ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ Solitary pulmonary nodule (SPN) Χ. Τριαντοπούλου, Δ/τρια ΤΜΗΜΑ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΟ ΚΩΝΣΤΑΝΤΟΠΟΥΛΕΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΝΕΑΣ ΙΩΝΙΑΣ

Transcript

1 ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ Solitary pulmonary nodule (SPN) Χ. Τριαντοπούλου, Δ/τρια ΤΜΗΜΑ ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΟ ΚΩΝΣΤΑΝΤΟΠΟΥΛΕΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΝΕΑΣ ΙΩΝΙΑΣ

2 ΟΡΙΣΜΟΣ ΜΟΝΗΡΟΥΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΥ ΟΖΟΥ Ως Μονη ρης Πνευμονικο ς Όζος (Solitary Pulmonary Nodule, SPN) πνευ μονα ορι ζεται κα θε μονη ρης σφαιρικου η ωοειδου ς σχη ματος βλα βη, που περιβα λλεται απο πνευμονικο ιστο & ε χει δια μετρο 3 cm. Απαραι τητα, δεν πρε πει να συνδε εται με ατελεκτασι α, πνευμονι α, λεμφαδενοπα θεια μεσοθωρακι ου, πλευριτικη συλλογη. Βλα βες > 3 cm ορι ζονται ως «μα ζες» (masses) και θεωρου νται κακοη θεις με χρι αποδει ξεως του εναντι ον. Όζοι διαμε τρου<8-10mm ορι ζονται ως οζι δια για να διαχωρι ζονται απο τον κλασικο SPN (πιθανο τητα κακοη θειας πολυ χαμηλη)

3 ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ 0.09%-0.2% σε ακτινογραφίες θω ρακος που γίνονται για δια φορους λο γους κλινικη ς ρουτίνας.

4 Φλεγμονω δεις κοκκιωματω δεις νο σοι Ιστοπλα σμωση, Κοκκιδιομυ κωση, Φυματι ωση Α τυπα μυκοβακτηρι δια, Κρυπτοκο κκωση, Βλαστομυ κωση Καλοη θη νεοπλα σματα Αμα ρτωμα, Λι πωμα, Ι νωμα Αγγειακα αι τια Αρτηριοφλεβω δεις δυσπλασι ες Διαμαρτι ες κατα την ανα πτυξη Βρογχογενη ς κυ στη Ανοσολογικη ς αρχη ς Κοκκιωμα τωση Wegener Ρευματοειδη ς αρθρι τιδα Άλλες Λοιμω ξεις Βακτηριακο απο στημα, Εχινο κοκκο ς κυ στη, Ασκαρι αση P. Jiroveci, Ασπεργι λλωμα, < 3 cm., - ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΑΛΛΕΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΕΣ ΟΝΤΟΤΗΤΕΣ Αμυλοει δωμα Στρογγυ λη ατελεκτασι α και πνευμονι α Ενδοπνευμονικο ς λεμφαδε νας Αιμα τωμα Πνευμονικο ε μφρακτο «Ψευδοο γκος»

5 Πρωτοπαθή κακοήθη νεοπλάσματα Βρογχογενη ς καρκίνος Πλακω δες Αδενοκαρκίνωμα Μεγαλοκυτταρικο, Μικροκυτταρικο Μεταστατικο ς καρκίνος Μαστού Κεφαλη ς, Tραχη λου Μελα νωμα Παχε ος εντε ρου Νεφρω ν Σα ρκωμα Ο γκος αρχε γονων κυττα ρων

6 ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΚΑΛΟΗΘΕΙΣ ΒΛΑΒΕΣ Ανενεργα κοκιω ματα 25% Ενεργα κοκκιω ματα 15% Αμαρτω ματα 15% Μη-ειδικη φλεγμονη /ι νωση, Στρογγυ λη πνευμονι α, Απο στημα, Στρογγυ λη ατελεκτασι α, Έμφρακτο, Έστιακη αιμορραγι α, Αιμαγγει ωμα, Αρτηριοφλεβω δης δυσπλασι α ΚΑΚΟΗΘΕΙΣ ΒΛΑΒΕΣ Αδενοκαρκι νωμα 47% Επιδερμοειδε ς 22% Μεταστατικο 8% Αδιαφοροποι ητο ΜΜΚΠ 7% Μικροκυττρικο 4% Βρογχοκυψελιδικο 4%

7 Μερικές αλήθειες Οι περισσότεροι μονήρεις όζοι είναι κοκκιώματα, καρκίνοι και αμαρτώματα % των μονήρων όζων είναι ορατοί (αναδρομικά) σε παλαιότερη ακτινογραφία. 3. Οι συμπαγείς όζοι είναι περισσότερο πιθανό να είναι καλοήθεις σε σχέση με τους μερικώς - ή τους μη συμπαγείς % των όζων διαμέτρου <2εκμ. είναι καλοήθεις.

8 Η σημασία του ιστορικού... Η πιθανότητα του καρκίνου του πνεύμονα αυξάνεται στους καπνιστές και είναι ευθέως ανάλογη με τον αριθμό των πακέτων/έτος. Η πιθανότητα του καρκίνου του πνεύμονα αυξάνεται σε ασθενείς με ιστορικό εξωπνευμονικού καρκίνου ή ίνωσης. Σε ασθενείς με μελα νωμα, σα ρκωμα η σεμίνωμα, ένας μονήρης πνευμονικός όζος είναι περισσότερο πιθανό να είναι μετάσταση. Αντίθετα σε ασθενείς με πλακω δες νεο πλασμα κεφαλη ςτραχη λου, ένας μονήρης όζος είναι συχνότερα καρκίνος.

9

10 Τι αναζητούμε... Μορφολογικοί χαρακτήρες (παρυφή, σύσταση, όρια, σχέση με παρακείμενες δομές, αγγείωση, ασβεστώσεις) Πρόσληψη σκιαγραφικού Συνοδές βλάβες Παλαιότερες ακτινογραφίες Ιστορικό

11 CHEST Supplement DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF LUNG CANCER, 3rd ED: ACCP GUIDELINES Evaluation of Individuals With Pulmonary Nodules: When Is It Lung Cancer? Diagnosis and Management of Lung Cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Michael K. Gould, MD, FCCP; Jessica Donington, MD; William R. Lynch, MD; Peter J. Mazzone, MD, MPH, FCCP; David E. Midthun, MD, FCCP; David P. Naidich, MD, FCCP; and Renda Soylemez Wiener, MD, MPH

12 Συμπαγει ς ο ζοι > 8mm ε ως 3εκμ. Συμπαγει ς ο ζοι 8mm Μη Συμπαγει ς ο ζοι θαμβής υα λου-nonsolid (Pure Ground glass) nodules Μερικώς Συμπαγει ς ο ζοι ή Ημισυμπαγείς (>50% με χαρακτηριστικα θαμβής υα λου)-part Solid (>50 % Ground Glass) Nodules ACCP Clinical Practice Guidelines Chest 143 May 2013

13

14 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑΣ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑΣ Η κλινικη εκτι μηση της πιθανο τητας ε νας ο ζος να παριστα κακο ηθες νο σημα καθοδηγει τον χειρισμο του ατο μου που φε ρει τον ο ζο.

15 Ο κλινικο ς ιατρο ς μπορει και πρε πει να ταξινομη σει ε ναν SPN σε μι α απο τις τρεις κατηγορι ες κινδυ νου (ει τε εμπειρικα ει τε χρησιμοποιω ντας κα ποιο μαθηματικο μοντε λο): (α) καλοήθης, (benign) (β) κακοήθης, (malignant) (γ) ακαθο ριστος, (undetermined)

16 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΛΙΝΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΕΠΙΛΟΓΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗΣ Ποιοι SPNs ει ναι καλοη θεις; Κα θε SPN που ει ναι σταθερο ς τα δυ ο τελευται α ε τη ή και περισσο τερο στην CXR, που ε χει αποτιτα νωση με καλοήθη κατανομή, ειδικα αν αντιστοιχει σε α τομο ηλικι ας < 35 ετών, χωρι ς α λλους παρα γοντες κινδυ νου. Κα θε SPN σε α τομο < 35 ετών, χωρι ς παρα γοντες κινδυ νου, παρακολουθει ται με CXR ή CT ανα 3 μήνες επι ε να ε τος & μετα ανα 4-6 μήνες για το δευ τερο ε τος

17 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΛΙΝΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΕΠΙΛΟΓΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗΣ Ποιοι SPNs ει ναι κακοη θεις; Εδώ αντιστοιχει κα θε περι πτωση ατο μου προχωρημε νης ηλικι ας, με νεοεμφανιζο μενο SPN, ιστορικο καπνι σματος (& μα λιστα σημαντικου ), που στην CXR &/ή στην CT εμφανι ζει εικο να με ανώμαλο περι γραμμα & προσεκβολε ς & χωρι ς αποτιτα νωση. Η εκτι μηση υπε ρ κακοηθει ας οδηγει σε προβληματισμο για επεμβατικο τερη με θοδο δια γνωσης με κριτήρια ο πως (α) περιεγχειρητικοι κι νδυνοι για τον δεδομε νο ασθενή και (β) επιθυμι α του ασθενου ς

18 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΛΙΝΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΕΠΙΛΟΓΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗΣ Ποιοι SPNs ει ναι ακαθο ριστης αιτιολογι ας; Ο ποιος SPN δεν ει ναι δυνατο ν να καταταγει σε μια απο τις δυ ο προηγου μενες κατηγορι ες ταξινομει ται ως ακαθο ριστης αιτιολογι ας (undetermined). Το 70-75% των ακαθο ριστων SPNs ει ναι κακοήθεις τελικα. H δια γνωση θα στηριχθει σε υλικο βιοψι ας, που λαμβα νεται με δια φορες μεθο δους, ή, επι αστοχι ας της βιοψι ας να θε σει την δια γνωση, με ερευνητική θωρακοτομή.

19 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑΣ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑΣ (Decision Analysis) Δια φορα μαθηματικα μοντε λα (Χρήση κλινικών, μορφολογικών και λειτουργικών χαρακτηριστικων (Mayo Clinic, Bayesian neural network analysis) ACCP: πιθανο τητα καρκι νου = e x /(1+e x ) X= ( x age) + ( x smoke) + ( x cancer) + ( x diameter) + ( x spiculation) + ( x location) Το «X» συναξιολογει ηλικι α, κα πνισμα, ιστορικο κακοη θειας, δια μετρο, ανω μαλα ο ρια, εντο πιση στον α νω λοβο ιδι α στον δεξιο α νω λοβο. Herber GJ, et al. Chest; 128: , Ο Καρκι νος του πνευ μονα συμβαι νει δεξια 1,5 φορα συχνο τερα απ ο τι αριστερα Ο Καρκι νος του πνευ μονα συμβαι νει στο 70% των περιπτω σεων στους α νω λοβου ς Η συχνο τερη εντο πιση ει ναι ο δεξιο ς α νω λοβο ς (ΔΑΛ) Η προβλεπτική αξι α του μοντε λου ει ναι ισοδυ ναμη με αυτή της κλινικής εκτι μησης απο ε μπειρο πνευμονολο γο. Yeong Joo Jeong, et al. AJR 2007; 188:57 68

20 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑΣ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑΣ TTNA: ΤransΤhoracic Νeedle Αspiration.

21 Ost D et al. NEJM 2003;348: Οst D et al. NEJM 2003;348:

22 ΑΚΤΙΝΟΜΟΡΦΟΛΟΓΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΜΟΝΗΡΟΥΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΥ ΟΖΟΥ 1. Ενδοπαρεγχυματική εντο πιση του SPN 2. Το χει λος Περι γραμμα του ο ζου 3. Παρουσι α και προ τυπο ασβε στωσης 4. Παρουσι α ή ο χι κοιλο τητας και πα χος τοιχώματος. 5. Με γεθος ο ζου. 6. Ο ρυθμο ς αυ ξησης του μεγε θους του ο ζου. 7. Τυπος του ο ζου (Συμπαγής, Hμισυμπαγής, Ground Glass) 8. Λειτουργικα χαρακτηριστικα : Αιμα τωση (Δυναμική CT), μεταβολισμο ς (PET)

23 Το χει λος Περι γραμμα του ο ζου 1. Τα ομαλα χει λη προδιαθε τουν για καλοήθη βλα βη (79%). Πιθανο τητα κακοήθειας 20-45% 2. Λοβωτα ή με ακι δες ή δορυφορικε ς βλα βες για κακοήθεια στο 84-95% (Corona Radiata ή σαν χτε νι).

24 Ιστορικό Ca ΔΕ μαστού με ολική μαστεκτομή ΔΕ (διαφορά διαυγαστικότητας των δύο ημιθωρακίων ) Παρουσία οζώδους σχηματισμού ΑΡ μέσου πνευμονικού πεδίου μετρίου εντάσεως ως επί δευτεροπαθούς εντοπίσεως

25 Μονήρης πνευμονικός όζος παρά τη ΔΕ πνευμονική πύλη σε ασθενή με γνωστό ιστορικό χολάγγειο-ca

26 Ασθενής 65 ετών με άλγος πλευριτικού τύπου

27

28 ΚΑΛΟΗΘΗ ΠΡΟΤΥΠΑ Δια χυτη, ομοιο μορφη αποτιτα νωση Κεντρικη αποτιτα νωση (δι κην στο χου) Κατα στρω ματα(συγκεντρικη, στιβαδωτη, lamellar) αποτιτα νωση Popcorn" αποτιτα νωση ΚΑΚΟΗΘΗ ΠΡΟΤΥΠΑ Δικτυωτη μορφη Δια στικτη η «ψαμμιασικη» Α μορφη Ε κκεντρη

29 Α ) Β ) Γ ) Α-Β) Σκληρυντικά οζίδια κοκκιωματώδους αιτιολογίας στο ΔΕ μέσο πνευμονικό πεδίο σε διαφορετικούς ασθενείς Γ) Σκληρυντικό οζίδιο ΑΡ μέσου πνευμονικού πεδίου με συνοδά γραμμοειδή ινώδη στοιχεία καθώς και αποτιτανωμένους πυλαίους λεμφαδένες σύστοιχα (φυμάτωμα)

30 Προ τυπα ασβε στωσης και παρυφή! καλοήθεια κακοήθεια

31 Προσοχή!! Καρκινοειδή, μεταστατικά οστεο- ή χονδροσαρκώματα, μεταστάσεις βλενοπαραγωγών νεοπλασμάτων (ωοθήκη, παχύ έντερο): συχνές επασβεστώσεις.

32

33 ΚΟΚΚΙΩΜΑ ΑΜΑΡΤΩΜΑ ΧΟΝΔΡΟΑΜΑΡΤΩΜΑ ΙΣΤΟΠΛΑΣΜΩΜΑ

34 Καρκι νος με περιφερικη στικτη επασβέστωση και λοβω δη ο ρια. Άμορφες επασβεστω σεις σε 45 χρονη γυναι κα με μη μικροκυτταρικο καρκι νο του πνευ μονα.

35 ΠΑΡΟΥΣΙΑ ΚΟΙΛΟΤΗΤΑΣ Παρατηρει ται και σε καλοη θεις και σε κακοη θεις βλαβες. Το πα χος του τοιχω ματος ει ναι σημαντικο. Στις καλοη θεις βλα βες ει ναι κα τω απο 4 mm με κατα κανο να ομαλο και λεπτο περι γραμμα. Στις κακοη θεις βλα βες ει ναι πα νω απο 16 mm και ανω μαλα τοιχω ματα. Οι περισσο τερες βλα βες με πα χος τοιχω ματος με χρι 15 mm ει ναι καλοη θεις. Ε σω ο ρια κοιλο τητας: τει νουν να ει ναι ομαλα επι καλοηθει ας, ενω επι κακοηθει ας ει ναι ανω μαλα, με οζω δη εμφα νιση του τοιχω ματος.

36

37

38 Κοκκιωμάτωση Wegener

39 Μονήρης όζος και λίπος Εάν ο όζος είναι μικρός, η παρουσία λίπους είναι δύσκολο να αποδειχθεί Εάν αποδειχθεί: αμάρτωμα, λίπωμα Προσοχή: οι μεταστάσεις λιποσαρκώματος ή νεφροκυτταρικού καρκινώματος περιέχουν λίπος! Στην αξονική τομογραφία: -40 έως -120 ΗU

40

41 Σύσταση - αεροβρογχόγραμμα Το βρογχοκυψελιδικό καρκίνωμα ή το διηθητικό αδενοκαρκίνωμα μπορεί να απεικονίζονται σαν μη συμπαγείς όζοι. Στους μεικτής σύστασης όζους, η πιθανότητα καρκίνου αυξάνεται εάν το συμπαγές τμήμα είναι κεντρικά. Οι περισσότεροι μεταστατικοί και καλοήθεις όζοι είναι συμπαγείς.

42 Άνδρας 55 ετών με αιμόπτυση

43 Μέγεθος της βλα βης-πιθανο τητα κακοη θειας < 5χιλιοστα : 0-1% 5-10χιλιοστα : 6-28% > 2 εκατοστα : 64-82% Βλα βες 2 cm έχουν αυξημένη πιθανο τητα κακοηθει ας Σε μια μελε τη* (κριτη ρια CXR): SPN 2 cm 80 % κακοη θεις SPN 2 cm 20% κακοη θεις Σε α λλες μελε τες** (με κριτη ρια CT-scan): SPN 2 cm η ταν > 90% κακοη θεις * Steele, JD. J Thorac Cardiovasc Surg 1963;46:21 ** Zerhouni, EA, et al. Radiology 1986;160:319 ** Siegelman, SS, et al. Radiology 1986; 160:307

44 Η συ γκριση παλαιών ακτινογραφιών με προ σφατες ει ναι σημαντικο ς παρα γοντας εκτι μησης της φυ σεως ενο ς SPN. Μελε τες των χρο νων διπλασιασμου (doubling time,td) των ο γκων των SPN ε δειξαν ο τι Td ημερών αντιστοιχου ν σε κακοήθεια. Οι καλοήθεις SPNs ε χουν Td<20 ημερών (λοιμώδη αι τια) ή >450 ημερών (παλαια λοιμώδη κοκκιώματα)

45 Ταχυ τερα αυξανο μενο καρκι νωμα το SCLC (μ.ο. Td=30 ημε ρες) Βραδυ τερα εξελισσο μενο το αδενοκαρκι νωμα (μ.ο. Td=180 ημε ρες) Τα καλα διαφοροποιημε να καρκινώματα τει νουν να ε χουν αυξημε νο Td

46 Ταχυ τητα αυ ξησης του ο ζου Η αυ ξηση (X2) (DOUBLING TIME) αναφε ρεται στον ΟΓΚΟ του ο ζου και ο χι στην δια μετρο. V σφαι ρας = 4πr 3 / 3 Dt=(t X log2)/[3x(log(d /d ) 2 1 Dt =ο χρο νος διπλασιασμου t = o χρο νος μεταξυ των απεικονιστικών εξετα σεων σε ημε ρες d1= δια μ. της προηγου μενης εξε τασης, d2 = δια μ. της τρε χουσας εξε τασης Ε νας SPN 1cm διπλασια ζει τον ο γκο του ο ταν η δια μετρο ς του φθα σει τα 1,26 cm. Ε νας SPN 2cm διπλασια ζει τον ο γκο του ο ταν η δια μετρο ς του φθα σει τα 2,5cm. CHEST 2007

47 Contrast Enhanced CT-scan /CE-CT PET-scan / PET-CT Στηρι ζονται στο δεδομε νο ο τι επι κακοηθει ας υπα ρχουν ε ντονη αιμα τωση (αγγειοβρι θεια) και αυξημε νος μεταβολισμο ς. Σ αυτε ς αντι στοιχα τις ιδιο τητες των κακοήθων ιστών στηρι ζονται (α) η υπολογιστική τομογραφι α αυξημε νης αντι θεσης (contrast enhanced CT-scan) και (β) η τομογραφι α εκπομπής ποζιτρονι ων (positron emission tomography, PET-scan).

48 Contrast Enhanced CT-scan /CE-CT H υπολογιστική τομογραφι α αυξημε νης αντι θεσης. Χορήγηση σκιαγραφικου προκαλει αυ ξηση της πυκνο τητας της νεοπλασματικής βλα βης. Με διαγνωστικο ο ριο (ουδο ) την αυ ξηση της πυκνο τητας κατα 20HU το τε η ευαισθησι α της μεθο δου για την διαπι στωση κακοηθει ας ει ναι % και η ειδικο τητα της 70-93%. Μ.Ο. καλοήθων: +12 HU Μ.Ο. κακοήθων: +40 HU Η μορφή προ σληψης του σκιαγραφικου (φλεγμονώδεις SPNs φαι νεται να ε χουν περισσο τερο περιφερική προ σληψη του σκιαγραφικου ) Η μορφή της καμπυ λης χρο νου-σκιερο τητας (επι φλεγμονής εμφανι ζει ταχυ τερη πτώση)

49

50 Αξονική τομογραφία με ενδοφλέβιο ιωδιούχο σκιαγραφικό Προσοχή στην τεχνική: λεπτές τομές και δυναμικός έλεγχος μετά το σκιαγραφικό. Προσοχή: οι μετρήσεις δεν είναι αξιόπιστες σε μικρούς όζους (<10mm), σε κοιλότητες ή σε όζους με κεντρική νέκρωση. Ψευδώς θετικά: αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες Ψευδώς αρνητικά: αδενοκαρκίνωμα (συνήθως βρογχοκυψελιδικό) με παραγωγή βλέννης.

51

52

53 PET SCAN-Τομογραφι α Εκπομπη ς Ποζιτρονι ων Η PET-scan στηρι ζεται στην αυξημε νη προ σληψη 2- [F-18]-Fluorodeoxy-D-Glucose (FDG) χα ρη στον αυξημε νο μεταβολισμο των κακοήθων ο γκων. Αυτο εκφρα ζεται επι κακοήθων SPNs με ευαισθησι α % και ειδικο τητα %. Η ευαισθησι α και η ειδικο τητα μειώνονται αρκετα σε ο ζους <8mm. Σε αυτε ς τις περιπτώσεις δεν πρε πει να διενεργει ται η εξε ταση αυτή. Ψευδώς αρνητικα αφορου ν σε περιφερικα BAC, καρκινοειδή & ο γκους < 1cm. Ψευδώς θετικα αφορου ν κυρι ως σε κοκκιώματα με σχετικα αυξημε νο μεταβολισμο, σε λοιμώξεις και σε φλεγμονώδεις καταστα σεις.

54 PET SCAN-Τομογραφι α Εκπομπη ς Ποζιτρονι ων Μεγα λο πλεονε κτημα: με το PET scan εκτιμα ται ο SPN αλλα και σταδιοποιει ται η νο σος (ολο σωμο PET scan). Ιδανικο τερος ο συνδυασμο ς CT+PET (ειδικα για το μεσοθωρα κιο) Για την εκτι μηση του αποτελε σματος χρησιμοποιει ται ως με τρο η SUV (standardized uptake value) Τιμε ς > 2,5 SUV ει ναι ισχυρα ενδεικτικε ς κακοηθει ας. Επι σης υψηλε ς τιμε ς συσχετι ζονται με επιθετικο νεο πλασμα & κακή προ γνωση!

55 PET scan ΝΑΙ: Σε ασθενει ς με ακαθο ριστο ο ζο, διαμε τρου > 8mm, με pretest πιθανο τητα κακοήθειας ι ση με 5-65% OXI : Σε ασθενει ς με υψηλή pretest πιθανο τητα (>65%) κακοήθειας ή με ακαθο ριστο ο ζο ο οποι ος ε χει δια μετρο < 8mm.

56 PET - CT Η PET/CT μπορεί να χρησιμοποιηθεί εκλεκτικά για το χαρακτηρισμό μονήρων πνευμονικών όζων, σε περιπτώσεις που παρουσιάζουν ασαφή - μη ειδικά ευρήματα στην δυναμική αξονική τομογραφία. Solitary pulmonary nodules: detection, characterization, and guidance for further diagnostic workup and treatment. Jeong YJ, et al. AJR 2007 Jan;188(1):57-68.

57 Ασθενής 55 ετών Τυχαίο εύρημα μετά από κάταγμα βραχιονίου

58

59

60

61

62 SUV: 9

63 SUV: 3 SUV: 1

64 Αξιολόγηση ευρημάτων PET Η πιθανότητα κακοήθειας σε σχέση με αρνητικό PET είναι χαμηλή (<5%) SUV >2.5: υψηλή πιθανότητα κακοήθειας Ψευδώς θετικά: φυματίωση, σαρκοείδωση, ρευματοειδείς όζοι! Nuclear medicine imaging of lung cancer. Goldsmith SJ, et al. RCNA 2000; 38:

65 ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΣΥΜΠΑΓΩΝ ΟΖΩΝ <8 mm ΣΕ ΔΙΑΜΕΤΡΟ

66 ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΔΙΑΧΕΙΡΗΣΗΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΣΥΜΠΑΓΕΙΣ ΟΖΟΥΣ 8-30mm RFA : Radiofrequency ablation SBRT: Stereotactic Body Radiotherapy

67

68 Περιγραφή περιστατικού Ασθενής ηλικίας 59 ετών, παλαιά καπνίστρια Παρατεινόμενο εμπύρετο Ιστορικό ρευματοειδούς αρθρίτιδας Αυξημένοι δείκτες φλεγμονής Εύρημα στην ακτινογραφία θώρακος εισαγωγής. Ακολούθησε CT θώρακος

69

70 Ποια είναι η πιθανότερη διάγνωση; 1. Ρευματικός όζος. 2. Κοκκιωμάτωση Wegener 3. Νεόπλασμα με τήξη 4. Πρωτοπαθής κακοήθης εξεργασία 5. Φλεγμονώδης διήθηση

71 ΑΣΠΕΡΓΙΛΛΩΣΗ Σοβαρη ανοσοκαταστολη : διηθητικη ασπεργι λλωση. Στο 30% φυσιολογικη ακτινογραφι α θω ρακος. Αγγειοδιηθητικη συμπεριφορα (θρο μβωση) : μικρε ς πολλαπλε ς στρογγυ λες βλα βες (1-3εκμ.), μονη ρης βλα βη πιθανη κοιλοποι ηση Halo sign (θαμβη υ αλος γυ ρω απο τον ο ζο) (Δ.Δ. TBC, καντιντι αση, CMV, απλο ς ε ρπης, κοκκιωμα τωση Wegener, σα ρκωμα Κaposi).

72

73 Halo sign

74 Halo sign Ασπεργι λλωση TBC καντιντι αση CMV απλο ς έρπης κοκκιωμα τωση Wegener σα ρκωμα Κaposi

75 Φυματω ματα Στρογγυ λες η ωοειδει ς βλα βες στους α νω λοβου ς, <3εκμ, ομαλο - σαφε ς περι γραμμα. Χαμηλη ς πυκνο τητας, μικρη η καθο λου προ σληψη του σκιαγραφικου. Halo sign : αιμορραγι α πε ριξ της βλα βης, λο γω συνοδου αγγειι τιδος και θρο μβωσης. Αυ ξηση μεγε θους ενεργοποι ηση TBC η Ca!

76 Περιγραφή περιστατικού Ασθενής ηλικίας 75 ετών Δεκατική πυρετική κίνηση Απώλεια βάρους Σπληνομεγαλία Ιστορικό ελεύθερο Εύρημα στην ακτινογραφία θώρακος εισαγωγής. Ακολούθησε CT θώρακος

77

78 Ποια είναι η πιθανότερη διάγνωση ; 1. Αβέβαιη διάγνωση 2. Καλοήθης αλλοίωση 3. Πρωτοπαθής κακοήθης εξεργασία 4. Μεταστατική βλάβη

79 Ποιό θα πρέπει να είναι το επόμενο βήμα; 1. Βιοψία της βλάβης 2. Αξονική τομογραφία άνω κάτω κοιλίας 3. Παραπομπή για μαγνητική τομογραφία 4. Παραπομπή για PET

80 CT-FNB Οι πληροφορίες που λαμβάνουμε από την FNB είναι περισσότερο χρήσιμες σε ασθενείς με σχετικά χαμηλή ή μέτρια πιθανότητα κακοήθειας (αποφυγή άσκοπου χειρουργείου) Ευαισθησία: 86%, ειδικότητα: 98.8% Management of solitary pulmonary nodules: how do thoracic CT and guided FNB influence clinical decisions? DR Baldwin, et al. Thorax 2002;57:

81 Μαγνητική Τομογραφία Ο ρόλος της Μαγνητικής τομογραφίας στη διερεύνηση μονήρους πνευμονικού όζου παραμένει περιορισμένος. Δυναμική MRI με σκιαγραφικό: παρόμοια αποτελέσματα με τη CT. Usefulness of contrast-enhanced MRI for evaluating solitary pulmonary nodules. Kiminori Fujimoto, et al. Cancer Imaging 2008; 8:36-44.

82

83

84

85

86 Ποια είναι η πιθανότερη διάγνωση; 1. Αβέβαιη διάγνωση 2. Καλοήθης βλάβη 3. Πρωτοπαθής κακοήθης εξεργασία 4. Πνευμονική μετάσταση 5. Συστηματικό νόσημα

87 Ποιό θα πρέπει να είναι το επόμενο βήμα; 1. Βιοψία 2. Μαγνητική Τομογραφία 3. Τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων 4. Αφαίρεση περιφερικού λεμφαδένα

88

89 Ποιά είναι η τελική διάγνωση ; 1. Μεταστατικό αδενοκαρκίνωμα πνεύμονος 2. Μελάνωμα 3. Λέμφωμα 4. Σαρκοείδωση 5. Άλλη διάγνωση

90 Τελική διάγνωση: Λέμφωμα!

91 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Ένας πνευμονικός όζος μπορεί να θεωρηθεί καλοήθης όταν παρουσιάζει τυπικό πρότυπο ασβέστωσης και δεν μεταβάλλεται για 2 έτη. Όζοι διαμέτρου τουλάχιστον 1εκμ. οι οποίοι παρουσιάζουν πρόσληψη <15HU στην CT και αρνητικό PET, πρέπει να παρακολουθούνται. Αν τα απεικονιστικά ευρήματα είναι ενδεικτικά κακοήθειας, ενδείκνυται βιοψία. Ένα άσκοπο χειρουργείο είναι ένα εξ ίσου σοβαρό λάθος σε σχέση με μία καθυστερημένη διάγνωση!

92 Μορφολογικά κριτήρια 2% των καρκινικών όζων <3εκμ. παρουσιάζουν ασβεστώσεις. 45% των καλοήθων όζων δεν παρουσιάζουν ασβεστώσεις. Η παρουσία αεροβρογχογράμματος είναι συχνότερη στους κακοήθεις όζους παρά στους καλοήθεις. Η σαφής και ομαλή παρυφή είναι συχνότερη στους καλοήθεις όζους.

93 Πρόσληψη του σκιαγραφικού στην CT μικρότερη από 15HU είναι ενδεικτικό καλοήθειας. Μόνο το 58% των όζων με έντονη πρόσληψη είναι κακοήθεις. Οι υπόλοιποι είναι κοκκιώματα ή οργανούμενες πνευμονίες! Υψηλή ευαισθησία χαμηλή ειδικότητα. Radiology 2005, Eur J Rad 2006, Chest 2007

94 Η διακοπή του καπνίσματος, μειώνει την πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου, όχι όμως στα επίπεδα εκείνου που δεν έχει καπνίσει ποτέ! Η παρουσία δορυφόρου οζιδίου, μειώνει την πιθανότητα κακοήθειας!

95