59 Το γεγονός αυτό, σε συνδυασµό µε τη ρύπανση της ατµόσφαιρας, µπορεί να επιδεινώσει τα συµπτώµατα από το αναπνευστικό σύστηµα σε ασθµατικά παιδιά. 60,61 ζ) Η άµεση ή έµµεση επαφή µε τα αλλεργιογόνα των πτηνών (καναρίνια, παπαγάλοι, κλπ) µπορεί να προκαλέσει ευαισθητοποίηση και στη συνέχεια αλλεργικά συµπτώµατα. Η έκθεση σε σκόνη πούπουλων, δερµατικών επιθηλίων και περιττωµάτων της πάπιας και της χήνας µπορεί να ευαισθητοποιήσει όσους κοιµούνται σε µαξιλάρι που περιέχει πούπουλα πάπιας. 62,63 η) Αλλεργιογόνους γυρεοκόκκους παράγουν και εκτοξεύουν στην ατµόσφαιρα ανεµόφιλα φυτά. Ο αριθµός των γυρεόκοκκων αυξάνεται στην ατµόσφαιρα τις πρωινές ώρες, διότι εκτοξεύονται κατά δισεκατοµµύρια µε την ανατολή του ήλιου και τις απογευµατινές ώρες, γιατί επιστρέφουν από τη στρατόσφαιρα στην ατµόσφαιρα, καθώς ψύχεται σταδιακά το περιβάλλον. Αυτή είναι και η αιτία που τα αλλεργικά άτοµα έχουν εντονότερα τα συµπτώµατά τους τις πρωινές και τις µεταµεσηµβρινές ώρες. 64,65 Οι ευαίσθητοι σε γυρεοκόκκους αλλεργικοί ασθενείς παρουσιάζουν 32 συµπτώµατα τους µήνες του έτους που ανθοφορούν τα φυτά, προς τη γύρη των οποίων είναι ευαίσθητοι. Η αύξηση της ρύπανσης της ατµόσφαιρας έχει συνοδευτεί από αύξηση της ευαισθησίας προς τους ανεµόφιλους γυρεοκόκκους. Η ύπαρξη σκόνης σε µια ανθρώπινη κατοικία την καθιστά επικίνδυνη για τα αλλεργιογόνα που περιέχει. Η φύση αυτών των απειροελάχιστων αλλεργιογόνων είναι ακόµη ανεξερεύνητη. 66 Τα πιο επικίνδυνα αλλεργιογόνα που υπάρχουν στη σκόνη του σπιτιού είναι των ακάρεων, της κατσαρίδας (εφ' όσον υπάρχουν κατσαρίδες στην κατοικία), οι σπόροι µυκήτων και οι γυρεόκοκκοι (ανάλογα µε την εποχή του έτους) Το κάπνισµα στο περιβάλλον του σπιτιού Ο Παγκόσµιος Οργανισµός Υγείας (ΠΟΥ) εκτιµά ότι το ένα τρίτο του παγκόσµιου πληθυσµού είναι καπνιστές και τα δύο τρίτα των καπνιστών ζουν σε αναπτυσσόµενες χώρες. Ένας στους τέσσερις ενήλικες καπνίζει, µε το συνολικό ποσοστό των καπνιστών να ποικίλλει µεταξύ των Ευρωπαϊκών χωρών και των Ηνωµένων Πολιτειών της Αµερικής (Αγγλία 26%, Γερµανία 38%, Γαλλία 30%, Ιταλία 29%, Σουηδία 18%, ΗΠΑ 25%). 35,67 Οι συνέπειες του καπνίσµατος επιβαρύνουν και όσους εκτίθενται παθητικά στον καπνό. Το παθητικό κάπνισµα χαρακτηρίζεται πλέον ως απειλή για τη ηµόσια Υγεία και ορίζεται ως το άθροισµα του καπνού που εισπνέεται και εκπνέεται από τον καπνιστή (κύριο ρεύµα καπνού - mainstream smoke) µε τον καπνό που προέρχεται από την άκρη του καιγόµενου τσιγάρου (παράπλευρο ή δευτερεύον ρεύµα καπνού - sidestream smoke). Υπολογίζεται ότι το 15% του καπνού ενός τσιγάρου εισπνέεται από τον καπνιστή, ενώ ο υπόλοιπος καπνός διασκορπίζεται στη γύρω ατµόσφαιρα. Ο καπνός του τσιγάρου περιέχει περισσότερες από χηµικές ουσίες, από τις οποίες περισσότερες από 50 έχει αποδειχθεί πως είναι καρκινογόνες και περισσότερες από 100 τοξικές. Ένας παθητικός καπνιστής υπολογίζεται ότι εισπνέει το 1% του καπνού ενός καπνιστή. 68 Σύµφωνα µε µελέτη στις ΗΠΑ (2005), η οποία δίνει έµφαση στα καταστροφικά αποτελέσµατα του παθητικού καπνίσµατος, υπάρχει 15% υψηλότερος κίνδυνος θανάτου σε ενήλικες που ζουν µε καπνιστές, έστω και αν αυτοί δεν έχουν καπνίσει ποτέ στη ζωή τους. 69 Άλλες µελέτες αναφέρουν ότι τα άτοµα που ζουν µε καπνιστές διατρέχουν κίνδυνο να υποφέρουν από στεφανιαία νόσο σε ποσοστό 25% περισσότερο από τον γενικό πληθυσµό. 70 Επίσης, το παθητικό κάπνισµα επηρεάζει ιδιαίτερα τα παιδιά, τα οποία κινδυνεύουν να εµφανίσουν λοιµώξεις ανώτερου και κατώτερου αναπνευστικού, άσθµα, ωτίτιδες, καθυστερηµένη ενδοµήτρια ανάπτυξη, χαµηλό βάρος γέννησης και σύνδροµο αιφνίδιου θανάτου στα βρέφη. 71 Η βλαβερή αυτή επίδραση είναι ανάλογη του αριθµού των τσιγάρων που καπνίζονται µπροστά στο παιδί και αντιστρόφως ανάλογη µε την ηλικία και φυσικά, τη µάζα του σώµατός του. Έτσι, τα βρέφη και νήπια 1-3 ετών είναι εκείνα που υποφέρουν πιο πολύ από το παθητικό κάπνισµα, αφού είναι υποχρεωµένα να ζουν περισσότερες ώρες της ηµέρας σ' ένα µολυσµένο περιβάλλον από µονοξείδιο και διοξείδιο

6 του άνθρακα, οξείδια αζώτου, νικοτίνη και άλλες ουσίες. 72 Το παθητικό κάπνισµα αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την εµφάνιση άσθµατος σε παιδιά προσχολικής ηλικίας, τα οποία δεν είχαν παρουσιάσει στο παρελθόν συµπτώµατα άσθµατος. Εξειδικευµένοι επιστήµονες πιστεύουν ότι συνδέεται και µε άλλες πνευµονικές παθήσεις, συµπεριλαµβανοµένου του καρκίνου του πνεύµονα, της βρογχίτιδας και της πνευµονίας. 73 Άλλες µελέτες θεωρούν ότι το κάπνισµα της µητέρας έχει ιδιαίτερη σηµασία κατά τη διάρκεια της εγκυµοσύνης και της γαλουχίας. 74,75 Επιπλέον, τα συµπεράσµατα µελέτης που έγινε στο Χιούστον (2008) σε γονείς καπνιστές µε ασθµατικά παιδιά, δείχνουν ότι οι γονείς έχουν υποτιµήσει τους κινδύνους της έκθεσης των παιδιών τους στον καπνό του τσιγάρου τους, θεωρούν άλλους παράγοντες υπεύθυνους για το άσθµα των παιδιών τους αλλά αρκετοί από όσους συµµετείχαν στη µελέτη φάνηκαν δεκτικοί στην πρόταση να µειώσουν την έκθεση των παιδιών στο κάπνισµα. 76 Μελέτη (2008) για την ποιότητα του αέρα του εσωτερικού χώρου των σπιτιών σε διάφορες περιοχές της Αττικής δείχνει ότι το διοξείδιο του άνθρακα ήταν πάνω από τα επιτρεπόµενα όρια στα σπίτια καπνιστών, το µονοξείδιο του άνθρακα και οι πτητικές οργανικές ενώσεις βρέθηκαν σε υψηλές τιµές κατά τη διάρκεια του καπνίσµατος Υγιές σπίτι Κανένα σπίτι δεν έχει την ίδια ποιότητα αέρα. Η ποιότητα του αέρα των εσωτερικών χώρων εξαρτάται από τις κλιµατολογικές συνθήκες, τα δοµικά υλικά, τη γενική κατάσταση και την ηλικία του κτιρίου, τα άτοµα που φιλοξενεί και τον τρόπο ζωής τους. Είναι ακατόρθωτο να αποµακρυνθούν όλοι οι µολυσµατικοί παράγοντες µέσα από τα σπίτια. Είναι όµως δυνατό να ελαχιστοποιηθεί η παρουσία τους. 78 Ο υγιής αέρας του εσωτερικού χώρου αξίζει περισσότερο από όσο πιθανόν κοστίζουν οικονοµικά και συναισθηµατικά οι αλλαγές που πρέπει να γίνουν, όπως αντικατάσταση φθαρµένων επίπλων και χαλιών, δαπάνη για επαγγελµατικό καθαρισµό των ακάρεων της σκόνης σε κρεβάτια και καναπέδες, συναισθηµατικός και σωµατικός αντίκτυπος στην αλλαγή του τρόπου ζωής, ιδίως η διακοπή του καπνίσµατος ή ο αποχωρισµός κατοικίδιου ζώου. 22 Επιτυχής αλλαγή του περιβάλλοντος του σπιτιού δεν σηµαίνει ριζική αλλαγή άµεσα. Πρέπει να δοθεί προτεραιότητα σε κάποιους παράγοντες, όπως στην αποµάκρυνση αλλεργιογόνων που ευθύνονται για τα περισσότερα συµπτώµατα, τη διαθεσιµότητα οικονοµικών πόρων και το επίπεδο συνεργασίας των µελών της οικογένειας. 79 Η αντιµετώπιση των αλλεργιογόνων και των ερεθιστικών ουσιών αρχίζει από τα υπνοδωµάτια, όπου βασιλεύουν τα ακάρεα σκόνης και οι µύκητες και πρέπει να αποφεύγονται υλικά που βοηθούν στην ανάπτυξή τους. Ακολουθούν η κουζίνα και τα µπάνια, όπου η µούχλα, η υγρασία και ο κακός αερισµός έχουν τον πρώτο λόγο, τα υπόγεια, το γκαράζ και ο κήπος. 80 Ειδικότερα, απαραίτητη είναι η µείωση της σχετικής υγρασίας στο σπίτι σε επίπεδα κάτω του 50%. Αυτό επιτυγχάνεται µε τον καλό αερισµό του σπιτιού και τη χρήση κλιµατιστικών. Οι ειδικοί συστήνουν σύστηµα εξαερισµού σε όλο το σπίτι, που να συνδέεται µε την κεντρική θέρµανση και τον κλιµατισµό, ώστε να φιλτράρεται όλος ο αέρας που κυκλοφορεί. Τα ειδικά αντιαλλεργικά φίλτρα είναι απαραίτητα στα συστήµατα εξαερισµού ή κλιµατισµού, καθώς και οι συσκευές περιορισµού της υγρασίας. 22 Πρέπει να γίνεται καθαρισµός του σπιτιού µε ηλεκτρική σκούπα (τουλάχιστον δύο φορές την εβδοµάδα), να αποφεύγονται µοκέτες και παχιά χαλιά και να προτιµώνται ξύλινα ή πλαστικά έπιπλα µε ταπετσαρίες δερµατίνης. 81 Έχει υπολογιστεί ότι ο άνθρωπος περνά κατά µέσο όρο το ένα τρίτο του χρόνου του στο κρεβάτι, όπου παρατηρούνται και οι µεγαλύτερες ποσότητες ακάρεων σκόνης. Έτσι εστιάζοντας στα υπνοδωµάτια των ασθµατικών ατόµων, µπορούν να περιοριστούν τα συµπτώµατα και οι εξάρσεις της νόσου. Τα µαξιλάρια πρέπει να είναι από µεταξοβάµβακα, τα στρώµατα των κρεβατιών να φέρουν ειδικά καλύµµατα και να πλένονται τουλάχιστον κάθε εβδοµάδα. Να χρησιµοποιούνται βαµβακερά κλινοσκεπάσµατα και συνθετικές κουβέρτες και να αλλάζονται κάθε τρεις ηµέρες. Τα παπλώµατα και οι κουβέρτες πρέπει να πλένονται κάθε δύο εβδοµάδες σε ηλεκτρικό πλυντήριο στους 60 C. 82 Με αυτό τον τρόπο αποµακρύνονται εκτός από τα ακάρεα και τους µύκητες, τα αλλεργιογόνα του σκύλου και των γυρεοκόκκων. 83 Τα ενδύµατα να είναι κρεµασµένα στις ντουλάπες, εσώρουχα και κλινοσκεπάσµατα σε ερµάρια που κλίνουν στεγανά, να αποφεύγονται τα γούνινα παιχνίδια στα παιδικά υπνοδωµάτια και να µην επιτρέπονται ζώα. 81 Αν οι ένοικοι του σπιτιού είναι καπνιστές, θα πρέπει να σταµατήσουν το κάπνισµα, µε τη βοήθεια ειδικών προγραµµάτων. Αν αυτό δεν είναι εφικτό, τότε επιβάλλεται η απαγόρευση του καπνίσµατος εντός του σπιτιού. Η συνεννόηση και η δεξιότητα επίλυσης προβληµάτων της οικογένειας θα τεθούν υπό δοκιµή. Ωστόσο, ο προγραµµατισµός και η θετική στάση θα οδηγήσουν στην επιτυχία και θα προάγουν την υγεία και την οικογενειακή ευτυχία Συµπεράσµατα - Εισηγήσεις Οι επιδηµιολογικές µελέτες ανά τον κόσµο καταδεικνύουν µια σηµαντική αύξηση νέων κρουσµάτων άσθµατος, καθώς και προβληµατικό έλεγχο της νόσου στους ασθµατικούς. Ιδιαίτερα, η συχνότητα του παιδικού άσθµατος έχει αυξηθεί σηµαντικά και το µεγαλύτερο µέρος της οφείλεται σε περιβαλλοντικούς παράγοντες, που βρίσκονται κυρίως στο εσωτερικό περιβάλλον του σπιτιού. 85 Οι γονείς αποτελούν το βασικότερο πρότυπο για τα παιδιά τους και είναι πολύ σηµαντικό, µε τη συµµετοχή όλης της οικογένειας, να πάρουν µέτρα τόσο για την πρόληψη όσο και για την καταπολέµηση του άσθµατος µέσα στα ίδια τους τα σπίτια. Η απαγόρευση του καπνίσµατος, ο καλός αερισµός ή εξαερισµός όλου του σπιτιού, η επιµελής καθαριότητα, η αποφυγή ερεθιστικών ουσιών και η 33

7 αποµάκρυνση όσο το δυνατό περισσότερων αλλεργιογόνων, θα µειώσει τον κίνδυνο άσθµατος. Πολλές µελέτες επιβεβαιώνουν τους σοβαρούς κινδύνους για την υγεία και τη ζωή που συνδέονται µε το παθητικό κάπνισµα σε εσωτερικούς οικιακούς χώρους, κυρίως σε βρέφη και παιδιά. Οι επιπτώσεις µπορεί να είναι άµεσες αλλά µπορεί να επηρεάσουν την υγεία των παθητικών καπνιστών χρόνια αργότερα, αφού τα στερεά κατάλοιπα από την καύση του τσιγάρου παραµένουν στο περιβάλλον ακόµα και όταν ο καπνός δεν είναι πια ορατός. Ο Παγκόσµιος Οργανισµός Υγείας (WHO) και η Ευρωπαϊκή Ένωση έχουν συµφωνήσει σε κοινό σχέδιο δράσης, λαµβάνονται νοµοθετικά µέτρα εναντίον του καπνίσµατος και χρηµατοδοτούνται προγράµµατα καταπολέµησής του και ενηµερωτικές εκστρατείες που εντάσσονται στο πλαίσιο µιας σφαιρικής πολιτικής. 86 Στη χώρα µας έχει επικυρωθεί από τη Βουλή των Ελλήνων και είναι νόµος του κράτους το «Framework Convention For Tobacco Control (FCTC)», 87 ένα σύµφωνο επικυρωµένο σε περισσότερες από 167 µέχρι στιγµής χώρες, που ευθυγραµµίζονται στη διεθνή αντιµετώπιση του τεράστιου αυτού προβλήµατος. Οι αρχές ηµόσιας Υγείας θα πρέπει να καθοδηγούν το κοινό στις αποφάσεις του για το αν θα βρίσκεται σε µέρη όπου υπάρχει παθητικό κάπνισµα ή, εάν θα είναι οι ίδιοι καπνιστές, για το πότε και πού µπορούν να καπνίζουν µπροστά σε άλλους. Όσον αφορά το ασθµατικό άτοµο, πρέπει να γνωρίζει ποιες καιρικές συνθήκες προκαλούν επιδείνωση των συµπτωµάτων του, να παρακολουθεί το δελτίο καιρού για µετρήσεις ποσοστών γύρης και µούχλας καθώς και άλλες καιρικές συνθήκες (υπερβολικό κρύο ή ζέστη) και να λαµβάνει τα κατάλληλα µέτρα προφύλαξης. Να κρατά κλειστά τα παράθυρα του σπιτιού τη νύχτα, για να αποφευχθεί η είσοδος γύρης και να χρησιµοποιεί κλιµατισµό. Οι γονείς ασθµατικών παιδιών για να πετύχουν τον έλεγχο της νόσου, πρέπει να λαµβάνουν επιπλέον µέτρα προφύλαξης πάντα σε συνεργασία µε το παιδί. Για παράδειγµα, να περιορίζονται οι υπαίθριες δραστηριότητες του παιδιού τις ηµέρες αιχµής παραγόντων «πυροδότησης» άσθµατος, ιδίως τις πρώτες πρωινές ώρες όταν η γύρη βρίσκεται στα υψηλότερα επίπεδα της, να µένει µακριά από φρεσκοκουρεµένο γρασίδι και σωρούς φύλλων και να έχει πάντα διαθέσιµα τα κατάλληλα φάρµακα. 88 Εφαρµόζοντας µια καλύτερη περιβαλλοντική πολιτική µέσα στα σπίτια, µπορεί να αποφευχθεί σηµαντικός αριθµός περιστατικών άσθµατος στην οικογένεια. Επιπλέον, αλλάζοντας την ποιότητα του αέρα του εσωτερικού χώρου του σπιτιού επιτυγχάνεται σωστή διαχείριση του άσθµατος στους ήδη υπάρχοντες ασθενείς - ενοίκους. Η αποτελεσµατική µείωση του επιπολασµού του άσθµατος µε την εφαρµογή ενιαίας στρατηγικής παραµένει πρόκληση, λόγω της ποικιλοµορφίας της νόσου και τις διαφορετικές επιδράσεις που ασκεί το περιβάλλον στις πληθυσµιακές οµάδες. Η συνέχιση της έρευνας θα οδηγήσει σε αυτή την κατεύθυνση, δίνοντας απαντήσεις σε ερωτήµατα που παραµένουν, όπως ο ρόλος του γενετικού υποβάθρου και το ρόλο των λοιµώξεων και 34 ανακαλύπτοντας νέες ανακουφιστικές και θεραπευτικές µεθόδους. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. The National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI). U.S. Department of Health and Human Services (U.S.DHHS). Available at: a/asthma_whatis.html 2. Χαϊδοπούλου Κ. Αντιασθµατικά φάρµακα και η χρήση τους στην παιδιατρική πράξη. Παιδιατρική Βορείου Ελλάδος, 2002; 14: Μπιτσάκου Χ. Ο βήχας στο άσθµα. Πνεύµων 2000; 13(1): Γκάγκα Μ, Γκανάς Κ, Ζέρβας Ε, Κεχαγιά Β, Μπιτσάκου Χ, Οικονοµίδου Ε. ιεθνείς οδηγίες αντιµετώπισης άσθµατος GINA Εγχειρίδιο - Πνευµονολογικά θέµατα. Περιοδικές εκδόσεις Ελληνικής Πνευµονολογικής Εταιρίας. Ιούνιος World Health Organization (WHO). Available at: 6. Holgate ST, Canonica GW, Simons FE, Taglialatela M, Tharp M, Timmerman H et al. Consensus Group on New-Generation Antihistamines (CONGA): present status and recommendations. Clin Exp Allergy 2003; 33(9): Ελληνική Εταιρία Αλλεργιολογίας και Κλινικής Ανοσολογίας. (Ε.Ε.Α.Κ.Α. - H.S.A.C.I), ιαθέσιµο σε: 8. Becker Β. Is primary prevention of asthma possible? Pediatr Pulmonol 2000; 30: Randolph C. Residential exposures associated with asthma in US children, Pediatrics 2002; 110 (2): Wright AL, Holberg CJ, Taussig LM, Martinez FD. Factors influencing the relation of infant feeding to asthma and recurrent wheeze in childhood. Thorax 2001; 56: Holgate ST, Davies DE, Powell RM, Howarth PH, Haitchi HM, Holloway JW. Local genetic and environmental factors in asthma disease pathogenesis: chronicity and persistence mechanisms. Eur Respir J 2007; 29(4): Howarth PH, Holmberg K. Allergic rhinitis: an increasing clinical problem. Allergy 1995; 50(23): Brito FF, Gimeno PM, Bartolomé B, Alonso AM, Lara P, Fernández JA et al. Vine pollen allergy in areas with a high density of vineyards. Ann Allergy Asthma Immunol 2008; 100(6): Gazala E, Ron-Feldman V, Alterman M, Kama S, Novack L. The association between birth season and future development of childhood asthma. Pediat Pulmonology 2006; 41(12): Weiss ST. Eat dirt--the hygiene hypothesis and allergic diseases. N Engl J Med 2002; 347(12): Gruchalla RS, Pongracic J, Plaut M Evans R III, Visness CM, Walter M et al. Inner City Asthma Study: relationships among sensitivity, allergen exposure, and asthma morbidity. J Allergy Clin Immunol 2005; 115: Venn AJ, Lewis SA, Cooper M, Hubbard R, Britton J. Living near a main road and the risk of wheezing illness in children. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: Eder W, Von Mutius E. Hygiene hypothesis and endotoxin: what is the evidence? Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004; 4: Holt PG, Upham JW, Sly PD. Contemporaneous maturation of immunologic and respiratory functions

8 during early childhood: implications for development of asthma prevention strategies. J Allergy Clin Immunol 2005; 116: Kampen V, Merget R, Baur X. Occupational airway sensitizers: an overview on the respective literature. Am J Ind Med 2000; 38: McCarthy JF, Bearg DW, Spengler JD. Assessment of Indoor Air Quality in indoor air pollution: A Health Perspective, J.M. Samet, & J.D. Spengler, Eds. (The Johns Hopkins University Press), 1991, Chap Holmes H. The Secret Life of Dust. New Jersey: John Wiley & Sons, Inc., Turner WA, Bearg DW, Brennan T. Ventilation in Occupational Medicine: State of the Air Reviews. Effects of the Indoor Environment on Health. Philadelphia, Hanley & Belfus, Inc. 1995; 10(1), Ch. 3: U.S. Environmental Protection Agency (ΕΡΑ). Available at: Harvard School of Public Health. Available at: Jones AP. Indoor air quality and health. Atmospheric Environment 1999; 33(28): Arbes SJ, Sever M, Mehta J, Collette N, Thomas B, Zeldin DC. Exposure to indoor allergens in day-care facilities: Results from 2 North Carolina countries. Journal of allergy and clinical immunology 2005; 116: Lin S, Gomez MI, Hwang SA, Munsie JP, Fitzgerald EF. Self-reported home environmental risk factors for childhood asthma: a cross-sectional study of children in Buffalo, New York. J Asthma 2008; 45(4): Palmer LJ, Valinsky IJ, Pikora T, Zubrick SR, Landau LI. Environmental factors and asthma and allergy in schoolchildren from Western Australia. Eur Respir J 1999; 14: Lanphear BP, Aligne CA, Auinger P, Weitzman M, Byrd RS. Residential Exposures Associated With Asthma in US Children. Pediatrics 2001; 107(3): Wong G, Ko FWS, Hui D, Fok T, Carr D, von Mutius E, Zhong N et al. Factors associated with difference in prevalence of asthma in children from three cities in China: multicentre epidemiological survey. BMJ 2004; 329: Naydenov K, Popov T, Mustakov T, Melikov A, Bornehag C, Sundell J. The association of pet keeping at home with symptoms in airways, nose and skin among Bulgarian children. Pediat Allergy and Immunol 2008; 19(8): Salo PM, Arbes SJ Jr, Crockett PW, Thorne PS, Cohn RD, Zeldin DC. Exposure to multiple indoor allergens in US homes and its relationship to asthma. J Allergy Clin Immunol 2008;121(3): Cohn RD, Arbes SJ, Yin M, Jaramillo R, Zeldin DC. National Prevalence of Mouse Allergen in U.S. Households, Predictive Factors and Associations with Asthma. J. Allergy Clin. Immunol 2004;113: World Health Organization (WHO). Available at: Akhtar P, Currie D, Currie C, Haw S. Changes in child exposure to environmental tobacco smoke (ETS) study after implementation of smoke-free legislation in Scotland: national cross sectional survey. BMJ 2007; 335: Weitzman M, Gortmaker S, Walker DK, Sobol A. Maternal smoking and childhood asthma. Pediatrics 1990; 85: Gøtzsche PC, Hammarquist C, Burr M. House dust mite control measures in the management of asthma: meta-analysis. Br Med J 1998; 317: Maunsell K, Wraith DG, Cunnington AM. Mites and house-dust allergy in bronchial asthma. Lancet 1968; I: Valetta EA, Comis A, Del Col D, Spezia E, Boner AL. Peak expiratory flow variation and bronchial hyperresponsiveness in asthmatic children during periods of antigen avoidance and reexposure. Allergy 1995; 50: Korsgaard J. Mite asthma and residency. A casecontrol study on the impact of exposure to house-dust mites in dwellings. Am Rev Respir Dis 1983; 128: U.S. Environmental Protection Agency (ΕΡΑ). Indoor Air Quality Information Clearinghouse. Pest Control in the School Environment: Adopting Integrated Pest Management (Report 735-F-93), Ware GW. Reviews of Environmental Contamination and Toxicology. Agriculture, Ecosystems & Environment 1990; 32(1-2): Heinsohn R, Cimbala J. Indoor Air Quality Engineering: Environmental Health and Control of Indoor Pollutants. Marcel Dekker, New York. 2003: Bossios A, Gourgiotis D, Skevaki CL, Saxoni- Papageorgiou P, Lötvall J, Psarras S et al. Rhinovirus infection and house dust mite exposure synergize in inducing bronchial epithelial cell interleukin-8 release. Clin Exp Allergy 2008; 38(10): Di Rienzo V, Marcucci F, Puccinelli P, Parmiani S, Frati F,Sensi L et al. Long-lasting effect of sublingual immunotherapy in children with asthma due to house dust mite: a 10-year prospective study. Clin Exp Allergy 2003; 33: Nuhoglu Y, Ozumut SS, Ozdemir C, Ozdemir M, Nuhoglu C, Erguven M. Sublingual immunotherapy to house dust mite in pediatric patients with allergic rhinitis and asthma: a retrospective analysis of clinical course over a 3-year follow-up period. J Investig Allergol Clin Immunol 2007;17(6): Nafstad P, Brunekreef B, Skrondal A, Nystad W. Early respiratory infections, asthma, and allergy: 10-year follow-up of the Oslo Birth Cohort. Pediatrics 2005; 116(2): Eldeirawi KM, Persky VW. Associations of physiciandiagnosed asthma with country of residence in the first year of life and other immigration-related factors: Chicago Asthma School Study. Ann Allergy Asthma Immunol 2007; 99(3): Cleenewerck A, Raherison C, Magnan A, Tunon-de- Lara JM. Allergy and refractory asthma: new etiological and treatment pathways. Press e-med 2008; 37(1 Pt 2): Martínez-Cañavate BA, Valenzuela-Soria A, Rojo- Hernández A. Immunotherapy with Alternaria alternata: present and future. Allergol Immunopathol 2007; 35(6): Kim CW, Hong CS. Allergy to miscellaneous household arthropods. Protein Pept Lett 2007; 14(10): Pomés A, Wünschmann S, Hindley J, Vailes LD, Chapman MD. Cockroach allergens: function, structure and allergenicity. Protein Pept Lett 2007; 14(10): Arruda LK, Chapman MD. The role of cockroach allergens in asthma. Curr Opin Pulm Med 2001 Jan; 7(1): Luczynska CM, Li Y, Chapman MD, Platts-Mills TA. Airborne concentrations and particle size distribution of allergen derived from domestic cats (Felis 35

9 domesticus). Measurements using cascade impactor, liquid impinger, and a two-site monoclonal antibody assay for Fel d I. Am Rev Respir Dis 1990; 141(2): Yuen AP, Cheung S, Tang KC, Ho WK, Wong BY, Cheung AC et al. The skin prick test results of 977 patients suffering from chronic rhinitis in Hong Kong. Hong Kong Med J 2007 Apr; 13(2): Basagaña M, Bartolomé B, Pastor C, Torres F, Alonso R, Vivanco F et al. Allergy to human seminal fluid: Cross-reactivity with dog dander. J Allergy Clin Immunol 2008; 121(1): Vanto T. Immediate sensitivity of asthmatic children to dog allergens Klin Padiatr 1985; 197(4): Takkouche B, González-Barcala FJ, Etminan M, Fitzgerald M. Exposure to furry pets and the risk of asthma and allergic rhinitis: a meta-analysis. Allergy 2008; 63(7): McConnell R, Berhane K, Molitor J, Gilliland F, Künzli N, Thorne PS et al. Dog ownership enhances symptomatic responses to air pollution in children with asthma. 61. Partti-Pellinen K, Marttila O, Mäkinen-Kiljunen S, Haahtela T. Occurrence of dog, cat, and mite allergens in public transport vehicles. Allergy 2000; 55(1): Sears MR, Greene JM, Willan AR, Wiekec E, Taylor R, Flannery E et al. A longitudinal, population-based, cohort study of childhood asthma followed to adulthood. N Engl J Med 2003; 349: Elfman L, Brannstrom J, Smedje G. Detection of horse allergen around a stable. Int Arch Allergy Immunol 2008; 145 (4): Βehrendt H, Becker WM, Friedrichs KH, Darsow U, Tomingas R. Interaction between Aeroallergens and Airborne Particulate Matter. Int Arch Allergy Immunol 1992; 99: Weiss ST. Eat dirt-the hygiene hypothesis and allergic diseases. N Engl J Med 2002; 347(12): Spieksma FM. Airborne Allergen on pauci-micronic particles. In the Clinical applications of allergology. The UCB Institute of Allergy 1996: Ροβίνα Ν, Γκράτζιου Χ. Άσθµα και κάπνισµα. Πνεύµων 2006; 19 (3): European Lung Foundation (ELF). Επιτροπή Υγείας & Περιβάλλοντος της Ευρωπαϊκής Πνευµονολογικής Εταιρείας. Available at: 84_ pdf 69. Garne D, Watson M, Chapman S, Byrne F. Environmental tobacco smoke research published in the journal Indoor and Built Environment and associations with the tobacco industry. The Lancet 2005; 365(9461): Kabat G, Enstrom J. Environmental tobacco smoke and tobacco related mortality in a prospective study of Californians, BMJ 2003; 326: Pattenden S, Antova T, Neuberger M, Nikiforov B, De Sario M, Grize L et al. Parental smoking and children's respiratory health: independent effects of prenatal and postnatal exposure. Tob Control 2006; 15(4): Aϊβαζής B. Παιδί και κάπνισµα. Ιατρικό Βήµα, 2002; 79. ιαθέσιµο σε: U.S. Environmental Protection Agency (ΕΡΑ). Available at: Stein RT, Holberg CJ, Sherrill D, Wright AL, Morgan WJ, Taussig L et al. Influence of parental smoking on respiratory symptoms during the first decade of life: The Tucson children's Respiratory study. Am J Epidemiol 1999; 49: Weitzman M, Gortmaker S, Walker DK, Sobol A. Maternal smoking and childhood asthma. Pediatrics 1990; 85: Farber HJ, Knowles SB, Brown NL, Caine L, Luna V, Qian Y et al. Secondhand tobacco smoke in children with asthma: sources of and parental perceptions about exposure in children and parental readiness to change. Chest 2008; 133(6): Sfakianaki A, Pavlou K, Santamouris M, Livada I, Assimakopoulos MN, Mantas P et al. Air tightness measurements of residential houses in Athens, Greece. Building and Environment 2008; 43 (4): Tatum AJ, Shapiro GG. The effects of outdoor air pollution and tobacco smoke on asthma. Immunol Allergy Clin North Am 2005; 25: Harving H, Korsgaard J, Dahl R. Clinical efficacy of reduction in house-dust mite exposure in specially designed, mechanically ventilated healthy homes. Allergy 1994; 49: Department of Housing and Urban Development (HUD). Office of Lead Hazard Control. National Survey of Lead and Allergens in Housing (NSLAH). Available at: ma/studies/riskassess/nslah.cfm 81. Allergy & Asthma Network Mothers of Asthmatics (AANMA). Available at: m#footnote1 82. Cadario G, Ciprandi G, Di Cara G, Fadel R, Incorvaia C, Marcucci F et al. Comparison between continuous or intermittent schedules of sublingual immunotherapy for house dust mites: effects on compliance, patients satisfaction, quality of life and safety. Int J Immunopathol Pharmacol 2008; 21(2): Choi SY, Lee IY, Sohn JH, Lee YW, Shin YS, Yong TS et al. Optimal conditions for the removal of house dust mite, dog dander, and pollen allergens using mechanical laundry. Ann Allergy Asthma Immunol 2008; 100(6): Ferguson BJ. Environmental controls of allergies. Otolaryngol Clin North Am, 2008; 41(2): Burgermeister J. Global warming will increase asthma attacks and allergic reactions. BMJ 2008; 337: a Υγεία Ευρωπαϊκή Ένωση. Η πύλη της Ευρωπαϊκής Ένωσης για τη δηµόσια υγεία. Ευρωπαϊκή Επιτροπή. ιαθέσιµο σε: WHO Framework Convention on Tobacco Control (WHO FCTC). World Health Organization (WHO). Available at: Bisgaard H, Szefler S. Prevalence of asthma-like symptoms in young children. Pediatr Pulmonol 2007; 42:723.