Παρακολούθηση ασθενών

Transcript

1 ΤΡΙΗΜΕΡΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ ΓΙΑ ΤΗΝ HIV ΛΟΙΜΩΞΗ Αθήνα, Ιουνίου Παρακολούθηση ασθενών Aθηνά Λιονή Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος

2 Εισαγωγή HIV λοίμωξη: χρόνια νόσος - μακροχρόνια παρακολούθηση Αρχική εκτίμηση Πολύ σημαντική (ενημέρωση ασθενούς, συλλογή αρχικών δεδομένων) Αποτελεί καθοριστικό παράγοντα για την δημιουργία σχέσης εμπιστοσύνης γιατρού/ασθενούς Επόμενες επισκέψεις

3 Στόχοι αρχικής εκτίμησης Συλλογή αρχικών δεδομένων από ιστορικό*, κλινική εξέταση και εργαστηριακή διερεύνηση Ενημέρωση του ασθενούς όσον αφορά στη HIV λοίμωξη και τους τρόπους μετάδοσης *Σε αλλαγή κέντρου παρακολούθησης: ιστορικό ART και αντοχές * Σε naive ασθενείς: προγενέστερη χρήση ART ( PEP, PrEP)

4 Στόχοι αρχικής εκτίμησης Εισαγωγική συζήτηση για ART(οφέλη για ασθενή, μείωση κινδύνου μετάδοσης) Εκτίμηση της προθυμίας - ετοιμότητας του ασθενούς να ξεκινήσει ART Εκτίμηση παραγόντων που δυνητικά επηρεάζουν τη συμμόρφωση χρήση ουσιών ψυχική νόσος συννοσηρότητες ασφαλιστική κάλυψη

5 Εκτίμηση HIV(+) ατόμων (αρχική & επόμενες επισκέψεις) Ιστορικό HIV λοίμωξη Συλλοιμώξεις Συννοσηρότητες

6 Ιστορικό Λεπτομερές ιατρικό ιστορικό Ψυχοκοινωνικό ιστορικό Σεξουαλικό ιστορικό

7 Ιατρικό ιστορικό Οικογενειακό ιστορικό Πρώιμη καρδιαγγειακή νόσος(1 ου βαθμού συγγενής <55y, <65y) Αρτηριακή υπέρταση Σακχαρώδης Διαβήτης ΧΝΑ Στην αρχική επίσκεψη.επανεκτίμηση επί αλλαγής κέντρου παρακολούθησης

8 Ιατρικό ιστορικό Φαρμακευτική αγωγή Ανασκόπηση όλων των συγχορηγούμενων φαρμάκων Έλεγχος για αλληλεπιδράσεις με ART Επανεκτίμηση προ έναρξης ART & σε κάθε επίσκεψη Συννοσηρότητες Στη διάγνωση, επανεκτίμηση προ έναρξης ART και σε κάθε επίσκεψη Ιστορικό εμβολιασμών Στην πρώτη επίσκεψη, επανεκτίμηση ετησίως Μέτρηση τίτλου Abs και εμβολιασμοί επί ενδείξεων

9 Ψυχοκοινωνικό ιστορικό Συνήθειες και τρόπος ζωής αλκοόλ κάπνισμα δίαιτα άσκηση χρήση εθιστικών ουσιών Στην αρχική επίσκεψη, προ έναρξης ART & κάθε 6-12 μήνες Τακτικότερη παρακολούθηση σε άτομα με επιβλαβείς συνήθειες

10 Ψυχοκοινωνικό ιστορικό Εργασία /Ασφαλιστική κάλυψη Στην αρχική επίσκεψη, επανεκτίμηση προ έναρξης ART & σε κάθε επίσκεψη (αναλόγως ενδείξεων) Παροχή συμβουλευτικής & υποστήριξης εάν απαιτείται Ψυχολογική κατάσταση Στη διάγνωση, επανεκτίμηση προ έναρξης ART & σε κάθε επίσκεψη Παροχή συμβουλευτικής και υποστήριξης εάν απαιτείται Οικογενειακή κατάσταση (σύντροφος, παιδιά) Επανεκτίμηση σε κάθε επίσκεψη Έλεγχος συντρόφου και παιδιών εάν βρίσκονται σε κίνδυνο

11 Σεξουαλικό ιστορικό Σεξουαλικό ιστορικό/ασφαλείς σεξουαλικές επαφές Επανεκτίμηση κάθε 6-12 μήνες (αναλόγως ενδείξεων) Συζήτηση & αντιμετώπιση θεμάτων σεξουαλικής δυσλειτουργίας Ενημέρωση για τον κίνδυνο σεξουαλικής μετάδοσης Κατάσταση HIV status συντρόφου και ενημέρωση Επανεκτίμηση κάθε 6-12 μήνες ή και νωρίτερα αναλόγως ενδείξεων Έναρξη ART σε ζευγάρια διαφορετικού HIV status Θέματα σύλληψης Επανεκτίμηση πριν έναρξη ART & κάθε 6-12 μήνες(επί ενδείξεων)

12 Εκτίμηση HIV(+) ατόμων (αρχική & μετέπειτα επισκέψεις) Ιστορικό HIV λοίμωξη Συλλοιμώξεις Συννοσηρότητες

13 HIV λοίμωξη Ιϊκό φορτίο πλάσματος (HIV-RNA) Κατά τη διάγνωση, πριν έναρξη ART, μετά κάθε 3-6 μήνες Συχνότερος έλεγχος στην έναρξη ή σε τροποποίηση ART

14 10 Ερώτηση #1 30χρονος ασθενής με HIV λοίμωξη σταδίου C3 ξεκινά ART. Πόσο χρονικό διάστημα μετά την έναρξή της θα ζητήσετε έλεγχο ιϊκού φορτίου ; 1. 1 εβδομάδα 2. 4 εβδομάδες 3. 3 μήνες 4. 6 μήνες Total: % (7) 25.0% (9) 27.8% (10) 27.8% (10)

15

16 HIV λοίμωξη Έλεγχος γονοτυπικής αντοχής & καθορισμός υποτύπου Κατά τη διάγνωση, προ έναρξης ART*, σε ιολογική αποτυχία Έλεγχος τροπισμού R5 συνυποδοχέα Πριν την έναρξη ART, εάν στο σχήμα περιλαμβάνεται ανταγωνιστής CCR5 *Επί μη αρχικού ελέγχου ή ύπαρξη κινδύνου επιλοίμωξης (super-infection)

17 10 Ερώτηση #2 Ποιο από τα παρακάτω είναι λάθος: 1. Ο κίνδυνος μετάδοσης ανθεκτικού ιού σε τουλάχιστον μία κατηγορία αντιρετροϊκών είναι 6-16% 0.0% (0) 2. Σε περίπτωση ιολογικής αποτυχίας ο έλεγχος αντοχής πρέπει να γίνεται τουλάχιστον 6 εβδομάδες μετά την διακοπή του τρέχοντος αντιρετροϊκού σχήματος 3. Έλεγχος αντοχής δεν συνιστάται σε VL< 500cp/ml 33.3% (1) 4. Οι δοκιμασίες γονοτυπικής αντοχής προτιμώνται των δοκιμασιών φαινοτυπικής αντοχής 33.3% (1) Total: % (1)

18

19 HIV λοίμωξη CD4 απόλυτος αριθμός και εκατοστιαία αναλογία Κατά την διάγνωση, προ έναρξης ART Σε άτομα υπό ART επανέλεγχος κάθε 3-6 μήνες Σε άτομα υπό ART με σταθερά μη ανιχνεύσιμο VL λιγότερο συχνή παρακολούθηση CD8 απόλυτος αριθμός και εκατοστιαία αναλογία Προαιρετικός έλεγχος HLA B5701 Πριν έναρξη ART που περιλαμβάνει abacavir, εάν δεν έχει ελεγχθεί αρχικά

20 10 Ερώτηση #3 Ασθενής υπό ART από 4ετιας, με σταθερά μη ανιχνεύσιμο ιϊκό φορτίο και CD4 μεταξύ /μl. Έλεγχος CD4 συνιστάται κάθε: 1. 3 μήνες 0.0% (0) 2. 6 μήνες 100.0% (3) μήνες 4. Έλεγχος προαιρετικός 0.0% (0) 0.0% (0) Total: 3

21

22

23 Εκτίμηση HIV(+) ατόμων (αρχική & μετέπειτα επισκέψεις) Ιστορικό HIV λοίμωξη Συλλοιμώξεις Συννοσηρότητες

24 Συλλοιμώξεις Σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσήματα Ιογενείς ηπατίτιδες Φυματίωση Άλλα

25 Σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσήματα Ορολογικός έλεγχος σύφιλης Κατά τη διάγνωση, μετά ετησίως ή επί ενδείξεων Συχνότερος έλεγχος σε άτομα με συμπεριφορές υψηλού κινδύνου Έλεγχος για άλλα ΣΜΝ Κατά τη διάγνωση, ακολούθως ετησίως ή επί ενδείξεων Έλεγχος σε άτομα με συμπεριφορές υψηλού κινδύνου

26 Ιογενής ηπατίτιδα Έλεγχος για ηπατίτιδα Β Κατά τη διάγνωση και προ έναρξης ART* Εμβολιασμός σε επίνοσα άτομα Ετήσιος επανέλεγχος σε επίνοσα άτομα *η γνώση συλλοίμωξης HBV/HIV απαραίτητη για την επιλογή ART

27 Ιογενής ηπατίτιδα Ορολογικός έλεγχος για ηπατίτιδα Α Κατά τη διάγνωση, μετά ετησίως ή επί ενδείξεων Εμβολιασμός σε επίνοσα άτομα Έλεγχος για ηπατίτιδα C Κατά τη διάγνωση, μετά ετησίως* ή επί ενδείξεων HCV-RNA εάν HCV Ab(+) ή επί υποψίας οξείας λοίμωξης *σε άτομα με συμπεριφορές υψηλού κινδύνου

28 Φυματίωση Ro θώρακος Κατά τη διάγνωση, επανέλεγχος σε περίπτωση έκθεσης Σε άτομα από περιοχές με υψηλό επιπολασμό TB Mantoux (CD4>400/μl) Κατά τη διάγνωση, επανέλεγχος σε έκθεση IGRA Κατά τη διάγνωση, επανέλεγχος σε έκθεση Σε άτομα υψηλού κινδύνου IGRA πριν τη Mantoux

29 Άλλα λοιμώδη Ορολογικός έλεγχος για VZV, ερυθρά, ιλαρά Κατά τη διάγνωση Εμβολιασμός όπου ενδείκνυται Ορολογικός έλεγχος για Toxoplasma, CMV Κατά τη διάγνωση, επανέλεγχος επί ενδείξεων Ορολογικός έλεγχος για Leishmania Ανάλογα με ταξιδιωτικό ιστορικό /τόπο διαμονής ή καταγωγής Έλεγχος για τροπικά νοσήματα (π.χ Abs για σχιστόσωμα) Ανάλογα με ταξιδιωτικό ιστορικό /τόπο διαμονής ή καταγωγής

30 Άλλα λοιμώδη νοσήματα Λοιμώδη νοσήματα που προλαμβάνονται με εμβολιασμό Εμβολιασμοί σύμφωνα με εθνικές οδηγίες Ενδεχομένως μέτρηση τίτλου Abs για να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα του εμβολίου Επανάληψη εμβολιασμών που διενεργήθηκαν με CD4<200, μετά την ανοσολογική αποκατάσταση Προσοχή στα εμβόλια με ζώντες εξασθενημένους οργανισμούς po πολυομυελίτιδος (OPV), po τυφοειδούς MMR, κίτρινου πυρετού, ανεμευλογιάς/ ζωστήρα

31 10 Ερώτηση #4 Γυναίκα 30 ετών υπό ART με σταθερά μη ανιχνεύσιμο VL και CD4 450/μl, σκέφτεται να τεκνοποιήσει. Στον προγεννητικό έλεγχο Abs για ερυθρά (-). Δεν αναφέρεται νόσηση, ούτε διενέργεια εμβολίου κατά την παιδική ηλικία. Θα προτείνετε εμβολιασμό για ερυθρά; 1. Ναι 2. Όχι Total: % (2) 60.0% (3)

32 Εμβόλια σε οροθετικά άτομα (accessed on November 2015)

33 Εκτίμηση HIV(+) ατόμων (αρχική & μετέπειτα επισκέψεις) Ιστορικό HIV λοίμωξη Συλλοιμώξεις Συννοσηρότητες

34 Συννοσηρότητες Αιματολογικές διαταραχές Νεφρική νόσος Μεταβολικές διαταραχές Οστική νόσος Καρδιαγγειακή νόσος Διαταραχές βιταμίνης D Υπέρταση Διαταραχές ΚΝΣ Πνευμονική νόσος Ψυχιατρικές διαταραχές Ηπατική νόσος Screening για νεοπλάσματα

35 Αιματολογικές διαταραχές Γενική αίματος Κατά τη διάγνωση, πριν έναρξη ART, μετά ανά 3-12 μήνες Αιμοσφαιρινοπάθειες Κατά τη διάγνωση Έλεγχος σε άτομα υψηλού κινδύνου G6PD Κατά τη διάγνωση Έλεγχος σε άτομα υψηλού κινδύνου Πριν τη χορήγηση συγκεκριμένων φαρμάκων, εάν δεν έχει ελεγχθεί αρχικά

36 Μεταβολικές διαταραχές Σάκχαρο αίματος Κατά τη διάγνωση, πριν έναρξη ART, μετά ετησίως Δοκιμασία ανοχής γλυκόζης /HBA1c εάν γλυκόζη νηστείας mg/dl Λιπίδια : TC, HDL-c, LDL-c, TG Κατά τη διάγνωση, πριν έναρξη ART, μετά ετησίως Επανέλεγχος σε κατάσταση νηστείας εάν πρόκειται να χορηγηθεί υπολιπιδαιμική αγωγή

37

38 Σύσταση σώματος Δείκτης μάζας σώματος(bmi) Κατά τη διάγνωση, πριν έναρξη ART, μετά ανά έτος

39 Καρδιαγγειακή νόσος Εκτίμηση καρδιαγγειακού κινδύνου (Framingham score) Στη διάγνωση, πριν έναρξη ART, μετά ανά 2 έτη Σε άνδρες >40 y και γυναίκες >50 y χωρίς CVD ΗΚΓ Κατά τη διάγνωση, πριν έναρξη ART εάν στο σχήμα περιλαμβάνονται φάρμακα που ενοχοποιούνται για διαταραχές αγωγιμότητας

40 10 Ερώτηση #5 Άνδρας 55 ετών με HIV λοίμωξη σταδίου Α2 προσέρχεται στο ιατρείο για την αρχική εκτίμηση. ΑΠ 150/95 mmhg Εκτιμώμενος 10ετής κίνδυνος για καρδιαγγειακή νόσο 25%. Η αντιμετώπιση του ασθενούς πρέπει να περιλαμβάνει: 1. Υπολιπιδαιμική αγωγή με στόχο LDL< % (0) 2. Χορήγηση 100mg ακετυλσαλικυλικού οξέος 3. Αντιυπερτασική αγωγή με στόχο ΣΑΠ<140 & ΔΑΠ< % (2) 0.0% (0) 4. Επιλογή αντιρετροϊκού σχήματος με τις λιγότερο δυνατές μεταβολικές διαταραχές 33.3% (2) 5. Όλα τα ανωτέρω 6. 1&4 16.7% (1) 16.7% (1) Total: 6

41

42 Υπέρταση Αρτηριακή πίεση Κατά τη διάγνωση, πριν έναρξη ART, μετά ανά έτος ανώτατο φυσιολογικό όριο: ΣΠ ή ΔΠ mmhg υπέρταση σταδίου 1: ΣΠ ή ΔΠ mmhg υπέρταση σταδίου 2: ΣΠ ή ΔΠ mmhg υπέρταση σταδίου 3: ΣΠ 180 ή ΔΠ 110 mmhg Υπέρταση Aλλαγή τρόπου ζωής Έναρξη θεραπείας (άμεσα ή μετά από μερικές εβδομάδες ) Στόχος ΑΠ <140/90 mmhg

43 Πνευμονική νόσος Ro θώρακα Kατά τη διάγνωση, εάν υπάρχει ιστορικό πνευμονικής νόσου Επανέλεγχος επί ενδείξεων Σπιρομέτρηση Σε άτομα υψηλού κινδύνου για ΧΑΠ Επανέλεγχος επί ενδείξεων

44 Ηπατική νόσος Εκτίμηση κινδύνου για ηπατική νόσο Κατά τη διάγνωση, πριν έναρξη ART, μετά ανά έτος Παράγοντες κινδύνου για χρόνια ηπατική νόσο αλκοόλ ιογενείς ηπατίτιδες παχυσαρκία διαβήτης αντίσταση στην ινσουλίνη υπερλιπιδαιμία ηπατοτοξικά φάρμακα

45 Ηπατική νόσος ALT, AST, ALP, Bil Κατά τη διάγνωση, πριν έναρξη ART, μετά ανά 3-12 μήνες Συχνότερη παρακολούθηση πριν & κατά τη θεραπεία με ηπατοτοξικά φάρμακα Σταδιοποίηση ηπατικής ίνωσης (π.χ Fibroscan) Κάθε 12 μήνες σε άτομα με HCV ή HBV συλλοίμωξη U/S ήπατος Κάθε 6 μήνες σε άτομα με HBV συλλοίμωξη ανεξάρτητα από στάδιο ίνωσης και σε άτομα με HCV συλλοίμωξη & κίρρωση (Child Pugh A,B,C )

46 Εκτίμηση κινδύνου Νεφρική νόσος Κατά τη διάγνωση, προ έναρξης ART, μετά ανά έτος Συχνότερη παρακολούθηση εάν : egfr < 90ml/min σε χορήγηση νεφροτοξικών φαρμάκων επί υπάρξεως παραγόντων κινδύνου για χρόνια νεφρική νόσο υπέρταση διαβήτης καρδιαγγειακή νόσος χαμηλός τρέχων αριθμός CD4 οικογενειακό ιστορικό προχωρημένη ηλικία κάπνισμα μαύρη φυλή

47 Νεφρική νόσος egfr Στη διάγνωση, προ έναρξης ART, επανέλεγχος ανά 3-12 μήνες Προτιμάται CKD-EPI.Εναλλακτικά amdrd, Cockroft-Gault Εξέταση ούρων με dipstick Στη διάγνωση, προ έναρξης ART, επανέλεγχος ανά έτος Κάθε 6 μήνες εάν egfr < 60 Εάν πρωτεϊνουρία 1+ ή /και egfr<60 έλεγχος UP/C ή UA/C Ορισμένοι συνιστούν UP/C ή UA/C ως screening για πρωτεϊνουρία σε όλους τους ασθενείς UA/C κυρίως σε σπειραματική νόσο (ΣΔ) UP/C σε σπειραματική και σωληναριακή νόσο

48 Οστική νόσος Προσδιορισμός Ca, P, ALP Στη διάγνωση, προ έναρξηςart, επανέλεγχος κάθε 6-12 μήνες Εκτίμηση κινδύνου κατάγματος(frax σε άτομα >40 y) Στη διάγνωση, πριν έναρξη ART, επανέλεγχος κάθε 2 έτη 10ετής πιθανότητα κατάγματος ισχίου &10ετής πιθανότητα μείζονος οστεοπορωτικού κατάγματος DXA σε συγκεκριμένες κατηγορίες ασθενών Μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες Άνδρες 50y Ιστορικό καταγμάτων χαμηλής φόρτισης Αυξημένος κίνδυνος πτώσης Κλινικός συμπτωματικός υπογοναδισμός Λήψη κορτικοειδών po

49 Οστική νόσος Κλασικοί παράγοντες κινδύνου για οστεοπόρωση μεγάλη ηλικία γυναικείο φύλο υπογοναδισμός οικογενειακό ιστορικό κατάγματος ισχίου ΒΜΙ<19 έλλειψη βιτ. D κάπνισμα έλλειψη φυσικής δραστηριότητας ιστορικό καταγμάτων χαμηλής φόρτισης κατάχρηση αλκοόλ λήψη γλυκοκορτικοειδών (5mg πρεδνιζόνης/ημ >3 μήνες)

50 Βιταμίνη D Προσδιορισμός 25(ΟΗ) βιταμίνη D Κατά την διάγνωση. Επανέλεγχος επί ενδείξεων Υψηλός επιπολασμός έλλειψης (<10 ng/ml) ή ανεπάρκειας (<20 ng/ml) βιτ. D σε HIV (+) άτομα Παράγοντες κινδύνου σκούρο δέρμα διατροφικές ελλείψεις ελλιπής έκθεση στον ήλιο δυσαπορρόφηση παχυσαρκία ΧΝΑ ορισμένα ARVs (EFV, PIs)

51 Νευρογνωσιακές διαταραχές Ερωτηματολόγιο ελέγχου* Κατά τη διάγνωση, προ έναρξης ART, επανέλεγχος επί ενδείξεων Έλεγχος όλων των ασθενών χωρίς συνυπάρχουσες καταστάσεις που προκαλούν σύγχυση ** Επί παθολογικών αποτελεσμάτων αλγόριθμος διερεύνησης νευρογνωσιακών διαταραχών σχετιζόμενων με HIV λοίμωξη *3 Q (απώλεια μνήμης, καθυστέρηση στη σκέψη, δυσκολία στη συγκέντρωση) ** ψυχιατρικές νόσοι, ψυχοτρόπες ουσίες, αλκοόλ, λοιμώξεις ή άλλες παθήσεις ΚΝΣ

52 Ερωτηματολόγιο ελέγχου* Κατάθλιψη Κατά τη διάγνωση, προ έναρξης ART, επανέλεγχος επί ενδείξεων Έλεγχος σε άτομα αυξημένου κινδύνου οικογενειακό ιστορικό κατάθλιψης ατομικό ιστορικό επεισοδίου κατάθλιψης ακραίες ηλικίες (ηλικιωμένοι, έφηβοι) ιστορικό εθισμού σε ουσίες, σοβαρού σωματικού νοσήματος, νευρολογικής ή ψυχιατρικής νόσου χρήση EFV Αποκλεισμός οργανικών αιτιών (υποθυρεοειδισμός, ν. Addison, υπογοναδισμός, έλλειψη βιτ. Β12) *2Q (καταθλιπτικό συναίσθημα, έλλειψη ενδιαφέροντος)

53 Προσυμπτωματικός έλεγχος για νεοπλάσματα Μαστογραφία Γυναίκες ετών, κάθε 1-3 έτη Τραχηλικό PAP Γυναίκες σεξουαλικά δραστήριες, κάθε 1-3 έτη Δακτυλική εξέταση ± PAP-test MSM, κάθε 1-3 έτη Το όφελος δεν έχει τεκμηριωθεί Σε παθολογική κυτταρολογική ορθοσκόπηση U/S & afp Ανά 6 μήνες Άτομα με κίρρωση & άτομα με HBV ανεξαρτήτως σταδίου ίνωσης

54 Προσυμπτωματικός έλεγχος για νεοπλάσματα Δακτυλική εξέταση ± PSA Άνδρες >50 ετών, κάθε 1-3 χρόνια Υπό αμφισβήτηση το PSA υπέρ: πρώιμη διάγνωση κατά: υπερθεραπεία χωρίς μείωση θνητότητας που σχετίζεται με καρκίνο Hb κοπράνων Άτομα ετών, κάθε 1-3 χρόνια Εναλλακτικά σιγμοειδοσκόπηση σε ηλικία 55 ετών

55 Κατευθυντήριες οδηγίες guidelines