ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΕΣ ΜΕ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΣΥΣΚΕΥΕΣ

Transcript

1 ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΕΣ ΜΕ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΣΥΣΚΕΥΕΣ Τέτοιες είναι η σηπτική θρομβοφλεβίτιδα, η ενδοκαρδίτιδα, η μικροβιαιμία και μεταναστευτικές λοιμώξεις από ενδογενή διασπορά μικροβίων από αποικισμένους καθετήρες, όπως οστεομυελίτιδα, ενδοοφθαλμίτιδα,, αρθρίτιδα κ.ά. Έχουν υψηλή θνητότητα και παρατείνουν το χρόνο νοσηλείας για 7 περίπου ημέρες. Η αιτία τους βρίσκεται στην αυξημένη χρήση ενδαγγειακών συσκευών: συσκευές παρεντερικής χορήγησης υγρών, φαρμάκων,αίματος, ολικής παρεντερικής θρέψης και παρακολούθησης της αιμοδυναμικής κατάστασης ασθενών.

2 ΟΡΙΣΜΟΙ Αποικισμός καθετήρα: >15CFU σε ημιποσοτική μέθοδο κατά Maki ή >1000 σε ποσοτική μέθοδο σε καλλιέργεια του άκρου του καθετήρα, απουσία κλινικών σημείων. Λοίμωξη σημείου εισόδου του καθετήρα: ερύθημα, ευαισθησία, σκληρία ή πυόρροια 2cm2 γύρω από το σημείο εισόδου του καθετήρα. Λοίμωξη θύλακα: : EρύθημαE και νέκρωση του δέρματος πάνω από ολικά εμφυτευμένη συσκευή ή πυώδης έκκριση του υποδορίου θύλακα που περιέχει το εμφύτευμα. Λοίμωξη σήραγγας: Ερύθημα, ευαισθησία και σκληρία στους ιστούς άνωθεν του καθετήρα και >2cm από το σημείο εισόδου.

3 ΟΡΙΣΜΟΙ Μικροβιαιμία σχετιζόμενη με ενδαγγειακούς καθετήρες: απομόνωση ιδίου στελέχους του μικροβίου από το άκρο του καθετήρα και το αίμα περιφερικής φλέβας με αρνητική καλλιέργεια του υγρού έγχυσης. Τα συμπτώματα είναι συνοδά της μικροβιαιμίας και δεν υπάρχει άλλη εμφανής πηγή μικροβιαιμίας. Σηψαιμία από μολυσμένο υγρό έγχυσης: απομόνωση ιδίου στελέχους του μικροβίου από το υγρό έγχυσης και τις αιμοκαλλιέργειες που λαμβάνονται από διαφορετική φλεβοκέντηση με αρνητική καλλιέργεια του καθετήρα.

4 ΟΡΙΣΜΟΙ Η φλεβίτιδα χαρακτηρίζεται από θερμή, ερυθρά και επώδυνη διόγκωση κατά μήκος της παρακεντημένης φλέβας και οφείλεται σε λοίμωξη, μηχανικό ή χημικό ερεθισμό από τον καθετήρα ή από το υγρό έγχυσης. Έχει βρεθεί ότι η πιθανότητα φλεβίτιδας υπερβαίνει το 50% μετά την 4η ημέρα του καθετηριασμού.

5 ΟΡΙΣΜΟΙ Η πιθανότητα φλεβίτιδας εξαρτάται από: To υλικό του καθετήρα(πολυπροπυλένιο) Το μήκος του καθετήρα Το είδος του καθετήρα (κεντρικοί) Το μέγεθος της οπής( μεγάλη οπή) Την εμπειρία του χειρουργού και τον τρόπο τοποθέτησης (αποκάλυψη) Τη διάρκεια της τοποθέτησης Την αντισηψία του σημείου εισόδου Την ανατομική θέση του καθετήρα Τη συχνότητα αλλαγής των γαζών Το χαρακτήρα των υγρών έγχυσης Τα χαρακτηριστικά του ξενιστή(ηλικία, φυλή, φύλο, υποκείμενη νόσος)

6 ΟΡΙΣΜΟΙ Η πυώδης θρομβοφλεβίτιδα χαρακτηρίζεται από ό,τι και η φλεβίτιδα αλλά επιπλέον εμφανίζει διαπύηση στον αυλό του αγγείου. Συχνά παροχετεύεται πύο από το τραύμα του καθετήρα αυτόματα ή μετά από πίεση. Είναι επικίνδυνη λοίμωξη και συχνά οδηγεί σε μικροβιαιμία. Η φλέβα λειτουργεί ως ενδαγγειακό απόστημα που αποβάλλει μεγάλο αριθμό μικροβίων στο αίμα ακόμη και μετά την αφαίρεση του καθετήρα. Αυτό αφορά κυρίως σε κεντρικούς καθετήρες. Όταν οι θρόμβοι που περιβάλλουν τον ενδαγγειακό καθετήρα μολυνθούν δημιουργούν σηπτική θρομβοφλεβίτιδα από περιφερικούς καθετήρες ή σηπτική θρόμβωση μιας μεγάλης κεντρικής φλέβας για καθετήρες που τοποθετούνται κεντρικά.

7 ΕΠΙΠΤΩΣΗ 18-25% των φλεβοκαθετήρων θα μολυνθούν κατά τη διάρκεια της χρήσης τους. Τα ποσοστά αυτά σχετίζονται με το είδος των ασθενών, τη διάρκεια τοποθέτησης του καθετήρα και το επίπεδο επαγρύπνησης όσον αφορά την τοποθέτηση και φροντίδα των συσκευών. Τα ποσοστά είναι χαμηλότερα για τους μη κεντρικούς καθετήρες. Περισσότερο από 50% των επιδημικών νοσοκομειακών μικροβιαιμιών ή καντιντιαιμίας προέρχονται από κάποιας μορφής ενδαγγειακή προσπέλαση.

8 ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ λοίμωξη προσκόλληση αποικισμός

9 ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ-ΜΟΛΥΝΣΗ ΕΓΧΥΜΑΤΩΝ Στο εργοστάσιο παρασκευής τους πριν διατεθoύν για χρήση( ενδογενής μόλυνση),οπότε η μικροβιαιμία είναι επιδημική. Κατά την προετοιμασία και προσθήκη διαφόρων ουσιών στα ενδοφλέβια διαλύματα από το νοσηλευτικό προσωπικό. Παραβίαση συσκευής έγχυσης για ένεση θεραπευτικών διαλυμάτων. Προβληματική φιάλη που περιέχει το υγρό έγχυσης. Μιασμένα καλύμματα καθετήρων από κακούς χειρισμούς του προσωπικού. Έγχυση μιασμένης ηπαρίνης για την έκπλυση του καθετήρα. Μίανση του υγρού μετά από αλλαγή φιάλης και κατά την εισαγωγή της συσκευής παροχής στο μιασμένο πώμα της φιάλης.

10 ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ-ΜΟΛΥΝΣΗ ΕΓΧΥΜΑΤΩΝ Το είδος των μικροβίων εξαρτάται από το είδος του εγχύματος. Klebsiella, Citrobacter, Enterobacter πολλαπλασιάζονται εύκολα σε διάλυμα δεξτρόζης 5% σε θερμοκρασία δωματίου,παρά το όξινο ph και την έλλειψη θρεπτικών συστατικών. Αντίθετα, Pseudomonas, E.coli, Acinetobacter,, Candida δεν αναπτύσσονται σε τέτοιο διάλυμα. Τα είδη Candida αναπτύσσονται σε πρωτεϊνούχα διαλύματα ή διαλύματα αμινοξέων που χρησιμοποιούνται για ολική παρεντερική διατροφή, ενώ βακτηρίδια δεν αναπτύσσονται σε αυτά. Σε διαλύματα λιπιδίων μπορεί να αναπτυχθούν βακτήρια,μύκητες του γένους Candida και η Malassezia furfur. Οι ψευδομονάδες μπορούν να αναπτυχθούν σε διάφορα περιβάλλοντα, όπως στο απεσταγμένο νερό, στο φυσιολογικό ορό και σε διάφορα αντισηπτικά.

11 ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ-ΜΟΛΥΝΣΗ ΕΓΧΥΜΑΤΩΝ Τέτοιου είδους σηψαιμία πρέπει να την υποπτευόμαστε όταν: Τα κλινικά συμπτώματα εμφανίζονται αμέσως ή λίγο μετά την έγχυση. Η βελτίωση του ασθενούς είναι θεαματική με τη διακοπή της IV θεραπείας. Απομονώνεται το ίδιο μικρόβιο από το αίμα του ασθενούς και το διάλυμα. Η συνέχιση της αντιμικροβιακής αγωγής δεν έχει νόημα εφόσον συνεχίζεται η έγχυση του μολυσμένου διαλύματος.

12 ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ-ΜΟΛΥΝΣΗ ΚΑΘΕΤΗΡΑ Είναι ο πιο συνήθης τρόπος. Η θεωρία της μίανσης της εξωτερικής επιφάνειας του καθετήρα από το σημείο εισόδου του στο δέρμα επιβεβαιώνεται από τη μεγάλη συχνότητα ανεύρεσης στις καλλιέργειες των άκρων των καθετήρων μικροβίων της φυσιολογικής χλωρίδας του δέρματος. Η προέλευση αυτών των μικροβίων εξαρτάται από την τεχνική τοποθέτησης του καθετήρα, από το είδος των χρησιμοποιηθέντων αντισηπτικών και τον αποικισμό των χεριών του ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού. Για παράδειγμα Pseudomonas από μιασμένα αντισηπτικά μπορεί να εισέλθει κατά την τοποθέτηση του καθετήρα. Ενδογενή gram(-) βακτήρια από άλλα μέρη του σώματος μπορεί να μεταφερθούν με τα χέρια του προσωπικού ή του ίδιου του ασθενούς. Καθετήρες που γειτνιάζουν με περιοχές πλούσιας μικροβιακής χλωρίδας έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα μίανσης και συνεπώς λοίμωξης.

13 ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ-ΜΟΛΥΝΣΗ ΚΑΘΕΤΗΡΑ Σύμφωνα με τη θεωρία της μίανσης στο σημείο σύνδεσης καθετήρα με συσκευή έγχυσης,οι χειρισμοί σε αυτό το σημείο οδηγούν σε αποικισμό και τα μικρόβια εισέρχονται μέσα από τον αυλό του καθετήρα και αποικίζουν το άκρο του. Δε θα πρέπει να αγνοούμε και το γεγονός της πιθανής αιματογενούς μίανσης του καθετήρα επί μικροβιαιμίας από άλλη εστιακή λοίμωξη.

14 ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Στην παθογένεια υπεισέρχεται και: Οι φυσικές ιδιότητες του καθετήρα.. Για παράδειγμα,ανωμαλίες στην επιφάνεια ή το ηλεκτρικό φορτίο του καθετήρα ευνοούν την εγκατάσταση μικροβίων. Οι σταφυλόκοκκοι που είναι υδρόφοβα μικρόβια προσκολλώνται σε καθετήρες σιλικόνης, υδροχλωρικού πολυβινυλίου και πολυαιθυλανίου ενώ δεν προσκολλώνται σε καθετήρες από τεφλόν και πολυουρεθάνη. Πρωτεΐνες του ξενιστή υποβοηθούν το μικρόβιο στην προσκόλληση και τον αποικισμό του καθετήρα. Για παράδειγμα ο S.aureus προσκολλάται καλύτερα στη φιμπρονεκτίνη και το ινωδογόνο ενώ ο S.epidermidis χρειάζεται μόνο φιμπρονεκτίνη για να προσκολληθεί. Σημαντικό ρόλο παίζουν και τα αιμοπετάλια και τα πολυμορφοπύρηνα του ξενιστή.

15 ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ Η θρόμβωση στην επιφάνεια του καθετήρα ενισχύει την προσκόλληση και τη λοίμωξη από τον καθετήρα. Οι ενδογενείς φαινοτυπικές αλλαγές των βακτηρίων που οδηγούν στην έκφραση ορισμένων ενζύμων με αποτέλεσμα την παραγωγή βιομεμβράνης. Χαρακτηριστικό παράδειγμα οι CNS που παράγουν μια βλεννώδη ουσία(slime) λίγες ώρες μετά την προσκόλληση σε πλαστικά ξένα σώματα που εισάγονται στο ανθρώπινο σώμα. Όταν οι μικροοργανισμοί έρθουν σε επαφή με μια ξένη επιφάνεια εμφανίζουν αυξημένη αντοχή στα αντιβιοτικά.

16 ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΣΥΣΚΕΥΗΣ Αντισηψία του δέρματος γύρω από το σημείο εισόδου του καθετήρα. Αφαίρεση του καθετήρα με προσοχή προκειμένου να αποφευχθεί η επαφή με το γύρω δέρμα. Για μικρούς καθετήρες, όλο το κομμάτι του καθετήρα κάτω από την επιφάνεια του δέρματος κόβεται και τοποθετείται σε αποστειρωμένο φιαλίδιο. Σε μεγάλους καθετήρες, καλλιεργείται το άκρο του καθετήρα και το διαδερμικό του κομμάτι.

17 ΠΡΟΛΗΨΗ Χρήση καθετήρων μόνο όταν υπάρχει απόλυτη ένδειξη. Άσηπτη τοποθέτηση καθετήρα. Σχολαστικό πλύσιμο χεριών πριν και μετά από κάθε χειρισμό του συστήματος παρεντερικής έγχυσης υγρών στον ασθενή. Συνεχής εκπαίδευση προσωπικού για χρήση, τεχνικές τοποθέτησης και παρακολούθησης των ενδαγγειακών συσκευών καθώς για προληπτικά μέτρα για τις λοιμώξεις από τις συσκευές αυτές.

18 ΣΥΝΕΧΗΣ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΑΠΟ ΤΙΣ ΣΥΣΚΕΥΕΣ Συνεχής καταγραφή και επιδημιολογική εποπτεία των λοιμώξεων από ενδαγγειακές συσκευές με σκοπό τον προσδιορισμό της επίπτωσης των λοιμώξεων ανά κατηγορία συσκευής, την παρακολούθηση της διαχρονικής αλλαγής στο ποσοστό αυτό και του εντοπισμού κάποιων παραλείψεων στη σωστή εφαρμογή των οδηγιών πρόληψης. Τα ποσοστά είναι προτιμότερο να εκφράζονται ανά 1000 ημέρες τοποθέτησης καθετήρων για να είναι συγκρίσιμα με άλλα νοσοκομεία. Ψηλάφηση του σημείου εισόδου του καθετήρα στο δέρμα για ευαισθησία,πάνω από τη διαφανή μεμβράνη κάλυψης του σημείου.

19 ΣΥΝΕΧΗΣ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΑΠΟ ΤΙΣ ΣΥΣΚΕΥΕΣ Παρακολούθηση σημείου εισόδου,αν ο ασθενής έχει ευαισθησία, πυρετό, ή συμπτώματα τοπικής ή συστηματικής λοίμωξης. Αν ο ασθενής έχει παχύ στρώμα επικάλυψης(π.χ. γάζες) τότε θα πρέπει καθημερινά να γίνεται αλλαγή, ψηλάφηση του σημείου με αποστειρωμένο γάντι και τοποθέτηση άλλης γάζας με άσηπτη τεχνική. Καταγραφή ημέρας και ώρας τοποθέτησης του καθετήρα σε εμφανές σημείο. Δεν απαιτούνται καλλιέργειες ρουτίνας για έλεγχο αποικισμού του καθετήρα.

20 ΠΡΟΦΥΛΑΞΕΙΣ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΤΟΥ ΚΑΘΕΤΗΡΑ Πλύσιμο χεριών πριν από την ψηλάφηση, τοποθέτηση, αντικατάσταση των καθετήρων. Χρήση γαντιών κατά την τοποθέτηση καθετήρα και αλλαγή επικάλυψης ή καθετήρα. Δε θα πρέπει να επιλέγεται η αποκάλυψη ως μέθοδος ρουτίνας για την τοποθέτηση του καθετήρα.

21 ΣΗΜΕΙΟ ΕΙΣΟΔΟΥ ΚΑΘΕΤΗΡΑ ΣΤΟ ΔΕΡΜΑ Αντισηψία δέρματος. Μετά την εφαρμογή του αντισηπτικού, το σημείο δε θα πρέπει να ψηλαφάται. Δε συνιστάται η τοπική χορήγηση αντιμικροβιακών αλοιφών στο σημείο εισόδου του καθετήρα στο δέρμα. Δεν συνιστάται η χορήγηση αντιμικροβιακών φαρμάκων πριν από την τοποθέτηση ή κατά τη χρήση ενδαγγειακής συσκευής με σκοπό την πρόληψη αποικισμού ή μικροβιαιμίας. Όμοια δε συνιστάται η χρήση καθετήρων εμποτισμένων με αντιβιοτικά ή αντισηπτικά. Σταθεροποίηση καθετήρα στο σημείο εισόδου. Καταγραφή ημερομηνίας τοποθέτησης του καθετήρα στο φάκελο του ασθενούς και πάνω στη γάζα. Χρήση στείρας γάζας για την κάλυψη του σημείου εισόδου του καθετήρα. Αντικατάσταση επικάλυψης κάθε φορά που αφαιρείται ή αντικαθίσταται αι ο καθετήρας ή όταν η επικάλυψη είναι ρυπαρή-βρεγμένη βρεγμένη-χαλαρή.

22 ΣΗΜΕΙΟ ΕΙΣΟΔΟΥ ΚΑΘΕΤΗΡΑ ΣΤΟ ΔΕΡΜΑ Το προσωπικό δε θα πρέπει να αγγίζει το σημείο αυτό σε κάθε αλλαγή επικάλυψης. Στους ενήλικες, προτιμώνται τα άνω άκρα για την τοποθέτηση περιφερικού καθετήρα ενώ στα παιδιά το κεφάλι, άκρο χέρι ή πόδι. Σε περίπτωση κεντρικών καθετήρων προτιμάται η υποκλείδιος έναντι της σφαγίτιδας ή μηριαίας, εκτός αν υπάρχει ιατρική αντένδειξη. Πρέπει να συνεκτιμηθεί η θέση που ενδείκνυται για την πρόληψη των λοιμώξεων έναντι των κινδύνων μηχανικών επιπλοκών. Η τοποθέτηση τέτοιων καθετήρων γίνεται κάτω από άσηπτες συνθήκες χειρουργείου.

23 ΕΠΙΛΟΓΗ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΑΘΕΤΗΡΑ Επιλογή καθετήρα με το μικρότερο σχετικό κίνδυνο επιπλοκών και το μικρότερο κόστος για το συγκεκριμένο είδος και διάρκεια ενδαγγειακής θεραπείας, δηλαδή εξατομίκευση αποφάσεων ανάλογα με τον ασθενή. Σε περίπτωση κεντρικών καθετήρων προτιμώνται αυτοί μονού αυλού σε σχέση με αυτούς με πολλαπλές εισόδους. Οι καθετήρες μονού αυλού ολικής παρεντερικής διατροφής δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για τη χορήγηση άλλων υγρών. Σε καθετήρες πολλαπλών αυλών, μια είσοδος πρέπει αποκλειστικά να χρησιμοποιείται για χορήγηση υγρών παρεντερικής διατροφής και κανενός άλλου εγχύματος.

24 ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΑΘΕΤΗΡΑ Αφαίρεση καθετήρα, αν δεν υπάρχει κλινική ένδειξη παραμονής του. Οι περιφερικοί καθετήρες πρέπει να αντικαθίστανται κάθε h για την πρόληψη φλεβίτιδας και να αντικαθίστανται όταν ο ασθενής εμφανίσει σημεία φλεβίτιδας στο σημείο εισόδου του καθετήρα. Σε περίπτωση επείγουσας εισαγωγής του χωρίς τους κανόνες αντισηψίας, αντικατάστασή του το συντομότερο. Οι κεντρικοί καθετήρες δεν πρέπει να αντικαθίστανται ως μέτρο πρόληψης των λοιμώξεων. Η αντικατάσταση ενός κεντρικού καθετήρα με ένα σύρμα- οδηγό πρέπει να αποφεύγεται γιατί σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο αποικισμού του νέου καθετήρα και επιπλοκές όπως αιμορραγία, πνευμοθώρακας. Οι καθετήρες που εισάγονται μέσω σφαγίτιδας ή υποκλειδίου,εκτός από αυτούς παρακολούθησης της πίεσης αλλάζουν κάθε 4 ημέρες.

25 ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΣΥΣΚΕΥΗΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΚΑΙ IV ΕΓΧΥΜΑΤΩΝ Η συσκευή χορήγησης είναι όλο το σύστημα από το σημείο εισόδου στη φιάλη του υγρού μέχρι τον αρμό που γίνεται η σύνδεση με τον ενδαγγειακό καθετήρα. Πρέπει να αντικαθίστανται κάθε 72h ή λιγότερο. Σε χορήγηση αίματος ή παραγώγων του ή διαλυμάτων λιπιδίων η συσκευή αντικαθίσταται εντός 24h από την έναρξη της χορήγησης. Η χορήγηση διαλυμάτων παρεντερικής διατροφής πρέπει να συμπληρωθεί, αν περιέχει και λιπίδια εντός 24h. Αν δίνονται μόνο λιπίδια, τότε μέγιστος χρόνος χορήγησης είναι οι 12h. Κάθε φορά που γίνεται ένεση θεραπευτικών διαλυμάτων,πρέπει να απολυμαίνεται το σημείο της συσκευής. Μεταξύ της αλλαγής των εξαρτημάτων, το IV σύστημα θα πρέπει να διατηρείται σαν ένα κλειστό κύκλωμα.

26 ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ IV ΔΙΑΛΥΜΑΤΩΝ Η παρασκευή και ανάμιξη πρέπει να γίνεται στο Φαρμακείο κάτω από άσηπτες τεχνικές σε laminar flow hood. Έλεγχος φιαλών πριν από τη χρήση τους για θολερότητα, διαρροή, ρωγμές ή ιζήματα της φιάλης και για την ημερομηνία λήξης τους. Χρήση μιας δόσης φιαλιδίων για χορήγηση θεραπευτικών ουσιών. Αν τα φιαλίδια είναι πολλών δόσεων,αφού ανοιχτούν θα πρέπει να αναγράφεται η ημερομηνία και να διατηρούνται στην κατάλληλη θερμοκρασία. Αυτή ποικίλλει ανάλογα με το προϊόν και καθορίζεται από παράγοντες όπως η σταθερότητα των συστατικών και η ευνοϊκότερη δραστικότητα των αντιβακτηριακών συντηρητικών. Να χρησιμοποιείται βελόνα μιας χρήσης για να τρυπηθεί το πώμα της φιάλης,αφού πρώτα απολυμανθεί.

27 ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ IV ΔΙΑΛΥΜΑΤΩΝ Μια διακριτή ετικέτα πρέπει να συνοδεύει κάθε φιάλη και να αναφέρει τις προστιθέμενες ουσίες στη δόση τους, την ημερομηνία και ώρα σύνθεσης, την ημερομηνία λήξης και το προσωπικό που εκτέλεσε τη σύνθεση. Επίσης το φιαλίδιο θα απορρίπτεται όταν αδειάσει ή διαπιστωθεί επιμόλυνση ή το επιβάλλει η ημερομηνία λήξης.

28 ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ ΣΕ ΥΠΟΠΤΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ IV ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Αφαίρεση καθετήρα αφού πρώτα γίνει αντισηψία του δέρματος και καλλιέργεια αυτού με ποσοτική ή ημιποσοτική μέθοδο. Αν ένα IV σύστημα διακόπτεται λόγω υποψίας μόλυνσης του διαλύματος, το διάλυμα καλλιεργείται και η ενοχοποιημένη φιάλη διαφυλλάσεται. Αν ένα IV σύστημα διακόπτεται λόγω υποψίας μικροβιαιμίας από IV θεραπεία, το υγρό θα πρέπει να καλλιεργηθεί. Αν η μόλυνση επαναληφθεί, η ενοχοποιημένη φιάλη και οι εναπομείναντες μονάδες της ίδιας παρτίδας θα πρέπει να διαφυλάσσονται και να καταγράφεται ο αριθμός της παρτίδας. Αν υπάρχει υποψία ενδογενούς μίανσης, πρέπει να ενημερώνεται η ΕΝΛ.

29 ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΣΗΨΑΙΜΙΑ Η συχνότητα διαφέρει από νοσοκομείο σε νοσοκομείο ανάλογα με τις πρακτικές και συνήθειες που επικρατούν, το είδος των επεμβάσεων που εκτελούνται, το είδος των ασθενών που νοσηλεύονται. Διακρίνεται σε πρωτοπαθή,όπου δεν ανευρίσκεται αρχική εστία, εκτός των θετικών αιμοκαλλιεργειών και σε δευτεροπαθή.

30 ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΣΗΨΑΙΜΙΑ Τα κύρια αίτια είναι: Προϋπάρχουσα σηπτική εστία ουρογεννητικού, αναπνευστικού,γαστρεντερικού, γαστρεντερικού. Ενδαγγειακοί καθετήρες. Ενδοφλέβια υγρά. Χειρουργικές επεμβάσεις. Επεμβατικές τεχνικές. Συχνότερα απομονούμενα μικρόβια είναι Pseudomonas, Acinetobacter, Bacteroides, Clostridium, Enterococcus,, Candida, αναερόβιοι κόκκοι.

31 ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΟΙ ΜΕ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ Ακραία ηλικία Πολυτραυματίας Εγκαυματίας Βαριά υποκείμενη νόσος Λευκοπενία Ανοσοκαταστολή

32 ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΟΙ ΜΕ ΤΗ ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΜΕΘ,, Μονάδες Νεογνών Φάρμακα(αντιβιοτικά, κορτικοειδή, ανοσοκατασταλτικά) Φλεβική/ αρτηριακή γραμμή Αιμοκάθαρση Νοσοκομειακή ουρολοίμωξη Επεμβατικές και ενδοσκοπικές τεχνικές(εγχειρήσεις- βιοψία-ενδοσκόπηση)

33 ΨΕΥΔΗΣ ΒΑΚΤΗΡΙΑΙΜΙΑ Πρόκειται για επιμόλυνση του αίματος κατά τις διαδικασίες λήψης και καλλιέργειας. Συνήθως ανευρίσκεται Staphylococcus epidermidis και άλλα μικρόβια της χλωρίδας του δέρματος. Μια από τις διαδοχικές αιμοκαλλιέργειες αποβαίνει θετική.

34 ΠΡΟΛΗΨΗ Αφορά τα ξεχωριστά αίτια που μπορεί να την προκαλέσουν.

35 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΚΑΡΚΙΝΟ Είναι η κυριότερη αιτία θανάτου σε ασθενείς με νεοπλασία. Η πρόοδος στον τομέα της χημειοθεραπείας, ακτινοβολίας και χειρουργικής βελτίωσαν την πρόγνωση τέτοιων ασθενών αλλά τους έκαναν επιρρεπείς στις λοιμώξεις. Ο ασθενής με νεοπλασία είναι εξασθενημένος από τη βασική νόσο, τη θεραπεία, τις διαγνωστικές-θεραπευτικές τεχνικές και ανοσοκατασταλμένος από τη διαταραχή του ανοσοποιητικού του λόγω της νεοπλασίας ή της χημειοθεραπείας.

36 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Ανοσολογική ανεπάρκεια Ιατρογενείς παράγοντες Χειρουργικές επεμβάσεις Ακτινοβολία Χημειοθεραπεία Κορτικοειδή. Νοσοκομειακό περιβάλλον Αντιβιοτικά Κακή θρέψη Ουδετεροπενία Βλάβη δέρματος και βλεννογόνων.

37 ΟΥΔΕTΕΡΟΠΕΝΙΑ ΕΡΟΠΕΝΙΑ Η συχνότητα και η βαρύτητα της λοίμωξης είναι αντιστρόφως ανάλογη του βαθμού και της διάρκειας της ουδετεροπενίας. Η διάρκεια της ουδετεροπενίας επηρεάζει τη νοσηρότητα. Ασθενείς με <500/mm3 ουδετερόφιλα έχουν σοβαρό κίνδυνο για λοίμωξη.

38 ΠΥΡΕΤΟΣ Η εκτίμηση του πυρετού σε ασθενείς με καρκίνο πρέπει να περιλαμβάνει: Τη γενική κατάσταση του ασθενούς Κλινικά και εργαστηριακά σημεία λοίμωξης Διάρκεια πυρετού Τύπος κακοήθειας Τύπος αντικαρκινικής θεραπείας Παρουσία τοπικής λοίμωξης Παρουσία ξένου σώματος Χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής Παρουσία χειρουργικής επέμβασης Νοσοκομειακή ή εξωνοσοκομειακή εμφάνιση πυρετού.

39 ΠΥΡΕΤΟΣ ΣΕ ΟΥΔΕΤΕΡΟΠΕΝΙΚΟ Πυρετός 38,5οC >2h χωρίς χορήγηση πυρετογόνων ουσιών δείχνει την παρουσία λοίμωξης μέχρι να αποδειχτεί το αντίθετο. Τα σημεία και τα συμπτώματα της λοίμωξης απουσιάζουν. Η προσεκτική εξέταση της στοματικής κοιλότητας, των γεννητικών οργάνων και του πρωκτού μπορεί να αποκαλύψει το σημείο της λοίμωξης. Άμεση έναρξη αντιβιοτικής αγωγής με αγωγή ευρέως φάσματος. Δυνητικά παθογόνοι μικροοργανισμοί μπορεί να προκαλέσουν βαριές ευκαιριακές λοιμώξεις.

40 ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ Ασυνήθιστα παθογόνα μολύνουν αυτούς τους ασθενείς. Μικρός αριθμός μικροβίων μπορεί να προκαλέσει βαριές λοιμώξεις. Μικροοργανισμοί με μικρή λοιμογόνο δύναμη καθίστανται παθογόνοι( Ευκαιριακές λοιμώξεις). Η πηγή λοίμωξης είναι συχνά ασυνήθιστη. Η κλινική εμφάνιση της νόσου είναι συχνά ασυνήθιστη με απουσία χαρακτηριστικών σημείων και συμπτωμάτων φλεγμονής. Η εξέλιξη της λοίμωξης είναι συχνά ταχεία και θανατηφόρος.

41 ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΤΗΤΕΣ Αποτέλεσμα της λοίμωξης είναι Η επιβράδυνση της έναρξης ή συνέχισης της θεραπείας της βασικής νόσου. Η έναρξη αντιμικροβιακής αγωγής με τη συνοδό τοξικότητα. Η διαταραχή της ποιότητας ζωής του ασθενούς.

42 ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Η κυτταρίτιδα και το ερυσίπελας είναι επιπλοκές των φλεβοκαθετήρων και της χειρουργικής τομής. Το γαγγραινώδες έκθυμα είναι ενδεικτικό μικροβιαιμίας από ψευδομονάδα. Ασυνήθη και εκτεταμένη διασπορά προκαλούν οι ιοί του έρπητα. Η φλεγμονή των βλεννογόνων είναι συχνό τοπικό αποτέλεσμα της αντικαρκινικής θεραπείας. Οι εξελκώσεις των βλεννογόνων προδιαθέτουν σε λοιμώξεις από Gram(-) βακτήρια και συχνά μικροβιαιμία. Συχνά εμφανίζεται στοματοφαρυγγική και οισοφαγική καντιντίαση με άμεσο κίνδυνο μυκητιαιμίας και συστηματικής καντιντίασης.

43 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΝΣ Είναι συχνές μετά από χειρουργικές επεμβάσεις της κεφαλής και του τραχήλου. Είναι χαρακτηριστική η έλλειψη λευκοκυττάρωσης στο ΕΝΥ επί λευκοπενίας.

44 ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ Συμπαγείς όγκοι μπορεί να προκαλέσουν απόφραξη του βρογχικού δέντρου, ατελεκτασία και αναπνευστική λοίμωξη. Είναι συχνή σε νεοπλασίες του αιμοποιητικού.. Οι ασθενείς εμφανίζουν πυρετό αλλά όχι βήχα ή απόχρεμψη, λόγω αδυναμίας παραγωγής εξιδρώματος από την ουδετεροπενία. Συχνά απομονώνονται εντεροβακτηριακά και ψευδομονάδα. Η φυματιώδης πνευμονία προσβάλλει κυρίως άτομα με νόσο του ΗodgkinΗ odgkin. Η καντιντίαση των πνευμόνων είναι συνήθως αποτέλεσμα μικροβιαιμίας από πρωτοπαθή εστία του ουροποιητικού.

45 ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Μπορεί να μη συνυπάρχει πυουρία και δυσουρία. Συνήθως απομονώνονται Grαm(-) πολυανθεκτικά μικρόβια και Candida spp. Προδιαθεσικοί παράγοντες είναι οι ουροκαθετήρες και τα αντιβιοτικά ευρέος φάσματος.

46 ΣΗΠΤΙΚΟ SHOCK Είναι το συχνότερο αίτιο θανάτου μεταξύ των ασθενών με Ca λόγω Gram(-) μικροβίων. Τα τυπικά σημεία σήψης λόγω της συνυπάρχουσας συνήθως χορήγησης κορτικοειδών μπορεί να απουσιάζουν. Έτσι μπορεί να εμφανίζεται λευκοκυττάρωση ή λευκοπενία, θρομβοπενία, ενδαγγειακή πήξη, ταχυκαρδία και υπόταση.

47 ΑΝΑΕΡΟΒΙΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Είναι συχνές γιατί : Δημιουργούνται τοπικά ευνοϊκές συνθήκες από την ύπαρξη νεκρωμένων ιστών και το νεκρό χώρο που δημιουργείται από την εξαίρεση καρκινικών μαζών. Η επίδραση των κυτταροστατικών και της ακτινοβολίας στο επιθήλιο κυρίως του εντέρου ευνοεί την είσοδο αναεροβίων μικροβίων. Κυρίως ενοχοποιούνται βακτηριοειδή και κλωστηρίδια.

48 ΜΥΚΗΤΙΑΣΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Συνήθως εμφανίζονται σε ασθενείς με νεοπλασίες του αιμοποιητικού. Συχνότερα απομονώνονται Candida, Aspergillus και Cryptococcus. Οι ασπέργιλλοι διηθούν και θρομβώνουν τα αγγεία του πνεύμονα,με αποτέλεσμα να δημιουργούν αιμορραγικά έμφρακτα και θρομβώσεις στην καρδιά, το ΚΝΣ, το ήπαρ και τους νεφρούς.

49 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΕ ΟΥΔΕΤΕΡΟΠΕΝΙΚΟΥΣ Αφορούν συνήθως το ενδοφάτνιο,, το στοματοφάρυγγα,, τον πνεύμονα, το περιφερικό άκρο του οισοφάγου,το κόλο, την περιπρωκτική περιοχή και το δέρμα. Οφείλονται κυρίως σε Gram(-) βακτήρια. Ευνοούνται από την ευρεία χρήση IV καθετήρων και αντιμικροβιακής αγωγής.

50 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΜΥΕΛΟΥ 3 εβδομάδες μετά τη μεταμόσχευση λόγω της απλασίας του μυελού είναι συχνές οι λοιμώξεις από βακτήρια και μύκητες καθώς και η ενεργοποίηση του απλού έρπητα. Η GVHP αυξάνει την προδιάθεση για λοιμώξεις από ασπεργίλλους, CMV και έρπητα ζωστήρα. Η υποσπληνία μπορεί να οδηγήσει σε βαριά επεισόδια πνευμονοκοκκικής βακτηριαιμίας.

51 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΠΟ ΕΜΦΥΤΕΥΜΕΝΟΥΣ ΑΓΓΕΙΑΚΟΥΣ ΚΑΘΕΤΗΡΕΣ Οι λοιμώξεις αφορούν το σημείο εξόδου (S.aureus, S.epedermidis), τον αυλό και βακτηριαιμία ή μυκητιαιμία.

52 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΑΠΌ IV ΣΥΣΚΕΥΕΣ Τα χημειοθεραπευτικά φάρμακα είναι ερεθιστικά και μπορεί να καταστρέψουν το ενδοθήλιο των αγγείων. Οι συχνότερες λοιμώξεις είναι η θρομβοφλεβίτιδα και η ενδοκαρδίτιδα. Η σηπτική θρομβοφλεβίτιδα χαρακτηρίζεται από μικροαπόστημα που συνδυάζεται με σηπτικές επιπλοκές. Συνηθέστερα απομονώνονται σταφυλόκοκκοι, εντεροβακτηριακά, ψευδομονάδα και Candida.

53 ΠΡΟΛΗΨΗ Περιορισμός ενδογενούς μικροβιακού φορτίου και απόκτησης νέων μικροβίων μέσω: Σωστής υγιεινής των χεριών. Χρήσης μαγειρευμένων τροφών. Συστημάτων φιλτραρίσματος του αέρα και καθαρισμού του νερού.

54 ΑΙΜΟΠΟΙΗΤΙΚΟΙ ΑΥΞΗΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Τέτοιοι είναι μονοκλωνικά και πολυκλωνικά αντισώματα, ιντερλευκίνες, ιντερφερόνες, κυτοκίνες και αυξητικοί παράγοντες. Στόχος είναι η βελτίωση της άμυνας του ξενιστή μέσω διέγερσης του πολλαπλασιασμού και της ωρίμανσης των κυττάρων του μυελού καθώς και της αύξησης του αριθμού και της λειτουργίας των κυτταρικών πληθυσμών. Περιορίζουν τη διάρκεια και τη σοβαρότητα της ουδετεροπενίας με αποτέλεσμα λιγότερες λοιμώξεις και μικρότερη ανάγκη για αντιμικροβιακή αγωγή.

55 NOΣOKOMEIAKE OKOMEIAKEΣ ΤΡΟΦΙΜΟΓΕΝΕΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Ορίζονται ως οι διάρροιες για>12h με ή χωρίς έμετο και άνοδο της θερμοκρασίας >38οC ή όταν ο ασθενής εμφανίζει δύο από τα ακόλουθα συμπτώματα, ναυτία, έμετο,, πόνο στην κοιλιά ή κεφαλαλγία σε συνδυασμό με αποδεδειγμένη εντερική λοίμωξη(θετική καλλιέργεια κοπράνων) μετά την εισαγωγή του. Ο χρόνος μεταξύ της εισαγωγής του ασθενούς και της έναρξης των κλινικών συμπτωμάτων θα πρέπει να είναι μεγαλύτερος από το χρόνο επώασης των εντεροπαθογόνων.

56 Κλινική εικόνα Μερικοί ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί και απεκκρίνουν δυνητικά παθογόνα ενώ άλλοι εκδηλώνουν διάφορες μορφές διαρροϊκής νόσου με θετικές καλλιέργειες κοπράνων και ορολογικές δοκιμασίες. Πρέπει να διαφοροποιούνται από νοσήματα που συνοδεύονται από γαστρεντερικές διαταραχές όπως μεταβολικά,διαταραχές του θυρεοειδούς, όγκοι αλλά και από φάρμακα.

57 ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΑ ΑΙΤΙΑ Cl.difficile: Είναι το συχνότερο Gram(+) αναερόβιο, σπορογόνο βακτήριο που ενοχοποιείται. Δρα μέσω της εντεροτοξίνης(τοξίνη Α) και λιγότερο της ενδοτοξίνης (τοξίνη Β). Σχετίζεται με την ψευδομεμβρανώδη κολίτιδα που προέρχεται από τη χρήση αντιβιοτικών. Μεταδίδεται κυρίως με έμμεση επαφή με τα χέρια του προσωπικού,ιδίως όταν δε φορούν γάντια ή δεν πλένουν τα χέρια μετά από επαφή με μολυσμένο ασθενή. Επειδή το ποσοστό των ασυμπτωματικών φορέων στο χώρο του νοσοκομείου είναι υψηλό, η διάγνωση θα πρέπει να βασίζεται τόσο σε εργαστηριακά (καλλιέργεια, ανοσοενζυμικές μεθόδους) όσο και σε κλινικά δεδομένα.

58 ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΑ ΑΙΤΙΑ Salmonella spp.: Είναι η πρώτη αιτία μαζί με το S.aureus επιδημικής λοίμωξης στα νοσοκομεία. Ενοχοποιείται ιδιαίτερα σε παιδιατρικά τμήματα, τμήματα νεογνών και σε οίκους ευγηρίας. Μεταδίδεται με μιασμένα τρόφιμα (αβγά, πουλερικά, τρόφιμα) ενώ στις παιδιατρικές κλινικές οι λοιμώξεις είναι διασταυρούμενες. Σημαντικό ρόλο παίζουν οι χρόνιοι φορείς, η φορεία των οποίων διαρκεί 5 εβδομάδες μετά την κλινική νόσηση. Προκαλεί επιμένουσα χρόνια φλεγμονή (>1 χρόνο) σε ηλικιωμένους ασθενείς και ασθενείς με χολοκυστοπάθεια.

59 ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΑ ΑΙΤΙΑ Shigella spp.: Σπάνια προκαλεί νοσοκομειακή γαστρεντερίτιδα. Campylobacter spp.: Το C.jejuni προκαλεί τροφιμογενείς λοιμώξεις σε οίκους ευγηρίας μέσω του γάλακτος. Οι ασυμπτωματικοί φορείς δε μεταδίδουν τη νόσο. Yersinia enterocolitica: Μεταδίδεται μέσω του γάλακτος και χοιρινών προϊόντων, καθώς και από μετάγγιση μιασμένων ερυθρών από δότη ασυμπτωματικό την ώρα της αιμοδοσίας. Ε.coli: Προκαλούν επιδημίες σε παιδιατρικά νοσοκομεία και σπανιότερα σε τμήματα ενηλίκων.

60 ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΑ ΑΙΤΙΑ Staphylococcus spp.: Οι επιδημίες στα μιασμένα με σταφυλοκοκκική τοξίνη τρόφιμα ξεκινούν από χειριστές τροφίμων,που μεταφέρουν τον υπεύθυνο μικροοργανισμό από λοίμωξη του δέρματός τους. Ιδιαίτερο πρόβλημα δημιουργούν οι MRSA και CNS. Απαραίτητη για την πρόληψη η λήψη μέτρων υγιεινής στην παραγωγή, συντήρηση και διακίνηση των τροφίμων. Listeria monocytogenes: Χαρακτηριστικό είναι η υψηλή θνητότητα της λοίμωξης καθώς και η θερμοανθεκτικότητα του μικροβίου σε υψηλές θερμοκρασίες(70οc) C).. Μπορεί επίσης να επιζήσει και σε 0οC. Η μετάδοση γίνεται κυρίως μέσα από παστεριωμένο γάλα, τυριά και όχι καλά ψημένα κρέατα.

61

62 ΙΟΓΕΝΗ ΑΙΤΙΑ Οι Rotavirus απομονώνονται συχνότερα σε παιδιατρικά νοσοκομεία και μεταδίδονται μέσω άπλυτων χεριών. Εμφανίζουν χαρακτηριστική αντοχή στα συνήθη απολυμαντικά.

63 ΠΡΩΤΟΖΩΑ Το κρυπτοσπορίδιο στους υγιείς εμφανίζεται με την κλασσική μορφή γαστρεντερίτιδας ενώ στους ανοσοκατασταλμένους υπάρχει βαρύτερη εικόνα. Είναι ανθεκτικό στη χλωρίωση του ύδατος και στα συνήθη απολυμαντικά.

64 ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Η ανεπάρκεια της γαστρικής άμυνας λόγω αχλωρυδρίας ιδίως σε πρόωρα και ηλικιωμένους προδιαθέτει σε εντερική λοίμωξη. Για παράδειγμα άτομα με γαστρεκτομή και βαγοτομή έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα νόσησης από χολέρα. Τα αντιχολινεργικά και τα αντιόξινα προδιαθέτουν σε αποικισμό του εντέρου από Shigella. Ο χρόνος επαφής του γαστρικού οξέος με την τροφή είναι σημαντικός. Το νερό διασχίζει πιο γρήγορα το πεπτικό από ότι οι στερεές τροφές. Επιδημίες σαλμονέλλωσης με νερό εμφανίζουν μικρό αριθμό μικροβίων σε σχέση με το μεγάλο αριθμό που μεταδίδεται με τα τρόφιμα.

65 ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Η χορήγηση αντιβιοτικών στα οποία είναι ανθεκτικό το εντεροπαθογόνο διευκολύνει την εγκατάστασή του. Τα αντιβιοτικά σχετίζονται και με την ψευδομεμβρανώδη κολίτιδα. Παράγοντες συνωστισμού και στελέχωσης που οδηγούν σε διασταυρούμενο αποικισμό και λοίμωξη.

66 ΠΡΟΛΗΨΗ Οργάνωση ώστε να προσφέρεται η καλύτερη δυνατή διατροφική φροντίδα και ποιότητα της Υπηρεσίας διατροφής. Κατάλληλη εκπαίδευση του προσωπικού. Γραπτοί κανόνες υγιεινής των τροφίμων και των διαδικασιών παρασκευής τους. Διατροφή σύμφωνα με τις διατροφικές πληροφορίες που είναι καταχωρημένες στο ιστορικό κάθε ασθενούς. Συνεχής έλεγχος για τη διασφάλιση ποιότητας και προσπάθεια για προσέγγιση των προτύπων σχετικά με την ασφάλεια και την υγιεινή.

67 ΠΡΟΛΗΨΗ Καλής ποιότητας διατροφή και παροχή της στους ασθενείς με ασφαλή και υγιεινό τρόπο. Οι περιοχές της κουζίνας στις οποίες χειρίζονται ωμές τροφές θα πρέπει να είναι χωριστά από αυτές στις οποίες χειρίζονται μαγειρευμένες. Κάθε τρόφιμο που είναι ύποπτο για μίανση θα πρέπει να αποκλείεται η επαφή του με οποιαδήποτε μαγειρεμένη και έτοιμη για βρώση τροφή. Διατήρηση των τροφών που συνήθως παρασκευάζονται αρκετή ώρα πριν τη διανομή τους στην κατάλληλη θερμοκρασία για αποφυγή πολλαπλασιασμού των μικροβίων ή παραγωγής τοξινών.

68 ΠΡΟΛΗΨΗ Τροφές που πρέπει να φυλαχτούν στο ψυγείο θα πρέπει να τοποθετούνται με τέτοιο τρόπο ώστε το ωμό κρέας, τα ψάρια και τα νωπά λαχανικά να μην έρχονται σε επαφή με τα τρόφιμα που πρόκειται να καταναλωθούν χωρίς μαγείρεμα. Τα τρόφιμα μπορούν να διατηρηθούν στους 0-3ο0 3οC μέχρι πέντε ημέρες. Αν η θερμοκρασία αυτή ξεπεραστεί για >12h,τα τρόφιμα πρέπει να καταστραφούν. Κατά τη διάρκεια του ψησίματος του τροφίμου,η θερμοκρασία πρέπει να φτάσει τους 70οC και να παραμείνει για τουλάχιστον 2min. 2 Συνίσταται ο περιοδικός έλεγχος της θερμοκρασίας ψησίματος. Μετά το μαγείρεμα, αν δεν καταναλωθούν τα τρόφιμα θα πρέπει να ψυχθούν(0-3ο 3οC) εντός 90min από το μαγείρεμά τους. Η μεταφορά των τροφίμων θα πρέπει να γίνει με κλειστά μεταφορικά μέσα, κατά προτίμηση ψυχόμενα ή αν αυτό δεν είναι δυνατόν θα πρέπει να ελαττώνεται στο ελάχιστο ο χρόνος μεταφοράς.

69 ΠΡΟΛΗΨΗ Ο χώρος φύλαξης και παράδοσης των τροφών πρέπει να βρίσκεται κοντά και να επικοινωνεί με το χώρο του μαγειρείου. Ο χώρος παρασκευής της τροφής θα πρέπει να έχει καλό αερισμό, φωτισμό και να είναι ευρύχωρος προς αποφυγή συνωστισμού. Συντήρηση και καθαρισμός των χώρων παρασκευής και φύλαξης. Τα πλυντήρια των σκευών και το τμήμα των αποβλήτων της κουζίνας πρέπει να βρίσκονται σε χώρους ξεχωριστούς από της κουζίνας και να είναι προφυλαγμένοι από έντομα και τρωκτικά. Η θερμοκρασία πρέπει να είναι τουλάχιστον 60οC και το τελικό ξέβγαλμα να γίνεται στους 80οC τουλάχιστον. Εξίσου σημαντικό είναι το στέγνωμα των σκευών μετά το πλύσιμό τους.

70 ΠΡΟΛΗΨΗ Σχολαστικό πλύσιμο των χεριών κατά τους χειρισμούς των τροφίμων προκειμένου να μειωθεί το μικροβιακό φορτίο. Αποφυγή επαφής των χεριών με τα τρόφιμα αν αυτό είναι εφικτό. Όταν υπάρχουν πληγές ή τραύματα, επικάλυψή τους. Απομάκρυνση υπολειμμάτων τροφών από πάγκους, τραπέζια και καλό πλύσιμο-απολύμανση μετά τη χρήση τους. Ένδυση με μπλούζα, ποδιά και σκούφο στο χώρο της κουζίνας.

71 ΠΡΟΛΗΨΗ Σε περίπτωση οξείας γαστρεντερίτιδας εργαζομένου στο νοσοκομείο, θα πρέπει να απομακρυνθεί μέχρις ότου διευκρινιστεί η κατάσταση με καλλιέργειες κοπράνων και παρακολούθηση της κλινικής πορείας του. Όμοια οι ασθενείς που εισέρχονται στο νοσοκομείο ή εμφανίζουν διάρροια μέσα σε αυτό θα πρέπει να κάνουν καλλιέργεια κοπράνων και να απομονώνονται.

72 ΑΜΕΣΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ Όταν αναφερθούν =>2 περιπτώσεις που προκλήθηκαν από τον ίδιο μικροοργανισμό σε ορισμένο χρονικό διάστημα θα πρέπει να γίνει γραπτή έκθεση. Αν ο αριθμός των περιπτώσεων είναι μικρός, είναι δύσκολο να αποδειχθεί η πηγή της λοίμωξης. Τα μικροβιολογικά δείγματα των φαγητών ή του κοινού εξοπλισμού μπορεί να βοηθήσουν. Η παρακολούθηση των καλλιεργειών των άλλων νοσηλευομένων στις ίδιες περιοχές φροντίδας με αυτές των περιπτώσεων και από το ίδιο προσωπικό μπορεί να αποκαλύψει ασυμπτωματικούς μολυσμένους ασθενείς. Η παρακολούθηση των καλλιεργειών του προσωπικού και των ασυμπτωματικών φορέων μπορεί να βοηθήσει να αναγνωριστούν οι υπεύθυνοι φορείς τέτοιων επιδημιών. Αν αναγνωριστεί ένας κοινός φορέας η απομάκρυνσή του μπορεί να βοηθήσει στον τερματισμό της επιδημίας.

73 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΙΔΗΜΙΑΣ Όμοια με τις ενδημίες. Οι μολυσμένοι ασθενείς θα πρέπει να εξέρχονται από το νοσοκομείο όταν η κατάστασή τους το επιτρέπει. Το ίδιο ισχύει και για τους μη μολυσμένους.