Αίτια, κλινικές εκδηλώσεις και αντιμετώπιση επειγουσών μορφών αρτηριακής υπέρτασης

Transcript

1 Αίτια, κλινικές εκδηλώσεις και αντιμετώπιση επειγουσών μορφών αρτηριακής υπέρτασης Χρήστος Γ. Σαββόπουλος Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Α.Π.Θ. Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Α.Π.Θ., Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ,

2 ΕΠΕΙΓΟΥΣΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ

3

4

5

6 E.A..Rosei, M. Salvetti. Treatment of Hypertensive Urgencies & Emergencies. ESH Scientific Newsletter: update on Hypertension Management 2006;7(28):1-2 ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΚΡΙΣΗ Μικρό ποσοστό των περιστατικών με υπέρταση, σήμερα έχει μειωθεί σε 1-2% από 7% που αντιπροσώπευε πριν από τη χρήση συγκεκριμένων θεραπευτικών στρατηγικών σχημάτων Μεγαλύτερος επιπολασμός σε Ασιάτες & Αφρικανούς (υψηλότερες τιμές ΑΠ & νεφρική συμμετοχή) Αποτελεί επείγουσα κατάσταση

7 Οξείες Υπερτασικές καταστάσεις - Υπερεπείγουσα (emergency) υπέρταση: απαιτεί άμεση (εντός 1-2 ώρες, όχι όμως > 20-25% εντός των πρώτων λεπτών) ελάττωση της αυξημένης ΑΠ (> 180/ mmhg) με παρεντερική αγωγή, λόγω οξείας ή εξελισσόμενης βλάβης σε όργανα στόχους. - Επείγουσα (urgency) υπέρταση: παρατηρείται αυξημένη ΑΠ (> 180/120 mmhg), αλλά χωρίς σοβαρά συμπτώματα ή εξελισσόμενη βλάβη από τα όργανα στόχους, έτσι η ΑΠ δύναται να ελαττωθεί εντός ωρών (έως και 24-48), συχνά με τη βοήθεια φαρμάκων από το στόμα και συνήθως χωρίς εισαγωγή του ασθενούς στο Νοσοκομείο. Ο διαχωρισμός μεταξύ των δύο αυτών ορισμών είναι συχνά αμφιλεγόμενος Χ. Σαββόπουλος. «Επείγοντα προβλήματα υπέρτασης» στο βιβλίο Παθολογίας του Τομέα Παθολογίας του Ιατρικού Τμήματος του ΑΠΘ, «Εσωτερική Παθολογία», Τόμος 1ος, κεφ. 5ο «Αρτηριακή Υπέρταση», σελ , University Studio Press, Τρίτη Έκδοση, Θεσσαλονίκη, 2004.

8 Οξείες Υπερτασικές καταστάσεις - Κακοήθης - Επιταχυνόμενη υπέρταση : αντιπροσωπεύει την αυξημένη ΑΠ με παρουσία αμφοτερόπλευρου οιδήματος οπτικής θηλής (4ου σταδίου αμφιβληστροειδοπάθεια κατά Keith-Wagener [K-W]) και/ή αμφιβληστροειδοπάθεια 3ου σταδίου κατά K-W (αιμορραγίες & εξιδρώματα στον αμφιβληστροειδή, χωρίς οίδημα οπτικής θηλής) - Υπερτασική εγκεφαλοπάθεια: απότομη αύξηση της ΑΠ με σοβαρή κεφαλαλγία και διαταραγμένο διανοητικό επίπεδο, αναστρέψιμο όμως με τη μείωση της ΑΠ. Η εγκεφαλοπάθεια είναι πιο συχνή σε προηγούμενα νορμοτασικούς ασθενείς, των οποίων η πίεση αυξάνει απότομα, όπως σε περίπτωση εγκυμοσύνης με εκλαμψία. Η επιταχυνόμενη-κακοήθης υπέρταση συχνά εμφανίζεται χωρίς εγκεφαλοπάθεια σε άτομα με χρόνια υπέρταση, των οποίων οι πιέσεις αυξάνονται σταδιακά Σήμερα οι ορισμοί αυτοί δεν χρησιμοποιούνται συχνά Χ. Σαββόπουλος. «Επείγοντα προβλήματα υπέρτασης» στο βιβλίο Παθολογίας του Τομέα Παθολογίας του Ιατρικού Τμήματος του ΑΠΘ, «Εσωτερική Παθολογία», Τόμος 1ος, κεφ. 5ο «Αρτηριακή Υπέρταση», σελ , University Studio Press, Τρίτη Έκδοση,

9 Χ. Σαββόπουλος. «Επείγοντα προβλήματα υπέρτασης» στο βιβλίο Παθολογίας του Τομέα Παθολογίας του Ιατρικού Τμήματος του ΑΠΘ, «Εσωτερική Παθολογία», Τόμος 1ος, κεφ. 5ο «Αρτηριακή Υπέρταση», σελ , University Studio Press, Τρίτη Έκδοση, Θεσσαλονίκη, Ψευδής Υπερτασική κρίση Αποτέλεσμα καταστάσεων που προκαλούν άγχος ή πόνο Δεν είναι απαραίτητη η χορήγηση αντιϋπερτασικής αγωγής. Ευεργετική επίδραση έχει η καταπολέμηση των αιτίων που προκαλούν το άγχος & τον πόνο Ωστόσο, εάν μετά μισή ώρα από την αντιμετώπιση του υποκείμενου αιτίου (π.χ. Μετεγχειρητικά αντιμετώπιση του πόνου, του άγχους, της υποξίας, του αυξημένου εξωκυττάριου όγκου, της υπερπλήρους διατεταμένης ουροδόχου κύστεως, διαταραχών ύπνου) η ΑΠ > 180/110 mmhg θα πρέπει να γίνει προσεκτική χορήγηση αντιϋπερτασικών φαρμάκων

10 Υπερεπείγουσες υπερτασικές καταστάσεις Επιταχυνόμενη - Κακοήθης υπέρταση Υπερτασική εγκεφαλοπάθεια Ενδοεγκεφαλική ή υπαραχνοειδής αιμορραγία Διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής Οξύ πνευμονικό οίδημα οξύ στεφανιαίο επεισόδιο Κρίση φαιοχρωμοκυττώματος Αλληλεπίδραση φαρμάκων (άλλα αντικαταθλιπτικά ή τριπτάνες, διουρητικά, αντιπαρκινσονικά, οπιούχα, σιμετιδίνη) ή τροφών που περιέχουν τυραμίνη με αναστολείς ΜΑΟ (χρησιμοποιούνται πλέον σπάνια ως αντικαταθλιπτικά, παλαιότερα: φαινελζίνη - Nardil & τρανυλκυπρομίνη) Σοβαρή επίσταξη Κρανιοεγκεφαλική κάκωση ή μετεγχειρητικά Εκλαμψία - Προεκλαμψία Οξεία νεφρική ανεπάρκεια Ρ. Καλαϊτζίδης, Κ.Χ. Σιαμόπουλος. Αρτηριακή Υπέρταση 2007;16(3):173-9

11 Επείγουσες υπερτασικές καταστάσεις Επιταχυνόμενη - Κακοήθης υπέρταση Εγκεφαλικό έμφρακτο Υπέρταση μετά από απότομη διακοπή αντιϋπερτασικών φαρμάκων Εγκαύματα Υπέρταση μετά από χειρουργικές επεμβάσεις Σοβαρή υπέρταση σε ασθενείς που απαιτούν άμεση χειρουργική επέμβαση (προεγχειρητικά) Υπέρταση μετά από νεφρική μεταμόσχευση Ρ. Καλαϊτζίδης, Κ.Χ. Σιαμόπουλος. Αρτηριακή Υπέρταση 2007;16(3):173-9

12 ΕΠΙΤΑΧΥΝΟΜΕΝΗ-ΚΑΚΟΗΘΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗ επιταχυνόμενη- Πολλοί ασθενείς όταν εξετάζονται για πρώτη φορά με κακοήθη υπέρταση έχουν σημαντική νεφρική βλάβη, η οποία χειροτερεύει την πρόγνωση δευτεροπαθή με Ο κίνδυνος ανάπτυξης μεγαλύτερος σε ασθενείς με αρρύθμιστη ΑΥ, όπου μπορεί να εμφανισθεί πιο πρώιμα & με χαμηλότερες τιμές ΔΑΠ

13 ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΚΑΚΟΗΘΟΥΣ Α.Υ. Κρίσιμος βαθμός ΑΠ Τοπικές επιδράσεις (PGs, ελεύθερες ρίζες) Συστηματικές επιδράσεις (ρενίνη - αγγειοτασίνη, κατεχολαμίνες, ΑDH) Βλάβη του ενδοθηλίου Εναπόθεση αιμοπεταλίων Μιτογόνοι παράγοντες & παράγοντες μετανάστευσης Πολ/σμός μυϊκής και έσω στιβάδας Περαιτέρω αύξηση πίεσης και αγγειακή βλάβη Νατριούρηση λόγω πίεσης Υποογκαιμία Περαιτέρω αύξηση αγγειοσυσπαστικών ουσιών Ισχαιμία ιστών Χ. Σαββόπουλος. Κακοήθης Α.Υ. & Υπερτασική Κρίση. Πρακτικά Συνεδρίου «Παράγοντες Κινδύνου & Αθηροσκληρωτικές Αγγειακές Παθήσεις», Θεσ/νίκη 2003, σελ. 45-8

14 Κλινικές εκδηλώσεις της επιταχυνόμενης-κακοήθους υπέρτασης ΔΑΠ συνήθως > 140 mmhg Ευρήματα από βυθό: αιμορραγίες, εξιδρώματα, οίδημα οπτικής θηλής Νευρολογικές εκδηλώσεις: κεφαλαλγία, σύγχυση, αϋπνία, απώλεια όρασης, εστιακές εκδηλώσεις, σπασμοί, λήθαργος, κώμα Νεφρικές εκδηλώσεις: ουραιμία, ολιγουρία Γαστρεντερικές εκδηλώσεις: ναυτία, έμετοι Σπάνια: εικόνα οξείας κοιλίας λόγω εμφράκτου στο έντερο Norman M. Kaplan. Ronald G. Victor. Kaplan's Clinical Hypertension. 10th Edition, Eds. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2010 Χ. Σαββόπουλος. Επείγοντα προβλήματα Υπέρτασης: στο Εσωτερική Παθολογία. Τομέας Παθολογίας, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Τμήμα Ιατρικής, 2 η έκδοση, Εκδόσεις University Studio Press, Θεσσαλονίκη 2004

15 Εργαστηριακά ευρήματα επιταχυνόμενης-κακοήθους υπέρτασης Μικροαγγειοπαθητική αιμολυτική αναιμία Ευρήματα διάχυτης ενδαγγειακής πήξης με παράταση του PT, PTT, ελάττωση FIB και αύξηση των FDP Μικροσκοπική αιματουρία και πρωτεϊνουρία Σε λίγες περιπτώσεις που εκδηλώνεται ΟΝΑ τα αντίστοιχα εργαστηριακά ευρήματα Αυξημένη δραστικότητα ρενίνης στο πλάσμα και υποκαλιαιμία Norman M. Kaplan. Ronald G. Victor. Kaplan's Clinical Hypertension. 10th Edition, Eds. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2010 Χ. Σαββόπουλος. Επείγοντα προβλήματα Υπέρτασης: στο Εσωτερική Παθολογία. Τομέας Παθολογίας, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Τμήμα Ιατρικής, 2 η έκδοση, Εκδόσεις University Studio Press, Θεσσαλονίκη 2004

16 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Γενικά μέτρα: κλινοστατισμός, αντιμετώπιση stress, monitoring ζωτικών σημείων ΦΑΡΜΑΚΟ ΔΟΣΗ ΕΝΑΡΞΗ ΔΡΑΣΗΣ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΔΡΑΣΗΣ ΑΝΕΠΙΘ. ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΕΙΔΙΚΕΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Αγγειοδιασταλτικά Νιτροπρωσσικό 0,25-10 μg/kg/min ΕΦ Άμεση 1-2 λεπτά Ναυτία, έμετος, μυϊκές συσπάσεις, εφίδρωση,τοξικότητα από κυανίδιο και θειοκυανικό Οι περισσότερες επείγουσες καταστάσεις. Προσοχή σε υψηλή ενδοκράνια πίεση ή αζωθαιμία. Νιτρογλυκερίνη μg/min σε ΕΦ έγχυση 2-5 λεπτά 3-5 λεπτά Κεφαλαλγία, έμετος, μεθαιμοσφαιριναιμία (σε υψηλές δόσεις, με εμφάνιση κυάνωσης), ανοχή σε παρατεταμένη χρήση Νικαρδιπίνη 5-15 mg/ώρα ΕΦ 5-10 λεπτά 1-4 ώρες Ταχυκαρδία, κεφαλαλγία ναυτία, ερύθημα προσώπου, τοπική φλεβίτις Ισχαιμία στεφανιαίων Οι περισσότερες επείγουσες καταστάσεις. Προσοχή σε οξεια ΚΑ Εναλαπριλάτη mg bolus ΕΦ 15 λεπτά 4-6 ώρες Υπόταση, νεφρική ανεπάρκεια Στις περισσότερες υπερεπείγουσες υπερτάσεις Φαινολδοπάμη 0,1-0,6 μg/kg/min ΕΦ <5 λεπτά 30 λεπτά Ταχυκαρδία, κεφαλαλγία Οι περισσότερες επείγουσες καταστάσεις, νεφρική ανεπάρκεια E.A..Rosei,M. Salvetti. Treatment of Hypertensive Urgencies & Emergencies. ESH Scientific Newsletter: update on Hypertension Management 2006;7(28):1-2

17 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΦΑΡΜΑΚΟ ΔΟΣΗ ΕΝΑΡΞΗ ΔΡΑΣΗΣ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΔΡΑΣΗΣ ΑΝΕΠΙΘ. ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΕΙΔΙΚΕΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Υδραλαζίνη 5-20 mg bolus ΕΦ, mg ΕΜ λεπτά λεπτά 1-4 ώρες 4-6 ώρες Ταχυκαρδία, κεφαλαλγία ερύθημα προσώπου, επίταση στηθάγχης Εκλαμψία Αδρενεργικοί αποκλειστές Φαιντολαμίνη 5-15 mg ΕΦ 1-2 λεπτά 3-10 λεπτά Ταχυκαρδία, κεφαλαλγία ερύθημα προσώπου Φαιοχρωμοκύττωμα Εσμολόλη Λαβηταλόλη 80 mg bolus, και μg/kg/min ΕΦ mg bolus κάθε 10 λεπτα, 2 mg /min σε ΕΦ έγχυση 1-2 λεπτά λεπτά Υπόταση, ναυτία Διαχωρισμός αορτής, οξύ ΑΕΕ & μετεγχειρητικά 5-10 λεπτά 3-6 ώρες Ναυτία, έμετος, βρογχόσπασμος, ορθοστατική υπόταση Οι περισσότερες επείγουσες καταστάσεις εκτός της οξείας ΚΑ E.A..Rosei,M. Salvetti. Treatment of Hypertensive Urgencies & Emergencies. ESH Scientific Newsletter: update on Hypertension Management 2006;7(28):1-2 Norman M. Kaplan. Ronald G. Victor. Kaplan's Clinical Hypertension. 10th Edition, Eds. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2010 Χ. Σαββόπουλος. Επείγοντα προβλήματα Υπέρτασης: στο Εσωτερική Παθολογία. Τομέας Παθολογίας, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Τμήμα Ιατρικής, 2η έκδοση, Εκδόσεις University Studio Press, Θεσσαλονίκη 2004

18 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΑΠΟ ΤΟ ΣΤΟΜΑ ΦΑΡΜΑΚΟ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΔΟΣΗ ΕΝΑΡΞΗ ΔΡΑΣΗΣ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΔΡΑΣΗΣ Νιφεδιπίνη Ανταγωνιστής ασβεστίου 5-10 mg ΥΓ ή από το στόμα 5-15 λεπτά 3-5 ώρες Καπτοπρίλη Αναστολέας ΜΕΑ mg 15 λεπτά 4-6 ώρες Κλονιδίνη Κεντρικώς δρώντα συμπαθολυτικά 0.2 mg αρχικά, μετά 0.1 mg/h, έως 0.8 mg ώρες 6-8 ώρες (κεντρικός α 2 - αγωνιστής) Προπανολόλη Β-αποκλειστής mg λεπτά 3-6 ώρες Λαβηταλόλη α- και β- αποκλειστής mg ώρες 8-12 ώρες Norman M. Kaplan. Ronald G. Victor. Kaplan's Clinical Hypertension. 10th Edition, Eds. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2010 Χ. Σαββόπουλος. Επείγοντα προβλήματα Υπέρτασης: στο Εσωτερική Παθολογία. Τομέας Παθολογίας, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Τμήμα Ιατρικής, 2 η έκδοση, Εκδόσεις University Studio Press, Θεσσαλονίκη 2004

19 Yπέρταση & οξύ ι-αεε: Αμφιλεγόμενο θέμα Boysen. Stroke 2004; 35; Arch Neurol 1985; 42: H AΠ συχνά αυξάνεται σε οξύ ι-αee - εντονότερα στους υπερτασικούς- πιθανώς ως αντίδραση (στρές, κατεχολαμινών & κορτιζόλης), για να διατηρηθεί η αιματική ροή στην κρίσιμη για την έκταση της βλάβης ισχαιμούσα γύρω από το έμφρακτο περιοχή (penumbra) Πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη, διότι έντονη της AΠ μπορεί να επιδεινώσει την κλινική εικόνα The ESO writing committee. Cerebrovasc Dis 2008; 25: , Adams H, et al. Stroke 2007; 38;

20 Μέση ΑΠ στην οξεία φάση εγκεφαλικής ισχαιμίας mm Hg Φυσιολογικά η εγκεφαλική αιματική ροή σταθερή σε τιμές μέσης ΑΠ , μετατοπιζόμενες στους υπερτασικούς έως 180 mmhg ΑΠ διακομιδή ΑΠ μετά 2 ωρες Mέση 1η ημέρα ΑΠ 2η ημέρα Kollmann K et al. Nieren-und Hockdruckkrankheiten 1997; 27: (η ΑΥ αντιμετωπίζεται στην οξεία φάση ΑΕΕ, όταν > /120 για τα ισχαιμικά, >180/105 mmhg για τα αιμορραγικά), στη συνέχεια δε επιδιώκεται βαθμιαία η μείωσή της στο φυσιολογικό (κατά 15% την ημέρα). ΑΠ < 185/110 mmhg πριν από τη χορήγηση θρομβολυτικής θεραπείας Γενικά, κατά τις πρώτες ημέρες της οξείας φάσης ΑΠ στόχος είναι: - σε προϋπάρχουσα υπέρταση: 180/ mmhg - χωρίς προϋπάρχουσα υπέρταση: /100 mmhg

21 ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΕΠΙΤΑΧΥΝΟΜΕΝΗΣ-ΚΑΚΟΗΘΟΥΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Πενταετής επιβίωση 96% όταν δεν υπάρχει νεφρική προσβολή (κρεατινίνη ορού < 1,5 mg/dl) & 65% όταν υπάρχει νεφρική προσβολή Σε ασθενείς που προσέρχονται με αυξημένη κρεατινίνη ορού (> 1,5 mg/dl), η νεφρική ανεπάρκεια αποτελεί συχνή αιτία θανάτου (40%) Η θεραπεία μειώνει δραματικά την άμεση θνητότητα από νεφρική ανεπάρκεια, εγκεφαλική συμφόρηση και συμφορητική ΚΑ, όμως αυξανομένης της επιβίωσης, ο θάνατος γίνεται πιο πιθανός από ΟΕΜ Όταν ξεκινάει αυστηρή αντιϋπερτασική θεραπεία, η νεφρική λειτουργία συχνά επιδεινώνεται παροδικά, αλλά σε σχεδόν στους μισούς με αρχική νεφρική ανεπάρκεια, η λειτουργία παραμένει σταθερή ή βελτιώνεται

22 ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΕΠΙΤΑΧΥΝΟΜΕΝΗΣ-ΚΑΚΟΗΘΟΥΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Σε έδαφος ιδιοπαθούς ΑΥ με κρεατινίνη <1,5mg/ dl μπορεί να αναμένεται αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας μετά τον έλεγχο της ΑΠ, που θα συμβεί σε 2 βδομάδες Σε τιμές κρεατινίνης > 3,5mg/dl, εξέλιξη σε ΧΝΑ τελικού σταδίου παρά τον έλεγχο της ΑΠ Σε έδαφος δευτεροπαθούς νεφρογενούς ΑΥ, η πρόγνωση ποικίλλει κατά κανόνα με: - Επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας όταν προϋπάρχει σπειραματονεφρίτιδα, παρά τον έλεγχο της ΑΠ - Σταθεροποίηση της νεφρικής λειτουργίας, όταν προϋπάρχει νεφροπάθεια εκ στάσεως & ουρητηροπυελικής παλινδρομήσεως

23 Επίτοκος 25 ετών, στη 32η εβδομάδα της κύησης, εισάγεται στο Μαιευτήριο με συμπτώματα αιφνίδιας κεφαλαλγίας & απώλεια της όρασης από 4ώρου Από την κλινική εξέταση η ασθενής ήταν προσανατολισμένη στο χώρο και στο χρόνο, με πλήρη επίγνωση της κατάστασης της. Εμφάνιζε οίδημα άνω βλεφάρων & οίδημα κάτω άκρων με εντύπωμα στην πίεση Παρουσίαζε σοβαρού βαθμού ΑΥ: 190/120mmHg και από τον εργαστηριακό έλεγχο σοβαρή υπολευκωματιναιμία (αλβουμίνη 2,1gr/dl), υπερουριχαιμία (ουρικό οξύ, 11 mgr/dl) & σοβαρού βαθμού πρωτεϊνουρία (+++ στα ούρα) Από την καρδιοτοκογραφία διαπιστώθηκε αλλοίωση εμβρυϊκών παλμών Η ασθενής με την διάγνωση της εκλαμψίας, οδηγήθηκε άμεσα σε επείγουσα καισαρική τομή υπό γενική αναισθησία

24 Αντιμετώπιση της Υπέρτασης 1. Άμεση αντιμετώπιση με ΕΦ χορήγηση υδραλαζίνης 2. Χορήγηση από του στόματος α- μεθυλντόπα ή/και λαβεταλόλης 3. Καμία αγωγή, αφού η απομάκρυνση του εμβρύου από την μήτρα αποτελεί στο 99% των περιπτώσεων την οριστική θεραπεία του συνδρόμου 4. Άμεση αντιμετώπιση με ΕΦ χορήγηση υδραλαζίνης & επείγουσα καισαρική τομή υπό γενική αναισθησία 5. Χορήγηση λόγω περίσσειας κατεχολαμινών εσμολόλης ΕΦ

25 4. Άμεση αντιμετώπιση με ΕΦ χορήγηση υδραλαζίνης & επείγουσα καισαρική τομή υπό γενική αναισθησία Για την άμεση ρύθμιση της ΑΠ, η ασθενής έλαβε διεγχειρητικά τη μέγιστη δόση υδραλαζίνης bolus ΕΦ 20 mg Στόχος: αντιμετώπιση της υπέρτασης, έτσι ώστε να διατηρηθεί μέχρι τον τοκετό η παροχή αίματος στον πλακούντα Επίσης έλαβε προληπτικά αντισπασμωδική αγωγή με θεϊικό μαγνήσιο ΕΦ 4.5γρ σε 30 λεπτά & συνεχή στάγδην ΕΦ έγχυση 24ώρου με 2 gr/h. Διεγχειρητικά δεν παρατηρήθηκαν συμβάματα, ενώ γεννήθηκε νεογνό μόλις 1000gr σωματικού βάρους Φάρμακα για την άμεση αντιμετώπιση, ΕΦ: Υδραλαζίνη (ειδική ένδειξη), αλλά και λαβεταλόλη, νιφεδιπίνη, νιτροπρωσσικό, νιτρογλυκερίνη. Φάρμακα για μακρόχρονη θεραπεία, από του στόματος: α- μεθυλντόπα, λαβεταλόλη

26 ΦΑΡΜΑΚΟ ΔΟΣΗ ΕΝΑΡΞΗ ΔΡΑΣΗΣ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΔΡΑΣΗΣ ΑΝΕΠΙΘ. ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΕΙΔΙΚΕΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Υδραλαζίνη 5-20 mg bolus ΕΦ mg ΕΜ λεπτά λεπτά 1-4 ώρες 4-6 ώρες Ταχυκαρδία, κεφαλαλγία ερύθημα προσώπου, επίταση στηθάγχης Εκλαμψία Λαβηταλόλη mg bolus ΕΦ κάθε 10 λεπτα, 2 mg /min σε ΕΦ έγχυση 5-10 λεπτά 3-6 ώρες Έμετος, κνησμός κεφαλής, ζάλη, ναυτία, καρδιακός αποκλεισμός, ορθ.υπόταση, φαρυγγικός καύσος Οι περισσότερες επείγουσες καταστάσεις εκτός της οξείας ΚΑ Norman M. Kaplan. Ronald G. Victor. Kaplan's Clinical Hypertension. 10th Edition, Eds. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2010 Χ. Σαββόπουλος. Επείγοντα προβλήματα Υπέρτασης: στο Εσωτερική Παθολογία. Τομέας Παθολογίας, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Τμήμα Ιατρικής, 2 η έκδοση, Εκδόσεις University Studio Press, Θεσσαλονίκη 2004

27 68χρονος ασθενής με ιστορικό κολπικής μαρμαρυγής, ΑΥ & ΣΝ εισάγεται με ΑΡ ημιπληγία από 2ώρου, κεφαλαλγία, ΑΠ 210/110 mmhg και σφύξεις 118/λεπτό. Επείγουσα CT χωρίς σημεία αιμορραγίας, πρώϊμα σημεία ισχαιμικού εμφράκτου στην κατανομή της ΔΕ μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας Λοιπός εργαστηριακός έλεγχος χωρίς παθολογικά ευρήματα Ρύθμιση ΑΠ & Θρομβόλυση με r-tpa CT εισαγωγής Μεγάλο έμφρακτο με πιεστικά φαινόμενα στην κατανομή της μέσης εγκεφαλικής 48h μετά

28 Αντιμετώπιση της Υπέρτασης 1. Άμεση αντιμετώπιση ΑΠ πριν την θρομβόλυση, με ΕΦ χορήγηση εσμολόλης ή λαβηταλόλης σε επίπεδα <185/110 mmhg 2. Καμία παρέμβαση πριν την θρομβόλυση, γιατί η AΠ αυξάνεται αντιδραστικά για να διατηρηθεί η αιματική ροή στην κρίσιμη για την έκταση της βλάβης ισχαιμούσα γύρω από το έμφρακτο περιοχή (penumbra) 3. Χορήγηση σε ΕΦ έγχυση νιτρογλυκερίνης, γιατί υπάρχει ιστορικό ΣΝ και διασταυρούμενος κίνδυνος για ΟΕΜ, ιδιαίτερα με αυξημένες τιμές ΑΠ 4. Χορήγηση φουροσεμίδης & νιφεδιπίνης EΦ, καθώς και δακτυλίτιδας ΕΦ, λόγω ιστορικού ΚΜ με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση 5. Χορήγηση ΕΦ νιτροπρωσσικού λόγω και πιθανώς υψηλής ενδοκράνιας πίεσης

29 1. Άμεση αντιμετώπιση ΑΠ πριν την θρομβόλυση, με ΕΦ χορήγηση εσμολόλης ή λαβηταλόλης σε επίπεδα <185/110 mmhg Δεν υπάρχουν δεδομένα για να καθοδηγήσουν την επιλογή της φαρμακευτικής ουσίας για τη μείωση της ΑΠ κατά το οξύ ΑΕΕ, οπότε εξατομικευμένη αντιμετώπιση ανάλογα με το ιστορικό & τα συμπτώματα του ασθενούς Ποιό αντιϋπερτασικό πριν χορήγηση rtpa? Συνιστάται η μείωση της ΑΠ <185/110 mmhg πριν τη θρομβόλυση, με επιλογή της καταλληλότερης αγωγής με: Labetalol mg bolus κάθε 10 λεπτα ή esmolol 2 mg /min σε ΕΦ έγχυση 80 mg bolus, και μg/kg/min ΕΦ στάγδην Nicardipine 5 mg/h ΕΦ Nitroprusside 0.5 µg/kg 1 min ΕΦ Πότε ξεκινά η αντιϋπερτασική αγωγή? Η αντιυπερτασική αγωγή θα πρέπει να επαναχορηγείται στο δεύτερο 24ώρο σε σταθερούς ασθενείς με προϋπάρχουσα ΑΥ και στόχο την μείωση της ΑΠ, όχι > 15%/ημέρα Adams H, et al. Stroke 2007; 38;

30 ΦΑΡΜΑΚΟ ΔΟΣΗ ΕΝΑΡΞΗ ΔΡΑΣΗΣ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΔΡΑΣΗΣ ΑΝΕΠΙΘ. ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΕΙΔΙΚΕΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Εσμολόλη Λαβηταλόλη 80 mg bolus, και μg/kg/min ΕΦ mg bolus κάθε 10 λεπτα, 2 mg /min σε ΕΦ έγχυση 1-2 λεπτά λεπτά Υπόταση, ναυτία Διαχωρισμός αορτής, οξύ ΑΕΕ & μετεγχειρητικά 5-10 λεπτά 3-6 ώρες Ναυτία, έμετος, βρογχόσπασμος, ορθοστατική υπόταση Οι περισσότερες επείγουσες καταστάσεις εκτός της οξείας ΚΑ Νιτροπρωσσικό 0,25-10 μg/kg/min ΕΦ Άμεση 1-2 λεπτά Ναυτία, έμετος, μυϊκές συσπάσεις, εφίδρωση,τοξικότητα από κυανίδιο και θειοκυανικό Οι περισσότερες επείγουσες καταστάσεις. Προσοχή σε υψηλή ενδοκράνια πίεση ή αζωθαιμία. Νικαρδιπίνη 5-15 mg/ώρα ΕΦ 5-10 λεπτά 1-4 ώρες Ταχυκαρδία, κεφαλαλγία ναυτία, ερύθημα προσώπου, τοπική φλεβίτις Οι περισσότερες επείγουσες καταστάσεις. Προσοχή σε οξεια ΚΑ Norman M. Kaplan. Ronald G. Victor. Kaplan's Clinical Hypertension. 10th Edition, Eds. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2010 Χ. Σαββόπουλος. Επείγοντα προβλήματα Υπέρτασης: στο Εσωτερική Παθολογία. Τομέας Παθολογίας, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Τμήμα Ιατρικής, 2 η έκδοση, Εκδόσεις University Studio Press, Θεσσαλονίκη 2004

31 Ασθενής 22 ετών, φοιτήτρια, προσέρχεται με ΑΠ: 220/130 mmhg, ταχυκαρδία 150/λεπτό, δεκατική πυρετική κίνηση, ωχρότητα, κεφαλαλγία, εφίδρωση με τρόμο και ψυχρά άκρα. Αναφέρει παρόμοια παροξυσμικά επεισόδια από 6μήνου, αδυναμία, απώλεια βάρους. Εργαστηριακά ευρήματα: ερυθροκυττάρωση (μη καπνίστρια) Βυθοσκόπηση: βυθός σταδίου ΙΙ, απουσία οιδήματος οπτικής θηλής. Διαγιγνώσκεται φαιοχρωμοκύττωμα, που επιβεβαιώνεται με απεικονιστικό έλεγχο (αργότερα και παθολογοανατομικά)

32 Αντιμετώπιση της Υπέρτασης 1. Χορήγηση νιτρογλυκερίνης σε ΕΦ έγχυση 2. Χορήγηση νιτροπρωσσικού σε ΕΦ έγχυση 3. Χορήγηση φαιντολαμίνης ΕΦ στην οξεία κρίση 4. Χορήγηση φαιντολαμίνης ΕΦ για αντιμετώπιση της επείγουσας ΑΥ και μετά την επιβεβαίωση της διάγνωσης, παρατεταμένος αποκλεισμός α-υποδοχέων με φαινοξυβενζαμίνη από του στόματος 5. Χορήγηση φαιντολαμίνης ΕΦ για αντιμετώπιση της επείγουσας ΑΥ και μετά την επιβεβαίωση της διάγνωσης, παρατεταμένος αποκλεισμός α-υποδοχέων με φαινοξυβενζαμίνη, έλεγχος της ΑΠ και προσθήκη και β-αποκλειστού στη συνέχεια για τον έλεγχο της ταχυκαρδίας και χειρουργική αφαίρεση σε δεύτερο χρόνο

33 5. Χορήγηση φαιντολαμίνης ΕΦ για αντιμετώπιση της επείγουσας ΑΥ και μετά την επιβεβαίωση της διάγνωσης, παρατεταμένος αποκλεισμός α-υποδοχέων με φαινοξυβενζαμίνη, έλεγχος της ΑΠ και προσθήκη και β-αποκλειστού στη συνέχεια για τον έλεγχο της ταχυκαρδίας και χειρουργική αφαίρεση σε δεύτερο χρόνο Οξεία κρίση: ΕΦ χορήγηση φαιντολαμίνης Χειρουργική εκτομή, θεραπευτική, αλλά: προεγχειρητική σταθεροποίηση με α- αναστολείς και έκπτυξη του ενδοαγγειακού όγκου με χορήγηση αλατούχων ορών Παρατεταμένος αποκλεισμός α-υποδοχέων με φαινοξυβενζαμίνη Μετά τον έλεγχο της υπέρτασης, β-αποκλειστής για έλεγχο ταχυκαρδίας Συνδυασμός α & β αποκλειστών (λαβηταλόλη η καρβεντιλόλη): σε ασθενείς με λιγότερο σοβαρή AY Norman M. Kaplan. Ronald G. Victor. Kaplan's Clinical Hypertension. 10th Edition, Eds. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2010 Χ. Σαββόπουλος. Επείγοντα προβλήματα Υπέρτασης: στο Εσωτερική Παθολογία. Τομέας Παθολογίας, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Τμήμα Ιατρικής, 2 η έκδοση, Εκδόσεις University Studio Press, Θεσσαλονίκη 2004

34 Άνδρας 59 ετών με ιστορικό ΑΥ και αρρύθμιστη ΑΠ προσέρχεται για οξύ οπισθοστερνικό άλγος με οξεία εισβολή, αντανάκλαση στη ράχη, που περιγράφεται από τον ασθενή ως "τσεκουριά". Παρουσιάζει αιμμωδία & ημιπάρεση ΑΡ άνω άκρου, διαστολικό φύσημα στην εστία ακροάσεως της αορτικής βαλβίδος, υψηλή ΑΠ: 230/120 mmhg, ταχυκαρδία (134 σφύξεις / λεπτό) και περιφερική ωχρότητα και ψυχρότητα (άκρα). Διαγιγνώσκεται συμπτωματικό εκτεταμένο διαχωριστικό ανεύρυσμα ανιούσης αορτής, που επιβεβαιώνεται ακτινολογικά & υπερηχωγραφικά.

35 Αντιμετώπιση της Υπέρτασης 1. Χορήγηση φουροσεμίδης ΕΦ & δακτυλίτιδας ΕΦ για αντιμετώπιση και της ταχυκαρδίας 2. Χορήγηση υδραλαζίνης ΕΦ 3. Άμεση χειρουργική επέμβαση ανεξάρτητα από το επίπεδο της ΑΠ 4. Χορήγηση κλονιδίνης im, νιτρογλυκερίνης και φουροσεμίδης ΕΦ 5. Tαχεία πτώση της ΑΠ με ΕΦ χορήγηση φαρμάκων, όπως νιτροπρωσσικό νάτριο ή εσμολόλη, που θεωρούνται εκλογής και άμεση χειρουργική επέμβαση στη συνέχεια

36 5. Tαχεία πτώση της ΑΠ με ΕΦ χορήγηση φαρμάκων, όπως εσμολόλη ή νιτροπρωσσικό νάτριο, που θεωρούνται εκλογής & άμεση χειρουργική επέμβαση στη συνέχεια Σκοπός της θεραπευτικής αντιμετώπισης είναι η ταχεία πτώση της ΑΠ με φάρμακα όπως η εσμολόλη ή το νιτροπρωσσικό νάτριο. Έχει βρεθεί ότι με τον τρόπο αυτό καθυστερεί η επέκταση του διαχωρισμού της αορτής. Ορισμένες επιλεγμένες περιπτώσεις είναι δυνατόν να χειρουργηθούν (κυρίως όταν συμμετέχει η ανιούσα αορτή). Τονίζεται, όμως, ότι η χειρουργική θνητότητα είναι πολύ μεγάλη. Για όσους επιβιώσουν απαιτείται μόνιμος έλεγχος της υπέρτασης με συνδυασμούς αντιυπερτασικών φαρμάκων, ενώ δεν αποκλείεται το ενδεχόμενο επανεγχειρήσεων. ΦΑΡΜΑΚΟ ΔΟΣΗ ΕΝΑΡΞΗ ΔΡΑΣΗΣ Εσμολόλη Νιτροπρωσσικό 80 mg bolus, και μg/kg/min ΕΦ 0,25-10 μg/kg/min ΕΦ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΔΡΑΣΗΣ ΑΝΕΠΙΘ. ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΕΙΔΙΚΕΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ 1-2 λεπτά λεπτά Υπόταση, ναυτία Διαχωρισμός αορτής, οξύ ΑΕΕ & μετεγχειρητικά Άμεση 1-2 λεπτά Ναυτία, έμετος, μυϊκές συσπάσεις, εφίδρωση,τοξικότητα από κυανίδιο και θειοκυανικό Οι περισσότερες επείγουσες καταστάσεις. Προσοχή σε υψηλή ενδοκράνια πίεση ή αζωθαιμία.

37 Άνδρας 72 ετών, με ιστορικό ΑΥ & ΣΝ, προσέρχεται με δύσπνοια, ορθόπνοια, ωχρότητα, ψυχρά άκρα, εφίδρωση, ΑΠ 200/ 100 mmhg, ταχυκαρδία (132 σφύξεις/ λεπτό), με πολύ μικρό αρτηριακό σφυγμό, ο οποίος ενίοτε είναι εναλλασσόμενος. Από την ακρόαση διαπιστώνονται άφθονοι διάσπαρτοι υγροί ρόγχοι σε αμφότερα τα πνευμονικά πεδία, αυξημένος 2ος καρδιακός τόνος στην περιοχή της πνευμονικής και ήπιο συστολικό φύσημα στην περιοχή ακροάσεως της μιτροειδούς. ΗΚΓ: εικόνα ισχαιμίας προσθιοπλάγιου τοιχώματος, ένζυμα (-). Διαγιγνώσκεται οξύ πνευμονικό οίδημα.

38 Αντιμετώπιση της Υπέρτασης 1. Χορήγηση λαβεταλόλης & φουροσεμίδης ΕΦ 2. Χορήγηση υδραλαζίνης ΕΦ 3. Χορήγηση φουροσεμίδης ΕΦ & δακτυλίτιδας ΕΦ ως καρδιοτονωτικό 4. Χορήγηση νιτρογλυκερίνης ΕΦ, φουροσεμίδης bolus ή ΕΦ και κλονιδίνης im 5. Χορήγηση νιτρογλυκερίνης στάγδην ΕΦ, φουροσεμίδης bolus ΕΦ ή/και κλονιδίνης im και εισαγωγή σε στεφανιαία μονάδα

39 5. Χορήγηση νιτρογλυκερίνης στάγδην ΕΦ, φουροσεμίδης bolus ΕΦ ή/και κλονιδίνης im και εισαγωγή σε στεφανιαία μονάδα Ο ασθενής με οξύ πνευμονικό οίδημα διατρέχει άμεσο κίνδυνο και πρέπει να ληφθούν ταχύτατα θεραπευτικά μέτρα με αιτιολογική αντιμετώπιση της αιτίας του πνευμονικού οιδήματος & συνεχή παρακολούθηση (monitoring) ΦΑΡΜΑΚΟ ΔΟΣΗ ΕΝΑΡΞΗ ΔΡΑΣΗΣ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΔΡΑΣΗΣ ΑΝΕΠΙΘ. ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΕΙΔΙΚΕΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Αγγειοδιασταλτικά Νιτρογλυκερίνη μg/min σε ΕΦ έγχυση 2-5 λεπτά 3-5 λεπτά Κεφαλαλγία, έμετος, μεθαιμοσφαιριναιμία, ανοχή σε παρατεταμένη χρήση Ισχαιμία στεφανιαίων, Οξύ πνευμονικό οίδημα Norman M. Kaplan. Ronald G. Victor. Kaplan's Clinical Hypertension. 10th Edition, Eds. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2010 Χ. Σαββόπουλος. Επείγοντα προβλήματα Υπέρτασης: στο Εσωτερική Παθολογία. Τομέας Παθολογίας, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Τμήμα Ιατρικής, 2 η έκδοση, Εκδόσεις University Studio Press, Θεσσαλονίκη 2004

40 Γυναίκα 69 ετών με ιστορικό ΑΥ, ΣΔ-2 και νεφρική ανεπάρκεια σταδίου ΙΙΙ (Clcr 29ml/min), προσέρχεται με υψηλή ΑΠ: 235/125 mmhg και 100 σφύξεις /λεπτό και δυσφορία με συνοδευόμενες διαταραχές προσανατολισμού. Από εργαστηριακό έλεγχο Ht: 32%, Hb: 9,8 gr, Κ: 5,2 meq/ml, ενώ αναφέρει και λήψη 40mg φουροσεμίδης per os προ ώρας και caps αμλοδιπίνης 5 mg per os επίσης προ ώρας. Διάγνωση: υπερεπείγουσα ΑΥ σε ασθενή με ΧΝΝ Αντιμετώπιση της Υπέρτασης 1. Χορήγηση φουροσεμίδης ΕΦ 2. Χορήγηση νιτροπρωσσικού νατρίου ΕΦ 3. Χορήγηση φενολδοπάμης ΕΦ ως φάρμακο εκλογής και εναλλακτικά νιτρογλυκερίνης ΕΦ 4. Χορήγηση καπτοπρίλης 25 mg υπογλωσσίως και 40mg φουροσεμίδης ΕΦ 5. Χορήγηση λαβηταλόλης ή εσμολόλης ΕΦ

41 3. Χορήγηση φενολδοπάμης ΕΦ ως φάρμακο εκλογής και εναλλακτικά νιτρογλυκερίνης ΕΦ Σε υπερεπείγουσα & επείγουσα υπέρταση σε νεφροπαθείς, μπορούν να χρησιμοποιηθούν ΕΦ τα ενδεικνυόμενα για την αντιμετώπιση της επείγουσας υπέρτασης σκευάσματα, λαμβάνοντας πάντα υπόψιν την ιδιαιτερότητα αυτών των ασθενών. Έτσι, το νιτροπρωσσικό νάτριο μπορεί να χρησιμοποιηθεί, αλλά υπάρχει κίνδυνος για τοξικότητα από το θειοκυάνιο (thiocyanate) και γι αυτό το λόγο, πρέπει να υπάρχει παρακολούθηση των επιπέδων σε περίπτωση παρατεταμένης χορήγησης (> 24ωρο). Η λαβηταλόλη ως μη εκλεκτικός β αναστολέας θα μπορούσε να προκαλέσει υπερκαλιαιμία σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια. Η φενολδοπάμη, ελαττώνει την ΑΠ, ενώ διατηρεί ή αυξάνει την αιμάτωση των νεφρών, ιδιότητα ιδιαίτερα θελκτική θεωρητικά, ωστόσο δεν έχει αποδειχθεί από μελέτες, ενώ στην Ελλάδα δεν υπάρχει διαθέσιμη μορφή αυτής. ΦΑΡΜΑΚΟ ΔΟΣΗ ΕΝΑΡΞΗ ΔΡΑΣΗΣ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΔΡΑΣΗΣ ΑΝΕΠΙΘ. ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΕΙΔΙΚΕΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Νιτρογλυκερίνη Φενολδοπάμη μg/min σε ΕΦ έγχυση 0,1-0,6 μg/kg/min ΕΦ 2-5 λεπτά 3-5 λεπτά Κεφαλαλγία, έμετος, μεθαιμοσφαιριναιμία, ανοχή σε παρατεταμένη χρήση Ισχαιμία στεφανιαίων <5 λεπτά 30 λεπτά Ταχυκαρδία, κεφαλαλγία Οι περισσότερες επείγουσες καταστάσεις, νεφρική ανεπάρκεια