Λιθίαση του ουροποιητικού: Σύγχρονη χειρουργική αντιμετώπιση.

Transcript

1 Λιθίαση του ουροποιητικού: Σύγχρονη χειρουργική αντιμετώπιση. Αθανάσιος Μπέκος Χειρουργός Ουρολόγος-FEBU Διδάκτωρ Α.Π.Θ. Ανδρέας Ανδρέου Χειρουργός Ουρολόγος τ. Chef de Clinique-Assistant Hôpital Foch- Παρίσι Οι λίθοι του ουροποιητικού αποτελούν την πιο συχνή και την πλέον επώδυνη - πάθηση του ουροποιητικού. Αφορούν το 10% του πληθυσμού με ποσοστά συνεχώς αυξανόμενα. Εκατοντάδες άνθρωποι, κάθε χρόνο, διαγιγνώσκονται πάσχοντες από λιθίαση. Η κατάσταση αυτή δημιουργείται όταν τα ούρα κορεσθούν από ουσίες οι οποίες δημιουργούν κρυστάλλους που δεσμεύονται σε σκληρά ιζήματα γνωστά ως πέτρες των νεφρών. Η λιθίαση δεν είναι μοντέρνο φαινόμενο. Επιστήμονες ανακάλυψαν λίθους ουροποιητικού σε αιγυπτιακή μούμια 7000 ετών. Στο πρόσφατο παρελθόν πολλοί άνθρωποι έχασαν σημαντικό μέρος της νεφρικής τους λειτουργίας όχι μόνο από τους λίθους του ουροποιητικού, αλλά και από τις μεγάλες και πολύπλοκες ανοιχτές επεμβάσεις που απαιτούνταν για την αφαίρεσή τους. Την τελευταία εικοσαετία η χρήση του εξωσωματικού λιθοτρίπτη, ο οποίος χρησιμοποιεί οστικά κύματα για την θραύση των λίθων χωρίς χειρουργική επέμβαση, έχει αλλάξει την μοίρα τις πλειοψηφίας των πασχόντων. Από την άλλη μεριά, για τους λίθους εκείνους που δεν μπορούν να αντιμετωπισθούν αποτελεσματικά με εξωσωματική λιθοτριψία, έχουν αναπτυχθεί ειδικά ενδοσκόπια και συσκευές λιθοτριψίας εξ επαφής οι οποίες έχουν εκμηδενίσει το ποσοστό των ασθενών που πρέπει να χειρουργηθούν με ανοιχτή επέμβαση. Πώς λοιπόν μπορούν να αντιμετωπισθούν εκείνοι οι λίθοι οι οποίοι δεν είναι αυτόματα αποβλητέοι και δεν μπορούν να σπάσουν και να αποβληθούν με αποδεκτή νοσηρότητα με την εξωσωματική λιθοτριψία? Ουρητηροσκόπηση

2 Η ουρητηροσκόπηση βασίζεται σε ένα λεπτό τηλεσκοπικό όργανο που καλείται ημιάκαμπτο ουρητηροσκόπιο. Με το ουρητηροσκόπιο ο Ουρολόγος μπορεί δια μέσου της ουρήθρας και της ουροδόχου κύστης να επισκοπήσει τον ουρητήρα και να προσεγγίσει υπό άμεση όραση τον λίθο σε οποιοδήποτε σημείο του. Εάν ο λίθος είναι μικρός μπορεί να πιαστεί με ένα μικροσκοπικό καλάθι φτιαγμένο από ειδικά ατσάλινα σύρματα (εικόνα 1) και να αφαιρεθεί. Εάν είναι μεγάλος, σε σχέση πάντα με την μικρότερη διάμετρο του ουρητήρα από την οποία θα πρέπει να περάσει χωρίς τραυματισμούς, τότε πρέπει να θρυμματιστεί. Σήμερα ο πλέον αξιόπιστος και ασφαλής λιθοτρίπτης που μπορεί να συνεργαστεί με τα ουρητηροσκόπια είναι ο Holmium-YAG laser λιθοτρίπτης με ισχύ από 10 έως 20 watt (εικόνα 2). Κατά τη διάρκεια της λιθοτριψίας μια οπτική ίνα προωθείται μέσα από ειδικό κανάλι του ενδοσκοπίου σε επαφή με την πέτρα και ενεργοποιείται το laser το οποίο ουσιαστικά μπορεί να μετατρέψει τον λίθο σε θραύσματα μεγέθους άμμου. Παρά το γεγονός ότι η επέμβαση απαιτεί γενική αναισθησία, η πλειοψηφία των ασθενών επιστρέφει στο σπίτι την ίδια ημέρα. Σε αρκετές περιπτώσεις ένας λεπτός καθετήρας, που ονομάζεται ουρητηρικό stent, μπορεί να μείνει εντός του ουρητήρα για να επιταχύνει την επούλωση. Ο καθετήρας αφαιρείται σε επόμενη επίσκεψη. Διαδερμική νεφρολιθοτριψία Εκτελείται μέσω μιας μικροσκοπικής τομής στην νεφρική χώρα μέσω της οποίας, υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο, δημιουργείται ένα στενό κανάλι κατευθείαν στην αποχετευτική μοίρα του νεφρού και στο σημείο το οποίο βρίσκεται ο λίθος. Από το κανάλι εισέρχεται υπό άμεση όραση ένα τηλεσκοπικό ενδοσκόπιο που ονομάζεται νεφροσκόπιο (εικόνα 3). Η περιοχή του νεφρού που μπορεί να ελεγχθεί με το νεφροσκόπιο εξαρτάται από την θέση του καναλιού σε σχέση με την αποχετευτική μοίρα του νεφρού. Η δημιουργία του καναλιού γίνεται με διαστολή του νεφρικού παρεγχύματος. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα να μη δημιουργείται βλάβη στο νεφρό, να μην έχουμε απώλεια λειτουργικού νεφρικού παρεγχύματος και να μην δημιουργούνται στο απώτερο μέλλον νεφρικές ουλές. Στην πραγματικότητα και σε μελέτες με μικροσκόπιο η βλάβη που προκαλείται στο νεφρό είναι ίδια ή μικρότερη από τη βλάβη που προκαλεί η εξωσωματική λιθοτριψία. Ο λιθοτρίπτης που συνεργάζεται άριστα με το νεφροσκόπιο είναι ο υπερηχολιθοτρίπτης. Αποτελείται από ένα στηλεό με αυλό ο οποίος στην άκρη του φέρει μία «φρέζα» που δονείται με την βοήθεια υπερήχων. Ταυτόχρονα μέσω του αυλού του γίνεται αναρρόφηση των λιθιασικών συγκριμάτων. Ο υπερηχολιθοτρίπτης εισάγεται σε επαφή με την πέτρα υπό άμεση όραση από το ειδικό κανάλι του νεφροσκοπίου και όταν ενεργοποιείται σπάει και ταυτόχρονα αφαιρεί τον λίθο. Το τελικό αποτέλεσμα είναι μια λεπτή άμμος που συλλέγεται σε ειδικό δοχείο αναρρόφησης. Με την διαδερμική λιθοτριψία μπορούν να αντιμετωπισθούν μεγάλοι και πολύπλοκοι λίθοι του νεφρού για την αντιμετώπιση των οποίων η ανοιχτή επέμβαση (όπως για παράδειγμα η ανατροφική νεφρολιθοτομή) θα προκαλούσε βλάβη του νεφρού. Η διαδερμική λιθοτριψία απαιτεί παραμονή στο νοσοκομείο. Οι πλειοψηφία των ασθενών νοσηλεύονται για 2 ή 3 ημέρες και μπορούν να επιστγρέψουν στην εργασία τους μετά από μία έως δύο εβδομάδες. Εύκαμπτη ουρητηροσκόπηση

3 Το εύκαμπτο ουρητηροσκόπιο (εικόνα 4) είναι ένα πολύ λεπτό ενδοσκόπιο με μήκος που του επιτρέπει την πρόσβαση διαμέσου της ουρήθρας, της κύστης και του ουρητήρα στην σε όλες τις μοίρες του νεφρού. (εικόνα 5) Το εύκαμπτο ουρητηροσκόπιο έχει κανάλι εργασίας ανάλογο με το μέγεθός του από το οποίο μπορούν να εισαχθούν εργαλεία όπως καλάθια σύλληψης και ίνες laser λιθοτρίπτη πολύ μικρής διαμέτρου. Η κύρια ένδειξη για την επέμβαση με εύκαμπτο ουρητηροσκόπιο αποτελούν οι λίθοι του κάτω πόλου του νεφρού με διάμετρο μικρότερη από 15 χιλιοστά ή πολλαπλοί μικροί λίθοι των καλύκων που διαφορετικά θα απαιτούσαν πολλαπλές συνεδρίες εξωσωματικής λιθοτριψίας. Επίσης χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις που η εξωσωματική λιθοτριψία έχει αποτύχει. Η νεφρολιθοτριψία με εύκαμπτο ουρητηροσκόπιο απαιτεί γενική αναισθησία και συνθήκες χειρουργείου και ο ασθενής συνήθως μπορεί να φύγει από το νοσοκομείο την ίδια μέρα. Πλεονεκτεί σε σχέση με την εξωσωματική λιθοτριψία διότι δεν έχει την νοσηρότητά της κατά το διάστημα της αποβολής των λιθιασικών συγκριμάτων. Για τους λίθους δε του κάτω πόλου έχει πολύ καλύτερα ποσοστά επιτυχίας. Λαπαροσκοπική/Ρομποτική νεφρολιθοτριψία Η λαπαροσκοπική λιθοτριψία ουσιαστικά αποτελεί μία διαφορετική προσέγγιση της ανοιχτής επέμβασης εφόσον διέπεται από τους ίδιους κανόνες. Στην συγκεκριμένη περίπτωση αντί για τον όρο ελάχιστα επέμβατική μέθοδος θα ήταν πιο δόκιμο να χρησιμοποιηθεί ο όρος χειρουργική με ελαχιστοποιημένη πρόσβαση. Έχει ένδειξη κυρίως για περιπτώσεις που εκτός από την λιθίαση του νεφρού ή του ουρητήρα συνυπάρχουν και άλλες παθήσεις οι οποίες μπορούν να αποκατασταθούν σε ένα χρόνο. Συνηθέστερη ένδειξη για την επέμβαση είναι η λιθίαση του νεφρού που συνοδεύεται από στένωση της πυελοουρητηρικής συμβολής. Στην περίπτωση αυτή εκτελείται λαπαροσκοπική πυελολιθοτομή και πλαστική της πυελοουρητηρικής συμβολής. Η λαπαροσκοπική επέμβαση πλεονεκτεί έναντι της ανοιχτής όσον αφορά τον μετεγχειρητικό πόνο, τον χρόνο παραμονής στο νοσοκομείο (2-3 ημέρες έναντι 7 ημέρες της ανοιχτής επέμβασης), το διάστημα επανόδου στην καθημερινές δραστηριότητες ( 1-2 εβδομάδες έναντι 20 ημερών-2 μήνες), καθώς και στο αισθητικό αποτέλεσμα. Στο Mediterranean Hospital of Cyprus διαθέτουμε τον πλήρη εξοπλισμό για τη διενέργεια όλων των παραπάνω επεμβάσεων οι οποίες πραγματοποιούνται σε καθημερινή βάση. Για περισσότερες πληροφορίες μπορείτε να επισκεφθείτε το site

4 Εικόνα 1: Καλάθι σύλληψης λιθιάσεων Εικόνα 2: Λιθοτρίπτης laser Εικόνα 3 : Διάταξη κατά τη διάρκεια της διαδερμικής νεφρολιθοτριψίας

5 Εικόνα 4: Το εύκαμπτο ουρητηροσκόπιο Εικόνα 5: Προσέγγιση της λιθίασης νεφρού στην εύκαμπτη ουρητηροσκόπηση.