ΔΘΝΙΚΗ ΥΟΛΗ ΓΗΜΟΙΑ ΓΙΟΙΚΗΗ Κ ΔΚΠΑΙΓΔΤΣΙΚΗ ΔΙΡΑ

Μέγεθος: px
Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΔΘΝΙΚΗ ΥΟΛΗ ΓΗΜΟΙΑ ΓΙΟΙΚΗΗ Κ ΔΚΠΑΙΓΔΤΣΙΚΗ ΔΙΡΑ"

Transcript

1 Δ ΔΘΝΙΚΗ ΥΟΛΗ ΓΗΜΟΙΑ ΓΙΟΙΚΗΗ Κ ΔΚΠΑΙΓΔΤΣΙΚΗ ΔΙΡΑ ΣΜΗΜΑ ΓΙΟΙΚΗΗ ΤΠΗΡΔΙΩΝ ΤΓΔΙΑ ΣΔΛΙΚΗ ΔΡΓΑΙΑ Θέκα: ΤΓΚΡΙΣΙΚΗ ΜΔΛΔΣΗ ΣΗ ΔΜΠΔΙΡΙΑ ΑΠΟ ΣΗΝ ΔΦΑΡΜΟΓΗ ΣΩΝ DRGs ΣΙ ΔΤΡΩΠΑΪΚΔ ΥΩΡΔ Δπηβιέπνπζα: Μπαιαζνπνύινπ Αλαζηαζία πνπδαζηήο: θνπειίηεο Δπζηξάηηνο ΑΘΗΝΑ

2 Πεξίιεςε Έλα απφ ηα δνκηθά πξνβιήκαηα ηνπ ειιεληθνχ ζπζηήκαηνο πγείαο δηαρξνληθά απνηειεί ε ρξεκαηνδφηεζε ησλ ππεξεζηψλ πγείαο, ππφ ηελ έλλνηα ηνπ πνηνο πιεξψλεη ηειηθά ηελ ηαηξνθαξκαθεπηηθή πεξίζαιςε, αιιά θπξίσο θάησ απφ πνηνπο κεραληζκνχο θαη κε πνηα θξηηήξηα ρξεκαηνδνηεί ηηο ππεξεζίεο απηέο. Καη απφ ηελ ζηηγκή πνπ ηε κεξίδα ηνπ ιένληνο, φρη κφλν ζηε ρψξα καο αιιά θαη παγθνζκίσο, σο πξνο ηε ρξεκαηνδφηεζε ηε ιακβάλεη ν λνζνθνκεηαθφο ηνκέαο, ην θξίζηκν δήηεκα είλαη ε εμεχξεζε ησλ θαηάιιεισλ εθείλσλ κεζφδσλ απνδεκίσζεο ησλ λνζνθνκεηαθψλ ππεξεζηψλ πνπ ηεξνχλ ηηο βαζηθέο αξρέο ηεο απνδνηηθφηεηαο, ηεο δηαθάλεηαο, ηεο πνηφηεηαο ησλ ππεξεζηψλ, ηεο ηζφηεηαο ζηελ πξφζβαζε, ηεο νξζνινγηθήο θαηαλνκήο ησλ πφξσλ κεηαμχ κνξθψλ πεξίζαιςεο, αιιά θαη κεηαμχ λνζνθνκείσλ. Οη παξαδνζηαθέο κνξθέο ρξεκαηνδφηεζεο ησλ λνζνθνκείσλ ζηελ Διιάδα (θιεηζηφ εκεξήζην θαη ζπλνιηθφ ελνπνηεκέλν λνζήιην) είλαη παξσρεκέλεο κε αδπλακία λα αληηθαηνπηξίδνπλ ην πξαγκαηηθφ θφζηνο ησλ ππεξεζηψλ θαη ππεχζπλεο γηα κηα ζεηξά πξνβιεκάησλ, φπσο δηφγθσζε ησλ πξνυπνινγηζκψλ, ελζάξξπλζε ηεο αληηπαξαγσγηθήο δξαζηεξηφηεηαο θαη ηεο κε αλάπηπμεο δεηθηψλ κέηξεζεο ηεο απφδνζεο ησλ λνζνθνκείσλ θαη ησλ θιηληθψλ πξαθηηθψλ. Δπηβαξπληηθφ ηεο θαηάζηαζεο είλαη θαη ην γεγνλφο φηη νη ηηκέο έρνπλ παξακείλεη ζηαζεξέο απφ ην 1998, ελδεηθηηθφ ηεο επηηαθηηθήο αλάγθεο γηα ηελ αλαζεψξεζε ηνπ ηξφπνπ πιεξσκήο ησλ ππεξεζηψλ. Τν πξφβιεκα σζηφζν δελ είλαη ή ηνπιάρηζηνλ δελ ήηαλ πάληνηε ειιεληθφ. Παγθνζκίσο ε έμαξζε ησλ δαπαλψλ πγείαο ήδε απφ ηε δεθαεηία ηνπ 80 αλάγθαζε πνιιέο θπβεξλήζεηο λα αληηθαηαζηήζνπλ παξαδνζηαθέο αλαδξνκηθέο κεζφδνπο ρξεκαηνδφηεζεο ηνπ λνζνθνκεηαθνχ ηνκέα κε πξννπηηθέο κνξθέο ρξεκαηνδφηεζεο πνπ ζπλδπάδνπλ ηηο αλάγθεο, ηε ζχλζεζε ησλ αζζελψλ (case mix), ηελ παξαγσγηθή δξαζηεξηφηεηα ησλ λνζνθνκείσλ κε ηελ αλάγθε εμνξζνινγηζκνχ θαη ζπγθξάηεζεο ησλ δαπαλψλ. Τν 1983 νη Η.Π.Α. αλαθάιπςαλ κηα λέα κέζνδν πξννπηηθήο ρξεκαηνδφηεζεο ησλ λνζνθνκείσλ βάζεη ηεο λνζνθνκεηαθήο δξαζηεξηφηεηαο θαη ηεο ζχλζεζεο ησλ αζζελψλ, πνπ πξνυπφζεηε ηελ αλάπηπμε ζπγθεθξηκέλσλ νκάδσλ πεξηπηψζεσλ αλάινγα κε ηα δηαγλσζηηθά ραξαθηεξηζηηθά. Τν ζχζηεκα ησλ Οκνηνγελψλ Γηαγλσζηηθψλ Καηεγνξηψλ Diagnosis Related Groups (DRGs) 1

3 ζεκείσζε κεγάιε επηηπρία θαη εδψ θαη ηξεηο δεθαεηίεο ζρεδφλ έρεη δηαρπζεί ε εθαξκνγή ηνπ παγθνζκίσο. Σηελ Δπξψπε απφ ηε δεθαεηία ηνπ 80 θαη ηδηαίηεξα ηνπ 90 νινέλα θαη πεξηζζφηεξα θξάηε εθαξκφδνπλ αληίζηνηρα ζπζηήκαηα κε δηαθνξεηηθή ζθνπηκφηεηα, ιεηηνπξγία θαη απνηειέζκαηα σο ζπλέπεηα ησλ δηαθνξεηηθά δνκεκέλσλ ζπζηεκάησλ πγείαο πνπ δηαζέηνπλ. Σηελ παξνχζα κειέηε επηδηψθεηαη ε αλάιπζε θαη αμηνιφγεζε ηεο εκπεηξίαο ηξηψλ κεγάισλ Δπξσπατθψλ ρσξψλ κε αληίζηνηρα αλεπηπγκέλα, φζν θαη κε δηαθνξεηηθά ραξαθηεξηζηηθά ζπζηήκαηα πγείαο, ηεο Γεξκαλίαο, ηεο Ιηαιίαο θαη ηεο Γαιιίαο. Οη θχξηεο δηαζηάζεηο (πιαίζην εηζαγσγήο, κεραληζκνί, ρξνλνδηαγξάκκαηα θαη θνξείο πινπνίεζεο, αηηίεο θαη επηδησθφκελνη ζηφρνη, ηξφπνο θνζηνιφγεζεο θαη ηερληθά ραξαθηεξηζηηθά, ηξφπνο ηηκνιφγεζεο θαη ελζσκάησζε δηαθνξεηηθψλ ιεηηνπξγηψλ θαη κεηαβιεηψλ εληφο ή εθηφο ηεο ηηκήο ησλ Οκνηνγελψλ Καηεγνξηψλ κε θνηλφ ραξαθηεξηζηηθφ ηε δπζθνιία απνηειεζκαηηθήο δηαρείξηζεο ηνπ θφζηνπο ησλ θαηλνηφκσλ δηαδηθαζηψλ θαη απνηειέζκαηα απφ ηελ πξννπηηθή κέζνδν ρξεκαηνδφηεζεο ζηε ζπγθξάηεζε ηνπ θφζηνπο ησλ λνζνθνκεηαθψλ ππεξεζηψλ, ηε δηάξθεηα λνζειείαο, ηηο επαλεηζαγσγέο, ην DRG creeping / upcoding, ην cream skimming) παξνπζηάδνπλ πνιιέο νκνηφηεηεο θαη δηαθνξέο. Τν Γεξκαληθφ ζχζηεκα αλ θαη είλαη εμαηξεηηθά πνιχπινθν θαη ιεπηνκεξέο ζε ζρέζε κε απηά ηεο Γαιιίαο θαη ηεο Ιηαιίαο επηθξίλεηαη γηα απηήλ αθξηβψο ηελ πνιππινθφηεηα ηνπ, ελψ ζηε Γαιιία είλαη ζε θάζε αλάπηπμεο κε απνηέιεζκα λα γίλεηαη δπλαηή ε εμαγσγή κφλν εθηηκήζεσλ θαη φρη αζθαιψλ ζπκπεξαζκάησλ γηα ην βαζκφ επηηπρίαο. Σηελ Ιηαιία, ηέινο, πνπ ην ζχζηεκα εθαξκφδεηαη ήδε απφ ηα κέζα δεθαεηίαο ηνπ 90, νη επηπηψζεηο απφ ηελ εθαξκνγή ηνπ ραξαθηεξίδνληαη απφ ηηο κεγάιεο πεξηθεξεηαθέο δηαθνξέο πνπ δπζρεξαίλνπλ ηελ απνηειεζκαηηθφηεηα ησλ DRGs. Κνηλή παξαδνρή απνηειεί, σζηφζν, φηη ε κέζνδνο πξννπηηθήο ρξεκαηνδφηεζεο κε βάζε ηηο Οκνηνγελείο Γηαγλσζηηθέο Καηεγνξίεο θαη ζηηο ηξεηο ρψξεο, παξά ηα πξνβιήκαηα θαη ηηο δπζθνιίεο, βειηηψλεη ηελ απνδνηηθφηεηα ησλ ππεξεζηψλ θαη ησλ λνζνθνκείσλ θαη ζπκβάιιεη ζηελ νξζνινγηθή νηθνλνκηθή δηαρείξηζε, κε απνηέιεζκα λα εθθξάδνληαη ζθέςεηο θαη γηα πεξαηηέξσ αλάπηπμε, βειηίσζε θαη επέθηαζε ηνπ ζπζηήκαηνο. 2

4 Λέμεηο θιεηδηά: Οκνηνγελείο Γηαγλσζηηθέο Καηεγνξίεο DRGs Πξννπηηθή Φξεκαηνδφηεζε Σχλζεζε Αζζελψλ (Case mix) Φξεκαηνδφηεζε βάζεη δξαζηεξηφηεηαο Ννζνθνκεηαθφ θφζηνο Κνζηνιφγεζε Τηκνιφγεζε Κιηληθή δηαδξνκή 3

5 Summary One of the structural problems of the Greek health system diachronically constitutes the financing of health services, both in terms of who finally funds health care and mainly under which mechanisms and criteria this takes place. And since the largest portion of funds, not only in Greece but also worldwide, is absorbed by the hospital sector, the critical issue remains the discovery of those suitable methods of reimbursing hospital services that fulfil the fundamental principles of efficiency, transparency, quality of services, equity of access, rational distribution of resources among forms of care and hospitals as well. The traditional forms of funding of hospital services in Greece (fixed price per diem and lump sum) are considered obsolete, unable to reflect the real cost of services and responsible for the inflation of hospital budgets, the encouragement of counter productivity and the lack of indicators on health suppliers outputs and clinical practices. Aggravating to the situation, the prices of hospital reimbursement have remained stable since 1998, indicating the imperative need for the revision of payment methods. The problem however is not or at least was not always Greek. Worldwide the rapid increase of health expenditure since the 80 s forced a lot of governments to replace traditional retrospective methods of funding with prospective forms that combine needs, case mix, hospital activity with the need of rationalising cost allocation and cost containment. In 1983, the U.S.A. invented a new method of prospective activity based funding of hospitals that utilizes case mix by reimbursing services according to diagnostic attributes. The system of Diagnosis Related Groups (DRGs) was a revolutionary success and for almost three decades now has achieved worldwide recognition and implementation. In Europe since the 80 s and particularly the 90 s an increasing number of states have applied equivalent systems with different goals, utilization and effects, as a result of differently structured national health systems. This study aims at analysing and evaluating the experience of three developed European countries with respectively developed, though with different characteristics, health systems, Germany, Italy and France. 4

6 The main dimensions (launch framework, mechanisms, timetables and institutions of implementation, reasoning and objectives, cost accounting and technical characteristics, pricing and incorporation of different operations and variables in or upon the DRG prices - with common characteristic the difficulty of managing effectively the cost of innovation and results regarding cost containment, length of stay, readmissions, DRG creeping / upcoding, cream skimming) show both differences and similarities. The German system, though complicated and detailed compared to those of France and Italy, is being criticized for its complexity, while in France, DRGs are still in a developing phase and therefore it is only possible to make estimations and no secure conclusions on the degree of success. Finally, in Italy where the system has been implemented already since the '90s, the impact is characterized by important regional differences that impede the effectiveness of DRGs. It is a shared belief, however, that the prospective payment method under the mechanism of DRGs in all three countries, despite individual problems and complications, improves services and hospitals efficiency and financial management, leading to thoughts for further development, improvement and expansion of the system. Key - words: Diagnosis Related Groups DRGs Prospective Payment Case mix Activity based Funding Hospital cost Cost accounting Pricing Clinical pathway 5

7 Πίλαθαο Πεξηερνκέλσλ Δηζαγσγή...ζει. 8 Κεθάιαην 1. Η ρξεκαηνδφηεζε ησλ λνζνθνκεηαθψλ ππεξεζηψλ. Παξαδνζηαθέο κνξθέο.. ζει Η δηακφξθσζε ηνπ θφζηνπο ησλ λνζνθνκεηαθψλ ππεξεζηψλ.. ζει Παξαδνζηαθέο κνξθέο θνζηνιφγεζεο ησλ λνζνθνκεηαθψλ ππεξεζηψλ ζει. 14 Κεθάιαην 2. Η ρξεκαηνδφηεζε κε ην ζχζηεκα ησλ Οκνηνγελψλ Γηαγλσζηηθψλ Καηεγνξηψλ.. ζει Η πξννπηηθή ρξεκαηνδφηεζε κέζσ ησλ Οκνηνγελψλ Γηαγλσζηηθψλ Καηεγνξηψλ (DRGs) ζηηο Η.Π.Α...ζει Αλάιπζε ηνπ ζπζηήκαηνο ησλ Οκνηνγελψλ Γηαγλσζηηθψλ Καηεγνξηψλ ζει Πιενλεθηήκαηα θαη κεηνλεθηήκαηα ηνπ ζπζηήκαηνο ησλ Οκνηνγελψλ Γηαγλσζηηθψλ Καηεγνξηψλ.. ζει. 22 Κεθάιαην 3. Η εηζαγσγή θη εθαξκνγή ησλ DRGs ζηε Γεξκαλία ζει Σπλνπηηθή πεξηγξαθή ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο..ζει Τν ζχζηεκα ησλ Οκνηνγελψλ Γηαγλσζηηθψλ Καηεγνξηψλ ζηε Γεξκαλία ζει Δηζαγσγή ηνπ ζπζηήκαηνο.ζει Πεξηγξαθή ηνπ ηξφπνπ ιεηηνπξγίαο... ζει. 32 Κεθάιαην 4. Η εηζαγσγή θη εθαξκνγή ησλ DRGs ζηελ Ιηαιία...ζει Σπλνπηηθή πεξηγξαθή ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο..ζει Τν ζχζηεκα ησλ Οκνηνγελψλ Γηαγλσζηηθψλ Καηεγνξηψλ ζηελ Ιηαιία.ζει Δηζαγσγή ηνπ ζπζηήκαηνο..ζει Πεξηγξαθή ηνπ ηξφπνπ ιεηηνπξγίαο...ζει. 45 Κεθάιαην 5. Η εηζαγσγή θη εθαξκνγή ησλ DRGs ζηε Γαιιία...ζει Σπλνπηηθή πεξηγξαθή ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο..ζει Τν ζχζηεκα ησλ Οκνηνγελψλ Γηαγλσζηηθψλ Καηεγνξηψλ ζηε Γαιιία...ζει Δηζαγσγή ηνπ ζπζηήκαηνο.ζει Πεξηγξαθή ηνπ ηξφπνπ ιεηηνπξγίαο...ζει. 57 Κεθάιαην 6. Αμηνιφγεζε ηεο εθαξκνγήο ησλ DRGs ζηε Γεξκαλία, ηελ Ιηαιία θαη ηε Γαιιία...ζει. 64 6

8 6.1. Κξηηηθή ηνπ ζπζηήκαηνο ησλ DRGs σο πξνο ηα απνηειέζκαηα θαη πξνβιεκαηηζκνί γηα ηελ πεξαηηέξσ αλάπηπμε.ζει Πίλαθεο ζπγθξηηηθήο αμηνιφγεζεο ζει. 70 Δπίινγνο...ζει. 76 Καηάινγνο Πηλάθσλ θαη Σρεκάησλ.ζει. 78 Σπληνκνγξαθίεο...ζει. 79 Βηβιηνγξαθία ζει. 81 7

9 Δηζαγσγή Τν δήηεκα ηεο ρξεκαηνδφηεζεο, ηεο θαηαλνκήο ησλ πφξσλ θαη ησλ ειιεηκκάησλ ζην ειιεληθφ ζχζηεκα πγείαο απνηειεί κείδνλ θαη δηαρξνληθφ πξφβιεκα, πνπ έρεη σζηφζν ιάβεη ηα ηειεπηαία ρξφληα εθξεθηηθέο δηαζηάζεηο κε ζπλέπεηα λα βξίζθεηαη πάληνηε ζην επίθεληξν ησλ κεηαξξπζκίζεσλ. Ο αλεπαξθήο πξνγξακκαηηζκφο πφξσλ, ή έιιεηςε ηεο δένπζαο πξνζνρήο ζηε δήηεζε (ζε αληίζεζε κε ηελ πξνζθνξά) ησλ ππεξεζηψλ πγείαο, νη δεκνγξαθηθνί, θνηλσληθννηθνλνκηθνί, επηδεκηνινγηθνί, λνζνινγηθνί, γεσγξαθηθνί παξάγνληεο, ε έιιεηςε θπξηαξρίαο απφ ηελ πιεπξά ηνπ αζζελνχο θαηαλαισηή ζε ζπλδπαζκφ κε ην θαηλφκελν ηεο πξνθιεηήο δήηεζεο (κέζν γηα ηελ αχμεζε ηνπ εηζνδήκαηνο ηνπ ηαηξηθνχ ζψκαηνο θαη απνηέιεζκα αδηαθνξίαο θη έιιεηςεο θηλήηξσλ γηα έιεγρν ηνπ θφζηνπο ησλ ππεξεζηψλ πγείαο) απνηεινχλ ηηο θχξηεο αηηίεο γηα ηελ εκθάληζε ρξεκαηννηθνλνκηθψλ ειιεηκκάησλ ηνπ πγεηνλνκηθνχ ηνκέα. Ταπηφρξνλα, ε γεληθφηεξε θαη ρξφληα δεκνζηνλνκηθή θξίζε, ηα ειιείκκαηα ηεο θεληξηθήο δηνίθεζεο θαη ησλ αζθαιηζηηθψλ ηακείσλ δεκηνπξγνχλ έλα θαχιν θχθιν ειιεηκκάησλ, ην κεγαιχηεξν κέξνο ησλ νπνίσλ αθνξά ζηα λνζνθνκεία θαη ζηνλ νπνίν ιχζε δίλνπλ αθελφο ε απνηειεζκαηηθή δηαρείξηζε ησλ πξνυπνινγηζκψλ πγείαο θπξίσο ησλ λνζνθνκεηαθψλ θαη αθεηέξνπ ε νξζνινγηθφηεξε θαηαλνκή ηεο ρξεκαηνδφηεζεο πξνο ηηο ππεξεζίεο πγείαο (Γείηνλα 2009). Η ρξεκαηνδφηεζε ησλ ππεξεζηψλ πγείαο απνηειεί ην ζεκέιην ιίζν ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο θαη αθνξά ηφζν ζην πνηνο πιεξψλεη (θνξνινγία, θνηλσληθή αζθάιηζε, ηδησηηθνί πφξνη) εμσηεξηθή ρξεκαηνδφηεζε, φζν θαη ζηνπο κεραληζκνχο θαη ηα θξηηήξηα κε ηα νπνία ρξεκαηνδνηεί ηηο ππεξεζίεο πγείαο (θαηά πξάμε, λνζήιην, θαηά δηαγλσζηηθή θαηεγνξία εζσηεξηθή ρξεκαηνδφηεζε (Μπνπξζαλίδεο 2009). Η ηειεπηαία πηπρή είλαη ίζσο ε πην ζεκαληηθή θαη έρεη εμαηξεηηθφ ελδηαθέξνλ γηα ην λνζνθνκεηαθφ ηνκέα κε ηε ζηαδηαθή επηθξάηεζε ζε παγθφζκην ζα έιεγε θαλείο επίπεδν ηεο πξννπηηθήο ρξεκαηνδφηεζεο βάζεη ηεο ζχλζεζεο ησλ αζζελψλ θαη ηνπ κεραληζκνχ ησλ DRGs. Τα βαζηθά θξηηήξηα πνιηηηθήο πνπ ζα πξέπεη λα ιακβάλεη ππφςε ε ρξεκαηνδφηεζε ησλ ππεξεζηψλ πγείαο είλαη ε ηζφηεηα πξφζβαζεο, ε απνδνηηθφηεηα (efficiency) ζρέζε πφξσλ (εηζξνψλ) θαη εθξνψλ θαη ε απνηειεζκαηηθφηεηα ησλ ππεξεζηψλ κε ηε ρξήζε δεηθηψλ. Σηα ειιεληθά λνζνθνκεία απηφ απνηειεί ζεκαληηθφ 8

10 πξφβιεκα θαζψο ε ρξήζε ηνπ θιεηζηνχ ζπλνιηθνχ θαη εκεξήζηνπ λνζειίνπ, πνπ ελζσκαηψλεη αδηαθξίησο εηεξνγελείο δηνηθεηηθέο, πγεηνλνκηθέο θαη ινηπέο δξαζηεξηφηεηεο ζηελ ηηκή, δε ζπληζηά αληηθεηκεληθφ θξηηήξην κέηξεζεο ηεο απνδνηηθφηεηαο ησλ ππεξεζηψλ. Η ρξεζηκνπνίεζε δεηθηψλ ρξεζηκεχεη ζηε κέηξεζε ηεο παξαγσγηθφηεηαο θαη απνδνηηθφηεηαο ησλ λνζνθνκείσλ θαη ηε ζπγθξηηηθή αμηνιφγεζε κεηαμχ κνλάδσλ ζε ηνπηθφ, εζληθφ αθφκα θαη δηεζλέο επίπεδν, αιιά θαη ζηελ απνηειεζκαηηθή ρξεκαηννηθνλνκηθή δηαρείξηζε ησλ λνζνθνκείσλ κε ζηφρν ηελ εθαξκνγή ζχγρξνλσλ εξγαιείσλ δηνίθεζεο, φπσο ηα DRGs. Τέηνηνη δείθηεο είλαη: Αξηζκφο επαλεηζαγσγψλ γηα φκνηα δηάγλσζε Ννζειεπζέληεο αζζελείο αλά θιίλε/ ηκήκα/ ηνκέα Πνζνζηφ (%) θάιπςεο θιηλψλ Μέζε δηάξθεηα λνζειείαο Ηκεξήζην κέζν θφζηνο λνζειείαο Κφζηνο αλά ηκήκα/ ηνκέα Σχλνιν εξγαζηεξηαθψλ, δηαγλσζηηθψλ εμεηάζεσλ, θαξκάθσλ αλά αζζελή/ ηκήκα, θ.η.ι. (Γείηνλα 2009) Αλ θαη ηα εζληθά ζπζηήκαηα πγείαο έρνπλ δηαθνξεηηθφ θνηλσληθννηθνλνκηθφ, δεκνγξαθηθφ, πνιηηηθφ, ηζηνξηθφ θαη πνιηηηζηηθφ ππφβαζξν, ζε φια εκθαλίδεηαη κηα ζεκαληηθή δηαρξνληθά ζχγθιηζε ε αχμεζε ησλ δαπαλψλ πγείαο. Οη αηηίεο ηεο δηαρξνληθήο έθξεμεο ησλ δαπαλψλ πγείαο εληνπίδνληαη αθελφο ζηελ επέθηαζε ηνπ θνηλσληθνχ θξάηνπο θαη αθεηέξνπ ζηηο θνηλσληθννηθνλνκηθέο κεηαβνιέο, φπσο είλαη ε δεκνγξαθηθή γήξαλζε ηνπ πιεζπζκνχ θαη ε αχμεζε ηνπ πξνζδφθηκνπ δσήο, ε κεηαβνιή ηνπ λνζνινγηθνχ πξνθίι (ρξφληεο παζήζεηο, παξάγνληεο θηλδχλνπ, εθθπιηζηηθά λνζήκαηα), ε βειηίσζε ηεο πνηφηεηαο δσήο, ε πξφνδνο ηεο βηνταηξηθήο θαη θαξκαθεπηηθήο ηερλνινγίαο θαη νη αιιαγέο σο ζπλεπαθφινπζν ζηελ νξγάλσζε θαη παξαγσγή ησλ ππεξεζηψλ πγείαο. Μέξνο ησλ ζχγρξνλσλ πνιηηηθψλ ειέγρνπ θαη ζπγθξάηεζεο ηνπ θφζηνπο ησλ ππεξεζηψλ πγείαο είλαη: Μεραληζκνί ειέγρνπ ησλ ηαηξηθψλ πξάμεσλ (medical auditing), θιηληθά πξσηνθφιια (clinical protocols) θαη θιηληθέο δηαδξνκέο (clinical pathways) 9

11 Οηθνλνκηθή αμηνιφγεζε ππεξεζηψλ πγείαο κε φξνπο απνδνηηθφηεηαο, παξαγσγηθφηεηαο θαη νηθνλνκηθφηεηαο Αλαιχζεηο θφζηνπο νθέινπο (cost benefit), θφζηνπο απνηειεζκαηηθφηεηαο (cost effectiveness) θαη θφζηνπο ρξεζηκφηεηαο (cost utility) γηα ηελ νηθνλνκηθή αμηνιφγεζε ησλ θιηληθψλ παξεκβάζεσλ Δθαξκνγή ζχγρξνλσλ ηερληθψλ νξγάλσζεο δηνίθεζεο θαη δηαρείξηζεο ησλ πγεηνλνκηθψλ κνλάδσλ κε επηθξαηέζηεξε ηελ αληηθαηάζηαζε ησλ παξαδνζηαθψλ αλαδξνκηθψλ (retrospective) κνξθψλ απνδεκίσζεο ησλ λνζνθνκείσλ απφ ηελ πξννπηηθή (prospective) ρξεκαηνδφηεζε βάζεη ηνπ παξαγφκελνπ έξγνπ θαη ηεο πνηφηεηαο ηνπ (Thomson et al ). Σηηο πνιηηηθέο απηέο εληάζζνληαη θαη ζχγρξνλα εξγαιεία ρξεκαηννηθνλνκηθήο δηνίθεζεο πνπ αλαπηχρζεθαλ ηε δεθαεηία ηνπ 80, φπσο είλαη ν Σθαηξηθφο Πξνυπνινγηζκφο (Global Budget) θαη νη Οκνηνγελείο Γηαγλσζηηθέο Καηεγνξίεο (DRGs), πνπ ζέηνπλ φξηα ζηνπο πξνυπνινγηζκνχο ησλ λνζνθνκείσλ θη επηβάιινπλ ηελ εθ ησλ πξνηέξσλ θνζηνιφγεζε θαη ηηκνιφγεζε ησλ πξνο απνδεκίσζε ππεξεζηψλ. Ταπηφρξνλα δε, πξνυπνζέηνπλ κεηαμχ άιισλ αιιαγέο ζηελ παξαδνζηαθή νξγάλσζε θαη δηνίθεζε (decision making, θέληξα θφζηνπο ππεπζπλφηεηαο, έιεγρνο θιηληθψλ δηαδξνκψλ, θ.ι.π.) ησλ λνζνθνκείσλ (Μπαιαζνπνχινπ 2009). Σθνπφο ηεο κειέηεο απηήο είλαη ε δηεξεχλεζε ησλ θχξησλ δηαζηάζεσλ θαη ησλ επηπηψζεσλ απφ ηελ εθαξκνγή ηνπ ζπζηήκαηνο ησλ Οκνηνγελψλ Γηαγλσζηηθψλ Καηεγνξηψλ ζε ηξία θξάηε πνπ δηαζέηνπλ ηφζν ζπζηήκαηα δεκφζηαο θάιπςεο ηχπνπ Beveridge (Ιηαιία), φζν θαη ζεζκνχο θνηλσληθήο αζθάιηζεο πγείαο ηχπνπ Bismarck (Γεξκαλία θαη Γαιιία). Δηδηθφηεξνη ζηφρνη απνηεινχλ ε αλαδήηεζε θαη αλάδεημε ησλ θπξηφηεξσλ κεζνδνινγηθψλ δηαζηάζεσλ, ηεο ρξεκαηνδφηεζεο, ηεο θνζηνιφγεζεο, ηεο ηηκνιφγεζεο, ηεο δηαρείξηζεο ησλ ζπζηεκάησλ DRGs θαη ηνπ ηξφπνπ αληηκεηψπηζεο ηνπο, θαζψο θαη ε θαηαγξαθή θαη αμηνιφγεζε ησλ ζπλεπεηψλ (ζεηηθψλ θαη αξλεηηθψλ) πνπ έρνπλ θαηαγξαθεί κέρξη ζήκεξα ζηηο βαζηθέο ιεηηνπξγηθέο δηαζηάζεηο ηεο απνδνηηθφηεηαο, ηεο πξφζβαζεο, ηεο απνηειεζκαηηθφηεηαο θαη ηεο πνηφηεηαο ησλ ππεξεζηψλ πγείαο. Η κεζνδνινγία ζηεξίδεηαη θαηά θχξην ιφγν ζηε αλαθνξά ζηε ζχγρξνλε δηεζλή θαη ειιεληθή βηβιηνγξαθία θαη ηελ αλαδήηεζε αληίζηνηρσλ κειεηψλ θαη 10

12 εξεπλψλ απφ δηαδηθηπαθέο πεγέο κε ζηφρν ηελ αλαδήηεζε ησλ πην επηθαηξνπνηεκέλσλ θαη έγθπξσλ δεδνκέλσλ γηα ηε δηακφξθσζε ελφο θνηλνχ αλαιπηηθνχ πιαηζίνπ βάζεη ηνπ νπνίνπ ζα γίλνπλ ζπγθξίζεηο θαη εμαγσγέο ζπκπεξαζκάησλ. Τν πξψην θαη ην δεχηεξν θεθάιαην ηεο κειέηεο αθνξά ζηελ αλάπηπμε ηνπ ζεσξεηηθνχ πξνβιεκαηηζκνχ γχξσ απφ ην δήηεκα ηεο ρξεκαηνδφηεζεο ησλ λνζνθνκεηαθψλ ππεξεζηψλ θαη ηηο κεζφδνπο πνπ έρνπλ αλαπηπρζεί δηαρξνληθά, θαζψο επίζεο θαη ζηελ αλάιπζε, ηελ ηζηνξηθή εμέιημε θαη ηα πιενλεθηήκαηα θαη κεηνλεθηήκαηα ηνπ εξγαιείνπ ησλ DRGs. Τα θεθάιαηα 3-5 πξαγκαηεχνληαη ηελ εκπεηξία θάζε ρψξαο απφ ηελ εηζαγσγή θη εθαξκνγή ησλ DRGs ζε θαζέλα απφ ηα εζληθά ζπζηήκαηα πγείαο σο πξνο ηηο δηαζηάζεηο πνπ ππαηλίρζεθαλ παξαπάλσ, θαζψο θαη ηελ αμηνιφγεζε ησλ επηκέξνπο απνηειεζκάησλ, πξνβιεκάησλ θαη κειινληηθψλ πξνθιήζεσλ. Σην θεθάιαην 6 επηρεηξείηαη κηα ζπγθξηηηθή αλάιπζε ησλ επξεκάησλ κε ζηφρν ηελ αλάδεημε νκνηνηήησλ, δηαθνξψλ θαη βέιηηζησλ πξαθηηθψλ κεηαμχ ησλ ηξηψλ ζπζηεκάησλ Οκνηνγελψλ Γηαγλσζηηθψλ Καηεγνξηψλ θαη ηελ εμαγσγή ηειηθψλ δηαπηζηψζεσλ. 11

13 Κεθάιαην 1. Η ρξεκαηνδόηεζε ησλ λνζνθνκεηαθώλ ππεξεζηώλ. Παξαδνζηαθέο κνξθέο Η δηακόξθσζε ηνπ θόζηνπο ησλ λνζνθνκεηαθώλ ππεξεζηώλ Τν θφζηνο ησλ λνζνθνκεηαθψλ ππεξεζηψλ εμαξηάηαη απφ κηα ζεηξά δηαθνξεηηθψλ παξαγφλησλ, φπσο: Η ηνπνζεζία ηνπ λνζνθνκείνπ (πεξηθεξεηαθή ή θεληξηθή ζέζε) Ο ηχπνο θαη ν βαζκφο εμεηδίθεπζεο ηνπ λνζνθνκείνπ (Γεληθφ Δηδηθφ) Η δπλακηθφηεηα εθθξαζκέλε σο αξηζκφο αλεπηπγκέλσλ θιηλψλ Τν πνζνζηφ θάιπςεο ησλ θιηλψλ Η κέζε δηάξθεηα λνζειείαο Ο αξηζκφο απαζρνινχκελσλ ζε φιεο ηηο εηδηθφηεηεο Ο αξηζκφο θαη ην θφζηνο ησλ εμεηάζεσλ θαη ηαηξηθψλ παξεκβάζεσλ Τν πξνθίι ησλ λνζειεπζέλησλ ζπλάξηεζε: Η ζπλάξηεζε παξαγσγήο ησλ λνζνθνκεηαθψλ ππεξεζηψλ δίλεηαη απφ ηε Q= ƒ(i, N, Γ, T, Φ) I - Ιαηξηθνί πφξνη Ν - Ννζειεπηηθνί πφξνη Γ - Γηνηθεηηθνί πφξνη Τ - Τερλνινγία Φ Φάξκαθα Τν νηθνλνκηθφ λνζνθνκεηαθφ θφζηνο, απηφ πνπ αθνξά δειαδή απνθιεηζηηθά ηελ νηθνλνκηθή ιεηηνπξγία ηνπ λνζνθνκείνπ σο πξνο ηηο ππεξεζίεο πεξηιακβάλεη: ην άκεζν ηαηξηθφ θφζηνο (ακνηβέο ηαηξηθνχ παξαταηξηθνχ λνζειεπηηθνχ πξνζσπηθνχ) ην θφζηνο ηερλνινγίαο εμνπιηζκνχ ηα δηνηθεηηθά θαη ινηπά ιεηηνπξγηθά έμνδα ην θφζηνο θαξκάθσλ θαη ινηπψλ πιηθψλ 12

14 Η νξζνινγηθή θαηαλνκή ησλ πφξσλ θαη ε ζχλδεζε κεηαμχ θφζηνπο θαη ηηκήο (θνζηνιφγεζε ηηκνιφγεζε) ησλ ππεξεζηψλ ζηα λνζνθνκεία επηβάιιεη ηε κεηάβαζε, θαηά ηα ζχγρξνλα πξφηππα, ζηνλ ηξφπν νξγάλσζεο θαη δηαρείξηζεο ησλ λνζειεπηηθψλ ηδξπκάησλ κε βάζε ην παξαγφκελν πξντφλ ή ηε δξαζηεξηφηεηα (activity based). Απηφ ζεκαίλεη φηη ην ηειηθφ λνζνθνκεηαθφ «πξντφλ» είλαη ζπλάξηεζε κηαο ζεηξάο ελδηάκεζσλ αγαζψλ θαη ππεξεζηψλ πνπ πξνζθέξνληαη ζηνλ αζζελή. Η ζπλάζξνηζε ηνπο κεηξάηαη, αμηνινγείηαη θαη εληάζζεηαη ζε θάπνηα θαηεγνξία κε βάζε ζπγθεθξηκέλα δηαγλσζηηθά ραξαθηεξηζηηθά ζηελ νπνία γίλεηαη ε πξννπηηθή θνζηνιφγεζε θαη ηηκνιφγεζε θαη επαθφινπζα ε ρξεκαηνδφηεζε ηεο. Σηα λνζνθνκεία πνπ ρξεζηκνπνηνχλ ηέηνηα κεζνδνινγία, ηα λνζνθνκεηαθά «πξντφληα» εληάζζνληαη ζε νκνηνγελείο θαηεγνξίεο αλάινγα κε ηελ θιηληθή δηαδξνκή πνπ αθνινπζείηαη θαη ηα θφζηε πνπ ζπγθεληξψλνληαη. Τα νθέιε απηήο ηεο δηαρείξηζεο θαη ηεο νξγαλσηηθνδηνηθεηηθήο αιιαγήο πνπ επηθέξεη είλαη: απμεκέλε απνδνηηθφηεηα ιφγσ άξηζηεο θαηαλνκήο πφξσλ ζε θάζε θαηεγνξία κείσζε επαλαιακβαλφκελσλ δηαδηθαζηψλ θαη επαλεηζαγσγψλ αχμεζε εζφδσλ ηαρχηεηα ιήςεο απνθάζεσλ νξγαλσηηθνδηνηθεηηθή αλαζπγθξφηεζε θαη ιεηηνπξγηθή αμηνπνίεζε ηεο δνκήο ηνπ λνζνθνκείνπ Σεκαληηθφ ξφιν δηαδξακαηίδεη σο πξνο ηελ θνζηνιφγεζε ησλ ηαηξηθψλ πξάμεσλ ζην λνζνθνκείν θαη ζπλεπψο ηελ νξζνινγηθφηεξε ρξεκαηνδφηεζε ηνπο ε ζχλζεζε δηάξζξσζε ησλ αζζελψλ ηνπ θάζε λνζνθνκείνπ ή αιιηψο ην case mix σο πξνο ηα δηαγλσζηηθά θαη ινηπά ραξαθηεξηζηηθά ησλ αζζελψλ, πνπ απνηειεί ηε βάζε ζηελ νπνία ππνινγίδεηαη ην λνζνθνκεηαθφ θφζηνο θαη δηακνξθψλεηαη ε ρξεκαηνδφηεζε (Μπαιαζνπνχινπ 2009). Θεσξεηηθφ ελδηαθέξνλ έρεη επηδεηρηεί θαη ζηε δπλαηφηεηα θνζηνιφγεζεο ησλ ππεξεζηψλ αλά κεκνλσκέλν αζζελή (patient costing) θαη ζηελ επηθέληξσζε φρη ζηελ ηαηξηθή πξάμε αιιά ζην θφζηνο ηνπ αζζελνχο, πνπ δηαθνξνπνηείηαη σο πξνο ηνπο ηξφπνπο δηάγλσζεο, ηε ζνβαξφηεηα αζζέλεηαο, ηηο επηπινθέο, ηελ ειηθία, ηε ζεξαπεπηηθή κέζνδν, ηελ ηερλνινγηθή θαη ηαηξηθή ππνζηήξημε. Απηφ φκσο απαηηεί 13

15 κηα ηεξάζηηα πιεξνθνξηαθή βάζε δεδνκέλσλ θαη έλα εμαηξεηηθά πνιχπινθν θαη εμεηδηθεπκέλν ινγηζηηθφ ζχζηεκα. Όιεο, σζηφζν, νη ζεσξεηηθέο θαηεπζχλζεηο εζηηάδνπλ ζηε κεζνδνινγία θνζηνιφγεζεο κε βάζε ηηο πεξηπηψζεηο αζζελεηψλ, πνπ δηακνξθψλνπλ ηελ απνδεκίσζε ησλ λνζνθνκεηαθψλ ππεξεζηψλ (Γείηνλα 2009). Απηφ νδήγεζε θαη ηηο πεξηζζφηεξεο επξσπατθέο ρψξεο λα αθνινπζήζνπλ ην παξάδεηγκα ησλ DRGs αλάινγα κε ηηο εθάζηνηε εηδηθέο εζληθέο ζπλζήθεο Παξαδνζηαθέο κνξθέο θνζηνιόγεζεο ησλ λνζνθνκεηαθώλ ππεξεζηώλ Οη παξαδνζηαθέο κνξθέο απνδεκίσζεο ησλ λνζνθνκεηαθψλ ππεξεζηψλ, πξηλ ηελ αλάπηπμε ηεο πξννπηηθήο ρξεκαηνδφηεζεο, ήηαλ: 1. Ηκεξήζην λνζήιην (per diem) Τν λνζήιην, πνπ ρξεζηκνπνηείηαη ζήκεξα ζηελ Διιάδα θαη ηείλεη λα εθιείςεη ζηα ζχγρξνλα επξσπατθά θαη φρη κφλν θξάηε, δηαθξίλεηαη κεηαμχ 3 ηχπσλ: α) Κιεηζηό εκεξήζην λνζήιην: Απνηειεί έλα πάγην πνζφ απνδεκίσζεο ζπλήζσο θεληξηθά θαζνξηζκέλν γηα θάζε εκέξα λνζειείαο πνπ πεξηιακβάλεη ην ζχλνιν ησλ παξερφκελσλ ππεξεζηψλ (ηαηξηθέο, λνζειεπηηθέο, εξγαζηεξηαθέο πξάμεηο) πιελ νξηζκέλσλ πεξηπηψζεσλ. Σηελ Διιάδα εκθαλίδεηαη επηπιένλ θαη κε ηε κνξθή ηνπ ελνπνηεκέλνπ ζπλνιηθνχ λνζειίνπ αλεμάξηεηα απφ ην ρξφλν λνζειείαο γηα ζπγθεθξηκέλεο πξάμεηο. β) Αλνηθηό λνζήιην: Γηαθπκαίλεηαη εκεξεζίσο αλάινγα κε ηελ θαηαλάισζε ησλ πξνζθεξφκελσλ ππεξεζηψλ πγείαο. Πξνυπφζεζε είλαη ε χπαξμε ελφο θαιά νξγαλσκέλνπ ινγηζηηθνχ ζπζηήκαηνο. γ) Δπιύγηζην ή ζπαζηό λνζήιην: Έλα κέξνο είλαη θιεηζηφ (δηνηθεηηθέο θαη ινηπέο δαπάλεο δηακνλήο) θαη έλα κέξνο κεηαβιεηφ πνπ θνζηνινγείηαη κε ακνηβή θαηά πξάμε / πεξίπησζε (ηαηξηθφ θφζηνο). Τν εκεξήζην λνζήιην είλαη πιένλ αλαρξνληζηηθφ θαη αληηπαξαγσγηθφ σο κέζν θαζψο: - δηνγθψλεη ηνπο πξνυπνινγηζκνχο θαη επλνεί ηελ πξνθιεηή δήηεζε, αθνχ δελ πξνυπνζέηεη θαλέλα έιεγρν επί ησλ δαπαλψλ - ζπληζηά αλεπαξθή δείθηε παξαγσγηθφηεηαο θαη αμηνιφγεζεο ησλ λνζνθνκεηαθψλ κνλάδσλ, αθνχ ηαπηίδεηαη πεξηζζφηεξν κε ηηο εκέξεο λνζειείαο - αζθεί πιεζσξηζηηθέο πηέζεηο επί ησλ δαπαλψλ, αθελφο επεηδή ηα έζνδα είλαη πιαζκαηηθά θαη δελ αληαπνθξίλνληαη ζηελ πξαγκαηηθφηεηα θαη ζπλεπψο είλαη 14

16 θίλεηξν γηα ηελ αχμεζε ησλ εκεξψλ λνζειείαο, αθεηέξνπ ζε πεξίπησζε πνπ είλαη ππνηηκνινγεκέλν (φπσο ζηελ Διιάδα) δεκηνπξγεί ειιείκκαηα ζην λνζνθνκεηαθφ πξνυπνινγηζκφ θαη ζπλεπψο αλάγθε γηα πξφζζεηεο επηρνξεγήζεηο - απνηειεί αλαδξνκηθή κέζνδν απνδεκίσζεο αθνχ δε ιακβάλεη ππφςε ην πξαγκαηηθφ θφζηνο αλά πεξίπησζε θαη ηα θιηληθά θαη δηνηθεηηθά δεδνκέλα (Γείηνλα 2009) 2. Ακνηβή θαηά πξάμε (fee for service) Σε νξηζκέλεο πεξηπηψζεηο ζπγθεθξηκέλεο πξάμεηο ρξεκαηνδνηνχληαη μερσξηζηά κε ζπγθεθξηκέλε ακνηβή, ζπλήζσο θαζνξηζκέλε ζε θεληξηθφ επίπεδν θαη απεπζείαο ζην ηαηξηθφ πξνζσπηθφ (φπσο ζπκβαίλεη ζηα ηδησηηθά λνζνθνκεία ζηε Γαιιία). Απνηειεί απνινγηζηηθφ ηξφπν ακνηβήο ησλ θαηά πεξίπησζε λνζνθνκεηαθψλ πξάμεσλ θαη ππεξεζηψλ. 3. θαηξηθόο πξνϋπνινγηζκόο (Global Budget) Αλ θαη απνηειεί ζχγρξνλε κέζνδν απνδεκίσζεο ησλ λνζνθνκεηαθψλ ππεξεζηψλ, ε θηινζνθία δηαθέξεη απφ ηελ ρξεκαηνδφηεζε ζηε βάζε ηνπ case mix. Τα λνζνθνκεία ρξεκαηνδνηνχληαη κε βάζε ηελ πξνεγνχκελε δξαζηεξηφηεηα ηνπο γηα ηα ιεηηνπξγηθά έζνδα θη έμνδα κε ηξνπνπνηήζεηο αλάινγα κε ην ξπζκφ νηθνλνκηθήο αλάπηπμεο θαη κε ζπγθεθξηκέλα φξηα δαπαλψλ πνπ νξίδνληαη ζε θεληξηθφ επίπεδν (Μπαιαζνπνχινπ 2009). Η κέζνδνο εηζήρζεθε ην 1983 ζηε Γαιιία θαη ζπκπιεξψζεθε παξάιιεια απφ ην κεραληζκφ ησλ DRGs. Τν 2012 αλακέλεηαη σζηφζν λα αληηθαηαζηαζεί πιήξσο. 15

17 Κεθάιαην 2. Η ρξεκαηνδόηεζε κε ην ζύζηεκα ησλ Οκνηνγελώλ Γηαγλσζηηθώλ Καηεγνξηώλ 2.1. Η πξννπηηθή ρξεκαηνδόηεζε κέζσ ησλ Οκνηνγελώλ Γηαγλσζηηθώλ Καηεγνξηώλ (DRGs) ζηηο Η.Π.Α. Τα DRGs αλαπηχρζεθαλ κεηά απφ κειέηεο ηνπ παλεπηζηεκίνπ Yale θαη εηζήρζεθαλ ην 1983 σο κέζν γηα ηε ζπγθξάηεζε ηνπ θφζηνπο ησλ λνζνθνκεηαθψλ ππεξεζηψλ. Τν ζχζηεκα αξρηθά μεθίλεζε πηινηηθά γηα έλα κηθξφ φκηιν λνζνθνκείσλ ζην New Jersey πνπ ελζσκάησλε φινπο ηνπο ηχπνπο αζζελψλ γηα ηελ ελδνλνζνθνκεηαθή πεξίζαιςε (inpatient) ησλ πξνγξακκάησλ Medicare θαη Medicaid. Αξγφηεξα, αθνχ έδσζε ζεηηθά δείγκαηα γξαθήο, εθαξκφζηεθε ζε φινπο ηνπο αζζελείο πέξα απφ ηα πξνγξάκκαηα Medicare θαη Medicaid κε ηξνπνπνηεκέλεο δηαγλσζηηθέο θαηεγνξίεο. Σην παξφλ ζχζηεκα ππάξρνπλ 25 Κχξηεο Γηαγλσζηηθέο Οκάδεο (Major DRGs) νη νπνίεο δηαηξνχληαη ζε 500 πεξίπνπ Οκνηνγελείο Γηαγλσζηηθέο Καηεγνξίεο, φπσο θαίλεηαη θαη ζηνλ αθφινπζν πίλαθα. MDC Description 0 Pre-MDC 1 Nervous System 2 Eye 3 Ear, Nose, Mouth And Throat 4 Respiratory System 5 Circulatory System 6 Digestive System 7 Hepatobiliary System And Pancreas 8 Musculoskeletal System And Connective Tissue 9 Skin, Subcutaneous Tissue And Breast 10 Endocrine, Nutritional And Metabolic System 11 Kidney And Urinary Tract 12 Male Reproductive System 13 Female Reproductive System 14 Pregnancy, Childbirth And Puerperium 15 Newborn And Other Neonates (Perinatal Period) 16 Blood and Blood Forming Organs and Immunological Disorders 17 Myeloproliferative DDs (Poorly Differentiated Neoplasms) 18 Infectious and Parasitic DDs 19 Mental Diseases and Disorders 20 Alcohol/Drug Use or Induced Mental Disorders 21 Injuries, Poison And Toxic Effect of Drugs 22 Burns 23 Factors Influencing Health Status 24 Multiple Significant Trauma 25 Human Immunodeficiency Virus Infection Πίλαθαο 1: Κχξηεο Γηαγλσζηηθέο Καηεγνξίεο ησλ Ακεξηθαληθψλ DRGs Ίδηα δηακφξθσζε 16

18 Κξηηήξην γηα ηελ νκαδνπνίεζε ησλ πεξηπηψζεσλ είλαη αθελφο ε θχξηα δηάγλσζε ηεο αζζέλεηαο ζχκθσλα κε ην ζχζηεκα Bertillon Γηεζλήο Ταμηλφκεζε Αζζελεηψλ (ICD) ε ηειεπηαία έθδνζε είλαη ε ICD 10 ηελ νπνία ζα ρξεζηκνπνηήζνπλ νη Η.Π.Α. απφ ην 2013, αθεηέξνπ εηδηθφηεξνη παξάγνληεο φπσο νη δηαδηθαζίεο, δεπηεξεχνπζεο δηαγλψζεηο θαη επηπινθέο, ε ειηθία, ην θχιν θαη ε θαηάζηαζε εμφδνπ ηνπ αζζελνχο (Erlandsen 2008). Η ινγηθή ησλ DRGs ζηεξίδεηαη ζην γεγνλφο φηη αζζελείο κε ηελ ίδηα ή παξφκνηα δηάγλσζε θαη ίδην πξνθίι απαηηνχλ παξφκνηεο δηαδηθαζίεο θαη θαηαλαιψλνπλ ίδηνπο λνζνθνκεηαθνχο πφξνπο. Σηελ Ακεξηθή ην ζχζηεκα ησλ DRGs δηαρξνληθά έρεη εμειηρζεί γηα λα ελζσκαηψζεη δηεπξπκέλεο δηαγλσζηηθέο αλάγθεο θαη δηαθνξεηηθέο κεηαβιεηέο κε ζπλέπεηα λα ππάξρνπλ νη αθφινπζνη ηχπνη πνπ εμππεξεηνχλ δηαθνξεηηθέο ππεξεζίεο, αζζελείο θαη ζθνπηκφηεηα (Canadian Institute for Health Information 2004). Medicare DRG (CMS-DRG & MS-DRG) Refined DRGs (R-DRG) All Patient DRGs (AP-DRG) Severity DRGs (S-DRG) All Patient, Severity-Adjusted DRGs (APS-DRG) All Patient Refined DRGs (APR-DRG) International-Refined DRGs (IR-DRG) Απφ ηα πξψηα θηφιαο ρξφληα ιεηηνπξγίαο ηνπ ζπζηήκαηνο ζηηο Η.Π.Α. ππήξμαλ ζεηηθέο ζπλέπεηεο: - κείσζε εηζαγσγψλ θαη επαλεηζαγσγψλ - αχμεζε εμσλνζνθνκεηαθήο πεξίζαιςεο - κείσζε δηαδηθαζηψλ θαη βειηηζηνπνίεζε θιηληθψλ δηαδξνκψλ, θαζψο ε κείσζε ηνπ θφζηνπο ζηάζεθε θίλεηξν εμνηθνλφκεζεο πφξσλ θαη ηα DRGs θαηέδεημαλ ηνλ ηξφπν - δηαηήξεζε ηεο πνηφηεηαο ηεο λνζνθνκεηαθήο θξνληίδαο κε ηελ παξάιιειε αλάπηπμε νξγαληζκψλ πνηνηηθνχ ειέγρνπ ( Peer Review Organizations) - ζπγθξάηεζε δαπαλψλ θαη κείσζε ηνπ θφζηνπο κέζσ ηεο αθξηβέζηεξεο θαη πιεξέζηεξεο απεηθφληζεο ησλ αλαισζέλησλ νηθνλνκηθψλ πφξσλ (Γείηνλα 2009). 17

19 2.2. Αλάιπζε ηνπ ζπζηήκαηνο ησλ Οκνηνγελώλ Γηαγλσζηηθώλ Καηεγνξηώλ Οη Οκνηνγελείο Γηαγλσζηηθέο Καηεγνξίεο απνηεινχλ νκάδεο πεξηπηψζεσλ λνζειείαο ζηηο νπνίεο εληάζζνληαη θπξίσο νη εζσηεξηθνί αζζελείο ηνπ λνζνθνκείνπ, αλάινγα κε ηε δηάγλσζε ηεο αζζέλεηαο ηνπο θαη νη νπνίεο κπνξνχλ κε ζρεηηθή αθξίβεηα λα δψζνπλ πιεξνθνξίεο ζρεηηθά κε ηε ζχλζεζε ησλ αζζελψλ (case mix), ηελ θάιπςε ησλ θιηλψλ αλά θαηεγνξία, ηνπο δεζκεπκέλνπο θαη αλαισζέληεο πφξνπο αλά θαηεγνξία θαη ζπλεπψο απνθηνχλ ρξεζηκφηεηα ζπγθξηηηθήο αλάιπζεο θαη κέηξεζεο ηεο απνδνηηθφηεηαο. Σηελ ιεηηνπξγία ηνπ ζπζηήκαηνο, αλεμάξηεηα απφ ηε ζθνπηκφηεηα εθαξκνγήο ηνπ (απνδεκίσζε, αμηνιφγεζε πξνκεζεπηψλ, λνζνινγηθέο κειέηεο, θ.η.ι.), θξίζηκε είλαη ε έλλνηα ηεο θιηληθήο δηαδξνκήο (clinical pathway). Η θιηληθή δηαδξνκή απνηειεί έλα δηνηθεηηθφ θαη θιηληθφ εξγαιείν βαζηζκέλν ζηελ εκπεηξία θαη ηελ πξαθηηθή πάλσ ζε νκνηνγελείο νκάδεο αζζελψλ κε ζρεηηθά πξνβιεπφκελε πνξεία λνζειείαο θαη πεξίζαιςεο, κε ην νπνίν θαζνξίδνληαη ζπγθεθξηκέλεο θιηληθέο παξεκβάζεηο, νη νπνίεο θαη βειηηζηνπνηνχληαη θαη αθνινχζσο ηππνπνηνχληαη έηζη, ψζηε ζπγθεθξηκέλα απνηειέζκαηα λα ζπλδένληαη άξξεθηα κε ζπγθεθξηκέλεο δηαδηθαζίεο. Με ηνλ ηξφπν απηφ γίλεηαη δπλαηφ λα ππνινγίδεηαη κε ζρεηηθή αθξίβεηα (ή κε ηε κηθξφηεξε δπλαηή δηαθχκαλζε) ηφζν ν ρξφλνο λνζειείαο, φζν θαη ην είδνο θαη ην θφζηνο ησλ θιηληθψλ παξεκβάζεσλ, αλάινγα κε ην είδνο θαη ηελ πνζφηεηα ησλ πφξσλ πνπ απαηηεί. Σηε ιεηηνπξγία ησλ κεζφδσλ απνδεκίσζεο κε βάζε ηε δξαζηεξηφηεηα θαη ην case mix, ε θιηληθή δηαδξνκή δηαδξακαηίδεη θξίζηκν ξφιν, θαζψο θαζνξίδεη ζε θάπνην βαζκφ ηε δηαδξνκή ησλ αζζελψλ θάζε θαηεγνξίαο κέζα ζην λνζνθνκεηαθφ θχθισκα θαη ζπλεπψο απνηειεί ηελ αθεηεξία γηα ηνλ ππνινγηζκφ ηνπ θφζηνπο απηήο, αιιά θαη ηεο βειηίσζεο ηεο απνδνηηθφηεηαο ησλ θιηληθψλ πξάμεσλ (Μπαιαζνπνχινπ 2009). Απηφ πνπ ζα πξέπεη λα θαηαζηεί ζαθέο είλαη φηη δε ζπλεπάγεηαη φηη θάζε δηαγλσζηηθή θαηεγνξία έρεη ζπγθεθξηκέλν θαη δεδνκέλν θφζηνο, αιιά απαηηείηαη δηαξθήο δηαρξνληθή αληηζηνίρεζε ηεο λνζνθνκεηαθήο δξαζηεξηφηεηαο θαη ηνπ πξαγκαηηθνχ θφζηνπο ζε ηαθηηθή βάζε κέζα απφ ελδειερείο θαη επαθξηβείο κειέηεο, είηε ζε αμηφπηζηα δείγκαηα, είηε ζην ζχλνιν ησλ λνζνθνκείσλ φπνπ εθαξκφδεηαη ε πξννπηηθή ρξεκαηνδφηεζε. Ο πξνζδηνξηζκφο ηνπ θφζηνπο αλά DRG κπνξεί λα γίλεη κε δηαθνξεηηθνχο ηξφπνπο κε απνηέιεζκα ηε δηακφξθσζε δηαθνξεηηθνχ απνηειέζκαηνο. Δμαξηάηαη απφ ηηο ηερληθέο θνζηνιφγεζεο, ην δείγκα πνπ ρξεζηκνπνηείηαη, ηα δηαζέζηκα 18

20 δεδνκέλα, ηηο ππεξεζίεο επί ησλ νπνίσλ εθαξκφδεηαη ε κέζνδνο, ηελ ζθνπηκφηεηα πνπ εμππεξεηείηαη θαη απφ ηελ νκνηνγέλεηα ησλ θαηεγνξηψλ πνπ απαηηείηαη. Υπάξρνπλ δηαθνξνπνηήζεηο κεηαμχ ησλ εζληθψλ ζπζηεκάησλ, φζν θαη εληφο ησλ εζληθψλ ζπζηεκάησλ DRGs, θαζψο επίζεο σο πξνο ηηο απνδεκηνχκελεο λνζνθνκεηαθέο ππεξεζίεο (Busse et al 2009). Ψζηφζν, θαηά θαλφλα, εμαηξνχληαη ηα επείγνληα πεξηζηαηηθά, ε καθξνρξφληα θξνληίδα, ε ηαηξηθή απνθαηάζηαζε, ηα νπνία ρξεκαηνδνηνχληαη κε επηπξφζζεηεο πιεξσκέο, ελψ ζην θφζηνο δελ ππνινγίδνληαη ην θεθαιαηνπρηθφ θφζηνο, ε εθπαίδεπζε θαη έξεπλα θαη νη εμσηεξηθνί αζζελείο πνπ ρξεκαηνδνηνχληαη κε ηελ αλαδξνκηθή κέζνδν. Σηελ πιεηνςεθία ησλ ζπζηεκάησλ ην θφζηνο αλά DRG πεξηιακβάλεη ην θφζηνο λνζειείαο (ηαηξηθφ, δηαγλσζηηθφ, ζεξαπεπηηθφ), ην ππνζηεξηθηηθφ θαη δηνηθεηηθφ θφζηνο. Η θσδηθνπνίεζε ζηεξίδεηαη ζε θάπνηα έθδνζε ηνπ ICD ελψ ηα ινγηζκηθά νκαδνπνίεζεο (grouper) ησλ πεξηπηψζεσλ ρξεζηκνπνηνχλ δεδνκέλα, φπσο θχξηα θαη δεπηεξεχνπζα δηάγλσζε, ρεηξνπξγηθέο θαη ινηπέο επεκβάζεηο, ζηνηρεία ηνπ αζζελνχο, ηκήκα θαη δηάξθεηα λνζειείαο, ηξφπνο εηζαγσγήο, θαηάζηαζε εμφδνπ, θ.η.ι. Η δηαδηθαζία ε νπνία αθνινπζείηαη θαίλεηαη δηαγξακκαηηθά παξαθάησ. ρήκα 1. Γηαδηθαζία νκαδνπνίεζεο, θνζηνιφγεζεο θαη ηηκνιφγεζεο ησλ Οκνηνγελψλ Γηαγλσζηηθψλ Καηεγνξηψλ Πεγή: Busse et al 2009 Τν πξψην βήκα είλαη ε επηινγή ηνπ θαηάιιεινπ γηα ηα ηνπηθά δεδνκέλα ζπζηήκαηνο ηαμηλφκεζεο DRG θαη νη απνθάζεηο γηα ηηο δηαγλψζεηο, ηηο δηαδηθαζίεο, ηα επίπεδα επηπινθψλ, θ.η.ι. Αθνινχζσο γίλεηαη ε ζπιινγή ησλ πξαγκαηηθψλ δεδνκέλσλ λνζειείαο απφ ην επηιεγκέλν δείγκα ζχκθσλα κε ηηο νξηζκέλεο πξνδηαγξαθέο απφ ηα νπνία ζα ππνινγηζηνχλ ηα ζρεηηθά θφζηε αλά DRG (cost weights) κε βάζε ηα case mix ησλ λνζνθνκείσλ ηνπ δείγκαηνο θαη θαηφπηλ νη ηηκέο απνδεκίσζεο αλά θαηεγνξία θαη ησλ πεξηπηψζεσλ πνπ εθθεχγνπλ ηνπ κέζνπ φξνπ (outliers). 19

21 ηχπν: Η απνδεκίσζε ησλ λνζνθνκείσλ γηα θάζε ζπγθεθξηκέλν DRG δίλεηαη απφ ηνλ R (revenue) = CMI x Αξηζκόο Αζζελώλ x Δηδηθόο ζπληειεζηήο (Base rate) To CMI (Case Mix Index) Γείθηεο Σχλζεζεο Αζζελψλ απνηειεί ην κέζν ζρεηηθφ θφζηνο αλά DRG γηα ην ζπγθεθξηκέλν λνζνθνκείν θαη δίλεηαη απφ ηνλ ηχπν: Οπζηαζηηθά απεηθνλίδεη ηε βαξχηεηα θάζε θαηεγνξίαο σο πξνο ην case mix ηνπ ζπγθεθξηκέλνπ λνζνθνκείνπ. Ο δείθηεο απηφο είλαη ηδηαίηεξα ζεκαληηθφο θαζψο θαζνξίδεη ηελ απνδεκίσζε πνπ ζα ιάβεη θάζε λνζνθνκείν γηα θάζε DRG θαη ε ζθφπηκε επηξξνή ηνπ κεηαβάιεη ηα έζνδα ηνπ (βι. παξαθάησ DRG creep / upcoding). O Δηδηθφο ζπληειεζηήο (Base rate) εμεηδηθεχεηαη ζε πνιιά ζπζηήκαηα DRG αλάινγα κε ην λνζνθνκείν θαη πεξηιακβάλεη κεηαβιεηέο φπσο ε ηνπνζεζία ηνπ λνζνθνκείνπ, ε πεξηθεξεηαθή ηνπ ζέζε, αλαθνξέο πξαγκαηηθνχ θφζηνπο, εμεηδηθεπκέλα πξνγξάκκαηα εθπαίδεπζεο, θ.η.ι. Σπλήζσο ρξεζηκνπνηείηαη γηα ιφγνπο ηζηνξηθψλ δηαθνξψλ κεηαμχ λνζνθνκείσλ ζηελ απνδεκίσζε κε πξνεγνχκελεο κεζφδνπο. Οπζηαζηηθά είλαη κηα ρξεκαηηθή αμία πνπ αληηπξνζσπεχεη ηελ ηηκή κε ηελ νπνία έλα λνζνθνκείν ρξεψλεη θαηά κέζν φξν έλα νπνηνδήπνηε πεξηζηαηηθφ πνπ εληάζζεηαη ζε Οκνηνγελή Γηαγλσζηηθή Καηεγνξία θαη πνπ δηαθνξνπνηεί ηελ ρξεκαηνδφηεζε αλά λνζνθνκείν γηα κηα κεηαβαηηθή πεξίνδν (φπσο ζηε Γεξκαλία) ή ζε δηαξθή βάζε αλάινγα κε ηελ πνιηηηθή γηα εμίζσζε ησλ ηηκψλ ή φρη (Pierdzioch 2008). Τα θφζηε αλά DRG (cost weights) ππνινγίδνληαη ζε θεληξηθφ επίπεδν (αλάινγα κε ηα ραξαθηεξηζηηθά ησλ εζληθψλ ζπζηεκάησλ) θαη αληηπξνζσπεχνπλ ηελ εζληθή κέζε θαηαλάισζε λνζνθνκεηαθψλ πφξσλ γηα αζζελείο ηεο ζπγθεθξηκέλεο θαηεγνξίαο ζε ζρέζε κε ηελ αληίζηνηρε θαηαλάισζε γηα ην ζχλνιν ησλ DRGs: 20

22 Όζν πην ζπρλά ππνινγίδνληαη ηα ζρεηηθά θφζηε αλά DRG θαη απφ φζν ην δπλαηφ κεγαιχηεξν δείγκα, ηφζν πην επαθξηβήο είλαη θαη ε απνηχπσζε ηνπ θφζηνπο ησλ λνζνθνκεηαθψλ ππεξεζηψλ Πιενλεθηήκαηα θαη κεηνλεθηήκαηα ηνπ ζπζηήκαηνο ησλ Οκνηνγελώλ Γηαγλσζηηθώλ Καηεγνξηώλ Πιενλεθηήκαηα - δίλνπλ ηε δπλαηφηεηα κέζσ ηεο θαηαγξαθήο θαη αλάιπζεο δεδνκέλσλ φπσο ην case mix θαη ησλ ζρεηηθψλ πφξσλ γηα αμηνιφγεζε ηνπ ζπλνιηθνχ αιιά θαη αλά θαηεγνξία λνζνθνκεηαθνχ θφζηνπο θαη ζπλεπψο θαιχηεξε ρξεκαηννηθνλνκηθή δηαρείξηζε (Segovia 2009) - εηζάγνπλ ζηνηρεία δηαθάλεηαο θαη ινγνδνζίαο ζηε δηαρείξηζε γηα ην δηνηθεηηθφ θαη θπξίσο ηαηξηθφ πξνζσπηθφ γηα ηε δηθαηνιφγεζε θάζε πξάμεο ζχκθσλα κε αληίζηνηρα πξσηφθνιια, θιηληθέο δηαδξνκέο, θιπ, ελψ θαζηζηνχλ δπλαηφ ηνλ έιεγρν θαη ηε δηθαηνιφγεζε ηνπ ρξεκαηννηθνλνκηθνχ ξίζθνπ απφ ηε κεξηά ησλ third - payers (θνηλσληθή θαη ηδησηηθή αζθάιηζε) - βειηηψλεη ηελ νηθνλνκηθή δηαρείξηζε ησλ λνζνθνκείσλ ζπγθξαηψληαο ην θφζηνο φπνπ απαηηείηαη θαη ζπλεπψο ζπκβάιινπλ ζηνλ εμνξζνινγηζκφ ηεο ρξεκαηνδνηηθήο ιεηηνπξγίαο ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο ελ γέλεη - θαζηζηνχλ δπλαηέο ζπγθξίζεηο κε θνηλή βάζε θαη δεδνκέλα αλάκεζα ζε λνζνθνκεία ζε πεξηθεξεηαθφ, εζληθφ αθφκα θαη δηεζλέο επίπεδν (κέζσ ηεο αλάπηπμεο ησλ επξσπατθψλ Euro DRGs θαη ησλ δηεζλψλ I- DRGs), αλ θαη ε δηάζηαζε απηή παξνπζηάδεη δπζρέξεηεο (Erlandsen 2008). - βειηηψλνπλ ην ζχζηεκα παξαγσγήο δηαλνκήο ππεξεζηψλ πγείαο πξνζαλαηνιίδνληαο ηνπο αζζελείο πξνο ηελ εμσλνζνθνκεηαθή πεξίζαιςε - εκπεηξηθά έρεη απνδεηρζεί φηη κεηψλνπλ ηε κέζε δηάξθεηα λνζειείαο ρσξίο αμηνζεκείσηε ππνβάζκηζε ηεο πνηφηεηαο - βειηηψλνπλ ηελ ελ γέλεη νξγαλσηηθνδηνηθεηηθή ιεηηνπξγία ησλ λνζνθνκείσλ δεκηνπξγψληαο δνκέο θαη ζέζεηο ππεπζπλφηεηαο (Γείηνλα 2009). Μεηνλεθηήκαηα - ππάξρεη ην ελδερφκελν δηαθνξνπνίεζεο ησλ ηηκψλ αλά θαηεγνξία κεηαμχ λνζνθνκείσλ ζε επίπεδν πεξηθέξεηαο, εμεηδίθεπζεο ή κεηαμχ δεκφζηνπ θαη ηδησηηθνχ ηνκέα κε απνηέιεζκα λα δηαθνξνπνηείηαη ε ρξεκαηνδφηεζε ηνπο 21

23 - ν κεγάινο βαζκφο εηεξνγέλεηαο ζηελ νκαδνπνίεζε ησλ πεξηπηψζεσλ έρεη ζπρλά σο απνηέιεζκα ηελ επηινγή αζζελψλ απφ ηα ηδησηηθά θπξίσο λνζνθνκεία θαη ηε κε επαξθή θάιπςε ηνπ θφζηνπο πνπ είλαη πςειφ γηα ηηο ζνβαξφηεξεο παζήζεηο. Δδψ θξίζηκε είλαη ε ζεκαζία ηεο θαηάιιειεο ηηκνιφγεζεο - ζπρλή εκθάληζε θαηλνκέλσλ φπσο ε γξήγνξε έμνδνο ηνπ αζζελνχο γηα ιφγνπο πεξηζζφηεξν νηθνλνκηθνχο παξά θιηληθνχο θαη αχμεζε ησλ επαλεηζαγσγψλ - απαηηνχλ απμεκέλεο δπλαηφηεηεο πιεξνθφξεζεο θαη πιήξεηο θαη επαθξηβείο βάζεηο δεδνκέλσλ φρη κφλν ζε επίπεδν κνλάδαο αιιά θαη εζληθφ πεξηθεξεηαθφ (Γείηνλα 2009) - ελψ ζεσξείηαη φηη ζπγθξαηνχλ ην θφζηνο γηα ηνπο εζσηεξηθνχο αζζελείο ζπλεπάγνληαη ζηξνθή πξνο ηνπο εμσηεξηθνχο αζζελείο θαη ζπλεπψο απμάλνπλ ην αληίζηνηρν εθηφο DRGs θφζηνο - ελδέρεηαη λα επεξεαζηνχλ απφ ηελ πξννπηηθή ρξεκαηνδφηεζε ζεκαληηθέο θιηληθέο απνθάζεηο φπσο ε δηάξθεηα λνζειείαο, ν ρξφλνο εηζαγσγήο θη εμαγσγήο ηνπ αζζελνχο, θ.α. - DRG creep / upcoding: ην θαηλφκελν ηεο θαηάηαμεο θάπνησλ πεξηζηαηηθψλ ζε πςειφηεξε δηαγλσζηηθή θαηεγνξία κε ζηφρν ηελ πιεξσκή κεγαιχηεξεο απνδεκίσζεο κέζσ ηεο αιιαγήο ηνπ δείθηε CMI. Αλ ν δείθηεο ζχλζεζεο αζζελψλ απμεζεί κέζσ ηεο έληαμεο αζζελψλ ζε DRG κε κεγαιχηεξν θφζηνο ζα απμεζεί ε ηηκή απνδεκίσζεο γηα ην λνζνθνκείν θαη ζπλεπψο δίλεηαη θίλεηξν γηα νπνξηνπληζηηθή ζπκπεξηθνξά ησλ πξνκεζεπηψλ θαη κεγηζηνπνίεζε ηνπ δείθηε CMI γηα θάζε DRG - θίλδπλνο ππνεμππεξέηεζεο ηνπ αζζελνχο κέζα απφ ηε ιαλζαζκέλε θσδηθνπνίεζε ησλ DRGs - cream skimming: Δμππεξέηεζε ηεο αθξφθξεκαο ησλ αζζελψλ. Γίλεηαη θίλεηξν γηα απνδνρή κφλν ή θαηά θαλφλα ησλ πεξηπηψζεσλ πνπ αλήθνπλ ζε αθξηβέο δηαγλσζηηθέο θαηεγνξίεο θαη ζπλεπψο νηθνλνκηθά πην ζπκθέξνπζεο κε ζεκαληηθέο θνηλσληθννηθνλνκηθέο ζπλέπεηεο (Μπαιαζνπνχινπ 2009). 2.3 Η δηάδνζε ηνπ ζπζηήκαηνο ησλ Οκνηνγελώλ Γηαγλσζηηθώλ Καηεγνξηώλ ζηελ Δπξώπε Η έθξεμε ησλ δαπαλψλ πγείαο ηε δεθαεηία ηνπ 80 ζηελ Δπξψπε θαη ε αλάγθε γηα ζπγθξάηεζε ηνπ θφζηνπο ηδηαίηεξα ησλ λνζνθνκεηαθψλ ππεξεζηψλ, φπσο θαίλεηαη θαη απφ ηνλ παξαθάησ πίλαθα, αλάγθαζε πνιιά απφ ηα επξσπατθά θξάηε λα 22

24 Πίλαθαο 2: Μεηαβνιέο ζπλνιηθψλ δαπαλψλ πγείαο θαη δαπαλψλ λνζνθνκεηαθήο θξνληίδαο Πεγή: ΟΟΣΑ 1998 Πίλαθαο 3: Τα DRGs παγθνζκίσο Ίδηα δηακφξθσζε 23

25 εηζάγνπλ ζπζηήκαηα αληίζηνηρα κε απηά ησλ Η.Π.Α. ήδε απφ ηελ απαξρή ηεο εκθάληζεο ηνπο (Wiley 1999). Απφ ην 1983 σο ζήκεξα ηα DRGs έρνπλ επηθξαηήζεη θπξίσο σο κέζνδνο ρξεκαηνδφηεζεο ησλ λνζνθνκεηαθψλ ππεξεζηψλ ζε πιήζνο ρσξψλ κειψλ ηνπ ΟΟΣΑ θαη ζηελ πιεηνλφηεηα ησλ επξσπατθψλ θξαηψλ κε δηαθνξέο σο πξνο επηκέξνπο πξνβιήκαηα θαη πξνηεξαηφηεηεο (Gilardi et al 2009). H εθαξκνγή ηνπ ζπζηήκαηνο δηαθνξνπνηείηαη σο πξνο ζεκαληηθέο δηαζηάζεηο: πιαίζην εηζαγσγήο (θνξείο, αηηίεο θαη επηδησθφκελνη ζθνπνί, εκπφδηα, ρξνλνπξνγξακκαηηζκφο θαη ηξφπνο κεηάβαζεο απφ ηνλ παιηφ ζην λέν κεραληζκφ) πνπ ζε πνιχ κεγάιν βαζκφ επεξεάδνληαη απφ ην πνιηηηθνδηνηθεηηθφ ραξαθηήξα ηεο νξγάλσζεο θαη ρξεκαηνδφηεζεο ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο. εθαξκνγή θαη δηαρείξηζε ηνπ ζπζηήκαηνο (πεδίν ππεξεζηψλ λνζνθνκεία εθαξκνγήο, ηξφπνο θνζηνιφγεζεο (ηη πεξηιακβάλεηαη θαη πσο ππνινγίδεηαη) θαη ηηκνιφγεζεο (πσο δηαθνξνπνηνχληαη νη ηηκέο αλάινγα κε εμεηδηθεπκέλεο ππεξεζίεο, δηαδηθαζίεο, ηχπνπο λνζνθνκείσλ, γεσγξαθηθή πεξηνρή, θιπ), ελζσκάησζε ηεο θαηλνηνκίαο, ζπρλφηεηα, δηαδηθαζίεο θαη θνξείο αλαζεψξεζεο ηνπ ζπζηήκαηνο κεραληζκνί πξνζηαζίαο έλαληη ηεο θαηάρξεζεο / θαθήο ρξήζεο ησλ DRGs, δηαδηθαζίεο θαη ζπζηήκαηα θσδηθνπνίεζεο) (HOPE 2006). αληίθηππνο θαη επηπηψζεηο ηνπ ζπζηήκαηνο (πνηφηεηα, ζπγθξάηεζε ηνπ θφζηνπο, κέζε δηάξθεηα λνζειείαο θαη αξλεηηθέο εθθάλζεηο - DRG creep / upcoding, cream skimming, επαλεηζαγσγέο) - ζε πνιιά θξάηε είλαη πνιχ λσξίο γηα λα γίλνπλ ηέηνηεο εθηηκήζεηο εμαηηίαο ηεο πξψηκεο θάζεο αλάπηπμεο ησλ DRGs - θαη κειινληηθέο πξνθιήζεηο πνπ θαιείηαη λα αληηκεησπίζεη θάζε ρψξα (Busse et al 2009). Οη δηαθνξέο απηέο είλαη ζεκαληηθέο ψζηε αθελφο λα αμηνινγεζεί ε ζπλνιηθή επξσπατθή εκπεηξία απφ ηελ εθαξκνγή ησλ Οκνηνγελψλ Γηαγλσζηηθψλ Καηεγνξηψλ θαη αθεηέξνπ λα κπνξνχλ λα γίλνπλ έγθπξεο θαη απνηειεζκαηηθέο ζπγθξίζεηο ζε επξσπατθφ θαη δηεζλέο επίπεδν κεηαμχ λνζνθνκείσλ (Wiley 1999). Ψζηφζν, ε επηζηεκνληθή δξάζε ζηα νηθνλνκηθά θαη ηε δηνίθεζε ησλ ππεξεζηψλ πγείαο θαη ε αλάπηπμε πινχζηαο βηβιηνγξαθίαο (Wiley et al 1997, Gilardi et al 2009, Erlandsen et al 2008, Busse et al 2009) ζην αληηθείκελν νδεγεί ζηε 24

26 δπλαηφηεηα λα γίλνπλ θαηαξρήλ ζεκαληηθέο εθηηκήζεηο απφ ηελ πνξεία εθαξκνγήο ηνπ ζπζηήκαηνο ζε αξθεηέο ρψξεο θαη λα εμαρζνχλ ρξήζηκα ζπκπεξάζκαηα. 25

27 Κεθάιαην 3. Η εηζαγσγή θη εθαξκνγή ησλ DRGs ζηε Γεξκαλία 3.1. πλνπηηθή πεξηγξαθή ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο Η Γεξκαλία απνηειεί θαηεμνρήλ παξάδεηγκα ζπζηήκαηνο θνηλσληθήο αζθάιηζεο ηεο πγείαο (Bismarck) ήδε απφ ην Τα ηακεία πγείαο δηαδξακαηίδνπλ ζεκαληηθφ ξφιν γεληθφηεξα έρνληαο ηζρπξή πεξηθεξεηαθή νξγάλσζε θαη πνιηηηθή απηνλνκία. Ψο πξνο ηελ νξγαλσηηθή δηάξζξσζε ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο, ε νπνία απεηθνλίδεηαη δηαγξακκαηηθά ζην αθφινπζν ζρήκα, ζεκειηψδεο αμία είλαη ν δηακνηξαζκφο ησλ εμνπζηψλ ιήςεο απνθάζεσλ αλάκεζα ζηελ Οκνζπνλδηαθή 26

28 θπβέξλεζε, ηα Κξαηίδηα θαη ηνπο νξγαλσκέλνπο θνηλσληθνχο θνξείο θαη ε παξαρψξεζε αξκνδηνηήησλ κεηαμχ απηνξξπζκηδφκελσλ θαη αλεμάξηεησλ νξγαληζκψλ πξνκεζεπηψλ πγείαο θαη νξγαληζκψλ ρξεκαηνδφηεζεο (πεξίπνπ 292 ηακεία). ρήκα 2: Οξγαλσηηθέο θαη ιεηηνπξγηθέο ζρέζεηο ζην Γεξκαληθφ ζχζηεκα πγείαο Πεγή: Busse, Riesberg et al

29 Η ρξεκαηνδφηεζε ησλ ππεξεζηψλ πγείαο, φπσο γίλεηαη θαηαλνεηφ αλαιακβάλεηαη θαηά θχξην ιφγν απφ ηελ θνηλσληθή αζθάιηζε γηα ην 88% πεξίπνπ ηνπ πιεζπζκνχ κε κηθξή ζπκκεηνρή ηεο θνξνινγίαο θαη ησλ ηδησηηθψλ πφξσλ. ρήκα 3: Σχλζεζε ησλ ζπλνιηθψλ δαπαλψλ πγείαο ζηε Γεξκαλία Πεγή: WHO 2007 Όπσο θαίλεηαη απφ ηνλ αθφινπζν πίλαθα απφ ην 1970 σο ην 2002 νη ζπλνιηθέο δαπάλεο πγείαο σο πνζνζηφ ηνπ ΑΔγρΠ παξνπζηάδνπλ δηαρξνληθή αχμεζε θαη αγγίδνληαο ην 11% ηνπ ΑεγρΠ, απφ ηα πςειφηεξα ζηελ Δπξψπε. Πίλαθαο 4: Γηαρξνληθή πνξεία ζπλνιηθψλ δαπαλψλ πγείαο ζηε Γεξκαλία Πεγή: WHO 2004 Η ζχλζεζε ησλ ζπλνιηθψλ δαπαλψλ απνθαιχπηεη φηη απφ ηε δεθαεηία ηνπ 90 σο ην 2000 (έηνο εηζαγσγήο ησλ DRGs) νη δαπάλεο γηα λνζνθνκεηαθέο ππεξεζίεο απμήζεθαλ θαηά 4,9% πεξίπνπ. Πίλαθαο 5: Σπλνιηθέο δαπάλεο ζην λνζνθνκεηαθφ ηνκέα Πεγή: WHO 2004 Ψο πξνο ην λνζνθνκεηαθφ ηνκέα πνπ θπξίσο εμεηάδεηαη νη απνθάζεηο γηα ηε ρξεκαηνδφηεζε ηφζν ησλ ιεηηνπξγηθψλ εμφδσλ φζν θαη ηνπ θεθαιαηνπρηθνχ θφζηνπο, ηα παθέηα ησλ ππεξεζηψλ πνπ θαιχπηνληαη θαη ηνλ έιεγρν πνηφηεηαο θαη 28

30 πηζηνπνίεζε ησλ κνλάδσλ γίλεηαη ζε επίπεδν θξαηηδίσλ θαη ζε δηαπξαγκάηεπζε κεηαμχ λνζνθνκείσλ, ηνπηθήο θπβέξλεζεο θαη ηακείσλ. Σχκθσλα κε ηειεπηαία ζηνηρεία ν ηνκέαο ζηε Γεξκαλία απνηειείηαη απφ 2000 πεξίπνπ λνζνθνκεία (1800 γεληθά) κε θιίλεο. Απφ απηά ηα 758 είλαη ηδησηηθνχ κε θεξδνζθνπηθνχ ραξαθηήξα θαη ηα 428 θεξδνζθνπηθνχ, ελψ ππάξρνπλ ζεκαληηθέο δηαθνξνπνηήζεηο ζηελ θαηαλνκή κνλάδσλ θαη θιηλψλ κεηαμχ θξαηηδίσλ. Δπίζεο, αμίδεη λα ζεκεησζεί φηη παξά ηε ξαγδαία κείσζε ησλ θιηλψλ ηελ ηειεπηαία δεθαεηία ην πνζνζηφ εμαθνινπζεί λα είλαη απφ ηα πςειφηεξα ζηελ Δπξψπε (Riesberg et al 2004). Αλαθνξηθά κε ηε ρξεκαηνδφηεζε απνδεκίσζε ησλ λνζνθνκείσλ, απφ ην 1972 εθαξκφδεηαη «δπαδηθή ρξεκαηνδφηεζε»: ησλ θεθαιαηνπρηθψλ επελδχζεσλ απφ ηα θξαηίδηα θαη ηνπ ιεηηνπξγηθνχ θφζηνπο απφ ηελ θνηλσληθή (θαη ηδησηηθή) αζθάιηζε, ππφ ηελ πξνυπφζεζε ηεο έληαμεο ζηνλ πξνγξακκαηηζκφ θαη ηεο ζπκκεηνρήο ζηηο ζπιινγηθέο ζπκβάζεηο κε ηα ηακεία αληίζηνηρα. Πην ζπγθεθξηκέλα, σο πξνο ην ιεηηνπξγηθφ θφζηνο, έπεηηα απφ κηα ζεηξά κεηαξξπζκίζεσλ απφ ην 1993 θαη κέρξη ην 2000, ε απνδεκίσζε ησλ λνζνθνκεηαθψλ ππεξεζηψλ γηλφηαλ κέζσ ζπαζηνχ λνζειίνπ, απνηεινχκελνπ απφ έλα κέξνο πνπ θάιππηε ην κε ηαηξηθφ θφζηνο ζε επίπεδν ζπγθεθξηκέλνπ λνζνθνκείνπ θαη ην ηαηξηθφ ζε επίπεδν ηκήκαηνο (θάξκαθα, επεκβάζεηο, λνζειεπηηθή θξνληίδα) ζε εκεξήζηα βάζε θη έλα κέξνο πνπ θάιππηε αλά πεξίπησζε ηε λνζειεία ηνπ αζζελνχο. Ο ζηφρνο ήηαλ ε αλάπηπμε κηαο κεζφδνπ βαζηζκέλεο ζηελ απφδνζε, αιιά απφ ηα ηέιε ηνπ 90 ζεσξήζεθε αλαπνηειεζκαηηθή. Έηζη, ην 2000 έγηλαλ πξνζπάζεηεο γηα ηελ αλάπηπμε κηαο πξννπηηθήο κεζφδνπ ρξεκαηνδφηεζεο θαη απνθαζίζηεθε ε εηζαγσγή ηνπ ζπζηήκαηνο ησλ DRGs (Busse 2000) Δηζαγσγή θαη εθαξκνγή ηνπ ζπζηήκαηνο ησλ Οκνηνγελώλ Γηαγλσζηηθώλ Καηεγνξηώλ ζηε Γεξκαλία Δηζαγσγή ηνπ ζπζηήκαηνο Οη ζθέςεηο γηα ηελ αλάπηπμε ηεο πξννπηηθήο ρξεκαηνδφηεζεο ησλ λνζνθνκεηαθψλ ππεξεζηψλ μεθηλνχλ απφ ηα ηέιε ηεο δεθαεηίαο ηνπ 90 θαη ην 2000 ςεθίδεηαη ν λφκνο γηα ηε Μεηαξξχζκηζε ηνπ Ννζνθνκεηαθνχ Τνκέα (Hospital Financing Act), πνπ πξνέβιεπε ηε δηαπξαγκάηεπζε κεηαμχ ηεο Οκνζπνλδίαο ησλ Ννζνθνκείσλ θαη ηεο Οκνζπνλδίεο ησλ Τακείσλ Κνηλσληθήο θαη Ιδησηηθήο 29

31 Αζθάιηζεο γηα ηελ εμεχξεζε ελφο θνηλά απνδεθηνχ ζρεδίνπ γηα ηελ πξννπηηθή απνδεκίσζε. Τα δχν βαζηθά ζηνηρεία ηνπ λφκνπ απηνχ ήηαλ αθελφο ε πξφλνηα γηα ηελ εθαξκνγή ελφο ζπζηήκαηνο βαζηζκέλνπ ζηελ αμηνιφγεζε ηεο απφδνζεο θαη ηηο πεξηπηψζεηο αζζέλεηαο (case based) κε εκπεηξηθή ηεθκεξίσζε ζε θάπνην άιιν θξάηνο θαη αθεηέξνπ ε γξήγνξε νινθιήξσζε ησλ δηαπξαγκαηεχζεσλ (εληφο έηνπο) γηα ηελ ηειηθή ηνπ κνξθή. Τειηθά επηιέρζεθε ην Απζηξαιηαλφ ππφδεηγκα (AR DRGs) εμαηηίαο ηνπ πςεινχ επηπέδνπ εμέιημεο θαη αλάπηπμεο θαη ηεο απνηειεζκαηηθφηεηαο ζηελ θάιπςε ελφο πιήζνπο παξαγφλησλ θαη κεηαβιεηψλ. Ψζηφζν, απνθαζίζηεθε φρη ε άθξηηε εηζαγσγή αιιά ε ζηαδηαθή πξνζαξκνγή ηνπ ζηα γεξκαληθά δεδνκέλα κε αλάδεημε ησλ εμεηδηθεπκέλσλ πεξηπηψζεσλ αζζελψλ θαη λνζνθνκείσλ, ηελ αληίζηνηρε πξνζαξκνγή ησλ επηπέδσλ ζνβαξφηεηαο ησλ λφζσλ (ν ηειηθφο ζηφρνο ήηαλ ν αξηζκφο ησλ DRGs λα θηάζεη ηα 1227) θαη ηελ εηήζηα πξνζαξκνγή ησλ ζρεηηθψλ θνζηψλ κε δεδνκέλα θφζηνπο απφ φια ηα γεξκαληθά λνζνθνκεία (Busse 2000). Καηά ην λφκν, ε εθαξκνγή ζε φια ηα λνζνθνκεία πνπ νξίζηεθε γηα ην 2004 κέρξη ηφηε δε ζα έπξεπε λα επεξεάδεη ηε ρξεκαηνδφηεζε (ππεξβαίλεη ή ππνιείπεηαη) κε βάζε ηηο πξνεγνχκελεο κεζφδνπο, γεγνλφο πνπ ζπληζηνχζε δχν πξνθιήζεηο. Πξψηνλ, απαηηνχζε ηελ ηαρεία πξνζαξκνγή θάζε λνζνθνκείνπ ζε ππεξεζίεο θαη πξνζσπηθφ ιφγσ ησλ δηαθνξψλ πνπ ζα πξνέθππηαλ θαη δεχηεξνλ, έζεηε ζε θίλδπλν ηα νηθνλνκηθά ηεο θνηλσληθήο αζθάιηζεο θαη ηηο ζηαζεξέο εθ ηνπ λφκνπ εηζθνξέο, εθφζνλ ε απνδεκίσζε ζηε βάζε ησλ DRGs θαη ηεο ρξήζεο ησλ ππεξεζηψλ απφ ηνπο αζζελείο ζήκαηλε φηη αχμεζε ησλ λνζνθνκεηαθψλ εμφδσλ ζα κπνξνχζε λα γίλεη κφλν κε αχμεζε ησλ εηζνδεκάησλ ησλ αζθαιηζκέλσλ (Busse 2000). Η αξρηθή επηδίσμε ήηαλ ην ζχζηεκα λα θαιχπηεη θαηά ηελ πεξίνδν εθαξκνγήο ηνπ ην ζχλνιν (100%) ηνπ ιεηηνπξγηθνχ θφζηνπο, κε ηνλ θαζνξηζκφ εληαίαο ζηαζεξήο ηηκήο απνδεκίσζεο αλά θαηεγνξία γηα φιεο ηηο ππεξεζίεο εθηφο ηεο ςπρηθήο πγείαο φπνπ ηζρχεη ην εκεξήζην λνζήιην. Οη ζηφρνη φπσο εθθξάζηεθαλ επίζεκα θαη αλεπίζεκα αθνξνχζαλ: - ζηελ αιιαγή ηνπ ζπζηήκαηνο ρξεκαηνδφηεζεο - ζηελ αλαδφκεζε ηνπ ηξφπνπ ιεηηνπξγίαο ηνπ λνζνθνκεηαθνχ ηνκέα θαη ηε κείσζε ησλ θιηλψλ (Malzahn 2009) - ζηε δεκηνπξγία ζπλζεθψλ ιεηηνπξγηθήο θαη νηθνλνκηθήο δηαθάλεηαο θαη δίθαηεο απνδεκίσζεο ησλ ππεξεζηψλ 30

32 - ζηελ εμνηθνλφκεζε πφξσλ πξνο ηα λνζνθνκεία θαη ηε κείσζε κε νηθνλνκηθψλ ιεηηνπξγηψλ (HOPE 2006). - ζηελ ηφλσζε ηεο αληαγσληζηηθφηεηαο κέζσ ηεο ππνζηήξημεο ησλ απνδνηηθψλ ηδξπκάησλ θαη ηεο αλάπηπμεο ησλ κηθξψλ - ζηελ παξνρή θηλήηξσλ γηα αχμεζε ηεο απνδνηηθφηεηαο θαη ηεο πνηφηεηαο ησλ ππεξεζηψλ - ζηε βειηίσζε ηεο ηζφηεηαο ησλ ηηκψλ γηα φκνηνπο αζζελείο θαη ζπλεπψο ηεο πξνζβαζηκφηεηαο - ζηε βειηίσζε ηεο εζσηεξηθήο θη εμσηεξηθήο ζπγθξηζηκφηεηαο ησλ λνζνθνκείσλ - απφ ηελ πιεπξά ησλ λνζνθνκείσλ ζεσξήζεθε φηη ην λέν ζχζηεκα ζα θαηαξγνχζε ηνπο πεξηνξηζκνχο ησλ λνζνθνκεηαθψλ πξνυπνινγηζκψλ (HOPE 2006). Ψο πξνο ην ρξνλνδηάγξακκα εθαξκνγήο, ην 2000 απνθαζίζηεθε ε εηζαγσγή ηνπ ζπζηήκαηνο, ην 2004 έγηλε ε εηζαγσγή ηνπ ζηα λνζνθνκεία, ην 2005 άξρηζε ε ρξεκαηνδνηηθή ιεηηνπξγία θαη ην ηέινο ηνπ 2009 νξίζηεθε σο ε πξνζεζκία γηα ηε ιήμε ηεο θάζεο ζχγθιηζεο, θαηά ηελ νπνία ε απνδεκίσζε ζα γηλφηαλ φρη κε εληαίν base rate αιιά δηαθνξνπνηεκέλν αλάινγα κε ην θάζε λνζνθνκείν θαη ζε επίπεδν θξαηηδίνπ, κε ζηφρν ηε ζχγθιηζε ησλ ηηκψλ (εληαίν base rate) ζηαδηαθά θάζε έηνο (15%, 20%, 20%, 20%, 25%). Η πεξίνδνο νξίζηεθε γηα ηελ πηινηηθή ιεηηνπξγία ηνπ ζπζηήκαηνο ζε έλα κηθξφ αξηζκφ λνζνθνκείσλ, ψζηε λα ζπγθεληξσζνχλ ηα απαξαίηεηα δεδνκέλα γηα ηνπ ππνινγηζκφ ησλ cost weights θαη ησλ ηηκψλ (Busse et al 2005). Οη θνξείο αξκφδηνη γηα ηελ εηζαγσγή, ιεηηνπξγία θαη πεξαηηέξσ αλάπηπμε ηνπ ζπζηήκαηνο είλαη: Υπνπξγείν Υγείαο: πξνψζεζε ην κεηαξξπζκηζηηθφ λφκν θη έρεη δηαηηεηηθφ ξφιν ζηηο δηαπξαγκαηεχζεηο κεηαμχ ηεο Οκνζπνλδίαο Ννζνθνκείσλ θαη Οκνζπνλδηψλ Τακείσλ Αζθάιηζεο. Κνηλή Δπηηξνπή: απνηειείηαη απφ ηηο Οκνζπνλδίεο ησλ Ννζνθνκείσλ θαη ησλ Τακείσλ θαη δηαζέηεη απηνλνκία. Απνθάζηζε γηα ην πεξηερφκελν ηνπ ζπζηήκαηνο θαη ηηο βαζηθέο αξρέο ηνπ, ίδξπζε ην Ιλζηηηνχην γηα ηελ απνδεκίσζε ησλ λνζνθνκείσλ (InEK) θαη ιακβάλεη ηηο θξίζηκεο απνθάζεηο γηα ηνλ ηξφπν ιεηηνπξγίαο, ηηο αιιαγέο θαη ηηο ηξνπνπνηήζεηο ηνπ ζπζηήκαηνο. 31

33 InEK: παξέρεη ηελ νξγαλσηηθή δνκή γηα ηε ζπιινγή ησλ δεδνκέλσλ απφ ηα λνζνθνκεία θαη ηερληθή ππνζηήξημε Γεξκαληθφ Ιλζηηηνχην Ιαηξηθήο Τεθκεξίσζεο θαη Πιεξνθφξεζεο (DIMDI): ππφ ηελ επνπηεία ηνπ ππνπξγείνπ. Παξέρεη θαη ελεκεξψλεη δηαξθψο ηηο βάζεηο δεδνκέλσλ θαη ηα ζπζηήκαηα θσδηθνπνίεζεο. Δζληθφ Ιαηξηθφ Σπκβνχιην θαη ινηπά ζψκαηα επαγγεικαηηψλ πγείαο: έρνπλ ζπκβνπιεπηηθφ-γλσκνδνηηθφ ξφιν (Baum 2007) Τα θπξηφηεξα πξνβιήκαηα θαηά ηελ εηζαγσγή ησλ DRGs (πνπ μεπεξάζηεθαλ ζρεηηθά εχθνια) αθνξνχζαλ: - ζηελ χπαξμε ρακειήο πνηφηεηαο δεδνκέλσλ θφζηνπο απφ ηα λνζνθνκεία πξνο ην InEK γηα ηνλ ππνινγηζκφ ησλ cost weights, κε ζπλέπεηα λα κελ αληαλαθιψληαη επαξθψο νη δηαθνξέο κεηαμχ πεξηζζφηεξν θαη ιηγφηεξν πνιχπινθσλ δηαδηθαζηψλ (ζπλέηεηλαλ θαηά ηα πξψηα ρξφληα θαη ηα ειιηπή ζπζηήκαηα αλαιπηηθήο ινγηζηηθήο θαη θνζηνιφγεζεο) - ζηελ χπαξμε ηζηνξηθψλ δηαθνξψλ ζηελ απνδεκίσζε κεηαμχ θξαηηδίσλ θαη λνζνθνκείσλ - ζηε δηαθνξεηηθή αληηπξνζψπεπζε ζην δείγκα λνζνθνκείσλ θαηά ηελ πηινηηθή θάζε ζπιινγήο δεδνκέλσλ (ηα πεξηζζφηεξα ήηαλ κεγάινπ ή κεζαίνπ κεγέζνπο) κε ζπλέπεηα λα κελ αληαλαθιάηαη ε πξαγκαηηθή δξαζηεξηφηεηα - ζηελ ελζσκάησζε ηεο θαηλνηνκίαο - ζηελ χπαξμε ζνβαξψλ δηαθσληψλ κεηαμχ ηακείσλ θαη λνζνθνκείσλ θαη θαζπζηεξήζεηο πιεξσκψλ ηα πξψηα ρξφληα (Busse et al 2005) Πεξηγξαθή ηνπ ηξόπνπ ιεηηνπξγίαο Η ιεηηνπξγία ηνπ ζπζηήκαηνο ησλ DRGs ζηε Γεξκαλία ζηεξίδεηαη ζε έλα πνιχπινθν αιιά ζρεηηθά ιεπηνκεξέο ζεζκηθφ πιαίζην θαλφλσλ, δηαδηθαζηψλ θαη κεραληζκψλ. Τν ζεκαληηθφηεξν φξγαλν είλαη ε απηνδηνηθνχκελε Κνηλή Δπηηξνπή πνπ απνηειεί ην θνξέα δηνίθεζεο θη επνπηείαο επί ηνπ InEK θαη ιακβάλεηο ηηο απνθάζεηο γηα ην κεραληζκφ ησλ Οκνηνγελψλ Γηαγλσζηηθψλ Καηεγνξηψλ. 32

34 ρήκα 4: Τν ζεζκηθφ πιαίζην ιεηηνπξγίαο ησλ DRGs ζηε Γεξκαλία Πεγή: Malzahn 2009 Τν Ιλζηηηνχην DRG (InEK) είλαη αλεμάξηεηνο επηζηεκνληθφο θνξέαο αξκφδηνο γηα ηε ζπιινγή δεδνκέλσλ ηζηνξηθνχ θφζηνπο απφ ηα λνζνθνκεία γηα ηνλ ππνινγηζκφ ησλ cost weights, ηελ εηήζηα αλαπξνζαξκνγή ηνπο, ηελ ηξνπνπνίεζε θαη ελζσκάησζε θσδηθψλ δηαγλψζεσλ (ICD) θαη δηαδηθαζηψλ (OPS), ηελ πινπνίεζε ησλ απνθάζεσλ ηεο Δπηηξνπήο, ηνλ ππνινγηζκφ επηπξφζζεησλ ρξεψζεσλ / ειαθξχλζεσλ θαη ινηπψλ κεζφδσλ απνδεκίσζεο εθηφο κεραληζκνχ DRGs θαη ηελ έθδνζε θαλφλσλ θαη νδεγηψλ γηα ηηο κεζφδνπο θνζηνιφγεζεο ησλ ππεξεζηψλ θαηά ηα ηζρχνληα ινγηζηηθά πξφηππα (Busse et al 2005). Τν Υπνπξγείν Υγείαο αλαιακβάλεη εμνκαιπληηθφ ξφιν ζε πεξηπηψζεηο πνπ ηα απηνδηνηθνχκελα φξγαλα αδπλαηνχλ λα θαηαιήμνπλ ζε απνθάζεηο, ελψ ηα αληηπξνζσπεπηηθά ζψκαηα ησλ επαγγεικαηηψλ πγείαο θαη ησλ επηρεηξήζεσλ Βηνταηξηθήο Τερλνινγίαο θαη Φαξκάθσλ ζε νκνζπνλδηαθφ επίπεδν έρνπλ θαζαξά γλσκνδνηηθφ ξφιν. Σεκαληηθή δξάζε αλαιακβάλεη ην DIMDI σο πξνο ηελ επηθαηξνπνίεζε ησλ βάζεσλ δεδνκέλσλ θαη ηηο ρξεζηκνπνηνχκελεο θιηληθέο θσδηθνπνηήζεηο. Σηελ παξνχζα έθδνζε, ην γεξκαληθφ ζχζηεκα G-DRGs ρξεζηκνπνηεί ην Απζηξαιηαλφ AR DRGs ζηελ έθδνζε ICD 10 CM θαη ηελ ηαμηλφκεζε δηαδηθαζηψλ OPS. Δθαξκφδεηαη ζε φια ηα λνζνθνκεία εθηφο ησλ ππεξεζηψλ ςπρηθήο πγείαο θαη απνθαηάζηαζεο θαη πεξηιακβάλεη πιεξνθνξίεο, φπσο θχξηα δεπηεξεχνπζα δηάγλσζε, ζνβαξφηεηα λφζνπ, επηπινθέο (κέρξη 7 αλά θαηεγνξία) ειηθία, θχιν, θαηάζηαζε εμφδνπ (ζάλαηνο, κεηαθνξά ζε άιιν λνζνθνκείν, θιπ) ηνπ αζζελνχο θαη αθνινπζνχκελεο ηαηξηθέο παξεκβάζεηο. Τφζν ηα cost weights φζν θαη νη ίδηεο νη δηαγλσζηηθέο θαηεγνξίεο αλαπξνζαξκφδνληαη θαη επαλππνινγίδνληαη ζε 33

35 εηήζηα βάζε κε απνηέιεζκα ζήκεξα ν αξηζκφο ηνπο λα είλαη 1192 ζε ζρέζε κε 664 ην 2003 (Malzahn 2009). Τπνινγηζκόο Κόζηνπο αλά Οκνηνγελή Γηαγλσζηηθή Καηεγνξία Τν ινγηζκηθφ νκαδνπνίεζεο ρξεζηκνπνηεί ηηο κεηαβιεηέο πνπ πεξηγξάθεθαλ πξσηχηεξα, ελψ θχξηεο θαη δεπηεξεχνπζεο δηαγλψζεηο ππνινγίδνληαη βάζεη ζπλδπαζκψλ δηαθνξεηηθά (π.ρ. ζαθραξψδεο δηαβήηεο, εγθεθαιηθφ, θ.ι.π.), ψζηε λα γίλεηαη αθξηβήο έληαμε ζε θάζε DRG. Τν Γεξκαληθφ Ιαηξηθφ Σπκβνχιην εμεηάδεη ηηο δηαδηθαζίεο έληαμεο, ψζηε λα απνθεχγνληαη ιάζε, ελψ σο δηθιείδα αζθαιείαο ηνπ ζπζηήκαηνο έρεη πξνβιεθζεί ε επηζηξνθή ησλ απνδεκηψζεσλ ζε πεξηπηψζεηο upcoding θαη αλ θξηζεί φηη απηφ γίλεηαη εζθεκκέλα ππάξρνπλ θαη ρξεκαηννηθνλνκηθέο πνηλέο. Ο ππνινγηζκφο ηνπ θφζηνπο γίλεηαη εηεζίσο απφ δεδνκέλα πξαγκαηηθνχ θφζηνπο αλά θαηεγνξία, πνπ παξέρεη δείγκα λνζνθνκείσλ θαη δεδνκέλσλ λνζειείαο πνπ παξέρνπλ φια ηα λνζνθνκεία πξνο ην InEK (HOPE 2006). To ΙnEK παξέρεη ιεπηνκεξείο νδεγίεο γηα ηνπο θαλφλεο, πξνυπνζέζεηο, εμαηξέζεηο ηνπ ζπζηήκαηνο, θαζψο θαη ηηο ινγηζηηθέο (αλαιπηηθή θαη ινγηζηηθή θφζηνπο) κεζφδνπο (Busse et al 2005). Τα δεδνκέλα παξέρνληαη ζε εηήζηα βάζε θαη αθνξνχλ ζε ζηνηρεία φπσο θαζεζηψο (θεξδνζθνπηθφ κε θεξδνζθνπηθφ) ηνπ λνζνθνκείνπ, αξηζκφο θιηλψλ, θχιν θαη ειηθία αζζελψλ, θχξηα δεπηεξεχνπζα δηάγλσζε, δηαδηθαζίεο θαη θιηληθέο δηαδξνκέο πνπ αθνινπζήζεθαλ. Η κέζνδνο θνζηνιφγεζεο είλαη ηνπ πιήξνπο θφζηνπο (full cost) πνπ πεξηιακβάλεη ηηο ηαηξηθέο ππεξεζίεο (ζηηο πεξηζζφηεξεο πεξηπηψζεηο ην ηαηξηθφ θαη λνζειεπηηθφ πξνζσπηθφ κηζζνδνηείηαη απφ ην λνζνθνκείν), ην θφζηνο θαξκάθσλ θαη πιηθψλ, ηα ππνζηεξηθηηθά θαη δηνηθεηηθά έμνδα. Υπνινγίδνληαη θη επηκεξίδνληαη αλά ζηνηρείν (άκεζν έκκεζν), αλά θέληξν θφζηνπο (ηκήκα) θαη αλά κνλάδα (DRG). Σηε ζπλέρεηα γίλεηαη έιεγρνο απφ ηελ Υπεξεζία Σπιινγήο Γεδνκέλσλ ηνπ InEK θαη θαηφπηλ ην InEK δηελεξγεί ηνλ ηειηθφ έιεγρν θαη πηζηνπνίεζε. Αθνινχζσο, εληνπίδνληαη ηα inliers (πεξηπηψζεηο αλά θαηεγνξία πνπ εληάζζνληαη ζηε κέζε δηάξθεηα λνζειείαο (LOS Length Of Stay)) θαη ηα outliers (εθηφο νξίσλ LOS). Αθνχ γίλεη ν ππνινγηζκφο ηνπο ππνινγίδνληαη κεηαβιεηέο φπσο ν αξηζκφο ησλ πεξηπηψζεσλ, ην θφζηνο θαη ε δηάξθεηα λνζειείαο θαη ε κείσζε ηεο δηαθχκαλζεο (R 2 ), πνπ αθνξά ηελ νκνηνγέλεηα ησλ DRGs θαη δείρλεη πφηε ζα πξέπεη λα 34

36 δεκηνπξγεζεί κηα λέα θαηεγνξία. Τέινο, ππνινγίδνληαη θαη ηα θφζηε πνπ αθνξνχλ ζε ζπκπιεξσκαηηθέο ρξεψζεηο ζε πεξηπηψζεηο παξαπάλσ ή ιηγφηεξσλ εκεξψλ λνζειείαο (outliers). Σηκνιόγεζε Η ηηκή κε ηελ νπνία ζα απνδεκησζεί θάζε λνζνθνκείν αλά DRG είλαη: R (revenue) = CMI x Αξηζκόο Αζζελώλ x Base rate Ο εηδηθφο ζπληειεζηήο base rate απφ ην 2009 είλαη πιένλ εληαίνο, ελψ πξηλ θαζνξηδφηαλ έπεηηα απφ δηαπξαγκαηεχζεηο κεηαμχ λνζνθνκείσλ θαη ηακείσλ, απφξξνηα ηεο αλάγθεο ζπγθξάηεζεο ησλ αζθαιηζηηθψλ εηζθνξψλ, εμαηηίαο ησλ πξνππάξρνπζσλ δηαθνξψλ απνδεκίσζεο αλά λνζνθνκείν. Τα ζρεηηθά θφζηε (cost weights) αλά DRG πνπ ελζσκαηψλνληαη ζην δείθηε CMI, δηεπθνιχλνπλ ηελ πνζνηηθνπνίεζε ηνπ κέζνπ θφζηνπο αλά θαηεγνξία θαη ζπλεπψο θαζηζηνχλ δπλαηή ηε ζχγθξηζε κεηαμχ λνζνθνκείσλ ή θξαηηδίσλ θαη δηαρξνληθά. Τν ζχζηεκα απνδεκίσζεο ησλ λνζνθνκεηαθψλ ππεξεζηψλ είλαη αξθεηά πεξίπινθν θαη πξνθεηκέλνπ λα εμεηάδεη φιεο ηηο πεξηπηψζεηο ππνζηεξίδεηαη απφ έλα ζχλνιν επηπξφζζεησλ κεραληζκψλ, φπσο απεηθνλίδεηαη θαη ζην αθφινπζν ζρήκα: ρήκα 5: Σχζηεκα απνδεκηψζεσλ λνζνθνκεηαθψλ ππεξεζηψλ ζηε Γεξκαλία Πεγή: Busse et al

37 Πεξηιακβάλεη: ηνλ θεληξηθφ ππξήλα ησλ εζληθά δηακνξθσκέλσλ ηηκψλ DRGs ηηο εθπηψζεηο αλά DRG ιφγσ κηθξφηεξνπ ρξφλνπ λνζειείαο ή κεηαθνξάο αζζελνχο απφ άιιν λνζνθνκείν θαη ηηο απμήζεηο ιφγσ κεγαιχηεξνπ ρξφλνπ. Απνηεινχλ ηα outliers πνπ ηηκνινγνχληαη κε εκεξήζην λνζήιην Τηο επηπξφζζεηεο ρξεψζεηο γηα λνζνθνκεία πνπ παξέρνπλ ππεξεζίεο γηα ζπλνδνχο αζζελψλ, ειέγρνπ πνηφηεηαο, θη επείγνπζαο ηαηξηθήο Οη ηηκέο απηέο θαζνξίδνληαη ζε επίπεδν Οκνζπνλδίαο απφ ην InEK. Τα εηδηθά DRGs γηα εμεδεηεκέλα πεξηζηαηηθά ρσξίο εληαίν cost weight Σπκπιεξσκαηηθέο ηηκέο ρσξίο εληαία ηηκή Φξεψζεηο γηα εκεξήζηα λνζειεία Δπηπξφζζεηεο ρξεψζεηο γηα λνζνθνκεία πςειήο εμεηδίθεπζεο θαη ηερλνγλσζίαο, κε ππεξεζίεο εθπαίδεπζεο θαη θαηάξηηζεο Δπηπξφζζεηεο ρξεψζεηο γηα ηελ πξνζηαζία απνκνλσκέλσλ πεξηνρψλ θαη λνζνθνκείσλ κε εμεηδηθεπκέλεο ιεηηνπξγίεο Δπηπξφζζεηεο ρξεψζεηο γηα αζζελείο ηνπ εμσηεξηθνχ Δπηπξφζζεηεο ρξεψζεηο γηα θαηλνηνκίεο Οη ηηκέο απηέο είλαη πξντφλ δηαπξαγκάηεπζεο κεηαμχ λνζνθνκείνπ θαη ηακείσλ (Busse et al 2005). Δηζαγσγή θαηλνηνκηώλ Οη θπξηφηεξεο δπζθνιίεο έληαμεο θαηλνηνκηψλ ζηε Γεξκαληθή αγνξά Βηνταηξηθήο Τερλνινγίαο θαη Φαξκάθσλ (ε κεγαιχηεξε ζηελ Δπξψπε θαη ηξίηε κεγαιχηεξε παγθνζκίσο Eucomed 2009) έγθεηληαη ζηελ χπαξμε ζηαζεξψλ ηηκψλ DRG κε απνηέιεζκα ηελ επηθπιαθηηθφηεηα δηάρπζεο ηεο ηερλνινγίαο (Oberender et al 2009). Μεξηθή ιχζε δίλεηαη κέζα απφ ηνλ ίδην ην κεραληζκφ ησλ DRGs θαη ηε ξήηξα NUB. Γηα λέεο θαη θαζηεξσκέλεο δηαδηθαζίεο ππάξρεη δπλαηφηεηα απνθιεηζκνχ ζεηηθή ιίζηα, ζπλεπψο απαηηείηαη έγθξηζε ηεο αίηεζεο θάζε λνζνθνκείνπ απφ ηελ Κνηλή Δπηηξνπή, πνπ εμεηάδεη ην ζχλνιν ησλ θαηλνηνκηθψλ πξνηάζεσλ εηεζίσο θαηά ηελ αλαπξνζαξκνγή ησλ DRGs θαη αιιάδεη ηνπο θσδηθνχο ησλ δηαδηθαζηψλ (OPS) γηα θάζε θαηεγνξία (Wagner 2009). Η δηαδηθαζία απηή απαηηεί φκσο πξνζεζκία 3 εηψλ γηα ηελ απνθπγή «ςεπδν θαηλνηνκηψλ». 36

38 Γηα ην ιφγν απηφ δίλεηαη κηα κεηαβαηηθή πεξίνδνο πηινηηθήο έληαμεο (NUB). Τν InEK αμηνινγεί εληφο 3 κελψλ ηηο πξνηάζεηο ησλ λνζνθνκείσλ. Αλ γίλεη απνδεθηφ φηη ε λέα ηερλνινγία θαιχπηεηαη κέζα απφ ππάξρνλ DRG, ηφηε απνδεκηψλεηαη θαλνληθά βάζεη ηνπ ίδηνπ θσδηθνχ OPS. Αλ φρη, γίλεηαη αίηεζε απφ ηνλ πξνκεζεπηή γηα λέν θσδηθφ πνπ ζε πεξίπησζε απνδνρήο είηε δηαρσξίδεηαη ππάξρνλ DRG, είηε δεκηνπξγείηαη λέν. Οη ηπρφλ αιιαγέο δεκνζηεχνληαη ζηνλ εηήζην θαηάινγν πνπ εθδίδεη ην InEK(Busse et al 2005). Οη ελαιιαθηηθέο επηινγέο είλαη νη αθφινπζεο (Malzahn 2009): - Δπηπξφζζεηε πιεξσκή κε αληίζηνηρε ηηκνιφγεζε (απαηηείηαη πξφζζεηνο θσδηθφο θαη 3 ρξφληα) - Δπηπξφζζεηε πιεξσκή ρσξίο αληίζηνηρε ηηκνιφγεζε (απαηηείηαη πξφζζεηνο θσδηθφο θαη θαιή βάζε δεδνκέλσλ) - Δπηπξφζζεηε εθηφο DRG πιεξσκή (ε πην γξήγνξε ιχζε αιιά κφλν γηα έλα ρξφλν θαη κφλν γηα ην αηηψλ λνζνθνκείν) - Αιιαγή ζηελ ηαμηλφκεζε ησλ DRGs (απαηηείηαη πξφζζεηνο θσδηθφο θαη 3 ρξφληα) 37

39 Κεθάιαην 4. Η εηζαγσγή θη εθαξκνγή ησλ DRGs ζηελ Ιηαιία 4.1. πλνπηηθή πεξηγξαθή ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο Με ηε κεηαξξχζκηζε ηνπ 1978 ηδξχζεθε ην Δζληθφ Σχζηεκα Υγείαο ηεο Ιηαιίαο (Servizio Sanitario Nazionale - SSN) πνπ αληηθαηέζηεζε ηελ Κνηλσληθή Αζθάιηζε Υγείαο θαη θαηέηαμε ηε ρψξα ζηα ζπζηήκαηα ηχπνπ Beveridge. Η νξγάλσζε ηνπ ζπζηήκαηνο δηαξζξψλεηαη ζε 3 επίπεδα: Α) ηελ Κεληξηθή Κπβέξλεζε (θπξίσο Υπνπξγείν Υγείαο) κε αξκνδηφηεηα λα εμαζθαιίδεη ηελ ηήξεζε ησλ βαζηθψλ αξρψλ πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο (αμηνπξέπεηα, 38

40 ρήκα 6: Οξγάλσζε θαη ιεηηνπξγία ηνπ Ιηαιηθνχ ζπζηήκαηνο Υγείαο Πεγή: Carbone et al 2007 ηζφηεηα ζηελ θαηαλνκή ησλ πφξσλ, ηζνηηκία πξφζβαζεο, απνηειεζκαηηθφηεηα, απνδνηηθφηεηα θαη θαηαιιειφηεηα ππεξεζηψλ, πξναγσγή δεκφζηαο πγείαο, θνηλσληθή αιιειεγγχε θαη πξφλνηα). Οη ιεηηνπξγίεο ηνπ θεληξηθνχ επηπέδνπ αθνξνχλ ζην ζρεδηαζκφ θαη πξνγξακκαηηζκφ ησλ πνιηηηθψλ πγείαο, ηε ρξεκαηνδφηεζε, ηε ξχζκηζε ηνπ πιαηζίνπ ιεηηνπξγίαο ησλ πξνκεζεπηψλ, ηνλ έιεγρν θη επνπηεία επί ηνπ ζπζηήκαηνο θαη ηελ πξναγσγή ηεο έξεπλαο θαη ηεο επηζηήκεο. Β) ηηο πεξηθεξεηαθέο δηνηθήζεηο (πεξηθέξεηεο) αξκφδηεο γηα ηελ παξνρή θαη δηαλνκή ησλ ππεξεζηψλ κέζα απφ έλα δίθηπν Τνπηθψλ Αξρψλ (Aziende Sanitarie Locali ASL s) θαη πηζηνπνηεκέλσλ δεκφζησλ (θαη κε θεξδνζθνπηθψλ) «Ννζνθνκεηαθψλ Οξγαληζκψλ» (Aziende Ospedaliere AO s) θαη ηδησηηθψλ (θεξδνζθνπηθψλ) λνζνθνκείσλ. Οη ιεηηνπξγίεο ηνπ πεξηθεξεηαθνχ επηπέδνπ αθνξνχλ ζηε λνκνζέηεζε (Σπκβνχιηα) ζρεηηθά κε ηηο βαζηθέο αξρέο νξγάλσζεο θαη ιεηηνπξγίαο ησλ 39

41 πξνκεζεπηψλ πγείαο, ηα θξηηήξηα ρξεκαηνδφηεζεο, ηελ θαηαλνκή ησλ πφξσλ, ηελ εθαξκνγή ησλ εζληθψλ θαλνληζκψλ, ην ζπληνληζκφ θαη έιεγρν ηεο απφδνζεο, ηα γεσγξαθηθά φξηα, ηελ ηερληθή ππνζηήξημε θαη αμηνιφγεζε ησλ ηνπηθψλ αξρψλ θαη ησλ λνζνθνκείσλ. Με ηε κεηαξξχζκηζε ηνπ 1992 ν ξφινο απηφο εληζρχζεθε ζεκαληηθά κε ηελ εθρψξεζε ζηηο πεξηθέξεηεο δηνηθεηηθήο, νηθνλνκηθήο θαη πνιηηηθήο απηνηέιεηαο, ελψ εηζήγαγε ζηνηρεία ζχγρξνλνπ management θαη νηνλεί αληαγσληζκνχ ζηελ νξγάλσζε ησλ λνζνθνκεηαθψλ ππεξεζηψλ θη έζεζε ηηο βάζεηο γηα ηε βειηίσζε ηεο απφδνζεο ησλ λνζνθνκείσλ, θαζηεξψλνληαο ηελ αξρή «ηα ρξήκαηα αθνινπζνχλ ηνλ αζζελή» (Carbone et al 2007). Γ) ην ηνπηθφ επίπεδν πνπ πεξηιακβάλεη έλα δίθηπν πξνκεζεπηψλ πγείαο ζε πιεζπζκηαθή βάζε κε 148 ASL s, 81 AO s θαη ηδησηηθνχο πξνκεζεπηέο. Η ρξεκαηνδφηεζε πεξηιακβάλεη θαηά θχξην ιφγν ηε θνξνινγία θαη κάιηζηα απφ ην 1992 ζε πεξηθεξεηαθφ επίπεδν (ε δεκφζηα θνξνινγία έρεη ζπκπιεξσκαηηθφ ξφιν ράξηλ ηεο πνξείαο νκνζπνλδηνπνίεζεο ηεο ρψξαο). Η ζχλζεζε ησλ ζπλνιηθψλ δαπαλψλ πγείαο έρεη σο αθνινχζσο: ρήκα 7: Σχλζεζε ζπλνιηθψλ δαπαλψλ πγείαο Πεγή: OECD αλαθέξεηαη ζην Carbone et al 2007 Απφ ηελ εμέιημε ησλ δαπαλψλ πγείαο θαίλεηαη φηη απφ ηε δεθαεηία ηνπ 90 σο ζήκεξα νη ζπλνιηθέο δαπάλεο πγείαο έθηαζαλ κε ζηαδηαθή αχμεζε ην 9% ηνπ ΑΔγρΠ, ελψ ε ζχλζεζε ησλ δαπαλψλ ζε πεξηθεξεηαθφ επίπεδν θαηαδεηθλχεη αθελφο ην κεγάιν πνζνζηφ ησλ λνζνθνκεηαθψλ δαπαλψλ (κεηψζεθε απφ 49% ην 2000 ζε 46% ην 2005) θαη αθεηέξνπ ηηο πεξηθεξεηαθέο δηαθνξέο κε ην Λάηην, ην Βέλεην, ηελ Κακπαλία, ηε Ληγνπξία λα θαηαλαιψλνπλ πεξηζζφηεξνπο πφξνπο ζηε λνζνθνκεηαθή πεξίζαιςε. 40

42 Πίλαθαο 6: Πνξεία δαπαλψλ πγείαο Πεγή: OECD αλαθέξεηαη ζην Carbone et al 2007 ρήκα 8: Πεξηθεξεηαθή ζχλζεζε ζπλνιηθψλ δαπαλψλ πγείαο αλά ηνκέα Πεγή: OECD αλαθέξεηαη ζην Carbone et al 2007 Ο λνζνθνκεηαθφο ηνκέαο, πνπ απνηειείηαη απφ 669 δεκφζηα, 84 κε θεξδνζθνπηθά θαη 540 θεξδνζθνπηθά, βξηζθφηαλ πάληνηε ζην επίθεληξν ησλ κεηαξξπζκίζεσλ κε ζηφρν ηε ζπγθξάηεζε ηνπ θφζηνπο, ηε βειηίσζε ησλ ππεξεζηψλ θαη ηνλ πεξηνξηζκφ ηνπ κε πνιηηηθέο φπσο ην gatekeeping. Απφ ην 1978 νη αιιαγέο σο πξνο ηηο κεζφδνπο απνδεκίσζεο ησλ λνζνθνκεηαθψλ ππεξεζηψλ είλαη πνιιέο. Οη θπξηφηεξεο ήηαλ ε εθαξκνγή «Σπκθψλσλ Υγείαο» κεηαμχ πεξηθεξεηψλ θαη θεληξηθήο θπβέξλεζεο, πνπ νξίδνπλ ζπγθεθξηκέλνπο ζηφρνπο ζρεδηαζκνχ θαη ζπγθξάηεζεο ηνπ θφζηνπο ησλ ππεξεζηψλ (θαη ησλ λνζνθνκεηαθψλ) γηα ηε ρξεκαηνδφηεζε ηνπο θαη ε εθρψξεζε απηνδπλακίαο ζηε ρξεκαηννηθνλνκηθή δηαρείξηζε γηα ηηο πεξηθέξεηεο θαη γηα ηα κεγάια θαη εζληθήο ζεκαζίαο θαη πςειήο ηερληθήο εμεηδίθεπζεο λνζνθνκεία. Απφ ην 1997 νη πεξηθέξεηεο ρξεκαηνδνηνχληαη απφ εζληθνχο πφξνπο απφ ηελ Κεληξηθή Κπβέξλεζε βάζεη θφξκνπιαο πνπ ελζσκαηψλεη παξάγνληεο, φπσο ε δήηεζε ησλ ππεξεζηψλ, ην επίπεδν πγείαο θαη ηε ζχλζεζε ηνπ πιεζπζκνχ αλά πεξηθέξεηα, νη νπνίνη θαηαλέκνληαη κεηαμχ ηεο δεκφζηαο πγείαο (5%), θνηλνηηθήο πγείαο (50%) θαη λνζνθνκεηαθήο πεξίζαιςεο (45%). Οη πεξηθέξεηεο ελ ζπλερεία θαζνξίδνπλ ηελ θαηαλνκή ησλ πφξσλ ζε δηάθνξα πξνγξάκκαηα. Απφ ην 1978 νη 41

43 λνζνθνκεηαθέο ππεξεζίεο ρξεκαηνδνηνχληαλ ζχκθσλα κε θιεηζηφ πξνυπνινγηζκφ πνπ φξηδαλ νη πεξηθέξεηεο ζηηο Τνπηθέο Αξρέο θαη πξαγκαηηθά ηζηνξηθά έμνδα, ελψ γηα ηνλ ηδησηηθφ ηνκέα βάζεη εκεξεζίνπ λνζειίνπ. Η κεηαξξχζκηζε, σζηφζν, ηνπ 1992 έδσζε πιήξε επζχλε δηνίθεζεο θαη ρξεκαηννηθνλνκηθήο δηαρείξηζεο ζηα λνζνθνκεία, ελψ εηζήγαγε θαη ηελ πξννπηηθή ρξεκαηνδφηεζε βάζεη ησλ DRGs, κε ηηο πεξηθέξεηεο λα κπνξνχλ λα θαζνξίδνπλ ηηο ηηκέο θαηά αλψηαην επίπεδν ή θαη λα αλαπηχζζνπλ δηθά ηνπο ζπζηήκαηα Οκνηνγελψλ Γηαγλσζηηθψλ Καηεγνξηψλ (Carbone et al 2007) Δηζαγσγή θαη εθαξκνγή ηνπ ζπζηήκαηνο ησλ Οκνηνγελώλ Γηαγλσζηηθώλ Καηεγνξηώλ ζηελ Ιηαιία Δηζαγσγή ηνπ ζπζηήκαηνο Απφ ην 1992 ε ηηκνιφγεζε ησλ ππεξεζηψλ ησλ λνζειεπηηθψλ ηδξπκάησλ δηαδξακαηίδεη ζεκαληηθφ ξφιν ζε ζρέζε κε ην παξειζφλ (θιεηζηνί πξνυπνινγηζκνί, ad hoc αλάγθεο), θαζψο ζπλδέεηαη κε ηε δξαζηεξηφηεηα ησλ λνζνθνκείσλ (activity based), σο πξνο ην ζπληνληζκφ ηεο δηαπεξηθεξεηαθήο θηλεηηθφηεηαο ησλ αζζελψλ θαη ηελ απνηειεζκαηηθή δηνίθεζε, εθ κέξνπο ησλ πεξηθεξεηαθψλ αξρψλ, ησλ λνζνθνκείσλ. Οη Ννζνθνκεηαθνί Οξγαληζκνί (AO s) θαη ηα πηζηνπνηεκέλα ηδησηηθά ηδξχκαηα απνδεκηψλνληαη ζηε βάζε ηφζν εζληθά δηακνξθσκέλσλ DRGs, φζν θαη πεξηθεξεηαθά γηα ηε ζπλήζε λνζνθνκεηαθή πεξίζαιςε θαη ηα λνζνθνκεία εκέξαο (Fattore, Torbica 2004). Οη πξψηεο ζθέςεηο γηα ηελ εηζαγσγή ηνπ ζπζηήκαηνο ζηελ Ιηαιία σο κεζφδνπ πξννπηηθήο ρξεκαηνδφηεζεο εθθξάζηεθαλ ήδε απφ ηα ηέιε ηνπ 80 θαη ην 1992 εηζάγνληαη απφ ην Υπνπξγείν Υγείαο κε ηελ ππνζηήξημε ελφο αξηζκνχ δεκφζησλ θαη ηδησηηθψλ λνζνθνκείσλ. Πξνβιέθζεθε δηεηήο δνθηκαζηηθή πεξίνδνο ( ) γηα ηε ιεηηνπξγία ηνπ κεραληζκνχ ζε έλα ζρεηηθά κηθξφ αξηζκφ λνζνθνκείσλ, ελψ ε εηζαγσγή ηνπ ζηηο πεξηθέξεηεο θαη ζε φια ηα λνζνθνκεία έγηλε ηελ πεξίνδν (HOPE 2006). Οη ιφγνη ηεο απφθαζεο εηζαγσγήο ήηαλ: Αχμεζε ηεο απφδνζεο ησλ λνζνθνκείσλ κέζσ ηεο ελίζρπζεο ηεο ππεπζπλφηεηαο ζηελ θιηληθή θαη ρξεκαηννηθνλνκηθή δηαρείξηζε 42

44 Αλάπηπμε ελφο ηζρπξνχ πεξηθεξεηαθνχ εξγαιείνπ πξνγξακκαηηζκνχ θαη δηαρείξηζεο ησλ ππεξεζηψλ πγείαο ζε ηνπηθφ επίπεδν Γεκηνπξγία αληαγσληζκνχ ζε νηνλεί λνζνθνκεηαθέο αγνξέο κεηαμχ δεκνζίνπ θαη ηδησηηθνχ ηνκέα Η ζηάζε ησλ εκπιεθφκελσλ θνξέσλ έλαληη ηνπ λένπ ζπζηήκαηνο πνπ επηβιήζεθε εθ ησλ άλσ ππήξμε θαη ζε κεγάιν βαζκφ εμαθνινπζεί λα είλαη δηαθνξνπνηεκέλε. Οη πεξηθέξεηεο κε ην πιήζνο αληζνηήησλ ζε πνιιέο πηπρέο είραλ εμαξρήο δηαθνξεηηθή αληίδξαζε κε ην Βνξξά λα αληηδξά ζεηηθά, θαζψο δηέζεηε ήδε έλαλ αλεπηπγκέλν θαη νξγαλσκέλν λνζνθνκεηαθφ ηνκέα ζε ζρέζε κε ην Νφην. Οη επαγγεικαηίεο πγείαο αλ θαη αξρηθά έδεημαλ ελζνπζηψδε ππνδνρή ιφγσ ηεο απνηειεζκαηηθήο δηαρείξηζεο ηνπ λνζνθνκεηαθνχ πξντφληνο πνπ ζπλεπαγφηαλ, αξγφηεξα αληέδξαζαλ κε ζθεπηηθηζκφ θαζψο ζήκαηλε αμηνιφγεζε ηνπ θιηληθνχ έξγνπ (HOPE 2006). Γηαθνξεηηθή ήηαλ θαη ε ζηάζε ησλ λνζνθνκείσλ θαζψο επαθξηβή ζπζηήκαηα θνζηνιφγεζεο θαη αλαιπηηθήο ινγηζηηθήο δηέζεηαλ θαηά θαλφλα κφλν ηα ηδησηηθά λνζνθνκεία, κε ζπλέπεηα ηα δεκφζηα λα έρνπλ κηα πην επηθπιαθηηθή ζηάζε (Fattore, Torbica 2004). Tα ραξαθηεξηζηηθά ηνπ ζπζηήκαηνο ζην αξρηθφ ζηάδην αλάπηπμεο ηνπο θαζνξίζηεθαλ ζην λνκνζεηηθφ δηάηαγκα ηνπ 1994, κε ην νπνίν απνθαζίζηεθε ε πηνζέηεζε ηεο 10εο έθδνζεο ησλ Ακεξηθαληθψλ HCFA DRGs ηεο 3Μ (ζεκεξηλά CMS DRGs) κε αξρηθά 25 Κχξηεο θαη 489 Οκνηνγελείο Γηαγλσζηηθέο Καηεγνξίεο θαη ζχζηεκα ηαμηλφκεζεο ησλ αζζελεηψλ ην ICD 9 CM. Ο ιφγνο ήηαλ φηη ε ζπιινγή δεδνκέλσλ νηθνλνκηθνχ θαη δηνηθεηηθνχ ραξαθηήξα ζηελ Ιηαιία αθνξνχζε ηα ίδηα ζηνηρεία κε απηά ηνπ Medicare. Τα αξρηθά ραξαθηεξηζηηθά θαη κεηαβιεηέο, θαζψο θαη ε βαξχηεηα ηνπο ζηνλ ππνινγηζκφ θαίλνληαη ζηνλ αθφινπζν πίλαθα. Πίλαθαο 7: Τα ηηαιηθά DRGs ην 1995 Πεγή: Fattore, Torbica 2004 Απφ ην 1992 ηα εζληθά DRGs έρνπλ αλαζεσξεζεί κφλν δχν θνξέο, ην 1997 θαη ην Τν 2006 κάιηζηα απνθαζίζηεθε ε ρξήζε ελφο λένπ grouper ηνπ CMS 43

45 DRGs κε ζχζηεκα ηαμηλφκεζεο αζζελεηψλ ην ICD 9 CM, απηή ηε θνξά ζε εζληθφ επίπεδν γηα φιεο ηηο πεξηθέξεηεο. Τν 1995 κέζσ νδεγηψλ απφ ηελ Κεληξηθή Κπβέξλεζε νη πεξηθέξεηεο είραλ 2 επηινγέο. Πξψηνλ, λα πηνζεηήζνπλ ηηο ηηκέο ησλ εζληθψλ DRGs σο αλψηαην φξην κε Πεξηθέξεηα Έηνο εηζαγσγήο ηνπ ζπζηήκαηνο DRG Πίλαθαο 8: Τα πεξηθεξεηαθά DRGs Πεγή: Fattore, Torbica 2004 Σηκέο αλαθνξάο % απόθιηζεο από ηηο εζληθέο ηηκέο Abbruzzo 1996 εζληθεο -20 φρη Basilicata 1997 εζληθεο 0 λαη Calabria 1995 εζληθεο -12 φρη Campania 1996 εζληθεο 0 λαη Emilia 1996 πεξηθεξεηαθέο - λαη Romagna Friuli Venezia 1995 εζληθεο 0 λαη Lazio 1995 εζληθεο 3 φρη Liguria 1995 εζληθεο 0 λαη Lombardia 1995 πεξηθεξεηαθέο - λαη Marche 1995 εζληθεο 0 λαη Molise 1995 εζληθεο 0 λαη A.P.Bolzano 1995 εζληθεο 0 λαη A.P. Trento 1997 εζληθεο 0 λαη Piemonte 1995 εζληθεο - λαη Puglia 1995 εζληθεο -10 λαη Sardegna 1995 εζληθεο -5 φρη Sicilia 1995 πεξηθεξεηαθέο - λαη Toscana 1995 πεξηθεξεηαθέο - λαη Umbria 1995 εζληθεο -10 φρη Veneto 1995 πεξηθεξεηαθέο - φρη Valle d Aosta 1995 εζληθεο 0 φρη Γηαθνξνπνηεκέλε απνδεκίσζε κεηαμύ πξνκεζεπηώλ δπλαηφηεηα κείσζεο σο θαη 20% αλά θαηεγνξία θαη δεχηεξνλ ηελ αλάπηπμε απηφλνκνπ ζπζηήκαηνο, είηε κε ηνλ αλαιπηηθφ ππνινγηζκφ ηνπ θφζηνπο αλά DRG απφ ηα λνζνθνκεία ηεο πεξηθέξεηαο, είηε ζε έλα δείγκα θαηεγνξηψλ κε ηηο ππφινηπεο λα θαζνξίδνληαη απφ ην εζληθφ ζχζηεκα (Fattore, Torbica 2004). 16 πεξηθέξεηεο ελζσκάησζαλ ηα εζληθά DRGs θαη ζηαδηαθά σο ην 1997 φιεο ρξεζηκνπνηνχζαλ ηε κέζνδν γηα ηελ πξννπηηθή ρξεκαηνδφηεζε ησλ λνζνθνκείσλ, πξνζαξκνζκέλε ζηηο ηδηαίηεξεο ζπλζήθεο. 44

46 Πεξηγξαθή ηνπ ηξόπνπ ιεηηνπξγίαο Τν ζεκεξηλφ ζχζηεκα ζε εζληθφ επίπεδν πεξηιακβάλεη 523 DRGs πεξαηηέξσ νκαδνπνηεκέλα ζε 25 Κχξηεο Γηαγλσζηηθέο Καηεγνξίεο (MDC). Απφ ην 2006 είλαη ην CMS DRGs 10, πνπ πεξηιακβάλεη κεηαβιεηέο φπσο ε θχξηα θαη δεπηεξεχνπζα δηάγλσζε, νη επηπινθέο, νη ρεηξνπξγηθέο, δηαγλσζηηθέο θαη ζεξαπεπηηθέο παξεκβάζεηο, ε ειηθία θαη ε θαηάζηαζε εμφδνπ ηνπ αζζελνχο. Οη ππεξεζίεο ζηηο νπνίεο εθαξκφδεηαη είλαη ε ζπλήζεο λνζνθνκεηαθή πεξίζαιςε θαη ηα λνζνθνκεία εκέξαο. Γηα ηελ ηαηξηθή απνθαηάζηαζε ηα DRGs ρξεζηκνπνηνχληαη κφλν γηα ηελ εηζαγσγή ησλ αζζελψλ θαη φρη γηα ηελ απνδεκίσζε ησλ ππεξεζηψλ, φπνπ ηζρχεη αθφκα ην εκεξήζην λνζήιην, ελψ εμαηξείηαη ε ςπρηαηξηθή θξνληίδα. Γηα ηελ ελίζρπζε ηεο δηαπεξηθεξεηαθήο θηλεηηθφηεηαο ησλ αζζελψλ ππάξρεη ζπκθσλία κεηαμχ ησλ πεξηθεξεηψλ (Tariffa Unica Convenzionale TUC) γηα ηελ εηζαγσγή αζζελψλ θαη απνδεκίσζε απφ δηαθνξεηηθέο πεξηθέξεηεο κε βάζε ηηο εζληθέο ηηκέο πνπ πξνζαπμάλνληαη 10% γηα πεξηπηψζεηο πςειήο πνιππινθφηεηαο θαη κεηψλνληαη 20% θαη 40% γηα πεξηπηψζεηο «πςεινχ ξίζθνπ αθαηαιιειφηεηαο» γηα ηα ηαηξηθά θαη ρεηξνπξγηθά DRGs αληίζηνηρα. Ννζνθνκεηαθέο ππεξεζίεο πνπ δελ εληάζζνληαη ζηηο θαηεγνξίεο είλαη νη κεηακνζρεχζεηο, εηζαγσγέο ηερλεηήο θαξδηάο θαη ππεξεζίεο πξνο ζπλνδνχο αζζελψλ (Fattore, Torbica 2004). ρήκα 9: Έληαμε εηζαγσγψλ ζηα DRGs Πεγή: Fattore, Torbica 2004 Κάζε εηζαγσγή θαηαινγίδεηαη ζηελ αληίζηνηρε θχξηα θαηεγνξία ζηε βάζε ηεο θχξηαο δηάγλσζεο θαηά ηελ εμαγσγή ηνπ αζζελνχο, ελψ νη εμαηξεηηθέο πεξηπηψζεηο 45

47 θαηαηάζζνληαη, αλεμάξηεηα απφ ηελ θχξηα δηάγλσζε ζε 4 εηδηθά DRGs (κεηακνζρεχζεηο ήπαηνο, κπεινχ ησλ νζηψλ θαη ηξαρεηνηνκίεο) θαη 2 pre-mdc (πνιιαπιά ηξαχκαηα θαη κνιχλζεηο ηνπ ηνχ HIV). Αλάινγα κε ηηο δηαδηθαζίεο ην grouper δηαθξίλεη κεηαμχ ρεηξνπξγηθψλ θαη ηαηξηθψλ DRGs πνπ εμεηδηθεχνληαη πεξαηηέξσ αλάινγα κε ηηο ππφινηπεο κεηαβιεηέο. Πεξηπηψζεηο πνπ δελ εληάζζνληαη ζε ζπγθεθξηκέλα DRGs εληάζζνληαη ζε γεληθά. Αξκφδηα ππεξεζία γηα ηελ επηθαηξνπνίεζε ησλ DRGs ζε εζληθφ επίπεδν είλαη Δηδηθή Γηεχζπλζε ηνπ Υπνπξγείνπ Υγείαο, ελψ ζε πεξηθεξεηαθφ Δηδηθέο Γηεπζχλζεηο ησλ πεξηθεξεηψλ θαη κηα Δζληθή Δπηηξνπή κε ηε ζπκκεηνρή ησλ πεξηθεξεηψλ θαη ηεο θεληξηθήο θπβέξλεζεο. Οη πεξηθεξεηαθέο δηαθνξέο ζηε ρξήζε ησλ Οκνηνγελψλ Γηαγλσζηηθψλ Καηεγνξηψλ αθνξνχλ ζηελ χπαξμε δηαθνξεηηθψλ ηηκψλ απνδεκίσζεο, πξφζζεησλ ζπζηεκάησλ φπσο ηα APR DRGs γηα ηελ αμηνιφγεζε ηεο θιηληθήο θαηαιιειφηεηαο ησλ ππεξεζηψλ, επηπξφζζεησλ ρξεψζεσλ / ειαθξχλζεσλ θαη κέζσλ απνζάξξπλζεο ησλ αξλεηηθψλ ζπλεπεηψλ, κέζσ αλψηαησλ νξίσλ ζηελ παξνρή ππεξεζηψλ θαη ρξεκαηννηθνλνκηθψλ πνηλψλ (HOPE 2006). Τπνινγηζκόο Κόζηνπο αλά Οκνηνγελή Γηαγλσζηηθή Καηεγνξία Σηνηρεία γηα ηνλ ηξφπν θαη ηε δηαδηθαζία ππάξρνπλ κφλν γηα ηελ αξρηθή θνζηνιφγεζε πξηλ ην 1995, ελψ ε θνζηνιφγεζε δε γίλεηαη ζε ηαθηηθή βάζε. Ο ππνινγηζκφο ηνπ θφζηνπο γίλεηαη κε ηε κέζνδν ηνπ πιήξνπο θφζηνπο απφ δεδνκέλα πνπ ιακβάλνληαη απφ έλα δείγκα λνζνθνκείσλ κε ζηνηρεία φπσο ακνηβέο πξνζσπηθνχ, αλάισζε πιηθψλ θαη θαξκάθσλ, απνζβέζεηο ηαηξηθψλ κεραλεκάησλ, έκκεζα θφζηε θαηά ηκήκα θαη ζε επίπεδν λνζνθνκείνπ (δηνηθεηηθά θαη ινηπά έμνδα). Η θαηεγνξηνπνίεζε ησλ ππεξεζηψλ έγηλε ζε 3 νκάδεο: α) ζπλήζεο λνζνθνκεηαθή πεξίζαιςε: 1) Καλνληθή πνιπήκεξε λνζειεία κε ζπγθεθξηκέλεο ηηκέο αλά εκέξα θαη DRG, 2) Ηκεξήζηα λνζειεία κε ζπγθεθξηκέλεο ηηκέο αλά DRG, 3)Πεξίζαιςε επηπιένλ εκεξψλ κε εκεξήζην λνζήιην, 4)Μαθξνρξφληα λνζειεία κε εληαίν εθηφο DRG λνζήιην. β) Ννζνθνκεία εκέξαο: 1) Μνλαδηθή κνλνήκεξε εηζαγσγή κε ζπγθεθξηκέλε ηηκή αλά DRG, 2) Πξνγξακκαηηζκέλε πνιιαπιή εηζαγσγή κηαο εκέξαο κε ηηκή απηήλ ηνπ αληίζηνηρνπ DRG γηα θάζε εκέξα. γ) Απνθαηάζηαζε φπνπ εθαξκφδεηαη εκεξήζην λνζήιην. 46

48 Η ζπιινγή δεδνκέλσλ ην 1994 έγηλε απφ έλα δείγκα 8 λνζνθνκείσλ κε θξηηήξηα ηελ χπαξμε νινθιεξσκέλσλ δεδνκέλσλ δξαζηεξηφηεηαο, ηε δηαζεζηκφηεηα δεδνκέλσλ θφζηνπο θαη ηελ αληηπξνζσπεπηηθφηεηα ησλ λνζνθνκείσλ σο πξνο ην εζληθφ πιεζπζκφ ζε ζρέζε κε ηελ θαηαλνκή ηνπο ζε γεσγξαθηθφ θαη επίπεδν εηήζηαο δξαζηεξηφηεηαο γηα ην έηνο Υπνινγίζηεθαλ πιήξε θφζηε εθηφο ησλ ιεηηνπξγηθψλ εθπαίδεπζεο, έξεπλαο θη επείγνπζαο ηαηξηθήο. Τα δεδνκέλα αξρηθά ρσξίζηεθαλ ζε 11 θαηεγνξίεο: θφζηνο ηππηθήο θξνληίδαο, ρεηξνπξγείσλ, θάξκαθσλ θαη ιεηηνπξγίαο θαξκαθείνπ, ξαδηνινγηθψλ θαη δηαγλσζηηθψλ εξγαζηεξίσλ, ινηπψλ εξγαζηεξίσλ, πγεηνλνκηθνχ πιηθνχ, θφζηνο αλαπλεπζηηθψλ ζεξαπεηψλ, ινγνζεξαπείαο θαη εξγνζεξαπείαο, ινηπψλ ππεξεζηψλ (αλαηζζεζηνινγία, καηεπηηθή κεηαγγίζεηο), ΜΔΘ, πξνζσπηθνχ αλά ηκήκα (θαη ηαηξηθνχ) θη επηκεξηζκέλα δηνηθεηηθά έμνδα. Καηφπηλ ρξεζηκνπνηήζεθε κήηξα επηκεξηζκνχ γηα ηνλ θαηαινγηζκφ ζε θάζε DRG ζηε βάζε ηεο λνζνθνκεηαθήο δξαζηεξηφηεηαο (εηζαγσγέο, δηάξθεηα λνζειείαο). Τν θεθαιαηνπρηθφ θφζηνο δελ πεξηιακβάλεηαη, θαζψο θαιχπηεηαη κέζα απφ θιεηζηνχο πξνυπνινγηζκνχο πνπ δελ αθήλνπλ πεξηζψξηα ζεκαληηθψλ επελδχζεσλ (Fattore, Torbica 2004). Σηκνιόγεζε Γηα ηε ζπλήζε λνζνθνκεηαθή πεξίζαιςε ε ηηκή απνδεκίσζεο νξίζηεθε σο ην πειίθν ηνπ πιήξνπο θφζηνπο αλά DRG πξνο ησλ αξηζκφ ησλ εηζαγσγψλ. Σε πεξίπησζε νινθιήξσζεο ηεο πεξίζαιςεο ζε κηα εκέξα ε ηηκή είλαη ην 80% ηνπ κέζνπ θφζηνπο θάζε DRG αλά εκέξα. Ο ιφγνο είλαη ε απνζάξξπλζε ηεο πξψηκεο εμφδνπ ηνπ αζζελνχο θαη ε ζηξνθή πξνο ηελ α βάζκηα θξνληίδα. Γηα ηηο παξαπάλσ εκέξεο λνζειείαο ε ηηκή είλαη ην 60% ηνπ εκεξήζηνπ θφζηνπο αλά DRG. Γηα ηα λνζνθνκεία εκέξαο νη ηηκέο θαζνξίζηεθαλ ζε 120% θαη 75% ηνπ κέζνπ εκεξήζηνπ θφζηνπο αλά ηαηξηθφ θαη ρεηξνπξγηθφ DRG αληίζηνηρα κε ηνλ ίδην ζηφρν φπσο θαη πξηλ. Οη πεξηθέξεηεο έρνπλ δηθαίσκα λα πξνζαπμάλνπλ ή λα κεηψλνπλ ηηο ηηκέο αλάινγα κε ηελ εηδηθφηεηα θαη ην ηδηνθηεζηαθφ θαζεζηψο ηνπ λνζνθνκείνπ θαη ηελ παξνρή εμεηδηθεπκέλσλ λνζνθνκεηαθψλ ππεξεζηψλ. Ταπηφρξνλα, εθαξκφδνληαη θη επηπξφζζεηεο πιεξσκέο (lump sum) εθηφο ησλ ηηκψλ DRGs ζηε βάζε εμεηδηθεπκέλσλ ιεηηνπξγηψλ ή εμαηξεηηθήο πεξηθεξεηαθήο ζεκαζίαο δξάζεσλ. Ο βαζκφο ζηνλ νπνίν νη ηηκέο θαιχπηνπλ ην ιεηηνπξγηθφ θφζηνο απφ πεξηθέξεηα ζε πεξηθέξεηα δηαθέξνπλ. Σπλέπεηα απηψλ θαη πνιιψλ αθφκα δηαθνξψλ 47

49 είλαη λα κε κπνξνχλ εχθνια λα γίλνπλ ζπγθξίζεηο θαη λα ππάξρεη εληαία ρξεκαηνδνηηθή εηθφλα κεηαμχ πεξηθεξεηψλ (Fattore, Torbica 2004). Σν ζύζηεκα ησλ DRGs ζε πεξηθεξεηαθό επίπεδν. Σν παξάδεηγκα ηεο Λνκβαξδίαο. Η Λνκβαξδία είλαη ε πην αλεπηπγκέλε, πινχζηα θαη νξγαλσκέλε πεξηθέξεηα ηεο Ιηαιίαο θαη απφ ηηο πξψηεο πνπ εηζήγαγαλ ηελ ρξεκαηνδφηεζε βάζεη ησλ DRGs ην 1995 θαη ζπκκεηείραλ ζηε ζπιινγή δεδνκέλσλ. Απφ ην 1995 έρεη μερσξηζηφ ζχζηεκα απνδεκηψζεσλ, ελψ αθνινχζεζε θαη δηαθνξεηηθή κέζνδν θνζηνιφγεζεο θαη ηηκνιφγεζεο. Πην ζπγθεθξηκέλα γηα ηα δεκφζηα λνζνθνκεία ην θφζηνο ρσξίζηεθε ζε 3 θαηεγνξίεο (γεληθά θφζηε, θφζηνο εμσηεξηθψλ αζζελψλ θαη θφζηνο λνζνθνκεηαθήο πεξίζαιςεο, ελψ γηα ηα ηδησηηθά ρξεζηκνπνηήζεθαλ νη πξνεγνχκελεο ηηκέο απνδεκίσζεο σο πξνζέγγηζε γηα ην πξαγκαηηθφ θφζηνο. Τν case mix θάζε λνζνθνκείνπ ππνινγίζηεθε κέζσ ηνπ HCFA - DRG 10, κε ην νπνίν ρσξίζηεθαλ ηα δεδνκέλα ζε ζπλήζε λνζνθνκεηαθή πεξίζαιςε, εκεξήζηα θη επηπιένλ (outliers) λνζειεία. Τα εζληθά cost weights ηνπ 1995 πνιιαπιαζηάζηεθαλ κε ηηο εηζαγσγέο ηνπ 1993 γηα θάζε θαηεγνξία θαη ππνινγίζηεθε ην ζχλνιν ησλ βαζκψλ (DRG points) γηα θάζε λνζνθνκείν. Τν πειίθν ησλ ζπλνιηθψλ δαπαλψλ πξνο ην ζχλνιν ησλ βαζκψλ θάζε λνζνθνκείνπ απνηέιεζε ην base rate θάζε λνζνθνκείνπ. Τν γηλφκελν ηνπ base rate κε ην cost weight θάζε θαηεγνξίαο απνηέιεζε θαη ηελ ηηκή απνδεκίσζεο γηα θάζε DRG. Γηα ηηο εηζαγσγέο κηα εκέξαο ε απνδεκίσζε είλαη ην 90% ηνπ κέζνπ εκεξήζηνπ θφζηνπο αλά θαηεγνξία, γηα ηηο επηπιένλ εκέξεο ην 60%, ελψ γηα ηα λνζνθνκεία εκέξαο ε ηηκή νξίζηεθε ζην 120% θαη 90% αληίζηνηρα γηα θάζε ρεηξνπξγηθφ θαη ηαηξηθφ DRG αληίζηνηρα. Η αλαζεψξεζε ηνπ ζπζηήκαηνο ζηε Λνκβαξδία γίλεηαη ζε ηαθηηθή βάζε απφ ηελ Πεξηθεξεηαθή Γηεχζπλζε Υγείαο κε ηε ζεκαληηθφηεξε απηή ηνπ 2003 κε πξνζαξκνγή ησλ ηηκψλ αλά λνζνθνκείν. Πην ζπγθεθξηκέλα, νη ηηκέο πξνζαπμήζεθαλ θαηά 5% γηα πνιχπινθεο επεκβάζεηο ζε λνζνθνκεία πςειήο εμεηδίθεπζεο θαη επείγνπζαο ηαηξηθήο, ελψ γηα λνζνθνκεία ρσξίο ΤΔΠ ε ηηκέο κεηψζεθαλ θαηά 3%. Ταπηφρξνλα, ππάξρνπλ ιεηηνπξγίεο πνπ ρξεκαηνδνηνχληαη εθηφο ζπζηήκαηνο κε ζηαζεξέο πιεξσκέο (lump sum) θαζνξηζκέλεο εηεζίσο απφ ηε πεξηθέξεηα: α) κεηακνζρεχζεηο νξγάλσλ θαη νξγάλσζε, θαη δηαρείξηζε ησλ αληίζηνηρσλ ππεξεζηψλ, 48

50 β)έξεπλα, εθπαίδεπζε θαη θαηάξηηζε, γ)νξγάλσζε θαη δηαρείξηζε ηκεκάησλ δηαθνκηδήο αζζελψλ, κεηαθνξάο θαη ζαιάκσλ λενγλψλ, δ) πεξηθεξεηαθήο ζεκαζίαο δξάζεηο γηα θπκαηίσζε, αηκνθηιία, θαξθίλν, επηιεςία, θιπ., ε) λνζνθνκεία κε αλεπηπγκέλν case mix θαη πηζηνπνηεκέλε πςειή πνηφηεηα (Fattore, Torbica 2004). Δηζαγσγή θαηλνηνκηώλ Σηελ Ιηαιία (φπσο θαη ζηηο πεξηζζφηεξεο ρψξεο) ε απνδεκίσζε βάζεη ησλ DRGs ζεσξείηαη φηη πεξηνξίδεη ηελ εηζαγσγή θαη δηάρπζε λέσλ ηερλνινγηψλ, θαζψο νη ηηκέο είλαη ρακειέο ψζηε λα θαιχπηνπλ ην απμαλφκελν θφζηνο ηεο θαηλνηνκίαο. Ψο πξνο ην δήηεκα έρνπλ γίλεη πνιιέο κειέηεο. Μηα απφ απηέο (Cappellaro et al 2008) εμέηαζε ηελ πεξίπησζε 6 δηαθνξεηηθψλ θαηλνηνκηψλ πνπ αθνξνχλ ζε ηερλεηέο πξνζέζεηο, ηαηξηθά βνεζήκαηα θαη ηαηξηθέο δηαδηθαζίεο θαη θαηέιεμε ζηηο δπζθνιίεο εηζαγσγήο θαη δηάρπζεο ησλ λέσλ ηερλνινγηψλ πνπ ζε έλα βαζκφ νθείιεηαη ζηελ πξννπηηθή ρξεκαηνδφηεζε θαη απνδεκίσζε βάζεη ησλ Οκνηνγελψλ Γηαγλσζηηθψλ Καηεγνξηψλ. Τν «παθέην» ππεξεζηψλ ζηελ Ιηαιία θαζνξίδεηαη θαηαξρήλ ζε εζληθφ επίπεδν κέζσ ζεηηθήο ιίζηαο, ιίζηαο κεξηθήο θάιπςεο θαη αξλεηηθήο ιίζηαο (Fattore, Torbica 2004). Γηα ηηο ππεξεζίεο πνπ δελ απνδεκηψλνληαη πιήξσο ή θαζφινπ δχλαηαη λα επέκβεη ην πεξηθεξεηαθφ επίπεδν θαη λα ηηο εληάμεη κε ζπλέπεηα λα ππάξρνπλ δηαθνξεηηθά «παθέηα». Η απνδεκίσζε κέζα απφ ηελ πξννπηηθή ρξεκαηνδφηεζε επεξεάδεηαη απφ δηαθνξέο πνπ έγθεηληαη ζηηο ηηκέο ησλ DRGs απφ πεξηθέξεηα ζε πεξηθέξεηα, εληφο ηεο πεξηθέξεηαο απφ λνζνθνκείν ζε λνζνθνκείν, ζηελ χπαξμε δηαθνξεηηθψλ cost weights γηα δηαθνξεηηθέο κεζφδνπο θαη ζηελ χπαξμε πξφζζεησλ πιεξσκψλ ζε νξηζκέλεο πεξηπηψζεηο. Σην παξάδεηγκα ησλ ελδνζηεθαληαίσλ πξνζέζεσλ ε εζληθή ηαμηλφκεζε δελ θάλεη θαλέλα δηαρσξηζκφ κεηαμχ παξαδνζηαθψλ θαη λέσλ ηερλνινγηψλ. Απηφ νδεγεί ηηο πεξηθέξεηεο ζε δηαθνξεηηθέο πξνζεγγίζεηο. Άιιεο δηαρσξίδνπλ DRGs, άιιεο εηζάγνπλ πξφζζεηεο ρξεψζεηο ζην ίδην DRG, άιιεο απνδεκηψλνπλ έλα πνζνζηφ κφλν ησλ δηαδηθαζηψλ ζε θάζε DRG κε ηε λέα κέζνδν. Ψο πξνο ηηο Πξνζέζεηο Δθρχιηζεο Φαξκάθνπ (Drug Eluting Stents DES) πνπ έρεη εληαρζεί ζηηο θιηληθέο δηαδηθαζίεο ηεο Ιηαιίαο απφ ηηο αξρέο ηνπ 2000, γηα ηελ ελζσκάησζε ηνπο ε Λνκβαξδία δεκηνχξγεζε 3 λέεο θαηεγνξίεο, ελψ ην Λάηην, ε Πνπιία θαη ην Μάξθε έρνπλ πξφζζεηεο ρξεψζεηο ζην ίδην DRG. Ψζηφζν, νη πεξηζζφηεξεο πεξηθέξεηεο δελ έρνπλ 49

51 επηθαηξνπνηήζεη ηα ζπζηήκαηα ηνπο κε ζπλέπεηα ε δηάρπζε ηεο λέαο ηερλνινγίαο λα είλαη πεξηνξηζκέλε (Fattore, Torbica 2004). Τν ζπκπέξαζκα πνπ βγαίλεη είλαη φηη ε πξννπηηθή κέζνδνο ρξεκαηνδφηεζεο βάζεη ησλ DRGs ζε ζρέζε κε παξαδνζηαθέο κεζφδνπο δε δηεπθνιχλεη ηελ εηζαγσγή λέσλ ηερλνινγηψλ θαη θαηλνηνκηψλ, αλ δελ ππάξρεη ζπλερήο αλαζεψξεζε ηνπο πνπ ζηελ Ιηαιία δελ είλαη ζπρλή (απφ ην 2005 είλαη δηεηήο). Αλαγλσξίδεηαη, παξ φια απηά, ε αλάγθε εμέηαζεο θαη άιισλ παξαγφλησλ φπσο ν ξφινο ησλ επαγγεικαηηψλ πγείαο, ν εθζπγρξνληζκφο θιηληθψλ δηαδηθαζηψλ θαη ηα θιηληθά ραξαθηεξηζηηθά ησλ αζζελψλ γηα ηελ εμαγσγή αζθαιψλ ζπκπεξαζκάησλ (Cappellaro et al 2008). 50

52 Κεθάιαην 5. Η εηζαγσγή θη εθαξκνγή ησλ DRGs ζηε Γαιιία 5.1. πλνπηηθή πεξηγξαθή ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο Τν ζχζηεκα πγείαο απφ ηε ζεζκνζέηεζε ηνπ ην 1945 έρεη σο ππξήλα ηελ θνηλσληθή αζθάιηζε κε ηα ηακεία πγείαο λα ρξνλνινγνχληαη απφ ηηο αξρέο ηνπ 20νπ αη. Αλ θαη έγηλαλ πξνζπάζεηεο εηζαγσγήο ηνπ ζπζηήκαηνο Beveridge απηέο δελ επνδψζεθαλ. Βαζηθά ραξαθηεξηζηηθά ηνπ ζπζηήκαηνο είλαη απφ ηε κηα ην δηαρξνληθφ 51

53 πξφβιεκα ηεο θαηαλνκήο αξκνδηνηήησλ κεηαμχ ησλ ηακείσλ πγείαο θαη ηνπ θξάηνπο θαη απφ ηελ άιιε ε δεζπφδνπζα δηακάρε κεηαμχ θεληξηθήο δηνίθεζεο θη επαγγεικαηηψλ πγείαο σο πξνο ηνλ ηξφπν ιεηηνπξγίαο θαη απνδεκίσζεο ηνπο, ζπλέπεηα ηεο αλεμαξηεζίαο θαη ηεο θνηλσληθήο ηνπο ζέζεο. Οη αξκνδηφηεηεο θαηαλέκνληαη ζε 3 επίπεδα: 1) Κεληξηθή Κπβέξλεζε: Γεληθή θαηεχζπλζε πνιηηηθψλ πγείαο Σπληνληζκφο ηεο θαηαλνκήο ησλ πφξσλ κεηαμχ ππεξεζηψλ Δπνπηεία ιεηηνπξγίαο ηεο Κνηλσληθήο Αζθάιηζεο Σρεδηαζκφο θαη πξνγξακκαηηζκφο λνζνθνκείσλ (εμνπιηζκφο, θιίλεο, ζηειέρσζε) Καζνξηζκφο ηηκψλ θαξκάθσλ, ηαηξηθψλ ζπζθεπψλ θαη δηαδηθαζηψλ Οξηζκφο πξνηχπσλ αζθαιείαο επί ησλ λνζνθνκείσλ Καζνξηζκφο εζληθψλ πξνηεξαηνηήησλ πγείαο 2) Κνηλσληθή Αζθάιηζε Υγείαο κε 3 Γεληθά Σρήκαηα δηαξζξσκέλα ηφζν ζε εζληθή φζν θαη πεξηθεξεηαθή βάζε (ζεκαληηθφηεξν φξγαλν ε UNCAM) 3) Πεξηθέξεηεο κε ζεκαληηθφηεξνπο θνξείο ηηο Πεξηθεξεηαθέο Υπεξεζίεο Ννζνθνκείσλ (ARH s) αξκφδηεο γηα ηνλ πξνγξακκαηηζκφ θαη θαηαλνκή πφξσλ ζην λνζνθνκεηαθφ ηνκέα. Απφ ην 1945 σο θαη ζήκεξα ν λνζνθνκεηαθφο ηνκέαο έρεη δηέιζεη κέζα απφ ζεκαληηθέο κεηαξξπζκίζεηο κε θπξηφηεξν ραξαθηεξηζηηθφ ηνλ νινέλα θαη πην ζπγθεληξσηηθφ έιεγρν απφ ηελ θεληξηθή δηνίθεζε κέζα απφ ηνπο πγεηνλνκηθνχο ράξηεο ( ) θαη αξγφηεξα κέζα απφ ηα Πεξηθεξεηαθά Σηξαηεγηθά Σρέδηα (SROS). Υπάξρνπλ 562 Γεληθά, 29 Πεξηθεξεηαθά, 349 Τνπηθά θαη 93 Χπρηαηξηθά δεκφζηα Ννζνθνκεία, 1750 ηδησηηθά θεξδνζθνπηθά θαη 1400 ηδησηηθά κε θεξδνζθνπηθά. Οη ζπλνιηθέο δαπάλεο πγείαο ην 2000 αλήιζαλ ζηα 140,6 δηο (10% ΑεγρΠ), ην 46% εθ ησλ νπνίσλ γηα λνζνθνκεηαθέο ππεξεζίεο. Μέρξη ην 1983 ε απνδεκίσζε ησλ λνζνθνκείσλ γηλφηαλ ζηε βάζε ηζηνξηθνχ θφζηνπο κέζσ εκεξεζίσλ λνζειίσλ. 52

54 ρήκα 10: Οξγάλσζε θαη ιεηηνπξγία ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο ηεο Γαιιίαο Πεγή: Sandier et al 2004 Ψζηφζν, ε αλάγθε ζχλδεζεο ησλ ηηκψλ κε ηε δξαζηεξηφηεηα θαη ζπγθξάηεζεο ηνπ θφζηνπο νδήγεζαλ ζηελ εηζαγσγή ηνπ Σθαηξηθνχ Κιηληθνχ Πξνυπνινγηζκνχ (Clinical Budget) ην Τα λνζνθνκεία πξνηείλνπλ ζηηο ρήκα 11: Σπλνιηθέο Γαπάλεο Υγείαο ζηε Γαιιία Πεγή: WHO

55 Πίλαθαο 9: Γηαρξνληθή πνξεία ζπλνιηθψλ δαπαλψλ πγείαο Πεγή: Sandier et al 2004 Πίλαθαο 10: Σχλζεζε ζπλνιηθψλ δαπαλψλ πγείαο αλά ηνκέα Πεγή: Sandier et al 2004 Πεξηθεξεηαθέο Αξρέο εηήζηνπο πξνυπνινγηζκνχο ιεηηνπξγηθψλ εμφδσλ θη εζφδσλ πνπ ρξεκαηνδνηνχληαη ζε 12 κεληαίεο δφζεηο απφ ηα Τακεία. Υπάξρεη, σζηφζν, ν πεξηνξηζκφο ηνπ αλψηαηνπ νξίνπ δαπαλψλ (ONDAM) γηα ηελ Κνηλσληθή Αζθάιηζε. Ο πξνυπνινγηζκφο απηφο δηαρσξίδεηαη θαηαξρήλ σο πξνο ηηο ππεξεζίεο πγείαο θαη θαηφπηλ ην κέξνο ηεο λνζνθνκεηαθήο πεξίζαιςεο θαηαλέκεηαη ζηηο πεξηθέξεηεο κε νηθνλνκηθά θαη δεκνγξαθηθά θξηηήξηα θαη αλάινγα κε ην case mix (δείθηεο παξαγσγηθφηεηαο) ησλ λνζνθνκείσλ. Γηα ηα ηδησηηθά λνζνθνκεία ππάξρνπλ Δηήζηνη Σηφρνη Πξνυπνινγηζκψλ (QQN). Ψο ην 2003 ηα ηδησηηθά λνζνθνκεία απνδεκηψλνληαλ κέζσ εκεξεζίνπ λνζειίνπ δηαπξαγκαηεπφκελνπ κεηαμχ λνζνθνκείσλ θαη πεξηθεξεηαθψλ αξρψλ γηα ην θφζηνο δηακνλήο, λνζειεπηηθψλ θαη ινηπψλ ππεξεζηψλ, εζληθά θαζνξηζκέλνπ εκεξεζίνπ λνζειίνπ γηα θάξκαθα θαη ινηπέο πξνκήζεηεο θαη κέζα απφ έλα εζληθφ ηηκνθαηάινγν βαζηζκέλν ζηελ νλνκαηνινγία Δπαγγεικαηηθψλ Γηαδηθαζηψλ (NGAP) αξγφηεξα Ταμηλφκεζε Ιαηξηθψλ Γηαδηθαζηψλ (CCAM). Οη ηαηξνί απνδεκηψλνληαλ απεπζείαο κέζσ μερσξηζηνχ θαηαιφγνπ ππεξεζηψλ (fee for service). 54

56 Απφ ην 2003 σζηφζν ε κεηαξξχζκηζε Hospital 2007 εηζήγαγε ηελ πξννπηηθή ρξεκαηνδφηεζε ησλ λνζνθνκείσλ, κέζσ ελφο ζπζηήκαηνο βαζηζκέλνπ ζηε λνζνθνκεηαθή δξαζηεξηφηεηα (Tariffication a l activitè T2A) θαη ηε ινγηθή ησλ DRGs (Or 2005) Δηζαγσγή θαη εθαξκνγή ηνπ ζπζηήκαηνο ησλ Οκνηνγελώλ Γηαγλσζηηθώλ Καηεγνξηώλ ζηε Γαιιία Δηζαγσγή ηνπ ζπζηήκαηνο Τν 1986 απνθαζίδεηαη απφ ην Υπνπξγείν Υγείαο ε εηζαγσγή ηνπ κεραληζκνχ ησλ DRGs αξρηθά σο ζπκπιεξσκαηηθνχ εξγαιείνπ γηα ην Σθαηξηθφ Πξνυπνινγηζκφ γηα ηελ εθηίκεζε ηεο παξαγσγηθήο δξαζηεξηφηεηαο αλά θαηεγνξία (Sandier 2004). Η πξψηε έθδνζε ησλ Οκνηνγελψλ Γηαγλσζηηθψλ Καηεγνξηψλ δεκηνπξγήζεθε απφ ηε βάζε κε πξνζαξκνγή ησλ Ακεξηθαληθψλ θαη ην ζχζηεκα ηαμηλφκεζεο αζζελεηψλ ICD 9, δηακνξθψλνληαο ηε Γαιιηθή εθδνρή ησλ Groupes Homogeneous de Maladies (GHM). Αθνινχζεζαλ αξθεηέο ηξνπνπνηήζεηο σο ην 1991 φπνπ απνθαζίδεηαη ε εηζαγσγή ηνπ ζπζηήκαηνο ζηα λνζνθνκεία κε ζηφρν ηελ εζσηεξηθή δηαρείξηζε θαη ηελ θιηληθή αμηνιφγεζε (Bellanger et al 2005). Ψζηφζν, ε ρξεκαηνδνηηθή ιεηηνπξγία απνθαζίζηεθε πνιχ αξγφηεξα ην 2003 κέζσ ηεο κεηαξξχζκηζεο Hospital 2007 κε πξννπηηθή έλαξμεο ην 2004 θαη αθνχ ρξεηάζηεθαλ ζρεδφλ 10 ρξφληα γηα ηελ νινθιεξσκέλε ζπιινγή δεδνκέλσλ (ην 1997 άξρηζε θαη ε ζπιινγή απφ ηα ηδησηηθά λνζνθνκεία), πεξίνδν θαηά ηελ νπνία άιιαδε δηαξθψο ε θηινζνθία ρξήζεο ηνπ ζπζηήκαηνο (Couffinhal 2003). Έηζη, απφ ην 2004 ηα δεκφζηα (θαη κε θεξδνζθνπηθά) λνζνθνκεία ρξεκαηνδνηνχληαη κέζσ ησλ GHM ζε έλα θιηκαθνχκελν πνζνζηφ ησλ εζφδσλ ηνπο (10%, 25%, θ.ν.θ.) εηεζίσο κε ζηφρν ην 2012 ην 100% ηεο δξαζηεξηφηεηαο ηνπο. Γηα ηνλ ηδησηηθφ (θεξδνζθνπηθφ) ηνκέα ε ρξεκαηνδφηεζε κέζσ ησλ GHM απφ ην 2005 αθνξά ην 100% ησλ εζφδσλ, κε δηαθνξέο κεηαμχ ησλ ηηκψλ αλά λνζνθνκείν πνπ αληαλαθινχλ ηζηνξηθέο δηαθνξνπνηήζεηο ζηελ απνδεκίσζε βάζεη ηνπ πξνεγνχκελνπ κεραληζκνχ, θαζψο θαη ην βαζκφ ηερληθήο εμεηδίθεπζεο θαη πςειήο ηερλνινγίαο. Ο ζηφρνο είλαη κέρξη ην 2012 ηφζν ηα ηδησηηθά, φζν θαη ηα δεκφζηα λνζνθνκεία λα ρξεκαηνδνηνχληαη κε ηηο ίδηεο εζληθά θαζνξηζκέλεο ηηκέο (Or 2005). Οη ιφγνη εηζαγσγήο είραλ λα θάλνπλ κε: 55

57 - ηελ θαηάξγεζε ηνπ λνζειίνπ (ηδησηηθά) θαη ηνπ Σθαηξηθνχ Πξνυπνινγηζκνχ (γηα ηα δεκφζηα) πνπ επηθέξνπλ πξνβιήκαηα ρξεκαηννηθνλνκηθήο δηαρείξηζεο - ηε ρξήζε ελφο θνηλνχ ζπζηήκαηνο ηηκνιφγεζεο γηα νιφθιεξν ην λνζνθνκεηαθφ ηνκέα κε ηελ θαηάξγεζε πνιιψλ δηαθνξνπνηήζεσλ - ηε ζχλδεζε ηεο ρξεκαηνδφηεζεο κε ηελ πξαγκαηηθή δξαζηεξηφηεηα κε ηελ παξνρή θηλήηξσλ γηα αλάιπζε ηνπ case mix, ηνπ θφζηνπο θαη ηεο απνδνηηθφηεηαο αλά θαηεγνξία - ηελ ελζάξξπλζε ηνπ αληαγσληζκνχ κεηαμχ ηδησηηθψλ θαη δεκνζηψλ λνζνθνκείσλ - ηελ αχμεζε ηεο δηαθάλεηαο θαη ηεο δεκνζηφηεηαο ηεο ρξεκαηννηθνλνκηθήο δηαρείξηζεο - ηελ πξνψζεζε ζπγθεθξηκέλσλ ππεξεζηψλ (π.ρ. ρεηξνπξγεία εκέξαο) - ηελ ηζφηεηα κεηαρείξηζεο φισλ ησλ λνζνθνκείσλ Αλ θαη γεληθά ππήξμε θαη ππάξρεη κεγάιε ππνζηήξημε, ηφζν απφ ηα δεκφζηα πνπ πξνζέβιεπαλ ζε κεγαιχηεξε απηνλνκία θαη ρξεκαηννηθνλνκηθή επειημία, φζν θαη απφ ηα ηδησηηθά λνζνθνκεία πνπ πξνζέβιεπαλ ζηελ αχμεζε ηνπ κεξηδίνπ αγνξάο, ζηαδηαθά δεκηνπξγήζεθαλ ελζηάζεηο. Απηέο αθνξνχζαλ ζην χςνο ησλ ηηκψλ, ηηο θαζπζηεξήζεηο ζηελ εθαξκνγή ηνπ ζρεδίνπ, ηελ έιιεηςε πιεξνθφξεζεο επί ησλ ηερληθψλ δεηεκάησλ, ελψ νη επαγγεικαηίεο πγείαο δηακαξηχξνληαλ γηα ηηο ελδερφκελεο αξλεηηθέο εθθάλζεηο θαη ηε κείσζε ησλ εζφδσλ ηνπο, θαζψο θαη ηηο δηαθνξνπνηήζεηο ζηα πξψηα ζηάδηα αλάπηπμεο κεηαμχ ηδησηηθνχ θαη δεκφζηνπ ηνκέα (HOPE 2006). Γηα ηε δηαζθάιηζε ηεο βησζηκφηεηαο θαη ηελ θάκςε ησλ αληηζηάζεσλ δεκηνπξγήζεθε ε αλεμάξηεηε ATIH κε ξφιν ηελ ηερληθή ππνζηήξημε θαη ηνλ ελαξκνληζκφ ησλ πιεξνθνξηαθψλ ζπζηεκάησλ ησλ λνζνθνκείσλ θαη ηελ επηθαηξνπνίεζε ησλ ηαμηλνκήζεσλ θαη θσδηθνπνηήζεσλ. Ταπηφρξνλα, ε κεηαβαηηθή πεξίνδνο ζηάζεθε θίλεηξν γηα ηε επέιηθηε πξνζαξκνγή ησλ λνζνθνκείσλ, ελψ απφ ηε δεθαεηία ηνπ 90 δεκηνπξγήζεθε ην «Πξφγξακκα Κιηληθνπνηεκέλσλ Πιεξνθνξηαθψλ Σπζηεκάησλ» - PMSI κε ζθνπφ ηελ απηνκαηνπνίεζε θαη ηνλ έιεγρν ηεο παξαγσγήο θιηληθψλ θαη θνζηνινγηθψλ δεδνκέλσλ (Ministeré de la Santé e des Sports 2004). Τέινο, πξνβιέθζεθε θαη έλαο καθξννηθνλνκηθφο κεραληζκφο ειέγρνπ φγθνπ / ηηκψλ ησλ ππεξεζηψλ ψζηε λα ηεξνχληαη ην ONDAM θαη ηα QQN (Or 2007). 56

58 Πεξηγξαθή ηνπ ηξόπνπ ιεηηνπξγίαο Σχκθσλα κε ην T2A, ε ρξεκαηνδφηεζε ησλ λνζνθνκεηαθψλ ππεξεζηψλ ησλ δεκνζίσλ θαη κε θεξδνζθνπηθψλ λνζνθνκείσλ πεξηιακβάλεη ηηο εμήο κνξθέο: Α) Γηα ελδνλνζνθνκεηαθή πεξίζαιςε θαη ππεξεζίεο Ιαηξηθήο, Φεηξνπξγηθήο θαη Μαηεπηηθή (ΙΦΜ) πεξηιακβάλεηαη θαη ε αλαθνπθηζηηθή αγσγή θαη ε εκεξήζηα λνζειεία ππάξρνπλ εζληθά θαζνξηζκέλεο θαη εηεζίσο αλαζεσξνχκελεο ηηκέο Groupes Homogeneous de Sejours (GHS) γηα θάζε θαηεγνξία. Δπίζεο, ππάξρνπλ επηπξφζζεηεο ρξεψζεηο επί ησλ GHS γηα πεξηπηψζεηο λενγλνινγίαο, επείγνπζαο ηαηξηθήο, εληαηηθήο ζεξαπείαο θαη επηπιένλ ή ιηγφηεξσλ εκεξψλ λνζειείαο κε εκεξήζην λνζήιην, θαζψο θαη εηδηθά GHM πνπ απνδεκηψλνληαη απφ εζληθά θαζνξηζκέλεο ηηκέο γηα εθηξψζεηο, αθηηλνζεξαπείεο θαη δηαιχηεο Β) Πεξηπηψζεηο πνπ δελ εληάζζνληαη ζε GHM, φπσο επείγνληα πεξηζηαηηθά θαη κεηακνζρεχζεηο απνδεκηψλνληαη κέζα απφ εζληθά θαζνξηζκέλε ηηκή αλά επεηζφδην, ε θαη νίθνλ λνζειεία κέζα απφ μερσξηζηφ ζχζηεκα Οκνηνγελψλ Οκάδσλ Τηκψλ (GHT) θαη γηα εμσηεξηθνχο αζζελείο θαη αθηηλνδηαγλσζηηθέο, εξγαζηεξηαθέο εμεηάζεηο θαη ζπκβνπιεπηηθέο ππεξεζίεο θαηά πξάμε (fee for service) ζχκθσλα κε ηελ CCAM. Γ) Αθξηβά θάξκαθα θαη ηαηξηθέο ζπζθεπέο ρξεκαηνδνηνχληαη ζηε βάζε ηνπ πξαγκαηηθνχ ηνπο θφζηνπο κέζα απφ εζληθά θαζνξηζκέλεο πξφζζεηεο πιεξσκέο επί ησλ GHS Γ) Οη επείγνπζεο ππεξεζίεο (κέξνο ηνπ ζηαζεξνχ θφζηνπο) θαη κεηακνζρεχζεηο (θφζηνο ζπληνληζκνχ θνξέσλ) κέζα απφ εηήζηεο πάγηεο ρξεκαηνδνηήζεηο (lump sum) αλάινγα κε ηελ εηήζηα δξαζηεξηφηεηα Δ) Λεηηνπξγίεο θαη δξάζεηο δεκνζίνπ θαη πεξηθεξεηαθνχ ελδηαθέξνληνο ρξεκαηνδνηνχληαη κέζα απφ μερσξηζηφ εζληθά θαζνξηζκέλν πξνυπνινγηζκφ (MIGAC) πνπ πεξηιακβάλεη ηελ εθπαίδεπζε θη έξεπλα, θαηλνηνκίεο, ηξάπεδεο ζπέξκαηνο θαη σνθπηηάξσλ, δίθηπα θξνληίδαο, γεξηαηξηθή, ηειεταηξηθή. Γηα ηα θεξδνζθνπηθά λνζνθνκεία ππάξρνπλ δηαθνξνπνηήζεηο επί ησλ GHS γηα ιφγνπο πξνζαξκνγήο σο ην 2012 θαη ιφγσ πεξηθεξεηαθψλ αλαγθψλ θαη αλάινγα κε ην βαζκφ εμεηδίθεπζεο, ελψ νη ηαηξηθέο πιεξψλνληαη απεπζείαο ζηνλ ηαηξφ θαηά πξάμε κέζα απφ ην CCAM (Bellanger et al 2005). Η ζεκεξηλή έθδνζε ησλ GHM είλαη απφ ην 2008 ε 11ε πνπ πεξηιακβάλεη 27 Κχξηεο θαη 2291 Οκνηνγελείο Γηαγλσζηηθέο Καηεγνξίεο, αξηζκφο εμαηξεηηθά κεγάινο 57

59 αλ αλαινγηζηεί θαλείο φηη ε πξνεγνχκελε είρε 788. Τν ζχζηεκα ηαμηλφκεζεο είλαη ην ICD 10 CM θαη γηα ηηο θιηληθέο δηαδηθαζίεο ην CCAM. ρήκα 12: Η ρξεκαηνδφηεζε ησλ λνζνθνκεηαθψλ ππεξεζηψλ κε ην Τ2Α Πεγή: Bellanger et al 2005 Η δηαδηθαζία έληαμεο ησλ πεξηπηψζεσλ έρεη σο εμήο: Καηά ηελ εμαγσγή ηνπ αζζελνχο παξάγεηαη ην Τππνπνηεκέλν Αξρείν Δμφδνπ (RSS) πνπ πεξηιακβάλεη ηα αξρεία φισλ ησλ ηκεκάησλ απφ ηα νπνία πέξαζε ν αζζελήο. Αξρηθά ηα RSS ηαμηλνκνχληαη ζηηο Κχξηεο Καηεγνξίεο (ππάξρνπλ θαη Κχξηεο Καηεγνξίεο γηα πεξηπηψζεηο πνπ δελ ηαμηλνκνχληαη βάζεη ηεο θχξηαο δηάγλσζεο κεηακνζρεχζεηο, ιάζε ή αηαμηλφκεηεο ελέξγεηεο) αλάινγα κε ηελ θχξηα δηάγλσζε απφ ηα grouper ησλ ηκεκάησλ θαη θαηφπηλ γίλεηαη αλαθνξά ζηηο δηαδηθαζίεο πνπ αθνινπζήζεθαλ θαη έληαμε ζηα GHM κε θξηηήξηα φπσο ειηθία, δεπηεξεχνπζα δηάγλσζε θη επηπινθέο θαη ζπαληφηεξα θαηάζηαζε εμφδνπ (Ministeré de la Santé e des Sports 2004). Οη θπξηφηεξνη θνξείο πνπ αθνξνχλ ζην Τ2Α είλαη: HAS (Haute Autoritè de Santè) - Αλψηαηε Αξρή Υγείαο: πηζηνπνηεί ηε ιεηηνπξγία ησλ λνζνθνκείσλ, αμηνινγεί ηηο απνδεκηνχκελεο ππεξεζίεο θαη εθδίδεη νδεγίεο γηα ηηο θιηληθέο δηαδηθαζίεο CEPS Οηθνλνκηθή Δπηηξνπή Ιαηξηθψλ Πξντφλησλ : ειέγρεη ηηο ηηκέο ησλ θαξκάθσλ θαη ηαηξηθψλ ζπζθεπψλ (ππφ ηελ HAS) 58

60 ATIH Τερληθή Υπεξεζία Ννζνθνκεηαθήο Πεξίζαιςεο: ππεχζπλε γηα ηελ θνζηνιφγεζε θαη ηηκνιφγεζε, ηελ αλαζεψξεζε ησλ ηερληθψλ δηαδηθαζηψλ θαη ηελ παξνρή νδεγηψλ γηα ηα GHM ζηα λνζνθνκεία Πεξηθεξεηαθέο Αξρέο (ARH): ππεχζπλεο γηα ηελ εθαξκνγή ηνπ ζπζηήκαηνο ζε πεξηθεξεηαθφ επίπεδν Δπηηξνπή Αμηνιφγεζεο ηεο Δθαξκνγήο: γηα ηελ αμηνιφγεζε ησλ απνηειεζκάησλ ζηελ πνηφηεηα ησλ ππεξεζηψλ (Sorenson, Kanavos 2008). Σε πεξίπησζε πνπ νη λνζνθνκεηαθέο δαπάλεο ησλ ηακείσλ μεπεξάζνπλ ην ONDAM (γηα ηα δεκφζηα) θαη ηα QQN (γηα ηα ηδησηηθά), νη ηηκέο ησλ GHS ζα κεησζνχλ γηα ηνλ επφκελν ρξφλν, ζχκθσλα κε ηνλ καθξννηθνλνκηθφ κεραληζκφ φγθνπ / ηηκψλ ησλ ππεξεζηψλ. Ταπηφρξνλα, ππάξρεη θαη κεραληζκφο επηζεψξεζεο ηεο εθαξκνγήο ησλ GHM θαη ηεο θσδηθνπνίεζεο απφ ηα λνζνθνκεία. Πξψηε θνξά έγηλε ην 2006 ζε 540 λνζνθνκεία κε έιεγρν ησλ ηαηξηθψλ θαθέισλ θαη ζπζρέηηζε κε ηηο αληίζηνηρεο απνδεκηψζεηο, ελψ πξνβιέπνληαη θαη ρξεκαηννηθνλνκηθέο πνηλέο (CNAMTS 2007). Τπνινγηζκόο Κόζηνπο αλά Οκνηνγελή Γηαγλσζηηθή Καηεγνξία Η ATIH ζπιιέγεη ηα θιηληθά θαη θνζηνινγηθά δεδνκέλα ζην πιαίζην ηεο Δζληθήο Μειέηεο Κφζηνπο (ENC). Τν 2004 αθνξνχζε 52 δεκφζηα θαη κε θεξδνζθνπηθά λνζνθνκεία θαη ε κέζνδνο πνπ αθνινπζείηαη είλαη απηή ηνπ πιήξνπο θφζηνπο. Σην πξψην ζηάδην πξνηηκνιφγεζε (pretariffs), θάζε εηζαγσγή θνζηνινγείηαη σο πξνο: ην ρξεκαηννηθνλνκηθφ θφζηνο, γεληθά έμνδα θαη ππνδνκέο, (ζίηηζε, θαζαξηφηεηα, έμνδα δηνίθεζεο, θιπ), θφζηνο θαηάξηηζεο, ηαηξηθά θφζηε (δηαδηθαζίεο, αλαιψζηκν πιηθφ, πξνζσπηθφ, απνζβέζεηο θη έμνδα ζπληήξεζεο ηαηξηθνχ εμνπιηζκνχ) πνπ αλαιχνληαη ζε θφζηε θαηαινγηδφκελα ζηνλ αζζελή (θάξκαθα, πξνζζεηηθά, θιπ), εκεξήζηα θφζηε γηα θάζε θιηληθφ θέληξν θφζηνπο (πξνζσπηθφ, ρξήζε ηαηξηθνχ εμνπιηζκνχ, πξνκήζεηεο) θαη θφζηε αλά ηερληθφ θέληξν θφζηνπο πνπ επηκεξίδνληαη κε ζπληειεζηέο απαζρφιεζεο. Δθφζνλ νινθιεξσζεί ν επηκεξηζκφο ησλ θνζηψλ πνπ αθνξνχλ ηηο ππεξεζίεο ΙΦΜ ζηα θιηληθά θέληξα θφζηνπο αλά εκέξα, ην θφζηνο αλά GHM ππνινγίδεηαη σο ην άζξνηζκα ηνπ εκεξήζηνπ θφζηνπο θάζε θιηληθνχ θέληξνπ, ηνπ εκεξήζηνπ θφζηνπο απεπζείαο θαηαινγηδφκελνπ ζηνλ αζζελή 59

61 θαη ησλ επηκεξηζκέλσλ αλά θέληξν γεληθψλ εμφδσλ θαη ππνδνκψλ θαη ρξεκαηννηθνλνκηθψλ εμφδσλ. Η δηαδηθαζία παξνπζηάδεηαη αθνινχζσο. ρήκα 13: Αλαιπηηθή θνζηνιφγεζε ησλ λνζνθνκεηαθψλ ππεξεζηψλ Πεγή: Bellanger et al 2005 Αθνινπζεί ε ζηαηηζηηθή ηαθηνπνίεζε (trimming) ησλ δεδνκέλσλ φπνπ ππνινγίδνληαη ηα inliers θαη outliers θαη ε αθαίξεζε φισλ ησλ εμφδσλ πνπ δελ αθνξνχλ ζηα GHM (αθξηβά θάξκαθα θαη ηαηξηθέο ζπζθεπέο, εθπαίδεπζε, θ.η.ι.). Σηε ζπλέρεηα ε αλαινγία ησλ θνζηψλ γηα θάζε δηακνλή πξνζαξκφδεηαη κέζσ ηνπ δείθηε κέζεο δηάξθεηαο λνζειείαο ηνπ δείγκαηνο πξνο ηε κέζε δηάξθεηα λνζειείαο ζε εζληθφ επίπεδν, αλάινγα κε ηνλ ηχπν (Παλεπηζηεκηαθά, Αληηθαξθηληθά, Με Κεξδνζθνπηθά) θάζε λνζνθνκείνπ. Έηζη ππνινγίδεηαη ην κέζν θφζηνο αλά GHM αλά ηχπν λνζνθνκείνπ: Τν ηειηθφ θφζηνο αλά GHM δίλεηαη κέζα απφ ζηάζκηζε ησλ κέζσλ θνζηψλ αλά ηχπν λνζνθνκείνπ (Bellanger et al 2005): 60

62 Σηκνιόγεζε Η ηηκνιφγεζε (GHS) θάζε θαηεγνξίαο γίλεηαη εηεζίσο ζηε βάζε: ηνπ ONDAM θαη ησλ QQN ηεο ζρεηηθήο θιίκαθαο ησλ GHM κεηά απφ εζληθέο κειέηεο (ENC) (έρνπλ γίλεη 2 κέρξη ζηηγκήο, ην 1993 θαη ην 2004) ηνπ ξπζκηζηηθνχ κεραληζκνχ φγθνπ / ηηκψλ ησλ ππεξεζηψλ Αξρηθά θαζνξίδεηαη ε βάζε ηηκνιφγεζεο κέζα απφ ηελ αθαίξεζε ησλ ππεξεζηψλ πνπ δελ θαιχπηνληαη απφ ηα GHM (MIGAC, κεηακνζρεχζεηο, λενγλνινγία, επείγνπζα ηαηξηθή, θιπ). Αθνινχζσο, ππνινγίδνληαη νη επηπξφζζεηεο επί ησλ GHS ρξεψζεηο κε ζπλδπαζκφ ησλ pretariffs θαη ηνπ case mix θάζε λνζνθνκείνπ, ελψ ηα outliers είλαη ην 75% θαη 50% ησλ pretariffs αλά εκέξα γηα επηπιένλ θαη ππνιεηπφκελεο εκέξεο λνζειείαο αληίζηνηρα. Τέινο, ε αλαινγία ησλ pretariffs θαη ηεο βάζεο ηηκνιφγεζεο δίλεη κηα κεηαβιεηή κεηαηξνπήο πνπ θαζνξίδεη ηηο ηηκέο ησλ GHS, φπσο θαίλεηαη θαη ζην αθφινπζν ζρήκα. ρήκα 14: Γηαδηθαζία Κνζηνιφγεζεο θαη Τηκνιφγεζεο ησλ GHM Πεγή: (Bellanger et al 2005) 61

Ενδεικτικά Θέματα Στατιστικής ΙΙ

Ενδεικτικά Θέματα Στατιστικής ΙΙ Ενδεικτικά Θέματα Στατιστικής ΙΙ Θέματα. Έζησ όηη ζε δείγκα 35 θαηνηθηώλ πνπ ελνηθηάδνληαη ζε θνηηεηέο ζηελ Κνδάλε βξέζεθε ην κέζν κεληαίν κίζζσκα ζηα 5 επξώ, ελώ ζην Ζξάθιεην ην κέζν κεληαίν κίζζσκα ζε

Διαβάστε περισσότερα

ΔΕΟ 13. Ποσοτικές Μέθοδοι. θαη λα ππνινγίζεηε ην θόζηνο γηα 10000 παξαγόκελα πξντόληα. Να ζρεδηαζηεί γηα εύξνο πξντόλησλ έσο 30000.

ΔΕΟ 13. Ποσοτικές Μέθοδοι. θαη λα ππνινγίζεηε ην θόζηνο γηα 10000 παξαγόκελα πξντόληα. Να ζρεδηαζηεί γηα εύξνο πξντόλησλ έσο 30000. ΔΕΟ 13 Ποσοτικές Μέθοδοι Σσνάρηηζη Κόζηοσς C(), μέζο κόζηος C()/. Παράδειγμα 1 Μηα εηαηξεία δαπαλά γηα θάζε πξντόλ Α πνπ παξάγεη 0.0 λ.κ. Τα πάγηα έμνδα ηεο εηαηξείαο είλαη 800 λ.κ. Ζεηείηαη 1) Να πεξηγξάςεηε

Διαβάστε περισσότερα

Μονοψϊνιο. Αγνξά κε ιίγνπο αγνξαζηέο. Δύναμη μονοψωνίος Η ηθαλόηεηα πνπ έρεη ν αγνξαζηήο λα επεξεάζεη ηελ ηηκή ηνπ αγαζνύ.

Μονοψϊνιο. Αγνξά κε ιίγνπο αγνξαζηέο. Δύναμη μονοψωνίος Η ηθαλόηεηα πνπ έρεη ν αγνξαζηήο λα επεξεάζεη ηελ ηηκή ηνπ αγαζνύ. Μονοψϊνιο Ολιγοψώνιο Αγνξά κε ιίγνπο αγνξαζηέο. Δύναμη μονοψωνίος Η ηθαλόηεηα πνπ έρεη ν αγνξαζηήο λα επεξεάζεη ηελ ηηκή ηνπ αγαζνύ. Οπιακή αξία Δπηπξόζζεηα νθέιε από ηελ ρξήζε/θαηαλάισζε κηαο επηπξόζζεηε

Διαβάστε περισσότερα

ΕΓΧΕΙΡΙΔΙΟ ΕΚΔΟΗ 8.0.0

ΕΓΧΕΙΡΙΔΙΟ ΕΚΔΟΗ 8.0.0 ΕΓΧΕΙΡΙΔΙΟ ΕΚΔΟΗ 8.0.0 Γενικά Η έθδνζε 8.0.0 ηνπ ελόηεηεο: Business ERP, πεξηιακβάλεη λέεο ιεηηνπξγίεο πνπ αλαιύνληαη ζηηο παξαθάησ Γεληθόηεξε ιεηηνπξγία ηεο εθαξκνγήο Εκπνξηθή Δηαρείξηζε 7/2/2013 SingularLogic

Διαβάστε περισσότερα

Κεθάλαιο 1. Ενόηηηα 2 Πλάνο Μάρκεηινγκ. Εξγαιεία Μάξθεηηλγθ. Dr. Andrea Grimm Dr. Astin Malschinger

Κεθάλαιο 1. Ενόηηηα 2 Πλάνο Μάρκεηινγκ. Εξγαιεία Μάξθεηηλγθ. Dr. Andrea Grimm Dr. Astin Malschinger Κεθάλαιο 1 Ενόηηηα 2 Πλάνο Μάρκεηινγκ Εξγαιεία Μάξθεηηλγθ Dr. Andrea Grimm Dr. Astin Malschinger ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΝΟΤΗΤΑ 2 ΠΛΑΝΟ ΜΑΡΚΕΤΙΝΓΚ Κεθάιαην 1: Εξγαιεία Μάξθεηηλγθ Σπγγξαθείο: Δξ. Andrea Grimm, Δξ.

Διαβάστε περισσότερα

Κευάλαιο 8 Μονοπωλιακή Συμπεριφορά- Πολλαπλή Τιμολόγηση

Κευάλαιο 8 Μονοπωλιακή Συμπεριφορά- Πολλαπλή Τιμολόγηση Κευάλαιο 8 Μονοπωλιακή Συμπεριφορά- Πολλαπλή Τιμολόγηση Πώς πρέπει να τιμολογεί ένα μονοπώλιο; Μέρξη ζηηγκήο ην κνλνπώιην έρεη ζεσξεζεί ζαλ κηα επηρείξεζε ε νπνία πσιεί ην πξντόλ ηεο ζε θάζε πειάηε ζηελ

Διαβάστε περισσότερα

Σ Δ Υ Ν Ι Κ Η Δ Κ Θ Δ Η Π Ρ Ο Μ Η Θ Δ Ι Α Ο Ι Κ Ο Γ Ο Μ Ι Κ Ω Ν Τ Λ Ι Κ Ω Ν Γ Η Μ Ο Τ Β Ο Λ Β Η

Σ Δ Υ Ν Ι Κ Η Δ Κ Θ Δ Η Π Ρ Ο Μ Η Θ Δ Ι Α Ο Ι Κ Ο Γ Ο Μ Ι Κ Ω Ν Τ Λ Ι Κ Ω Ν Γ Η Μ Ο Τ Β Ο Λ Β Η Σ Δ Υ Ν Ι Κ Η Δ Κ Θ Δ Η Π Ρ Ο Μ Η Θ Δ Ι Α Ο Ι Κ Ο Γ Ο Μ Ι Κ Ω Ν Τ Λ Ι Κ Ω Ν Γ Η Μ Ο Τ Β Ο Λ Β Η ΠΔΡΙΔΥΟΜΔΝΑ 1. Τερληθή Έθζεζε 2. Δλδεηθηηθφο Πξνυπνινγηζκφο 3. Έληππν νηθνλνκηθήο πξνζθνξάο ΘΔΜΑ : Πξνκήζεηα

Διαβάστε περισσότερα

ΔΘΝΗΚΖ ΥΟΛΖ ΓΖΜΟΗΑ ΓΗΟΗΚΖΖ ΚΑ ΔΚΠΑΗΓΔΤΣΗΚΖ ΔΗΡΑ ΣΜΖΜΑ ΚΟΗΝΩΝΗΚΖ ΓΗΟΗΚΖΖ ΤΠΖΡΔΗΩΝ ΤΓΔΗΑ ΣΔΛΗΚΖ ΔΡΓΑΗΑ. Θέκα:

ΔΘΝΗΚΖ ΥΟΛΖ ΓΖΜΟΗΑ ΓΗΟΗΚΖΖ ΚΑ ΔΚΠΑΗΓΔΤΣΗΚΖ ΔΗΡΑ ΣΜΖΜΑ ΚΟΗΝΩΝΗΚΖ ΓΗΟΗΚΖΖ ΤΠΖΡΔΗΩΝ ΤΓΔΗΑ ΣΔΛΗΚΖ ΔΡΓΑΗΑ. Θέκα: Δ ΔΘΝΗΚΖ ΥΟΛΖ ΓΖΜΟΗΑ ΓΗΟΗΚΖΖ ΚΑ ΔΚΠΑΗΓΔΤΣΗΚΖ ΔΗΡΑ ΣΜΖΜΑ ΚΟΗΝΩΝΗΚΖ ΓΗΟΗΚΖΖ ΤΠΖΡΔΗΩΝ ΤΓΔΗΑ ΣΔΛΗΚΖ ΔΡΓΑΗΑ Θέκα: ΔΗΑΓΩΓΖ ΤΣΖΜΑΣΟ ΟΜΟΗΟΓΔΝΩΝ ΓΗΑΓΝΩΣΗΚΩΝ ΚΑΣΖΓΟΡΗΩΝ (ΚΔΝ-DRGs), ΓΗΑΓΗΚΑΗΔ ΚΑΗ ΠΡΟΫΠΟΘΔΔΗ ΔΦΑΡΜΟΓΖ

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΩΣΟΚΟΛΛΑ ΓΙΑΥΔΙΡΗΗ ΣΩΝ ΣΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ Δ ΔΝΗΛΙΚΔ

ΠΡΩΣΟΚΟΛΛΑ ΓΙΑΥΔΙΡΗΗ ΣΩΝ ΣΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ Δ ΔΝΗΛΙΚΔ ΠΡΩΣΟΚΟΛΛΑ ΓΙΑΥΔΙΡΗΗ ΣΩΝ ΣΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ Δ ΔΝΗΛΙΚΔ Σν ζύγρξνλν πξόηππν αληηκεηώπηζεο ηεο ηεξεδόλαο ελειίθσλ δελ εζηηάδεηαη κόλν ζηελ απνθαηάζηαζε ησλ ηεξεδνληθώλ βιαβώλ πνπ έρνπλ εθδεισζεί, αιιά έρεη

Διαβάστε περισσότερα

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ..

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ.. ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου έλαξμεο 09.30 ιήμεο 09.45 Σην παξαθάησ ζρήκα θαίλεηαη ηκήκα ελόο πνιενδνκηθνύ ζρεδίνπ κηαο πόιεο. Οη ζθηαζκέλεο

Διαβάστε περισσότερα

Α. Εηζαγσγή ηεο έλλνηαο ηεο ηξηγσλνκεηξηθήο εμίζσζεο κε αξρηθό παξάδεηγκα ηελ εκx = 2

Α. Εηζαγσγή ηεο έλλνηαο ηεο ηξηγσλνκεηξηθήο εμίζσζεο κε αξρηθό παξάδεηγκα ηελ εκx = 2 ΣΡΙΓΩΝΟΜΔΣΡΙΚΔ EΞΙΩΔΙ Πνηα παξαδείγκαηα εμηζώζεσλ ή θαη πξνβιεκάησλ πηζηεύεηαη όηη είλαη θαηάιιεια γηα ηελ επίιπζε ηνπο θαηά ηελ δηάξθεηα ηεο δηδαθηηθήο δηαδηθαζίαο κέζα ζηελ ηάμε; 1 ε ΓΙΓΑΚΣΙΚΗ ΩΡΑ Α.

Διαβάστε περισσότερα

ΙNCOFRUIT - (HELLAS).

ΙNCOFRUIT - (HELLAS). Πξνο ΟΛΑ ΤΑ ΜΔΛΗ Κε Σπλάδειθε Θέκα: Ιζπαλία & Γεξκαλία 5 ε ΔΒΓΟΜΑΓΑ 2011 (31 Ιαλ έσο 30 Φεβξ.2011) Παξαζέηνπκε θαησηέξσ: Αλαζθόπεζε ηεο 4 εο εβδνκάδνο 2011 κε ηηο ηηκέο ησλ εζπεξηδνεηδώλ πνπ δηακνξθώζεθαλ

Διαβάστε περισσότερα

ΦΥΛΛΟ ΕΡΓΑΣΙΑΣ. Οξηδόληηα θαη θαηαθόξπθε κεηαηόπηζε παξαβνιήο

ΦΥΛΛΟ ΕΡΓΑΣΙΑΣ. Οξηδόληηα θαη θαηαθόξπθε κεηαηόπηζε παξαβνιήο ΦΥΛΛΟ ΕΡΓΑΣΙΑΣ Οξηδόληηα θαη θαηαθόξπθε κεηαηόπηζε παξαβνιήο 1 ε Δξαζηεξηόηεηα Αλνίμηε ην αξρείν «Μεηαηόπηζε παξαβνιήο.ggb». Με ηε καύξε γξακκή παξηζηάλεηαη ε γξαθηθή παξάζηαζε ηεο f(x)=αx 2 πνπ ζα ηελ

Διαβάστε περισσότερα

Απνηειέζκαηα Εξσηεκαηνινγίνπ 2o ηεηξάκελν 2011-12

Απνηειέζκαηα Εξσηεκαηνινγίνπ 2o ηεηξάκελν 2011-12 Απνηειέζκαηα Εξσηεκαηνινγίνπ 2o ηεηξάκελν 11-12 Project 6: Ταμίδη κε ηε Μεραλή ηνπ Φξόλνπ Υπεύζπλνη Καζεγεηέο: Ε. Μπηιαλάθε Φ. Αλησλάηνο Δρώηηζη 3: Πνηα από ηα παξαθάησ ΜΜΕ ηεξαξρείηε από πιεπξάο ζεκαζίαο;

Διαβάστε περισσότερα

5 η Δργαζηηριακή Άζκηζη Κσκλώμαηα Γσαδικού Αθροιζηή/Αθαιρέηη

5 η Δργαζηηριακή Άζκηζη Κσκλώμαηα Γσαδικού Αθροιζηή/Αθαιρέηη 5 η Δργαζηηριακή Άζκηζη Κσκλώμαηα Γσαδικού Αθροιζηή/Αθαιρέηη Σηα πιαίζηα ηεο πέκπηεο εξγαζηεξηαθήο άζθεζεο ζα ρξεζηκνπνηεζεί απνθιεηζηηθά ην πεξηβάιινλ αλάπηπμεο νινθιεξσκέλσλ θπθισκάησλ IDL-800 Digital

Διαβάστε περισσότερα

ΓΗΑΣΜΖΜΑΣΗΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΔΣΑΠΣΤΥΗΑΚΩΝ ΠΟΤΓΩΝ ΣΖ ΓΗΟΗΚΖΖ ΔΠΗΥΔΗΡΖΔΩΝ. Γηπιωκαηηθή Δξγαζία

ΓΗΑΣΜΖΜΑΣΗΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΔΣΑΠΣΤΥΗΑΚΩΝ ΠΟΤΓΩΝ ΣΖ ΓΗΟΗΚΖΖ ΔΠΗΥΔΗΡΖΔΩΝ. Γηπιωκαηηθή Δξγαζία ΓΗΑΣΜΖΜΑΣΗΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΔΣΑΠΣΤΥΗΑΚΩΝ ΠΟΤΓΩΝ ΣΖ ΓΗΟΗΚΖΖ ΔΠΗΥΔΗΡΖΔΩΝ Γηπιωκαηηθή Δξγαζία «Η ειζαγωγή ηοσ Σσζηήμαηος Ομοιογενών Διαγνωζηικών Καηηγοριών (ΚΕΝ- DRG) ζηα Ελληνικά Νοζοκομεία: η διεθνής εθαρμογή

Διαβάστε περισσότερα

Κεθάιαην 20. Ελαχιστοποίηση του κόστους

Κεθάιαην 20. Ελαχιστοποίηση του κόστους Κεθάιαην 0 Ελαχιστοποίηση του κόστους Ειαρηζηνπνίεζε ηνπ θόζηνπο Μηα επηρείξεζε ειαρηζηνπνηεί ην θόζηνο ηεο αλ παξάγεη νπνηνδήπνηε δεδνκέλν επίπεδν πξντόληνο y 0 ζην κηθξόηεξν δπλαηό ζπλνιηθό θόζηνο. Τν

Διαβάστε περισσότερα

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ..

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ.. ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου έλαξμεο 09.30 ιήμεο 09.45 Σην παξαθάησ ζρήκα θαίλεηαη ηκήκα ελόο πνιενδνκηθνύ ζρεδίνπ κηαο πόιεο. Οη ζθηαζκέλεο

Διαβάστε περισσότερα

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΥΤΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2015 ΓΙΑ ΤΟ ΓΥΜΝΑΣΙΟ Τεηάπηη 28 Ιανουαπίου 2015 ΛΔΥΚΩΣΙΑ Τάξη: Α Γυμναζίου

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΥΤΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2015 ΓΙΑ ΤΟ ΓΥΜΝΑΣΙΟ Τεηάπηη 28 Ιανουαπίου 2015 ΛΔΥΚΩΣΙΑ Τάξη: Α Γυμναζίου ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΥΤΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2015 ΓΙΑ ΤΟ ΓΥΜΝΑΣΙΟ Τεηάπηη 28 Ιανουαπίου 2015 ΛΔΥΚΩΣΙΑ Τάξη: Α Γυμναζίου ΠΡΟΒΛΗΜΑ Σε έλα ηνπξλνπά βόιετ δήισζαλ ζπκκεηνρή νκάδεο Γπκλαζίσλ ηεο Κύπξνπ.

Διαβάστε περισσότερα

ΑΛΛΑΓΗ ΟΝΟΜΑΣΟ ΚΑΙ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΟΥΡΗΣΟΙ ΦΑΚΕΛΟΙ ΚΑΙ ΕΚΣΤΠΩΣΕ ΣΑ WINDOWS XP

ΑΛΛΑΓΗ ΟΝΟΜΑΣΟ ΚΑΙ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΟΥΡΗΣΟΙ ΦΑΚΕΛΟΙ ΚΑΙ ΕΚΣΤΠΩΣΕ ΣΑ WINDOWS XP ΑΛΛΑΓΗ ΟΝΟΜΑΣΟ ΚΑΙ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΟΥΡΗΣΟΙ ΦΑΚΕΛΟΙ ΚΑΙ ΕΚΣΤΠΩΣΕ ΣΑ WINDOWS XP ηότοι εργαζηηρίοσ ην πιαίζην ηνπ ζπγθεθξηκέλνπ εξγαζηεξίνπ ζα παξνπζηαζηνύλ βαζηθέο ιεηηνπξγίεο ησλ Windows XP πνπ ζρεηίδνληαη

Διαβάστε περισσότερα

1. Σα ζηάδηα απφ ηα νπνία πεξλάεη ε νηθνλνκία ζηε δηάξθεηα ελφο θχθινπ, ιέγνληαη θάζεηο ηνπ νηθνλνκηθνχ θχθινπ.

1. Σα ζηάδηα απφ ηα νπνία πεξλάεη ε νηθνλνκία ζηε δηάξθεηα ελφο θχθινπ, ιέγνληαη θάζεηο ηνπ νηθνλνκηθνχ θχθινπ. ΑΘ. ΧΑΡΙΣΩΝΙΔΗ : ΑΡΧΕ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΘΕΩΡΙΑ ΙΙ 1 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 9 Ο : ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΕ ΔΙΑΚΤΜΑΝΕΙ ΠΛΗΘΩΡΙΜΟ - ΑΝΕΡΓΙΑ 9.1. ΕΡΩΣΗΕΙ ΩΣΟΤ ΛΑΘΟΤ Για ηιρ παπακάηυ πποηάζειρ, να γπάτεηε ζηην κόλλα ζαρ ηον απιθμό ηηρ καθεμιάρ

Διαβάστε περισσότερα

Βάσεις Δεδομέμωμ. Εξγαζηήξην V. Τκήκα Πιεξνθνξηθήο ΑΠΘ 2015-2016

Βάσεις Δεδομέμωμ. Εξγαζηήξην V. Τκήκα Πιεξνθνξηθήο ΑΠΘ 2015-2016 Βάσεις Δεδομέμωμ Εξγαζηήξην V Τκήκα Πιεξνθνξηθήο ΑΠΘ 2015-2016 2 Σκοπός του 5 ου εργαστηρίου Σθνπόο απηνύ ηνπ εξγαζηεξίνπ είλαη: ε κειέηε ζύλζεησλ εξσηεκάησλ ζύλδεζεο ζε δύν ή πεξηζζόηεξεο ζρέζεηο ε κειέηε

Διαβάστε περισσότερα

H ΜΑΓΕΙΑ ΤΩΝ ΑΡΙΘΜΩΝ

H ΜΑΓΕΙΑ ΤΩΝ ΑΡΙΘΜΩΝ H ΜΑΓΕΙΑ ΤΩΝ ΑΡΙΘΜΩΝ Φξεζηκόηεηα καζεκαηηθώλ Αξρή θαηακέηξεζεο Όζα έδσζαλ νη Έιιελεο... Τξίγσλνη αξηζκνί Τεηξάγσλνη αξηζκνί Δπηκήθεηο αξηζκνί Πξώηνη αξηζκνί Αξηζκνί κε μερσξηζηέο ηδηόηεηεο Γίδπκνη πξώηνη

Διαβάστε περισσότερα

B-Δέλδξα. Τα B-δέλδξα ρξεζηκνπνηνύληαη γηα ηε αλαπαξάζηαζε πνιύ κεγάισλ ιεμηθώλ πνπ είλαη απνζεθεπκέλα ζην δίζθν.

B-Δέλδξα. Τα B-δέλδξα ρξεζηκνπνηνύληαη γηα ηε αλαπαξάζηαζε πνιύ κεγάισλ ιεμηθώλ πνπ είλαη απνζεθεπκέλα ζην δίζθν. B-Δέλδξα Τα B-δέλδξα ρξεζηκνπνηνύληαη γηα ηε αλαπαξάζηαζε πνιύ κεγάισλ ιεμηθώλ πνπ είλαη απνζεθεπκέλα ζην δίζθν. Δέλδξα AVL n = 2 30 = 10 9 (πεξίπνπ). 30

Διαβάστε περισσότερα

ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΑΡΧΑΙΟΥ ΚΟΣΜΟΥ

ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΑΡΧΑΙΟΥ ΚΟΣΜΟΥ ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΑΡΧΑΙΟΥ ΚΟΣΜΟΥ Α ΛΤΚΕΙΟΤ ΓΕΝΙΚΗ ΠΑΙΔΕΙΑ Σχολικό έτος: 2011-2012 Καθηγήτριες: Κεφαλληνού Λουκία- Καλλία Αθηνά ΙΙ. ΟΙ ΑΧΑΙΟΙ ΕΛΛΗΝΕΣ ΑΠΟ ΣΟΤ ΠΡΟΙΣΟΡΙΚΟΤ ΥΡΟΝΟΤ ΕΩ ΚΑΙ ΣΟ Μ. ΑΛΕΞΑΝΔΡΟ 1. ΕΛΛΗΝΙΚΗ

Διαβάστε περισσότερα

Ανάπτυξη Ελληνικής τεχνολογίας μηχανών ηλεκτροπαραγωγής ORC

Ανάπτυξη Ελληνικής τεχνολογίας μηχανών ηλεκτροπαραγωγής ORC Εθνικό Συνέδριο «Γεωθερμική Ηλεκτροπαραγωγή» Ξενοδοχείο Divani Caravel Αθήνα 20 Νοεμβρίου 2013 Ανάπτυξη Ελληνικής τεχνολογίας μηχανών ηλεκτροπαραγωγής ORC Α.Μπένου, Ι. Χωροπανίτης Τμήμα Γεωθερμικής Ενέργειας

Διαβάστε περισσότερα

Constructors and Destructors in C++

Constructors and Destructors in C++ Constructors and Destructors in C++ Σύνθεζη Πνιύ ζπρλά ζηε C++ κία θιάζε κπνξεί λα πεξηέρεη ζαλ κέιεδεδνκέλα αληηθείκελα άιισλ θιάζεσλ. Πνηα είλαη ε ζεηξά κε ηελ νπνία δεκηνπξγνύληαη θαη θαηαζηξέθνληαη

Διαβάστε περισσότερα

Απαντήσεις θέματος 2. Παξαθάησ αθνινπζεί αλαιπηηθή επίιπζε ησλ εξσηεκάησλ.

Απαντήσεις θέματος 2. Παξαθάησ αθνινπζεί αλαιπηηθή επίιπζε ησλ εξσηεκάησλ. Απαντήσεις θέματος 2 Απηά πνπ έπξεπε λα γξάςεηε (δελ ρξεηαδόηαλ δηθαηνιόγεζε εθηόο από ην Γ) Α return a*b; Β 0:acegf2, 1: acegf23, 2: acegf234, 3:acegf2345, 4:acegf23456, 5:acegf234567, 6:acegf2345678,

Διαβάστε περισσότερα

Αιγόξηζκνη Γνκή επηινγήο. Πνιιαπιή Δπηινγή Δκθωιεπκέλεο Δπηινγέο. Δηζαγωγή ζηηο Αξρέο ηεο Δπηζηήκεο ηωλ Η/Υ. introcsprinciples.wordpress.

Αιγόξηζκνη Γνκή επηινγήο. Πνιιαπιή Δπηινγή Δκθωιεπκέλεο Δπηινγέο. Δηζαγωγή ζηηο Αξρέο ηεο Δπηζηήκεο ηωλ Η/Υ. introcsprinciples.wordpress. Αιγόξηζκνη 2.2.7.3 Γνκή επηινγήο Πνιιαπιή Δπηινγή Δκθωιεπκέλεο Δπηινγέο Δηζαγωγή ζηηο Αξρέο ηεο Δπηζηήκεο ηωλ Η/Υ 1 Πνιιαπιή Δληνιή Δπηινγήο Αν ζπλζήθε_1 ηόηε εληνιέο_1 αλλιώς_αν ζπλζήθε_2 ηόηε εληνιέο_2...

Διαβάστε περισσότερα

ΜΑΘΗΜΑ / ΤΑΞΗ : ΗΛΕΚΤΡΟΛΟΓΙΑ/Γ ΛΥΚΕΙΟΥ ΣΕΙΡΑ: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ: 08/09/2014

ΜΑΘΗΜΑ / ΤΑΞΗ : ΗΛΕΚΤΡΟΛΟΓΙΑ/Γ ΛΥΚΕΙΟΥ ΣΕΙΡΑ: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ: 08/09/2014 ΔΙΑΓΩΝΙΣΜΑ ΕΚΠ. ΕΤΟΥΣ 204-205 ΜΑΘΗΜΑ / ΤΑΞΗ : ΗΛΕΚΤΡΟΛΟΓΙΑ/Γ ΛΥΚΕΙΟΥ ΣΕΙΡΑ: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ: 08/09/204 A ΟΜΑΓΑ Οδηγία: Να γράυεηε ζηο ηεηράδιο ζας ηον αριθμό κάθε μιας από ηις παρακάηφ ερφηήζεις Α.-Α.8 και

Διαβάστε περισσότερα

EL Eνωμένη στην πολυμορυία EL A8-0046/319. Τροπολογία

EL Eνωμένη στην πολυμορυία EL A8-0046/319. Τροπολογία 8.3.2016 A8-0046/319 319 Άρθρο 34 παράγραθος 1 ζηοιχείο δ (δ) 14 έηε γηα θηεληαηξηθά θάξκαθα πνπ πξννξίδνληαη γηα άιια είδε δώωλ από απηά πνπ αλαθέξνληαη ζηελ παξάγξαθν 1 ζηνηρεία α) θαη γ). (δ) 10 έηε

Διαβάστε περισσότερα

Δπηιέγνληαο ην «Πξνεπηινγή» θάζε θνξά πνπ ζα ζπλδέεζηε ζηελ εθαξκνγή ζα βξίζθεζηε ζηε λέα ρξήζε.

Δπηιέγνληαο ην «Πξνεπηινγή» θάζε θνξά πνπ ζα ζπλδέεζηε ζηελ εθαξκνγή ζα βξίζθεζηε ζηε λέα ρξήζε. ΑΝΟΙΓΜΑ ΝΔΑ ΥΡΗΗ 1. Γεκηνπξγείηε ηε λέα ρξήζε από ηελ επηινγή «Παξάκεηξνη/Παξάκεηξνη Δηαηξίαο/Γηαρείξηζε Δηαηξηώλ». Πιεθηξνινγείηε ηνλ θσδηθό ηεο εηαηξίαο ζαο θαη παηάηε Enter. Σηελ έλδεημε «Υξήζεηο» παηάηε

Διαβάστε περισσότερα

Αζκήζεις ζτ.βιβλίοσ ζελίδας 13 14

Αζκήζεις ζτ.βιβλίοσ ζελίδας 13 14 .1.10 ζκήζεις ζτ.βιβλίοσ ζελίδας 13 14 Ερωηήζεις Καηανόηζης 1. ύν δηαθνξεηηθέο επζείεο κπνξεί λα έρνπλ θαλέλα θνηλό ζεκείν Έλα θνηλό ζεκείν i ύν θνηλά ζεκεία iλ) Άπεηξα θνηλά ζεκεία ηηηνινγήζηε ηελ απάληεζε

Διαβάστε περισσότερα

Διατείριση Φσσικών Καταστρουών: ACTIVE LANDSLIDE INVENTORY MAPPING AND SUSCEPTIBILITY ZONING

Διατείριση Φσσικών Καταστρουών: ACTIVE LANDSLIDE INVENTORY MAPPING AND SUSCEPTIBILITY ZONING Διατείριση Φσσικών Καταστρουών: ACTIVE LANDSLIDE INVENTORY MAPPING AND SUSCEPTIBILITY ZONING Ναηαιία Σπαλνύ, spanou@igme.gr & natspanou@gmail.com Τερληθόο Γεσιόγνο (M.Sc.) Πεξηγξαθή Χάξηεο ρσξηθήο θαηαλνκήο

Διαβάστε περισσότερα

Γοκή επαλάιευες Δληοιές Όζο & Μέτρης_όηοσ

Γοκή επαλάιευες Δληοιές Όζο & Μέτρης_όηοσ Αιγόξηζκνη 2.2.7.4 Γοκή επαλάιευες Δληοιές Όζο & Μέτρης_όηοσ Εηζαγσγή ζηηο Αξρέο ηεο Επηζηήκεο ησλ Η/Υ 1 Άζθεζε 34 ζει 53 Έλα ςεθηαθό θσηνγξαθηθό άικπνπκ έρεη απνζεθεπηηθό ρώξν N Mbytes. Να αλαπηύμεηε

Διαβάστε περισσότερα

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΔΣΑΙΡΔΙΑ ΠΑΓΚΤΠΡΙΟ ΓΙΑΓΩΝΙΜΟ Α ΛΤΚΔΙΟΤ. Ημεπομηνία: 10/12/11 Ώπα εξέτασηρ: 09:30-12:30 ΠΡΟΣΔΙΝΟΜΔΝΔ ΛΤΔΙ

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΔΣΑΙΡΔΙΑ ΠΑΓΚΤΠΡΙΟ ΓΙΑΓΩΝΙΜΟ Α ΛΤΚΔΙΟΤ. Ημεπομηνία: 10/12/11 Ώπα εξέτασηρ: 09:30-12:30 ΠΡΟΣΔΙΝΟΜΔΝΔ ΛΤΔΙ ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΔΣΑΙΡΔΙΑ ΠΑΓΚΤΠΡΙΟ ΓΙΑΓΩΝΙΜΟ Α ΛΤΚΔΙΟΤ Ημεπομηνία: 10/12/11 Ώπα εξέτασηρ: 09:30-12:30 ΠΡΟΣΔΙΝΟΜΔΝΔ ΛΤΔΙ Πρόβλημα 1: α) Να δείμεηε όηη αλ ζεηηθνί πξαγκαηηθνί αξηζκνί ηζρύεη: β) Αλ είλαη

Διαβάστε περισσότερα

x-1 x (x-1) x 5x 2. Να απινπνηεζνύλ ηα θιάζκαηα, έηζη ώζηε λα κελ ππάξρνπλ ξηδηθά ζηνπο 22, 55, 15, 42, 93, 10 5, 12

x-1 x (x-1) x 5x 2. Να απινπνηεζνύλ ηα θιάζκαηα, έηζη ώζηε λα κελ ππάξρνπλ ξηδηθά ζηνπο 22, 55, 15, 42, 93, 10 5, 12 ΑΚΖΔΗ ΤΜΝΑΗΟΤ - ΚΤΚΛΟ ΠΡΩΣΟ - - ηα πνηεο ηηκέο ηνπ ηα παξαθάησ θιάζκαηα δελ νξίδνληαη ; (Τπόδεημε : έλα θιάζκα νξίδεηαη αλ ν παξνλνκαζηήο είλαη δηάθνξνο ηνπ κεδελόο) - (-) - (-) - Να απινπνηεζνύλ ηα θιάζκαηα

Διαβάστε περισσότερα

ΦΥΣΙΚΗ ΤΩΝ ΡΕΥΣΤΩΝ. G. Mitsou

ΦΥΣΙΚΗ ΤΩΝ ΡΕΥΣΤΩΝ. G. Mitsou ΦΥΣΙΚΗ ΤΩΝ ΡΕΥΣΤΩΝ ηαηηθή ηωλ ξεπζηώλ (Τδξνζηαηηθή) Ση είλαη ηα ξεπζηά - Γεληθά Ππθλόηεηα Πίεζε Μεηαβνιή ηεο πίεζεο ζπλαξηήζεη ηνπ βάζνπο Αξρή ηνπ Pascal Τδξνζηαηηθή πίεζε Αηκνζθαηξηθή πίεζε Απόιπηε &

Διαβάστε περισσότερα

(γ) Να βξεζεί ε ρξνλνεμαξηώκελε πηζαλόηεηα κέηξεζεο ηεο ζεηηθήο ηδηνηηκήο ηνπ ηειεζηή W.

(γ) Να βξεζεί ε ρξνλνεμαξηώκελε πηζαλόηεηα κέηξεζεο ηεο ζεηηθήο ηδηνηηκήο ηνπ ηειεζηή W. ΚΒΑΝΤΙΚΗ ΦΥΣΙΚΗ Ι Τειηθή Εμέηαζε: 5 Σεπηέκβξε 6 (Δηδάζθσλ: ΑΦ Τεξδήο) ΘΕΜΑ Θεσξνύκε θβαληηθό ζύζηεκα πνπ πεξηγξάθεηαη από Φακηιηνληαλή Η, ε νπνία ζε κνξθή πίλαθα ρξεζηκνπνηώληαο ηηο ηδηνζπλαξηήζεηο, θαη

Διαβάστε περισσότερα

Hellas online Προεπιλεγμένες ρσθμίσεις για FritzBox Fon WLAN 7140 (Annex B) 30.04.67 FritzBox Fon WLAN 7140 - Annex B (30.04.67)

Hellas online Προεπιλεγμένες ρσθμίσεις για FritzBox Fon WLAN 7140 (Annex B) 30.04.67 FritzBox Fon WLAN 7140 - Annex B (30.04.67) Hellas online Προεπιλεγμένες ρσθμίσεις για FritzBox Fon WLAN 7140 (Annex B) 30.04.67 FritzBox Fon WLAN 7140 - Annex B (30.04.67) Γηα λα επαλαθέξεηε ην FritzBox Fon WLAN 7140 ζηηο πξνεπηιεγκέλεο ηνπ ξπζκίζεηο

Διαβάστε περισσότερα

Άζκηζη ζτέζης κόζηοσς-τρόνοσ (Cost Time trade off) Καηαζκεσαζηική ΑΔ

Άζκηζη ζτέζης κόζηοσς-τρόνοσ (Cost Time trade off) Καηαζκεσαζηική ΑΔ Άζκηζη ζτέζης κόζηοσς-τρόνοσ (Cost Time trade off) Καηαζκεσαζηική Δίζηε μησανικόρ διοίκηζηρ μεγάληρ καηαζκεςαζηικήρ εηαιπείαρ και καλείζηε να ςλοποιήζεηε ηο έπγο πος πεπιγπάθεηαι από ηον Πίνακα 1. Κωδ.

Διαβάστε περισσότερα

ΛΙΜΝΗ ΤΣΑΝΤ. Σρήκα 1. Σρήκα 2

ΛΙΜΝΗ ΤΣΑΝΤ. Σρήκα 1. Σρήκα 2 ΛΙΜΝΗ ΤΣΑΝΤ Τν Σρήκα 1 δείρλεη ηελ αιιαγή ηεο ζηάζκεο ηεο Λίκλεο Τζαλη, ζηε Σαράξα ηεο Βόξεηαο Αθξηθήο. Η Λίκλε Τζαλη εμαθαλίζηεθε ηειείσο γύξσ ζην 20.000 π.χ., θαηά ηε δηάξθεηα ηεο ηειεπηαίαο επνρήο ησλ

Διαβάστε περισσότερα

ΑΓΩΜΘΡΘΙΞΘ ΤΩΠΞΘ ΡΘΡ ΛΘΙΠΕΡ ΗΚΘΙΘΕΡ ΛΘΤΑΗΚΘΔΗΡ Τ.

ΑΓΩΜΘΡΘΙΞΘ ΤΩΠΞΘ ΡΘΡ ΛΘΙΠΕΡ ΗΚΘΙΘΕΡ ΛΘΤΑΗΚΘΔΗΡ Τ. ΑΓΩΜΘΡΘΙΞΘ ΤΩΠΞΘ ΡΘΡ ΛΘΙΠΕΡ ΗΚΘΙΘΕΡ ΟΑIΤΜΘΔΘ ΡΕ ΛΕΓΑΚΞ ΓΗΟΕΔΞ 11V11 ΗΚΘΙΘΑ 6-10 ΤΠΞΜΩΜ ΛΕΘΞΜΕΙΗΛΑΑ ΞΣ ΟΑΘΤΜΘΔΘΞΣ ΡΕ ΛΕΓΑΚΞ ΓΗΟΕΔΞ ΓΘΑ ΟΑΘΙΕΡ ΗΚΘΙΘΑΡ 6-10 ΕΩΜ Η ΔΘΑΔΠΞΛΗ ΑΟΞ Η ΛΘΑ ΕΡΘΑ ΡΗΜ ΑΚΚΗ ΕΘΜΑΘ ΛΕΓΑΚΗ

Διαβάστε περισσότερα

ΑΠΛΟΠΟΙΗΗ ΛΟΓΙΚΩΝ ΤΝΑΡΣΗΕΩΝ ΜΕ ΠΙΝΑΚΕ KARNAUGH

ΑΠΛΟΠΟΙΗΗ ΛΟΓΙΚΩΝ ΤΝΑΡΣΗΕΩΝ ΜΕ ΠΙΝΑΚΕ KARNAUGH ΑΠΛΟΠΟΙΗΗ ΛΟΓΙΚΩΝ ΤΝΑΡΣΗΕΩΝ ΜΕ ΠΙΝΑΚΕ KRNUGH Γηα λα θάλνπκε απινπνίεζε κηαο ινγηθήο ζπλάξηεζεο κε πίλαθα (ή ράξηε) Karnaugh αθνινπζνύκε ηα παξαθάησ βήκαηα:. Η ινγηθή ζπλάξηεζε ζα πξέπεη λα είλαη ζε πιήξε

Διαβάστε περισσότερα

Άσκηση 1 - Μοπυοποίηση Κειμένου

Άσκηση 1 - Μοπυοποίηση Κειμένου Άσκηση 1 - Μοπυοποίηση Κειμένου Σηηο παξαθάησ γξακκέο εθαξκόζηε ηε κνξθνπνίεζε πνπ πεξηγξάθνπλ Γξακκή κε έληνλε γξαθή Γξακκή κε πιάγηα γξαθή Γξακκή κε ππνγξακκηζκέλε γξαθή Γξακκή κε Arial Font κεγέζνπο

Διαβάστε περισσότερα

ΡΤΘΜΙΕΙ ΔΙΚΣΤΟΤ ΣΑ WINDOWS

ΡΤΘΜΙΕΙ ΔΙΚΣΤΟΤ ΣΑ WINDOWS ηότοι εργαζηηρίοσ ΡΤΘΜΙΕΙ ΔΙΚΣΤΟΤ ΣΑ WINDOWS ην πιαίζην ηνπ ζπγθεθξηκέλνπ εξγαζηεξίνπ ζα παξνπζηαζηεί ε δηαδηθαζία ηωλ ξπζκίζεωλ δηθηύνπ ζε ιεηηνπξγηθό ζύζηεκα Windows XP. Η δηαδηθαζία ζε γεληθέο γξακκέο

Διαβάστε περισσότερα

Αζθήζεηο 5 νπ θεθαιαίνπ Crash course Step by step training. Dipl.Biol.cand.med. Stylianos Kalaitzis

Αζθήζεηο 5 νπ θεθαιαίνπ Crash course Step by step training. Dipl.Biol.cand.med. Stylianos Kalaitzis Αζθήζεηο 5 νπ θεθαιαίνπ Crash course Step by step training Dipl.Biol.cand.med. Stylianos Kalaitzis Stylianos Kalaitzis Μνλνϋβξηδηζκνο 1 Γπν γνλείο, εηεξόδπγνη γηα ηνλ αιθηζκό θάλνπλ παηδηά. Πνία ε πηζαλόηεηα

Διαβάστε περισσότερα

Q Η ζσνάρηηζη μέζοσ κόζηοσς μας δίνει ηο κόζηος ανά μονάδα παραγωγής. Q Η ζσνάρηηζη μέζοσ κόζηοσς μας δίνει ηο ζηαθερό κόζηος ανά μονάδα παραγωγής

Q Η ζσνάρηηζη μέζοσ κόζηοσς μας δίνει ηο κόζηος ανά μονάδα παραγωγής. Q Η ζσνάρηηζη μέζοσ κόζηοσς μας δίνει ηο ζηαθερό κόζηος ανά μονάδα παραγωγής ΜΙΚΡΟΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΘΕΩΡΙΑ ΣΟΜΟ Α Mάθημα 5: To παραγωγής σναρηήζεις κόζηοσς Η ζπλάξηεζε ζπλνιηθνύ θόζηνπο C FC VC Όπνπ FC= ην ζηαζεξό θόζηνο (ην θόζηνο γηα ηνλ ζηαζεξό παξαγσγηθό ζπληειεζηή) θαη VC= ην κεηαβιεηό

Διαβάστε περισσότερα

Φςζική Πποζαναηολιζμού Γ Λςκείος. Αζκήζειρ Ταλανηώζειρ 1 ο Φςλλάδιο

Φςζική Πποζαναηολιζμού Γ Λςκείος. Αζκήζειρ Ταλανηώζειρ 1 ο Φςλλάδιο Φςζική Πποζαναηολιζμού Γ Λςκείος Αζκήζειρ Ταλανηώζειρ 1 ο Φςλλάδιο Επιμέλεια: Αγκανάκηρ Α. Παναγιώηηρ Επωηήζειρ Σωζηό- Λάθορ Να χαπακηηπίζεηε ηιρ παπακάηω πποηάζειρ ωρ ζωζηέρ ή λάθορ: 1. Η ηαιάλησζε είλαη

Διαβάστε περισσότερα

Η επιζκόπηζη ηης έμμιζθης ενηολής ζηην Αλλοδαπή. Καηεξίλα Γαιαλνπνύινπ, Intellectual Property Manager, Microsoft Ειιάο Α.Ε.

Η επιζκόπηζη ηης έμμιζθης ενηολής ζηην Αλλοδαπή. Καηεξίλα Γαιαλνπνύινπ, Intellectual Property Manager, Microsoft Ειιάο Α.Ε. Η επιζκόπηζη ηης έμμιζθης ενηολής ζηην Αλλοδαπή Καηεξίλα Γαιαλνπνύινπ, Intellectual Property Manager, Microsoft Ειιάο Α.Ε. Παξάκεηξνη πξνο αμηνιόγεζε Ννκνζεηηθή ζσξάθηζε Κνηλόο Σύιινγνο Ακνηβή Καηαγγειία/Λύζε

Διαβάστε περισσότερα

Έκδοζη /10/2014. Νέα λειηοσργικόηηηα - Βεληιώζεις

Έκδοζη /10/2014. Νέα λειηοσργικόηηηα - Βεληιώζεις Έκδοζη 2.89.31 08/10/2014 Η έκδοζη 2.89.31, περιλαμβάνει : Βεληιώζεις Καηάζηαζη Υπερφριών (Ε8) Αναγγελία πρόζληυης (Ε3) 08/10/2014 1 Βεληιώζεις Καηάζηαζη Υπερφριών (Ε8) Επεηδή ζηελ ειεθηξνληθή ππνβνιή

Διαβάστε περισσότερα

ΑΞΙΟΘΕΑΣΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ

ΑΞΙΟΘΕΑΣΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ ΑΞΙΟΘΕΑΣΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ α. Η ΕΚΚΛΗΙΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ β. ΣΟ ΠΝΕΤΜΑΣΙΚΟ ΜΑ ΚΕΝΣΡΟ γ. Η ΠΑΝΟΡΑΜΙΚΗ ΘΕΗ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ α. Η ΕΚΚΛΗΙΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ. Η Εθθιεζία ηνπ ρσξηνύ καο, ε Αγία Άλλα, είλαη θηηζκέλε πξηλ πνιιά

Διαβάστε περισσότερα

Η αξρή ζύλδεζεο Client-Server

Η αξρή ζύλδεζεο Client-Server Η αξρή ζύλδεζεο Client-Server Δηαθνκηζηήο (Server) Πξνζθέξεη ππεξεζίεο ζηνπο Πειάηεο (Client) Μεγάινη ππνινγηζηέο γηα ηηο ππεξεζίεο Internet (π.ρ. WWW, FTP) Λακβάλεη εξσηήζεηο θαη δίδεη απαληήζεηο Πειάηεο

Διαβάστε περισσότερα

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ ΜΑΘΗΜΑ : ΑΡΧΑΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΑ ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ Α/Α : 0_1382/153 1. Καη όηαλ έγηλε ε ππνρώξεζε αξγά ην απόγεπκα, επεηδή θνβήζεθαλ νη νιηγαξρηθνί κήπσο νη δεκνθξαηηθνί, αθνύ θάλνπλ επίζεζε, θαηαιάβνπλ

Διαβάστε περισσότερα

Π Ρ Ο Μ Η Θ Δ Ι Α Δ Ι Γ Ω Ν Κ Α Θ Α Ρ Ι Ο Σ Η Σ Α

Π Ρ Ο Μ Η Θ Δ Ι Α Δ Ι Γ Ω Ν Κ Α Θ Α Ρ Ι Ο Σ Η Σ Α Π Ρ Ο Μ Η Θ Δ Ι Α Δ Ι Γ Ω Ν Κ Α Θ Α Ρ Ι Ο Σ Η Σ Α ΠΔΡΙΔΥΟΜΔΝΑ 1. Τερληθή Έθζεζε- Δλδεηθηηθφο Πξνυπνινγηζκφο 2. Έληππν πξνζθνξάο ΘΔΜΑ : Πξνκήζεηα εηδψλ θαζαξηφηεηαο Φξεκαηνδφηεζε : Ιδίνη Πφξνη Σ Δ Υ Ν Ι

Διαβάστε περισσότερα

x x x x tan(2 x) x 2 2x x 1

x x x x tan(2 x) x 2 2x x 1 ΘΕΡΙΝΟ ΣΜΗΜΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΑ Ι ΕΠΑΝΑΛΗΠΣΙΚΕ ΑΚΗΕΙ ΜΕΡΟ Ι 1. Να γίλνπλ νη γξαθηθέο παξαζηάζεηο ησλ παξαθάησ ζπλαξηήζεσλ. t ( i) e ( ii) ln( ) ( iii). Να βξεζεί ην Π.Ο., ν ηύπνο ηεο αλίζηξνθεο θαη ην Π.Τ. ησλ

Διαβάστε περισσότερα

EL Eνωμένη στην πολυμορυία EL A8-0046/92. Τροπολογία. Sylvie Goddyn εμ νλόκαηνο ηεο νκάδαο ENF

EL Eνωμένη στην πολυμορυία EL A8-0046/92. Τροπολογία. Sylvie Goddyn εμ νλόκαηνο ηεο νκάδαο ENF 21.10.2015 A8-0046/92 92 Σημείο 8 (8) Οη βηηακίλεο, ηα αλόξγαλα ζπζηαηηθά θαη άιιεο νπζίεο πνπ πξννξίδνληαη γηα ρξήζε ζε ζπκπιεξώκαηα δηαηξνθήο ή γηα πξνζζήθε ζε ηξόθηκα φπσο ηα παξαζθεπάζκαηα γηα βξέθε

Διαβάστε περισσότερα

ACTA A.E. Αριςτο Σέλεια Πιςτοποίηςη. Ανθρώπινου Δυναμικοφ. «ΠΙΣΟΠΟΙΗΗ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΤ ΔΤΝΑΜΙΚΟΤ Εξελίξεισ - Προοπτικέσ»

ACTA A.E. Αριςτο Σέλεια Πιςτοποίηςη. Ανθρώπινου Δυναμικοφ. «ΠΙΣΟΠΟΙΗΗ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΤ ΔΤΝΑΜΙΚΟΤ Εξελίξεισ - Προοπτικέσ» ACTA A.E. Αριςτο Σέλεια Πιςτοποίηςη Ανθρώπινου Δυναμικοφ «ΠΙΣΟΠΟΙΗΗ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΤ ΔΤΝΑΜΙΚΟΤ Εξελίξεισ - Προοπτικέσ» Εταιρεία Ένταςησ Γνώςησ Αριςτοτελείου Πανεπιςτημίου Θεςςαλονίκησ Δια Βίου Μάθηςη Νόκνο:

Διαβάστε περισσότερα

Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα. Κώδικες 28, 78 και 84

Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα. Κώδικες 28, 78 και 84 Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα Κώδικες 28, 78 και 84 Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα Οη Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα εθαξκόδνληαη γηα ηελ απνξξνθνύκελε ελέξγεηα από Αηνιηθά Πάξθα πνπ είλαη ζπλδεδεκέλα ζην

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΡΔΜΒΑΔΙ ΔΤΑΙΘΗΣΟΠΟΙΗΗ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ ΓΙΑ ΣΟΝ HIV/AIDS ΣΗΝ ΑΚΣΟΓΡΑΜΜΗ ΣΩΝ ΠΔΡΙΦΔΡΔΙΑΚΩΝ ΔΝΟΣΗΣΩΝ ΣΗ ΚΔΝΣΡΙΚΗ ΜΑΚΔΓΟΝΙΑ ΑΤΓΟΤΣΟ 2014

ΠΑΡΔΜΒΑΔΙ ΔΤΑΙΘΗΣΟΠΟΙΗΗ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ ΓΙΑ ΣΟΝ HIV/AIDS ΣΗΝ ΑΚΣΟΓΡΑΜΜΗ ΣΩΝ ΠΔΡΙΦΔΡΔΙΑΚΩΝ ΔΝΟΣΗΣΩΝ ΣΗ ΚΔΝΣΡΙΚΗ ΜΑΚΔΓΟΝΙΑ ΑΤΓΟΤΣΟ 2014 ΠΑΡΔΜΒΑΔΙ ΔΤΑΙΘΗΣΟΠΟΙΗΗ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ ΓΙΑ ΣΟΝ HIV/AIDS ΣΗΝ ΑΚΣΟΓΡΑΜΜΗ ΣΩΝ ΠΔΡΙΦΔΡΔΙΑΚΩΝ ΔΝΟΣΗΣΩΝ ΣΗ ΚΔΝΣΡΙΚΗ ΜΑΚΔΓΟΝΙΑ ΑΤΓΟΤΣΟ 2014 Σν ΚΔ.ΔΛ.Π.ΝΟ., Γξαθείν Θεζζαινλίθεο θαη ε Γηεύζπλζε Γεκόζηαο Τγείαο ηεο

Διαβάστε περισσότερα

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΔΣΑΙΡΔΙΑ ΠΑΓΚΤΠΡΙΟ ΓΙΑΓΩΝΙ ΜΟ

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΔΣΑΙΡΔΙΑ ΠΑΓΚΤΠΡΙΟ ΓΙΑΓΩΝΙ ΜΟ ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΔΣΑΙΡΔΙΑ ΠΑΓΚΤΠΡΙΟ ΓΙΑΓΩΝΙ ΜΟ Α ΛΤΚΔΙΟΤ Ζμεπομηνία: 18/12/10 Ώπα εξέτασηρ: 09:30-12:30 ΠΡΟΣΕΙΝΟΜΕΝΕ ΛΤ ΕΙ 1. Δίλεηαη ην πνιπώλπκν Αλ θαη., λα βξείηε ην ηειεπηαίν ςεθίν ηνπ αξηζκνύ έρνπκε:

Διαβάστε περισσότερα

ΕΜΠΟΡΙΚΑ ΣΙΜΟΛΟΓΙΑ ΣΗ ΧΑΜΗΛΗ ΣΑΗ

ΕΜΠΟΡΙΚΑ ΣΙΜΟΛΟΓΙΑ ΣΗ ΧΑΜΗΛΗ ΣΑΗ ΗΡΩΝ ΘΕΡΜΟΗΛΕΚΣΡΙΚΗ Α.Ε. ΜΕ ΙΧΤ ΣΗΝ ΑΓΟΡΑ ΣΗ ΗΛΕΚΣΡΙΚΗ ΕΝΕΡΓΕΙΑ 2011 ΕΜΠΟΡΙΚΑ ΣΙΜΟΛΟΓΙΑ ΣΗ ΧΑΜΗΛΗ ΣΑΗ Ρο εργοστάσιο παραγωγής ηλεκτρικής ενέργειας στη Θήβα ΔΙΕΤΘΤΝΗ ΠΩΛΗΕΩΝ 1/1/2011 TA ΔΚΞΝΟΗΘΑ ΡΗΚΝΙΝΓΗΑ

Διαβάστε περισσότερα

ΚΕΦ. 2.3 ΑΠΟΛΤΣΗ ΣΘΜΗ ΠΡΑΓΜΑΣΘΚΟΤ ΑΡΘΘΜΟΤ

ΚΕΦ. 2.3 ΑΠΟΛΤΣΗ ΣΘΜΗ ΠΡΑΓΜΑΣΘΚΟΤ ΑΡΘΘΜΟΤ ΚΕΦ..3 ΑΠΟΛΤΣΗ ΣΘΜΗ ΠΡΑΓΜΑΣΘΚΟΤ ΑΡΘΘΜΟΤ Οπιζμόρ απόλςηηρ ηιμήρ: Σηνλ άμνλα ησλ πξαγκαηηθώλ αξηζκώλ ζεσξνύκε έλαλ αξηζκό α πνπ ζπκβνιίδεηαη κε ην ζεκείν Α. Η απόζηαζε ηνπ ζεκείνπ Α από ηελ αξρή Ο, δειαδή

Διαβάστε περισσότερα

ΘΔΜΑ 1 ο Μονάδες 5,10,10

ΘΔΜΑ 1 ο Μονάδες 5,10,10 ΟΝΟΜΑΣΔΠΩΝΤΜΟ ΗΜΔΡΟΜΗΝΙΑ ΘΔΜΑ 1 ο Μονάδες 5,1,1 ΓΙΑΓΩΝΙΜΑ 1 ου ΜΔΡΟΤ ΣΗ ΑΝΑΛΤΗ Α Γώζηε ηνλ νξηζκό ηεο αληίζηξνθεο ζπλάξηεζεο Β Γείμηε όηη αλ κηα ζπλάξηεζε είλαη αληηζηξέςηκε ηόηε νη γξαθηθέο παξαζηάζεηο

Διαβάστε περισσότερα

ΑΠΑΝΤΗΣΔΙΣ ΓΙΚΤΥΑ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ II ΔΠΑΛ

ΑΠΑΝΤΗΣΔΙΣ ΓΙΚΤΥΑ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ II ΔΠΑΛ ΑΠΑΝΤΗΣΔΙΣ ΓΙΚΤΥΑ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ II ΔΠΑΛ ΘΔΜΑ Α Α1. α. Σ β. Σ γ. Λ δ. Λ ε. Λ ζη. Σ Α2. Γ Α3. 1. γ 2. ε 3. δ 4. α Β1. ΘΔΜΑ Β Οη ηειηθνί ππνινγηζηέο παίξλνπλ απνθάζεηο δξνκνιόγεζεο κόλν γηα ηα δηθά ηνπο απηνδύλακα

Διαβάστε περισσότερα

Δράζεις Πρόνοιας ζηη Νέα Προγραμμαηική Περίοδο

Δράζεις Πρόνοιας ζηη Νέα Προγραμμαηική Περίοδο Δράζεις Πρόνοιας ζηη Νέα Προγραμμαηική Περίοδο Έφη Μπέκοσ Γενική Γραμματέας Πρόνοιας ΤΠΟΤΡΓΕΙΟ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΑΦΑΛΙΗ ΚΑΙ ΠΡΟΝΟΙΑ ΓΕΝΙΚΗ ΓΡΑΜΜΑΣΕΙΑ ΠΡΟΝΟΙΑ ΔΙΑΓΩΓΗ - Πξνώζεζε ηεο θνηλσληθήο έληαμεο θαη

Διαβάστε περισσότερα

EL Eνωμένη στην πολυμορυία EL B8-0165/7. Τροπολογία. Salvatore Cicu, Lambert van Nistelrooij εμ νλόκαηνο ηεο Οκάδαο PPE

EL Eνωμένη στην πολυμορυία EL B8-0165/7. Τροπολογία. Salvatore Cicu, Lambert van Nistelrooij εμ νλόκαηνο ηεο Οκάδαο PPE 1.2.2016 B8-0165/7 7 Αιτιολογική σκέψη A Α. ιακβάλνληαο ππόςε όηη νηζιυηικέρ πεπιοσέρ, οι οποίερ νξίδνληαη σο πεξηθέξεηεο NUT επηπέδνπ 2 θαη 3, έρνπλ θνηλά θαη κόληκα εηδηθά ραξαθηεξηζηηθά πνπ ηιρ δηαθνξνπνηνύλ

Διαβάστε περισσότερα

Σήκαηα Β Α Γ Γ Δ Λ Η Σ Ο Ι Κ Ο Ν Ο Μ Ο Υ Γ Ι Α Λ Δ Ξ Η - ( 2 ) ΕΙΣΑΓΨΓΗ ΣΤΙΣ ΤΗΛΕΠΙΚΟΙΝΨΝΙΕΣ

Σήκαηα Β Α Γ Γ Δ Λ Η Σ Ο Ι Κ Ο Ν Ο Μ Ο Υ Γ Ι Α Λ Δ Ξ Η - ( 2 ) ΕΙΣΑΓΨΓΗ ΣΤΙΣ ΤΗΛΕΠΙΚΟΙΝΨΝΙΕΣ Σήκαηα 1 Β Α Γ Γ Δ Λ Η Σ Ο Ι Κ Ο Ν Ο Μ Ο Υ Γ Ι Α Λ Δ Ξ Η - ( 2 ) Σήκαηα Οξηζκόο ζήκαηνο Ταμηλόκεζε ζεκάησλ Σεηξέο Fourier Μεηαζρεκαηηζκόο Fourier Σπλέιημε Σπζρέηηζε θαη Φαζκαηηθή Ππθλόηεηα 2 Οξηζκόο Σήκαηνο

Διαβάστε περισσότερα

ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΑΛΓΕΒΡΑ Α ΛΥΚΕΙΟΥ. 1. Να ιπζνύλ ηα ζπζηήκαηα. 1 0,3x 0,1y x 3 3x 4y 2 4x 2y ( x 1) 6( y 1) (i) (ii)

ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΑΛΓΕΒΡΑ Α ΛΥΚΕΙΟΥ. 1. Να ιπζνύλ ηα ζπζηήκαηα. 1 0,3x 0,1y x 3 3x 4y 2 4x 2y ( x 1) 6( y 1) (i) (ii) . Να ιπζνύλ ηα ζπζηήκαηα.,, 6 4 4 4 5( ) 6( ). Να ιπζνύλ ηα ζπζηήκαηα.,,,6 7. Να ιπζνύλ ηα ζπζηήκαηα. 5 ( )( ) ( ) 4. Να ιπζνύλ ηα ζπζηήκαηα. 5 4 6 7 4. 5. Να ιπζνύλ ηα ζπζηήκαηα. 59 ( )( ) ()( 5) 7 6.

Διαβάστε περισσότερα

ΑΝΤΗΛΙΑΚΑ. Η Μηκή ζθέθηεθε έλαλ ηξόπν, γηα λα ζπγθξίλεη κεξηθά δηαθνξεηηθά αληειηαθά πξντόληα. Απηή θαη ν Νηίλνο ζπλέιεμαλ ηα αθόινπζα πιηθά:

ΑΝΤΗΛΙΑΚΑ. Η Μηκή ζθέθηεθε έλαλ ηξόπν, γηα λα ζπγθξίλεη κεξηθά δηαθνξεηηθά αληειηαθά πξντόληα. Απηή θαη ν Νηίλνο ζπλέιεμαλ ηα αθόινπζα πιηθά: ΑΝΤΗΛΙΑΚΑ Η Μηκή θαη ν Νηίλνο αλαξσηήζεθαλ πνην αληειηαθό πξντόλ παξέρεη ηελ θαιύηεξε πξνζηαζία ζην δέξκα ηνπο. Τα αληειηαθά πξντόληα έρνπλ έλα δείθηε αληειηαθήο πξνζηαζίαο (SPF), ν νπνίνο δείρλεη πόζν

Διαβάστε περισσότερα

ΔΘΝΗΚΖ ΥΟΛΖ ΓΖΜΟΗΑ ΓΗΟΗΚΖΖ ΗZ ΔΚΠΑΗΓΔΤΣΗΚΖ ΔΗΡΑ

ΔΘΝΗΚΖ ΥΟΛΖ ΓΖΜΟΗΑ ΓΗΟΗΚΖΖ ΗZ ΔΚΠΑΗΓΔΤΣΗΚΖ ΔΗΡΑ Δ ΔΘΝΗΚΖ ΥΟΛΖ ΓΖΜΟΗΑ ΓΗΟΗΚΖΖ ΗZ ΔΚΠΑΗΓΔΤΣΗΚΖ ΔΗΡΑ ΣΜΗΜΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΓΙΟΙΚΗΗ / ΓΙΟΙΚΗΗ ΤΠΗΡΔΙΩΝ ΤΓΔΙΑ ΣΔΛΗΚΖ ΔΡΓΑΗΑ Θέκα: «Η ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΒΙΩΙΜΟΣΗΣΑ ΣΩΝ ΓΗΜΟΙΩΝ ΝΟΟΚΟΜΔΙΩΝ Ω ΑΝΔΞΑΡΣΗΣΔ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΔ ΜΟΝΑΓΔ» Δπηβιέπσλ:

Διαβάστε περισσότερα

ΔΙΑΓΩΝΙΣΜΑ ΣΤΗ ΦΥΣΙΚΗ. Ύλη: Εσθύγραμμη Κίνηζη

ΔΙΑΓΩΝΙΣΜΑ ΣΤΗ ΦΥΣΙΚΗ. Ύλη: Εσθύγραμμη Κίνηζη ΔΙΑΓΩΝΙΣΜΑ ΣΤΗ ΦΥΣΙΚΗ Είμαζηε ηυχεροί που είμαζηε δάζκαλοι Ον/μο:.. A Λσκείοσ Ύλη: Εσθύγραμμη Κίνηζη 8-11-2015 Θέμα 1 ο : 1. Η εμίζωζε θίλεζεο ελόο θηλεηνύ πνπ θηλείηαη επζύγξακκα είλαη ε x = 5t. Πνηα

Διαβάστε περισσότερα

Α Ο Κ Η Α Μ Α Ζ Η Η Ρ Η ( S E A R C H )

Α Ο Κ Η Α Μ Α Ζ Η Η Ρ Η ( S E A R C H ) Ξ G O O G L E S C H O L A R Α Ο Ξ Ε Κ Ε Θ Λ Θ Α Λ Η Τ Α Μ Η Α Μ Α Ζ Η Η Ρ Η Ρ Οξαγκαηνπνηώληαο αλαδήηεζε ζην GoogleScholar (http://scholar.google.com/) ν ρξήζηεο κπνξεί λα εληνπίζεη πιηθό αθαδεκαϊθνύ θαη

Διαβάστε περισσότερα

Γραφεύα Επικοινωνύασ & Ενημϋρωςησ ϋρρεσ, Τψηλϊντου 4 3οσ Όροφοσ ΣΗΛ 2321023640 ΥΑΦ 2321051861

Γραφεύα Επικοινωνύασ & Ενημϋρωςησ ϋρρεσ, Τψηλϊντου 4 3οσ Όροφοσ ΣΗΛ 2321023640 ΥΑΦ 2321051861 Οπγάνωζη και διοίκηζη ηοςπιζηικών επισειπήζεων (ξενοδοσεία, ηοςπιζηικά γπαθεία ) Α) ΑΔΙ ΣΔΙ και Β) ΑΠΟΦΟΙΣΟΙ ΤΠΟΥΡΔΩΣΙΚΗ ΓΔΤΣΔΡΟΒΑΘΜΙΑ και ΜΔΣΑΓΔΤΣΔΡΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ Ρν πξόγξακκα απηό ζρεδηάζηεθε γηα

Διαβάστε περισσότερα

Κόληξα πιαθέ ζαιάζζεο κε δηαζηάζεηο 40Υ40 εθ. Καξθηά 3 θηιά πεξίπνπ κε κήθνο ηξηπιάζην από ην πάρνο ηνπ μύινπ θπξί κεγάιν θαη ππνκνλή

Κόληξα πιαθέ ζαιάζζεο κε δηαζηάζεηο 40Υ40 εθ. Καξθηά 3 θηιά πεξίπνπ κε κήθνο ηξηπιάζην από ην πάρνο ηνπ μύινπ θπξί κεγάιν θαη ππνκνλή Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΩΝ ΠΡΩΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ ΔΝΟΣΗΣΑ 10 ε : ΜΗΥΑΝΙΚΗ ΜΔΡΟ Β ΠΙΔΗ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ Καηαζθεπή 1: Καξέθια θαθίξε Όξγαλα Τιηθά Κόληξα πιαθέ ζαιάζζεο κε δηαζηάζεηο 40Υ40 εθ.

Διαβάστε περισσότερα

Οργάνωση και Δομή Παρουσιάσεων

Οργάνωση και Δομή Παρουσιάσεων Οργάνωση και Δομή Παρουσιάσεων Οη παξνπζηάζεηο κε βνήζεηα ηνπ ππνινγηζηή γίλνληαη κε πξνγξάκκαηα παξνπζηάζεσλ, όπσο ην OpenOffice.org Impress [1] θαη ην Microsoft Office PowerPoint [2]. Απηά ηα πξνγξάκκαηα

Διαβάστε περισσότερα

Παιχνίδι γλωζζικής καηανόηζης με ζχήμαηα!

Παιχνίδι γλωζζικής καηανόηζης με ζχήμαηα! Cpyright 2013 Λόγος & Επικοινωνία // All rights Reserved Παιχνίδι γλωζζικής καηανόηζης με ζχήμαηα! Αυηό ηο παιχνίδι έχει ζηόχους: 1. ηελ εθγύκλαζε ηεο αθνπζηηθήο κλήκεο ησλ παηδηώλ 2. ηελ εμάζθεζε ζηελ

Διαβάστε περισσότερα

TOOLBOOK (μάθημα 2) Δεκηνπξγία βηβιίνπ θαη ζειίδσλ ΠΡΟΑΡΜΟΓΗ: ΒΑΛΚΑΝΙΩΣΗ ΔΗΜ. ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΟ ΠΕ19 1 TOOLBOOK ΜΑΘΗΜΑ 2

TOOLBOOK (μάθημα 2) Δεκηνπξγία βηβιίνπ θαη ζειίδσλ ΠΡΟΑΡΜΟΓΗ: ΒΑΛΚΑΝΙΩΣΗ ΔΗΜ. ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΟ ΠΕ19 1 TOOLBOOK ΜΑΘΗΜΑ 2 TOOLBOOK (μάθημα 2) Δεκηνπξγία βηβιίνπ θαη ζειίδσλ ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΟ ΠΕ19 1 Δημιουργία σελίδων και βιβλίων Έλα θαηλνύξην βηβιίν πεξηέρεη κία άδεηα ζειίδα κε έλα άδεην background. Δελ κπνξνύκε λα μερσξίζνπκε

Διαβάστε περισσότερα

ΟΠΤΙΚΗ Α. ΑΝΑΚΛΑΣΖ - ΓΗΑΘΛΑΣΖ

ΟΠΤΙΚΗ Α. ΑΝΑΚΛΑΣΖ - ΓΗΑΘΛΑΣΖ ΟΠΤΙΚΗ Α. ΑΝΑΚΛΑΣΖ - ΓΗΑΘΛΑΣΖ. Μία αθηίλα θωηόο πξνζπίπηεη κε κία γωλία ζ ζηε επάλω επηθάλεηα ελόο θύβνπ από πνιπεζηέξα ν νπνίνο έρεη δείθηε δηάζιαζεο ε =,49 (ζρήκα ). Βξείηε πνηα ζα είλαη ε κέγηζηε γωλία

Διαβάστε περισσότερα

Η Νοζηλεςηική Γιεπγαζία ζε Αζθενείρ με Κ.Ν.Μ.

Η Νοζηλεςηική Γιεπγαζία ζε Αζθενείρ με Κ.Ν.Μ. Η Νοζηλεςηική Γιεπγαζία ζε Αζθενείρ με Κ.Ν.Μ. ΜΠΙΛΙΛΗ ΑΝΑΣΑΙΑ Νοσηλεύτρια Σ.Δ. ΜSc Προϊσταμένη τμήματος ΦΙΑπ Γ.Ν. ΚΑΣ ΜΟΥΙΓΗ ΘΔΜΙΣΟΚΛΗ Νοσηλεστής Σ.Δ. τμήματος ΦΙΑπ Γ.Ν. ΚΑΣ ΒΟΤΡΛΔΓΚΑ ΠΑΝΑΓΙΩΣΑ Νοσηλεύτρια

Διαβάστε περισσότερα

ΓΗΑΓΩΝΗΣΜΑ ΣΤΑ ΜΑΘΖΜΑΤΗΚΑ. Ύλη: Μιγαδικοί-Σσναρηήζεις-Παράγωγοι Θεη.-Τετν. Καη Εήηημα 1 ο :

ΓΗΑΓΩΝΗΣΜΑ ΣΤΑ ΜΑΘΖΜΑΤΗΚΑ. Ύλη: Μιγαδικοί-Σσναρηήζεις-Παράγωγοι Θεη.-Τετν. Καη Εήηημα 1 ο : ΓΗΑΓΩΝΗΣΜΑ ΣΤΑ ΜΑΘΖΜΑΤΗΚΑ Ον/μο:.. Γ Λσκείοσ Ύλη: Μιγαδικοί-Σσναρηήζεις-Παράγωγοι Θεη.-Τετν. Καη. 11-1-11 Εήηημα 1 ο : Α. Γηα ηελ ζπλάξηεζε f, λα βξείηε ην δηάζηεκα ζην νπνίν είλαη παξαγσγίζηκε θαζώο θαη

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΡΑΡΣΗΜΑ Δ. ΔΤΡΔΗ ΣΟΤ ΜΔΣΑΥΗΜΑΣΙΜΟΤ FOURIER ΓΙΑΦΟΡΩΝ ΗΜΑΣΩΝ

ΠΑΡΑΡΣΗΜΑ Δ. ΔΤΡΔΗ ΣΟΤ ΜΔΣΑΥΗΜΑΣΙΜΟΤ FOURIER ΓΙΑΦΟΡΩΝ ΗΜΑΣΩΝ ΠΑΡΑΡΣΗΜΑ Δ. ΔΤΡΔΗ ΣΟΤ ΜΔΣΑΥΗΜΑΣΙΜΟΤ FOURIER ΓΙΑΦΟΡΩΝ ΗΜΑΣΩΝ Εδώ ζα ππνινγίζνπκε ην κεηαζρεκαηηζκό Fourier κεξηθώλ αθόκα ζεκάησλ, πξνζπαζώληαο λα μεθηλήζνπκε από ην κεηαζρεκαηηζκό Fourier γλσζηώλ ζεκάησλ

Διαβάστε περισσότερα

Κεθάλαιο 7. Πξνζθνξά ηνπ θιάδνπ Μ. ΨΥΛΛΑΚΗ

Κεθάλαιο 7. Πξνζθνξά ηνπ θιάδνπ Μ. ΨΥΛΛΑΚΗ Κεθάλαιο 7 Πξνζθνξά ηνπ θιάδνπ 1 Προζθορά ανηαγωνιζηικού κλάδοσ Πώο πξέπεη λα ζπλδπαζηνύλ νη απνθάζεηο πξνζθνξάο ησλ πνιιώλ επηκέξνπο επηρεηξήζεσλ ελόο αληαγσληζηηθνύ θιάδνπ γηα λα βξνύκε ηελ θακπύιε πξνζθνξάο

Διαβάστε περισσότερα

ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ. Ειζαγωγή ζηη Φωηογραθία. Χριζηάκης Σαζεΐδης EFIAP

ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ. Ειζαγωγή ζηη Φωηογραθία. Χριζηάκης Σαζεΐδης EFIAP ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ Ειζαγωγή ζηη Φωηογραθία Χριζηάκης Σαζεΐδης EFIAP 1 ΜΑΘΗΜΑ 6 ο Προγράμμαηα θωηογραθικών μηχανών Επιλογέας προγραμμάηων Μαο δίλεη ηε δπλαηόηεηα λα ειέγμνπκε ην άλνηγκα δηαθξάγκαηνο θαη

Διαβάστε περισσότερα

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΑΣΚΗΣΗ 4 ΣΥΝΔΥΑΣΤΙΚΑ ΚΥΚΛΩΜΑΤΑ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΑΣΚΗΣΗ 4 ΣΥΝΔΥΑΣΤΙΚΑ ΚΥΚΛΩΜΑΤΑ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΑΣΚΗΣΗ 4 ΣΥΝΔΥΑΣΤΙΚΑ ΚΥΚΛΩΜΑΤΑ 1. ρεδίαζε πλδπαζηηθνύ Κπθιώκαηνο Έλα ζπλδπαζηηθό θύθισκα (Κ) έρεη ηξεηο εηζόδνπο A, B θαη C θαη κία έμνδν Y Y=A B+AC Να θαηαζθεπάζεηε ην ράξηε Karnaugh. B 0

Διαβάστε περισσότερα

ΑΡΥΔ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΘΔΩΡΙΑ ΛΤΔΙ ΓΙΑΓΩΝΙΜΑΣΟ ΚΔΦΑΛΑΙΟΤ 2

ΑΡΥΔ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΘΔΩΡΙΑ ΛΤΔΙ ΓΙΑΓΩΝΙΜΑΣΟ ΚΔΦΑΛΑΙΟΤ 2 ΑΥΔ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΘΔΩΙΑ ΛΤΔΙ ΙΑΩΝΙΜΑΣΟ ΚΔΦΑΛΑΙΟΤ 2 1: Λάζος (είλαη ηζνζθειήο ππεξβνιή) Α2: Λάζος (ην ζεηηθό πξόζεκν ζεκαίλεη όηη ε Πνζνζηηαία Μεηαβνιή Δηζνδήκαηνο θαη ε Πνζνζηηαία Μεηαβνιή Πνζόηεηαο ήηαλ

Διαβάστε περισσότερα

Η/Υ A ΤΑΞΕΩΣ ΑΕ 2010-2011. Συστήματα Αρίθμησης. Υποπλοίαρχος Ν. Πετράκος ΠΝ

Η/Υ A ΤΑΞΕΩΣ ΑΕ 2010-2011. Συστήματα Αρίθμησης. Υποπλοίαρχος Ν. Πετράκος ΠΝ Συστήματα Αρίθμησης Υποπλοίαρχος Ν. Πετράκος ΠΝ 1 Ειζαγωγή Τν bit είλαη ε πην βαζηθή κνλάδα κέηξεζεο. Είλαη κία θαηάζηαζε on ή off ζε έλα ςεθηαθό θύθισκα. Άιιεο θνξέο είλαη κία θαηάζηαζε high ή low voltage

Διαβάστε περισσότερα

Πανελλήνια Έρεσνα «Καηαναλωηής & Ελληνικό Προϊόν»

Πανελλήνια Έρεσνα «Καηαναλωηής & Ελληνικό Προϊόν» Πανελλήνια Έρεσνα «Καηαναλωηής & Ελληνικό Προϊόν» Γεώργιος Μπάληας, Οικονομικό Πανεπιζηήμιο Αθηνών Προκόπης Θεοδωρίδης, Πανεπιζηήμιο Παηρών Ταπηόηεηα ηεο έξεπλαο Σθνπόο: Αλίρλεπζε ηεο αγνξαζηηθήο ζπκπεξηθνξάο

Διαβάστε περισσότερα

ΚΑ ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΗ ΕΙΡΑ ΣΔΛΙΚΗ ΔΡΓΑΙΑ

ΚΑ ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΗ ΕΙΡΑ ΣΔΛΙΚΗ ΔΡΓΑΙΑ Δ ΔΘΝΙΚΗ ΥΟΛΗ ΓΗΜΟΙΑ ΓΙΟΙΚΗΗ ΚΑ ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΗ ΕΙΡΑ ΣΜΗΜΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΓΙΟΙΚΗΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΓΙΟΙΚΗΗ ΤΠΗΡΔΙΩΝ ΤΓΔΙΑ ΣΔΛΙΚΗ ΔΡΓΑΙΑ Θέκα: Η εθαξκνγή ηνπ Κιεηζηνύ Καηά Σκήκα Πξνϋπνινγηζκνύ ζηα Ννζνθνκεία ηεο Διιάδαο

Διαβάστε περισσότερα

6 η Εργαζηηριακή Άζκηζη Επαλήθεσζη Λειηοσργίας Βαζικών Φλιπ-Φλοπ

6 η Εργαζηηριακή Άζκηζη Επαλήθεσζη Λειηοσργίας Βαζικών Φλιπ-Φλοπ 6 η Εργαζηηριακή Άζκηζη Επαλήθεσζη Λειηοσργίας Βαζικών Φλιπ-Φλοπ Σηα πιαίζηα ηεο έθηεο εξγαζηεξηαθήο άζθεζεο ζα ρξεζηκνπνηεζεί απνθιεηζηηθά ην πεξηβάιινλ αλάπηπμεο νινθιεξσκέλσλ θπθισκάησλ IDL-800 Digital

Διαβάστε περισσότερα

ΔΓΤ Μεηαπηπρηαθφ Πξφγξακκα «Γηνίθεζε Τπεξεζηψλ Τγείαο» 34

ΔΓΤ Μεηαπηπρηαθφ Πξφγξακκα «Γηνίθεζε Τπεξεζηψλ Τγείαο» 34 ΔΓΤ Μεηαπηπρηαθφ Πξφγξακκα «Γηνίθεζε Τπεξεζηψλ Τγείαο» 34 1. Σίηινο καζήκαηνο Αξρέο Γηνίθεζεο θαη ηξαηεγηθήο Τπεξεζηψλ Τγείαο 2. Τπεχζπλνο καζήκαηνο Νίθνο Μαληαδάθεο 3. θνπφο θνπφο ηνπ καζήκαηνο είλαη

Διαβάστε περισσότερα

ΔΠΙΜΟΡΦΩΣΙΚΟ ΔΜΙΝΑΡΙΟ ΔΞΔΣΑΣΩΝ ΣΟΤΡΚΙΚΗ ΓΛΩΑ ΔΞΔΣΑΗ ΣΟ ΓΙΑΒΑΘΜΙΜΔΝΟ ΔΠΙΠΔΓΟ Β (Β1 & Β2) άββατο 3 Μαρτίου 2012 Αθήνα

ΔΠΙΜΟΡΦΩΣΙΚΟ ΔΜΙΝΑΡΙΟ ΔΞΔΣΑΣΩΝ ΣΟΤΡΚΙΚΗ ΓΛΩΑ ΔΞΔΣΑΗ ΣΟ ΓΙΑΒΑΘΜΙΜΔΝΟ ΔΠΙΠΔΓΟ Β (Β1 & Β2) άββατο 3 Μαρτίου 2012 Αθήνα ΚΡΑΣ ΙΚΟ ΠΙΣ ΟΠΟΙ ΗΣΙΚ Ο ΓΛΩ ΟΜΑΘΔΙΑ ΔΠΙΜΟΡΦΩΣΙΚΟ ΔΜΙΝΑΡΙΟ ΔΞΔΣΑΣΩΝ ΣΟΤΡΚΙΚΗ ΓΛΩΑ ΔΞΔΣΑΗ ΣΟ ΓΙΑΒΑΘΜΙΜΔΝΟ ΔΠΙΠΔΓΟ Β (Β1 & Β2) άββατο 3 Μαρτίου 2012 Αθήνα τόχοι του σεμιναρίου Με ην παξόλ ζεκηλάξην απνζθνπνύκε

Διαβάστε περισσότερα

Δξγαζηεξηαθή άζθεζε 03. Σηεξενγξαθηθή πξνβνιή ζην δίθηπν Wulf

Δξγαζηεξηαθή άζθεζε 03. Σηεξενγξαθηθή πξνβνιή ζην δίθηπν Wulf Δξγαζηεξηαθή άζθεζε 03 Σηεξενγξαθηθή πξνβνιή ζην δίθηπν Wulf Ζιίαο Χαηδεζενδσξίδεο Οθηώβξηνο / Ννέκβξηνο 2004 Τη είλαη ην δίθηπν Wulf Δπίπεδν ζην νπνίν κπνξνύκε λα αλαπαξαζηήζνπκε ηξηζδηάζηαηα ζρήκαηα,

Διαβάστε περισσότερα

A. Αιιάδνληαο ηε θνξά ηνπ ξεύκαηνο πνπ δηαξξέεη ηνλ αγωγό.

A. Αιιάδνληαο ηε θνξά ηνπ ξεύκαηνο πνπ δηαξξέεη ηνλ αγωγό. ΤΠΟΤΡΓΔΙΟ ΠΑΙΓΔΙΑ ΚΑΙ ΠΟΛΙΣΙΜΟΤ ΛΔΤΚΩΙΑ ΦΤΛΛΟ ΔΡΓΑΙΑ Μειέηε ηωλ παξαγόληωλ από ηνπο νπνίνπο εμαξηάηαη ε ειεθηξνκαγλεηηθή δύλακε. Τιηθά - πζθεπέο: Ηιεθηξνληθή δπγαξηά, ηξνθνδνηηθό ηάζεο, ξννζηάηεο, ακπεξόκεηξν,

Διαβάστε περισσότερα

Τν Πξόγξακκα ζα αλαθνηλσζεί, ακέζσο κεηά ηηο γηνξηέο ηνπ Πάζρα.

Τν Πξόγξακκα ζα αλαθνηλσζεί, ακέζσο κεηά ηηο γηνξηέο ηνπ Πάζρα. Οι Πανελλαδικέρ Δξεηάζειρ για ηην ειζαγωγή ζηην ηπιηοβάθμια εκπαίδεςζη θα ππαγμαηοποιηθούν ππιν ηιρ απολςηήπιερ ενδοζσολικέρ εξεηάζειρ ηων μαθηηών και ηων μαθηηπιών. Τν Πξόγξακκα ζα αλαθνηλσζεί, ακέζσο

Διαβάστε περισσότερα

Σύνθεζη ηαλανηώζεων. Έζησ έλα ζώκα πνπ εθηειεί ηαπηόρξνλα δύν αξκνληθέο ηαιαληώζεηο ηεο ίδηαο ζπρλόηεηαο πνπ πεξηγξάθνληαη από ηηο παξαθάησ εμηζώζεηο:

Σύνθεζη ηαλανηώζεων. Έζησ έλα ζώκα πνπ εθηειεί ηαπηόρξνλα δύν αξκνληθέο ηαιαληώζεηο ηεο ίδηαο ζπρλόηεηαο πνπ πεξηγξάθνληαη από ηηο παξαθάησ εμηζώζεηο: Σύνθεζη ηαλανηώζεων Α. Σύλζεζε δύν α.α.η ηεο ίδιας ζστνόηηηας Έζησ έλα ζώκα πνπ εθηειεί ηαπηόρξνλα δύν αξκνληθέο ηαιαληώζεηο ηεο ίδηαο ζπρλόηεηαο πνπ πεξηγξάθνληαη από ηηο παξαθάησ εμηζώζεηο: Η απνκάθξπλζε

Διαβάστε περισσότερα

ΜΗΧΑΝΟΛΟΓΙΚΟ ΣΧΔΓΙΟ ΙΙ

ΜΗΧΑΝΟΛΟΓΙΚΟ ΣΧΔΓΙΟ ΙΙ 1 Σ. Δ. Ι. ΓΤ Σ Ι Κ Η Μ Α Κ Δ Γ Ο Ν Ι Α ΥΟΛΗ ΣΔΥΝΟΛΟΓΙΚΩΝ ΔΦΑΡΜΟΓΩΝ Σ Μ Η Μ Α Μ Η Υ Α Ν ΟΛΟ Γ Ι Α Δξγαζηήξην Μεραλνπξγηθώλ Καηεξγαζηώλ & CAD ΜΗΧΑΝΟΛΟΓΙΚΟ ΣΧΔΓΙΟ ΙΙ ΜΑΘΗΜΑ 2: Πνηόηεηα Δπηθάλεηαο Γξ. Βαξύηεο

Διαβάστε περισσότερα

Case Study. Παξαθάηω παξνπζηάδνπκε βήκα - βήκα κε screenshots έλα παξάδεηγκα ππνβνιήο κηαο εξγαζίαο θαη ηελ παξαγωγή ηνπ Originality Report.

Case Study. Παξαθάηω παξνπζηάδνπκε βήκα - βήκα κε screenshots έλα παξάδεηγκα ππνβνιήο κηαο εξγαζίαο θαη ηελ παξαγωγή ηνπ Originality Report. Case Study Παξαθάηω παξνπζηάδνπκε βήκα - βήκα κε screenshots έλα παξάδεηγκα ππνβνιήο κηαο εξγαζίαο θαη ηελ παξαγωγή ηνπ Originality Report. Βήκα 1 ο : Login ζηο Turnitin. Κάλεηε είζνδν ζην Turnitin κε

Διαβάστε περισσότερα

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΤΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ΚΑΤΑ ΤΑ ICDAS II ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΜΔ ΒΑΣΗ ΤΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΞΔΤΑΣΗ

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΤΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ΚΑΤΑ ΤΑ ICDAS II ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΜΔ ΒΑΣΗ ΤΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΞΔΤΑΣΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΤΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ΚΑΤΑ ΤΑ ICDAS II ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΜΔ ΒΑΣΗ ΤΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΞΔΤΑΣΗ Κιηληθή ηαμηλόκεζε ηνπ βαζκνύ ηεξεδνληθήο βιάβεο ηωλ νπώλ θαη ζρηζκώλ καζεηηθώλ επηθαλεηώλ θαηά ICDAS 1 νο Βαζκόο

Διαβάστε περισσότερα

Fysiotek Treatment. Μυοσκελετικοί πόνοι; Βγάλτε τους από τη μέση... Fysiotek Πρότυπη μηχανική αξιολόγηση και θεραπεία

Fysiotek Treatment. Μυοσκελετικοί πόνοι; Βγάλτε τους από τη μέση... Fysiotek Πρότυπη μηχανική αξιολόγηση και θεραπεία Μυοσκελετικοί πόνοι; Βγάλτε τους από τη μέση... Fysiotek Πρότυπη μηχανική αξιολόγηση και θεραπεία Πρώτη φορά στην Ελλάδα η επεμβατική φυσικοθεραπεία Στόχος: το μηχανικό αίτιο του μυοσκελετικού προβλήματος,

Διαβάστε περισσότερα