Ημερίδα ΜΔΘ Φωτογραφικά Στιγμιότυπα 35

Transcript

1 Τόμος 11 Τεύχος 2 Απρίλιος Ιούνιος 2012 ΜΗΧΑΝΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ & ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΡΙΜΗΝΗ ΕΚΔΟΣΗ ΚΩΔΙΚΟΣ: 6443 Βαθμός 0 Σημείωμα του Εκδότη 3 EΚΔΟΤΗΣ: ΣΠΑΝΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ: ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΙΝΣΤΙΤΟΥΤΟ McKENZIE ΕΔΡΑ: ΗΡΑΚΛΕΙΟΥ 35, ΑΝΩ ΠΑΤΗΣΙΑ Τηλ/Φαξ: Web Site: secr@mckenziehellas.gr Συνεντεύξεις Συνέντευξη με τον Ορθοπεδικό κ. Τσεπελίδη Κων/νο 4 Ανασκοπήσεις Έρευνες Άρθρα Δισκική Εκφύλιση της ΑΜΣΣ σε Μαγνητική Τομογραφία Ασθενών με Κήλη Μεσοσπονδυλίου Δίσκου: Μελέτη Σύγκρισης σε Ασυμπτωματικούς Εθελοντές 7 ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Γεώργιος Π. Σπανός Κατερίνα Δαμανάκη Συντηρητική Θεραπεία για την Ιδιοπαθή Εφηβική Σκολίωση Επαναξιολόγηση 1060 έτη με αναφορά στην ποιότητα ζωής που σχετίζεται με την υγεία 13 Η Μέθοδος McKenzie σε Σύγκριση με Σπονδυλικούς Χειρισμούς σε Ασθενείς με Οσφυαλγία που παρουσιάζουν Επικέντρωση ή Περιφερειοποίηση Μία τυχαίας κατανομής ελεγχόμενη δοκιμασία 25 ΣΥΝΕΡΓΑΤΕΣ ΣΤΗ ΜΕΤΑΦΡΑΣΗ Δαμανάκη Κατερίνα Ζούνης Μιχάλης Κλινικά Περιστατικά Ο Γολγοθάς μιας Οσφυαλγίας 33 Ημερίδα ΜΔΘ 2012 Φωτογραφικά Στιγμιότυπα 35 Διπλωματούχοι Πτυχιούχοι 38 ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΚΑΙ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ Κατερίνα Δαμανάκη Ετήσιο Εκπαιδευτικό Πρόγραμμα 41 Τιμή Τεύχους: 7.5

2

3 Η Ετήσια Ημερίδα του Ελληνικού Ινστιτούτου McKenzie Αγαπητοί συνάδελφοι, στο προηγούμενο τεύχος, έκανα αναφορά στην «Οδύσσεια» που βίωσε ένας καλός συνάδελφος και φίλος, που είχε την ατυχία να εμφανίσει συμπτώματα οσφυαλγίας Η αδυναμία έγκυρης και αξιόπιστης ιστικής διάγνωσης όπως και η μη ολοκληρωμένη εφαρμογή της ΜΔΘ, και ως εκ τούτων η αδυναμία αντιμετώπισης της κατάστασης, έφερε την απόλυτη ανατροπή στη ζωή του καλού συναδέλφου. Διαβάστε στη στήλη μας «Κλινικά Περιστατικά», εν συντομία φυσικά, όλες τις πτυχές του δράματος που εξελίχθηκε και θα συνειδητοποιήσετε τη βαρύτητα αλλά και την κακή φυσική ιστορία που μπορεί να έχουν τα συμπτώματα οσφυαλγίας και κυρίως της χρόνιας. Θα ήθελα, όμως, να αναφερθώ και σε κάτι εντελώς διαφορετικό και πολύ πιο ευχάριστο! Είναι η Ετήσια Ημερίδα μας που πραγματοποιήθηκε στις 26 Μαίου, Τα συμπεράσματα είναι αρκετά και αισιόδοξα Είναι η δεύτερη χρονιά που γίνεται και φάνηκε ότι, τόσο η συχνότητα, μία φορά το χρόνο, όσο και το πολυθεματικό πρόγραμμα της ΜΔΘ τυγχάνουν πολύ καλής αποδοχής από τους συναδέλφους. Την ίδιο θετικά αποδεκτό και με πολύ καλά σχόλια ήταν το Κλινικό Εργαστήριο που οργανώσαμε, το προηγούμενο απόγευμα, στα πλαίσια, πάντα, των εργασιών της Ημερίδας. Έγιναν αναφορές και εισηγήσεις τόσο για θέματα της Σ.Σ., όσο και Περιφερειακών Αρθρώσεων, σε εύλογη ισορροπία. Επίσης έγιναν αναφορές και στη διάγνωση, τόσο την απεικονιστική όσο και την κλινική, συντηρητική ή επεμβατική. Όλα τα θέματα αναλύθηκαν από συναδέλφους, πτυχιούχους στη ΜΔΘ και από ιατρούς ποικίλων ειδικοτήτων. Για μία ακόμη φορά, βαθύτατα ευχαριστώ όλους τους ομιλητές μας και φυσικά τους συνεργάτες μου στο Ινστιτούτο. Πριν κλείσω θα ήθελα να τονίσω πέντε σημεία της Ημερίδας, που θεωρώ κορυφαίας αξίας και ποιότητας. Την συμμετοχή, ως ομιλητές, νέων πτυχιούχων του Ινστιτούτου μας, που είναι δείγμα ευρωστίας και ανάπτυξης. Τη συμμετοχή του συναδέλφου από το Διεθνές Ινστιτούτο, του φίλου Grant Watson, που πρόσθεσε σημαντικό ειδικό βάρος. Τις συζητήσεις μεταξύ συνέδρων και ομιλητών, που αποτέλεσαν την κορυφαία επιδίωση της Ημερίδας. Την ανακοίνωση αποτελεσμάτων διεθνούς έρευνας από τον Καναδά, που διεξήχθη από ερευνητές του Διεθνούς ινστιτούτου, ότι το 60% των διεγνωσμένων ΟΑ ισχίου και γόνατος σε ασθενείς που βρίσκονταν σε λίστα αναμονής για ολική αρθροπλαστική, ήταν απλώς, σύνδρομα διαταραχής τα οποία ανατάχθηκαν! Κι όμως αυτοί οι ασθενείς βρίσκονταν σε λίστα αναμονής για χειρουργική αποκατάσταση. Α π ί σ τ ε υ τ ο! Το καταπληκτικό Κλινικό Εργαστήριο για το Ισχίο και το Γόνατο, όπου η συμμετοχή ήταν στο 100% του αναμενομένου, και ΟΛΑ ΑΥΤΑ ΕΝΤΕΛΩΣ ΔΩΡΕΑΝ. Θα συμφωνήσετε, ίσως κι εσείς, ότι αυτό το γεγονός θα μπορούσαμε να το αποκαλέσουμε συνέδριο, και όχι αδίκως. Πιστεύοντας στην Υπομονή και Αισιοδοξία όλων μας Σας Εύχομαι καλό Καλοκαίρι Γιώργος Π. Σπανός Τόμος 11 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

4 Ο κύριος Τσεπελίδης είναι ιατρός ορθοπεδικός. Σπούδασε στο Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών, από όπου και αποφοίτησε. Έκανε την ειδικότητά του στο Νοσοκομείο της Νίκαιας. Έχει εργαστεί ως υπεύθυνος Ορθοπεδικός στο Νοσοκομείο ΙΑΣΙΣ Ιατρικό Αθηνών. Διατηρεί ιδιωτικό ιατρείο στο Περιστέρι και χειρουργεί σε ιδιωτικές Κλινικές των Α θηνών και του Πειραιά. Ασχολείται και με την Οστεοπόρωση. Συμμετέχει και παρακολουθεί τα περισσότερα Ορθοπεδικά Συνέδρια. Έχω μεγάλη χαρά να συνομιλώ με τον κύριο Τσεπελίδη Κωνσταντίνο, χειρουργό ορθοπεδικό, που ασχολείται και με προβλήματα εκφυλισμού και τραύματος. Κύριε Τσεπελίδη, θα ήθελα να βάλουμε έναν βασικό διαχωρισμό και να μας πείτε τι είναι αυτό που επικρατεί στην καθημερινότητά σας και τι κυρίως βλέπετε, είναι τραύμα ή εκφυλιστικές καταστάσεις; Aυτά που βλέπω στο ιατρείο μου, είναι κυρίως εκφυλιστικές καταστάσεις. Το 90% των ασθενών μου πάσχουν από εκφυλιστική οστεοαρθρίτιδα της σπονδυλικής στήλης, αρθρίτιτδα του αυχένα, αρθρίτιδα του ώμου, του γόνατος και λιγότερο του ισχίου. Το δεύτερο μεγάλο κομμάτι, είναι το κομμάτι που αφορά στους τραυματισμούς καταπόνησης, στις τενοντίτιδες και τέλος, είναι οι κακώσεις οι οποίες αφορούν σε κατάγματα ή κακώσεις των μηνίσκων, κατάγματα της πηχεοκαρπικής, της ποδοκνημικής αυτά κυρίως βλέπουμε στο ιατρείο. Θα ήθελα, στη συνέχεια, λαμβάνοντας υπόψη αυτή την ομαδοποίηση που κάνατε, να ρωτήσω: από τις εκφυλιστικές καταστάσεις, στο ιατρείο σας τι κυριαρχεί; Ασχέτως τι συμβαίνει επιδημιολογικά στο γενικό πληθυσμό, θα ήθελα να μου πείτε τι συμβαίνει με τους δικούς σας ασθενείς; Στους ασθενείς μου τα προβλήματα αφορούν στην οσφυϊκή μοίρα, με δεύτερο το γόνατο, τρίτο τον αυχένα και μετά ο ώμος. Επομένως, κυριαρχεί η σπονδυλική στήλη. Και από ποιες ηλικίες; Οι ηλικίες τις οποίες βλέπω εγώ, εδώ στο ιατρείο μου, είναι κυρίως άνω των 55 ετών. Το ηλικιακό φάσμα είναι από 5585 χρονών. Ας πάρουμε τις περιφερειακές αρθρώσεις: είπατε για γόνατο και ώμο. Για το γόνατο, ας πούμε: τι επικρατεί σε αυτήν την άρθρωση; Στις μεγάλες ηλικίες, έχουμε την εκφυλιστική οστεοαρθρίτιδα, η οποία μπορεί να είναι σε πολλά στάδια, αλλά οι ασθενείς που φτάνουν εδώ εμπίπτους σε όλα τα στάδια της εκφυλιστικής αρθρίτιδας, από το 1 ο μέχρι το 4 ο όπου ο ασθενής χρήζει χειρουργείου. Σε μικρότερες ηλικίες, αυτό που επικρατεί περισσότερο είναι οι κακώσεις στους μηνίσκους και στον πρόσθιο χιαστό. Βεβαίως, τα τελευταία χρόνια, δεν ξέρω αν σας έχει αναφέρει και κάποιος άλλος συνάδελφος αυτό που βλέπω εγώ και δεν περίμενα να το δώ, με τέτοια συχνότητα στο ιατρείο, αλλά στα 5 χρόνια που έχω το ιατρείο, έχω πολλές άσηπτες νεκρώσεις και της κεφαλής του μηριαίου αλλά και του γόνατος. Και αυτό εμφανίζεται, κυρίως, σε μικρότερες ηλικίες, από την ηλικία των 4550 ετών, εκ των οποίων οι περισσότερες, όπως ξέρετε, είναι ή ιδιοπαθείς, δηλαδή δεν μπορείς να βρεις κάποιον αιτιολογικό παράγοντα, ή έχουν κάποιο αιτιολογικό παράγοντα. Πάντως, στα περισσότερα περιστατικά βλέπεις ότι δεν υπάρχει αιτιολογικός παράγοντας. Δηλαδή, βλέπουμε ασθενείς που είναι κατά τα άλλα υγιείς και οι οποίοι αρχίζουν να κουτσαίνουν ή να μην μπορούν να περπατήσουν, να μην μπορούν να ανεβούν μία σκάλα και μετά από κάποια απεικονιστική εξέταση, μία μαγνητική, φαίνεται η οστεονέκρωση, η οστεοχονδρίτιδα του μηριαίου ή του κνημιαίου κυρτώματος. Ξέρετε η κλινική διάγνωση δεν περιλαμβάνει την άσηπτη νέκρωση, δεν περιλαμβάνει την οστεοχονδρίτιδα, την οστεονέκρωση, βλέπει πρώτα κάποια κάκωση, κάποιον τραυματισμό Πάρα πολύ ενδιαφέρον και θεωρώ ότι δεν πολυακούγεται αυτό, όμως ίσως έχει να κάνει λόγους τους οποίους, ενδεχομένως να έχετε υ ποπτευθεί ή να γνωρίζετε από τη βιβλιογραφία γενικώς, αλλά πείτε μας τι ποσοστό μπορεί κανείς, να περιμένει μέσα στον γενικό πληθυσμό, σχετικά με την άσηπτη νέκρωση; Εγώ αυτό που βλέπω εδώ στο ιατρείο, αν για παράδειγμα σε 1 μήνα βλέπω 200 ασθενείς, μέσα σε αυτούς τους 200, ένας αριθμός περί τους 510 Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 4 Τόμος 11 ος Τεύχος

5 ασθενείς εμφανίζει άσηπτη νέκρωση της κεφαλής ή άσηπτη νέκρωση του γόνατος. Από αυτά τα περιστατικά, το μεγαλύτερο ποσοστό πάει καλά με συντηρητική θεραπεία, με αποφόρτιση κ.λπ.. Το πρόβλημα είναι ότι σε ένα μικρό ποσοστό, αλλά σημαντικό, η άσηπτη νέκρωση εξελίσσεται, με αποτέλεσμα να παθαίνει, ο ασθενής, βαρεία οστεοαρθρίτιδα, και μιλάμε για μικρές ηλικίες, 4550 χρονών που είναι μικρός ο ασθενής, δεν μπορεί να πάει για ολική αρθροπλαστική γόνατος αλλά, όμως, δεν μπορεί να κάνει και τίποτα άλλο. Μιλάμε πλέον, για όχι νέκρωση άσηπτη αλλά νέκρωση κανονική του γόνατος, των μηριαίων κονδύλων, με αποτέλεσμα οι ασθενείς αυτοί να χρειάζονται χειρουργική αντιμετώπιση. Πάρα πολύ ενδιαφέρον και ίσως οι επιδημιολογικές μελέτες να αρχίσουν να δείχνουν, ποιες είναι οι πιθανές αιτίες και να μην είναι μόνο μία ιδιοπάθεια πίσω από αυτό, γιατί λέτε ότι αυτό συμβαίνει τελευταία. Μήπως είναι ο τρόπο ζωής; Ποιος ξέρει; Είναι ερωτηματικό. Εσείς διδαχτήκατε την άσηπτη νέκρωση του γόνατος; Εμείς είχαμε διδαχτεί μόνο του ισχίου, στο στενό πλαίσιο της δικής μας διδασκαλίας, δεν είχαμε ακούσει για το γόνατο. Μπορώ να σας πω ότι εμφανίζονται περισσότερο στο γόνατο αυτά τα προβλήματα και λιγότερο στο ισχίο. Στο ισχίο, από ό,τι έχω υπόψη μου παίζει ρόλο και μία διαταραχή της αιμάτωσης, με έναν μικρό σπασμό των αγγείων, ο οποίος συμβαίνει σ αυτήν τη περιοχή και αυτό έχει βρεθεί από τα παιδάκια που έχουν τη νόσο των CalvePerthes, αλλά για τους ενήλικες φαίνεται ότι τα πράγματα δεν είναι τόσο σαφή. Για πείτε μας κάτι αναφερθήκατε στους μηνίσκους ή χιαστούς συνδέσμους, πρόσθιουςοπίσθιους εδώ, ποια είναι η εικόνα που έχετε; Επειδή ο νεαρός πληθυσμός έχει τάση για άσκηση, αν και αρκετές φορές πρόκειται για άσκηση σε ακατάλληλα γήπεδα τα οποία δεν βοηθούν σε αυτό το είδος των αθλημάτων, έχουμε ως αποτέλεσμα να εμφανίζουν πολύ συχνά τέτοιες τραυματικές κακώσεις, οι οποίες είναι προβληματικές, δηλαδή, ρήξη ενός μηνίσκου ή ενός πρόσθιου χιαστού, που είναι βασικό σταθεροποιητικό κομμάτι του γόνατος. Σίγουρα. Και από αυτές τις περιπτώσεις, πιστεύετε ότι κάποιο ποσοστό, θα μπορούσε να αντιμετωπιστεί και συντηρητικά; Προφανώς και υπάρχει ένα μεγάλο ποσοστό, τουλάχιστον ένα 3040% των κακώσεων των μηνίσκων, είναι κακώσεις περιφερικές δηλαδή κακώσεις, οι οποίες μπορεί να προκαλούν πόνο στον ασθενή, αλλά δεν αφορούν σε όλη την περιφέρεια του μηνίσκου, δεν φτάνουν, δηλαδή, μέχρι την αρθρική επιφάνεια. Οι περιφερικές κακώσεις, δεν αντιμετωπίζονται χειρουργικά και ο λόγος είναι ότι οι περισσότερες από αυτές ουλοποιούνται. Έχουμε καλή πρόγνωση λοιπόν, μία καλή φυσική ιστορία. Ακριβώς. Άρα λοιπόν, δε χρειάζεται να τις χειρουργήσουμε. Πρέπει, βέβαια, να μην αδρανοποιήσεις, να μην ακινητοποιήσεις τον ασθενή κι εκεί είναι και η δική σας η δουλειά να μην αδρανοποιηθεί ο ασθενής, γιατί μπορεί μετά από 2530 ημέρες, μετά από 5 εβδομάδες, να είναι καλά ο ασθενής αλλά να μην μπορεί να περπατήσει λόγω ατροφίας του τετρακεφάλου ή λόγω δυσκαμψίας του γόνατός του, να μην μπορεί να ανέβει μία σκάλα. Ας πάμε στην άρθρωση του ώμου πριν πάμε στη σπονδυλική στήλη Για τον ώμο υπάρχει αύξηση τον τελευταίο καιρό και διαγνωστική και περισσότερη προσοχή από τον ορθοπεδικό. Ο ώμος ήταν ένα κομμάτι «παραμελημένο» τα προηγούμενα χρόνια. Δεν κατείχαμε ούτε την εμβιομηχανική του ώμου, ούτε την παθολογία του ώμου στο βαθμό που γνωρίζουμε αυτήν τη στιγμή. Τώρα, εμφανίζεται μία τάση, και η τάση αυτή φαίνεται ότι να αυξάνεται, ότι αυτό που λέμε «throwing injury», δηλαδή κακώσεις που προκαλούνται στον ώμο, φαίνεται να αντιμετωπίζονται με επιτυχία, τόσο με την αρθροσκόπηση, όσο και με την κλινική εξέταση και φυσικά και με την συντηρητική θεραπεία. Όπως γνωρίζετε, ο ώμος είναι πάρα πολύ ευαίσθητη άρθρωση: άμα την πειράξεις παθαίνει ανεπανόρθωτη βλάβη. Άρα λοιπόν και στον ώμο, πρέπει να έχει κάποιος τις σωστές ενδείξεις για να παρέμβει, εάν δεν έχει τότε καταστρέφει. Ωραία. Πάμε και στο άλλο κομμάτι, το μεγάλο είπατε η σπονδυλική στήλη, κυριαρχεί στο χώρο σας, στους ασθενείς σας, πρώτα η ΟΜΣΣ και έπεται ο αυχένας, και φυσικά υποθέτω πολύ λιγότερο ο θώρακας. Εκεί τι βλέπετε; Εκεί, θα ήθελα να κάνω μία παρατήρηση. Βλέπω νέα παιδιά που πάσχουν από πολλά προβλήματα ΣΣ. Σε αυτά τα νέα παιδιά, όπως ξέρετε κι εσείς, κι όπως πρέπει να γίνεται, δεν μπορείς να κάνεις πάρα πολλά πράγματα χειρουργικά, και δεν επιτρέπεται να κάνεις, εκτός εάν και όπου υπάρχουν σοβαρές ενδείξεις που πρέπει να παρέμβεις χειρουργικά. Όμως, βλέπεις παιδιά, τώρα τελευταία περισσότερο, που έχουν χρόνια προβλήματα στη μέση και τα οποία χρόνια προβλήματα αντιμετωπίζονται και με χρόνιο τρόπο. Τα χρόνια προβλήματα είναι και τα πιο δύσκολα κι επίμονα και χρειάζεται καλή στρατηγική για να τα αντιμετωπίσεις. Ακριβώς. Κι εκεί χρειάζεται η συνεργασία όλων των φορέων που έχουν σχέση με τις παθήσεις της ΣΣ, για να μπορεί να γίνει μια σωστή αντιμετώπιση. Δεν μπορείς να έχεις έναν άνθρωπο 2530 ετών να πονάει συνέχεια στη μέση, να παίρνει αντιφλεγμονώδη, να μη βρίσκει ανακούφιση, να κάνει συνεχείς επισκέψεις στον ιατρό, να είναι εκτός του κοινωνικού του περιβάλλοντος ή εκτός του εργασιακού Τόμος 11 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

6 περιβάλλοντος. Αυτό είναι ένα πρόβλημα. Εσείς καταλήγετε σε ένα μόνο ποσοστό χειρουργείου για στην ΟΜΣΣ; Γενικά, θεωρώ ότι πρέπει να είμαστε φειδωλοί στη χειρουργική αντιμετώπιση της μέσης, γιατί υπάρχουν ήδη πολλά προβλήματα, νομικά και άλλα, τα οποία πρέπει να μας βάλουν σε σκέψεις σχετικά με το πού θα παρέμβουμε και πόσο θα παρέμβουμε. Υπάρχει μία τάση, τον τελευταίο καιρό, γι αυτό που λέμε minimal invasive, κυρίως σε νέες ηλικίες, όμως φαίνεται ότι εάν ο ασθενής ξεπεράσει ένα αρχικό στάδιο με έντονο πόνο με δυσκολία, τότε αντιμετωπίζεται πολύ καλά και με φυσικοθεραπεία και με άλλους τρόπους. Εγώ πιστεύω ότι αν κανείς είναι λίγο πιο «συντηρητικός», στον τρόπο αντιμετώπισης, πάρα πολλά από αυτά τα περιστατικά, θα πάνε καλά. Τέλος, θα ήθελα να μας πείτε, για εμάς, ως ΜΔΘ ή Ινστιτούτο McKenzie, έχετε ακούσει κάτι; Βέβαια, φυσικά και γνωρίζω για εσάς. Ήρθαμε σε επαφή κάποια στιγμή, χωρίς να γνωρίζω εσάς προσωπικά, αλλά με το Ινστιτούτο McKenzie, σε ένα συνέδριο ΣΣ ΓιανέστραςΣμυρνής Εγώ ήμουν. Ναι τότε Ήταν πάρα πολύ σημαντικό συνέδριο, και συνεχίζει να είναι σοβαρό συνέδριο, και εκ τότε μέσα από εκείνη την επαφή. Τι ακούσατε τότε; Μου έκανε εντύπωση ο τρόπος με τον οποίο αντιμετωπίζετε δηλαδή η στατιστική, η οποία είναι θεμελιώδης στην ιατρική, και ο επιστημονικός τρόπος με τον οποίο προσεγγίζατε τις παθήσεις δεν ήταν μια ευκαιριακή πρόταση, ήταν μια πρόταση η ο ποία θεμελιωνόταν πάνω σε ορισμένα βασικά και σοβαρά δεδομένα. Από τότε λοιπόν, προσπάθησα να βρω τι είναι αυτή η μέθοδος McKenzie ψάχνοντας και στην βιβλιογραφία αλλά και μέσω του internet που είναι μεγάλο όπλο, και είδα ότι πράγματι έχετε αποτελέσματα. Χαιρόμαστε, όντως έτσι είναι κι ευχαριστούμε πολύ και για τη διαπίστωση και γιατί συναντιόμαστε ύστερα από καιρό με στόχο να συμπορευθούμε επιστημονικά. Και με αυτά τα λόγια να θα ήθελα να ευχαριστήσω πάρα πολύ για τον χρόνο που μας διαθέσατε. Να είστε καλά, σας ευχαριστώ πάρα πολύ και εγώ και ελπίζω να τα λέμε και πιο συχνά. Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 6 Τόμος 11 ος Τεύχος

7 Eijiro Okada, Morio Matsumoto, Hirokazu Fujiwara, Yoshiaki Toyama (2010) Θεωρείται ότι υπάρχει σχέση μεταξύ της εξέλιξης της αυχενικής δισκικής εκφύλισης και της οσφυϊκής δισκικής εκφύλισης. Μέχρι σήμερα, όμως, αυτή η σχέση δεν έχει μελετηθεί ικανοποιητικά. Οι σχετικές με την ηλικία αλλαγές των αυχενικών μεσοσπονδυλίων δίσκων αξιολογήθηκαν με μαγνητική τομογραφία (MRI) σε ασθενείς με κήλη οσφυϊκού μεσοσπονδυλίου δίσκου και συγκρίθηκαν με ευρήματα MRI υγιών εθελοντών, χωρίς οσφυαλγία. Ο στόχος της παρούσας μελέτης ήταν να ξεκαθαρίσει κατά πόσον η επικράτηση της ασυμπτωματικής δισκικής εκφύλισης του αυχένα είναι μεγαλύτερη σε ασθενείς με κήλη οσφυϊκού μεσοσπονδυλίου δίσκου από ότι σε υγιείς εθελοντές. Η μελέτη διεξήχθη σε 51 ασθενείς που είχαν διάγνωση κήλης οσφυϊκού δίσκου και υποβλήθηκαν σε MRI της ΑΜΣΣ. Οι ασθενείς ήταν 34 άνδρες και 17 γυναίκες, ηλικίας από 2183 ετών (μέσος όρος 46.9 ± 14.5 έτη) κατά την περίοδο της μελέτης. Η ομάδα ελέγχου αποτελείτο από 113 υγιείς εθελοντές (70 άνδρες και 43 γυναίκες) ηλικίας 2477 ετών (μέσος όρος 48.9 ± 14.7 έτη) χωρίς αυχεναλγία ή οσφυαλγία. Το ποσοστό των ατόμων με εκφυλιστικές αλλαγές στους αυχενικούς δίσκους ήταν 98.0% στην ομάδα των ατόμων με κήλη οσφυϊκού δίσκου και 88.5% στην ομάδα ελέγχου (p=0.034). Η παρουσία κήλης οσφυϊκού δίσκου συσχετίστηκε σημαντικά με μείωση της έντασης σήματος του μεσοσπονδυλίου δίσκου και οπίσθια δισκική προβολή στην ΑΜΣΣ. Κανένα από τα ευρήματα της MRI δεν συσχετίστηκε σημαντικά με το φύλο, το κάπνισμα, τις αθλητικές δραστηριότητες και το Δείκτη Μάζας Σώματος. Συγκριτικά με τους υγιείς εθελοντές, οι ασθενείς με κήλη οσφυϊκού δίσκου εμφάνισαν μεγαλύτερη επικράτηση στη μείωση της έντασης σήματος του μεσοσπονδυλίου δίσκου και της οπίσθιας δισκικής προβολής στην MRI της ΑΜΣΣ. Το αποτέλεσμα της παρούσας μελέτης υποδηλώνουν ότι η δισκική εκφύλιση δείχνει να είναι ένα συστημικό φαινόμενο. Δεδομένα Είναι γνωστό ότι η εκφύλιση του μεσοσπονδυλίου δίσκου συμβαίνει ως αποτέλεσμα φυσιολογικής γήρανσης και κάτω από την επίδραση διαφόρων περιβαλλοντικών παραγόντων 3,6,7,12. Στο παρελθόν διεξάγαμε εξέταση MRI σε 497 υγιή άτομα, χωρίς αυχενικά συμπτώματα και βρήκαμε ότι η επικράτηση της δισκικής εκφύλισης αυξάνεται με την ηλικία, παρατηρώντας μείωση της έντασης του σήματος του μεσοσπονδυλίου δίσκου στην MRI, στο 17% των ανδρών και 12% των γυναικών ηλικίας 2029 ετών και στο 86% των ανδρών και 89% των γυναικών ηλικίας 6069 ετών 15. Παρακολουθήσαμε αυτά τα άτομα για τουλάχιστον 10 έτη και αναφέραμε παράγοντες που εμπλέκονται στην εξέλιξη της αυχενικής δισκικής εκφύλισης σε ασυμπτωματικά άτομα 18,19. Οι Sambrook et al 20, διενήργησαν MRI της ΑΜΣΣ και ΟΜΣΣ σε 174 μονοζυγωτικούς δίδυμους και 154 διζυγωτικούς διδύμους και σημείωσαν τα ευρήματα δισκικής εκφύλισης στις εικόνες MRI. Οι συγγραφείς ανέφεραν ότι οι γενετικοί παράγοντες είχαν μεγαλύτερη επιρροή από ό,τι οι περιβαλλοντικοί, σε αυτά τα περιστατικά. Οι Battie et al 2, διενήργησαν μία μακρoχρόνια μελέτη διδύμων, «The Twin Spine Study», σε πολλές χώρες, περιλαμβανομένων του Καναδά, Φινλανδίας και ΗΠΑ κι ανέφεραν ότι οι γενετικοί παράγοντες ήταν πιο στενά συσχετιζόμενοι με δισκική εκ φύλιση από ό,τι οι συνήθεις περιβαλλοντικοί παράγοντες, όπως το κάπνισμα, η δόνηση κι η οδήγηση. Οι McGregor et al 13, διερεύνησαν διδύμους για αυχεναλγία και οσφυαλγία και ανέφεραν ότι οι γενετικοί παράγοντες ήταν στενότερα σχετιζόμενοι με τα συμπτώματα από ό,τι οι περιβαλλοντικοί παράγοντες. Μετά τις πρόσφατες εξελίξεις στις γενετικές μελέτες, οι πρωτεΐνες των διάμεσων στρωμάτων του χόνδρου (ΠΔΣΧ) 21, COL11A1 16, THBS2 8, και η ασπιρίνη D14 22, έχουν αναφερθεί ως γονιδιακοί πολυμορφισμοί συχνά σχετιζόμενοι με τη δισκική εκφύλιση. Επομένως, εάν η δισκική εκφύλιση είναι γενετικά προκαθορισμένη, πρέπει να υπάρχει κάποια σχέση μεταξύ των εκφυλιστικών αλλαγών των οσφυϊκών και αυχενικών δίσκων. Στην κλινική πράξη συναντούμε, συχνά, α σθενείς που έχουν, την ίδια στιγμή, εκφυλιστική νόσο, τόσο των αυχενικών, όσο και των οσφυϊκών δίσκων και πολλές κλινικές μελέτες αναφέρουν ταυτόχρονη ύπαρξη εκφυλιστικών παθήσεων της ΑΜΣΣ και ΟΜΣΣ υποδηλώνοντας μια συσχέτιση μεταξύ του εκφυλισμού των αυχενικών και οσφυϊκών δίσκων. Ω στόσο, μέχρι σήμερα οι ταυτόχρονες αυχενικές και οσφυϊκές παθήσεις έχουν μελετηθεί μόνο σε ομάδες ασθενών χωρίς κατάλληλες ομάδες ελέγχου. Η παρούσα μελέτη διεξήχθη για να αξιολογήσει, με MRI, τις σχετικές με την ηλικία αλλαγές στους αυχενικούς δίσκους, σε ασθενείς με κήλη οσφυϊκού δί Τόμος 11 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

8 Πιν.1: Το προφίλ των 51 ασθενών Ηλικία Ηλικιακή κατανομή Φύλο Επίπεδο κήλης οσφυϊκού δίσκου Θεραπεία Μέσος όρος <40 40 Άνδρες Γυναίκες Ο4 5 Ο5 Ι1 Άλλα Συντηρητική Θεραπεία Χειρουργείο Αφαίρεση κήλης Σπονδυλοδεσία Ομάδα κήλης (αρ.=51) 46.9 ± 14.5 (21 83) 19 (37.3%) 32 (62.7%) 34 (66.7%) 17 (33.3%) 21 (41.2%) 17 (54.9%) 3 (5.9%) 14 (27.5%) 37 (72.5%) 23 (62.2%) 14 (37.8%) σκου, συγκριτικά με υγιείς εθελοντές οι οποίοι δεν παραπονούνταν για οσφυαλγία. Η υπόθεση που εξετάστηκε ήταν αν η επικράτηση της ασυμπτωματικής δισκικής εκφύλισης είναι υψηλότερη σε ασθενείς με κήλη οσφυϊκού δίσκου, από ότι στα υγιή άτομα. Συμμετέχοντες και Μέθοδοι Ομάδα ελέγχου (αρ.=113) 48.9 ± 14.7 (24 77) 32 (28.3%) 81 (71.7%) 70 (61.9%) 43 (38.1%) Σε όλους τους συμμετέχοντες της μελέτης, δόθηκαν κατάλληλες εξηγήσεις σχετικά με τη μελέτη και όλοι έδωσαν γραπτή συγκατάθεση. Οι συμμετέχοντες ήταν 51 ασθενείς οι οποίοι είχαν διάγνωση κήλης οσφυϊκού δίσκου με βάση τα κλινικά συμπτώματα και τα ευρήματα MRI και είχαν ε πίσης υποβληθεί σε MRI ΑΜΣΣ εντός 6 μηνών από τη διάγνωση κήλης οσφυϊκού δίσκου. Στη μελέτη συμμετείχαν 34 άνδρες και 17 γυναίκες, ηλικίας 21 έως 83 ετών (μέσος όρος 46.9±14.5 έτη). Το επίπεδο της κήλης ήταν το Ο12 σε έναν ασθενή, το Ο23 σε έναν ασθενή, το Ο34 σε έναν ασθενή, το Ο45 σε 21 ασθενείς και το Ο5Ι1 σε 27 ασθενείς. Τα κριτήρια συμμετοχής ήταν: 1) τα άτομα έπρεπε να είναι ασυμπτωματικά όσον αφορά στην ΑΜΣΣ, 2) απουσία ιστορικού για πάθηση της ΑΜΣΣ, πάθηση ή τραυματισμό του κρανίου και απουσία συστημικής φλεγμονώδους νόσου, 3) απουσία οσφυϊκής σπονδυλολίσθησης ή σκολίωσης. Η κήλη οσφυϊκού δίσκου αντιμετωπίστηκε συντηρητικά σε 14 από τους 51 ασθενείς και χειρουργικά στους υπόλοιπους 37. Η επεμβατική διαδικασία ήταν μικροδισκεκτομή (περιλαμβανομένης της ενδοσκοπικής μικροδισκεκτομής) σε 23 ασθενείς και σπονδυλοδεσία στους υπόλοιπους 14 (πιν.1). Πριν την διεξαγωγή MRI της ΑΜ/ΣΣ, ένας χειρουργός σπονδυλικής στήλης διενέργησε εξέταση της ΑΜ/ΣΣ συμπεριλαμβανομένης της νευρολογικής εξέτασης. Οι ασθενείς με αυχεναλγία, αδυναμία στα άνω άκρα, διαταραχές τις αίσθησης ή μηφυσιολογικά αντανακλαστικά των άνω άκρων, αποκλείστηκαν από την μελέτη. Από τους 223 ασυμπτωματικούς εθελοντές, στους οποίους έγινε αναφορά σε προηγούμενη μελέτη για για την ΑΜΣΣ, οι 113 περιλήφθηκαν στην ομάδα ε λέγχου της παρούσας μελέτης. Αυτοί ήταν 70 ανδρες και 43 γυναίκες ηλικίας 2477 έτη (μέσ. όρος 48.9 ± 14.7 έτη) κατά την περίοδο της μελέτης. Τα κριτήρια συμμετοχής για την ομάδα ελέγχου ήταν: τα άτομα να μην έχουν κανένα σύμπτωμα στην ΑΜΣΣ ή ΟΜΣΣ και κανένα ιστορικό κρανιακής ή αυχενικής πάθησης ή αυχενικού τραυματισμού. Μεταξύ των δύο ομάδων δεν διαπιστώθηκε σημαντική διαφορά στην κατανομή της ηλικίας ή του φύλου. Τα αυχενικά μεσοσπονδύλια επίπεδα που αξιολογήθηκαν ήταν 6, από τον Α23 μέχρι Α7Θ1. Κάθε επίπεδο εξετάστηκε για: 1) μείωση της έντασης σήματος του μεσοσπονδυλίου δίσκου, 2) οπίσθια δισκική προβολή 3) μείωση του μεσοσπονδυλίου διαστήματος σύμφωνα με την τροποποιημένη κατάταξη Matsumoto 15, (πιν.2, εικ.1). Οι MRI εικόνες ερμηνεύτηκαν από έμπειρο νευροακτινολόγο με τυφλό και ανεξάρτητο τρόπο. Το τελικό αποτέλεσμα καθορίστηκε από το αποτέλεσμα που προέκυψε από τον νευροακτινολόγο. Ωστόσο, για να ελεγχθεί η αξιοπιστία των βαθμολογήσεων, οι απεικονίσεις αξιολογήθηκαν κι από έναν χειρουργό σπονδυλικής στήλης, και αναλύθηκε η μεταξύ των εξεταστών αξιοπιστία υπολογίζοντας τον συντελεστή Kappa. Όσον αφορά στη μεταξύ των εξεταστών αξιοπιστία, η τιμή του συντελεστή k άνω του 0.75 θεωρείται εξαιρετική αξιοπιστία, τιμή άνω του 0.40 και <0.75 θεωρείται μέτρια έως καλή και τιμή κάτω του 0.40 θεωρείται φτωχή αξιοπιστία. Στατιστική Ανάλυση Η δοκιμασία χ 2 χρησιμοποιήθηκε για να συγκριθούν τα δεδομένα μεταξύ της ομάδας με κήλη οσφυϊκού δίσκου και της ομάδας ελέγχου, η τιμή p<0.05 λήφθηκε υπόψη ως στατιστικά σημαντική. Διεξήχθη α νάλυση λογιστικής παλινδρόμησης με παρουσία/απουσία κήλης οσφυϊκού δίσκου (ομάδα κήλης έ ναντι ομάδας ελέγχου), με την ηλικία, το φύλο, το κάπνισμα, τις συνήθεις αθλητικές δραστηριότητες και την παρουσία/απουσία παχυσαρκίας (Δείκτης Σωματικής Μάζας λιγότερο του 25 έναντι άνω του 25) ως συνμεταβλητές και τα ευρήματα MRI της δισκικής εκφύλισης ως εξαρτώμενη μεταβλητή. Οι στατιστικές αναλύσεις έγιναν με τη χρήση Dr. SPSSII για Windows (SPSS Inc, Tokyo, Japan). Πιν. 2: Σύστημα βαθμολόγησης για την αξιολόγηση MRI Μείωση της έντασης σήματος του μεσοσπονδυλίου δίσκου Βαθμός 0: όσο φωτεινό ή ελάχιστο λιγότερο από το εγκεφαλονωτιαίο υγρό Βαθμός 1: σημαντικά σκοτεινότερο από το εγκεφαλονωτιαίο υγρό Βαθμός 2: χωρίς σήμα Οπίσθια δισκική προβολή Βαθμός 0: χωρίς προβολή Βαθμός 1: προβολή του δισκικού υλικού πέραν του οπίσθιου ορί ου του σπονδυλικού σώματος χωρίς πίεση επί του νωτιαίου μυε λού. Βαθμός 2: πέραν του οπίσθιου ορίου του σπονδυλικού σώματος με πίεση επί του νωτιαίου μυελού Στένωση του μεσοσπονδυλίου διαστήματος Βαθμός 0: % του ύψους του από πάνω υγιούς δίσκου Βαθμός 1: 75 50% του ύψους του από πάνω υγιούς δίσκου Βαθμός 2: <50% του ύψους του από πάνω υγιούς δίσκου Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 8 Τόμος 11 ος Τεύχος

9 α β Εικ.1: α, β MRI της ΑΜΣΣ οβελιαία εικόνα T2 ακολουθία βαρύτητας: ο μεσοσπονδύλιος δίσκος α είναι βαθμού 0 στην μείωση της έντασης σήματος του μεσοσπονδυλίου δίσκου και βαθμού 0 στη στένωση του μεσοσπονδυλίου διαστήματος. Ο μεσοσπονδύλιος δίσκος β ήταν: βαθμού 1 στην μείωση της έντασης σήματος του μεσοσπονδυλίου δίσκου και βαθμού 1 στην στένωση του μεσοσπονδυλίου διαστήματος. γ MRI της ΑΜΣΣ T2 ακολουθία βαρύτητας αξονική εικόνα, η οποία δείχνει βαθμό 0 οπίσθιας δισκικής προβολής. δ MRI της ΑΜΣΣ T2ακολουθία βαρύτητας αξονική εικόνα, η οποία δείχνει βαθμό 1 οπίσθιας δισκικής προβολής. Βαθμός 0 Αποτελέσματα Το ποσοστό ατόμων με ένα, τουλάχιστον, εύρημα δισκικής εκφύλισης στην MRI, διέφερε σημαντικά μεταξύ της ομάδας κήλης δίσκου (98%, 50/51 ασθενείς) και της ομάδας ελέγχου (88.5%, 100/113 εθελοντές) (p=0.034). Η ανάλυση της επικράτησης εκάστου ευρήματος δισκικής εκφύλισης στην MRI αποκάλυψε ότι η επικράτηση της μείωσης του σήματος του μεσοσπονδυλίου δίσκου ήταν 94.1%(48/51) στην ομάδα κήλης δίσκου και 82.3% (93/113) στην ομάδα ελέγχου (p=0.033), της οπίσθιας δισκικής προβολής ήταν 92.2% (47/51) στην ομάδα κήλης και 79.6% (90/113) στην ομάδα ελέγχου (p=0.034) και της στένωσης του μεσοσπονδυλίου διαστήματος ήταν 17.6% (9/51) στην ομάδα κήλης και 29.2% (33/113) στην ομάδα ε λέγχου (όχι σημαντικό) (πιν.3). Στη συνέχεια, η επικράτηση εκάστου ευρήματος αναλύθηκε ανά ηλικία. Η επικράτηση της μείωσης του σήματος του μεσοσπονδυλίου δίσκου ήταν 84.2% (16/19) σε άτομα κάτω των 40 ετών κι 100% (32/32) σε άτομα άνω των 40 ετών στην ομάδα κήλης δίσκου ενώ στην ομάδα ελέγχου ήταν 68.8% (22/32) και 87.7% (71/81) αντιστοίχως. Η επικράτηση οπίσθιας προβολής του δίσκου ήταν 78.9% (15/19) στα άτομα κάτω των 40 ετών κι 100% (32/32) στα άτομα άνω των 40 ετών στην ομάδα κήλης δίσκου, και στην ομάδα ελέγχου ήταν 62.5% (20/32) και 86.4% (70/81) αντιστοίχως. Η επικράτηση της στένωσης του μεσοσπονδυλίου διαστήματος ήταν 21.1% (4/19) στα άτομα κάτω των 40 και 15.6% (5/32) στα άτομα άνω των 40 ετών στην ομάδα κήλης, και στην ομάδα ελέγχου ήταν 15.6% (5/32) και 34.8% (28/81) αντιστοίχως (πιν.4). Έτσι λοιπόν, η μείωση της έντασης σήματος του μεσοσπονδυλίου γ Βαθμός Ι δίσκου (p=0.047) και της οπίσθιας δισκικής προβολής (p=0.016) φάνηκε συχνότερα στα άτομα άνω των 40 ετών από ό,τι στους κάτω των 40 ετών στην ομάδα κήλης δίσκου, και όλα τα ευρήματα, μείωση της έντασης σήματος του μεσοσπονδυλίου δίσκου (p=0.021), οπίσθια δισκική προβολή (p=0.006) και στένωση του μεσοσπονδυλίου διαστήματος, φάνηκαν πιο συχνά στα άτομα άνω των 40 δ ετών από ό,τι στους κάτω των 40 ετών στην ομάδα ελέγχου. Όταν η επικράτηση του κάθε ευρήματος αναλύθηκε με βάση το φύλο, η επικράτηση της μείωσης της έντασης του σήματος του δίσκου ήταν 91.2% (31/34) στους άνδρες και 100% (17/17) στις γυναίκες, στην ομάδα κήλης δίσκου και 82.9% (58/70) στους άνδρες και 81.4% (35/43) στις γυναίκες στην ομάδα ελέγχου. Η επικράτηση της οπίσθιας δισκικής προβολής ήταν 91.2% (31/34) στους άνδρες και 94.1% (16/17) στις γυναίκες στην ομάδα κήλης και 84.3% (59/70) στους άνδρες και 72.1% (31/43) στις γυναίκες της ομάδας ελέγχου. Η επικράτηση της στένωσης του μεσοσπονδυλίου διαστήματος ήταν 17.6% (6/34) στους ανδρες και 17.6% (3/17) στις γυναίκες της ομάδας κήλης δίσκου και 28.6% (20/70) στους άνδρες και 30.2% (13/43) στις γυναίκες της ομάδας ελέγχου. Έτσι λοιπόν, δεν παρατηρήθηκε καμία σημαντική διαφορά, σχετική με την ηλικία, στην επικράτηση οποιουδήποτε από αυτά τα ευρήματα. Στην ανάλυση λογιστικής παλινδρόμησης, βρέθηκε ότι η ηλικία συσχετίζεται σημαντικά με τη μείωση της έντασης του σήματος του μεσοσπονδυλίου δίσκου [αναλογία πιθανοτήτων (ΑΠ) 1.117, 95% διάστημα εμπιστοσύνης (ΔΕ) ], με την οπίσθια δισκική προβολή (ΑΠ 1.092, 95% ΔΕ ) Πιν.3: Αριθμός δίσκων με θετικά MRI ευρήματα σε κάθε σπονδυλικό επίπεδο Μείωση έντασης σήματος Οπίσθια δισκική προβολή Στένωση μεσοσπονδυλίου δια στήματος Ομάδα κήλης δίσκου (αρ.=51) 48 (94.1) 47 (92.2) 9 (17.6) Ομάδα ελέγχου (αρ.=113) 93 (82.3) 90 (79.6) 33 (29.2) Τιμή p 0.033* 0.034* Οι παρενθέσεις δείχνουν το ποσοστό % *Στατιστική σημαντικότητα Τόμος 11 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

10 Πιν. 4: Ηλικία και θετικά MRI ευρήματα Μείωση έντασης σήματος Οπίσθια δισκική προβολή Στένωση μεσοσπονδυλίου διαστήματος Ομάδα κήλης δίσκου (αρ.=51) Ηλικία<40 Ηλικία 40 (αρ.=19) (αρ.=32) 16 (84.2) 32 (100.0) 15 (78.9) 32 (100.0) 4 (21.1) 5 (15.6) Οι παρενθέσεις δείχνουν το ποσοστό %, *Στατιστική σημαντικότητα Τιμή p 0.047* 0.016* Ομάδα ελέγχου (αρ.=113) Ηλικία<40 Ηλικία 40 (αρ.=32) (αρ.=81) 22 (68.8) 71 (87.7) 20 (62.5) 70 (86.4) 5 (15.6) 28 (34.8) Τιμή p 0.021* 0.006* 0.035* και τη στένωση του μεσοσπονδυλίου διαστήματος (ΑΠ 1.045, 95% ΔΕ ) της ΑΜΣΣ. Η παρουσία κήλης οσφυϊκού δίσκου ήταν σημαντικά συσχετιζόμενη με τη μείωση στην ένταση του σήματος του μεσοσπονδυλίου δίσκου (ΑΠ 5.333, 95% ΔΕ , p=0.018) και την οπίσθια δισκική προβολή (ΑΠ 3.673, 95%ΔΕ , p=0.034) στην MRI της ΑΜΣΣ. Κανένα από τα τρία αυτά ευρήματα δε φάνηκε να συσχετίζεται σημαντικά με το φύλο, το κάπνισμα, τις αθλητικές δραστηριότητες ή των ΔΣΜ (πιν.5). Ο συντελεστής Kappa για τους δύο εξεταστές ήταν 0.87 για τη μείωση της έντασης σήματος του μεσοσπονδυλίου δίσκου, 0.87 για την οπίσθια δισκική προβολή και 0.53 για την στένωση του μεσοσπονδυλίου διαστήματος. Έτσι λοιπόν, η μεταξύ των εξεταστών αξιοπιστία ήταν από καλή έως εξαιρετική. Παρουσίαση περιστατικού: γυναίκα 36 ετών με κήλη οσφυϊκού δίσκου Ο45 (Εικ.2). με την ΑΜΣΣ όσο και την ΟΜΣΣ, έχουν αναφερθεί ως περιστατικά ταυτόχρονης σπονδυλικής στένωσης (ΤΣΣ) και έχουν αντιμετωπιστεί, κυρίως, χειρουργικά 1,4,10,17. Το 1964, οι Teng και Papatheodorou 23 δημοσίευσαν την πρώτη αναφορά ενός περιστατικού με αυχενική σπονδύλωση και αυχενική μυελοπάθεια, καθώς και με εκφύλιση οσφυϊκού δίσκου. Συνέστησαν μυελογραφία ολόκληρης της σπονδυλικής στήλης, για τα περιστατικά με σοβαρή αυχενική σπονδύλωση, ακόμα και όταν οι ασθενείς ήταν ασυμπτωματικοί ως προς την ΟΜΣΣ. Οι Epstein et al 5, ανέλυσαν τα κλινικά συμπτώματα περιστατικών με στένωση σπονδυλικού σωλήνα στο επίπεδο της ΑΜΣΣ και της ΟΜΣΣ και επεσήμαναν την αναγκαιότητα λεπτομερούς νευρολογικής εξέτασης και, επίσης, έ λεγχο για τον αποκλεισμό νόσου του κινητικού νευρώνα και περιφερικής νευροπάθειας, διότι τα συμπτώματα αυτής της πάθησης δεν είναι τυπικά. Οι Jacobs et al 9, μελέτησαν τα μυελογραφικά ευρή Πιν.5: Αναλύσεις λογιστικής παλινδρόμησης των MRI ευρημάτων Ηλικία Φύλο (άνδρες) Κάπνισμα Άθληση ΔΜΣ Κήλη οσφυϊκού δίσκου *Στατιστική σημαντικότητα Μείωση έντασης σήματος Οπίσθια δισκική προβολή Στένωση μεσοσπονδυλίου διαστήματος Τιμή p ΠΑ (95% ΔΕ) Τιμή p ΠΑ (95% ΔΕ) Τιμή p ΠΑ (95% ΔΕ) 0.000* * ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 0.000* * ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 0.001* ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Σχόλιο Λίγες δημοσιευμένες μελέτες έχουν εστιάσει στη σχέση μεταξύ των εκφυλιστικών αλλαγών της ΑΜΣΣ και ΟΜΣΣ στο ίδιο, υγιές, άτομο. Οι Master et al 14, αξιολόγησαν τις αλλαγές σπονδυλοπάθειας της αυχενικής και οσφυϊκής σπονδυλικής στήλης σε 234 πτωματικά παρασκευάσματα. Βρήκαν αλλαγές στο 80% εξ αυτών και ανέφεραν στατιστικά σημαντική συσχέτιση μεταξύ των σπονδυλοπαθητικών αλλαγών της αυχενικής και οσφυϊκής μοίρας. Οι Lee et al 11, με τη χρήση ψηφιακού διαβήτη, μέτρησαν τη διάμετρο του σπονδυλικού σωλήνα στην αυχενική και οσφυϊκή 440 πτωμάτων και βρήκαν στένωση του σπονδυλικού σωλήνα, και στα δύο επίπεδα, στο % όλων των πτωμάτων. Με βάση αυτά τα αποτελέσματα ανέφεραν ότι η στένωση του νωτιαίου σωλήνα της ΑΜΣΣ ή ταν σοβαρά συσχετιζόμενη με αυτήν της ΟΜΣΣ. Ασθενείς με σοβαρά νευρολογικά συμπτώματα, σχετικά ματα της ΟΜΣΣ σε ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε χειρουργική θεραπεία για εκφυλιστική δισκική νόσο της ΑΜΣΣ και ανέφεραν ότι ασθενείς με εκφυλιστική δισκική νόσο της ΑΜΣΣ, συχνά, έχουν ευρήματα εκφύλισης της ΟΜΣΣ (προβολή δίσκου στο 39% και πίεση νευρικής ρίζας στο 50% των περιστατικών). Οι προηγούμενες αυτές μελέτες, υποδηλώνουν ότι η εκφύλιση της αυχενικής και οσφυϊκής μοίρας της ΣΣ μπορεί να είναι στενά συσχετιζόμενες. Ωστόσο, στερούνται ομάδας ελέγχου για σύγκριση. Στην παρούσα μελέτη, χρησιμοποιήθηκε η MRI η οποία είναι η πιο ευαίσθητη μέθοδος απεικόνισης για την αξιολόγηση της δισκικής εκφύλισης και συγκρίναμε τα MRI ευρήματα των αυχενικών δίσκων ασθενών με κήλη οσφυϊκόύ δίσκου με εκείνα υγιών, ασυμπτωματικών ατόμων. Στην παρούσα MRI μελέτη, η παρουσία δισκικών εκφυλιστικών αλλαγών της ΑΜΣΣ ήταν υψηλότε Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 10 Τόμος 11 ος Τεύχος

11 Εικ.2: Γυναίκα 36 ετών με κήλη οσφυϊκού δίσκου στο Ο4 5 στην αριστερή πλευρά αλλά χωρίς σχετικά συμπτώματα στην ΑΜΣΣ. a MRI της ΟΜΣΣ T2 ακολουθία βαρύτητας, οβελιαία εικόνα: παρατηρείται κήλη δίσκου με προβολή εντός του νωτιαίου σωλήνα στο Ο4 5. b MRI της ΟΜΣΣ T2 ακολουθία βαρύτητας, αξονική εικόνα: επίπεδο Ο4 5. Παρατηρείται κήλη δίσκου στην αριστερή πλευρά με πίεση επί νευρικής ρίζας. c MRI της ΑΜΣΣ T2 ακολουθία βαρύτητας, οβελιαία εικόνα: μειωμένη ένταση του δίσκου, ορατή από το επίπεδο Α2 3 μέχρι Α6 7. Παρατηρείται οπίσθια δισκική προβολή στα επίπεδα Α5 6 και Α6 7. Στα επίπεδα Α5 6 και Α6 7 παρατηρήθηκε στένωση του μεσοσπονδυλίου διαστήματος. d MRI της ΑΜΣΣ T2 ακολουθία βαρύτητας, αξονική εικόνα: επίπεδο Α5 6. Παρατηρείται μεγάλη δισκική προβολή. ρη στην ομάδα ασθενών με κήλη οσφυϊκού δίσκου (98.0%) από ό,τι στην ομάδα ελέγχου (88.5%) παρότι τα άτομα στην ομάδα κήλης δίσκου ήταν α συμπτωματικά ως προς την ΑΜΣΣ. Η επικράτηση των εκφυλιστικών αλλαγών αυξανόταν με την ηλικία, γεγονός που συμφωνεί με προηγούμενες αναφορές 3,6,7,15,18,19. Συγκριτικά με τους υγιείς εθελοντές, χωρίς συμπτώματα στην ΑΜΣΣ, οι ασθενείς με κήλη οσφυϊκού δίσκου εμφάνισαν μεγαλύτερη επικράτηση μειωμένης έντασης σήματος του μεσοσπονδυλίου δίσκου και οπίσθιας προβολή δίσκου, στην MRI, της ΑΜΣΣ. Τα αποτελέσματα αυτά, υποδηλώνουν εμφανώς, ότι οι ασθενείς με κήλη οσφυϊκού δίσκου είναι πιθανό να παρουσιάζουν εκφυλιστικές αλλαγές και άλλων σπονδυλικών τμημάτων πλην της ΟΜΣΣ κι ότι κάποιοι παράγοντες που έχουν να κάνουν με το ίδιο το άτομο (π.χ. γονίδια) μπορεί να διεγείρουν τη δισκική εκφύλιση τόσο στην ΑΜ όσο και την ΟΜΣΣ, ταυτόχρονα. Από την άλλη, η δισκική εκφύλιση δεν συσχετίστηκε με το κάπνισμα, τις συνήθεις αθλητικές δραστηριότητες των ατόμων ή την παρουσία/απουσία παχυσαρκίας, παρότι που αυτοί οι παράγοντες έχουν αναφερθεί στο παρελθόν ότι σχετίζονται με την δισκική εκφύλιση. Η στένωση του μεσοσπονδυλίου διαστήματος δεν συσχετίστηκε σημαντικά με την ύπαρξη της κήλης. Η στένωση του μεσοσπονδυλίου διαστήματος αντιπροσωπεύει ένα προχωρημένο στάδιο δισκικής εκφύλισης 18. Ενώ παρατηρήθηκε μείωση της έντασης σήματος του μεσοσπονδυλίου δίσκου και της οπίσθιας δισκικής προβολής στο 8090% των α τόμων, η στένωση του μεσοσπονδυλίου διαστήματος παρατηρήθηκε μόνο στο 20%. Η χαμηλή επικράτηση της στένωσης του μεσοσπονδυλίου διαστήματος μπορεί να αποδοθεί στην αρνητική συσχέτιση μεταξύ της κήλης οσφυϊκού δίσκου και της μείωσης του μεσοσπονδυλίου διαστήματος της ΑΜΣΣ. Ένας από τους περιορισμούς της παρούσας μελέτης είναι ότι ο μαγνητικός τομογράφος και η συχνότητα εκπομπής διέφερε μεταξύ των εγκαταστάσεων. Επειδή η μείωση της έντασης σήματος του μεσοσπονδυλίου δίσκου μπορεί να ποικίλει σημαντικά,με βάση τον τύπο του μαγνητικού τομογράφου και της συχνότητας παλμών που χρησιμοποιείται, στην παρούσα μελέτη προσπαθήσαμε να ελαχιστοποιήσουμε λάθη που είχαν να κάνουν με το μηχάνημα, χρησιμοποιώντας ένα γνήσιο σύστημα βαθμολόγησης, ό πως η σύγκριση της έντασης του εγκεφαλονωτιαίου υγρού στις Τ2 ακολουθίες. Ακόμη, ο συντελεστής k για τη στένωση του μεσοσπονδυλίου διαστήματος ήταν πολύ χαμηλότερος από ό,τι για τη μείωση της έντασης του σήματος του μεσοσπονδυλίου δίσκου και την οπίσθια δισκική προβολή. Ως βαθμός Ι της στένωσης του μεσοσπονδυλίου διαστήματος ορίστηκε η απώλεια 5075% του ύψους του δίσκου, συγκριτικά με τον υπερκείμενο μεσοσπονδύλιο δίσκο. Τα περισσότερα άτομα παρουσίαζαν οριακή στένωση του μεσοσπονδυλίου διαστήματος, δηλαδη 7080% απώλεια του ύψους του δίσκου, καθιστώντας δύσκολη την κρίση των 2 παρατηρητών. Πάντως, στη στένωση του μεσοσπονδυλίου διαστήματος ο συντελεστής k ήταν 0.53 και θεωρήθηκε μάλλον μέτρια έως καλή αξιοπιστία, παρά φτωχή. Παρά τους παραπάνω περιορισμούς, η παρούσα μελέτη είναι η πρώτη που διερεύνησε, μέσω MRI, τις σχετικές με την ηλικία αλλαγές στην ΑΜΣΣ, σε ασθενείς με κήλη οσφυϊκού δίσκου, συγκριτικά με τους υγιείς εθελοντές. Τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης δείχνουν ότι η δισκική εκφύλιση της ΑΜΣΣ έχει μεγα Τόμος 11 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

12 λύτερη επικράτηση στους ασθενείς με κήλη οσφυϊκού δίσκου από όσο στα υγιή άτομα, ζητώντας την προσοχή των ειδικών σπονδυλικής στήλης για πιθανές αυχενικές βλάβες σε ασθενείς με κήλη ο σφυϊκού δίσκου. Συμπέρασμα Έγινε MRI σε ασθενείς με κήλη οσφυϊκού μεσοσπονδυλίου δίσκου χωρίς συμπτώματα στην ΑΜΣΣ και μετά διεξήχθη τμηματική ανάλυση διασταύρωσης των ευρημάτων δισκικής εκφύλισης. Στην εξέταση MRI για την αυχενική σπονδυλική στηλη, οι ασθενείς με κήλες οσφυϊκού δίσκου είχαν υψηλότερη επικράτηση στη μείωση της έντασης σήματος του μεσοσπονδυλίου δίσκου και της οπίσθιας δισκικής προβολής, σε σύγκριση με τους υγιείς εθελοντές. Ως εκ τούτου, η δισκική εκφύλιση φαίνεται να είναι ένα συστημικό φαινόμενο. Βιβλιογραφία 1. Aydogan M, Ozturk C, Mirzanli C et al (2007) Treatment approach in tandem (concurrent) cervical and lumbar spinal stenosis. Acta Orthop Belg 73: Battie MC, Videman T, Kaprio J et al (2009) The Twin Spine Study: contributions to a changing view of disc degeneration. Spine J 9: Boden SD, McCowin PR, Davis DO et al (1990) Abnormal magneticresonance scans of the cervical spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J Bone Joint Surg Am 72: Dagi TF, Tarkington MA, Leech JJ (1987) Tandem lumbar and cervical spinal stenosis. Natural history, prognostic indices, and results after surgical decompression. J Neurosurg 66: Epstein NE, Epstein JA, Carras R et al (1984) Coexisting cervical and lumbar spinal stenosis: diagnosis and management. Neurosurgery 15: Gore DR, Sepic SB, Gardner GM (1986) Roentgengraphic findings of the cervical spine in asymptomatic people. Spine 11: Gore DR (2001) Roentgengraphic findings in the cervical spine in asymptomatic persons: a tenyear followup. Spine 26: Hirose Y, Chiba K, Karasugi T et al (2008) A functional polymorphism in THBS2 that affects alternative splicing and MMP binding is associated with lumbardisc herniation. Am J Hum Genet 82: Jacobs B, Ghelman B, Marchisello P (1990) Coexistence of cervical and lumbar disc disease. Spine 15: LaBan MM, Green ML (2004) Concurrent (tandem) cervical and lumbar spinal stenosis: a 10yr review of 54 hospitalized patients. Am J Phys Med Rehabil 83: Lee MJ, Garcia R, Cassinelli EH et al (2008) Tandem stenosis: a cadaveric study in osseous morphology. Spine J 8: Lehto IJ, Tertti MO, Komu ME et al (1994) Agerelated MRI changes at 0.1 T in cervical discs in asymptomatic subjects. Neuroradiology 36: MacGregor AJ, Andrew T, Sambrook PN et al (2004) Structural, psychological, and genetic influences on low back and neck pain: a study of adult female twins. Arthritis Rheum 51: Master DL, Eubanks JD, Ahn NU (2009) Prevalence of concurrent lumbar and cervical arthrosis: an anatomic study of cadaveric specimens. Spine 34:E272 E Matsumoto M, Fujimura Y, Suzuki N et al (1998) MRI of cervical intervertebral discs in asymptomatic subjects. J Bone Joint Surg Br 80: Mio F, Chiba K, Hirose Y et al (2007) A functional polymorphism in COL11A1, which encodes the alpha 1 chain of type XI collagen, is associated with susceptibility to lumbar disc herniation. Am J Hum Genet 81: Naderi S, Mertol T (2002) Simultaneous cervical and lumbar surgery for combined symptomatic cervical and lumbar spinal stenoses. J Spinal Disord Tech 15: Okada E, Matsumoto M, Ichihara D et al (2009) Aging of the cervical spine in healthy volunteers: a 10year longitudinal magnetic resonance imaging study. Spine 34(7): Okada E, Matsumoto M, Ichihara D (2009) Does the sagittal alignment of the cervical spine have an impact on disk degeneration? Minimum 10year followup of asymptomatic volunteers. Eur Spine J 18: Sambrook PN, MacGregor AJ, Spector TD (1999) Genetic influences on cervical and lumbar disc degeneration: a magnetic resonance imaging study in twins. Arthritis Rheum 42: Seki S, Kawaguchi Y, Chiba K et al (2005) A functional SNP in CILP, encoding cartilage intermediate layer protein, is associated with susceptibility to lumbar disc disease. Nat Genet 37: Song YQ, Cheung KM, Ho DW et al (2008) Association of the asporin D14 allele with lumbardisc degeneration in Asians. Am J Hum Genet 82: Teng P, Papatheodorou C (1964) Combined cervical and lumbar spondylosis. Arch Neurol 10: Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 12 Τόμος 11 ος Τεύχος

13 Mathias Haefeli, Med Pract, Achim Elfering, Dip Psych, PhD, Reinhold Kilian, PhD, Kan Min, MD, Norbert Boos, MD (2006) Σχεδιασμός Μελέτης. Αναδρομική μελέτη επί ασθενών ηλικίας 10 έως 60 ετών μετά από μηεπεμβατική θεραπεία για Ιδιοπαθή Εφηβική Σκολίωση (ΙΕΣ). Στόχοι. Να διερευνηθεί η μακροπρόθεσμη έκβαση για τον πόνο, τη λειτουργική ανικανότητα, την ψυχολογική διαταραχή και τη Σχετική με την Υγεία Ποιότητα Ζωής (ΣΥΠΖ) σε ασθενείς με ΙΕΣ οι οποίοι αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά. Συνοπτικά Δεδομένα. Ελάχιστα πράγματα είναι γνωστά για τη μακροπρόθεσμη ποιότητα ζωής και λειτουργική ανικανότητα ασθενών με ΙΕΣ και τη συντηρητική αντιμετώπιση. Η λεπτομερής γνώση των αποτελεσμάτων της συντηρητικής θεραπείας είναι σημαντική, όταν οι ασθενείς συμβουλεύονται για χειρουργική επέμβαση. Μέθοδοι. Στην παρούσα έρευνα συμπεριλήφθησαν 135 ασθενείς με ΙΕΣ που είχαν συντηρητική αντιμετώπιση και τουλάχιστον ένα 10ετές followup. Εξ αυτών, οι 121 απάντησαν σε ένα ερωτηματολόγιο το οποίο περιλάμβανε ερωτήσεις σχετικά με τον πόνο, τη λειτουργική ανικανότητα (Oswestry Disability IndexODI), το ερωτηματολόγιο Hannover Functional Ability Questionnaire (HFAQ), την ψυχολογική ευεξία (ΨΕ) και τη σχετική με την υγεία ποιότητα ζωής (WHOQOL). 81 ασθενείς συμμετείχαν σε κλινική/ακτινολογική επαναξιολόγηση. Η μηχειρουργική θεραπεία περιλάμβανε: χρήση νάρθηκα (αρ.=60), φυσικοθεραπεία (αρ.=59) και ηλεκτρική διέγερση (αρ.=2). Το συνολικό ποσοστό επαναξιολόγησης ήταν 89.6%. Ο μέσος όρος ηλικίας κατά την επαναξιολόγηση ήταν 38.0 έτη (εύρος έτη). Αποτελέσματα. Γενικώς, οι ασθενείς είχαν ικανοποιητική έκβαση, 10 έως 60 έτη (μέσος όρος 23 έτη) μετά τη συντηρητική θεραπεία, όσον αφορά στον πόνο, στη λειτουργική ανικανότητα και στη ΣΥΠΖ. Ο μέσος όρος της γωνίας στην αρχική διάγνωση ήταν (εύρος ) για την ΘΜΣΣ, (εύρος ) για τη θωρακοοσφυϊκή ένωση και (εύρος ) για την ΟΜΣΣ. 13 ασθενείς εμφάνισαν σημαντική αλλαγή στο εύρος της γωνίας (±10 0 ) από την αρχική διάγνωση μέχρι το τέλος της ανάπτυξης: 11 γωνίες εξελίχθηκαν περισσότερο από 10 0 έχοντας έναν μέσο όρο αύξησης (εύρος ) και 2 ασθενείς παρουσιάστηκαν με λιγότερο σοβαρές γωνίες κατά την επαναξιολόγηση (10 0 και 13 0 ). Μετά το τέλος της σκελετικής ανάπτυξης, 7 ασθενείς εμφάνισαν σημαντικό μέσο όρο αύξησης, της τάξεως των (εύρος ). 5 από τους 8 ασθενείς με γωνίες της ΘΜΣΣ μεγαλύτερες των 80 0, παρουσίασαν περιοριστική πνευμονική ασθένεια. Οι ασθενείς με γωνίες μεγαλύτερες των 45 0 ανέφεραν σημαντικά υψηλότερα επίπεδα πόνου από αυτούς με μικρότερες γωνίες. Σε ασθενείς που έδειξαν την ελάχιστη λειτουργική ανικανότητα (ODI και HFAQ) δε βρέθηκε καμία σημαντική συσχέτιση μεταξύ του μεγέθους της γωνίας και του τύπου της γωνίας, αντίστοιχα. Σε σύγκριση με μία ομάδα ελέγχου υγιών ατόμων ανάλογης ηλικίας και φύλου, δε βρέθηκε καμία σημαντική διαφορά όσον αφορά στη ΣΥΠΖ, όπως αυτή αξιολογήθηκε με το ερωτηματολόγιο WHOQOL. Καμία σημαντική διαφορά δεν βρέθηκε για τον πόνο, την λειτουργική ανικανότητα και τη ΣΥΠΖ μεταξύ των ασθενών που είχαν κάνει χρήση κηδεμόνα και αυτών που δεν είχαν κάνει. Συμπεράσματα. Παρότι ο πόνος, η λειτουργική ανικανότητα, η ΣΥΠΖ και ψυχολογική ευεξία ήταν αρκετά ικανοποιητικές σε απόλυτο επίπεδο, το μέγεθος της γωνίας βρέθηκε ότι είναι ένας σημαντικός προγνωστικός δείκτης πόνου κατά την μακροπρόθεσμη επαναξιολόγηση. Η Σχετική με την Υγεία Ποιότητα Ζωής (ΣΥΠΖ) περιλαμβάνει τnν υποκειμενική αντίδραση που έχει μία πάθηση και η θεραπεία της, στη σωματική, ψυχολογική και κοινωνική ευημερία. Η ΣΥΠΖ πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ως συμπλήρωμα των αντικειμενικών σημείων και συμπτωμάτων της πάθησης και γι αυτό πρέπει να ενσωματώνεται στο θεραπευτικό σχεδιασμό. Στην συνεχή αναζήτηση για βελτίωση της θεραπείας της ιδιοπαθούς εφηβικής σκολίωσης (ΙΕΣ), έχει αυξηθεί το ενδιαφέρον, ως προς τον τρόπο που οι ασθενείς αντιλαμβάνονται τις επιπτώσεις αυτής της πάθησης. Μέχρι σήμερα, οι περισσότερες μελέτες έ χουν λάβει υπόψη, κυρίως, την ακτινολογική έκβαση των ασθενών με ΙΕΣ που αντιμετωπίζονται συντηρητικά 18. Η βιβλιογραφία είναι φτωχή όσον αφορά στις πληροφορίες για τη μακροπρόθεσμη ΣΥΠΖ των ασθενών με ΙΕΣ. Μέχρι στιγμής, μόνο 2 μελέτες έχουν εξετάσει αυτό το θέμα σε μεγαλύτερο βάθος 9,10. Οι Danielsson et al 9, προσφάτως, διερεύνησαν την ΣΥΠΖ ασθενών με ΙΕΣ, 20 τουλάχιστον, έτη μετά τη χειρουργική ή συντηρητική αντιμετώπιση. Και οι δύο ομάδες σκολίωσης έδειξαν μικρή στατιστικά, αλλά σημαντικά χαμηλότερη βαθμολογία στο ερωτηματολόγιο Oswestry Disability Index και στην υποκατηγορία σωματικής δραστηριότητας της SF36, σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου. Αντιθέτως, στατιστικά σημαντικές διαφορές δεν βρέθηκαν ούτε στο Psychological General Wellbeing Index, ούτε στην ψυχική υποκλίμακα, ούτε στο Mental Component Summary Measure της SF36. Οι ασθενείς με σκολίωση ανέφεραν πολύ περισσότερους περιορισμούς στις κοινωνικές δραστηριότητες, λόγω του προβλήματός τους, ως προς την ομάδα ελέγχου. Οι δυσκολίες στις κοινωνικές δραστηριότητες, λόγω της σωματικής κατάστασης και η χαμηλή αυτοεκτίμηση, λόγω του σωματικού παρουσιαστικού ήταν οι βασικοί λόγοι ενώ ο πόνος ήταν ελάχιστο πρόβλημα. Σε καμία χρονική στιγμή επαναξιολόγησης, το μέγεθος της γωνίας της σκολίωσης δεν συσχετίστηκε με τις βαθμολογίες έκβασης. Συνολικά, οι ασθενείς με ΙΕΣ, βρέθηκε ότι έχουν συγκρίσιμη ΣΥΠΖ με την ομάδα ελέγχου, με μία μόνο μικρή μειοψηφία να έχει σοβαρή σωματική και ψυχολογική ανικανότητα,λόγω του προβλήματος της πλάτης τους. Το 2003, οι Weinstein et al 10, παρουσίασαν μια 50ετή επαναξιολόγηση, συντηρητικής αντιμετώπισης ασθε Τόμος 11 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

14 νών, με σκολίωση καθυστερημένης έναρξης, η οποία είχε να κάνει με την υγεία και τη λειτουργικότητα. Οι ασθενείς με σκολίωση, ανέφεραν πολύ συχνότερα ήπια έως μέτρια ραχιαλγία και το ποσοστό θνησιμότητας ήταν ελαφρώς υψηλότερο από το αναμενόμενο για τον γενικό πληθυσμό. Ενώ δε βρέθηκε σχέση μεταξύ της σοβαρότητας ή του τύπου της γωνίας και της ραχιαλγίας, μία μεγαλύτερη των 50 0 γωνία Cobb κατά την σκελετική ωρίμανση, βρέθηκε ότι είναι σημαντικός προγνωστικός δείκτης μειωμένης πνευμονικής λειτουργίας. Συνολικά, οι ασθενείς με ΙΕΣ βρέθηκε ότι είναι «παραγωγικοί και λειτουργικοί σε υψηλό επίπεδο», με κάποιους περιορισμούς, λόγω ραχιαλγίας και σωματικής αισθητικής. Η χειρουργική θεραπεία ασθενών με ΙΕΣ και με γωνίες μεγαλύτερες των έχει γίνει ο τυπικός τρόπος περίθαλψης. Όταν οι ασθενείς συμβουλεύονται για χειρουργική αντιμετώπιση, είναι επιτακτική η ενδελεχής γνώση της μακροπρόθεσμης έκβασης των συντηρητικά αντιμετωπιζόμενων ασθενών, ώστε να «ζυγίζονται» οι κίνδυνοι και τα οφέλη της χειρουργικής επέμβασης. Ο στόχος της παρούσας μελέτης είναι να ενισχύσει τη γνώση για τη μακροπρόθεσμη έκβαση των συντηρητικά αντιμετωπιζόμενων ασθενών με ΙΕΣ. Έτσι, διερευνήσαμε τη μακροπρόθεσμη επαναξιολόγηση ασθενών με ΙΕΣ, οι οποίοι αντιμετωπίστηκαν συντηρητικά, δίδοντας ιδιαίτερη έμφαση στον πόνο, την λειτουργική ανικανότητα, την ΣΥΠΖ, σε σχέση με το μέγεθος της γωνίας, τον τύπο και την εξέλιξή της. ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Συμμετέχοντες και σχεδιασμός μελέτης. Σε μία εκτενή αναζήτηση των φακέλων του νοσοκομείου μας, βρέθηκαν 135 ασθενείς οι οποίοι είχαν αντιμετωπιστεί συντηρητικά από το 1940 μέχρι το Τα κριτήρια ενσωμάτωσης ήταν η καθυστερημένης ναρξης ΙΕΣ (ηλικία 1020 έτη), η μηχειρουργική αντιμετώπιση και η επαναξιολόγηση τουλάχιστον 10 έτη μετά την αρχική διάγνωση. Από τους 135 ασθενείς, βρήκαμε 126. Εκ των υπολοίπων, 4 είχαν μεταναστεύσει και 5 δεν ήταν δυνατό να εντοπιστούν. Από τους 126 ασθενείς, ζητήθηκε να απαντήσουν σε ένα ερωτηματολόγιο, το οποίο περιλάμβανε ερωτήσεις για ψυχολογική, σωματική και κοινωνική κατάσταση καθώς και για τις καθημερινές δραστηριότητες (πιν.1). Στα άτομα που δεν απάντησαν εντός 4 εβδομάδων τους ξαναστείλαμε γράμμα ζητώντας να συμμετέχουν. Όσοι δεν απάντησαν κλήθηκαν τηλεφωνικώς και τους ζητήθηκε να απαντήσουν τουλάχιστον σε μία σύντομη έκδοση του ερωτηματολογίου η οποία είχε να κάνει με τον πόνο, τη λειτουργική ανικανότητα και την ποιότητα ζωής, ώστε να απόκλειστεί το ενδεχόμενο μεροληψίας επιλογής. Πέντε ασθενείς ανέφεραν ότι δεν έχουν κανένα πόνο και καμία λειτουργική ανικανότητα και γι αυτό δεν ενδιαφέρονταν να συμμετέχουν στη μελέτη. Τελικά, 121 (89.6%) άτομα (102 γυναίκες και 19 άνδρες, μέσος όρος ηλικίας 38.0 έτη, εύρος 2073) συμπλήρωσαν το ερωτηματολόγιο (πλήρης έκδοση αρ.=99, συντομευμένη έκδοση αρ.=22) και προσκλήθηκαν για κλινική και ακτινολογική επαναξιολόγηση. 81 ασθενείς (μέσος όρος ηλικίας 37.8 έτη, εύρος 2073 έτη) συμμετείχαν στην κλινική επαναξιολόγηση. Ομάδα ελέγχου. Με τυχαία επιλογή από τον πληθυσμό της γερμανικής μελέτης τεκμηρίωσης του WHOQOL 12,13, επιλέχθηκε μία ομάδα ελέγχου (αρ.=121) σύμφωνης ηλικίας και φύλου. Τα άτομα τα οποία σύμφωνα με το WHOQOL δεν ήταν υγιείς αποκλείστηκαν από τη διαδικασία επιλογής για την ομάδα ελέγχου. Μετρούμενες μεταβλητές και διαχείριση των δεδομένων. Τα δεδομένα συλλέχθηκαν μέσω ειδικών ερωτηματολογίων κι από την κλινκή/ακτινολογική επαναξιολόγηση. Ερωτηματολόγια. Το ερωτηματολόγιο αποτελείτο από δύο μέρη, ένα μέρος ειδικό για την πάθηση κι ένα δεύτερο σετ από τυποποιημένα ερωτηματολόγια (πιν.1). Οι ειδικές, για την πάθηση, ερωτήσεις στόχευαν σε γενικά στοιχεία για την ΙΕΣ (π.χ. αρχική διάγνωση, ιστορικό ραχιαλγίας, θεραπευτικές μεθόδους), ανησυχίες αυτοαντίληψης, καθημερινές δραστηριότητες και δραστηριότητες ελεύθερου χρόνου και κοινωνικοδημογραφικά δεδομένα. Συμπεριλήφθησαν τα ερωτηματολόγια: Psychological General WellBeing (PGWB), 14,15 η ειδική έκδοση για τη ραχιαλγία του Hannover Functional Ability Questionnaire (HFAQ) 16 19, το Oswestry Low Back Pain Disability Index (ODI) 20, και το WHOQOL BREF 12,13. Το ερωτηματολόγιο The Scoliosis Research Society (SRS) δεν ήταν διαθέσιμο σε έγκυρη μορφή, κατά την έναρξη της μελέτης, κι έτσι δεν συμπεριλήφθηκε. Ωστόσο, πολλές ερωτήσεις αφορούσαν στις ίδιες πτυχές και με όμοιο τρόπο όπως το ερωτηματολόγιο SRS22. Κλινική και ακτινολογική διερεύνηση. Η φυσική εξέταση περιλάμβανε μετρήσεις της οβελιαίας κι εγκάρσιας ισορροπίας, την «καμπούρα» των πλευρών, το εύρος κίνησης, τα ανθρωπομετρικά δεδομένα και νευρολογική εξέταση (πιν.2). Από όλους λήφθηκαν προσθιοπίσθιες και πλάγιες ακτινογραφίες ολόκληρης της σπονδυλικής στήλης, εκτός αν είχαν κάνει ακτινογραφίες της Σ.Σ. σε διάστημα λιγότερο του ενός έτους πριν την εξέταση επαναξιολόγησης. Το μέγεθος της μέγιστης γωνίας καθώς και των αντισταθμιστικών γωνιών μετρήθηκε με την μέθοδο Cobb 23. Οι τύποι των γωνιών κατηγοριοποιήθηκαν με την μέθοδο των King et al 24 και με βάση τις οδηγίες του SRS 25. Σύμφωνα με τους Carman et al 26, μία διαφορά 10 0 ή περισσότερο στις κατά Cobb μετρήσεις των γωνιών λήφθηκε υπόψη ως πραγματική αλλαγή. Η στροφή του ανώτερου σπονδύλου μετρήθηκε με τη μέθοδο των Nash και Moe 27,28 και Perdriolle 2931 αντίστοιχα. Το οβελιαίο προφίλ αξιολογήθηκε μετρώντας τη θωρακική κύφωση και οσφυϊκή λόρδωση. Όπου ήταν εφικτό, η κύφωση ολόκληρης της θωρακική στήλης, από την άνω τελική πλάκα του Θ1 μέχρι την κάτω τελική πλάκα του Θ12, μετρήθηκε με την χρήση της μεθόδου Cobb 23. Στις περιπτώσεις όπου το Θ1 δεν Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 14 Τόμος 11 ος Τεύχος

15 Πιν.1: Ερωτηματολόγια Ερωτηματολόγιο Αρ.στοιχείων Απάντηση Μορφή/ Κλίμακα Αναφορές Δημογραφικά κοινωνικά δεδομένα Ηλικία Φύλο Οικογενειακή κατάσταση Παιδιά Μορφωτικό επίπεδο/εργασιακή κατάσταση Υψηλότερο επίπεδο Πραγματική εργασιακή ικανότητα Σύνταξη Ικανοποίηση από την εργασία Επίδραση σκολίωσης στην επιλογή καριέρας Διάκριση στην επιλογή καριέρας λόγω σκολίωσης Αθλητικές / ψυχαγωγικές δραστηριότητες Συχνότητα αθλητικών δραστηριοτήτων Τύπος αθλητικών δραστηριοτήτων Ένταση αθλητικών δραστηριοτήτων Περιορισμοί λόγω της ράχης Έτη Άνδρας / γυναίκα Ποτέ παντρεμένος/παντρεμένος/χωρισμένος/χήρος Κανένα, δημοτικό, γυμνάσιο, κολλέγιο, πανεπιστήμιο, άλλα 100%, λειτουργικά ανίκανος λόγω ραχιαλγίας, λειτουργικά ανίκανος για άλλους λόγους Συνταξιούχος, σύνταξη λειτουρ. ανικανότ. λόγω ραχιαλγίας, σύνταξη λειτουργ. ανικανότητας γι άλλους λόγους Καθόλου, όχι πολύ ικανοποιημένος, ούτε ικανοποιημένες ούτε ανικανοποίητος, κυρίως ικανοποιημένος, πολύ ικανοποιημένος Καμία, Ναι σε ποιο βαθμό Καμία, πιθανώς όχι, άγνωστη, πιθανώς, ναι, ναί Ποτέ, σπάνια (<1/μήνα), περιστασιακά (1 2/μήνα), τακτικά (>1/μήνα), συχνά(1 2/μήνα) Κανένας, κολύμβηση, τρέξιμο, πεζοπορία, ποδήλατο, τέννις, σκι, άλλα Ελαφρά, έντονα, επίπεδο συναγωνισμού Κανένας, μικρός, αρκετά μεγάλος, πολύ μεγάλος Λόγοι περιορισμού λόγω προβλημάτων ράχης Κανένας, πόνος, φόβος για πόνο, φόβος για τραυματισμό, άλλα Άλλες ψυχαγωγικές δραστηριότητες Ανοιχτή ερώτηση Αξιολόγηση πόνου και λειτουργικής ανικανότητας Ιστορικό οσφυαλγίας/πόνου στο πόδι 5 Κλίμακες Likert, ποικίλοι βαθμοί Οσφυαλγία κατά την τελευταία εβδομάδα 2 ΟΑΚ (όταν καλύτερα/χειρότερα) Ισχιαλγία κατά την τελευταία εβδομάδα 1 ΟΑΚ Ειδική έκδοση για την οσφυαλγία του 12 3 βαθμη Κλίμακα Likert 19 Hannover Functional Ability Questionnaire Oswestry Low Back Pain Disability Question βαθμη Κλίμακα Likert 20 Γενικοί ψυχολογικοί παράγοντες Αυτό αντίληψη Εμφάνιση όταν φοράει ρούχα 1 5 βαθμη Κλίμακα Likert Υποκειμενική αίσθηση ελκυστικότητας 1 4 βαθμη Κλίμακα Likert Δείκτης γενικής ψυχολογικής ευεξίας 6 βαθμη Κλίμακα Likert 14,15 Άγχος 5 Κατάθλιψη 3 Αυτό έλεγχος 3 Ευεξία 4 Γενική υγεία 3 Ζωτικότητα 4 Ποιότητα ζωής WHO Quality of Life Bref Questionnaire 26 Κλίμακα Likert 5 βαθμών 12,13 Θεραπεία Τύπος θεραπείας Ψυχολογικό αντίκτυπο της διάγνωσης και θεραπείας 7 6 Ποικίλες Ποικίλες ήταν ορατό λόγω υπερπροβολής του ώμου, λήφθηκε υπόψη η άνω τελική πλάκα του Θ5, αντί του Θ1. Η οσφυϊκή λόρδωση μετρήθηκε από την άνω τελική πλάκα του Ο1 μέχρι την κάτω τελική πλάκα του Ο5 καθώς και την άνω τελική πλάκα του Ι1. Με βάση τη βιβλιογραφία, τα εύρη θωρακικής κύφωσης και οσφυϊκής λόρδωσης, θεωρήθηκαν φυσιολογικά Η ισορροπία της σπονδυλικής στηλης αξιολογήθηκε με το νήμα της στάθμης από το κέντρο του σπονδύλου Α7. Η εγκάρσια ανισορροπία μετρήθηκε ως η κατακόρυφη απόκλιση (σε χιλιοστά) από το νήμα της στάθμης στο κέντρο του Ι1 και η οβελιαία ανισορροπία ως η απόκλιση προσθίως (+) ή οπισθίως () της πρόσθιας άνω άκρης του Ι1 (οβελιαίος κάθετος άξονας) 32,35. Η πρόσθια σπονδυλική μετατόπιση και/ή οι εγκάρσιες σπονδυλικές μετατοπίσεις μετρήθηκαν σε χιλιοστά. Η φυσική εξέταση όλων των ατόμων καθώς και ό λες οι ακτινολογικές μετρήσεις έγιναν από τον πρώτο συγγραφέα (M.H.). Τα δεδομένα που αφορούσαν σε προηγούμενες θεραπείες και τα ακτινολογικά ευρήματα βρέθηκαν στους φακέλους των ασθενών. Στατιστική ανάλυση. Στο πρώτο βήμα, εκτελέστηκε μία περιγραφική στατιστική ανάλυση όλων των παραμέτρων. Στο δεύτερο βήμα, έγιναν μονοπα Τόμος 11 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

16 Πιν.2: Μεταβλητές του κλινικού ιστορικού, της φυσικής εξέτασης και ακτινολογικής επαναξιολόγησης Μεταβλητή Ανθρωπομετρικά δεδομένα Βάρος Ύψος στην ορθοστασία Ύψος στην καθιστή θέση Δείκτης σωματικής μάζας Φυσική εξέταση Καμπούρα των πλευρών Νήμα στάθμης εγκάρσιο και οβελιαίο επίπεδο Νευρολογικό έλλειμμα Άρση τεταμ. σκέλους με ριζικό πόνο Διασταύρούμενος πόνος Περιορισμός κίνησης (για κάμψη, έκταση, πλάγια κάμψη, στροφή) Επώδυνη κίνηση της ράχης (για κάμψη, έκταση, πλάγ. κάμψη, στροφή Ακτινολογικά Πρότυπο γωνίας Κατάταξη Γωνία Cobb της μέγιστης και δευτερεύουσας γωνίας Στροφή κορυφαίου σπονδύλου Οβελιαίο προφίλ Θωρακική κύφωση Οσφυϊκή λόρδωση Ισορροπία Εγκάρσια Οβελιαία Μετατοπίσεις Εγκάρσια Οβελιαία Κλίμακα Kg Εκατοστά Εκατοστά Kg/m 2 Μοίρες Εκατοστά Κανένα, ελάχιστο (αντανακλαστικά και αισθητικό έλλειμμα), μέγιστο (κινητικό έλλειμμα) Ναι / Όχι Ναι / Όχι 1/4 μείωση: ¼=25% μείωση, κλπ. 1/4 επιδείνωση: ¼=25% επιδείνωση, κλπ King I V 24, διπλή μέγιστη, θωρακική, θωρακοοσφυϊκή, οσφυϊκή 25 Μοίρες 23 Nash/Moe 27,28, Perdriolle Θ1 Θ12, Θ5 Θ12 32,45 Ο1 Ο5, Ο1 Ι1 32,45 Νήμα της στάθμης από το κέντρο του Α7 στο κέντρο του Ι1 32 Νήμα της στάθμης από το κέντρο του Α7 στο πρόσθιο χείλος Ι1 32 Χιλιοστά, επίπεδο Χιλιοστά, επίπεδο ραγοντικές αναλύσεις με τη χρήση αναλύσεων συσχέτισης twotailed Pearson και το Student s t test*, για σύγκριση των μέσων τιμών. Σε ένα τρίτο βήμα, έγιναν πολυπαραγοντικές αναλύσεις παλινδρόμησης για την αναγνώριση προγνωστικών παραγόντων για την ΣΥΠΖ. Αναλύσεις συνδιασκύμανσης υπολογίστηκαν για να εξεταστεί η επίδραση της μικρής έναντι της μεγάλης γωνίας Cobb στην ΣΥΠΖ, ελέγχοντας την ηλικία και το φύλο. Επειδή η ηλικία βρέθηκε να είναι μεταβλητή σύγχυσης για την έκβαση, οι αναλύσεις παλινδρόμησης ήταν ελεγχόμενες γι αυτήν την παράμετρο σε όλες τις αναλύσεις. Για την σύγκριση της ΣΥΠΖ, χρησιμοποιήθηκαν δεδομένα από την μελέτη WHOQOL στο γερμανικό πληθυσμό 12. Από τα αρχικά δεδομένα 1750 ατόμων, επιλέχθηκε ένα τυχαίο υποσύνολο 121 ατόμων το οποίο ταίριαζε ως προς την ηλικία και το φύλο με την πειραματική ομάδα. Η στατιστική ανάλυση εκτελέσθηκε με τη χρήση λογισμικού SPSS (V11.5). ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Η έκβαση των ασθενών που απλώς συμπλήρωσαν και επέστρεψαν το ερωτηματολόγιο, συγκρίθηκε με αυτήν της ομάδας που συμμετείχαν, στην κλινική και ακτινολογική εξέταση. Ο πιν.3 παρουσιάζει τα χαρακτηριστικά των συμμετεχόντων στη μελέτη. Οι δύο ομάδες διέφεραν σημαντικά στο φύλο (P<0.048), την ηλικία, κατά την επαναξιολόγηση, (P<0.027) και τον αριθμό των ατόμων που είχαν συνταξιοδοτηθεί λόγω ραχιαλγίας (P<0.048). Επιπλέον, οι ασθενείς στην ομάδα της κλινικής και ακτινολογικής επαναξιολόγησης είχαν σημαντικά υψηλότερα επίπεδα πόνου στην Οπτική Αναλογική Κλίμακα και χαμηλότερη βαθμολογία σωματικής κατάστασης στο WHOQOL BREF (P<0.031 και P<0.046). Κατά τον χρόνο της διερεύνησής μας, η πλειοψηφία του πληθυσμού της μελέτης μας βρισκόταν στην αρχή της μέσης ηλικίας (μέσος όρος 33.7 έτη, εύρος 2047 έτη) και το μεσοδιάστημα επαναξιολόγησης ήταν 19.5 έτη (εύρος 1030 έτη), ενώ 19 άτομα ήταν 50 ετών και άνω (μ.ο. 59 έτη, εύρος 5073 έτη) και παρουσίαζαν μέσο όρο χρόνου επαναξιολόγησης 45.5 έτη (εύρος 3060 έτη). Κλινική και ακτινολογική επαναξιολόγηση (αρ.=81). Συνολικά, 80 ασθενείς συμμετείχαν στην κλινική και ακτινολογική διερεύνηση. Ένας ασθενής επειδή φοβόταν την έκθεση στην ακτινοβολία θέλησε να συμμετάσχει μόνο στην κλινική εξέταση. Κλινικά ευρήματα. Σε 4 εκ των 81 συμμετεχόντων (5%), βρέθηκε οβελιαία ή εγκάρσια ανισορροπία της σπονδυλικής στήλης άνω των 4 cm. Ένα σύνολο 59 ασθενών (72.8%) είχε μέσο όρο «καμπούρας» των πλευρών Οι 5 από τους 8 πάσχοντες, με γωνίες στο Θώρακα άνω των 80 0 είχαν πρόσφατη διάγνωση περιοριστικής πνευμονοπάθειας και μείωση της ζωτικής χωρητικότητας από 32% στο 70%. Ένας από αυτούς τους ασθενείς (γωνία Cobb 130 0, μη φυσιολογική ζωτική χωρητικότητα 32%) είχε γενική αναπνευστική ανεπάρκεια και εξαρτιόταν από τεχνητή αναπνοή στη διάρκεια της νύχτας. Ακτινολογικά ευρήματα. Οι μετρήσεις βασικής γραμμής των προσθιοπίσθιων ακτινογραφιών της ο μάδας που συμμετείχε στην κλινική και ακτινολογική επαναξιολόγηση ήταν διαθέσιμες για 40 ασθενείς (πιν.4). Ο μέσος όρος της γωνίας κατά την αρχική διάγνωση ήταν (εύρος , αρ.=20) για τη ΘΜΣΣ, (εύρος , αρ.=4) για τη θωρακοοσφυϊκή περιοχή και (εύρος , αρ.=16) για την ΟΜΣΣ. Ο μέσος όρος γωνίας, στην επαναξιολόγηση μας ήταν (εύρος , αρ.=20) για τη ΘΜΣΣ, (εύρος , αρ.=4) για τη θωρακοοσφυϊκή περιοχή και (εύρος , αρ.=16) για την ΟΜΣΣ. Για 31 εκ των 40 αυτών α σθενών, ήταν διαθέσιμη μία πλήρης σειρά ακτινογραφιών (αρχική, τέλος θεραπείας και επαναξιολόγηση) (πιν.4). Σε αυτήν την υποομάδα, ο μέσος όρος εξέλιξης της γωνίας μεταξύ της αρχικής διάγνωσης και τέλους της ανάπτυξης (4.3 έτη) ήταν (εύρος 13 0 μέχρι 30 0 ) και μεταξύ του τέλους * twotailed test: σε μία διαδικασία ελέγχου υποθέσεων, εξετάζεται αν η αλλαγή της ελεγχόμενης μεταβλητής έχει οποιαδήποτε επίδραση στην παρατηρούμενη μεταβλητή. Ωστόσο, πολλές φορές ο ερευνητής δε θέλει α πλώς να εξετάσει αν η ελεγχόμενη μεταβλητή επιδρά στην παρατηρούμενη, αλλά θέλει να εξετάσει και τον τρόπο με τον οποίο επιδρά. Σε αυτές τις περιπτώσεις διατυπώνει μία διαφορετική μηδενική πρόταση, που δηλώνει ότι η παρατηρούμενη μεταβλητή θα μειωθεί ή θα αυξηθεί. Αυτό το είδος ελέγχου υποθέσεων ονομάζεται κατευθυνόμενος έλεγχος υποθέσεων (onetailed hypothesis tests), σε αντιδιαστολή με τον μηκατευθυνόμενο έλεγχο υποθέσεων (twotailed hypothesis tests) ο οποίος εξετάζει απλώς την επίδραση της ελεγχόμενης μεταβλητής στην παρατηρούμενη. t test: To t test χρησιμοποιεί δεδομένα που προέρχονται από ένα δείγμα για να ελέγξει υποθέσεις που σχετίζονται με τη μέση τιμή ενός πληθυσμού όταν η διακύμανση του αρχικού πληθυσμού είναι άγνωστη. Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 16 Τόμος 11 ος Τεύχος

17 της ανάπτυξης και της πιο πρόσφατης επαναξιολόγησης (17.4 έτη) (εύρος 6 0 με 31 0 ) (σχ.1). Μόνο 13 από τους 31 ασθενείς έδειξαν σημαντική αλλαγή στο μέγεθος της γωνίας (±10 0 ) μεταξύ αρχικής διάγνωσης και τέλους της ανάπτυξης: 11 γωνίες εξελίχθηκαν πάνω από 10 0, εμφανίζοντας μέσο όρο αύξησης (εύρος ) ενώ οι 2 εναπομένουσες γωνίες εμφάνισαν λιγότερο σοβαρές γωνίες στην επαναξιολόγηση (10 0 και 13 0 ). Μεταξύ του τέλους της ανάπτυξης και της επαναξιολόγησής μας, μόνο 7 είχαν σημαντικό μέσο όρο αύξησης γωνίας (εύρος ). Στην ομάδα της συνολικής, κλινικής και α κτινολογικής, εξέτασης ο μέσος όρος θωρακικής κύφωσης Θ1Θ12 Πιν.3: Χαρακτηριστικά των ατόμων της μελέτης Φύλο Γυναίκες Άνδρες Οικογενειακή κατάσταση Ποτέ παντρεμένος Παντρεμένος Χωρισμένος Χήρος Ηλικία (έτη) κατά την παρούσα επαναξιολόγηση μέσος όρος/(εύρος) Ηλικία (έτη) κατά την αρχική διάγνωση μέσος όρος/(εύρος) Επαναξιολόγηση (έτη) μετά την αρχική διάγνωση μέσος όρος/ (εύρος) Υποβλήθηκαν σε θεραπεία Κηδεμόνα και φυσικοθεραπεία Άλλα (φυσικοθεραπεία, ηλεκτρο θεραπεία, κλπ) Σύνταξη λειτουργικής ανικανότητας λόγω προβλημάτων της ράχης [αρ.(%)] Σύνταξη λειτουργικής ανικανότητας λόγω άλλων προβλημάτων [αρ.(%)] στην επαναξιολόγηση ήταν (εύρος ) κι ο μέσος όρος οσφυϊκής λόρδωσης Ο1Ι1 ήταν (εύρος ). 22 ασθενείς (27.5%) εμφάνισαν πιο αυξημένη, από το φυσιολογικό, θωρακική κύφωση (μέσος όρος , εύρος ) και 17 (21.3%) πιο αυξημένη οσφυϊκή λόρδωση (μέσος όρος , εύρος ). Επτά ασθενείς εμφάνισαν μείωση του οβελιαίου θωρακικού προφίλ (μέσος όρος , εύρος ) και 3 μείωση του οσφυϊκού οβελιαίου προφίλ (μ.ό , εύρος ). Δεν βρέθηκε σημαντική συσχέτιση μεταξύ της θωρακικής κύφωσης και της οσφυϊκής λόρδωσης με τη γωνία Cobb. Σε 21 ασθενείς (26.3%), βρέθηκε εγκάρσια μετατόπιση της ΟΜΣΣ ή θωρακοοσφυϊκής περιοχής. Η εμφάνιση αυτής της μετατόπισης συσχετίστηκε σημαντικά με την ηλικία (r=0.590, P<0.001) και το μέγεθος της γωνίας (r=0.264, P<0.027). Ραχιαλγία. Η ηλικία συσχετίστηκε σημαντικά με τη συχνότητα και την ένταση του πόνου (r=0.469, P<0.001). Ελέγχοντας για την ηλικία, σε μία ανάλυση παλινδρόμησης, η σοβαρότητα της κύριας γωνίας, στην επαναξιολόγηση μας, ήταν σημαντικός προγνωστικός δείκτης μελλοντικού πόνου (σχ.2α). Το μέγεθος της γωνίας ήταν σημαντικός προγνωστικός δείκτης για τη συχνότητα της φυσικοθεραπείας. Καμία διαφορά δε βρέθηκε για διάφορους τύπους γωνιών και το μέγεθος της γωνίας στο τέλος της σκελετικής ανάπτυξης, δεν ήταν σημαντικός προγνωστικός δείκτης μελλοντικού πόνου. Μία πρόσθια αντιρρόπηση του κορμού, με Όλοι οι συμμετέχοντες (αρ.=121) 102 (84.3%) 19 (15.7%) 50 (41.3%) 59 (48.8%) 11 (9.1%) 1 (0.8%) Μόνο ερωτηματολόγιο (αρ.=40) 37 (92.5%) 3 (7.5%) 22 (55%) 16 (40%) 2 (5%) 0 (0%) Ερωτηματολόγιο & κλινική εξέταση 65 (80.2%) 16 (19.8%) 28 (34.6%) 43 (53.1%) 9 (11.1%) 1 (1.2%) Τιμή P μεταξύ ομάδων (20 73) 34.3 (20 70) 39.8 (20 73) (10 20) 13.2 (10 20) 13.3 (10 20) (10 60) 20.8 (10 50) 24.5 (10 60) (49.6%) 61 (50.4%) 19 (47.5%) 21 (52.5%) 41 (50.6%) 40 (49.4%) (8.2%) 1 (2.5%) 9 (11.1%) (4.9%) 3 (7.5%) 3 (3.7%) Συνολικός πόνος (ΟΑΚ) μέσος όρος/(εύρος) 2.4 (0 8.7) 1.6 (0 5) 2.8 (0 8.7) Oswestry Disability Index 11.4 (0 45) 8.6 (0 35.6) 12.8 (0 45) Hannover Functional Questionnaire 88.3 ( ) 92.8 ( ) 86.1 ( ) WHOQOL BREF βαθμολογία σωματικής κατάστασης 80.6 ( ) 85.8 ( ) 77.9 ( ) WHOQOL BREF συνολική βαθμολογία 73.5 (25 100) 77.2 ( ) 71.7 (25 100) τρούμενη στις οβελιαίες ακτινογραφίες ήταν σημαντικά συσχετιζόμενη με ραχιαλγία (σχ.2β), ενώ καμία συσχέτιση δεν μπόρεσε να βρεθεί μεταξύ της εγκάρσιας μετατόπισης και του πόνου (αρ.=67). Η εμφάνιση οποιασδήποτε μετατόπισης (οβελιαίας, εγκάρσιας ή συνδυασμός) συσχετίστηκε σημαντικά με την ένταση του πόνου στο πόδι κατά την τελευταία εβδομάδα (r=0.326, P<0.007). Λειτουργική ανικανότητα. Ελέγχοντας για τη μεταβλητή της ηλικίας, το μέγεθος της γωνίας ήταν σημαντικός προγνωστικός παράγοντας για το βαθμό της λειτουργικής ανικανότητας σύμφωνα με το ODI (Oswestry Disability Index), ενώ καμία σημαντική διαφορά δεν βρέθηκε σχετικά με τους διάφορους τύπους γωνιών (σχ.3). Το μέγεθος της γωνίας στο τέλος της ανάπτυξης δεν ήταν σημαντικός προγνωστικός παράγοντας για μελλοντική λειτουργική ανικανότητα. Δεν υπήρξε καμία σημαντική συσχέτιση μεταξύ του αποτελέσματος του ODI και της εμφάνισης οβελιαίων ή εγκάρσιων σπονδυλικών μετατοπίσεων (r=0.201, P=0.098). Ωστόσο, τέτοια συσχέτιση παρατηρήθηκε για την βαθμολογία του ερωτηματολογίου HFAQ (r=0.333, P=0.005). Καμία σημαντική συσχέτιση δεν μπόρεσε να βρεθεί μεταξύ της λειτουργικής ανικανότητας (ODI/HFAQ) και της οβελιαίας ή εγκάρ σιας ανισορροπίας. Τόμος 11 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

18 Πιν.4: Εξέλιξη της γωνίας από την πρώτη διάγνωση Αρ. ασθενούς Τύπος γωνίας King 1 King 1 King 1 King 1 King 1 King 1 King 1 King 1 King 1 King 1 King 1 King 1 King 1 King 2 King 2 King 2 King 2 King 2 King 2 King 2 King 2 King 2 King 2 King 2 King 2 King 2 King 2 King 2 King 3 King 3 King 5 King 5 King 5 Ο Ο Ο ΘΟ ΘΟ ΘΟ ΘΟ Μέσ.όρος Γωνία Cobb ( 0 ) Εξέλιξη ( 0 ) Πρώτη διάγνωση Τέλος της ανάπτυξης Τελευταία επαναξ/γηση Πρώτη διγνωση μέχρι τέλος ανάπτυξης Τέλος ανάπτυξης μέχρι επαναξ/γηση Επαναξ/γηση (έτη) Ηλικία (έτη) κατά την επαναξ/γηση Συμπεριλαμβάνονται μόνο οι ασθενείς με ολοκληρωμένη ακτινολογική επαναξιολόγηση μεταξύ της πρώτης διάγνωσης και της τελευταίας επαναξιολόγησης ή τουλάχιστον με διαθέσιμες τις ακτινογραφίες της πρώτης διάγνωσης και τελευταίας επαναξιολόγησης Ο=οσφυϊκή ΘΟ= Θωρακοοσφυϊκή Γενική Ψυχολογική Ευεξία (ΓΨΕ). Γενικώς, το 28.8% των ατόμων ανέφεραν ότι είχαν ψυχολογικά προβλήματα, λόγω της σκολίωσης, τουλάχιστον μία φορά, από την αρχική διάγνωση. Η ηλικία σχετίστηκε σημαντικά (r=0.369, P=0.001) με την υποκλίμακα γενικής υγείας του ερωτηματολογίου. Οι άλλες υποκλίμακες δεν έδειξαν καμία συσχέτιση με την ηλικία (r=0.157 με 0.076, P=0.125 με 0.968). Συγκρίνοντας το μέγεθος των κύριων γωνιών με τα αποτελέσματα της ΓΨΕ, βρέθηκαν μόνο μικρές ασήμαντες συσχετίσεις (r=0.092 μεχρι 0.091, P=0.432 μέχρι 0.668). Το μέγεθος και ο τύπος της γωνίας δεν είχαν επίδραση σε αυτές τις παραμέτρους, ενώ δεν υπάρχει συγκεκριμένο κατώφλι για το μέγεθος της γωνίας, μετά το οποίο τα ψυχολογικά προβλήματα εμφανίζονται συχνότερα. Επίσης, η ραχιαλγία και η λειτουργική ανικανότητα βρέθηκε ότι επηρεάζουν την ΓΨΕ. Με εξαίρεση τη σχέση μεταξύ του πόνου και της υποκλίμακας αυτοελέγχου, η οποία ήταν ασήμαντη (r=0.173, P=0.138), τα αποτελέσματα του ODI, του HFAQ και των ερωτήσεων για τον πόνο, συσχετίστηκαν σημαντικά με όλες τις κατηγορίες ΓΨΕ (r=0.645 μέχρι 0.537, P<0.050 μέχρι P<0.001). Επιπλέον, κάποια μέρη της ΓΨΕ συσχετίστηκαν σημαντικά με την αυτοεκτίμηση (κατάθλιψη: r=0.267, P<0.021) και την επαφή με άλλα άτομα (κατάθλιψη:r=0.305, P<0.008, αυτοέλεγχος: r=0.261, P<0.024, ζωτικότητα: r=0.313, P<0.007,ικανοποίηση από τη ζωή: r=0.295, P<0.011, γενική κατάσταση υγείας: r=0.308, P<0.008). Η γωνία Cobb συσχετίστηκε σημαντικά με αρνητική υποκειμενική αίσθηση ελκυστικότητας (r=0.451, P<0.001) αλλά όχι με αρνητική αίσθηση για τη σωματική εμφάνιση όταν το άτομο φοράει ρούχα (r=0.133, P<0.242). Δεν βρέθηκε ουσιαστική διαφορά όταν και τα 99 ά τομα που συμπλήρωσαν την πλήρη έκδοση του ερωτηματολογίου συμπεριλήφθηκαν στους παραπάνω υπολογισμούς (τα δεδομένα δεν παρουσιάζονται). Σχετική με την Υγεία Ποιότητα Ζωής (ΣΥΠΖ). Δε βρέθηκε καμία σημαντική συσχέτιση (r=0.037 έως 0.097, P= έως 0.753) μεταξύ του μεγέθους/τύπου της γωνίας και την ΣΥΠΖ, σύμφωνα με το WHOQOL BREF. Μία σύγκριση ενός υποσυνόλου ασθενών και ατόμων ελέγχου, δηλαδή ασθενείς με μέτρια έως μεγάλη σκολίωση, έδειξε κάποιες διαφορές στον τομέα σωματικής κατάστασης. Ασθενείς με γωνίες μεγαλύτερες των 45 0 (αρ.=36), είχαν σημαντικά (P<0.032) χειρότερη έκβαση στον τομέα σωματικής κατάστασης, αλλά όχι στη συνολική (P=0233) και ψυχολογική δευτερεύουσα βαθμολογία (P=0.433). Το κατώφλι των 45 0 επιλέχθηκε διότι οι γωνίες 40 0 ως 50 0 εμπίπτουν στην «γκρίζα ζώνη» της συντηρητικής ή χειρουργικής θεραπείας 11. Όμοια αποτελέσματα βρέθηκαν στην ανάλυση παλινδρόμησης για τη γωνία Cobb με τη ΣΥΠΖ, στο τέλος της σκελετικής ανάπτυξης, (σωματική κατάσταση: P=0.055, συνολική κατάσταση: P=0.440, ψυχολογική κατάσταση: P=0.710). Συγκρίνοντας άτομα με γωνίες μεγαλύτερες των 45 0 (αρ.=16) με άτομα με γωνίες μικρότερες των 45 0, φάνηκε σημαντική διαφορά στο WHOQOL BREF, υπέρ της ομάδας με τις μικρότερες γωνίες (P<0.036). Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 18 Τόμος 11 ος Τεύχος

19 έτη έτη Εξέλιξη: Εξέλιξη: αρ αρ αρ Σχ.1: Εξέλιξη της γωνίας μεταξύ της πρώτης διάγνωσης και το τέλος της ανάπτυξης (αρ.=31) Γωνία Cobb κατά την επαναξιολόγηση Ερωτηματολόγιο επαναξιολόγησης του συνόλου των ασθενών (αρ.=121). Πέραν των 81 ασθενών που υποβλήθηκαν σε κλινική/ακτινολογική επαναξιολόγηση, συλλέχθηκαν δεδομένα, μέσω ερωτηματολογίου, από 40 ασθενείς, σχετικά με τη ΣΥΠΖ, τον πόνο και τη λειτουργική ανικανότητα. Για να υπολογιστεί η πιθανή μεροληψία επιλογής, οι υπολογισμοί που έγιναν με τα ακτινολογικά δεδομένα της ομάδας, κλινικής/ακτινολογικής επαναξιολόγησης, επαναλήφθηκαν μαζί με τα τελευταία διαθέσιμα α κτινολογικά δεδομένα των 40 ατόμων που συμπλήρωσαν μόνο το ερωτηματολόγιο (μέσος όρος χρόνου μεταξύ της τελευταίας ακτινογραφίας και της επαναξιολόγησης 6.5 έτη, εύρος 023 έτη). Ραχιαλγία. Η προγνωστική αξία της γωνίας Cobb για τον πόνο, στις ομάδες με διάφορα μεγέθη γωνιών (<45 0 /45 0 ως 70 0 />70 0 ), φάνηκε να είναι ακόμα σημαντική στην ανάλυση παλινδρόμησης, ελέγχοντας την ηλικία ως συνμεταβλητή (σχ.4). Για να διασαφηνιστεί η διαφορά μεταξύ μικρών (<45 0 ) και μετριων έως μεγάλων γωνιών ( 45 0 ), διερευνήσαμε την επίδραση των χαμηλών και υψηλών βαθμών γωνίας στον πόνο. Όπως και στην ανάλυση παλινδρόμησης, η γωνία Cobb παρέμεινε σε σημαντικό βαθμό θετικά συσχετιζόμενη με το επίπεδο του πόνου στις 2 διαφορετικές ομάδες μεγέθους γωνίας (<45 0 και 45 0 ) ακόμα και κάτω από τον έλεγχο της η λικίας. Οι παρεμβαλλόμενες αναλύσεις παλινδρόμησης έδειξαν ότι δεν υπάρχουν σημαντικές άλληλεπιδράσεις ηλικίας μεγέθους γωνίας για τον πόνο. Λειτουργική ανικανότητα. Η λειτουργική ανικανότητα σύμφωνα με το ερωτηματολόγιο ODI και τη ΣΥΠΖ, δεν ήταν πλέον προβλέψιμη από την γωνία Cobb (P=0.164 και 0.079) και οι αναλύσεις παλινδρόμησης δεν έδειξαν καμία σημαντική αλληλε αρ αρ αρ Πρόσθια οβελιαία ανισορροπία ( ) Σχ.2: Σημαντικά υψηλότερα επίπεδα ραχιαλγίας (αξιολογούμενα με την Οπτική Αναλγοική Κλίμακα), βρέθηκαν στην περίπτωση (Α) μέτριες έως μεγάλες γωνίες (P>0.018) και (Β) με αύξηση της πρόσθιας οβελιαίας ανισορροπίας (P<0.001). πίδραση ηλικίας και μεγέθους γωνίας, ούτε για τη λειτουργική ανικανότητα. Σχετική με την Υγεία Ποιότητα Ζωής (ΣΥΠΖ). Τα αποτελέσματα του WHOQOL BREF, ήταν συγκρίσιμα με μία ομάδα ελέγχου, σύμφωνης ηλικίας και φύλου, (οι τιμές P μεταξύ των σύμφωνων παραμέτρων των δύο ομάδων ήταν 1). Σε σύγκριση με αυτήν την σύμφωνη ομάδα ελέγχου, οι ασθενείς με σκολίωση είχαν συγκρίσιμη συνολική βαθμολογία (P=0.242) και επίσης δεν διέφεραν στην κατηγορία σωματικής Τόμος 11 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

20 αρ αρ αρ αρ αρ αρ Γωνία Cobb κατά την επαναξιολόγηση Γωνία Cobb κατά την επαναξιολόγηση Σχ.4: Σημαντικά υψηλότερα επίπεδα ραχιαλγίας (αξιολογούμενα με την Οπτική Αναλογική Κλίμακα), βρέθηκαν στις μέτριες έως μεγάλες γωνίες (P<0.044). ΣΥΠΖ συσχετίστηκαν σημαντικά με όλες τις υποκατηγορίες του WHOQOL BREF. Επιπλέον, όλες οι υποκλίμακες της ΓΨΕ, συσχετίστηκαν ισχυρά και σημαντικά, με την κατηγορία ψυχολογικής κατάστασης του WHOQOL. αρ αρ αρ Γωνία Cobb κατά την επαναξιολόγηση Σχ.4: Σημαντικά υψηλότερα επίπεδα ραχιαλγίας (αξιολογούμενα με την Οπτική Αναλογική Κλίμακα), βρέθηκαν στις μέτριες εώς μεγάλες γωνίες (P<0.044). κατάστασης (P=0.533). Η σύγκριση των υποσυνόλων των ασθενών και των ατόμων ελέγχου, δηλαδή οι ασθενείς με μέτριες έως μεγάλες σκολιώσεις, δεν έδειξε καμία σημαντική διαφορά στη συνολική βαθμολογία αλλά ούτε και στην υποκατηγορία σωματικής κατάστασης (σχ.5,6). Βρέθηκαν μέτριες έως ισχυρές και ιδιαίτερα σημαντικές συσχετίσεις μεταξύ του πόνου, του ODI (Oswestry Disability Index) και της ΣΥΠΖ και τη συνολική και σωματική υποκατηγορία του WHOQOL. Στους 99 ασθενείς που συμπλήρωσαν την πλήρη έκδοση του ερωτηματολογίου, ο πόνος, το ODI και η ΣΧΟΛΙΟ Γενικώς, η μελέτη μας επιβεβαιώνει τις αναφορές των Danielsson et al 9,36,37 και Weinstein et al 10, ότι οι ασθενείς με ΙΕΣ και συντηρητική αντιμετώπιση, γενικώς, πάνε καλά, μακροπρόθεσμα. Ωστόσο, τα δεδομένα μας υποδηλώνουν ότι το μέγεθος της γωνίας φαίνεται να είναι σημαντικός προγνωστικός παράγοντας πόνου. Ωστόσο, η γενική ΣΥΠΖ δε φαίνεται να επηρεάζεται σημαντικά, μακροπρόθεσμα, από το μέγεθος της γωνίας. Πόνος. Οι ασθενείς με μέτριες και μεγάλες γωνίες ( 45 0 ) ανέφεραν σημαντικά σοβαρότερη ραχιαλγία από αυτούς με μικρότερες γωνίες. Οι Danielsson et al 37, δεν εντόπισαν τέτοια συσχέτιση μεταξύ ασθενών με διαφορετικά μεγέθη γωνίας. Για να εντοπίσουμε πιθανή αρνητική μεροληψία επιλογής στον πληθυσμό μας, λόγω χαμένων περιστατικών, συμπεριλάβαμε στους υπολογισμούς μας τα τελευταία διαθέσιμα α κτινολογικά δεδομένα της ομάδας που συμπλήρωσε μόνο το ερωτηματολόγιο (Nachemson A, προσωπική επικοινωνία). Όπως φαίνεται και παραπάνω, αυτή η ομάδα είχε σημαντικά λιγότερο πόνο. Ωστόσο, οι συσχετίσεις μεταξύ του μεγέθους της γωνίας και του πόνου, παρέμειναν αμετάβλητες. Γι αυτό το λόγο, πιστεύουμε ότι αυτά τα αποτελέσματα δεν είναι ιδιαιτέρως μεροληπτικά. Έτσι λοιπόν, τα αποτελέσματά μας υποδεικνύουν ότι το μέγεθος της γωνίας κατά την επαναξιολόγηση είναι σημαντικός προγνωστικός δείκτης για τον πόνο, ανεξαρτήτως ηλικίας, παρότι πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η επίδραση του μεγέθους Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 20 Τόμος 11 ος Τεύχος