ΘΕΜΑ. «Μετακίνηση ασφ/νων του ΙΚΑ για παροχή περίθαλψης από Κέντρο σε Κέντρο Παροχών».

Transcript

1 ΘΕΜΑ. «Μετακίνηση ασφ/νων του ΙΚΑ για παροχή περίθαλψης από Κέντρο σε Κέντρο Παροχών». Σχετικές διατάξεις : α) αρθ. 31 παρ.6 Α.Ν.1846/51, β) άρθρα 37 και 38 του Καν. Ασθένειας. Είναι γνωστό, ότι στις περιπτώσεις που δεν είναι δυνατή η νοσηλεία σε θεραπευτήριο ή η παροχή της δέουσας περίθαλψης στον τόπο κατοικίας του ασφ/νου, το ΙΚΑ συμμετέχει στις δαπάνες μετάβασης και επιστροφής του ίδιου και του τυχόν αναγκαίου συνοδού του, από τον τόπο κατοικίας του στο πλησιέστερο Κέντρο Παροχών, όπου είναι δυνατόν να του παρασχεθεί η δέουσα περίθαλψη, με μέριμνα του Υποκ/τος προς το οποίο μετακινείται. Για την ανάγκη μετακίνησης του ασφ/νου για παροχές σε είδος στο ΙΚΑ,αποφασίζει ο Δ/ντής του Υποκ/τος μετά γνώμη του προϊστάμενου της Υγειονομικής Υπηρεσίας. Ο μετακινούμενος ασθενής οφείλει να αναγγείλει την άφιξη του στο Υποκ/μα του Κέντρου στο οποίο μετακινείται μέσα σε 24 ώρες. Για την απόδοση των εξόδων μετακίνησης του ασθενή, κύριο δικαιολογητικό είναι το Δελτίο Μετακίνησης, από το οποίο προκύπτουν ο τόπος προορισμού, η διάρκεια του ταξιδιού, η ανάγκη ή μη συνοδού, το μεταφορικό μέσο, η εμπρόθεσμη εμφάνιση στο Υποκατάστημα υποδοχής, κ.λ.π., και για το λόγο αυτό πρέπει να συμπληρώνεται, σε όλες τις ενδείξεις, λεπτομερώς τόσο από το Υποκ/μα του τόπου κατοικίας όσο και από το Υποκατάστημα υποδοχής (Κωδικ.Εγκ. Γ1παρ.4234 ).

2 - 2 - Τα έξοδα μετακίνησης περιλαμβάνουν: 1) Τα 4/5 των εξόδων μετάβασης και επιστροφής του ασφ/νου και του τυχόν αναγκαίου συνοδού, που υπολογίζονται με βάση το εισιτήριο απλής θέσης των επικρατέστερων μέσων συγκοινωνίας ( τρένο, λεωφορείο, πλοίο). Όταν όμως υπάρχουν όλως εξαιρετικοί λόγοι, μπορεί να εγκριθεί η χρησιμοποίηση και ειδικών μεταφορικών μέσων ( ασθενοφόρο, ταξί, αεροπλάνο). 2) Ημερήσια αποζημίωση ίση με το 100% του εκάστοτε ισχύοντος τεκμαρτού ημερομισθίου της 3 ης ασφαλιστικής κλάσης ( σε περίπτωση μετακίνησης στην Αθήνα, Θεσ/κη και Πειραιά) και το 80% του ίδιου ημερομισθίου για τους μετακινούμενους στις λοιπές πόλεις. Η εν λόγω αποζημίωση υπολογίζεται, για τον ασθενή ασφ/νο, από την ημέρα που αναχωρεί από τον τόπο κατοικίας του μέχρι την ημέρα που θα εισαχθεί στο Νοσοκομείο ή θα επιστρέψει και δεν μπορεί να υπερβεί τις 10 ημέρες. Για τον τυχόν αναγκαίο συνοδό, χορηγείται για τις ημέρες του ταξιδιού, και, εφόσον κριθεί αναγκαία και επιβεβλημένη η παραμονή του λόγω της κατάστασης της υγείας του ασθενή, μέχρι τρείς ημέρες ακόμα, δηλαδή δεν μπορεί να υπερβεί τις 5 ημέρες. Τα παραπάνω προκύπτουν από τις ρητές διατάξεις του άρθρου 31παρ.6 του Α.Ν. 1846/51 και των άρθρων 37 και 38 του Κανονισμού Ασθένειας και δεν χωρεί παρέκκλιση. Έχει υποπέσει όμως στην αντίληψη μας, ότι εγκρίνονται μετακινήσεις χωρίς την τήρηση των νομίμων προϋποθέσεων και διαδικασιών και πολλές φορές, εγκρίνονται μετακινήσεις που ούτε καν προβλέπονται από τις διατάξεις. Εφιστούμε, λοιπόν, την προσοχή των συναρμοδίων οργάνων (Διοικητικών και Υγειονομικών Δ/ντών), που εγκρίνουν παράνομες μετακινήσεις και αποδίδουν δαπάνες χωρίς τις απαιτούμενες διατυπώσεις, για τη σωστή τήρηση των διατάξεων προς αποφυγήν επιβολής κυρώσεων και καταλογισμού σε βάρος των υπαιτίων κάθε αδικαιολόγητης οικονομικής επιβάρυνσης του Ιδρύματος. Κρίνουμε σκόπιμο να σας υπενθυμίσουμε και να σας επισημάνουμε, ότι, σύμφωνα με τις ανωτέρω διατάξεις, δεν εγκρίνεται μετακίνηση και, επομένως, δεν εκδίδονται δελτία μετακίνησης στις παρακάτω περιπτώσεις: Ι. Από τα Παραρτήματα, δεδομένου ότι, σύμφωνα με τον Οργανισμό του Ιδρύματος, αποτελούν αποκεντρωμένες μονάδες επιπέδου Τμήματος των Υποκ/των και συνεπώς, οι ασφαλισμένοι που διαμένουν στις περιοχές αυτές υποχρεούνται να μεταβαίνουν για ιατροφαρμακευτική περίθαλψη ειδικοτήτων, που δεν έχει η περιοχή τους στα Υποκ/τα που ανήκουν τα Παραρτήματα χωρίς να δικαιολογούνται έξοδα μετακίνησης από το ΙΚΑ (π.χ. από Σκιάθο και Σκόπελο στο. Βόλο).

3 -3- Ειδικότερα, σύμφωνα με την παρ.5 του άρθρου 37 του Κανονισμού Ασθένειας, τα Υποκ/τα Αθηνών-Πειραιά θεωρούνται ίδιο Κέντρο Παροχών και επομένως, δεν εγκρίνονται μετακινήσεις ασφ/νων είτε μεταξύ των Υποκ/των αυτών είτε από τα Παραρτήματα που υπάγονται σ'αυτά προς τα Υποκ/τα της περιοχής Αθηνών-Πειραιά (π.χ. από Κύθηρα, Αίγινα, κ.λ.π. προς Υποκ/τα Αθηνών-Πειραιά και αντίστροφα). Αναλογικά γίνεται δεκτό, ότι ίδιο Κέντρο Παροχών θεωρούνται και τα Υποκ/τα περιοχής Πατρών, Ηρακλείου, Λάρισας και Θεσ/κης και επομένως, δεν εγκρίνονται μετακινήσεις π.χ. από το Υποκ/μα Νεάπολης στο Περ/κό Θεσ/κης και από το Υποκ/μα Ν.Αλικαρνασού στο Περ/κό Ηρακλείου. II. Από τον τόπο διακοπών του ασφ/νου ή τον τόπο νοσηλείας του στο σπίτι του. Παρουσιάστηκε το φαινόμενο να εγκρίνεται μετακίνηση, και μάλιστα με ταξί, σε τρόφιμο ψυχιατρείου κάθε Σαββατοκύριακο που έπαιρνε άδεια να επισκεφθεί το σπίτι του. Επίσης, σε ασφαλισμένο που αρρώστησε κατά τη διάρκεια των διακοπών του και επέλεξε την επιστροφή του στον τόπο κατοικίας του για ανάρρωση ή για νοσηλεία σε θεραπευτήριο της εμπιστοσύνης του. Επισημαίνουμε, ότι εγκρίνεται μετακίνηση μόνο από τον τόπο κατοικίας του ασφ/νου στον τόπο θεραπείας του. III. Σε Ιδιωτικά Θεραπευτήρια και Διαγνωστικά Κέντρα. Είναι απαράδεκτο να εγκρίνονται μετακινήσεις και να κατευθύνονται οι ασφαλισμένοι μας σε Ιδιωτικά Κέντρα Περίθαλψης, εφόσον, όπως είναι γνωστό, το ΙΚΑ παρέχει περίθαλψη με τα δικά του υγειονομικά όργανα και τα συμβεβλημένα με αυτό και μόνο σε επείγουσες περιπτώσεις, οι οποίες όμως εντάσσονται σε άλλες διατάξεις, είναι δυνατή η περίθαλψη από μη συμβεβλημένα όργανα. Εξαίρεση αποτελούν οι περιπτώσεις που ασφαλισμένοι μας έχουν υποβληθεί σε εγχείρηση, σε συμβεβλημένες Κλινικές Ιδιωτικών Θεραπευτηρίων ( π.χ. καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις στο Ωνάσειο), οπότε έχει γίνει δεκτό, ότι μπορούν να εγκριθούν μέχρι τρεις μετακινήσεις μέσα σε ένα χρόνο από την επέμβαση, για εξέταση από την ιατρική ομάδα που έκανε την εγχείριση. Θα πρέπει όμως ο ασφ/νος να εφοδιάζεται με τα απαραίτητα δικαιολογητικά για θεώρηση του δελτίου μετακίνησης από το Υποκ/μα υποδοχής. IV. Στον τόπο επιλογής του ασφαλισμένου. Εγκρίνεται μετακίνηση προς το πλησιέστερο του τόπου κατοικίας του ασφ/νου Υποκ/μα μόνο σε περίπτωση που το περιστατικό δεν αντιμετωπίζεται στον τόπο κατοικίας του. Θέμα επιλογής του ασφ/νου δεν

4 -4- τίθεται. Για το λόγο αυτό, για να εγκριθεί μετακίνηση (π.χ. πάσχοντος από μεσογειακή αναιμία για να υποβληθεί σε μετάγγιση) πρέπει να βεβαιώσουν εγγράφως τα συμβεβλημένα Κέντρα της περιοχής ότι δεν μπορούν να αντιμετωπίσουν το εν λόγω περιστατικό Μετακίνηση π.χ. από Αγρίνιο ή Κέρκυρα στην Αθήνα για οδοντιατρικές εργασίες ή μετάγγιση ή για οποιαδήποτε άλλη θεραπεία δεν μπορεί να εγκριθεί, εφόσον τα περιστατικά αντιμετωπίζονται σε συμβεβλημένα Κέντρα της περιοχής, όπως είναι τα Ιωάννινα, η Πάτρα, κ.λ.π. Επισημαίνουμε, ότι πρέπει να αποφεύγεται η μετακίνηση ασφ/νων σε άλλο Υποκ/μα, όταν στον τόπο κατοικίας τους υπάρχουν μη συμβεβλημένα όργανα (π.χ. γιατροί ειδικοτήτων, εργαστήρια), οπότε θα αποδίδεται η δαπάνη σύμφωνα με το εδάφ.δ'. της παρ.2 του άρθρου 10 του Κανονισμού Ασθένειας (έκτακτη περίθαλψη-κρατική διατίμηση). V. Με το μεταφορικό μέσο επιλογής του ασφ/νου. Όπως προαναφέρθηκε, σύμφωνα με το άρθρο 38 του Κανονισμού Ασθένειας, τα έξοδα που αναλαμβάνει το Ίδρυμα, σε κάθε περίπτωση μετάβασης και επιστροφής του ασφ/νου και του τυχόν αναγκαίου συνοδού, από τον τόπο κατοικίας του στον τόπο περίθαλψης, υπολογίζονται με βάση το εισιτήριο απλής θέσης των επικρατέστερων μέσων συγκοινωνίας (τρένο, λεωφορείο, πλοίο). Όταν χρησιμοποιείται πλοίο, αποδίδονται τα 4/5 της αξίας του εισιτηρίου που αντιστοιχεί στην οικονομική θέση και εφόσον απαιτείται διανυκτέρευση, με προσαύξηση 20%, όταν χρησιμοποιηθεί κρεβάτι ( Σχετική η Β./101/ Υπουργική Απόφαση που δημοσιεύτηκε στο ΦΕΚ 487/τ.Β'./1-6-95). Όταν υπάρχουν όλως εξαιρετικοί λόγοι (ταχύτερη ή ασφαλέστερη μεταφορά), μπορεί, με πλήρη αιτιολόγηση, να εγκριθεί μετακίνηση με ειδικά μεταφορικά μέσα (ασθενοφόρο, ταξί, αεροπλάνο) και όχι για συνήθεις μετακινήσεις. Στις εξαιρετικές περιπτώσεις που χρησιμοποιείται ταξί, δεν αποδίδεται καμμία άλλη δαπάνη πέραν της συμμετοχής του ΙΚΑ στο κόμιστρο (π.χ. ραδιοταξί, αναμονή, κ.λ.π.). Τα αρμόδια όργανα του ΙΚΑ, όταν συντρέχουν και οι λοιπές προϋποθέσεις για τη χορήγηση δελτίου μετακίνησης, πρέπει να συμπληρώνουν, με υπευθυνότητα και προσοχή, την ένδειξη για τη χρήση του μεταφορικού μέσου, δεδομένου ότι έχει παρατηρηθεί να εγκρίνονται μετακινήσεις κατά κανόνα με τα ειδικά μεταφορικά μέσα και όχι κατ'εξαίρεση, όπως απαιτούν οι διατάξεις (π.χ. με αεροπλάνο από Κέρκυρα, Ηράκλειο, Ρόδο, Καλαμάτα, κ.λ.π. για εξετάσεις). Επισημαίνουμε, ότι το μεταφορικό μέσο που θα πρέπει να χρησιμοποιήσει ο ασφ/νος κατά την επιστροφή του, αν απαιτείται ειδικό,

5 -5- ορίζεται από τα αρμόδια όργανα του Υποκ/τος, προς το οποίο μετακινείται και εξαρτάται από τη φυσική του κατάσταση. VI. Για απλή ιατρική εξέταση και επικύρωση της ήδη υπάρχουσας διάγνωσης, δεδομένου ότι τέτοιες μετακινήσεις θεωρούνται άσκοπες και αδικαιολόγητες. Γ Ε Ν Ι Κ Α: 1. Η μετακίνηση πρέπει να πραγματοποιείται κατά τις πρώτες ημέρες της εβδομάδας και να αποφεύγεται κατά τις παραμονές αργιών, ώστε να υπάρχει ευχέρεια άμεσης εξυπηρέτησης των ασφ/νων. 2. Η έγκριση για μετακίνηση δίδεται πάντοτε εκ των προτέρων με συμπλήρωση του δελτίου μετακίνησης σύμφωνα με τη διαδικασία που ορίζουν οι διατάξεις (Σχετ.Κωδ.Εγκυκλίων Παροχών Π παρ.4234). 3. Οι ασφαλισμένοι που μετακινούνται για εξέταση από Υγειονομική Επιτροπή δικαιούνται έξοδα μετακίνησης σύμφωνα με το άρθρο 38 του Κανονισμού Ασφαλιστικής Αρμοδιότητας. Σε περίπτωση όμως, που απορριφθεί από τη Δευτεροβάθμια Υγειονομική Επιτροπή σχετική προσφυγή τους καταβάλλεται το 1/2 των εξόδων μετακίνησης τους. 4. Το Υποκ/μα, προς το οποίο γίνεται η μετακίνηση, πρέπει να φροντίζει για την παραπομπή του ασφ/νου στον ειδικό γιατρό, ή την εισαγωγή του στο Θεραπευτήριο ή την παροχή της πρόσθετης περίθαλψης, καθώς και για την επιστροφή του στο Υποκ/μα, από το οποίο μετακινήθηκε. Ο ελεγκτής γιατρός του Υποκ/τος πρέπει να γνωματεύει για τη θεραπεία που έγινε, για τη θεραπευτική αγωγή που θα τηρηθεί στο μέλλον από το Υποκ/μά του. για τον πιθανό χρόνο ανικανότητας του ασφ/νου, καθώς και για κάθε άλλο στοιχείο σχετικό με την πάθηση. Επίσης, πρέπει να θεωρείται το δελτίο μετακίνησης, τόσο κατά την άφιξη του μετακινούμενου ασθενή όσο και κατά τη λήξη της θεραπείας του. 5. Το βιβλίο μετακινουμένων ασθενών που τηρείται στην Υγειονομική υπηρεσία κάθε Υποκ/τος πρέπει να συμπληρώνεται πλήρως και ανελλιπώς.

6 -6-6. Για δικαιούχους μετακίνησης που δεν έχουν συμπληρώσει το 16 έτος της ηλικίας τους, εγκρίνεται μετακίνηση πάντοτε με συνοδό, εφόσον ζητηθεί. Για τις υπόλοιπες όμως περιπτώσεις, η έγκριση για μετακίνηση με συνοδό εξαρτάται από τη φυσική κατάσταση του ασθενή κατά τη μετακίνηση και πρέπει να δίδεται με προσοχή επειδή έχει υποπέσει στην αντίληψή μας, ότι εγκρίνονται μετακινήσεις με συνοδό σε περιπτώσεις που καταφανώς δεν δικαιολογούνται όπως π.χ. για ενδοκρινολογικές και άλλες εξετάσεις στην Αθήνα συνοδός 25χρονου ο υπερήλικας πατέρας του Επίσης, μετακίνηση ζεύγους ασφ/νων μας, και μάλιστα με αεροπλάνο, για εξετάσεις στην Αθήνα με συνοδό του κάθε ενός, τον άλλο μετακινούμενο σύζυγο. Για το λόγο αυτό, είναι απαραίτητο να σημειώνεται πάνω στο Δελτίο Μετακίνησης το όνομα του συνοδού και η σχέση του με το μετακινούμενο ασφαλισμένο μας. 7. Το Δελτίο Μετακίνησης πρέπει να υπογράφεται από τον Δ/ντή του Υποκ/τος και τον Δ/ντή της Μονάδας Υγείας ή τον Π.Υ.Υ. των Υποκ/των, όπου δεν έχει εφαρμοστεί η αυτοτέλεια, και οι οδηγίες που έχουν δοθεί με το 070/256/ έγγραφο της Δ/νσης Υγειονομικών Υπηρεσιών, παύουν να ισχύουν δεδομένου ότι από τις διατάξεις των άρθρων 37 του Κανονισμού Ασθένειας και 2 του Κανονισμού Ασφαλιστικής Αρμοδιότητας προκύπτει συναρμοδιότητα των διοικητικών και υγειονομικών οργάνων (Δ/ντών) του ΙΚΑ. 8. Σε καμμία περίπτωση, δεν είναι νόμιμη η μετακίνηση και δεν θα αποδίδονται δαπάνες, όταν έχει εγκριθεί η μετακίνηση και έχει θεωρηθεί το Δελτίο Μετακίνησης από αναρμόδια όργανα, όπως π.χ. γιατρούς Κέντρων Υγείας ή Νοσοκομείων, ιδιώτες γιατρούς, κ.α. 9. Επισημαίνουμε, οτι τα ανωτέρω έχουν εφαρμογή σε όλες τις περιπτώσεις μετακίνησης ασφαλισμένων μας, από ένα Κέντρο Παροχών σε άλλο, συμπεριλαμβανομένων και των ατόμων με ειδικές ανάγκες, που πρέπει να κάνουν φυσιοθεραπείες και εξετάσεις και επομένως, από την κοινοποίηση του εγγράφου αυτού, παύουν να ισχύουν οι οδηγίες που έχουν δοθεί με τα Γενικά Έγγραφα Γ32/10/ και Γ32/18/ της Δ/νσης Αναπηρίας και Κ.Ε., κατά το μέρος που αφορούν την αρμοδιότητα των ΑΥΕ για μετακίνηση. 10. Απαλλάσσονται της συμμετοχής στις δαπάνες μετακίνησης τα θύματα των εργατικών ατυχημάτων και επαγγελματικών νόσων,

7 -7- καθώς και οι νεφροπαθείς μόνο όταν πηγαίνουν για αιμοκάθαρση (Εγκ.3/82). 11. Ειδικά, στις περιπτώσεις μετακίνησης νεφροπαθών για αιμοκάθαρση, δεν εκδίδεται Δελτίο Μετακίνησης, αλλά οι ΑΥΕ, εκτός των άλλων, γνωματεύουν και για το μεταφορικό μέσο σύμφωνα με το Γ05/Ί13/ έγγραφο της Δ/νσης Αναπηρίας και Κοιν/κής Εργασίας. Οδηγίες για τη διαδικασία μετακίνησης των νεφροπαθών για αιμοκάθαρση έχουν δοθεί και με τις Εγκυκλίους 42/91 και 90/ Επίσης, στις περιπτώσεις βαρέως πασχόντων που η κατάστασή τους επιβάλλει την κατεπείγουσα μεταφορά τους, εφόσον, βέβαια, το περιστατικό δεν αντιμετωπίζεται στον τόπο κατοικίας τους, μπορεί να εγκριθεί μετακίνηση εκ των υστέρων (χωρίς Δελτίο Μετακίνησης) με πλήρως αιτιολογημένη απόφαση του Προϊσταμένου της Υγειονομικής Υπηρεσίας του τόπου κατοικίας τους για το κατεπείγον της μεταφοράς και το μεταφορικό μέσο που χρησιμοποιήθηκε. Επειδή, από τις διατάξεις που προαναφέρθηκαν, συνάγεται, ότι για τις μετακινήσεις ασφ/νων μας από Κέντρο σε Κέντρο Παροχών πρέπει να εγκρίνονται τα κοινά μεταφορικά μέσα και μόνο σε ελαχιστότατες περιπτώσεις τα ειδικά, τα Τμήματα Παροχών πρέπει να μας γνωρίζουν κάθε τρείς μήνες τα πλήρη στοιχεία κάθε περίπτωσης που έχει εγκριθεί μετακίνηση με ειδικό μεταφορικό μέσο. Επισημαίνουμε τέλος, ότι τα αναφερόμενα στο έγγραφο αυτό δεν έχουν εφαρμογή: 1) στις μετακινήσεις βαρέως ασθενών μέσω ΕΚΑΒ οπότε ισχύουν οι οδηγίες, που έχουν δοθεί με την Εγκ.7/94 και το Γ.Ε. Π04/554/ ) στις μετακινήσεις μέσα στο ίδιο Κέντρο Παροχών (εντός πόλεως), οπότε εφαρμόζονται τα άρθρα 11 παρ.4 του Κανονισμού Ασθένειας και 2 παρ.1 του Κανονισμού Νοσ/κής Περίθαλψης, βάσει των οποίων οδοιπορικά έξοδα χορηγούνται μονό σε εντελώς εξαιρετικές περιπτώσεις που ο ασφ/νος, λόγω της κατάστασης της υγείας του δεν μπορεί να βαδίσει και στις οποίες περιλαμβάνονται και οι μετακινήσεις νεφροπαθών για αιμοκάθαρση, και λοιπών ατόμων με ειδικές ανάγκες για φυσιοθεραπεία κ.λ.π. (Εγκ.42/91). Όπως προαναφέραμε, ίδια Κέντρα Παροχών θεωρούνται τα Υποκ/τα περιοχής Αθηνών - Πειραιά, τα Υποκ/τα περιοχής Πατρών, Ηρακλείου, Λάρισας και Θεσ/κης, καθώς και τα παραρτήματα που υπάγονται, όπως είναι γνωστό, στην ίδια ασφαλιστική, περιοχή.

8 -8- Της Εγκυκλίου αυτής να λάβουν γνώση με υπογραφή οι υπάλληλοι των Τμημάτων Παροχών Ασθένειας και τα αρμόδια για τη μετακίνηση υγειονομικά όργανα του ΙΚΑ. ΑΚΡΙΒΕΣ ΑΝΤΙΓΡΑΦΟ Η ΤΜΗΜΑΤΑΡΧΗΣ ΔΙΕΚ/ΣΗΣ Ο ΔΙΟΙΚΗΤΗΣ Ε. ΠΟΥΛΙΟΥ ΓΡ. ΣΟΛΩΜΟΣ