ΤΣΟΤΟΥΛΙΔΗΣ ΣΤΕΦΑΝΟΣ ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ-ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΟΣ ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Α ΕΣΥ Κ.Υ. ΚΑΣΣΑΝΔΡΕΙΑΣ ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΙΚΟ ΙΑΤΡΕΙΟ Γ. Ν.ΧΑΛΚΙΔΙΚΗΣ ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΙΚΟ ΙΑΤΡΕΙΟ Α Π.Ρ.Π.

Transcript

1 ΤΣΟΤΟΥΛΙΔΗΣ ΣΤΕΦΑΝΟΣ ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ-ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΟΣ ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Α ΕΣΥ Κ.Υ. ΚΑΣΣΑΝΔΡΕΙΑΣ ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΙΚΟ ΙΑΤΡΕΙΟ Γ. Ν.ΧΑΛΚΙΔΙΚΗΣ ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΙΚΟ ΙΑΤΡΕΙΟ Α Π.Ρ.Π. ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΝΟΣ. ΑΧΕΠΑ

2 Diabetes: A global emergency

3

4 Ομάδα ειδικών από όλο τον κόσμο όρισε τη διαβητική νευροπάθεια ως: «Την παρουσία συμπτωμάτων ή/και σημείων δυσλειτουργίας των περιφερικών νεύρων σε άτομα με διαβήτη και μετά από αποκλεισμό άλλων αιτίων» Boulton AJ and al. Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Association. Diabetes care Apr; 28(4):956-62

5 Η ύπαρξη νευροπάθειας αυξάνει τον κίνδυνο ακρωτηριασμού κατά 1,7 φορές Η ύπαρξη νευροπάθειας και παραμόρφωσης κατά 12 φορές Η ύπαρξη νευροπάθειας, παραμόρφωσης και προηγούμενου έλκους κατά 36 φορές Περισσότερες από 60% των μη τραυματικών ακρωτηριασμών των κάτω άκρων στις ΗΠΑ συμβαίνει σε άτομα με διαβήτη

6 Αγγειακοί παράγοντες Απόφραξη των τριχοειδών Φαινόμενο υποκλοπής Μείωση των επιπέδων του NO (αγγειοδιασταλτική ουσία) Μεταβολικοί παράγοντες Υπεργλυκαιμία Οδός των πολυολών (συσσώρευση σορβιτόλης) Μη ενζυματική γλυκοζυλίωση των πρωτεϊνών Ενεργοποίηση πρωτεϊνικής κινάσης C Μείωση των επιπέδων των ινσουλινόμορφων αυξητικών παραγόντων Ι και ΙΙ και νευροτροφικών παραγόντων Οξειδωτικό stress

7 Εξελισσόμενες νευροπάθειες Αναστρέψιμες νευροπάθειες Νευροπάθειες από πίεση

8 Συμμετρική αισθητικοκινητική νευροπάθεια Νευροπάθεια του αυτόνομου νευρικού συστήματος Χαρακτηριστικά: Προοδευτική εισβολή, συσχέτιση με τη διάρκεια του Διαβήτη και τις άλλες χρόνιες επιπλοκές.

9 Μονονευροπάθειες Εγγύς κινητική (μηριαία) νευροπάθεια Ριζιτικά σύνδρομα (ιδίως του κορμού) Παραλύσεις κρανιακών νεύρων Διαβητική μυατροφία Χαρακτηριστικά: Οξεία εισβολή, δε σχετίζονται με τη διάρκεια του Διαβήτη και τις άλλες χρόνιες επιπλοκές.

10 Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα Πίεση ωλένιου νεύρου Πίεση στην πλάγια ιγνυακή χώρα (πτώση άκρου πόδα) Σύνδρομο ταρσιαίου σωλήνα Χαρακτηριστικά: Μη ειδικές.

11 Η συχνότερη νευροπάθεια στο Διαβήτη Κυρίως (αρχικά) αισθητικού τύπου Κατανομή κάλτσας-γαντιού

12

13 -Πτωχός μεταβολικός έλεγχος -Μη έγκαιρη διάγνωση Σ.Δ. -Κάπνισμα -Κατανάλωση οινοπνεύματος -Πτωχό κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο ΜΥΓΔΑΛΗΣ ΗΛ. Διαβητική νευροπάθεια

14 Συνήθως προσβάλλονται πρώτες οι μικρές νευρικές ίνες που σχετίζονται με τον πόνο και τη θερμότητα (επιπολής αισθητικότητα). Στη συνέχεια προσβάλλονται και οι μακρές νευρικές ίνες που σχετίζονται με τη λεπτή αφή και την παλλαισθησία (εν τω βάθει αισθητικότητα). Οι διαταραχές του κινητικού νευρώνα εκδηλώνονται με μειωμένα ή κατηργημένα αντανακλαστικά στα κάτω άκρα.

15 Αισθητική Κινητική Νευροπάθεια ΑΝΣ ελαττωμένη αισθητικότητα επιρρέπεια σε τραυματισμούς ατροφία μικρών μυών παραμορφώσεις και διαταραχή της στάσης του ποδιού μείωση της εφίδρωσης, μεταβολή της κυκλοφορίας αυξημένες πιέσεις «αυξημένος κίνδυνος για νευροπαθητικό έλκος»

16 -Ιστορικό -Επισκόπηση -Κλινική εξέταση -Ποσοτικές αισθητικές δοκιμασίες -Εφαρμογή επιθέματος neuropad

17 Ασυμπτωματική Αιμωδίες Παραισθησίες (αίσθημα ψυχρού, καψίματος, κνησμού) Δυσαισθησία (περπάτημα σε στρώμα μπαμπακιού) Κράμπες Επώδυνο σύνδρομο Καυσαλγία Υπεραλγησία Αλλοδυνία Διατμητικούς πόνους

18 Τα συμπτώματα: εντοπίζονται κυρίως στα κάτω άκρα αμφοτερόπλευρα χαρακτηριστικά επιτείνονται τη νύχτα (στην ηρεμία) είναι χρόνια συχνά προκαλούν διαταραχές ύπνου, συνεχή κατάσταση κούρασης, παρεμποδίζουν τις καθημερινές δραστηριότητες με τελικό αποτέλεσμα κατάθλιψη. σπανιότερα μπορούν να επεκταθούν και στα άνω άκρα

19 Έλεγχος για: Ξηροδερμία Θερμοκρασία Διάταση φλεβών στη ράχη του ποδιού Οίδημα Σφυροδακτυλία Γαμψοδακτυλία Τυλώδη ιστό (κάλο)

20

21 ΑΙΣΘΗΤΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ Αφή Θερμό-Ψυχρό Πόνος Δονήσεις Τα ερεθίσματα εφαρμόζονται αρχικά σε περιφερικές θέσεις του άκρου πόδα και μετακινούνται διαδοχικά προς κεντρικότερες θέσεις

22 ΤΕΝΟΝΤΙΑ ΑΝΤΑΝΑΚΛΑΣΤΙΚΑ Αχίλλεια Επιγονατιδικά

23 ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ Συμπτώματα Καυσαλγία, αιμωδίες, μυρμηκίες Κόπωση, κράμπα, άλγος Βαθμός Εντόπιση Άκρο πόδι 2 Γαστροκνημία 1 Επιδείνωση Νύχτα 2 Ημέρα και νύχτα Αφύπνιση Ναι Όχι νευροπάθεια 3-4 Ελαφρά νευροπάθεια 5-6 Μέτρια νευροπάθεια 7-9 Σοβαρή νευροπάθεια Υποχώρηση Περπάτημα 2 Όρθια θέση 1

24 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΣΗΜΕΙΩΝ Αισθητικές δοκιμασίες Μεγάλο δάκτυλο ΔΕΞΙΑ ΠΛΕΥΡΑ ΑΡΙΣΤΕΡΗ ΠΛΕΥΡΑ Φυσιολογικό Παθολογικό Φυσιολογικό Παθολογικό Άλγος Παλλαισθησία Οπίσθιο τμήμα ποδιού Θερμοκρασία Αντανακλαστικά αχίλλειου τένοντος Φυσιολογικά ΔΕΞΙΑ ΠΛΕΥΡΑ Με υποβοήθηση ΑΡΙΣΤΕΡΗ ΠΛΕΥΡΑ Κατηργημένα Φυσιολογικά Με υποβοήθηση Κατηργημένα

25 Βαθμολογία για τα σημεία 0-2 Όχι νευροπάθεια 3-5 Ελαφρά νευροπάθεια 6-8 Μέτρια νευροπάθεια 9-10 Σοβαρή νευροπάθεια Για τη διάγνωση της περιφερικής νευροπάθειας θα πρέπει να υπάρχει βαθμολογία μέτριας ή σοβαρής νευροπάθειας, ακόμα και σε απουσία συμπτωμάτων ή να υπάρχουν σημεία ελαφριάς νευροπάθειας με συνύπαρξη συμπτωμάτων μέτριας νευροπάθειας

26

27 5,07/10grμονοϊνίδιο των Semmes-Weinstein (SWM). βιοθεσιόμετρο: μετρά ημιποσοτικά τον ουδό αντίληψης των δονήσεων

28

29 Σε μη αντίληψή του: Αυξάνει κατά 10 φορές ο κίνδυνος εξέλκωσης Αυξάνει κατά 17 φορές ο κίνδυνος ακρωτηριασμού Dros Jet al. Accuracy of Monofilament Testing to Diagnose Peripheral Neuropathy: A Systematic Review, Ann Fam Med Nov; 7(6):

30 Υπάρχει μεγάλη διαφοροποίηση στην ακρίβεια και την αντοχή των μονοϊνιδίων που κυκλοφορούν Επαναλαμβανόμενες μετρήσεις προκαλούν φθορά του νάυλον υλικού, με συνέπεια μη ακριβές αποτέλεσμα Μετά από διαδοχικές μετρήσεις το μονοϊνίδιο μπορεί να λυγίσει με μικρότερη πίεση (συνιστάται να υπάρχει περίοδος ανάκαμψης 24 ωρών, μετά από χρήση σε 10 ασθενείς). Περιβαλλοντικοί παράγοντες μπορούν να αλλάξουν τα χαρακτηριστικά του Diabetes care 2000; 23(7): Diabetes Res Clin Pract Oct;90(1):1-7

31

32

33 Όταν παθολογικό > 25V = κίνδυνος εξέλκωσης Χ 4 7 φορές 42 V = κίνδυνος Χ 23 φορές

34 Απαιτείται απόλυτη συγκέντρωση του εξεταζόμενου. (Ο συντελεστής μεταβλητότητας της δοκιμασίας στον ίδιο ασθενή είναι 20-30%). Η ύπαρξη οιδήματος ή λίπους επηρεάζουν προς τα άνω το αποτέλεσμα. Εάν ασκηθεί μεγαλύτερη πίεση στο σημείο επαφής ελαττώνεται το εύρος των παραγόμενων δονήσεων.

35 Πόσο συχνά πρέπει να εξετάζουμε τα πόδια των διαβητικών; Ποια δοκιμασία είναι καλύτερο να χρησιμοποιούμε;

36 ADA: όλοι οι ασθενείς με διαβήτη πρέπει να ελέγχονται για ΔΠΝ στο χρόνο διάγνωσης οι τύπου 2 και 5 χρόνια μετά τη διάγνωση οι τύπου 1. Στη συνέχεια έλεγχος κάθε χρόνο.

37

38 Όλοι οι ασθενείς πρέπει να ελέγχονται για περιφερική νευροπάθεια ξεκινώντας στη διάγνωση για τους τύπου 2 διαβητικούς και 5 χρόνια μετά τη διάγνωση στους τύπου 1 και στη συνέχεια μία φορά το χρόνο, χρησιμοποιώντας απλές κλινικές δοκιμασίες όπως το μονοϊνίδιο των 10gr.

39 Ο συνδυασμός περισσότερων του ενός κλινικών δοκιμασιών έχει >87% ευαισθησία στην ανίχνευση διαβητικής νευροπάθειας

40 Ιδανικά σε τακτική βάση θα πρέπει να χρησιμοποιούνται το μονοϊνίδιο των 10 gr και μία άλλη δοκιμασία

41 Ταξινόμηση του κινδύνου βάσει της κλινικής εξέτασης του ποδιού Κατηγορία κινδύνου Ευρήματα Θεραπευτικές συστάσεις Προτεινόμενη παρακολούθηση 0 Χωρίς ΑΠΑ, ΠΑΝ, Παραμορφώσεις 1 ΑΠΑ με ή χωρίς παραμορφώσεις Εκπαίδευση διαβητικού, σύσταση για κατάλληλα υποδήματα Ειδικά υποδήματα, αν χρειαστεί χειρουργική αντιμετώπιση παραμορφώσεων, εκπαίδευση Ετήσια (από οικογενειακό ή/και ειδικό ιατρό) Κάθε τρεις με έξι μήνες (από οικογενειακό ή ειδικό ιατρό) 2 ΠΑΝ, ΑΠΑ Ειδικά υποδήματα, Εκτίμηση αγγειοχει - ρουργού και από κοινού παρακολούθηση Κάθε δύο με τρεις μήνες (από ειδικό) 3 Ιστορικό έλκους ή ακκρωτηριασμού ΑΠΑ: Απώλεια προστατευτικής αισθητικότητας ΠΑΝ: Περιφερική αρτηριακή νόσος Ίδιες με την κατηγορία 1. Από κοινού παρακολούθηση με αγγειοχειρουργό εάν υπάρχει ΠΑΝ Κάθε ένα με δύο μήνες (από ειδικό) Boulton, Andrew JM; Armstrong, David G et al. Reprint--Comprehensive Foot Examination and Risk Assessment: A Report of the Task Force of the Foot Care Interest Group of the American Diabetes Association, With Endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologists. Diabetes care 2008; 31:1679

42

43 Ο ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος δεν συνιστάται για τη διάγνωση της ΔΝ, αλλά μπορεί να είναι χρήσιμος σε περιπτώσεις όπου οι διαταραχές που διαπιστώνονται με τις απλές κλινικές δοκιμασίες δεν έχουν συμμετρική κατανομή στα δύο άκρα Ε.Δ.Ε. Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διαχείριση του Διαβητικού Ασθενούς, 2013

44 1. Ασυμμετρία σημείων και συμπτωμάτων 2. Αρχική εκδήλωση με αδυναμία περισσότερο, παρά με απώλεια αισθητικότητας 3. Εντονώτερα συμπτώματα σε εγγύς και όχι σε άπω μέρη του σώματος 4. Γρήγορη εξέλιξη της νευροπάθειας BoultonAJ, VinikAI, Arezzo JC, et al. Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28:956.

45 Μεταβολικά Διαβήτης Αμυλοείδωση ΧΝΑ Υποθυρεοειδισμός Τοξικά αίτια Αλκοόλ Αντινεοπλασματικά φάρμακα Ισονιαζίδη Νιτροφουραντοϊνη Δηλητηρίαση από βαριά μέταλλα Ανεπάρκεια βιταμινών Βιταμίνη Β12 Θειαμίνη (Β1) Πυριδοξίνη(Β6) Νεοπλάσματα Βρογχικό ή γαστρικό καρκίνωμα Λέμφωμα Λοιμώδη ή φλεγμονώδη Σύνδρομο Guillan-Barre ΣΕΛ Σαρκοείδωση Οζώδης πολυαρτητιίτιδα Χρόνια φλεγμονώδης απομυελινωτική νευροπάθεια HIV Λέπρα Οικογενή αίτια Νόσος Charcot-Marie-Tooth Κληρονομική αισθητική νευροπάθεια

46 Δεν υπάρχει αιτιολογική θεραπεία Απαιτείται άριστος γλυκαιμικός έλεγχος Διακοπή καπνίσματος και έλεγχος λοιπών παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου Εκπαίδευση του ασθενούς και της οικογένειας

47 καθημερινός έλεγχος των ποδιών και στις περιοχές μεταξύ των δακτύλων καθημερινό πλύσιμο με νερό σε θερμοκρασία 35 ο C, καλό σκούπισμα μετά, ιδιαίτερα ανάμεσα στα δάκτυλα όχι βάδισμα χωρίς υποδήματα να μη βάζουν τα πόδια κοντά σε θερμαντικά σώματα

48 έλεγχος υποδημάτων πριν φορεθούν για τυχόν ύπαρξη ξένου σώματος χρήση κατάλληλων υποδημάτων, ειδικά σε περίπτωση παραμορφώσεων αντιμετώπιση του ξηρού δέρματος με λιπαντικές κρέμες (όχι ανάμεσα στα δάκτυλα) καθημερινή αλλαγή καλτσών, οι οποίες κατά προτίμηση να είναι άσπρες και να μην έχουν ραφές

49 το κόψιμο των νυχιών να είναι σε ευθεία γραμμή πάνω από το δέρμα οι κάλοι να περιποιούνται μόνο από ειδικούς και να μη χρησιμοποιούνται χημικοί παράγοντες ή έμπλαστρα ο επανέλεγχος από τον ιατρό να είναι τακτικός

50 Η αποτελεσματική εκπαίδευση του ασθενή μπορεί να μειώσει την επίπτωση των ελκών και των ακρωτηριασμών κατά 50%. Boulton AJ. Diabet med. 1998, 15 Suppl 4:S57-9

51 Αντικαταθλιπτικά Τρικυκλικά - Αμιτρυπτιλίνη - Ιμιπραμίνη SSRIs - Παροξετίνη - Σιταλοπράμη SNRIs - Βενλαφαξίνη - Ντουλοξετίνη

52 Αντιεπιληπτικά - Καρβαμαζεπίνη - Γκαμπαπεντίνη - Πρεγκαμπαλίνη - Τοπιραμάτη - Λακοσαμίδη - Βαλπροϊκό νάτριο

53 Οπιοειδή - Τραμαδόλη - Κωδεϊνη Αντιαρρυθμικά - Λιδοκαϊνη - Μεξιλετίνη Ακετυλ-L-καρνιτίνη, Α-λιποϊκό οξύ

54 2011 American Academy of Neurology

55 Ε.Ο.Φ Θεραπευτικά πρωτόκολλα

56 ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ Πάθηση Γλαύκωμα Ορθοστατική υπόταση Καρδιακά νοσήματα Ηπατοπάθειες Οίδημα Αστάθεια και πτώση Αύξηση βάρους Κόστος Αντενδείξεις Τρικυκλικά αντικαταθληπτικά Τρικυκλικά αντικαταθληπτικά Τρικυκλικά αντικαταθληπτικά Ντουλοξετίνη Πρεγκαμπαλίνη, Γκαμπαπεντίνη Τρικυκλικά αντικαταθληπτικά Τρικυκλικά αντικαταθληπτικά, Πρεγκαμπαλίνη, Γκαμπαπεντίνη Πρεγκαμπαλίνη, Γκαμπαπεντίνη Toronto Consensus Panel on Diabetic Neuropathy Tesfaye S. DiabetesMetabRes Rev. 2011;27:

57

58

59 ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΑΜΦΙΒΛΗΣΤΡΟΕΙΔΟΠΑΘΕΙΑ ΚΑΙ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΜΕΓΑΛΩΝ ΝΕΥΡΙΚΩΝ ΙΝΩΝ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΤΥΠΟΥ ΙΙ (ΣΔΤ2) Ό. Τσαχουρίδου, Σ.Τσοτουλίδης, Κ. Γρίβου, Α. Τσαχουρίδης, Α.Τσάπας, Α. Τριανταφύλλου, Μ.Λόρυχ. ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΩΝ ΜΕΓΑΛΩΝ ΝΕΥΡΙΚΩΝ ΙΝΩΝ, ΝΕΦΡΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΔΤ2 Ό. Τσαχουρίδου, Κ. Γρίβου, Σ.Τσοτουλίδης, Α. Τσαχουρίδης, Α.Τσάπας, Γ. Πετρίδης, Μπέζας Δ.

60 Πως μπορεί να μειωθεί η νοσηρότητα και η θνητότητα από το σύνδρομο του διαβητικού ποδιού; «Απαιτείται εθνική στρατηγική που θα ενθαρρύνει τους επαγγελματίες υγείας να αφαιρέσουν τα παπούτσια και τις κάλτσες των διαβητικών και να εξετάσουν τα πόδια τους.» Paul Brand

61