Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η μελέτη της αποτελεσματικότητας,

Transcript

1 ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ Τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα και οι επιπλοκές από τη χρήση του τεχνητού σφιγκτήρα AMS 800 στην ανδρική ακράτεια Β. Νικολόπουλος, Φ. Νικολακάκος, Γ. Τόμπρος, Γ. Κολλαΐτης, Π. Γεωργαντάς, Ι. Γεωργιόπουλος, Ε. Τσαγκατάκης, Ι. Σαλμάς, Δ. Καραναστάσης Ουρολογική Κλινική Γ.Ν.Α. "Η ΕΛΠΙΣ", Αθήνα Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η μελέτη της αποτελεσματικότητας, των επιπλοκών, και η συσχέτιση με τους παράγοντες κινδύνου και η αντοχή του τεχνητού σφιγκτήρα σε βάθος χρόνου. Μελετήσαμε και αναλύσαμε αναδρομικά, από τον Ιούνιο του 2003 έως το Δεκέμβριο του 2010, την αποτελασματικότητα, τις επιπλοκές (λοίμωξη, διάβρωση, μηχανική αποτυχία) και τη συσχέτιση με τους κινδύνους σε 35 ασθενείς οι οποίοι υποβλήθηκαν σε εμφύτευση (ΤΣ) τύπου AMS 800. Η κύρια αιτία για την εφαρμογή του (ΤΣ) ήταν η μεγάλου βαθμού ακράτεια ούρων λόγω βλάβης του έξω σφιγκτήρα. Τα λειτουργικά αποτελέσματα και η μακροπρόθεσμη διάρκεια αξιολογήθηκαν με βάση την ποιότητα ζωής των ασθενών, την ανεκτικότητα στη συσκευή καθώς και εκτιμήσεις ορίων αντοχής των προϊόντων, αντίστοιχα. Λέξεις ευρετηριασμού: αποτέλεσμα θεραπειασ, ποιοτητα ζωησ, τεχνητόσ σφικτηρασ Εισαγωγή Η εφαρμογή του τεχνητού σφιγκτήρα για τη θεραπεία της ακράτειας ούρων εφαρμόσθηκε πρώτα από τον Scott (AMS 721) το 1973 (American Medical System) 1. Στην πορεία του χρόνου η συσκευή του ΤΣ υπέστη σημαντικές βελτιώσεις με κατάληξη στη συσκευή AMS (εικόνα 1). Παραμένει η βασική θεραπεία στην ακράτεια ούρων οφειλομένη σε βλάβη ή ανεπάρκεια του έξω σφιγκτήρα της ουρήθρας. Η ακράτεια ούρων αποτελεί ένα αυξανόμενο ουρολογικό πρόβλημα και οφείλεται κυρίως σε ριζικές επεμβάσεις στον προστάτη. Ταυτόχρονα αποτελεί και μια χρόνια παθολογική κατάσταση που επηρεάζει την ποιότητα ζωής του ασθενούς με επίπτωση κυρίως στο κοινωνικό, συναισθηματικό και νοητικό επίπεδο. Η θεραπεία της ακράτειας ούρων περιλαμβάνει συντηρητική και χειρουργική θεραπεία. Η θεραπευτική προσέγγιση Eικόνα 1. Διάφοροι τύποι τεχνητού σφιγκτήρα. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (2) 115

2 αποτελέσματα και επιπλοκές από τη χρήση του τεχνητού σφιγκτήρα AMS 800 βασίζεται στο βαθμό ακράτειας των ούρων, στη γενική κατάσταση του ασθενούς και στα συμπαρομαρτούντα νοσήματα (σακχαρώδης διαβήτης, προηγηθείσα ακτινοθεραπεία, ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς) καθώς και στα προσδοκώμενα οφέλη από την εφαρμογή του τεχνητού σφιγκτήρα με έμφαση στην ποιότητα ζωής. Ο TΣ αποτελεί τη βασική επιλογή σε ασθενείς με μεγάλου βαθμού ακράτεια ούρων, και επί αποτυχίας των άλλων μεθόδων θεραπείας και σε μικρού ή μετρίου βαθμού ακράτεια ούρων. Αρκετές μελέτες αναφέρουν διάφορα αποτελέσματα θεραπευτικής αποτελεσματικότητας με μείωση των σοβαρών συμπτωμάτων και βελτίωση της ποιότητας ζωής από την ακράτεια ούρων λόγω βλάβης του έξω σφιγκτήρα, ακτινοβολίας, νευρογενούς ουροδόχου κύστεως και κακώσεων της σπονδυλικής στήλης 3-4. Τα άμεσα αποτελέσματα από την εφαρμογή του τεχνητού σφιγκτήρα είναι εντυπωσιακά, τα απώτερα όμως υπολείπονται κατά τι και τούτο διότι αναπτύσσονται σε ένα βαθμό, αφενός επιπλοκές και αφετέρου ενδεχομένως μειώνονται οι πιέσεις στον ασκό με αποτέλεσμα επιπτώσεις στην αποτελεσματικότητα της συσκευής. Έχει παρατηρηθεί σημαντική απόκλιση στα ποσοστά επιπλοκών του ΤΣ από 3% έως 40% 5-6. Οι συχνότερες επιπλοκές περιλαμβάνουν μηχανική βλάβη, όπως ανεπαρκής πίεση ασκού ή δυσχέρεια κυκλοφορίας του υγρού λόγω συνήθως κάμψεως των σωληνίσκων, τη λοίμωξη, τη διάβρωση του οσχέου ή της ουρήθρας και την εκ νέου ακράτεια ούρων. Οι άμεσες όπως και οι απώτερες επιπλοκές, η χειρουργική αναθεώρηση, η αφαίρεση του τεχνητού σφιγκτήρα και οι παράγοντες κινδύνου όπως ΣΔ, αγγειοπάθεια και προηγηθείσα ακτινοθεραπεία διαφέρουν σε διάφορες μελέτες 7-8. Υλικό kai μεθοδοσ Αυτή η μελέτη εστιάστηκε σε 35 περιπτώσεις εμφύτευσης ΤΣ με μεγάλου βαθμού ακράτεια ούρων, που πραγματοποιήθηκαν στην κλινική μας από τον Αύγουστο του 2003 έως το Δεκέμβριο του Συγκεντρώθηκαν κλινικές πληροφορίες των ασθενών (ηλικία τη στιγμή της διαδικασίας, ιστορικό σακχαρώδη διαβήτη, υπέρταση και αγγειακή νόσο [περιφερική αγγειοπάθεια ή στεφανιαία νόσο]), κάπνισμα. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε ουρηθροκυστεοσκόπηση και προεγχειρητικό ουροδυναμικό έλεγχο όπου διαπιστώθηκαν χαμηλές ουρηθρικές πιέσεις και ανεπαρκής σύσπαση του έξω σφιγκτήρα. Οι σκοποί αυτής της μελέτης είναι 1) η καταγραφή των επιπλοκών της συσκευής του τεχνητού σφιγκτήρα για μηχανική βλάβη, διάβρωση και λοίμωξη και να αναγνωριστούν οι παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με αυτές τις επιπλοκές, 2) να αξιολογήσουμε το μακροχρόνιο λειτουργικό αποτέλεσμα για την ποιότητα ζωής που σχετίζεται με την υγεία μετά την εμφύτευση του ΤΣ και 3) να καταγραφεί η αντοχή στο χρόνο του ΤΣ. Προσδιορίστηκαν ως επιπλοκές του ΤΣ οι λοιμώξεις, οι μηχανικές βλάβες και οι διαβρώσεις της ουρήθρας, του οσχέου και των πέριξ ιστών που απαιτούν χειρουργική αποκατάσταση ή χειρουργική αφαίρεση της συσκευής. Η αξιολόγηση της βελτίωσης των συμπτωμάτων από την ακράτεια και το λειτουργικό αποτέλεσμα μετά την τοποθέτηση ενός ΤΣ, μετρήθηκε από ένα αξιόπιστο εργαλείο που σχετίζεται με την υγεία και την ποιότητα ζωής που είναι ο Δείκτης Σοβαρότητας της Ακράτειας (Incontinence Severity Index). To ερωτηματολόγιο ISI περιλαμβάνει 10 ερωτήματα τα οποία εστιάζουν σε 2 τομείς του βαθμού βαρύτητας των συμπτωμάτων και την επίδραση στην ποιότητα ζωής. Όσον αφορά το βαθμό βαρύτητας των συμπτωμάτων, η αξιολόγηση περιελάμβανε 8 ερωτήματα και προσδιορίστηκε το αποτέλεσμα σε πλήρη εγκράτεια,σε ακράτεια μικρού βαθμού, μετρίου βαθμού και μεγάλου βαθμού με βάση τον αριθμό πανών που χρησιμοποιεί ο ασθενής Όσον αφορά την ποιότητα ζωής, περιλαμβάνει 2 ερωτήματα στους ασθενείς σχετικά με τις αλλαγές της καθημερινής δραστηριότητας και την αγωνία τους στην κοινωνική ζωή ως μετρήσεις για την προσαρμογή και την ενόχληση αντίστοιχα. Η κρισιμότητα της ακράτειας διακρίθηκε σε 3 επίπεδα αθροίζοντας το σκορ του ISI σε χαμηλό (0 έως 8), μέτριο (9 έως 20) και μεγάλο (μεγαλύτερο από 20). αποτελεσματα Μεταξύ των 35 ασθενών που υποβλήθηκαν σε εμφύτευση τεχνητού σφιγκτήρα, η συνηθέστερη αιτία ήταν η ακράτεια ούρων μετά ριζική προστατεκτομή (29 ασθενείς), η διουρηθρική προστατεκτομή (3 ασθενείς) και η νευρογενής ουροδόχος κύστη (3 ασθενείς) (πίνακας 1). Χρησιμοποιήθηκαν και οι δύο χειρουργικές τεχνικές (περινεϊκή και οσχεοπεϊκή). Η περινεϊκή προσπέλαση χρησιμοποιήθηκε σε 14 ασθενείς και η οσχεοπεϊκή σε 21 ασθενείς. Σε ό,τι αφορά το μέγεθος του «cuff» χρησιμοποιήθηκαν τα μεγέθη 4,5cm σε 23 ασθενείς(65,7%) και 4cm σε 12 ασθενείς (34,3%),τα δε αποτελέσματα ήσαν παρόμοια. Ο μέσος χρόνος παρακολούθησης ήταν 48 μήνες (3-94μήνες). Η πιο κοινή επιπλοκή ήταν η διάβρωση σε 5 ασθενείς (14,3%)και αφορούσαν 3 διαβρώσεις ουρήθρας και χρειάσθηκε αφαίρεση του τεχνητού σφιγκτήρα και ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (2)

3 Β. Νικολόπουλος και συν. Πίνακας 1. Κοινωνικοδημογραφικά δεδομένα, ατομικό ιστορικό και χαρακτηριστικά τεχνητού σφιγκτήρα των ασθενών με ακράτεια που έχουν θεραπευτεί με τοποθέτηση Τ.Σ. Μέση ηλικία τη στιγμή του χειρουργείου 63 Αρ. ασθενών 35 Ατομικό ιστορικό : Σ.διαβήτης 4 Αγγειακή νόσος 7 Καπνιστές 10 Αρ. ουροδυναμικών ελέγχων προ χειρουργείου (35) Ανοιχτή ριζική προστατεκτομή 29 TURP 3 Νευρογενής κύστη 3 Τραυματισμοί σ.σ. 2 διαβρώσεις οσχέου και προβήκαμε σε χειρουργική αποκατάσταση, λοίμωξη σε 6 (17,14%), μηχανική αποτυχία σε 2 ασθενείς(5,8%),σε έναν εκ των οποίων διαπιστώθηκε διαρροή του συνολικού υγρού του ασκού και χρειάσθηκε αντικατάσταση του τεχνητού σφιγκτήρα και στον έτερο διαπιστώθηκε δυσλειτουργία εξαρχής της αντλίας ελέγχου λόγω κάμψεως του ενός σωληνίσκου και προβήκαμε σε αντικατάσταση της αντλίας ελέγχου και σε έναν τοπική δυσανεξία και επιτακτική ακράτεια λόγω τοπικής υποτροπής της νόσου (Ca προστάτη μετά ριζική προστατεκτομή). Τα λειτουργικά αποτελέσματα υπήρξαν ικανοποιητικά με πλήρη εγκράτεια ούρων σε 23 ασθενείς ποσοστό (65,7%) και σε 5 ποσοστό (14,3%) των ασθενών σημαντική βελτίωση (μία πάνα), σύνολο 80% περίπου. Όσον αφορά την ανεκτικότητα των ασθενών στη συσκευή του τεχνητού σφιγκτήρα, το 20% (7 ασθενείς) χρειάστηκε χειρουργική αφαίρεση του τεχνητού σφιγκτήρα εκ των οποίων 3 (8,5%) λόγω διάβρωσης της ουρήθρας και λοίμωξης,3 (8,5%) λόγω ανθεκτικής λοίμωξης και ενός λόγω τοπικής δυσανεξίας και επιτακτικής ακράτειας ως συνέπεια τοπικής υποτροπής της vόσου (Ca προστάτη). Λειτουργικό αποτέλεσμα για την ποιότητα ζωής όσον αφορά το βαθμό ακράτειας ούρων μετά την τοποθέτηση του ΤΣ Όλοι οι ασθενείς συμπλήρωσαν το ερωτηματολόγιο ISI. Συνολικά από τους ασθενείς που διατήρησαν τον ΤΣ (28 στους 35), 23 (82,1%) ανέφεραν πλήρη εγκράτεια, και 5 (17,85%) σημαντική βελτίωση (μία μικρή πάνα) με μικρού βαθμού ακράτεια, (σκορ ISI 0 έως 8) αντίστοιχα. Μακροπρόθεσμη διάρκεια και λειτουργικό αποτέλεσμα του ΤΣ Ο μέσος χρόνος της μετεγχειρητικής παρακολούθησης αυτής της μελέτης ήταν 48 μήνες (3-96 μήνες). Το ποσοστό της μακροπρόθεσμης μηχανικής αποτυχίας στα 7 χρόνια από το ενδεικτικό χειρουργείο ήταν 20%, όπου η αποτυχία καθορίζεται ως χειρουργική αφαίρεση. Αποτελεί ενδιαφέρον το γεγονός ότι οι χειρουργικές αναθεωρήσεις ή οι αφαιρέσεις πραγματοποιήθηκαν εντός των πρώτων 12 μηνών από τη στιγμή της αρχικής τοποθέτησης του TΣ. Συζήτηση Η ακράτεια ούρων μετά ριζική προστατεκτομή, αποτελεί ένα από τα πιο ενοχλητικά ουρολογικά συμπτώματα με επίπτωση στην προσωπική και κοινωνική ζωή 9. Έχουν αναπτυχθεί στο παρελθόν διάφορες τεχνικές αποκατάστασης της ακράτειας, όπως ανακατασκευή του αυχένα της κύστεως και της ουρήθρας καθώς και συσκευές όπως ο ουροκαθετήρας, το πεοπίεστρο και τελευταία οι ανδρικές ταινίες ακράτειας, χωρίς ικανοποιητική λύση. Η αποτελεσματικότητα στη δική μας μελέτη ανέρχεται στο 80% περίπου (65,7% πλήρη εγκράτεια και 14,3% σημαντική βελτίωση ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (2) 117

4 αποτελέσματα και επιπλοκές από τη χρήση του τεχνητού σφιγκτήρα AMS 800 με χρήση μιας μικρής πάνας), ενώ σε άλλες μελέτες κυμαίνονται μεταξύ 73-90% Σε ό,τι αφορά τις επιπλοκές μας, αυτές ανέρχονται σε ποσοστό 37,4% εκ των οποίων το 17,3 ήσαν διορθώσιμες, ενώ το 20% μη διορθώσιμες (διάβρωση ουρήθρας 8,58%, ανθεκτική λοίμωξη 8,58% και τοπική δυσανεξία 2,86%) γι' αυτό αφαιρέθηκε η συσκευή Τα ίδια ποσοστά περίπου αναφέρονται και στη διεθνή βιβλιογραφία στην 5ετία που αφορά την αποτελεσματικότητα και την αντοχή της συσκευής 6,10,11. Το σημαντικότερο εύρημα των επιπλοκών εντοπίζεται στη συνύπαρξη νοσημάτων όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, η αγγειοπάθεια, και η ανθεκτική λοίμωξη σε ασθενείς με νευρογενή κύστη. Στους ασθενείς που αφαιρέθηκε η συσκευή συνυπήρχε σακχαρώδης διαβήτης (3 ασθενείς) και νευρογενής κύστη και ανθεκτική λοίμωξη. Σε μια ανασκόπηση του Hussain 5, η πιο αναμενόμενη συνηθισμένη επιπλοκή ήταν η διάβρωση στο 15% ακολουθούμενη από λοίμωξη στο 4,5% και στη συνέχεια μηχανική αποτυχία στο 3%. Άλλες μελέτες έχουν αναφέρει ένα ποσοστό λοίμωξης που ποικίλει από το 1,3% στο 7% και ένα ποσοστό διάβρωσης από το 4% στο 13% από την τοποθέτηση του ΤΣ για την ακράτεια 6,11,12. Στη δική μας μελέτη μηχανική βλάβη του τεχνητού σφιγκτήρα παρουσίασαν δυο ασθενείς, ποσοστό 5,72%. Άλλος ένας σκοπός αυτής της μελέτης ήταν η μακροπρόθεσμη διάρκεια του ΤΣ για τα ποσοστά επιπλοκών καθώς επίσης τα λειτουργικά αποτελέσματα στην ποιότητα ζωής. Αυτή η μελέτη έδειξε ότι ο ΤΣ φαίνεται να έχει διάρκεια στο δείγμα των ασθενών μας. Επιπλέον, άλλο ένα σημαντικό εύρημα αυτής της μελέτης ανέφερε τη χρονολογία συμβάντων για χειρουργική αναθεώρηση και αφαίρεση μαζί με τις περισσότερες επιπλοκές κατόπιν χειρουργείου να παρουσιάζονται εντός των πρώτων 12 μηνών από την εμφύτευση του τεχνητού σφιγκτήρα. Συνεπώς, οι ασθενείς χωρίς μετεγχειρητικές επιπλοκές, παρουσίασαν υψηλά μακροπρόθεσμα αποτελέσματα όσον αφορά τη διάρκεια και αντοχή του υλικού σε συνάρτηση με το χρόνο και βελτίωση που σχετίζεται με την ποιότητα ζωής. Σε ό,τι αφορά τη χειρουργική προσπέλαση και την αποτελεσματικότητα χρησιμοποιήσαμε και τις δύο χειρουργικές τεχνικές (περινεϊκή και οσχεοπεϊκή προσέγγιση) με παρόμοια αποτελέσματα σε ό,τι αφορά τη λειτουργική αποτελεσματικότητα και τις επιπλοκές, κάτι που συμφωνεί και με τη διεθνή βλιογραφία 13. Επίσης στη μελέτη μας εντοπίσθηκαν και αξιολογήθηκαν οι παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με τις επιπλοκές όπως ο σακχαρώδης διαβήτης και η ανθεκτική λοίμωξη γι' αυτό θα πρέπει, όταν αποφασίζεται η εμφύτευση τεχνητού σφιγκτήρα, να λαμβάνονται σοβαρά υπόψη οι παραπάνω παράγοντες. Η εμφύτευση του τεχνητού σφιγκτήρα σε ασθενείς με μετρίου και μεγάλου βαθμού ακράτεια αποτελεί τη χρυσή επιλογή σήμερα. Η προσεκτική επιλογή των ασθενών περιορίζει τις επιπλοκές και βελτιώνει τα αποτελέσματα. Συμπεράσματα Η αντοχή και τα λειτουργικά αποτελέσματα του τεχνητού σφιγκτήρα AMS 800 είναι ικανοποιητικά, το δε ποσοστό των επιπλοκών μας ανέρχεται στο 37,1% με μεγαλύτερη επίπτωση σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, νευρογενή κύστη και λόγω αυξημένων τριβών του περινέου (λόγω χρήσης ποδηλάτου συνήθως) και εμφανίσθηκαν τον πρώτο έως τον 12 μήνα από την εμφύτευση του τεχνητού σφιγκτήρα. Η χειρουργική προσπέλαση της βολβικής μοίρας της ουρήθρας επιχειρήθηκε και με περινεϊκή και οσχεοπεϊκή τομή με παρόμοια αποτελέσματα. Συντομογραφίες και Ακρώνυμα ΤΣ= Τεχνητός Σφικτήρας ISI= Δείκτης Σοβαρότητας Ακράτειας TURP= Διουρηθρική εκτομή του προστατικού αδενώματος 118 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (2)

5 Β. Νικολόπουλος και συν. SUMMARY B. Nikolopoulos, F. Nikolakakos, G. Tobros, G. Kollaitis, P. Georgadas, I. Georgiopoulos, E. Tsagatakis, I. Salmas, D. Karanastasis The long-term results and complications in the use of artificial urinary sphincters AMS 800 in the male urinary incontinence. Hellenic Urology 2013, 25: Department of Urology "ELPIS" General Hospital, Athens Aim of this study was to report the effectiveness, the complication rates, associated risk factors, and long-term durability of the artificial urinary sphincter. We studied and we analyzed retrospectively from June 2003 until December 2010, the effectiveness, the complications (infection, erosion, mechanical failure) and the correlation of the risk factors in 35 patients which were submitted in implantation of the artificial urinary sphincter AMS 800, because of severe urinary incontinence. Long-term durability and functional outcomes are achievable for the AMS 800, but there are appreciable complication rates for erosion, mechanical failure and infection in the first 12 months from implantation. Key words: treatment outcome, quality of life, artificial urinary sphincter ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Scott FB, Bradley WE, Timm GE. Treatment of urinary incontinence by an implantable prosthetic sphincter. Urology 1973, 1: Furlow WL. Implantation of a new semiautomatic artificial genitourinary sphincter: Experience with primary activation and deactivation in 47 patients. J Urol 1981, 126: Haab F, Trockman B, Zimmern PE, Leach GE. Quality of life and continence assessment of the artificial urinary sphincter in men with minimum 3.5 years of followup. J Urol 1997, 158: 435 Fulford SC, Sutton C, Bales G, Hickling Μ, Stephenson TP. The fate of the "modern" artificial urinary sphincter with a follow-up of more than 10 years. Br J Urol 1997, 79: Hussain M, Greenwill TJ, Venn SN, Mundy AR. The current role of the artificial urinary sphincter for the treatment of urinary incontinence. J Urol 2005, 174: Elliot DS, Barrett DM. Mayo Clinic long-term analysis of the functional durability of the AMS 800 artificial urinary sphincter: a review of 323 cases. J Urol 1998, 159: Gohma MA, Boone TB. Artificial urinary sphincter for postprostatectomy incontinence in men who had prior radiotherapy: a risk and outcome analysis. J Urol 2002, 167: 591 Raj GV, Peterson AC, Webster GD 8.. Outcomes following erosions of the artificial urinary sphincter. J Urol 2006, 175: 2186 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (2) 119

6 αποτελέσματα και επιπλοκές από τη χρήση του τεχνητού σφιγκτήρα AMS Karakiewicz PI, Bhojani N, Neugut A, Shariat SF, Jeldres C, Graefen M, et al. The effect of comorbidity and socioeconomic status on sexual and urinary function and on general health-related quality of life in men treated with radical prostatectomy for localized prostate cancer. J Sex Med 2008, 5: Litwiller SE, Kim KB, Fone PD, White RW, Stone AR. Postprostatectomy incontinence and the artificial urinary sphincter: a long-term study of patient satisfaction and criteria for success. J Urol 1996, 156: Gousse AE, Madjar S, Lambert MM, Fish- man IJ. Artificial urinary sphincter for postradical prostatectomy urinary incontinence: long-term subjective results. J Urol 2001, 166: Montague DK, Angermeier KW, Paolone D. Long-term continence and patient satisfaction after urinary sphincter implantation after prostatectomy. J Urol 2001, 166: Wilson SK, Aliotta PJ, Salem EA, Mulcahy JJ. New enhancements of the scrotal one incision technique for placement of artificial urinary sphincter allow proximal cuff placement. J Sex Med 2010, 7: ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙA 2013, 25 (2)