ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ. Σταματίου Κ

Transcript

1 ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Σταματίου Κ Οι ουρoλοιµώξεις είναι ο πιό κοινός τύπος µόλυνσης και η συχνότερη αιτία της βακτηριακής σηψαιµίας από gram-αρνητικούς µικροργανισµούς στους ηλικιωµένους. Οι ηλικιωµένοι έχουν περισσότερες πιθανότητες να νοσήσουν από ουρολοίµωξη σε σχέση µε τους νεώτερους ενήλικες λόγω της αυξηµένης, στην τρίτη ηλικία, παρουσίας προδιαθεσικών παραγόντων για την ανάπτυξη βακτηριουρίας όπως λειτουργικές και επίκτητες ανωµαλίες του ουροποιητικού (πχ. υπερτροφία του προστάτη και µειωµένη λειτουργικότητας του εξωστήρα), ιατρικών χειρισµών (πχ. καθετηριασµός ουροδόχου κύστης) καθώς και ανοσολογικών µεταβολών και µεταβολικών νοσηµάτων (πχ. σακχαρώδης διαβήτης). Ένας λιγότερο γνωστός παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη ουρολοίµωξης είναι τα κατάγµατα ισχίου ιδιαίτερα σε γυναίκες, µε ιστορικό ουρολοιµώξεων, χαµηλό επίπεδο υγείας και καθυστερηµένη αντιµετώπιση του κατάγµατος (Hedstrom M et al. 1999). Αντίθετα, ο καθετηριασµός της ουροδόχου κύστεως δεν φάνηκε να αποτελεί σηµαντικό παράγοντα κινδύνου ουρολοιµώξεων στην υποοµάδα των ηλικιωµένων ασθενών µε κατάγµατα (Johnstone DJ et al. 1995). Γενικά, η συχνότητα της βακτηριουρίας στους περιπατητικούς ασθενείς µετά την ηλικία των 65 ετών είναι 10-30% στις γυναίκες και 5-10% στους άνδρες. Αυτοί οι αριθµοί αυξάνονται σε 25-50% στις ηλικιωµένες γυναίκες και 15-20% στους ηλικιωµένους άνδρες που κατοικούν σε οίκους ευγηρίας πιθανώς λόγω της αυξηµένης χρήσης καθετήρα από τους ιδρυµατοποιηµένους ηλικιωµένους. Η βακτηριουρία στους ηλικιωµένους προκαλείται από ποικίλους gram-αρνητικούς µικροργανισµούς. Το Ε. coli είναι υπεύθυνο στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, και ακολουθούν άλλοι µικροργανισµοί όπως proteus, klebsiella, pseudomonas, και λιγότερο συχνά τα citrobacter και providentia. Η βακτηριουρία ειδικά όταν συνδέεται µε τη χρόνια χρήση καθετήρων, είναι πολυµικροβιακή και περιλαµβάνει συχνά το gram-θετικό στρεπτόκοκκο οµάδας-δ (εντερόκοκκος sp) (Nicolle LE. 1994). Στους ηλικιωµένους, οι ουρολοιµώξεις µπορεί να είναι συµπτωµατικές λοιµώξεις του ανώτερου ουροποιητικού (οξεία και πυελονεφρίτις) ή του κατώτερου ουροποιητικού (κυστίτιδα, ουρηθρίτιδα, προστατίτιδα, επιδυδιµίτιδα). Η συµπτωµατική ουρολοίµωξη της κοινότητας εκδηλώνεται δυσουρία, συχνουρία και επείγουσα αναγκαστική ούρηση µε ή χωρίς πυρετό και ανάλογη µεταβολή της γενικής κατάστασης. Ωστόσο, σε ένα σηµαντικό ποσοστό (3-20% στους άνδρες και 20-50% στις γυναίκες) και κυρίως σε ηλικιωµένους µε επιβαρυµένη διανοητική κατάσταση εκδηλώνεται λιγότερο χαρακτηριστικά µε αδυναµία, ανορεξία και επιδείνωση της διανοητικής κατάστασης. η κλινική εικόνα µπορεί να είναι ασαφής (χρόνια προστατίτιδα, κυστίτιδα, υποκλινική πυελονεφρίτιδα κλπ) ή να απουσιάζουν εντελώς τα κλινικά συµπτώµατα (ασυµπτωµατική βακτηριουρία). 155

2 Η ασυµπτωµατική βακτηριουρία στους ηλικιωµένους καθορίζεται µε την εύρεση 10 5 ή περισσότερων αποικιών (cfu/ml) βακτηριδίων στα ούρα, δεν συνδέεται µε τα κλινικά σηµεία και συµπτώµατα της ουρολοίµωξης και είναι συχνά παροδική και διαλείπουσα. Συχνά απουσιάζει η πυουρία. Στους παράγοντες κινδύνου για την ασυµπτωµατική βακτηριουρία συγκαταλέγονται το υπόλειµµα ούρων στους άνδρες και η κυστεοκήλη και η ακράτεια ούρων στις γυναίκες (Momane M et al. 1995). Πίνακας 1. Χαρακτηριστικά ασυµπτωµατικής βακτηριουρίας Απουσία κλινικών συµπτωµάτων Απουσία πυοσφαιρίων στα ούρα ύο θετικά µε µικροοργανισµούς δείγµατα ούρων ( 10 5 cfu/ml ) Μακροπρόθεσµα ορισµένοι ασθενείς µε ασυµπτωµατική βακτηριουρία αναπτύσσουν συµπτώµατα ουρολοίµωξης ωστόσο, ελλείψει συµπτωµάτων και υπολείµµατος ούρων η ασυµπτωµατική βακτηριουρία στους γηράσκοντες ενηλίκους -ειδικά εκείνων µε µόνιµο καθετήρα- δεν πρέπει να αντιµετωπίζεται µε αντιβιοτικά. λόγω του κινδύνου ανάπτυξης ανθεκτικών στελεχών (Nicolle LE.1987). Το ποσοστό ανάπτυξης βακτηριδίων αφότου έχει παρεµβληθεί ο καθετήρας είναι 7 µε 8% ανά ηµέρα. Μετά από µια περίοδο 3 έως 4 εβδοµάδων, ουσιαστικά το 100% των ασθενών αποκτούν βακτηριουρία. Οι ασθενείς µε χρόνιο καθετήρα κύστεως έχουν συχνά πολυµικροβιακή βακτηριουρία µε ανάπτυξη περισσότερων των δυο µικροβιακών στελεχών στην καλλιέργεια. Επιπλέον, κατά τη διάρκεια της περιόδου καθετηριασµού, κατά µέσο όρο 2,0 είδη µικροβίων αλλάζουν το µήνα. ερίπου 20% των ασθενών µε µόνιµο καθετήρα αναπτύσσουν συµπτωµατική λοίµωξη µέσα σε 1 έτος από τον καθετηριασµό., σε περίπτωση που η ασυµπτωµατική βακτηριουρία σε ηλικιωµένους φέροντες καθετήρα ασθενείς µετεξελιχθεί σε ουρολοίµωξη η αυτόµατη υποχώρησή της είναι δυσχερέστερη από ό,τι στους νεότερους ασθενείς, η στερεότυπη παρακολούθηση µε καλλιέργεια ούρων δεν θεωρείται απαραίτητη και είναι οικονοµικώς µη αποδοτική. Η αντιµικροβιακή θεραπεία περιορίζεται µόνο στους ασθενείς που αναπτύσσουν κλινικά σηµεία λοίµωξης ή αλλαγές στη διανοητική και λειτουργική θέση και χορηγείται πάντοτε βάσει καλλιέργειας που λαµβάνεται µε άσηπτο τρόπο. Η θεραπεία των συνδεµένων µε τη χρήση καθετήρα λοιµώξεων σε ασθενείς που είναι κλινικά σταθεροί µπορεί να γίνει µε χορήγηση αντιβιοτικών από το στόµα (κινολόνες, τριµεθοπρίµη σουλφοµεθοξαζόλη και αµοξικιλίνη µε κλαβουλανικό οξύ).παρόµοια, σε ασθενείς µε ασυµπτωµατική βακτηριουρία και συγγενείς ανατοµικές ανωµαλίες (πολυκυστικοί νεφροί, στενώσεις, διαφράγµατα), ή επίκτητες ανωµαλίες του ουροποιητικού (λιθίαση, νεφρική ανεπάρκεια, θηλώδης νέκρωση) ή µε προηγούµενους ιατρικούς χειρισµούς ουροπ/κού συστήµατος 156

3 (καθετηριασµός, κυστεοσκόπηση), ιατρικές επεµβάσεις (αρθροπλαστικές, τοποθέτηση βαλβίδας/µοσχευµάτων) και σε χρήση χηµειοθεραπευτικών/ κορτιζόνης επιβάλλεται θεραπεία της βακτηριουρίας. Αντίθετα, είναι άγνωστο εάν οι ασθενείς µε σακχαρώδη διαβήτη και ασυµπτωµατική βακτηριουρία χρειάζονται θεραπεία. Έχει παρατηρηθεί ότι η θεραπεία της ασυµπτωµατικής βακτηριουρίας δεν βελτιώνει την χρόνια ακράτεια ούρων (Ouslander JG et al. 1995). Από κλινικής απόψεως οι συµπτωµατικές ουρολοιµώξεις αφορούν µονήρη ή πολλαπλά επεισόδια που ταξινοµούνται ως: 1. Υποτροπιάζουσα ουρολοίµωξη -αποµόνωση ίδιου µικροοργανισµού (καλλιέργεια, βιοτυπία, αντιβιόγραµµα, µοριακές τεχνικές) 2. Επαναλοίµωξη -αποµόνωση διαφορετικών µικροοργανισµών Γενικά στους ηλικιωµένους υπάρχει η τάση οι ουρολοιµώξεις να θεωρούνται εξ ορισµού επιπλεγµένες και για αυτό το λόγο πρέπει να λαµβάνεται δείγµα ούρων για καλλιέργεια. Στους ηλικιωµένους µε µονήρες επεισόδιο ουρολοίµωξης δεν συνιστάται η τυφλή εραπεία µε µία µόνο δόση αντιµικροβιακού καθότι συνδέεται µε ένα απαράδεκτα υψηλό ποσοστό υποτροπής. Αντίθετα η επιλογή του αντιµικροβιακού παράγοντα θα εξαρτηθεί από τη καλλιέργεια των ούρων και το αντιβιόγραµµα, την κλινική κατάσταση του ασθενή, και τις φαρµακοκινητικές ιδιότητες του αντιµικροβιακού. Τα συνηθέστερα χρησιµοποιούµενα σήµερα αντιµικροβιακά είναι τα ακόλουθα: τρηµεθοπρίµη, τρηµεθοπρίµη µε σουλφαµεθοξαζόλη, κεφαλοσπορίνες πρώτης γενιάς (cephradine, cefazolin, cefadroxil, και cephalexin) κινολόνες, συνδυασµος µε αµοξικιλίνη ή τικαρσιλίνη. Η αµπικιλλίνη και η αµοξικιλίνη παρέχουν καλή κάλυψη σε µολύνσεις από εντερόκοκκο. Η θεραπεία διαρκεί για 7 έως 14 ηµέρες µε το στόχο την εκρίζωση του βακτηριδίου από το ουροποιητικό. Οι επιπλεγµένες ουρολοιµώξεις (υποτροπιάζουσα ουρολοίµωξη και επαναλοίµωξη) συνδέονται συχνά µε ανατοµικές ή λειτουργικές ανωµαλίες του ουροποιητικού ή προκαλούνται από οργανισµούς που είναι ανθεκτικοί στα διάφορα αντιβιοτικά. Ως εκ τούτου, η καλλιέργεια των ούρων και το αντιβιόγραµµα είναι ουσιαστικά για την κατάλληλη διαχείρισή τους. Η επιλογή του αντιµικροβιακού παράγοντα θα εξαρτηθεί από τη καλλιέργεια των ούρων και το αντιβιόγραµµα, την κλινική κατάσταση του ασθενή, και τις φαρµακοκινητικές ιδιότητες του αντιµικροβιακού. Οι υποτροπιάζουσες ουρολοιµώξεις είναι συχνότερες στους ηλικιωµένους απ ότι στους νεώτερους ενήλικες αλλά το ίδιο συχνές µεταξύ των άνδρών και των γυναικών. Συµβαίνουν 1-2 εβδοµάδες µετά τη θεραπεία και οφείλονται συνήθως σε ανθεκτικά βακτήρια Προδιαθεσικοί παράγοντες για την εµφάνιση υποτροπής αποτελούν οι ανατοµικές-λειτουργικές ανωµαλίες, οι εστιακές λοιµώξεις του νεφρικού παρεγχύµατος καθώς και οι ανεπαρκώς θεραπευθείσες εστιακές λοιµώξεις του προστάτη 157

4 αδένα. Η θεραπευτική προσέγγιση των λοιµώξεων αυτών, στους µεν άνδρες περιλαµβάνει θεραπεία βάσει αντιβιογράµµατος για 2 έως 6 εβδοµάδες και έλεγχο του ουροποιητικού συστήµατος στις δε γυναίκες εφόσον οι υποτροπιάζουσες ουρολοιµώξεις αφορούν λιγότερα από 2 επεισόδια ετησίως χορηγείται θεραπεία βάσει της τελευταίας καλλιέργειας-αντιβιογράµµατος. Στην περίπτωση αυτή δεν χρειάζεται παρατεταµµένη χορήγηση αντιβιοτικού, αντίθετα προτιµώνται µικρά σχήµατα (εφάπαξ φωσφοµυκίνη, τριµεθοπρίµη σουλφοµεθοξαζόλη ή κινολόνη για τρείς ηµέρες, ή β-λακταµικά αντιβιοτικά για 7 ηµέρες). Αντίθετα, εάν υπάρχουν περισσότερα από 2 επεισόδια ετησίως τότε χορηγείται θεραπεία βάσει αντιβιογράµµατος για 2 έως 6 εβδοµάδες και διενεργείται έλεγχος του ουροποιητικού συστήµατος (κυστεοκήλη, ακράτεια, υπόλειµµα ούρων 250 ml). Οι επαναλοιµώξεις είναι σπανιότερες στα άτοµα της τρίτης ηλικίας καθότι αφορούν κυρίως νεαρές γυναίκες και συσχετίζονται µε ατοµικές συνήθειες και συµπεριφορές (σεξουαλική δραστηριότητα/ ιδιαιτερότητες, αντισυλληπτικά διαφράγµατα/σπερµατοκτόνες ουσίες, µεγάλα χρονικά διαστήµατα µεταξύ των ουρήσεων). Θεραπευτικά χορηγείται χηµειοπροφύλαξη εφάπαξ µετά τη σεξουαλική επαφή (επί θετικής συσχέτισης µε τη σεξουαλική συµπεριφορά) ή επί 6 µηνο καθηµερινά ή τρεις φορές την εβδοµάδα (επί αρνητικής συσχέτισης µε τη σεξουαλική συµπεριφορά). Στην περίπτωση επιπλεγµένης ουρολοίµωξης που δεν δύναται να εντοπιστεί ο παθογόνος µικροοργανισµός η εµπειρική θεραπεία µε παρεντερική χορήγηση αντιβιοτικών όπως κεφαλοσπορίνες τρίτης γενεάς, κινολόνες, αζτρεονάµη µε ή χωρίς αµινογλυκοσίδες θεωρείται αποτελεσµατική. Σε περίπτωση που επανακάµψουν µπορεί να απαιτηθεί επιπλέον θεραπεία συνήθως µε κινολόνη για 4 έως 6 εβδοµάδες. Στους ασταθείς ασθενείς σε σηπτική κατάσταση χορηγείται συνδυασµός αµπικιλλίνης ή αζτρεονάµης, ή κεφαλοσπορίνης τρίτης γενιάς ή κινολόνης µε αµινογκυκοσίδη ή ιµιπενέµη µε σιλαστατίνη που παρέχουν καλή κάλυψη για τα περισσότερα παθογόνα. Οι νοσοκοµειακές ουρολοιµώξεις αφορούν το % των νοσοκοµειακών λοµώξεων. Από αυτές το 80 %σχετίζεται µε τη χρήση ουροκαθετήρων και το υπόλοιπο 20% σχετίζεται µε επεµβάσεις στο ουροποιογεννητικό σύστηµα. Η συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων αφορά ηλικιωµένα άτοµα (Bjerklund J et al.2007). Προδιαθεσικοί παράγοντες για την ανάπτυξη νοσοκοµειακών ουρολοιµώξεων είναι η ηλικία και το υποκείµενο νόσηµα (αµετάβλητοι) αλλά και οι ενδείξεις καθετηριασµού, η διάρκεια καθετηριασµού, η φροντίδα του καθετήρα και ο τύπος του συστήµατος αποχέτευσης (µεταβλητοί). Ο τύπος του συστήµατος αποχέτευσης αποτελεί τον σηµαντικότερο από τους µεταβλητούς προδιαθεσικούς παράγοντες: η χρήση ουροσυλλέκτη ανοικτού κυκλώµατος συνδέεται µε βακτηριουρία στο 100% των ασθενών 4 ηµέρες µετά την τοποθέτηση του καθετήρα ενώ η χρήση ουροσυλλέκτη κλειστού κυκλώµατος συνδέεται µε βακτηριουρία σε ποσοστό µόλις 10 25%. 158

5 Πίνακας 1. Μικροβιακά αίτια νοσοκοµειακών ουρολοιµώξεων Μικροβιακά αίτια Αποµόνωση (%) E. coli 32% Άλλα Gram (-) βακτήρια: Proteus, Klebsiella, Enterobacter 22% Enterococcus spp. 15% Pseudomonas aeruginosa 12% Candida spp, 5% S. epidermidis 3,5% S. aureus 2% ιάφορα 8,5% Σύµφωνα µε τα αποτελέσµατα της Pan EuroAsian Study 2006, το 29% των νοσοκοµειακών ουρολοιµώξεων αφορούν ασυµπτωµατική βακτηριουρία, το 26 % απλή κυστίτιδα, το 21% οξεία πυελονεφρίτιδα και το 12 % σήψη (Bjerklund J et al. 2007). Πίνακας 2. Παθογένεια νοσοκοµειακών ουρολοιµώξεων ιαµέσου του αυλού του καθετήρα (intraluminal route) ιαµέσου της εξωτερικής επιφάνειας µεταξύ καθετήρα και ουρηθρικής βλέννης (transurethral) κυρίως σε γυναίκες Από µικροοργανισµούς που συγκεντρώνονται στις συσκευές συλλογής ανιόντως (intraluminal) Αιµατογενώς µετά από χειρουργικές επεµβάσεις ή επεµβάσεις του γεννητικού συστήµατος Τα κυριότερα µέτρα πρόληψης των νοσοκοµειακών ουρολοιµώξεων στο γηριατρικό ασθενή είναι η αποφυγή των άσκοπων καθετηριασµών (µόνο κατόπιν ενδείξεως), η µείωση του χρόνου καθετηριασµού σε διάστηµα µικρότερο των 7 ηµερών (ακόµα και στις ουρολογικές επεµβάσεις), χρήσηδιακοπτόµενουκαθετηριασµού, εκπαίδευση του προσωπικού για άσηπτη τοποθέτηση του καθετήρα κύστεως, χρήση ουροσυλλέκτη κλειστού κυκλώµατος, χρήση καθετήρα τύπου προφυλακτικού (όταν δεν υπάρχει υπόλειµµα ούρων και χρειάζεται ακρίβεια στη µέτρηση των ούρων ή σε ακινητοποιηµένους καλά συνεργαζόµενους ασθενείς 159

6 Πίνακας 3. Μέτρα πρόληψης των νοσοκοµειακών ουρολοιµώξεων 1.Αποφυγή καθετηριασµού 2.Μείωση χρόνου καθετηριασµού(< 7 ηµέρες) 3.Χρήση διακοπτόµενου καθετηριασµού 4.Είσοδος καθετήρα άσηπτα 5.Καλή ακινητοποίηση του καθετήρα 6.Χρήση κλειστού κυκλώµατος 7.Χρήση καθετήρα τύπου Condom 8. ιατήρης της απρόσκοπτης ροής των ούρων 9. ιαχωρισµός µολυσµένων/ µη µολυσµένων ασθενών 10. Αλλαγή του καθετήρα όταν τρυπήσει ή φράξει 11. Αποφυγή πλύσεων µέσω του καθετήρα 12. Τακτικός περιουθρικός/ περινεϊκός καθαρισµός Οι µυκητιάσεις του ουροποιητικού ενέχονται στο10% των νοσοκοµειακών ουρολοιµώξεων. Το γένος Candida είναιτο επικρατούν ουροπαθογόνο σε άνδρες και γυναίκες. Στις µισές περίπου περιπτώσεις (40 50%) αποµονώνονται είδη non albicans. Προδιαδεσικοί παράγοντες µυκητίασης ουροποιητικού είναι η αύξηση του αριθµού των ασθενών υψηλού κινδύνου αλλά και η αύξηση χρήσης της τεχνολογίας Πίνακας 4. Προδιαδεσικοί παράγοντες µυκητίασης ουροποιητικού 1 Ανοσοκαταστολή, 2 Ουδετεροπενία, 3 Σακχαρώδης διαβήτης, 4 Αντιβιοτικά 5 Επιπλεγµένηουρολοίµωξη 6 Χειρουργικές επεµβάσεις, 7 Τοποθέτηση Stents, 8 Νοσηλεία σε ΜΕΘ Κλινικές οντότητες µυκητίασης ουροποιητικού είναι η ασυµπτωµατική µυκητουρία, νοσοκοµειακής αιτιολογίας µετά από παρατεταµένη χορήγηση αντιβιοτικών, η κυστίτις κατά την οποία η µυκητουρία συνοδεύεται από κυστικά ενοχλήµατα, το απόστηµα του προστάτη αδένα που παρατηρείται σε διαβητικούς, η ανιούσα πυελονεφρίτιδα κατά την οποία η µυκητουρία, συνοδεύεται από πυρετό, πόνο 160

7 και λευκοκύτταρωση και η συστηµατική µυκητουρία που συνοδεύεται από πυρετό και αιµοδυναµική αστάθεια λόγω αιµατογενούς διασποράς των µυκήτων. Σε κάθε περίπτωση µυκητουρίας υπάρχει προβληµατισµός εάν αυτή αντιπροσωπεύει αποικισµό ή λοίµωξη καθώς και εάν προέρχεται από το ανώτερο ή το κατώτερο ουροποιητικό σύστηµα. Η διαγνωστική προσέγγιση περιλαµβάνει την αξιολόγηση της κλινικής εικόνας και των απεικονιστικών εξετάσεων, τη λήψη αιµοκαλλιέργειας και την αναζήτηση αντιγόνων αντισωµάτων. Εκτός από τις περιπτώσεις λοίµωξης από µύκητες η µυκητουρία χρειάζεται θεραπεία στις περιπτώσεις ασθενών που πρόκειται να υποβληθούν σε επεµβάσεις του ουροποιογεννητικού, σε ουδετεροπενικούς ασθενείς καθώς και σε ασθενείς µε µόσχευµα νεφρού. Πίνακας 5. Μύκητες αίτια λοίµωξης του ουροποιητικού Trichosporon spp. Candida spp. Aspergillus spp. Penicillium Zygomycetes Cryptococcus neoformans Blastomyces Histoplasma Coccidiodes Λίγα είναι τα µέτρα που µπορεί κάποιος αποτελεσµατικά να εφαρµόσει για να διαφυλάξει το άσηπτο της ουροποιητικής οδού. Αναφέρονται η κολπική αποκατάσταση οιστρογόνων στις µετεµµηνοπαυσιακές γυναίκες. Κάποιοι διαπιστώνουν ευεργετικές συνέπειες του χυµού Cranberry, ιδιαίτερα για τους ιδρυµατοποιηµένους ασθενείς. Βιβλιογραφία Nicolle LE: Urinary tract infections in the elderly. J Antimicrob Chemother 1994; 33(S): Momane M, Gurwitz JH, Lipsitz LA, et al. Epidemiologic and diagnostic aspects of bacteriuria : a longitudinal study in older women. J Am Geriatr Soc 1995;43: Nicolle LE, Mayhew WJ, Bryan L. Prospective randomized comparison of therapy and no therapy for asymptomatic bacteriuria in institutionalized elderly women. Am J Med 1987;83: Ouslander JG, Schapira M, Schnelle JF, et al. Does eradicating bacteriuria affect the severity of chronic urinary incontinence in nursing home residents? Ann Intern Med 1995;122:

8 Harding GK, Nicolle LE, Ronald AR, et al. How long should catheter-acquired urinary tract infection in women be treated? A randomized controlled study. Ann Intern Med 1991;114: Raz R, Gennesin Y, Wasser J, et al. Recurrent uninary tract infections in postmenopausal women. Clin Infect Dis 2000;30: Hedstrom M, Grondal L, Ahl T. Urinary tract infection in patients with hip fractures. Injury 1999;30: Johnstone DJ, Morgan NH, Wilkinson MC, Chissell HR. Urinary tract infection and hip fracture. Injury 1995;26: Griebling TL, Nygaard IE. The role of estrogen replacement therapy in the management of urinary incontinence and urinary tract infection in postmenopausal women. Endocrinol Metab Clin North Am 1997;26: Dignam R, Agmed M, Denman S, et al, The effect of cranberry juice on UTI rates in a long term care facility. J Am Geriatr Soc 1997;45:S53. Avorn J, Monane M, Gurwitz JH, et al. Reduction of bacteriuria and pyuria after ingestion of cranberry juice. JAMA 1994;271: Haidinger G, Temml C, Schatzl G, et al. Risk factors for lower urinary tract symptoms in elderly men. For the Prostate Study Group of the Austrian Society of Urology. Eur Urol 2000;37: