Ο ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΗΣ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΣΥΜΒΑΛΛΕΙ ΣΤΗΝ ΟΡΘΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗΣ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ ΣΤΟΝ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟ ΑΣΘΕΝΗ?

Transcript

1 Ο ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΗΣ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΣΥΜΒΑΛΛΕΙ ΣΤΗΝ ΟΡΘΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗΣ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ ΣΤΟΝ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟ ΑΣΘΕΝΗ? ΕΛΕΝΑ ΑΡΓΥΡΙΑΔΟΥ ΕΠ.ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ Α.Π.Θ.

2 ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ (CPB) ΚΑΙ ΠΗΚΤΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ 5-7% ΚΧ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΤΧ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ>2L/24H ΟΙ ΚΧ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΤΑΝΑΛΩΝΟΥΝ 10-15% ΤΩΝ ΑΠΟΘΕΜΑΤΩΝ ΤΗΣ ΤΡΑΠΕΖΑΣ ΑΙΜΑΤΟΣ ΕΠΑΝΑΔΙΑΝΟΙΞΗ ΓΙΑ ΜΤΧ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΠΕΡΙΠΟΥ 4% ΣΕ 50% ΔΕΝ ΑΝΕΥΡΙΣΚΕΤΑΙ ΕΣΤΙΑ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ

3 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗΣ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ KAI ΠΡΟΛΗΨΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ ΜΕ ΘΡΟΜΒΟΠΕΝΙΑ Η ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ Μαζική μετάγγιση (απώλεια αίματος) Συγγενής ή επίκτητη δυσλειτουργία αιμοπεταλίων Οξεία διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη (και αιμορραγία) Ανεπάρκεια μυελού των οστών

4 ΚΑΤΑΣΤΟΛΗ ΤΗΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ ΜΕΣΩ ΤΩΝ ΑΝΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ

5 NOAC s

6 ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΣΤΗ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΙΜΟΑΡΑΙΩΣΗ ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ ΙΣΧΥΡΗ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ ΠΗΞΗΣ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΙΝΩΔΟΛΥΣΗΣ ΚΑΤΑΣΤΡΟΦΗ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟ ΤΡΑΥΜΑ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ

7 ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΗΠΑΡΙΝΗΣ- ΠΡΩΤΑΜΙΝΗΣ ΗΠΑΡΙΝΗ ΣΤΟΝ ΠΗΚΤΙΚΟ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟ ΠΡΩΤΑΜΙΝΗ Αναστέλλει ενεργοποίηση FXII, XI, X, IX,II Μείωση αριθμού και δραστικότητας αιμοπεταλίων Αναστολή δραστικότητας αιμοπεταλίων Δραση σε αλληλεπίδραση μεταξύ PLT και vwf

8

9 ΕΠΙΠΕΔΑ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ ΠΟΣΟ ΧΑΜΗΛΑ ΜΠΟΡΟΥΜΕ ΝΑ ΠΑΜΕ?

10

11

12 Χ109 PLT σε 10 σάκους αιμοπεταλίων

13

14

15 Plasma transfusion is associated with a high risk of transfusion- associated adverse events such as transfusion- associated circulatory overload (TACO), transfusion- related lung injury (TRALI), transfusion- related immunomodula on (TRIM), and anaphylaxis/allergic reac ons. Transfusion- associated gra - versus- host disease (TAGVHD) is a poten al complica on if the transfused blood component contains viable T- lymphocytes and there is disparity in HLA- an gens between donor and recipient.

16 Adequate TEG Func onal Fibrinogen test/ FIBTEM clot strength in the presence of decreased overall clot strength in bleeding pa ents may indicate platelet deficiency

17 ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ ΣΤΑΘΕΡΟΤΗΤΑΣ ΤΟΥ ΘΡΟΜΒΟΥ ΣΥΣΧΕΤΙΖΕΤΑΙ ΜΕ ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΑΠΩΛΕΙΑ ΑΙΜΑΤΟΣ, ΜΕΤΑΓΓΙΣΕΙΣ ΚΑΙ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ Η ΘΡΟΜΒΟΕΛΕΣΤΟΜΕΤΡΙΑ ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΕΥΑΙΣΘΗΤΗ ΣΤΗΝ ΕΠΙΔΡΑΣΗ ASPIRIN,CLOPIDOGREL, PRASUGREL ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΕΙ ΤΗΝ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ ΤΟΥΣ ΜΕΣΩ ΥΠΟΔΟΧΕΩΝ ΘΡΟΜΒΙΝΗΣ ΘΑ ΕΠΗΡΕΑΣΕΙ ΤΑ TEST

18 ROTEM- TESTS ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ EXTEM A10 is 40 mm FIBTEM A10 is >10 mm.

19 In the future, it is possible that platelet component, calculated from the difference in CE between the whole blood clot and the fibrin- based blood clot, could be integrated as one of the standard parameters of ROTEM and that it might be validated against clinical parameters. The platelet component could then be used directly as a basis for quan ta ve treatment decisions.

20 Η ΠΛΗΡΗΣ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΠΡΟΥΠΟΘΕΤΕΙ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ ΣΥΓΚΟΛΛΗΣΗ ΣΥΣΣΩΡΕΥΣΗ

21

22 ΤΧΑ

23

24 ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ EXTEM A10 is 40 mm FIBTEM A10 is >10 mm platelet transfusion was performed in case of clinically relevant diffuse bleeding a er heparin reversal and decreased clot firmness in the EXTEM assay (A1040 mm) combined with a normal clot firmness in the FIBTEM assay (A10> 10 mm)

25 Ασθενής 63 ετών προγραμματισμένος για CABGX4 ΑΣΠΙΡΙΝΗ ΔΙΑΚΟΠΗ ΠΡΟ 3 ΗΜΕΡΩΝ ΤΙΚΑΓΡΕΛΟΡΗ ΔΙΑΚΟΠΗ >10 ΗΜΕΡΩΝ CPB 119 MIN ΤΧΑ 30 mg/kg ΧΟΡΗΓΗΣΗ 2 RBC ΣΤΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ Hb<8 ΑΠΟΥΣΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΜΤΧ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ 500 ΜL/3h ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΙΝΩΔΟΓΟΝΟΥ 2 gr (25 mg/kg) ΔΙΑΚΟΠΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ EXTEM A10 is 40 mm FIBTEM A10 is >10 mm. ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΙΝΩΔΟΓΟΝΟΥ EXTEM A10 is 40 mm FIBTEM A10 is <10 mm.

26 54 ετών MI (2005) PCIx2 LAD, RCA MI (2008) ΚΑΡΔΙΟΓΕΝΕΣ SHOCK ( V- A ECMO 9 ημέρες) 10/2012 NYHA IV - EF 20% ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ LVAD ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ TXA : loading 10 mg/kg bw + 2 mg/kg/h conhnuous i.v. 3h postop CPB (MiECC) me 90 (min) Διάρκεια επέμβασης 220 (min) RBCs 1(units) Hb <8 FFP 0(units) PLT 0(units)

27 ΣΥΝΟΛΙΚΑ RBCs 4 (units) FFP (units) PLT (units) ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ (units) ΜΤΧ αιμορραγια 48h 720 ml ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΜΗΧ. ΑΕΡΙΣΜΟΥ 4 (h) ICU- LOS 2 (days)

28 37 ετών, οξύς διαχωρισμός αορτής τύπου Α Χ/Ε αντικατάσταση ΑΑ και ημιτόξου ΣΥΜΒΑΤΙΚΗ CPB CPB me: 115 /αποκλεισμός αορτής 58 Circ Arrest: 29 (total 17+ splachnic 12) antegrade cerebral perfusion 12 T 26 o C ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΑ TXA : loading 10 mg/kg bw + con nuous i.v. 2 mg/kg/h 3h postop. heparine: total 18,000 IU (ACT: / target >480) protamine: 200 mg RBCs 2(units) Hb <8 FFP 0(units) PLT 0(units)

29 ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΑΠΟΔΕΣΜΕΥΣΗ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ ΚΑΙ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΠΡΩΤΑΜΙΝΗΣ ΜΕ ACT 140 SEC ΔΙΑΧΥΤΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΚΑΙ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ /ΑΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΤΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ROTEM - ΧΟΡΗΓΗΘΗΚΑΝ ΙΝΩΔΟΓΟΝΟ 50 mg/kg PCC 20 IU/kg

30 ΠΛΗΡΗΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ

31 MONITORING ΤΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΩΝ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ

32

33

34 AGGRECOMETER : TESTS ASPItest: ac va on by arachidonic acid ( Aspirin) ADPtest: ac va on by ADP ( Clopidogrel) COLtest: ac va on by collagen TRAPtest: ac va on by thrombine- receptor ac va ng pep de (TRAP- 6) ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΩΝ Good sensi vity against APDT : AUC- ASPItest < 200 AU x min AUC- COLtest Aspirin <200 AUC- ADPtest Clopidogrel <300 AUC- TRAPtest GP IIb/IIIa <500 antagonists ΑΣΠΙΡΙΝΗ NSAIDS P2Y12 GP IIb/IIIa

35 RESPONDER NONRESPONDER

36

37 RESPONDERS AND NONRESPONDERS ASA + Clopidogrel 24h preop ASA + Clopidogrel 24h preop ASS- and Plavix- Responder ASS- and Plavix- Non- Responder TRAP TRAP

38

39

40 TEG GROUP CONTROL GROUP

41

42

43 -8.4% RBC -58% MT -98% FFP +115% Plt

44 GROUPS A,B= POC guided GROUP C=CONTROL

45 ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΜΕΤΑΞΥ ADP TEST ΚΑΙ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΜΕΤΡΗΣΗ The mul ple electrode aggregometry ADP test in pa ents under thienopyridine treatment undergoing cardiac surgery is associated with postopera ve bleeding and platelet transfusion and provides an accurate preoperahve predichon of postoperahve bleeding risk..a cutoff value for the ADP test at 31 U

46

47

48 ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΚΙΝΔΥΝΟ ΜΕΓΑΛΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ

49

50

51 PATIENT BLOOD MANAGEMENT- PBM ΣΤΗΝ ΚΑΡΔΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ MONITORING ΠΗΞΗΣ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΧΡΗΣΗ ΚΥΚΛΩΜΑΤΩΝ MiECC ΒΕΛΤΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗ ΠΗΚΤΙΚΟΥ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΥ- ΤΧΑ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΑΙΜΙΑΣ ΧΑΜΗΛΗ ΟΥΔΟΣ ΜΕΤΑΓΓΙΣΗΣ ΧΡΗΣΗ CELL SAVER

52 ΔΩΣΕ ΑΥΤΟ ΑΚΡΙΒΩΣ ΠΟΥ ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ Ο ΑΣΘΕΝΗΣ ΣΤΟ ΣΩΣΤΟ ΧΡΟΝΟ ΣΤΗ ΣΩΣΤΗ ΔΟΣΗ

53