Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 2 σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια. Ηλιάδης Φώτης Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Διαβητολογίας ΑΠΘ Α ΠΡΠ, Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ

Transcript

1 Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 2 σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια Ηλιάδης Φώτης Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Διαβητολογίας ΑΠΘ Α ΠΡΠ, Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ

2 Δήλωση συμφερόντων Έχω λάβει τιμητική αμοιβή για ομιλίες (τα τελευταία 2 έτη) από: ΜENARINI HELLAS AE ΦΑΡΜΑΣΕΡΒ-ΛΙΛΛΥ ΑΕΒΕ Boehringer Ingelheim Ελλάς ΑΕ AstraZeneca

3 Ο ΣΔ αποτελεί τη συχνότερη αιτία ΧΝΝ τελικού σταδίου Seminars in Dialysis 23: , 2010

4

5 Παθογένεια Διαβητικής Νεφροπάθειας Αρτηριακή Υπέρταση Υπερλιπιδαιμία Παχυσαρκία Κάπνισμα Γενετική Προδιάθεση Αύξηση ηλικίας Διαβητική Νεφροπάθεια

6 Αρχικά εμφάνιση λευκωματινουρίας και στη συνέχεια μείωση του GFR

7 Ωστόσο το 55% των ασθενών με ΣΔ τύπου 2 και ΧΝΝ 3 ου σταδίου είναι νορμοαλβουμινουρικοί Diabetes Care 32: , 2009

8 23% των ασθενών με ΣΔ και ΧΝΝ 3 ου σταδίου είναι νορμοαλβουμινουρικοί ακόμα και μετά την προσαρμογή για λήψη αναστολέων του RAS Diabetes Care 27: , 2004

9 Πολλές φορές η εμφάνιση ΧΝΝ με GFR 60 ml/min/1,73 m 2 σε ΣΔ τύπου 2 είναι πολυπαραγοντική

10

11

12 Συνύπαρξη ΧΝΝ και διαβήτη: Το καταστροφικό δίδυμο Ο ΣΔ αυξάνει τα καρδιαγγειακά επεισόδια Η ΧΝΝ αυξάνει τα καρδιαγγειακά επεισόδια Οι ασθενείς με ΣΔ και ΧΝΝ παρουσιάζουν μεγάλο κίνδυνο για εμφάνιση καρδιαγγειακών επεισοδίων Οι περισσότεροι ασθενείς με ΧΝΝ σταδίου 3, ιδίως επί συνυπάρξεως ΣΔ, πεθαίνουν από κάποιο καρδιαγγειακό επεισόδιο πριν την εμφάνιση ΧΝΝ τελικού σταδίου.

13 Τι μπορούμε να κάνουμε για να αυξήσουμε την επιβίωση αυτών των ασθενών; Μπορούμε απλά να αντιμετωπίσουμε πολύ επιθετικά όλους τους καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου που παρουσιάζουν αυτοί οι ασθενείς, όπως είναι η υπεργλυκαιμία

14 ασθενείς με ΣΔ και GFR<60.0 ml/min/1.73m 2 παρακολουθήθηκαν για 46 μήνες Ολική Θνητότητα HbA1c>8% και HbA1c<6,5% αυξάνει τη θνητότητα Arch Intern Med. 2011;171(21):

15 March 21, 2014, Chicago

16 Το παράδοξο της αντιμετώπισης των ασθενών με ΣΔ και ΧΝΝ Σε μία ομάδα που παρουσιάζει τον μεγαλύτερο καρδιαγγειακό κίνδυνο κατευθυνόμαστε προς χαλαρότερους στόχους γλυκαιμικής ρύθμισης Δεν διαθέτουμε τις κατάλληλες θεραπευτικές επιλογές που θα μας δώσουν τη δυνατότητα να πετύχουμε αυστηρό γλυκαιμικό έλεγχο με απόλυτα ασφαλή τρόπο

17 Ιδιαιτερότητες κατά την αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας σε χρόνια νεφρική νόσο Διαταραχές του μεταβολισμού και της δράσης της ινσουλίνης Διαταραχές του μεταβολισμού και της δράσης των αντιδιαβητικών δισκίων Μείωση νεφρικής γλυκονεογένεσης

18 Διαταραχές στον μεταβολισμό της ινσουλίνης

19 Μεταβολισμός Ινσουλίνης 50% ηπατική κατακράτηση: πρόσληψη γλυκόζης, γλυκογονογένεση και αναστολή γλυκονεογένεσης, ηπατικός μεταβολισμός ινσουλίνης 50% 25% 50% συστηματική κυκλοφορία 100% πυλαία Ινσουλίνη 100% συστηματική κυκλοφορία Ινσουλίνη sc 25% 50% Λιποκύτταρα, ινοβλάστες, μονοκύτταρα, λεμφοκύτταρα, γαστρεντερικά κύτταρα, άλλους ιστούς Endocrine Reviews 1998;19:

20 60% Ινσουλίνη 40%

21 Νεφρικός μεταβολισμός της ινσουλίνης Ινσουλίνη 60% 40% Σπειραματική διήθηση Αυλός Περισωληναριακή πρόσληψη Διάμεσος ιστός Πρόσληψη μέσω υποδοχέα 99% Πρόσληψη χωρίς μεσολάβηση υποδοχέα Αμινοξέα Αμινοξέα Ούρα 1% Αποικοδόμηση ινσουλίνης από το IDE ή Ινσουλυσίνη Περισωληναριακό τριχοειδές Cell Mol Life Sci 2006;63: , Diabetologia 1984;27: Endocrine Reviews 1998;19:

22 Σε χρόνια νεφρική νόσο Ινσουλίνη Σπειραματική διήθηση Περισωληναριακή πρόσληψη Αυλός Διάμεσος ιστός Πρόσληψη μέσω υποδοχέα (99%) Πρόσληψη χωρίς μεσολάβηση υποδοχέα Αμινοξέα Αμινοξέα Ούρα (1%) Αποικοδόμηση ινσουλίνης από το IDE ή Ινσουλυσίνη Περισωληναριακό τριχοειδές Cell Mol Life Sci 2006;63: , Diabetologia 1984;27: Endocrine Reviews 1998;19:

23 Η νεφρική πρόσληψη της ινσουλίνης διατηρείται ακόμα και μέχρι μείωσης του GFR στα 20 ml/min/1,73m 2, με αύξηση της περισωληναριακής πρόσληψης The New England Journal of Medicine 282: ,1970

24 Στάδια χρόνιας νεφρικής νόσου Am J Kidney Dis 2002;39:Suppl 1:S1-S266

25 Σε χρόνια νεφρική νόσο Ινσουλίνη Χ Σπειραματική διήθηση (60%) Περισωληναριακή πρόσληψη (40%) Αυλός Διάμεσος ιστός (99%) Χ Χ Πρόσληψη μέσω υποδοχέα Πρόσληψη χωρίς μεσολάβηση υποδοχέα Αμινοξέα Αμινοξέα Ούρα (1%) Αποικοδόμηση ινσουλίνης από το IDE ή Ινσουλυσίνη Περισωληναριακό τριχοειδές Cell Mol Life Sci 2006;63: , Diabetologia 1984;27: Endocrine Reviews 1998;19:

26 Η ουραιμία μειώνει την ιστική πρόσληψη και διάσπαση ινσουλίνης ουραιμία Ινσουλίνη Endocrine Reviews 19(5): , 1998

27 Σε χρόνια νεφρική νόσο μειώνεται ο μεταβολισμός της ινσουλίνης, ιδίως της εξωγενώς χορηγούμενης Σε χρόνια νεφρική νόσο αύξηση επιπέδων ινσουλίνης: μειώνεται η νεφρική της κάθαρση και ο κυτταρικός μεταβολισμός της Οι διαβητικοί ασθενείς που λαμβάνουν αντιδιαβητικά δισκία και διατηρούν υπολειμματική λειτουργία των β-κυττάρων μπορεί να χρειασθούν μείωση ή και διακοπή των δισκίων Ο νεφρός διαδραματίζει ακόμα σημαντικότερο ρόλο στην κάθαρση της ινσουλίνης σε ινσουλινοθεραπευόμενους ασθενείς. Καθώς η ινσουλίνη χορηγείται με υποδόρια ένεση διαφεύγει την κάθαρση της πρώτης διόδου από το ήπαρ με αποτέλεσμα ο μεταβολισμός της να εξαρτάται κυρίως από τη νεφρική λειτουργία Σε ινσουλινοθεραπεύομενους ασθενείς, η νεφρική ανεπάρκεια μπορεί να μειώσει δραματικά τις ανάγκες σε ινσουλίνη και να αυξήσει τον κίνδυνο εμφάνισης υπογλυκαιμίας. Οι ασθενείς που διατηρούν υπολειμματική λειτουργία των β- κυττάρων μπορεί σε σπάνιες περιπτώσεις να μη χρειάζονται εξωγενώς χορηγούμενη ινσουλίνη

28 Νεφρική παραγωγή και κατανάλωση γλυκόζης Το ήπαρ και ο νεφρός είναι τα μόνα όργανα που παράγουν γλυκόζη μέσω γλυκονεογένεσης διότι διάθετουν το ένζυμο γλυκοζο-6-φωσφατάση Ωστόσο η καθαρή παραγωγή γλυκόζης από τους νεφρούς είναι αμελητέα γιατί ο νεφρός ταυτόχρονα παράγει και καταναλώνει γλυκόζη (Φλοιός: παραγωγή γλυκόζης, μυελός: κατανάλωση γλυκόζης) Diabetologia (1997) 40:

29 Σημαντική είναι η συμβολή του νεφρού στην αποκατάσταση ευγλυκαιμίας μετά από υπογλυκαιμία Η επινεφρίνη αυξάνει την παραγωγή γλυκόζης από τους νεφρούς Παραγωγή γλυκόζης από ήπαρ και νεφρούς 8 78/22% 64/36% 6 78/22% Μεταπορροφητική Ευγλυκαιμία Υπογλυκαιμία Diabetes 48: , 1999, Diabetes Care 24: , 2001, J Clin Invest 96: , 1995

30 Σε χρόνια νεφρική νόσο μειώνεται η νεφρική γλυκονεογένεση που αποτελεί αντισταθμιστικό μηχανισμό σε υπογλυκαιμία Υπογλυκαιμίες πιο παρατεταμένες και πιο δύσκολα ανατάσσονται

31 Σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια αυξάνεται η ινσουλινοαντίσταση Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2005, 8:

32 AJKD, 52, , 2008

33 Χρόνια νεφρική νόσος Ουραιμική υποθρεψία Μείωση νεφρικής γλυκονεογένεσης Μείωση ινσουλινοπαραγωγής Αύξηση ινσουλινοαντίστασης Μείωση μεταβολισμού ινσουλίνης Προδιάθεση για σοβαρά και παρατεταμένα υπογλυκαιμικά επεισόδια

34

35 Κίνδυνος θανάτου μέσα σε 24 ώρες από υπογλυκαιμικό επεισόδιο Τα σοβαρά υπογλυκαιμικά επεισόδια αυξάνουν σημαντικά τον κίνδυνο άμεσου θανάτου σε ΧΝΝ Νοσηλευόμενοι Μη Νοσηλευόμενοι > <50 Επίπεδο γλυκόζης (mg/dl) Clin J Am Soc Nephrol 2009

36 Αυξημένος απώτερος κίνδυνος θανάτου σε ασθενείς με σοβαρή υπογλυκαιμία και ΧΝΝ BMC Endocrine Disorders 2014, 14:48

37 Θεραπευτικές επιλογές ΣΔ τύπου 2 Σουλφονυλουρίες γλιβενκλαμίδη γλικλαζίδη γλιμεπιρίδη Modified release Γλινίδες/Μεγλιτινίδες repaglinide nateglinide Αναστολείς α-γλυκοσιδασών e.g. acarbose Ινσουλίνη regular intermediate/long acting pre-mixed analogs rapid acting long acting Διγουανίδες Metformin Θειαζολιδινεδιόνες pioglitazone SGLT2 Inhibitors Dapagliflozin Ινκρετινομιμητικά, ανάλογα GLP-1 Εξενατίδη, λιραγλουτίδη, λιξισενατίδη Αναστολείς DPP-IV - Σιταγλιπτίνη Βιλνταγλιπτίνη Σαξαγλιπτίνη Λιναγλιπτίνη

38 Σουλφονυλουρίες και χρόνια νεφρική νόσο Μεταβολίζονται στο ήπαρ. Μετατρέπονται στο ήπαρ σε δραστικούς ή αδρανείς μεταβολίτες, από τους οποίους ορισμένοι αποβάλλονται με τη νεφρική λειτουργία. Σε νεφρική ανεπάρκεια αυξάνει η δραστικότητα των σουλφονυλουριών, γιατί καθυστερεί η αποβολή τους ή η αποβολή των δραστικών μεταβολιτών

39 Σοβαρά υπογλυκαιμικά επεισόδια μετά από λήψη σουλφονυλουριών σε σχέση με GFR και ηλικία Nephrol Dial Transplant (2009) 24:

40 Νεφρική ανεπάρκεια και σουλφονυλουρίες Γλιβενκλαμίδη Γλικλαζίδη Γλιμεπιρίδη Μεταβολισμός ηπατικός ηπατικός ηπατικός Μεταβολίτες Αδρανείς και ασθενώς δραστικοί Αδρανείς Αδρανείς και ασθενώς δραστικοί Απέκκριση Νεφρά 50% Χολή 50% Νεφρά 70% Χολή 20% Νεφρά 60% Χολή 40% Αυξημένος κίνδυνος υπογλυκαιμίας σε Cr > 2 mg/dl Μικρότερος ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας με γλικλαζίδη Harrower DBA. Clin Pharmacokinetic 1996;31:

41 Χορήγηση οκτρεοτίδης για υποτροπιάζουσα υπογλυκαιμία από γλικλαζίδη σε αιμοκαθαιρόμενο ασθενή Octreotide is a synthetic somatostatin analogue able to inhibit the release of a number of hormones, including insulin. After being injected subcutaneously, it acts within 20 minutes. It is predominantly metabolized by the liver. As a result, the usual elimination halflife of approximately 100 minutes may be prolonged in patients with severe liver disease. Dialysis & Transplantation 2007

42 Γλινίδες και χρόνια νεφρική νόσο Αναπτύχθηκαν με στόχο τη μείωση της μεταγευματικής κυρίως υπεργλυκαιμίας αποκαθιστώντας το φυσιολογικό πρότυπο της γευματικής έκκρισης της ινσουλίνης, χωρίς να προκαλούν συνεχιζόμενη αύξηση της ινσουλίνης στη μεταπορροφητική φάση. Έτσι μειώνουν την υπεργλυκαιμία χωρίς να αυξάνουν τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας. Σ αυτή την κατηγορία ανήκουν η ρεπαγλινίδη και η νατεγλινίδη Φαρμακευτική θεραπεία με δισκία, Φ.Ηλιάδης, Δ.Καραμήτσος: ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΙΑ 2009

43 Νατεγλινίδη Η νατεγλινίδη είναι παράγωγο της D-φαινυλαλανίνης Υφίσταται εκτεταμένο ηπατικό μεταβολισμό σε αρκετούς μεταβολίτες, εκ των οποίων οι πιο σημαντικοί παρουσιάζουν αντιδιαβητική δράση 3 έως 6 φορές λιγότερο ισχυρή από τη μητρική ένωση Η κύρια οδός απέκκρισης τόσο του μητρικού φαρμάκου, όσο και των μεταβολιτών του είναι η νεφρική (85%) Φαρμακευτική θεραπεία με δισκία, Φ.Ηλιάδης, Δ.Καραμήτσος: ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΙΑ 2009

44 Σοβαρή και παρατεταμένη υπογλυκαιμία από τη χορήγηση νατεγλινίδης σε αιμοκαθαιρόμενο ασθενή Diabetes Research and Clinical Practice 59 (2003)

45 Ρεπαγλινίδη Η ρεπαγλινίδη είναι παράγωγο του βενζοϊκού οξέος Μεταβολίζεται στο ήπαρ σε ποσοστό 98% σε μεταβολίτες οι οποίοι δεν έχουν υπογλυκαιμική δράση, ενώ λιγότερο από 2% αποβάλλεται αυτούσιο. Η ρεπαγλινίδη και οι μεταβολίτες της αποβάλλονται στη συντριπτική τους πλειοψηφία διά της χολής στα κόπρανα (92%) και μόνο το 8% διά των νεφρών στα ούρα. Δυνατότητα χορήγησης της ρεπαγλινίδης, με σχετική ασφάλεια, σε ήπια έως μέτρια νεφρική ανεπάρκεια καθώς το φάρμακο αυτό μεταβολίζεται σε αδρανείς μεταβολίτες που στην συντριπτική τους πλειοψηφία (92%) αποβάλλονται διά της χολής στα κόπρανα. Φαρμακευτική θεραπεία με δισκία, Φ.Ηλιάδης, Δ.Καραμήτσος: ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΙΑ 2009

46 Ρεπαγλινίδη και διαβητική νεφρική νόσος Μικρή μη σταστιστικά σημαντική αύξηση των υπογλυκαιμιών Diabetes Care 26: , 2003

47 Μετφορμίνη και χρόνια νεφρική νόσο Δεν συνδέεται με τις πρωτεΐνες του πλάσματος, δεν μεταβολίζεται και αποβάλλεται αναλλοίωτη από τους νεφρούς Η αποβολή από τους νεφρούς γίνεται με συνδυασμό σπειραματικής διήθησης και σωληναριακής έκκρισης Η γαλακτική οξέωση αποτελεί τη σοβαρότερη ανεπιθύμητη ενέργεια της Πράγματι η μετφορμίνη αυξάνει ελαφρώς τα επίπεδα του γαλακτικού οξέος (1.86 έναντι 1,58 mmol/l). Μία μελέτη έχει δείξει ότι το φάρμακο αυτό αναστέλλοντας το σύμπλεγμα Ι της αναπνευστικής αλύσου οδηγεί σε αύξηση του κυτταρικού λόγου AMP/ATP. Ωστόσο η αύξηση αυτή δεν είναι ικανή από μόνη της να οδηγήσει σε γαλακτική οξέωση (γαλακτικό οξύ > 5 mmol/l). Αυτός είναι ο λόγος που η ανεπιθύμητη αυτή ενέργεια είναι εξαιρετικά σπάνια (3 περιπτώσεις ανά έτη θεραπείας) και εμφανίζεται μόνο όταν η μετφορμίνη χορηγείται σε ασθενείς που παρουσιάζουν ήδη κάποια αντένδειξη χορήγησής της κυρίως νεφρική ανεπάρκεια Φαρμακευτική θεραπεία με δισκία, Φ.Ηλιάδης, Δ.Καραμήτσος: ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΙΑ 2009

48 Δοσολογία μετφορμίνης σε ΧΝΝ DIABETES CARE, VOLUME 34, JUNE 2011,

49 ΧΝΝ και Πιογλιταζόνη Πιογλιταζόνη Μεταβολισμός ηπατικός Μεταβολίτες Δραστικοί Απέκκριση Νεφρά 35% Χολή 65% Θεωρητικά χορηγείται με σχετική ασφάλεια σε διαταραγμένη νεφρική λειτουργία Nesto WR et al. Circulation 2003;108:

50 Γλιταζόνες και οιδήματα Διέγερση ΑΝΣ Ενδοθηλιακή διαπερατότητα Κατακράτηση Na + Αγγειοδιαστολή The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 89(3): ,2004 Diabetologia 2003;46: , FASEB J. 20, E367 E380,2006, JPET 312: , 2005

51 Γλιταζόνες και καρδιακή ανεπάρκεια Κατακράτηση υγρών αύξηση διαπερατότητας πνευμονικής μικροκυκλοφορίας Αποκαλύπτουν ή επιδεινώνουν προϋπάρχουσα καρδιακή δυσλειτουργία Idris I et al. Diabetologia 2003;46: Nesto WR et al. Circulation 2003;108: Erdmann, E. et al. Eur Heart J :12-20; doi: /eurheartj/ehm529

52 Προσοχή!!!!! Χορήγηση γλιταζονών Σε σακχαροδιαβητικούς ασθενείς: > 65 ετών με στεφανιαία νόσο με χρόνια νεφρική νόσο ιδιαίτερα παχύσαρκοι με σταθερά κακή γλυκαιμική ρύθμιση Κίνδυνος ύπαρξης ή εμφάνισης στο άμεσο μέλλον καρδιακής ανεπάρκειας

53 Οι γλιταζόνες αυξάνουν τον κίνδυνο καταγμάτων μετά από μήνες χορήγησης Arch Intern Med. 2008;168(8):

54 Η ΧΝΝ προκαλεί ευθραυστότητα των οστών pqct scans micro-mri HR-pQCT images Kidney International (2008) 74,

55 Αυξημένος κίνδυνος κατάγματος σε ΧΝΝ Kidney International (2008) 74,

56 Αυξημένη θνητότητα λόγω καταγμάτων σε ΧΝΝ Nephrol Dial Transplant (2009) 24:

57 Γλιταζόνες και χρόνια νεφρική νόσο Αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης συμπτωμάτων καρδιακής ανεπάρκειας Αυξημένος κίνδυνος καταγμάτων Μικρή μείωση του αιματοκρίτη Φαρμακευτική θεραπεία με δισκία, Φ.Ηλιάδης, Δ.Καραμήτσος: ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΙΑ 2009

58 Ινκρετινομιμητικά Ανάλογα GLP-1- SGLT2 αναστολείς - Αναστολείς DPPIV και χρόνια νεφρική νόσο

59 Εξενατίδη Η εξενατίδη δεν συστήνεται σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία (creatinine clearance < 30 ml/min) ή τελικού σταδίου νεφρική νόσο και πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με νεφρική μεταμόσχευση. Επειδή μπορεί να προκαλέσει ναυτία και εμέτους με συνοδό υποβολαιμία, ιδίως επί συγχορήγησης αναστολέων του RAS, διουρητικών ή μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών, μπορεί να επιδεινώσει προϋπάρχουσα νεφρική δυσλειτουργία FDA

60 Λιραγλουτίδη Υπάρχει περιορισμένη θεραπευτική εμπειρία σε ασθενείς με μέτρια νεφρική δυσλειτουργία (κάθαρση κρεατινίνης ml/min) και δεν υπάρχει καμία θεραπευτική εμπειρία σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία (κάθαρση κρεατινίνης κάτω από 30 ml/min) Θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε ασθενείς με μέτρια και σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία, συμπεριλαμβανομένων ασθενών με νεφροπάθεια τελικού σταδίου

61 Λιξισενατίδη Υπάρχει περιορισμένη θεραπευτική εμπειρία σε ασθενείς με μέτρια νεφρική δυσλειτουργία (κάθαρση κρεατινίνης ml/min) και πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή Δεν υπάρχει καμία θεραπευτική εμπειρία σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία (κάθαρση κρεατινίνης κάτω από 30 ml/min) και δεν πρέπει να χρησιμοποιείται

62 Νταπαγλιφλοζίνη Δεν συστήνεται σε ασθενείς με GFR<60 min/min/1,73 m 2

63 DPPIV αναστολείς Λιναγλιπτίνη

64 Σιταγλιπτίνη FDA

65 Βιλνταγλιπτίνη Σε ασθενείς με μέτρια, σοβαρή και τελικού σταδίου ΧΝΝ 50 mg μία φορά την ημέρα Σε αιμοκάθαρση υπάρχει περιορισμένη εμπειρία και πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή

66 Σαξαγλιπτίνη 2,5 mg μία φορά την ημέρα σε ασθενείς με μέτρια και σοβαρή ΧΝΝ, όπως και σε ασθενείς με ΤΣΧΝΝ

67 Ινσουλινοθεραπεία και χρόνια νεφρική νόσος Σε διαβήτη τύπου 1 οι ανάγκες σε ινσουλίνη μειώθηκαν από 0.72 ± 0.16 IU/kg/ημέρα σε GFR: 80 ml/min, στις 0.45 ± 0.13 IU/kg/ημέρα σε GFR: 10 ml/min (Μείωση κατά 38%) Σε διαβήτη τύπου 2 οι ανάγκες σε ινσουλίνη μειώθηκαν από 0.68 ± 0.28 IU/kg/ημέρα σε GFR: 80 ml/min, στις 0.33 ± 0.19 IU/kg/ημέρα σε GFR: 10 ml/min (Μείωση κατά 51%) Diabet. Med. 20, (2003)

68 Ινσουλινοθεραπεία και χρόνια νεφρική νόσος GFR: 10 έως 50 ml/min, μείωση δόσης ινσουλίνης κατά 25% GFR κάτω από 10 ml /min, μείωση δόσης ινσουλίνης κατά 50% Seminars in Dialysis 17,2004, Diabetes, Obesity and Metabolism, 10, 2008,

69 Ινσουλινοθεραπεία σε αιμοκάθαρση Όταν ο ασθενής αρχίζει αιμοκάθαρση συνήθως χρειάζεται λιγότερο ινσουλίνη γιατί βελτιώνεται η αντίσταση στην ινσουλίνη J Am Soc Nephrol 13: S92 S96, 2002, Seminars in Dialysis 17,2004, Diabetes, Obesity and Metabolism, 10, 2008,

70 Μείωση επιπέδων γλυκόζης κατά τη συνεδρία αιμοκάθαρσης Την ίδια ώρα χωρίς συνεδρία αιμοκάθαρσης Κατά τη διάρκεια συνεδρίας αιμοκάθαρσης Nephrol Dial Transplant (2009) 24:

71 Απώλεια γλυκόζης κατά τη συνεδρία της αιμοκάθαρσης κατά 6 g/ώρα Ανάλογα με τη διάρκεια της συνεδρίας απώλεια g γλυκόζης Η απώλεια γλυκόζης είναι μεγαλύτερη σε σακχαροδιαβητικούς ασθενείς

72 Ινσουλινοθεραπεία και χρόνια νεφρική νόσος Οι ασθενείς υπό αιμοκάθαρση συχνά παρουσιάζουν υπογλυκαιμίες οι οποίες μπορεί να αποφευχθούν μειώνοντας τη βασική πρωινή δόση της ινσουλίνης κατά 50% ή λαμβάνοντας γεύμα πριν την αιμοκάθαρση Postgraduate Medicine, Volume 121, 2009

73 Ινσουλινοθεραπεία σε περιτοναϊκή κάθαρση <40 < >400 < >300 Seminars in Dialysis 1988,

74 Διαβητική κετοξέωση σε αιμοκαθαιρόμενους Αδυναμία νεφρικής απώλειας Η 2 Ο Έλλειψη διούρησης Αδυναμία νεφρικής απώλειας ηλεκτολυτών Σοβαρή υπερκαλιαιμία Μεγάλη αύξηση εξωκυττάριου χώρου Αφυδάτωση, κυρίως ενδοκυττάρια Μετακίνηση Η 2 Ο από τον ενδαγγειακό στον εξωκυττάριο χώρο Τονικότητας πλάσματος Κ + κφ ή ήπια αύξηση Απώλεια Η 2 Ο, Να +, Κ + Ωσμωτική διούρηση Μετακίνηση Κ+ από ενδοκυττάριο σε εξωκυττάριο χώρο Οξέωση, έλλειψη ινσουλίνης, υπερώσμωση, υπερκαταβολισμός Κίνδυνος πνευμονικού οιδήματος Υπεργλυκαιμία Διαβητική κετοξέωση με φυσιολογική νεφρική λειτουργία

75 Κλινικές εκδηλώσεις σοβαρής υπεργλυκαιμίας σε αιμοκαθαιρόμενους διαβητικούς ασθενείς The International Journal of Artificial Organs 27, 2004,

76 Διορθωμένο Να + = Να + σε υπεργλυκαιμία [γλυκόζη 100] Διορθωμένο Να+ κφ Θα χρειασθεί μόνο χορήγηση μικρών δόσεων ινσουλίνης iv (2 U/h) Σπάνια Διορθωμένο Να+ Δείχνει υπερυδάτωση. Μπορεί να χρειασθεί επείγουσα αιμοκάθαρση για αποφυγή πνευμονικού οιδήματος Διορθωμένο Να+ Δείχνει αφυδάτωση. Μπορεί να χρειασθεί προσεκτική χορήγηση μικρών ποσοτήτων NaCl (250 cc) Hemodialysis International 2008; 12:S43 S47 Journal of Diabetes and Its Complications 22 (2008) 29 37

77 Διαβήτης και ΧΝΝ: Επικίνδυνη Συνύπαρξη Ωστόσο η γνώση και η προσεκτική αντιμετώπιση προστατεύει, κάνοντας τη συμβίωση εφικτή