ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΕΦΗΒΕΙΑΣ ΣΤΟ ΚΟΡΙΤΣΙ

Transcript

1 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΕΦΗΒΕΙΑΣ ΣΤΟ ΚΟΡΙΤΣΙ ΠΑΠΑΓΙΑΝΝΗ ΜΑΡΙΑ Παιδίατρος-Παιδοενδοκρινολόγος Παιδοενδοκρινολογική Μονάδα Γ Παιδιατρική Κλινική ΑΠΘ

2 Ορισμός Η Εφηβεία αποτελεί την μεταβατική περίοδο στην ανάπτυξη του ανθρώπου κατά την οποία μέσα από έντονες σωματικές και συναισθηματικές αλλαγές το ανώριμο παιδί μετατρέπεται σε ώριμο σεξουαλικά και ικανό για αναπαραγωγή ενήλικα Χαρακτηρίζεται από: την αυξητική αιχμή (growth spurt) την εμφάνιση των δευτερογενών χαρακτηριστικών του φύλου

3 Γοναδαρχή (Gonadarche) ενεργοποίηση του άξονα «υποθάλαμοςυπόφυση-γονάδες» (ωοθήκη, όρχις) Εκλυτική ορμόνη των γοναδοτροπινών (Gonadotropic Releasing Hormone, GnRH) Στεροειδείς ορμόνες του φύλου (Sex steroids) Τεστοστερόνη Οιστρογόνα Θηλαρχή (Thelarche) έναρξη διόγκωσης μαζικού αδένα (στήθους) Εμμηναρχή (Menarche) πρώτη έμμηνη ρύση Εφηβαρχή (Pubarche) εμφάνιση τρίχωσης στο εφηβαίο Αδρεναρχή (Adrenarche) έναρξη αυξημένης έκκρισης ανδρογόνων από τα επινεφρίδια (δικτυωτή ζώνη) Γοναδοτροπίνες (Gonadotropins) Ωχρινοτρόπος ορμόνη(lh) Θυλακοτρόπος ορμόνη(fsh)

4 Έναρξη Εφηβείας Εμφάνιση δευτερογενών χαρακτηριστικών του φύλου Πρώτο σημείο στα κορίτσια: Διόγκωση του στήθους (θηλαρχή) ενίοτε ασύμμετρη (8-13χρ) Πρώτο σημείο στα αγόρια: Αύξηση όγκου όρχεων > 4 ml ή μήκους όρχεων > 2.5 cm (9-14χρ) 8-13 Ετών 9-14 Ετών σε 15% περιπτώσεων πρώτο σημείο ήβης η ανάπτυξη τρίχωσης εφηβαίου (εφηβαρχή) Επιτάχυνση αύξησης Διάρκεια εφηβείας: 3-4 χρόνια

5 Άξονας Υποθάλαμος Υπόφυση Γονάδες

6 Άξονας Υποθάλαμος Υπόφυση Επινεφρίδια

7 Άξονας Υποθάλαμος Υπόφυση Γονάδες Πριν την έναρξη της ήβης, νευρικοί μηχανισμοί αναστέλλουν την έκκριση GnRH ασαφής ο ακριβής μηχανισμός ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΗΒΗ ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ GnRH ΥΠΟΦΥΣΗ FSH LH ΩΟΘΗΚΗ ΕΝΑΡΞΗ ΗΒΗΣ ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ GnRH ΥΠΟΦΥΣΗ FSH LH ΩΟΘΗΚΗ

8 Άξονας Υποθάλαμος-Υπόφυση - Γονάδες

9 Έναρξη ενήβωσης: Επαν-ενεργοποίηση άξονα ΥΥΓ Λειτουργία υποθαλαμικού GnRH εκκριτικού μηχανισμού από το 1 ο τρίμηνο της κύησης υψηλά επίπεδα FSH, LH Πτώση GnRH, FSH, LH από την 24 η εβδομάδα κύησης τοκετό Κατά τις πρώτες εβδομάδες ζωής, υψηλά επίπεδα FSH, LH και φυλετικών στεροειδών (Mini Puberty) Στη συνέχεια πτώση GnRH, FSH, LH μέχρι την εφηβεία Επανενεργοποίηση του άξονα ΥΥΓ κατά την έναρξη της ήβης

10 Μεταβολές της βασικής συγκέντρωσης FSH, LH, E 2 και Τ

11 Έναρξη ενήβωσης: Ενεργοποίηση άξονα ΥΥΕ Εκδηλώνεται με την αδρεναρχήεφηβαρχή Αύξηση των επινεφριδικών ανδρογόνων Διέγερση έκκρισης της δευδροεπιανδροστερόνης (DHEAS) από τη δικτυωτή ζώνη των επινεφρίδιων Adrenal Androgen Stimulating hormone

12 Ενδοκρινικές μεταβολές κατά την εφηβεία Άξονας Υποθάλαμος -Υπόφυση Γονάδες Έκκριση ανδρογόνων από τα επινεφρίδια (Αδρεναρχή) Έκκριση GH και IGF-1 Λεπτίνη

13 Ενδοκρινικές μεταβολές κατά την εφηβεία Άξονας Υποθάλαμος -Υπόφυση Γονάδες Έκκριση ανδρογόνων από τα επινεφρίδια (Αδρεναρχή) Έκκριση GH και IGF-1 Λεπτίνη

14 ΑΞΟΝΑΣ ΥΠΟΘΑΛΑΜΟΣ- ΥΠΟΦΥΣΗ- ΓΟΝΑΔΕΣ

15 Επίπεδα LH και FSH στα κορίτσια προεφηβικά

16 24ωρη έκκριση LH, FSH, E 2 Goji K. JCEM 1993

17 Επίπεδα LH, FSH και E 2 Grumbach MM, Grave GD, Mayer FE(eds). The control of the onset of puberty. 1974

18 Φυσιολογικός κύκλος

19 Επίπεδα LH και FSH στα κορίτσια στα διάφορα στάδια εφηβείας Μετά την ηλικία των 8χρ, έναρξη αιχμών GnRH ανά 90 min (πρώτα LH και μετά FSH) στη διάρκεια του ύπνου I II III IV V

20 Ενδοκρινικές μεταβολές κατά την εφηβεία Άξονας Υποθάλαμος -Υπόφυση Γονάδες Έκκριση ανδρογόνων από τα επινεφρίδια (Αδρεναρχή) Έκκριση GH και IGF-1 Λεπτίνη

21 Αδρεναρχή της έκκρισης DHEAS από τα επινεφρίδια μετά την ηλικία των 6χρ Η ACTH αποτελεί βασικό ρυθμιστή της έκκρισής τους χωρίς να βρίσκεται ευαισθησία των κυττάρων της δικτυωτής ζώνης στη δράση της ACTH? Ρόλος άλλων ορμονών? Ενδογενής τροποποίηση της επινεφριδιακής στεροειδογένεσης? Συμπίπτει με αυξημένη εναπόθεση λίπους Auchus RJ, Rainey WE. Clinl Endocrinol,2004

22 Ενδοκρινικές μεταβολές κατά την εφηβεία Άξονας Υποθάλαμος -Υπόφυση Γονάδες Έκκριση ανδρογόνων από τα επινεφρίδια (Αδρεναρχή) Έκκριση GH και IGF-1 Λεπτίνη

23 Ρυθμός έκκρισης της Αυξητικής ορμόνης στην εφηβεία Male Female Albertsson-Wikland K et al. JCEM, 1994

24 Επίπεδα IGF-1 σε σχέση με την ηλικία και το στάδιο εφηβείας σε κορίτσια Grumbach MM, Styne DM. In William s Textbook of Endocrinology, 1998

25 Ενδοκρινικές μεταβολές κατά την εφηβεία Άξονας Υποθάλαμος -Υπόφυση Γονάδες Έκκριση ανδρογόνων από τα επινεφρίδια (Αδρεναρχή) Έκκριση GH και IGF-1 Λεπτίνη

26 Λεπτίνη Ορμόνη που παράγεται από τα λιποκύτταρα και αναστέλλει την όρεξη με την σύνδεσή της στους υποδοχείς της στον υποθάλαμο (παράγοντας κορεσμού) Αναστέλλει την έκφραση του νευροπεπτιδίου Y (NPY) στον τοξοειδή πυρήνα Αλληλεπιδρά με ινσουλίνη, IGF1, GH, γλυκοκορτικοειδή

27 Λεπτίνη Τα επίπεδά της σχετίζονται με τη σύσταση του σώματος Φαίνεται να συμμετέχει στη ρύθμιση της έκκρισης της GnRH Φαίνεται να είναι απαραίτητη στην εφηβεία αλλά να μην αποτελεί την αιτία για την έναρξη και την εξέλιξη αυτής

28 Η συγκέντρωση της λεπτίνης στο πλάσμα σε σχέση με την ηλικία Female Male Clayton PE et al. Clin Endocrinol (Oxf), 1997

29 Η συγκέντρωση της λεπτίνης στο πλάσμα κατά την εφηβεία Female Male Clayton PE et al. Clin Endocrinol (Oxf),1997

30 Ορμονικές μεταβολές κατά την εφηβεία έκκριση GnRH έκκριση LH, FSH έκκριση στεροειδών του φύλου έκκριση επινεφριδιακών ανδρογόνων έκκριση GH και IGF-1 έκκριση λεπτίνης

31 Σωματικές αλλαγές κατά την εφηβεία Ωρίμανση γεννητικών οργάνων Εμφάνιση και ανάπτυξη των δευτερογενών χαρακτηριστικών του φύλου Περίοδος ταχείας αύξησης Αλλαγές στη σωματική σύσταση και τη σωματική διαμόρφωση Αλλαγές στα όργανα και στις λειτουργίες του οργανισμού

32 Αλλαγές στο σώμα της έφηβης (1) Ωοθήκες Αύξηση του μεγέθους Αύξηση του αριθμού και του μεγέθους των ωοθυλακίων (7 εκατ «αρχέγονα» κύτταρα σε κάθε ωοθήκη, στην 20 η εβδομάδα της εμβρυικής ζωής, 2 εκατ στη γέννηση και μόνο ωοκύτταρα σε κάθε ωοθήκη στην εφηβεία)

33 Αλλαγές στο σώμα της έφηβης (2) Μήτρα Αύξηση του μεγέθους ( του μεγέθους του μυομητρίου αρχικά και στη συνέχεια πάχυνση του ενδομητρίου) Λίγο πριν την εμμηναρχή αύξηση του μεγέθους του τραχήλου και εμφάνιση εκκριτικής ικανότητας των αδένων του Μεγαλύτερη η αύξηση του μεγέθους του σώματος της μήτρας σε σχέση με τον τράχηλο

34 Υπερηχογραφικά ευρήματα έσω γεννητικών οργάνων θήλεων Προεφηβικά Εφηβεία Μήτρα (επίδραση οιστρογόνων) Μέγεθος Μήκος < 3cm Όγκος < 3ml Μήκος > 5cm Όγκος > 3ml Σχήμα κυλινδρικό Σχήμα αχλαδιού Ενδομήτριο Απουσία πάχυνσης Πάχυνση (~ 4mm) Αναλογία μήκους τραχήλου προς μήκος σώματος 2:1 1:2 Ωοθήκες (επίδραση γοναδοτροφινών) Όγκος < 2.5ml > 2.5ml Ωοθυλάκια 3-4 (Διάμ < 5mm) Πολλαπλά (>5) (Διάμ > 6 mm)

35 Υπερηχογραφικές μετρήσεις μήτρας ωοθηκών προεφηβικών κοριτσιών

36

37 Αλλαγές στο σώμα της έφηβης (3) Κόλπος του μεγέθους του (έναρξη πριν την εμφάνιση των δευτερογενών χαρακτηριστικών του φύλου και συνεχίζει μέχρι την εμμηναρχή ή και αργότερα) Μεταβολή στο επιθήλιο του κόλπου από κυβοειδές σε πολύστιβο (πιο ανθεκτικό στη μηχανική κάκωση και στη λοίμωξη) Μετατροπή του ph των κολπικών εκκρίσεων από αλκαλικό ή ουδέτερο σε όξινο

38 Αλλαγές στο σώμα της έφηβης (4) Έξω γεννητικά όργανα του μεγέθους τους εναπόθεση λίπους στο εφήβαιο και τα μεγάλα χείλη και μεγέθυνση των μικρών χειλέων εμφάνιση ήπιας ρυτίδωσης των χειλέων μικρή αύξηση του μεγέθους της κλειτορίδας Σάλπιγγες Πολ/σμός των κροσσωτών κυττάρων του επιθηλίου

39 Αλλαγές στο σώμα της έφηβης (5) Αύξηση του στήθους ( η διόγκωση του στήθους αποτελεί συνήθως το πρώτο σημείο έναρξης της εφηβείας) Εμφάνιση τρίχωσης στο εφήβαιο Εμφάνιση τρίχωσης στη μασχάλη Έναρξη λειτουργίας αποκρινών αδένων μασχάλης και αιδοίου Εμφάνιση ακμής Εμμηναρχή

40 Στάδια εφηβείας κατά Tanner

41 Στάδια ανάπτυξης του στήθους Στάδιο Ι: Προεφηβικό (Προέχει μόνο η θηλή) Στάδιο ΙΙ: Μικρή διόγκωση της θηλής και του στήθους (μικρή αύξηση της θηλαίας άλω) Στάδιο ΙΙΙ: Μεγαλύτερη διόγκωση του στήθους και της θηλαίας άλω Στάδιο ΙV: Η θηλή και η άλως σχηματίζουν δεύτερο έπαρμα πάνω στο στήθος Στάδιο V: Εμφάνιση στήθους ενήλικης γυναίκας

42 Στάδια ανάπτυξης της τρίχωσης του εφηβαίου Στάδιο Ι: Προεφηβικό. Έλλειψη τριχών (μόνο χνούδι) Στάδιο ΙΙ: Αραιές τρίχες στα μεγάλα χείλη του αιδοίου, υπέρχρωες Στάδιο ΙΙΙ: Αραιά κατανεμημένες στο εφήβαιο τρίχες τύπου ενήλικα. Στάδιο ΙV: Μεγαλύτερη ανάπτυξη τριχών στο εφήβαιο χωρίς επέκταση στις μηροβουβωνικές περιοχές Στάδιο V: Επέκταση στην έσω επιφάνεια των μηρών

43 Στάδια ανάπτυξης της τρίχωσης της μασχάλης Στάδιο Ι: Προεφηβικό. Έλλειψη τριχών Στάδιο ΙΙ: Εμφάνιση τριχών Στάδιο ΙΙΙ: Τρίχωση ενήλικα

44 Ετήσιος ρυθμός αύξησης (Ύψος) Tanner JM et al. Arch Dis Child, 1966

45 Ετήσιος ρυθμός αύξησης (Βάρος) Tanner JM et al. Arch Dis Child, 1966

46 Αλλαγές στο ΔΜΣ (BMI) σε σχέση με την ηλικία Cole TJ et al, Arch Dis Child 1995

47 Αλληλεπίδραση των διαφόρων ορμονών που προάγουν την αύξηση κατά την εφηβεία Attie KM et al. JCEM, 1990

48 Αλλαγές στη σύσταση-διαμόρφωση του σώματος Αύξηση μυϊκής και οστικής μάζας καθώς και λιπώδους ιστού Μεγαλύτερη αύξηση της μυϊκής και οστικής μάζας στα αγόρια και λιπώδους ιστού στα κορίτσια Αύξηση της οστικής πυκνότητας ( μετάλλωσης των οστών)

49 Οστική μάζα και στάδια εφηβείας Bonofiglio D et al. Horm Metab Res, 1999

50 Ασβέστιο και εφηβεία Abrams SA et al. J Clin Endocrinol Metab 2000

51 Οστική πυκνότητα Male Female Bachrach LK et al. JCEM, 1999

52 Αλλαγές στη σύσταση-διαμόρφωση του σώματος Αύξηση της αμφιλαγόνιας διαμέτρου Μεγαλύτερη αύξηση του μήκους της ΣΣ αναλογικά με την αύξηση του κάτω μέρους του σώματος

53 Μηχανισμός έναρξης της ήβης Πολύπλοκη διαδοχική αλληλουχία ορμονικών σημάτων (κεντρικών και περιφερικών) Κεντρικά σήματα: Διεγερτικοί παράγοντες (glutamate, noradrenalin) Ανασταλτικοί παράγοντες (GABA, NPY, opiates) Περιφερικά σήματα: IGF1, leptin Kisspeptin GPR54 Karapanou and Papadimitriou Reproductive Biology and Endocrinology 2010, 8:115

54 Μηχανισμός έναρξης της ήβης Ο ακριβής μηχανισμός έναρξης της ήβης παραμένει άγνωστος Μέχρι τώρα έχουν αναπτυχθεί δύο υποθέσεις: Η υπόθεση του Γοναδοστάτη Η υπόθεση ωρίμανσης του Υποθαλάμου

55 Μηχανισμός έναρξης της ήβης Η υπόθεση του Γοναδοστάτη Γοναδοστάτης (GnRH παλμική γεννήτρια) διάσπαρτοι νευρώνες στον τοξοειδή πυρήνα υποθαλάμου, μετατρέπει νευρικά ερεθίσματα σε σφυγμική έκκριση FSH και LH Ο μηχανισμός της αρνητικής παλίνδρομης ρύθμισης των FSH και LH πάνω στην υπόφυση είναι πολύ ευαίσθητος (χαμηλή ουδός) Αυτό οδηγεί σε χαμηλά επίπεδα στεροειδών του φύλου Grumbach MM, Sizonenko PC, Aubert ML Control of the Onset of Puberty. Baltimore: Williams & Wilkins, 1990

56 Μηχανισμός έναρξης της ήβης Η υπόθεση του Γοναδοστάτη Κατά την εφηβεία η ουδός αυξάνεται με αποτέλεσμα να είναι λιγότερο ευαίσθητη στα στεροειδή, έτσι τα επίπεδα αυτών αυξάνονται στο πλάσμα Προοδευτικά εγκαθίσταται μηχανισμός θετικής παλίνδρομης ρύθμισης

57 Μηχανισμός έναρξης της ήβης Η υπόθεση του Γοναδοστάτη Το γεγονός ότι μικρότερες ποσότητες οιστρογόνων χρειάζονται για να καταστείλουν τα επίπεδα γοναδοτροπινών στα παιδιά ενισχύει την υπόθεση Όμως σε παιδιά χωρίς γονάδες οι LH και FSH αυξάνονται κατά την αναμενόμενη ηλικία Επομένως, αν και κατά την εφηβεία αλλάζει το κατώφλι αναστολής, η υπόθεση του γοναδοστάτη δεν αποτελεί τον κύριο μηχανισμό έναρξης της ήβης

58 Μηχανισμός έναρξης της ήβης Η υπόθεση ωρίμανσης του Υποθαλάμου Η εφηβεία αρχίζει με την ωρίμανση του ΚΝΣ και την αύξηση της παραγωγής GnRH Απαιτούνται αλλαγές στη λειτουργία των GnRH νευροεκκριτικών νευρώνων και όχι αλλαγές σε θετική και αρνητική παλίνδρομη ρύθμιση Κατά την έναρξη της εφηβείας παρουσιάζεται παλμική έκκριση της LH

59 Μηχανισμός έναρξης της ήβης Η υπόθεση ωρίμανσης του Υποθαλάμου Προϋποθέτει ότι ο GnRH είναι πρωταγωνιστής Σε πιθήκους και ανθρώπους, η έκκριση GnRH αυξάνεται στην εφηβεία σε απουσία γονάδων Επομένως τα επίπεδα στεροειδών κατά την ενηλικίωση φαίνεται να μην προκαλούν έναρξη του συστήματος παλμικής έκκρισης GnRH Χορήγηση GnRH σε άνηβους πιθήκους οδηγεί σε επαγωγή ωοθυλακιορρηκτικών κύκλων με παραγωγή οιστρογόνων και αιχμές LH Κορίτσια με σύνδρομο Turner έχουν φυσιολογική εκκίνηση των LH, FSH Όγκοι που παράγουν GnRH μπορούν να προκαλέσουν πρώιμη ήβη

60 Μηχανισμός έναρξης της ήβης Νεώτερα δεδομένα - Kisspeptin Υποθαλαμικό νευρωνικό πεπτίδιο Κωδικοποιείται από το γονίδιο Kiss1, το οποίο ανακαλύφθηκε ως ανθρώπινος καταστολέας της μετάστασης Σύνδεσμος του υποδοχέα G-πρωτεΐνης για GPR54 Το Kiss1mRNA και οι υποδοχείς στεροειδών εκφράζονται από κοινού σε Kiss1 νευρώνες και αποτελούν άμεσο στόχο για τη δράση των στεροειδών Η έκφραση των Kiss1mRNA και GPR54mRNA και η ηλεκτροφυσιολογική απάντηση των GnRH νευρώνων στο Kisspeptin, Herbison AE Horm Res 2007 αυξάνονται κατά τη διάρκεια της ήβης

61 Μηχανισμός έναρξης της ήβης Νεώτερα δεδομένα - Kisspeptin Το σύστημα Kisspeptin-GPR54 επηρεάζει την εφηβεία μέσω άμεσης και έμμεσης ρύθμισης της λειτουργίας των GnRH νευρώνων και των υποφυσιακών γοναδοτροπινών

62 Έναρξη Εφηβείας Εμφάνιση δευτερογενών χαρακτηριστικών του φύλου Πρώτο σημείο στα κορίτσια: Διόγκωση του στήθους (θηλαρχή) ενίοτε ασύμμετρη (8-13χρ) 8-13 Ετών σε 15% περιπτώσεων πρώτο σημείο ήβης η ανάπτυξη τρίχωσης εφηβαίου (εφηβαρχή) Επιτάχυνση αύξησης Διάρκεια εφηβείας: 3-4 χρόνια

63 Εύρος ηλικίας για την εμφάνιση των διαφόρων σταδίων της εφηβείας σε κορίτσια M: menarche PHV: peak height velocity PH2-5: pubic hair stages B2-5: breast stages Marshall WA, Tanner JM. Arch Dis Child 1969

64 Μπατρίνος Σύγχρονη Ενδοκρινολογία, 1999

65 Μπατρίνος Σύγχρονη Ενδοκρινολογία, 1999

66 Μπατρίνος Σύγχρονη Ενδοκρινολογία, 1999

67 Αλλαγή στην ηλικία έναρξης της εφηβείας Finland Norway USA Sweden Tanner JM, Eveleth PB. Onset of puberty. In: Bierich JR ed. Puberty: Biologic and Social components 1975

68 Χρόνος έναρξης της ήβης Ελάττωση της ηλικίας έναρξης στις αναπτυγμένες χώρες Διάφοροι παράγοντες (γενετικοί, περιβαλλοντικοί) επηρεάζουν την έναρξη της εφηβείας

69 Χρόνος έναρξης της ήβης Γενετικοί παράγοντες Αναφέρονται 17 μονογονιδιακές μεταλλάξεις που οδηγούν σε απουσία ή καθυστέρηση της ήβης Γονίδια που συμμετέχουν στην ανάπτυξη του οσφρητικού νευρικού συστήματος με μεταλλάξεις τους οδηγούν σε ανοσμία/υποσμία και υπογοναδοτροπικό υπογοναδισμό (σ. Kallmann) Γονίδια που συμμετέχουν στην ανάπτυξη νευρώνων GnRH, υπεύθυνων για τη ρύθμιση γονιμότητας 30% ατόμων με διαταραχές της ήβης εμφανίζουν μονογονιδιακές μεταλλάξεις Herbison AE Horm Res 2007

70 Χρόνος έναρξης της ήβης Περιβαλλοντικοί παράγοντες Συνθήκες διαβίωσης Κοινωνικοοικονομικοί παράγοντες Φροντίδα υγείας - απουσία χρόνιας νόσου Κλίμα - Φωτοπερίοδος (φωτοευαίσθητοι νευρικοί μηχανισμοί επηρεάζουν GnRH - μελατονίνη?) Stress Διατροφή σύσταση σώματος (λεπτίνη)

71 Φωτοπερίοδος Αναφέρεται στην ημερήσια έκθεση στο φως Τεχνητό φως Τυπικά ζούμε σε 8 ώρες σκότους Η ένταση του τεχνητού φωτός δεν μπορεί να διεγείρει νευρικούς μηχανισμούς έκκρισης GnRH Δεν υπάρχει απόδειξη επίδρασης της φωτοπεριόδου στην αναπαραγωγική δραστηριότητα

72 Διατροφή Κρίσιμο σωματικό βάρος για την έναρξη της ήβης Αν και η ηλικία της εμμηναρχής μειώνεται το μέσο βάρος σώματος της έναρξης παραμένει το ίδιο Ενωρίς εμμηναρχή σε παχύσαρκα κορίτσια Κακή διατροφή συνεπάγεται καθυστέρηση της ήβης Αθλητική τριάδα (πρωτοπαθής αμηνόρροια) Κατώφλι σωματικού βάρους στα κορίτσια με νευρογενή ανορεξία

73 Λεπτίνη και ενήβωση Κεντρικά: αναστέλλει NPY, ενεργοποιεί άξονα ΥΥΓ Περιφερικά: αναστολή στεροειδογένεσης (γονάδες) Αύξηση επιπέδων λεπτίνης στην ήβη Όσο πιο υψηλά τα επίπεδα λεπτίνης, τόσο μικρότερη η ηλικία εμμηναρχής Κορίτσια με ιδιοπαθή πρώιμη ήβη έχουν υψηλότερα επίπεδα λεπτίνης Ahmed ML et al. J Clin Endocrinol Metab 1999

74 Επίπεδα Λεπτίνης και σωματικό λίπος Considine RV, et al., N Engl J Med, 1996

75 Λεπτίνη και εμμηναρχή Matkovic V et al. J Clin Endocrinol Metab 1997

76 Διαταραχές Εφηβείας

77 Διαταραχές εφηβείας Πρώιμη ήβη Εμφάνιση σημείων εφηβείας πριν την ηλικία των 8χρ Καθυστέρηση έναρξης της εφηβείας Απουσία σημείων εφηβείας σε ηλικία >12χρ

78 Πρώιμη Ηβη Αληθής ή Κεντρική (GnRH εξαρτώμενη) Περιφερική ή Ψευδής (GnRH ανεξάρτητη) Μερική Πρώιμη Αδρεναρχή Πρώιμη Θηλαρχή Μεμονωμένη Πρώιμη Εμμηναρχή

79 Πρώιμη ήβη Αύξηση της έκκρισης των στεροειδών ορμονών του φύλου Πρώιμη εμφάνιση και εξέλιξη των δευτερογενών χαρακτηριστικών του φύλου Επιτάχυνση του ρυθμού αύξησης Σωματική αύξηση και ανάπτυξη Επιτάχυνση της σκελετικής ωρίμανσης Πρώιμη σύγκλειση των επιφύσεων Πρώιμη σεξουαλική και αναπαραγωγική ικανότητα Υψηλό ανάστημα στην παιδική ηλικία και Ποικίλου βαθμού χαμηλό τελικό ανάστημα

80 Ταξινόμηση της πρώιμης ήβης Α. Εξαρτώμενη από γοναδοτροπίνες (GnRH), κεντρική ή αληθής (συνεπεία πρώιμης ενεργοποίησης του άξονα «υποθάλαμοςυπόφυση-γονάδες») Β. Μη - εξαρτώμενη από γοναδοτροπίνες (GnRH), περιφερική ή ψευδής (μη ενεργοποίηση του άξονα «υποθάλαμοςυπόφυση-γονάδες»)

81 Αληθής ή Κεντρική πρώιμη ήβη Οφείλεται σε πρώιμη ενεργοποίηση του άξονα υποθάλαμος-υπόφυση-γονάδες Εξαρτάται από τη έκκριση των γοναδοτροφινών GnRH ώσεις γοναδοτροφίνες οιστρογόνα Τα σημεία της εφηβείας εμφανίζονται και εξελίσσονται με φυσιολογική αλληλουχία Πιο συχνή στα κορίτσια, συχνά θετικό οικογενειακό ιστορικό όπως και αυξημένο BMI

82

83 Αίτια κεντρικής πρώιμης ήβης 1. Ιδιοπαθής (κορίτσια:αγόρια > 10:1) 2. Όγκοι του ΚΝΣ α) Υποθαλαμικό αμάρτωμα β) Άλλοι όγκοι (αστροκύττωμα, επενδύμωμα, υποθαλαμικό γλοίωμα, οπτικό γλοίωμα με νευροϊνομάτωση, σπάνια κρανιοφαρυγγίωμα) 3. Διαταραχές του ΚΝΣ α) Συγγενείς ανωμαλίες (αραχνοειδής κύστη, υδροκέφαλος, μυελομηνιγγοκήλη, αγγειακές δυσπλασίες) β) Επίκτητες παθολογικές καταστάσεις (φλεγμονή, απόστημα, χημειοθεραπεία, ακτινοβολία, τραύμα, χειρουργική επέμβαση) 4. Χρόνια έκθεση σε στεροειδείς ορμόνες του φύλου (απλή αρρενοποιητική μορφή ΣΥΦΕ) ΣΥΦΕ: συγγενής υπερπλασία φλοιού επινεφριδίων

84 Αστροκύττωμα

85 Υποθαλαμικό αμάρτωμα

86 Νευρινωμάτωση

87 Χειρουργηθείς όγκος ΚΝΣ

88 Αίτια περιφερικής πρώιμης ήβης 1. Κύστη ωοθήκης (Η λειτουργική συνήθως υποστρέφει) 2. Όγκοι ωοθηκών ή επινεφριδίων που εκκρίνουν οιστρογόνα 3. Σύνδρομο McCune Albright 4. Συγγενής Υπερπλασία του Φλοιού των Επινεφριδίων (ΣΥΦΕ) 5. Υποθυρεοειδισμός 6. Ιατρογενής ή εξωγενής πρώιμη ήβη που περιλαμβάνει έκθεση σε οιστρογόνα ή ανδρογόνα (τροφή, φάρμακα, καλλυντικά)

89 Οιστρογονοπαραγωγός κύστη ωοθήκης

90 Σύνδρομο McCune Albright Πιο συχνό σε κορίτσια Ασύμμετρες café au lait κηλίδες Πολυεστιακή ινώδης δυσπλασία των οστών Πολλαπλές ενδοκρινοπάθειες Υπερθυρεοειδισμός Cushing s Υπερπεραθυρεοειδισμός Συχνή ύπαρξη αυτόνομων λειτουργικών κύστεων ωοθηκών

91 Σύνδρομο McCune Albright

92 Σύνδρομο McCune Albright Πολυεστιακή ινώδης δυσπλασία των οστών

93 Συγγενής Υπερπλασία του Φλοιού των Επινεφριδίων

94 Συγγενής Υπερπλασία του Φλοιού των Επινεφριδίων

95 Έκθεση σε οιστρογόνα Αμφοτερόπλευρη διόγκωση των μαστών, μετά από τοπική εφαρμογή οιστρογόνων επί μακρόν, στην περιοχή του αιδοίου

96 Διάγνωση πρώιμης ήβης Ιστορικό Κλινική Εξέταση Εργαστηριακός έλεγχος Απεικονιστικός έλεγχος

97 Διάγνωση πρώιμης ήβης - Ιστορικό Διόγκωση στήθους Ωρίμανση γεννητικών οργάνων Αύξηση μυϊκής μάζας Τρίχωση εφηβαίου Τρίχωση μασχάλης Έμμηνη ρύση Έναρξη εφηβείας στην οικογένεια Ρυθμός αύξησης - Επιτάχυνση ρυθμού αύξησης Έκθεση σε εξωγενείς ορμόνες ΚΝΣ (τραύμα, ανωμαλίες ή λοίμωξη) Συμπτώματα ΚΝΣ (κεφαλαλγία, έμετοι, διαταραχές όρασης)

98 Διάγνωση πρώιμης ήβης Κλινική Εξέταση Σταδιοποίηση κατά Tanner Μέγεθος κλειτορίδας Έλεγχος για γαλακτόρροια και οιστρογονικής επίδρασης του βλεννογόνου του κόλπου Σωματικές αναλογίες (άνω/κάτω μέρος) Ακμή και υπέρχωση δέρματος Οφθαλμολογική εξέταση Εξέταση θυρεοειδή Σημεία λειτουργικής διαταραχής θυρεοειδή Νευρολογική εξέταση Σωματική και σκελετική συμμετρία

99 Διάγνωση πρώιμης ήβης Εργαστηριακός έλεγχος Οιστραδιόλη Τεστοστερόνη LH, FSH Θυρεοειδικές ορμόνες DHEAS* 17-ΟΗ-προγεστερόνη Δ4 Ανδροστενδιόνη Δοκιμασία ACTH? Δοκιμασία διέγερσης με LHRH (Αυξημένη απάντηση LH σε κεντρική πρώιμη ήβη) * DHEAS: θειϊκή δεϋδροεπιανδροστερόνη

100 Απάντηση των LH και FSH στη δοκιμασία διέγερσης με LHRH

101 Διάγνωση ΣΥΦΕ με δοκιμασία ACTH Βασικές τιμές 17(ΟΗ)P <200 ng/dl Μέγιστη τιμή διέγερσης: <1000 ng/dl

102 Διάγνωση πρώιμης ήβης Απεικονιστικός έλεγχος Οστική ηλικία Υπέρηχο μήτρας-ωοθηκών Υπέρηχο επινεφριδίων MRI υποθαλάμου-υπόφυσης

103 Στάδια εξέλιξης Οστικής Ηλικίας

104 Αντιμετώπιση πρώιμης ήβης Στόχοι Διάγνωση και θεραπεία της υποκείμενης αιτίας Καθυστέρηση της εξέλιξης της εφηβείας Καταστολή της επιτάχυνσης της ταχύτητας αύξησης Καταστολή της επιτάχυνσης της σκελετικής ωρίμανσης Πρόληψη συναισθηματικών διαταραχών Καθυστέρηση της έναρξης σεξουαλικής δραστηριότητας Ελάττωση του κινδύνου σεξουαλικής κακοποίησης

105 Αύξηση σε πρώιμη ήβη

106 Αντιμετώπιση κεντρικής πρώιμης ήβης GnRH ανάλογα Ελάττωση έκκρισης γοναδοτροπινών (LH) Δόση mg ενδομυϊκά κάθε 3 μήνες ή 3.75 mg ενδομυϊκά κάθε 28 ημέρες

107 Πρώιμη θηλαρχή Μεμονωμένη διόγκωση στήθους Ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη Ηλικία< 2 ετών, μη εξελισσόμενη επίπεδα οιστραδιόλης(< 20ng/ml) και συχνά FSH Δεν χρειάζεται θεραπεία Παρακολούθηση (Σταθερός ΕΡΑ, Συμβατή ΟΗ)

108 Πρώιμη θηλαρχή

109 Δ/Δ Πρώιμης ήβης και Πρώιμης θηλαρχής Φυσιολογικό

110 Θηλαρχή Προεφηβικά επίπεδα Ε2 και Προλακτίνης Χαμηλή βασική τιμή LH Αύξηση FSH σε δοκιμασία διέγερσης Πρώιμη ήβη Αυξημένα επίπεδα Ε2 και Προλακτίνης Αύξηση FSH LH σε δοκιμασία διέγερσης (LH>5 μiu/ml)

111 Πρώιμη αδρεναρχή (εφηβαρχή) Παρουσία τρίχωσης στο εφήβαιο ή/και στη μασχάλη πριν την ηλικία των 8 ετών Αίτια Ιδιοπαθής καλοήθης πρώιμη αδρεναρχή Συγγενής Υπερπλασία Φλοιού των Επινεφριδίων (Μη κλασσική μορφή) Αρρενοποιητικός Όγκος Επινεφριδίων

112 Ιδιοπαθής Καλοήθης Πρώιμη αδρεναρχή Μεμονωμένη εμφάνιση τρίχωσης εφηβαίου ή σπανιότερα μασχάλης πριν τα 8 έτη ζωής Ήπια επίπεδα ανδρογόνων (DHEAS) Ελαφρά προηγμένη σωματική ανάπτυξη και Οστική Ηλικία, ακμή, κακοσμία ιδρώτα Συχνά ιστορικό χαμηλού βάρους κύησης 40-50% των κοριτσιών θα αναπτύξουν PCOS

113 Πρώιμη εμμηναρχή Σπάνια Σε νεογνική περίοδο λόγω απότομης πτώσης οιστρογόνων από εμβρυικό περιβάλλον Αυτόματη υποστροφή λειτουργικής κύστης ωοθήκης (Σύνδρομο Mc Cune Albright) Εγκατεστημένος υποθυρεοειδισμός Διερεύνηση πιθανού ξένου σώματος, σεξουαλικής κακοποίησης, τραύματος

114 Καθυστέρηση ήβης Απουσία έναρξης ήβης στα 13χρ για κορίτσια ή Καθυστέρηση στην εξέλιξη και ολοκλήρωση της εφηβείας, όπως απουσία ΕΡ >5 έτη έναρξη ήβης

115 Αίτια καθυστέρησης της εφηβείας Ιδιοσυστασιακή καθυστέρηση της αύξησης και της εφηβείας Υπογοναδοτροφικός υπογοναδισμός Υποθαλαμική βλάβη (συγγενείς ανωμαλίες, τραύμα/λοίμωξη/ακτινοβολία/εγχείρηση/όγκοι, σύνδρομα) Υποφυσιακή βλάβη Παροδική διαταραχή (χρόνια νόσος, νευρογενής ανορεξία, υπερβολικά έντονη άσκηση, ανεπάρκεια GH, υποθυρεοειδισμός, πολύ κακή ρύθμιση σακχαρώδη διαβήτη, ψυχογενές stress) Υπεργοναδοτροφικός υπογοναδισμός Βλάβη ωοθηκών

116 Υπογοναδοτροφικός Υπογοναδισμός Συγγενής Υποφυσισμός Μεμονωμένος Υπογοναδοτροπικός Υπογοναδισμός (ΙΗΗ) Σ. Kallmann Σ. CHARGE Σ. Prader-Willi, Σ.Laurence- Moon-Βurdet-Biedl LH, FSH ανεπάρκεια DAX Επίκτητος Λειτουργικά αίτια Χρόνια νόσος Νευρογενής ανορεξία Υποθυρεοειδισμός Υπερπρολακτιναιμία Άσκηση Ανατομικά αίτια Όγκοι υπόφυσης Κρανιοφαρυγγίωμα Τραύμα κεφαλής Οπιοειδή, μαριχουάνα Διηθητικές νόσοι

117 Υπογοναδοτροφικός Υπογοναδισμός Gene GPR54 (G-protein coupled receptor 54) KAL-1 (Kallmann s syndrome 1) SF1 (steroidogenic factor 1) DAX1 (DSS-AHC critical region on the X chromosome 1) GNRHR (gonadotropinreleasing hormone receptor) FGFR1 (fibroblast growth factor receptor 1) LEP (leptin) LEPR (leptin receptor) Kisspeptin, FGF8, TACR Loss-of-Function Phenotype Hypogonadotropic hypogonadism X-linked Kallmann s syndrome: hypogonadotropic hypogonadism Sex reversal and adrenal insufficiency Hypogonadotropic hypogonadism and adrenal insufficiency Hypogonadotropic hypogonadism; Autosomal dominant Kallmann s syndrome: hypogonadotropic hypogonadism; Hypogonadotropic hypogonadism and obesity Hypogonadotropic hypogonadism and obesity

118

119 Υπεργοναδοτροφικός Υπογοναδισμός Συγγενής Γοναδική δυσγενεσία Turner LH, FSH υποδοχείς Επίκτητος Ακτινοβολία Χημειοθεραπεία Τραύμα, εγχείρηση Αυτοανοσία

120 Ιδιοσυστασιακή καθυστέρηση της ήβης <1% των κοριτσιών (πιο συχνά στα αγόρια) Ανάπτυξη στα χαμηλά για το ύψος-στόχο αλλά με κ/φ ετήσιο ρυθμό αύξησης (ΕΡΑ) Καθυστέρηση και της εφηβαρχής εκτός της θηλαρχής Συνήθως υπάρχει ανάλογο οικογενειακό ιστορικό (>60%) Καθυστερημένη οστική ηλικία κατά 2-3 έτη Το τελικό ανάστημα συνήθως κ/φ Στις περισσότερες περιπτώσεις η ενήβωση ξεκινά στην οστική ηλικία των 11 ετών και η εμμηναρχή μέχρι την ηλικία των 16 ετών

121 Ιδιοσυστασιακή καθυστέρηση της αύξησης και της εφηβείας

122 Σύνδρομο Kallmann Συχνότερο σε αγόρια Ανεπάρκεια LHRH Ανοσμία με υποπλασία οσφρητικών βολβών Kal γονίδιο Ευνουχοειδείς διαστάσεις, Υψηλό ανάστημα, αγενεσία νεφρού, κινήσεις καθρέπτη, απώλεια ακοής Κφ κατά μήκος ανάπτυξη στην παιδική ηλικία Κφ αδρεναρχή Jimmy Scott

123 Σύνδρομο Prader-Willi 1/ γεννήσεις ζώντων Χρωμόσωμα 15 Διαταραχές σίτισης, μυική υποτονία, υπολειπόμενο βάρος ως βρέφη Υπερφαγία Εκσεσημασμένη παχυσαρκία Μικρά άκρα Υπογοναδισμός Ήπια νοητική καθυστέρηση Κοντό ανάστημα Διαταραχές υποθαλάμου

124 Νευρογενής Ανορεξία

125 Εμμηναρχή και χορός Valentino R et al. J Clin Endocrinol Metab 2001

126 Ηλικία εμμηναρχής

127 Ηλικία εμμηναρχής

128 Σύνδρομο Turner Πτερύγια τραχήλου Χαμηλή έκφυση μαλλιών Ευρύ στέρνο με μεγάλη απόσταση θηλών Κοντό 4ο μετακάρπιο Βλαισό αντιβράχιο Δυσπλασία ονύχων Πεταλοειδής νεφρός Συγγενής καρδιοπάθεια (ΑΡ) Tαινιοειδείς ωοθήκες Μερικά άτομα μπορεί να μην έχουν κανένα δυσμορφικό στοιχείο εκτός από το κοντό ανάστημα.

129 Σύνδρομο Turner

130 Διάγνωση καθυστέρησης εφηβείας - Ιστορικό Ρυθμός αύξησης Χρόνιο νόσημα (Συγγενείς καρδιοπάθειες, Αιμολυτικές αναιμίες, Πνευμονοπάθειες, Φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου, Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια) ΚΝΣ (τραύμα, ανωμαλίες ή λοίμωξη) Συμπτώματα ΚΝΣ (κεφαλαλγία, έμετοι, διαταραχές όρασης) Έντονη άσκηση Έναρξη εφηβείας στην οικογένεια

131 Διάγνωση καθυστέρησης εφηβείας Κλινική Εξέταση Σωματομετρικός έλεγχος (ύψος, βάρος σώματος, καθιστό ύψος, άνοιγμα χεριών) Σωματικές αναλογίες (άνω/κάτω μέρος) Σωματική και σκελετική συμμετρία Σταδιοποίηση κατά Tanner Έλεγχος όσφρησης (σ. Kallman) Νευρολογική εξέταση Οφθαλμολογική εξέταση Εξέταση θυρεοειδή Σημεία λειτουργικής διαταραχής θυρεοειδή Σωματικά χαρακτηριστικά συνδρόμου Turner

132 Διάγνωση καθυστέρησης εφηβείας Εργαστηριακός έλεγχος ΓΑ, ΤΚΕ, πλήρες ΒΧ, φερριτίνη, Γενική ούρων Οιστραδιόλη Τεστοστερόνη LH, FSH Προλακτίνη, Κορτιζόλη Θυρεοειδικές ορμόνες Αντισώματα για κοιλιοκάκη Δοκιμασία διέγερσης με LHRH? Υπογοναδοτροφικός υπογοναδισμός ( LH, FSH, Test o/estradiol) Υπεργοναδοτροφικός υπογοναδισμός( LH, FSH, Testo/Estradiol) Καρυότυπος

133 Διάγνωση καθυστέρησης εφηβείας Απεικονιστικός έλεγχος Οστική ηλικία Υπέρηχο μήτρας-ωοθηκών MRI υποθαλάμου-υπόφυσης Σε προεφηβική ΟΗ, κφ LH και FSH δεν αποκλείουν Υπεργοναδοτροφικό Υπογοναδισμό

134 Αντιμετώπιση και θεραπεία καθυστέρησης εφηβείας Στόχοι Καθορισμός του επιπέδου και της αιτιολογίας της διαταραχής Πρόκληση και διατήρηση δευτερογενών χαρακτηριστικών της εφηβείας Πρόκληση επιτάχυνσης της ταχύτητας αύξησης Αποτροπή βραχυπρόθεσμων και μακροπρόθεσμων ψυχολογικών, κοινωνικών αλλά και της προσωπικότητας προβλημάτων Εγκατάσταση φυσιολογικού libido και ικανότητας (στύσης) Εγκατάσταση γονιμότητας

135 Αντιμετώπιση καθυστέρησης εφηβείας Κορίτσια Οιστραδιόλη 5-10μg/H σε ηλικία > 13 χρόνων για 4 μήνες Καμία θεραπεία για 4-6 μήνες Επανεκτίμηση Προσδιορισμός οιστραδιόλης Επανάληψη του ανωτέρω σχήματος

136

137 1 ο περιστατικό

138 Κορίτσι 16 χρ και 7/12 Παραπομπή από γυναικολόγο λόγω: -πρωτοπαθούς αμηνόρροιας -αδυναμίας ελέγχου μήτρας-ωοθηκών στον υπερηχογραφικό (U/S) έλεγχο

139 Ιστορικό 1 ο παιδί φαινομενικά υγιών γονέων ΦΤ, Κύηση διάρκειας 40εβδ χωρίς προβλήματα, ΒΓ 2800γρ Καθυστέρηση ανάπτυξης (αντιληπτή πιο έντονα μετά την ηλικία των 4 χρ) Εισαγωγή σε π/δ κλινική για έλεγχο σε ηλικία 7χρ: «χωρίς παθολογικά ευρήματα» Αδρεναρχή: 11 χρ Οικογενειακό ιστορικό ελεύθερο Εμμηναρχή μητέρας 12χρ, Φυσιολογική έναρξη εφηβείας στον πατέρα

140 MPH Κατά τον αρχικό έλεγχο Ύψος: 139.9cm (<<3 η ΕΘ) Βάρος: 37.4kg (<3 η ΕΘ) Καλές αναλογίες άνω-κάτω μέρους σώματος Μέσο ύψος γονέων (MPH): 157cm (~10 η ΕΘ)

141

142 Κλινική εξέταση Κοντό ανάστημα Καλές αναλογίες Ευρεία βάση ρινός, ευρύς θώρακας, κοντός αυχένας, ήπια βλαισαγκωνία, μεγάλη απόσταση μεταξύ 1 ου και 2 ου δακτύλου άκρων ποδιών, αρκετοί σπίλοι Έξω γεννητικά όργανα θήλεως κ/φ Ψηλάφηση βουβωνικών περιοχών: κ/φ Σταδιοποίηση κατά Tanner: Στήθος Ι, ΤΕ ΙΙΙ, ΤΜ ΙΙ Ήπιο συστολικό φύσημα κυρίως στην εστία ακρόασης της μιτροειδούς ΑΠ: 100/70mmHg

143 Διαφορική διάγνωση Υποφυσιακή ανεπάρκεια Υπεργοναδοτροφικός υπογοναδισμός Χρόνιο νόσημα / σ. δυσαπορρόφησης Αντίσταση των υποδοχέων στα ανδρογόνα Σ. Rokitanski

144 Εργαστηριακός έλεγχος LH: 24 miu/ml ( ) FSH: 116 miu/ml ( ) E2: <9 pg/ml ( ) Τεστοστερόνη: 0.48 ng/ml Οστική ηλικία: 12.7 (σε ΧΗ 16.5χρ)

145 Εργαστηριακός έλεγχος Καρυότυπος: 45XO (δεν ανιχνεύτηκε αλληλουχία του Υ χρωμοσώματος με PCR) Σύνδρομο Turner

146 Εργαστηριακός έλεγχος U/S πυέλου: μόρφωμα που θα μπορούσε να αντιστοιχεί σε υποπλαστική μήτρα U/S καρδιάς: Ήπια πρόπτωση μιτροειδούς U/S νεφρών: κ/φ Ακουολογικός έλεγχος: κ/φ Μέτρηση οστικής πυκνότητας (Dexa): αυξημένη οστεοπενία (z-score:-1.77, t-score:-2.04) Βιοχημικός έλεγχος: χοληστερόλη (231mg/dl) HbA1c: 5.3% TSH: 4.16 μiu/ml T3: 1.27 ng/ml FT4: 9.06 pmol/l AntiTPO:(+) ΑΤΑ:(-) Έλεγχος για κοιλιοκάκη: (-)

147 Αντιμετώπιση Οιστρογόνα (αρχικά μόνο οιστρογόνα σε σταδιακά αυξανόμενες δόσεις και περίπου 2χρ μετά προσθήκη και προγεσταγόνου για έναρξη εμμήνου ρύσεως) Αυξητική ορμόνη (χορήγηση για περίπου 2χρ) Ασβέστιο και VitD (τακτικός έλεγχος της απέκκρισης Ca στα ούρα)

148 Πορεία U/S πυέλου: ανάπτυξη της μήτρας μετά την έναρξη της χορήγησης οιστρογόνων καθώς και εμφάνιση υποπλαστικών ωοθηκών με μικρό αριθμό μικρών ωοθυλακίων Μέτρηση οστικής πυκνότητας (Dexa): οστεοπενία (t-score:-1.3, βελτίωση) Βιοχημικός έλεγχος: χοληστερόλη, LDL HbA1c: κ/φ TSH: 9.21 μiu/ml T3: 1.25 ng/ml FT4: 8.9 pmol/l AntiTPO:(+) ΑΤΑ:(+) Έναρξη χορήγησης θυροξίνης Έλεγχος για κοιλιοκάκη: (-)

149 Κατά τον αρχικό έλεγχο Ύψος: 139.9cm (<<3 η ΕΘ) Βάρος: 37.4kg (<3 η ΕΘ) MPH FH Μέσο ύψος γονέων (MPH): 157cm (~10 η ΕΘ) ( ) GH E2 Τελικό ανάστημα Ύψος: 148.5cm (<3 η ΕΘ)

150 2 ο περιστατικό

151 Κορίτσι 8 χρ Κοντό ανάστημα

152 Ιστορικό 1 ο παιδί φαινομενικά υγιών γονέων ΦΤ, Κύηση διάρκειας 40εβδ χωρίς προβλήματα, ΒΓ: 3000γρ Αδενοειδεκτομή και αμυγδαλεκτομή σε ηλικία 4.5χρ (συχνά επεισόδια ωτίτιδας και απνοιών στον ύπνο. Τα επεισόδια ωτίτιδας συνεχίσθηκαν έως την ηλικία των 7χρ) Οριακά χαμηλός ΕΡΑ σύμφωνα με τη μητέρα, κ/φ ανάπτυξη σύμφωνα με τον παιδίατρο Οικογενειακό ιστορικό: -Πατρικός παππούς: κοντό ανάστημα Εμμηναρχή μητέρας 13-14χρ, Φυσιολογική έναρξη εφηβείας στον πατέρα, Αδελφός μητέρας με ιδιοσυστασιακή καθυστέρηση της αύξησης και της εφηβείας

153 MPH Κατά τον αρχικό έλεγχο Ύψος: 123cm (10 η -25 η ΕΘ) Βάρος: 25.5kg (25 η ΕΘ) Μέσο ύψος γονέων (MPH): 164.5cm (>50 η ΕΘ)

154 Κλινική εξέταση Καλές αναλογίες Ευρύς θώρακας, Αφεστώτες θηλές Σταδιοποίηση κατά Tanner: Στήθος Ι, ΤΕ Ι, ΤΜ Ι ΑΠ: 100/70mmHg

155 Διαφορική διάγνωση Ιδιοσυστασιακή καθυστέρηση της αύξησης και της εφηβείας Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός Ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης Χρόνιο νόσημα (π.χ. δυσαπορρόφηση)

156 Εργαστηριακός έλεγχος Οστική ηλικία

157 Το παιδί δεν επανήλθε παρά 3 χρόνια μετά!!! Οικογενειακό ιστορικό -Πατέρας: στεφανιαία νόσος (μπαλονάκι σε ηλικία 49χρ) -Πατρικός παππούς: Ca πνεύμονα

158 MPH Στον επανέλεγχο Ύψος: 135.9cm (3 η ΕΘ) Βάρος: 35.2kg (25 η ΕΘ)

159

160 Κλινική εξέταση Σταδιοποίηση κατά Tanner: Στήθος Ι, ΤΕ ΙΙ, ΤΜ Ι Αδρεναρχή προ 2μήνου

161 Διαφορική διάγνωση Ιδιοσυστασιακή καθυστέρηση της αύξησης και της εφηβείας Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός Ανεπάρκεια αυξητικής ορμόνης Χρόνιο νόσημα (π.χ. δυσαπορρόφηση) Σ. Turner

162 Εργαστηριακός έλεγχος Γεν. αίματος: κ/φ Βιοχημικό: Χοληστερόλη 192mg/dl LDL; 130 mg/dl LH: 9.8 miu/ml ( ) FSH: miu/ml ( ) E2: <9 pg/ml ( ) PRL: ng/ml TSH: 3.8 μiu/ml, FT4: 13.9 pmol/l IGF-1: 230ng/ml IGF-BP3: 3.1 mg/l Κορτιζόλη: 19.1 μg/dl AGA: (-) Οστική ηλικία: 9 (σε ΧΗ 11.1χρ)

163 Εργαστηριακός έλεγχος U/S πυέλου: Μήτρα παιδικού τύπου Ταινιοειδείς σχηματισμοί στις ανατομικές θέσεις των ωοθηκών Καρυότυπος: Μωσαϊκό 45,X/47ΧΥΥ (37.5%, 62.5%) Σύνδρομο Turner

164 Εργαστηριακός έλεγχος U/S καρδιάς: κ/φ U/S νεφρών: κ/φ Ακουολογικός έλεγχος: κ/φ Μέτρηση οστικής πυκνότητας (Dexa): οστεοπενία HbA1c: 5% AntiTPO:(-) ΑΤΑ:(-) Έλεγχος για κοιλιοκάκη: (-)

165 Αντιμετώπιση Αμφοτερόπλευρη Γοναδεκτομή Αυξητική ορμόνη Ασβέστιο και VitD (τακτικός έλεγχος της απέκκρισης Ca στα ούρα) Οιστρογόνα (έναρξη σε ηλικία 13.2 χρ)

166 Πορεία Μέτρηση οστικής πυκνότητας (Dexa): βελτίωση οστεοπενίας Βιοχημικός έλεγχος: κ/φ HbA1c: κ/φ Έλεγχος θυρεοειδικής λειτουργίας:κ/φ ΑΤΑ:(-) AntiTPO:(-) Έλεγχος για κοιλιοκάκη: (-)

167 Κατά τον αρχικό έλεγχο (8χρ) Ύψος: 123cm (10 η -25 η ΕΘ) Βάρος: 25.5kg (25 η ΕΘ) Μέσο ύψος γονέων (MPH): 164.5cm (>50 η ΕΘ) MPH Στον επανέλεγχο (11.2χρ) Ύψος: 135.9cm (3 η ΕΘ) GH E2 Βάρος: 35.2kg (25 η ΕΘ) Τελευταίος επανέλεγχος (13.5χρ) Ύψος: 148.2cm (3 η -10 η ΕΘ) Βάρος: 46.4kg (25 η ΕΘ)