Mεικτός επιθηλιακός και στρωματικός όγκος νεφρού

Transcript

1 Mεικτός επιθηλιακός και στρωματικός όγκος νεφρού 1 Ουρολογική Κλινική Γ.Ν. Βέροιας 2 Ακτινολογικό Εργαστήριο Γ.Ν. Βέροιας 3 Παθολογοανατομικό Εργαστήριο Γ.Ν. Βέροιας ΠΕΡΙΛΗΨΗ Παρουσίαση ενός ενδιαφέροντος και σπάνιου περιστατικού μεικτού επιθηλιακού και στρωματικού όγκου του νεφρού (γνωστού και ως μεσοβλαστικού νεφρώματος των ενηλίκων) (MEST). Η σπανιότητα του περιστατικού έγκειται στο γεγονός ότι αφορά άνδρα ασθενή χωρίς ιστορικό ορμονοθεραπείας που παρουσίασε σε τυχαίο έλεγχο έλλειμμα πλήρωσης της νεφρικής πυέλου και θετική κυτταρολογική εξέταση των ούρων. Ο ασθενής αντιμετωπίστηκε ως πάσχων από όγκο εκ μεταβατικού επιθηλίου της νεφρικής πυέλου και υποβλήθηκε σε νεφροουρητηρεκτομή. Μακροσκοπικά ο όγκος εκφυόταν από την πρόσθια κάτω καλυκική ομάδα και επεκτεινόταν στην νεφρική πύελο και το άνω τριτημόριο του ουρητήρα. Το παθολογοανατομικό πόρισμα έδειξε την παρουσία μεικτού επιθηλιακού και στρωματικού όγκου του νεφρού ενώ ο ασθενείς είναι απόλυτα υγιής στον επανέλεγχο μετά από 12 μήνες. ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ Άνδρας 50 ετών προσήλθε στo νοσοκομείο μας λόγω συμπτωμάτων από το κατώτερο ουροποιητικό (LUTS). Κατά τον έλεγχο ρουτίνας με U/S διαπιστώθηκε στον ΑΡ νεφρό υποηχοϊκό μόρφωμα που επεκτείνονταν στην νεφρική πύελο και τους κάτω κάλυκες. Τα υπερηχογραφικά ευρήματα συνεκτιμήθηκαν με ενδοφλέβια πυελογραφία όπου και φάνηκε η παρουσία μικρού, περίπου 9cm, έκτοπου δεξιού νεφρού εντός της πυέλου. Ο έκτοπος, ρικνός, δεξιός νεφρός δεν παρουσίαζε διάταση του πυελοκαλυκικού συστήματος, καθώς η απέκκριση της σκιαγραφικής ουσίας ήταν φυσιολογική. Το αποχετευτικό σύστημα του αριστερού νεφρού ήταν ελαφρώς διατεταμένο και παρατηρήθηκε έλλειμμα πλήρωσης στην νεφρική πύελο που εκτείνονταν στην κάτω καλυκική ομάδα. (Εικόνα 1) Η αξονική ουρογραφία (CT urography) επιβεβαίωσε τα ευρήματα της ενδοφλέβιας πυελογραφίας αναδεικνύοντας επίσης το έλλειμμα πλήρωσης ενός εκ των προσθίων καλύκων της κάτω ομάδας από μάζα μαλακών μορίων που αναπτύσσονταν ενδοαυλικά και επινέμονταν τον αυχένα του κάλυκα, την νεφρική πύελο και το άνω τριτημόριο του ουρητήρα. Οι κάλυκες της μέσης και της άνω ομάδας απεικονίζονταν φυσιολογικοί. Η μάζα προκαλούσε διάταση της νεφρικής πυέλου ενώ δεν παρατηρήθηκαν διογκωμένοι λεμφαδένες (Εικόνες 2α,β, 3). Κατά τον κυστεοσκοπικό έλεγχο δεν διαπιστώθηκε παρουσία επιθηλιακού καρκίνου στην ουροδόχο κύστη. Εν συνεχεία καθετηριάστηκε ο αριστερός ουρητήρας και έγινε συλλογή ούρων για κυτταρολογικό έλεγχο. Το αποτέλεσμα του κυτταρολογικού ελέγχου ήταν θετικό για νεόπλασμα από μεταβατικό επιθήλιο. Διενεργήθηκε έλεγχος της νεφρικής λειτουργίας με ραδιενεργό νεφρόγραμμα με 99mΤc (99mTc DTPA). Το ολικό GFR ήταν 48ml/min (με φ.τ >74ml/min). Το GFR του ΑΡ νεφρού ήταν 36,8 ml/min (77% του συνόλου) ενώ του ΔΕ ήταν 11 ml/min (23% του συνόλου). Ο έλεγχος της αιματικής ροής κατά το σπινθηρογράφημα νεφρών υπέδειξε ότι η αιμάτωση, απεικόνιση καθώς και η καμπύλη αιμάτωσης του ΑΡ νεφρού ήταν μέσα στα φυσιολογικά πλαίσια, ενώ παρουσιάστηκε μειωμένη η αιμάτωση του δεξιού νεφρού με καμπύλη αιμάτωσης χαμηλού ύψους και με παράταση του ανιόντος σκέλους (παρατεταμένη β-φάση και ελαφρά παράταση της γ-φάσης). Οι διαστάσεις του ΑΡ και του ΔΕ νεφρού ήταν 15cm και 10cm αντίστοιχα ενώ επιβεβαιώθηκε για άλλη μια φορά η χαμηλή θέση του ΔΕ νεφρού. 32

2 1 2α 2β Εικόνα 2a-2β. Αξονική τομογραφία με έγχυση σκιαγραφικού. Εγκάρσια τομή του ΑΡ νεφρού στο επίπεδο της νεφρικής πυέλου αναδεικνύει ανώμαλο έλλειμμα πληρωσης στην νεφρική πύελο και στην κάτω καλυκική ομάδα. 3 Εικόνα 1. Ενδοφλέβια ουρογραφία, λήψη μετά 45 από την έγχυση του σκιαγραφικού. Απεικονίζεται έλλειμμα πλήρωσης στην πύελο του ΑΡ νεφρού το οποίο εκτείνεται στους μέσους και κάτω κάλυκες με συνοδό μικρή διάταση του πυελοκακλυκικού συστήματος. Επίσης απεικονίζεται έκτοπος πυελικός ΔΕ νεφρός. Εικόνα 3. Αξονική τομογραφία 7 μετά την ενδοφλέβια έγχυση σκιαγραφικού (ανασύνθεση σε στεφανιαίο επίπεδο). Απεικονίζεται το έλλειμμα πλήρωσης στη νεφρική πύελο και στις κάλυκες του κάτω πόλου με συνοδό διάταση του πυελοκαλυκικού συστήματος. 33

3 συνέχεια από τη σελίδα 33 Mεικτός επιθηλιακός και στρωματικός όγκος νεφρού. Το ατομικό και οικογενειακό ιστορικό του ασθενούς ήταν ελεύθερο, ενώ κατά την φυσική εξέταση δεν παρατηρήθηκαν ανωμαλίες. 4 Με βάση τον κλινικοεργαστηριακό έλεγχο και την θετική κυτταρολογική εξέταση αποφασίστηκε ότι το νεόπλασμα εκ μεταβατικού επιθηλίου της πυέλου ήταν η πιο πιθανή διάγνωση. Με τη σύμφωνη γνώμη του ασθενούς ακολούθησε ανοικτή νεφροουρητηρεκτομή με ομαλή μετεγχειρητική πορεία. Η μετεγχειρητική διούρηση ήταν φυσιολογική και τα επίπεδα της κρεατινίνης ήταν ελαφρώς αυξημένα από τις προεγχειρητικές τιμές (0,75ng/dl) χωρίς όμως να ξεπεράσουν τα 1,2 ng/dl. Ο ασθενής έλαβε εξιτήριο με οδηγίες για συστηματική παρακολούθηση από νεφρολόγο. Στην παθολογοανατομική εξέταση αναγνωρίστηκε ερυθρόφαιο, λείο και στιλπνό πολυποειδές μόρφωμα, διαστάσεων 9x2,5x1,5cm το οποίο εξορμώνταν από κάλυκα και πληρούσε τμήμα της νεφρικής πυέλου καθώς και το ανώτερο τμήμα του ουρητήρα (Εικόνες 4,5). Το εύρημα αντιστοιχούσε σε μεικτό επιθηλιακό και στρωματικό πολύποδα ο οποίος αποτελούνταν από μίσχο μέσα στον οποίο αναγνωρίζονταν ινοβλαστικά, μυοϊνοβλαστικά στοιχεία καθώς και αρκετές λείες μυϊκές ίνες, μόρφωμα γνωστό και ως μεσοβλαστικό νέφρωμα των ενηλίκων. Κατά των ανοσοϊστοχημικό έλεγχο παρατηρήθηκε θετικότητα των επιθηλιακών κυττάρων στο CK7 ενώ τα στρωματικά κύτταρα ήταν εστιακά θετικά στην δεσμίνη, SMA και CD117. Μολονότι η φυσική εξέλιξη του MEST θεωρείται γενικά καλοήθης, ο ασθενής τέθηκε σε παρακολούθηση εξαιτίας της θετικής κυτταρολογικής εξέτασης των ούρων. Ο ασθενής μας 12 μήνες μετά την επέμβαση είναι σε καλή κατάσταση και ο μετεγχειρητικός απεικονιστικός έλεγχος με αξονική τομογραφία ήταν αρνητικός για τοπική υποτροπή. ΣΥζήΤΗΣΗ Ο όρος «μεικτός επιθηλιακός και στρωματικός όγκος νεφρού» (Mixed Epithelial Stromal Tumor-MEST) έχει πρόσφατα προταθεί με σκοπό να περιγράψει την ετερογενή εκείνη ομάδα των όγκων του νεφρού που αποτελούνται από κυστικές και συμπαγείς περιοχές που ιστολογικά χαρακτηρίζονται από μια μεικτή συνύπαρξη στρωματικών και επιθηλιακών κυττάρων (1,2). Πρόκειται για έναν σπάνιο καλοήθη όγκο του νεφρού που σχεδόν αποκλειστικά απαντάται σε γυναίκες περιεμμηνοπαυσιακής ηλικίας (3,4). Όγκοι με παραπλήσια μορφολογικά χαρακτηριστικά έχουν περιγραφεί και διαγνωσθεί ως μεσοβλαστικό νέφρωμα των ενηλίκων, (5-8) κυστικό αμάρτωμα της νεφρικής πυέλου, (9,10) κυστικό νέφρωμα (11) ή ώριμο νεφροβλαστικό νέφρωμα και κυστικό μερικώς διαφοροποιημένο νεφροβλάστωμα (12,13). Από τα 100 περιστατικά που αναφέρονται στην παγκόσμια βιβλιογραφία, έχουν αναφερθεί μόνο οχτώ περι- 34

4 5 πτώσεις MEST σε άνδρες (14-16). Το γεγονός της συχνής εμφάνισης του όγκου σε γυναίκες περιεμμηνοπαυσιακής ηλικίας, με μακράς διάρκειας αγωγής με οιστρογόνα καθώς και το γεγονός της σπάνιας εμφάνισης MEST στους άνδρες έθεσε την υποψία ύπαρξης ορμονοπαθογενετικού μηχανισμού (2,3). Ωστόσο στην περίπτωση μας καθώς και στο περιστατικό των Kwon et al, (17) παρατηρήθηκε έλλειψη έκφρασης ορμονικών υποδοχέων. Προκύπτει λοιπόν η πιθανότητα να μην εμπλέκεται στην παθογένεση όλων των περιστατικών MEST η παρουσία ενός ορμονονικού μηχανισμού (17). Η συμπτωματολογία των MEST είναι κοινή με τους άλλους νεφρικούς όγκους όπως οσφυϊκό άλγος, αιματουρία, λοιμώξεις ενώ ένα 25% των περιστατικών, όπως αυτό που παρουσιάσαμε, είναι ασυμπτωματικά (2,3). Η κλασική ακτινολογική εικόνα που εμφανίζουν οι ασθενείς με MEST στην αξονική τομογραφία είναι ένας καλά περιγεγραμμένος πολυλοβοτός νεφρικός όγκος με παρουσία ποικίλων αναλογιών συμπαγών και κυστικών στοιχείων και με ετερογενή και καθυστερημένο εμπλουτισμό σκιαγραφικής ουσίας (18-21). Πράγματι οι όγκοι MEST μπορούν να μιμηθούν ποικιλία κυστικών νεφρικών βλαβών, συμπεριλαμβανομένου του κυστικού νεφρώματος των ενηλίκων, του κυστικού νεφρικού καρκινώματος, της επιπλεγμένης κύστης, του πολυκυστικού δυσπλαστικού νεφρού ή ακόμα και συμπαγών μαζών όπως το αγγειομυολίπωμα του νεφρού (2,20). Αυτός είναι και ο λόγος που η διάγνωση των όγκων MEST βασιζόμενη απλά και μόνο στις προεγχειρητικές απεικονιστικές μεθόδους είναι προβλημα- 35

5 συνέχεια από τη σελίδα 35 Mεικτός επιθηλιακός και στρωματικός όγκος νεφρού. τική, καθώς ένα 70% των όγκων αυτών χαρακτηρίζεται ως κύστεις τύπου Bos niak III ή IV (3). Σύμφωνα με τα βιβλιογραφικά δεδομένα των λιγοστών περιστατικών με MEST, η διάγνωση τους συνδυάζει τα ακόλουθα στοιχεία: α) γυναίκες μέσης ηλικίας, β) με ιστορικό χρήσης οιστρογόνων, γ) παρουσία κυστικών νεφρικών όγκων με καθυστερημένο εμπλουτισμό τους με σκιαγραφική ουσία και δ) όγκοι που επεκτείνονται στην νεφρική πύελο με αρνητική κυτταρολογική εξέταση των ούρων (14,20). Το περιστατικό που παρουσιάζουμε δεν εμφάνισε τα κλασικά διαγνωστικά κριτήρια αλλά ούτε και τα ακτινολογικά χαρακτηριστικά των MEST που προαναφέραμε. Οι απεικονιστικές εξετάσεις του όγκου (IVU, CTU) παρουσίασαν έλλειμμα πλήρωσης της νεφρικής πυέλου που καταλάμβανε την κατώτερη ομάδα των καλύκων και εκτείνονταν έως το ανώτερο τμήμα του ουρητήρα. Αυτό το περιστατικό ήταν πιθανότατα το δεύτερο αναφερόμενο στην παγκόσμια βιβλιογραφία περιστατικό MEST υποδυόμενο ουροθηλιακό καρκίνο μεταβατικού επιθηλίου εντός της νεφρικής πυέλου. (22) Ένα άλλο γεγονός που διαφοροποιεί το περιστατικό μας από τα υπόλοιπα MEST είναι η παρουσία θετικής κυτταρολογικής εξέτασης των ούρων. Το εύρημα αυτό θέτει ερωτήματα αναφορικά με την κακοήθη εξέλιξη των MEST. Στην πλειονότητα των MEST η μετεγχειρητική πορεία των ασθενών ήταν ελεύθερη υποτροπής. Έχουν όμως αναφερθεί λίγα περιστατικά με τοπικές υποτροπές όπου εξαιρέθηκαν σαρκώματα μετά από προηγηθείσα εκτομή μεικτών επιθηλιακών στρωματικών όγκων (MEST) (23,24). Ωστόσο λόγω της σπανιότητας των MEST, είναι δύσκολο να θεωρήσουμε ότι τα αναφερόμενα περιστατικά που εμφάνισαν μετεγχειρητικά σαρκώματα σηματοδοτούν πραγματική τάση για κακοήθη εξαλλαγή των MEST. Συμπεραίνει κανείς λοιπόν ότι οι μεικτοί επιθηλιακοί και στρωματικοί όγκοι του νεφρού (MEST) είναι μία σχετικά νέα κατηγορία νεφρικών νεοπλασμάτων και θα μπορούσε κανείς να συμφωνήσει ότι τα ιδιαίτερα παθολογοανατομικά χαρακτηριστικά, τα απεικονιστικά ευρήματα και η κλινική εικόνα τους δεν έχουν καθοριστεί ακόμα πλήρως. Βιβλιογραφία 1. Sheldon CA, Clayman RV, Gonzalez R, et al. Malignant urachal lesions. J Urol 1984; 131:1 2. Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward E Cancer statistics, CA Cancer J Clin. 2010;60(5): Wright JL, Porter MP, Li CI, et al. Differences in survival among patients with urachal and nonurachal adenocarcinomas of the bladder. Cancer 2006; 107: Johnson DE, Hodge GB, Abdul-Karim FW, Ayala AG. Urachal carcinoma. Urology 1985; 26: Kakizoe T, Matsumoto K, Andoh M, et al. Adenocarcinoma of urachus. Report of 7 cases and review of literature. Urology 1983; 21: Egevad, L., et al., Urachal signet-cell adenocarcinoma. Scand J Urol Nephrol, (1): p Wright JL, Porter MP, Li CI, et al. Differences in survival among patients with urachal and nonurachal adenocarcinomas of the bladder. Cancer 2006; 107: Ghazizadeh M, Yamamoto S, Kurokawa K: Clinical features of urachal carcinoma in Japan: review of 157 patients. Urol Res1983, 11: Ashley RA, Inman BA, Sebo TJ, et al. Urachal carcinoma: clinicopathologic features and longterm outcomes of an aggressive malignancy. Cancer 2006; 107: Herr HW, Bochner BH, Sharp D, et al. Urachal carcinoma: contemporary surgical outcomes. J Urol 2007; 178: Siefker-Radtke AO, Gee J, Shen Y, et al. Multimodality management of urachal carcinoma: the M. D. Anderson Cancer Center experience. J Urol 2003; 169: Henly DR, Farrow GM, Zincke H. Urachal cancer: role of conservative surgery. Urology 1993; 42: Pinthus JH, Haddad R, Trachtenberg J, et al. Population based survival data on urachal tumors. J Urol 2006; 175: Gopalan A, Sharp DS, Fine SW, et al. Urachal carcinoma: a clinicopathologic analysis of 24 cases with outcome correlation. Am J Surg Pathol 2009; 33:659 36