Ουρολοιμώξεις: Απεικονιστικός έλεγχος ποιος και πότε. Παπαχρήστου Φώτιος Καθηγητής Παιδιατρικής Νεφρολογίας Διευθυντής Α Παιδιατρικής Κλινικής Α.Π.Θ.

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Ουρολοιμώξεις: Απεικονιστικός έλεγχος ποιος και πότε. Παπαχρήστου Φώτιος Καθηγητής Παιδιατρικής Νεφρολογίας Διευθυντής Α Παιδιατρικής Κλινικής Α.Π.Θ."

Αθανάσιος Αλιβιζάτος
7 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Ουρολοιμώξεις: Απεικονιστικός έλεγχος ποιος και πότε Παπαχρήστου Φώτιος Καθηγητής Παιδιατρικής Νεφρολογίας Διευθυντής Α Παιδιατρικής Κλινικής Α.Π.Θ.

2 Σημαντικό παιδιατρικό πρόβλημα Συχνότητα Έως τα 2 χρόνια (εμπύρετη ουρολοίμωξη): 7.0% στα δύο φύλα 7.5% σε ηλικίες 0 3 μηνών 5.7% σε ηλικίες 3 6 μηνών 8.3% σε ηλικίες 6 12 μηνών 2.1% σε ηλικίες >12 μηνών- 2 ετών Από τα 3 ως 18 χρόνια (εμπύρετη ουρολοίμωξη): 7.8% στα δύο φύλα Shaikh N et al. Pediatr Infect Dis J 2008

3 Διερεύνηση ουρολοίμωξης (ΟΥΡΛ) Στόχοι - αναγνώριση παιδιών υψηλού κινδύνου για ΟΥΡΛσυγγενείς ανωμαλίες - ΚΟΥΠ - αναγνώριση επιπλοκών ΟΥΡΛ ουλές - αποφυγή περιττών εξετάσεων και άγχους

4 Απεικονιστική διερεύνηση ουρολοιμώξεων Υπερηχογράφημα Κλασική κυστεοουρηθρογραφία Ραδιοϊσοτοπική κυστεογραφία Υπερηχογραφική κυστεογραφία Στατικό σπινθηρογράφημα νεφρών (99mDMSA) i.v πυελογραφία

5 Υπερηχογράφημα ουροποιητικού εκτίμηση της ανατομίας των νεφρών και την ανεύρεση διάτασης του πυελοκαλυκικού συστήματος Δεν ακτινοβολείται ο ασθενής Ειδικότητα: 98% Eυαισθησία: 5% για τη διάγνωση ουλών Ειδικότητα: 76% Eυαισθησία: 40% για τη διάγνωση ΚΟΥΠ Σημεία ΚΟΥΠ :απεικόνιση αλλαγής διαμέτρου ουρητήραπυελοκαλυκικού

6 Κυστεοουρηθρογραφία Gold standard για τη διάγνωση της ΚΟΥΠ Κυστεοουρηθρογραφία -ανατομικές πληροφορίες -ανεύρεση λειτουργικών διαταραχών της κύστης -ακτινοβολία Ραδιοϊσοτοπική Κυστεογραφία -Αξιόπιστη - Λιγότερη ακτινοβολία -Μη επαρκείς ανατομικές πληροφορίες ουρήθρακύστη Yπερηχογραφική κυστεογραφία -Αξιόπιστη -Διάγνωση διαλείπουσας, ήπιας ΚΟΥΠ - Όχι ακτινοβολία -Μη επαρκείς ανατομικές πληροφορίες ουρήθρακύστη

7 Συμπεράσματα Η κυκλική κυστεοουρηθρογραφία μπορεί να αυξήσει την ικανότητα ανίχνευσης και ταξινόμησης της ΚΟΥΠ

8 Κυστεοουρηθρογραφία Gold standard για τη διάγνωση της ΚΟΥΠ Κυστεοουρηθρογραφία -εκτίμηση της κύστης και της ουρήθρας -ανεύρεση λειτουργικών διαταραχών της κύστης -ακτινοβολία Ραδιοϊσοτοπική Κυστεογραφία -Αξιόπιστη - Λιγότερη ακτινοβολία -Μη επαρκείς ανατομικές πληροφορίες ουρήθρακύστη Yπερηχογραφική κυστεογραφία -Αξιόπιστη -Διάγνωση διαλείπουσας, ήπιας ΚΟΥΠ - Όχι ακτινοβολία -Μη επαρκείς ανατομικές πληροφορίες ουρήθρακύστη

9 Συμπεράσματα Η ΚΟΥΠ που εμφανίζεται σε ενδοκυστική πίεση <20 cm H 2 O και όγκο πλήρωσης <45 % της συνολικής χωρητικότητας της κύστης δείχνει χαμηλή πιθανότητα υποχώρησης της ΚΟΥΠ στα επόμενα 3 χρόνια, σε βρέφη με γνωστή ΚΟΥΠ

10 Κυστεοουρηθρογραφία Gold standard για τη διάγνωση της ΚΟΥΠ Κυστεοουρηθρογραφία -εκτίμηση της κύστης και της ουρήθρας -ανεύρεση λειτουργικών διαταραχών της κύστης -ακτινοβολία Ραδιοϊσοτοπική Κυστεογραφία -Αξιόπιστη - Λιγότερη ακτινοβολία -Μη επαρκείς ανατομικές πληροφορίες ουρήθρακύστη Yπερηχογραφική κυστεογραφία -Αξιόπιστη -Διάγνωση διαλείπουσας, ήπιας ΚΟΥΠ - Όχι ακτινοβολία -Μη επαρκείς ανατομικές πληροφορίες ουρήθρακύστη ;

11 Υπερηχογραφική Κυστεογραφία και ΚΟΥΠ IV βαθμού ΚΟΥΠ (ΑΡ νεφρός)

12 Υπερηχογραφική Κυστεογραφία και ουρήθρα Φυσιολογική ουρήθρα (άρρεν) Φυσιολογική ουρήθρα (θήλυ)

13 Συμπεράσματα Η υπερηχογραφική κυστεογραφία είναι ασφαλής μέθοδος ανίχνευσης της ΚΟΥΠ Ασήμαντες ανεπιθύμητες ενέργειες μπορούν να παρατηρηθούν και αφορούν κυρίως τον καθετηριασμό του ασθενούς

14 Κυστεοουρηθρογραφία Ραδιοϊσοτοπική κυστεογραφία Yπερηχογραφική κυστεογραφία Κυστεοουρηθρογραφία σε: - αγόρια με μεγάλου βαθμού υδρονέφρωση στο US, ευρήματα που θα μπορούσαν να είναι ενδεικτικά για ύπαρξη βαλβίδων οπίσθιας ουρήθρας - περιπτώσεις όπου είναι σημαντική η εκτίμηση της κύστης Ραδιοϊσοτοπική κυστεογραφία σε: - Πρώτη απεικονιστική εξέταση στα κορίτσια - Παρακολούθηση παιδιών με γνωστή ΚΟΥΠ Yπερηχογραφική κυστεογραφία σε: - Πρώτη απεικονιστική εξέταση στα κορίτσια - Παρακολούθηση παιδιών με γνωστή ΚΟΥΠ

15 Στατικό σπινθηρογράφημα νεφρών (99mTc-dimercaptosuccinic acid -DMSA) Αποτελεί εξέταση εκλογής για: Τη διάγνωση της οξείας πυελονεφρίτιδας Πρέπει να πραγματοποιείται τις πρώτες ημέρες της ουρολοίμωξης Ανεύρεση νεφρικών ουλών

16 Στατικό σπινθηρογράφημα νεφρών (99mTc-dimercaptosuccinic acid -DMSA) Η διάκριση δεν είναι πάντα εύκολη Οξεία Πυελονεφρίτιδα Εστιακή ή διάχυτη ελάττωση πρόσληψης ραδιοφαρμάκου Φυσ. νεφρικό περίγραμμα Νεφρικές ουλές Εστιακή ή διάχυτη ελάττωση πρόσληψης ραδιοφαρμάκου με λέπτυνση φλοιού Με ή χωρίς ανώμαλη παρυφή ή Σχετική συμμετοχή < 45% Rushton et al, Pediatr Nephrol 1997; Paterson A, Eur Radiol 2004

17 Χρειάζεται DMSA οξείας φάσης Σε ανάγκη επιβεβαίωσης ουρολοίμωξης (αν αντιβίωση προ Κ/α) Μη ανταπόκριση στη χορήγηση κατάλληλης αντιβιοτικής αγωγής σε 48 ώρες Αυξημένες τιμές κρεατινίνης ορού

18 ΠΟΙΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΠΟΤΕ

Κατευθυντήριες οδηγίες 1999 -Υπερηχογραφημα

19 Κατευθυντήριες οδηγίες Υπερηχογραφημα ουροποιητικού και κυστεογραφία σε όλα τα παιδιά

20 2011 Κατευθυντήριες οδηγίες

Κατευθυντήριες οδηγίες 2011 The risks associated with radiation (plus the expense and discomfort of the procedure) for the vast majority of infants outweigh the risk of

21 Κατευθυντήριες οδηγίες 2011 The risks associated with radiation (plus the expense and discomfort of the procedure) for the vast majority of infants outweigh the risk of delaying the diagnosis of abnormalities until their second UTI Υπερηχογραφημα ουροποιητικού σε όλα τα παιδιά -Κυστεογραφία σε υποτροπή της ΟΥΡΛ ενδείξεις από το υπερηχογράφημα

22 Κατευθυντήριες οδηγίες

23 NICE 2007 Βρέφη <6 μηνών με εμπύρετη ουρολοίμωξη (Θ 38 ο C) Ανταπόκριση σε 48 ώρες Άτυπη ουρολοίμωξη Υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις US οξεία φάση OXI NAI NAI US σε 6 ws NAI* OXI OXI DMSA σε 4-6 ms OXI NAI NAI VCUG OXI NAI NAI *Αν παθολογικό: VCUG

24 NICE 2007 Βρέφη <6 μηνών με εμπύρετη ουρολοίμωξη (Θ 38 ο C) Άτυπη ουρολοίμωξη US 1. οξεία Επηρεασμένη φάση γενική κατάσταση OXI 2. Σηψαιμία NAI NAI 3. Φτωχή ροή ούρων US 4. σε Αυξημένες 6 ws τιμές κρεατινίνης NAI* ορού OXI OXI 5. Ψηλάφηση μάζας στην κοιλιακή χώρα ή ουροδόχο κύστη DMSA 6. Μη σε ανταπόκριση 4-6 ms στη χορήγηση OXI κατάλληλης NAI αντιβιοτικής αγωγής NAI σε 48 ώρες VCUG 7. Ουρολοίμωξη από μη OXI E. coli βακτήρια NAI NAI

25 NICE 2007 Βρέφη <6 μηνών με εμπύρετη ουρολοίμωξη (Θ 38 ο C) Υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις US οξεία φάση OXI NAI NAI 2 επεισόδια πυελονεφρίτιδας US σε 6 ws NAI* ή OXI OXI 1 επεισόδιο πυελονεφρίτιδας & 1 κυστίτιδας DMSA σε 4-6 ms OXI ή NAI NAI 3 επεισόδια κυστίτιδας VCUG OXI NAI NAI

26 NICE 2007 Βρέφη >6 μηνών και <3 ετών με εμπύρετη ουρολοίμωξη (Θ 38 ο C) Ανταπόκριση σε 48 ώρες Άτυπη ουρολοίμωξη Υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις US οξεία φάση OXI NAI ΟΧΙ US σε 6 ws ΟΧΙ OXI ΝΑΙ DMSA σε 4-6 ms OXI NAI NAI VCUG OXI ΌΧΙ* ΌΧΙ* *VCUG αν: οικογενειακό ιστορικό ΚΟΥΠ, διάταση στο US, φτωχή ροή ούρων, μη E. coli βακτήρια

27 NICE 2007 >3 ετών με εμπύρετη ουρολοίμωξη (Θ 38 ο C) Ανταπόκριση σε 48 ώρες Άτυπη ουρολοίμωξη Υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις US οξεία φάση OXI NAI* ΟΧΙ US σε 6 ws ΟΧΙ OXI ΝΑΙ* DMSA σε 4-6 ms OXI ΟΧΙ NAI VCUG OXI ΌΧΙ ΌΧΙ *US: προ και μετά ούρηση

28 Συμπεράσματα Οι ανωμαλίες του ουροποιητικού συστήματος μπορεί να μην αναγνωριστούν έγκαιρα με τη χρήση των κατευθυντηρίων οδηγιών της NICE και της ΑΑP Οι κατευθυντήριες οδηγίες θα πρέπει να χρησιμοποιούνται με πλήρη επίγνωση των περιορισμών τους

29 Με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες NICE δε θα είχε τεθεί διάγνωση στο 63% των παιδιών με ΚΟΥΠ βαθμού 2 ου Με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες AAP δε θα είχε τεθεί διάγνωση στο 56% των παιδιών με ΚΟΥΠ βαθμού 2 ου Τα ποσοστά που δε θα είχε τεθεί η διάγνωση στην ανεύρεση νεφρικών ουλών είναι 44% και 100%, αντίστοιχα

30 Συμπεράσματα Στα περισσότερα παιδιά δεν θα είχε διαγνωστεί η ΚΟΥΠ μετά την αρχική εμπύρετη ουρολοίμωξη Τα ευρήματα αυτά ενισχύουν τις ανησυχίες ότι οι κατευθυντήριες γραμμές της AAP μπορεί να καθυστερήσουν τη διάγνωση της κλινικά σημαντικής ΚΟYΠ

31 (4 or 5) Στο 17,2% των παιδιών με φυσιολογικό υπερηχογράφημα βρέθηκε KOYΠ 4 ου 5 ου βαθμού ή νεφρική βλάβη στο DMSA Στο 62,1 % βρέθηκε ΚΟΥΠ 3ου βαθμού ή υψηλότερη

32 Συμπεράσματα Υπερηχογράφημα σε όλα τα παιδιά μετά το 1 ο επεισόδιο ουρολοίμωξης Κυστεοουρηθρογραφία θα πρέπει να γίνεται αυστηρότερη επιλογή με βάση: κλινική εικόνα είδος μικροβίου ευρήματα US Σίγουρα σε 2 ο επεισόδιο εμπύρετης ουρολοίμωξης DMSA για την ανεύρεση νεφρικών ουλών -σε παιδιά με ΚΟΥΠ -υποτροπιάζοντα επεισόδια εμπύρετων ουρολοιμώξεων -τυπική εικόνα οξείας πυελονεφρίτιδας

33 Συμπεράσματα Κυστεοουρηθρογραφία θα πρέπει να γίνεται αυστηρότερη επιλογή με βάση: ευρήματα US Έχουμε στην Ελλάδα αξιόπιστα US για να στηριχθούμε στα ευρήματά τους για τη διενέργεια ή όχι κυστεογραφίας????

Σχετικά έγγραφα

Διάταση πυελοκαλυκικού συστήματος (υδρονέφρωση): πότε μας ανησυχεί. Ιωάννης Ντότης Παιδίατρος-Εντατικολόγος Παιδονεφρολόγος Επιμελητής Α

Διάταση πυελοκαλυκικού συστήματος (υδρονέφρωση): πότε μας ανησυχεί Ιωάννης Ντότης Παιδίατρος-Εντατικολόγος Παιδονεφρολόγος Επιμελητής Α Διάταση πυελοκαλυκικού συστήματος (υδρονέφρωση) Υπερηχογραφική διάγνωση