Διερεύνηση της ακρίβειας αποτύπωσης σε εμφυτεύματα εσωτερικής σύνδεσης και διαφορετικών αξονικών κλίσεων

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ Διερεύνηση της ακρίβειας αποτύπωσης σε εμφυτεύματα εσωτερικής σύνδεσης και διαφορετικών αξονικών κλίσεων Γεώργιος, Τσαγκαλίδης Μεταπτυχιακή Διπλωματική Εργασία Θεσσαλονίκη, Ιούλιος,

2 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ» ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΗ: Ακίνητης Προσθετικής και Προσθετικής Εμφυτευματολογίας Εργαστήριο: Ακίνητης Προσθετικής και Προσθετικής Εμφυτευματολογίας Διερεύνηση της ακρίβειας αποτύπωσης σε εμφυτεύματα εσωτερικής σύνδεσης και διαφορετικών αξονικών κλίσεων Γεώργιος, Τσαγκαλίδης Μεταπτυχιακή Διπλωματική Εργασία Επιβλέπων: Πέτρος, Koϊδης, Καθηγητής Εγκρίθηκε από την τριμελή επιτροπή αξιολόγησης την 10/07/2015 Πέτρος, Koϊδης, Καθηγητής, επιβλέπων Δημήτριος, Τορτοπίδης, Επίκουρος Καθηγητής, μέλος Ελεάνα, Κοντονασάκη, Λέκτορας, μέλος Θεσσαλονίκη, Ιούλιος,

3 ARISTOTLE UNIVERSITY OF THESSALONIKI FACULTY OF HEALTH SCIENCES SCHOOL OF DENTISTRY POSTGRAGUATE PROGRAM «DENTISTRY» DESIPLINARY: Fixed Prosthesis and Implant Prosthodontics Department: Fixed Prosthesis and Implant Prosthodontics Accuracy of three different impression techniques for internal-connection angulated implants Georgios, Tsagkalidis Postgraduate Student Postgraduate Thesis Thessaloniki, July,

4 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ 5 ΠΡΟΛΟΓΟΣ.. 7 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΧΡΗΣΗ ΤΩΝ ΟΔΟΝΤΙΚΩΝ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ Ιστορική αναδρομή ΑΠΟΤΥΠΩΣΗ ΤΩΝ ΟΔΟΝΤΙΚΩΝ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ Αποτύπωμα Αποτυπωτικά υλικά Τεχνικές αποτύπωσης ΑΚΡΙΒΕΙΑ ΑΠΟΤΥΠΩΣΗΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗΝ ΑΚΡΙΒΕΙΑ ΑΠΟΤΥΠΩΣΗΣ.. 24 i)τεχνική αποτύπωσης(κλειστό ή ανοικτό δισκάριο).. 24 ii) Το είδος του αποτυπωτικού υλικού.. 30 iii) Ο τύπος σύνδεσης. 36 iv) Η ναρθηκοποίηση των αξόνων αποτύπωσης 39 v) Η αξονική κλίση των εμφυτευμάτων.. 47 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

5 2.1 ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ. 110 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ

6 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Εισαγωγή. Η λήψη αποτυπωμάτων σε εμφυτεύματα με διαφορετικές αξονικές κλίσεις απαιτεί μια πιο σχολαστική και χρονοβόρα τεχνική αποτύπωσης. Σκοπός. Σκοπός αυτής της παρούσας ερευνητικής μελέτης ήταν να συγκρίνει την ακρίβεια τριών τεχνικών αποτύπωσης (ανοικτού δισκαρίου με ελεύθερους άξονες αποτύπωσης, ανοικτού δισκαρίου με ναρθηκοποιημένους άξονες αποτύπωσης και κλειστού δισκαρίου με άξονες αποτύπωσης με πλαστικούς στυλίσκους επανατοποθέτησης (snap-fit)) σε εμφυτεύματα εσωτερικής σύνδεσης με διαφορετικές αξονικές κλίσεις (0, 15, 25 μοίρες ). Υλικά και Μέθοδοι. Χρησιμοποιήθηκε μια πειραματική συσκευή αποτύπωσης που μας επέτρεψε να προσομοιώσουμε την κλινική διαδικασία λήψης αποτυπώματος με ανοικτό και κλειστό δισκάριο, χρησιμοποιώντας πολυαιθέρα, σε έξι εμφυτεύματα εσωτερικής σύνδεσης με διαφορετικές αξονικές κλίσεις (0, 15, 25 μοίρες). Η ακρίβεια αποτύπωσης υπολογίστηκε μετρώντας τη διαφορά της τρισδιάστατής θέσης των ζευγών σώμα εμφυτεύματος- άξονες αποτύπωσης πριν την αποτύπωση και άξονες αποτύπωσηςεργαστηριακό ανάλογο μέσα στο αποτύπωμα χρησιμοποιώντας μια μετρητική συσκευή συντεταγμένων (CMM). Τα δεδομένα αναλύθηκαν με 2- way ANOVA. Οι μέσες τιμές συγκρίθηκαν χρησιμοποιώντας το κριτήριο LSD ( α = 0.05 ). Αποτελέσματα. Με τους περιορισμούς της παρούσας in vitro ερευνητικής μελέτης τα αποτελέσματα έδειξαν ότι: α) Στα εμφυτεύματα με 25 μοίρες αξονική κλίση, μεγαλύτερη ακρίβεια αποτύπωσης διαπιστώθηκε με την τεχνική ναρθηκοποίησης των αξόνων αποτύπωσης (mean deviation ± SE : 0.39 ± 0.05 mm ) και η μικρότερη με την τεχνική με τους άξονες αποτύπωσης και τους πλαστικούς στυλίσκους επανατοποθέτησης (Snap-fit) (0.85 ± 0.09 mm), β) Στα εμφυτεύματατα με 15 μοίρες κλίση δεν υπήρξε σημαντική διαφορά στην ακρίβεια ανάμεσα στην τεχνική με ναρθηκοποιημένους άξονες αποτύπωσης (0.22 ± 0.04 mm ) και σ αυτήν με ελεύθερους άξονες αποτύπωσης (0.15 ± 0.02 mm ). H μικρότερη ακρίβεια διαπιστώθηκε με την τεχνική με τους άξονες και τους πλαστικούς στυλίσκους επανατοποθέτησης (Snapfit) (0.95 ± 0.15 mm).τέλος στις 0 μοίρες κλίση δεν υπήρξε σημαντική διαφορά στην ακρίβεια αποτύπωσης ανάμεσα στην τεχνική με ναρθηκοποιημένους άξονες αποτύπωσης και με ελεύθερους άξονες. Συμπεράσματα. Στα εμφυτεύματα με 25 μοίρες αξονικής κλίση η τεχνική με ναρθηκοποιημένους τους άξονες αποτύπωσης παρουσιάζει τη μεγαλύτερη ακρίβεια αποτύπωσης σε σχέση με τις άλλες δύο τεχνικές που μελετήθηκαν. Κλινικά συμπεράσματα. Στις κλινικές περιπτώσεις τοποθέτησης έξι εμφυτευμάτων εσωτερικής σύνδεσης με αυξημένη κλίση (> 15 μοίρες), η τεχνική αποτύπωσης ανοικτού δισκαρίου με ναρθηκοποιημένους άξονες αποτύπωσης φαίνεται να δίνει πιο ακριβή αποτελέσματα σε σύγκριση με του ανοικτού δισκαρίου με ελεύθερους άξονες αποτύπωσης και του κλειστού δισκαρίου με άξονες αποτύπωσης με πλαστικούς στυλίσκους επανατοποθέτησης (snap-fit)). 6

7 SUMMARY Statement of problem. Impression making of implants with different angulations requires a more precise and time-consuming impression technique. Purpose. The purpose of this study was to compare the accuracy of nonsplinted, splinted, and snap-fit impression techniques of internal-connection implants with different angulations. Materials and methods. An experimental device was used to clinically simulate impression making by means of open and closed tray techniques. Three different impression techniques using a polyether (nonsplinted, acrylic resin splinted, and indirect snap-fit) for 6 internalconnected implants at different angulations (0, 15, 25 degrees) were examined. Impression accuracy was evaluated by measuring the difference in 3-dimensional positional deviations between the implant body/impression coping before the impression procedure and the coping/laboratory analog positioned within the impression, using a coordinate measuring machine. Data were analyzed by the 2-way ANOVA. Means were compared with the LSD criterion (α=.05). Results. The results showed that at 25 degrees of implant angulation, the highest accuracy was obtained with the splinted technique (mean deviation ±SE: 0.39 ±0.05mm) and the lowest with the snap-fit technique (0.85 ±0.09mm). At 15 degrees of angulation, no significant difference was found between the splinted (0.22 ±0.04mm) and nonsplinted technique (0.15 ±0.02mm) and the lowest accuracy was obtained with the snap-fit technique (0.95 ±0.15mm), and no significant difference was found between the nonsplinted and splinted technique at 0 degrees of implant placement. Conclusions. The splinted impression technique exhibited a higher accuracy than the other techniques studied when implant angulations of 25 degrees were involved. Clinical implications. In clinical situations where impressions of internal-connection implants at increased angulations are to be made, the acrylic-resin splinted technique may be more accurate than the nonsplinted or the snap-fit impression techniques 7

8 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η εφαρμογή των αρχών της σύγχρονης εμφυτευματολογίας διεύρυνε σημαντικά τις θεραπευτικές δυνατότητες της οδοντιατρικής επιστήμης, καθιέρωσε εναλλακτικούς τρόπους προσθετικής αποκατάστασης των κλινικών περιπτώσεων με μερική ή ολική νωδότητα και πρόσφερε καλύτερη ποιότητα ζωής σε πολλούς ασθενείς. Η τοποθέτηση εμφυτευμάτων με διαφορετικές αξονικές κλίσεις σε ατροφικές νωδές γνάθους είναι συχνά αναγκαία στην κλινική πράξη προκειμένου να παραμείνουν άθικτα ανατομικά μόρια όπως το πρόσθιο τοίχωμα του ιγμορείου, το γενειακό τρήμα και ο πόρος του κάτω φατνιακού νεύρου (Krekmanov και συν. 2000, Aparicio και συν. 2001, Aparicio και συν. 2002, Fortin και συν. 2002, Malo και συν. 2003, Calandriello και συν ). Η αποτύπωση, όμως, των εμφυτευμάτων με παρειογλωσσικές ή εγγύς-άπω κλίσεις είναι μια χρονοβόρα διαδικασία που παρουσιάζει ιδιαίτερες δυσκολίες εξαιτίας των πιθανών παραμορφώσεων που μπορεί να παρουσιάσει το αποτυπωτικό υλικό λόγω της δύσκολης φοράς τοποθέτησης αλλά και της μεγαλύτερης δύναμης που απαιτείται για την απόσπαση του δισκαρίου μετά τον πολυμερισμό του υλικού (Assuncao και συν. 2004). Οι περισσότερες in vitro μελέτες διαπιστώνουν ότι η αξονική κλίση μεγαλύτερη από μοίρες επηρεάζει σημαντικά τη ακρίβεια αποτύπωσης (Carr 1992, Assuncao και συν. 2004, Conrad και συν. 2007, Lee και συν. 2009, Sorrentino και συν. 2010, Gallucci και συν. 2011, Jang και συν. 2011, Howell και συν. 2013). Ακόμα, σε πρόσφατη ερευνητική μελέτη του Εργαστηρίου της Ακίνητης Προσθετικής και Προσθετικής Εμφυτευματολογίας του Α.Π.Θ. βρέθηκε ότι ο παράγοντας αξονική κλίση επηρεάζει σημαντικά την ακρίβεια αποτύπωσης των εμφυτευμάτων εσωτερικής σύνδεσης (Mpikos και συν. 2012). 8

9 Στη διεθνή βιβλιογραφία, έχουν προταθεί διάφορες τεχνικές για την βελτίωση της ακρίβειας αποτύπωσης των εμφυτευμάτων με διαφορετικές κλίσεις ώστε να μεταφερθούν με μεγαλύτερη πιστότητα στο οδοντοτεχνικό εργαστήριο τα δεδομένα που αφορούν τη θέση, την κλίση και τον προσανατολισμό της γεωμετρίας της προσθετικής κεφαλής των εμφυτευμάτων (Lee και συν. 2008, Papaspyridakos και συν. 2014). Τα ευρήματα, όμως, των ερευνητικών μελετών σχετικά με την ακριβέστερη τεχνική αποτύπωσης εμφυτευμάτων εσωτερικής σύνδεσης με διαφορετικές κλίσεις είναι αντικρουόμενα και δεν έτυχαν ευρύτερης αποδοχής (Vigolo και συν. 2004, Naconecy και συν. 2004, Martinez-Rus και συν. 2013, Chang και συν.2012, Choi και συν. 2007). Σκοπός λοιπόν της παρούσας ερευνητικής μελέτη είναι η διερεύνηση και η σύγκριση της ακρίβειας τριών τεχνικών αποτύπωσης (ανοικτού δισκαρίου με ελεύθερους άξονες αποτύπωσης, ανοικτού δισκαρίου με ναρθηκοποιημένους άξονες αποτύπωσης και κλειστού δισκαρίου με άξονες αποτύπωσης με πλαστικούς στυλίσκους επανατοποθέτησης (snap-fit)) σε εμφυτεύματα εσωτερικής σύνδεσης με διαφορετικές αξονικές κλίσεις (0, 15, 25 μοίρες ). Η μελέτη χωρίζεται σε δύο μέρη, γενικό και ειδικό. Στο πρώτο μέρος γίνεται μια βιβλιογραφική ανασκόπηση για την ιστορική εξέλιξη των οδοντικών εμφυτευμάτων, τα αποτυπωτικά υλικά και τις τεχνικές αποτύπωσης, την ακρίβεια αποτύπωσης και τους παράγοντες που επηρεάζουν την ακρίβεια αποτύπωσης. Στο δεύτερο μέρος αναφέρονται ο σκοπός και περιγράφονται αναλυτικά τα υλικά και η μεθοδολογία που εφαρμόστηκε. Στο ειδικό μέρος αναφέρονται επίσης η στατιστική επεξεργασία που ακολούθησε, τα αποτελέσματα, η συζήτηση και τα συμπεράσματα. Στο πειραματικό μέρος της έρευνας η πρώτη ναρθηκοποίηση των αξόνων αποτύπωσης και ο οδηγος σιλικόνης για την επανακατασκεύη της πραγματοποιήθηκε στο Εργαστήριο της Ακίνητης Προσθετικής και Προσθετικής Εμφυτευματολογίας του Τμήματος Οδοντιατρικής 9

10 του Α.Π.Θ, η αποτύπωση των εμφυτευμάτων και οι μετρήσεις της ακρίβειας αποτύπωσης με τη μετρητική μηχανή συντεταγμένων (Coordinate Measuring Machine) έγιναν στο Εργαστήριο Ταχείας Κατασκευής Πρωτοτύπων και Εργαλείων & Αντίστροφου Σχεδιασμού του Τομέα Μηχανολογικών Κατασκευών και Αυτόματου Ελέγχου της Σχολής Μηχανολόγων Μηχανικών του Εθνικού Μετσόβιου Πολυτεχνείου. 10

11 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1.1 Χρήση των οδοντικών εμφυτευμάτων Η χρήση των οδοντικών εμφυτευμάτων έχει διευρύνει σημαντικά τις θεραπευτικές δυνατότητες της Οδοντιατρικής επιστήμης προσφέροντας παράλληλα νέες εναλλακτικές προσθετικές λύσεις στο σχέδιο θεραπείας ασθενών με μερική ή ολική νωδότητα. ( Branemark P.I 1985, S Jivraj και συν. 2006) Ως οδοντικό εμφύτευμα (dental implant) ορίζεται κάθε εξάρτημα κατασκευασμένο από κάποιο/α αλλοπλαστικό υλικό που τοποθετείται χειρουργικά μέσα την εναπομένουσα οστική ακρολοφία κάτω από το στοματικό βλεννογόνο ή και το περιόστεο με σκοπό να παρέχει στήριξη και συγκράτηση σε μια ακίνητη ή κινητή προσθετική αποκατάσταση (Glossary of Prosthodontic Terms 2005) Ιστορική αναδρομή Η ιστορική διαδρομή των οδοντικών εμφυτευμάτων χαρακτηρίζεται τόσο από σημειακές αναφορές όσο και από εμπειρικές προσπάθειες διαφόρων ερευνητών, στις οποίες 11

12 εκφραζόταν το πνεύμα πρωτοπορίας τους όπως των Greenfield 1913, Strock 1937, Linkow 1967.( Branemark 1983,Zarb και συν. 1983,Abraham CM ) Από τους πρωτοπόρους οδοντίατρους που περιέγραψε μια πρωτόγονη τεχνική για την τοποθέτηση οδοντικών εμφυτευμάτων ήταν ο Γάλλος οδοντίατρος Maggiolo. Σύμφωνα με την τεχνική, η οποία αναφέρεται στο βιβλίο του Le Manuel de l Art du Dentiste 1809, γινόταν εμφύτευση υλικού από κράμα χρυσού και κατόπιν τοποθέτηση στεφάνης ολικής κάλυψης ως υπερκατασκευή. Την ίδια εποχή, ένας άλλος οδοντίατρος, ο Harris, δημιούργησε ένα φρεάτιο στο γναθιαίο οστό όπου τοποθέτησε μία στήλη κατασκευασμένη από πορσελάνη. Η στήλη πορσελάνης είχε επικάλυψη μολύβδου η οποία θεωρούνταν ότι αύξανε την υποστηρικτική δύναμη του εμφυτεύματος. Πάνω από το εμφύτευμα τοποθετούνταν στεφάνη ολικής κάλυψης ( Ring M E. 1995). Στο πρώτο μισό του 19 ου αιώνα, πολλοί οδοντίατροι θέλοντας να προσεγγίσουν τον τομέα της Εμφυτευματολογίας χρησιμοποίησαν διάφορα άλλα εμφυτευματικά υλικά. Έτσι, ο Berry κατασκεύασε ένα ριζόμορφο εμφύτευμα χωρίς μόλυβδο, o Pajime χρησιμοποίησε ασήμι ενώ ο Bonwil χρυσό και ιρίδιο. Σε κάθε περίπτωση το εμφύτευμα χρησιμοποιούνταν για την αποκατάσταση ενός μονήρους δοντιού ή για τη στήριξη μιας ολικής οδοντοστοιχίας (Dahle E. 1990). Στην αρχή του 20 ου αιώνα ο Scholl κατασκεύασε ένα ριζόμορφο εμφύτευμα πορσελάνης (1905) με αυλακωτή επιφάνεια. Επίσης πρότεινε ένα σχεδιασμό στον οποίο η υπερκατασκευή συνδεόταν με ένα είδος σύρματος με το υπόλειμμα του αρχικού δοντιού που υπήρχε στη θέση της εμφύτευσης (Dahle E. 1990). Οι περισσότερες χειρουργικές μέθοδοι που χρησιμοποιήθηκαν έως τις αρχές του 20 ου αιώνα αφορούσαν την άμεση εμφύτευση αμέσως μετά την εξαγωγή. Ο Greenfield ήταν ο πρώτος ερευνητής που κατασκεύασε και βελτίωσε τα χειρουργικά εργαλεία όπως τα ειδικά 12

13 τρύπανα αλλά και πρότεινε κοίλα και κυλινδρικά εμφυτεύματα που σχεδίασε ο ίδιος. ( Ring M E. 1995). Επίσης ήταν ο πρώτος οδοντίατρος που αναφέρθηκε στην αποτυχία της επιεμφυτευματικής θεραπείας,οφειλόμενη σε μόλυνση, και συνεπώς η συνεισφορά του στην εξέλιξη των οδοντικών εμφυτευμάτων είναι σημαντική ( Ring M E. 1995). To 1937 αναπτύχθηκε το κράμα Vitallium ( χρώμιο κοβάλτιο μολυβδαίνιο) το οποίο χρησιμοποιήθηκε από τον Stock στο Harvard ως υλικό εμφύτευσης για 15 χρόνια. Στο μεσοδιάστημα ο Dahl το 1940 ήταν ο πρώτος που επιχείρησε να τοποθετήσει υποπεριοστικό εμφύτευμα. Σε αυτή τη λογική τον ακολούθησαν αργότερα και οι Gershkoff και Goldberg το Το 1951 ιδρύθηκε η Αμερικάνικη Ακαδημία Οδοντικών Εμφυτευμάτων η οποία σήμερα είναι γνωστή ως Ακαδημία Οδοντιατρικής Εμφυτευματολογίας (Sullivan R M. 2001). Το 1952 ο Branemark, θεμελιωτής της σύγχρονης εμφυτευματολογίας, παρατήρησε ότι το τιτάνιο που χρησιμοποιούσε ως πειραματικό υλικό δεν μπορούσε να αφαιρεθεί από το οστό χωρίς να καταστραφεί. Αυτή η τυχαία παρατήρηση ήταν και η πρώτη μαρτυρία οστεοενσωμάτωσης. Η «οστεοενσωμάτωση» είναι η μετάφραση στα ελληνικά του λατινικού όρου osseointegration που θα πεί os οστό και integration που είναι η κατάσταση συνδυασμού δύο πραγμάτων σε μία ολότητα. Ο όρος «οστεοενσωμάτωση» χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά από τον Branemark (1952, 1963, 1983) και προσδιορίζει την άμεση δομική και λειτουργική σύνδεση μεταξύ του περιβάλλοντος οστίτη ιστού και της επιφάνειας του εμφυτεύματος. Ο Branemark χρησιμοποίησε για πρώτη φορά εμφυτεύματα τιτανίου to 1965 για να αποκαταστήσει τον ασθενή Gosta Larsson (Ring ME. 1995). Την ίδια εποχή στην Αμερική, ο Linkow ανέπτυξε το πρώτο κοχλιόμορφο εμφύτευμα το Ventplant (1963). Το εμφύτευμα αυτό ήταν αρχικά κατασκευασμένο από χρωμιοκοβάλτιο 13

14 αλλά στη συνέχεια κατασκευάστηκε από τιτάνιο λόγω των θετικών αποτελεσμάτων του Branemark. Το εμφύτευμα του Linkow είναι το πρώτο αυτοκοχλιούμενο εμφύτευμα (Ring ME. 1995). Την ίδια χρονική περίοδο ήταν πολύ διαδεδομένη και η χρήση των λεπιδόμορφων εμφυτευμάτων τα οποία θεωρούνταν ιδανικά για τις στενές υπολειμματικές ακρολοφίες όπου η χρήση των κοχλιούμενων εμφυτευμάτων δεν ενδεικνύονταν. Το 1978 στο συνέδριο της Οδοντιατρικής Σχολής του Harvard που έλαβε χώρα στην Βοστώνη των Η.Π.Α. προσδιορίσθηκαν για πρώτη φορά ορισμένα κριτήρια επιτυχίας της επιεμφυτευματικής θεραπείας όπως η κλινική επιβίωση 75% των εμφυτευμάτων στα 5 χρόνια λειτουργίας, η απουσία πόνου, φλεγμονής και κινητικότητας του εμφυτεύματος ( Schnitman και συν. 1979). Σε επόμενο συνέδριο το 1983 στο Τορόντο του Καναδά που διοργανώθηκε με προσπάθειες του καθηγητή Zarb, ανακοινώθηκαν τα ποσοστά επιτυχίας και τα ερευνητικά δεδομένα 20 χρόνων από τον Branemark και θεσπίσθηκαν κοινά κριτήρια επιτυχίας των εμφυτευμάτων (Zarb και συν. 1983). Ο Albrektsson και συν. περιέγραψαν την «οστεοενσωμάτωση» ως την άμεση επαφή της επιφάνειας ενός φορτισμένου εμφυτεύματος και του οστού στο επίπεδο του οπτικού μικροσκοπίου (Albrektsson 1981). Οι Albrektsson και ο Jacobsson αναφέρουν ότι ένα επιτυχώς οστεοενσωματωμένο εμφύτευμα θα πρέπει ακτινογραφικά να έχει επαφή με το οστό σε ποσοστό %. Ο Albrektsson αναφέρει ως αποδεκτό ποσοστό επιτυχίας οστεοενσωμάτωσης (ακτινογραφικά) ενός εμφυτεύματος που λειτουργεί το 85% για την 5ετια και το 80% για τη 10ετια. (Albrektsson 1986). Πολλές εταιρείες αναγνωρίζοντας την τεράστια εμπορική ευκαιρία από τη νέα αυτή προβλέψιμη πλέον θεραπευτική επιλογή αντέγραψαν τα εμφυτεύματα του Branemark. Σε 14

15 αυτό καθοριστικό ρόλο έπαιξε και ο Αμερικάνικος Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA-Food and Drug Administration ) ο οποίος με το κανόνα 510K επέτρεπε τη χρήση και χαρακτηρισμό ως οδοντικό εμφύτευμα κάθε συσκευή που ήταν κοχλιόμορφη και κατασκευασμένη από τιτάνιο (Gaviria L και συν. 2014). Στις αρχές της δεκαετίας του 80 στην Ελβετία οι Schro και Ledermann ήταν οι πρώτοι που ανέπτυξαν ένα κοχλιόμορφο εμφύτευμα ενός τεμαχίου όπου εμφύτευμα και κολόβωμα ήταν ενιαία. Αυτό ερχόταν σε αντίθεση με τη διφασική τεχνική που πρότεινε ο Branemark. Ακόμη το εμφύτευμα αυτό είχε επικάλυψη σωματιδίων τιτανίου (TPS Titanium Plasma Sprayed )έχοντας πλέον μια επιφάνεια όχι απλά μηχανικά κατεργασμένη αλλά με μικροαδρότητα. Οι δημοσιεύσεις των Schro και Ledermann όντας στα γερμανικά δεν βρήκαν ευρεία αποδοχή. Ωστόσο αυτοί ουσιαστικά αποτέλεσαν τους θεμελιωτές του συστήματος ITI. Τελικά το 1988 μετά τις δημοσιεύσεις των Buser και Schro στο lnternational Journal of Oral & Maxillofacial Implants καταδείχτηκε η σημασία των δεδομένων που είχαν πρωτοπαρουσιάσει περίπου μια δεκαετία πριν. Από το 1988 και ύστερα, ο Buser συνέβαλλε στην εξέλιξη του συστήματος ITI δημοσιεύοντας πολυάριθμες εργασίες και ερχόμενος σε ρήξη με το σύστημα του Branemark και τη διφασική χειρουργική τεχνική που αυτός πρότεινε. Τη δεκαετία του 1990 εμφανίζονται συγκριτικές μελέτες της επιτυχίας των διάφορων εμφυτευματικών συστημάτων (μηχανοποιημένα με επικάλυψη σωματιδίων τιτανίου με επικάλυψη υδροξυαπατίτη ). Επίσης αρχίζουν να εμφανίζονται διαφοροποιήσεις στον τρόπο σύνδεσης, στο σχεδιασμό του κοχλία και στις ιδιότητες των υλικών όλα αυτά οδηγούν σε μια ραγδαία εξέλιξη της εμφυτευματολογίας.( Gaviria L και συν. 2014). Πρωτεργάτης στις μικροαδροποιημένες επιφάνειες είναι ο Dr Stig Hansson ο οποίος αθόρυβα από τα μέσα της δεκαετίας του 80 δούλεψε στην δημιουργία αυτών των 15

16 επιφανειών αναπτύσσοντας τεχνικές αμμοβόλησης των εμφυτευμάτων με σωματίδια τιτανίου. Πολύ σημαντική ήταν επίσης η συμβολή του στην δημιουργία των εμφυτευμάτων εσωτερικού εξαγώνου. Ο Hansson τόνισε τα πλεονεκτήματα της εσωτερικής σύνδεσης στη μηχανική σταθερότητα και στην ευνοϊκότερη κατανομή των δυνάμεων στη φατνιακή ακρολοφία. Επίσης παρουσίασε τη σημασία της μικροαυλάκωσης του αυχενικού τμήματος των εμφυτευμάτων στην διατήρηση του ύψους της φατνιακής ακρολοφίας. Τη τελευταία δεκαετία όλα αυτά τα χαρακτηριστικά που κάνουν την επιφάνεια των εμφυτευμάτων πιο φιλική τείνουν να συνδυαστούν με σκοπό την ταχύτερη οστεοενσωμάτωση, τη καλύτερη κατανομή των μηχανικών φορτίσεων και τη δυνατόν μικρότερη οστική απώλεια μετά τη φόρτιση ( Gaviria L και συν. 2014). Τα σημερινά δεδομένα μας δείχνουν ότι το μέλλον της εμφυτευματολογίας κατευθύνεται στη χρήση νανοτεχνολογίας με σκοπό την ενσωμάτωση αυξητικών παραγόντων όπως μορφογενετικών πρωτεϊνών του οστού με σκοπό την εκκίνηση και επιτάχυνση των διαδικασιών της οστεοενσωμάτωσης ( Garivia L και συν. 2014) Αποτύπωση οδοντικών εμφυτευμάτων Αποτύπωμα Ως αποτύπωμα χαρακτηρίζεται η αρνητική αναπαράσταση των επιφανειών των σκληρών και μαλακών ιστών της στοματικής κοιλότητας δηλαδή των δοντιών, των εμφυτευμάτων, των ούλων και του βλεννογόνου της υπολειμματικής φατνιακής ακρολοφίας ( Glossary of 16

17 Prosthodontic Terms, 8 th ed 2005). Σκοπός του αποτυπώματος είναι η αναπαραγωγή της θετικής αναπαράστασης των σκληρών και μαλακών ιστών, δηλαδή η κατασκευή του εκμαγείου τους (Chee W και συν ). Η αποτύπωση των οδοντικών εμφυτευμάτων αποτελεί βασικό στάδιο της προσθετικής αποκατάστασης, καθώς θα πρέπει να μεταφερθούν στο οδοντοτεχνικό εργαστήριο τα δεδομένα που αφορούν τη θέση, την κλίση, την γεωμετρία της προσθετικής κεφαλής των εμφυτευμάτων και την κατάσταση των περιεμφυτευματικών ιστών (Herbst D και συν. 2000,Chee W και συν ). Η αποτύπωση των εμφυτευμάτων παρουσιάζει ορισμένες ιδιαιτερότητες, αφού σε αντίθεση με τα παρασκευασμένα φυσικά δόντια, τα εμφυτεύματα είναι μηχανικά εξαρτήματα με γνωστό βαθμό συναρμογής που δεν παρουσιάζουν άμεση μετακίνηση ώστε να εξισορροπηθούν ενδεχόμενες ανακρίβειες εφαρμογής της αποκατάστασης (Balshi TJ και συν. 1996, Sahin S και συν ). Η αγκύλωση του εμφυτεύματος μετά την οστεοενσωμάτωση του επιτρέπει περιορισμένη κινητικότητα της τάξης των 10 με 50μm, σε αντίθεση με το εύρος των 100 με 200μm που επιτρέπει η μεγαλύτερης ελαστικότητας περιοδοντική μεμβράνη σε ένα φυσικό δόντι (Assif D και συν. 1996) ΑΠΟΤΥΠΩΤΙΚΑ ΥΛΙΚΑ Ιδιότητες <<ιδεώδους>> Οδοντιατρικού αποτυπωτικού υλικού 17

18 1. Να παρέχει ακρίβεια αποτύπωσης των λεπτομερειών της περιοχής που αποτυπώνεται. 2. Να έχει επαρκή ελαστικότητα μετά την πήξη ή τον πολυμερισμό του, ώστε το αποτύπωμα κατά την αφαίρεση του από περιοχές με έντονες εσοχές να μην παρουσιάζει μόνιμη παραμόρφωση. 3. Να μην παρουσιάζει ογκομετρικές μεταβολές, τόσο στο χρόνο, όσο και στις μεταβολές της θερμοκρασίας. 4. Να έχει αρκετή σκληρότητα, ώστε να μην υπάρχει κίνδυνος παραμόρφωσης του αποτυπώματος κατά την πλήρωση του με φύραμα γύψου. 5. Να έχει ικανοποιητικό χρόνο εργασίας και ικανοποιητικό χρόνο πολυμερισμου κατά την τοποθέτηση του στο στόμα του ασθενούς. 6. Να έχει ευχάριστη γευση, άρωμα και ωραίο χρώμα 7. Να είναι εύκολο στη χρήση του και να μη χρειάζονται πολύπλοκες συσκεύες για τη λήψη αποτυπώματος. 8. Να είναι απαλλαγμένο από τοξικές και ερεθιστικές ουσίες. 9. Να έχει συμβατότητα με τα διάφορα είδη γύψου και τα υλικά που χρησιμοποιούνται για την κατασκευή εκμαγείων. 10. Να είναι υδρόφιλο. 11. Να δίνει τη δυνατότητα κατασκευές πολλαπλών εκμαγείων. 12. Να έχει τη δυνατότητα απολύμανσης χωρίς να χάνει την ακρίβεια του. ( Yeh και συν. 1980, Craig 1988, Corso 1998, Donovan και συν ) Για την αποτύπωση των οδοντικών εμφυτευμάτων υλικά εκλογής θεωρούνται οι σιλικόνες προσθήκης ή πολυβινυλ-σιλοξάνες και οι πολυαιθέρες (Taylor TD και συν. 2002, Donovan και συν. 2004, Lee και συν. 2008). 18

19 1.2.3 ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΑΠΟΤΥΠΩΣΗΣ Η επιλογή της κατάλληλης τεχνικής και η ακρίβεια αποτύπωσης συσχετίζεται με την παθητική εφαρμογή ή εφαρμογή με ελάχιστες δυνατές τάσεις των υπερκατασκευών πάνω στα εμφυτεύματα, η οποία αποτελεί και κύριο στόχο της προσθετικής αποκατάστασης (Sahin S.και συν. 2001). Σύμφωνα με τους Lee και συν. η ακρίβεια του αποτυπώματος επηρεάζει την εφαρμογή του μεταλλικού σκελετού.(lee και συν. 2008) Έχει διαπιστωθεί ότι ένα μη ακριβές αποτύπωμα έχει ως αποτέλεσμα την κατασκευή μεταλλικού σκελετού που δεν εφαρμόζει παθητικά, η οποία μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση μηχανικών επιπλοκών όπως η αποκοχλίωση ή το κάταγμα της προσθετικής βίδας, το κάταγμα του διαβλεννογόνιου τμήματος ή/και βιολογικών επιπλοκών όπως η απώλεια οστού της φατνιακής ακρολοφίας( Jemt T. Και συν 1996,Sahin S. Και συν ). Οι τεχνικές λήψης τελικού αποτυπώματος οδοντικών εμφυτευμάτων που έχουν επικρατήσει ευρέως στην κλινική πράξη είναι η τεχνική του ανοικτού δισκαρίου (ή με θυρίδα) και η τεχνική του κλειστού δισκαρίου (ή χωρίς θυρίδα)(taylor TD και συν.2002,lee και συν.2008 ). Τεχνική ανοικτού δισκαρίου Η τεχνική του ανοικτού δισκαρίου (pick up technique ή open tray) περιλαμβάνει την ενσωμάτωση των αξόνων αποτύπωσης στο αποτυπωτικό υλικό κατά την λήψη του τελικού αποτυπώματος με ανοιχτό δισκάριο και την ταυτόχρονη αφαίρεση τους από το στόμα, μετά την πήξη του υλικού. Τα δισκάρια αυτά μπορεί να είναι τροποποιημένα πλαστικά δισκάρια εμπορίου ατομικά κατασκευασμένα μετά από ένα αρχικό αποτύπωμα αλγινικού. Επίσης έχουν παρουσιαστεί μεταλλικά δισκάρια στα οποία μπορεί να αφαιρεθεί ένα ή περισσότερα τμήματα για να διαπεράσουν οι άξονες αποτύπωσης το αποτυπωτικό υλικό. 19

20 Για την τεχνική του ανοικτού δισκαρίου είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν άξονες αποτύπωσης με μακριά βίδα, η οποία διαπερνά το αποτυπωτικό υλικό σε όλο του το πάχος και εξέχει από την θυρίδα του δισκαρίου. Μετά τον πολυμερισμό του υλικού η βίδα ξεβιδώνεται και αφαιρείται πλήρως από τον άξονα αποτύπωσης και το εμφύτευμα. Οι άξονες αποτύπωσης μένουν στο αποτυπωτικό υλικό και αφαιρούνται μαζί του κατά την αφαίρεση από το στόμα. Πριν την κατασκευή του εκμαγείου εργασίας τα εργαστηριακά ανάλογα των εμφυτευμάτων τοποθετούνται στις βάσεις των αξόνων αποτύπωσης που εξέχουν από το αποτυπωτικό υλικό και κοχλιώνεται η βίδα στερέωσης του άξονα από την άλλη πλευρά του αποτυπώματος. Σε ορισμένες περιπτώσεις συνίσταται ή είναι αναγκαία η ναρθηκοποίηση των αξόνων αποτύπωσης με ακρυλική ρητίνη πριν την λήψη του αποτυπώματος. Η ναρθηκοποίηση προσφέρει το πλεονέκτημα της πλήρους ακαμψίας των αξόνων αποτύπωσης, ακόμη και κατά την αφαίρεση του αποτυπώματος. Από την άλλη πλευρά απαιτεί πρόσθετο χρόνο προετοιμασίας για το αποτύπωμα, κατά την διάρκεια του οποίου ο ασθενής δεν μπορεί να κλείσει το στόμα του ή να ξεπλύνει ( Branemark P-I 1985). Η τεχνική του ανοικτού δισκαρίου παρουσιάζει τα ακόλουθα πλεονεκτήματα στην κλινική της εφαρμογή (Donovan και συν. 2004, Chee και συν. 2006) - Είναι δυνατή η αποτύπωση εμφυτευμάτων με σημαντικές αποκλίσεις τόσο ως προς τον άξονα του εμφυτεύματος όσο και μεταξύ των αξόνων των εμφυτευμάτων - Οι άξονες αποτύπωσης παραμένουν στο αποτυπωτικό υλικό και δεν απαιτείται το στάδιο της επανατοποθέτησης τους, εργαστηριακό στάδιο στο οποίο μπορεί να γίνουν λάθη κλίσης ή στροφής των αξόνων - Η μάζα του αποτυπωτικού υλικού υφίσταται λιγότερες πιέσεις κατά την αφαίρεση από το στόμα καθώς δεν χρειάζεται να απαγκιστρωθεί από τους άξονες αποτύπωσης 20

21 - Είναι δυνατή η αποτύπωση σε εμφυτεύματα που συγκλείνουν στην κορυφή. τους ή παρουσιάζουν μεγάλη εγγύτητα (Prithviraj D.R.και συν ) Σαν μειονεκτήματα της τεχνικής αυτής θεωρούνται (Liou AD και συν.1993 ) : - Η ανάγκη χρήσης ατομικού δισκαρίου ή τροποποίησης των προκατασκευασμένων δισκαρίων - Δυσκολότερη κλινική διαδικασία καθώς θα πρέπει να αποκαλυφθούν οι βίδες στερέωσης των αξόνων αποτύπωσης πριν τον πολυμερισμό του υλικού - Η κλινική της εφαρμογή είναι δυσκολότερη στις περιοχές των οπίσθίων δοντιών λόγω του αυξημένου ύψους των βιδών και απαιτείται μεγαλύτερη κατάσπαση της κάτω γνάθου από τον ασθενή - Απαιτείται περισσότερος χρόνος παραμονής του δισκαρίου στο στόμα καθώς πριν την αφαίρεση του θα πρέπει να προηγηθεί η αφαίρεση όλων των βιδών Τεχνική κλειστού δισκαρίου Στη τεχνική του κλειστού δισκαρίου (transfer technique ή closed tray), το δισκάριο αποτύπωσης (ατομικό ή εμπορίου) στην περιοχή των εμφυτευμάτων είναι κλειστό. Κατά την κλινική διαδικασία της λήψης αποτυπώματος οι άξονες αποτύπωσης παραμένουν συναρμολογημένοι στα εμφυτεύματα. Μετά την πήξη του υλικού, το αποτύπωμα αφαιρείται με απόσπαση από το στόμα, πάνω από τους άξονες αποτύπωσης οι οποίοι χρησιμοποιούνται σαν παρασκευασμένα δόντια. Για τον λόγο αυτό έχουν μικρότερο ύψος από τους αντίστοιχους άξονες αποτύπωσης ανοικτού δισκαρίου και κοντύτερες βίδες οι οποίες δεν προέχουν από την κεφαλή του άξονα. Ακολουθεί η αποκοχλίωση του άξονα, η κοχλίωση του σε ανάλογο εμφυτεύματος και η επανατοποθέτηση του συναρμολογημένου ζεύγους στις αντίστοιχες θέσεις εντός του αποτυπώματος. Για την ευκολότερη και 21

22 ακριβέστερη επανατοποθέτηση του άξονα στο αποτύπωμα σε πολλές περιπτώσεις ο κατασκευαστής συστήνει την χρήση ειδικού πλαστικού εξαρτήματος. Το πλαστικό αυτό βοηθητικό στοιχείο τοποθετείται πάνω από την κεφαλή του άξονα και παραμένει εγκλωβισμένο στο αποτυπωτικό υλικό. Καθώς επιτρέπει την τοποθέτηση του άξονα σε μία μόνο θέση χωρίς εμβύθιση ή περιστροφή μπορεί να συμβάλλει σε μεγαλύτερη ακρίβεια του εκμαγείου εργασίας. Σαν πλεονεκτήματα της τεχνικής του κλειστού δισκαρίου θεωρούνται τα εξής (Donovan και συν. 2004, Chee και συν. 2006) - Απλούστερη τεχνική που παρουσιάζει μεγάλες ομοιότητες με την συνήθη αποτύπωση των φυσικών δοντιών - Μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε όλες τις περιοχές του στόματος χωρίς υπέρμετρη κατάσπαση της κάτω γνάθου - Δεν απαιτείται η χρήση ατομικού δισκαρίου ή η τροποποίηση του προκατασκευασμένου - Ο συνολικός χρόνος παραμονής του υλικού στο στόμα είναι μικρότερος από την τεχνική του ανοικτού δισκαρίου - Δεν υπάρχει ανάγκη εντοπισμού των βιδών στερέωσης πριν τον πολυμερισμό του αποτυπωτικού υλικού. Αντίστοιχα, ως μειονεκτήματα της τεχνικής του κλειστού δισκαρίου μπορούν να αναφερθούν τα ακόλουθα (Donovan και συν. 2004, Chee και συν. 2006): - Η επανατοποθέτηση των αξόνων αποτύπωσης στο υλικό μπορεί να οδηγήσει σε ανακρίβειες στο εκμαγείο εργασίας, ειδικά εάν δεν έχει χρησιμοποιηθεί πλαστικό βοηθητικό στοιχείο - Η αφαίρεση του αποτυπώματος πάνω από τους άξονες αποτύπωσης μπορεί να προκαλέσει εγκλεισμό τάσεων στην μάζα του αποτυπωτικού υλικού - Είναι δύσκολή η αφαίρεση του αποτυπώματος πάνω από αποκλίνοντα 22

23 εμφυτεύματα - Είναι αμφίβολη η ακρίβεια αποτύπωσης σε εμφυτεύματα με μεγάλη εγγύτητα. 1.3 Aκρίβεια αποτύπωσης Η λήψη αποτυπωμάτων στις επιεμφυτευματικές αποκαταστάσεις είναι ένα πολύ σημαντικό κλινικό στάδιο και έχει ως στόχο την καταγραφή της ακριβούς τρισδιάστατης θέσης του εμφυτεύματος σε σχέση με τα δόντια και τους υπόλοιπους ιστούς της περιοχής.(barrett και συν. 1993, Wee και συν.1999, Conrad και συν. 2007, Lee και συν. 2008) Η ανακρίβειες που μπορεί να προκύψουν κατά τη λήψη αποτυπωμάτων οδηγούν σε εργαστηριακά λάθη και κατά συνέπεια σε ελλείψεις ακρίβειας και εφαρμογής των προσθέσεων ιδιαίτερα στις ακίνητες επιεμφυτευματικές αποκαταστάσεις (Jemt και συν. 1996, Lee και συν. 2008). Σε αντίθεση με τα δόντια τα οστεοενσωματούμενα εμφυτεύματα δεν διαθέτουν περιοδοντικό σύνδεσμο για να ανεχτούν κάποια ανακρίβεια αλλά παρουσιάζουν μια ελάχιστη κινητικότητα αντίστοιχη με την ελαστικότητα του οστού.(jemt και συν. 1996,Conrad και συν. 2007) Συνεπώς η ακρίβεια αποτύπωσης είναι ακόμη πιο σημαντική στις εμφυτευματικές αποκαταστάσεις σε σχέση με τις οδοντικές.(pesun και συν. 1997,Wee και συν. 1999, Lee και συν ), αφού οι περισσότεροι συγγραφείς θεωρούν την παθητική εφαρμογή του χυτού ως πολύ σημαντικό παράγοντα για τη μακροχρόνια επιβίωση της επιεμφυτευματικής πρόσθεσης( Jemt και συν. 1992, Kohavi και συν. 1993, Kallus και συν. 1994, Burns και συν. 2003, Lee και συν ). 23

24 Στόχος λοιπόν στις επιεμφυτευματικές αποκαταστάσεις είναι η επίτευξη παθητικής εφαρμογής του χυτού δηλαδή μιας πρόσθεσης που να μην δημιουργεί στατικά φορτία ούτε στα προσθετικά τμήματα ούτε και στον περιβάλλοντα οστίτη ιστό (Jemt και συν.1996,wee και συν.1999). Είναι γενικά αποδεκτό ότι η έλλειψη παθητικής εφαρμογής είναι πιθανόν να οδηγήσει σε αύξηση των μηχανικών επιπλοκών όπως χαλάρωμα βιδών και κολοβωμάτων αλλά και κατάγματα των προσθετικών και εμφυτευματικών τμημάτων.(kan και συν. 1999, Wee και συν. 1999,Sahin S κα συν. 2001,Heckmann και συν ). Ακόμη η έλλειψη ικανοποιητικής αυχενικής εφαρμογής που προκαλείται από την ανακρίβεια της πρόσθεσης μπορεί να ενισχύσει τη συγκέντρωση πλάκας επηρεάζοντας τόσο τους μαλακούς όσο και σκληρούς ιστούς γύρω από τα εμφυτεύματα (Ericsson και συν. 1995, Leonhardt και συν. 1999) Τέλος όσων αφορά τις βιολογικές επιπλοκές η μη «παθητική» εφαρμογή του χυτού στον περιβάλλοντα οστίτη ιστό είναι αμφιλεγόμενη (Jemt και συν. 1995, Jemt και συν 2000). Δεδομένου ότι η επίτευξη της παθητικής εφαρμογής είναι πρακτικά αδύνατη, έγινε προσπάθεια από τους ερευνητές να οριστούν τα αποδεκτά όρια της μη παθητικής εφαρμογής που επιτρέπουν τη λειτουργία της αποκατάστασης χωρίς μηχανοβιολογικές επιπλοκές. O Branemark (1983) διαπίστωσε ότι τα 10 μm απόσταση είναι το μέγιστο επιτρεπτό όριο απόκλισης του χυτού ενώ o Klinberged (1985) διαπίστωσε ότι είναι επιτρεπτά τα 30 μm όταν αυτά επεκτείνονται σε πάνω από το 10% των περιφερικών ορίων. Τέλος ο Jemt (1996) έθεσε ως ανώτερο αποδεκτό όριο τα 150 μm.κανένα όμως από αυτά τα ευρήματα δεν έχει επαρκή επιστημονική τεκμηρίωση καθώς και το κάθε εμφυτευματικό σύστημα έχει άλλα χαρακτηριστικά ανοχών Παράγοντες που επηρεάζουν την ακρίβεια αποτύπωσης Η ακρίβεια αποτύπωσης επηρεάζεται από διάφορους παράγοντες όπως: 24

25 i) τεχνική αποτύπωσης(κλειστό ή ανοικτό δισκάριο), ii) το είδος του αποτυπωτικού υλικού, iii) ο τύπος σύνδεσης, iv) η ναρθηκοποίηση των αξόνων αποτύπωσης,v) η αξονική κλίση των εμφυτευμάτων i) Η τεχνική αποτύπωσης Οι τεχνικές λήψης τελικού αποτυπώματος οδοντικών εμφυτευμάτων που έχουν επικρατήσει ευρέως στην κλινική πράξη είναι η τεχνική του ανοικτού δισκαρίου (ή με θυρίδα) και η τεχνική του κλειστού δισκαρίου (ή χωρίς θυρίδα)(taylor και συν. 2002,Lee και συν ). Για τους ολικά νωδούς έχουν πραγματοποιηθεί 20 in vitro μελέτες και μια κλινική μελέτη, με τις 10 από αυτές να αναφέρουν ότι πλεονεκτεί η τεχνική του ανοικτού δισκαρίου, τις 10 να μην δίνουν καμία διαφορά ανάμεσα στις δύο τεχνικές και 1 να αναφέρει ότι υπερτερεί του κλειστού δισκαρίου ( Πιν. 1). Για τους μερικά νωδούς έχουν πραγματοποιηθεί 18 in vitro μελέτες και μια κλινική μελέτη με τις 10 να συνηγορούν υπέρ του ανοικτού δισκαρίου, 7 να μην δίνουν καμία διαφορά και 2 να υποστηρίζουν του κλειστού δισκαρίου ( Πιν.2). Σε πολλές από τις μελέτες που δεν υπάρχει διαφορά ανάμεσα στις δύο τεχνικές τα εμφυτεύματα ήταν 3 και λιγότερα (Daoudi και συν. 2004, Cabral και συν. 2007, Carr Conrad και συν. 2007, Galluci και συν. 2011,Wegner και συν ). Αντίθετα μελέτες που τα εμφυτεύματα ήταν 4 ή περισσότερα βρέθηκε σημαντική διαφορά σε επτά περιπτώσεις( Carr 1991,Philips και συν. 1994, Assuncao και συν. 2004, Del Aqua και συν 2008, Wostmann και συν. 2008, Lee και συν. 2009, Al Quran και συν. 2012). Σε τέσσερις περιπτώσεις με πάνω από τέσσερα εμφυτεύματα δεν βρέθηκαν διαφορές (Herbst και συν. 2000, Naconecy και συν. 2004,Wenz και συν.2008,mpikos και συν.2012) και μόνο σε μία παρατηρήθηκε διαφορά (Humphries και συν. 1990). 25

26 Σε έρευνα του Daoudi και συνεργατών (Daoudi και συν. 2003) μελετήθηκε η ικανότητα επανατοποθέτησης των αξόνων αποτύπωσης από τρεις ομάδες ατόμων - έμπειρους οδοντιάτρους, μεταπτυχιακούς φοιτητές και οδοντοτεχνίτες - και σε καμία περίπτωση δεν τοποθετήθηκαν οι άξονες αποτύπωσης στην αρχική τους θέση, αυτό θεωρήθηκε και ο κύριος λόγος σφάλματος στην τεχνική κλειστού δισκαρίου. Επιπρόσθετα όσο αυξάνει ο αριθμός των εμφυτευμάτων τόσο αυξάνει και αθροιστικά το σφάλμα από την επανατοποθέτηση. Από τις παραπάνω μελέτες διαφαίνεται ότι όσο αυξάνει ο αριθμός των εμφυτευμάτων ( πάνω από τρία) η επιλογή της τεχνικής του ανοικτού δισκαρίου πλεονεκτεί σε σχέση με το κλειστό δισκάριο. Οι παρακάτω πίνακες αναφέρουν συνοπτικά τα αποτελέσματα των μελετών που έχουν γίνει όσον αφορά την ακρίβεια αποτύπωσης και το είδος της τεχνικής αποτύπωσης. Πιν. 1 Ολικά Νωδοί Τεχνική αποτύπωσης Νωδή Αρ. Τεχνική Τεχν. Ναρθηκ. Υλικ. Τύπος Συνδ. Αξον. Ακρίβεια Συγγραφέας Γνάθος Εμφυτ. Αποτυπ. Ναρθηκ. Κλίση Αποτυπ. Fernadez et al 2013 Κάτω Γνάθος 4 ΑΔ-Ν,ΚΔ - - Εσωτ. Κεκλιμενα Όχι Διαφ Martinez- Άνω 6 ΑΔ-Ν,ΑΔ- Ναρθηκοποίησ Εσωτ. Παραλληλ/1 ΑΔ πιο Rus et al Γνάθος ΜΝ,ΚΔ η με Οδοντ Duralay/ 5 μοίρες/30 ακριβες 2013 Νήμα Ακρυλική Γύψο με μοίρες Ρητίν μεταλλικ,διάτμηση, ό Επανένωση/Να σκελετό 26

27 ρθηκ. με γύψο και μεταλλικ. σκελετ Stimmelmay Κάτω 4 ΑΔ-Ν,ΚΔ Ναρθηκοποίησ Εσωτερ Κεκλιμένα ΑΔ πιο r et al 2013 Γνάθος η με Προκατ anaxacry (μοίρες δεν ακριβες Μπάρα,Διάτμη l αναφέροντα ση, Επανένωση ι) Al Quran et Άνω 4 ΑΔ-Ν,ΑΔ- Ναρθηκοποίησ Εσωτερ Παραλληλ ΑΔ πιο al 2012 Γνάθος ΜΝ, ΚΔ η με Ακρυλική Pattern ακριβες,διάτμησ η, Επανένωση Chang et al Κάτω 5 ΑΔ-Ν,ΑΔ- Ναρθηκοποίησ Εσωτερ Παραλληλ Όχι 2012 Γνάθος ΜΝ, ΚΔ η με Ακρυλική Pattern διαφορά,διάτμησ η, Επανένωση Del Acqua Κάτω 4 ΑΔ-Ν,ΚΔ Ναρθηκοποίησ Ρητινη Εξωτ(Επ. Παραλληλ Όχι διαφορ et al 2012 Γναθος η με μεταλλική Duralay Κολοβώματ μπάρα Mpikos et al Άνω 8 ΑΔ- - - Εξωτ(Επ. Παράλληλ/1 Όχι 2012 Γνάθος ΜΝ,ΚΔ Εμφυτευματ 5 μοίρες/25 διαφορά ος),εσωτερ. μοίρες Rashidan et Κάτω 5 ΑΔ- - - Εσωτερ. Παράλληλα Όχι διαφορ al 2012 Γνάθος ΜΝ,ΚΔ Stimmelmay Κάτω 4 ΑΔ-Ν,ΑΔ- Ναρθηκοποίησ Εσωτερ Κεκλιμένα ΑΔ πιο r et al 2012 Γνάθος ΜΝ, ΚΔ η με Προκατ anaxacry (μοίρες δεν ακριβες Μπάρα,Διάτμη l αναφέροντα ση, Επανένωση ι) Mostafa et Κάτω 4 ΑΔ-Ν,ΑΔ- Ναρθηκοποίησ Εξωτερ, Επ. Παραλληλ ΑΔ πιο al 2010 Γνάθος ΜΝ, ΚΔ η με Προκατ Pattern Εμφ. ακριβες Μπάρα Del Acqua Κάτω 4 ΑΔ-Ν,ΑΔ- Ναρθηκοποίησ Εξωτερ, Επ. Παραλληλ Όχι et al 2008 Γνάθος ΜΝ, ΚΔ η με Προκατ Duralay Κολ διαφορά 27

28 Μπάρα,Διάτμη ση, Επανένωση Wenz and Κάτω 5 ΑΔ- - - Εσωτερ. Παράλληλ Όχι Hertampf Γνάθος ΜΝ,ΚΔ διαφορά 2008 Naconecy et Κάτω 5 ΑΔ-Ν,ΑΔ- Ναρθηκοποίησ Εξωτερ, Επ. Παραλληλ ΑΔ πιο al 2004 Γνάθος ΜΝ, ΚΔ η Duralay Κολ ακριβές Herbst et al Κάτω 5 ΑΔ-Ν,ΑΔ- Ναρθηκοποίησ Εξωτερ, Επ. Παραλληλ Όχι 2000 Γνάθος ΜΝ, ΚΔ η Duralay Κολ διαφορά Burawi et al Κάτω 5 ΑΔ-Ν,ΚΔ Ναρθηκοποίησ Εξωτερ, Επ. Παράλληλ ΚΔ πιο 1997 Γνάθος η,διάτμηση,επα Duralay Κολ ακριβές νένωση Phillips et al Κάτω 5 ΑΔ-Ν,ΑΔ- Ναρθηκοποίησ Εξωτερ, Επ. Παράλληλ ΑΔ πιο 1994 Γνάθος ΜΝ, ΚΔ η Duralay Κολ ακριβές Barrett et al Κάτω 6 ΑΔ-Ν,ΑΔ- Ναρθηκοποίησ Εξωτερ, Επ. Παράλληλ ΑΔ πιο 1993 Γνάθος ΜΝ, ΚΔ η Duralay Κολ ακριβές Assif et al Κάτω 5 ΑΔ-Ν,ΑΔ- Ναρθηκοποίησ Εξωτερ, Επ. Παράλληλ ΑΔ πιο 1992 Γνάθος ΜΝ, ΚΔ η με Προκατ Duralay Κολ ακριβές Μπάρα,Διάτμη ση, Επανένωση Carr 1991 Κάτω 5 ΑΔ- - - Εξωτερ, Επ. Παράλληλ ΑΔ πιο Γνάθος ΜΝ,ΚΔ Κολ ακριβές Humphries Κάτω 4 ΑΔ-Ν,ΑΔ- Ναρθηκοποίησ Εξωτερ, Επ. Παράλληλ Όχι διαφορ et al 1990 Γνάθος ΜΝ, ΚΔ η Duralay Κολ Spector et al Κάτω 6 ΑΔ-Ν,ΚΔ Ναρθηκοποίησ Εξωτερ, Επ. Παράλληλ Όχι διαφορ 1990 Γνάθος η με οδ νήμα κ Duralay Κολ ρητίνη Πιν. 2 Μερικά νωδοί Τεχνική Αποτύπωσης Τύπος Αρ. Τεχνικ. Τεχν. Υλικ. Τύπος Αξον. Ακρίβ. Συγγραφέας Νωδότητας Εμφυτ. Αποτυπ. Ναρθηκ. Ναρθηκ. Συνδ. Κλίση Αποτυπ. Howell et al Τάξη Ι κατά 4 ΑΔ- - - Εσωτερ. Παράλ/ ΑΔ πιο 2013 Kennedy Κ. ΜΝ,ΚΔ, 30 0 ακριβές 28

29 Γνάθος Ψηφιακό Wegner et al Τάξη Ι κατά 6 ΑΔ- - - Εσωτερ. Παράλ Όχι 2013 Kennedy Α. ΜΝ,ΚΔ διαφορά Γνάθος Rutkunas et Μη 2 ΑΔ-Ν, ΚΔ Ναρθηκοπ Επιπ 5 0 και 25 0 Αδ πιο al 2012 κατηγοριο οίηση με Pattern Κολοβ/Επι ακριβές ποίησιμη Οδοντ π. Εμφ. Νωδότητα Νήμα Ακρυλική Ρητίν,Διάτμηση, Επανένωσ η Tarib et al Μερικ. 2 ΑΔ-Ν,ΑΔ- Ναρθηκοπ Εσωτερ. Παράλ. Αδ πιο 2012 Νωδότητα ΜΝ, ΚΔ οίηση με Duralay ακριβές Οδοντ Νήμα Ακρυλική Ρητίν,Διάτμηση, Επανένωσ η Alikhasi et al Τάξη ΙΙ 2 ΑΔ-ΜΝ, - - Εσωτερ.Επ Παράλ. Όχι 2011 κατά ΚΔ ιπ. διαφορ. Kennedy Α. Γνάθο Εμφ.,/Συγ κολ, Επιπ. Κολοβ. Gallucci et al Μερική 2 ΑΔ-ΜΝ, - - Εσωτερ. Εώς 10 0 Όχι 2011 Νωδότητα ΚΔ διαφορ. Jo et al 2010 Μη 3 ΑΔ-ΜΝ, - - Εσωτερ. Παράλ./ Αδ πιο κατηγοριο ΚΔ 10 0 ακριβές ποίησιμη Νωδότητα Lee et al Μη 3 ΑΔ-Ν, ΚΔ Ναρθηκοπ Εξωτερ,Επι Παραλληλ./30 Αδ πιο 2010 κατηγοριο οίηση,διάτ Pattern π. Εμφ. 0 /40 0 ακριβές 29

30 ποίησιμη Νωδότητα μ.,επανένωσ η Lee et al Μη 2 ΑΔ-Ν,ΑΔ- Ναρθηκοπ Εσωτερ Αδ πιο 2009 κατηγοριο ΜΝ, ΚΔ οίηση,διάτ Pattern ακριβές ποίησιμη μ. Νωδότητα,Επανένωσ η Wostmann Τάξη Ι κατά 4 ΑΔ-ΜΝ, - - Εσωτερ. Παράλ. Αδ πιο et al 2008 Kennedy Α. ΚΔ ακριβές Γνάθος Cabral Μη 2 ΑΔ-Ν,ΑΔ- Ναρθηκοπ Εσωτερ. Παράλ. Αδ πιο Guedes 2007 κατηγοριο ΜN, ΚΔ οίηση,διάτ Pattern ακριβές ποίησιμη μ. Νωδότητα,Επανένωσ η Conrad et al Μη 3 ΑΔ-ΜΝ, - - Εξωτερ. Παραλληλ./5 0 Όχι 2007 κατηγοριο ΚΔ Επιπ. /10 0 /15 0 διαφορ. ποίησιμη Εμφυτ. Νωδότητα Cehreli and Μη 4 ΑΔ-ΜΝ, - - Εσωτερ. Παραλληλ. ΚΔ πιο Akca 2006 κατηγοριο ΚΔ ακριβες ποίησιμη Νωδότητα Akca and Μη 4 ΑΔ-ΜΝ, - - Εσωτερ. Παραλληλ. Όχι διαφορ Cehreli 2004 κατηγοριο ΚΔ ποίησιμη Νωδότητα Assuncao et Μη 4 ΑΔ-Ν,ΑΔ- Ναρθηκοπ Εξωτερ. Παραλληλ/10 0 Αδ πιο al 2004 κατηγοριο ΜN, ΚΔ οίηση Duralay Επιπ. /15 0 /20 0 ακριβές ποίησιμη Εμφυτ. Νωδότητα Daoudi et al Μερική 1 ΑΔ, ΚΔ - - Εξωτερ. - Όχι 2004 Νωδότητα Επιπ. διαφορα Εμφυτ. 30

31 De la cruz et Μη 3 ΑΔ-Ν, ΚΔ Ναρθηκοπ Εξωτερ. Παρράλληλα ΚΔ πιο al 2002 κατηγοριο οίηση με Duralay Επιπ. ακριβες ποίησιμη Προκατ / Εμφυτ. Και Νωδότητα Μπάρα,Δι Pattern/ Επιπ. άτμηση, Γέλη Κολοβώμα Επανένωσ Triad τος η Daoudi et al Μερική 1 ΑΔ, ΚΔ Εξωτερ. - Αδ πιο 2001 Νωδότητα Επιπ. ακριβές Εμφυτ. Και Επιπ. Κολοβώμα τος Carr 1992 Τάξη ΙΙ 2 ΑΔ-ΜN, - - Εξωτερ Όχι κατά ΚΔ Επιπ. διαφορα Kennedy Κ. Κολοβώμα Γνάθο τος ΑΔ = Ανοικτό Δισκάριο, ΚΔ = Κλειστό Δισκάριο, Ν = Ναρθηκοποιημένο, ΜΝ= Μη Ναρθηκοποιημένο, Αρ. = Αριθμος, Εμφυτ. = Εμφύτευμα, Εσωτερ = Εσωτερικής Σύνδεσης, Εξωτερ = Εξωτερικής Σύνδεσης, Επ = Επίπεδο, Κολ = Κολοβώματος ii) Το είδος του αποτυπωτικού υλικού Έχουν πραγματοποιηθεί διάφορες μελέτες σε σχέση με το υλικό αποτύπωσης και την ακρίβεια αποτύπωσης (Lee και συν. 2008). Στη διεθνή βιβλιογραφία αναφέρονται συγκριτικές μελέτες που διερευνούν την ακρίβεια αποτύπωσης και την κλινική συμπεριφορά των δύο αυτών ελαστομερών αποτυπωτικών υλικών( Petrie και συν. 2003,Lee και συν ). 31

32 Οι περισσότεροι ερευνητές συμφωνούν ότι η ακρίβεια αποτύπωσης των οδοντικών εμφυτευμάτων δεν διαφέρει στατιστικά σημαντικά με τη χρήση πολυβινυλ-σιλοξάνης ή πολυαιθέρα (Barrett και συν. 1993, Liou και συν. 1993, Vigolo και συν. 2000, Wee και συν. 2000,Lorenzoni και συν. 2000,Daoudi και συν. 2001, Akca και συν. 2004,Cehreli και συν.2006, Holst και συν. 2007, Wenz και συν. 2008) Ακόμα, οι Wenz και συν. διερευνώντας τις διαφορετικές μεθόδους ανάμειξης και λήψης αποτυπώματος με σιλικόνες προσθήκης διαπίστωσαν ότι η μονοφασική αποτύπωση έχει σημαντικά μεγαλύτερη ακρίβεια σε σχέση με τη διφασική(wenz και συν. 2008). Αντίθετα, σε έρευνα των Lee και συν. διαπιστώθηκε ότι σε περιπτώσεις με βαθιά υποουλική εντόπιση της προσθετικής κεφαλής των εμφυτευμάτων οι σιλικόνες προσθήκης δίνουν πιο ακριβή αποτύπωση σε σχέση με τους πολυαιθέρες(lee και συν. 2008). Σε άλλη όμως ερευνητική μελέτη, αναφέρεται ότι οι πολυαιθέρες εμφανίζουν μεγαλύτερη αντοχή στην απόσχιση και είναι υλικά υδρόφιλα σε σχέση με τις σιλικόνες προσθήκης, με αποτέλεσμα να αποτυπώνουν καλύτερα παρουσία κάποιου ποσοστού υγρασίας(wee και συν. 2000). Σε μονήρη ή λίγα και μη-ναρθηκοποιημένα εμφυτεύματα (λιγότερα από 3) το υλικό του πολυαιθέρα φαίνεται να πλεονεκτεί των σιλικονών προσθήκης, εξαιτίας της ασφαλής σταθεροποίησης των αξόνων στο αποτύπωμα(lee και συν 2008). Τέλος, αν και οι πολυαιθέρες εμφανίζουν εξαιρετική ακρίβεια αποτύπωσης, ελαστική ανάκαμψη, σταθερότητα διαστάσεων και υψηλή αντοχή στην απόσχιση, έχουν ως μειονέκτημα ότι αφαιρούνται δύσκολα από περιοχές που παρουσιάζουν εσοχές λόγω του υψηλού μέτρου ελαστικότητας τους (δυσκαμψίας)(jemt και συν.1996). Συνοπτικά μέχρι σήμερα έχουν πραγματοποιηθεί 12 in vitro μελέτες που αφορούν ολικά νωδούς ασθενείς και από αυτές οι 11 δεν έδειξαν καμία διαφορά ανάμεσα στον πολυαιθέρα και τη πολυβινυλοσιλοξάνη ενώ μόνο μία έδωσε υπεροχή του πολυαιθέρα. Ακόμη σε μία από τις 11 μελέτες όταν είχαμε εμφυτεύματα με αυξημένη αξονική κλίση ο πολυαιθέρας πλεονεκτούσε ( Πιν. 3) 32

33 Σε μερικά νωδούς έχουν πραγματοποιηθεί 10 in vitro μελέτες. Οκτώ από αυτές δε βρήκαν καμία διαφορά ανάμεσα σε πολυαιθέρα και πολυβινυλοσιλοξάνη,μία μελέτη ανέφερε μεγαλύτερη ακρίβεια με την πολυβινυλοσιλοξάνη σε σχέση με τον πολυαιθέρα για εμφυτεύματα με γωνία και καλύτερα αποτελέσματα με τον πολυαιθέρα όταν είναι παράλληλα και τέλος σε μία μελέτη η σύγκριση αφορούσε την πολυβινυλοσιλοξανη με το αλγινικο στην οποία η πολυβινυλοσιλοξάνη υπερτερούσε ( Πιν. 4) Η επιλογή του κατάλληλου αποτυπωτικού υλικού για την αποτύπωση πολλαπλών εμφυτευμάτων εξαρτάται από αρκετούς παράγοντες όπως, τις ιδιότητες του υλικού, την εμπειρία του κλινικού με το συγκεκριμένο υλικό, το χρόνο που μεσολαβεί μέχρι την κατασκευή του εκμαγείου εργασίας, την έκταση των εσοχών, το υποουλικό βάθος τοποθέτησης των εμφυτευμάτων και την ταυτόχρονη αποτύπωση δοντιών και εμφυτευμάτων (Wee και συν. 2000, Lee και συν ). Από την πλειοψηφία των ερευνητικών μελετών φαίνεται ότι οι πολυαιθέρες μέσης ρευστότητας, οι μονοφασικές πολυβινυλ-σιλοξάνες και οι πολυβινυλ-σιλοξάνες ενός σταδίου με ταυτόγχρονη μίξη παχύρευστης και λεπτόρρευστης σιλικόνης δίνουν καλύτερα αποτελέσματα στα αποτυπώματα επί εμφυτευματικών αποκαταστάσεων (Prithviraj και συν. 2011). Στον παρακάτω πίνακα φαίνονται οι μελέτες που έχουν γίνει όσων αφορα την ακρίβεια αποτύπωσης και το είδος του αποτυπωτικού υλικού. Πιν. 3 Ολικά νωδοί Είδος Αποτυπωτικού υλικού 33

34 Αριθμ. Τεχν. Αποτυπ. Τεχν. Υλικό Τύπος Αξονική Ακρίβεια Συγγραφέας Εμφυτ. Αποτύπ. Υλικό Ναρθηκ. Ναρθηκ. σύνδ. κλίση αποτύπ. Alkalin et 6 ΑΔ-ΜΝ, Πολυαιθ/ΠΣι - - Εσωτερ Παράλληλ Όχι διαφορά αl 2013 ΑΔ-ΜΝ λ Πρ/ΠΣιλ /10 μοιρες παράλληλ Συμπ. /10 μοίρες πολυαιθερ + Chang et al 5 ΑΔ-Ν,ΑΔ- Πολυαιθ/Πσι Ναρθηκοποίηση Ακρυλίκη Εσωτερ Παράλληλ Όχι διαφορά 2012 ΜΝ,ΚΔ λ /Διατμήση/Επαν ένωση Pattern Fereira et al 4 ΑΔ-Ν,ΚΔ Πσιλ Ναρθηκοποίηση Ακρυλική Εσωτερ Παράλληλ Όχι διαφορά 2012 Πρ/Πσιλ Συμπ/Αλγινικ Pattern Aguillar et al 5 ΑΔ-ΜΝ Πολυαιθ - - Εσωτερ, 10 μοίρες Όχι διαφορά 2010 /Πσιλ Επ.Κολ Del Acqua 4 ΑΔ-ΜΝ Πολυαιθ - - Εξωτερ,Ε Παράλληλ Πολυαιθερ + et al 2010 /Πσιλ π.κολ Mostafa et 4 ΑΔ-Ν,ΑΔ- Πολυαιθ Ναρθηκ με Ακρυλική Εξωτερ, Παράλληλ Όχι διαφορά αl 2010 ΜΝ,ΚΔ /Πσιλ προκατ μπάρα Επ Εμφ. Pattern Wenz and Hertrampf ΑΔ-ΜΝ, ΚΔ Πολυαιθ /Πσιλ - - Εσωτερ Παράλληλ Όχι διαφορά Ortorp et 5 ΑΔ-ΜΝ, Πολυαιθ/Γυ - - Εξωτερ, Παράλληλ Όχι διαφορά Al 2005 Φωτομετρι ψος Επ Κολ. α Wee 5 ΑΔ-ΜΝ Πολυαιθ/Πσι - - Εξωτερ, Παράλληλ Όχι διαφορα 2000 λ/πσουλφ Επ Κολ. Πολυαιθ/Πσ ις,πσουλφ- Assif et al 5 ΑΔ-Ν,ΑΔ- Πολυαιθ/Γυ Ναρθηκ με το Ακρυλική Εξωτερ, Παράλληλ Όχι διαφορά 1999 ΜΝ, ψος δισκαριο Επ Κολ Duralay Barrett et 6 ΑΔ-Ν,ΑΔ- Πολυαιθ Ναρθηκοποίηση Ακρυλική Εξωτερ, Παράλληλ Όχι διαφορά 34

35 al 1993 ΜΝ, ΚΔ /Πσιλ/ Επ Κολ Πολυαιθ/Πσ Αλγινικ/Γυψ Duralay ις/γύψος ος Spector et 6 ΑΔ-Ν, ΚΔ Πσουλφ/ Ναρθηκ με Ακρυλική Εξωτερ, Παράλληλ Όχι διαφορά al 1990 ΠΣιλ Πρ/ΠΣιλ ακρυλική ρητίνη Επ Κολ Συμπ. και οδ νήμα Duralay Πιν. 4 Μερικά νωδοί - Είδος Αποτυπωτικού υλικού Αριθμ. Τεχν. Αποτυπ. Τεχν. Υλικό Τύπος Αξονικ Ακρίβεια Συγγραφέας Εμφυτ. Αποτύπ. Υλικό Ναρθηκ. Ναρθηκ. σύνδ. κλίση αποτύπ. Wegner et Al ΑΔ-Ν, ΚΔ Πολυαιθ /Πσιλ - - Εσωτερ Παράλληλ Όχι διαφορά Rutkunas et 2 ΑΔ-Ν,ΑΔ-Ν Πολυαιθ Ναρθηκ με Ακρυλική Εσωτ 5/25 Όχι διαφορά al 2012, ΚΔ /Πσιλ ακρυλική ρητίνη Επ Κολ/ μοίρες και οδ νήμα Pattern Επ Εμφ. Διατμήση/Επανέ νωση Sorrentino 4 ΑΔ-ΜΝ Πολυαιθ - - Εσωτερ Παράλληλ/ Πσιλ + et al 2010 /Πσιλ 5μοίρες 5μοίρες/ Πολυαιθ + Παράλληλ Yamamoto 2 ΑΔ-Ν,ΑΔ- Αλγινικό Ναρθηκ με Ακρυλική Εξωτερ Παράλληλ Πσιλ + et al 2010 ΜΝ /Πσιλ προκατ μπάρα Επ Εμφ. Duralay 35

36 Wφstmann 4 ΑΔ-ΜΝ, Πολυαιθ - - Εσωτερ Παράλληλ Όχι διαφορά et al ΚΔ /Πσιλ 2008 Cehreli 4 ΑΔ-ΜΝ, Πολυαιθ - - Εσωτερ Παράλληλ Όχι διαφορά and Akηa ΚΔ /Πσιλ 2006 Akηa and 4 ΑΔ-ΜΝ, Πολυαιθ - - Εσωτερ Παράλληλ Όχι διαφορά Cehreli ΚΔ /Πσιλ 2004 Assunηγo et 4 ΑΔ-Ν,ΑΔ- Πολυαιθ Ναρθηκοποίηση Ακρυλική Εξωτερ Παράλληλ/ Όχι διαφορά al 2004 ΜΝ, ΚΔ Πσουλφ/ Επ Εμφ. 10/15/20 Πολυαιθ/ΠΣι ΠΣιλ Duralay μοίρες λ Πρ > ΠΣιλ Πρ/ΠΣιλ Συμπ./ Συμπ. Πσουλφ Daoudi et 1 ΑΔ-ΜΝ, Πολυαιθ - - Εξωτ Παράλληλ Όχι διαφορά al 2001 ΚΔ /Πσιλ Επ Κολ/ Επ Εμφ. Lorenzoni et al ΚΔ Αλγινικό/ Πολυαιθ /Πσιλ - - Εσωτερ Παράλληλ Όχι διαφορά Πολυαιθ/ΠΣι λ > Αλγινικό - Πολυαιθ=Πολυαιθέρας,Πσιλ=Πολυβινυλοσιλοξάνη,Πρ=προσθήκης,Συμπ=συμπυκνωσης,Πσ ουλφ=πολυσουλφίδια, Επ=Επίπεδο,Κολ=κολοβώματος,Εμφ=Εμφυτεύματος, Εξωτ=Εξωτερικής σύνδεσης, Εσωτερ= Εσωτερικής σύνδεσης, Ναρθηκ=Ναρθηκοποίηση, +=πλεονεκτικότερη τεχνική iii) Τύπος Σύνδεσης ( εσωτερική ή εξωτερική) 36

37 Ο τυπος σύνδεσης σε εμφυτεύματα-υπερκατασκευές μπορεί να ταξινομηθεί σε δύο κατηγορίες στην εξωτερική και στην εσωτερική. Εμφυτεύματα εξωτερικής σύνδεσης Τα εμφυτεύματα εξωτερικού εξαγώνου ήταν αυτά χρησιμοποιήθηκαν πρώτα, με το εξωτερικό εξάγωνο σε πολύ κοντό σε ύψος, μόλις 0,7mm (Kirsch 1983 ; Branemark 1985). Ένα χαρακτηριστικό των εμφυτευμάτων αυτών που αποτέλεσε αντικείμενο ευρείας διάστασης των ερευνητικών απόψεων ήταν ο σχεδιασμός της σύνδεσης με την υπερκατασκευή. Αρχικά, τα εμφυτεύματα του Branemark χρησιμοποιούσαν σύνδεση εξωτερικού εξαγώνου είχε μεν μια φορά ένθεσης αλλά δεν παρείχε καμία αντιπεριστροφική διάταξη στην υπερκατασκευή (Branemark 1985). Αυτός ο σχεδιασμός χρησιμοποιήθηκε για πολλά χρόνια με συνέπεια να ασκούνται στην υπερκατασκευή έκκεντρες δυνάμεις και να υπάρχει μειωμένη αποτελεσματικότητα αντιρρόπησης τους (Weinberg 1993 ). Σε περιπτώσεις υπερφόρτισης η σύνδεση εξωτερικού εξαγώνου μπορεί να επιτρέψει μια «μικροκινητικότητα» στην υπερκατασκευή που οδηγεί στην αποκοχλίωση ή και στη θραύση της βίδας τελικής κοχλίωσης(adell και συν. 1990, Jemt και συν. 1991, Becker και συν ). ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΑ ΕΣΩΤΕΡΙΚΗΣ ΣΥΝΔΕΣΗΣ 37

38 Στις αρχές της δεκαετίας του 90 εμφανίστηκαν τα πρώτα εμφυτεύματα εσωτερικής σύνδεσης. Τα πλεονεκτήματα της εσωτερικής σύνδεσης ήταν ότι μείωναν ή εξάλειφαν της μηχανικές επιπλοκές και το «στρες» που μεταφέρονταν στη φατνιακή ακρολοφία (Sutter και συν. 1993, Norton και συν. 1997, Merz και συν.2000, Finger και συν. 2003). Ωστόσο, τα εμφυτεύματα εσωτερικής σύνδεσης παρουσιάζουν μια μεγάλη ποικιλομορφία χαρακτηριστικών όπως: Ι) Το μήκος της εσωτερικής σύνδεσης ΙΙ) H ύπαρξη ή όχι αντιπεριστροφικού μηχανισμού ΙΙΙ) Ο αριθμός και το σχήμα του αντιπεριστροφικού μηχανισμού IV) Η διάμετρος του κολοβώματος σε σχέση με τη διάμετρο της προσθετικής πλατφόρμας (< V) Η διάμετρος και το υλικό της βίδας κοχλίωσης VI) Η ροπή τελικής κοχλίωσης VII) Το υλικό κατασκευής του κολοβώματος (τιτάνιο, πολύτιμο κράμα, ζιρκονία, ζιρκονία με μεταλλικό κοχλία ή κάποιο άλλο κράμα) VIII) Η γωνία της εσωτερικής σύνδεσης δηλαδή η γωνία που σχηματίζει το κολόβωμα με τα εσωτερικά τοιχώματα του εμφυτεύματος όπου μπορεί να αναπτύσσεται τριβή ή όχι ( Wiskott και συν. 2007, Steinebrunner και συν. 2008, Bernardes και συν. 2009,Coppede και συν. 2009, Tsuge & Hagiwara 2009) Σύγκριση μεριδίου αγοράς εμφυτευμάτων εσωτερικής-εξωτερικής Σύνδεσης Εικόνα 1 38

39 Σήμερα, στην διεθνή αγορά πάνω από το 80% των επιεμφυτευματικών συστημάτων είναι εσωτερικής σύνδεσης.το ποσοστό αυτό φαίνεται ότι μέχρι το 2020 θα αυξηθεί ακόμη περισσότερο και το ίδιο προβλέπεται ότι θα συμβεί και στην αγορά των εμφυτευμάτων που αναπτύσσεται σε χώρες όπως η Ινδία, η Βραζιλία και η Κίνα.(i Data Research Inc.) Φαίνεται ότι η εσωτερική σύνδεση πλεονεκτεί σε σχέση με την εξωτερική έχοντας μεγαλύτερη αντίσταση στην κάμψη και καλύτερη κατανομή των φορτίων (Asvanund και συν. 2011, Freitas και συν ) εξαιτίας της : Ικανότητας να κατανέμει τις πλάγιες δυνάμεις βαθιά στο σώμα του εμφυτεύματος και να αντιστέκεται στο άνοιγμα της σύνδεσης αφού δημιουργεί ένα ενιαίο σύστημα κατανομής δυνάμεων με το εμφύτευμα (Steinebrunner και συν. 2008, Bernardes και συν. 2009, Sailer και συν. 2009, Seetoh και συν ) 39

40 Καλύτερης προστασίας της βίδας κοχλίωσης από της δυνάμεις (Norton και συν. 1997) Η εξωτερική σύνδεση φαίνεται να πλεονεκτεί σε σχέση με την εσωτερική στην ακρίβεια αποτύπωσης ειδικά σε περιπτώσεις εμφυτευμάτων με μεγάλη διαφορά αξονικών κλίσεων (Mpikos και συν. 2012, Gracis και συν ). Η εξωτερική σύνδεση φαίνεται να πλεονεκτεί σε σχέση με την εσωτερική στην ακρίβεια αποτύπωσης ειδικά σε περιπτώσεις εμφυτευμάτων με μεγάλη διαφορά αξονικών κλίσεων ( Seyedan και συν. 2010, Mpikos και συν. 2012, Gracis και συν ). Ακόμα από μία έρευνα διαφαίνεται ότι και ο τύπος της εσωτερικήs σύνδεσης επηρεάζει την ακρίβεια αποτύπωσης (Wegner και συν.2013) iv) Η ναρθηκοποίηση των αξόνων αποτύπωσης Έχουν αναφερθεί πολλές τεχνικές για τη ναρθηκοποίηση των αξόνων αποτύπωσης κατά τη λήψη αποτυπωμάτων για ένα φραγμό που περιλαμβάνει πολλά εμφυτεύματα.οι μελέτες που αξιολογούν τη σχέση μεταξύ ακρίβειας των αποτυπωμάτων έχουν δώσει αντιφατικά αποτελέσματα. Σύμφωνα με το Lee και συνεργάτες σε νωδά περιστατικά που περιλαμβάνουν 4 ή περισσότερα εμφυτεύματα οι περισσότερες in vitro μελέτες είναι υπέρ της χρήσης ναρθηκοποίησης των αξόνων αποτύπωσης για την αύξηση της πιστότητας του αποτυπώματος (Lee και συν. 2008) 40

41 Ο Branemark και συνεργάτες περιέγραψαν για πρώτη φορά την τεχνική της ναρθηκοποίησης των αξόνων μεταφοράς ενδοστοματικά με ακρυλική ρητίνη πάνω από το σκελετό νήματος πριν τη λήψη αποτυπώματος. Με την ναρθηκοποίηση των αξόνων με ακρυλική ρητίνη εμποδίζεται η μετακίνηση και η περιστροφή των αξόνων μεταφοράς μέσα στο αποτύπωμα, όταν το αποτύπωμα αφαιρείται από το στόμα και ακολούθως τοποθετούνται τα ανάλογα των εμφυτευμάτων.(branemark 1985) Όμως, οι Spector και συν. αναφέρουν τα πιθανά προβλήματα που σχετίζονται με την τεχνική ναρθηκοποίησης, όπως η στρέβλωση των υλικών ναρθηκοποίησης και το κάταγμα της σύνδεσης μεταξύ του υλικού ναρθηκοποίησης και των αξόνων αποτύπωσης.(spector 1990). Επίσης, οι Mojon και συν. βρήκαν ότι η συστολή πολυμερισμού της ακρυλικής ρητίνης μετά από 24 ώρες ήταν 7-9% και το μεγαλύτερο μέρος της συστολής( 80%) συνέβαινε μέσα σε 17 λεπτά όταν τα υλικά αναμιγνύονταν σε θερμοκρασία δωματίου. (Mojon 1990).Έτσι η ακρίβεια της τεχνικής που περιγράφηκε από τον Branemark αμφισβητήθηκε. Από τότε έχουν γίνει πολλές προσπάθειες να ξεπεραστεί η στρέβλωση που προκαλείται από τη συστολή πολυμερισμού της ακρυλική ρητίνης. Οι Ivanhoe και συν. πρότειναν μια αποδεκτή πλέον τεχνική ναρθηκοποίησης σε μπλοκ, στην οποία κατασκευάζονται τεμάχια ακρυλικής ρητίνης σε ένα αρχικό εκμαγείο και συνδέονται ενδοστοματικά πριν ληφθεί το τελικό αποτύπωμα.(ivanhoe και συν.1991) Οι Vigolo και συνεργάτες περιέγραψαν με περισσότερες λεπτομέρειες το πρωτόκολλο της τεχνικής αποτύπωσης με ναρθηκοποίηση σε μπλοκ. Στην προσέγγιση τους τα τμήματα της ακρυλικής ρητίνης θα πρέπει να προετοιμαστούν μια μέρα πριν, και η τελική σύνδεση θα πρέπει να γίνει ακριβώς πριν τη διαδικασία αποτύπωσης. Με αυτό τον τρόπο, ελαχιστοποιείται η επιρροή της συστολής πολυμερισμού.(vigolo και συν. 2003) 41

42 Μέχρι σήμερα έχουν γίνει διάφορες μελέτες κυρίως εργαστηριακές όσων αφορά την επίδραση της ναρθηκοποίησης στην ακρίβεια αποτύπωσης. Στους ολικά νωδούς έχουν πραγματοποιηθεί 22 in vitro μελέτες και 3 κλινικές μελέτες με 15 από αυτές να συνηγορούν υπερ της ναρθηκοποίησης των αξόνων αποτύπωσης, 9 να μην δίνουν διαφορές και 1 να είναι υπέρ της μη ναρθηκοποίησης. Πιν. 5 Στους μερικά νωδούς έχουν πραγματοποιηθεί 13 in vitro κλινικές μελέτες με 8 να υποστηρίζουν τη ναρθηκοποίηση, 2 τη μη ναρθηκοποίηση και 3 να μην δίνουν καμία διαφορά. Πιν. 6 Πιν.5 Σε ολικά νωδούς Ναρθηκοποίηση Αριθμ. Τεχν. Τεχν. Υλικό Τύπος Αξονική Ακρίβεια Συγγραφέας Εμφυτ. Αποτύπ. Ναρθηκ. Ναρθηκ. σύνδ. κλίση αποτύπ. Martinez-Rus 6 ΑΔ-Ν,ΑΔ-ΜΝ Ναρθηκοποίηση με Εσωτερ Παραλληλ/ Ναρθηκοποί et, ΚΔ Οδοντ Νήμα Duralay/ 15 ση Al 2013 Ακρυλική Ρητίν Γύψο με μοίρες/30 μεγαλύτερη,διάτμηση, μεταλλικό μοίρες ακρίβεια Επανένωση/Ναρθηκ. σκελετό με γύψο και μεταλλικ. σκελετ Stimmelmayr 4 ΑΔ-Ν, ΚΔ Ναρθηκοποίηση με Εσωτερ Κεκλιμένα Ναρθηκοποί et Προκατ anaxacryl (μοίρες δεν ση Al 2013 Μπάρα,Διάτμηση, αναφέροντ μεγαλύτερη Επανένωση αι) ακρίβεια Al Quran et al 4 ΑΔ-Ν,ΑΔ-ΜΝ Ναρθηκοποίηση με Εσωτερ Παραλληλ Ναρθηκοποί 2012, ΚΔ Ακρυλική Pattern ση,διάτμηση, μεγαλύτερη Επανένωση ακρίβεια 42

43 Avila et al 4 ΑΔ-Ν,ΑΔ-ΜΝ Ναρθηκοποίηση με Εξωτερ Παραλληλ Ναρθηκοποί 2012 μεταλλική μπάρα Pattern και,επ Κολ ση Μεταλλική μεγαλύτερη μπαρα ακρίβεια Chang et al 5 ΑΔ-Ν,ΑΔ-ΜΝ Ναρθηκοποίηση με Εσωτερ Παραλληλ Όχι διαφορά 2012, ΚΔ Ακρυλική Pattern,Διάτμηση, Επανένωση Ongόl et al 6 ΑΔ-Ν,ΑΔ-ΜΝ Ναρθηκοποίηση με Εσωτερ Κεκλιμένα Ναρθηκοποί 2012 Προκατ Duralay/ (μοίρες δεν ση Μπάρα,Διάτμηση, Σύνθετος αναφέροντ μεγαλύτερη Επανένωση / αι) ακρίβεια Ναρθηκοποίηση με Προκατ Μπάρα Papaspyridak 5 εως ΑΔ-Ν,ΑΔ-ΜΝ Ναρθηκοποίηση Οδοντ Νήμα Εξωτερ, Κεκλιμένα Ναρθηκοποί os et 8,Διάτμηση, και Tiad gel Επ. Εμφ. (μοίρες δεν ση al 2012 Επανένωση αναφέροντ μεγαλύτερη αι) ακρίβεια Stimmelmayr 4 ΑΔ-Ν,ΑΔ-ΜΝ Ναρθηκοποίηση με Εσωτερ Κεκλιμένα Ναρθηκοποί et, ΚΔ Προκατ anaxacryl (μοίρες δεν ση Al 2012 Μπάρα,Διάτμηση, αναφέροντ μεγαλύτερη Επανένωση αι) ακρίβεια Papaspyridak 5 εως ΑΔ-Ν,ΑΔ-ΜΝ Ναρθηκοποίηση Οδοντ Νήμα Εξωτερ, Κεκλιμένα Ναρθηκοποί os 8,Διάτμηση, και Tiad gel Επ. Εμφ. (μοίρες δεν ση et al 2011 Επανένωση αναφέροντ μεγαλύτερη αι) ακρίβεια Del Acqua et 4 ΑΔ-Ν,ΑΔ-ΜΝ Ναρθηκοποίηση με Ακρυλική Εξωτερ, Παραλληλ Ναρθηκοποί al Προκατ Μπάρα ρητίνη Ζ100 Επ. Κολ ση 2010 σύνθετης μεγαλύτερη ρητίνης,διάτμηση, ακρίβεια Επανένωση Hariharan et 4 ΑΔ-Ν,ΑΔ-ΜΝ Ναρθηκοποίηση με Εσωτερ Παραλληλ Ναρθηκοποί al Προκατ Pattern ση 2010 Μπάρα,Διάτμηση, Υλικό μεγαλύτερη Επανένωση καταγραφής ακρίβεια 43

44 δήξεως Mostafa et al 4 ΑΔ-Ν,ΑΔ-ΜΝ Ναρθηκοποίηση με Εξωτερ, Παραλληλ Όχι διαφορά 2010, ΚΔ Προκατ Μπάρα Pattern Επ. Εμφ. Del Acqua et 4 ΑΔ-Ν,ΑΔ-ΜΝ Ναρθηκοποίηση με Εξωτερ, Παραλληλ Όχι διαφορά al, ΚΔ Προκατ Duralay Επ. Κολ 2008 Μπάρα,Διάτμηση, Επανένωση Kim et al 5 ΑΔ-Ν,ΑΔ-ΜΝ Ναρθηκοποίηση Triad gel Εξωτερ, Παραλληλ Όχι διαφορά 2006,Διάτμηση, Επ. Κολ Επανένωση Naconecy et 5 ΑΔ-Ν,ΑΔ-ΜΝ Ναρθηκοποίηση Εξωτερ, Παραλληλ Ναρθηκοποί al, ΚΔ Duralay Επ. Κολ ση 2004 μεγαλύτερη ακρίβεια Vigolo et al 4 ΑΔ-Ν,ΑΔ-ΜΝ Ναρθηκοποίηση Εσωτερ Παραλληλ Ναρθηκοποί 2004,Διάτμηση, Duralay ση Επανένωση μεγαλύτερη ακρίβεια Vigolo et al 6 ΑΔ-Ν,ΑΔ-ΜΝ Ναρθηκοποίηση Εξωτερ, Παραλληλ Ναρθηκοποί 2003,Διάτμηση, Duralay Επ. Κολ ση Επανένωση μεγαλύτερη ακρίβεια Herbst et al 5 ΑΔ-Ν,ΑΔ-ΜΝ Ναρθηκοποίηση Εξωτερ, Παραλληλ Όχι διαφορά 2000, ΚΔ Duralay Επ. Κολ Assif et al 5 ΑΔ-Ν,ΑΔ-ΜΝ Ναρθηκοποίηση/ Εξωτερ, Παραλληλ Ναρθηκοποί 1996, ΚΔ Ναρθηκοποίηση με Duralay Επ. Κολ ση το δισκάριο μεγαλύτερη ακρίβεια Phillips et al 5 ΑΔ-Ν,ΑΔ-ΜΝ Ναρθηκοποίηση Εξωτερ, Παραλληλ Μη 1994, ΚΔ Duralay Επ. Κολ ναρθηκοποίσ μεγαλύτερη 44

45 ακρίβεια Barrett et al 6 ΑΔ-Ν,ΑΔ-ΜΝ Ναρθηκοποίηση Εξωτερ, Παραλληλ Όχι διαφορά 1993, ΚΔ Duralay Επ. Κολ Hsu et al 4 ΑΔ-Ν,ΑΔ-ΜΝ Ναρθηκοποίηση Εξωτερ, Παραλληλ Όχι διαφορά 1993 Duralay/Οδ Επ. Κολ Νημα και Duralay /,σύρμα και Duralay Assif et al 5 ΑΔ-Ν,ΑΔ-ΜΝ Ναρθηκοποίηση με Εξωτερ, Παραλληλ Ναρθηκοποί 1992, ΚΔ Προκατ Duralay Επ. Κολ ση Μπάρα,Διάτμηση, μεγαλύτερη Επανένωση ακρίβεια Humphries et 4 ΑΔ-Ν,ΑΔ-ΜΝ Ναρθηκοποίηση Εξωτερ, Παραλληλ Όχι διαφορά al, ΚΔ Duralay Επ. Κολ 1990 Spector et al 6 ΑΔ-Ν, ΚΔ Ναρθηκοποίηση με Εξωτερ, Παραλληλ Όχι διαφορά 1990 Οδοντ Νήμα Duralay Επ. Κολ Πιν. 6 Σε μερικά νωδούς Ναρθηκοποίηση Αριθμ. Τεχν. Τεχν. Υλικό Τύπος Αξονική κλίση Ακρίβεια Συγγραφέας Εμφυτ. Αποτύπ. Ναρθηκ. Ναρθηκ. σύνδ. αποτύπ. Al-Abdullah et 2 ΑΔ- Ναρθηκοποίηση Εσωτερ 10/30 μοίρες Ναρθηκοποίση al Ν,Ψηφιακή,Διάτμηση, Pattern μεγαλύτερη 45

46 2013 Επανένωση ακρίβεια Rutkunas et al 2 ΑΔ-Ν,ΑΔ-ΜΝ, Ναρθηκοποίηση με Επ 5/25 μοίρες Ναρθηκοποίση 2012 ΚΔ Οδοντ Νήμα Ακρυλική Pattern Εμφ,Επ μεγαλύτερη Ρητίν,Διάτμηση, Κολ ακρίβεια Επανένωση Tarib et al 2 ΑΔ-Ν,ΑΔ-ΜΝ, Ναρθηκοποίηση Εσωτερ Παραλληλ Ναρθηκοποίση 2012 ΚΔ /Ναρθηκοποίηση με Duralay μεγαλύτερη Οδοντ Νήμα Ακρυλική ακρίβεια Ρητίν,Διάτμηση, Επανένωση Lee et al ΑΔ-Ν, ΚΔ Ναρθηκοποίηση Εξωτερ, Παραλληλ/30 Ναρθηκοποίση,Διάτμηση, Pattern Επ. Εμφ μοίρες/40 μοίρες μεγαλύτερη Επανένωση ακρίβεια Yamamoto et 3 ΑΔ-Ν,ΑΔ-ΜΝ Ναρθηκοποίηση Εξωτερ, Παραλληλ Όχι διαφορά al Με προκατ μπάρα Duralay Επ. Εμφ 2010 Filho et al 2 ΑΔ-Ν,ΑΔ-ΜΝ Ναρθηκοποίηση Οδοντ Εξωτερ, 25 μοίρες Ναρθηκοποίση 2009 /Ναρθηκοποίηση Νήμα και Επ. Εμφ μεγαλύτερη,διάτμηση, ακρίβεια Επανένωση/ Duralay Ναρθηκοποίηση Με προκατ μπάρα Lee et al ΑΔ-Ν,ΑΔ-ΜΝ, Ναρθηκοποίηση Εσωτερ 10 μοίρες Όχι διαφορά ΚΔ,Διάτμηση, Pattern Επανένωση Assunηγo et 2 ΑΔ-Ν,ΑΔ-ΜΝ Ναρθηκοποίηση Οδοντ Εξωτερ, 25 μοίρες Μη al Νήμα και Επ. Εμφ Ναρθηκοποίση 2008 μεγαλύτερη Duralay ακρίβεια Assunηγo et 2 ΑΔ-Ν,ΑΔ-ΜΝ Ναρθηκοποίηση Εξωτερ, 25 μοίρες Ναρθηκοποίση al Με προκατ μπάρα Duralay Επ. Εμφ μεγαλύτερη 2008 και ακρίβεια σύνθετος ρητίνη 46

47 Cabral and 2 ΑΔ-Ν,ΑΔ-ΜΝ, Ναρθηκοποίηση Εσωτερ Παραλληλ Ναρθηκοποίση Guedes 2007 ΚΔ /Ναρθηκοποίηση Pattern μεγαλύτερη,διάτμηση, ακρίβεια Επανένωση Choi et al 2 ΑΔ-Ν,ΑΔ-ΜΝ Ναρθηκοποίηση Εσωτερ Παραλληλ/8 Όχι διαφορά 2007 Με προκατ μπάρα, Pattern μοίρες Διάτμηση, Επανένωση Assunηγo et 4 ΑΔ-Ν,ΑΔ-ΜΝ, Ναρθηκοποίηση Εξωτερ, Παραλληλ/10/15 Ναρθηκοποίση al ΚΔ Duralay Επ. Εμφ /20 μοίρες μεγ ακρίβεια 2004 Inturregui et 2 ΑΔ-Ν,ΑΔ-ΜΝ Ναρθηκοποίηση με Εξωτερ, Παραλληλ Μη al γύψο/ναρθηκοποίηση Duralay Επ. Κολ Ναρθηκοποίση 1993,Διάτμηση, μεγαλύτερη Επανένωση ακρίβεια Οδοντ=Οδοντικό,Προκατ=Προκατασκευασμένη ΑΔ = Ανοικτό Δισκάριο, ΚΔ = Κλειστό Δισκάριο, Ν = Ναρθηκοποιημένο, ΜΝ= Μη Ναρθηκοποιημένο, Αρ. = Αριθμος, Εμφυτ. = Εμφύτευμα, Εσωτερ = Εσωτερικής Σύνδεσης, Εξωτερ = Εξωτερικής Σύνδεσης, Επ = Επίπεδο, Κολ = Κολοβώματος Φαίνεται ότι οι πιο πρόσφατες μελέτες υποστηρίζουν τα πλεονεκτήματα της ναρθηκοποίηση, εύρημα που μπορεί να οφείλεται εν μέρει και στη βελτίωση των υλικών ναρθηκοποίησης αλλά και στην σημαντική βελτίωση των τεχνικών ναρθηκοποίησης. Ιδιαίτερα σε περιπτώσεις νωδών ασθενών με 4 και πάνω εμφυτεύματα αναφέρεται ότι η ναρθηκοποίηση των αξόνων αποτύπωσης βελτιώνει την ακρίβεια αποτύπωσης. Σε πρόσφατη συγκριτική μελέτη του Lee και συν. πέντε τεχνικών ναρθηκοποίησης, βρέθηκε 47

48 ότι αυτή που υπερτερεί είναι τεχνική κατά την οποία οι άξονες αποτύπωσης ναρθηκοποιούνταν για 24 ώρες, με κοπή και επανασυγκόλληση της ακρυλικής ρητίνης πριν τη λήψη του τελικού αποτυπώματος.( Lee και συν.2011). Παράγοντες όπως οι βελτίωση των υλικών ναρθηκοποίησης (ελάττωση της συστολής πολυμερισμού) ή και η βελτίωση της τεχνικής ναρθηκοποίησης φαίνεται ότι επηρέασαν σημαντικά την αποτελεσματικότητα της τεχνικής.(lee και συν. 2008) Συμπερασματικά η ναρθηκοποίηση φαίνεται να είναι σημαντική σε περιπτώσεις που έχουν τοποθετηθεί περισσότερα από τρία εμφυτεύματα εσωτερικής σύνδεσης και ιδιαίτερα όταν αυτά έχουν σημαντική διαφορά ως προς τις αξονικές τους κλίσεις.(lee και συν. 2008) v) Η αξονική κλίση των εμφυτευμάτων Η αποκατάσταση ατροφικών υπολειμματικών ακρολοφιών με οδοντικά εμφυτεύματα (>10 mm) στις οπίσθιες περιοχές συνδέεται με ανατομικά προβλήματα όπως οστική απορρόφηση, φτωχή ποιότητα οστού, δυσμενές σχήμα γνάθου και θέση του γενειακού τρήματος ή του βρόγχου του αλλά και η παρουσία των ιγμορείων άντρων.(ravazi και συν. 1995, Ulm και συν. 1995, Truhlar και συν ) Στο παρελθόν σύμφωνα με το πρωτόκολλο του Branemark τα εμφυτεύματα τοποθετούνταν στις ατροφικές νωδές ακρολοφίες σε όρθια θέση και στην πρόσθια περιοχή των γνάθων. Αυτή η τοποθέτηση οδηγούσε τους κλινικούς σε κατασκευές με αμφοτερόπλευρους προβόλους μήκους έως 20 mm, ωστόσο αυτή η σχεδίαση αύξανε τον κίνδυνο αποτυχίας των εμφυτευμάτων μας.(rangert και συν. 1988, Shackleton και συν. 1994,White και συν. 1994, Sertgoz και συν.1996) 48

49 Πολλές τεχνικές περιγράφηκαν για την αντιμετώπιση αυτού του προβλήματος με λιγότερο επεμβατική την τοποθέτηση κοντών εμφυτευμάτων (Renouard και συν. 2005)Ωστόσο υπάρχουν και περιπτώσεις όπου ακόμα και η χρήση των κοντών εμφυτευμάτων δεν είναι εφικτή εκεί χρησιμοποιούνται τεχνικές αυτόλογων οστικών μοσχευμάτων(keller 1987) και ανύψωσης του ιγμορείου(tatum και συν. 1986). Άλλες τεχνικές που μπορούν να χρησιμοποιηθούν αφορούν στην τοποθέτηση εμφυτευμάτων στην περιοχή κατάφυσης του πτερυγοειδούς μυός(balshiκαι συν. 1999) και στην περιοχή των ζυγωματικών οστών.(branemark και συν. 1998) Παρόλα αυτά κάθε μία από αυτές τις τεχνικές παρουσιάζει μειονεκτήματα όπως νοσηρότητα στην περιοχή δότη, μετεγχειρητικές επιπλοκές, αμφισβητήσιμη προβλεψιμότητα και χειρουργική πολυπλοκότητα (Al Nawas και συν.2004, Chung και συν. 2007, Esposito και συν. 2009) Η χρήση εμφυτευμάτων με κλίσεις για αποφυγή ανατομικών μορίων όπως το πρόσθιο τοίχωμα του ιγμορείου, το γενειακό τρήμα και το κάτω φατνιακό νεύρο έχει προταθεί ως μία συντηρητική λύση στο πρόβλημα της αποκατάστασης των ατροφικών νωδών γνάθων.(krekmanov και συν, 2000, Aparicio και συν. 2001, Aparicio και συν. 2002, Fortin και συν. 2002, Malo και συν. 2003, Calandriello και συν 2005 ). Στην άνω γνάθο η παρουσία έντονων καταδύσεων του ιγμορείου μπορεί να απαιτεί την τοποθέτηση εμφυτευμάτων παράλληλα με το πρόσθιο τοίχωμα του και με άπω κλίση.στην κάτω γνάθο όσο μεγαλύτερη είναι η απόσταση των γενειακών τρημάτων από την κορυφή της ακρολοφίας τόσο μεγαλύτερη είναι και η άπω κλίση που μπορεί να δοθεί στο εμφύτευμα με την πλατφόρμα του να βρίσκεται περισσότερο άπω. Το άκρο των εμφυτευμάτων αυτών βρίσκεται στην περιοχή των κυνοδόντων όπως και το κέντρο περιστροφής τους ενώ η προσθετική πλατφόρμα βρίσκεται στην περιοχή του 1 ου ή 2 ου προγομφίου. 49

50 Η εμβιομηχανική αιτιολόγηση της χρήσης κεκλιμένων άπω εμφυτευμάτων στηρίζεται στη μείωση του μήκους του προβολικού μέρους των κατασκευών και σαν συνέπεια την καλύτερη κατανομή των φορτίων στην πρόσθεση. Επιπρόσθετα τα κεκλιμένα εμφυτεύματα βελτιώνουν την προσθοπίσθια κατανομή σε σχέση με τα κατακόρυφα που θα πρέπει να τοποθετηθούν σε πιο πρόσθια περιοχή καθώς και αυξάνουν το εμβαδό της επιφάνειας που ορίζεται από αυτά και παρέχει στήριξη στην κατασκεύη. Ο Krekmanov ανέφερε μείωση του προβολικού μήκους κατά μέσο όρο 6.5mm στην κάτω γνάθο και 9,3mm στην άνω γνάθο με τη χρήση κεκλιμένων άπω εμφυτευμάτων.(krekmanov και συν ) Τα κεκλιμένα εμφυτεύματα μπορεί επίσης να πλεονεκτούν λόγω της καλύτερης αγκύρωσης στο φλοιώδες οστό, της καλύτερης αρχικής σταθερότητας και της χρήσης μεγαλύτερου μήκους εμφυτεύματος σε σχέση με τη συμβατική τοποθέτηση. Η βελτιωμένη αγκύρωση του εμφυτεύματος επιτυγχάνεται μέσω του φλοιώδους οστού του προσθίου τοιχώματος του ιγμορείου και της ρινικής κοιλότητας. (De Vico και συν. 2012) Πολλές κλινικές μελέτες υψηλά ποσοστά επιβίωσης για τα κεκλιμένα εμφυτεύματα.(malo και συν. 2005, Malo και συν. 2006, Capelli και συν. 2007, Testori και συν ) Όσων αφορά την κατανομή των δυνάμεων που αναπτύσσονται κατά τη μασητική λειτουργία στο οστό του κεκλιμένου εμφυτεύματος υπάρχει μια σημαντική διαφορά εάν πρόκειται για μονήρες εμφύτευμα ή εμφύτευμα μέρος μια μεγαλύτερης κατασκευής. O Bevilaqua το 2008 πραγματοποίησε 3διάστατη ανάλυση πεπερασμένων στοιχείων για να μελετήσει τις τάσεις που αναπτύσσονται στο περιβάλλον οστό σε ένα κεκλιμένο 50

51 εμφύτευμα σε σχέση με ένα κάθετο είτε μονήρες είτε ναρθηκοποιημένο μέρος μια μεγαλύτερη κατασκεύης.οι δυνάμεις αυξάνονταν όσο αυξανόταν η κλίση του μονήρους εμφυτεύματος. Αντίθετα σε κεκλιμένα άπω εμφυτεύματα ναρθηκοποιημένα με ακίνητη κατασκεύη οι δυνάμεις που αναπτύσσονταν ήταν μικρότερες σε σχέση με τα κάθετα εμφυτεύματα λόγω και της ανάγκης για μικρότερο προβολικό μέρος.επίσης στα πρόσθια εμφυτεύματα παρατηρήθηκε περεταίρω μείωση των ασκούμενων δυνάμεων σε σχέση με τα κάθετα εμφυτεύματα.ένα ακόμη στοιχείο που διαφάνηκε από την ανάλυση του Bevilaqua είναι ότι και οι δυνάμεις von Mises που ασκούνται στην υπερκατασκεύη είναι μικρότερες στην περίπτωση των κεκλιμένων εμφυτευμάτων όταν αυτά είναι ναρθηκοποιημένα σε μια μεγαλύτερη κατασκεύη( Bevilaqua και συν. 2008) Η τοποθέτηση κεκλιμένων εμφυτευμάτων βελτιώνει το λόγω μήκος προβολικού τμήματος προς προσθοπίσθια απόσταση των εμφυτευμάτων (εάν τα εμφυτευματα τοποθετούνταν κάθετα η προσθετική πλατφόρμα θα βρισκόταν σε προσθιέστερη θέση έτσι θα απαιτούνταν μεγαλύτερο μήγκος προβολικού μέρους για την ίδια έκταση προσθετικής αποκατάστασης ενώ παράλληλα η απόσταση προσθίων με οπίσθια εμφυτεύματα θα ήταν μειωμένη ) έτσι οι δυνάμεις που εμφανίζονται στο άπω εμφύτευμα είναι μικρότερες ακόμη και στην περίπτωση που τα κεκλιμένα εμφυτεύματα έχουν μεγαλύτερο προβολικό τμήμα.(geremia και συν. 2009) Συμπερασματικά η τοποθέτηση κεκλιμένων εμφυτευμάτων σαν κλινική διαδικασία δεν θεωρείται πιο περίπλοκη από τη συμβατική τοποθέτηση τους. Η μέθοδος αυτή αποτελεί μια εναλλακτική και συμπληρωματική τεχνική στην επιεμφυτευματική θεραπεία των νωδών ασθενών. Μας προσφέρει βελτιωμένη στήριξη, τη δυνατότητα τοποθέτησης μακρύτερων εμφυτευμάτων και εμφυτευμάτων με καλύτερη αγκύρωση αρχική σταθερότητα στο οστό. Ενώ μετρήσεις της εμβιομηχανικής συμπεριφοράς των κεκλιμένων εμφυτευμάτων όταν αποτελούν μέρος μιας ακίνητης κατασκεύης δεν μας 51

52 δείχνουν επιβάρυνση όσων αφορά τα ασκούμενα φορτία ούτε στο οστό ούτε και στην υπερκατασκεύη.(bevilaqua και συν. 2008, Geremia και συν ) Σε ολικά νωδούς έχουν πραγματοποιηθεί 6 in vitro μελέτες και 3 κλινικές μελέτες. Από αυτές και οι 3 κλινικές μελέτες και σχεδόν όλες οι in vitro μελέτες δίνουν μεγαλύτερη ακρίβεια με τη ναρθηκοποίηση αλλά και καταδεικνύουν το γεγονός ότι η αυξημένη αξονική κλίση επηρεάζει την ακρίβεια αποτύπωσης. Πιν. 7 Σε μερικά νωδούς ασθενείς έχουν πραγματοποιηθεί 15 in vitro μελέτες και μία κλινική μελέτη. Η κλινική μελέτη δε βρήκε διαφορά στην ακρίβεια ανάμεσα στο ανοικτό και κλειστό δισκάριο για εώς δύο εμφυτεύματα και εώς 10 μοίρες κλίση. Οι πλειόνοτητα των in vitro μελετών καταλήγουν ότι η αξονική κλίση μεγαλύτερη από 20 μοίρες επηρεάζει σημαντικά τη ακρίβεια.πιν 8 Πιν. 7 Ολικά νωδοί Αξονική κλίση Αριθμ. Τεχν. Τεχν. Υλικό Τύπος Αξονική κλίση Ακρίβεια Συγγραφέας Εμφυτ. Αποτύπ. Ναρθηκ. Ναρθηκ. σύνδ. αποτύπ. Akalin et al 6 ΑΔ-ΜΝ, - - Εσωτερ Παράλληλ/10 Όχι διαφορά 2013 ΑΔ-ΜΝ μοιρες παράλληλ /10 μοίρες πολυαιθερ + Martinez-Rus et 6 ΑΔ-Ν,ΑΔ- Ναρθηκοποίηση με Εσωτερ Παραλληλ/15 Ναρθηκοποίση Al 2013 ΜΝ, ΚΔ Οδοντ Νήμα Duralay/ μοίρες/30 μοίρες μεγαλύτερη Ακρυλική Ρητίν Γύψο με ακρίβεια,διάτμηση, Επανένωση/Ναρθηκ. μεταλλικό σκελετό 52

53 με γύψο και μεταλλικ. σκελετ Stimmelmayr et 4 ΑΔ-Ν, ΚΔ Ναρθηκοποίηση με Εσωτερ Κεκλιμένα Ναρθηκοποίση al 2013 Προκ anaxacryl (μοίρες δεν μεγαλύτερη Μπάρα,Διάτμηση, αναφέρονται) ακρίβεια Επανένωση Mpikos et al 8 ΑΔ-ΜΝ, ΚΔ - - Εξωτερ Παραλληλ/15/25 Όχι διαφορά 2012 Επ Εμφ, μοίρες Εσωτερ Ongόl et al ΑΔ-Ν,ΑΔ- Ναρθηκοποίηση με Εσωτερ Κεκλιμένα Ναρθηκοποίση ΜΝ Προκατ Duralay/ (μοίρες δεν μεγαλύτερη Μπάρα,Διάτμηση, Σύνθετος αναφέρονται) ακρίβεια Επανένωση / Ναρθηκοποίηση με Προκατ Μπάρα Papaspyridakos 5 εως 8 ΑΔ-Ν,ΑΔ- Ναρθηκοποίηση Οδοντ Εξωτερ, Κεκλιμένα Ναρθηκοποίση et al 2012 ΜΝ,Διάτμηση, Νήμα και Επ. Εμφ. (μοίρες δεν μεγαλύτερη Επανένωση Tiad gel αναφέρονται) ακρίβεια Stimmelmayr et 4 ΑΔ-Ν,ΑΔ- Ναρθηκοποίηση με Εσωτερ Κεκλιμένα Ναρθηκοποίση al 2012 ΜΝ, ΚΔ Προκατ anaxacryl (μοίρες δεν μεγαλύτερη Μπάρα,Διάτμηση, αναφέρονται) ακρίβεια Επανένωση Papaspyridakos 5 εως 8 ΑΔ-Ν,ΑΔ- Ναρθηκοποίηση Οδοντ Εξωτερ, Κεκλιμένα Ναρθηκοποίση et al 2011 ΜΝ,Διάτμηση, Νήμα και Επ. Εμφ. (μοίρες δεν μεγαλύτερη Επανένωση Tiad gel αναφέρονται) ακρίβεια Aguilar et al ΑΔ-ΜΝ - - Εσωτερ, Επ.Κολ 10 μοίρες Όχι διαφορά 53

54 Πιν. 8 Μερικά νωδοί- Αξονική Κλίση Αριθμ. Τεχν. Τεχν. Υλικό Ναρθηκ. Τύπος Αξονική κλίση Ακρίβεια αποτύπ. Συγγραφέας Εμφυτ. Αποτύπ. Ναρθηκ. σύνδ. Howell et al ΑΔ- ΜΝ,ΚΔ, ψηφιακή - - Εσωτερ Παράλληλ/10 μοίρες ΑΔ πιο ακριβές Rutkunas et al ΑΔ-Ν,ΚΔ Ναρθηκοποίηση με Οδοντ Νήμα Ακρυλική Ρητίν,Διάτμηση, Επανένωση Pattern Εσωτερ 5/25 μοίρες Όχι διαφορά στις 5 μοίρες,πιο ακριβές ΑΔ-Ν στις 25 μοίρες Gallucci et 2 ΑΔ- - - Εσωτερ Εως και 10 0 Όχι διαφορά al 2011 ΜΝ,ΚΔ Jang et al ΑΔ-ΜΝ - - Εσωτερ Παράλ/5/10/15/20 μοίρες Εως 15 μοίρες ακριβές,20 όχι Assuncao et 4 ΑΔ-Ν Ναρθηκοποίηση Εξωτερ. Παράλ/10/15/25μοίρες Ναρθηκοποίηση al 2010 Duralay,Πσιλ Επ. πιο ακριβές Προσθήκης Εμφυτ. Jo et al ΑΔ- ΜΝ,ΚΔ - - Εσωτερ. Παράλληλ/10 μοίρες ΑΔ-ΜΝ πιο ακριβές Lee et al 3 ΑΔ-Ν,ΚΔ Ναρθηκοποίηση,Διάτμηση, Pattern Εξωτερ Παράλληλ/30/40 ΑΔ-Ν πιο ακριβές 2010 Επανένωση Επ μοίρες Εμφυτ Sorrentino et al ΑΔ-ΜΝ - - Εσωτερ. Παράλληλ/5 μοίρες Πσιλ πιο ακριβές 5 μοιρες/πολυαιθερ πιο ακριβές παράλληλ Filho et al 2 ΑΔ- Ναρθηκ/Ναρθηκ,Διάτμηση, Οδ. Νημα και Εξωτερ 25 μοίρες Ναρθηκοποίηση 2009 Ν,ΑΔ- Επανένωση/ ρητίνη Επ πιο ακριβές ΜΝ Ναρθηκοποίηση με Προκατ Duralay Εμφυτ 54

55 Μπάρα Lee et al 2 ΑΔ- Ναρθηκοποίηση,Διάτμηση, Pattern Εσωτερ. 10 μοίρες ΑΔ πιο ακριβές 2009 Ν,ΑΔ- Επανένωση ΜΝ,ΚΔ Assuncao et 2 ΑΔ- Ναρθηκοποίηση Οδ. Νημα και Εξωτερ 25 μοίρες ΑΔ-ΜΝ πιο al 2008 Ν,ΑΔ- ρητίνη Επ ακριβές ΜΝ Duralay Εμφυτ Assuncao et 2 ΑΔ- Ναρθηκοποίηση με Προκατ Εξωτερ 25 μοίρες ΑΔ-Ν πιο ακριβές al 2008 Ν,ΑΔ- Μπάρα Duralay/Σύνθετος Επ ΜΝ ρητίνη Εμφυτ Choi et al 2 ΑΔ- Ναρθηκοποίηση με Προκατ Εσωτερ Παράλληλ/ 8 μοίρες Όχι διαφορά 2007 Ν,ΑΔ- Μπάρα,διάτμηση,επανένωση Pattern ΜΝ Conrad et al 3 ΑΔ- - - Εξωτερ Παραλληλ/5/10/15 Όχι διαφορά 2007 ΜΝ,ΚΔ Επ μοίρες Εμφυτ Assuncao et 4 Ναρθηκοποίηση Duralay Εξωτερ Παραλληλ/10/15/20 Ναρθηκοποίηση al 2004 Επ μοίρες πιο ακριβές Εμφυτ Carr ΑΔ- ΜΝ,ΚΔ - - Εξωτερ Επ Κολ 15 μοίρες Όχι διαφορά ΑΔ = Ανοικτό Δισκάριο, ΚΔ = Κλειστό Δισκάριο, Ν = Ναρθηκοποιημένο, ΜΝ= Μη Ναρθηκοποιημένο, Αρ. = Αριθμος, Εμφυτ. = Εμφύτευμα, Εσωτερ = Εσωτερικής Σύνδεσης, Εξωτερ = Εξωτερικής Σύνδεσης, Επ = Επίπεδο, Κολ = Κολοβώματος ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 55

56 2.1. ΣΚΟΠΟΣ Η αποτύπωση των εμφυτευμάτων με παρειογλωσσικές ή εγγύς-άπω κλίσεις είναι μια χρονοβόρα διαδικασία που παρουσιάζει ιδιαίτερες δυσκολίες εξαιτίας των πιθανών παραμορφώσεων που μπορεί να παρουσιάσει το αποτυπωτικό υλικό λόγω της δύσκολης φοράς τοποθέτησης αλλά και της μεγαλύτερης δύναμης που απαιτείται για την απόσπαση του δισκαρίου μετά τον πολυμερισμό του υλικού (Assuncao και συν. 2004). Στη διεθνή βιβλιογραφία, έχουν προταθεί διάφορες τεχνικές για την βελτίωση της ακρίβειας αποτύπωσης των εμφυτευμάτων με διαφορετικές κλίσεις (Lee και συν. 2008, Papaspyridakos και συν. 2014). Τα ευρήματα, όμως, των ερευνητικών μελετών σχετικά με την ακριβέστερη τεχνική αποτύπωσης εμφυτευμάτων εσωτερικής σύνδεσης με διαφορετικές κλίσεις είναι αντιφατικά και δεν έτυχαν ευρύτερης αποδοχής στην επιστημονική κοινότητα (Vigolo και συν. 2004, Naconecy και συν. 2004, Martinez-Rus και συν. 2013, Chang και συν.2012, Choi και συν. 2007). Ακόμα, σε πρόσφατη ερευνητική μελέτη του Εργαστηρίου της Ακίνητης Προσθετικής και Προσθετικής Εμφυτευματολογίας του Α.Π.Θ. βρέθηκε ότι ο παράγοντας αξονική κλίση επηρεάζει σημαντικά την ακρίβεια αποτύπωσης των εμφυτευμάτων εσωτερικής σύνδεσης (Mpikos και συν. 2012). Επίσης από τις διάφορες ερευνητικές μελέτες φαίνεται ότι δεν υπάρχει επαρκής επιστημονική τεκμηρίωση σχετικά με την επίδραση της ναρθηκοποίησης ή μη των αξόνων αποτύπωσης στην ακρίβεια αποτύπωσης των εμφυτευμάτων με αξονικές κλίσεις. Σκοπός λοιπόν της παρούσας ερευνητικής μελέτη είναι η διερεύνηση και η σύγκριση της ακρίβειας τριών τεχνικών αποτύπωσης (ανοικτού δισκαρίου με ελεύθερους άξονες 56

57 αποτύπωσης, ανοικτού δισκαρίου με ναρθηκοποιημένους άξονες αποτύπωσης και κλειστού δισκαρίου με άξονες αποτύπωσης με πλαστικούς στυλίσκους επανατοποθέτησης (snap-fit)) σε εμφυτεύματα εσωτερικής σύνδεσης με διαφορετικές αξονικές κλίσεις (0, 15, 25 μοίρες ).Η μηδενική υπόθεση ήταν ότι ο παράγοντας τεχνική αποτύπωσης δεν επηρεάζει την ακρίβεια αποτύπωσης σε καμία από τις εξεταζόμενες αξονικές κλίσεις (0, 15, 25 μοίρες) 2.2 ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ ΥΛΙΚΑ ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗ ΣΥΣΚΕΥΗ ΑΠΟΤΥΠΩΣΗΣ Στην παρούσα ερευνητική εργασία χρησιμοποιήθηκε πρότυπη πειραματική συσκευή αποτύπωσης, η οποία περιλαμβάνει: ένα μεταλλικό μοντέλο ορθογώνιας διατομής, το οποίο αποτελεί μέρος της συσκευής αποτύπωσης, στην οποία τοποθετήθηκαν σε διάταξη ημικυκλίου έξι εμφυτεύματα εσωτερικής γεωμετρίας έδρασης της προσθετικής αποκατάστασης- εσωτερικού οκταγώνου- της εταιρείας Dr Ihde Dental AG Munhen GmbH, τοποθετημένα σε επιλεγμένα σημεία κατάλληλης διασποράς, όπως φαίνεται και στην εικόνα 2 (στις θέσεις των δεξιού πρώτου γομφίου, δεύτερου προγόμφιου, κυνόδοντα και αριστερού κυνόδοντα, δεύτερου προγόμφιου και πρώτου γομφίου). 57

58 Εικόνα 2. Οι αξονικές κλίσεις των εμφυτευμάτων αποφασίστηκαν μετά από παρατήρηση σε τελικά εκμαγεία εργασίας της άνω γνάθου, ικανού αριθμού και διασποράς, ώστε να ληφθεί υπόψη το αντιπροσωπευτικό δείγμα ως προς τον αριθμό και το είδος των εσοχών, την αξονική κλίση των εμφυτευμάτων κτλ. Έτσι λοιπόν προέκυψε, για τις θέσεις δεξιά και αριστερά δευτέρου γομφίου κλίση 15 μοιρών με κατεύθυνση από εγγύς προς τα άπω, για τις θέσεις δεξιά και αριστερά δεύτερου προγόμφιου κλίση 0 μοιρών, δηλαδή τα εμφυτεύματα είναι κάθετα στο θεωρητικό μασητικό επίπεδο, ενώ για τις θέσεις δεξιά και αριστερά κυνόδοντα οι κλίσεις είναι 25 μοίρες με φορά προς την προστομιακή πλευρά από ακρορριζικά προς την κεφαλή τους οι διαβλενογόννιες προεκτάσεις των εμφυτευμάτων ώστε να μπορούν να αποτυπωθούν ανεμπόδιστα, αλλά και να μπορούν να γίνουν οι μετρήσεις. Στην εικόνα 3 φαίνεται η κλίση των εμφυτευμάτων καθώς και η θέση αυτών αφού είναι κοχλιωμένοι και οι άξονες αποτύπωσης. 58

59 Εικόνα 3 Οι υποδοχές των εμφυτευμάτων διανοίχθηκαν με ένα τόρνο CNC στις επιθυμητές κλίσεις και διαστασείς, ελέγχθηκαν σε φρεζαδόρο οδοντιατρικών κραμάτων, πιστοποιήθηκαν με τη Χρήσης της συσκευής και τα εμφυτεύματα στερεώθηκαν στις υποδοχές τους με κάποιο ανθεκτικό μέσο, όπως είναι η ακρυλική ρητινή GC PATTERN RESIN [ GC Belgium Leuven]. Η κατασκευή της πειραματικής συσκευής αποτύπωσης είχε ως σκοπό την εκπλήρωση των παρακάτω απαιτήσεων : 1. Να ενσωματώνει τον επιθυμητό αριθμό εμφυτευμάτων με την προσχεδιασμένη διάταξη και κλίση των μετρούμενων εμφυτευμάτων 59

60 2. Να μπορεί να χρησιμοποιηθεί και για την τεχνική του κλειστού, όσο και του ανοικτού δισκαρίου 3. Να διευκολύνει τις μετρήσεις ακριβείας μέσω CMM ( Coordinate Measuring Machine ) 4. Να παρέχει τη δυνατότητα ενσωμάτωσης μορφολογικών στοιχείων, τα οποία θα αποτελέσουν κοινό σύστημα συντεταγμένων 5. Να είναι κατασκευασμένη από υλικό μεγάλης μηχανικής αντοχής 6. Οι επιφάνειες και τα επίπεδα της να έχουν υποστεί μηχανική κατεργασία υψηλής ακρίβειας, ώστε ο βαθμός συναρμογής των διαφόρων μερών της, τόσο μεταξύ τους όσο και με την τράπεζα της συσκευής C.M.M. να είναι αυτός που απαιτείται 7. Να μπορεί κατά το δυνατόν να προσομοιάζει την κλινική κατάσταση 8. Να φέρει οδηγά επίπεδα και μορφώματα που εξασφαλίζουν ότι το τμήμα της που φέρει το αποτυπωτικό υλικό τερματίζει κάθε φορά, σταθερα και επαναλαμβανόμενα στην ίδια ακριβώς θέση, με την ίδια φορά ένθεσης και την ίδια δύναμη 9. Να μπορεί το τμήμα με το αποτυπωτικό, μετά τον πολυμερισμό του υλικού να αποσπασθεί με την ίδια δύναμη και κατά την ίδια φορά. Αυτή η δύναμη δεν πρέπει να ξεπερνάει μια συγκεκριμένη τιμή, η οποία καθορίζεται από τις ιδιότητες και τις προδιαγραφές του αποτυπωτικού υλικού το οποίο χρησιμοποιείται κάθε φορά. 10. Να επαρκεί ο συγκεκριμένος χώρος γύρω από τα εμφυτεύματα για την πλήρωση από ικανής ποσότητας αποτυπωτικού υλικού. Η προδιαγραφή αυτή έχει να κάνει με την ιδιότητα των αποτυπωτικών υλικών να αποδίδούν τη μέγιστη ακρίβεια στην αποτύπωση λεπτομερειών όταν έχουν ίσο πάχος υλικού σε όλη τους την έκταση, το μέγεθος του οποίου για τον πολυαιθέρα είναι από 60

61 2-10mm. Η ισομερής δομή του υλικού σε όλη του την έκταση εξασφαλίζει την ισότροπη συμπεριφορά του. 11. Να υπάρχει δυνατότητα αποκόλλησης των εμφυτευμάτων από την πλάκα της βάσης για την πραγματοποίηση πειράματος με άλλη διάταξη τους. 12. Χρειάστηκε πρόβλεψη για την κατασκευή πρόσθετων διαμορφώσεων στην εξωτερική επιφάνεια του πλαισίου για την διευκόλυνση της μεταφοράς της χειρωνακτικής δύναμης για την αποκόλληση του υλικού από την πλάκα. 13. Να επαρκεί η κλίση και η μορφολογία της εσωτερικής επιφάνειας του πλαισίου για την συγκράτηση του υλικού στη θέση του κατά τη στιγμή της απόσπασης του. Χρειάστηκε να κατασκευαστεί αρχικά ένα χαμηλού κόστους αρχικό πρωτότυπο για την εξέταση της επιτυχίας της διαδικασίας. 14. Η δύναμη της απόσπασης του δισκαρίου μετά τον πολυμερισμό του υλικού έχει να κάνει με τη δύναμη παραμόρφωσης που ασκείται στο υλικό, ιδίως εκεί όπου Υπάρχουν υποσκαφές, άρα και με τις παραμένουσες τάσεις μέσα στη μάζα του, άρα και με τη μόνιμη παραμόρφωση του. Η συσκευή κατασκευάστηκε από ανοδιωμένο αλουμίνιο για την εξάλειψη του κινδύνου τυχαίας οξείδωσής της από τους χειρισμούς προσφέροντας ταυτόχρονα μειωμένο συνολικό βάρος και αυξημένη δυνατότητα κατεργασίας σε σχέση με το εναλλακτικό υλικό του ανοξείδωτου χάλυβα. 61

62 Η συσκευή αποτύπωσης αποτελείται από τα εξής τμήματα (Σχήμα 1): 1. Βάση 2. Πλακίδια προσανοτολισμού 3. Πλαίσιο αποτύπωσης 4. Έμβολο 5. Κάλυμμα εμβόλου Σχήμα 1 Τρισδιάστατο μοντέλο CAD (SolidWorks) της πειραματικής συσκευής αποτύπωσης (Mpikos et al, 2012) 62

63 1.Βάση Η βάση είναι σχήματος ορθογώνιου παραλληλεπίπεδου (εικόνα 1 και σχήμα 1) και φέρει στην άνω επιφάνεια της κυλινδρικές οπές διαμέτρου 5mm και βάθους 17mm σε ημικυκλική διάταξη για την τοποθέτηση οκτώ, κατά μέγιστο, εμφυτεύματα προς αποτύπωση. Οι οπές αριθμήθηκαν από 1 εως 8, ενώ οι κλίσεις των αξόνων των οπών για κάθε θέση αντιπροσωπεύουν τυπικές κλίσεις που συναντώνται στην ανατομία της άνω γνάθου. Οι επιφάνειες των επιπέδων Α, Β και Γ της βάσης είναι ποιότητας Ra= 1.8 mm και χρησιμοποιούνται ως γεωμετρικά στοιχεία αναφοράς για τον καθορισμό του σωματόδετου συστήματος συντεταγμένων της βάσης κατά τη διαδικασία μέτρησης των αρχικών θέσεων των εμφυτευμάτων. Στην πίσω και δεξιά παράπλευρη επιφάνεια υπάρχουν από δύο οπές σπειρωμάτων για τη συναρμογή των πλακιδίων προσανατολισμού. Επίσης διανοίχτηκαν δύο οπές δυο οπές σπειρώματος κοντά στις δυο γωνίες της άνω επιφάνειας για τη σύσφιξη του πλαισίου αποτύπωσης επάνω στην πλάκα της βάσης(σχήμα 1). Οι διαστάσεις της πλάκας καθορίστηκαν έτσι ώστε να επαρκεί εμβαδόν για την πλήρωση του αποτυπωτικού υλικού γύρω από τα εμφυτεύματα και για την έδραση του πλαισίου αποτύπωσης. 63

64 Σχ2 Αρίθμηση θέσεων εμφυτευμάτων στη βάση της συσκεύης. Στην πειραματική μας διάταξη θα χρησιμοποιουθούν οι 6 θέσεις (θέση 1,2,3,4,5,6) 2. Πλακίδια προσανατολισμού Τα πλακίδια (Σχήμα 1) αυτά φέρουν εγκοπές, οι οποίες επιτρέπουν μέσω κοχλίων το δέσιμο τους στην πλάκα σε δυο θέσεις. Η πρώτη θέση είναι αυτή κατά την οποία το σώμα των πλακιδίων εξέχει πάνω από την άνω επιφάνεια της βάσης, με σκοπό την ευθυγράμμιση του πλαισίου αποτύπωσης σε σχέση με τη βάση. Η δεύτερη θέση προκύπτει με απλό ξεσφίξιμο των κοχλίων με αποτέλεσμα τα πλακίδια να πέφτουν με το ίδιο βάρος τους σε θέση τέτοια ώστε να μην εξέχει το σώμα τους και να διευκολύνεται η χειρωνακτική αποκόλληση του πλαισίου αποτύπωσης με το αποτύπωμα από τη βάση. 3. Πλαίσιο εγκιβωτισμού αποτυπωτικού υλικού ή πλαίσιο αποτύπωσης Το κομμάτι αυτό οριοθέτει περιμετρικά τον χώρο πλήρωσης του αποτυπωτικού υλικού(σχήμα 1). Η εσωτερική του επιφάνεια μαζί με εκείνη του εμβόλου και της 64

65 βάσης συνθέτουν έναν χώρο ομοιόμορφου πάχους γύρω από τα προς αποτύπωση εμφυτεύματα-άξονες αποτύπωσης, αντίστοιχο με αυτόν που καταλέιπει το ατομικό δισκάριο. Η κλίση που έχει δοθεί στα τοιχώματα του πλαισίου και κατά μισό ύψος του κομματιού εξυπηρετεί κυρίως την συγκράτηση του αποτυπωτικού υλικού κατά την διαδικασία της απομάκρυνσης του από την βάση. Το υπόλοιπο μισό έχει κατακόρυφες επιφάνειες έτσι ώστε να επιτρέπεται η κίνηση στο έμβολο μέχρι το επίπεδο πρόσωπο όπου ξεκινά η υπο κλίση επιφάνεια. Στο σημείο αυτό το έμβολο ασφαλίζεται με κοχλίες που συναρμόζουν στις αντίστοιχες σπειροτομημένες οπές στην άνω επιφάνεια του πλαισίου πλήρωσης. Οι εξωτερικές επιφάνειες του κομματιού και ιδιαίτερα εκείνες που αντιστοιχούν στα επίπεδα Α, Β και Γ της βάσης, είναι παρομοίως ποιότητας Ra= 1.8 μm ώστε να αποτελούν τα γεωμετρικά στοιχεία αναφοράς για την κατασκευή του σωματόδετου συστήματος συντεταγμένων του πλαισίου αποτύπωσης κατά την διαδικασία μέτρησης των εμφυτευμάτων στο αποτύπωμα. Η κατεργασία των επιφανειών αυτών έγινε ταυτόχρονα με εκέινες της βάσης με κοινό δέσιμο σε CNC κέντρο κατεργασιών. 4. Έμβολο Το έμβολο (σχήμα 1)εισέρχεται από την άνω επιφάνεια του πλαισίου πλήρωσης με σκοπό να ασκήσει πίεση ( στην περίπτωση του κλειστού δισκαρίου) στο αποτυπωτικό υλικό, ώστε αυτό να καλύψει ικανοποιητικά την γεωμετρία των εμφυτευμάτων. Για να ασκηθεί πίεση στο ρευστό υλικό θα πρέπει να εισαχθεί τόση ποσότητα ώστε να υπερκαλύπτει το ύψος της υπό κλίση επιφάνειας του πλαισίου πλήρωσης. Το έμβολο πιέζει το ρευστό μέχρι να τελειώσει η διαδρομή του εμβολισμού στο επίπεδο που ξεκινά κωνική επιφάνεια του πλαισίου. Η ανακούφιση της πίεσης γίνεται από τις οπές υπερχείλισης και από την κατασκευαστική χάρη μεταξύ των επιφανειών του εμβόλου και του πλαισίου. Το έμβολο επίσης φέρει άνοιγμα κατά μήκος της διάταξης των εμφυτευμάτων 65

66 προσομοιώνοντας την τεχνική ανοιχτού δισκαρίου (σχήμα 3) Σχ.3. Κάτοψη συσκευής (ανοικτό δισκάριο) Σχ. 4. Κάτοψη συσκευής (κλειστό δισκάριο) Σχ. 5. Τομή συρναμολογημένης συσκευής (κλειστό δισκάριο) 66