ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ

Transcript

1 ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ Σύνοψη των Συστάσεων της εύτερης Κοινής Συµβουλευτικής Οµάδας Ευρωπαϊκών και άλλων Εταιρειών* για την Πρόληψη της Στεφανιαίας Νόσου * Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία, Ευρωπαϊκή Εταιρεία Αθηροσκλήρυνσης, Ευρωπαϊκή Εταιρεία Υπέρτασης, ιεθνής Εταιρεία Συµπεριφεριολογικής Ιατρικής, Ευρωπαϊκή Εταιρεία Γενικής/Οικογενειακής Ιατρικής, Ευρωπαϊκό Καρδιολογικό ίκτυο Επιµέλεια : David Wood, Guy De Backer, Ole Faergeman, Ian Graham, Giuseppe Mancia και Kalevi Pyorala µαζί µε µέλη της Συµβουλευτικής Οµάδας Ελληνική Μετάφραση : Ελευθέριος Α. Θηραίος Χρήστος Λιονής

2 2 ΚΟΙΝΕΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΤΩΝ ΕΥΡΩΠΑΪΚΩΝ ΕΤΑΙΡΕΙΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ Σύνοψη των Συστάσεων Από την δηµοσίευση το 1994 (1) των πρώτων συστάσεων για την πρόληψη της στεφανιαίας νόσου στην κλινική πράξη από την Κοινή Συµβουλευτική Οµάδα των Ευρωπαϊκών Εταιρειών - Ευρωπαϊκή Καρδιολογική Εταιρεία (ESC), Ευρωπαϊκή Εταιρεία Αθηροσκλήρυνσης (EAS) και Ευρωπαϊκή Εταιρεία Υπέρτασης (ESH) -, νέα επιστηµονικά δεδοµένα αναδύθηκαν τόσο για τη δευτερογενή όσο και την πρωτογενή πρόληψη, ειδικά όσον αφορά τη µείωση των λιπιδίων. Έτσι, µία δεύτερη Συµβουλευτική Οµάδα συνήλθε από τις τρεις µεγάλες εταιρείες, συµπεριλαµβάνοντας και αντιπροσώπους από την Συµπεριφεριολογική Ιατρική, την Πρωτοβάθµια Φροντίδα και το Ευρωπαϊκό Καρδιολογικό ίκτυο, για να αναθεωρήσει τις συστάσεις. Η Συµβουλευτική Οµάδα συνόψισε τα πιο σηµαντικά κλινικά ζητήµατα που αφορούσαν την πρόληψη της στεφανιαίας νόσου και για τα οποία υπάρχει ισχυρή συµφωνία, έτσι ώστε να δώσει στους καρδιολόγους και στους ιατρούς - στο νοσοκοµείο, στο ιατρείο και στην κοινότητα -, καθώς και σε άλλους επαγγελµατίες του χώρου της υγείας, τις πιο δυνατές οδηγίες που θα διευκολύνουν την εργασία τους στην πρόληψη της στεφανιαίας νόσου. Η προτεραιότητα για τους ιατρούς εξακολουθεί να είναι η επικέντρωση του ενδιαφέροντός τους σε ασθενείς µε έκδηλη στεφανιαία νόσο ή άλλες αθηροσκληρυντικές παθήσεις, καθώς και σε άλλα άτοµα υ- ψηλού κινδύνου. Η δυνατότητα πρόληψης στις οµάδες αυτές είναι µέγιστη και είναι αναγκαίο να επιτύχουµε σηµαντικές βελτιώσεις στην υπάρχουσα κλινική πράξη (2). Οι παρούσες συστάσεις έχουν ειδικότερο σκοπό να ενθαρρύνουν την ανάπτυξη και την αναθεώρηση των εθνικών οδηγιών για την πρόληψη της στεφανιαίας. Για να γίνει η πρόληψη αναπόσπαστο µέρος της καθηµερινής κλινικής πράξης, οι εθνικές εταιρείες καρδιολογίας, αθηροσκλήρυνσης και υπέρτασης, σε συνεργασία µε άλλους επαγγελµατικούς οργανισµούς της κάθε χώρας, πρέπει να αναλάβουν την ευθύνη για την ανάπτυξη των δικών τους οδηγιών, που ταιριάζουν καλύτερα στις δικές τους πολιτικές, οικονοµικές, κοινωνικές και ιατρικές συνθήκες.

3 3 Κοινή πρόκληση για τους καρδιολόγους, ιατρούς και άλλους επαγγελµατίες υγείας σ όλη την Ευρώπη, είναι να αντιληφθούν την δυνατότητα πρόληψης της στεφανιαίας για όλους τους ασθενείς µας και να συµβάλλουν στις ευρύτερες προσπάθειες της δηµόσιας υγείας για να µειωθεί η τεράστια επιβάρυνση της καρδιαγγειακής νόσου (3). Ιατρικές προτεραιότητες Στα πλαίσια µιας ολοκληρωµένης πληθυσµιακής στρατηγικής - για τη µείωση της χρήσης καπνού, την ενθάρρυνση επιλογών υγιεινής διατροφής και την αύξηση της σωµατικής δραστηριότητας για όλο τον πληθυσµό, η ιατρική προτεραιότητα πρέπει να εστιασθεί σ αυτούς που έχουν εµφανίσει συµπτώµατα στεφανιαίας νόσου ή άλλης µείζονος αθηροσκληρυντικής πάθησης και σ αυτούς που βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης τέτοιων παθήσεων στο µέλλον. Οι προτεραιότητες της προληπτικής καρδιολογίας είναι: 1. Ασθενείς µε εγκατεστηµένη στεφανιαία νόσο ή άλλη αθηροσκληρυντική πάθηση. 2. Υγιή άτοµα που βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης στεφανιαίας νόσου ή άλλης αθηροσκληρυντικής πάθησης εξαιτίας ενός συνδυασµού πολλών παραγόντων κινδύνου - συµπεριλαµβανοµένου του καπνίσµατος, της αυξηµένης αρτηριακής πίεσης, των λιπιδίων [ αυξηµένη ολική χοληστερόλη και χαµηλής πυκνότητας λιποπρωτείνης (LDL) - χοληστερόλη, χαµηλή τιµή υψηλής πυκνότητας λιποπρωτείνης (HDL) - χοληστερόλη και αυξηµένα τριγλυκερίδια ], του αυξηµένου σακχάρου αίµατος, του οικογενειακού ιστορικού πρώιµης στεφανιαίας νόσου - ή που έχουν σοβαρή υπερχοληστερολαιµία ή άλλες µορφές δυσλιπιδαιµίας, υπέρταση ή διαβήτη. 3. Στενοί συγγενείς ασθενών µε πρώιµη εµφάνιση στεφανιαίας νόσου ή άλλης αθηροσκληρυντικής πάθησης και υγιών ατόµων µε ιδιαίτερα υψηλό κίνδυνο. 4. Άλλα άτοµα που συναντούνται στην συνηθισµένη κλινική πράξη. Στόχοι της πρόληψης της στεφανιαίας νόσου Ο γενικός αντικειµενικός στόχος της πρόληψης της στεφανιαίας νόσου, τόσο στους ασθενείς µε κλινικά εγκατεστηµένη στεφανιαία νόσο ή άλλη αθηροσκληρυντική πάθηση, όσο και στα άτοµα υψηλού κινδύνου, είναι ο ίδιος : να µειωθεί ο κίνδυνος µειζόνων συµβαµάτων της στεφανιαίας νόσου ή άλλης αθηροσκληρυντικής πάθησης

4 4 και έτσι να µειωθεί η πρώιµη αναπηρία, η θνησιµότητα και να παραταθεί η επιβίωση. Στις συστάσεις αυτές έχουν τεθεί στόχοι όχι µόνο για την αλλαγή του τρόπου ζωής αλλά και για την αντιµετώπιση της αρτηριακής πίεσης, των λιπιδίων του πλάσµατος και του διαβήτη στη δευτερογενή και στην πρωτογενή πρόληψη της στεφανιαίας νόσου. (Πίνακας 1). Ο απόλυτος πολυπαραγοντικός κίνδυνος της στεφανιαίας νόσου ως οδηγός τροποποίησης του τρόπου ζωής και των φαρµακευτικών θεραπειών Ασθενείς που παρουσιάζονται µε συµπτώµατα στεφανιαίας νόσου ή άλλης αθηροσκληρυντικής πάθησης δηλώνουν οι ίδιοι ότι είναι σε πολύ υψηλό απόλυτο κινδύνου ενός απώτερου αγγειακού επεισοδίου. Έτσι, αυτοί χρειάζονται για πιο εντατική παρέµβαση αλλαγής του τρόπου ζωής και, αν είναι απαραίτητη, φαρµακευτική θεραπεία, ώστε να επιτευχθούν οι τεθέντες στόχοι για τους παράγοντες κινδύνου. Καθώς η στεφανιαία νόσος είναι πολυπαραγοντικής αιτιολογίας, είναι σηµαντικό στα υγιή άτοµα να εκτιµούµε τον απόλυτο κίνδυνο (που είναι ο κίνδυνος ανάπτυξης στεφανιαίας νόσου, υπό την µορφή είτε µη θανατηφόρου επεισοδίου είτε στεφανιαίου θανάτου, κατά τα επόµενα 10 έτη), λαµβάνοντας υπόψη όλους τους µείζονες παράγοντες κινδύνου. Βλέπε ιάγραµµα Στεφανιαίου Κινδύνου (Εικόνα 1). Εκείνοι που βρίσκονται σε υψηλότερο πολυπαραγοντικό κίνδυνο µπορούν να αναγνωρισθούν και να γίνουν στόχοι αλλαγής του τρόπου ζωής και, όπου επιβάλλεται, φαρµακευτικών θεραπειών. Οι ιατροί πρέπει να χρησιµοποιούν πάντα τον απόλυτο κίνδυνο στεφανιαίας νόσου όταν παίρνουν κλινική απόφαση χρησιµοποίησης φαρµάκων για τη θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης και των λιπιδίων του αίµατος, αντί να λαµβάνουν υπόψη την τιµή του κάθε παράγοντα κινδύνου µεµονωµένα. Απόλυτος κίνδυνος στεφανιαίας νόσου που υπερβαίνει το 20% κατά τα επόµενα 10 έτη ή που θα υπερβεί το 20% αν προβληθεί στην ηλικία των 60 ετών, και ο οποίος επιµένει παρά την επαγγελµατική παρέµβαση στον τρόπο ζωής, είναι επαρκώς υψηλός για να δικαιολογήσει την επιλεκτική χρήση των αποδεδειγµένων φαρµακευτικών θεραπειών.

5 5 ευτερογενής πρόληψη Ασθενείς µε στεφανιαία νόσο ή άλλη αθηροσκληρυντική νόσο Τρόπος ζωής Η αλλαγή του τρόπου της ζωής εξαρτάται από τη διάθεση των στεφανιαίων και των άλλων υψηλού κινδύνου ασθενών να τροποποιήσουν την συµπεριφορά τους. Όταν οι ασθενείς αναπτύξουν συµπτώµατα στεφανιαίας νόσου ή ανακαλύψουν ότι βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο, τότε αυτή είναι µια ιδεώδης ευκαιρία να αναθεωρήσουν τον τρόπο ζωής τους. Πολλοί θα αποφασίσουν να κάνουν κατάλληλες αλλαγές και, µε επαγγελµατική και οικογενειακή υποστήριξη, µπορούν να το κάνουν εφ' όρου ζωής. ιακοπή καπνίσµατος. Οι ασθενείς πρέπει επαγγελµατικά να ενθαρρύνονται και να υποστηρίζονται για να σταµατήσουν το κάπνισµα όλων των ειδών καπνού για όλη τους τη ζωή. Ο ιατρός µπορεί, µε υποστηρικτικές συµβουλές, να βοηθήσει τους ασθενείς να το διακόψουν. Η αποφυγή του παθητικού καπνίσµατος θα πρέπει να συνιστάται επίσης. Οι θεραπείες υποκατάστασης της νικοτίνης µπορούν αρχικά να βοηθήσουν µερικούς ασθενείς και ειδικά εκείνους που είναι βαριά εθισµένοι στη νικοτίνη. Τα άλλα µέλη της οικογένειας που κατοικούν στο ίδιο σπίτι µπορούν να υποστηρίζουν τους ασθενείς να διακόψουν το κάπνισµα και να µειώσουν τον κίνδυνο να το ξαναρχίσουν, αν δεν καπνίζουν οι ίδιοι. Επιλογές υγιεινής διατροφής. Όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να λαµβάνουν επαγγελµατικές συµβουλές για τη διατροφή και τις επιλογές τροφών που θα κάνουν τη δίαιτα να συνοδεύεται από το µικρότερο κίνδυνο στεφανιαίας νόσου ή άλλης αθηροσκληρυντικής νόσου. Οι ιατροί πρέπει να τονίζουν εµφατικά τη σηµασία της διατροφής σε σχέση µε τη µείωση του βάρους, τη µείωση της αρτηριακής πίεσης και της χοληστερόλης του αίµατος, τον έλεγχο του σακχάρου του αίµατος στους διαβητικούς ασθενείς και τη µείωση της τάσης για θρόµβωση. Η δίαιτα είναι αναπόσπαστο µέρος της συνολικής θεραπείας των ασθενών. Ο ρόλος της οικογένειας είναι ιδιαίτερα σηµαντικός µέσα σ αυτό το πλαίσιο, καθώς το άτοµο που είναι το κυρίως υπεύθυνο για την αγορά και την προετοιµασία της τροφής θα πρέπει να ενηµερωθεί για την ανάγκη επιλογής υγιεινών τροφών και το πώς αυτά µπορούν

6 6 πρακτικά να επιτευχθούν. Θα πρέπει επίσης να εξηγείται η σηµασία της σωµατικής δραστηριότητας στην υποβοήθηση του ελέγχου του βάρους και στην ευνοϊκή τροποποίηση των άλλων παραγόντων κινδύνου. Πολλοί διαιτητικοί παράγοντες σχετίζονται µε τον κίνδυνο στεφανιαίας νόσου ή άλλων αθηροσκληρυντικών παθήσεων. Οι στόχοι της διατροφής για έναν ασθενή µε αθηροσκληρυντική πάθηση είναι: Η µείωση της πρόσληψης του ολικού λίπους στο 30% ή λιγότερο της συνολικά προσλαµβανοµένης ενέργειας, του κεκορεσµένου λίπους σε λιγότερο από το 1/3 του συνολικά προσλαµβανοµένου λίπους και της χοληστερόλης σε λιγότερο από 300mg ηµερησίως. Η επίτευξη της µείωσης των κεκορεσµένων λιπών µε εν µέρει αντικατάσταση τους από µονοακόρεστα και πολυακόρεστα λίπη φυτικής και θαλάσσιας προέλευσης, καθώς και από σύµπλοκους υδατάνθρακες. Η αύξηση της πρόσληψης φρέσκων φρούτων, δηµητριακών και λαχανικών. Η µείωση των συνολικά προσλαµβανοµένων θερµίδων όταν απαιτείται µείωση του βάρους Ο περιορισµός της χρήσης άλατος και αλκοόλ όταν η αρτηριακή πίεση είναι υψηλή. Ασθενείς που έχουν υπέρταση, υπερχοληστερολαιµία ή άλλες µορφές δυσλιπιδαιµίας, ή διαβήτη µπορούν να ωφεληθούν από εξειδικευµένες διαιτητικές συµβουλές. Κατάλληλες διαιτητικές αλλαγές µπορούν ευνοϊκά να επηρεάσουν όλους αυτούς τους παράγοντες κινδύνου και να µειώσουν την ανάγκη για φαρµακευτική θεραπεία. Αύξηση της σωµατικής δραστηριότητας. Όλοι οι ασθενείς θα πρέπει επαγγελµατικά να ενθαρρύνονται και να υποστηρίζονται να αυξήσουν τη σωµατική τους δραστηριότητα µε ασφάλεια σε ένα επίπεδο που να συνοδεύεται από το χαµηλότερο κίνδυνο αγγειακής νόσου. Συνιστάται αεροβική άσκηση (π.χ. βάδισµα, κολύµπι ή ποδηλασία) επί λεπτά 4-5 φορές την εβδοµάδα. Οι γιατροί πρέπει να τονίζουν τη σηµασία της σωµατικής δραστηριότητας στο να παρέχει στον ασθενή ένα αίσθηµα ευεξίας. Η σωµατική δραστηριότητα βοηθά στη µείωση του βάρους (µαζί µε επιλογές υγιεινής διατροφής), στην αύξηση της ΗDL-χοληστερόλης, στη µείωση των τριγλυκεριδίων και της τάσης για θροµβώσεις. Για µια φορά ακόµη η οικογένεια είναι σηµαντική στην υποστήριξη ενός δραστήριου τρόπου ζωής.

7 7 ΑΛΛΟΙ ΚΑΡ ΙΑΓΓΕΙΑΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝ ΥΝΟΥ Υπέρβαση βάρους και παχυσαρκία Ασθενείς που είναι υπέρβαροι ( δείκτης µάζας σώµατος (ΒΜΙ) >25 kg.m -2 ) ή παχύσαρκοι (ΒΜΙ >30 kg.m -2 ), και ειδικότερα αυτοί που έχουν παχυσαρκία κεντρικού τύπου, βρίσκονται σε αυξηµένο κίνδυνο και πρέπει επαγγελµατικά να υποστηρίζονται στη µείωση του βάρους µε τη βοήθεια κατάλληλης δίαιτας και αύξησης της σωµατικής δραστηριότητας. Η µείωση του βάρους θα βοηθήσει επίσης στη µείωση της αρτηριακής πίεσης, της χοληστερόλης του αίµατος και του σακχάρου του αίµατος. Η περιφέρεια της µέσης είναι ένας χρήσιµος κλινικός δείκτης της παχυσαρκίας και της παρακολούθησης της µείωσης του βάρους. Περιφέρεια µέσης > 94 cm στους άνδρες και > 80 cm στις γυναίκες είναι δείκτης για απώλεια βάρους και > 102 cm στους άνδρες και > 88 cm στις γυναίκες απαιτεί επαγγελµατική συµβουλή για την µείωση του βάρους. Αρτηριακή πίεση Στους στεφανιαίους ασθενείς στόχος είναι η αρτηριακή πίεση να είναι σταθερά κάτω των 140/90 mmhg. Αν αυτός ο στόχος δεν επιτευχθεί µε αλλαγή στον τρόπο ζωής, φαρµακευτική θεραπεία θα πρέπει να χορηγηθεί. Στους ασθενείς µε στηθάγχη θα πρέπει να προτιµώνται οι β-αποκλειστές, ή αν δεν είναι ανεκτοί ή αποτελεσµατικοί, ανταγωνιστές ασβεστίου µακράς διάρκειας, επειδή και οι δύο αυτές κατηγορίες φαρµάκων µειώνουν την αρτηριακή πίεση και ανακουφίζουν από τα συµπτώµατα. Μετά από οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου προτίµηση θα πρέπει να δίδεται στους β-- αποκλειστές, επειδή αυτή η κατηγορία φαρµάκων µειώνει επίσης τον κίνδυνο επανεµφάνισης της νόσου. Οι αναστολείς του µετατρεπτικού ενζύµου της αγγειοτασίνης (α-μεα) µπορούν επίσης να χρησιµοποιηθούν ειδικά στους ασθενείς µε σηµαντική συστολική δυσλειτουργία της αριστεράς κοιλίας. Λιπίδια πλάσµατος Οι στόχοι για τη χοληστερόλη του αίµατος είναι : η ολική χοληστερόλη να είναι σταθερά κάτω των 5.0 mmol x l -l (190 mg x dl -l ) και η LDL-χοληστερόλη κάτω των

8 8 3.0 mmol x l -l (115 mg x dl -l ). Οι συγκεντρώσεις της ΗDL-χοληστερόλης και των τριγλυκεριδίων δε χρησιµοποιούνται ως στόχοι θεραπείας. Εν τούτοις, ΗDLχοληστερόλη < 1.0 mmol x l -l (40 mg x dl -l ) και τριγλυκερίδια νηστείας > 2.0 mmol x l -l ( 180 mg x dl -l ) είναι δείκτες αυξηµένου στεφανιαίου κινδύνου. Αν οι στόχοι για την ολική και την LDL-χοληστερόλη δεν επιτευχθούν µε αλλαγή του τρόπου ζωής, τότε θα πρέπει να χρησιµοποιηθεί φαρµακευτική θεραπεία. Πρέπει να προτιµώνται οι αναστολείς της ρεδουκτάσης του HMG-CoA (στατίνες), επειδή αυτή η κατηγορία υπολιπιδαιµικών φαρµάκων έχει την ισχυρότερη ένδειξη ότι µειώνει τη στεφανιαία νοσηρότητα, θνησιµότητα και παρατείνει την επιβίωση στους ασθενείς µε στεφανιαία νόσο. Επίσης υπάρχει απόδειξη ότι οι στατίνες µειώνουν τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου στους στεφανιαίους ασθενείς. Σάκχαρο αίµατος Αν και δεν είναι γνωστό αν ο καλός έλεγχος του σακχάρου του αίµατος µειώνει τον κίνδυνο επανεµφάνισης της νόσου στους διαβητικούς ασθενείς µε στεφανιαία νόσο ή άλλη αθηροσκληρυντική νόσο, εν τούτοις επηρεάζει ευνοϊκά τη µικροαγγειοπάθεια και άλλες επιπλοκές του διαβήτη. Οι στόχοι ικανοποιητικού ελέγχου στο διαβήτη τύπου Ι (ινσουλινοεξαρτώµενου) είναι : γλυκόζη αίµατος νηστείας mmol x l -l ( mg x dl -l ), µεταγευµατική γλυκόζη (µέγιστη τιµή) mmol x l -l ( mg x dl -l ), HbA 1 c % και αποφυγή σοβαρών επεισοδίων υπογλυκαιµίας. Στην πλειονότητα των ασθενών µε διαβήτη τύπου ΙΙ (µη ινσουλινοεξαρτώµενου) µπορούν µε ασφάλεια να επιτευχθούν ακόµα πιο χαµηλοί στόχοι, που αγγίζουν τα όρια των µη διαβητικών. Σε µερικούς ασθενείς, ειδικά στους ηλικιωµένους, πρέπει να αποδεχθούµε λιγότερο αυστηρούς στόχους. Άλλες προφυλακτικές φαρµακευτικές θεραπείες. Επιπρόσθετα στα φάρµακα που χρειάζονται για την αντιµετώπιση της αρτηριακής πίεσης, των λιπιδίων και του σακχάρου και χορηγούνται συµπληρωµατικά στην αλλαγή του τρόπου ζωής, οι ακόλουθες κατηγορίες φαρµάκων, κάθε µια εκ των οποίων µπορεί να µειώσει τη νοσηρότητα και τη θνησιµότητα στους ασθενείς µε στεφανιαία νόσο, επίσης θα πρέπει να λαµβάνονται υπ όψη : Ασπιρίνη (τουλάχιστον 75 mg) ή άλλα φάρµακα τροποποιητικά των αιµοπεταλίων, σχεδόν σε όλους τους ασθενείς.

9 9 β-αποκλειστές σε µετεµφραγµατικούς ασθενείς. Αναστολείς ΜΕΑ (α-μεα) σε ασθενείς µε συµπτώµατα ή σηµεία καρδιακής ανεπάρκειας κατά τη διάρκεια του εµφράγµατος του µυοκαρδίου ή µε επιµένουσα συστολική δυσλειτουργία της αριστεράς κοιλίας (κλάσµα εξώθησης < 40%). Αντιπηκτικά µετά από έµφραγµα του µυοκαρδίου σε επιλεγµένους ασθενείς µε αυξηµένο κίνδυνο θροµβοεµβολικών επεισοδίων, συµπεριλαµβανοµένων εκείνων µε εκτεταµένο πρόσθιο έµφραγµα µυοκαρδίου, ανεύρυσµα ή θρόµβους της αριστεράς κοιλίας, παροξυσµικών ταχυαρρυθµιών, χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια και εκείνων µε ιστορικό θροµβοεµβολικών επεισοδίων. Έλεγχος στενών συγγενών Οι στενοί συγγενείς ασθενών µε πρώιµη εµφάνιση στεφανιαίας νόσου (άνδρες < 55 ετών και γυναίκες < 65 ετών) πρέπει να ελέγχονται για στεφανιαίους παράγοντες κινδύνου, επειδή βρίσκονται σε αυξηµένο κίνδυνο ανάπτυξης στεφανιαίας νόσου.

10 10 Πρωτογενής πρόληψη Άτοµα υψηλού κινδύνου να αναπτύξουν στεφανιαία νόσο ή άλλη µείζονα αθηροσκληρυντική νόσο Εκτίµηση του στεφανιαίου κινδύνου Ο απόλυτος κίνδυνος ανάπτυξης στεφανιαίας νόσου (µη θανατηφόρoς στεφανιαία νόσος ή στεφανιαίος θάνατος) κατά την εποµένη 10ετία µπορεί να εκτιµηθεί από το ιάγραµµα Στεφανιαίου Κινδύνου (Εικόνα 1) χρησιµοποιόντας το φύλο, την ηλικία, την συνήθεια καπνίσµατος, την συστολική αρτηριακή πίεση και την ολική χοληστερόλη. Για τα άτοµα των οποίων ο απόλυτος κίνδυνος στεφανιαίας νόσου είναι > 20% κατά την εποµένη 10ετία (ή που θα υπερβεί το 20% αν προβληθεί στην ηλικία των 60 ετών) συνιστάται εντατική τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου, περιλαµβάνουσα, όπου ενδείκνυται, και επιλεκτική χρήση αποδεδειγµένων φαρµακευτικών θεραπειών. Ιδιαίτερα σηµαντική σ' αυτή την οµάδα υψηλού κινδύνου είναι η παρέµβαση στον τρόπο ζωής. Συνήθειες ζωής Τα άτοµα υψηλού κινδύνου ιδιαίτερα ενθαρρύνονται να σταµατήσουν το κάπνισµα, να κάνουν επιλογές υγιεινότερων τροφών και να αποκτήσουν φυσική δραστηριότητα Η αποφυγή της υπέρβασης του βάρους ή η µείωση του περίσσιου βάρους είναι σηµαντική στην πρωτογενή πρόληψη. Με τέτοιες αλλαγές του τρόπου ζωής µπορεί να αποφευχθεί η ανάγκη της ισόβιας φαρµακευτικής θεραπείας. Οι συστάσεις αλλαγών του τρόπου ζωής που δόθησαν στους ασθενείς µε στεφανιαία νόσο εφαρµόζονται και στα άτοµα υψηλού κινδύνου. Αρτηριακή πίεση Οι κλινικές δοκιµές µείωσης της αρτηριακής πίεσης µε τη χρήση διαφόρων φαρµάκων έχουν πειστικά καταδείιξει ότι οι κίνδυνοι που σχετίζονται µε την αύξηση της αρτηριακής πίεσης µπορούν να µειωθούν ουσιαστικά, ειδικά για το εγκεφαλικό επεισόδιο, αλλά επίσης και για τη στεφανιαία νόσο και την καρδιακή ανεπάρκεια. Αυτή η µείωση του κινδύνου είναι πιθανό να οφείλεται στον κοινό παράγοντα της

11 11 µείωσης αυτής καθ' αυτής της αρτηριακής πίεσης και όχι σε κάποια ενδογενή ιδιότητα των διαφόρων κατηγοριών των χρησιµοποιούµενων αντιυπερτασικών φαρµάκων. Εφ' όσον η στεφανιαία νόσος ερµηνεύει το µεγαλύτερο ποσοστό θανάτων που οφείλονται σε καρδιαγγειακή νόσο, ο πρωτεύον λόγος της θεραπείας της αρτηριακής πίεσης είναι η µείωση του κινδύνου στεφανιαίας νόσου. Η απόφαση για θεραπεία της αρτηριακής πίεσης µε φάρµακα εξαρτάται από τον απόλυτο κίνδυνο στεφανιαίας νόσου, καθώς και από τα επίπεδα της συστολικής και διαστολικής πίεσης και της βλάβης των οργάνων-στόχων (Εικόνα 2). Στα άτοµα µε επιµένουσα συστολική αρτηριακή πίεση > 180 mmhg και/ή διαστολική > 100 mmhg, παρά τις παρεµβάσεις στον τρόπο ζωής, ο κίνδυνος στεφανιαίας νόσου, εγκεφαλικών επεισοδίων και καρδιακής ανεπάρκειας είναι τόσο υψηλός, ώστε να είναι απαραίτητη η φαρµακευτική θεραπεία. Άτοµα µε συστολική αρτηριακή πίεση (ΣΑΠ) mmhg και/ή διαστολική πίεση αίµατος ( ΑΠ) µεταξύ 95 και 99 mmhg χρειάζονται συχνά φαρµακευτική θεραπεία εάν αυτές οι υψηλές τιµές της αρτηριακής πίεσης επιµένουν. Άτοµα µε πιο ήπια και επιµένουσα αύξηση της αρτηριακής πίεσης (ΣΑΠ και/ή ΑΠ mmhg) µπορεί επίσης να χρειασθούν φαρµακευτική θεραπεία, αλλά αυτό θα εξαρτηθεί από την παρουσία άλλων παραγόντων κινδύνου (απόλυτος κίνδυνος στεφανιαίας νόσου > 20% κατά την επόµενη 10ετία ή > 20% αν αυτό προβληθεί στην ηλικία των 60) και την ύπαρξη ή όχι βλάβης οργάνου-στόχου. Αντίθετα, για το ίδιο επίπεδο αρτηριακής πίεσης σε άτοµα µε χαµηλότερο απόλυτο κίνδυνο στεφανιαίας νόσου συνήθως δεν χρειάζονται φάρµακα. Όταν αρχίσουµε µια θεραπεία µείωσης της αρτηριακής πίεσης τίθεται ένας θεραπευτικός στόχος και η δοσολογία ρυθµίζεται έως ότου αυτός επιτευχθεί. Προτιµότερο είναι η θεραπεία να αρχίζει µε ένα φάρµακο και αν είναι απαραίτητο, να προστίθεται ένα δεύτερο ή ακόµη και ένα τρίτης γραµµής αντιυπερτασικός παράγοντας µέχρις ότου επιτευχθεί ο στόχος. Κατάλληλος στόχος κατά την πρωτογενή πρόληψη είναι η αρτηριακή πίεση να είναι ξεκάθαρα και µόνιµα κάτω των 140/90 mmhg. Σε νέα άτοµα, ασθενείς µε διαβήτη και ασθενείς µε παρεγχυµατική νεφρική νόσο, ο στόχος της αρτηριακής πίεσης µπορεί να είναι ακόµη µικρότερος. Η µείωση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνησιµότητας µετά από αντιυπερτασική θεραπεία µε διουρητικά (ιδιαίτερα θειαζίδες) και β-αποκλειστές έχει αποδειχθεί επανειληµµένα. Παρόµοια δεδοµένα αποδείχθησαν πρόσφατα για

12 12 µερικούς αναστολείς (ανταγωνιστές) των διαύλων ασβεστίου. Σε µερικές από τις κλινικές δοκιµές αυτές έχουν χρησιµοποιηθεί επίσης στη θεραπεία αναστολείς-μεα καθώς και άλλα φάρµακα. Έτσι, διάφορες κατηγορίες φαρµάκων µπορούν να θεωρηθούν ως αντιυπερτασικά φάρµακα µε στόχο την ικανοποιητική µείωση της αρτηριακής πίεσης. Λιπίδια πλάσµατος Κλινικές δοκιµές τροποποίησης των λιπιδίων µε δίαιτα και διάφορα φάρµακα πειστικά κατέδειξαν ότι ο κίνδυνος στεφανιαίας νόσου που προκαλείται από αύξηση της χοληστερόλης µπορεί να µειωθεί ουσιαστικά. Η µείωση του κινδύνου φαίνεται ότι οφείλεται στον κοινό παράγοντα της αλλαγής των ιδίων των λιποπρωτεϊνών και βασικά της µείωσης της LDL-χοληστερόλης, παρά σε κάποια ενδογενή ιδιότητα των ιδίων των υπολιπιδαιµικών παραγόντων που χρησιµοποιούνται. Η απόφαση για θεραπεία των λιπιδίων του αίµατος µε φάρµακα εξαρτάται από τον απόλυτο κίνδυνο στεφανιαίας νόσου, καθώς και από τα επίπεδα των λιπιδίων, το λιποπρωτεϊνικό προφίλ και το οικογενειακό ιστορικό πρώιµης στεφανιαίας νόσου ή άλλης αθηροσκληρυντικής νόσου (Εικόνα 3). Οι ασθενείς µε οικογενή υπερχοληστερολαιµία είναι σε τόσο υψηλό κίνδυνο στεφανιαίας νόσου λόγω πρώιµης στεφανιαίας νόσου, ώστε είναι πάντα απαραίτητη η φαρµακευτική θεραπεία. Άτοµα που βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο στεφανιαίας νόσου εξαιτίας ενός συνδυασµού παραγόντων κινδύνου (απόλυτος κίνδυνος στεφανιαίας νόσου > 20% κατά την επόµενη 10ετία, ή > 20% αν προβληθεί στην ηλικία των 60) και όσων οι τιµές της χοληστερόλης δε µειώνονται µε δίαιτα, χρειάζονται φαρµακευτική θεραπεία των λιπιδίων του αίµατος. Σε τέτοια άτοµα υψηλού κινδύνου οι στόχοι είναι η ολική χοληστερόλη να είναι κάτω των 5.0 mmol x l -l (190 mg x dl -l ) και η LDLχοληστερόλη κάτω των 3.0 mmol x l -l (115 mg x dl -l ). Αυτή η άποψη υποστηρίζεται από δοκιµές πρωτογενούς πρόληψης µε θεραπείες µείωσης της χοληστερόλης, που έχουν δείξει όφελος, µε µείωση της στεφανιαίας νοσηρότητας και θνησιµότητας, όταν θεραπεύονται άτοµα µε απόλυτο κίνδυνο στεφανιαίας νόσου ακόµη και κάτω του 20%. Συγκεντρώσεις ΗDL-χοληστερόλης < 1.0 mmol x l -l (40 mg x dl -l ) και τριγλυκεριδίων νηστείας > 2.0 mmol x l -l (180 mg x dl -l ) είναι δείκτες αυξηµένου κινδύνου στεφανιαίας νόσου. Όταν αρχίζει µία υπολιπιδαιµική θεραπεία πρέπει η δόση του φαρµάκου να

13 13 ρυθµίζεται έως ότου επιτευχθεί ο στόχος για τη χοληστερόλη. Εάν δεν είναι δυνατό µε δίαιτα ή υπολιπιδαιµικό φάρµακο στη µέγιστη δόση να επιτευχθεί αυτός ο στόχος σε όλα τα άτοµα υψηλού κινδύνου, τότε µερικά άτοµα θα χρειασθούν συνδυασµένη φαρµακευτική θεραπεία. Τα άτοµα µε πολύ υψηλές τιµές χοληστερόλης ή LDLχοληστερόλης µπορεί να µην επιτύχουν αυτό το στόχο, παρά τη µεγίστη θεραπεία, αλλά ακόµη και αυτοί θα έχουν όφελος ανάλογο του µεγέθους κατά το οποίο µειώθηκε η χοληστερόλη. Υπάρχουν τέσσερις κατηγορίες φαρµάκων στην καθ' ηµέρα πράξη (στατίνες, φιµπράτες, ρητίνες και νιασίνη) και ένα ή περισσότερα φάρµακα από κάθε κατηγορία έδειξε ότι µειώνει την νοσηρότητα και θνησιµότητα από στεφανιαία νόσο, αλλά η απόδειξη για τη δραστικότητα και την ασφάλεια στην πρωτογενή πρόληψη είναι ισχυρότερη για τις στατίνες. Σάκχαρο αίµατος Προς το παρόν δεν υπάρχει καµία απόδειξη από κλινική δοκιµή συσχέτισης του ελέγχου του σακχάρου του αίµατος και του κινδύνου στεφανιαίας νόσου ή άλλης αθηροσκληρυντικής νόσου σε διαβητικούς ασθενείς. Και στους δύο τύπους του διαβήτη Ι και ΙΙ, ο βαθµός της υπεργλυκαιµίας σχετίζεται µε αυξηµένο κίνδυνο αθηροσκληρυντικών νόσων. Ο καλός έλεγχος της γλυκόζης (όπως καθορίσθηκε για τους ασθενείς µε στεφανιαία νόσο) έχει ευνοϊκά αποτελέσµατα στη διαβητική µικροαγγειοπάθεια και σε άλλες επιπλοκές του διαβήτη και γι' αυτό πρέπει να επιτυγχάνεται σε όλους τους διαβητικούς, αν είναι δυνατόν. Σε οποιοδήποτε επίπεδο ενός δεδοµένου παράγοντα κινδύνου - κάπνισµα, αρτηριακή πίεση και λιπίδια πλάσµατος - και σε οποιοδήποτε συνδυασµό αυτών των παραγόντων κινδύνου, ο απόλυτος κίνδυνος στεφανιαίας νόσου ενός διαβητικού ασθενούς είναι πολύ µεγαλύτερος συγκριτικά από τον κίνδυνο ενός µη διαβητικού. Έτσι, είναι ιδιαίτερα σηµαντικό να επιτυγχάνουµε τους στόχους για τους παράγοντες κινδύνου στους διαβητικούς ασθενείς. Προφυλακτικές φαρµακευτικές θεραπείες Η ασπιρίνη ή άλλα φάρµακα τροποποιητικά των αιµοπεταλίων, συνήθως δεν ενδείκνυνται για τη διαχείριση ατόµων υψηλού κινδύνου. Υπάρχουν ενδείξεις ότι η ασπιρίνη σε χαµηλή δόση (75 mg) µπορεί να µειώσει τον κίνδυνο στεφανιαίας νόσου

14 14 στους υπό θεραπεία υπερτασικούς ασθενείς, των οποίων η αρτηριακή πίεση ελέγχεται ικανοποιητικά, και στους άνδρες µε ειδικό υψηλό κίνδυνο στεφανιαίας νόσου. Η συνταγογράφηση ασπιρίνης σ όλα τα άτοµα υψηλού κινδύνου δεν συνιστάται. Έλεγχος στενών συγγενών Οι στενοί συγγενείς ασθενών υπόπτων για οικογενή υπερχοληστερολαιµία ή άλλη κληρονοµική δυσλιπιδαιµία, θα πρέπει να µετρούν τα λιπίδιά τους. Επιλεγµένες βιβλιογραφικές αναφορές 1. Pryorala K, De Backer G, Graham I, Poole-Wilson P and Wood D on dehalf of the Task Force. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society and European Society of Hypertension. Eur Heart J 1994; 15: , Atherosclerosis 1994; 110: , International Society of Hypertension News 1995; 1: EUROASPIRE Study Group. EUROASPIRE. A European Society of Cardiology Survey of secondary prevention of coronary heart disease: Principal results. Eur Heart J 1997; 18: Sans S, Kesteloot H, Kromhout D on behalf of the Task Force. The burden of cardiovascular diseases mortality in Europe. Task Force of the European Society of Cardiology on Cardiovascular Mortality and Morbidity Statistics in Europe. Eur Heart J 1997; 18:

15 15 Παράρτηµα Αυτή η σύνοψη ελήφθη από τις Συστάσεις της εύτερης Κοινής Ευρωπαϊκής Συµβουλευτικής Οµάδας και άλλων Εταιρειών για την Πρόληψη της Στεφανιαίας Νόσου στην Κλινική Πράξη, που δηµοσιεύθηκαν στα European Heart Journal, Atherosclerosis και Journal of Hypertension το Η εύτερη Συµβουλευτική Οµάδα συνεκλήθη από την ESC, την EAS και την ESH που ήταν οι υπεύθυνες εταιρείες για τις αρχικές συστάσεις για τη στεφανιαία πρόληψη της Συµβουλευτικής Οµάδας το 1994 (Πρόεδρος, ο καθηγητής Κ.Pyorala) και αποτελούνταν από συγγραφική οµάδα, άλλα προσκληθέντα µέλη και ειδικούς, καθώς και αντιπροσώπους άλλων Ευρωπαϊκών εταιρειών και οργανισµών που αναφέρονται παρακάτω. Πρόεδρος : D. Wood (Μ. Βρετανία) Μέλη της συµβουλευτικής οµάδας Συγγραφική οµάδα : G. De Backer (Βέλγιο), O. Faergeman ( ανία),i. Graham (Ιρλανδία), G. Mancia (Ιταλία), K. Pyorala (Φινλανδία) Μέλη: Ι. Bokarew (Ρωσία), F. Camhien (Γαλλία), R. Cifkova (Τσεχοσλοβακία), Η. Gohlke (Γερµανία), F. Gutzwiller (Eλβετία), W. Klein (Αυστρία), Ρ.Α. Poole- Wilson (Μ. Βρετανία), S. Priori (Ιταλία). Β. Αηgelin, Σουηδία, Ευρωπαϊκή Εταιρεία Αθηροσκλήρυνσης C. Brotons, Ισπανία, Ευρωπαϊκή Εταιρεία Γενικής/Οικογενειακής Ιατρικής Κ. Οrth-Gοmer, Σουηδία, ιεθνής Εταιρεία Συµπεριφεριολογικής Ιατρικής V. Press, Μ. Βρετανία, Ευρωπαϊκό Καρδιολογικό ίκτυο Ρ. van Zwieten, Ολλανδία, Ευρωπαϊκή Εταιρεία Υπέρτασης Με ευχαριστίες γίνεται µνεία στην ειδική συµβολή του Καθηγητού Daan Kromhout (Τµήµα 'Έρευνας της ηµόσιας Υγείας, Εθνικό Ινστιτούτο ηµόσιας Υγείας και Περιβάλλοντος, Bilthoven, Ολλανδία) για τη δίαιτα, των Καθηγητών Philip Home και George Alherti για το σακχαρώδη διαβήτη και του Roman Μ. Conroy (Υπηρεσία Στατιστικής και Μηχανογράφησης του Τµήµατος Επιδηµιoλoγίας και Προληπτικής Ιατρικής, Βασιλικό Κολέγιο Χειρουργών της Ιρλανδίας, ουβλίνο) που επιµελήθηκε το ιάγραµµα Στεφανιαίου Κινδύνου. Η Ακαδηµία Καλών Τεχνών της Μ. Βρετανίας είχε την καλλιτεχνική επιµέλεια του ιαγράµµατος Στεφανιαίου Κινδύνου. Ειδικές ευχαριστίες αποδίδονταί επίσης για τη διαχειριστική υποστήριξη στις κυρίες Rosa Valay, Liisa Roulinson και στο προσωπικό του Εθνικού Ινστιτούτου Καρδιάς και Πνευµόνων του Αυτοκρατορικού Κολεγίου Ιατρικής του Πανεπιστηµίου του Λονδίνου.

16 Πίνακας 1 Τροποποίηση του τρόπου ζωής και θεραπευτικοί στόχοι για ασθενείς µε στεφανιαία νόσο ή άλλη αθηροσκληρυντική νόσο και για υγιή άτοµα υψηλού κινδύνου Ασθενείς µε στεφανιαία νόσο ή άλλη αθηροσκληρυντική νόσο Υγιή άτοµα υψηλού κινδύνου Απόλυτος κίνδυνος στεφανιαίας νόσου > 20% µετά την10ετία, ή που θα υπερβεί το 20% αν προβληθεί στην ηλικία των 60 ετών Τρόπος ζωής ιακοπή καπνίσµατος, επιλογές υγιεινών τροφών, σωµατική δραστηριότητα και επίτευξη ιδεώδους βάρους Άλλοι παράγοντες κινδύνου Αρτηριακή πίεση < 140/90 mmhg, Ολική χοληστερόλη < 5.0 mmol/l (190mg/dl), LDL-χοληστερόλη <3.0 mmol/l (115 mg/dl) Όταν δεν επιτευχθούν αυτοί οι στόχοι για τους παράγοντες κινδύνου µε αλλαγές του τρόπου ζωής, θα πρέπει να χρησιµοποιούνται φαρµακευτικές θεραπείες για τη µείωση της αρτηριακής πίεσης και της χοληστερόλης Άλλες προφυλακτικές φαρµακευτικές θεραπείες Ασπιρίνη (τουλάχιστον 75 mg) σ όλους τους στεφανιαίους ασθενείς, τους ασθενείς µε εγκεφαλική αθηροσκλήρυνση και περιφερική αθηροσκληρυντική νόσο Ασπιρίνη (75 mg) σε υπερτασικούς ασθενείς υπό θεραπεία β-αποκλειστές σε ασθενείς µετά από έµφραγµα µυοκαρδίου Αναστολείς-ΜΕΑ σε ασθενείς µε συµπτώµατα ή σηµεία καρδιακής ανεπάρκειας κατά τη φάση του εµφράγµατος του µυοκαρδίου ή µε χρόνια συστολική δυσλειτουργία της αριστεράς κοιλίας (κλάσµα εξωθήσεως < 40%) Αντιπηκτικά σε επιλεγµένους στεφανιαίους ασθενείς Έλεγχος στενών συγγενών Έλεγχος στενών συγγενών ασθενών µε πρώιµη στεφανιαία νόσο (άνδρες < 55 ετών, γυναίκες < 65 ετών) Έλεγχος στενών συγγενών αν υπάρχει υποψία οικογενούς υπερχοληστερολαιµίας ή άλλης κληρονοµικής δυσλιπιδαιµίας

17 ιάγραµµα Στεφανιαίου Κίνδύνου Πρωτογενής Πρόληψη της Στεφανιαίας Νόσου Άνδρες Κίνδυνος Στεφανιαίας Νόσου Γυναίκες Κίνδυνος Στεφανιαίας Νόσου Εικόνα 1 Πώς να χρησιµοποιείτε το ιάγραµµα Στεφανιαίου Κίνδύνου στην Πρωτογενή Πρόληψη Το ιάγραµµα χρησιµοποιείτε για τον υπολογισµό του κινδύνου Στεφανιαίας Νόσου (ΣΝ) σε άτοµα που δεν έχουν αναπτύξει συµπτωµατική ΣΝ ή άλλη αθηροσκληρυντική πάθηση. Οι ασθενείς µε ΣΝ βρίσκονται ήδη σε υψηλό κίνδυνο και χρειάζονται εντατική παρέµβαση αλλαγής του τρόπου ζωής τους και, όπου είναι απαραίτητο, φαρµακευτικές θεραπείες για να επιτευχθούν οι στόχοι των παραγόντων κινδύνου. Για την εκτίµηση του απόλυτου 10ετούς κινδύνου ενός ατόµου για στεφανιαίο σύµβαµα βρίσκουµε τον πίνακα που αντιστοιχεί στο φύλο, την κατάσταση καπνίσµατος και την ηλικία. Μέσα στον πίνακα βρίσκουµε το τετράγωνο που είναι πλησιέστερα στην συστολική αρτηριακή πίεση του (mmhg) και στην ολική χοληστερόλη του (mmol/l ή mg/dl) Το αποτέλεσµα της ισόβιας έκθεσης σε παράγοντες κινδύνου µπορεί να το δει κανείς ακολουθώντας το διάγραµµα από κάτω προς τα πάνω. Αυτό µπορεί να χρησιµοποιηθεί και όταν δίνουµε συµβουλές σε νεαρά άτοµα. Υψηλού κινδύνου άτοµα ορίζονται εκείνα των οποίων ο 10ετής κίνδυνος ΣΝ υπερβαίνει το 20% ή που θα υπερβεί το 20% αν αναχθεί στην ηλικία των 60. Ο κίνδυνος ΣΝ είναι υψηλότερος από τον ενδεικνυόµενο στο διάγραµµα γι αυτούς µε: - Οικογενή υπερλιπιδαιµία - ιαβήτη: ο κίνδυνος είναι περίπου διπλάσιος στους άνδρες και υπερδιπλάσιος στις γυναίκες - Οικογενές ιστορικό πρώιµης καρδιαγγειακής πάθησης - Χαµηλή HDL-Χοληστερόλη: αυτοί οι πίνακες δέχονται ότι η HDLχοληστερόλη είναι 1.0 mmol/l (39 mg/dl) στους άνδρες και 1.1 (43) στις γυναίκες - Αυξηµένες τιµές τριγλυκεριδίων >2.0 mmol/l (>180 mg/dl) - Καθώς το άτοµο πλησιάζει την επόµενη ηλικιακή κατηγορία Για να βρούµε τον σχετικό κίνδυνο ενός ατόµου, συγκρίνουµε την κατηγορία κινδύνου του µε τον κίνδυνο άλλου ατόµου της ίδιας ηλικίας. Ο απόλυτος κίνδυνος που φαίνεται εδώ µπορεί να µην ισχύει για όλους τους πληθυσµούς, ειδικά εκείνους µε χαµηλή συχνότητα ΣΝ. Ο σχετικός κίνδυνος φαίνεται ότι ισχύει στους περισσότερους πληθυσµούς. Το αποτέλεσµα της µεταβολής της χοληστερόλης, της κατάστασης του καπνίσµατος ή της αρτηριακής πίεσης µπορούµε να το διαβάσουµε από το διάγραµµα.

18 Πρωτογενής Πρόληψη Οδηγός αντιµετώπισης της αρτηριακής υπέρτασης Εκτίµηση του απόλυτου κινδύνου στεφανιαίας νόσου (ΣΝ)* χρησιµοποιώντας το ιάγραµµα Στεφανιαίου Κινδύνου. Χρησιµοποιήστε την αρχική µέτρηση ιατρείου της αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) # για την εκτίµηση του στεφανιαίου κινδύνου Απόλυτος κίνδυνος ΣΝ < 20% και απουσία βλάβης οργάνου - στόχου ΑΠ mmhg και/ή ΣΑΠ mmhg Απόλυτος κίνδυνος ΣΝ > 20% και/ή βλάβη οργάνου -στόχου ΑΠ > 90mmHg και/ή ΣΑΠ > 140 mmhg ΑΠ > 100 mmhg και/ή ΣΑΠ > 180 mmhg Συστάσεις αλλαγής τρόπου ζωής επί 6 µήνες τουλάχιστον, µε επαναλήψεις µέτρησης της αρτηριακής πίεσης Συστάσεις αλλαγής τρόπου ζωής επί 3 µήνες τουλάχιστον, µε επαναλήψεις µέτρησης της αρτηριακής πίεσης Συστάσεις αλλαγής τρόπου ζωής και φαρµακευτική θεραπεία # ΑΠ < 140 /90 mmhg ΑΠ mmhg και/ή ΣΑΠ mmhg ΑΠ > 95 ΣΑΠ > 160 mmhg ΑΠ < 90 και ΣΑΠ < 140 mmhg ΑΠ > 90 και/ή ΣΑΠ > 140 mmhg Συνέχιση των συστάσεων αλλαγής τρόπου ζωής και επανεξέταση µετά από 5 έτη τουλάχιστον Ενίσχυση των συστάσεων αλλαγής τρόπου ζωής µε ετήσια επανεξέταση Φαρµακευτική θεραπεία # και συνέχιση των συστάσεων αλλαγής του τρόπου ζωής Συνέχιση των συστάσεων αλλαγής του τρόπου ζωής και ετήσια επανεξέταση Φαρµακευτική θεραπεία # και συνέχιση των συστάσεων αλλαγής του τρόπου ζωής * Υψηλός κίνδυνος ΣΝ > 20% κατά την 10ετία ή που θα υπερβεί το 20% αν προβληθεί στην ηλικία των 60 ετών. # Έρευνα για αίτια δευτερογενούς υπέρτασης. Αν απαιτείται απευθυνθείτε σε ειδικά κέντρα. Εικόνα 2. Οδηγός αντιµετώπισης της αρτηριακής πίεσης κατά την πρωτογενή πρόληψη

19 Πρωτογενής Πρόληψη Οδηγός αντιµετώπισης των λιπιδίων Εκτίµηση του απόλυτου κινδύνου στεφανιαίας νόσου (ΣΝ)* χρησιµοποιώντας το ιάγραµµα Στεφανιαίου Κινδύνου. Χρησιµοποιήστε την αρχική µέτρηση της ολικής χοληστερόλης (ΟΧ) # για την εκτίµηση του στεφανιαίου κινδύνου Απόλυτος κίνδυνος ΣΝ < 20% ΟΧ > 5.0 mmol/l (190 mg/dl) Συστάσεις αλλαγής συνηθειών ζωής µε στόχο τη µείωση της ΟΧ < 5.0 mmol/l (190 mg/dl) και LDL-χοληστερόλη < 3.0 mmol/l (115 mg/dl). Επανεξέταση σε µεσοδιαστήµατα τουλάχιστον 5 ετών Απόλυτος κίνδυνος ΣΝ > 20% Μέτρηση λιπιδίων νηστείας: ολικής χοληστερόλης και HDLχοληστερόλης, τριγλυκεριδίων και υπολογισµός LDL-χοληστερόλης $ Συστάσεις αλλαγής τρόπου ζωής επί 3 µήνες τουλάχιστον µε επανάληψη των µετρήσεων των λιπιδίων ΟΧ < 5.0 mmol/l (190 mg/dl) και LDL-χοληστερόλη < 3.0 mmol/l (115 mg/dl) Συνέχιση των συστάσεων αλλαγής τρόπου ζωής µε ετήσια επανεξέταση ΟΧ > 5.0 mmol/l (190 mg/dl) και/ή LDL-χοληστερόλη > 3.0 mmol/l (115 mg/dl) Συνέχιση των συστάσεων αλλαγής τρόπου ζωής µαζί µε φαρµακευτική θεραπεία # * Υψηλός κίνδυνος ΣΝ > 20% κατά την 10ετία ή που θα υπερβεί το 20% αν προβληθεί στην ηλικία των 60 ετών. $ ΗDL-χοληστερόλη < 1.0 mmol/l (40 mg/dl) και τριγλυκεριδία νηστείας > 2.0 mmol/l (180 mg/dl) είναι δείκτες αυξηµένου στεφανιαίου κινδύνου. # Έρευνα για γενετικής αιτιολογίας υπερλιπιδαιµίες (ολική χοληστερόλη > 8.0 mmol/l - άνω των 300 mg/dl - µε στίγµατα υπερλιπιδαιµίας και οικογενειακό ιστορικό πρώιµης ΣΝ) και αίτια δευτεροπαθούς υπερλιπιδαιµίας όπως παχυσαρκία, διαβήτης, αλκοόλ, υποθυρεοειδισµός, νόσοι ήπατος και νεφρών. Αν απαιτείται απευθυνθείτε σε ειδικό. Εικόνα 3. Οδηγός αντιµετώπισης των λιπιδίων κατά την πρωτογενή πρόληψη