ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ

Transcript

1 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ ΔΙΑΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΣΥΝΑΝΤΗΣΗ ΤΗΣ Α ΠΡΟΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΚΑΙ ΣΥΝΕΡΓΑΖΟΜΕΝΩΝ ΚΛΙΝΙΚΩΝ 2 η ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΑΘΟΛΟΓΟ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΣΥΖΗΤΗΣΗ Παθολογική Φυσιολογία Ιατρική Σχολή Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών Ευαγγελία Κ. Ζαμπέλη Ειδικευόμενη Ρευματολογίας

2 Στοιχεία ασθενούς Γυναίκα35 ετών, Eλληνικής καταγωγής Διαμένει μόνιμα στο Μαραθώνα Έγγαμη, 2 τέκνα (2 φυσιολογικοί τοκετοί, προ 3ετίας και προ 8μήνου) Επάγγελμα: οικιακές ασχολίες

3 Αιτία εισόδου Έντονη καταβολή, αδυναμία βάδισης και έγερσης, οίδημα ανά σάρκα και γενικευμένο δερματικό εξάνθημα

4 Παρούσα νόσος 8 μήνες πριν Μετά από τον 2 ο τοκετό, η ασθενής εμφάνισε προοδευτικά επιδεινούμενη αδυναμία, κόπωση και οιδήματα κάτω άκρων 4 μήνες μετά Αναφέρεται πετεχειώδες αποφολιδωτικό εξάνθημα δεξιού μηρού 2 μήνες μετά Νοσηλεία για 20 ημέρες σε Παθολογική Κλινική λόγω επιδείνωσης της ανωτέρω συμπτωματολογίας και εμφανίσεως του εξανθήματος σε αμφότερους τους μηρούς

5 Παρούσα νόσος 8 μήνες πριν Μετά από τον 2 ο τοκετό, η ασθενής εμφάνισε προοδευτικά επιδεινούμενη αδυναμία, κόπωση και οιδήματα κάτω άκρων 4 μήνες μετά Αναφέρεται πετεχειώδες αποφολιδωτικό εξάνθημα δεξιού μηρού 2 μήνες μετά Αγωγή με μεθυλπρεδνιζολόνη 16 mg 1x1 per os ως επί πιθανής αγγειίτιδας και λεβοσετιριζίνη. Εξήλθε βελτιωμένη, με οδηγίες να λαμβάνει για 1 μήνα συμπλήρωμα διατροφής πλούσιο σε λευκώματα λόγω υπολευκωματιναιμίας (αλβουμίνη ορού 2.7 g/dl)

6 Παρούσα νόσος 5 ημέρες μετά Εισήχθη σε άλλη Παθολογική Κλινική: έντονο οίδημα αριστερού κάτω άκρου από τη μηροβουβωνική πτυχή και περιφερικότερα Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση στη σαφηνομηριαία συμβολή και στο αρχικό τμήμα της μηριαίας φλέβας & Αξονική τομογραφία θώρακος: εμβολή σε κύριους κλάδους της πνευμονικής αρτηρίας

7 Παρούσα νόσος Αξονική τομογραφία θώρακος: εμβολή σε κύριους κλάδους της πνευμονικής αρτηρίας

8 Παρούσα νόσος 5 ημέρες μετά Εισήχθη σε άλλη Παθολογική Κλινική: έντονο οίδήμα αριστερού κάτω άκρου από τη μηροβουβωνική πτυχή και περιφερικότερα Εν τω βάθει φλεβική θρομβωση στη σαφηνομηριαία συμβολή και στο αρχικό τμήμα της μηριαίας φλέβας & Αξονική τομογραφία θώρακος: εμβολή σε κύριους κλάδους της πνευμονικής αρτηρίας Η ασθενής ετέθη σε αγωγή με ασενοκουμαρόλη 4 mg 1x1 per os και εξήλθε βελτιωμένη μετά από 8 ημέρες

9 Παρούσα νόσος 2 εβδομάδες μετά Νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική: αδυναμία βάδισης, οίδημα ανά σάρκα, γενικευμένο εξάνθημα, υπολευκωματιναιμία (2.1 g/dl) και θάμβος οράσεως άμφω Έλαβε υπερπρωτεϊνούχο δίαιτα και πολυβιταμινούχα σκευάσματα και εξήλθε μετά 3 ημέρες

10 Παρούσα νόσος 10 ημέρες μετά Εισαγωγή στην Κλινική μας: διαρροϊκές κενώσεις αδυναμία βάδισης και έγερσης ωχρότητα υπνηλία οίδημα ανά σάρκα θάμβος οράσεως άμφω γενικευμένο, μη ψηλαφητό, συρρέον αποφολιδωτικό εξάνθημα με κατά τόπους αιμορραγούσες και οροροούσες εξελκώσεις

11 Ατομικό αναμνηστικό Ανοικτή χολοπαγκρεατική εκτροπή με γαστρική παράκαμψη κατά Roux en Y λόγω νοσογόνου παχυσαρκίας προ 6ετίας Επιλόχειος κατάθλιψη μετά τη 2 η εγκυμοσύνη Συνήθειες και τρόπος ζωής: Πρώην καπνίστρια με διακοπή προ έτους

12 Ατομικό αναμνηστικό Τρέχουσα φαρμακευτική αγωγή: θειικός σίδηρος 80 mg 1x1 p.o. συνδυασμός βιταμινών Β1, Β6 και Β12 1x2 p.o. ασενοκουμαρόλη 4 mg 1x1 p.ο. μιρταζαπίνη 30 mg ½x1 p.ο. σιρόπι γλυκονικού καλίου 20 cc x2 υποκατάστατο δακρύων 2 σταγ x2 πόσιμο συμπλήρωμα διατροφής (Fresubin 200 ml) 1x2

13 Xολοπαγκρεατική εκτροπή με γαστρική παράκαμψη κατά Roux en en Y Δημιουργία γαστρικού θύλακου 15±5 ml Τελικοπλάγια γαστροεντερική αναστόμωση μετά τη διατομή του λεπτού εντέρου 180 εκ από το σύνδεσμο του Treitz Πλαγιοπλάγια εντεροεντερική αναστόμωση 100 εκ από την ειλεοτυφλική βαλβίδα Συνέχεια νήστιδας και ειλεού 100 εκ ειλεού Περιοριστική και δυσαπορροφητική επέμβαση

14 Κληρονομικό αναμνηστικό Μητέρα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ Πατέρας με δυσλιπιδαιμία

15 Αρχική κλινική εκτίμηση Γενική επισκόπηση: ασθενής με όψη πασχούσης, ωχρότητα δέρματος, υπνηλία και αδυναμία έγερσης και βάδισης Ζωτικά σημεία: Θερμοκρασία: 36.7 C Α.Π: 100/80 mmhg, σφύξεις: 103/λεπτό, ΗΚΓ: SR, φλεβοκομβική ταχυκαρδία ΔΜΣ: 26.5kg/m 2 GCS: 15/15 ABGs: PO 2 120mmHg, PCO 2 26mmHg, HCO 3 20mmol/L, ph 7.49

16 Αρχική κλινική εκτίμηση Δέρμα και εξαρτήματα : Δέρμα λεπτό, ατροφικό, διάχυτα οιδηματώδες Καθολικό μη ψηλαφητό, συρρέον, αποφολιδωτικό εξάνθημα με κατά τόπους εξελκώσεις στον κορμό, στα άκρα και στο πρόσωπο Εντοπισμένη ερυθρότητα με λύση της συνεχείας του δέρματος αριστερής κνήμης, πομφόλυγες έξω επιφάνειας αριστερού μηρού (Nikolsky +)

17 Αρχική κλινική εκτίμηση Καθολικό μη ψηλαφητό, συρρέον, αποφολιδωτικό εξάνθημα με κατά τόπους εξελκώσεις

18 Αρχική κλινική εκτίμηση Καθολικό μη ψηλαφητό, συρρέον, αποφολιδωτικό εξάνθημα με κατά τόπους εξελκώσεις & πομφόλυγες πομφόλυγες

19 Αρχική κλινική εκτίμηση Κεφαλή/Τράχηλος/Στοματική κοιλότητα: Γλώσσα ερυθρή, ξηρά Κακή στοματική υγιεινή (ουλορραγία, έντονα κίτρινη απόχρωση δοντιών) Γωνιακή χειλίτις, αποφολιδωτικό εξάνθημα περιστοματικά, χωρίς ενάνθημα ή έλκη βλεννογόνων στοματικής κοιλότητας Λύση συνεχείας δέρματος έξω κανθών με βλεννοπυώδες έκκριμα Δίδετο η εντύπωση εξόφθαλμου 15 η ημέρα νοσηλείας

20 Αρχική κλινική εκτίμηση Κυκλοφορικό: S1 και S2 ευκρινείς, ρυθμικοί, χωρίς φυσήματα Περιφερικές σφύξεις: ψηλαφητές στις μηριαίες αρτηρίες άμφω, ενώ λόγω οιδήματος δεν ήταν δυνατή η ψηλάφηση των οπίσθιων κνημιαίων και ραχιαίων του ποδός Αναπνευστικό: Φυσιολογικό αναπνευστικό ψιθύρισμα άμφω Λεμφαδένες: Τραχηλικοί, υπογνάθιοι, υπερκλείδιοι, μασχαλιαίοι και βουβωνικοί ΔΕΝ ψηλαφώνται

21 Αρχική κλινική εκτίμηση Κοιλία: Μαλακή, ευπίεστη, με ήπια ευαισθησία στην εν τω βάθει ψηλάφηση του δεξιού λαγονίου βόθρου Μέση χειρουργική τομή Εντερικοί ήχοι ελαφρά αυξημένοι Ήπαρ ψηλαφητό 4 5 εκ. κάτωθεν του πλευρικού τόξου, μαλθακό, ομαλό, ανώδυνο Σπλην αψηλάφητος

22 Αρχική κλινική εκτίμηση Μυοσκελετικό: Μειωμένη μυϊκή ισχύς άνω και κάτω άκρων άμφω Αδρή νευρολογική εξέταση: Θάμβος οράσεως αμφότερων των οφθαλμών Χωρίς εστιακά ή άλλα παθολογικά ευρήματα Τενόντια αντανακλαστικά εκλύονται ομότιμα

23 Εργαστηριακός έλεγχος WBC Ht 29.7% Hb MCV MCH PLT 12130/μl (Π: 75.3%, Λ: 20.3%) 9.2 g/dl 93.7 fl 29 pg /μl INR 3.54 CRP mg/l

24 Εργαστηριακός έλεγχος Γλυκόζη 95 mg/dl Ουρία 26 mg/dl Κρεατινίνη 0.6 mg/dl AST 24 IU/l ALT 40 IU/l ALP 64 IU/l γ GT 102 IU/l Ολ. χολερυθρίνη 0.7 mg/dl LDH 307 IU/l CPK 58 IU/l

25 Εργαστηριακός έλεγχος TropI Αλβουμίνη Ολ. Πρωτεΐνες Fe Φερριτίνη Vit B12 φυλλικό οξύ Na K Ca P Mg <0.03 ng/ml 1.6 g/dl 3.0 g/dl 82 μg/dl ng/ml >2000 pg/ml 15.0 ng/ml 140 mmol/l 4.5 mmol/l 6.9 mg/dl 2.2 mg/dl 1.56 mg/dl

26 Εργαστηριακός έλεγχος Γενική ούρων Ε.Β 1032 ph 6.0 Γλυκόζη ( ) Οξόνη Hb ( ) Λεύκωμα (+) Ερυθρά Πυοσφαίρια Λεύκωμα ούρων 24ώρου 10 mg/dl 0 1 κ.ο.π 3 6 κ.ο.π 17 mg/24h

27 Εργαστηριακός έλεγχος ANA ΑΡΝ anti dsdna ΑΡΝ anti ENA ΑΡΝ C3, C4 Ε.Φ.Ο β2gpi, ACL ΑΡΝ Jo1 ΑΡΝ canca (PR3), ΑΡΝ panca (MPO): ΑΡΝ HBsAg αντι HCV HIV I+II TSH Τ4 ΑΡΝ ΑΡΝ ΑΡΝ 7.23 mu/l 23.9 mmol/l

28 Απεικονιστικός έλεγχος ακτινογραφία θώρακος Ανύψωση δεξιού ημιδιαφράγματος, πλευροδιαφραγματικές γωνίες ελέυθερες, άνευ παθολογικών ευρημάτων από το πνευμονικό παρέγχυμα

29 Πορεία νόσου Κατά την εισαγωγή: απύρετη πολλαπλά επεισόδια διαρροϊκών κενώσεων ημερησίως υποκλείδιος καθετήρας (ΚΦΠ) ουροκαθετήρας ειδικά αποστειρωμένα αντικολλητικά υποσέντονα μίας χρήσεως και ειδικό στεφανωτό πάνω από τον κορμό και τα κάτω άκρα διακοπή της per os σίτισης, αγωγής και των από του στόματος χορηγούμενων πρωτεϊνούχων σκευασμάτων πολλαπλές αιμοκαλλιέργειες καλλιέργεια οφθαλμικών εκκρίσεων

30 Πορεία νόσου Αγωγή στην οποία ετέθη: ενοξαπαρίνη 80 IU x 2 ΥΔ ανθρώπινη λευκωματίνη 50 mg x 2 ΕΦ δαπτομυκίνη (cubicin) 450 mg x 1 ΕΦ πιπερακιλλίνη + ταζομπακτάμη (tazocin) 4.5 g x 4 ΕΦ 1 fl ημερησίως πολυβιταμινούχου σκευάσματος βιταμινών Α, συμπλέγματος Β, C, D και E διαλυμένο σε ορό ΕΦ παρεντερική σίτιση κολλύριο αζιδαμφαινικόλης x 3 υποκατάστατο δακρύων x 4 σε κάθε οφθαλμό, λόγω έντονης ξηροφθαλμίας

31 Πορεία νόσου 4η ημέρα νοσηλείας : απύρετη υποχώρηση διαρροϊκών κενώσεων 1 μονάδα συμπυκνωμένων ερυθρών (Ht: 24.6%, Hb: 7.2 g/l) τροποποιήθηκε η αντιμικροβιακή αγωγή σε κεφτριαξόνη 2 gx2 ΕΦ, καθώς από αιμοκαλλιέργεια κατά την εισαγωγή απομονώθηκε Staph. aureus (MSSA) βιοψία δέρματος μυός (ΔΕ βραχιόνιος μυς)

32 Πορεία νόσου 4η ημέρα νοσηλείας : Ενδοεπιδερμι κή πομφόλυγα απύρετη υποχώρηση διαρροϊκών κενώσεων 1 μονάδα συμπυκνωμένων ερυθρών (Ht: 24.6%, Hb: 7.2 g/l) τροποποιήθηκε η αντιμικροβιακή αγωγή σε κεφτριαξόνη (rocephin) 2gx2 ΕΦ, καθώς από αιμοκαλλιέργεια κατά την εισαγωγή απομονώθηκε Staph. aureus (MSSA) βιοψία δέρματος μυός (ΔΕ βραχιόνιος μυς) Σταφυλοκοκκικό σύνδρομο αποφολίδωσης του δέρμα τος (SSSS) Επιδερμίδα με υπερκεράτωση, παρακεράτωση, ενδοεπιδερμική πομφόλυγα με λίγα ακανθολυτικά κύτταρα και σπογγίωση. Στο χόριο: οίδημα, διάταση αγγείων και μικρού βαθμού φλεγμονώδεις κυτταρικές διηθήσεις από λεμφοκύτταρα, ουδετερόφιλα και ιστιοκύτταρα. Οι χρώσεις Gram και PAS για κόκκους κατέδειξαν κόκκους στην κερατίνη στιβάδα. Εικόνα φλεγμονώδους εξεργασίας λόγω κόκκων. Το ιστοτεμάχιο μυός παρουσιάζει ανισομεγέθεις μυϊκές ίνες

33 Πορεία νόσου Αξονική τομογραφία θώρακος: μικρή ποσότητα περικαρδιακής συλλογής συμμετρική μέτρια ποσότητα πλευριτικής συλλογής άμφω γραμμοειδείς ατελεκτασίες στην αριστερή πνευμονική βάση

34 Πορεία νόσου Αξονική τομογραφία άνω και κάτω κοιλίας: ηπατομεγαλία με έκδηλη υπόπυκνη απεικόνιση του παρεγχύματος ως επί λιπώδους διήθησης μικρή ποσότητα ασκιτικής συλλογής

35 Ελήφθησαν αποτελέσματα διαγνωστικής εξέτασης...

36 Ελήφθησαν αποτελέσματα διαγνωστικής εξέτασης...

37 Υπόθεση εργασίας... Κύηση: αυξημένες θρεπτικές ανάγκες Νεογνό υγιές, φυσιολογικού βάρους, αλλά η μητέρα πιθανώς εμφανίζει ήδη κατά τη διάρκεια της κύησης ελλείψεις βιταμινών και ιχνοστοιχείων Αναιμία, κόπωση, μυϊκή αδυναμία, κατάθλιψη, οιδήματα κάτω άκρων => επιτείνεται η μη σωστή λήψη τροφής Υποαλβουμιναιμία, μειωμένη ανοσολογική απάντηση, επιβράδυνση επούλωσης τραυμάτων Πολλαπλές νοσηλείες πολλών ημερών, ασθενής κλινήρης χωρίς αντιπηκτική αγωγή (DVT, ΠΕ), αυξημένος κίνδυνος λοιμώξεων (νοσοκομειακές, μη επουλωμένα τραύματα), δεν αναπληρώνονται τα διατροφικά ελλείμματα Μικροβιαιμία από MSSA (Staphylococcal scaled skin syndrome), εκσεσημασμένη υποαλβουμιναιμία και αβιταμίνωση

38 Ελήφθησαν αποτελέσματα διαγνωστικής εξέτασης... Επίπεδα βιταμινών (μετρήθηκαν την 3 η ημέρα νοσηλείας): Βιταμίνη Β1: 85μg/L (28 85) Βιταμίνη Β6: 201 mg/dl ( ) Βιταμίνη C: 6.7mg/L ( ) Βιταμίνη Α: 0.05 mg/l ( ) Βιταμίνη Ε: 5.0 mg/l (5.0 20) Βιταμίνη D (25 HD3): 4.1ng/ml (>30) Ψευδάργυρος: 37 μg/dl (70 150) Σημείωση: η ασθενής από την 1 η ημέρα νοσηλείας της λάμβανε παρεντερική σίτιση με ΕΦ σκευάσματα που περιείχαν: βιταμίνη Α, σύμπλεγμα Β, C, D και E και Cr, Cu, Fe, Mn, K, Na, Se, Zn, Mg

39 Ελήφθησαν αποτελέσματα διαγνωστικής εξέτασης... Βιταμίνη C υδατοδιαλυτή βιταμίνη απαιτείται για την αύξηση και επιδιόρθωση συνδετικού ιστού, των δοντιών, των οστών και των χόνδρων, καθώς συμμετέχει στην υδροξυλίωση του κολλαγόνου συνιστώμενη ημερήσια δόση = 60mg Έλλειψη Βιταμίνης C κόπωση, μυϊκή αδυναμία συμπτώματα κατάθλιψης ουλίτιδα πετεχειώδες εξάνθημα επιβράδυνση επούλωσης τραυμάτων αρθραλγίες, μυαλγίες οιδήματα κάτω άκρων

40 Ελήφθησαν αποτελέσματα διαγνωστικής εξέτασης... Βιταμίνη A λιποδιαλυτή βιταμίνη συμμετέχει στο σχηματισμό της ροδοψίνης σημαντικό ρόλο στην κυτταρική διαφοροποίηση Έλλειψη Βιταμίνης A νυκταλωπία, θάμβος όρασης ξηροφθαλμία ξηροδερμία, απολέπιση μειωμένη ανοσολογική απάντηση

41 Ελήφθησαν αποτελέσματα διαγνωστικής εξέτασης... Βιταμίνη Ε λιποδιαλυτή βιταμίνη προλαμβάνει την αθηρωμάτωση αναστέλλοντας την οξείδωση της LDL Εμπλέκεται στην ανοσορρύθμιση μέσω επαγωγής του πολλαπλασιασμού των λεμφοκυττάτων αντι αιμοπεταλιακή δράση (in vitro) Έλλειψη Βιταμίνης Ε μείωση τενόντιων αντανακλαστικών αταξία μυική αδυναμία περιορισμό οπτικού πεδιού τύφλωση αρρυθμίες άνοια

42 Ελήφθησαν αποτελέσματα διαγνωστικής εξέτασης... Βιταμίνη D λιποδιαλυτή βιταμίνη η σύνθεσή της (D3) επάγεται από την έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία σημαντικό ρόλο στο μεταβολισμό των οστών εμπλέκεται στην ομοιόσταση του ασβεστίου και της σύνθεσης θυρεοειδικών ορμονών Έλλειψη Βιταμίνης D οστεοπόρωση οστεομαλακία ραχίτιδα στα παιδιά υποθυρεοειδισμός

43 Ελήφθησαν αποτελέσματα διαγνωστικής εξέτασης... Ψευδάργυρος το πλέον σημαντικό ιχνοστοιχείο για τον ανθρώπινο οργανισμό διαδραματίζει κεντρικό ρόλο στη δομή και στη λειτουργία >200 ενζύμων που συμμετέχουν στη ρύθμιση του μεταβολισμού των λιπιδίων, των πρωτεϊνών και των πυρηνικών οξέων Έλλειψη ψευδαργύρου Αλωπεκία ξηροδερμία υπογοναδισμός δερματίτιδα/στοματίτιδα σμηγματορροϊκής δερματίτιδας (περιστοματικά, περινεογεννητική περιοχή) διάρροια επιβράδυνση της επούλωσης Εντεροπαθητική ακροδερματίτιδα

44 Xολοπαγκρεατική εκτροπή με γαστρική παράκαμψη κατά Roux en en Y Περιοριστική επέμβαση περιορισμός της γαστρικής χωρητικότητας => μειωμένη πρόσληψη τροφής και παραγωγής οξέων Δυσαπορροφητική επέμβαση Στο «κοινό κανάλι» ητροφήπου προέρχεται από το «θρεπτικό χολοπαγκρεατι κανάλι» αναμιγνύεται με τα χολοπαγκρεατικά υγρά που κό κανάλι προέρχονται από το «χολοπαγκρεατικό κανάλι» και απαιτούνται για την πέψη σε μεταγενέστερο στάδιο => μόνιμη δυσαπορρόφηση λιπών και υδατανθράκων, διαταραχή στην απορρόφηση βιταμινών, ασβεστίου και θρεπτικ ό κανάλι κοινό κανάλι: εκ

45 Xολοπαγκρεατική εκτροπή με γαστρική παράκαμψη κατά Roux en en Y Μετά από χολοπαγκρεατική εκτροπή είναι απαραίτητη η καθημερινή πρόσληψη συμπληρωμάτων υδατοδιαλυτών και λιποδιαλυτών βιταμινών, σιδήρου και ασβεστίου. θρεπτικ ό Οι ασθενείς πρέπει να καταναλώνουν απαραιτήτως καθημερινά κανάλι χολοπαγκρεατι τροφές με ψηλή περιεκτικότητα κό κανάλι σε πρωτείνη κοινό κανάλι: εκ

46 Πορεία νόσου Η ασθενής τέθηκε σε ειδική παρεντερική σίτιση, εμπλουτισμένη με βιταμινούχα σκευάσματα, η σύσταση της οποίας τροποποιούνταν τακτικά από τους κλινικούς διαιτολόγους του Νοσοκομείου μας Την 15 η ημέρα νοσηλείας και ενώ η ασθενής εμφάνιζε σημαντική βελτίωση του εξανθήματος και της εν γένει κλινικής της εικόνας... Επεισόδια αποπροσανατολισμού, με ραγδαία επιδείνωση του επιπέδου συνειδήσεως, αδυναμία αφύπνισης (GCS 9/15) και stupor μέσα σε 24 ώρες Από τις πρώτες ώρες εμφάνισης συμπτωμάτων: διακοπή κεφτιαξόνης και λόγω εμπυρέτου εως 38⁰ C έναρξη μεροπενέμης, βανκομυκίνης, ασικλοβίρης και ανιδουλαφουνγκίνη, διακοπή παρεντερικής σίτισης Έγινε ΟΝΠ: 0 κύτταρα, σάκχρο/λέυκωμα: εφο Από εργαστηριακό έλεγχο: ηπατική δυσπραγία με: ΙΝR, ινωδογόνου, απτοσφαιρινών, ALT/AST/χολερυθρίνης Η ασθενής ανέκτησε το επίπεδο συνείδησης 48 ώρες μετά (GCS 15/15), πλέον απύρετη

47 Πορεία νόσου Σταδιακή απολιμάκωση της ανιβιοτικής αγωγής Σημαντική βελτίωση δερματικού εξανθήματος, γενικής κλινικής εικόνας και εργαστηριακών εξετάσεων Κινητοποίση και φυσικοθεραπεία Ενίσχυση per os σίτισης μετά από 26 ημέρες νοσηλείας...

48 Η ασθενής εξέρχεται βελτιωμένη