2. Βιολογικοί Μηχανισμοί της Πώρωσης των Καταγμάτων που Αντιμετωπίζονται με Σύστημα LISS (Less Invasive Stabilizing System).

Transcript

1

2 2. Βιολογικοί Μηχανισμοί της Πώρωσης των Καταγμάτων που Αντιμετωπίζονται με Σύστημα LISS (Less Invasive Stabilizing System). 15 Δημήτριος Τριανταφυλλόπουλος, Σταύρος Ξυμητήρης, Γεώργιος Παπιομύτης, Κωνσταντίνος Αγγούρης, Ιωάννης Ματαλλιωτάκης, Θεόδωρος Β. Γρίβας Τμήμα Ορθοπαιδικής και Τραυματολογίας, Γενικό Νοσοκομείο Πειραιά "Τζάνειο" ΠΕΡΙΛΗΨΗ Από τη στιγμή της δημιουργίας ενός κατάγματος, το οστούν αρχίζει την πολύπλοκη διαδικασία της αναγέννησης που οδηγεί στην πώρωση. Παρόλο που οι διεργασίες που λαμβάνουν χώρα είναι παρεμφερείς με τις αντίστοιχες που συμβαίνουν κατά την επούλωση άλλων ιστών, δεν καταλήγουν όπως οι τελευταίες σε σχηματισμό ουλώδους ιστού, αλλά στη δημιουργία γνήσιου οστίτη ιστού. Ο νέος αυτός οστίτης ιστός μπορεί να μη φαίνεται πανομοιότυπος στην ακτινογραφία, αλλά ένα πωρωθέν κάταγμα, που έχει υποστεί τη διαδικασία της ανακατασκευής, έχει δομικά επιστρέψει στην αρχική του κατάσταση. Τα κλασικά ιστολογικά συγγράμματα περιγράφουν δυο τύπους πώρωσης κατάγματος, την πρωτογενή και τη δευτερογενή. Πρωτογενής πώρωση πραγματοποιείται όταν υπάρχει συνδυασμός ανατομικής ανάταξης, σταθεροποίησης και συμπίεσης του κατάγματος, κάτι που συμβαίνει μόνο μετά από ανοικτή ανάταξη και σταθερή εσωτερική οστεοσύνθεση, όπως περιγράφεται από την ομάδα της ΑΟ/ASIF (Association for the Study of Internal Fixation). Η μεγάλη πλειοψηφία των καταγμάτων υφίστανται δευτερογενή πώρωση που προϋποθέτει κάποια κινητικότητα μεταξύ των καταγόντων τμημάτων και επιτυγχάνεται μεταξύ από συντηρητική αντιμετώπιση ή χειρουργικές επεμβάσεις όπου παραμένει κάποια κινητικότητα στην εστία του κατάγματος. Λέξεις κλειδιά: Πώρωση κατάγματος, πρωτογενής πώρωση, δευτερογενής πώρωση Παρότι η ιατρική τεχνολογία και η Ορθοπαιδική αντιμετώπιση έχουν πραγματοποιήσει αλματώδη ανάπτυξη στα τελευταία 25 χρόνια, ορισμένα κατάγματα χρειάζονται πολύ χρόνο για να πωρωθούν κι άλλα καταλήγουν σε ψευδάρθρωση. Επομένως για να αναπτυχθούν νέες στρατηγικές για την αποκατάσταση του σκελετού, χρειάζεται η γνώση της βιολογίας της πώρωσης του κατάγματος και της εμβιομηχανικής συμπεριφοράς του συστήματος οστούν υλικό οστεοσύνθεσης. Η πώρωση του κατάγματος είναι μια σύνθετη φυσιολογική διαδικασία στην οποία το οστούν πωρούται με τέτοιο τρόπο ώστε να κατανέμει συγκεκριμένο μηχανικό φορτίο. Σε αντίθεση με άλλους ιστούς οι οποίοι επουλώνονται με την δημιουργία μιας ουλής (ανοργάνωτος, άτακτος ιστός), στην πώρωση του κατάγματος ο αρχικός ιστός, δηλαδή το οστούν, αναδιαμορφώνεται (remodeling) με τέτοιο τρόπο υπό την επίδραση μηχανικών τάσεων ώστε να ανακτώνται οι πρότερες μηχανικές ιδιότητες του προϋπάρχοντος ιστού. Πλήρης μορφολογική αλλά και λειτουργική αποκατάσταση του οστίτη ιστού συμβαίνει μόνο στα παιδιά, ενώ στους ενήλικες η αναδιαμόρφωση του νέο-σχηματισμένου ιστού είναι τέτοια που επιτρέπει την πλήρη μηχανική φόρτιση και αντοχή στις συνήθεις καταπονήσεις σε διάστημα λίγων μηνών, τείνει δε ασυμπτωτικός εφ όρου ζωής στο φυσιολογικό. Πολλές από τις κυτταρικές και βιοχημικές διαδικασίες που συντελούνται κατά την διάρκεια της πώρωσης του κατάγματος μπορούν να παραλληλιστούν ή ακόμα και να ταυτιστούν με αυτές που συντελούνται στην επιφυσιακή πλάκα με τη διαφορά ότι στην πώρωση του κατάγματος οι διαδικασίες αυτές είναι ταχύτερες και σε συγκεκριμένη εστία. Με αυτό τον τρόπο οι επιστήμονες μπορούν να χρησιμοποιήσουν στοιχεία από το ένα «σύστημα» για να κατανοήσουν καλύτερα το άλλο. Εν κατακλείδι, η πώρωση του κατάγματος περιλαμβάνει μια σειρά από διαφορετικές εξελικτικές κυτταρικές διαφοροποιήσεις οι οποίες είναι υπό τον έλεγχο συγκεκριμένων παρακρινικών και ενδοκρινικών οδών που μαζί με τα ασκούμενα μηχανικά ερεθίσματα αποτελούν μια άριστα ενορχηστρωμένη βιολογική διαδικασία δημιουργίας οστού.

3 16 Κάταγμα Το φλοιώδες οστούν είναι ισχυρότερο στην συμπίεση διότι η πεταλώδης δομή του προσδίδει αντοχή σε σύνθλιψη και λιγότερο σε στρέψη κάμψη. Το σπογγώδες οστούν με την χαρακτηριστική κατασκευή χοροδικτυώματος ενώ δομικά είναι ίδιο με το φλοιώδες οστούν απαιτείται μικρότερη δύναμη για να σπάσει. Το οστούν εν γένει είναι μια γλοιελαστική κατασκευή η οποία θα ανταποκριθεί ανάλογα με την δύναμη που θα ασκηθεί πάνω σε αυτή. Τα εμφυτεύματα της οστεοσύνθεσης τροποποιούν την μηχανική συμπεριφορά του οστού. Όταν το οστούν δεχτεί υπέρμετρη μηχανική κατάπόνηση, τότε σπάει [Εικόνα 1α, 1β, 1γ, 1δ]. Εικόνα 1: α) Στροφικές δυνάμεις, β) Συμπιεστικές δυνάμεις, γ) Συνδυασμός δυνάμεων, δ) Αποσπαστικές δυνάμεις Το κάταγμα προκαλεί περαιτέρω βλάβη στα μαλακά μόρια, γύρω από την καταγματική εστία εξαιτίας των παρασχίδων με αποτέλεσμα την απώλεια της αιμάτωσης στα καταγματικά άκρα. Το τελικό μέγεθος της βλάβης που προκλήθηκε στο οστούν και τους πέριξ αυτού ιστούς είναι το άθροισμα των επιμέρους βλαβών που προκλήθηκαν από τον άμεσο τραυματισμό, την μεταφορά και από το χειρουργείο. Οι χειρουργικές βλάβες περιλαμβάνουν τους χειρισμούς ανάταξης, την χειρουργική προσπέλαση, την οστεοσύνθεση του κατάγματος και την επαφή του εμφυτεύματος με το οστούν. Αιμάτωση Η οστική αιμάτωση είναι ένα διπλό σύστημα. Η αιμάτωση του φλοιώδους οστού γίνεται μέσω της τροφοφόρου αρτηρίας η οποία παρέχει αίμα στα έσω 2/3 του φλοιού καθώς και ολόκληρου του σπογγώδους τμήματος, ενώ το υπόλοιπο 1/3 του φλοιού αιματώνεται από τα αγγεία του περιόστεου. Αυτά τα περιόστεα αγγεία φθάνουν στον οστούν δια των μυών και των περιτονιών που είναι προσκολλημένα σε αυτά. Κατά μήκους του οστού, υπάρχουν πολυάριθμες αναστομώσεις μεταξύ των δύο συστημάτων αγγειώσης γεγονός που κάνει το οστούν έναν ιδιαίτερα αγγειοβριθές ιστό. Όταν συμβεί το κάταγμα αυτή η σύνθετη αγγείωση διαταράσσεται. Τα μαλακά μόρια καταστρέφονται λόγω του ατυχήματος (η βία που ασκήθηκε και προκάλεσε το κάταγμα) ή των χειρισμών του χειρουργού, με αποτέλεσμα την απώλεια του περιόστεου και την περαιτέρω διαταραχή της αιμάτωσης του. Ο ρόλος της αγγείωσης του περιοστέου Όπως είδαμε σε προηγούμενη αναφορά η αιμάτωση του φλοιού δίδεται κατά τα έσω 2/3 από τον αυλό του οστού. Διαταραχή της αιμάτωσης αυτής με την εφαρμογή ενός ενδομυελικού ήλου έχει σαν συνέπεια την ελάττωση της αγγείωσης. Η περιόστεος αγγείωση από μόνη της δεν επαρκεί για την αιμάτωση του ενδόστεου με αποτέλεσμα την πιθανότητα μη δημιουργίας ενδοοστικού πώρου. Η ενδόστεος όμως αιμάτωση αποκαθίσταται ταχύτατα. Η οποιαδήποτε νέκρωση του οστού η οποία προκλήθηκε από τον μηχανισμό κάκωσης σαφέστατα και δεν ενοχοποιεί τον χειρουργό. Ιατρογενής όμως νέκρωση μπορεί να προκληθεί από τον τρόπο προσπέλασης στο οστούν, τους χειρισμούς που θα γίνουν για να αναταχθεί το κάταγμα και οποιαδήποτε προετοιμασία γίνει από τον χειρουργό για την εφαρμογή του υλικού της οστεοσύνθεσης (reaming του αυλού για ενδομυελική ήλωση, αποκόλληση του περιόστεου από το οστούν, αποκόλληση των μαλακών μορίων κ.α.). Η οστεοσύνθεση με πλάκα αφήνει ανέπαφη την ενδόστεο αγγείωση (εδώ είναι ταχύτερη η αντικατάσταση της ενδόστεου αιμάτωσης), καθώς και την περιόστεο αγγείωση στην αντιδιαμετρική πλευρά. Εξαιτίας όμως της πίεσης που ασκείται από την πλάκα επί του περιόστεου και κατ' επέκταση ο αποκλεισμός της αιμάτωσης στην περιοχή αυτή, δημιουργείται μια πωρότητα στον υποκείμενο φλοιό. Για τον λόγο αυτό έχουν σχεδιαστεί πλάκες όπως οι LCP και LC-DCP (Low Contact Plates), οι οποίες έχουν μια πολύ μικρή επιφάνεια επαφής με το περιόστεο και επομένως προκαλούν πολύ μικρότερη διαταραχή στην αιμάτωση. Τελευταία εξέλιξη είναι πλάκες οι οποίες συμπεριφέρονται σαν εσωτερική ναρθηκοποίηση χάρη στο γεγονός ότι δεν εφάπτονται καθόλου στο περιόστεο (non contact plates). Συνέπεια του σχεδιασμού αυτού είναι η πλήρης διατήρηση της αιμάτωσης του περιόστεου και σε συνδυασμό με τον τρόπο εφαρμογής, δηλαδή την προσπέλαση των μαλακών ιστών πέριξ του οστού (ελάχιστα επεμβατικά minimal invasive ήτοι μικρές τομές, αποφυγή αποκολλήσεων κ.α.) επιτυγχάνεται μια πώρωση με

4 ενδοοστικό, αλλά κυρίως περιοστικό πώρο άριστης ποιότητας. Πρωτογενής βιολογική αντίδραση με τα υλικά οστεοσύνθεσης Η οστεοσύνθεση των καταγμάτων έχει διάφορες διαβαθμίσεις σταθερότητας οι οποίες οφείλονται κυρίως στην μηχανική του εμφυτεύματος αλλά και στον τρόπο που έχει τοποθετηθεί αυτό. Ο βαθμός σταθερότητας που παρέχεται παίζει σημαντικό ρόλο στον τύπο της πώρωσης του κατάγματος. Μια ελαστική οστεοσύνθεση έχει σαν αποτέλεσμα την μικροκίνηση, η οποία με την σειρά της προκαλεί την δημιουργία ευμεγέθους πώρου σε αντίθεση με μια άκαμπτη οστεοσύνθεση η οποία προάγει την ενδοοστική πώρωση. Ανάλογα με το μηχανικό προφίλ μιας οστεοσύνθεσης, η πώρωση του κατάγματος θα γίνει με δύο τρόπους. Η απόλυτη σταθερότητα οδηγεί σε άμεση πώρωση, ενώ μια ελαστική οστεοσύνθεση θα οδηγήσει σε μια έμμεση πώρωση [2]. Αμεση πώρωση Η άμεση πώρωση του κατάγματος είναι μια βιολογική διαδικασία αναδόμησης της καταγματικής εστίας [4]. Αυτού του τύπου η πώρωση παρακάμπτει την δημιουργία εμφανούς πώρου και είναι στην ουσία μια πώρωση άμεσης επαφής δύο επιφανειών. Παρότι υπάρχει ποιοτική ομοιότητα αντιστοιχία μεταξύ της διαδικασίας πώρωσης του φλοιώδους και του σπογγώδους οστού εν τούτοις η αναλογία όγκου επιφανείας διαφέρει με αποτέλεσμα η ταχύτητα πώρωσης στο σπογγώδες οστούν να είναι μεγαλύτερη [5]. Ελάχιστες μόνο αλλαγές μπορούν να παρατηρηθούν ακτινογραφικά. Σε μια απόλυτα σταθερή οστεοσύνθεση η δημιουργία του πώρου είναι ελάχιστα εμφανής. Κατά την διάρκεια των πρώτων μετεγχειρητικών ημερών, υπάρχει ελάχιστη δραστηριότητα στο οστούν κοντά στην καταγματική επιφάνεια. Το αιμάτωμα απορροφάται ή μετατρέπεται σε αναπλαστικό ιστό, το οίδημα της περιοχής ελαττώνεται και η χειρουργική τομή επουλώνεται. Μετά από λίγες εβδομάδες το αβερσιανό σύστημα ξεκινά την διαδικασία αναδιαμόρφωσης του οστού στην αυλώδη επιφάνεια του φλοιού (ενδόστεος επιφάνεια) [6]. Την ίδια χρονική στιγμή τα κενά μεταξύ των οστεοτεμαχίων πληρούνται (αν πρόκειται για συντριπτικά κατάγματα) με φλοιώδες οστούν. Κατά τις ακόλουθες εβδομάδες εμφανίζονται στην καταγματική εστία τροποποιημένα οστεοπρογονικά κύτταρα τα οποία μοιάζουν με κώνους (cutting cones) τα οποία ξεκινούν μια διαδικασία γεφύρωσης των καταγματικών επιφανειών όπου αυτές εφάπτονται ή η μεταξύ τους 17 απόσταση είναι πολύ μικρή [7]. Η πλήρωση του κενού μεταξύ των οστεοτεμαχίων οφείλεται στην δημιουργία κοκκιώδους ιστού, ο οποίος ιστός μετατρέπεται σταδιακά σε φλοιώδες οστούν. Εμμεση οστική πώρωση Η έμμεση πώρωση απαιτεί την παρουσία άωρων μεσεγχυματικών κυττάρων και ινοβλαστών. Καθώς ο πώρος σχηματίζεται και ωριμάζει γίνεται ολοένα και πιο συμπαγής, πιο σκληρός με αποτέλεσμα η σταθερότητα του κατάγματος να βελτιώνεται σταδιακά. Ο πώρος αυξάνει την διάμετρο του οστού στην καταγματική επιφάνεια με αποτέλεσμα να ισχυροποιείται σε καταπονήσεις F (F = αντοχή * ακτινα2). Η όλη διαδικασία μπορεί να βοηθηθεί με την εφαρμογή ανάλογων χειρουργικών εμφυτευμάτων. Η έμμεση οστική πώρωση είναι σχεδόν η ίδια με την διαδικασία της ανάπτυξης του εμβρυικού οστού συμπεριλαμβάνοντας και την ενδομεμβρανώδη και την ενδοχονδρινή οστεοποίηση. Σε ένα τυπικό κάταγμα διάφυσης συναντούμε τέσσερα στάδια στην δημιουργία του πώρου. Αυτά είναι: α) Φλεγμονή, β) δημιουργία μαλακού πώρου, γ) δημιουργία σκληρού πώρου, δ) αναδιαμόρφωση (remodeling) [4, 8, 9]. α) Η φλεγμονώδης διαδικασία διαρκεί περίπου μια εβδομάδα, ξεκινάει με την δημιουργία του κατάγματος και παύει με την έναρξη δημιουργίας οστίτη ιστού. Αρχικά δημιουργείται αιμάτωμα εξαιτίας της ρήξης των αγγείων στην καταγματική εστία αλλά και στους πέριξ μαλακούς ιστούς. Μελέτες προτείνουν ότι το αιμάτωμα είναι μία πηγή από χημικά μόρια τα οποία έχουν την ικανότητα να ενεργοποιούν μία αλληλουχία κυτταρικών λειτουργιών, οι οποίες είναι πολύ σημαντικές για την πώρωση των καταγμάτων. Φλεγμονώδη κύτταρα τα οποία εκκρίνουν κυτοκίνες, όπως Ιντερλευκίνη 1 και Ιντερλευκίνη 6, μπορεί να είναι πολύ σημαντικά στη ρύθμιση των πρώιμων γεγονότων στην πώρωση των κατάγμάτων. Τα αιμοπετάλια μέσα στο πήγμα του αιματώματος απελευθερώνουν χημικά μόρια όπως TGFT και PDGF τα οποία είναι σημαντικά στη ρύθμιση, τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων, καθώς και στην διαφοροποίηση των μεσεγχυματικών κυττάρων.

5 18 ενδομεμβρανώδης οστεοποίηση συνεχίζεται στο περιόστεο, ο χόνδρος ο οποίος βρίσκεται στο καταγματικό διάκενο, μετατρέπεται σε σκληρό, ασβεστοποιημένο ιστό με την διαδικασία της ενδοχόνδρινης οστεοποίησης. Ορισμένες απ αυτές τις κυτοκίνες, τα χημικά μόρια που προαναφέραμε, ενδέχεται να εμπλέκονται σε διαδικασίες όπως η χημειόταξη και η αγγειογένεση. Το αιμάτωμα σταδιακά αντικαθίσταται από κοκκιώδη ιστό και οι οστεοκλάστες αρχίζουν να αφαιρούν το νεκρωτικό οστούν από τα κατεαγότα άκρα. β) Μαλακός πώρος. Προοδευτικά, ο πόνος και το οίδημα ελαττώνεται και δημιουργείται ο μαλακός πώρος, περίπου 2 3 εβδομάδες μετά το κάταγμα. Τα οστεοτεμάχια πλέον δεν είναι ικανά να κινούνται ελεύθερα και υπάρχει αρκετή σταθερότητα για να αποφευχθεί βράχυνση όχι όμως και γωνίωση. Πρόδρομα κύτταρα από το περιόστεο αλλά και το ενδόστεο μετατρέπονται σε οστεοβλάστες. Ενδομεμβρανώδης οστική ανάπτυξη περιφερικά από την καταγματική εστία ξεκινά με την δημιουργία κυψελιδωτού οστού υποπεριόστεα και ενδόστεα. Η διαδικασία «σκλήρυνσης» του μαλακού πώρου γίνεται κεντρομόλα προς την καταγματική εστία, δηλαδή στον επιμήκη άξονα από την περιφέρεια προς την καταγματική εστία και στο εγκάρσιο επίπεδο από την περιόστεο και ενδόστεο επιφάνεια προς την εστία. Τέλος, με την διαδικασία της ενδοχόνδρινης οστεοποίησης, ο μαλακός ιστός στο κενό του κατάγματος μετατρέπεται σε οστούν. Η αιμάτωση επίσης του πώρου εδραιώνεται με την ανάπτυξη αιμοφόρων αγγείων. Κεντρικότερα του κατάγματος μεσεγχυματικά κύτταρα πολλαπλασιάζονται και διαφοροποιούνται σε ινοβλάστες ή χονδροκύτταρα [10]. γ) Σκληρός πώρος. Όταν τα άκρα του κατάγματος τελικά ενωθούν με το μαλακό πόρο, ο μαλακός πώρος μετουσιώνεται και σκληραίνει. Αυτή η διαδικασία διαρκεί 3 4 μήνες. Καθώς η Η σπουδαία σημασία του πώρου είναι να παρέχει μια αρχική σταθερότητα στα κατεαγότα άκρα ώστε να μπορέσει η οστεογένεση να πραγματοποιηθεί. Η σκληρότητα που παρέχεται είναι σταδιακά τέτοια ώστε επιτυγχάνεται αντίσταση σε καμπτικές και στροφικές δυνάμεις. Στην έμμεση πώρωση του κατάγματος ο ενδοοστικός πώρος παρέχει μια σχετική αντίσταση σε καμπτικές φορτίσεις, ενώ ο περιοστικός πώρος είναι ιδιαίτερα αποδοτικός στην αντίσταση σε καμπτικές, καθώς και στροφικές δυνάμεις που ασκούνται. Αυτό αποδίδεται στο γεγονός ότι η αύξηση της διαμέτρου του οστού στην περιοχή του κατάγματος εξαιτίας του πώρου είναι ανάλογη με την παρεχόμενη αντοχή. Με την εφαρμογή ενδομυελικών συστημάτων οστεοσύνθεσης, ο ενδοοστικός πώρος αναπτύσσεται στο ελάχιστο σε αντίθεση με τον περιοστικό πόρο. Στην οστεοσύνθεση με πλάκα, αντιθέτως, η πώρωση έχει σχέση με την σταθερότητα ή ελαστικότητα της επιλεγμένης μεθόδου.

6 δ) Αναδιαμόρφωση (remodeling). Η αναδιαμόρφωση ξεκινά όταν το κάταγμα έχει ενωθεί στέρεα με κυψελιδικό οστούν. Το κυψελιδικό οστούν στην συνέχεια αντικαθίσταται με αργό ρυθμό από φλοιώδες οστούν μέσα από μια σειρά «διαβρωτικών» διαδικασιών (δημιουργία αβερσιανού συστήματος). 19 αιματική ροή επανέρχεται σύντομα [3, 13, 14]. Σε οστεοσυνθέσεις με πολλαπλές κοχλιώσεις, όπου ο αυλός τέμνεται, η αγγείωση μπορεί να διαταραχθεί με αποτέλεσμα να προκληθεί δυσκολία στην ενδοοστική πώρωση, καθώς και στην περιοστική πώρωση. Για τον λόγο αυτό έχουν σχεδιαστεί κοχλίες ενός φλοιού, οι οποίοι «διαταράσσουν» την αιμάτωση του ενός από του δύο φλοιούς. Βλάβη επίσης του φλοιού μπορεί να προκληθεί από θερμικά αίτια, δηλαδή την αύξηση της θερμοκρασίας εξαιτίας των τρυπανισμών [13]. Για το λόγο αυτό θα πρέπει να αποφεύγεται η αύξηση της θερμοκρασίας κατά τον τρυπανισμό με την βοήθεια συνεχούς ροής φυσιολογικού ορού και κοφτερές φρέζες. LISS (Less Invasive Stabilizing System Ελάχιστα Επεμβατικό Σταθεροποιητικό Σύστημα) Πρόκειται για ένα σύστημα που δρα και συμπεριφέρεται μηχανικά ως μια εσωτερική ναρθηκοποίηση οστεοσύνθεση και αυτό διότι : α) δεν εφάπτεται στο περιόστεο, β) συγκρατείται με κλειδούμενες βίδες (LHS Locking Head Screw), γ) παρέχει ικανή συγκράτηση για την ανάπτυξη ενδοοστικού πώρου, όπως επίσης και ελαστικότητα για την δημιουργία περιοστικού πώρου. Η διαδικασία αυτή είναι ιδιαίτερα αργή και μπορεί να διαρκέσει από μερικούς μήνες έως και χρόνια. Διαρκεί, δηλαδή, έως ότου το οστούν πάρει την πρότερη μορφή του συμπεριλαμβάνοντας και την αποκατάσταση του αυλού [11]. Στην πώρωση του σπογγώδους οστού σε αντίθεση με αυτή στο φλοιώδες οστούν δεν υπάρχει ιδιαίτερη δημιουργία εμφανούς πώρου. Μετά την φλεγμονώδη διεργασία, η ενδομεμβρανώδης οστεοποίηση κυριαρχεί [5, 12], λόγω του γεγονότος ότι το σπογγώδες οστούν έχει μια τρομερή αγγειογενετική ικανότητα. Χειρουργικοί χειρισμοί και οστική βιωσιμότητα Τα ενδόστεα φλοιώδη αγγεία μπορούν να τραυματιστούν με τρυπανισμούς και κοχλιώσεις. Σε μια σταθερή οστεοσύνθεση η κατ άξονα Σημειωτέον ότι το σύστημα αυτό επιτρέπει τη μέγιστη διατήρηση των βιολογικών παραγόντων της πώρωσης του κατάγματος. Το σύστημα LISS χρησιμοποιεί ανατομικά προκυρτωμένες πλάκες οι οποίες στερεώνονται με αυτοκόπτουσες ή αυτοδιατιτραίνουσες βίδες συγκεκριμένης κατεύθυνσης, ενός ή δύο φλοιών. Οι βίδες αυτές είναι κλειδούμενες, δηλαδή η κεφαλή τους βιδώνει πάνω στην πλάκα. Απαραίτητη προϋπόθεση βέβαια για την εφαρμογή του συστήματος αυτού είναι η σωστή κλειστή ανατομική ανάταξη του κατάγματος. Η σταθερότητα και η στιβαρότητα του συμπλέγματος οστούν εμφύτευμα εξαρτάται από την σταθερότητα της σχέσης βίδα πλάκα παρά από την τριβή που αναπτύσσεται μεταξύ πλάκας και οστού.

7 20 SUMMARY Our contemporary understanding of bone healing has evolved due to knowledge gleaned from a continuous interaction between basic laboratory investigations and clinical observations following procedures to augment healing of fractures, osseous defects, and unstable joints. The stages of bone healing parallel the early stages of bone development. The bone healing process is greatly influenced by a variety of systemic and local factors. A thorough understanding of the basic science of bone healing as well as the many factors that can affect it is critical to the management of a variety of musculoskeletal disorders. Key words: Fracture healing, primary bone healing, secondaring bone healing ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Perren SM (2002) Evolution of the internal fixation of long bone fractures. The scientific basis of biologic internal fixation: choosing a new balance between stability and biology. J Bone Joint Surg Br; 84(8): Leunig M, Hertel R, Siebenrock KA, et al (2000) The evolution of indirect reduction techniques for the treatment of fractures. Clin Orthop Relat Res; 375: Matter P, Brennwald J, Perren SM (1974) [Biological reaction of bones to osteosynthesis plates]. Helv Chir Acta; 0Suppl12: Goodship AE, Cunningham JL, Kenwright J (1998) Strain rate and timing of stimulation in mechanical modulation of fracture healing. Clin Orthop Relat Res; 355Suppl:S Uthoff HK, Rahn BA (1981) Healing patterns of metaphyseal fractures. Clin Orthop Res; 160: Schenk R, Willenegger H (1963) [On the histological picture of so-called primary healing of pressure osteosynthesis in experimental osteotomies in the dog]. Experientia; 19: Rahn BA, Gallinaro P, Baltensperger A, et al (1971) Primary bone healing. An experimental study in the rabbit. J Bone Joint Surg Am; 53(4): Klaushofer K, Peterlik M (1994) [Pathophysiology of fracture healing] Radiologe; 34(12): Remedios A (1999) Bone and bone healing. Vet Clin North Am Small Anim Pract; 29(5): Sarmiento A, Latta LL (1995) Functional fracture bracing: tibia, humerus, and ulna. Berlin Heidelberg New York: Springer Verlag 11. Carter DR, Beaupre GS, Giori NJ, et al (1998) Mechanobiology of skeletal regeneration. Clin Orthop Relat Res; 355Suppl:S Athanasiou KA, Zhu C, Lanctot DR, et al (2000) Fundamentals of biomechanics in tissue engineering of bone. Tissue Eng; 6(4): Rhinelander FW (1974) the normal circulation of bone and its response to surgical intervention. J Biomed Mater Res; 8(1): Farouk O, Krettek C, Miclau T, et al (1997) Minimally invasive plate osteosynthesis and vascularity: preliminary results of a cadaver injection study. Injury; 28(Suppl1):A Sturmer KM (1996) [Pathophysiology of disrupted bone healing]. Orthopade; 25(5):