Cardiovascular magnetic resonance (CMR)

Transcript

1 1

2 Αναίμακτη απεικόνιση της στεφανιαίας νόσου Non invasive imaging of coronary disease Μαγνητική τομογραφία Magnetic resonance imaging T. KARAMITSOS UK Cardiovascular magnetic resonance (CMR) has undergone significant evolution in the past decade in terms of imaging capabilities and ease of use. It is now an attractive alternative to other non-invasive imaging techniques for the assessment of patients with ischemic heart disease (IHD). 1 CMR provides an efficient method to answer important clinical questions such as: is there any left and/or right ventricular impairment? what is the extent of ischemia and viability? is there revascularization-related procedural injury or has a patient developed any complications from acute myocardial infarction? CMR can prove particularly useful in answering all of these questions, which are directly relevant for patient management. Finally, assessment of prognosis is an important part of the diagnostic workup in IHD, and there is a rapidly growing evidence base to support the role of CMR as a prognostic assessment tool. 2 CMR has two approaches to assess the extent of the ischemic burden in patients with IHD: Dobutamine stress for wall motion assessment Vasodilator stress first pass perfusion imaging Dobutamine stress CMR (DSCMR) is performed in a manner analogous to dobutamine stress echo 3. Dobutamine is infused intravenously during 3-minute stages at dosages of 10, 20, 30 and 40 μg/kg/min. If the target heart rate [(220-age) x 0.85] is not reached, additional atropine doses are administered (maximal dose 1.0 mg i.v.). At each stress level, 3 short-axis (basal, mid-equatorial and apical) and 3 long axis (2-, 3-, 4-chamber view) cines are acquired. These are compared to the rest cine images (which were acquired before dobutamine) for evidence of new or worsened wall motion abnormalities. A pathologic response is characterised by stress-induced wall motion abnormalities (hypokinesis, akinesis, or dyskinesis) in at least one segment that was graded normal at rest. The diagnostic accuracy of DSCMR is similar with dobutamine stress echo, however, the application of DSCMR is particularly advantageous in patients with poor acoustic windows. 3 Recently, the prognostic role of DSCMR in patients with ischemic heart disease has been demonstrated. 4 In first-pass perfusion CMR, the dynamic passage of a bolus of gadolinium-based contrast agent is followed through the cardiac chambers and the myocardium. For clinical application, most CMR centres prefer adenosine as the stressor agent because it is generally well tolerated, easily controlled and safe. 5 After 3-4 minutes of adenosine infusion at a rate of 140μg/kg/min, an intravenous bolus of gadolinium ( mmol/kg) is injected through a peripheral vein in the antecubital fossa, and a set of at least three short-axis slices (one basal, one equatorial and one apical) is acquired every cardiac cycle during the first pass of the contrast. 6 Images are analysed qualitatively (visually) for the presence of perfusion defects (dark areas see figure). This technique has high diagnostic accuracy and according to a recent meta-analysis sensitivity and specificity are 91% and 81% respectively. Recently, MR-IM- PACT, a multicentre - multivendor trial compared CMR perfusion with single-photon emission computed tomography (SPECT) in 234 patients and showed at least equivalent diagnostic performance of CMR (area under the receiver operator characteristic curve 0.86 for CMR vs 0.75 for SPECT, p=0.12). 7 Higher field strengths have the advantage of improved signal to noise ratio with theoretical advantages for perfusion imaging. 8 Vasodilator perfusion CMR provides also prognostic information in patients with ischemic heart disease. 4 With the rapid pace of advancement in CMR hardware and pulse sequence software, the clinical applications of this powerful Τwo representative examples of CMR perfusion scans during adenosine stress (A) This patient had a significant stenosis of the left anterior descending coronary artery. Note the area of hypo - enhancement in the antero - septum (black arrowheads); this represents a perfusion defect. (B) Example of a young normal volunteer without cardiac risk factors. Note the homogeneous enhancement in all myocardial regions. Cardiovascular magnetic resonance is an attractive alternative to other noninvasive imaging techniques for the assessment of patients with ischemic heart disease. technique are likely to expand even more in the future. CMR scanning will be faster and more automated, with the ultimate goal of whole-heart imaging during a single breathholding. Moreover, oxygenation imaging using blood oxygen level dependent CMR may become a useful adjunct and, in some cases, a non-contrast alternative to perfusion imaging for the detection of myocardial ischemia. 9 References 1. Karamitsos TD, Francis JM, Myerson S, Selvanayagam JB, Neubauer S. The role of cardiovascular magnetic resonance imaging in heart failure. J Am Coll Cardiol. 2009; 54: Flett AS, Westwood MA, Davies LC, Mathur A, Moon JC. The prognostic implications of cardiovascular magnetic resonance. Circ Cardiovasc Imaging. 2009;2: Nagel E, Lehmkuhl HB, Bocksch W, et al. Noninvasive diagnosis of ischemia-induced wall motion abnormalities with the use of high-dose dobutamine stress MRI: comparison with dobutamine stress echocardiography. Circulation. 1999;99: Jahnke C, Nagel E, Gebker R, et al. Prognostic value of cardiac magnetic resonance stress tests: adenosine stress perfusion and dobutamine stress wall motion imaging. Circulation. 2007;115: Karamitsos TD, Arnold JR, Pegg TJ, et al. Tolerance and safety of adenosine stress perfusion cardiovascular magnetic resonance imaging in patients with severe coronary artery disease. Int J Cardiovasc Imaging. 2009; 25: Gebker R, Schwitter J, Fleck E, Nagel E. How we perform myocardial perfusion with cardiovascular magnetic resonance. J Cardiovasc Magn Reson. 2007;9: Schwitter J, Wacker CM, van Rossum AC, et al. MR-IMPACT: comparison of perfusion-cardiac magnetic resonance with single-photon emission computed tomography for the detection of coronary artery disease in a multicentre, multivendor, randomized trial. Eur Heart J. 2008;29: Cheng AS, Pegg TJ, Karamitsos TD, et al. Cardiovascular magnetic resonance perfusion imaging at 3-tesla for the detection of coronary artery disease: a comparison with 1.5-tesla. J Am Coll Cardiol. 2007;49: Karamitsos TD, Leccisotti L, Arnold JR, et al. Relationship between regional myocardial oxygenation and perfusion in patients with coronary artery disease: insights from cardiovascular magnetic resonance and positron emission tomography. Circ Cardiovasc Imaging. 2010;3:

3 Εκτίμηση της υποκλινικής αθηρωματικής νόσου. Τι πρέπει να γνωρίζει ο κλινικός Καρδιολόγος Έλεγχος του πάχους έσω-μέσου χιτώνα των καρωτίδων Σ. ΚΟΥΛΟΥΡΗΣ Aθήνα Διάλεξη Lecture Δείκτες αθηροσκλήρωσης. Ο ρόλος των υπερήχων Surrogate markers of atherosclerosis. The role of ultrasound V. KUZNETSOV Russia The preclinical diagnosis of atherosclerosis is very important for clinical practice. There are some surrogate ultrasound markers of atherosclerosis. One of the most popular approaches is the estimation of carotid intima - media thickness. Previously we showed the usefulness of estimation of cross-sectional area of abdominal aortic walls for prediction of coronary atherosclerosis. Another approach is to evaluate the pulse wave velocity (PWV) which can be estimated with the Moens-Korteweg equation used for calculation of PWV in the major vessels. Aim: To estimate the role of ultrasound in early noninvasive diagnosis of coronary atherosclerosis. Methods: 90 men (average age 52.0 ± 0.78 years) were examined by transthoracic echocardiography including Doppler echocardiography and echocardiography of the aorta, and PWV was calculated. Coronary angiography was performed for every patient, and all the data of physical examination were estimated. The carotid intima-media thickness was examined in 12 patients. Results: The study revealed direct correlation between PWV and age (r=0.35, p=0.001), functional class of angina (r=0.29, p=0.023), risk factor of arterial hypertension (r=0.25, p=0.031), thickness of intimamedia (r=0.62, p=0.030) and the number of the coronary arteries affected according to coronary angiography (r=0.29, p=0.006). Το πάχος του έσω-μέσου χιτώνα των καρωτίδων σχετίζεται με τους παράγοντες στεφανιαίου κινδύνου και έχει προβλεπτική αξία για μελλοντικά καρδιαγγειακά συμβάματα. Eίναι γνωστό πως η αθηροσκλήρωση προσβάλλει όχι μόνο τις στεφανιαίες αρτηρίες αλλά και άλλα αγγειακά δίκτυα. Αυτό σημαίνει ότι ασθενείς με στεφανιαία νόσο έχουν ενδεχομένως συχνά κάποιου βαθμού προσβολή και των καρωτίδων ή των αρτηριών των κάτω άκρων. Δεδομένου ότι η απεικόνιση της αθηροσκλήρωσης στα στεφανιαία αγγεία δεν είναι εύκολη και ακίνδυνη, η υπερηχογραφική απεικόνιση αθηρωματικών αλλοιώσεων σε εύκολα προσβάσιμες αρτηρίες όπως οι καρωτίδες έχει προταθεί σαν μέθοδος πρώιμης διάγνωσης της νόσου τόσο για το στεφανιαίο όσο και για το εγκεφαλικό αγγειακό δίκτυο. Το πάχος του έσω-μέσου χιτώνα προσδιορίζεται υπερηχογραφικά στην κοινή καρωτίδα, στο διχασμό ή στην αρχή της έσω καρωτίδας και η αύξησή του θεωρείται ως πρώιμη αθηρωματική αλλοίωση. Τα μεγάλα πλεονεκτήματα αυτού του δείκτη είναι ότι είναι αναίμακτος και η μέτρησή του μπορεί να επαναληφθεί όσες φορές χρειαστεί. Επι πλέον το κόστος της μέτρησης είναι σχετικά χαμηλό και η τεχνολογία που απαιτείται ευρέως διαθέσιμη. Η συνεχής βελτίωση εξάλλου των ψηφιακών αλγορίθμων μέτρησης έχει σημαντικά αυξήσει την ακρίβεια και την επαναληψιμότητα των μετρήσεων. Το πάχος του έσω-μέσου χιτώνα των καρωτίδων σχετίζεται με τους παράγοντες στεφανιαίου κινδύνου και έχει προβλεπτική αξία για μελλοντικά καρδιαγγειακά συμβάματα όπως έχει δειχθεί από πλήθος μελετών. Εξάλλου, παρεμβάσεις στους στεφανιαίους παράγοντες κινδύνου έχουν συσχετισθεί με βελτίωση του δείκτη ο οποίος για το λόγο αυτό έχει υποκαταστήσει τα κλινικά συμβάματα σαν τελικό σημείο έκβασης σε πολλές τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές. Εντούτοις, δεν υπάρχουν ισχυρά δεδομένα που να σχετίζουν τη μείωση του ρυθμού αύξησης του πάχους του έσω-μέσου χιτώνα της καρωτίδας με αντίστοιχη μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Επιπλέον, δεδομένα από πρόσφατες επιδημιολογικές μελέτες υποδηλώνουν ότι η προγνωστική πληροφορία που προσφέρει επιπλέον αυτής που παρέχουν τα κλασσικά μοντέλα πρόβλεψης του κινδύνου για μελλοντικά καρδιαγγειακά συμβάματα (όπως πχ το Framingham risk score) μπορεί να μην είναι ιδιαίτερα σημαντική. Παρόλα αυτά, λόγω των πλεονεκτημάτων που προαναφέρθηκαν και με δεδομένη την εμπειρία που έχει αποκτηθεί όλα αυτά τα χρόνια τόσο σε ερευνητικό όσο και σε κλινικό επίπεδο, ο προσδιορισμός του πάχους του έσω-μέσου χιτώνα της καρωτίδας θα εξακολουθήσει να αποτελεί τουλάχιστον στο εγγύς μέλλον έναν από τους συχνότερα χρησιμοποιούμενους δείκτες υπο-κλινικής αθηροσκλήρωσης. The estimation of PWV can be used for screening of patients with coronary atherosclerosis. The indices of PWV were significantly lower in patients drinking alcohol (5.39 m/s ± 0.29 and 6.34 m/s ± 0.17, p=0.030). Ultrasound signs of aortic atherosclerosis corresponded to the higher indices of PWV compared to patients without these signs (6.43 m/s ± 0.19 and 5.51 m/s ± 0.22, p=0.013). More high PWV was detected in patients with hemodynamically significant atherosclerosis (>75% of lumen) of one or more big coronary arteries (6.62 m/s ± 0.20 and 5.58 m/s ± 0.30, p=0.012). Conclusion: The velocity of pulse wave is associated with the severity of coronary atherosclerosis. The estimation of PWV can be used for screening of patients with coronary atherosclerosis. 3

4 Οξέα στεφανιαία σύνδρομα 2010 Φαρμακογενετική και φαρμακογενομική της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής Χ. ΑΝΤΩΝΙΑΔΗΣ Aθήνα Φαρμακευτική θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας Νεώτεροι φαρμακευτικοί παράγοντες ΧΡ. ΑΔΑΜΟΠΟΥΛΟΣ Θεσσαλονίκη Ηοξεία καρδιακή ανεπάρκεια εξακολουθεί να χαρακτηρίζεται από εξαιρετικά δυσμενή πρόγνωση ενώ η αντιμετώπισή της παραμένει πρακτικά στάσιμη κατά τις τελευταίες δεκαετίες. Σε αντίθεση με τη χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια οι σύγχρονες οδηγίες θεραπείας των συνδρόμων οξείας καρδιακής ανεπάρκειας εμφανίζουν περιορισμένη αποδεικτική τεκμηρίωση γεγονός που οδηγεί στην ανάπτυξη και δοκιμή σε κλινικές μελέτες φάσης ΙΙ και ΙΙΙ νέων φαρμακευτικών παραγόντων. Οι αποκλεισμός των υποδοχέων της αδενοσίνης όπως αξιολογήθηκε στην μελέτη PROTECT δεν αποδείχτηκε αποτελεσματικότερος του εικονικού φαρμάκου ως προς την κλινική απόκριση την βραχυπρόθεσμη πρόγνωση και την προστασία της νεφρικής λειτουργίας σε ασθενείς με οξεία καρδιακή ανεπάρκεια και νεφρική δυσλειτουργία. Η πρόσφατα δημοσιευμένη μελέτη REACH UP δεν έδειξε επίσης πλεονέκτημα του εκλεκτικού αποκλεισμού των υποδοχέων αδενοσίνης σε ασθενείς με οξεία καρδιακή ανεπάρκεια και επιδεινούμενη νεφρική λειτουργία. Η ευρεία διάδοση της αγγειοπλαστικής των στεφανιαίων με χρήση stents (και ιδιαίτερα των εμπλουτισμένων με φάρμακο- DES), έχει κάνει τη χρήση της διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής ιδιαίτερα διαδεδομένη. Θεωρείται πια δεδομένο ότι τα αιμοπετάλια παίζουν σημαντικό ρόλο σε όλα τα στάδια της αθηροθρόμβωσης, από τη γένεση της αθηρωματικής πλάκας (με την απελευθέρωση προαθηρογόνων ουσιών), την αποσταθεροποίηση και ρήξη της ευάλωτης αθηρωματικής πλάκας, μέχρι την δημιουργία του θρόμβου στα πλαίσια των οξέων στεφανιαίων επεισοδίων. Άρα η αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (αρχικά με την ασπιρίνη και πιό προσφατα με το συνδυασμο ασπιρίνης και κλοπιδογέλης), έχει αποτελέσει βασικό στοιχείο στη θεραπεία αλλά και την πρόληψη των οξέων στεφανιαίων επεισοδίων. Η ευρεία διάδοση της αγγειοπλαστικής των στεφανιαίων με χρήση stents (και ιδιαίτερα των εμπλουτισμένων με φάρμακο- DES), έχει κάνει την χρήση της διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής ιδιαίτερα διαδεδομένη. Η ανταπόκριση στα αντιαιμοπεταλιακά παρουσιάζει σημαντική μεταβλητότητα μεταξύ των ατόμων, εξηγώντας εν μέρη γιατί μερικοί ασθενείς παρουσιάζουν επανειλημμένα στεφανιαία επεισόδια ή παρουσιάζουν θρομβώσεις στα stents, παρά τη χρήση της ενδεδειγμένης διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής. Στην περίπτωση της ασπιρίνης, το φαινονομενο της «αντίστασης», συνήθως οφείλεται σε κακή συμμόρφωση των ασθενών, ενώ η πραγματική βιοχημική αντίσταση (που κυρίως οφείλεται στη γενετική μεταβλητότητα μορίων που εμπλέκονται στη φαρμακοκινητική ή τη φαρμακολογία της) αφορά <1% των περιπτώσεων. Με την κλοπιδογρέλη όμως τα πράγματα είναι πιο περίπλοκα, αφού αντίσταση έχει περιγραφεί σε 4-40% των ασθενών, ανάλογα με τον εργαστηριακό ορισμό που της αποδίδεται. Το μόριο της κλοπιδογρέλης απαιτεί κάποιες βιοχημικές τροποποιήσεις στον οργανισμό πρίν η δραστική του μορφή μπορεί να προσδεθεί στον ADP υποδοχέα. Το ενζυμικό όμως σύστημα που εμπλέκεται στη μετατροπή της κλοπιδογρέλης στην ενεργή της μορφή (το Ρ450 σύστημα στο ήπαρ) παρουσιάζει σημαντική γενετική μεταβλητότητα, που ενοχοποιείται για ένα μεγάλο ποσοστό της αναφερόμενης αντίστασης στην κλοπιδογρέλη. Υπάρχουν >50 ισοένζυμα CYP450, και η γενετική μεταβλητότητα σε αυτά τα συστηματα (ιδιαίτερα η ύπαρξη *2/*2 γονοτύπου στο CYP2C19 αλλά και άλλων) παίζει καθοριστικό ρόλο στο μεταβολισμό της κλοπιδογρέλης οδηγώντας σε κλινική και εργαστηριακή αντίσταση. Μάλιστα ο Αμερικανικός FDA έχει εκδώσει πρόσφατα σχετική επισήμανση (black box Label) για την κλοπιδογρέλη. Τα υπόλοιπα αντιαιμοπεταλιακά με καρδιολογικό ενδιαφέρον, όπως οι ΙΙb/ΙΙΙa ανταγωνιστές, η σιλοσταζόλη και τα νεότερα αντιαιμοπεταλιακά όπως το cangrelor η πρασουγρέλη, δεν φαίνεται να παρουσιάζουν ιδιαίτερες διακυμάνσεις στην αποτελεσματικότητα από άτομο σε άτομο που να μπορεί να ερμηνευθεί από την ύπαρξη γενετικής μεταβλητότητας, χωρίς όμως να έχει αποκλειστεί. Άρα οι άμεσες εφαρμογές της φαρμακογενομικής και ειδικότερα της φαρμακογενετικής της αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας σε κλινικό επίπεδο, αφορούν κυρίως τον καθορισμό της δόσης και ειδικότερα την επιλογή του συνδυασμού αντιαιμοπεταλιακής αγωγής με βάση το υποκείμενο γενετικό υπόστρωμα του ασθενούς. Η ύπαρξη αντίστασης στην κλοπιδογρέλη μπορεί να αντιμετωπιστεί με «τριπλή» αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (ασπιρίνη/κλοπιδογρέλη/σιλοσταζόλη) ή με αντικατάσταση της κλοπιδογρέλης με πρασουγρέλη, ενώ έχει προταθεί και απλά η αύξηση της δόσης της κλοπιδογρέλης, ανάλογα με τον αριθμό των «παθολογικών» αλληλίων. Άρα φαίνεται ότι σιγά σιγά ο καινούργιος κλάδος της φαρμακογενομικής/φαρμακογενετικής αρχίζει να αποκτά τις πρώτες του κλινικές εφαρμογές στην Καρδιολογία, και γίνεται πια σαφές ότι η εξατομικευμένη θεραπευτική αντιμετώπιση, που είναι σχεδιασμένη με βάση το γενετικό υπόστρωμα του ασθενούς, αποτελεί πια πραγματικότητα. Οι ενεργοποιητές της καρδιακής μυοσίνης αποτελούν μια νέα κατηγορία φαρμάκων που βελτιώνουν την καρδιακή συσταλτικότητα με χαμηλότερο ενεργειακό κόστος και χωρίς να αυξάνουν την ενδοκυττάρια συγκέντρωση ασβεστίου ή κυκλικού AMP. Η αγγειοδιασταλτική ορμόνη ρηλαξίνη σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης Pre-RELAX βελτίωσε τη δύσπνοια και τη βραχυπρόθεσμη πρόγνωση σε μη υποτασικούς...συνέχεια στην επόμενη σελίδα 4

5 ...συνέχεια από την προηγούμενη σελίδα ασθενείς με οξεία καρδιακή ανεπάρκεια και νεφρική δυσλειτουργία και δοκιμάζεται περαιτέρω σε τρέχουσα κλινική μελέτη μεγαλύτερης κλίμακας. Παρά την τεκμηριωμένη βλαπτική επίδραση των υψηλών επιπέδων βαζοπρεσσίνης στη καρδιακή ανεπάρκεια η τολβαπτάνη, εκλεκτικός αποκλειστής της βαζοπρεσσίνης, δεν βελτίωσε την έκβαση συγκρινόμενη με το εικονικό φάρμακο στη μεγάλης κλίμακας μελέτη EVEREST. Η ουλαριτίδη, ένα συνθετικό νατριουρητικό πεπτίδιο με αγγειοδιασταλτικές ιδιότητες έδειξε να βελτιώνει κλινικές και αιμοδυναμικές παραμέτρους σε ασθενείς με οξεία καρδιακή ανεπάρκεια. Περαιτέρω επιβεβαίωση των πρώτων ενθαρρυντικών ευρημάτων αναμένονται από την μελέτη URGENT. Η αγγειοδιασταλτική ουσία cinaciguat (άμεσος ενεργοποιητής της γουανυλικής κυκλάσης) βελτίωσε σε προκαταρκτική πολυκεντρική μελέτη βασικές αιμοδυναμικές πα- ρα - μέτρους χωρίς βλαπτική επίδραση στη νεφρική λειτουργία και μελετάται περαιτέρω σε μελέτη φάσης ΙΙ. Όσον αφορά την νεσιριτίδη (ανασυνδυασμένο Β νατριουρητικό πεπτίδιο, εγκεκριμένο στις ΗΠΑ) η μελέτη ASCEND-HF αναμένεται να αποσαφηνίσει την αποτελεσματικότητά της σε επίπεδο βελτίωσης συμπτωμάτων και βραχυπρόθεσμης έκβασης σε ασθενείς με οξεία καρδιακή ανεπάρκεια. Οι ενεργοποιητές της καρδιακής μυοσίνης αποτελούν μια νέα κατηγορία φαρμάκων που βελτιώνουν την καρδιακή συσταλτικότητα με χαμηλότερο ενεργειακό κόστος και χωρίς να αυξάνουν την ενδοκυττάρια συγκέντρωση ασβεστίου ή κυκλικού AMP. Πρώιμα αποτελέσματα κλινικής μελέτης σε ασθενείς με χρόνια συστολική καρδιακή ανεπάρκεια αναφέρουν ότι το φάρμακο είναι ασφαλές με σταθερή φαρμακοκινητική και προκαλεί δοσοεξαρτώμενη βελτίωση της συστολικής λειτουργίας. Η ισταροξίμη είναι ένας νέος παράγοντας που βελτιώνει τη συσταλτότητα και τη διαστολική λειτουργία. Η μελέτη HORIZON-HF αναμένεται να καθορίσει τη δοσολογία καθώς και την αποτελεσματικότητα του φαρμάκου αρχικά σε αιμοδυναμικό επίπεδο. Τέλος στη χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια και με δεδομένη την ευνοϊκή επίδραση του αποκλεισμού του συστήματος ρενίνης- αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης η αποτελεσματικότητα του ανταγωνιστή ρενίνης αλισκιρένη (σε σχέση με την εναλαπρίλη) εξετάζεται στη μελέτη ATMOSPHERE τα αποτελέσματα της οποίας αναμένονται. Συμπερασματικά, αν και κάποια από τα νέα φάρμακα που δοκιμάζονται στην καρδιακή ανεπάρκεια φαίνεται να βελτιώνουν τις αιμοδυναμικές παραμέτρους ή/και τα συμπτώματα κανένα δεν αποδείχτηκε μέχρι σήμερα τελεσίδικα αποτελεσματικό σε επίπεδο κλινικής έκβασης. Διάλεξη Αντιμετώπιση της συμφόρησης στο τελικό στάδιο της καρδιακής ανεπάρκειας Ι. ΝΑΝΑΣ Aθήνα Ηκαρδιακή ανεπάρκεια αποτελεί την κύρια αιτία νοσηλείας μεταξύ ατόμων ηλικίας άνω των 65 ετών. Σχεδόν 90% των νοσηλειών για απορρύθμιση καρδιακής ανεπάρκειας αποδίδονται στη συμφόρηση, η παρουσία της οποίας θέτει τους ασθενείς σε υψηλό κίνδυνο νοσηρότητας και θνητότητας. Τα ενδοφλέβια διουρητικά της αγκύλης εξακολουθούν να αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο της θεραπείας της υπερφόρτωσης όγκου, παρά το γεγονός ότι δεν έχουν ποτέ αξιολογηθεί σε τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο, μελέτη. Η χρήση αυτών των φαρμάκων έχει συνδεθεί με σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες όπως η ενεργοποίηση του νευρο-ορμονικού άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης, οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές που προδιαθέτουν στην εκδήλωση θανατηφόρων αρρυθμιών και η πυροδότηση αντιρροπιστικών μηχανισμών στο νεφρό, όπως η υπερτροφία του άπω νεφρικού σωληναρίου, που αμβλύνουν τη νατριουρητική απάντηση και προκαλούν αντίσταση στη χρήση τους. Νεότερα φάρμακα, όπως τα διουρητικά τολβαπτάνη και κονιβαπτάνη επιφέρουν βελτίωση της συμπτωματολογίας, των αιμοδυναμικών παραμέτρων και της υπονατριαιμίας καθώς και ελάττωση του σωματικού βάρους χωρίς να προκαλούν νεφρικές ανεπιθύμητες ενέργειες, ωστόσο δεν έχουν επιτύχει να ελαττώσουν τη θνητότητα και τη νοσηρότητα από καρδιακή ανεπάρκεια. Η νεσιριτίδη, που αποτελεί ανασυνδυασμένη μορφή του νατριουρητικού πεπτιδίου BNP, προκαλεί αγγειοδιαστολή και νατριούρηση, αλλά παρά την αποτελεσματικότητά της όσον αφορά στην ελάττωση της δύσπνοιας και την αιμοδυναμική βελτίωση, έχουν ανακύψει θέματα ασφάλειας του φαρμάκου, σχετικά με τη δυσμενή επίδρασή της στη νεφρική λειτουργία και στη μακροπρόθεσμη θνητότητα. Η τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη ASCEND-HF που βρίσκεται σε εξέλιξη επανεξετάζει τα θέματα αυτά. Η εξωσωματική αιμοδιήθηση για τη θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας δεν αποτελεί μια εντελώς νέα θεραπευτική επιλογή, ωστόσο το ενδιαφέρον για αυτή τη μέθοδο έχει προσφάτως αυξηθεί λόγω της ανάπτυξης φορητών συσκευών αιμοδιήθησης. Το κέντρο μας έχει καταδείξει την υπεροχή της διαλείπουσας αιμοδιήθησης έναντι της βέλτιστης φαρμακευτικής αγωγής, συμπεριλαμβανομένων και ινοτρόπων φαρμάκων, σε 40 διαδοχικούς ασθενείς με απορρύθμιση προχωρημένης καρδιακής ανεπάρκειας. Συγκεκριμένα, η διαλείπουσα αιμοδιήθηση ελαττώνει τον αριθμό νοσηλειών ανά ασθενή (0.7 έναντι 1.85, Η αιμοδιήθηση αποτελεί υποσχόμενη μέθοδο αποσυμφόρησης τόσο σε οξεία απορρύθμιση όσο και κατά τη χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια. p=0.012 και 1.3 έναντι 2.3, p=0.03, στους 6 και 12 μήνες παρακολούθησης, αντίστοιχα). Τα αποτελέσματα αυτά βρίσκονται σε αντιστοιχία με εκείνα της μεγαλύτερης έως τώρα μελέτης αιμοδιήθησης για την αντιμετώπιση της οξείας καρδιακής ανεπάρκειας. Μια τυχαιοποιημένη μελέτη η οποία βρίσκεται σε εξέλιξη στο κέντρο μας ερευνά την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα της αιμοδιήθησης σε συμφορημένους ασθενείς που παρουσιάζουν αντίσταση στα διουρητικά. Συμπερασματικά, παρά τη σημαντική πρόοδο που έχει σημειωθεί στη φαρμακευτική θεραπεία της καρδιακής ανεπάρκειας, η αντιμετώπιση της συμφόρησης εξακολουθεί να βασίζεται στα κλασσικά διουρητικά της αγκύλης. Τα νεότερα φάρμακα δεν έχουν ακόμη καθιερωμένη θέση στην καθημέρα ιατρική πράξη. Η αιμοδιήθηση αποτελεί υποσχόμενη μέθοδο αποσυμφόρησης τόσο σε οξεία απορρύθμιση όσο και κατά τη χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, καθώς φαίνεται να συνδυάζει αποτελεσματικότητα με ασφάλεια και είναι σκόπιμη η περαιτέρω διερεύνηση αυτής της θεραπευτικής μεθόδου σε τυχαιοποιημένες μελέτες. 5

6 Διάλεξη Lecture Eλάχιστα επεμβατική καρδιοχειρουργική: Έχουμε άλλη επιλογή; Minimally Invasive Cardiac Surgery: Do we have another choice? TH. KOFIDIS Singapore Minimally invasive cardiac surgery is not just a new trend, but a natural evolution of surgical technology and skills, in full alignment with the most primary Hippocratic principles, i.e. achieve surgical treatment with the same efficacy and safety, but with the least possible trauma and burden to the patient. The term minimally invasive or less invasive has many facets and may refer to: less trauma, less utilization of foreign material, less un-physiological exposure (CPB) of the patient, less transfusions, less complications, less costs, less time of operation etc. These aspects will be discussed. Next, less invasive cardiac surgery is not a new kid on the block, since first pioneering attempts date many years back, while current high-tec allows for an easy and broader use. Reports from various leading centres and recent studies will be demonstrated, which delineate the superiority of less invasive procedures in wide ranges of patient populations. As the profession of the cardiac surgeon is evolving rapidly and new grey-zone technologies conquer the clinical field, subspecialty surgical training and collaboration with Achieve surgical treatment with the same efficacy and safety, but with the least possible trauma and burden to the patient Hippokratic principle our fellow cardiologists is in demand more than ever before. Paradigms of less invasive treatment of ischemic, valvular heart disease, heart failure and research projections into the not too distant future will be discussed. Minimally invasive cardiac surgery should belong to the armamentarium of the modern cardiac surgeon, and modes of achieving this will be eluded to. The patient population should be cognizant of the array of possibilities out there to his disposal. Βιοδείκτες στην καρδιακή ανεπάρκεια και την επείγουσα Καρδιολογία Πρωτεομικοί δείκτες. Το μέλλον; Π. ΣΤΟΥΓΙΑΝΝΟΣ Aθήνα Ηπρωτεομική (proteomics) είναι ένα σχετικά νέος αλλά πολύ γρήγορα αναπτυσσόμενος τομέας των βιολογικών επιστημών με δυνητικά πολλές εφαρμογές στην ιατρική γενικότερα αλλά και στα καρδιαγγειακά νοσήματα ειδικότερα. Η λέξη proteome προέρχεται από τη συγχώνευση των λέξεων protein και genome και ο όρος «proteomics» χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά το 1995 από τον Marc Wilkins κατά αναλογία με τον όρο genomics. Ενώ η γενομική ασχολείται με τη μελέτη του γονιδιώματος, η πρωτεομική μελετά το σύνολο των πρωτεϊνών ενός οργανισμού, τη δομή τους και τη λειτουργία τους, και θεωρείται το επόμενο βήμα-σταθμός στη μελέτη των βιολογικών συστημάτων. Είναι αρκετά πιο πολύπλοκη από τη γενομική. Υπολογίζεται ότι υπάρχουν περίπου 6 έως 7 φορές περισσότερες ξεχωριστές πρωτεΐνες ( ) από ότι γονίδια στον άνθρωπο. Πέρα από το γεγονός ότι διαφορετικά γονίδια εκφράζονται σε διαφορετικές κατηγορίες κυττάρων, η μεγάλη πολυπλοκότητα του πρωτεώματος σε σχέση με το γονιδίωμα, εξηγείται και από το ότι: κάθε γονίδιο μπορεί να δημιουργήσει πολλά διαφορετικά mrnas, κάθε mrna μπορεί να δώσει διαφορετική πρωτεΐνη, ενώ και οι πρωτεΐνες στη συνέχεια μπορεί να τροποποιηθούν με πολλούς διαφορετικούς τρόπους (post translational modifications). Η ανάλυση του πρωτεώματος επιτελείται σε 5 βασικά βήματα: τη λήψη του αρχικού δείγματος, την απομόνωση του συνόλου των πρωτεϊνών, το διαχωρισμό της υπό μελέτη πρωτεΐνης, τον καθορισμό της αλληλουχίας αμινοξέων και πεπτιδίων στην πρωτεΐνη και τέλος την ταυτοποίηση της εν λόγω πρωτεΐνης. Στην ανάλυση αυτή βοηθούν σημαντικά νέες εξελιγμένες τεχνικές των βιολογικών επιστημών. Η εφαρμογή της πρωτεομικής στην ιατρική μπορεί δυνητικά να οδηγήσει σε μια επανάσταση στον τρόπο που διαγιγνώσκουμε τις διάφορες νόσους, που εκτιμούμε τον κίνδυνο, που καθορίζουμε την πρόγνωση καθώς και τον τρόπο που επιλέγουμε την εκάστοτε θεραπευτική στρατηγική. Με την αναγνώριση των πρωτεϊνών που συμμετέχουν σε διάφορες μεταβολικές οδούς και τη διαφοροποίησή τους σε διάφορες παθολογικές καταστάσεις μπορούμε να κατανοήσουμε καλύτερα τους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς που οδηγούν στην εμφάνιση διαφόρων νόσων, αποκτάται βαθύτερη γνώση των μηχανισμών που οδηγούν στην καρδιακή ανεπάρκεια, των μηχανισμών που συμμετέχουν στη διαδικασία απόρριψης των καρδιακών μοσχευμάτων, στη βλάβη από επαναιμάτωση, στο precondition Η εφαρμογή της πρωτεομικής στην ιατρική μπορεί δυνητικά να οδηγήσει σε μια επανάσταση στον τρόπο που διαγιγνώσκουμε τις διάφορες νόσους, που εκτιμούμε τον κίνδυνο, που καθορίζουμε την πρόγνωση καθώς και τον τρόπο που επιλέγουμε την εκάστοτε θεραπευτική στρατηγική. κ.λπ. Με την ανάλυση του πρωτεώματος θα μπορούσαν να ανακαλυφθούν τα άτομα με αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης αθηροσκλήρωσης, καρδιακής ανεπάρκειας, αρρυθμιών κλπ, να επιλεγούν εκείνα που θα ανταποκρίνονταν καλύτερα στην εφαρμογή της μιας ή της άλλης μεθόδου πρόληψης, αλλά και σε μεταγενέστερο στάδιο να επιλεγεί η ιδανικότερη φαρμακευτική αγωγή, που θα είχε τη μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα με τις λιγότερες παρενέργειες για το συγκεκριμένο άτομο. Αν και η επιστήμη της πρωτεομικής είναι ακόμα στα αρχικά της στάδια και χρειάζονται πολλές ακόμη μελέτες μέχρι οι νέες γνώσεις να περάσουν σε ευρεία κλινική εφαρμογή, δεν θα ήταν υπερβολικό να αναλογιστούμε ότι η εφαρμογή των νέων πρωτεομικών δεικτών θα αποτελέσει στο μέλλον μια επανάσταση στο τρόπο πρόληψης, διάγνωσης, αλλά και αντιμετώπισης των καρδιαγγειακών νοσημάτων. 6

7 Βιοδείκτες στην καρδιακή ανεπάρκεια και την επείγουσα Καρδιολογία Νατριουρητικά πεπτίδια 2010 Χ. ΑΝΤΩΝΑΚΟΥΔΗΣ Βούλα Aπό τη μεγάλη οικογένεια των νατριουρητικών πεπτιδίων-νπ (BNP, NT-proBNP, ANP, CNP, urodilatin, MR-proANP, MRproADM) τα κυρίως χρησιμοποιούμενα στην κλινική πράξη είναι το ΒΝP και NT-proBNP. Παράγονται απο τα μυοκαρδιακά κύτταρα ως απάντηση στην αυξημένη από υπερφόρτωση όγκου ή πίεσης μυοκαρδιακή τάση. Οι κύριες βιολογικές δράσεις τους είναι νατριούρηση, αγγειοδιαστολή, καταστολή του συστήματος ρενίνης - αγγειοτασίνης - αλδοστερόνης, καταστολή του συμπαθητικού συστήματος, αναστολή υπερπλασίας λείων μυϊκών ινών των αγγείων. Πρακτικά δηλαδή βελτιώνουν τις αρνητικές παθοφυσιολογικές συνέπειες της ΚΑ. Η μέτρησή τους αποτελεί εύκολη, ταχεία, επαναλήψιμη και με σχετικά χαμηλό κόστος μέθοδο χρήσιμη στη λήψη αποφάσεων. Η χρήση τους σήμερα επεκτείνεται εκτός από την ΚΑ και σε άλλους τομείς της επείγουσας καρδιολογίας, όπως τα οξέα στεφανιαία σύνδρομα, την πνευμονική εμβολή κ.ά. Τονίζεται όμως ότι γενικά οι βιοδείκτες δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται ως μεμονωμένα (stand-alone) τεστ αλλά επικουρικά στη συνήθη κλινική πρακτική. Νατριουρητικά πεπτίδια στην Καρδιακή Ανεπάρκεια. Η αξία της μέτρησης ΝΠ στην ΚΑ είναι σήμερα απόλυτα τεκμηριωμένη, αλλά σίγουρα δεν μπορεί να υποκαταστήσει την αξία της κλινικής εξέτασης. Συμβάλλει στον αποκλεισμό της καρδιακής συμμετοχής σε ασθενείς με δύσπνοια αγνώστου αιτιολογίας, στην εντόπιση / διάγνωση πρώιμης ΚΑ και διαστολικής δυσλειτουργίας ακόμη και στην πρωτοβάθμια περίθαλψη, την αξιολόγηση της βαρύτητας της ΚΑ, την εκτίμηση αποτελεσματικότητας της θεραπείας, τη διαστρωμάτωση κινδύνου αλλά και την πρόγνωση των ασθενών. Σύμφωνα με τις οδηγίες της ΕΚΕ σε επίπεδα BNP<100pg/ml ή NT-proBNP<400pg/ml η ύπαρξη ΚΑ είναι απίθανη (αρνητική προγνωστική αξία 90% ), σε επίπεδα BNP ή NT-proBNP είναι αβέβαιη και σε επίπεδα BNP>400 ή NT-proBNP>2000 η διάγνωση είναι πολύ πιθανή (θετική προγνωστική αξία 90% ). Υψηλά πάντως επίπεδα >400 ή 2000pg/ml αντίστοιχα δεν επιβεβαιώνουν αποσταθεροποίηση χρόνιας ΚΑ σαν αίτιο δύσπνοιας. Είναι απαραίτητη η σύγκριση με τιμές σε περίοδο που ο ασθενής ήταν κλινικά σταθερός και πρέπει να συνεκτιμάται το σωματικό βάρος. Επίπεδα >600pg/ml BNP ή 6000pg/ml NTproBNP είναι πάντα τεκμήριο υψηλών πιέσεων πλήρωσης. Σημαντικές πληροφορίες παρέχει η χρήση του νέου μορίου MR-proANP ειδικά σε περιπτώσεις όπου η αξία BNP / NTroBNP είναι αμφίβολη όπως σε ασθενείς με ενδιάμεσες τιμές BNP, νεφρική δυσλειτουργία (κρεατινίνη >1.6), παχυσαρκία, ηλικιωμένοι ή ασθενείς με έντονο οίδημα. Σημαντική είναι η βοήθειά του σε συνδυασμό με την προκαλτσιτονίνη (PCT) στη διαφορική διάγνωση ΚΑ από πνευμονία. Γενικά η συμβολή στην ΚΑ είναι αδιαμφισβήτητη και τεκμηριωμένη από σειρά μελετών (BNP Multinational study, BACH, BASEL, PRIDE, REDHOT, ICON, ADHERE, BACH, STARS-BNP, TIME-CHF, BAT- TLESCARRED, COPERNICUS...). Οικονομοτεχνικές μελέτες έδειξαν ότι η μετρηση είναι cost-effective (UK-NHS, IMPROVE-CHF 2007). Πρόσφατα προτάθηκε αλγόριθμος για τη διάγνωση και πρόγνωση ΚΑ με συνδυασμό των δεικτών NT-proBNP, cystatin C, CRP και Τροπονίνης με παραμέτρους όπως ηλικία, φύλο, λειτουργική κατάσταση ΝΥΗΑ, ΣΑΠ, χοληστερόλη, ουρία,αιμοσφαιρίνη,ουρικό οξύ και κλάσμα εξώθησης. Νατριουρητικά πεπτίδια πέραν της ΚΑ Υπάρχουν σήμερα και άλλες ενδείξεις εφαρμογής των ΝΠ. Στα ΟΣΣ με φυσιολογική τροπονίνη αυξημένα επίπεδα μπορεί να είναι διαγνωστικά. Σημαντική όμως είναι η συμβολή τους στην πρόγνωση των ασθενών αυτών κυρίως σε συνδυασμό με άλλους βιοδείκτες. Για το σκοπό αυτό σήμερα γίνεται προσπάθεια ανάπτυξης και εφαρμογής κλίμακας κινδύνου (risk score) με συνδυασμό βιοδεικτών που θα επιταχύνει τη λήψη αποφάσεων στην κλινική πράξη (GRACE risk score). Σημαντική είναι η συμβολή τους και στην εκτίμηση βαλβιδοπαθειών όχι μόνο για την εκτίμηση του βαθμού Future generations may ask themselves why it took so long for such a useful tool to be used Martin R Cowie and Gustavo F Mendez In BNP in CHF, Prog Cardiovas Diseases 2002 κοιλιακής δυσλειτουργίας. Στην πνευμονική εμβολή τα αυξημένα επίπεδα έχουν προγνωστική κυρίως αξία. Στο σηπτικό shock είναι δείκτες κοιλιακής δυσλειτουργίας, αλλά και φλεγμονώδους αντίδρασης. Τέλος τα πεπτίδια έχουν θέση και στην αξιολόγηση της υπέρτασης, την πρόγνωση επιβίωσης στην πνευμονική υπέρταση, στο καρδιονεφρικό σύνδρομο, την πρόληψη νεφροπάθειας από σκιαγραφικά, την πρόγνωση αιφνιδίου θανάτου σε τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια. Συμπερασματικά ισχύουν οι ακόλουθες συστάσεις για BNP και NT-proBNP. Προσοχή σε συνυπάρχουσες καταστάσεις (παχυσαρκία,χνα...). Επίπεδα BNP<100pg/ml και επίπεδα BNP>500 έχουν 90% αρνητική ή θετική προγνωστική αξία αντίστοιχα, στη διάγνωση ΚΑ, ενώ στα ενδιάμεσα επίπεδα απαιτείται αποκλεισμός άλλων καταστάσεων (ΧΝΑ, πνευμονική καρδία, πνευμονική εμβολή, flash πνευμονικό οίδημα, παχυσαρκία ). BNP και NT-proBNP είναι αυξημένα σε XNA. Χρήσιμα και στη διάγνωση διαστολικής ΚΑ, αλλά τα όρια (cutoff) ασαφή. Τα επίπεδα είναι χαμηλά σε παχυσαρκία (BMI>30kg/m 2 ). Ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης θνητότητας σε ΚΑ. Σημαντική βοήθεια στην αξιολόγηση της θεραπείας. Δεν πρέπει πάντως να μετρώνται καθημερινά αλλά στην εισαγωγή, σε 24 ώρες και στην έξοδο. Στα ΟΣΣ είναι χρήσιμα κυρίως για τη διαστρωμάτωση του κινδύνου κυρίως ως μέρος πολυπαραμετρικής εκτίμησης. Μάλλον δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται σαν έλεγχος σε χαμηλού κινδύνου ασυμπτωματικά άτομα. Ίσως είναι χρήσιμα σε άτομα με ιδιαίτερο κίνδυνο, αλλά και εδώ το υπερηχογράφημα είναι μέθοδος εκλογής. 7

8 Kαρδιακή Aνεπάρκεια. Ερωτήματα Άπνοιες στον ύπνο. Ποιος χρειάζεται θεραπεία; ΣΠ. ΚΟΥΡΟΥΚΛΗΣ Aθήνα Tο σύνδρομο υπνικής άπνοιας (ή υπνοαπνοϊκό σύνδρομο) ολοένα και περισσότερο καθιερώνεται στη συνείδηση της επιστημονικής κοινότητας ως μία συστηματική διαταραχή με πολλαπλές δυσμενείς μεταβολικές αντίσταση στην ινσουλίνη, μεταβολικό σύνδρομο και καρδιαγγειακές ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, αρτηριακή και πνευμονική υπέρταση, επιδείνωση καρδιακής ανεπάρκειας, ισχαιμία, αρρυθμίες, αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια και χρόνια νεφρική ανεπάρκεια επιδράσεις. Διακρίνεται σε 2 κυρίως τύπου, το αποφρακτικό (obstructive sleep apnea, OSA) και το κεντρικό (central sleep apnea, CSA) σύνδρομο, με κύριο αντιπρόσωπο του δευτέρου την αναπνοή Cheyne-Stokes (CSR). Όταν συνυπάρχουν και οι δύο τύποι το σύνδρομο χαρακτηρίζεται ως μεικτό. Το αποφρακτικό σύνδρομο οφείλεται σε ανατομικά αίτια που αφορούν στην περιοχή του φάρυγγα, συνίσταται σε «φρούδα» αναπνευστική προσπάθεια έναντι κλειστού αεραγωγού και αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για το καρδιαγγειακό. Συνήθως αφορά μέσης ηλικίας άνδρες, με αυξημένο σωματικό βάρος, ιστορικό ροχαλητού και ενίοτε τυπική συμπτωματολογία, που περιλαμβάνει ημερήσια υπνηλία, επίμονες κεφαλαλγίες, διαταραχές συγκέντρωσης και προσωπικότητας, μη αποδοτικό ύπνο, αίσθημα πνιγμονής στον ύπνο, νυχτερινή ενούρηση. Η διάγνωση και η επιλογή της θεραπείας βασίζεται στην πολυϋπνογραφία, μία εξέταση που εκτελείται στα ειδικά κέντρα ύπνου. Η εκτίμηση της βαρύτητας του συνδρόμου βασίζεται στο δείκτη απνοιών υποπνοιών (apnea hypopnea index, ΑΗΙ) ανά ώρα ύπνου. Η διάγνωση του αποφρακτικού συνδρόμου προϋποθέτει: AHI>5 και υπερβολική ημερήσια υπνηλία ή 2 ή περισσότερα από τα παρακάτω: αίσθημα πνιγμονής κατά τον ύπνο, αφυπνίσεις, μη αναζωογονητικό ύπνο, ημερήσια κόπωση και αδυναμία συγκέντρωσης. Το σύνδρομο χαρακτηρίζεται ήπιο, όταν ΑΗΙ = 5- Η θεραπεία με cpap δεν κατάφερε να μειώσει σημαντικά τις άπνοιες σε περίπου τους μισούς ασθενείς, ενώ σε αυτούς που μειώθηκε το απνοϊκό φορτίο καταγράφηκε όφελος στο διάστημα ελεύθερο μεταμόσχευσης (δείκτης επιβίωσης). 14, μετρίας βαρύτητας, όταν ΑΗΙ = 15-29, και σοβαρό, όταν ΑΗΙ>30. Όσον αφορά στην αντιμετώπιση του αποφρακτικού συνδρόμου, από τα συντηρητικά μέτρα, η απώλεια βάρους και η αποφυγή του αλκοόλ, σαφώς βοηθούν. Καμιά φαρμακευτική παρέμβαση δεν έχει αποδειχθεί ιδιαίτερα αποτελεσματική, ενώ οι χειρουργικές επεμβάσεις στην περιοχή του φάρυγγα εκτελούνται σε μία μειοψηφία ασθενών με συγκεκριμένες ανωμαλίες. Η πλέον αποτελεσματική και επαρκώς κλινικά μελετημένη θεραπευτική παρέμβαση είναι οι συσκευές θετικής πίεσης αεραγωγών (cpap, bipap). Οι συσκευές αυτές γενικά ενδείκνυνται όταν ΑΗΙ >15 ή όταν ΑΗΙ 5 και συνυπάρχει υπνηλία ή αϋπνία, αρτηριακή υπέρταση, ΑΕΕ, ισχαιμική καρδιοπάθεια ή/και διαταραχές συναισθήματος. Το κεντρικό σύνδρομο, σε αντίθεση με το αποφρακτικό, συνήθως εμφανίζεται δευτεροπαθώς, κατά κύριο λόγο σε ασθενείς με χρόνια συστολική καρδιακή ανεπάρκεια (ΧΣΚΑ) ή ΑΕΕ. Ωστόσο, με μηχανισμούς ανάλογους με το αποφρακτικό συμπαθητικοτονία, μεταβολικές διαταραχές, φλεγμονή και οξειδωτικό στρες, υπερπηκτικότητα, υπέρταση, ισχαιμία, αρρυθμίες προκαλεί περαιτέρω επιδείνωση του συνδρόμου ΧΣΚΑ. Οι ασθενείς με CSA/CSR πολύ σπανιότερα εμφανίζουν τα προαναφερθέντα «κλασικά» συμπτώματα του αποφρακτικού συνδρόμου και συνήθως εκδηλώνουν παροξυσμική νυχτερινή δύσπνοια, ανθιστάμενη στην αύξηση των διουρητικών, και αϋπνία διέγερση. Η προαναφερθείσα ταξινόμηση για το OSA, σε ήπιο, μέτριας βαρύτητας και σοβαρό, ισχύει και για το CSA/CSR. Ωστόσο, στις περισσότερες μελέτες, μάλλον αυθαίρετα, χρησιμοποιήθηκε ο ουδός ΑΗΙ >10-15 για τη χορήγηση θεραπείας. Πρόσφατα βιβλιογραφικά δεδομένα επιβεβαίωσαν τη δυσμενή προγνωστική επίδραση του κεντρικού συνδρόμου στη νοσηρότητα και θνησιμότητα ασθενών με ακόμα και ήπια ΧΣΚΑ, ενώ η πρόγνωση φαίνεται να είναι χειρότερη για την ισχαιμική έναντι της διατατικής μυοκαρδιοπάθεια. Η βέλτιστη φαρ- μακευτική (β-αποκλειστές, αμεα/ατ1, σπειρονολακτόνη και διουρητικά) και μη φαρμακευτική (αμφικοιλιακά συστήματα, απινιδιστές, μεταμόσχευση καρδιάς) θεραπεία της ΧΣΚΑ φαίνεται πως βελτιώνει και το υπνοαπνοϊκό σύνδρομο. Αντίθετα, δεν υπάρχουν ακόμα σαφή δεδομένα για το ποια είναι η πλέον ενδεδειγμένη θεραπευτική παρέμβαση για το κεντρικό σύνδρομο και εάν αυτή συνοδεύεται από οφέλη στη νοσηρότητα και την επιβίωση αυτών των ασθενών. Η μεγαλύτερη έως τώρα προοπτική μελέτη, η CANPAP, που εξέτασε τη θεραπεία με cpap σε ασθενείς με CSA/CSR και ΧΣΚΑ, δεν κατέδειξε σημαντικά οφέλη στην επιβίωση. Παραταύτα, σε πιο πρόσφατη μετανάλυση, φάνηκε ότι η θεραπεία με cpap δεν κατάφερε να μειώσει σημαντικά τις άπνοιες σε περίπου τους μισούς ασθενείς, ενώ σε αυτούς που μειώθηκε το απνοϊκό φορτίο καταγράφηκε όφελος στο διάστημα ελεύθερο μεταμόσχευσης (δείκτης επιβίωσης). Τα τελευταία χρόνια έχουν κατασκευαστεί «έξυπνοι» αναπνευστήρες (adaptive servoventilators, ASV) με τους οποίους έχει επιτευχθεί μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα στην κατάργηση των κεντρικών απνοιών και καλύτερη συμμόρφωση των ασθενών. Η χρήση τους έχει συνοδευτεί από βελτίωση της καρδιακής λειτουργίας και γεωμετρίας καθώς και του αιμοδυναμικού προφίλ αντίστοιχα αποτελέσματα προέκυψαν και σε δική μας υπό δημοσίευση μελέτη και τελικά, ενώ σχεδόν όλοι συμφωνούμε ότι το υπνοαπνοϊκό σύνδρομο χρήζει θεραπείας, δεν έχουμε ακόμα εκείνα τα δεδομένα για την αποτελεσματική αντιμετώπισή του. 8

9 Μη φαρμακευτική αντιμετώπιση του καρδιαγγειακού ασθενούς Διακοπή καπνίσματος Χ. ΧΡΥΣΟΧΟΟΥ Aθήνα Οι βλαβερές επιπτώσεις του καπνίσματος στον άνθρωπο είναι ήδη γνωστές. Οι κύριες βλαβερές συνέπειες συνίστανται σε χρόνιες καρδιαγγειακές παθήσεις, όλες τις μορφές καρκίνου, χρόνιες αναπνευστικές παθήσεις και πιθανώς κίρρωση ήπατος. Σύμφωνα με πρόσφατες επιδημιολογικές μελέτες άνδρες μέσης ηλικίας που καπνίζουν έχουν 3πλάσιες έως εξαπλάσιες φορές πιο αυξημένο κίνδυνο για την εμφάνιση θανατηφόρου στεφανιαίου επεισοδίου απ ότι μη καπνιστές συνομήλικοι τους. Ακόμα και στις γυναίκες το κάπνισμα 1-4 τσιγάρων ημερησίως, συνδέεται με διπλάσιο κίνδυνο ισχαιμικής καρδιοπάθειας, ενώ για κάπνισμα άνω των 35 τσιγάρων ημερησίως, ο κίνδυνος για τις καπνίστριες είναι 6 φορές μεγαλύτερος, σε σύγκριση με τις μη καπνίστριες. H Ελλάδα είναι μια από τις πρώτες χώρες σε σχετικό αριθμό κατανάλωσης τσιγάρων, στην Ευρώπη. Η συχνότητα των καπνιστικών συνηθειών μεταξύ των ενηλίκων ανδρών εκτιμάται ίση με 47% ενώ στις γυναίκες μειώνεται στο 29%. Αξιοσημείωτο είναι ότι το 5% των αγοριών και κοριτσιών ηλικίας ετών δηλώνουν ότι καπνίζουν τουλάχιστον ένα τσιγάρο ημερησίως. Μεταξύ των ετών η κατανάλωση τσιγάρων από άτομα ετών αυξήθηκε κατά 152%, ενώ παράλληλα οι θάνατοι που οφείλονται στο κάπνισμα παρουσίασαν αύξηση ίση με 160%. Ανάλογα,οι μη καπνιστές που εκτείθονται σε Μεταξύ των ετών η κατανάλωση τσιγάρων από άτομα ετών αυξήθηκε κατά 152%, ενώ παράλληλα οι θάνατοι που οφείλονται στο κάπνισμα παρουσίασαν αύξηση ίση με 160%. καπνό τσιγάρων 1 έως 19 και άνω των 20 ημερησίως σε σύγκριση με μη καπνιστές που δεν εκτείθονται σε καπνό τσιγάρων, εμφανίζουν σχετικό κίνδυνο για ανάπτυξη στεφανιαίας νόσου 1.23 και 1.31 αντίστοιχα. Υπάρχουν ισχυροί λόγοι να διακόψει κανείς το κάπνισμα, καθώς από τον πρώτο μήνα διακοπής η πνευμονική λειτουργία μπορεί να αρχίσει να βελτιώνεται με μειωμένο βήχα, μειωμένη κόπωση και δύσπνοια, ενώ στα 15 έτη ο καρδιαγγειακός κίνδυνος εξισώνεται με αυτόν των μη καπνιστών, γεγονός που ανακλάται και στα οικονομικά οφέλη τα οποία είναι μεγαλύτερα από τη χορήγηση στατίνης και ασπιρίνης στην πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη. Για την διακοπή του καπνίσματος έχουν αναφερθεί πολλές στρατηγικές, όπως η ενημέρωση με απλά λόγια από ειδικούς, η παρουσία μη καπνιστών γονέων-συγγενών, και η ακριβή τιμή των τσιγάρων, ενώ σημαντικό ρόλο έχει το κοιονωνικοοικονομικό επίπεδο και η παρουσία άλλων ψυχολογικών διαταραχών. Δύο τύποι προσέγγισης είναι αποδεδειγμένα αποτελεσματικοί: η συμβουλευτική και η φαρμακοθεραπεία. Τα καλύτερα αποτελέσματα επι - τυγχάνονται με συνδυασμό των δύο προσεγγίσεων. Η φαρμακευτική αγωγή που έχει προταθεί είναι θεραπεία υποκατάστασης νικοτίνης (NRT) μα μακράς (επίθεμα) και βραχείς δράσης (τσίκλα, συσκευή εισπνοών, ρινικό εκνέφωμα, υπογλώσσια δισκία/παστίλιες), αντικαταθλιπτικά (βουπροπιόνη SR) και βαρενικλίνη. Όσο αφορά τις παρενέργειες της βαρενικλίνης αφορούν γαστρεντερικές και διαταραχές ύπνου. Τέλος η εφαρμογή αντικαπνιστικής νομοθεσίας σε δημόσιους χώρους έχει αποδώσει στην μείωση του καπνίσματος. Ιδιαίτερα παρατηρήθηκε 15% μείωση εισαγωγών για οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου στη Γαλλία μετά ένα έτος εφαρμογής σχετικής νομοθεσίας, 11.2% μείωση εισαγωγών για έμφραγμα στην Ιταλία σε άτομα άνω των 65 ετών. Η μελέτη Scottish StopIt, η οποία κατέγραψε την αποτελεσματικότητα της απαγόρευσης από το Μάρτιο του 2006 για 10 μήνες, παρουσίασε 17% μείωση εισαγωγών για οξύ στεφανιαίο σύνδρομο σε σύγκριση με μόνο 4% στην Αγγλία, όπου δεν υπήρχε σχετική νομοθεσία, ενώ ανάλογα μετανάλυση οκτώ μελετών (4 από ΗΠΑ, 2 από Ιταλία και 2 από Καναδά και Ιρλανδία), παρουσιάζει άμεση μείωση εισαγωγών κατά 19% για οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου μετά την εφαρμογή της σχετικής νομοθεσίας. 9

10 Μη φαρμακευτική αντιμετώπιση του καρδιαγγειακού ασθενούς Προγράμματα άσκησης Θ. ΚΥΡΑΤΖΟΓΛΟΥ Κομοτηνή Ηκαρδιαγγειακή θνητότητα, όσον αφορά τα του οίκου μας, εξακολουθεί να αποτελεί πρόκληση. Και αυτό, γιατί ενώ η ενδονοσοκομειακή θνητότητα του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου, με τα νέα φάρμακα και την αναθεωρημένη στρατηγική επαναιμάτωσης, περιορίσθηκε σε μονοψήφιο αριθμό, γύρω στο 7% σύμφωνα με τη μελέτη ΗELIOS, η ολιστική θνητότητα εξακολουθεί να παραμένει υψηλή εξ αιτίας της πλεονάζουσας εξωνοσοκομειακής θνητότητας. 25% πριν την εισαγωγή στο νοσοκομείο και 20% μετά την έξοδο, το πρώτο έτος. Από την άλλη, οι επεμβάσεις επαναιμάτωσης αδυνατούν να λύσουν το πρόβλημα. Αφού σε μικρό ποσοστό αποβαίνουν λυσιτελείς. H επαναγγείωση επιφέρει μόνο 5% μείωση της καρδιαγγειακής θνητότητας. Και αυτό γιατί δρα αυστηρά εντοπισμένα. Σε ορισμένα κλαδιά του αγγειακού δένδρου. Tη στιγμή που στα άλλα ελλοχεύει μια νέα, ευάλωτη αθηρωματική πλάκα, που τις πιο πολλές φορές δεν προκαλεί παρά αμελητέα στένωση, 20-50%. Αλλά και ένα εν δυνάμει αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Όπως και μία απρόβλεπτη ρήξη ενός αορτικού ανευρύσματος. Μία η νόσος. Αθηροσκλήρυνση - αθηροθρόμβωση. Διαφορετικό κάθε φορά το πεδίο εκδήλωσής της. Και εμείς, γιατροί και πάσχοντες, παρασυρμένοι στον ενθουσιασμό της καλπάζουσας βιοτεχνολογίας όπως και στις υποσχέσεις των νέων φαρμάκων έχουμε παραβλέψει τα αυτονόητα. Τούς πυλώνες της πρόληψης των καρδιαγγειακών νοσημάτων: αποχή από κάπνισμα, μεσογειακή διατροφή, άσκηση. Ένα πολυδύναμο χάπι η άσκηση που δρα ευεργετικά σε όλη την έκταση, απ άκρου εις άκρον, του αγγειακού μας δένδρου. Έμμεσα, οριζόντια, τροποποιώντας άλλους κλασικούς παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου. Αλλά και κυρίως άμεσα, κάθετα. Ασκώντας συν τις άλλοις και αντιφλεγμονώδη δράση. Μιας και ο παράγων φλεγμονή είναι κύριο στοιχείο της αθηροθρόμβωσης. Όμως, το χάπι αυτό εμφανίζει ένα εγγενές μειονέκτημα. Δεν συνιστά εμπορεύσιμο προϊόν. Δεν αμπαλάρεται, δεν μοστράρεται, δύσκολα κοστολογείται. Παραμερισμένο στο περιθώριο του μάρκετιγκ δύσκολα εξευρίσκει σπόνσορες. Μια και στερείται γι αυτούς ανταποδοτικότητας. Ωστόσο, η άσκηση από μόνη της μπορεί να μειώσει την ετήσια θνητότητα του εμφράγματος κατά 5%. Και η τιθάσευση όλων μαζί των παραγόντων κινδύνου για αθηροθρόμβωση μπορεί να περιστείλει την καρδιαγγειακή θνητότητα κατά 60%. Αφήνοντας το υπόλοιπο 40% για τα φάρμακα και τις τεχνικές επαναιμάτωσης. Σύμφωνα με στοιχεία του 2009 της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας. Χρειάζεται, όμως, βούληση. Και τα δεδομένα για τη χώρα μας είναι αποκαρδιωτικά. Έτσι, όπως προκύπτει από τη μελέτη Attica, μόνον το 10% του ενήλικα πληθυσμού μπορεί να χαρακτηρισθεί ως health enhancing physical activity (HEPA) active. Σε συμφωνία και τα στοιχεία από υπομελέτη της πολυκεντρικής μελέτης Oasis 5. Mόνο το 16% των Ελλήνων ασθενών που υπέστησαν ένα οξύ στεφανιαίο σύνδρομο συμμορφώθηκε προς τις κατευθυντήριες οδηγίες για άσκηση. Η άσκηση έχει θέση και στην πρωτογενή πρόληψη και στην δευτερογενή. Όπως, επίσης, και στην τριτογενή. Τα επιβλεπόμενα προγράμματα άσκησης στα πολυδύναμα κέντρα αποκατάστασης - με εργοφυσιολόγο, διαιτολόγο, ψυχολόγο, φυσιοθεραπευτή και συντονιστή καρδιολόγο - συνιστούν το ευκταίο. Το παρόν όμως επιβάλλει το πρακτέο. Μιας και το σήμερα, με την οικονομική ύφεση που ως χώρα βιώνουμε, δεν προοιωνίζει για το άμεσο μέλλον το όπτιμουμ. Ας αρκεσθούμε λοιπόν σε αυτό που τώρα μπορούμε. Στo εφικτό. Στερεότυπο αναφοράς το γρήγορο βάδισμα. Μέσης έντασης αεροβική άσκηση. Τριάντα λεπτά την ημέρα, πέντε φορές την Tα προγράμματα άσκησης, στους ενήλικες, μεσήλικες και ηλικιωμένους, όπου και απευθύνονται, συνεισφέρουν ιδιαίτερα στην πρόληψη όπως και αντιμετώπιση των καρδιαγγειακών νοσημάτων. εβδομάδα, τουλάχιστον. Αυτή είναι η μικρότερη συνιστώμενη δόση. Και επειδή η ευεργετική δράση είναι δοσοεξαρτώμενη, η αύξηση της έντασης, της διάρκειας και της συχνότητας θα συνεπάγεται μεγαλύτερη... κερδοφορία. Ένδειξη κατηγορίας Ι. Επίπεδο τεκμηρίωσης Α. Επιπρόσθετα, με στόχο τη μυϊκή ενδυνάμωση, συνιστάται και αναεροβική άσκηση ισομετρική - κυκλική προπόνηση με μικρά βάρη ή χαμηλές αντιστάσεις με πολλές επαναλήψεις είκοσι λεπτά την ημέρα, για δύο φορές την εβδομάδα, τουλάχιστον. Ένδειξη κατηγορίας ΙIa. Επίπεδο τεκμηρίωσης Α. Αναμφίβολα, τα προγράμματα άσκησης, στους ενήλικες, μεσήλικες και ηλικιωμένους, όπου και απευθύνονται, συνεισφέρουν ιδιαίτερα στην πρόληψη όπως και αντιμετώπιση των καρδιαγγειακών νοσημάτων. Η αθηροσκλήρυνση όμως κύριο υπόστρωμά τους, καμβάς τους, δεν θα αναχαιτισθεί σημαντικά αν η παρέμβαση δεν ξεκινήσει εξ απαλών ονύχων. Όπου και η έναρξη της παθολογικής εξεργασίας. Τα τρέχοντα δεδομένα, πάντως, προβληματίζουν. Ο επιπολασμός της παιδικής παχυσαρκίας, απόρροια της μανιώδους τηλεθέασης και μηχανιστικής κατανάλωσης, τείνει να λάβει επιδημική διάσταση με αποτέλεσμα η συχνότητα του μεταβολικού συνδρόμου όπως και του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 στα παιδιά να έχει δραματικά αυξηθεί. Τα Ελληνόπουλα είναι από τα πιο παχύσαρκα παιδιά στην Ευρώπη. Το σύγχρονο μοντέλο ζωής τα αποστέρησε το δικαίωμα στο σπιτικό φαγητό και στο παιχνίδι. Αναφαίρετα και τα δυο, έχουν ενταχθεί στις μέρες μας στη λίστα των αγαθών εν ανεπαρκεία. Καιρός για αλλαγή ρότας. 10

11 Αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία σήμερα Αntiplatelet therapy today Σε αγγειοπλαστική Ιn angioplasty M. BRILAKIS USA Dual antiplatelet therapy with aspirin and a P2Y12 platelet receptor antagonist (initially ticlopidine and subsequently clopidogrel, prasugrel and ticagrelor) has revolutionized percutaneous coronary interventions (PCI) by significantly reducing the risk for stent thrombosis. Currently, aspirin is recommended indefinitely after PCI. A P2Y12 receptor antagonist is recommended for one month after bare metal stent implantation and for 6-12 months after drug-eluting stent implantation. Drug-eluting stent implantation can be complicated by very late (>12 months) stent thrombosis, that might be prevented by prolonged dual antiplatelet therapy. However, the optimal duration of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stent implantation remains uncertain at present. The 20,000 Ειδικές καταστάσεις και αρρυθμίες Σύγχρονες αρχές καρδιοπνευμονικής αναζωογόνησης Ν. ΝΙΚΟΛΑΟΥ Aθήνα Η αλυσίδα της επιβίωσης Για να επιβιώσει ένα θύμα ανακοπής θα πρέπει μια αλληλουχία ενεργειών να πραγματοποιηθεί το δυνατό γρηγορότερα: - Αναγνώριση της ανακοπής από τους παρευρισκόμενους και κλήση για εξειδικευμένη βοήθεια - Έναρξη βασικής υποστήριξης της ζωής - Απινιδισμός της θανατηφόρου αρρυθμίας (στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων όπου η ανακοπή οφείλεται σε απινιδώσιμους ρυθμούς) - Έναρξη προχωρημένης υποστήριξης της ζωής (ενδοτραχειακή διασωλήνωση και μηχανικός αερισμός, χρήση ινοτρόπων φαρμάκων κ.λ.π.) Η καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση πιο επίκαιρη από ποτέ Σήμερα ζούμε στην εποχή σημαντικών patient DAPT study is in progress and examines whether prolonged dual antiplatelet therapy (for 30 months) is superior to a 12-month course. The optimal P2Y12 inhibitor choice is rapidly evolving. The antiplatelet effect of clopidogrel can vary widely depending on environmental and genetic factors. Prasugrel and ticagrelor are novel P2Y12 inhibitors with enhanced antiplatelet activity compared to clopidogrel. In the TRITON-TIMI 38 trial prasugrel was superior to clopidogrel in preventing stent thrombosis and ischemic events but also caused more major bleeding. In the PLATO trial, ticagrelor was superior to clopidogrel in preventing ischemic events but had increased rate of non procedure-related bleeding. Other novel antiplatelet agents, εξελίξεων για την αντιμετώπιση της ανακοπής. - Τη χρήση των αυτόματων εξωτερικών απινιδιστών (ΑΕΑ) - Τη δημιουργία προγραμμάτων πρόσβασης του κοινού στον απινιδισμό με στόχο να γίνεται έγκαιρα απινιδισμός των θανατηφόρων αρρυθμιών από μη ιατρούς εθελοντές. - Την καθιέρωση ειδικών ομάδων πρόληψης αλλά και αντιμετώπιση της ανακοπής στα νοσοκομεία - Την παρεμβατική επαναιμάτωση της μυοκαρδικής ισχαιμίας που προκάλεσε την ανακοπή - Τη δραματική αύξηση των ασθενών που επιβιώνουν χωρίς νευρολογικό έλλειμμα με την καθιέρωση της θεραπευτικής υποθερμίας. Αntiplatelet therapy is constantly evolving and has been instrumental in improving patient outcomes post PCI. such as cangrelor and elinogrel are currently under investigation. When non-cardiac surgery is required early after coronary stent implantation, the management of antiplatelet therapy can be challenging, as discontinuation can predispose the patient to perioperative stent thrombosis, while continuation may result in increased risk for bleeding. When feasible postponing surgery until after 4-6 weeks for bare metal stents or >12 months for drugeluting stents is preferable. In summary, antiplatelet therapy is constantly evolving and has been instrumental in improving patient outcomes post PCI. Η εποχή της καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης είναι ήδη παρελθόν και η εποχή της καρδιοεγκεφαλικής αναζωογόνησης έχει ήδη αρχίσει. Από την καρδιοπνευμονική στην καρδιοεγκεφαλική αναζωογόνηση. Με τις εξελίξεις αυτές γίνεται περισσότερο από ποτέ δυνατόν θύματα ανακοπής στο νοσοκομείο αλλά και την κοινότητα να επιβιώσουν με άθικτες τις νευρολογικές τους λειτουργίες. Η εποχή της καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης είναι ήδη παρελθόν και η εποχή της καρδιοεγκεφαλικής αναζωογόνησης έχει ήδη αρχίσει. Ο στόχος μας πλέον δεν μπορεί να είναι τίποτα λιγότερο πό την επιβίωση του θύματος της ανακοπής σε άριστη νευρολογική κατάσταση. 11

12 Κολπική Μαρμαρυγή 2010 Νεώτερες φαρμακευτικές θεραπείες Θ. ΚΩΛΕΤΤΗΣ Ιωάννινα Ηαύξηση του μέσου όρου ζωής έχει σαν αποτέλεσμα την αύξηση της επίπτωσης της κολπικής μαρμαρυγής σε πολλές χώρες του κόσμου, ανάμεσα στις οποίες συγκαταλέγεται και η Ελλάδα. Παρά την ανάπτυξη της επεμβατικής αντιμετώπισης, η φαρμακολογική αντιμετώπιση παραμένει η θεραπεία εκλογής. Τα τελευταία χρόνια βρίσκεται σε εξέλιξη μία μεγάλη ερευνητική προσπάθεια για την ανεύρεση νέων φαρμάκων, τα οποία να συνδυάζουν μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα και ασφάλεια. Κολπική μαρμαρυγή 2010 Αντιπηκτική θεραπεία Σ. ΣΙΔΕΡΗΣ Aθήνα Παρά την ανάπτυξη της επεμβατικής αντιμετώπισης, η φαρμακολογική αντιμετώπιση παραμένει η θεραπεία εκλογής για την κολπική μαρμαρυγή. Οι κύριοι άξονες των ερευνητικών αυτών προσπαθειών εστιάζονται: (α) Στην μείωση των ανεπιθύμητων ενεργειών και την βελτίωση της ασφάλειας φαρμάκων με αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα στην ανάταξη και πρόληψη της κολπικής μαρμαρυγής. (β) Στην ανεύρεση φαρμάκων που να δρουν αποκλειστικά στο κολπικό μυοκάρδιο, μειώνοντας έτσι τον κίνδυνο προαρρυθμίας. (γ) Στη μείωση της φλεγμονής, της οξειδωτικής βλάβης και της ίνωσης του κολπικού μυοκαρδίου, που οδηγούν σε δομική αναδιαμόρφωση του κολπικού μυοκαρδίου. (δ) Στην τροποποίηση της ταχύτητας αγωγής της ηλεκτρικής εκπόλωσης στο κολπικό μυοκάρδιο, μέσω τροποποίησης των ηλεκτροφυσιολογιών ιδιοτήτων των χασματικών συνάψεων. Η αντιπηκτική αγωγή είναι το φάρμακο εκλογής για τους ασθενείς υψηλού κινδύνου σε αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια. Ηκολπική μαρμαρυγή είναι η συνηθέστερη εμμένουσα αρρυθμία στην κλινική καρδιολογία. Η επίπτωσή της στο γενικό πληθυσμό υπολογίζεται μεταξύ 0,5-1%. Στην Ευρώπη και στην Αμερική περίπου άνθρωποι πάσχουν από κολπική μαρμαρυγή. Η συχνότητα εμφάνισής της αυξάνει με την πρόοδο της ηλικίας (2,3% για >40 ετών και 5,9% για >65 ετών). Πρόσφατα ο Braunwald περιέγραψε την κολπική μαρμαρυγή σαν εξαπλούμενη «επιδημία», καθώς ο πληθυσμός της τρίτης ηλικίας διαρκώς αυξάνεται. Βέβαια ακόμη και σήμερα η πραγματική συχνότητα της αρρυθμίας υποεκτιμάται διότι ένας μεγάλος αριθμός επεισοδίων (30-40%) είναι ασυμπτωματικός και δεν διαγιγνώσκονται. Η παρουσία της αυξάνει ουσιαστικά τη νοσηρότητα, τη θνητότητα και έχει σημαντικές κοινωνικοοικονομικές συνέπειες λόγω των επανειλημμένων νοσηλειών. Τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια (ΑΕΕ) αποτελούν το σοβαρότερο κίνδυνο, κυρίως στους ηλικιωμένους ασθενείς. Ο σχετικός κίνδυνος αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων σε ηλικιωμένα άτομα με μη βαλβιδικής αιτιολογίας κολπική μαρμαρυγή είναι 4,5 φορές μεγαλύτερος από ό,τι ο σχετικός κίνδυνος σε άτομα με φλεβοκομβικό ρυθμό. Η κολπική μαρμαρυγή υπολογίζεται ότι ευθύνεται για θανάτους και νοσηλείες ανά έτος στις ΗΠΑ. Έτσι πρωταρχικός στόχος στην θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής είναι η ανεύρεση και η θεραπεία των ασθενών υψηλού κινδύνου για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Έχουν επινοηθεί κωδικοί που μπορούν να αναγνωρίσουν τους ασθενείς αυτούς. Ο πιο πρόσφατος είναι ο CHA2DS2VASc. Δηλαδή οι παράγοντες κινδύνου για εμφάνιση ΑΕΕ είναι, η καρδιακή ανεπάρκεια, η αρτηριακή υπέρταση, η ηλικία, ο σακχαρώδης διαβήτης, το προηγούμενο ΑΕΕ και η ύπαρξη αγγειοπάθειας. Οι πιθανότητες που έχει ο ασθενείς να πάθει ΑΕΕ είναι ανάλογα με τους βαθμούς που συγκεντρώνει. Η αντιπηκτική αγωγή είναι το φάρμακο εκλογής για τους ασθενείς υψηλού κινδύνου. Σε μία πρόσφατη μελέτη, η αντιπηκτική αγωγή, αναστολείς της βιταμίνης Κ, ελαττώνει τον σχετικό κίνδυνο για ΑΕΕ σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή κατά 64%, και σε απόλυτο αριθμό όλα τα ΑΕΕ κατά 2,7%. Τα ΑΕΕ που παρατηρήθηκαν στην ομάδα της αντιπηκτικής αγωγής ήταν σε ασθενείς που διέκοψαν την αντιπηκτική θεραπεία ή ήταν υποθεραπευόμενοι. Όλες οι αιτίες θανάτου ελαττώθηκαν στατιστικώς σημαντικά (26%) σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου. Η ασπιρίνη συγκρινόμενη με placebo ή χωρίς θεραπεία σε επτά μελέτες δεν βρέθηκε να υπερέχει στατιστικώς σημαντικά. Βρέθηκε όμως να ελαττώνει τα ΑΕΕ με αναπηρία κατά 13% και τα ΑΕΕ χωρίς αναπηρία κατά 29%. Συγκρινόμενη η αντιπηκτική αγωγή με τον συνδυασμό ασπιρίνης και κλοπιδογρέλης, βρέθηκε να υπερέχει η αντιπηκτική αγωγή στην πρόληψη των ΑΕΕ χωρίς να υπάρχει διαφορά, ανάμεσα στις δύο ομάδες, στα αιμορραγικά επεισόδια. Η ασπιρίνη σε συνδυασμό με την κλοπιδογρέλη μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν εναλλακτική λύση, αν δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί αντιπηκτική θεραπεία, όχι όμως να αντικαταστήσει την αντιπηκτική θεραπεία. Το μεγάλο πρόβλημα στην αντιπηκτική αγωγή είναι οι μείζονες αιμορραγίες. Ευρέθη πως το ποσοστό των αιμορραγικών ΑΕΕ αυξάνουν από 0,23 για τους ασθενείς που δεν παίρνουν βαρφαρίνη στο 0,46 για τους ασθενείς που παίρνουν βαρφαρίνη. Αυτό σημαίνει 1-2 περισσότερα αιμορραγικά ΑΕΕ το χρόνο σε ασθενείς. Άρα το όφελος είναι μεγαλύτερο από τον κίνδυνο. Επειδή η αντιπηκτική αγωγή έχει ορισμένους περιορισμούς, όπως την ανάγκη για συχνή τροποποίηση της δοσολογίας τους, ανάγκη για τακτικό εργαστηριακό έλεγχο, κακή συμμόρφωση των ασθενών, κινδύνους προκλήσεων αιμορραγιών, διαιτητικούς περιορισμούς και σημαντικό αριθμό αντενδείξεων, έχουν αναπτυχθεί ορισμένα νεότερα αντιπηκτικά φάρμακα χορηγούμενα από το στόμα. Πρόσφατη ολοκλήρωση και δημοσίευση μελέτης σύγκρισης του Dabigatran με την Warfarin σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή έδειξε ισοδυναμία στην πρόληψη εγκεφαλικών και συστηματικών εμβολών με λιγότερο κίνδυνο αιμορραγιών. Θα είναι το πρώτο φάρμακο που θα εγκριθεί για να αντικαταστήσει τα κουμαρινικά στην κολπική μαρμαρυγή. 12

13 Αντιμετώπιση κοιλιακών ταχυαρρυθμιών Αξιολόγηση αρρυθμιών σε αθλητές Ν. ΦΡΑΓΚΑΚΗΣ Θεσσαλονίκη Οι αθλητές μολονότι θεωρείται ότι αποτελούν ιδιαίτερα υγιή πληθυσμό, εν τούτοις φαίνεται ότι είναι περισσότερο επιρρεπείς σε αρρυθμίες και αιφνίδιο θάνατο (ΑΘ) σε σχέση με μη αθλητές σύμφωνα με ορισμένες αναφορές. 1 Η φλεβοκομβική βραδυκαρδία αποτελεί ιδιαίτερα συχνό εύρημα στους αθλητές λόγω του αυξημένου τόνου του πνευμονογαστρικού. Για την ίδια αιτία αρκετά συχνό εύρημα είναι η εμφάνιση διαταραχών κολποκοιλιακού αποκλεισμού τύπου Wenckebach που όμως αίρεται κατά την άσκηση. Αντίθετα θεωρείται παθολογικό εύρημα ο δευτέρου και τρίτου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός ο οποίος παραμένει κατά την άσκηση. Η κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ) παρουσιάζεται συχνότερα στους αθλητές σύμφωνα με ορισμένες αναφορές. 2,3 Ο αυξημένος τόνος του πνευμονογαστρικού σε συνδυασμό με τις αυξημένες διαστάσεις του αριστερού κόλπου, που συχνά απαντώνται στους αθλητές, έχουν θεωρηθεί ως πιθανά αίτια. Η θεραπεία της ΚΜ είναι παρόμοια με εκείνη ατόμων ανάλογης ηλικίας που δεν είναι αθλητές, ενώ η επιλογή της κατάλυσης της ΚΜ μέσω απομόνωσης των πνευμονικών φλεβών προτείνεται τελευταία ως ελκυστική εναλλακτική επιλογή. 4-5 Αθλητές που εμφανίζουν κολπικό πτερυγισμό πρέπει να διερευνηθούν λεπτομερώς για υποκείμενη καρδιοπάθεια δεδομένου ότι είναι αρρυθμία που σπάνια εμφανίζεται σε δομικά υγιές μυοκάρδιο. Ως θεραπεία επιλογής προτείνεται η κατάλυση του ισθμού με υψηλό ποσοστό επιτυχίας και χαμηλό κίνδυνο επιπλοκών. Οι αθλητές με WPW φαίνεται να είναι περισσότερο εκτεθειμένοι στον κίνδυνο του ΑΘ λόγω της έκθεσης του ατόμου σε αυξημένη δραστηριότητα του συμπαθητικού κατά τη διάρκεια της αθλητικής δραστηριότητας. Η προσεκτική διαστρωμάτωση του κινδύνου για ΑΘ είναι επιτακτική και η ηλεκτροφυσιολογική μελέτη έχει ουσιαστικό ρόλο στα συγκεκριμένα άτομα. Σύμφωνα με τις σχετικές οδηγίες της Αμερικάνικης ομάδας εργασίας, σε ασυμπτωματικούς αθλητές με WPW κατάλυση συνιστάται σε περιπτώσεις ύπαρξης πολλαπλών δεματίων καθώς και όταν το δεμάτιο άγει ταχέως με αποτέλεσμα να υποστηρίζει ταχυκαρδία με συχνότητα > 240σφ/λεπτό. 6 Οι αντίστοιχες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας είναι πιο επιθετικές συνιστώντας κατάλυση σε όλους τους αθλητές με ασυμπτωματικό WPW που είναι ηλικίας > 12 ετών. 7 Στα άτομα που δεν επιθυμούν να υποβληθούν σε κατάλυση, επιτρέπονται ανταγωνιστικά αθλήματα μόνον εφόσον η δραστική ανερέθιστη περίοδος του δεματίου είναι > 240msec σε ηρεμία και δεν εισάγεται ΚΜ κατά την άσκηση. Ομοφωνία υπάρχει για την αντιμετώπιση συμπτωματικών αθλητών με WPW όπου η κατάλυση αποτελεί πρώτη ένδειξη. 6,7 Για τις υπόλοιπες υπερκοιλιακές κυκλικές ταχυκαρδίες (ταχυκαρδία επανεισόδου στον κόμβο, αποκεκρυμμένα δεμάτια) η χορήγηση β- αναστολέων και αναστολέων ασβεστίου μπορεί να χρησιμοποιηθούν θεραπευτικά, η κατάλυση όμως αποτελεί και εδώ πρώτης επιλογής αντιμετώπιση. 6,7 Οι ιδιοπαθείς κοιλιακές ταχυκαρδίες που προέρχονται συνήθως από το χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας και την οπίσθια δεσμίδα του δεματίου στην αριστερή κοιλία πιθανόν να πυροδοτούνται από την άσκηση. Η κατάλυση αποτελεί και εδώ θεραπεία πρώτης επιλογής. Αιφνίδιος θάνατος και κοιλιακές ταχυκαρδίες Στις ΗΠΑ ο ετήσιος αιφνίδιος θάνατος στους αθλητές ανέρχεται 0.5-1/ /έτος. Μολονότι είναι ακόμη ασαφές εάν οι αθλητές είναι εκτεθειμένοι σε μεγαλύτερο κίνδυνο για ΑΘ, φαίνεται ότι επί απουσίας δομικής καρδιοπάθεια σπανίως εμφανίζεται ΑΘ. Η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια αποτελεί την πρώτη αιτία ΑΘ στις ΗΠΑ ενώ στην Ιταλία η αρρυθμιογόνος δεξιά κοιλία. Το commotio cordis, η ανώμαλη έκφυση των στεφανιαίων αρτηριών καθώς και οι διάφορες καναλοπάθειες αποτελούν άλλα πιθανά αίτια. Σε περιπτώσεις με δομική καρδιοπάθεια απαγορεύεται η συμμετοχή σε ανταγωνιστικά αθλήματα. Το ίδιο ισχύει και για τους αθλητές με μακρό QT διάστημα ανεξάρτητα από συμπτώματα σύμφωνα με τις Ευρωπαϊκές οδηγίες. 7 Τέλος οι πρώιμες έκτακτες κοιλιακές συστολές στους αθλητές είναι γενικά καλής πρόγνωσης εφόσον απουσιάζει δομική καρδιοπάθεια. Στις περιπτώσεις αυτές δεν επιβάλλεται η φαρμακευτική αντιμετώπισή τους και δεν αποτελούν αντένδειξη για συμμετοχή σε ανταγωνιστικά αθλήματα. Στην κατηγορία αυτή των αθλητών η διακοπή από την άθληση για 3-6 μήνες μειώνει συνήθως τις αρρυθμίες αποδεικνύοντας έτσι και τον καλοήθη χαρακτήρα τους. Συμπερασματικά, συμμετοχή στα αθλήματα Η κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ) παρουσιάζεται συχνότερα στους αθλητές σύμφωνα με ορισμένες αναφορές. Ο αυξημένος τόνος του πνευμονογαστρικού σε συνδυασμό με τις αυξημένες διαστάσεις του αριστερού κόλπου, που συχνά απαντώνται στους αθλητές, έχουν θεωρηθεί ως πιθανά αίτια. γενικώς επιτρέπεται χωρίς περιορισμό σε αθλητές χωρίς δομική καρδιοπάθεια ή καναλοπάθεια, χωρίς οικογενειακό ιστορικό ΑΘ, όπως επίσης όταν η αρρυθμία δεν σχετίζεται με την άσκηση. References 1. Corrado D, Basso C, Rizzoli G, Schiavon M, Thiene G: Does sports activity enhance the risk of sudden death in adolescents and young adults? J Am Coll Cardiol 2003; 42: Furlanello F, Bertoldi A, Dallago M, et al. Atrial fibrillation in elite athletes. J Cardiovasc Electrophysiol 1998; 9:S63-S Mont L, Sambola A, Brugada J, et al. Longlasting sport practice and lone atrial fibrillation. Eur Heart J 2002; 23: Furlanello F, Lupo P, Pittalis M, et al. Radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation in athletes referred for disabling symptoms preventing usual training schedule and sport competition. J Cardiovasc Electrophysiol 2008; 19: Calvo N, Mont L, Tamborero D, et al. Efficacy of circumferential pulmonary vein ablation of atrial fibrillation in endurance athletes. Europace 2010; 12: Zipes DP, Ackerman MJ, Estes III NAM, Grant AO, Myerburg RJ, VanHare G: Task Force 7: Arrhythmias. 36th Bethesda Conference: Eligibility Recommendations for Competitive Athletes With Cardiovascular Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2005; 45: Pelliccia A, Fagard R, Bjornstad HH, et al. Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease: A consensus document from the Study Group of Sports Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005; 26:

14 Διάλεξη Ποιά είνα η ιδανική διάρκεια για χορήγηση διπλής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας; Tα διλήμματα του κλινικού γιατρού Ι. ΓΟΥΔΕΒΕΝΟΣ Ιωάννινα Ηπροσκόλληση, η ενεργοποίηση και η συσσώρευση των αιμοπεταλίων (ΑΜΠ) παίζουν κεντρικό ρόλο στη φυσιολογική αιμόσταση και στηv παθολογική θρόμβωση. Όσον αφορά την τελευταία οι ίδιοι παράγοντες είναι σπουδαίας σημασίας στη δημιουργία των Συνιστώμενη θεραπεία στον ασθενή που παρουσιάζεται έγκαιρα με υποψία ΟΣΣ και αντιμετωπίζεται πρώιμα επεμβατικά. ενδοστεφανιαίων θρομβώσεων που ευθύνονται για τα ΟΣΣ και τις ισχαιμικές επιπλοκές που ακολουθούν τις παρεμβάσεις (αγγειοπλαστική) όπως επανέμφραγμα και θρόμβωση στο stent. Ο σπουδαίος ρόλος των αντιαμπ φαρμάκων στην αντιμετώπιση και πρόληψη των επιπλοκών μετά από ΟΣΣ και αγγειοπλαστική σχετίζεται άμεσα με τα φυσιολογικά συμβάμματα που περιγράφηκαν παραπάνω. Η διπλή αντιamπ θεραπεία (ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη) έχει καθιερωθεί ως ο ακρογωνιαίος λίθος στην αντιμετώπιση όλου του φάσματος των ΟΣΣ (ασταθής στηθάγχη, NSTEMI, STEMI) (βλέπε σχήμα). Έτσι οι κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν διπλή αντιαμπ αγωγή σ όλους τους ασθενείς με ΟΣΣ για ένα χρόνο ανεξάρτητα από τον τύπο του συνδρόμου ή τη θεραπευτική στρατηγική (φάρμακα, αγγειοπλαστική, εγχείρηση). Πιο συγκεκριμένα οι συστάσεις είναι ασπιρίνη mg φόρτιση και 100 mg ημερησίως εφ όρου ζωής, ενώ για κλοπιδογρέλη φόρτιση 300 mg, φόρτιση για Class IA και για 1 χρόνο εφόσον δεν υπάρχει κίνδυνος για αιμορραγία class IA. Περίπου το 60-70% των ασθενών με ΟΣΣ υποβάλλεται σε αγγειοπλαστική και ταυτόχρονη εμφύτευση Stent (γυμνού ή εμπλουτισμένου). Η α- ξία της διπλής αντιαμπ αγωγής στην πρόληψη των οξέων θρομβώσεων στο stent είναι ανεκτίμητη. Ίσως να μην υπήρχε αγγειοπλαστική χωρίς τη χρήση της κλοπιδογρέλης. Το πρόβλημα όμως που έχει προκύψει με τα εμπλουτισμένα stent (DES) είναι ότι ελοχεύει ένας μικρός, αλλά υπαρκτός κίνδυνος, για όψιμες θρομβώσεις (>1 χρόνο) και η συζήτηση για το πόσο καιρό πρέπει να χορηγηθεί η διπλή αγωγή σ αυτούς τους ασθενείς παραμένει επίκαιρη και αναπάντητη. Οι κατευθηντήριες οδηγίες είναι και αυτές αβέβαιες και συνιστούν διπλή αντιαμπ αγωγή πέραν του 1 χρόνου με τις συστάσεις : Class IIb, level of evidence: C. Το δίλλημα για τους κλινικούς δεν είναι μόνο πόσο ασφαλής είναι η διακοπή της διπλής αντιαμπ πριν τους 12 μήνες μετά την επαναγγείωση με DES, αλλά αν η συνέχιση για μακρύ χρόνο παραμένει αποτελεσματική και ασφαλής. Θεωρούμε ότι η λογική του δια βίου δέσμευση στην διπλή αντιαμπ αγωγή ανεξάρτητα για όλους τους ασθενείς που έχει εμφυτευθεί DES είναι ατεκμηρίωτη. Οι αιμορραγίες και το οικονομικό κόστος από τη παρατεταμένη θεραπεία μπορεί να υπερκεράσoυν τα πιθανά οφέλη από τη μείωση των θρομβώσεων στο stent και το γεγονός πως οι γιατροί χορηγούν για περισσότερο από 12 μήνες διπλή αντιαμπ αγωγή πρέπει να συνειδητοποιήσουν ότι θεραπεύουν συστηματική νόσο Η μακροχρόνια διπλή αντιαμπ αγωγή μπορεί να έχει δυνητικά οφέλη ιδιαίτερα σ ασθενείς με ΟΣΣ ή προηγούμενα θρομβωτικά συμβάμματα αλλά η λογική χορήγησης δεν πρέπει να καθορίζεται από τη μείωση των όψιμων ή πολύ όψιμων θρομβώσεων που παραμένει ακόμη αναπόδεικτο. παρά τη περιοχή του stent. Συνεπώς η μακροχρόνια διπλή αντιαμπ αγωγή μπορεί να έχει δυνητικά οφέλη ιδιαίτερα σ ασθενείς με ΟΣΣ ή προηγούμενα θρομβωτικά συμβάμματα αλλά η λογική χορήγησης δεν πρέπει να καθορίζεται από τη μείωση των όψιμων ή πολύ όψιμων θρομβώσεων που παραμένει ακόμη αναπόδεικτο. Μέχρι να έχουμε πιο συγκεκριμένες αποδείξεις για τους περισσότερους ασθενείς συνιστάται 12μηνη διπλή αντιαμπ θεραπεία μετά από επαναγγείωση με DES. Υπάρχει όμως και η λογική για αναθεώρηση της χορήγησης διπλής αντιαμπ σ άτομα βασιζόμενοι στην κλινική παρουσία και στην εκτίμηση του κινδύνου. Για παράδειγμα η πρακτική είναι να θεραπεύουμε ασθενείς με οξέα ή προηγούμενα αγγειακά συμβάμματα για περισσότερο από 12 μήνες για να προλάβουμε καρδιαγγειακό θάνατο, υποτροπή εμφράγματος ή εγκεφαλικό με την προυπόθεση ότι δεν υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για αιμορραγίες. Για τους ασθενείς με θρόμβωση στο stent πρέπει να γίνει προσπάθεια για αναγνώριση της υποκείμενης αιτίας με βάση κλινικά, αγγειογραφικά και από το ενδοστεφανιαίο υπέρηχο ευρήματα. Πρέπει να εκτιμήσουμε την υπολειπόμενη αντιδραστικότητα των ΑΜΠ (residual platelet reactivity) μετά από κλοπιδογρέλη και να σκεφτούμε αντικατάσταση της με πρασουγρέλη εφ όσον δεν υπάρχουν αντενδείξεις (ηλικιωμένοι>75, ιστορικό εγκεφαλικού). Από την άλλη πλευρά μερικές μελέτες παρατήρησης δείχνουν ότι η βραχύτερη θεραπεία (<12 μήνες) είναι αρκετή για μείωση της θρόμβωσης στο stent όταν συγκρίνεται με πιο παρατεταμένες θεραπείες. Αυτό έχει θέση σ ασθενείς χαμηλού κινδύνου (χωρίς ΟΣΣ ή νεφρική δυσλειτουργία) και απλές βλάβες όπου τα αντιστενωτικά οφέλη των DES είναι αποδεδειγμένα. Άλλοι παράγοντες που πρέπει να ληφθούν υπ όψιν για βραχύβια θεραπεία ή προσωρινή διακοπή είναι μελλοντική μη καρδιακή εγχείρηση, θεραπεία με ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ, τα...συνέχεια στην επόμενη σελίδα 14

15 ...συνέχεια από την προηγούμενη σελίδα σχετικά οφέλη των DES έναντι των BMS και το είδος του DES. Το αν η ιδανική διάρκεια για διπλή αντιαμπ αγωγή πρέπει να είναι ίδια για όλων των ειδών τα DES τη στιγμή που καταγράφονται διαφορές στην ασφάλεια και την έκβαση (θάνατος, επανέμφραγμα. θρόμβωση στο stent) είναι ένα άλλο ερώτημα. Ακόμη χρειάζεται καλύτερη κατανόηση της διαφορετικής απόκρισης των ΑΜΠ (αντίσταση ) στην ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη με τη θρόμβωση στο stent. Ποιός είναι ο ρόλος των γονιδίων (genomics), της εξατομικευμένης θεραπείας βάσει μετρήσεων του ενεργότητας των ΑΜΠ, της αλληλαντίδρασης με άλλα φάρμακα (αναστολείς αντλίας πρωτονίων) και των νέων φαρμάκων (ticagrelor, elinogrel), είναι μερικά ακόμη από τα αναπάντητα ερωτήματα. Αυτά τα θέματα είναι θεμελιώδους σημασίας τόσο για τη κλινική έρευνα όσο και για τη απόφαση στη λήψη αποφάσεων. Διαδερμικές παρεμβάσεις σε βαλβιδοπάθειες Στένωση αορτικής βαλβίδας Ε. ΒΑΒΟΥΡΑΝΑΚΗΣ Aθήνα ΗΣτένωση της Αορτικής Βαλβίδας (ΣΑΒ) απότελεί σήμερα την συχνότερη επίκτητη βαλβδοπάθεια στον Δυτικό κόσμο. Υπολογίζεται ότι 4,6% των ενηλίκων 75ετών πάσχει από ΣΑΒ. Συχνότερη αιτία είναι η ασβέστωση της αορτικής βαλβίδας που παρατηρείται συνήθως σε ηλικιωμένα άτομα. Γενικά οι ασθενείς, εφόσον η λειτουργία της αριστερής κοιλίας είναι φυσιολογική, δεν εμφανίζουν συμπτώματα μέχρι το σημείο που η αορτική επιφάνεια αποκτήσει εμβαδό <1 cm 2, η ταχύτητα ροής του αίματος γίνει >4m/sec ή/και η μέση διαβαλβιδική κλίση πίεσης >40mmHg. Η εμφάνιση συμπτωμάτων είναι κρίσιμης σημασίας για την θεραπευτική προσέγγιση καθώς η συντηρητική αγωγή σε αυτές τις περιπτώσεις έχει πολύ πτωχή πρόγνωση. Η Χειρουργική Αντικατάσταση Αορτικής Βαλβίδας είναι μέχρι σήμερα η θεραπεία εκλογής σε περιπτώσεις σοβαρής συμπτωματικής αορτικής στένωσης. Η μέση εγχειρητική θνητότητα κατά την χειρουργική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας παρουσιάζει διακύμανση από 3 έως 8%. Ωστόσο, διακρίνονται δύο κατηγορίες ασθενών που αδυνατούν να υποβληθούν στην χειρουργική αντικατάσταση βαλβίδος: α) Ανεγχείρητοι ασθενείς λόγω υψηλού περιεγχειρητικού κινδύνου και β) Ασθενείς ανεγχείρητοι λόγω συνυπαρχόντων σοβαρών μη καρδιολογικών νόσων. Στην κλινική πράξη το 50% των ασθενών άνω των 75 ετών με Αορτική Στένωση δεν υποβάλλεται ποτέ σε αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας. Το 2002 πραγματοποιήθηκε από τους Crieber et al η πρώτη Διαδερμική Αντικατάσταση Αορτικής Βαλβίδας (PAVR/TAVI) σε άνθρωπο. Έκτοτε η μέθοδος έχει εξελιχθεί και οι πρόσφατες μελέτες είναι ενθαρρυντικές. Σήμερα, υπάρχουν δύο προσθετικές βαλβίδες (CoreValve - Medtronic Inc και SAPIEN - Edwards Inc) που έχουν πάρει την ένδειξη CE από την Ευρωπαϊκή Ένωση. Αμφότερες μπορούν να προωθηθούν μέσω της μηριαίας αρτηρίας (transfemoral access). Η CoreValve εναλλακτικά μπορεί να τοποθετηθεί μέσω της υποκλειδίου αρτηρίας (subclavian access), ενώ η SAPIEN μέσω της κορυφης της αριστερής κοιλίας (transapical access). Οι προσθετικές βαλβίδες κατά την τοποθέτηση τους συμπιέζουν και εκτοπίζουν τις πτυχές της αορτικής βαλβίδας του ασθενούς. Η PAVR/TAVI έχει ένδειξη σε ασθενείς με σοβαρή συμπτωματική στένωση αορτής που απορρίπτονται για χερουργική αντικατάσταση Το 2002 πραγματοποιήθηκε από τους Crieber et al η πρώτη Διαδερμική Αντικατάσταση Αορτικής Βαλβίδας (PAVR/TAVI) σε άνθρωπο. Έκτοτε η μέθοδος έχει εξελιχθεί και οι πρόσφατες μελέτες είναι ενθαρρυντικές. αορτικής βαλβίδας (logistic EuroSCORE >20%). Οι ασθενείς αυτοί βρίσκονται επί το πλείστον στην 7 η -8 η δεκαετία της ζωής τους. Είναι φανερό ότι ο πληθυσμός αυτός είναι ιδιαίτερα ετερογενής και η απόφαση θα πρέπει να εξατομικεύεται. Σήμερα τα κριτήρια που έχουν χρησιμοποιηθεί διεθνώς για την επιλογή της διαδερμικής αντί της χειρουργικής μεθόδου είναι: ηλικία 75y και logistic Euroscore 15% (ή ηλικία 80y και logistic Euroscore 20%) ή ασθενείς νεώτερης ηλικίας ( 65y) πρακτικώς ανεγχείρητοι. Πέραν αυτών των κριτηρίων οι ασθενείς θα πρέπει να πληρούν και συγκεκριμένα ανατομικά και λειτουργικά κριτήρια για κάθε τύπο βιοπροσθετικής βαλβίδας, όπως διάμετρος ανιούσης αορτής, διάμετρος αορτικού δακτυλίου, βαθμός ασβέστωσης αορτικού δακτυλίου κ.ο.κ. Στην Α Καρδιολογική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών ακολουθείται ένας σχολαστικός αλγόριθμος επιλογής των υποψηφίων ασθενών. Κατά την αρχική περίοδο εφαρμογής πρόβλημα αποτέλεσε ο αγγειακός τραυματισμός. Αυτή η επιπλοκή, όμως, σήμερα έχει μειωθεί αισθητά. Η απόφραξη της ροής προς τα στεφανιαία αγγεία αποτελεί πλέον σπάνια επιπλοκή (<1%), εάν η διαμέτρος της προσθετικής βαλβίδας επιλεχθεί σωστά. Ορισμένες φορές παρατηρείται μέτρια αορτική ανεπάρκεια μετά την επέμβαση εξαιτίας παραβαλβιδικής διαρροής. Αυτό συνήθως δεν αποτελεί κακό προγνωστικό σημείο και κατά κανόνα βελτιώνεται σημαντικά με την πάροδο του χρόνου. Στην Α Καρδιολογική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών έχει ε- φαρμοσθεί με επιτυχία και η διόρθωση της θέσης της αυτοεκπτυσσόμενης προσθετικής βαλβίδας είτε με την αφαίρεση και επανατοποθέτηση της βαλβίδος (Removing and Reinserting Technique), είτε με την διόρθωση της θέσης έκπτυξη μέσω έλξης (Snare Technique). Η διαδερμική αντικατάσταση αορτικής βαλβίδας φαίνεται να είναι μια σχετικά ασφαλής επέμβαση που απαλλάσσει τον ασθενή από την διαδικασία μια ανοικτής χειρουργικής επέμβασης με θωρακοτομή. Ωστόσο, για την πραγματοποίηση αυτών των επεμβάσεων απαιτείται η σχολαστική οργάνωση του κέντρου ώστε να μπορέσει να ανταποκριθεί στις ανάγκες μια τέτοιας επέμβασης. Η Διαδερμική Αντικατάσταση Αορτικής Βαλβίδας είναι μία μέθοδος που εξελίσσεται ταχύτατα. Αν και τα πρώτα αποτελέσματα είναι ενθαρρυντικά, τα δεδομένα για την μακροχρόνια έκβαση των ασθενών και για τη συμπεριφορά των προσθετικών βαλβίδων σε βάθος χρόνου είναι περιορισμένα. Εάν αυτά τα ενθαρρυντικά βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα επιβεβαιωθούν από τις μακροπρόθεσμες μελέτες, η μέθοδος μπορεί να βρει εφαρμογή ακόμα και σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου. 15

16 Πνευμονική αρτηριακή υπέρταση, σύγχρονη προσέγγιση και θεραπεία Κατάταξη πνευμονικής υπέρτασης Ε. ΤΡΙΑΝΤΑΦΥΛΛΙΔΗ Aθήνα Νέες κατευθυντήριες οδηγίες, οι τέταρτες στη σειρά, όσον αφορά την ταξινόμηση, τη διάγνωση και την θεραπευτική αντιμετώπιση της πνευμονικής υπέρτασης ήταν το αποτέλεσμα της συνάντησης ειδικών το 2008 στο Dana Point της Καλιφόρνια, ΗΠΑ. Οι πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες παρουσιάζουν κάποιες μεταβολές σε σχέση τις προηγούμενες οι οποίες είχαν δημιουργηθεί στη Βενετία το Καταρχήν ως Πνευμονική Υπέρταση ορίζεται κάθε τιμή της μέσης πίεσης της πνευμονικής αρτηρίας (mean PAP) >25 mmhg, εκτιμώμενη με δεξιό καθετηριασμό στο αιμοδυναμικό εργαστήριο σε συνθήκες ηρεμίας. Ο ορισμός δεν περιλαμβάνει πια την αντίστοιχη εκτίμηση σε κόπωση. Κατά συνέπεια τιμές mean PAP <20 mmhg θεωρούνται φυσιολογικές ενώ τιμές mean PAP mmhg αποτελούν τη γκρίζα ζώνη. Είναι απαραίτητο πριν από την οποιοδήποτε εκτίμηση του ασθενούς να προηγηθεί η διάκριση μεταξύ Πνευμονικής Υπέρτασης και Πνευμονικής Αρτηριακής Υπέρτασης (ΠΑΥ). Η ΠΑΥ απαιτεί το συνδυασμό mean PAP >25 mmhg, φυσιολογική πίεση ενσφήνωσης των πνευμονικών τριχοειδών και απουσία όλων Σημανικές αλλαγές στις κατευθυντήριες οδηγίες σημειώθηκαν με τη συνάντηση ειδικών στο Data Point (ΗΠΑ, 2008) συγκριτικά με αυτές που είχαν δημιουργηθεί στη Βενετία το των άλλων αιτίων που οδηγούν σε προτριχοειδική πνευμονική υπέρταση (νοσήματα αναπνευστικού, χρόνια θρομβοεμβολική νόσος, άλλα σπάνια αίτια). Τα νοσήματα των αριστερών καρδιακών κοιλοτήτων είναι δυνατόν να οδηγήσουν σε οδηγήσουν σε πνευμονική υπέρταση, η οποία όμως είναι μετατριχοειδική. Οι ασθενείς, οι οποίοι πάσχουν από ΠΑΥ αποτελούν το 4.2% του συνόλου των ασθενών με πνευμονική υπέρταση (15-50 άτομα ανά εκατομμύριο ενήλικα πληθυσμού στην Ευρώπη), εμφανίζουν παρόμοια κλινική και παθολογοανατομική εικόνα και επιδέχονται παρόμοια ειδική θεραπεία. Στην ομάδα της Πνευμονικής Αρτηριακής Υπέρτασης ανήκουν: 1. η ιδιοπαθής, 2. η κληρονομούμενη, 3. η οφειλόμενη σε φάρμακα ή τοξίνες, 4. η συσχετιζόμενη με τα νοσήματα του συνδετικού ιστού, τις συγγενείς καρδιοπάθειες, το HIV, την πυλαία υπέρταση, την σχιστοστομίαση και τις χρόνιες αιμολυτικές αναιμίες και 5. η εμμένουσα πνευμονική υπέρταση των νεογνών. Οι σημαντικότερες αλλαγές με την νέα ταξινόμηση του Dana Point συγκριτικά με αυτήν της Βενετίας περιλαμβάνουν: 1. Tην αλλαγή του όρου familiar (οικογενής) σε heritable (κληρονομική) λόγω του υψηλού ποσοστού μεταλλάξεων του γονιδίου BMPR2. 2. Tην αλλαγή της θέσης της σχιστοστομίασης και την τοποθέτηση της στην ομάδα της ΠΑΥ αντί της ομάδας της χρόνιας θρομβοεμβολικής νόσου. 3. Tη λεπτομερή ταξινόμηση των συγγενών καρδιοπαθειών βάσει του τύπου της διαταραχής αλλά και της προκαλούμενης κλινικής εικόνας. 4. Tην ταξινόμηση της φλεβοαποφρακτικής νόσου ως υποκατηγορία της ΠΑΥ. Η σημασία της ύπαρξης της ανωτέρω ταξινόμησης στο χώρο της πνευμονικής υπέρτασης βασίζεται στη δυνατότητα επικοινωνίας μεταξύ των μελών της ιατρικής κοινότητας, στη μετάδοση της νεότερης γνώσης, στην ομαδοποίηση των ασθενών βάσει κοινών παθοφυσιολογικών χαρακτηριστικών ώστε να είναι δυνατή η εφαρμογή του κατάλληλου διαγνωστικού ελέγχου και ειδικής θεραπείας. Διάλεξη Lecture H επίδραση των διουρητικών, της υποκαλιαιμίας και των συμπληρωμάτων καλίου στη χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια: Aπόψεις από τις τρέχουσες μελέτες Εffects of Diuretics, Hypokalemia and Potassium Supplements in Chronic Heart Failure: Insights from Propensity - Matched Studies A. AHMED USA Νon-potassium-sparing diuretics are essential for the maintenance of optimal fluid volume in heart failure. However, diuretics are also known to cause electrolyte imbalances and active neurohormones. Yet, the long-term effects of diuretics on outcomes in heart failure are unclear. Findings from a propensity-matched study of the long-term Τhe long-term effects of diuretics on outcomes in heart failure are unclear. effect of diuretics in chronic heart failure will be presented. Data will also be presented on the effect of hypokalemia and potassium supplement in heart failure. 16

17 Διάλεξη Lecture Θεραπευτική υποθερμία μετά από καρδιακή προσβολή Therapeutic hypothermia after cardiac arrest Διάλεξη Lecture Τροποποίηση παραγόντων κινδύνου στο σύνολο του πληθυσμού ή σε μεμονωμένα άτομα; Cardiovascular Disease Prevention - Population based vs individual risk factor modification K. ANDERSEN Iceland CVD is the leading cause of death and disability in Europe. There is a considerable west to east gradient across Europe in age standardized death rates from CVD. Although the incidence of CAD and CVD mortality have been falling in most Western European countries during the last 30 years they are still increasing in many Eastern European states. The majority of CVD can be explained by risk factors that have to do with life style choices and are therefore modifiable. The most important of these factors are cigarette smoking, unhealthy diet, lack of physical exercise and overconsumption of alcohol. Secondary risk factors that are directly related to these are obesity, diabetes, high blood pressure and elevated blood cholesterol. Recent studies based on epidemiological studies of risk factor levels in the community, uptake of therapeutic interventions and trends in CVD incidence and mortality have revealed that the majority (55-75%) of the declining mortality rates in most western European countries and the Unites States can be explained by improving levels of background risk factors in the population, while the decline is to a lesser extent explained by treatment. Therefore, small changes in the level of common risk factors in the community have much larger effect on overall CVD mortality than do larger changes on risk factors such as blood pressure or cholesterol in selected high risk individuals. Τhe optimal target temperature for mild hypothermia treatment is still unknown. An international multicenter trial trying to elucidate this will be initiated before the end of C. HASSAGER Denmark Ιn Europe approximately 40 patients per 100,000 inhabitants per year suffer from out-of-hospital cardiac arrest. Mortality after out-of-hospital cardiac arrest is high and for patients hospitalised alive, the survival has been reported to vary between 25% and 50%. Furthermore several surviving patients may suffer for varying degree of brain damage. The brain of a patient resuscitated after cardiac arrest (CA) may have suffered ischemia and when the spontaneous circulation is re-established, the subsequent reperfusion may cause further damage. Brain ischemia and the reperfusion injury lead to tissue degeneration and loss of neurological function, the extent dependent on duration and density of the insult. The post-ischemic period is complicated by hyperthermia induced by generation of pyrogens in the brain but also hyperthermia secondary to infection. Fever occurring during the first 48 hours after global ischemia may be detrimental and is in considerable disfavour of an optimal cerebral metabolic rate of oxygen. The development of ischemic neuronal damage is a complex process, involving multiple mechanisms acting synergistically or in series. After an early contribution of excitotoxicity and free radical oxidative stress, inflammation, calcium imbalance, modification of gene transcription and apoptosis appear to contribute to damage in experimental models. Mild induced hypothermia with decreased body and brain temperature (33-36 C) effectively diminishes brain damage in animal models of cardiac arrest ischemia. Such therapy has also shown promising results in clinical trials. One randomised trial has thus demonstrated both improved neurological function and survival with 24 hour mild induced hypothermia in comatose cardiac arrest patients. Such treatment has now been incorporated into the resuscitation guidelines. The protective action of mild hypothermia is probably affecting multiple detrimental mechanisms which may account for its efficacy as a protective intervention: lowered cell metabolism, diminished excitotoxicity, less calcium overload, less inflammation, modified gene expression and anti-apoptosis. However the optimal target temperature for mild hypothermia treatment is still unknown. An international multicenter trial trying to elucidate this will be initiated before the end of Small changes in the level of common risk factors in the community have much larger effect on overall CVD mortality than do larger changes on risk factors such as blood pressure or cholesterol in selected high risk individuals. In any risk prediction model, there is a bell shaped distribution of risk. Although the high risk population will have an increased risk of developing CAD, the majority of all new myocardial infarctions will stem from the large group of people in intermediate risk (Rose effect). Public health interventions aimed at improving the level of common CVD risk factors are a highly effective approach to reduce overall mortality. Here, the medical community has an important task in providing policy makers and the public with the results of scientific research which should be used to modify environmental factors and life style to improve heart health. 17

18 Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Τι πρέπει να γνωρίζει ο σύγχρονος καρδιολόγος; Κρυπτογενή αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια. Έλεγχος και αντιμετώπιση Κ. ΚΩΣΤΟΠΟΥΛΟΣ Νίκαια Tα κρυπτογενή αγγειακά εγκεφαλικά αποτελούν τη μερίδα των ισχαιμικών επεισοδίων που παρά τον ενδελεχή διαγνωστικό τους έλεγχο δεν συνδέονται αιτιολογικά με συγκεκριμένη παθολογική κατάσταση. Στην κλινική πράξη, η αιτιολογία των ισχαιμικών αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων (ΙΑΕΕ) με τις συνήθεις διαγνωστικές προσεγγίσεις, που περιλαμβάνουν ιατρικό ιστορικό, εκτίμηση παραγόντων κινδύνου, νευρολογική εκτίμηση, συνήθεις βιοχημικές παραμέτρους (περιλαμβανόμενων TKE & CRP), ΗΚΓ, ηχωγραφική εκτίμηση εξωκράνιων αγγείων και αξονική τομογραφία, αποκαλύπτεται σε ποσοστό 50-60%. Η αιτιολογική ταξινόμηση των ΙΑΕΕ αποτελεί χρήσιμη πληροφορία, προς αποφυγή μελλοντικών υποτροπών τους με την εφαρμογή μέτρων δευτερογενούς πρόληψης. Η ανυπαρξία σαφούς αιτίας των κρυπτογενών αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων (ΚΑΕΕ) έγκειται στο γεγονός ότι η αιτία αυτή καθ αυτή αυτή μπορεί να είναι παροδική ή αναστρέψιμη, πιθανά έχει γίνει ανεπαρκής κλινική και παρακλινική διαγνωστική διερεύνηση προς γνωστές μόνο αιτίες εγκεφαλικής ισχαιμίας και τέλος, ότι μερικές αιτίες τους παραμένουν ακόμα άγνωστες ή είναι υποθετικές. Λαμβάνοντας υπ όψη τα παραπάνω και προκειμένου να ελαχιστοποιηθεί το ποσοστό των ΙΑΕΕ άγνωστης αιτιολογίας και ως εκ τούτου να βελτιωθεί η πρόγνωση των ασθενών αυτών, ο διαγνωστικός έλεγχος ασθενών με ΚΑΕΕ πρέπει να κατευθύνεται αφ ενός έχοντας ως γνώμονα όλες τις πιθανές αιτίες των ΙΑΕΕ και αφ ετέρου θεωρώντας το κατά πόσον έχουν επιτελεσθεί επακριβώς και από ειδικούς οι προς κάθε συγκεκριμένη πιθανή αιτία διαγνωστικές μέθοδοι αποκάλυψής τους. Στη περίπτωση που από την παραπάνω αρχική διαγνωστική προσπέλαση του ασθενούς, το ΚΑΕΕ συνδεθεί αιτιολογικά με συγκεκριμένη νόσο ή παθολογική κατάσταση, η αντιμετώπισή του είναι αιτιολογική. Εκεί που η προσεκτική αρχική αιτιολογική διερεύνηση δεν αποκαλύπτει την αιτία και καθ όσον οι συχνότερες αιτίες ΙΑΕΕ είναι καρδιογενούς και αγγειακής προέλευσης, η διερεύνηση ασθενών με ΚΑΕΕ πρέπει να κατευθύνεται προς την αποκάλυψη παροδικών επεισοδίων κολπικής μαρμαρυγής άλλοτε Tα κρυπτογενή αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια αποτελούν μια ειδική κατηγορία ισχαιμικών εγκεφαλικών επεισοδίων, που παρά τον ενδελεχή διαγνωστικό έλεγχο, η αιτιολογία τους σε ποσοστό 20-25% παραμένει ασαφής ή αδιευκρίνιστη. άλλης συχνότητας εμφάνισης και διάρκειας, με 24ωρη καταγραφή καρδιακού ρυθμού (Holter ρυθμού), που επί αρνητικής της έκβασης πρέπει να συνεχίζεται με έλεγχο για επτά 24ωρα με την εμφύτευση κατάλληλης καταγραφικής συσκευής (ELR). Αν από τον έλεγχο αυτό αποκαλυφθούν παροδικά επεισόδια κολπικής μαρμαρυγής, η αντιμετώπιση των ασθενών αυτών, επί μη αντενδείξεων, είναι η από του στόματος αντιπηκτική αγωγή με κουμαρινικά αντιπηκτικά με στόχο INR 2-3. Ακολουθεί διαθωρακική και, επί αρνητικής έκβασής της, διοισοφάγειος ηχωγραφική μελέτη προκειμένου να ανιχνευθούν οι αθηρωματικής προέλευσης καρδιακές εμβολογόνες εστίες, καθώς και άλλες πιθανές καταστάσεις σχετιζόμενες με ΙΑΕΕ, όπως αορτική αθηρωμάτωση με πλάκες μεγαλύτερες των 4mm και αορτικοί θρόμβοι, βατό ωοειδές τρήμα ή μεσοκολπική επικοινωνία ειδικά σε νέους ασθενείς <55 ετών με ισχυρή υποψία ύπαρξης εστίας δημιουργίας πρόσφατης θρομβωτικής διεργασίας ή δυνητικά θρομβογόνου κατάστασης (θρομβοφλεβίτις κάτω άκρων ή πυέλου, κολπική μαρμαρυγή, θρόμβος ωτίων ή κόλπων, θετικά d-dimers). Προτείνονται επίσης μέθοδοι ανίχνευσης θρόμβων εγκεφαλικών αγγείων όπως η διακράνιος Dopler μελέτη αντίθεσης (TDC), εμπιεστική υπερηχωγραφία (CUS) ή μαγνητική τομογραφική μελέτη εγκεφάλου και εγκεφαλικών αγγείων (MRI). Με τη προσεκτική εκτίμηση ασθενών με ΚΑΕΕ το ποσοστό εύρεσης της αιτίας του ισχαιμικού επεισοδίου αυξάνεται περίπου κατά 15%. Στη περίπτωση αυτή η αντιμετώπιση στρέφεται κατά του αιτιολογικού παράγοντα και δη στα αντιθρομβωτικά και από του στόματος αντιπηκτικά ή σε συσκευές σύγκλεισης μεσοκολπικών επικοινωνιών όπου υπάρχει αποδεδειγμένη δεξιά προς αριστερά διαφυγή και κυρίως σε ασθενείς <55 ετών, που υποτροπιάζουν παρά την από του στόματος αντιπηκτική ή αντιθρομβωτική αγωγή. Γενικά, η προτίμηση αντιπηκτικών δε φαίνεται να ή υπερέχει των αντιθρομβωτικών και αντιστρόφως. Η επιλογή έγκειται στον θεράποντα ιατρό, λαμβάνοντας υπ όψη το προφίλ του ασθενούς και τις πιθανότητες παρενεργειών ή αντενδείξεων κάθε ενός παράγοντα στον υπό θεραπεία συγκεκριμένο ασθενή. Ομοίως δεν έχει αποδειχθεί υπεροχή άλλων αντιθρομβωτικών παραγόντων έναντι ασπιρίνης. Στις περιπτώσεις που με όλες τις παραπάνω διαγνωστικές μεθόδους η αιτιολογία του ΚΑΕΕ παραμένει ασαφής, η διαγνωστική αιτιολογική προσπέλαση στρέφεται προς τη κατεύθυνση άλλων λιγότερο συχνών καταστάσεων και αφορά ενδελεχή πηκτολογικό και αυτοάνοσο έλεγχο (αντιπυρηνικά αντισώματα, anti-dsdna, anti-sm, αντιφωσφωλιπιδικά αντισώματα, αντιπηκτικό λύκου, έλεγχος πρωτεϊνών C, S και αντιθρομβίνης), ενδοαρτηριακή αγγειογραφική μελέτη, ανάλυση εγκεφαλονωτιαίου υγρού, γενετικό έλεγχο (μετάλλαξης παράγοντα πήξης V G1691A, παραλλαγμένη μορφή προθρομβίνης G20210A, αρτηριοπάθειας CADASIL, μιτοχονδριακής εγκεφαλοπάθειας MELAS, νόσου Fabry, νοσημάτων συνδετικού ιστού), βιοψία δέρματος και μυός, διερεύνηση για παρανεοπλασματικές καταστάσεις από κακοήθη νοσήματα. Η πιθανότητα με τη παραπάνω διερεύνηση να βρεθεί η αιτία του ΚΑΕΕ είναι 3-5%. Στην περίπτωση αυτή, η αντιμετώπισή του είναι εκείνη της υποκείμενης παθολογίας. Όταν η αιτιολογία τους δεν ανευρίσκεται παρά τον ενδελεχή και προσεκτικό έλεγχο, η αντιμετώπισή είναι εμπειρική και υποστηρικτική υπό συστηματική τακτική παρακολούθησή των ασθενών. Συνεπώς, τα ΚΑΕΕ αποτελούν μια ειδική κατηγορία ισχαιμικών εγκεφαλικών επεισοδίων, που παρά τον ενδελεχή διαγνωστικό έλεγχο, η αιτιολογία τους σε ποσοστό 20-25% παραμένει ασαφής ή αδιευκρίνιστη. Η διερεύνησή τους πρέπει να γίνεται με συγκεκριμένα διαγνωστικά βήματα προτεραιότητας, από έμπειρους χειριστές και εργαστήρια, προκειμένου να εφαρμοσθούν τα καταλληλότερα και ασφαλέστερα θεραπευτικά μέτρα με σκοπό μείωση των υποτροπών και βελτίωση της πρόγνωσής τους. 18

19 Διάλεξη Lecture Νεώτερα δεδομένα από την επαναγγείωση καρωτίδων και ενδαρτηρεκτομή σε σχέση με stenting από τη μελέτη CREST Update on results from the carotid revascularization and endarterectomy versus stenting in trial (CREST) G. HOWARD USA The Carotid Revascularization Endarterectomy/Stenting Trial (CREST) contrasted carotid endarterectomy (CEA) versus carotid stenting (CAS) to prevent stroke by maintaining blood flow in the carotid artery supplying the brain. Two thousand five hundred and two (2,502) patients with high-grade carotid stenosis were randomized to receive one of the two procedures, and were followed over a four year period. Both symptomatic and asymptomatic arteries were treated. The primary outcome from the study was the time to any stroke (regardless of side), myocardial infarction or death during peri-procedural period, and ipsilateral stroke over a subsequent period of up to four years. While the primary outcome of the study was a finding of generally low event rates for both treatments and no difference between the two treatments, this finding obscures important treatment implications. First, the lack of treatment differences is comprised of a composite average of stroke and myocardial event rates, and during the periprocedural period there were significantly more strokes among CAS treated patients and more myocardial infarctions in the CEA treated patients, raising the question of the relative health implications of these important components of the primary composite outcome. In addition, the age of the patient was shown to be a powerful effect modifier of the treatment effect (see Figure), were younger patients had superior outcomes when treated by CAS and older patients had superior outcomes when treated by CEA (the cross over age where treatment was equal in the two treatment appears to be approximately equal appears to be at Τhe age of the patient was shown to be a powerful effect modifier of the treatment effect. Relative efficacy of CAS/CEA (with 95% confidence bounds) as a function of age approximately age 70). The relative efficacy of the two treatments were unaffected by both the sex of the patient and the symptomatic/asymptomatic status of the treated artery. As such, while both treatments can be safely performed to prevent stroke in highgrade carotid stenosis patients, both the relative aversion to stroke versus myocardial infarction and the age of the patient should be considered in guiding treatment selection. 19

20 Διάλεξη Lecture Ρύθμιση της υπέρτασης. Πού πάμε στη συνέχεια; Hypertension control: Where do we go from here? V. PAPADEMETRIOU USA Ηypertension has been recognized as a major cardiovascular risk factor for more than a century now. The landmark studies from the Department of Veterans Affairs in the United States, published in the late 1960s and early 1970s established beneficial effects of blood pressure reduction on health outcomes. Since then a lot of energy and resources have been spent designing studies to discover and market effective and better tolerated medicines, to assess how low should we drive blood pressure to optimize benefits and whether different classless of drugs confer additional benefits beyond blood pressure control. Today overall it is widely accepted that even small reductions in the blood pressure (12/6 mmhg) can prevent more that 40% of stroke, more than 50% of heart failure and more than 25% of coronary events, but it is also accepted that there is an optimal level of blood pressure perhaps more appropriately tailored to each target population. The debate whether certain drugs possess effects beyond blood pressure or pleotrophic effects is still ongoing, but findings have been controversial. In a recent meta-analysis published in the BMJ, patients from 108 trials addressing differences in health outcomes were studied. Trials were categorized into those examining active antihypertensive drugs compared to placebo, and trials (#46) comparing different drugs. These studies defined patients into three mutually exclusive categories: a)participants with no history of vascular disease, b) a history of CHD, or c) a history of stroke. Results indicated that beta-blockers had a special effect over and above that due to blood pressure reduction in preventing recurrent CHD events in people with a history of CHD: risk reduction 29% compared with 15% in trials of other drugs. The five main classes of blood pressure lowering drugs (thiazides, β blockers, angiotensin converting enzyme inhibitors, angiotensin receptor blockers, and calcium channel blockers) were similarly effective (within a few percentage points) in preventing CHD events and strokes, with the exception that calcium channel blockers had a greater preventive effect on stroke, but no preventive effect on heart failure. This meta-analysis concludes that: With the exception of the extra protective effect of β blockers given shortly after a myocardial infarction and the minor additional effect of calcium channel blockers in preventing stroke, all the classes of blood pressure lowering drugs have a similar effect in reducing CHD events and stroke for a given reduction in blood pressure so excluding material pleiotropic effects. The proportional reduction in cardiovascular disease events was the same or similar regardless of pretreatment blood pressure and the presence or absence of existing cardiovascular disease. These facts are sobering and call for pause and reassessment. We should stop, take a deep breath look at the past, assess the present and plan for the future. The numbers and the logistics are disarming: In the US the estimated number of patients with hypertension has increased to >73 million (from 50 million) and world wide to >one billion (expected to exceed 1.5 billion by 2025). Yet the proportion of patients treated and controlled is very small, in most countries around the word <30%. Progress has been made in The US. Recent surveys indicate that the goal of Healthy People 2010 was achieved and we now control >50% of hypertensive in this country. In The department of Veterans Affairs the control rate has We should stop, take a deep breath look at the past, assess the present and plan for the future. Certainly we do not need more drugs for blood pressure control. increased to >75%, but we still have a long way to go. Better blood pressure control has been reflected as better outcomes in the population: In Canada, studies have been shown that better blood pressure control resulted in fewer strokes, heart failure and less coronary disease events. In the Department of Veterans Affairs data indicate that better blood pressure control-up to a point results in lower mortality rates. So it is time to ask: WHERE DO WE GO FROM HERE? _ Certainly we do not need more drugs for blood pressure control. In the last count I found more than 199 drugs or fixed dose combinations approved for hypertension. We may need improved drugs i.e modified molecules that confer better organ target protection: Combined molecule of ARB or ACE with NO donors ( tempo?), _ In the short run, we need to refocus our attention and resources on improving blood pressure control rates in the population _ In the longer run we ll see research focusing on techniques to improve blood pressure control or even cure hypertension: Some of the upcoming techniques that will be discussed in this lecture are: _ Use of personalized medicine and pharmacogenomics _ Modulations of the sympathetic /Parasympathetic system -Baroreceptor stimulation -Sympathetic renal Denervation -Targeted sympathectomy, Robotic surgery _ Modulation of the RAAS _ Vaccines for Hypertension, anti receptor antibodies 20