ΒΥΡΩΝΑΣ ΧΑΛΙ ΗΣ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΕΝΗΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΟΛΙΚΗ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΟΥ ΓΟΝΑΤΟΣ ΕΝΑΝΤΙ ΤΗΣ ΚΛΑΣΙΚΗΣ. ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ.

Transcript

1 exofyllo:layout 1 1/29/2010 6:54 AM Page 1 ΒΥΡΩΝΑΣ ΧΑΛΙ ΗΣ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΕΝΗΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΟΛΙΚΗ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΟΥ ΓΟΝΑΤΟΣ ΕΝΑΝΤΙ ΤΗΣ ΚΛΑΣΙΚΗΣ. ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ. ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΣ ΤΟΜΕΑΣ Α ΟΡΘΟΠΑΙ ΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ ΧΡΙΣΤΟ ΟΥΛΟΥ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ: 2797 ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΕΝΗΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΟΛΙΚΗ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΟΥ ΓΟΝΑΤΟΣ ΕΝΑΝΤΙ ΤΗΣ ΚΛΑΣΙΚΗΣ. ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ. ΒΥΡΩΝΑΣ ΧΑΛΙ ΗΣ ΟΡΘΟΠΑΙ ΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ Ι ΑΚΤΟΡΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2009

2 XAL 01 OS 12newB:Layout 1 1/30/ :03 PM Page 1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΣ ΤΟΜΕΑΣ Α ΟΡΘΟΠΑΙ ΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ ΧΡΙΣΤΟ ΟΥΛΟΥ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ ΑΡΙΘΜΟΣ: 2797 ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΕΝΗΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΟΛΙΚΗ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΟΥ ΓΟΝΑΤΟΣ ΕΝΑΝΤΙ ΤΗΣ ΚΛΑΣΙΚΗΣ. ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ. ΒΥΡΩΝΑΣ ΧΑΛΙ ΗΣ ΟΡΘΟΠΑΙ ΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ Ι ΑΚΤΟΡΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2009

3 XAL 01 OS 12newB:Layout 1 1/30/ :03 PM Page 2 LEYKH SEL2

4 XAL 01 OS 12newB:Layout 1 1/30/ :03 PM Page 3 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΠΕΤΣΑΤΩ ΗΣ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ ΧΡΙΣΤΟ ΟΥΛΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΧΡΙΣΤΟΦΟΡΙ ΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΠΕΤΣΑΤΩ ΗΣ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ ΧΡΙΣΤΟ ΟΥΛΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΧΡΙΣΤΟΦΟΡΙ ΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΑΠΕΤΑΝΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΥΡΚΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΠΠΟΚΡΑΤΗΣ ΧΑΤΖΩΚΟΣ, ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΕΡΙΚΛΗΣ ΠΑΠΑ ΟΠΟΥΛΟΣ, ΛΕΚΤΟΡΑΣ «Η έγκρισις της ιδακτορικής διατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλοί αποδοχή των γνωµών του συγγραφέως» (Νόµος 5343/32, άρθρ.202 & 2 και ν. 1268/82, αρθρ. 50 & 8)

5 XAL 01 OS 12newB:Layout 1 1/30/ :03 PM Page 4 LEYKH SEL4

6 XAL 01 OS 12newB:Layout 1 1/30/ :03 PM Page 5 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕ ΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ Β. ΝTΟΜΠΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ - ΝΕΦΡΟΛΟΓΙΑΣ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΤΟΥ ΤΟΜΕΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΑΠΕΤΑΝΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΟΡΘΟΠΑΙ ΙΚΗΣ

7 XAL 01 OS 12newB:Layout 1 1/30/ :03 PM Page 6 LEYKH SEL6

8 XAL 01 OS 12newB:Layout 1 1/30/ :03 PM Page 7 Στους γονείς µου Ευάγγελο και Κλεονίκη Στον αδερφό µου Ιωάννη Στη γυναίκα µου Αλεξάνδρα Στο γιο µου Βαγγέλη

9 XAL 01 OS 12newB:Layout 1 1/30/ :03 PM Page 8 LEYKH SEL8

10 XAL 01 OS 12newB:Layout 1 1/30/ :03 PM Page 9 Ι ΑΚΤΟΡΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ ΒΥΡΩΝΑΣ ΧΑΛΙ ΗΣ ΟΡΘΟΠΑΙ ΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΕΝΗΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΟΛΙΚΗ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΤΟΥ ΓΟΝΑΤΟΣ ΕΝΑΝΤΙ ΤΗΣ ΚΛΑΣΙΚΗΣ. ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ.

11 XAL 01 OS 12newB:Layout 1 1/30/ :03 PM Page 10 LEYKH SEL10

12 XAL 01 OS 12newB:Layout 1 1/30/ :03 PM Page 11 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΓΟΝΑΤΟΣ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Α.Οστεολογία-Συνδεσµολογία-Μηχανική...19 Β. Κνηµοµηριαία άρθρωση...22 Γ. Επιγονατιδοµηριαία άρθρωση ΟΣΤΕΟΑΡΘΡΙΤΙ Α ΓΟΝΑΤΟΣ Α. Παθοφυσιολογία...25 Β. Κλινική Εικόνα...27 Γ. Απεικόνιση Θεραπεία ΟΛΙΚΗ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΓΟΝΑΤΟΣ Α. Εξέλιξη...32 Β. Χειρουργικές Προσπελάσεις...36 ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΚΟΠΟΣ...44

13 XAL 01 OS 12newB:Layout 1 1/30/ :03 PM Page ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΥΛΙΚΟ-ΜΕΘΟ ΟΣ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ SUMMARY ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ...88

14 XAL 13 OS 40 NEW:Layout 1 1/29/2010 6:56 AM Page ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η ολική αρθροπλαστική του γόνατος αποτελεί τη µοναδική, αποτελεσµατική και οριστική θεραπεία της τελικού σταδίου οστεοαρθρίτιδας του γόνατος. Λόγω της παράτασης του προσδόκιµου επιβίωσης, ο αριθµός των επεµβάσεων που πραγ- µατοποιούνται παγκοσµίως αυξάνεται συνεχώς µε ταχύ ρυθµό. Μόνο στις ΗΠΑ, το 2003 πραγµατοποιήθηκαν ολικές αρθροπλαστικές γόνατος και αναθεωρήσεις αρθροπλαστικής γόνατος 41. Τα παραπάνω στοιχεία σηµατοδοτούν την ανάγκη για βελτίωση τόσο του κλινικού αποτελέσµατος της επέµβασης όσο και των εµβιοµηχανικών ιδιοτήτων και της βιωσιµότητας των χρησιµοποιούµενων υλικών. Όσον αφορά το πρώτο σκέλος όλες οι προσπάθειες επικεντρώνονται στην πραγµατοποίηση της επέµβασης µε µικρή προσπέλαση, αποφυγή διατοµής του εκτατικού µηχανισµού και καλύτερο χειρισµό των µαλακών µορίων. Η περιορισµένης επεµβατικότητας ολική αρθροπλαστική γόνατος (Minimal Invasive Total Knee Arthroplasty) προτάθηκε τα τελευταία χρόνια µε το σκεπτικό ότι µπορεί να ελαττώσει την ένταση του µετεγχειρητικού πόνου, τη διάρκεια νοσηλείας των ασθενών και το χρονικό διάστηµα της απουσίας τους από τις καθηµερινές δραστηριότητες και την εργασία 44, 47. Από την άλλη πλευρά, ο κίνδυνος κακής τοποθέτησης των προθέσεων λόγω του περιορισµένου οπτικού πεδίου θα πρέπει να λαµβάνεται σοβαρά υπόψη, όταν επιλέγονται µικρής έκτασης προσπελάσεις στην ολική αρθροπλαστική του γόνατος 61. Ο βασικός σκοπός της παρούσας µελέτης είναι να συγκρίνει τόσο κλινικά, όσο και ακτινολογικά τα αποτελέσµατα της περιορισµένης επεµβατικότητας ολικής αρθροπλαστικής του γόνατος και της κλασικής ολικής αρθροπλαστικής του γόνατος. Πρόκειται για διπλή τυχαιοποιηµένη κλινική µελέτη η οποία στοχεύει στην εξαγωγή ασφαλών και ακριβών συµπερασµάτων ελαχιστοποιώντας τις παραµέτρους που µπορούν να οδηγήσουν σε αλλοίωση και παρερµηνεία των αποτελεσµάτων.

15 XAL 13 OS 40 NEW:Layout 1 1/29/2010 6:56 AM Page Γι αυτόν το λόγο, η επιλογή των ασθενών έγινε µε αυστηρά κριτήρια και οι εν λόγω επεµβάσεις πραγµατοποιήθηκαν από δύο µόνο χειρουργούς µε αξιοσηµείωτη εµπειρία και γνώση πάνω στην ολική αρθροπλαστική του γόνατος. Η παρούσα εργασία αποτελείται από ένα γενικό και ένα ειδικό µέρος. Στο γενικό µέρος γίνεται µια σύντοµη προσέγγιση στην ανατοµική και µηχανική του γόνατος, στην παθογένεια της οστεοαρθρίτιδας του γόνατος και στις σύγχρονες συντηρητικές και κυρίως χειρουργικές µεθόδους αντιµετώπισης της νόσου. Επίσης, γίνεται ειδική αναφορά στην ολική αρθροπλαστική του γόνατος και περιγράφονται περιληπτικά η εξέλιξη της τεχνικής, τα είδη των προθέσεων και οι χειρουργικές προσπελάσεις. Παράλληλα, τονίζονται τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της περιορισµένης επεµβατικότητας ολικής αρθροπλαστικής του γόνατος. Το ειδικό µέρος αποτελείται από 4 ενότητες. Στις πρώτες δύο περιγράφονται λεπτοµερώς η µεθοδολογία που ακολουθήθηκε για την πραγµατοποίηση της µελέτης και τα αποτελέσµατά της αντίστοιχα. Στην τρίτη ενότητα, σχολιάζονται τα ευρήµατα της εργασίας και παρουσιάζονται κλινικά στοιχεία από την τρέχουσα βιβλιογραφία. Στην τελευταία τέταρτη ενότητα, τονίζονται περιληπτικά τα βασικά σηµεία και συµπεράσµατα της µελέτης. Θα ήθελα ιδιαίτερα να ευχαριστήσω τον Καθηγητή και πρώην ιευθυντή της Α Ορθοπαιδικής Κλινικής του ΑΠΘ κ. Ιωάννη Πουρνάρα για την ιδέα πραγ- µατοποίησης της µελέτης, το υλικό της οποίας προέρχεται και από ασθενείς που έχουν χειρουργηθεί από τον ίδιο. Επίσης θέλω να τον ευχαριστήσω για την συνεισφορά του στην εκπαίδευσή µου κατά τη διάρκεια της ειδίκευσής µου η οποία ήταν κάτι παραπάνω από σηµαντική και σηµατοδότησε σε µεγάλο βαθµό τη µέχρι τώρα πορεία µου στο χώρο της Ορθοπαιδικής Χειρουργικής. Οµοίως θα ήθελα να ευχαριστήσω τον επιβλέποντα τη διατριβή µου Αναπληρωτή Καθηγητή κ. Γεώργιο Πετσατώδη. Εκτός του γεγονότος ότι ένας µεγάλος αριθµός χειρουργικών επεµβάσεων πραγµατοποιήθηκε από τον ίδιο, η καθοδήγηση του και οι εύστοχες παρατηρήσεις του κατά τη διάρκεια πραγµατοποίησης και συγγραφής της διτριβής ήταν ιδιαίτερα χρήσιµες και σηµαντικές.

16 XAL 13 OS 40 NEW:Layout 1 1/29/2010 6:56 AM Page Επίσης θέλω να ευχαριστήσω τον Καθηγητή και ιευθυντή της Α Ορθοπαιδικής Κλινικής του ΑΠΘ κ. Αναστάσιο Χριστοδούλου για την αρωγή, καθοδήγηση και συµπαράσταση κατά το χρονικό διάστηµα προετοιµασίας της παρούσας διατριβής. Η επιστηµονική του κατάρτιση αποτέλεσε σηµαντική πηγή γνώσης σε όλη τη διάρκεια της ειδίκευσης µου στην Α Ορθοπαιδική Κλινική του ΑΠΘ. Θα ήθελα επίσης να εκφράσω τις θερµές µου ευχαριστίες και στον Καθηγητή και ιευθυντή της Β Ορθοπαιδικής Κλινικής του ΑΠΘ κ. Ιωάννη Χριστοφορίδη για την προσφορά του στην εκπαίδευση µου ως Ορθοπαιδικού Χειρουργού και για τη συνεχή αρωγή σε όλο το διάστηµα εκπόνησης της διατριβής.

17 XAL 13 OS 40 NEW:Layout 1 1/29/2010 6:56 AM Page 16 16

18 XAL 13 OS 40 NEW:Layout 1 1/29/2010 6:56 AM Page 17 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

19 XAL 13 OS 40 NEW:Layout 1 1/29/2010 6:56 AM Page 18 18

20 XAL 13 OS 40 NEW:Layout 1 1/29/2010 6:56 AM Page ANATOMIA ΤΟΥ ΓΟΝΑΤΟΣ Α. Οστεολογία-Συνδεσµολογία-Μηχανική Το γόνατο είναι η µεγαλύτερη και πιο σύνθετη από τις αρθρώσεις του ανθρώπινου σώµατος, ανήκει στις τροχογίγγλυµες αρθρώσεις και αποτελείται από την κνηµοµηριαία και την επιγονατιδοµηριαία άρθρωση οι οποίες περιβάλλονται από κοινό αρθρικό θύλακο 80. Ο ινώδης θύλακος προσφύεται 1-2 cm κεντρικά της µηριαίας τροχιλίας, στα χείλη του αρθρικού χόνδρου και στο οπίσθιο χείλος της µεσοκονδύλιας εντοµής. Αντίστοιχα στην κνήµη, προσφύεται έµπροσθεν στο πρόσθιο χείλος του µεσογλήνιου βόθρου, στα πλάγια κατά µήκος του υπογλήνιου χείλους και οπισθίως κατά µήκος των ορίων του αρθρικού χόνδρου. Ο αρθρικός υµένας επαλείφει τον ινώδη θύλακο αφήνοντας «κενά» σε συγκεκριµένα σηµεία (περιφέρεια επιγονατίδας, χιαστοί, µηνίσκοι) (Εικόνα 1) 80. Εικόνα 1: Ανατοµία γόνατος - Οβελιαίο επίπεδο. Ο αρθρικός χόνδρος του γόνατος καλύπτει τα άκρα των οστών που σχη- µατίζουν την άρθρωση. Είναι υαλοειδής χόνδρος και αποτελείται από νερό, κολλαγόνο τύπου ΙΙ και χονδροκύτταρα. Σε µικρότερη αναλογία υπάρχουν επίσης λιπίδια, πρωτεογλυκάνες και ανόργανα άλατα (Εικόνα 2 και 3) 24.

21 XAL 13 OS 40 NEW:Layout 1 1/29/2010 6:56 AM Page Εικόνα 2: Μόριο πρωτεογλυκάνης. Εικόνα 3: Μόριο κολλαγόνου. Στερείται αγγείων και τρέφεται από το αρθρικό υγρό που παράγεται από τον αγγειοβριθή αρθρικό υµένα. Λόγω της σύστασης και της λείας επιφάνειας του επιτρέπει την οµαλή κίνηση των αρθρικών επιφανειών µε απίστευτα χαµηλό συντελεστή τριβής. Επιπρόσθετα παίζει σηµαντικό ρόλο στην κατανοµή και απορρόφηση των φορτίων στην άρθρωση (Εικόνα 4) 2. Εικόνα 4: Μικροσκοπική εικόνα αρθρικού χόνδρου.

22 XAL 13 OS 40 NEW:Layout 1 1/29/2010 6:56 AM Page Η σταθερότητα της άρθρωσης επιτυγχάνεται µε τους συνδέσµους (πλάγιοι, χιαστοί, επιγονατιδικός, καθεκτικοί επιγονατίδας, τοξοειδής, λοξός ιγνυακός του Winslow), τον αρθρικό θύλακο και κυρίως µε τις µυϊκές οµάδες. Από τους συνδέσµους σηµαντικότεροι είναι οι εξωθυλακικοί πλάγιοι σύνδεσµοι και οι ενδοθυλακικοί αλλά εξωϋµενικοί χιαστοί σύνδεσµοι-πρόσθιος και οπίσθιος- οι οποίοι είναι και οι ισχυρότεροι της άρθρωσης του γόνατος (ο οπίσθιος χιαστός έχει διπλάσια ισχύ από τον πρόσθιο) (Εικόνα 5) 2, 80. Εικόνα 5: Ανατοµία γόνατος - Προσθιοπίσθιο επίπεδο. Αν και η κίνηση του γόνατος συµβαίνει ταυτόχρονα σε όλα τα επίπεδα, η κίνηση στο οβελιαίο επίπεδο είναι τόσο µεγάλη (0-140 ) που επικρατεί των άλλων. Η κίνηση στο εγκάρσιο επίπεδο (στροφικές κινήσεις) επηρεάζεται από τη θέση της άρθρωσης στο οβελιαίο επίπεδο. Όταν το γόνατο είναι σε πλήρη έκταση, η στροφή είναι σχεδόν αδύνατη λόγω του «κλειδώµατος» των µηριαίων και κνηµιαίων κονδύλων. Το γεγονός αυτό οφείλεται κυρίως στο ότι ο έσω µηριαίος κόνδυλος είναι µακρύτερος από τον έξω. Με την προοδευτική κάµψη του γόνατος αυξάνει και το

23 XAL 13 OS 40 NEW:Layout 1 1/29/2010 6:56 AM Page εύρος της στροφής που φτάνει στο µέγιστο σε κάµψη 90 (έσω στροφή 30 και έξω στροφή 45 ). Με περαιτέρω κάµψη του γόνατος η στροφή περιορίζεται, κυρίως λόγω των µαλακών µορίων. Ανάλογα, η κίνηση στο µετωπιαίο επίπεδο (προσαγωγή, απαγωγή) εξαρτάται επίσης από την κάµψη του γόνατος έχοντας το µέγιστο εύρος σε κάµψη 30 38, 77. Β. Κνηµοµηριαία άρθρωση. Ο έσω µηριαίος κόνδυλος είναι στενότερος στο κατακόρυφο και στο οβελιαίο (προσθιοπίσθιο) επίπεδο από τον έξω µηριαίο κόνδυλο. Παράλληλα, είναι µακρύτερος κατά 1.7 cm δικαιολογώντας έτσι τη φυσιολογική βλαισότητα του γόνατος. Η ακτίνα της οβελιαίας καµπυλότητας µικραίνει επίσης από την πρόσθια προς την οπίσθια επιφάνεια της άρθρωσης. Η έσω κνηµιαία γλήνη είναι ωοειδής, κοίλη και επιµηκέστερη (οβελιαία) από την έξω, η οποία είναι πιο στρογγυλή και κυρτή 38, 80. Στον πρόσθιο µεσογλήνιο βόθρο προσφύονται οι µηνίσκοι και ο πρόσθιος χιαστός µε τις δύο του µοίρες ενώ στον οπίσθιο µεσογλήνιο βόθρο ο οπίσθιος χιαστός. Η πρόσθια-έσω µοίρα του πρόσθιου χιαστού βρίσκεται σε τάση, όταν το γόνατο είναι σε κάµψη, ενώ η οπίσθια-έξω µοίρα του βρίσκεται σε τάση, όταν το γόνατο είναι σε έκταση. ια των µηνίσκων διέρχεται το 50% του φορτίου, όταν το γόνατο είναι σε έκταση, και το 90%, όταν είναι σε κάµψη 90. Με κάµψη > 90 το περισσότερο φορτίο διέρχεται από τα οπίσθια κέρατα των µηνίσκων. Ο έσω µηνίσκος έχει ηµικυκλικό σχήµα και µεγαλύτερο µήκος από τον έξω, ο οποίος είναι σχεδόν κυκλικός (µεγαλύτερη καµπυλότητα = 1/R). Κατά την κάµψη του γόνατος οι µηνίσκοι ακολουθούν την κνήµη και κατά τις στροφικές κινήσεις το µηρό. Οι µηνίσκοι συνδέονται µεταξύ τους στο πρόσθιο χείλος τους µε τον εγκάρσιο σύνδεσµο (Εικόνα 6) 38. Κατά τη διάρκεια της κίνησης του γόνατος από πλήρη κάµψη σε πλήρη έκταση, το στιγµιαίο κέντρο κίνησης µετατοπίζεται οπισθίως (επί ηµικυκλικής καµπύλης) δηµιουργώντας ένα συνδυασµό κύλισης, ολίσθησης και έσω στροφής µεταξύ των αρθρούµενων επιφανειών ( screw home mechanism ). Ο άξονας περιστροφής της κνήµης κινείται µεταξύ των κνηµιαίων προσφύσεων των δύο

24 XAL 13 OS 40 NEW:Layout 1 1/29/2010 6:56 AM Page χιαστών. Η κύλιση διαφέρει από τη στροφή στο επίπεδο του άξονα γύρω από τον οποίο πραγµατοποιούνται. Οι άξονες κύλισης και στροφής είναι κάθετοι µεταξύ τους (Εικόνα 7) 38, 76. Εικόνα 6: Ανατοµία γόνατος - Εγκάρσιο επίπεδο. Εικόνα 7: Έξω στροφή του µηριαίου κατά την κάµψη του γόνατος. Κατά τη διάρκεια της κίνησης ο έξω µηριαίος κόνδυλος µετατοπίζεται κυρίως οπισθίως (lateral rollback) και περιστρέφεται γύρω από τον έσω κνηµιαίο κόνδυλο (medial pivot).

25 XAL 13 OS 40 NEW:Layout 1 1/29/2010 6:56 AM Page Κατά την έκταση του γόνατος διατείνονται οι πλάγιοι σύνδεσµοι, οι χιαστοί σύνδεσµοι και η οπίσθια µοίρα του αρθρικού θυλάκου. Το αντίθετο συµβαίνει κατά την κάµψη του γόνατος. Ο έσω και έξω µηνίσκος κινούνται και αυτοί κατά την έκταση-κάµψη της άρθρωσης κατά 6 mm και 12 mm αντίστοιχα. Οι στροφικές κινήσεις της κνήµης συνοδεύονται και από παθητική µετακίνηση των µηνίσκων. Η αφαίρεση των µηνίσκων τριπλασιάζει το µέγεθος των φορτίων που δέχεται η κνη- µοµηριαία άρθρωση και ελαττώνει την αντίστοιχη επιφάνεια επαφής 25, 30. Γ. Επιγονατιδοµηριαία άρθρωση. Κατά τις κινήσεις του γόνατος η επιγονατίδα διανύει απόσταση 5-7 cm πάνω στους µηριαίους κονδύλους. Η παρουσία της επιγονατίδας είναι πολύ σηµαντική στην εµβιοµηχανική συµπεριφορά του γόνατος γιατί αφ ενός αυξάνει το µοχλοβραχίονα δράσης του τετρακέφαλου και αφ ετέρου επιτρέπει την οµοιόµορφη κατανοµή των συµπιεστικών δυνάµεων στο µηριαίο αυξάνοντας µε αυτόν τον τρόπο την επιφάνεια επαφής µεταξύ επιγονατιδικού τένοντα και µηριαίου. Στην πλήρη έκταση του γόνατος, η επιγονατίδα µετατοπίζεται επί τα εκτός της µηριαίας τροχιλίας (lateral tilt) και η αρθρική της επιφάνεια εφάπτεται πάνω σε αυτήν. Κατά την κάµψη του γόνατος, η επιγονατίδα ολισθαίνει περιφερικά και µετακινείται µπροστά και κάτω από τη µηριαία τροχιλία. Σε πλήρη δε κάµψη του γόνατος «βυθίζεται» στη µεσοκονδύλια εντοµή. Η έξω αρθρική επιφάνεια της επιγονατίδας είναι µικρότερη της έσω ενώ το εύρος επαφής µεταξύ µηριαίου και επιγονατίδας αυξάνεται µε τη σταδιακή αύξηση της κάµψης του γόνατος. Αναλυτικότερα, η αρθρική επιφάνεια της επιγονατίδας έρχεται αρχικά σε επαφή µε την µηριαία τροχιλία σε κάµψη 20. Η µεσότητα και το ανώτερο τµήµα της επιγονατίδας αρθρώνονται µε τη µηριαία τροχιλία στις 60 και 90 αντίστοιχα. Σε κάµψη άνω των 120, η επιγονατίδα αρθρώνεται µόνο µε το έσω και έξω τµήµα της µε τους µηριαίους κονδύλους ενώ ο τένοντας του τετρακέφαλου µε την µηριαία τροχιλία 17, 38.

26 XAL 13 OS 40 NEW:Layout 1 1/29/2010 6:56 AM Page ΟΣΤΕΟΑΡΘΡΙΤΙ Α ΤΟΥ ΓΟΝΑΤΟΣ Α. Παθοφυσιολογία Η οστεοαρθρίτιδα του γόνατος είναι σχετικά συχνή πάθηση η οποία προσβάλλει σχεδόν το ένα δέκατο του πληθυσµού ηλικίας µεγαλύτερης των 55 ετών. Είναι η πιο συχνή µορφή αρθρίτιδας και η δεύτερη σε συχνότητα αιτία µακροχρόνιας διαταραχής βάδισης στους ηλικιωµένους 26, 27, 37. Η αρθρίτιδα είναι συνήθως αµφοτερόπλευρη και προσβάλλει συχνότερα το έσω και σπανιότερα το έξω µεσάρθριο διάστηµα. Στην αρθρίτιδα σχεδόν πάντοτε συµµετέχει και η επιγονατιδοµηριαία άρθρωση (Εικόνα 8 και 9) 2. Η οστεοαρθρίτιδα διακρίνεται σε πρωτοπαθή και δευτεροπαθή 2. Η αιτιολογία της πρωτοπαθούς οστεοαρθρίτιδας είναι άγνωστη. Γενετικοί παράγοντες όπως µεταλλάξεις του γονιδίου του κολλαγόνου ΙΙ, ΙΧ και ΧΙ έχουν ενοχοποιηθεί για τη διαταραχή της δοµής και της λειτουργίας του αρθρικού χόνδρου. Επίσης, µεταβολικοί και ενδοκρινικοί παράγοντες όπως η παχυσαρκία φαίνεται να διαδραµατίζουν σηµαντικό ρόλο στην εµφάνιση της νόσου και στη σταδιακή εκφύλιση του αρθρικού χόνδρου 2, 56. Εικόνα 8: ιεγχειρητική εικόνα οστεοαρθρίτιδας του περιφερικού τµήµατος του µηριαίου.

27 XAL 13 OS 40 NEW:Layout 1 1/29/2010 6:56 AM Page (α) (β) (γ) (ε) (δ) (στ) Εικόνα 9: Στάδια εξέλιξης οστεοαρθρίτιδας: (α) φυσιολογικός αρθρικός χόνδρος, (β) διάβρωση επιπολής στοιβάδας, (γ) και (δ) επέκταση της νόσου στις εν τω βάθει στοιβάδες, (ε) και (στ) πλήρης αλλοίωση της φυσιολογικής δο- µής του χόνδρου µέχρι το υποχόνδριο οστούν. Στη δευτεροπαθή οστεοαρθρίτιδα προηγούνται άλλες παθήσεις που οδηγούν σε βλάβη του αρθρικού χόνδρου ή του υποχόνδριου οστού. Οι παθήσεις αυτές µπορεί να είναι µεταβολικές (π.χ. ουρική αρθρίτιδα), αυτοάνοσες (π.χ. ρευ- µατοειδής αρθρίτιδα), ενδαρθρικές λοιµώξεις (π.χ. σηπτική αρθρίτιδα) ή ισχαιµική νέκρωση του υποχόνδριου οστίτη ιστού 2. Το τραύµα επίσης φαίνεται να σχετίζεται µε την ανάπτυξη οστεοαρθρίτιδας. Πληµµελώς αναταχθέντα ενδαρθρικά κατάγµατα του γόνατος οδηγούν σε αυξηµένη τριβή µεταξύ των αρθρικών επιφανειών και ταχέως επιταχυνούµενη βλάβη του αρθρικού χόνδρου 30. Επίσης, κακώσεις µηνίσκων και συνδεσµικές αστάθειες του γόνατος οδηγούν σε ανοµοιοµερή φόρτιση των αρθρικών επιφανειών και διαταραχή του φυσιολογικού άξονα του γόνατος 25, 75. Ως αποτέλεσµα των παραπάνω καταστάσεων, το γόνατο παραµορφώνεται συνήθως σε ραιβότητα και το έσω µεσάρθριο διάστηµα δέχεται αυξηµένα φορτία συγκριτικά µε το έξω 2. Όµως και η ίδια η οστεοαρθρίτιδα λόγω της φθοράς του αρθρικού

28 XAL 13 OS 40 NEW:Layout 1 1/29/2010 6:56 AM Page χόνδρου οδηγεί σε περαιτέρω στένωση του έσω µεσάρθριου διαστήµατος και επιδεινώνει την υπάρχουσα ραιβότητα. ηµιουργείται, δηλαδή, ένας φαύλος κύκλος. Η ραιβότητα δηµιουργεί οστεοαρθρίτιδα και η οστεοαρθρίτιδα ραιβότητα 2. Β. Κλινική Εικόνα Πόνος: O πόνος σχετίζεται αρχικά µε το βαθµό και την ένταση των δραστηριοτήτων και επιδεινώνεται προοδευτικά µε την πάροδο του χρόνου. Στα προχωρηµένα στάδια της νόσου, προκαλεί σοβαρό περιορισµό στη βάδιση και στην απόσταση που περπατά ο ασθενής ενώ µπορεί να εµφανίζεται και κατά τη διάρκεια της ανάπαυσης ή του ύπνου (άλγος ηρεµίας) 2, 9, 69. Ύδραρθρο: Είναι συνήθως περιορισµένο και µικρής έκτασης 2. υσκαµψία: Αυτή µπορεί να εµφανίζεται ως περιορισµός της κάµψης (stiff knee) ή της έκτασης (flexion contracture) ή και των δύο 2. Κριγµός: Είναι συνήθως εµφανής στα προχωρηµένα στάδια της νόσου και αναπαράγεται µε τις κινήσεις στην κνηµοµηριαία και επιγονατιδοµηριαία άρθρωση 2. Παραµόρφωση: Στη µεγάλη πλειοψηφία των περιπτώσεων το γόνατο παραµορφώνεται σε ραιβότητα. Αυτή µπορεί να συνδυάζεται και µε σύγκαµψη της άρθρωσης (flexion contracture) (Εικόνα 10 και 11) 2. Εικόνα 10: Κλινική εικόνα βαριάς αµφοτερόπλευρης οστεοαρθρίτιδας γόνατος.

29 XAL 13 OS 40 NEW:Layout 1 1/29/2010 6:56 AM Page Εικόνα 11: Αµφοτερόπλευρη προσθιοπίσθια ακτινογραφία γόνατος της προηγούµενης ασθενούς δείχνει τις εκσεσηµασµένες βλάβες και στα δύο γόνατα λόγω της οστεοαρθρίτιδας. Αστάθεια: Εµφανίζεται επίσης σε όψιµο στάδιο και είναι αποτέλεσµα της ανεπάρκειας των συνδέσµων του γόνατος 2. Γ. Απεικόνιση Η προσθιοπίσθια (Εικόνα 12) και πλάγια ακτινογραφία του γόνατος (Εικόνα Εικόνα 12: Προσθιοπίσθια ακτινογραφία γόνατος. Εικόνα 13: Πλάγια ακτινογραφία γόνατος.

30 XAL 13 OS 40 NEW:Layout 1 1/29/2010 6:56 AM Page ) µε τον ασθενή σε όρθια θέση είναι συνήθως αρκετές για να απεικονίσουν την έκταση της οστεοαρθρίτιδας και της παραµόρφωσης του γόνατος. ιαφόρου βαθµού στένωση των µεσάρθριων διαστηµάτων, σκλήρυνση των αρθρικών επιφανειών και οστεόφυτα αποτελούν τα συνήθη ευρήµατα της πάθησης. Ευρεία ακτινολογική απεικόνιση όλου του κάτω άκρου (Εικόνα 14) και κατά εφαπτοµένη ακτινογραφία της επιγονατίδας (Εικόνα 15) συνιστώνται περαιτέρω σε περιπτώσεις εξωαρθρικών παραµορφώσεων και αστάθειας της επιγονατίδας αντίστοιχα 2. Εικόνα 14: Προσθιοπίσθια προβολή των κάτω άκρων. Εικόνα 15: Κατά εφαπτοµένη ακτινογραφία γόνατος.. Θεραπεία Συντηρητική: Μπορεί να προσφέρει ανακούφιση από τον πόνο για ανάλογο χρονικό διάστηµα κυρίως στo αρχόµενo και µέτριας βαρύτητας στάδιo της νόσου. Αυτή περιλαµβάνει:

31 XAL 13 OS 40 NEW:Layout 1 1/29/2010 6:56 AM Page α) Φαρµακευτική αγωγή µε µη στεροειδή αντιφλεγµονώδη (NSAIDs) και αναλγητικά φάρµακα καθώς επίσης και µε τροποποιητικά σκευάσµατα της νόσου (υαλουρονικό οξύ, θειική χονδροϊτίνη, θειική γλυκοζαµίνη και διασερείνη) χορηγούµενα συστηµατικά από του στόµατος ή µε ενδαρθρικές εγχύσεις. Στην κατηγορία αυτή συµπεριλαµβάνονται και οι εγχύσεις κορτιζόνης. β) Περιορισµό βάδισης και καθηµερινών δραστηριοτήτων. γ) Απώλεια βάρους. δ) Φυσικοθεραπεία και ενδυνάµωση των µυών γύρω από την άρθρωση του γόνατος. ε) Ελαστικούς νάρθηκες 29. Χειρουργική: Αποτελεί τη θεραπεία εκλογής, όταν η συντηρητική θεραπεία αδυνατεί να προσφέρει ανακούφιση από τον πόνο. Οι πιο συχνές εφαρ- µοζόµενες µέθοδοι είναι: α) Αρθροσκοπική έκπλυση της άρθρωσης και καθαρισµός των οστεοφύτων, των ανώµαλων παρυφών του αρθρικού χόνδρου, των ρακών των µηνίσκων και των ελεύθερων οστεοχόνδρινων σωµάτων 28, 53. β) Yπερκονδύλια οστεοτοµία του µηριαίου ή υψηλή οστεοτοµία της κνήµης σε αρχόµενες οστεοαρθριτικές αλλοιώσεις και κυρίως σε ασθενείς ηλικίας κάτω των 60 ετών. Έχουν ως σκοπό τη διόρθωση του άξονα του γόνατος (ραιβότητας ή βλαισότητας). Η υψηλή οστεοτοµία βλαισότητας της κνήµης εφαρµόζεται στη ραιβότητα του γόνατος και συχνότερα συγκριτικά από τις άλλες οστεοτοµίες (Εικόνα 16 και 17). Με την αποκατάσταση του άξονα του γόνατος, υπάρχει πιο οµοιοµερής φόρτιση των αρθρικών επιφανειών και εποµένως επιβράδυνση της εξέλιξης της οστεοαρθρίτιδας. Εκτός από τη µηχανική αυτή δράση, η οστεοτοµία του γόνατος φαίνεται ότι προκαλεί και προσωρινή αποσυµφόρηση της αυξηµένης φλεβικής ενδοστικής τάσης. Η τελευταία παρατηρείται στην οστεοαρθρίτιδα και σχετίζεται µε την εµφάνιση και ένταση του πόνου 8. γ) Αρθροπλαστική ενός διαµερίσµατος του γόνατος σε περίπτωση εντοπι-

32 XAL 13 OS 40 NEW:Layout 1 1/29/2010 6:56 AM Page Εικόνα 16: Σχηµατική απεικόνιση υψηλής οστεοτοµίας βλαισοποίησης της κνήµης. Εικόνα 17: Ακτινολογική απεικόνιση γόνατος µετά από υψηλή οστεοτοµία βλαισότητας της κνήµης. Εικόνα 18: Μονοδιαµερισµατική αρθροπλαστική του έσω µεσάρθριου διαστήµατος. Προσθιοπίσθια προβολή. Εικόνα 19: Πλάγια προβολή. σµένων κι όχι γενικευµένων οστεοαρθριτικών αλλοιώσεων. Σε αυτή τη κατηγορία ανήκουν η µονοδιαµερισµατική αρθροπλαστική του έσω (κυρίως) (Εικόνα 18 και 19) ή έξω µεσάρθριου διαστήµατος και η αντικατάσταση των αρθρικών επιφανειών της επιγονατιδοµηριαίας άρθρωσης (Εικόνα 20). Παρόλα αυτά όµως η εφαρµογή τους είναι αρκετά περιορισµένη λόγω της συµµετοχής συνήθως ολόκληρης της άρθρωσης στην εµφάνιση της νόσου 51, 67. δ) Ολική αρθροπλαστική του γόνατος 23, 39.

33 XAL 13 OS 40 NEW:Layout 1 1/29/2010 6:56 AM Page Εικόνα 20: Προσθιοπίσθια και πλάγια προβολή µονοδιαµερισµατικής αρθροπλαστικής της επιγονατιδοµηριαίας άρθρωσης. 3. ΟΛΙΚΗ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗ ΓΟΝΑΤΟΣ Α. Εξέλιξη Η ολική αρθροπλαστική του γόνατος αποτελεί τη µέθοδο εκλογής για τη θεραπεία της µέτριας και βαριάς οστεοαρθρίτιδας του γόνατος. Τα πολύ καλά µακροχρόνια αποτελέσµατα από την έναρξη της µεθόδου στις αρχές της δεκαετίας του 1960 την καθιστούν ασφαλή και αποτελεσµατική χειρουργική επέµβαση 23, 39. Σύµφωνα µε διεθνή στατιστικά στοιχεία, ο αριθµός των ολικών αρθροπλαστικών του γόνατος υπολογίζεται να αυξηθεί πάνω από το 60% την επόµενη δεκαετία και εποµένως όλες οι προσπάθειες πρέπει να επικεντρώνονται στη βελτίωση του αποτελέσµατος της επέµβασης 26, 27, 41. Η µακροχρόνια επιβίωση της ολικής αρθροπλαστικής του γόνατος κρίνεται πολύ υψηλή και σχετικές κλινικές µελέτες αναφέρουν 85% - 95% ποσοστά επιβίωσης µετά από 15 χρόνια 39, 52. Τις τελευταίες δύο δεκαετίες υπάρχει σηµαντική πρόοδος τόσο στο σχεδιασµό και στην ποιότητα κατασκευής των υλικών όσο και στη χειρουργική προσπέλαση και τεχνική 10, 78. Επιφανειακού τύπου ολικές αρθροπλαστικές γόνατος επι-

34 XAL 13 OS 40 NEW:Layout 1 1/29/2010 6:56 AM Page τρέπουν την αντικατάσταση µόνο των αρθρικών επιφανειών του µηρού, της κνήµης και της επιγονατίδας µε αφαίρεση µικρής ποσότητας οστού. Η παρεµβολή ανάµεσα στις αρθρούµενες µεταλλικές επιφάνειες ανθεκτικού στη τριβή υλικού, όπως το πολυαιθυλένιο, συνδυάζεται µε µικρότερη φθορά των προθέσεων και µακροχρόνια επιβίωση της αρθροπλαστικής. Παράλληλα, η κατασκευή προθέσεων, ανάλογα µε τη διατήρηση ή µη του οπίσθιου χιαστού συνδέσµου και το βαθµό ακεραιότητας των πλαγίων συνδέσµων του γόνατος ή της οστικής αρχιτεκτονικής, δίνει µεγαλύτερη ευελιξία στο χειρουργό να επιλέξει τον κατάλληλο τύπο πρόθεσης σύµφωνα µε τη σοβαρότητα της παραµόρφωσης του γόνατος 55. Εποµένως, η ολική αρθροπλαστική του γόνατος ανάλογα µε το βαθµό περιορισµού της κίνησης της άρθρωσης του γόνατος και τον τρόπο σύνδεσης των δύο τµηµάτων της (µηριαίου και κνηµιαίου) χαρακτηρίζεται ως: α) Περιοριστικού τύπου ή συνδεδεµένη, η οποία επιτρέπει µόνον κάµψη και έκταση. β) Ηµιπεριοριστικού τύπου, που επιτρέπει κάµψη-έκταση και κάποιες στροφικές κινήσεις (Εικόνα 21 και 22). Εικόνα 21: Ηµιπεριοριστικού τύπου ολική αρθροπλαστική γόνατος. Εικόνα 22: Προσθιοπίσθια ακτινογραφία ηµιπεριοριστικού τύπου ολικής αρθροπλαστικής γόνατος.

35 XAL 13 OS 40 NEW:Layout 1 1/29/2010 6:56 AM Page γ) Μη περιοριστικού τύπου, που επιτρέπει θεωρητικά όλο το εύρος κινήσεων του φυσιολογικού γόνατος (Εικόνα 23 και 24) 2. Εικόνα 23: Μη περιοριστικού τύπου ολική αρθροπλαστική γόνατος. Εικόνα 24: Προσθιοπίσθια ακτινογραφία µη περιοριστικού τύπου ολικής αρθροπλαστικής γόνατος.

36 XAL 13 OS 40 NEW:Layout 1 1/29/2010 6:56 AM Page Πρόσφατα, περαιτέρω εξέλιξη στην τεχνική της ολικής αρθροπλαστικής του γόνατος αποτελούν η χρήση ηλεκτρονικών υπολογιστών (Η/Υ) (Computer Assisted Total Knee Arthroplasty) (Εικόνα 25 και 26) 22, 32, 33, 36, 65, 72 µε σκοπό την ακριβέστερη τοποθέτηση των προθέσεων καθώς και οι προσπελάσεις περιορισµένης επεµβατικότητας (Minimal Invasive Total Knee Arthroplasty) 1, 3, 5-7, 10-14, 16, 34, 35, 43-46, 48-50, 54, 58, 60, 63, 64, 66, 68, 70, 73, 74 µε σκοπό την ταχύτερη και λιγότερο επώδυνη µετεγχειρητική αποκατάσταση των ασθενών. Η πραγµατοποίηση των δύο ανωτέρω µεθόδων προϋποθέτει την κατασκευή και χρησιµοποίηση συγκεκριµένων εργαλείων τα οποία προσφέρουν τη δυνατότητα λεπτών και διακριτικών χειρουργικών χειρισµών 18, 71. Εικόνα 25: Ειδικό µηχάνηµα (Navigator) για την πραγµατοποίηση ολικής αρθροπλαστικής γόνατος µε βοήθεια Η/Υ. αρ- Εικόνα 26: ιεγχειρητική εικόνα ολικής θροπλαστικής γόνατος µε βοήθεια Η/Υ.

37 XAL 13 OS 40 NEW:Layout 1 1/29/2010 6:56 AM Page Β. Χειρουργικές Προσπελάσεις Από τις αρχές της δεκαετίας του 1970, αρκετές προσπελάσεις έχουν περιγραφεί για την πραγµατοποίηση της ολικής αντικατάστασης της άρθρωσης του γόνατος 4, 38. Οι κυριότερες από αυτές είναι 15, 38, 61, 79 : α) Έσω ή έξω παραεπιγονατιδική (medial or lateral parapatellar approach) (Εικόνα 27). Εικόνα 27: Έσω παραεπιγονατιδική προσπέλαση (medial parapatellar approach). β) ια µέσου του έσω πλατέως (midvastus approach) (Εικόνα 28). Εικόνα 28: Προσπέλαση δια µέσου του έσω πλατέως (midvastus approach).

38 XAL 13 OS 40 NEW:Layout 1 1/29/2010 6:56 AM Page γ) Υπό τον έσω πλατύ µύ (subvastus approach) (Εικόνα 29). Εικόνα 29: Προσπέλαση υπό τον έσω πλατύ µυ (subvastus approach). Η προσπέλαση, η οποία έχει τη µεγαλύτερη εφαρµογή µέχρι σήµερα, είναι η έσω παραεπιγονατιδική µε επιµήκη διατοµή του ορθού µηριαίου και αναστροφή της επιγονατίδας. Τα αποτελέσµατα εφαρµογής της συγκεκριµένης προσπέλασης στην ολική αρθροπλαστική του γόνατος είναι απόλυτα ικανοποιητικά όσον αφορά την ανακούφιση από τον πόνο, τη λειτουργικότητα της άρθρωσης και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών 38. Συχνά όµως τόσο η µετεγχειρητική περίοδος όσο και η κινητοποίηση της άρθρωσης του γόνατος είναι δύσκολη και επώδυνη. Περιορισµένης επεµβατικότητας ολική αρθροπλαστική γόνατος (Minimal Invasive Total Knee Arthroplasty) Τα τελευταία χρόνια έχει προταθεί η προσπέλαση περιορισµένης επεµβατικότητας (Minimal Invasive Approach) έναντι της κλασικής στην ολική αρθροπλαστική του γόνατος 1, 3, 5-7, 10-14, 16, 34, 35, 43-46, 48-50, 54, 58, 60, 63, 64, 66, 68, 70, 73, 74. Προσπελάσεις περιορισµένης επεµβατικότητας έχουν χρησιµοποιηθεί στη θεραπεία διαφόρων χειρουργικών καταστάσεων, όπως ρήξεις προσθίου χιαστού συνδέσµου,

39 XAL 13 OS 40 NEW:Layout 1 1/29/2010 6:56 AM Page παθήσεις χοληδόχου και ουροδόχου κύστεως ή παθήσεις ωοθηκών. Η εφαρµογή τους στηρίχτηκε στην υπόθεση ότι, περιορίζοντας την έκταση της προσπέλασης και την διατοµή των µαλακών µορίων, ο χρόνος αποκατάστασης επιταχύνεται, η απώλεια αίµατος περιορίζεται και ο µετεγχειρητικός πόνος ελαττώνεται. Η ίδια ακριβώς υπόθεση χρησιµοποιήθηκε και κατά την εφαρµογή της περιορισµένης επεµβατικότητας προσπέλαση στην ολική αρθροπλαστική του γόνατος, η οποία χαρακτηρίζεται από τη µικρή τοµή δέρµατος (9-13 cm) και τη διατήρηση της ακεραιότητας του εκτατικού µηχανισµού 44, 62. Στη διεθνή βιβλιογραφία υπάρχει σχετικά περιορισµένος αριθµός αναφορών για την αξία και αποτελεσµατικότητα της εν λόγω προσπέλασης στην ολική αρθροπλαστική του γόνατος. Σε µερικές περιπτώσεις το κλινικό αποτέλεσµατα ήταν καλύτερο µετά από εφαρµογή της περιορισµένης επεµβατικότητας προσπέλασης, 1, 3, 34, 35, 43-46, 48, 49, 63, 64, 66, 68, 70, 73 ενώ σε άλλες παρατηρήθηκε αυξηµένη συχνότητα κακής τοποθέτησης των προθέσεων και επιπλοκών, λόγω της δυσκολίας πραγµατοποίησης άνετων χειρισµών και του µικρότερου οπτικού πεδίου 15, 20, 61, 79. Συνοπτικά, τα πιθανά πλεονεκτήµατα και µειονεκτήµατα της προσπέλασης περιορισµένης επεµβατικότητας είναι τα εξής 68, 70, 73, 74 : 1, 3, 5-7, 10-14, 16, 34, 35, 43-46, 48-50, 54, 58, 60, 63, 64, 66, Πλεονεκτήµατα: Μικρότερη τοµή δέρµατος Περιορισµένης έκτασης διατοµή µυών και µαλακών µορίων Καλύτερο κοσµητικό αποτέλεσµα Λιγότερος πόνος Μικρότερη διάρκεια νοσηλείας Ταχύτερη ανάρρωση Μικρότερο χρονικό διάστηµα απουσίας από τις καθηµερινές δραστηριότητες ή την εργασία

40 XAL 13 OS 40 NEW:Layout 1 1/29/2010 6:56 AM Page Μειονεκτήµατα: Απαιτητική - Τεχνικά δύσκολη επέµβαση Περιορισµένο οπτικό πεδίο Μεγαλύτερη χρονική διάρκεια Υψηλότερη πιθανότητα διεγχειρητικών επιπλοκών Υψηλότερη πιθανότητα ανεπαρκούς προσανατολισµού των προθέσεων Υψηλότερη καµπύλη εκµάθησης

41 XAL 13 OS 40 NEW:Layout 1 1/29/2010 6:56 AM Page 40 40

42 XAL 41 OS 96 NEW:Layout 1 1/30/ :04 PM Page 41 ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

43 XAL 41 OS 96 NEW:Layout 1 1/30/ :04 PM Page 42 42

44 XAL 41 OS 96 NEW:Layout 1 1/30/ :04 PM Page ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η ολική αρθροπλαστική του γόνατος έχει προσφέρει πολύ καλά λειτουργικά αποτελέσµατα και υψηλά ποσοστά επιβίωσης ειδικά στα πρώτα χρόνια 39, 78. Υπάρχουν όµως περιπτώσεις όπου οι ασθενείς αναφέρουν δυσκολία στο να επιστρέψουν στις καθηµερινές τους δραστηριότητες σε σύντοµο χρονικό διάστηµα µετά την έξοδο τους από το Νοσοκοµείο. Συχνά επίσης διαµαρτύρονται για έντονο άλγος κατά τις πρώτες µετεγχειρητικές µέρες και παρενέργεις από την υπέρµετρη χρήση αναλγητικών φαρµάκων. Οι παράµετροι αυτοί έχουν δηµιουργήσει την αντίληψη ότι ναι µεν η ολική αρθροπλαστική του γόνατος είναι µια επιτυχηµένη χειρουργική επέµβαση µε πολύ καλά µακροχρόνια αποτελέσµατα, απαιτεί όµως την πάροδο αρκετών εβδοµάδων ή µηνών µέχρι την πλήρη επούλωση των ιστών και την επάνοδο της άρθρωσης σε µία ανώδυνη και ικανοποιητική λειτουργική κατάσταση (εύρος κάµψης-έκτασης τουλάχιστον µέχρι 90 0 ) 44. Τα τελευταία χρόνια, αρκετές εργασίες έχουν δηµοσιευθεί σχετικά µε τα βραχυπρόθεσµα και µέτριας διάρκειας αποτελέσµατα της περιορισµένης επεµβατικότητας ολικής αρθροπλαστικής του γόνατος (Minimal Invasive Total Knee Arthtroplasty) 1, 3, 5-7, 10-14, 16, 34, 35, 43-46, 48-50, 54, 58, 60, 63, 64, 66, 68, 70, 73, 74. H τεχνική δε συ- µπεριλαµβάνει µόνο την έννοια της µικρότερης τοµής δέρµατος ή έκτασης του τραύ- µατος αλλά και της χρησιµοποίησης εκλεπτυσµένων και µικρότερων εργαλείων. Τα ειδικά αυτά εργαλεία καθιστούν δυνατή την ασφαλή και τεχνικά ακριβή πραγ- µατοποίηση της οστεοτοµίας του περιφερικού τµήµατος του µηριαίου και του κεντρικού τµήµατος της κνήµης, παρά τις εγγενείς δυσκολίες στην ορατότητα και προσπέλαση όλων των αρθρικών επιφανειών (Εικόνα 30 και 31) 18, 71. Εικόνα 30: Προετοιµασία του περιφερικού άκρου του µηριαίου µε µικρό σε µέγεθος και διαστάσεις εργαλείο κατά τη διάρκεια περιορισµένης επεµβατικότητας ολικής αρθροπλαστικής του γόνατος.

45 XAL 41 OS 96 NEW:Layout 1 1/30/ :04 PM Page Εικόνα 31: Προετοιµασία του περιφερικού άκρου του µηριαίου κατά τη διάρκεια της κλασικής ολικής αρθροπλαστικής γόνατος. Συγκριτικά µε το υλικό της προηγούµενης εικόνας, η διαφορά στο µέγεθος και στις διαστάσεις είναι εµφανής. Εποµένως, το τελικό αποτέλεσµα είναι συνάρτηση µικρότερης προσπέλασης και εξέλιξης της τεχνολογίας στην ολική αρθροπλαστική του γόνατος. Οι κύριοι προβληµατισµοί όµως που υπάρχουν είναι: 1) Αν τα θεωρητικά πλεονεκτήµατα της µεθόδου επιβεβαιώνονται ή όχι στην κλινική πράξη. 2) Αν ο περιορισµός του οπτικού πεδίου και η δυσκολία διεγχειρητικών χειρισµών προκαλεί αυξηµένη συχνότητα επιπλοκών. 2. ΣΚΟΠΟΣ Ο σκοπός της παρούσας µελέτης ήταν διπλός και περιελάµβανε: Α) Τη λεπτοµερή καταγραφή των αποτελεσµάτων τόσο της κλασικής όσο και της περιορισµένης επεµβατικότητας ολικής αρθροπλαστικής γόνατος. Β) Τη συγκριτική µελέτη των δύο µεθόδων και την καταγραφή των στατιστικά σηµαντικών µεταβολών. 3. ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ Όλοι οι ασθενείς συµµετείχαν εθελοντικά στην παρούσα µελέτη. Σε κάθε

46 XAL 41 OS 96 NEW:Layout 1 1/30/ :04 PM Page ασθενή γινόταν προφορική και γραπτή ενηµέρωση για το αντικείµενο και το σκοπό της έρευνας. Πριν από τη διενέργεια οποιασδήποτε χειρουργικής πράξης, οι ασθενείς υπέγραφαν ειδικό έντυπο συναίνεσης και συγκατάθεσης. Το κείµενο αυτό είχε κατατεθεί και έλαβε έγκριση από την επιτροπή Ιατρικής εοντολογίας του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης και του Γ.Ν.Ν «Γ. Παπανικολάου». Η σχετική ενηµέρωση γινόταν από το θεράποντα ιατρό/χειρουργό. Οι Ιατροί συµµετέχοντες στη µελέτη δεν έτυχαν οικονοµικών ή άλλων απολαβών ενώ ουδεµία εταιρεία ή οργανισµός χρηµατοδότησε τη συγκεκριµένη µελέτη. 4. ΥΛΙΚΟ-ΜΕΘΟ ΟΣ Συνολικά 100 ασθενείς µε τελικού σταδίου οστεοαρθρίτιδα γόνατος συµπεριλήφθηκαν στη µελέτη. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε ολική αρθροπλαστική γόνατος µε δύο διαφορετικές τεχνικές και προσπελάσεις. Οι µισοί ασθενείς (50 ασθενείς- οµάδα Α) χειρουργήθηκαν σύµφωνα µε την κλασική έσω παραεπιγονατιδική προσπέλαση και οι άλλοι µισοί (50 ασθενείς- οµάδα Β) µε την προσπέλαση περιορισµένης επεµβατικότητας. Η επιλογή των ασθενών έγινε τυχαία, χωρίς να υπεισέρχονται υποκειµενικοί παράγοντες που µπορούσαν να αλλοιώσουν την αξιοπιστία των αποτελεσµάτων. Οι ασθενείς αξιολογήθηκαν κλινικά και ακτινολογικά βάση συγκεκριµένου πρωτοκόλλου και τα αποτελέσµατα των δύο χειρουργικών προσπελάσεων συγκρίθηκαν µεταξύ τους. Για την οµοιογένεια του δείγµατος χρησιµοποιήθηκαν κριτήρια τόσο συµµετοχής όσο και αποκλεισµού. Συγκεκριµένα: Κριτήρια συµµετοχής Πρωτοπαθής οστεοαρθρίτιδα γόνατος Ηλικία ετών Ακτινολογική εικόνα οστεοαρθρίτιδας µε συµµετοχή και των δύο διαµερισµάτων (έσω και έξω) της κνηµοµηριαίας άρθρωσης Ασθενής περιπατητικός µε καλή µυϊκή λειτουργία Ακεραιότητα των πλαγίων συνδέσµων του γόνατος

47 XAL 41 OS 96 NEW:Layout 1 1/30/ :04 PM Page Κριτήρια αποκλεισµού Ιστορικό σοβαρού τραύµατος στην περιοχή του γόνατος Ιστορικό οστεοµυελίτιδας του γόνατος Ιστορικό προηγηθείσας ανοιχτής επέµβασης στο γόνατο Ρευµατικό νόσηµα Ραιβότητα ή βλαισότητα γόνατος > 20 ο Σύγκαµψη του γόνατος > 10 ο Εύρος κίνησης < 90 ο Μυασθένεια Μυϊκή αδυναµία κάτω άκρων ή άλλη νευρολογική βλάβη Σοβαρό αγγειακό νόσηµα ιαταραχή αιµάτωσης κάτω άκρων Ιστορικό νεοπλασίας ή οποιουδήποτε όγκου στην περιοχή του γόνατος Ιστορικό χηµειοθεραπείας ή ακτινοβολίας στην περιοχή του γόνατος Αδυναµία του ασθενή να συµµετέχει στο µετεγχειρητικό πρόγραµµα αποκατάστασης Αδυναµία του ασθενή ή του περιβάλλοντός του να εγγυηθεί επανέλεγχο των ασθενών Η σύγκριση των δύο οµάδων ασθενών έγινε µε συγκεκριµένες προεγχειρητικές, διεγχειρητικές και µετεγχειρητικές παραµέτρους. Συγκεκριµένα: Προεγχειρητικές παράµετροι: Ηλικία Φύλο Ύψος είκτης οστικής µάζας (Bone Mass Index) ο οποίος εκφράζεται µε το πηλίκο: Bάρος σώµατος (Kgr) / (Ύψος) 2 (m 2 ) Συνοδές παθήσεις Προεγχειρητικός άξονας του γόνατος Ο άξονας του γόνατος και κατ επέκταση του µέλους διακρίνεται στο µηχανικό και στον ανατοµικό άξονα 38, 77. Ο πρώτος σχηµατίζεται από µία νοητή γραµµή η οποία είναι κάθετη στο έδαφος και εκτείνεται από το κέντρο της κεφαλής του µηριαίου µέχρι την ποδοκνηµική άρθρωση. Υπό φυσιολογικές συνθήκες η γραµµή αυτή περνάει από το κέντρο τού γόνατος. Ο ανατοµικός άξονας είναι η γραµµή

48 XAL 41 OS 96 NEW:Layout 1 1/30/ :04 PM Page που διέρχεται από τη διάφυση του µηρού και της κνήµης. Στο µηρό, ο µηχανικός άξονας είναι σε βλαισότητα συγκριτικά µε τον ανατοµικό άξονα ενώ στην κνήµη οι δύο αυτές γραµµές συµπίπτουν (Εικόνα 32). Σε περίπτωση διαταραχής του µηχανικού άξονα του µέλους, όπως στην οστεοαρθρίτιδα του γόνατος, ο µηχανικός άξονας δε διέρχεται από το κέντρο του γόνατος και τα φορτία κατανέµονται ασύµµετρα στα δύο διαµερίσµατα (έσω και έξω) του γόνατος 38. Εικόνα 32: Μηχανικός και ανατοµικός άξονας του γόνατος. ιεγχειρητικές παράµετροι: Μήκος τοµής δέρµατος (cm) Μέγεθος των προθέσεων Χρονική διάρκεια ίσχαιµης περίδεσης

49 XAL 41 OS 96 NEW:Layout 1 1/30/ :04 PM Page Χρονική διάρκεια επέµβασης Απώλεια αίµατος ιεγχειρητικές επιπλοκές Μετεγχειρητικές παράµετροι: Απώλεια αίµατος Μετάγγιση αίµατος Πόνος- Μέτρηση σύµφωνα µε το Visual Analogue Score (VAS). Η κλίµακα αυτή αξιολογεί την ένταση του πόνου και ο ασθενής βαθµολογεί τον πόνο από 0 (καθόλου πόνος) µέχρι 10 (έντονος πόνος) (Εικόνα 33). Εικόνα 33: Κλίµακα αξιολόγησης πόνου. Επιπλοκές (λοίµωξη, φλεβοθρόµβωση, πνευµονική εµβολή κλπ.) υνατότητα ενεργητικής ανύψωσης του µέλους ιάρκεια νοσηλείας Μέτρηση του µετεγχειρητικού άξονα του µέλους Μέτρηση των γωνιών τοποθέτησης των προθέσεων Τόσο η µηριαία όσο και η κνηµιαία πρόθεση πρέπει να τοποθετούνται σύµφωνα µε το µηχανικό άξονα του γόνατος. Συγκεκριµένα, η µηριαία πρόθεση πρέπει να τοποθετείται κάθετα στον άξονα του µηριαίου στο οβελιαίο επίπεδο και σε βλαισότητα στο κατακόρυφο επίπεδο. Αντίστοιχα, η κνηµιαία πρόθεση πρέπει να τοποθετείται κάθετα στον άξονα του κνήµης στο κατακόρυφο επίπεδο και να παρουσιάζει περίπου 3 0 οπίσθια κλήση στο οβελιαίο επίπεδο (Εικόνα 34 και 35) 38. Εύρος κίνησης του γόνατος καθηµερινά µέχρι την 1 η µετεγχειρητική εβδοµάδα.

50 XAL 41 OS 96 NEW:Layout 1 1/30/ :04 PM Page Εικόνα 34: Γωνίες τοποθέτησης της µηριαίας και κνηµιαίας πρόθεσης στο κατακόρυφο επίπεδο. Εικόνα 35: Γωνίες τοποθέτησης της µηριαίας και κνηµιαίας πρόθεσης στο οβελιαίο επίπεδο. Στη συνέχεια, η µέτρηση επαναλαµβανόταν στις 2 εβδοµάδες, 6 εβδοµάδες, 3 µήνες, 6 µήνες, 12 µήνες και 24 µήνες. Knee Society Score (KSS) (κλινικό & λειτουργικό µέρος) 38 τόσο προεγχειρητικά όσο και µετεγχειρητικά µετά από 2 εβδοµάδες, 6 εβδοµάδες, 3 µήνες, 6 µήνες, 12 µήνες και 24 µήνες (Εικόνα 36 και 37). Ακτινολογικός έλεγχος του χειρουργηµένου γόνατος πραγµατοποιήθηκε στους 3, 6, 12 και 24 µήνες µετεγχειρητικά και περιελάµβανε προσθιοπίσθιες και πλάγιες προβολές του γόνατος µε τον ασθενή σε όρθια θέση. Εκτός από τα ανωτέρω χρονικά σηµεία, πρόσθετος επανέλεγχος των ασθενών πραγµατοποιήθηκε σε περιπτώσεις όπου η κλινική εικόνα επέβαλε µία τέτοια κατάσταση (π.χ. καθυστερηµένη επούλωση ή εκροή από το τραύµα, µετεγχειρητικό οίδηµα, δυσκαµψία, θροµβοφλεβίτιδα). Επίσης, οι ασθενείς µπορούσαν να επικοινωνούν τηλεφωνικά ή µέσω ηλεκτρονικού ταχυδροµείου για τυχόν ερωτήσεις σχετικά µε την ολική αρθροπλαστική του γόνατος.

51 XAL 41 OS 96 NEW:Layout 1 1/30/ :04 PM Page Εικόνα 36: Κλινικό µέρος του Knee Society Score (KSS) 8.

52 XAL 41 OS 96 NEW:Layout 1 1/30/ :04 PM Page Εικόνα 37: Λειτουργικό µέρος του Knee Society Score (KSS) 8. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ Ολική αρθροπλαστική γόνατος µε κλασική προσπέλαση (Standard Total Knee Arthtroplasty) Οι ασθενείς τοποθετήθηκαν σε ύπτια θέση και υποβλήθηκαν σε ραχιαία ή γενική αναισθησία. Ίσχαιµη περίδεση τοποθετήθηκε στο άνω άκρο του µηριαίου και η περιχειρίδα φούσκωνε σε πίεση περίπου mmhg πάνω από τη συστολική πίεση του ασθενή. Μία προεγχειρητική δόση αντιβίωσης (κεφαλοσπορίνη β γενιάς) χορηγήθηκε περίπου min πριν την εισαγωγή αέρα στην περιχειρίδα. Το σύστοιχο

53 XAL 41 OS 96 NEW:Layout 1 1/30/ :04 PM Page µέλος αποστειρώθηκε µε αλκοολούχο διάλυµα ιωδιούχου ποβιδόνης 7.5% και η περιοχή του χειρουργηθέντος γόνατος καλύφθηκε µε άσηπτη αυτοκόλλητη µεµβράνη, ποτισµένη επίσης µε ιωδιούχο ποβιδόνη. Η τοµή του δέρµατος ήταν µέση επιµήκης επεκτεινόµενη από την περιοχή κεντρικότερα του άνω πόλου της επιγονατίδας µέχρι περιφερικότερα του κνηµιαίου κυρτώµατος. Η εν τω βάθει προσπέλαση ήταν έσω παρεπιγονατιδική µέσω της οποίας ήταν εφικτή η αποκάλυψη της άρθρωσης του γόνατος. Λόγω της ανοµοιοµερούς φόρτισης των διαµερισµάτων του γόνατος στην οστεοαρθρίτιδα και τη στένωση του έσω µεσάρθριου διαστήµατος στη ραιβογονία, υποπεριοστική αποκόλληση του έσω και οπίσθιου θυλάκου καθώς επίσης και του έσω πλαγίου συνδέσµου (αν αυτό κρινόταν απαραίτητο) από την κεντρική επιφάνεια της κνήµης λάµβανε χώρα (medial release) (Εικόνα 38). Εικόνα 38: Υποπεριοστική αποκόλληση του έσω-οπίσθιου αρθρικού θυλάκου και του έσω πλαγίου συνδέσµου από την κεντρική επιφάνεια της κνήµης (medial release). Το επόµενο βήµα της τεχνικής ήταν η κάµψη του γόνατος και η αναστροφή της επιγονατίδας. Για την καλύτερη προσπέλαση και κινητοποίηση του γόνατος, γινόταν αφαίρεση του µεγαλύτερου µέρους του λιπώδους σώµατος της επιγονατίδας και ο επιγονατιδικός τένοντας κινητοποιούνταν από την άνω-πρόσθια-έσω επιφάνεια της κνήµης. Aκολούθως, διατεµνόταν ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσµος και αφαιρούνταν όλα τα οστεόφυτα. Η προετοιµασία του περιφερικού τµήµατος του µηριαίου πραγµατοποιήθηκε σε όλες τις περιπτώσεις µε τη βοήθεια ενδοµυελικού οδηγού

54 XAL 41 OS 96 NEW:Layout 1 1/30/ :04 PM Page (5-7 0 συγκριτικά µε το µηχανικό άξονα). Η οστική διαµόρφωση των µηριαίων κονδύλων έγινε σύµφωνα µε το σύστηµα της πρόσθιας αναφοράς. Συγκεκριµένα, λαµβάνοντας ως σταθερό σηµείο τον πρόσθιο φλοιό του µηριαίου γινόταν οστεοτοµία των οπίσθιων µηριαίων κονδύλων ανάλογα µε την προσθιοπίσθια διά- µετρο, σχήµα και διαστάσεις των µηριαίων κονδύλων. Επιβεβαίωση της στροφής των µηριαίων κονδύλων και κατά επέκταση της µηριαίας πρόθεσης γινόταν επίσης σύµφωνα µε το διαυπερκονδύλιο άξονα ή τη γραµµή του Whiteside (Εικόνα 39). Εικόνα 39: Γραµµές αναφοράς κατά τη διαµόρφωση του περιφερικού τµήµατος του µηριαίου. Ο οπίσθιος χιαστός σύνδεσµος αφαιρούνταν µόνο όταν διαπιστωνόταν ότι ήταν µη λειτουργικός και επαρκής. Σε αυτήν την περίπτωση, ειδική προετοιµασία του κεντρικού τµήµατος του περιφερικού µηριαίου λάµβανε χώρα για την υποδοχή του ειδικά διαµορφωµένου πολυαιθυλενίου (posterior stabilized prosthesis) (Εικόνα 40 και 41). Εικόνα 40: Ολική αρθροπλαστική γόνατος µε διατήρηση του οπίσθιου χιαστού συνδέσµου.

55 XAL 41 OS 96 NEW:Layout 1 1/30/ :04 PM Page Εικόνα 41: Ολική αρθροπλαστική γόνατος µε αφαίρεση του οπίσθιου χιαστού συνδέσµου (posterior stabilized prosthesis). Η υπέγερση του πολυαιθυλενίου (post) εισερχόµενη στην ειδική υποδοχή του µηριαίου (box) αποτρέπει την οπίσθια ολίσθηση της κνήµης. Στη συνέχεια ακολουθούσε η προετοιµασία του κεντρικού τµήµατος της κνήµης. Όπως αναφέρθηκε προηγουµένως, αντικειµενικός στόχος ήταν η οστεοτοµία της κνήµης να γίνει σύµφωνα µε το µηχανικό άξονα του γόνατος στο κατακόρυφο επίπεδο και µε 3 0 οπίσθια κλίση στο οβελιαίο επίπεδο. Μετά την τοποθέτηση των δοκιµαστικών προθέσεων γινόταν έλεγχος του άξονα του γόνατος, της τάσης των πλαγίων συνδέσµων και της ακεραιότητας του οπίσθιου χιαστού συνδέσµου. Επίσης, ελεγχόταν η συµµετρία του µεσάρθριου διαστήµατος τόσο σε κάµψη όσο και σε έκταση (Εικόνα 42). Εικόνα 42: Το µεσάρθριο διάστηµα µετά από οστεοτο- µία του περιφερικού άκρου του µηριαίου και του κεντρικού τµήµατος της κνήµης πρέπει να έχει τις ίδιες διαστάσεις τόσο σε κάµψη όσο και σε έκταση.

56 XAL 41 OS 96 NEW:Layout 1 1/30/ :04 PM Page Oι τελικές προθέσεις µηρού και κνήµης τοποθετήθηκαν µε τσιµέντο. Ο συγκεκριµένος τύπος πρόθεσης περιλαµβάνει 4 διαφορετικά µεγέθη για το µηρό και την κνήµη αντίστοιχα (Genesis II, Smith&Nephew, Memphis, USA). Η µηριαία πρόθεση είναι κατασκευασµένη µε 3 0 έξω στροφή αποσκοπώντας στη βελτίωση της θέσης της επιγονατίδας (tracking) και της επιφάνειας επαφής µε την κνηµιαία πρόθεση. Μπορεί να κατασκευάζεται από κοβάλτιο-χρώµιο ή από οξείδιο του Ζιρκονίου. Το τελευταίο βρέθηκε ότι έχει αρκετά χαµηλότερο συντελεστή τριβής (Εικόνα 43) και προκαλεί λιγότερη φθορά του πολυαιθυλενίου (Εικόνα 44) συγκριτικά µε το κοβάλτιο-χρώµιο. Το κόστος του όµως είναι σηµαντικά υψηλότερο 57. Εικόνα 43: Συντελεστής τριβής του οξειδίου του ζιρκονίου και του κοβαλτίου-χρωµίου. Εικόνα 44: Εξοµοίωση φθοράς πολυαιθυλενίου µε χρήση µηριαίας πρόθεσης από οξείδιο του ζιρκονίου ή κοβαλτίουχρωµίου. Η διαφορά υπέρ του πρώτου υλικού είναι εµφανής.

57 XAL 41 OS 96 NEW:Layout 1 1/30/ :04 PM Page Η κνηµιαία πρόθεση έχει ασύµµετρο σχήµα για τη µέγιστη κάλυψη της κνήµης. Η άνω επιφάνεια της πρόθεσης είναι λεία και έχει έναν κλειδούµενο µηχανισµό για τη σταθεροποίηση του ένθετου του πολυαιθυλενίου (Εικόνα 45 και 46). Η ελάττωση της τριβής µεταξύ κνηµιαίας πρόθεσης και πολυαιθυλενίου ελαττώνει το ρυθµό φθοράς του πλαστικού (backside wear) και την πιθανότητα πρώιµης αποτυχίας της ολικής αρθροπλαστικής. Το πολυαιθυλένιο αποστειρώνεται µε οξείδιο του αιθυλενίου για την αποφυγή οξείδωσης του σε περίπτωση χρησιµοποίησης γ-ακτινοβολίας στον αέρα 59. Εικόνα 45: Απεικόνιση των προθέσεων της ολικής αρθροπλαστικής γόνατος. Εικόνα 46: Η ίδια εικόνα µετά την τοποθέτηση του πολυαιθυλενίου στην κνηµιαία πρόθεση.

58 XAL 41 OS 96 NEW:Layout 1 1/30/ :04 PM Page Κατά το χρονικό διάστηµα πήξεως του τσιµέντου, γινόταν αφαίρεση των οστεοφύτων της επιγονατίδας και νεαροποίηση του αρθρικού της χόνδρου. Μετά την εισαγωγή του ένθετου πολυαιθυλενίου ελεγχόταν και η θέση (tracking) της επιγονατίδας. Σε περίπτωση κλίσης της επιγονατίδας προς την έξω επιφάνεια του γόνατος γινόταν επιµήκης διατοµή του έξω καθεκτικού συνδέσµου (lateral release) (Εικόνα 47 και 48) 17, 38. Εικόνα 47: ιατο- µή του έξω καθεκτικού συνδέσµου για καλύτερη επικέντρωση της επιγονατίδας (lateral release). Εικόνα 48: Σωστή επικέντρωση της επιγονατίδας στη µηριαία τροχιλία µετά από διατοµή του έξω καθεκτικού συνδέσµου. Τα τελευταία βήµατα της επέµβασης ήταν η αφαίρεση της ίσχαιµης περίδεσης, η επιµελής αιµόσταση του χειρουργικού πεδίου, η τοποθέτηση σωλήνα παροχέτευσης (suction drain) µε σύστηµα αυτοµετάγγισης (Εικόνα 49) και η σύγκλειση του τραύ- µατος κατά στρώµατα.

59 XAL 41 OS 96 NEW:Layout 1 1/30/ :04 PM Page Εικόνα 49: Τοποθέτηση σωλήνα παροχέτευσης (suction drain) µε σύστηµα αυτοµετάγγισης. Περιορισµένης επεµβατικότητας ολική αρθροπλαστική γόνατος (Minimal Invasive Total Knee Arthtroplasty) Παρά το γεγονός ότι τα περισσότερα βήµατα της τεχνικής αυτής ήταν παρόµοια µε την προηγούµενη περιγραφείσα µέθοδο, υπήρχαν σηµαντικές διαφοροποιήσεις οι οποίες συνοψίζονται ως εξής 31 : Η τοµή του δέρµατος γινόταν ελαφρά προς τα έσω, δεν υπερέβενε τα 13 cm 40, 44, 65, 68 και επεκτεινόταν από τη µεσότητα του κνηµιαίου κυρτώµατος µέχρι τον άνω πόλο της επιγονατίδας (Εικόνα 50 και 51). Εικόνα 50: Περιορισµένης επεµβατικότητας ολική αρθροπλαστική γόνατος. H τοµή δέρµατος δεν ξεπερνάει συνήθως τα 13cm 40, 44, 65, 68.

60 XAL 41 OS 96 NEW:Layout 1 1/30/ :04 PM Page Εικόνα 51: Η τοµή του δέρ- µατος γίνεται ελαφρώς προς τα εντός της µέσης γραµµής του γόνατος. Η εν τω βάθει προσπέλαση ήταν περιορισµένης έκτασης και επεκτεινόταν κεντρικά 1-2 cm στη µυϊκή µάζα του έσω πλατέως µυός (mini-midvastus) 35 προστατεύοντας τον εκτατικό µηχανισµό (Εικόνα 52). Εικόνα 52: Περιορισµένης έκτασης προσπέλαση δια του έσω πλατέως µυός (mini-midvastus). Κατά τη διάρκεια της επέµβασης η επιγονατίδα δεν αναστρεφόταν αλλά απλά παρεκτοπιζόταν προς τα έξω. Λόγω του περιορισµένου χειρουργικού πεδίου εφαρµοζόταν η µέθοδος των «κινητών παραθύρων» (mobile windows). Συγκεκριµένα, το γόνατο τοποθετούνταν

61 XAL 41 OS 96 NEW:Layout 1 1/30/ :04 PM Page Εικόνα 53: Ικανοποιητική ορατότητα της άρθρωσης, παρά την περιορισµένη σε έκταση προσπέλαση. άλλοτε σε κάµψη και άλλοτε σε έκταση για την καλύτερη προσπέλαση του περιφερικού τµήµατος του µηριαίου ή του κεντρικού τµήµατος της κνήµης. Επίσης, τα πλάγια άγκιστρα του δέρµατος χρησιµοποιούνταν µε διαφορετική τάση κάθε φορά για την προσπέλαση του έξω ή έσω µεσάρθριου διαστήµατος (Εικόνα 53). Τα εργαλεία που χρησιµοποιούνταν για την οστεοτοµία του µηρού (Εικόνα 54) και της κνήµης (Εικόνα 55) ήταν διαφορετικά σε σχέση µε την κλασική µέθοδο. Συγκεκριµένα, είχαν µικρότερες διαστάσεις και προσαρµόζονταν ανάλογα µε το αν το γόνατο ήταν δεξιό ή αριστερό. Εικόνα 54: Εργαλεία για την οστεοτοµία του µηριαίου στην περιορισµένης επεµβατικότητας ολική αρθροπλαστική γόνατος.

62 XAL 41 OS 96 NEW:Layout 1 1/30/ :04 PM Page Εικόνα 55: Εργαλεία για την οστεοτοµία της κνήµης στην περιορισµένης επεµβατικότητας ολική αρθροπλαστική γόνατος. Στα ραιβά γόνατα η απελευθέρωση του έσω πλαγίου συνδέσµου γινόταν στη µεσότητα µε ηµιδιατοµή των ινών του λόγω της περιορισµένης προσπέλασης, που δεν επέτρεπε την προσέγγιση της κατάφυσης του συνδέσµου. Ο χήνειος πόδας παρέµενε άθικτος. 5. ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ Η στατιστική ανάλυση των µετρήσεων έγινε σύµφωνα µε το πρόγραµµα SPSS 16.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA). Μελετήθηκαν ξεχωριστά οι µεταβλητές σε κάθε οµάδα ασθενών και συγκριτικά στις δύο οµάδες, ώστε να τεκµηριωθούν στατιστικά σηµαντικές διαφορές. Συγκεκριµένα, το t-test εφαρµόστηκε σε περίπτωση αριθµητικών µεταβλητών και το Chi-Square test σε περίπτωση ονοµαστικών µεταβλητών. Στατιστικώς σηµαντική διαφορά υπήρχε στην περίπτωση όπου p<0.05 (95% διάστηµα εµπιστοσύνης). 6. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Προεγχειρητικά ευρήµατα Ο µέσος όρος ηλικίας των ασθενών και στις δύο οµάδες ήταν 70.4 χρόνια (εύρος, χρόνια). Οι παράµετροι της ηλικίας, του φύλου, του είκτη Οστικής Μάζας (ΒΜΙ) και της χειρουργηθείσας πλευράς ήταν παρόµοιες µεταξύ