Προδιαβήτης : Ναι ή όχι στη χορήγηση στατίνης

Transcript

1 Προδιαβήτης : Ναι ή όχι στη χορήγηση στατίνης Αθανάσιος Ε. Ράπτης Αναπληρωτής Καθηγητής Παθολογίας Σακαρώδη διαβήτη Β Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική, Μονάδα Έρευνας και Διαβητολογικό Κέντρο Πανεπιστημίου Αθηνών, Πανεπιστημιακό Γ.Ν. Αττικόν

2 Δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων Η ομιλία εκφράζει τις απόψεις του ομιλητή Ο ομιλητής έχει λάβει αμοιβή για διαλέξεις & συμμετοχή σε συμβουλευτικές επιτροπές καθώς και χρηματοδότηση για έρευνα από τις ακόλουθες φαρμακευτικές εταιρείες: Abbot, Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim, Bristol, Chiesi, Lilly Farmaserv, Menarini, MSD, Novartis, Novo Nordisk, Sanofi, Vianex

3 Προδιαβήτης Στατίνες; ΝΑΙ ΟΧΙ

4

5 ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Άνδρας 50 ετών προσέρχεται στο ιατρείο και προσκομίζει εργαστηριακό έλεγχο. Ο ασθενής είναι καπνιστής (15 τσιγάρα/ημέρα Χ 25 έτη), έχει δείκτη μάζας σώματος 29 Kg/m 2, περίμετρο μέσης 102 cm και αρτηριακή πίεση 150/90 mmhg. Το οικογενειακό ιστορικό είναι αρνητικό για πρώιμη καρδιαγγειακή νόσο αλλά ιστορικό ΣΔτ2 από τον πατέρα του.

6 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ OGTT : Γλυκόζη νηστείας 110 mg/dl, 2-h γλυκόζη 170 mg/dl, κρεατινίνη 1.0 mg/dl, e- GFR 80 ml/min/1,73 m 2, T-CHOL 241 mg/dl, LDL-CHOL 155 mg/dl, TG 250 mg/dl, HDL- CHOL 37 mg/dl, TSH κ.φ., Γεν. ούρων κ.φ.

7

8 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ 1. HELLENIC SCORE 5-10% 2. Ένας παράγοντας κινδύνου αλλά πολύ αυξημένος (π.χ. βαριά υπέρταση, υπερβολικό κάπνισμα) 3. Οικογενής υπερχοληστερολαιμία 4. Αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα Hellenic Journal of Atherosclerosis 2014;5(3):

9 Διαστρωμάτωση του συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου στις κατηγορίες χαμηλού, μετρίου, υψηλού και πολύ υψηλού κινδύνου σύμφωνα με τα επίπεδα της ΑΠ την ύπαρξη ΠΚ, ΒΟΣ, Διαβήτη, ΚΑΝ, ΧΝΝ ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

10 Γιατί ανησυχούμε για τον προ-διαβήτη; 16% του πληθυσμού έχει προ-διαβήτη Ο προ-διαβήτης σχετίζεται με: 1. Αυξημένο κίνδυνο ΣΔΤ2 2. Αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου. α. Αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών μιακροαγγειοπάθειας β. Αυξημένο κίνδυνο μικροαλβουμινουρίας και νευροπάθειας γ. Αυξημένο κίνδυνο καρκίνου μαστού, εντέρου, ήπατος και παγκρέατος Aus Diab Study (Dunstan et al, 2002)

11 Cumulative Mortality Hazard (%) DECODE: IGT αυξάνει κίνδυνο θνητότητας Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe (N = 25,364 aged >30 years) Diagnosed diabetes (n = 1275) Undiagnosed diabetes (n = 3071) Impaired glucose tolerance (n = 2766)* Normal glucose tolerance (n = 18,252)* Follow-up (years) *2-hour oral glucose tolerance test (OGTT) IGT = impaired glucose tolerance DECODE Study Group. Lancet 1999;354:

12 IGT και επιπλοκές από τα μεγάλα αγγεία (μακροαγγειοπάθεια) Αναλογία κινδύνου Η ομάδα με IGT αποτελεί δείκτη κινδύνου για επιπλοκών από των μεγάλων αγγείων 2 1,75 1,5 Γνωστός διαβήτης IGT IFG 1,25 1 Καρδιαγγειακή νόσος Στεφανιαία νόσος Εγκεφαλικό επεισόδιο Όλες οι αιτίες IFG: Διαταραγμένη γλυκόζη νηστείας DECODE study group: Arch Intern Med 161: , 2001.

13 % με CVD Κίνδυνος καρδιαγγειακής νόσου πριν από τη διάγνωση του ΣΔΤ2 30,00 25, ,00 15, ,00 5,00 0,00 6,00 12,00 Normal IGT New DM Previous DM *MI=myocardial infarction. Adapted from: Hu F, et al. Diabetes Care. 2002;25:

14 Ο Προ Διαβήτης αυξάνει τον ΚΑ κίνδυνο

15 Πως θα αντιμετωπίσουμε τον ασθενή μας με δυσλιπιδαιμία και προδιαβήτη Διαιτητική παρέμβαση και άσκηση Χορήγηση στατίνης Συνδυασμός των ανωτέρω 15

16 Μηχανιστικό σκεπτικό σχετικά με τον σχετιζόμενο με λήψη στατίνης διαβήτη

17 Υπάρχουν αρκετές υποθέσεις για τον σχετιζόμενο από στατίνη ΣΔΤ2 1. Προστασία των παγκρεατικών ß-κυττάρων Η HDL προλαμβάνει την απόπτωση των ß-κυττάρων που προκαλείται από την αυξημένη γλυκόζη 1 Η LDL-C μειώνει την έκκριση ινσουλίνης από τα ß-κύτταρα / τον πολλαπλασιασμό των ß-κυττάρων, οδηγώντας σε μεταβολή της έκκρισης ινσουλίνης Ευαισθησία των παγκρεατικών ß-κυττάρων στη γλυκόζη Η HDL μπορεί να επηρεάσει την ομοιοστασία της γλυκόζης μέσω μηχανισμών που περιλαμβάνουν έκκριση ινσουλίνης, ενίσχυση της ευαισθησίας στην ινσουλίνη και άμεση πρόσληψη γλυκόζης από τους μυς 4 3. Αντίσταση στην ινσουλίνη Τα επίπεδα των μεταφερόμενων από LDL-C κεραμιδίων αυξάνονται στο ΣΔΤ2 και τα επίπεδα συσχετίζονται με αντίσταση στην ινσουλίνη 5 Οι στατίνες εξομαλύνουν την ωρίμανση των λιποκυττάρων, διαταράσσοντας έτσι την ανοχή στη γλυκόζη και προκαλώντας αντίσταση στην ινσουλίνη 6 1.Rutti et al. Endocrinology 2009;150: Bellia et al. Atherosclerosis 2012; 223; Sampson et al. Curr Opin Cardiol. 2011;26(4): Drew et al. Nature Reviews Endocrinology 2012;8: Boon et al. Diabetes In press 6.Nakata et al. Diabetologica 2006; 49(8):

18 Nature reviews Endocrinology, 12,Feb 2016

19 Nature reviews Endocrinology, 12,Feb 2016

20 Επιδράσεις των στατινών στη γλυκόζη αίματος / στην ευαισθησία στην ινσουλίνη

21 FPG mg/dl Οι στατίνες αυξάνουν τη γλυκόζη πλάσματος νηστείας στα άτομα με και χωρίς διαβήτη μετά από 2 έτη Επιδράσεις των στατινών στη γλυκόζη πλάσματος νηστείας (μέση παρακολούθηση 2 ετών) Πρώτη FPG Διαβητικοί χρήστες στατίνης Μη διαβητικοί χρήστες στατίνης p<0,0001 Τελευταία FPG p<0,0001 Διαβητικοί χρήστες μη χρήσες στατίνης Μη διαβητικοί χρήστες μη χρήστες στατίνης Sukhija et al. J Investig Med Mar;57(3): Ανάλυση στη βάση δεδομένων βετεράνων (n=69.083) για την επίδραση των στατινών στη γλυκόζη πλάσματος νηστείας (FPG) Οι ασθενείς που λάμβαναν στατίνες εμφάνισαν σημαντικά μεγαλύτερη αύξηση της FPG σε σύγκριση με αυτούς που δεν λάμβαναν στατίνες (p<0,0001) Αυτό ήταν ανεξάρτητο από την ηλικία και τη χρήση ασπιρίνης, β- αναστολέων και αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης Χρήση στατινών: σιμβαστατίνη (69%), λοβαστατίνη (23%), ατορβαστατίνη (7%), άλλα (1%)

22

23

24

25 Πως θα αντιμετωπίσουμε τον ασθενή μας με δυσλιπιδαιμία και προδιαβήτη Διαιτητική παρέμβαση και άσκηση 25

26 Διατροφή

27 Γενικές συστάσεις Απώλεια σωματικού βάρους (ΒΜΙ <25 ή απώλεια 10% του ΣΒ) Διακοπή καπνίσματος Περιορισμός κατανάλωσης αλκοόλ Άσκηση 27

28 Διαιτητικές συστάσεις (1) Κεκορεσμένα ΛΟ Πολυακόρεστα ΛΟ Μονοακόρεστα ΛΟ Ολικά λίπη Υδατάνθρακες Φυτικές ίνες Πρωτεϊνες Χοληστερόλη Φυτικές στερόλες <7% των ολικών θερμίδων μέχρι 10% των ολικών θερμίδων μέχρι 20% των ολικών θερμίδων 25% - 35% των ολικών θερμίδων 50% - 80% των ολικών θερμίδων gr / ημερησίως -15% των ολικών θερμίδων <200 mg / ημερησίως 2 gr / ημερησίως 28

29 Διαιτητικές συστάσεις (2) Δίαιτα υψηλή σε κατανάλωση φρούτων και λαχανικών Κατανάλωση προϊόντων ολικής αλέσεως και φυτικών ινών Κατανάλωση ψαριών τουλάχιστον 2 φορές την βδομάδα Περιορισμός του άλατος Μείωση κατανάλωσης ποτών και τροφών με προσθήκη σάκχαρης 29

30 BΜΙ : κίνδυνος για ΚΑ νοσήματα Mhurchu N et al. Int J Epidemiol 2004;33:

31

32 Case CC et al., Diabetes Obes. Metab., 4: ,2002

33 Δίαιτα, καρδιαγγειακά συμβάματα και κατευθυντήριες οδηγίες

34 Επίδραση στα λιπίδια και την CRP

35 Επίδραση στην αρτηριακή πίεση

36 Προδιαβήτης : Υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση

37

38 Δίαιτα και άσκηση μειώνει εξέλιξη προς ΣΔΤ2 (Finnish Diabetes Prevention-FDP- Study) Μεταβολές κλινικών και μεταβολικών παραμέτρων στον ένα χρόνο Tuimilehto et al NEJM 2001, 344:

39 Οφέλη από κατανάλωση φρούτων και λαχανικών

40 Οφέλη από κατανάλωση προϊόντων ολικής άλεσης και φυτικών ινών

41

42 Άσκηση, καρδιαγγειακά συμβάματα

43

44 Άσκηση

45 Άσκηση Άσκηση 30 λεπτά ημερ. 5-7 ημέρες την βδομ. Η δραστηριότητα πρέπει να είναι αερόβιος (40-75% της δυνατότητας) Για την απώλεια ΣΒ μεγαλύτερης διάρκειας άσκηση ( λεπτά την βδομάδα) American College of Sports Medicine 2013

46 Άσκηση επίδραση στο ΣΒ και στην κατανομή αυτού

47 Άσκηση επίδραση στο κίνδυνο για αύξηση του ΣΒ και του ΣΔ

48 NCDs, tobacco control and the FCTC Tobacco causes 1 in 6 of all NCD deaths By 2015 the WHO estimates tobacco will cause 6.4 million deaths a year Tobacco use impedes economic and social development the WHO Framework Convention on Tobacco Control (FCTC) is a set of internationally negotiated, legally binding, evidence-based tobacco control measures implementation of the FCTC must be accelerate

49 Διακοπή καπνίσματος : Κίνδυνος για μη θανατηφόρα ΕΜ

50 Η αλλαγή τρόπου ζωής στην υπέρταση Αλλαγή ΣΑΠ (mmhg) ΔΑΠ (mmhg) Μείωση σωματικού βάρους Μείωση διατροφικού άλατος Μείωση της κατανάλωσης οινοπνεύματος (βαρείς πότες) Πρόγραμμα διατροφής DASH Φυσική δραστηριότητα Θεραπείες ελάττωσης άγχους Πολλαπλές αλλαγές The Canadian Hypertension Education Program: 2013 Recommendations

51

52 Επανεκτίμηση 3 μήνες μετά Γλυκόζη νηστείας 105 mg/dl, T-CHOL 215 mg/dl, LDL-CHOL 139 mg/dl, TG 180 mg/dl, HDL-CHOL 40 mg/dl, ΒΜΙ 27 ΑΠ = 145/85 mmhg

53

54 Μεταβολές τρόπου ζωής

55 Επανεκτίμηση 3 μήνες μετά Προδιαβήτης Δυσλιπιδαιμία Αρτηριακή υπέρταση Επιμονή στο θεραπευτικό μας πλάνο ή Αλλαγή θεραπευτικού πλάνου

56

57

58

59 Επανεκτίμηση 3 μήνες μετά Προδιαβήτης Δυσλιπιδαιμία Αρτηριακή υπέρταση Αλλαγή θεραπευτικού πλάνου

60 Αλλαγή θεραπευτικού πλάνου Προδιαβήτης Δυσλιπιδαιμία Αρτηριακή υπέρταση

61 Prevention Trials of IGT to T2D N = N=522 DPP & DPS studies - 58 % Lifestyle N = 266 TRIPOD study - 55 % TZDs : Troglitazone N = XENDOS study - 37 % Orlistat N = HOPE study - 34 % Ramipril N = DPP study - 31 % Metformin N = STOP-NIDMM study - 25 % Acarbose N = LIFE study - 25 % Losartan

62 Αλλαγή θεραπευτικού πλάνου Προδιαβήτης Δυσλιπιδαιμία Αρτηριακή υπέρταση

63

64 Αλλαγή θεραπευτικού πλάνου Προδιαβήτης Δυσλιπιδαιμία Αρτηριακή υπέρταση

65 ΠΡΟΤΙΜΩΜΕΝΟΙ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΙ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΩΝ ΘΕΙΑΖΙΔΙΚΑ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ Β-ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΕΣ ΑΙΙΑ ΑΛΛΑ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΑ ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ ΑΜΕΑ

66