2 ο ΚΕΦΑΛΑΙΟ: ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ ΣΤΙΣ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΕΣ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΕΣ

Transcript

1 2 ο ΚΕΦΑΛΑΙΟ: ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ ΣΤΙΣ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΕΣ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΕΣ Σε περίπτωση προσβολής του νευρικού στελέχους από τραύμα, πίεση, λοίμωξη, τοξική επίδραση κ.λπ. μπορεί να προκληθούν παθολογοανατομικές μεταβολές, όπως: φλεγμονώδης αντίδραση, στάση, ισχαιμία και οίδημα, ρήξη ή διατομή τμήματος ή όλου του στελέχους. Αποτέλεσμα των παραπάνω είναι η διακοπή της ανατομικής- λειτουργικής επικοινωνίας του περιφερικού με το κεντρικό τμήμα της νευρικής ίνας και του σώματος του νευρικού κυττάρου, από το οποίο ξεκινά. Τα κυριότερα πιθανά αίτια των κακώσεων περιφερικών νεύρων είναι: διατομή από αιχμηρά αντικείμενα και άλλα ατυχήματα, σύνθλιψη από εξαρθρήματα, όγκοι ή άλλη τοπική πίεση, ισχαιμία, επιδράσεις από χημικές ή τοξικές ουσίες, κακή εφαρμογή κάποιου νάρθηκα, διατάσεις, συνήθως μεγάλων νευρικών στελεχών, όπως βραχιόνιου ή οσφυϊκού πλέγματος. Αποτέλεσμα της απομόνωσης του περιφερικού τμήματος της νευρικής ίνας από το τροφικό της κέντρο είναι η εκφύλιση του τμήματος αυτού, η λεγόμενη βαλλεριανή εκφύλιση (από το όνομα του Waller, που πρώτος την περιέγραψε) ΒΛΑΒΕΣ ΤΩΝ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΩΝ ΝΕΥΡΩΝ Τις κακώσεις των περιφερικών νεύρων τις κατατάσσουμε σε τρεις βασικές κατηγορίες: 1. τη νευραπραξία, 2. την αξονότμηση και 3. τη νευρότμηση Νευραπραξία Ως νευραπραξία χαρακτηρίζεται η διακοπή της αγωγιμότητας του νεύρου, χωρίς όμως να έχουν πειραχθεί οι νευράξονες. δηλαδή, παρατηρείται μείωση ή απώλεια της αγωγιμότητας του νεύρου, χωρίς να διαταραχθεί η ατομική του ακεραιότητα. Η βλάβη είναι πρόσκαιρη και αποκαθίσταται, συνήθως, από μόνη της σε σύντομο χρονικό διάστημα (5-6 εβδομάδες). Τα συμπτώματα που μπορούν να παρατηρηθούν σε μια νευραπραξία είναι: ελαφρές αισθητικές διαταραχές, μικρού βαθμού εκφύλιση του νεύρου, ατροφία των μυών που νευρώνονται από το πάσχον νεύρο Αξονότμηση Ως αξονότμηση χαρακτηρίζεται η λύση της συνέχειας του νευράξονα, με αποτέλεσμα τη δευτερογενή εκφύλιση κατά Waller στο περιφερικό τμήμα. Δηλαδή, εντοπίζεται καταστροφή του νευράξονα κάτω από το επίπεδο διατομής του (σπάνια και πάνω από αυτό), με συνέπεια την κατάργηση των κινητικών, αισθητικών και νευροφυτικών λειτουργιών. Οι μύες, οι αρθρώσεις και το δέρμα διατηρούνται συνήθως σε καλή κατάσταση και σε περίπτωση που η μεμβράνη του κυττάρου Schwann, καθώς κι ο συνδετικός ιστός, παραμείνουν άθικτα, η αναγέννηση του νευράξονα μπορεί να παρουσιάσει έναν ρυθμό περίπου 1-3 χιλιοστά την ημέρα, με αποτέλεσμα την καλή λειτουργικότητα ή αποκατάσταση του μέλους. Στις πρώτες 4-5 ημέρες μετά τη βλάβη, το περιφερικό τμήμα διατηρεί την ικανότητα ερεθισμού του, γι αυτό στο στάδιο αυτό μπορεί να γίνει διαφορική διάγνωση μεταξύ νευραπραξίας και αξονότμησης. 18

2 Η πρόγνωση είναι συνήθως καλή, εφόσον διατηρηθούν σε καλή κατάσταση οι μύες, οι αρθρώσεις και το δέρμα Νευρότμηση Ως νευρότμηση χαρακτηρίζεται η λύση της συνέχειας του νεύρου, τόσο του νευράξονα, όσο και του ελύτρου. Πρόκειται για την πιο βαριά μορφή βλάβης του νεύρου, γι αυτό η αποκατάστασή της είναι δυσκολότερη. Η διατομή μπορεί να είναι μερική ή ολική. Σε μια ολική διατομή του νεύρου παρατηρείται κατάργηση της κινητικότητας, αισθητικότητας και της νευροφυτικής λειτουργίας. Η αποκατάσταση είναι μόνο χειρουργική, κατά την οποία γίνεται συρραφή του νεύρου, όπου εξασφαλίζεται στον άξονα μια σήραγγα, ώστε οι νευρικές ίνες να αναπτυχθούν σωστά και να κατευθυνθούν προς τα τελικά όργανά τους. Ωστόσο, η αναγέννηση του νεύρου δεν είναι πάντοτε ικανοποιητική, γιατί συχνά δημιουργούνται νευρινώματα (Σχήμα 2.4). Ο ρυθμός αναγέννησης είναι περίπου 1,5-1 mm ημερησίως, η αποκατάσταση είναι μερική και επιτυγχάνεται αρκετά αργά. Παρατηρούνται συνήθως τρεις τύποι νευρότμησης: Α τύπος: Διατηρείται η αρχιτεκτονική της νευρικής θήκης και το περινεύριο, ενώ βλάπτονται οι νευράξονες και ο συνδετικός ιστός που τους περιβάλλει. Η αποκατάσταση είναι ικανοποιητική, αλλά λιγότερο τέλεια απ ό,τι στην αξονότμηση. Β τύπος: Παρατηρείται καταστροφή του περινευρίου, ενώ η συνέχεια του νευρικού στελέχους στο μεγαλύτερο μέρος του παραμένει άθικτη. Όπως και στον προηγούμενο τύπο, δημιουργείται κι εδώ πρόβλημα αξονικής παρέκκλισης, γι αυτό απαιτείται η χειρουργική παρέμβαση. Γ τύπος: Παρουσιάζεται ολική λύση όλων των στοιχείων του νεύρου. Τα δύο άκρα αποσπώνται και η μόνη λύση είναι η χειρουργική συρραφή. Σε περιπτώσεις που η προσέγγιση και συρραφή των δύο άκρων μεταξύ τους είναι αδύνατη (λόγω απόσπασης τμήματος από το νευρικό στέλεχος), τότε γίνεται τοποθέτηση νευρικού μοσχεύματος, το οποίο παίρνεται κυρίως από το αισθητικό νευρικό στέλεχος. Τα συστήματα ταξινόμησης των βλαβών των περιφερικών νεύρων είναι δύο και συνοψίζονται στον παρακάτω πίνακα: ΠΙΝΑΚΑΣ ΙΙ: Ταξινόμηση βλαβών των περιφερικών νεύρων. Seddom (1943) Stinderland (1951) Περιγραφή Νευραπραξία Αξονότμηση Νευρότμηση 1 ου βαθμού Τοπικό block αγωγιμότητας - ακέραιος άξονας 2 ου βαθμού Αξονική βλάβη - βαλλεριανή εκφύλιση - ακέραια στηρικτικά στοιχεία 3 ου βαθμού Διακοπή του άξονα - διακοπή ενδονευρίου - διακοπή περινευρίου 4 ου βαθμού Διακοπή περινευρίου 5 ου βαθμού Διακοπή όλων των στηρικτικών στοιχείων του νεύρου Άλλες κατηγορίες βλαβών περιφερικών νεύρων Εκφύλιση του άξονα Παρουσιάζεται σε πολυνευροπάθειες μετά από: μηχανική συμπίεση του νεύρου, επίδραση τοξικής ουσίας, καταστροφή του κυτταρικού σώματος. 19

3 Στις περιπτώσεις αυτές το μυϊκό δυναμικό ενέργειας ελαττώνεται, εξαιτίας της ελάττωσης των ενεργών μυϊκών ινών. Σχήμα 2.1 Σχηματική παράσταση βλάβης νεύρου από συμπίεση: Α) Βλάβη του ελύτρου. ο νευράξονας μορφολογικά είναι ακέραιος, αλλά η διαβίβαση του ερεθίσματος έχει διακοπεί και κλινικά υπάρχει πάρεση των αντίστοιχων μυών. Β) Βλάβη του ελύτρου και του νευράξονα, με επακόλουθο τη βαλλεριανή εκφύλιση των αντίστοιχων μυϊκών ινών. Τμηματική απομυελίνωση Διαταραχή στα κύτταρα του Schwann μπορεί να προκαλέσει επίσης μια τμηματική απομυελίνωση, η οποία συχνά συνοδεύεται από ελάττωση της ταχύτητας της νευρικής αγωγιμότητας σε ποσοστό 30-40%. Σχήμα 2.2 Σχηματική παράσταση βλαβών περιφερικών νεύρων. Βλάβες από κακώσεις Η κάκωση προκαλεί τραυματισμό όλου ή μέρους του νευρικού στελέχους. Με το σχίσιμο, τη σύνθλιψη ή τη βίαιη επιμήκυνση προκαλούνται βλάβες στις νευρικές ίνες, με αποτέλεσμα τις μικροσκοπικές αιμορραγίες στο σημείο του τραυματισμού και το δευτεροπαθές οίδημα στην τραυματισμένη περιοχή. Υπάρχουν περιπτώσεις, στις οποίες η τρώση του νευρικού στελέχους δεν προκαλεί διακοπή της συνέχειάς του, όμως ο ταυτόχρονος τραυματισμός των μαλακών μορίων γύρω από το νεύρο και οι συχνές φλεγμονές που επεκτείνονται στο τραυματισμένο νευρικό στέλεχος δημιουργούν νευρίτιδες, που εμποδίζουν την αποκατάσταση του νεύρου. Βλάβες από πίεση Εδώ η ισχαιμία και το οίδημα είναι οι κύριοι παράγοντες δευτεροπαθών βλαβών των νευρικών ινών, οι οποίες εκφυλίζονται από ανοξαιμία του διάμεσου ιστού, παρουσιάζοντας εξοίδηση και βαθμιαία σκληρυντική επεξεργασία. 20

4 2.2. ΑΙΤΙΕΣ ΚΑΚΩΣΕΩΝ ΤΩΝ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΩΝ ΝΕΥΡΩΝ Οι κακώσεις των περιφερικών νεύρων είναι συχνές και οφείλονται σε ποικίλα αίτια, όπως είναι τα κατάγματα, τα εξαρθρήματα κ.ά. Το νεύρο συχνά τραυματίζεται από την αιχμηρή γωνία ενός οστού, ακόμη κι αν παρεμβάλλεται μαλακός ιστός. Η καταπόνηση που δέχεται η περιοχή μπορεί να συνθλίψει ή να διατείνει το νεύρο. Η αιμορραγία ή η εκχύμωση μέσα σ έναν περιορισμένο χώρο, ειδικά κοντά σε άρθρωση, μπορεί να προκαλέσει πίεση στο νεύρο με συνέπεια την πάρεση. Το νεύρο μπορεί να μπερδευτεί μέσα στα «συντρίμμια» του οστού ή να παγιδευτεί μέσα στον πώρο. Σχήμα 2.3 Βλάβη νεύρων μετά από τροχαίο. Η λειτουργία των νεύρων μετά από κατάγματα και εξαρθρήματα, συνήθως, επανακτάται αυτόματα, γι αυτό από τον ειδικό γιατρό δίνεται συχνά παράταση για τη χειρουργική εξερεύνηση. Ωστόσο, η συσσώρευση ουλώδους ιστού δυσκολεύει την κατάσταση και εκθέτει σε κίνδυνο την αποκατάσταση του νεύρου. Οι τραυματισμοί του βραχιόνιου πλέγματος έχουν συνήθως σχέση με τα κατάγματα της κλείδας και του άνω τρίτου του βραχιονίου, μάλιστα υπάρχουν σε ποσοστό 75% σε μη επιπεπλεγμένα εξαρθρήματα του ώμου. Το μασχαλιαίο νεύρο τραυματίζεται σε ποσοστό 5% από υποκορακοειδή εξαρθρήματα του ώμου και σε κατάγματα της κλείδας ή της κεφαλής του βραχιονίου. Επίσης, υπάρχουν τραυματισμοί από βίαιο και απότομο τράνταγμα του χεριού. Από κατάγματα του βραχίονα έχουμε, επίσης, βλάβες του μυοδερματικού νεύρου. Σε κατάγματα γύρω από την κεφαλή του βραχιονίου τα νεύρα που τραυματίζονται είναι συνήθως το ωλένιο και το κερκιδικό, ενώ σε κατάγματα του κάτω τρίτου του βραχιονίου η βλάβη αφορά κυρίως το μέσο και το ωλένιο. Κατάγματα της κερκίδας προκαλούν βλάβη κυρίως στο μέσο νεύρο. Επειδή το ωλένιο νεύρο βρίσκεται επιφανειακά στον αγκώνα, εμπλέκεται συχνά σε τραύματα ή κατάγματα της περιοχής αυτής. Σε τραυματισμούς του καρπού σπάνια παραλύει το κινητικό ωλένιο νεύρο, ενώ το μέσο νεύρο, που περιορίζεται και περικλείεται από τα οστά της πηχεοκαρπικής, είναι πιο τρωτό σε συνθλιπτικά τραύματα και πιέσεις. Κατάγματα της λεκάνης στην περιοχή της ιερολαγόνιας άρθρωσης προκαλούν βλάβη στο ιερό πλέγμα, ενώ κατάγματα στην περιοχή της κοτύλης προκαλούν βλάβη στο ισχιακό νεύρο. Κατάγματα του μηρού ή της λεκάνης προκαλούν βλάβη στο μηριαίο νεύρο και κατάγματα στην κνήμη και περόνη, βλάβη στο κνημιαίο και περονιαίο νεύρο. 21

5 Άνω βλάβη 74% ΠΙΝΑΚΑΣ ΙΙΙ: Στατιστικά στοιχεία βλαβών περιφερικών νεύρων σε ποσοστιαία αναλογία (%) Άκρο Οστό Νεύρο % Κερκιδικό 70 Βραχιόνιο Μέσο 8 Ωλένιο 22 Κάτω βλάβη 20% Κερκίδα ή/και Ωλένη Μηριαίο Κνήμη ή/και Περόνη Κερκιδικό Μέσο Ωλένιο Ισχιακό πλήρως Κνημιαίο σύνθετο Περονιαίο σύνθετο Κνημιαίο Περονιαίο Και τα δύο ΠΙΘΑΝΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΩΝ ΚΑΚΩΣΕΩΝ Τα συμπτώματα που μπορούν να παρατηρηθούν στις κακώσεις των περιφερικών νεύρων είναι: α) Κινητικές διαταραχές Η λύση της συνέχειας του κινητικού νεύρου έχει ως αποτέλεσμα την παράλυση του κατώτερου κινητικού νευρώνα, την κατάργηση των αντανακλαστικών, την πτώση του μυϊκού τόνου, την εμφάνιση δυσμορφίας λόγω υπερίσχυσης των ανταγωνιστών και τη δημιουργία συμφύσεων, λόγω έλλειψης κινητικότητας. β) Αισθητικές διαταραχές Η προσβολή των αισθητικών νευρικών ινών έχει ως συνέπεια την απώλεια της αισθητικότητας. Παρατηρείται έλλειψη της επιφανειακής και της «εν τω βάθει» (ιδιοδεκτικής) αισθητικότητας. Καταργείται η αίσθηση της αφής, του πόνου, της θερμοκρασίας και η αίσθηση της θέσης των μελών στον χώρο. Η απώλεια της αίσθησης του θερμού και του ψυχρού εκθέτει συχνά τον ασθενή στον κίνδυνο εγκαυμάτων. Στις κακώσεις των περιφερικών νεύρων ο πόνος έχει μια ιδιόμορφη συμπεριφορά και παρατηρούνται δύο τύποι πόνου: η καυσαλγία και ο πόνος νευρινώματος. γ) Τροφικές διαταραχές Μετά τον πρώτο περίπου μήνα της βλάβης παρατηρούνται τροφικές διαταραχές, τόσο στους μυς όσο και στο δέρμα. Σε περίπτωση που δεν υπάρχει αναγέννηση σε χρονικό διάστημα μηνών, επέρχονται ινώδεις μεταβολές. δ) Δερματικές διαταραχές Εξαιτίας των τροφικών διαταραχών, το δέρμα της πάσχουσας περιοχής παρουσιάζεται τεταμένο και στιλπνό, είναι λιγότερο ευαίσθητο στο θερμό και ψυχρό ερέθισμα και επώδυνο στην πίεση. Παρατηρείται επίσης ατροφία, οίδημα, κυάνωση και διαταραχές στα νύχια. ε) Αγγειοκινητικές διαταραχές Λόγω των αγγειοκινητικών διαταραχών, στην αρχή παρατηρείται θερμότητα και ερυθρότητα του δέρματος (αγγειοδιαστολή) και αργότερα ψυχρότητα (αγγειοσυστολή). ς) Ηλεκτρικές διαταραχές Μετά από κάποιο χρονικό διάστημα της βλάβης παρατηρείται μειωμένη αντίδραση των μυών και των νεύρων σε συγκεκριμένα ηλεκτρικά ερεθίσματα, π.χ. στο γαλβανικό και φαραδικό ρεύμα, όπου δεν υπάρχει φυσιολογική ερεθιστότητα κατά τη διέγερσή τους με πολύ μικρούς χρόνους παλμών (κάτω από 1 msec), τόσο κατά τον άμεσο όσο και κατά το έμμεσο ερεθισμό τους. ζ) Χαρακτηριστική στάση Λόγω της συρρίκνωσης των υγιών ανταγωνιστών μυών, το πάσχον τμήμα του μέλους μετά την κάκωση λαμβάνει μια ξεχωριστή θέση. η) Νευρινώματα 22

6 Τα νευρινώματα σχηματίζονται από τη λαθεμένη ανάπτυξη των αξόνων και των ινών που αναγεννιούνται. Οι ίνες αυτές δεν επιτυγχάνουν να εισχωρήσουν στις αντίστοιχες θήκες των ελύτρων του Schwann, του περιφερικού τμήματος του νεύρου, αλλά οργανώνονται και ελίσσονται γύρω από αυτά (Σχήμα 2.4). Πρόκειται για μια σπάνια αλλά δυσάρεστη επιπλοκή, που συναντάται σχεδόν αποκλειστικά στις τραυματικές μονονευρίτιδες, με έντονα φαινόμενα πόνου, και στην οποία πολλές φορές και η χειρουργική επέμβαση δεν βοηθά. Σχήμα 2.4 Διάνοιξη κερκιδοκαρπικής μετά από νευρότμηση τμήματος κερκιδικού νεύρου Ο ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΕΚΦΥΛΙΣΗΣ ΤΟΥ ΝΕΥΡΟΥ Μετά από διατομή των νευρικών ινών παρατηρείται εκφυλιστική βλάβη, η οποία χαρακτηρίζεται με το γενικό όρο «τραυματική εκφύλιση» και περιορίζεται στα άκρα της τομής. Στο περιφερικό τμήμα του τεμνόμενου νεύρου οι εκφυλιστικές διεργασίες επεκτείνονται σε όλα τα ιστολογικά του στοιχεία (νευράξονα μυέλινη ουσία), με εξαίρεση το νευρείλημα, και προκαλούν τη δευτερογενή εκφύλιση κατά Waller. To νευρείλημα διατηρείται και τα κύτταρα του Schwann πολλαπλασιάζονται, ενώ τα νεκρά ιστολογικά στοιχεία απορροφώνται από τη δράση των μακροφάγων. Στο άκρο του περιφερικού κολοβώματος του νεύρου σχηματίζεται μια μέτρια διόγκωση λόγω της αυξημένης παραγωγής κυττάρων, που αποτελεί το λεγόμενο περιφερικό νευρίνωμα του τραύματος. Στο κεντρικό τμήμα του νεύρου, οι νευρικές ίνες δεν εκφυλίζονται, χάνουν μόνο λίγο από τη διάμετρό τους και στη συνέχεια ξεκινά μία αναγεννητική διαδικασία. Οι νευρικές ίνες παράγουν βλαστούς, οι οποίοι πορεύονται προς την περιφέρεια (ινοβλάστες). Παράλληλα με την παραγωγή των ινοβλαστών, παρατηρείται μια αύξηση των συνδετικών στοιχείων, που σχηματίζει τη διόγκωση του άκρου του κεντρικού νευρινώματος. Σε ευνοϊκές περιπτώσεις, καθώς οι βλαστοί πορεύονται προς την περιφέρεια συναντούν τις κενές νευρικές θήκες των ελύτρων του Schwann, φτάνουν μέχρι τις απολήξεις του νεύρου και το ανοικοδομούν. Σε άλλες, όμως, περιπτώσεις είναι δυνατόν ο βλαστός του αναγεννημένου νευρίτη -που προχωρεί με ταχύτητα 1mm την ημέρα προς το περιφερικό τμήμα- να αποκλίνει της πορείας του και να εισχωρήσει σε έλυτρα αισθητικών ινών και το αντίθετο. Έτσι, οι νευρικές ίνες δίνουν κινητική και αισθητική νεύρωση σε άλλη περιοχή με αποτέλεσμα την ατελή αποκατάσταση της μυϊκής δύναμης και τη λανθασμένη εντόπιση των αισθητικών ερεθισμάτων. Επίσης, συναντώντας ουλώδεις σχηματισμούς, ο βλαστός μπορεί να πάρει λανθασμένη κατεύθυνση και να περιπλανιέται σχηματίζοντας μικρό νευρίνωμα. Η εξέλιξη της αναγέννησης είναι περισσότερο επιτυχής, αν το νεύρο είναι λιγότερο κακοποιημένο, όπως σε μια μερική νευρότμηση, όπου ο νευρικός σωλήνας παραμένει. Εδώ οι συνθήκες αναγέννησης του νεύρου είναι καλύτερες και η πρόγνωση ευνοϊκότερη Η ΑΝΑΓΕΝΝΗΣΗ ΤΟΥ ΝΕΥΡΟΥ Η περιφερική νευρική αναγέννηση ξεκινά περίπου ένα μήνα μετά τον τραυματισμό του νεύρου. Ο ρυθμός αναγέννησης εξαρτάται από τον βαθμό και τη φύση της βλάβης. Αν η ρίζα του νεύρου έχει ολική διατομή και αποκατασταθεί χειρουργικά, ο ρυθμός ανάπλασης ποικίλει από 1,3 cm ως 2,6 cm τον μήνα. Η 23

7 ηλικία είναι ένας παράγοντας που επηρεάζει την αναγέννηση, π.χ. τα παιδιά παρουσιάζουν γρηγορότερη ανάπλαση σε σχέση με τους ενήλικες. Επιπλέον, μια πρόσφατη βλάβη αναγεννιέται γρηγορότερα από μια βλάβη που συνέβη πριν καιρό, ενώ η αποκατάσταση βλάβης ενός μικτού νεύρου είναι πιο αργή σε σχέση με ένα απλό νεύρο (κινητικό ή αισθητικό). Η εξέλιξη της μικροχειρουργικής έφερε νέα δεδομένα στην πορεία της περιφερικής νευρικής αναγέννησης. Πειραματικές τεχνικές εμβολιασμού νεύρων, οι καλούμενες «μεσοθηλιακές σήραγγες», προάγουν την ανάπλαση του νεύρου διαμέσου ενός εκτεταμένου ανοίγματος. Η «μεσοθηλιακή σήραγγα» είναι ένας θάλαμος σιλικόνης, ο οποίος προστατεύει τα δύο απομακρυσμένα άκρα του νεύρου, έτσι ώστε το τμήμα που θα σχηματιστεί να έχει μεγαλύτερη διάμετρο. Μια ακόμη καινούργια χειρουργική τεχνική έδειξε ότι η λειτουργική αποκατάσταση ενός εκφυλισμένου μυός επέρχεται, όταν δεχτεί εμφυτευμένο κινητικό νεύρο. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Hoppenfield, S. (1994). Ορθοπεδική Νευρολογία, Διαγνωστικός οδηγός στα νευρολογικά επίπεδα. Αθήνα: Εκδόσεις Παρισιανός. Janzen, R.W.C. & Liebenstund, I.(1988). Neurologie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag. Lindsay, K. W. & Bone Ι. (1997). Neurology and neurosurgery illustrated. [χ.τ.]: Churchill Livingstone. Moore, K.L. (1992). Clinical oriented anatomy. [χ.τ.]: William & Wilkins. Peterson, K.F. & McCreary (1988). Muskeln function und test. Stuttgart: Gustav Fischer Verlag. Scade, J. (1966). The peripheral nervus system. Amsterdam: Elsevier. Werner, K. (1996). Εγχειρίδιο ανατομικής του ανθρώπου. [χ.τ.]: Ιατρικές εκδ. Λίτσα. Αμπατζίδης, Γ. (1995). Αθλητικές κακώσεις κεντρικού και περιφερικού νευρικού συστήματος. Θεσσαλονίκη: University Studio Press. Λογοθέτης, Ι. & Μυλωνά, Ι. (1996). Νευρολογία. Θεσσαλονίκη: [χ.ε.] Μαντινάος, Κ. (1997). Τρέχουσα πλαστική χειρουργική. Θεσσαλονίκη: [χ.ε.] Μπάκας, Ε. (1987). Φυσική Ιατρική και Αποκατάσταση. Α τόμος. Αθήνα: [χ.ε.] Συμεωνίδης, Π. (1997). Ορθοπεδική- κακώσεις του μυοσκελετικού συστήματος. [χ.τ.]: [χ.ε.] Χατζημπούγιας, Ι. (2000). Στοιχεία ανατομικής του ανθρώπου. Θεσσαλονίκη: [χ.ε.] 24