ΜΗΧΑΝΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ & ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΡΙΜΗΝΗ ΕΚΔΟΣΗ ΚΩΔΙΚΟΣ: Σημείωμα του Εκδότη 3. Συνεντεύξεις Συνέντευξη με τον Ορθοπεδικό κ. Τσεπελίδη Κων/νο 4

Transcript

1 Τόμος 11 Τεύχος 3 Ιούλιος-Σεπτέμβριος 2012 ΜΗΧΑΝΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ & ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΡΙΜΗΝΗ ΕΚΔΟΣΗ ΚΩΔΙΚΟΣ: 6443 Σημείωμα του Εκδότη 3 EΚΔΟΤΗΣ: ΣΠΑΝΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ: ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΙΝΣΤΙΤΟΥΤΟ McKENZIE ΕΔΡΑ: ΗΡΑΚΛΕΙΟΥ 35, ΑΝΩ ΠΑΤΗΣΙΑ Τηλ/Φαξ: Web Site: secr@mckenziehellas.gr Συνεντεύξεις Συνέντευξη με τον Ορθοπεδικό κ. Τσεπελίδη Κων/νο 4 Ανασκοπήσεις Έρευνες Άρθρα Η Επικράτηση Εκφυλιστικών Απαιεκονιστικών Ευρημάτων σε ΜRI της ΟΜΣΣ Νεαρών ενηλίκων 9 ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Γεώργιος Π. Σπανός Κατερίνα Δαμανάκη Μηχανική ή Φλεγμονώδης Οσφυαλγία: Ποια είναι τα Πιθανά Σημείο και Συμπτώματα; 16 Υψηλή Επικράτηση του κατά McKenzie Συνδρόμου Στάσεως Σε Νεαρά Ατομα που δεν Αναζητούν Περίθαλψη 22 Ασκήσεις Ανοιχτής έναντι Κλειστής Κινητικής Αλυσίδας για τη Χονδρομαλάκυση της Επιγονατίδας 28 ΣΥΝΕΡΓΑΤΕΣ ΣΤΗ ΜΕΤΑΦΡΑΣΗ Δαμανάκη Κατερίνα Ζούνης Μιχάλης Κλινικά Περιστατικά Ένας Ασθενής με Διαχωρισμό της Έσω Καρωτίδας 32 Διπλωματούχοι Πτυχιούχοι 39 Ετήσιο Εκπαιδευτικό Πρόγραμμα 42 ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΚΑΙ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ Κατερίνα Δαμανάκη Τιμή Τεύχους: 7.5

2

3 «Όλο πιο ψηλά Όλο πιο μπροστά!» Η φράση του τίτλου που είναι ταυτόχρονα και προτροπή δεν είναι τυχαία και «ορφανή». Είναι χαρακτηριστική έκφραση ενός μεγάλου ανδρός που, δυστυχώς, δεν είναι πλέον μαζί μας και στον οποίο, τόσο το Διεθνές Ινστιτούτο McKenzie, όσο και η Μυοσκελετική Ιατρική και Θεραπεία οφείλουν τεράστια Ευγνωμοσύνη, και Σεβασμό. Η φράση «Όλο πιο μπροστά, όλο πιο ψηλά» ήταν η συνηθισμένη έκφραση και προτροπή του Δρος Vert Mooney, κατά την 20ετή και πλέον πορεία του ως ορθοπεδικός σύμβουλος και επιστημονικός συνεργάτης του ΔΙΜ, για τη συνηχή ενθάρρυνση και παρότρυση των συναδέλφων του Ως εκ τούτου και ως ελάχιστη τιμή και αναγνώριση των προσπαθειών του και του επιστημονικού του έργου, αυτή η φράση του μπήκε ως τίτλος στο 12 ο Παγκόσμιο συνέδριο του Διεθνούς Ινστιτούτου Μckenzie, που θα πραγματοποιηθεί στο Austin Texas, USA, στις 5 7 Οκτωβρίου Πλησιάζει, λοιπόν, ο καιρός για το 12 ο Παγκόσμιο Συνέδριο και θεωρώ ότι πρέπει να αναφερθώ σε κάποια θέματα. Γνωρίζω ότι για τη διεθνή κοινότητα, που ασχολείται με τη θεραπεία και διάγνωση των μυοσκελετικών προβλημάτων, τα περισσότερα είναι γνωστά καιρό τώρα Δυστυχώς, όμως, όχι και στους έλληνες συναδέλφους και κυρίως, σε αυτούς που δεν ανήκουν στο χώρο της Μηχανικής Διάγνωσης και Θεραπείας Το συνέδριο, λοιπόν, με τίτλο Onwards and Upwards Pushing the Boundaries of Musculoskeletal Care ευελπιστεί να συμβάλλει στην εξέλιξη και διερεύνηση των ορίων της γνώσεως. Τούτο προσδοκά και το προσπαθεί με ένα εξαιρετικό επιστημονικό πρόγραμμα που περιλαμβάνει Διαλέξεις, Στρογγυλά Τραπέζια με συζητήσεις και αντιπαραθέσεις, κλινική παρουσίαση και τριήμερη παρακολούθηση ασθενών που είναι «σήμα κατατεθέν» των συνεδρίων μας, κλινικά εργαστήρια και κλινικές συνεδρίες. Κάποια από τα αντικείμενα του συνεδρίου είναι: Η κατανόηση των περιορισμών της ειδικής ιστικής διάγνωσης στη Σ.Σ. και στα Άκρα Η κατανόηση των διαφόρων συστημάτων κατάταξης των μυοσκελετικών καταστάσεων και η κρίση της αποτελεσματικότητάς τους Η κατανόηση του ρόλου των ψυχοκοινωνικών παραγόντων στον πόνο των μυοσκελετικών προβλημάτων Η κατανόηση των «Υπέρ» και «Κατά» της σταθεροποίησης της Σ.Σ. στη θεωρία και στην πράξη Η κατανόηση της σημαντικότητας των θεραπευτικών αποτελεσμάτων στην υγεία Η κατανόηση των αρχών της ΜΔΘ στα μυοσκελετικά προβλήματα της Σ.Σ. και των Άκρων Μία πλειάδα προσκεκλημένων κεντρικών ομιλητών και η αφρόκρεμα της ερευνητικής και διδακτικής ομάδας του ΔΙΜ εγγυάται τη μέγιστη επιτυχία του Συνεδρίου. Δείτε λεπτομέρειες στο site μας. Καλό Φθινόπωρο με υπομονή και καρτερία Γιώργος Π. Σπανός Τόμος 11 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

4 O κύριος Νικόλαος Λάγιος, είναι ορθοπεδικός ιατρός. Αποφοίτησε από την ιατρική σχολή του Πανεπιστημίου Αθηνών και έκανε την ειδίκευσή του στην ορθοπεδική, στο Ασκληπιείο Βούλας από το 1992 έως το Έχει διδακτορικό στο Πανεπιστήμιο Αθηνών και εξειδίκευση στη λήψη και συντήρηση οστικών μοσχευμάτων. Από το 1997, ασκεί την ορθοπεδική στην Ελλάδα, στον ιδιωτικό χώρο. Από το 2006 είναι διευθυντής της Α Ορθοπεδικής Κλινικής και επιστημονικός υπεύθυνος στο Νοσοκομείο ΙΑΣΩ GENERAL. Κύριε Λάγιε, θα ήθελα να σας ρωτήσω αν αυτά που αναφέρει η επιδημιολογία, τα βλέπετε και εσείς, αναλόγως, στην καθημερινή πράξη. Ότι δηλαδή στις περιφερειακές αρθρώσεις και κυρίως στον ώμο, το γόνατο και το ισχίο επικρατεί ο εκφυλισμός. Είναι κάπως έτσι ή είναι διαφορετικά όπως εσείς τα αντιλαμβάνεστε στην καθημερινή σας πρακτική; Έτσι είναι. Από απόψεως συχνότητας και επιδημιολογίας όπως λέτε, έχουμε πολλές εκφυλιστικές αρθροπάθειες στην Ελλάδα, σε πολύ υψηλό ποσοστό. Αυξανόμενης, μάλιστα, της ηλικίας αυξάνονται πολύ κι αυτά τα περιστατικά σε αριθμό, κυρίως το γόνατο που νομίζω ότι είναι αυτό που βλέπουμε και εμείς περισσότερο. Ακολουθεί το ισχίο και ο ώμος συμμετέχει και πολύ λιγότερο ο αγκώνας και η ποδοκνημική. Λέει επίσης η επιδημιολογία ότι ανά 10ετία ζωής, η αναλογία της επικράτησης του εκφυλισμού αρχίζει και αυξάνει στο γενικό πληθυσμό, και στην 5 η, στην 6 η δεκαετία η αναλογία αυτή είναι σημαντικά μεγαλύτερη. Είναι έτσι; Μετά τα 60 έτη, αυξάνονται ραγδαία αυτά τα περιστατικά. Υπάρχουν πολλοί παράγοντες και περιβαλλοντικοί, στην Ελλάδα που συντελούν πάρα πολύ, έχουμε πολύ αυξημένα ποσοστά οστεοαρθρίτιδας κυρίως σε παραθαλάσσιες περιοχές, σε πολλές νησιωτικές Υπάρχει κάποιος λόγος; Επίσημα, δεν μπορούμε να το ξέρουμε αυτό. Γονιδιακός λόγος; Περιβαλλοντικός λόγος που επιδρά στις αρθρώσεις; Σαφέστατα, οι αρθρώσεις μας και κυρίως οι μεγάλες αρθρώσεις για τις οποίες μιλάμε, είναι πάρα πολύ επιρρεπείς και στις καιρικές συνθήκες. Έχουμε κατ επανάληψην ασθενείς που μας λένε «γιατρέ, την επόμενη μέρα θα χαλάσει ο καιρός» δεν μπορούμε να τους αγνοήσουμε λένε αλήθεια. Είναι πολύ σημαντικό αυτό που θίγετε και αν μπορούμε να το αποσαφηνίσουμε, σε όποιο βαθμό γίνεται, έχει να κάνει με πιθανότητα βαρύτητας και βαρομετρικών πιέσεων σε διάφορα υμένια, αισθητήρες, τάσεο-υποδοχείς, κι όλα αυτά; Λέτε να υπάρχει μια αντιστοιχία; Πρέπει να υπάρχει. Βεβαίως, δε γνωρίζω μελέτες που να το αποδεικνύουν, για να είμαι ειλικρινής, αλλά πρέπει κάτι να συμβαίνει Δεν είναι σαφής ο μηχανισμός. Δεν είναι σαφής ο μηχανισμός και θα έλεγα ότι, σήμερα, εκεί που έχουμε καταλήξει, τελικά, είναι ότι η οστεοαρθρίτιδα έχει και άλλους παράγοντες που τη δημιουργούν, προδιαθεσικούς στις μεγάλες αρθρώσεις και άλλους στις μικρές. Στις μεγάλες αρθρώσεις και τα κάτω άκρα υπάρχουν σαφέστατα και μηχανικοί παράγοντες, όπως βάρος το οποίο, για παράδειγμα, δεν μπορούμε να το αιτιολογήσουμε στον ώμο ή στον αγκώνα. Είναι φορτιζόμενες αρθρώσεις, οι οποίες στα παχύσαρκα άτομα παίζουν, σαφέστατα, σημαντικότατο ρόλο, για να μην σας πω ότι τα 2/3 από τις κυρίες που χειρουργούμε για οστεοαρθρίτιδα γόνατος με ολική αρθροπλαστική, είναι υπέρβαρες. Ισχύει ότι μετά από τα έτη, ανοίγει μια «ψαλίδα» υπέρ του γυναικείου φύλου και αυτό εμφανίζεται με συνεχώς αυξανόμενη ποσοστιαία επικράτηση; Ασφαλώς, έτσι είναι. Στις γυναίκες είναι πολύ πιο αυξημένες οι οστεοαρθρίτιδες, κυρίως γόνατος και λιγότερο ισχίου, όμως, όπως είπα και πριν, είναι πολυπαραγοντική πλέον η νόσος. Η νόσος της οστεοαρθρίτιδας έχει πολλούς παράγοντες. Η κληρονομικότητα παίζει πολύ μεγάλο ρόλο, επίσης, το βλέπουμε έχει η κόρη, το είχε η μαμά, το είχε και η γιαγιά. Μάλιστα. Βάλαμε, λοιπόν, σε μία μεγάλη ομπρέλα την έννοια του εκφυλισμού, την χαρακτηρίσαμε ως μία πιθανή οστεοαρθρίτιδα. Όμως είναι πάντοτε μία πάθηση ο εκφυλισμός ή είναι και γήρανση, οπότε η έννοιες είναι λίγο πιο «μπερδεμένες», όχι τόσο ευκρινείς ώστε να τις ορίσει κάνεις; Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 4 Τόμος 11 ος Τεύχος

5 Σίγουρα, μία από τις κυριότερες αιτίες της εκφυλιστικής αρθρίτιδας, είναι αυτή η γήρανση του αρθρικού χόνδρου, η οποία θέμα ηλικίας, κατά κύριο λόγο, αλλά είναι και η προηγούμενη ζωή που έχει ζήσει ο καθένας. Ένα άτομο το οποίο είναι υπέρβαρο κι ένα άτομο το οποίο έχει κάνει έντονη κινητική δραστηριότητα, αθλητής κ.λπ., βλέπουμε στα έτη να αρχίζουν προβληματάκια αρθρίτιδας, να εκφυλίζεται ο χόνδρος. Υπάρχουν βεβαίως και οι αρθρίτιδες μετατραυματικής αιτιολογίας, μεγάλη γκάμα, που είναι συνέπεια τραυματισμού του χόνδρου η οποία σιγά-σιγά εξελίσσεται, και είναι και οι ρευματολογικές αρθρίτιδες. Τις λέμε όλες αρθρίτιδες είναι πάντα αρθρίτιδα; Μπορεί να είναι και αρθροπάθεια, γενικότερα και μία περίοδο να προκύπτει ως αρθρίτιδα, αλλά να μην παραμένει. Η ίτιδα, μηπως είναι μια «ταμπέλα» που πολυφοριέται; Θέλετε να πείτε, μην είναι φλεγμονή. Ναι, μπορεί να είναι μία απλή αρθροπάθεια, η οποία διάγει και μία 10ετία ζωής με κάποια ήπια πονάκια κ.λπ.. Ο κόσμος μάλιστα, και δικαιολογημένα, φοβάται και λέει «γιατρέ έχω αρθρίτιδα», δηλαδή έχω φλεγμονή, και δεν έχει. Μπορεί να είναι μία απλή αρθροπάθεια, από υ- περκόπωση, η οποία μπορεί μετά από κάποια χρόνια να εξελιχθεί στην κανονική οστεοαρθρίτιδα. Άρα αυτή η διαγνωστική «ταμπέλα» μερικές φορές δεν είναι και τόσο σαφής, τόσο έγκυρη. Ναι. Ωραία. Αφού τώρα «φωτογραφίσαμε» τη μία πλευρά του εκφυλισμού γήρανση, θέλω να ρωτήσω το εξής. Εσείς έχετε δει, από τη συντηρητική πλευρά κατ αρχήν, μία διαδικασία με την οποία μπορείτε να ανακόψετε, να βελτιώσετε κ.λπ., και τι θα προτείνατε ως βασικές αρχές αντιμετώπισης; Μιλάμε για οξύ επεισόδιο έτσι έρχεται σε εμάς «γιατρέ πονάει το γόνατό μου, πονάει του ισχίο μου κ.λπ.» διαγιγνώσκουμε λοιπόν, μία αρχόμενη αρθρίτιδα, μία απλή αρθροπάθεια όπως λέτε εσείς εκεί έχουμε τα συντηρητικά μέσα: στην οξεία φάση, που πονάει η άρθρωση, πρώτον αποφορτίζουμε όσο μπορούμε, εφόσον είναι φορτιζόμενη άρθρωση, δηλαδή όχι κίνηση, όχι άρση βάρους, διότι μία άρθρωση τη στιγμή που πονάει θέλει αποφόρτιση και δεύτερον προτείνουμε φαρμακευτική αγωγή αναλόγως των επιπέδων του πόνου που έχει ο κάθε ασθενής. Τι στοχεύετε με την φαρμακευτική αγωγή; Η φαρμακευτική αγωγή, που χρησιμοποιώ εγώ ευθύς εξ αρχής είναι τα απλά αναλγητικά. Μετά προχωρώ σε κάποια ήπια αντιφλεγμονώδη, μόνον επειδή είναι καλύτερα αναλγητικά με βάση τους μηχανισμούς επί των οποίων δρουν, όχι γι αυτό που λέει ο κόσμος «γιατρέ δώσε μου κάτι να μου περάσει η φλεγμονή που έχω» Άλλη «καραμέλα», επιτρέψτε μου Ναι, μπράβο δεν υποχωρεί η φλεγμονή, είναι η παυσίπονη πλευρά αυτών των φαρμάκων που λειτουργεί και τα χρησιμοποιούμε καμία φορά, τρόπον τινά υποχρεωτικά, μόνο και μόνο επειδή είναι πιο καλά αναλγητικά, εγώ, προσωπικά, πάντως, δεν τα συμπαθώ. Στη συνέχεια, πάμε στις φυσικοθεραπεία, η οποία, πιστεύω ότι μπορεί να «τραβήξει» πάρα πολλά χρόνια μία άρθρωση, να διατηρήσει την καλή κινητικότητά της που παίζει πολύ σημαντικό ρόλο και μάλιστα, σε συγκεκριμένες αρθρώσεις όπως ώμος και αγκώνας που όταν μένουν ακίνητες αυτές οι αρθρώσεις, είναι μεγάλο δράμα Από εκεί και πέρα είχαμε, την τελευταία 10ετία, ένα άλλο όπλο, επί του οποίου σήμερα μπαίνει με ένα μεγάλο ερωτηματικό. Τα λεγόμενα φάρμακα προστασίας του χόνδρου που θεωρούνται ως η μόνη αιτιολογική φαρμακευτική αγωγή και δρουν στην αιτία του προβλήματος, όπως είναι η θειϊκή γλυκοσαμίνη, η θειϊκή χονδροϊτίνη, κολλαγόνα κ.λπ, τα οποία, επαναλαμβάνω, είναι ένα μεγάλο ερωτηματικό στην αποτελεσματικότητά τους. Σε πολλές έρευνες, φάνηκε στατιστικά, ότι δεν κάνει κάποια διαφορά. Δοκιμάστηκαν στο χρόνο, πιστεύω, αυτά στην Ελλάδα. Έχω προσωπική εμπειρία, επειδή έχω ένα πολύ μεγάλο δείγμα και μάλιστα να συμπληρώσω και τις ενδαρθρικές ενέσεις υαλουρονικού οξέως που κάνουμε και γι αυτές υπάρχει, στη διεθνή βιβλιογραφία, μεγάλο ερωτηματικό κατά πόσον αυτές οι ενέσεις, είναι πραγματικά αποτελεσματικές. Δεν μπορεί να το πει κανείς. Έχουμε όμως ένα δείγμα ασθενών, περίπου θα έλεγα ένα 40-50%, το οποίο θέλετε ψυχολογικά, θέλετε ουσιαστικά αντιδρά θετικά, δεν μπορούμε να το αποδείξουμε. Όταν βγήκαν αυτά τα φάρμακα, μίλαγαν για αποδεικτικά στοιχεία. Ότι δηλαδή ξεκινάς σήμερα τη θεραπεία, και έχεις μια ακτινογραφία γόνατος και σε 6 μήνες κάνεις νέα ακτινογραφία και βλέπεις το μεσάρθριο διάστημα να μεγαλώνει Αυτά δεν ισχύουν, δεν τα έχουμε δει στην πράξη. Θέλω να σας ρωτήσω το εξής: επειδή στο χώρο της διάγνωσης και θεραπείας, επικρατεί το παθοανατομικό μοντέλο, ευρήματα απεικονιστικά συνιστούν ή θέτουν υποψία συγκεκριμένου μηχανισμού του πόνου. Βλέπουμε το Χ εύρημα, ως μία ανατομική αλλαγή, π.χ. στο υμένιο, στη μεσάρθρια σχισμή ή στο χόνδρο και θεωρούμε ότι αντιλαμβανόμαστε και τον μηχανισμό του πόνου. Συνεπώς, η διάγνωση βασίζεται σε απεικονιστικά ευρήματα ή όχι; Όχι τόσο πολύ, δεν θα το λεγα. Να σας πω ένα παράδειγμα: η ρευματοειδής αρθρίτιδα, ουσιαστικά θεωρούμε ότι είναι μία υμενίτιδα, δηλαδή ξεκινάνε όλες οι βλάβες πρώτα από τον αρθρικό υμένα και κάποια στιγμή μετατοπίζονται και στον αρθρικό χόνδρο Μιλήσατε όμως για σαφή πάθηση και διαγνωσμένη εγώ δεν το βάζω έτσι το θέμα, εννοώ όταν υπάρχουν συμπτώματα και ευρήματα απεικονιστικά, θεωρείτε ότι ο μηχανισμός του πόνου είναι αντιληπτός και σαφής οπότε και η διάγνωση μπορεί να μπει με σαφήνεια; Τόμος 11 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

6 Έχουμε άτομα τα οποία πονάνε επί 4-5 χρόνια στο γόνατο, που ξεκινάνε με έναν απλό πόνο «έπεσα κοιμήθηκα, την προηγούμενη ημέρα δεν έκανα γιατρέ απολύτως τίποτα, πέραν των καθημερινών μου συνηθειών, και ξύπνησα το πρωί και βλέπω ένα γόνατο λίγο πρησμένο κι αρχίζει και με πονάει». Λοιπόν, απλή ακτινογραφία φυσιολογική, μαγνητική τομογραφία φυσιολογική, αξονική φυσιολογική, ο ασθενής πονάει κι έχουμε τα πρώτα ακτινολογικά ευρήματα τουλάχιστον μετά από μια 2ετία 3ετία. Και το αντίθετο: να έχουμε ακτινολογικά ευρήματα και να μην έχουμε συμπτώματα είναι και η άλλη πλευρά του νομίσματος. Είναι η άλλη πλευρά αυτή η πλευρά, πιστεύω, στηρίζεται στο ότι ο πόνος είναι υποκειμενικό σύμπτωμα.έχουμε ακτινογραφίες όπου βλέπεις έναν κατεστραμμένο χόνδρο, τελειωμένο, βλέπεις δηλαδή μία βαρεία οστεοαρθρίτιδα, και ο ασθενής σου λέει «εντάξει γιατρέ πονάω λίγο» Θεωρώ ότι ή φοβάται, πιθανώς να υποβληθεί από εμάς σε κάποια επέμβαση και το κρύβει ή αντέχει Ναι άλλα θα είναι και η λειτουργικότητα θα έχει κι άλλους δείκτες Επιτρέψτε μου να σας ρωτήσω Πιστεύετε ότι, τελικά, η ειδική ι- στική διάγνωση είναι έγκυρη και αξιόπιστη ή θα πρέπει να αναγνωρίζουμε υπο-ομάδες με σαφή σημεία και συμπτώματα; Είναι το πρόβλημά μας. Έχουμε έναν πόνο, όπως λέτε, και δεν έχουμε αντικειμενικά ευρήματα, προφανή και λοιπά αίτια, δεν ξέρουμε αυτός ο πόνος πώς ξεκινάει και ποια είναι η γενεσιουργός αιτία Χαίρομαι που σας βρίσκω σύμφωνο, γιατί έχει μεγάλη σημασία να έχει κανείς ευρείς ορίζοντες κι αυτό με εντυπωσιάζει, γιατί έχω δει και την άλλη την πλευρά, μία πιο μονότονη, πιο «κλισαρισμένη» αίσθηση, ότι είναι μια ίτιδα θα δώσουμε εκείνο, θα περιδέσουμε κλπ. Ας πάμε και στο τραύμα. Το τραύμα έχει τους δικούς του κανόνες. Φαντάζομαι ότι στο γενικό πληθυσμό κυριαρχούν διάφορες ηλικίες, δεν ξέρω πως επικρατεί να υποθέσω η νεότερη ηλικία ως πιο δραστήρια; Η μεγαλύτερη ως ατύχημα; Πτώση; Το τραύμα τα ξεχωρίζουμε, κυρίως αναλόγως την αιτίας του. Επιδημιολογικά, στα νέα άτομα έχουμε τροχαία ή εργατικά ατυχήματα, λόγω υπερδραστηριότητας, στα άτομα μεγάλης ηλικίας, και μάλιστα όχι τόσο χρονολογικής ηλικίας, που μετράει όπωσδήποτε, αλλά βιολογικής, όπως ένα άτομο 60 ετών, δυσκολομετακίνητο, με κάποια προβληματάκια εί-ναι επιρρεπές σε πτώσεις, και κυρίως κατ οίκον, εκεί γίνονται τα περισσότερα ατυχήματα, κι από εκεί και πέρα, έχουμε τα κατάγματα της μεγάλης ηλικίας. Εσείς λοιπόν, στην κλινική σας, εδώ, τι αντιμετωπίζετε πιο πολύ από το τραύμα; Περισσότερο, επειδή είναι ιδιωτική η κλινική και το νοσοκομείο μας, αντιμετωπίζουμε κατάγματα της μεγάλης ηλικίας, δηλαδή διατροχαντήρια και υποκεφαλικά κατάγματα του ισχίου, λιγότερα κατάγματα στο γόνατο και στην ποδοκνημική, άνω άκρο επίσης λιγότερα και μετά, μερικά τροχαία ατυχήματα, όπου εκεί μπορεί να δεις όλη τη γκάμα του τραύματος περίπου τα πάντα. Στη μεγάλη ηλικία σπεύδετε να το αποκαταστήσετε χειρουργικά το συντομότερο. Άμεσα, θεωρείται επείγον κάταγμα αυτό. Τα βιβλία μας και η βιβλιογραφία γράφει ότι πρέπει να χειρουργείται «χθες», γιατί σε άτομα μεγάλης ηλικίας, με κάποια συνωδά προβλήματα υγείας εάν τους αφήσεις και 24 ώρες, αποδιοργανώνονται τελείως. Όμως έχουμε κάποιες αντικειμενικές δυσκολίες λόγω κυρίως των αντιπηκτικών φαρμάκων που παίρνει μεγάλη κατηγορία ασθενών στην Ελλάδα, ηλικίας άνω των 60 ετών. Τα αντιπηκτικά αυτά σε συνδυασμό με αντιφλεφμονώδη ή παυσίπονα φάρμακα που λαμβάνονται προληπτικά π.χ. ασπιρίνη, salospir καθιστούν την αμεσότητα του χειρουργείου αδύνατη. Φανταστείτε στα κατάγματα τα μεγάλα, ό- πως τα διατροχαντήρια στο ισχίο η βιβλιογραφία λέει ότι πρέπει να περιμένεις από 3 έως 5 ημέρες. Εάν τον πάς εσπευσμένα ρισκάρεις μεγάλη αιμορραγία στην περιοχή. Το αθλητικό τραύμα, είναι μέρος του χώρου σας; Έρχεται κόσμος που είναι στο forte των επιδόσεών του και, για κάποιους λόγους, έχει κάποιες κακώσεις στα άκρα; Στην δικιά μου κλινική, συγκεκριμένα, όχι, γιατί έ- χουμε κάποιους συναδέλφους και εδώ στο νοσοκομείο και έξω. Οι αθλητές ξέρετε, έχουν ένα πιο κλειστό Club Nαι, απευθύνονται περισσότερο σε αθλητίατρους, μέσω ομάδων, μέσω φίλων, σπάνια σε εμάς. Eχω χειρουργήσει, έχω δει νέα παιδιά αλλά γενικώς δεν είναι η πλειοψηφία. Μιλήσατε για τις συνέπειες της μη-φόρτισης στον ώμο και στον αγκώνα Εμείς, το βλέπουμε αυτό πολύ συχνά. Θα ήθελα να μου πείτε δύο λόγια, ξεκινώντας πρώτα από τον ώμο και μετά για τον αγκώνα. Ποια είναι η αίσθησή σας; Ποια είναι η επίπτωση και τι πρόβλημα φαίνεται να δημιουργεί κλινικά και μετά λειτουργικά; Εκεί έχουμε πρόβλημα η συγκεκριμένες αρθρώσεις περισσότερο ο ώμος, και λιγότερο ο αγκώνας, αν ακινητοποιηθούν για μεγάλο χρονικό διάστημα, από εκεί και πέρα, δυστυχώς, απλά και λαϊκά αγκυλώνονται, μπαίνουμε στην κατηγορία του παγωμένου ώμου και από εκεί και πέρα τα προβλήματα είναι φοβερά και δύσκολα. Η πάθηση αυτή όταν ξεκινήσει διάγει περίπου 2ετία ή και 3ετία. Γι αυτό πλέον η φιλοσοφία μας, η οποία δεν είναι γραμμένη στα βιβλία αλλά την τηρούμε πάντα, ανεξαρτήτως προβλήματος στον ώμο, π.χ. συντριπτικό κάταγμα στην κεφαλή του βραχιονίου, η φιλοσοφία είναι ότι όσο μεγαλώνει η ηλικία, τόσο μειώνουμε το χρόνο ακινητοποίησης. Στην εβδομάδα πάνω, «κρα-κρα-κρα» ο ώμος. Ξεκινάμε με τον συνεργάτη μας φυσικο- Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 6 Τόμος 11 ος Τεύχος

7 θεραπευτή και τον δουλεύουμε. Πρέπει να αποκαταστήσουμε όσο το δυνατόν συντομότερα την κινητικότητα. Δεν μας ενδιαφέρει το τελικό αποτέλεσμα το ακτινολογικό, μας ενδιαφέρει το λειτουργικό. Μπορεί να έχεις μία ωραιότατη ακτινογραφία με πτωχά λειτουργικά αποτελέσματα δεν μπορεί να κάνει απαγωγή ούτε 30 μοίρες. Κι εκεί στηρίζεται, παρεμπιπτόντως, και η φιλοσοφία ότι τα τελευταία χρόνια, ειδικά στον ώμο και στον αγκώνα λέμε όσο το δυνατόν λιγότερα υλικά οστεοσύνθεσης, όταν χειρουργούμε, όσα πιο λίγα βάλεις τόσο καλύτερο λειτουργικό αποτέλεσμα έχεις. Αυτό μετράει στον άρρωστο. Να μπορεί να δουλεύει τον ώμο του και τον αγκώνα του. Και για τον αγκώνα, μιας και το θίξατε, πρόσφατα είδα αρκετά υλικά μέσα και είδα νάρθηκα ο οποίος επέτρεπε 5-12 μοίρες κάμψη/έκταση και έτυχε να προειδοποιώ κιόλας: πέταξέ τον, αλλά στον ασθενή είχαν πει πως «θέλει 6 εβδομάδες». Δεν θα δουλέψει αυτός ο αγκώνας δεν θα δουλέψει Βγήκε ο νάρθηκας κι είχε χάσει απίστευτα στον υπτιασμό, στην κάμψη, στην έκταση και νομίζω ότι η πρόγνωσή από εκεί και πέρα δεν είναι θετική. Έτσι. Θα σας πω και ένα παράδειγμα που επιβεβαιώνει όλα αυτά που λέμε. Φανταστείτε ότι οι ολικές αρθροπλαστικές στο ισχίο και στο γόνατο έχουν πολύ καλά αποτελέσματα, άνω του 90%, ενώ στον ώμο και στον αγκώνα πτωχότατα. Αφαιρείς όλη την άρθρωση, βάζεις καινούργια και δεν. Δεν μπορεί η ολική αρθροπλαστική να πετύχει εύρος κίνησης, πάνω από 90 ο απαγωγή. Κινητικότητα και δύναμη και λειτουργικότητα, επίσης Μάλιστα, πάρα πολύ σωστά. Χρειάζεται άμεση κινητοποίηση. Το δυνατόν λιγότερα υλικά στο χειρουργείο, να μειώσουμε τον χρόνο του χειρουργείου και έναρξη άμεσης κινητοποίησης, φυσικοθεραπεία παθητικά, ενεργητικά, ανάλογα. Γιατί σε έναν αγκώνα, ο οποίος έχει χειρουργηθεί και λογικά, έχει σταθεροποιηθεί, αφού υλικό που τοποθετήθηκε παίζει το ρόλο της α- νατομικής «αποκατάστασης», πριν τον ράψετε δεν βλέπετε εάν, κινητικά, είναι σταθερά τα τμήματα; Ποιος είναι ο λόγος 6 εβδομάδες μετά ή 2 μήνες μετά; Είναι παλιά αντίληψη, που τη βλέπουμε στην πράξη δυστυχώς. Ξέρετε, ο αγκώνας και το βραχιόνιο έχουν μια ιδιαιτερότητα, ότι τα κατάγματα πορώνονται πολύ αργότερα από ό,τι στα κάτω άκρα. Κι εκεί, μάλλον, παίζει ρόλο και η φόρτιση. Την κνήμη π.χ. την οποία θα αρχίσουμε να την πατάμε «κολλάει» πιο γρήγορα. Λέμε δηλαδή να πατήσουν σε 3-4 εβδομάδες. Όταν πατήσουν, ενεργοποιούνται τα βιολογικά ερεθίσματα και αρχίζει και κολλάει. Ο ώμος δεν φορτίζεται. Σε αντίστοιχο κάταγμα ο χρόνος είναι, περίπου, διπλάσιος από ότι στα κάτω άκρα, 6, 8 εβδομάδες για να κολλήσει. Και εκεί οι συνάδελφοι με την παλιά αντίληψη «να κολλήσει, να κολλήσει, άστο παραπάνω», το αφήνεις παραπάνω, κολλάει μεν, έχει μια πολύ ωραία ακτινογραφία, δεν «δουλεύει» όμως. Πολλά κατάγματα που είχα α- κόμα και συντριπτικά, πήγαν πολύ καλά είτε συντηρητικά είτα χειρουργικά, όπως αναφέρει και η βιβλιογραφία, με εξαίρεση μόνο το αντιβράχιο, το οποίο πάει χειρουργικά. Και εγώ θεωρώ ότι πάντα, στα κατάγματα άνω άκρου, το 50% θα το κάνει ο ιατρός και το 50% θα το κάνει ο φυσικοθεραπευτής. Είναι θέμα κινητικότητας. Νομίζω ότι κάναμε μια πολύ καλή ανασκόπηση ως προς το τι συμβαίνει, τουλάχιστον από την ιατρική πλευρά. Θέλω σε αυτό το σημείο, να σας πω, ίσως θα έχετε ακούσει για τη Μηχανική Διάγνωση και Θεραπεία που εφαρμόζουμε εμείς, ή για το Ινστιτούτο McKenzie, για την προσέγγιση McKenzie, μπορεί να έχετε ακούσει για την ΣΣ Ναι περισσότερο για τη Σ.Σ. Τι γνωρίζετε για εμάς; Πώς έχει περάσει στη δική σας αντίληψη ο χώρος μας; Διότι, γενικώς, ο κόσμος μας γνωρίζει, ύστερα από 20 χρόνια στον ιατρικό χώρο. Εσείς γνωρίζετε κάτι; Αυτό που γνωρίζω, από ασθενείς μου κι εγώ, δεν είχα βεβαίως προσωπική εμπειρία με τον χώρο σας, είναι ότι είναι μία μέθοδος η οποία απευθύνεται, ό- πως είπατε, και στο θέμα της αιτιολογίας του πόνου, της κατάταξης, που οφείλεται πλέον ο πόνος, και πιστεύω ότι είναι πολύ βασικό σε όλες τις παθήσεις της ιατρικής να βρεις την αιτία. Αν δεν βρεις την αιτία του προβλήματος και απλώς και μια «τυφλή» θεραπεία, νομίζω έχεις χάσει το παιχνίδι. Αυτό το οποίο εκτιμώ εγώ πάρα πολύ στον χώρο το δικός σας είναι ότι επεμβαίνετε περισσότερο με φυσικούς τρόπους, δεν επεμβαίνετε με μηχανήματα, με εξωγενείς παράγοντες που προσωπικά δεν ασπάζομαι. Πιστεύω ότι εάν μπορέσουμε με εντελώς φυσικούς τρόπους να λύνουμε το πρόβλημα, θα έχουμε και καλύτερο αποτέλεσμα. Το τελικό αποτέλεσμα θα είναι και πιο σωστό. Έτσι είναι, ακριβώς, προσπαθούμε να πούμε κατ αρχήν είναι ή δεν είναι μηχανικός ο παράγοντας, που είναι η συμπτωματική και κινητική του ανεπάρκεια; Μήπως είναι φλεγμονώδης αντίδραση χ, ψ, αιτιολογίας; Ξεχωρίζουμε 2 βασικούς κανόνες πρώτα: αν είναι φλεγμονώδης θέλει σεβασμό και παραπομπή σε ειδικό για όποια αντιφλεγμονώδη αγωγή. Εάν όμως είναι μια αρθροπάθεια, μια γοναλγία, μία τενοντοπάθεια, και στατιστικά τα περισσότερα έτσι προκύπτουν, τότε η προσέγγιση είναι πολύ συγκεκριμένη. Υπάρχουν αλγόριθμοι «ναι, όχι», «ναι, όχι», ένα «thinking» το οποίο σε οδηγεί στην αναγνώριση μιας υπο-ομάδας και ξέρεις τι θα κάνεις. Δεν είναι ότι «ναι το αναγνώρισα τώρα τι γίνεται; ας κάνω εκείνο». Εσύ ξέρεις το αποτέλεσμα πριν ξεκινήσεις. Αυτό είναι πολύ σημαντικό να το ξέρετε και είναι σημαντικό για εμάς που το α- σκούμε, και στη σπονδυλική στήλη και στις πε- Τόμος 11 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

8 ριφερειακές αρθρώσεις. Ώμοι οι οποίοι δεν πιθανολογούσε κανείς ότι μπορούσαν να κινηθούν, σε 4 ώρες, σε 5 ώρες, σε 20 λεπτά να κινούνται, να λειτουργούν απίστευτα πράγματα. Θα το δείτε εάν έχουμε κάποια μορφή συνεργασίας και τύχει, ή έρθετε να μας δείτε. Γόνατα εάν είναι κάποια ελεύθερα σωμάτια, μηνίσκοι, εάν είναι οποιεσδήποτε ενδαρθρικές μετατοπίσεις που είναι ανατάξιμες πάλι απίστευτο. Ισχία Δύσκολα κανείς βλέπει αυτήν την πλευρά, γιατί δεν έχει φορτίσει το μέλος τόσο μεθοδικά για να δει αν πραγματικά θα επιδεινωθεί, ή όχι οπότε να προχωρήσει στη φόρτισή του. Αλλά αυτά είναι κλινικές ικανότητες και κανόνες, που θέλουν μία δουλειά. Αυτά για να ξέρετε έτσι κάτι παραπάνω. Δεν ξέρω εάν θέλετε κάτι να προσθέσετε, και πολύ ευχαρίστως να σχολιάσετε; Αυτό που εγώ πάντα ασπάζομαι και πιστεύω είναι ότι για να πετύχει ένα περιστατικό και να πάει καλά θέλει, πολύ καλή συνεργασία μεταξύ όλων των ειδικοτήτων. Πριν ξεκινήσω στέλνω τον ασθενή μου για φυσικοθεραπεία και λέω στον ασθενή πριν αρχίσει να πει στον συνάδελφο φυσικοθεραπευτή να με πάρει τηλέφωνο για ενημέρωση Να μου πει τι είδε, τι θα κάνει κ.λπ.». Με την πολύ καλή συνεργασία, νομίζω τα αποτελέσματα είναι άριστα. Να σας ευχαριστήσω, πάρα πολύ για την καλωσύνη σας να μας παραχωρήσετε αυτή τη συνέντευξη και εύχομαι σύντομα να έχουμε και την δική σας παρουσία σε κάποια από τις επιστημονικές μας εκδηλώσεις,, να μας κάνετε μια διδασκαλία, να μας φωτίσετε γενικά με θέματα που εμάς πάντοτε μας ενδιαφέρουν. Ευχαριστώ πάρα πολύ. Και εγώ σας ευχαριστώ.- ΟΛΑ ΤΑ ΒΙΒΛΙΑ ΜΗΧΑΝΙΚΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΔΙΑΤΙΘΕΝΤΑΙ, ΣΕ ΑΜΕΣΗ ΠΑΡΑΔΟΣΗ, ΑΠΟ ΤΟ ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΙΝΣΤΙΤΟΥ ΤΟ McKENZIE Τηλ.: E mail: secr@mckenziehellas.gr Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 8 Τόμος 11 ος Τεύχος

9 O4/O5 O2/O3 O5/I1 Jani Takatalo,MSc, Jaro Karppinen,MD, PhD, Jaakko Niinimaki,MD, Simo Taimela,MD, PhD, Simo Nayha,MD, PhD, Marjo-Riitta Jarvelin,MD, PhD, Eero Kyllonen,MD, PhD και Osmo Tervonen,MD, PhD (2009) Σχεδιασμός Μελέτης: Διασταυρούμενη απεικονιστική μελέτη, νεαρών ενηλίκων. Στόχος: Να διερευνηθεί η επικράτηση της δισκικής εκφύλισης (ΔΕ) και μετατόπισης, οι ρωγμές του ινώδους δακτυλίου και οι αλλαγές κατά Modic* στη μαγνητική τομογραφία της ΟΜΣΣ, νεαρών ενηλίκων. Δεδομένα: Παρότι η οσφυαλγία είναι συχνή στους νεαρούς ενήλικες, η επικράτηση των ευρημάτων MRI της ΣΣ, σε αυτήν την ηλικία παραμένει ουσιαστικά άγνωστη. Μέθοδοι: Ο πληθυσμός της μελέτης ήταν ένα υποσύνολο ατόμων από τη μακροπρόθεσμη μελέτη «Northern Finland Birth Cohort, 1986». Τα άτομα που διέμεναν εντός 100χλμ της πόλης Oulu (αρ.=874) προσκλήθηκαν να συμμετάσχουν σε MRI της ΟΜΣΣ, στην ηλικία των ετών (μέσος όρος 21.2 έτη). Σε όλα τα οσφυϊκά επίπεδα αξιολογήθηκαν: ο βαθμός της δισκικής εκφύλισης (ΔΕ), ο τύπος των αλλαγών κατά Modic και η παρουσία προβολής δίσκου, κήλης, ζώνης υψηλής έντασης (High Intensity Zone - HIZ) και οι ακτινικές ρήξεις. Αποτελέσματα: 325 γυναίκες και 233 άνδρες (αρ.=558) προσήλθαν για εξέταση MRI. Η ΔΕ ήταν σημαντικά πιο συχνή στους άνδρες (54% έναντι 42%, P=0.005) καθώς επίσης και η πολλαπλή ΔΕ (21% έναντι 14%, P=0.036). Η επικράτηση των δισκικών προβολών και των ακτινικών ρήξεων ήταν 25% και 9.1%, αντίστοιχα, χωρίς διαφορές μεταξύ των δύο φύλων. Οι βλάβες ΗΙΖ ήταν πιο συχνές στις γυναίκες (8.6% έναντι 4.3%, P=0.046) ενώ οι κήλες δίσκου ήταν σημαντικά πιο συχνές στους άνδρες (5.6% έναντι 2.5%, P=0.047). Παρατηρήθηκαν μόνο 2 δισκικές ρήξεις, μία για κάθε φύλο. Όλα τα ευρήματα δισκικής εκφύλισης ήταν πιο συχνά στα επίπεδα Ο5-Ι1 εκτός των βλαβών HIZ, οι οποίες ήταν πιο πιθανές στο επίπεδο Ο4-Ο5. Η επικράτηση των αλλαγών κατά Modic ήταν 1.4% χωρίς διαφορές μεταξύ των φύλων, με τον τύπο Ι να είναι πιο συχνός από τον τύπο ΙΙ. Τυπικά, οι αλλαγές Modic βρίσκονταν δίπλα σε δίσκο με εκφύλιση Βαθμού 4 και στα δύο χαμηλότερα επίπεδα. Συμπέρασμα: Σχεδόν οι μισοί Φιλανδοί νεαροί ενήλικες, ηλικίας 21 ετών, είχαν τουλάχιστον έναν εκφυλισμένο δίσκο και το ¼ μία προβολή δισκου. Πάντως, οι αλλαγές Modic και οι κήλες δίσκου ήταν σχετικά σπάνιες. *Oι αλλαγές κατά Modic αποτελούν δυναµικούς Δείκτες της φυσιολογικής εξέλιξης της εκφυλιστικής νóσου του δίσκου Η οσφυαλγία είναι συχνή ακόμα και στα παιδιά και η επικράτησή της αυξάνεται με την ηλικία 1-4, και η διά βίου επικράτηση είναι μέχρι και 50% στους άνδρες 20 ετών 2. Η αιτιολογία της οσφυαλγίας στην εφηβεία παραμένει εν πολλοίς άγνωστη. Κάποιοι συγγραφείς, υποστηρίζουν ότι η εφηβική οσφυαλγία σχετίζεται, κυρίως, με ψυχοκοινωνικούς παράγοντες 5,6, αλλά επίσης υποστηρίζεται η δισκογενής αιτιολογία, καθώς η ΔΕ στην ηλικία των 15 ετών έχει συσχετιστεί ισχυρά με υποτροπιάζουσα ή επιμένουσα οσφυαλγία στα 18 και 23 έτη 7. Επιπροσθέτως, η πιθανότητα οσφυαλγίας αυξάνεται, με τους υψηλότερους βαθμούς ΔΕ στους ενήλικες 8. Οι μελέτες για την επικράτηση των ευρημάτων MRI και της συσχέτισής τους με οσφυαλγία, έχουν διεξαχθεί κυρίως σε ενήλικους πληθυσμούς. Παρότι η οσφυαλγία είναι συχνή στους νεαρούς ενήλικες, η επικράτηση των ευρημάτων MRI σ αυτήν την ηλικία, είναι ουσιαστικά άγνωστη. Είναι γνωστό ότι η ΔΕ είναι συχνή στα ασυμπτωματικά άτομα 9,10. Πλέον της ΔΕ και άλλες εκφυλιστικές μεταβολές της οσφύος έχουν αναφερθεί σε MRI ενήλικων πληθυσμών χωρίς οσφυαλγία. Η επικράτηση της ΔΕ (56%-72%), της κυκλοτερούς δισκικής προβολής (20%-81%), των εστιακών προβολών (27%-33%), των ρήξεων (0%-18%), των βλαβών HIZ (6%-33%) και των ρωγμών του ινώδους δακτυλίου (56%) ποικίλει ευρέως στα ασυμπτωματικά άτομα Επιπλέον, η επικράτηση αλλαγών των τελικών πλακών και του μυελού των οστών (αλλαγές Modic) ποικίλει από 2%-7%, στα ασυμπτωματικά άτομα 12. Ερευνήσαμε την μακροχρόνια επικράτηση της ΔΕ, των ρωγμών του ινώδους δακτυλίου, του βαθμού της δισκικής μετατόπισης και των αλλαγών Modic στην MRI οσφύος, σε έναν πληθυσμό νεαρών ενηλίκων. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Πληθυσμός μελέτης Ο πληθυσμός της μελέτης αποτελέστηκε από ένα υποσύνολο της μακροχρόνιας μελέτης «Northern Finland Birth Cohort, 1986 (NFBC 1986), η οποία, αρχικώς, περιέλαβε τα δεδομένα παιδιών που γεννήθηκαν στην Βόρεια Φιλανδία από την 1 η Ιουλίου 1985 έως και 30 Ιουνίου Από το 2003 έως το 2004 στάλθηκε, ταχυδρομικώς, ένα ερωτηματολόγιο, που αφορούσε στα συμπτώματα και τα προσωπικά χαρακτηριστικά, σε μέλη αυτού του πληθυσμού τα οποία ζούσαν σε περίμετρο 100χλμ της πόλης Oulu. Όσοι απάντησαν ήταν άτομα Τόμος 11 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

10 Μέσος Όρος ηλικίας Συμμετέχοντες Μη-συμμετέχοντες Γεγονός Γέννηση ΑΡ.=9.479 Northern Finland Birth Cohort 1986 (γέννηση μεταξύ 1/7/1985 και 30/6/1986) 18 έτη 18 έτη ΑΡ.=2.969 ΑΡ.=1.987 ΑΡ.=982 Στάλθηκε ερωτηματολόγιο σε άτομα που διέμεναν εντός 100χλμ της πόλης Oulu Όσοι απάντησαν στο ερωτηματολόγιο προσκλήθηκαν σε κλινική εξέταση 19 έτη ΑΡ.=874 ΑΡ.=1.113 ΑΡ.=311 Αρνήθηκαν αρ.=301 Αρνήθηκαν να ταξιδέψουν αρ.=6 Εγκυμοσύνη αρ.=2 Στρατ.θητεία αρ.=2 Οι συμμετέχοντες στην κλινική εξέταση προκλήθηκαν για MRI 21 έτη ΑΡ.=563 Διεξαγωγή MRI ΟΜΣΣ Αποκλείστηκαν =5 Κλειστοφοβία =5 Τελικός πληθυσμός MRI ΑΡ.=558 Σχ.1: Διάγραμμα ροής του πληθυσμού της μελέτης. (67%) και συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη Oulu Back Study (OBS). Όλοι αυτοί προσκλήθηκαν να συμμετάσχουν σε κλινική και εργαστηριακή εξέταση (μετρήσεις ισομετρικής δύναμης, κίνηση του κορμού, αιματολογικός έλεγχος, μέτρηση βάρους και ύ- ψους, ερωτηματολόγιο συμπτωμάτων και προσωπικών χαρακτηριστικών) η οποία έγινε μεταξύ του Οι 874 που εξετάστηκαν στην ηλι-κία των 19 ετών, προσκλήθηκαν για εξέταση MRI της ΟΜΣΣ, περίπου 2 έτη αργότερα (σχ.1). Μαγνητική Τομογραφία Η λήψη των MRI εικόνων έγινε με μονάδα 1.5-T (Sigma, General Electric, Milwaukee, WI) χρησιμοποιώντας το πρωτόκολλο απεικόνισης για οβελιαίες T1 ακολουθίες βαρύτητας (440/14 [χρόνος επανάληψης msec/echo time msec]) spin echo και T2-ακολουθίες βαρύτητας (3960/116) fast spin echo ολόκληρης της ΟΜΣΣ. Ο αριθμός των διεγέρσεων για τις T1-ακολουθίες βαρύτητας ήταν 1 και για τις T2- ακολουθίες βαρύτητας 4. Η ακολουθία σειράς της μαγνητικής αντήχησης για T2-ακολουθίες βαρύτητας ήταν 29. Τα matrix της εικόνας ήταν 256Χ224 για τις T1-ακολουθίες βαρύτητας και 448Χ224 για τις T2-ακολουθίες βαρύτητας. Το οπτικό πεδίο ήταν 28Χ28 cm και το πάχος των τομών 4mm με 1-mm διάστημα μεταξύ των τομών. Δισκική Εκφύλιση Ο βαθμός της δισκικής εκφύλισης βαθμολογήθηκε στις Τ2-ακολουθίες βαρύτητας με την τροποποιημένη κλίμακα κατά Pfirmann 13 όπου: βαθμός 1 (φυσιολογικό σχήμα, όχι οριζόντιες γραμμές, διάκριση του πυρήνα, ο ινώδης δακτύλιος είναι καθαρός), βαθμός 2 (ανομοιογενές σχήμα με οριζόντιες γραμμές, κάποια ασάφεια μεταξύ πυρήνα και ινώδους δακτυλίου), βαθμός 3 (ανομοιογενές σχήμα χωρίς ευκρίνεια μεταξύ πυρήνα και ινώδους δακτυλίου, εφικτή ακόμα η αναγνώριση του σχήματος του ινώδους δακτυλίου), βαθμός 4 (ανομοιογενές σχήμα με μειωμένης έντασης σήμα, όχι άθικτο σχήμα του ινώδους δακτυλίου και αδύνατος διαχωρισμός μεταξύ πυρήνα και ινώδους δακτυλίου, συνήθως μειωμένο ύψος του δίσκου) και βαθμός 5 (τα ίδια με το βαθμό 4 αλλά πτώση του μεσοσπονδυλίου διαστήματος). Η τροποποίηση της κλίμακας Pfirmann ήταν ότι η αυξημένη ένταση και η ίση ένταση του μεσοσπονδυλίου δίσκου προς το εγκεφαλονωτιαίο υγρό δεν χρησιμοποιήθηκαν ως κριτήρια για τους βαθμούς 1 έως 3, διότι το εγκεφαλονωτιαίο υγρό είχε πάντα αυξημένη ένταση προς τους δίσκους, με τις MRI ακολουθίες που χρησιμοποιήθηκαν. Οι βαθμοί 1 και 2 κατηγοριοποιήθηκαν ως φυσιολογικοί δίσκοι, ενώ οι βαθμοί 3, 4 και 5 ως εκφυλισμένοι (εικ.1). Aλλαγές Modic Οι αλλαγές των τελικών πλακών και του μυελού των οστών βαθμολογήθηκαν ως απούσες, τύπος Ι (μειωμένη ένταση στις Τ1-ακολουθίες βαρύτητας και αυξημένη ένταση στις Τ2-ακολουθίες βαρύτητας), τύπος ΙΙ (αυξημένη ένταση και στις δύο ακολουθίες) (Εικ.2) και τύπος ΙΙΙ (μειωμένη ένταση στις Τ1-ακολουθίες βαρύτητας και μειωμένη ένταση στις Τ2-ακολουθίες βαρύτητας), όπως παρουσιάζονται από τους Modic et al 14. Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 10 Τόμος 11 ος Τεύχος

11 Ρωγμές του Ινώδους Δακτυλίου H ακτινική ρωγμή του μεσοσπονδυλίου δίσκου χαρακτηρίζεται ως μη-φυσιολογικό εύρημα στην MRI, όπου ο πηκτοειδής πυρήνας προβάλει εντός του οριζοντίως διαχωρισθέντος ινώδους δακτυλίου. Ορίζεται ως μία γραμμική περιοχή με αυξημένη ένταση σήματος από τον πηκτοειδή πυρήνα προς τον εξωτερικό ινώδη δακτύλιο, όπως παρατηρείται στις Τ2-ακολουθίες βαρύτητας (Εικ.2) Οι βλάβες HIZ ορίζονται ως αυξημένης έντασης σήμα στον οπίσθιο ινώδη δακτύλιο, ο οποίος είναι φωτεινότερος από τον πηκτοειδή πυρήνα (Εικ.1) 18. Βαθμός της Δισκικής Μετατόπισης Η κήλη δίσκου υποδιαιρέθηκε σε κυκλοτερή προβολή (υποσυνδεσμική κήλη) και σε ρήξη του εξωτερικού δακτυλίου του δίσκου. Κυκλοτερής προβολή ορίστηκε όταν η μετατόπιση του δισκικού υλικού ήταν μεγαλύτερη του 50% της περιφέρειας του δίσκου. Όταν η δισκική μετατόπιση ή- ταν μικρότερη του 50% της περιφέρειας του δίσκου η κήλη αξιολογήθηκε, είτε ως εστιακή προβολή (protrusion, υποσυνδεσμική κήλη), είτε ως ρήξη του ε- ξωτερικού ινώδους δακτυλίου. Ορίστηκε ότι ο δίσκος έχει εστιακή προβολή εφόσον η μέγιστη απόσταση Εικ.2: Αλλαγή Modic τύπου ΙΙ (τρίγωνα) και ακτινική ρωγμή (βέλος) στο επίπεδο Ο5-Ι1, στο ίδιο άτομο, στην Τ1- (αριστερά ) και Τ2-ακολουθίες βαρύτητας. μεταξύ των ορίων του δισκικού υλικού, πέραν της θέσης του δίσκου, ήταν μικρότερη από την απόσταση μεταξύ των ορίων της βάσης, σε οποιοδήποτε ίδιο ε- πίπεδο. Ρήξη του εξωτερικού δακτυλίου (extrusion) χαρακτηρίστηκε όταν το μετατοπισθέν τμήμα είχε μεγαλύτερη διάμετρο από ό,τι το μέγεθος της βάσης του, σε οποιοδήποτε επίπεδο. Αυτή η κατάταξη της δισκικής μετατόπισης έχει δημοσιευθεί από τους Fardon et al 17. Ο συνολικός αριθμός των κηλών (υποσυνδεσμικές κήλες και ρήξεις σε συνδυασμό) κι ο αριθμός των ρήξεων καταγράφηκαν ως 2 μεταβλητές. Ανάλυση Δεδομένων Οι MRI εικόνες διαβάστηκαν από 3 παρατηρητές. Ο ένας (J.T.) αξιολόγησε τις αλλαγές Modic και τη ΔΕ, ενώ οι 2 άλλοι πιο έμπειροι παρατηρητές (J.K. και J.N.) αξιολόγησαν, πέραν των ανωτέρω και τις ρωγμές του ινώδους δακτυλίου (ξεχωριστά τις βλάβες HIZ και τις ακτινικές ρωγμές) καθώς και το βαθμό της δισκικής μετατόπισης. Η μεταξύ-των-εξεταστών συμφωνία για τη ΔΕ και την αξιολόγηση των αλλαγών Modic, έγινε με τη στατιστική kappa, και κάθε επίπεδο (ή τελική πλάκα στην περίπτωση των αλλαγών Modic) αξιολογήθηκε ως ανεξάρτητο εύρημα. Η μεταξύ-των-εξεταστών συμφωνία κρίθηκε ως πολύ καλή (κ=0.841) για τη ΔΕ και μέτρια (κ=0.513) για τις αλλαγές κατά Modic. Για να αξιολογηθεί το σφάλμα επιλογής των ατόμων που υποβλήθηκαν σε MRI, τα άτομα αυτά συγκρίθηκαν με τα υπόλοιπα άτομα της έρευνας OBS (αρ.=1.424) και με το υπόλοιπο σύνολο των ατόμων που κλήθηκαν (αρ.=311). Τα διαστήματα εμπιστοσύνης 95%, για την επικράτηση των συμπτωμάτων, βασίστηκαν σε διωνυμική κατανομή. Η δοκιμασία χ 2 και η ακριβής δοκιμασία του Fisher, χρησιμοποιήθηκαν στις στατιστικές αναλύσεις με στρωματοποίηση κατά φύλο. Εικ.1: Βλάβες HIZ (βέλη) στα επίπεδα Ο3-Ο4 και Ο4-Ο5 ενός ατόμου (γυναίκα) με τους 3 χαμηλότερα οσφυϊκούς δίσκους να εμφανίζουν εκφυλιστική απώλεια σήματος χωρίς αξιοσημείωτη μείωση του ύψους, στην Τ2-ακολουθία βαρύτητας. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Τα άτομα υποβλήθηκαν σε εξέταση MRI στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Oulu, από το Νοέμβριο 2005 έως Φεβρουάριο 2008, ενώ βρίσκονταν στην ηλικία ετών (μέσος όρος: 21.2 έτη). Έγινε λήψη εικόνων από 558 άτομα (325 γυναίκες, 233 άνδρες) (64% όσων κλήθηκαν). Οι άνδρες που συμμετείχαν Τόμος 11 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

12 Πιν.1: Σύγκριση των χαρακτηριστικών του πληθυσμού μελέτης MRI (αρ.=563) και του υπολοίπου των ατόμων του OBS (αρ.=1.424), στην ηλικία των 18 ετών. Φύλο Βάρος (Μ.Ο. σε Kg) Ύψος (Μ.Ο. σε cm) ΔΜΣ (Μ.Ο. σε Kg/m 2 ) Κάπνισμα Μη-καπνιστής Καπνιστής* Κάθισμα (Μ.Ο. ώρες) 2 * Σωματικά δραστήριοι 3 * Αναφορά ΟΣΦ 4 * Εξέταση για ΟΣΦ 4 * Συμμετέχ στη μελέτη MRI στην απεικονιστική μελέτη ήταν πιθανότερο να αναφέρουν οσφυαλγία (45% έναντι 41%) και είχαν επισκεφθεί ιατρό, φυσικοθεραπευτή, νοσηλευτή ή επαγγελματία υγείας κατά τους προηγούμενους 6 μήνες (8% έναντι 5%), συγκριτικά με τους υπόλοιπους άνδρες που συμμετείχαν στο OBS (αρ ), στην ηλικία των 18 ετών (πιν.1). Στις γυναίκες, δεν παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά όσον αφορά στην οσφυαλγία. Οι συμμετέχοντες μάλλον κάθονταν λιγότερο (7.2 έναντι 9.0 ώρες την ημέρα), δεν ήταν καπνιστές (63% έναντι 52%), γυναίκες (58% έ- ναντι 53%) και ήταν σωματικά δραστήριοι (17% έναντι 11%, πιν.1). Δεν υπήρξε σημαντική διαφορά στην κοινωνικο-οικονομική κατάσταση των γονέων στην ηλικία των 16 ετών. Όταν οι συμμετέχοντες συγκρίθηκαν με αυτούς που προσκλήθηκαν για απεικόνιση αλλά δεν συμμετείχαν (αρ.=316), βρέθηκαν πιο αδύνατοι (ΔΜΣ: 21.6 έναντι 22.4), αλλά δεν παρατηρήθηκε άλλη διαφορά. Δισκική Εκφύλιση Αξιολογήθηκαν μεσοσπονδύλιοι δίσκοι, εκ των οποίων οι 373 (13.4%) ήταν εκφυλισμένοι. Ένας δίσκος δεν αξιολογήθηκε, λόγω προηγούμενης χειρουργικής επέμβασης. Το 47.2% όλων των ατόμων, είχαν τουλάχιστον έναν εκφυλισμένο δίσκο. Οι ανδρες είχαν σημαντικά υψηλότερη επικράτηση ΔΕ της ΟΜΣΣ (τουλάχιστον ένα επίπεδο με εκφύλιση) συγκριτικά με τις γυναίκες (54.5% έναντι 42.5%, P=0.006) (Πιν.2). Οι εκφυλισμένοι δίσκοι βρίσκονταν, σταθερά, στα δύο χαμηλότερα οσφυϊκά επίπεδα (Ο4-Ο5 και Ο5-Ι1), αντιπροσωπεύοντας το 85% ό- λων των εκφυλισμένων δίσκων και οι άνδρες είχαν σημαντικά υψηλότερη επικράτηση και στα 2 επίπεδα (P=0.048 και P=0.009, αντιστοίχως) (σχ.2). Επιπροσθέτως, η επικράτηση της ΔΕ ανά δίσκο ήταν σημαντικά υψηλότερη στους άνδρες από ότι στις γυναίκες (15.5% έναντι 11.9%, P=0.02). Σχεδόν οι μισοί (47%) εκ των εκφυλισμένων δίσκων στα επίπεδα Ο4-Ο5 και Ο5-Ι1 ήταν βαθμού 4, εν α- ντιθέσει προς τα υψηλότερα επίπεδα όπου ήταν στο 29%. Εκφύλιση βαθμού 5, δεν αναγνωρίστηκε καθόλου. Συνολικά, εκφυλισμένοι δίσκοι βαθμού 4 παρατηρήθηκαν πιο συχνά στις γυναίκες από ό,τι στους Υπόλοιπο ατόμων του OBS Γυναίκες Άνδρες Όλοι Γυναίκες Άνδρες Όλοι 58% % 19% % 58% 6% 42% % 17% % 45% 8% 100% % 18% % 52% 7% 53% % 28% 8.5 7% 56% 6% 47% % 31% % 41% 5% 100% % 30% % 49% 5% *Κάπνισμα τις 5 από τις 7 ημέρες της εβδομάδας. 2 *Αναφορά συνολικού μέσου χρόνου καθίσματος (ελεύθ.χρόνος και οδήγηση) την ημέρα. 3 *Άσκηση τουλάχιστον 3 ώρες την εβδομάδα κατά τον ελεύθερο χρόνο. 4 *Η «Αναφορά για οσφυαλγία» περιλαμβάνει τα άτομα που δεν επισκέφτηκαν ιατρό, φυσικοθεραπευτή, νοσηλευτή ή άλλο επαγγελματία υγείας λόγω οσφυαλγίας στους προηγούμενους 6 μήνες, «Εξέταση για οσφυαλγία» περιλαμβάνει τα άτομα που επισκέφτηκαν ιατρό, φυσικοθεραπευτή, νοσηλευτή, χειροπράκτη ή άλλον επαγγελματία υγείας λόγω οσφυαλγίας. άνδρες (49% έναντι 39%, P=0.027). Από τα άτομα που υποβλήθηκαν σε απεικόνιση, οι 95 (17%) είχαν πολλαπλά επίπεδα ΔΕ, με 2 ή περισσότερους εκφυλισμένους δίσκους. Η επικράτηση της εκφύλισης σε πολλαπλά επίπεδα ή- ταν σημαντικά υψηλότερη στους άνδρες από ό,τι στις γυναίκες (21% έναντι 14%, P=0.036). Το συνηθέστερο πρότυπο ήταν ένας συνδυασμός ΔΕ στο Ο4- Ο5 και Ο5-Ι1 (6% όλων των περιπτώσεων με ΔΕ πολλών επιπέδων). Βαθμός Δισκικής Μετατόπισης Το ¼ των ατόμων είχαν τουλάχιστον έναν δίσκο με προβολή. Η επικράτηση των δισκικών προβολών δεν διέφερε μεταξύ των 2 φύλων (πιν.2). Παρατηρήθηκαν, τυπικά, στους 3 χαμηλότερους μεσοσπονδύλιους δίσκους με τον μέγιστο αριθμό στο επίπεδο Ο5-Ι1 και στα 2 φύλα (σχ.3). Η επικράτηση προβολής δίσκου ήταν 6%, σε όλους τους δίσκους που αναλύθηκαν και μέγιστη το επίπεδο Ο5-Ι1 (18.1%). Από όλα τα άτομα με δίσκική προβολή, το 6% των ανδρών και 7% των γυναικών είχαν πολλαπλές δισκικές προβολές. Κήλες (συνδυασμός υποσυνδεσμικών κηλών και ρήξεων) ήταν σπάνιες στα άτομα που εξετάστηκαν, σε ποσοστό 3.8% (πιν.1). Οι κήλες ήταν είτε στο επίπεδο Ο4-Ο5 ή στο Ο5-Ι1 (24% έναντι 76%, αντιστοίχως, σχ.3). Μόνο 1 γυναίκα κι 1 άνδρας είχαν ρήξη και οι δύο στο επίπεδο Ο5-Ι1. Οι κήλες ήταν ελαφρώς επικρατέστερες στους άνδρες (5.6% έναντι 2.5%, P=0.047). Δεν βρέθηκε καμία περίπτωση με πολλαπλές κήλες. Πιν.2: Ποσοστά (αριθμοί) των εκφυλιστικών απεικονιστικών ευρημάτων σε άνδρες και γυναίκες και η διαφορά φύλου σε ποσοστά μαζί με το 95% Διάστημα Εμπιστοσύνης (ΔΕ) ΔΕ Προβολή Κήλη Ακτινική Ρήξη HIZ Modic Άνδρες (αρ.=233) Γυναίκες (αρ.=325) Διαφορά % (ΔΕ) 55% (127) 26% (61) 5.6% (13) 10.7% (25) 4.3% (10) 1.7% (4) 43% (138) 24% (78) 2.5% (8) 8.0% (26) 8.6% (28) 1.2% (4) 12 (3.7-20) % 2 (0-10) % 3.1 (0-6.5) % 2.7 (0-7.7) % 4.3 ( ) % 0.5 (0-1.5) % Ρωγμές του Ινώδους Δακτυλίου Το 9.1% όλων των ατόμων είχαν τουλάχιστον μία ακτινική ρωγμή, χωρίς σημαντική δια-φορά μεταξύ των 2 φύλων (πιν.2). Μόνο μία γυναίκα είχε πολλαπλές ακτινικές ρωγμές στο επίπεδο Ο4-Ο5 και Ο5-Ι1. Συνήθως, οι ακτινικές ρωγμές βρίσκονταν στους 2 χαμηλότερους μεσοσπονδυλίους δίσκους (σχ.3). Η επικράτηση των βλαβών HIZ ήταν ελαφρώς χαμηλότερη από τις ακτινικές ρωγμές, στο 1.5% των δίσκων που αξιολογήθηκαν. Το 6.8% των ατόμων, είχαν τουλάχιστον μία βλάβη HIZ. Η επικράτηση των βλαβών HIZ ήταν σημαντικά υψηλότερη στις γυναίκες (8.6% έναντι 4.3%, P=0.046) (πιν.2). Τέσσερεις γυναίκες είχαν πολλαπλές βλάβες. Οι βλάβες HIZ παρατηρήθηκαν στα επίπεδα Ο4-Ο5 ή Ο5-Ι1 (σχ.3). Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 12 Τόμος 11 ος Τεύχος

13 O5/I1 O4/O5 O3/O4 O4/O3 O1/O2 Σύνολο Άνδρες Γυναίκες Σχ.2: Ποσοστό εκφυλισμένων δίσκων σύμφωνα με το οσφυϊκό επίπεδο και το φύλο. Οι αριθμοί αντιστοιχούν στην επικράτηση και οι οριζόντιες γραμμές στα 95% διαστήματα εμπιστοσύνης. Αλλαγές Modic Η επικράτηση των αλλαγών Modic (τουλάχιστον 1) ήταν 1.4%, χωρίς σημαντική διαφορά μεταξύ των 2 φύλων. Από όλες τις αλλαγές Modic, οι 7 (64%) ήταν τύπου Ι, ενώ 4 ήταν τύπου ΙΙ. Τα 10 από τα 11 ευρήματα ήταν παρακείμενα ενός δίσκου με εκφύλιση βαθμού 4. Μία αλλαγή Modic (τύπου Ι) παρατηρήθηκε δίπλα σε ένα δίσκο βαθμού 3 στην κάτω τελική πλάκα του Ο3. Επιπλέον, σε 6 από 9 άτομα, αλλαγές Modic βρέθηκαν μόνο στη μία πλευρά του μεσοσπονδύλίου δίσκου. Πολλαπλά ευρήματα, παρατηρήθηκαν σε 4 άτομα. Όλες οι αλλαγές Modic δίπλα σε δίσκο βαθμού 4 ήταν στα 2 χαμηλότερα ο- σφυϊκά επίπεδα. ΣΧΟΛΙΟ Τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης δείχνουν ότι η ΔΕ και οι δισκικές προβολές είναι συχνά ευρήματα της MRI στην ΟΜΣΣ νεαρών ενηλίκων, ετών. Επίσης, συχνές ήταν οι ακτινικές ρωγμές και οι βλάβες HIZ, ενώ οι ρήξεις του εξωτερικού δακτυλίου του δίσκου και οι αλλαγές Modic ήταν σχετικά σπάνιες. Σε αυτήν την ηλικία, η επικράτηση των ρήξεων ήταν πολύ χαμηλή. Οι γυναίκες είχαν σημαντικά υψηλότερη επικράτηση βλαβών HIZ ενώ οι ανδρες σημαντικά υψηλότερη επικράτηση ΔΕ και κήλης δίσκου. Μία απευθείας σύγκριση με προηγούμενες έρευνες δεν είναι δυνατή, λόγω έλλειψης μελετών στην ίδια ηλικιακή ομάδα. Οι Salminen et al 7, μελέτησαν την επικράτηση της ΔΕ σε έφηβους και ανέφεραν ότι το 31% και 42% των ατόμων είχαν τουλάχιστον 1 επίπεδο με ΔΕ, στην ηλικία των 15 και 18 ετών, αντιστοίχως. Σε μία μελέτη στη Δανία, αναφέρεται ότι το 21% των παιδιών, ηλικίας 13 ετών, είχαν τουλάχιστον έναν οσφυϊκό δίσκο με μειωμένη ένταση σήματος 19. Έτσι, το εύρημά μας (επικράτηση της ΔΕ 47%) συμφωνεί με προηγούμενα αποτελέσματα, εάν υποθέσουμε ότι η επικράτηση των εκφυλιστικών ευρημάτων αυξάνεται με την ηλικία. Η επικράτησή που βρήκαμε εμείς, εκφύλιση στο 13% για κάθε δίσκο που αναλύθηκε, είναι χαμηλότερη του 20% που αναφέρουν οι Weishaupt et al 12 στον ενήλικο πληθυσμό, και αυτό, πιθανώς, λόγω της νεαρής ηλικίας των ατόμων που υποβλήθηκαν σε MRI, στη μελέτη μας. Δεν έχει αναφερθεί στο παρελθόν, υψηλότερη επικράτηση ΔΕ των δίσκων, στους άνδρες. Επίσης, η πολλαπλή δισκική εκφύλιση ήταν πιο συχνή στους άνδρες. Είναι ενδιαφέρον ότι οι γυναίκες είχαν υψηλότερη επικράτηση ΔΕ βαθμού 4. Η επικράτηση της ΔΕ που βρήκαμε, ήταν μέγιστη στα 2 χαμηλότερα οσφυϊκά επίπεδα, γεγονός που συμφωνεί με τις παρατηρήσεις άλλων ερευνητών 12,19,20. Τα αποτελέσματά μας δείχνουν ότι εκφύλιση βαθμού 5 είναι σπάνια στους νεαρούς ενήλικες. Στην παρούσα μελέτη, το 18% των ατόμων είχαν πολλαπλή ΔΕ. Το πλέον τυπικό πρότυπο πολλαπλής ΔΕ ήταν ένας συνδυασμός στα 2 χαμηλότερα επίπεδα, το οποίο δεν μας εκπλήσσει καθώς η ΔΕ, συνήθως, συμβαίνει σε αυτά τα επίπεδα. Στην παρούσα μελέτη, η επικράτηση της προβολής δίσκου ήταν 25%. Σε μια μακροπρόθασμη μελέτη με παιδία ηλικίας 13 ετών, προβολές δίσκου παρατηρήθηκαν στο 14% των ατόμων 19, ενώ στους Δανούς ηλικίας 40 ετών, η επικράτηση ήταν 28% 21. Έτσι, τα ευρήματά μας είναι σε συμφωνία με αυτές τις πληθυσμιακές μελέτες από τη Δανία. Στην πα- Άνδρες Γυναίκες Άνδρες Γυναίκες Άνδρες Γυναίκες Άνδρες Γυναίκες Ο5/Ι1 Ο4/Ο5 Ο3/Ο4 Σχ.3: Ποσοστά των βλαβών HIZ, των ακτινικών ρήξεων, των κήλων δίσκου και των προβολών σύμφωνα με το οσφυϊκό επίπεδο και το φύλο. Οι αριθμοί αντιστοιχούν στην επικράτηση και οι οριζόντιες γραμμές στα 95% διαστήματα εμπιστοσύνης. Τόμος 11 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

14 ρούσα μελέτη, οι προβολές δίσκου ήταν κυρίως στα επίπεδα Ο4-Ο5 και Ο5-Ι1, όπως έχουν παρατηρήσει και άλλοι συγγραφείς 10-12,19. Στη μελέτη μας, η επικράτηση εστιακών προβολών ήταν 3.4%. Βρέθηκαν μόνο 2 ρήξεις και καμία πολλαπλή κήλη. Οι Kjaer et al 21, έχουν δημοσιεύσει παρόμοια αποτελέσματα για παιδιά ηλικίας 13 ετών. Βρήκαν επικράτηση εστιακών προβολών στο 3% και δε βρήκαν πολλαπλές κήλες ούτε ρήξεις εξωτερικού δακτυλίου. Σε προηγούμενες μελέτες, εστιακές προβολές έχουν παρατηρηθεί στα 2 χαμηλότερα οσφυϊκά επίπεδα, γεγονός που συμφωνεί με τα αποτελέσματά μας 9,10,12,19. Σε μακροχρόνια μελέτη ατόμων 40 ετών, στη Δανία 21, οι άνδρες είχαν υψηλότερη επικράτηση των εστιακών προβολών παρότι η διαφορά μεταξύ των 2 φύ-λων ήταν μικρότερη στην παρούσα μελέτη. Από την άλλη, σε πληθυσμό ηλικίας 13 ετών, δεν βρέθηκε καμία διαφορά μεταξύ των δύο φύλων 19. Προηγούμενες μελέτες, έχουν καταλήξει στο συμπέρασμα ότι οι ακτινικές ρωγμές είναι πιθανότερο να συμβούν στα 2 χαμηλότερα επίπεδα, όπως φάνηκε και στη μελέτη μας 11,15,19,20. Πάντως, τα ευρήματά μας, για υπεροχή των ακτινικών ρωγμών στο επίπεδο Ο5-Ι1 και υψηλότερη επικράτηση στους άνδρες, υποστηρίζεται από τη μελέτη που έγινε στη Δανία σε παιδιά 13 ετών 19. Από την άλλη στα άτομα 40 ετών, στη Δανία, η επικράτηση των ακτινικών ρωγμών ήταν υψηλότερη στις γυναίκες 21. Βρήκαμε ότι η επικράτηση των βλαβών HIZ ήταν μεγιστη στα 2 χαμηλότερα επίπεδα, όπως και προηγούμενες μελέτες, με άτομα μεγαλύτερης ηλικίας. Μεταξύ των παιδιών στη Δανία, οι βλάβες HIZ ήταν πιθανότερες στα αγόρια στο επίπεδο Ο5-Ι1 19, ενώ στον πληθυσμό των 40 ετών, επίσης στη Δανία, δεν υπήρξε σημαντική διαφορά μεταξύ των 2 χαμηλότερων επιπέδων ή των 2 φύλων 21. Τα αποτελέσματά μας έδειξαν ότι, οι βλάβες ΗΙΖ ήταν σημαντικά συχνότερες στις γυναίκες. Η επικράτηση των βλαβών HIZ ανά δίσκο, ήταν μικρότερη στη μελέτη μας από προηγούμενες μελέτες, σε μεγαλύτερης ηλικίας ά- τομα 12,22. Όπως έχει αναφερθεί και παλαιότερα 18, βρήκαμε λίγες πολλαπλές βλάβες ΗΙΖ. Όμως, σε κάποια άτομα οι βλάβες ΗΙΖ συνυπήρχαν με ακτινικές ρωγμές, όπως έχει αναφερθεί και στο παρελθόν 18. Προηγούμενες μελέτες, έχουν αναφέρει επικράτηση των αλλαγών Modic από 12% έως 58%, με βάση το κατά πόσον τα άτομα ήταν συμπτωματικά ή όχι 23. Η σύγκριση αυτών των μελετών με τη δική μας είναι δύσκολη, διότι τα άτομα της μελέτης μας ήταν πολύ νεαρής ηλικίας. Σε μελέτη 13χρονων ΒΑΣΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ Η παρούσα, μεγάλη πληθυσμιακή (αρ.=558) διασταυρούμενη μελέτη MRI, διερεύνησε την επικράτηση των εκφυλιστικών ευρημάτων της ΟΜΣΣ σε νεαρούς ενήλικες. Η Δισκική Εκφύλιση (ΔΕ) και οι προβολές δίσκου ήταν συχνά ευρήματα, ενώ οι αλλαγές Modic και οι κήλες σχετικά σπάνια (1.4% και 3.8% των ατόμων, αντιστοίχως) στην ηλικία των 21 ετών. Οι μισοί σχεδόν αυτών των νεαρών, ενήλικων Φιλανδών είχαν τουλάχιστον έναν εκφυλισμένο δίσκο και το ¼ είχαν προβολή δίσκου. Η ΔΕ σε ένα ή πολλαπλά επίπεδα και η κήλη ήταν πιο συχνές στους άνδρες (55% έναντι 43%, 21% έναντι 14% και 5.6% έναντι 2.5%, αντιστοίχως), ενώ οι βλάβες HIZ ήταν επικρατέστερες στις γυναίκες (8.6% έναντι 4.3%). Η επικράτηση των αλλαγών Modic ήταν 1.4%, χωρίς διαφορά μεταξύ των φύλων, με τον τύπο Ι να είναι πιο συχνός από τον τύπο ΙΙ. παιδιών στη Δανία, παρατηρήθηκαν μόνο 2 αλλαγές Modic, 1 στο Ο1 και 1 στο Ι1 19. Η επικράτηση που αναφέρθηκε για τις αλλαγές Modic ήταν 0.5%, ενώ στην παρούσα μελέτη ήταν 1.4%. Βρήκαμε, κυρίως, αλλαγές Modic τύπου Ι. Σε συμφωνία με τα αποτελέσματά μας, τα επίπεδα που τυπικά α- ναφέρεται ότι προσβάλλονται είναι το Ο4-Ο5 και Ο5-Ι1 20,24. Ωστόσο, δε βρήκαμε συσχέτιση των αλλαγών Modic με το φύλο, όπως έχει αναφερθεί στο παρελθόν 24. Η ισχύς της παρούσας μελέτης, έγκειται στο μεγάλο πληθυσμό των νεαρών ενηλίκων. Παρά τον πιο υγιή τρόπο ζωής, οι άνδρες συμμετέχοντες στην εξέταση MRI, είχαν υψηλότερη επικράτηση οσφυαλγίας, σε σχέση με τους υπόλοιπους άνδρες που απάντησαν στην έρευνα OBS. Αυτό μπορεί να έχει κάποια επίπτωση στη γενίκευση των αποτελεσμάτων μας, επί του γενικού πληθυσμού, το μέγεθος της οποίας μπορεί να καθοριστεί μόνο μετά τη διερεύνηση της σχέσης μεταξύ οσφυαλγίας και ισχιαλγίας με τα ευρήματα MRI. Η πρόσκληση για MRI, έγινε μόνο στα άτομα που συμμετείχαν στην κλινική εξέταση από το 2005 έως Μεταξύ των ατόμων που υποβλήθηκαν σε απεικονιστική εξέταση και των υπολοίπων, δεν βρέθηκε κανένα σφάλμα επιλογής. Στην παρούσα μελέτη, η στατιστική kappa έδειξε πολύ καλή συμφωνία μεταξύ-των-εξεταστών για την ΔΕ, αλλά μέτρια για τις αλλαγές Modic. Γι αυτό, η ΔΕ μπορεί να βαθμολογηθεί αρκετά αξιόπιστα έστω και με μικρή ε- μπειρία στην αξιολόγηση εικόνων MRI, ενώ η αξιολόγηση των αλλαγών Modic απαιτεί περισσότερη εμπειρία. Στην πράξη, οι κυρίαρχες αλλαγές Modic όπου υπήρξε ασυμφωνία αξιολόγησης, ήταν οι όζοι του Schmorl που παρουσίαζαν ένα περίγραμμα αλλαγής έντασης σήματος του μυελού των οστών γύρω τους. Η γονιδιακή θεραπεία έχει προταθεί ως μία πιθανή θεραπευτική μέθοδος της ΔΕ, στο εγγύς μέλλον Ωστόσο, τα αποτελέσματά μας δείχνουν ότι η επικράτηση της ΔΕ είναι ήδη υψηλή, μεταξύ νεαρών ενηλίκων. Παρότι η ΔΕ σε νεαρή ηλικία έχει αναγνωριστεί ως παράγοντας κινδύνου για οσφυαλγία κατά την έναρξη της ενηλικίωσης 7, δεν θα υποφέρουν από χρόνια ή υποτροπιάζουσα οσφυαλγία όλα τα άτομα με ΔΕ σε νεαρή ηλικία. Καθώς η γνώση γύρω από την παθοφυσιολογία της ΔΕ αυξάνεται, ελπίζουμε ότι θα γίνει εφικτή η αναγνώριση «ευάλωτων» ατόμων που μπορεί να αναπτύξουν χρόνια οσφυαλγία και σημαντική λειτουργική ανικανότητα. Χρειάζονται περεταίρω μελέτες που θα αξιολογήσουν τη σχέση μεταξύ των ανωμαλιών στην MRI και των συμπτωμάτων οσφυαλγίας και ισχιαλγίας και των περιορισμών των καθημερινών δραστηριοτήτων. Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 14 Τόμος 11 ος Τεύχος

15 Συνοπτικά, η ΔΕ και οι προβολές δίσκου της ΟΜΣΣ είναι πολύ συχνές, ήδη από την ηλικία των 20 ε- τών. Ωστόσο, οι αλλαγές Modic και η κήλη δίσκου είναι σπάνιες σε αυτήν την ηλικία. Η ΔΕ και οι κήλες είναι πιο συχνές στους άνδρες από ότι στις γυναίκες, ενώ οι βλάβες HIZ εμφανίζονται πιο συχνά στις γυναίκες. - Βιβλιογραφία 1. Taimela S, Kujala UM, Salminen JJ, et al. The prevalence of low back pain among children and adolescents. A nationwide, cohort-based questionnaire survey in Finland. Spine 1997;22: Leboeuf-Yde C, Kyvik KO. At what age does low back pain become a common problem? A study of 29,424 individuals aged years. Spine 1998;23: Wedderkopp N, Leboeuf-Yde C, Andersen LB, et al. Back pain reporting pattern in a Danish population-based sample of children and adolescents. Spine 2001;26: Jones A, Clarke A, Freeman BJ, et al. The Modic classification: inter- and intraobserver error in clinical practice. Spine 2005;30: Balague F, Skovron ML, Nordin M, et al. Low back pain in schoolchildren: a study of familial and psychological factors. Spine 1995;20: Watson KD, Papageorgiou AC, Jones GT, et al. Low back pain in schoolchildren: the role of mechanical and psychosocial factors. Arch Dis Child 2003;88: Salminen JJ, Erkintalo MO, Pentti J, et al. Recurrent low back pain and early disc degeneration in the young. Spine 1999;24: Buirski G, Silberstein M. The symptomatic lumbar disc in patients with low-back pain. Magnetic resonance imaging appearances in both a symptomatic and control population. Spine 1993;18: Boden SD, Davis DO, Dina TS, et al. Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects: a prospective investigation. J Bone Joint Surg Am 1990;72: Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, et al. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med 1994;331: Stadnik TW, Lee RR, Coen HL, et al. Annular tears and disc herniation: prevalence and contrast enhancement on MR images in the absence of low back pain or sciatica. Radiology 1998;206: Weishaupt D, Zanetti M, Hodler J, et al. MR imaging of the lumbar spine: prevalence of intervertebral disc extrusion and sequestration, nerve root compression, end plate abnormalities, and osteoarthritis of the facet joints in asymptomatic volunteers. Radiology 1998;209: Pfirrmann CW, Metzdorf A, Zanetti M, et al. Magnetic resonance classification of lumbar intervertebral disc degeneration. Spine 2001;26: Modic M, Steinberg P, Ross J, et al. Degenerative disk disease: assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging. Radiology 1988;166: Yu SW, Sether LA, Ho PS, et al. Tears of the anulus fibrosus: correlation between MR and pathologic findings in cadavers. AJNR Am J Neuroradiol 1988;9: Yu S, Haughton VM, Sether LA, et al. Criteria for classifying normal and degenerated lumbar intervertebral disks. Radiology 1989;170: Fardon DF, Milette PC, the Combined task forces of the North American Spine Society, American Society of Spine Radiology, and American Society of Neuroradiology. Nomenclature and classification of lumbar disc pathology. Spine 2001;26:E Aprill C, Bogduk N. High-intensity zone: a diagnostic sign of painful lumbar disc on magnetic resonance imaging. Br J Radiol 1992;65: Kjaer P, Leboeuf-Yde C, Sorensen JS, et al. An epidemiologic study of MRI and low back pain in 13-year-old children. Spine 2005;30: Braithwaite I, White J, Saifuddin A, et al. Vertebral end-plate (Modic) changes on lumbar spine MRI: correlation with pain reproduction at lumbar discography. Eur Spine J 1998;7: Kjaer P, Leboeuf-Yde C, Korsholm L, et al. Magnetic resonance imaging and low back pain in adults: a diagnostic imaging study of 40-year-old men and women. Spine 2005;30: Rankine JJ, Gill KP, Hutchinson CE, et al. The clinical significance of the high-intensity zone on lumbar spine magnetic resonance imaging. Spine 1999;24: Jensen TS, Karppinen J, Sorensen JS, et al. Vertebral endplate signal (Modic) changes: a systematic literature review of prevalence and association with non-specific low back pain. Eur Spine J 2008;17: Karchevsky M, Schweitzer ME, Carrino JA, et al. Reactive endplate marrow changes: a systematic morphologic and epidemiologic evaluation. Skeletal Radiol 2005;34: Chen Y. Orthopedic applications of gene therapy. J Orthop Sci 2001;6: Chadderdon RC, Shimer AL, Gilbertson LG, et al. Advances in gene therapy for intervertebral disc degeneration. Spine J 2004;4:S Levicoff EA, Gilbertson LG, Kang JD. Gene therapy for disc repair. Spine J 2005;5:S Τόμος 11 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

16 Bruce F. Walker και Owen D. Williamson (2008) Η μη-ειδική οσφυαλγία, συνήθως θεωρείται και αντιμετωπίζεται ως φλεγμονώδους και/ή μηχανικής φύσεως. Η παρούσα μελέτη σχεδιάστηκε για να προσδιορίσει τα συνήθη συμπτώματα ή σημεία που επιτρέπουν τη διάκριση μεταξύ της φλεγμονώδους οσφυαλγίας (Φ.Ο.) και της μηχανικής οσφυαλγίας (Μ.Ο.). Ζητήθηκε, μέσω έρευνας, η γνώμη έμπειρων επαγγελματιών υγείας 5 ειδικοτήτων χρησιμοποιώντας ερωτηματολόγιο που περιελάμβανε μία λίστα με 27 σημεία και συμπτώματα. Από τους 129 κλινικούς, απάντησαν οι 105 (81%). Ο πρωινός πόνος κατά το ξύπνημα είχε υψηλά επίπεδα συμφωνίας ως δείκτης Φ.Ο. Ο πόνος κατά την άρση βάρους είχε υψηλά επίπεδα συμφωνίας ως δείκτης Μ.Ο. Ο αδιάκοπος πόνος, ο πόνος που ξυπνά το άτομο την νύχτα και η δυσκαμψία μετά την ανάπαυση θεωρήθηκαν, γενικώς, ως μέτριοι δείκτες Φ.Ο., ενώ ο διακοπτόμενος πόνος κατά τη διάρκεια της ημέρας, ο πόνος που εμφανίζεται αργότερα μέσα στην ημέρα, ο πόνος στην ορθοστασία για λίγο χρόνο, στην άρση βάρους, στο μικρού εύρους σκύψιμο προς τα εμπρός, στην κάμψη ή έκταση του κορμού, κατά την οδήγηση μεγάλων αποστάσεων, κατά την έγερση από την καρέκλα, ο πόνος κατά το επαναλαμβανόμενο σκύψιμο, το τρέξιμο, το βήχα ή το φτέρνισμα, όλα θεωρήθηκαν γενικώς ως μέτριοι δείκτες Μ.Ο. Η παρούσα μελέτη προσδιόρισε δύο ομάδες παραγόντων οι οποίοι θεωρήθηκαν δείκτες Φ.Ο. ή Μ.Ο. Πάντως, κανένας από αυτούς τους παράγοντες δεν θεωρήθηκε ότι, μπορεί να διακρίνει ισχυρά μεταξύ της Φ.Ο. και Μ.Ο. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η οσφυαλγία είναι ένα σύνηθες πρόβλημα με επικράτηση σε συγκεκριμένη χρονική στιγμή από 12% έως 33%, ετήσια επικράτηση 22-65% και δια βίου επικράτηση 11-84% (Walker, 2000). Ενώ η οσφυαλγία είναι, συνήθως, αυτοπεριοριζόμενη, μπορεί και να επιμένει, προκαλώντας ατομικό, κοινωνικό και οικονομικό κόστος σε υψηλό επίπεδο (Walker et al, 2003). Στις περισσότερες περιπτώσεις οσφυαλγίας, δεν μπορεί να οριστεί ειδική διάγνωση με βάση τις ανατομικές ή φυσιολογικές ανωμαλίες. Παρότι μπορεί να χρησιμοποιηθούν στρατηγικές απεικόνισης, για να αποκλειστούν σοβαρές αιτίες οσφυαλγίας (όπως όγκοι και λοιμώξεις), οι ανατομικές ανωμαλίες, όπως αυτές που σχετίζονται με τη γήρανση, παρατηρούνται συχνά και σε ασυμπτωματικά και κατά τα άλλα υγιή άτομα (Deyo, 2002). Ενώ εφαρμόζονται συγκεκριμένες θεραπείες για τη διόρθωση αναγνωρίσιμων ανατομικών ή φυσιολογικών ανωμαλιών, η μη ειδική οσφυαλγία μπορεί να αντιμετωπιστεί μόνο εμπειρικά. Συστηματικές ανασκοπήσεις (van Tulder et al, 2000, Assendelft et al, 2004), έχουν περιγράψει τα οφέλη πολλών φυσικών, φαρμακευτικών παρεμβάσεων, σε σχέση με τη φυσική ιστορία ή τις θεραπείες placebo αλλά έχουν παραδεχθεί ότι τα αποτελέσματα είναι μικρά με μικρές διαφορές στις εκβάσεις που παρατηρήθηκαν κατά τη σύγκριση των εναλλακτικών θεραπειών. Αυτή, η προφανής έλλειψη αποτελέσματος, ίσως εν μέρει, οφείλεται στην υπάρχουσα τάση να αντιμετωπίζεται η μη ειδική οσφυαλγία ως ομοιογενής κατάσταση, παρά ως μία ετερογενής «συλλογή» διαφόρων, ακόμη μη αναγνωρισμένων, καταστάσεων, εκ των οποίων κάποιες ανταποκρίνονται κι άλλες δεν ανταποκρίνονται σε συγκεκριμένη θεραπεία. Υπάρχει, λοιπόν, ανάγκη να προδιοριστούν υποομάδες, εντός του ευρέος φάσματος της μη ειδικής οσφυαλγίας και δεδομένης της αποτυχίας κατάταξης στη βάση των ανατομικών και φυσιολογικών ανωμαλιών, έχουν γίνει προσπάθειες να προσδιοριστούν υπο-ομάδες με βάση τα συμπτώματα και τα φυσικά σημεία (Kent et al, 2005). Αυτή η προσέγγιση συνδρόμων είχε στο παρελθόν περιορισμούς, λόγω της φτωχής μεταξύ-των-εξεταστών-αξιοπιστίας, των προτεινόμενων κατατάξεων. Προσφάτως όμως, διάφορα συστήματα κατάταξης έχουν επιδείξει από μέτρια έως καλή μεταξύ-των-εξεταστών-αξιοπιστία (Fritz & George, 2000, Flynn et al, 2002, Kilpikoski et al, 2002, Fritz et al, 2006). Επακόλουθες, τυχαίας κατανομής ελεγχόμενες δοκιμασίες (Fritz et al, 2003, Childs et al, 2004, Long et al, 2004, Brennan et al, 2006) έχουν δείξει ότι ασθενείς με μη-ειδική οσφυαλγία οι οποίοι λαμβάνουν θεραπεία που ταιριάζει με την υπο-ομάδα όπου κατατάσσονται, έχουν καλύτερες εκβάσεις από όσους λαμβάνουν άλλη θεραπεία. Είναι πιθανό η μη-ειδική οσφυαλγία να αποτελεί μία ετερογενή συλλογή διαφόρων καταστάσεων κι ο προσδιορισμός υπο-ομάδων μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα τη βελτίωση των εκβάσεων μέσω καθοδηγούμενων θεραπειών. Η μη-ειδική οσφυαλγία περιγράφεται συνήθως ως «μηχανική» (Batt & Todd, 2000, Chaudhary et al, 2004, Valat, 2005) ή «φλεγμονώδης» (Saal, 1995, Ross, 2006). Παρότι αυτές οι «ταμπέλες» δεν έχουν διεθνώς αποδεκτούς ορισμούς, υπάρχουν αποδείξεις που υποστηρίζουν την εμπλοκή, τόσο μηχανικών, όσο και φλεγμονωδών παραγόντων στην αιτιολογία της οσφυαλγίας (Biyani & Andersson, 2004, Hurri & Karppinen, 2004, Igarashi et al, 2004, Abbott et al, 2006, Al-Eisa et al, 2006, Ross, 2006). Επιπλέον, υπάρχουν 2 διακριτοί τύποι θεραπείας της οσφυαλγίας που φαίνεται να ακολουθούν αυτόν τον νοσολογικό διαχωρισμό. Δη - λαδή, οι «μηχανικές» θεραπείες, όπως κινητοποιήσεις, χειρισμοί, έλξεις και οι ασκήσεις αντιπαραβάλλονται με τις «αντιφλεγμονώδεις» θεραπείες, όπως τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα και οι ενέσεις κορτικοστεροειδών. Υπάρχουν μελέτες οι οποίες εξετάζουν τα σημεία και συμπτώματα ειδικών φλεγμονωδών αρθροπαθειών της σπονδυλικής στήλης, όπως π.χ. η αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα (ΑΣ) (Rudwaleit et al, 2006). Εφόσον, όμως, αποκλειστούν καταστάσεις όπως η ΑΣ, δεν υπάρχουν μελέτες που να καθορίζουν Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 16 Τόμος 11 ος Τεύχος

17 εάν μπορούν ή όχι οι υπο-ομάδες φλεγμονώδους οσφυαλγίας (Φ.Ο.) και μηχανικής οσφυαλγίας (Μ.Ο.) να αναγνωριστούν εντός της κατάταξης της μη-ειδικής οσφυαλγίας. Γι αυτό, θα ήταν χρήσιμη η προσπάθεια διαχωρισμού των ατόμων που υποφέρουν από οσφυαλγία, σε ομάδες που ανταποκρίνονται καλύτερα σε δύο τύπους θεραπείας, τη μηχανική ή την αντιφλεγμονώδη. Αν αυτό ήταν εφικτό, τότε θα μειωνόταν ο αριθμός των ακατάλληλων θεραπευτικών αποφάσεων. Οι στόχοι της παρούσας μελέτης ήταν να προσδιοριστούν συνήθη συμπτώματα ή σημεία που μπορούν θα επιτρέψουν τη διάκριση μεταξύ Φ.Ο. και Μ.Ο. και να καθοριστεί εάν οι διαφορετικές ομάδες επαγγελματιών που εμπλέκονται στην αντιμετώπιση της οσφυαλγίας, ερμηνεύουν αυτά τα σημεία και συμπτώματα με τον ίδιο τρόπο. ΜΕΘΟΔΟΙ Πριν την έναρξη της μελέτης, οι συγγραφείς σχεδίασαν ένα ερωτηματολόγιο όπου καταγράφονταν 26 συμπτώματα και σημεία σχετικά με την ΟΣΦ. Τα σημεία και συμπτώματα επιλέχθηκαν με βάση τη γνώση a priori των συγγραφέων ότι ίσως συσχετίζονται με ΟΣΦ. Στη συνέχεια έγινε προκαταρκτική δοκιμή του ερωτηματολογίου σε ομάδα κλινικών: έναν χειρουργό σπονδυλικής στήλης, έναν ρευματολόγο, έναν χειροπράκτη και έναν φυσικοθεραπευτή με εξειδίκευση στην διά χειρών θεραπεία κι έτσι προέκυψε μία επιπλέον ερώτηση. Η τελική λίστα των 27 σημείων και συμπτωμάτων φαίνεται στον πίνακα 1. Το ερωτηματολόγιο περιλάμβανε και μία επιπλέον σειρά «άλλων» σημείων και συμπτωμάτων πέραν των 27. Η σειρά αυτή μπορούσε να συμπληρωθεί κατά την κρίση του κλινικού που θα απαντούσε στο ερωτηματολόγιο, εφόσον θεωρούσε ότι υπήρχαν κι άλλοι σχετικοί παράγοντες. Οι κλινικοί ρωτήθηκαν:«παρακαλώ κυκλώστε τον αριθμό (0-10) που κατά τη γνώμη σας ταιριάζει καλύτερα στο σημείο ή σύμπτωμα που προκαλείται από [μηχανκή]/[φλεγμονώδη] οσφυαλγία». Οι απαντήσεις αξιολογήθηκαν με μία 10βαθμη κλίμακα σημασιολογικής διαφοράς (Streiner & Norman, 2003) που ζητούσε από τους συμμετέχοντες να υποδείξουν το βαθμό συμφωνίας, [από «διαφωνώ απολύτως» (0) έως «συμφωνώ απολύτως» (10)], με τον οποίο συσχέτιζαν κάθε σύμπτωμα ή σημείο με Φ.Ο και/ή Μ.Ο. Από τους συμμετέχοντες ζητήθηκε να χρησιμοποιήσουν την τιμή (5) για να δείξουν ούτε διαφωνία ούτε συμφωνία και να αφήσουν την απάντηση κενή για να υποδείξουν «δεν γνωρίζω». Τους ζητήθηκε, επίσης, να λάβουν υπόψη τους ότι όλες οι σοβαρές αιτίες οσφυαλγίας είχαν αποκλειστεί, περιλαμβανομένου του καρκίνου, των λοιμώξεων και άλλων συστηματικών παθήσεων. Το δείγμα της έρευνας ήταν επαγγελματίες υγείας με εμπειρία στη διάγνωση και θεραπεία της οσφυαλγίας. Περιλάμβανε τόσο ορθοπεδικούς όσο και νευροχειρουργούς σπονδυλικής στήλης, ρευματολόγους, ιατρούς με ενδιαφέρον στη μυοσκελετική ιατρική, χειροπράκτες και φυσικοθεραπευτές ειδικευμένους στη δια χειρών θεραπεία. Για την αποστολή των ερωτηματολογίων, των επεξηγηματικών πληροφοριών και των διαδικασιών επαναξιολόγησης, χρησιμοποιήθηκε η μέθοδος Dillman (Dillman, 1978). Αρχικά, το δείγμα πληθυσμού της μελέτης έλαβε μία κάρτα με την αναγγελία της έρευνας. Μετά από 2 εβδομάδες, πήραν το ερωτηματολόγιο και ακολούθησε μία υπενθύμιση, 2, 4 και 6 εβδομάδες μετά, σε όσους δεν είχαν απαντήσει. Στις 4 εβδομάδες στάλθηκε ένα δεύτερο ερωτηματολόγιο, το οποίο περιλάμβανε και την υπενθύμιση. Κάθε ερωτηματολόγιο είχε κωδικοποιηθεί για να αναγνωρίζεται το επάγγελμα του ατόμου που απαντούσε. Τα ερωτηματολόγια δεν είχαν καμία άλλη πληροφορία αναγνώρισης και ήταν ανώνυμα. Ο ίδιος τρόπος συλλογής δεδομένων χρησιμοποιήθηκε για όλο το δείγμα. Τα δεδομένα αναλύθηκαν με SPSS/PC Version 14 (SPSS Inc., Chicago). Για κάθε κατάσταση Φ.Ο και Μ.Ο, υπολογίστηκε η μεση τιμή μεταξύ 10 ου και 90 ου εκατοστημορίου. Η μέθοδος αυτή χρησιμοποιείται συχνά όταν τα δεδομένα έχουν ασύμμετρη κατανομή (Altman & Bland, 1994). Η σημαντικότητα των μέσων τιμών συμφωνίας τέθηκε υποκειμενικά (Πιν.2). Π.χ., μία μέση τιμή της τάξεως του 8 ή περισσότερο θεωρήθηκε ότι υποδηλώνει υψηλά επίπεδα συμφωνίας, ότι τα σημεία ή συμπτώματα είναι δείκτες Φ.Ο ή Μ.Ο., ενώ μέση τιμή της τάξεως του 2 ή λιγότερο θεωρήθηκε ότι υποδηλώνει υψηλά επίπεδα μη-συμφωνίας ως προς το αν τα σημεία ή συμπτώματα είναι δείκτες Φ.Ο. ή Μ.Ο. Επιπλέον, η διαφορά μεταξύ των τιμών Φ.Ο. και Μ.Ο. υπολογίστηκε για κάθε ερώτηση, ανά συμμετέχοντα που απάντησε, και η μέση διαφορά στις τιμές, της τάξεως του 4 ή περισσότερο θεωρήθηκε ότι, ίσως, η ερώτηση θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί για πιθανή διάκριση μεταξύ Φ.Ο. και Μ.Ο. Για να συγκριθούν τα ζεύγη των απαντήσεων για τις καταστάσεις και τις διαφορές των βαθμολογιών ανά επάγγελμα, χρησιμοποιήθηκαν μη-παραμετρικές στατιστικές (Wilcoxon rank sign test & Kruskal-Wallis test).για να συγκριθούν τα ποσοστά απαντήσεων ανά επάγγελμα, χρησιμοποιήθηκε ανάλυση χ 2. Δεδομένων των πολλαπλών συγκρίσεων μεταξύ των επαγγελματικών ομάδων, εφαρμό- Πιν.1: Πιθανά σημεία και συμπτώματα της Φ.ΟΣΦ ή Μ.ΟΣΦ Πρωινός πόνος κατά το ξύπνημα Διακοπτόμενος πόνος κατά τη διάρκεια της ημέρας Πόνος αργότερα στην ημέρα Πόνος σε άρση τεταμένου σκέλους Πόνος που ξυπνά το άτομο Πόνος στο κάθισμα για λίγο χρόνο Πόνος στην όρθοστασία για λίγο χρόνο Πόνος κατά την άρση βάρους Πόνος στο μικρού εύρους σκύψιμο προς τα εμπρός Καυσαλγία Ήπιος επίμονος πόνος Διαξιφιστικός πόνος Αδιάκοπος πόνος Πόνος στην κάμψη του κορμού Πόνος στην έκταση του κορμού Πόνος στην πλάγια κάμψη του κορμού Πόνος στην ψηλάφηση των μυών Πόνος στην ψηλάφηση των ακανθωδών αποφύσεων Δυσκαμψία μετά από ανάπαυση (περιλαμβανομένου του καθίσματος) Πρωινός και απογευματινός πόνος Επώδυνη άσκηση κοιλιακών Πόνος κατά την οδήγηση μεγάλων αποστάσεων Πόνος στο περπάτημα πάνω από 50 μέτρα Πόνος κατά το τρέξιμο Πόνος κατά το επαναλαμβανόμενο σκύψιμο Πόνος στην έγερση από καρέκλα Πόνος στο βήχα ή το φτέρνισμα Τόμος 11 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

18 στηκε μέθοδος Bonferoni correction* κι έτσι η τιμή p<0.005 ερμηνεύθηκε ως ενδεικτική για διαφορές μεταξύ των ομάδων επαγγελματιών. Πιν.2: Διάμεσες βαθμολογίες και η σχετική τους σημαντικότητα Μεση Τιμή Σημαντικότητα Απόλυτη συμφωνία Πολύ υψηλή συμφωνία Υψηλή συμφωνία Μέτρια συμφωνία Αδύναμη συμφωνία Ουδέτερη Αδύναμη ασυμφωνία Μέτρια ασυμφωνία Υψηλή ασυμφωνία Πολύ υψηλή ασυμφωνία Απόλυτη ασυμφωνία ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Στάλθηκαν 134 ερωτηματολόγια εκ των οποίων τα 5 επιστράφηκαν (ως μη ληφθέντα), αφήνοντας δείγμα πιθανών απαντήσεων από 129 άτομα. Από αυτούς, οι 105 (81%) συμπλήρωσαν το ερωτηματολόγιο: 29 χειρουργοί σπονδυλικής στήλης, 28 ρευματολόγοι, 25 ιατροί με ενδιαφέρον στη μυοσκελετική ιατρική, 26 χειροπράκτες και 26 φυσικοθεραπευτές. Δεν υπήρξε διαφορά στα ποσοστά απαντήσεων με-ταξύ των επαγγελματικών ομάδων (χ 2 4=6.072, p= 0.194). Πολλοί εξ αυτών που απάντησαν είχαν συμπληρώσει τη γραμμή για τα «άλλα» σημεία και συμπτώματα, γεγονός που επέτρεψε την προσθήκη ενός νέου σημείου ή συμπτώματος. Όταν αυτά αναλύθηκαν, στην πραγματικότητα δεν υπήρξε νέο σημείο και σύμπτωμα, αλλά μικρές παραλλαγές ή επανάληψη των υπαρχόντων στη λίστα σημείων και συμπτωμάτων. Ο πρωινός πόνος κατά το ξύπνημα (μέση τιμή=8) έδειξε υψηλά επίπεδα συμφωνίας ως δείκτης Φ.Ο και ο πόνος κατά την άρση βάρους (μέση τιμή=8) έδειξε υψηλά επίπεδα συμφωνίας ως δείκτης Μ.Ο. Ο αδιάκοπος πόνος, ο πόνος που ξυπνά το άτομο τη νύχτα και η δυσκαμψία μετά την ανάπαυση (μέση τιμή 7) θεωρήθηκαν γενικώς ως μέτριοι δείκτες Φ.Ο., ενώ ο διακοπτόμενος πόνος κατά τη διάρκεια της ημέρας, ο πόνος που εμφανίζεται αργότερα μέσα στην ημέρα, ο πόνος στην ορθοστασία για λίγο χρόνο, πόνος με την άρση βάρους, με το μικρού εύρους σκύψιμο προς τα εμπρός, με την κάμψη ή έκταση του κορμού, πόνος στην άσκηση κοιλιακών, στην οδήγηση μεγάλων αποστάσεων, κατά την έγερση από την καρέκλα, ο πόνος κατά το επαναλαμβανόμενο σκύψιμο, το τρέξιμο, με τον βήχα ή το φτέρνισμα (μεση τιμή 7) θεωρήθηκαν γενικώς ως μέτριοι δείκτες Μ.Ο. (πιν.3). Ωστόσο, δεν υπήρξε συνέπεια στη συμφωνία εντός της ίδιας ομάδας ή μεταξύ των ομάδων των επαγγελματιών υγείας. Καμία κατάσταση δε συσχετίστηκε με μέση τιμή 3 ή λιγότερο, ώστε να * Στη στατιστική, η διόρθωση Bonferroni είναι μια μέθοδος που χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση του προβλήματος των πολλαπλών συγκρίσεων. Θεωρείται η απλούστερη και πιο συντηρητική μέθοδος για τον έλεγχο του ποσοστού σφάλματος όσον αφορά στα ψευδή ευρήματα ή λάθη μεταξύ όλων των υποθέσων κατά την εκτέλεση πολλαπλών υποθέσεων δείχνει σημαντική διαφωνία στο ότι οποιοδήποτε σύμπτωμα ή σημείο δεν ήταν, σε κάποιο βαθμό, δείκτης Φ.Ο. ή Μ.Ο. Στον πίνακα3 φαίνονται επίσης τα σημεία και συμπτώματα με μέση βαθμολογία μεταξύ 4 και 6 (αδύναμη ή καθόλου συμφωνία). Καμία κατάσταση δεν συσχετίστηκε με μέση τιμή άνω του 7, τόσο για την Φ.Ο., όσο και την Μ.Ο. υποδηλώνοντας ότι καμία από τις ερωτήσεις/ προτάσεις του ερωτηματολογίου δεν είναι ενδεικτική και για τους 2 τύπους πόνου, ενώ δεν υπήρξε και καμία κατάσταση σχετική με μέση βαθμολογία 3 ή λιγότερο, τόσο για την Φ.Ο. όσο και τη Μ.Ο., υποδηλώνοντας ότι καμία από τις ερωτήσεις/προτάσεις του ερωτηματολογίου δεν είναι αποκλείει και τους δύο τύπους πόνου. Παρότι υπήρξε μια στατιστικώς σημαντική διαφορά (p<0.05) στα ζεύγη απαντήσεων σε όλες τις ερωτήσεις, εκτός αυτής που είχε να κάνει με ήπιο επίμονο πόνο, καμία κατάσταση δεν βρέθηκε να είναι σχετική με βαθμολογία 7 ή μεγαλύτερη για τον έναν τύπο οσφυαλγίας και με 3 ή λιγότερο για τον άλλο, δείχνονυας ότι κανένας από τους παράγοντες δεν θεωρήθηκε ότι μπορεί εμφανώς να διακρίνει μεταξύ Φ.Ο. και Μ.Ο. Η μόνη κατάσταση που σχετίστηκε με διαφορά στην απάντηση της τάξεως του 4 ή μεγαλύτερο, ήταν αυτή που είχε να κάνει με τον πρωινό πόνο στο ξύπνημα, υποδηλώνοντας ότι αυτή είναι η μόνη ερώτηση που θεωρείται ότι μπορεί, γενικώς, να διακρίνει μεταξύ την Φ.Ο. από την Μ.Ο. Υπήρξαν σημαντικές διαφορές, μεταξύ των επαγγελμάτων, όσον αφορά σε πολλές από τις καταστάσεις που μπορούν να διακρίνουν την Φ.Ο. από την Μ.Ο. Για παράδειγμα, οι ρευματολόγοι, σε σχέση με τους υπόλοιπους, ήταν πιθανότερο να θεωρούν τον αδιάκοπο πόνο και τον πόνο που ξυπνά το άτομο την νύχτα ως φλεγμονώδη ενώ τον πόνο στην άρση τεταμένου σκέλους, κατά την άρση βάρους, το τρέξιμο, το επαναλαμβανόμενο σκύψιμο, τον βήχα και το φτέρνισμα ως μηχανικό. Οι φυσικοθεραπευτές αντιλαμβάνονταν τον πόνο κατά την άρση βάρους ή το επαναλαμβανόμενο σκύψιμο ως μηχανικό. Οι γιατροί με ενδιαφέρον στη μυοσκελετική ιατρική δεν συμφωνούν και πολύ ότι «ο πόνος με ξυπνά» ή «ο πόνος είναι αδιάκοπος» είναι σημεία Φ.Ο. ΣΧΟΛΙΟ Παρόλο που η μη εδική οσφυαλγία περιγράφεται ως φλεγμονώδους ή μηχανικής φύσεως και αντιμετωπίζεται με μηχανικές ή αντιφλεγμονώδεις θεραπείες, δεν έχει υπάρξει στο παρελθόν καμία προσπάθεια για διάκριση αυτών των υπο-ομάδων με βάση τα συμπτώματα και κλινικά σημεία. Ωστόσο, οι Rudwaleit et al (2006), μελέτησαν το κλινικό ιστορικό 101 ατόμων με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα (ΑΣ) και 112 ατόμων χωρίς ΑΣ τους οποίους στη συνέχεια χαρακτήρισαν ως έχοντες Μ.Ο. Στη μεθοδολογία τους χρησιμοποίησαν ένα εξωτερικό κριτήριο αναφοράς, γνωστό ως New York Criteria (Van der Linden et al, 1984), για να διαγνώσουν ΑΣ. Βρήκαν 4 παράγοντες που εδεχομένως μπορούσαν να διαχωρίσουν τις δύο ομάδες: πρωινή δυσκαμψία μεγαλύτερη των 30 λεπτών, βελτίωση με την άσκηση και όχι με την ανάπαυ- Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 18 Τόμος 11 ος Τεύχος

19 ση, πόνος που ξυπνούσε τα άτομα στο δεύτερο μισό της νύχτας και πόνος στους γλουτούς που άλλαζε πλευρές. Ωστόσο, παρά την κάποια ομοιότητα στα α- ποτελέσματά τους, η μελέτη τους διαφέρει από τη δική μας στο βαθμό ότι αυτοί συνέκριναν συγκεκριμένη φλεγμονώδη πάθηση (ΑΣ) με όλες τις άλλες αιτίες οσφυαλγίας τις οποίες ονόμασαν Μ.Ο. Σε αντίθεση, εμείς ζητήσαμε από ειδικούς να συγκρίνουν τη μη-ειδική Φ.Ο. με τη μη-εδική Μ.Ο. Στο ερωτηματολόγιό μας δεν υπήρξαν προκαθορισμένοι ορισμοί ή εξωτερικά κριτήρια αναφοράς (εκτός των κριτηρίων αποκλεισμού) για κατηγοριοποίηση της μη-ειδική Φ.Ο. ή Μ.Ο. Στην πραγματικότητα, αυτός ήταν ο στόχος την μελέτης μας, να ερευνήσουμε τη γνώμη ειδικών, κατά πόσον η Μ.Ο. και Φ.Ο. διακρίνονται με βάση τα σημεία και συμπτώματα. Η μελέτη μάς έδωσε κάποιες αποδείξεις ότι ένας αριθμός σημείων και συμπτωμάτων είναι πιθανοί δείκτες Φ.Ο. ή Μ.Ο. Πάντως, δεν υπήρξε σαφής συμφωνία, τόσο εντός, όσο και μεταξύ των διαφορετικών επαγγελματιών, εάν καταστάσεις με βάση κοινά σημεία και συμπτώματα οσφυαλγίας είναι ενδεικτικά ή μπορεί να διακρίνουν μεταξύ της φλεγμονώδους ή μηχανικής αιτιολογίας της οσφυαλγίας. Μία ιδανική κατάσταση για να συμπεριληφθεί σε ένα όργανο που διακρίνει μεταξύ της Φ.Ο./ Μ.Ο. θα είχε υψηλή βαθμολογία για τη μία μορφή οσφυαλγίας, χαμηλή για την άλλη, σημαντική διαφορά μεταξύ των βαθμολογιών και για τις δύο μορφές και καμία διαφορά μεταξύ των επαγγελμάτων, όσον αφορά την ερμηνεία. Καμία από τις καταστάσεις που μελετήθηκαν πληρούσε καθένα από αυτά τα κριτήρια. Παρότι ο πόνος κατά το πρωινό ξύπνημα (μέση διαφορά=4) και ο πόνος που ξυπνά το άτομο (μέση διαφορά=3) θεωρήθηκαν ευρέως ενδεικτικά για Φ.Ο. και ο πόνος κατά την άρση βάρους (μέση διαφορά=3) θεωρήθηκε ευρέως ενδεικτικός για μηχανικό πόνο, αυτά δεν ήταν καθολικώς αποδεκτά, τόσο εντός της ίδιας ομάδας επαγγελματιών όσο και μεταξύ των ομάδων. Εξ αυτών, ο πόνος κατά το πρωινό ξύπνημα, συνήθως χρησιμοποιείται ως δείκτης πόνου λόγω φλεγμονής (Garrett et al, 1994, Yazici et al, 2004). Το γεγονός ότι ο πρωινός πόνος χρησιμοποιείται ως δείκτης σοβαρότητας της πάθησης, στις φλεγμονώδεις σπονδυλαρθροπάθειες, όπως η ΑΣ (Garrett et al, 1994), μπορεί να εξηγήσει το γεγονός ότι πολλοί εξ όσων μας απάντησαν, υπέδειξαν ότι αυτός ο δείκτης θα έπρεπε να επεκταθεί στη μελέτη μας και να εκφράζει τη χρονική διάρκεια του πρωϊνού πόνου. Η σχέση, πάντως, μεταξύ φλεγμονής και πόνου δεν είναι ξεκάθαρη. Παρότι μία πρόσφατη μελέτη βρήκε ότι ο μέσος όρος έντασης του πόνου στο 24ωρο Πιν.3: 27 σημεία και συμπτώματα Σημείο ή σύμπτωμα Φ.Ο (μέση τιμή 10, 90 εκατοστημόρια) M.Ο. (μέση τιμή 10, 90 εκατοστημόρια) Διαφορά Φ.Ο. Μ.Ο. (μέση τιμή, 10, 90 εκατοστημόρια) Σημαντικότητα διαφοράς κατά επάγγελμα (τιμή p) -Πρωινός πόνος κατά το ξύπνημα α -Διακοπτόμενος πόνος στη διάρκεια της ημέρας δ -Πόνος που εμφανίζεται αργότερα στην ημέρα δ -Πόνος στην άρση τεταμένου σκέλους* -Πόνος που ξυπνά το άτομο γ -Πόνος στο κάθισμα για λίγο χρόνο ε -Πόνος στην ορθ/ασία για λίγο χρόνο δ -Πόνος κατά την άρση βάρους β -Πόνος σε μικρού εύρους σκύψιμο προς τα εμπρός δ -Καυσαλγία ε -Επίμονος ήπιος πόνος ε -Διαξιφιστικός πόνος ε -Αδιάκοπος πόνος ε -Πόνος στην κάμψη του κορμού δ -Πόνος στην έκταση του κορμού δ -Πόνος την πλάγια κάμψη του κορμού ε -Πόνος κατά την ψηλάφηση των μυών ε -Πόνος σε ψηλάφηση των ακανθ. αποφύσεων ε -Δυσκαμψία μετά από ανάπαυση ε ( και κάθισμα) -Πρωινός και απογευματινός πόνος ε -Επώδυνες ασκήσεις κοιλιακών δ -Πόνος κατά την οδήγηση μεγάλων αποστάσεων δ -Πόνος στο περπάτημα πάνω από 50μ ε -Πόνος κατά το τρέξιμο δ -Πόνος κατά το επαν/νόμενο σκύψιμο δ -Πόνος στην έγερση από την καρέκλα δ -Πόνος στο βήχα ή το φτέρνισμα δ 8 (3, 10) 4 (1, 7) 5 (1.5, 7.5) 5 (1, 8) 7 (3, 9) 5.5 (2, 8) 5 (2, 8) 4 (1.2, 8) 5 (2, 8) 5 (2, 8) 6 (3, 8) 5 (2, 8) 7 (3, 9) 5 (2, 8) 5 (1.5, 8) 5 (1.5, 7.5) 5 (1, 7.7) 5 (1, 8) 7 (5, 10) 6 (3.5, 8.5) 5 (2, 7) 5 (2, 8) 5 (1, 8) 5 (1, 7) 5 (1.5, 8) 5 (2, 8) 4 (1, 8) 4 (1, 8) 7 (5, 9) 7 (4, 9) 6 (3, 9) 4 (1, 7) 6 (4, 8) 7 (4, 8) 8 (5, 9) 7 (4, 9) 5 (2, 7) 6 (3, 8) 6 (3, 8) 5 (3, 7) 7 (5, 9) 7 (4.5, 9) 6 (5, 8.5) 5 (3, 8) 6 (3, 8) 5 (2, 8) 5 (2, 8) 7 (5, 9) 7 (5, 8) 6 (3, 8) 7 (5, 9) 7 (5, 9) 7 (5, 9) 7 (2.5, 9) 4 (-3, 8) -2.5 (-7, 1) -2 (-6, 2.5) -2 (-7, 2) 3 (-1, 7) 0 (-5, 2) -1 (-5, 1) -3 (-7, 0) -2 (-6, 2) 0 (-2, 5) 0 (-4, 3) -1 (-6, 3) 2 (-2, 2) -1 (-6, 1) -1 (-6, 2) -1 (-6, 2) 0 (-5, 3) 0 (-4, 2) 2 (-2, 7) 0 (-2, 5) -2 (-6, 0) -1 (-5, 1) -1 (-6, 2.8) -2 (-6.5, 1) -2 (-6, 0) -1 (-6, 1) -2 (-7, 2.6) Αποτελέσματα α Υψηλό επίπεδο συμφωνίας ως δείκτης για Φ.ΟΣΦ β Υψηλό επίπεδο συμφωνίας ως δείκτης για Μ.ΟΣΦ γ Μέτριοι δείκτες για Φ.ΟΣΦ δ Μέτριοι δείκτες για Μ.ΟΣΦ ε Μεταβλητές που δεν θεωρήθηκαν ως δείκτες τόσο για Φ.ΟΣΦ όσο για Μ.ΟΣΦ Τόμος 11 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

20 ήταν ανεξάρτητα σχετιζόμενος με υψηλά επίπεδα μεγάλης ευαισθησίας της C αντιδρώσας πρωτεΐνης, σε ασθενείς με οξεία ισχιαλγία (διάρκεια μικρότερη των 8 εβδομάδων), η σχέση αυτή δεν βρέθηκε σε ασθενείς με χρόνια ΟΣΦ (Sturmer et al, 2005). Ομοίως, η σχέση μεταξύ πόνου που ξυπνά το άτομο τη νύχτα και φλεγμονής, δεν είναι σαφής. Οι διαταραχές στον ύπνο είναι κάτι που συχνά αναφέρουν τα άτομα με μη-ειδικής αιτιολογίας χρόνιο πόνο και αυτοί με φλεγμονώδεις αρθροπάθειες (Menefee et al, 2000). Ωστόσο, οι μηχανισμοί με τους οποίους ο πόνος και η φλεγμονή προκαλούν διαταραχές στον ύπνο, δεν έχουν περιγραφεί σαφώς και μπορεί να διαφέρουν. Παρότι που τα επίπεδα φλεγμονωδών κυτοκινών, όπως η ιντερλευκίνη-6 μπορούν να μεταβάλουν τη συμπεριφορά του ύπνου (Mullington et al, 2001), δε φάνηκε να υπάρχει κάποια σχέση μεταξύ της βελτίωσης πόνου και αρθρικής δυσκαμψίας και της βελτίωσης των διαταραχών του ύπνου, σε μία μικρή ομάδα ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα που αντιμετωπίστηκαν με μη-στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (Lavie et al, 1991). Αν και ο πόνος κατά την άρση βάρους, γενικώς θεωρείται ότι αντιπροσωπεύει μηχανικό πόνο, η σχέση μεταξύ της σπονδυλικής φόρτισης και του πόνου δεν είναι σαφής. Ενώ υπάρχουν ισχυρές αποδείξεις ότι οι δραστηριότητες στην εργασία, όπως άρση βάρους, σκύψιμο, στροφή και δόνηση είναι παράγοντες κινδύνου για έναρξη μη ειδικής οσφυαλγίας, συνολικά φαίνεται ότι το μέγεθος επίδρασης είναι μικρότερο από αυτό άλλων ατομικών παραγόντων (Waddell & Burton, 2000). Λαμβάνεται ως δεδομένο ότι το φορτίο, η στάση και ο ερπυσμός μπορούν να αλλάξουν τις μηχανικές ιδιότητες της σπονδυλικής στήλης, με αποτέλεσμα τη συγκέντρωση τάσης σε εννευρωμένους ιστούς, όπως οι μεσοσπονδύλιοι δίσκοι, οι ζυγοαποφυσιακές αρθρώσεις και οι σύνδεσμοι (Adams et al, 2002), αλλά υπάρχουν λίγες αποδείξεις ότι αυτοί οι παράγοντες είναι σημαντικοί στη μη ειδική οσφυαλγία (Waddell, 2004). Συνοπτικά, τα αποτελέσματα μπορούν να ερμηνευθούν με την έννοια ότι συμπτώματα που έχουν να κάνουν με δραστηριότητες και κίνηση θεωρούνται ενδεικτικότερα για Μ.Ο. ενώ ο πόνος κατά την ανάπαυση είναι πιο ενδεικτικός για Φ.Ο. Ενδιαφέρον είναι το γεγονός ότι καμία από τις μεταβλητές δεν θεωρήθηκε ότι αντιπροσωπεύει τόσο Φ.ΟΣΦ όσο και Μ.ΟΣΦ και χρησιμοποιώντας την ανάλυσή μας, 10 μεταβλητές δεν θεωρήθηκαν ότι υποδηλώνουν ούτε Φ.ΟΣΦ ούτε Μ.ΟΣΦ. Ενώ είναι πιθανό ότι το εκπαιδευτικό υπόβαθρο εκάστης επαγγελματικής ομάδας θα μπορούσε να εξηγήσει τις διακυμάνσεις μεταξύ των επαγγελματικών ομάδων, προφανώς δεν εξηγεί τις διακυμάνσεις εντός της ομάδας (των κλινικών που ανήκουν στον ίδιο ε- παγγελματικό χώρο). Καθώς οι συμμετέχοντες στη μελέτη μας επιλέχτηκαν με βάση την ακαδημαϊκή κι επαγγελματική τους κατάσταση, είναι πιθανό αυτές οι διαφορές να μεταφερθούν και προς τα κάτω στον ίδιο επαγγελματικό χώρο κι έτσι να διατηρηθεί η ανεπάρκεια των αποδεικτικών στοιχείων. Η ισχύς της παρούσας μελέτης είναι το καλό ποσοστό ανταπόκρισης και η γενίκευσή της σε μεγάλο εύρος κλινικών. Πάντως, η μελέτη μας έχει και κάποιους περιορισμούς. Πρώτον, οι συμμετέχοντες δεν επιλέχθηκαν τυχαία από τους επαγγελματικούς τους χώρους και γι αυτό δεν μπορεί κάποιος να γενικεύσει τα αποτελέσματα σε όλο τον πληθυσμό των επαγγελματιών εκάστης ομάδας. Όμως, πρόθεσή μας ήταν να λάβουμε τη γνώμη 20 περίπου ειδικών από κάθε επαγγελματική ομάδα. Με αυτόν τον τρόπο οι απαντήσεις στα βασικά μας ερωτήματα πιθανώς να αποκτούν εγκυρότητα. Δεύτερον, δεν καθορίστηκε η καλύτερη μεθοδολογία για τον ορισμό υπο-ομάδων εντός της ευρείας διαγνωστικής κατηγορίας της μη ειδικής οσφυαλγίας. Η προσέγγιση της παρούσας μελέτης ήταν να δείξει δύο πιθανές υπο-ομάδες, την Φ.Ο. και την Μ.Ο. και να διερευνήσει κατά πόσον οι ειδικοί από σχετικές ε- παγγελματικές ομάδες μπορούν, ανεξάρτητα, να συμφωνήσουν σε συγκεκριμένα σημεία και συμπτώματα. Η προσέγγιση αυτή, έδειξε τις διακυμάνσεις που υπάρχουν εντός και μεταξύ των ομάδων. Μία παρόμοια προσέγγιση θα ήταν η χρήση της τεχνικής Delphi (μεθόδος επανάληψης/συναίνεσης) για να οριστεί μία ομάδα σημείων και συμπτωμάτων που θα μπορούσαν να μετρηθούν σε έρευνες μηχανικής και αντιφλεγμονώδους θεραπείας. Αν τα συμπτώματα και σημεία χρησιμοποιούνταν για να οριστούν υπο-ομάδες Φ.Ο. και Μ.Ο., θα μπορούσαν να διεξαχθούν έρευνες με σκοπό να καθοριστεί εάν οι ασθενείς που λαμβάνουν ειδική για την υπο-ομάδα τους θεραπεία, έχουν καλύτερη έκβαση από ότι με την μη-ειδική θεραπεία, επιβεβαιώνοντας, έτσι, την εγκυρότητα των υποομάδων. Παρά τους περιορισμούς της μελέτης μας, είναι σαφές ότι υπάρχει σημαντική ποικιλία απόψεων, σχετικά με τα σημεία και συμπτώματα που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να γίνει διάκριση μεταξύ Μ.Ο. και Φ.Ο., τόσο εντός της ίδιας όσο και μεταξύ των επαγγελματικών ομάδων που εμπλέκονται με την αντιμετώπιση της μη ειδικής οσφυαλγίας. Η μη ειδική οσφυαλγία, χαρακτηρίζεται κι αντιμετωπίζεται ως φλεγμονώδους και/ή μηχανικής φύσεως. Η παρούσα μελέτη προσδιόρισε 2 ομάδες συντελεστών που θεωρήθηκαν δείκτες Φ.Ο. και Μ.Ο. Ωστόσο, εμείς αναγνωρίσαμε λίγα έως καθόλου σημεία ή συμπτώματα για τα οποία, τα μέλη των επαγγελμάτων που εμπλέκονται με την αντιμετώπιση της μη ειδικής οσφυαλγίας, θα συμφωνούσαν ότι μπορούν να διακρίνουν με σαφήνεια μεταξύ αυτών των αιτιολογιών. Ενώ η γενική απουσία συμφωνίας σχετικά με τα σημεία και συμπτώματα της Φ.Ο. και Μ.Ο. δεν ακυρώνει τους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς του φλεγμονώδους και μηχανικού πόνου, ωστόσο, επισημαίνει την ανάγκη για περαιτέρω έρευνες. Οι έρευνες αυτές πρέπει να στοχεύσουν στον έλεγχο των 17 δεικτών που προσδιορίστηκαν, για να φανεί η ικανότητά τους στην πρόγνωση των μηχανικών και αντιφλεγμονωδών θεραπειών. Εάν φανεί ότι αυτοί οι δείκτες μπορούν να προγνώσουν την έκβαση των 2 τύπων θεραπείας, ο αριθμός των ακατάλληλων αποφάσεων, για τη χρήση της μίας ή της άλλης μπορεί να μειωθεί. Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 20 Τόμος 11 ος Τεύχος