Ο ρόλος του νευρομυϊκού υπερήχου στη διαγνωστική των αυτοάνοσων νευροπαθειών

Transcript

1 24 REVIEW ARTICLE ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ Ο ρόλος του νευρομυϊκού υπερήχου στη διαγνωστική των αυτοάνοσων νευροπαθειών Αντώνιος Κερασνούδης, Καλλιόπη Πιταροκοίλη, Χρήστος Κρόγιας Νευρολογική Κλινική, Νοσοκομείου St. Josef, Πανεπιστήμιο Ruhr, Bochum, Γερμανία Περίληψη Η διάγνωστική ταξινόμηση των αυτοάνοσων νευροπαθειών βασίζεται στις περισσότερες περιπτώσεις στη συνεκτίμηση του ιστορικού, της κλινικής πορείας και κατανομής των νευρολογικών ελλειμμάτων, αλλά και των ευρημάτων του παρακλινικού ελέγχου (νευροφυσιολογικές, αιματολογικές εξετάσεις). Σε περιπτώσεις όμως με άτυπα κλινικά και νευροφυσιολογικά ευρήματα, απαιτείται συχνά η διεύρυνση του διαγνωστικού αλγορίθμου, με εξέταση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού και βιοψία του γαστροκνημίου υ. Ο ρόλος του νευρομυϊκού υπερήχου στο διαγνωστικό αλγόριθμο των πολυνευροπαθειών παραμένει από βιβλιογραφικής άποψης ακόμη ασαφής. Η ολοένα αυξανόμενη ανάγκη για ολοκληρωμένη προσέγγιση στις παθήσεις του περιφερικού νευρικού συστήματος (λειτουργική και δομική), οδήγησε στην ανάπτυξη νεότερων απεικονιστικών μεθόδων, μεταξύ των οποίων μείζονα ρόλο κατέχει η υψίσυχνη υπερηχογραφία (> 12 MΗz). Οι βιβλιογραφικές αναφορές γύρω από τις παθολογικές υπερηχογραφικές αλλοιώσεις σε αυτοάνοσες νευροπάθειες αυξάνονται συνεχώς, ενώ η μελέτη της συσχέτισης τους με τα κλινικά και νευροφυσιολογικά ευρήματα αύξησε το κλινικό ενδιαφέρον των νευρολόγων γύρω από τη μέθοδο αυτή. Στόχος της παρούσας βιβλιογραφικής ανασκόπησης αποτελεί η παρουσίαση των παθολογικών υπερηχογραφικών αλλοιώσεων των συχνότερων κλινικά αυτοάνοσων νευροπαθειών, αλλά και η πρόταση ενός διαγνωστικού αλγορίθμου υπερηχογραφικής εξέτασης τους. Λέξεις ευρετηρίου: αυτοάνοσες νευροπάθειες, νευρομυϊκός υπέρηχος, σύνδρομο Guillain-Barré, χρόνια φλεγμονώδης απομυελινωτική πολυριζονευρίτιδα, πολυεστιακή κινητική νευροπάθεια The role of neuromuscular ultrasound in the diagnostic of the immune-mediated neuropathies Antonios, Κalliopi Pitarokoili, Christos Krogias Neurological Derpartment, St. Josef Hospital, Ruhr University, Bochum Germany Abstract Ιn typical cases, the differential diagnosis of the immune-mediated neuropathies is based on the evaluation of the patient s history, the time course and distribution pattern of the neurological semiology and the findings of the paraclinical diagnostic (nerve conduction studies and blood testing). In cases though with atypical clinical presentation, an extended diagnostic workup, including cerebrospinal fluid examination and nerve biopsy, may be needed. The role of neuromuscular ultrasound in the diagnostic workup of polyneuropathies remains in the literature less well defined. The need for a holistic approach to peripheral nerve disease (functional and structural) led to the development of new imaging techniques, among which neuromuscular ultrasound has a major role. While the amount of ultrasound studies on immune-mediated neuropathies continously grows, the correlation of ultrasound with clinical and neurphysiological findings increased the interest of neurologists for this method. Aim of this review is to provide a timely update on the ultrasound findings of the most common immunemediated neuropathies and to propose a possible diagnostic algorithm of the ultrasound examination. Key words: immune-mediated neuropathies, neuromuscular ultrasound, Guillain-Barré syndrome, chronic inflamamatory demyelinating polyneuropathy, multifocal motor neuropathy

2 Ο ρόλος του νευρομυϊκού υπερήχου στη διαγνωστική των αυτοάνοσων νευροπαθειών 25 Εισαγωγή Η υπερηχογραφία των ενδοκράνιων και εξωκράνιων εγκεφαλικών αγγείων απέκτησε τα τελευταία 30 χρόνια σημαντική θέση στη διαγνωστική προσέγγιση του ασθενούς με αγγειακές βλάβες του κεντρικού νευρικού συστήματος. Η ανάπτυξη ωστόσο τα τελευταία χρόνια της υψίσυχνης υπερηχογραφίας (> 12MHz), έδωσε στο νευρολόγο τη δυνατότητα λεπτομερούς μελέτης των δομών του περιφερικού νευρικού συστήματος (ΠΝΣ). Οι πρώτες περιγραφές παθολογικών υπερηχογραφικών ευρημάτων στο ΠΝΣ δημοσιεύθηκαν το 1985 από τους Solbiati και συν., οι οποίοι κατέγραψαν τις αλλοιώσεις του παλίνδρομου λαρυγγικού υ σε πτωματικά ανατομικά παρασκευάσματα (1). Το 1988, οι Fornage και Rifkin παρουσίασαν για πρώτη φορά τα υπερηχογραφικά ευρήματα του συνδρόμου του καρπιαίου σωλήνα, ανοίγοντας ουσιαστικά το δρόμο σε μια καινοτόμο διαγνωστική προσέγγιση στις μονονευροπάθειες (2). Τη τεχνολογική πρόοδο των υπερηχογραφικών συσκευών ακολούθησε πληθώρα δημοσιεύσεων γύρω από τα υπερηχογραφικά ευρήματα των κλινικά πιο συχνών μονονευροπαθειών (σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα, νευροπάθεια του ωλενίου, κερκιδικού ή περονιαίου υ) με απώτερο στόχο την αποσαφήνιση της αιτίας τους (3-8) Με βάση τις υπάρχουσες επιδημιολογικές μελέτες, οι πολυνευροπάθειες εμφανίζονται περίπου στο 2% του γενικού πληθυσμού (9,10), ενώ σε νευρομυϊκά κέντρα αναφοράς το 6-13% των ασθενών πάσχει από περιφερική νόσο αυτοάνοσης αιτιολογίας (11,12). Η διάγνωση και αιτιολογική ταξινόμηση των αυτοάνοσων πολυνευροπαθειών βασίζεται στις τυπικές περιπτώσεις, στη συνεκτίμηση του ιστορικού, της κλινικής πορείας και κατανομής των νευρολογικών ελλειμμάτων (κινητικά ή/και αισθητικά ελλείματα με/ χωρίς συμμετοχή του αυτόνομου νευρικού συστήματος) και των παρακλινικών ευρημάτων (νευροφυσιολογικός και αιματολογικός έλεγχος). Στις περιπτώσεις όμως με άτυπη κλινική εικόνα, απαιτείται συχνά η διεύρυνση του διαγνωστικού αλγορίθμου με εξέταση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού και βιοψία του γαστροκνημίου υ. Η ανάπτυξη της υψίσυχνης υπερηχογραφίας (>12MHz) προσέφερε στο νευρολόγο μία εναλλακτική μέθοδο εκτίμησης των δομικών βλαβών του ΠΝΣ. Παρόλο που ο ρόλος του νευρομυϊκού υπέρηχου στη διαγνωστική των πολυνευροπαθειών παραμένει από βιλιογραφικής άποψης ακόμη ασαφής, ένας σημαντικός αριθμός αναφορών γύρω από τα παθολογικά υπερηχογραφικά ευρήματα των αυτοάνοσων νευροπαθειών έχει δημοσιευτεί τα τελευταία χρόνια (13,14). Στόχος της παρούσας βιβλιογραφικής ανασκόπησης αποτελεί η παρουσίαση των υπερηχογραφικών ευρημάτων των συχνότερων κλινικά αυτοάνοσων πολυνευροπαθειών, αλλά και η πρόταση ενός διαγνωστικού αλγορίθμου υπερηχογραφικής εξέτασης τους. Γιατί χρειαζόμαστε το νευρομυϊκό υπέρηχο στη διαγνωστική των αυτοάνοσων πολυνευροπαθειών; Οι πολυνευροπάθειες εμφανίζουν ιδιαίτερο κλινικό ενδιαφέρον όχι μόνο λόγω της σημαντικής συχνότητας εμφάνισης τους και της ποικίλους αιτιολογίας τους, αλλά και εξαιτίας της ποικιλομορφίας της νευρολογικής σημειολογίας που τις συνοδεύει. Το κλινικό ενδιαφέρον αυξάνεται ακόμα περισσότερο στην περίπτωση των αυτοάνοσων νευροπαθειών, καθώς η έγκαιρη και ακριβής διάγνωση επηρεάζει άμεσα την κλινική πορεία και πρόγνωση της νόσου (15). Μείζον διαγνωστικό εργαλείο στην εκτίμηση της βαρύτητας, αλλά και του τύπου της περιφερικής νευρικής νόσου (αξονική ή απομυελινωτική βλάβη) αποτελεί ο νευροφυσιολογικός έλεγχος. Ωστόσο, συχνές είναι οι περιπτώσεις στην κλινική πράξη όπου ο έλεγχος αυτός δεν δύναται να αποκαλύψει τα χαρακτηριστικά για κάθε αυτοάνοση νόσο ευρήματα (π.χ. μπλοκ αγωγιμότητας), κυρίως λόγω της δυσχερούς συνεργασίας του ασθενούς στα επώδυνα ερεθίσματα ή εξαιτίας ανατομικών δυσκολιών κατά την προσπάθεια άμεσης ηλεκτρικής διέγερσης των νεύρων (π.χ. κεντρομελικά τμήματα των νεύρων, υπερκείμενο οίδημα ή πλούσιος λιπώδης ιστός). Επιπλέον, ο επηρεασμός των αποτελεσμάτων της νευρογραφίας από τη θερμοκρασία του σώματος, αλλά και του περιβάλλοντος χώρου, καθιστά συχνά δύσκολη την αξιόπιστη επανάληψη των μετρήσεων μεταξύ διαφορετικών εργαστηρίων και κατά συνέπεια την παρακολούθηση της πορείας του ασθενούς και της ανταπόκρισης του στη χορηγούμενη ανοσολογική θεραπεία. Στην περίπτωση των αυτοάνοσων νευροπαθειών o ανοσολογικός καταρράκτης οδηγεί σε μία καταρχήν δομική βλάβη του ΠΝΣ (συνήθως απομυελίνωση, σπανιότερα αξονική βλάβη), η οποία κατά την πορεία της νόσου εξελίσσεται σε νευροφυσιολογική διαταραχή. Κατά συνέπεια, για την έγκαιρη και ολοκληρωμένη εκτίμηση της βαρύτητας της περιφερικής νευρικής βλάβης, απαιτείται ο συνδυασμός απεικονιστικών και νευροφυσιολογικών μελετών. Οι πρώτες απεικονιστικές περιγραφές παθολογικών δομικών αλλοιώσεων των περιφερικών νεύρων σε αυτοάνοσες νευροπάθειες έγιναν με τη χρήση μαγνητικής τομογραφίας (MRI) (16-21). Η δυσκολία ωστόσο πρακτικής εφαρμογής της μεθόδου (εκτεταμένος χρόνος εξέτασης όλων των περιφερικών νεύρων, δυσκολία πρόσβασης σε συσκευές υψηλής ανάλυσης > 3 Τesla, υψηλό κόστος εξέτασης), αλλά και η συνεχής τεχνολογική εξέλιξη των υπερηχογραφικών συσκευών, οδήγησε στην καθιέρωση του νευρομυικού υπέρηχου ως μεθόδου εκλογής κατά τη δομική μελέτη του ΠΝΣ. Ανάμεσα στα πλεονεκτήματα της μεθόδου συγκαταλέγονται η δυνατότητα λεπτομερούς μελέτης ακόμη και μικρών περιφερικών νεύρων (π.χ. επιπο-

3 26 Αντώνιος Κερασνούδης λής κλάδος του κερκιδικού υ, ραχιαίος δερματικός κλάδος του ωλενίου υ), η λήψη σημαντικών πληροφοριών γύρω από τις δομικές βλάβες των νεύρων μέσω εκτίμησης της ηχογένειας τους, η ταχύτητα και η πρακτικότητα της εξέτασης (διάρκεια περίπου 30 λεπτά, δυνατότητα πραγματοποίησης παρά την κλίνη του ασθενούς, ευκολία μελέτης όλης της ανατομικής πορείας του περιφερικού υ), η επαναληψιμότητα της και η έλλειψη γνωστών περενεργειών. Tέλος, λαμβάνοντας υπόψιν ότι η εξέταση είναι εντελώς ανώδυνη, αποτελεί μία ευέλικτη μέθοδο εξέτασης ειδικιών κατηγοριών ασθενών, όπως οι ηλικιωμένοι με γνωστά δυσαισθητικά συμπτώματα των άκρων και τα παιδιά. Εικόνα 1 Τίτλος: Yπερηχογραφία ενός φυσιολογικού μέσου υ Υπότιτλος: Eγκάρσια (A) και επιμήκης (Β) υπερηχογραφική τομή ενός φυσιολογικού μέσου υ στο ύψος της μεσότητας του βραχίονα. Η εικόνα Α απεικονίζει τη χαρακτηριστική ηχογενή δομή (δίκην «κυψελωτού σχηματισμού») του υ αλλά και το φυσιολογικό εμβαδό του στη συγκεκριμένη ανατομική θέση ( cross sectional area = 0.12cm2). Στην εικόνα Β απεικονίζεται η φυσιολογική σωληνοειδής ηχογένεια του υ, με εναλλαγή υπερηχογενών (περινεύριο και επινεύριο) και υποηχογενών (νευρικές ίνες) ζωνών (Εικόνες από το Υπερηχογραφικό εργαστήριο της νευρολογικής κλινικής του νοσοκομείου St. Josef του Bochum) Υπερηχογραφικός αλγόριθμος εξέτασης του ΠΝΣ Ο νευρομυϊκός υπέρηχος απαιτεί τη χρήση υπερηχογραφικών πομπών υψηλής συχνότητας (συνήθως > 12 MHz). Οι βασικές αρχές της υπερηχογραφικής μελέτης του ΠΝΣ παρουσιάστηκαν εκτενώς σε προγενέστερο άρθρο των συγγραφέων (22). Συνοπτικά, τα περιφερικά νεύρα παρουσιάζουν από υπερηχογραφικής άποψης σωληνοειδή ηχοδομή με εναλλαγή υποηχογενών (νευρικές ίνες) και υπερηχογενών ζωνών (περινεύριο) κατά τις επιμήκεις τομές (longitudinal scan), ενώ στις εγκάρσιες τομές (axial scan) το νεύρα δίνουν την εντύπωση κυψελωτών σχηματισμών (Εικόνα 1). Κατά την υπερηχογραφική εκτίμηση του ασθενούς με περιφερική νευρική νόσο στόχοι του νευρολόγου είναι: 1) η ανίχνευση παθολογικών δομικών αλλοιώσεων των νεύρων ή του βραχιονίου πλέγματος, 2) η αποκάλυψη της μορφολογίας, αλλά και της ανατομικής κατανομής των αλλοιώσεων αυτών (αλλοίωσεις εστιακού ή διάχυτου τύπου), 3) η ποσοτικοποίηση των ευρημάτων αυτών, με σκοπό την παρακολούθηση τους (follow-up) σε βάθος χρόνου. Κατά την υπερηχογραφική μελέτη των πολυνευροπαθειών χρήσιμη είναι η εξέταση των κλινικά πιο σημαντικών δομών του ΠΝΣ όπως του μέσου, ωλενίου, κερκιδικού, περονιαίου, κνημιαίου, γαστροκνήμιου υ, σε όσο το δυνατόν πιο εκτενές τμήμα της ανατομικής τους πορείας. Eπιπλεόν χρήσιμες πληροφορίες μπορεί να αντληθούν από την εκτίμηση του βραχιονίου πλέγματος στην υπερκλείδια, υποκλείδια, μασχαλιαία χώρα και στο ανατομικό διάστημα μεταξύ του προσθίου και μέσου σκαληνού μυός. Η εξέταση μπορεί να συμπληρωθεί από τη μελέτη της έκφυσης των αυχενικών ριζών Α6-Α8 στο σημείο εξόδου τους από το αντίστοιχο σπονδυλικό σώμα, με στόχο την ανίχνευση μονο- ή πολυριζονευρίτιδας. Εξίσου σημαντική, είναι η υπερηχογραφική μελέτη των κεντρομελικών και περιφερικών μυών, με σκοπό τη μέτρηση της μυϊκής τους μάζας (ανίχνευση πιθανής ατροφίας), αλλά και της εκούσιας ή αυτόματης κινητικότητας τους (motion mode technique, M-mode), για την διαπίστωση πιθανών δεσμιδώσεων. Κατά την εξέταση των παραπάνω δομών του ΠΝΣ χρήσιμες διαγνωστικές πληροφορίες μπορούν να αντληθούν από τη μέτρηση 1) του εμβαδού του υ ή του βραχιονίου πλέγματος (cross sectional area, CSA = περιοχή εντός της υπερηχογενούς ζώνης, που αντιστοιχεί στο επινεύριο, Εικόνα 1), 2) της ηχογένειας τους, 3) του μεγέθους και της συμμετρίας κατανομής των επιμέρους ινών του υ, 4) του πάχους του επινευρίου και 5) του πλήθους των αγγείων και της αιμάτωσης του υ. Ποσοτικοποίηση των υπερηχογραφικών ευρημάτων Η ποσοτικοποίηση των υπερηχογραφικών ευρημάτων στοχεύει όχι μόνο στην αντικειμενοποίηση τους, αλλά και στη δυνατότητα σύγκρισης των αποτελεσμάτων αυτών μεταξύ διαφορετικών εργαστηρίων ή μεταξύ του ίδιου εργαστηρίου, κατά την παρακολούθηση της κλινικής πορείας μίας αυτοάνοσης νευροπάθειας (follow-up studies). Το πρώτο σημαντικό βήμα προς αυτή την κατευθυνση αυτή έγινε με τη δημοσίευση των φυσιολογικών τιμών του εμβαδού των περισσοτέρων περιφερικών νεύρων και του βραχιονίου πλέγματος (cross sectional area) σε ανατομικές θέσεις με ιδιαίτερο κλινικό ενδιαφέρον (π.χ. καρπιαίος σωλήνας για το μέσο, αγκώνας για το ωλένιο, σπιροειδής αύλακα για το κερκιδικό κτλ) (Πίνακας 1) (23-29). Σημαντικό ενδιαφέρον παρουσιάζει ωστόσο το γεγονός, ότι οι πρώτες απεικονιστικές μελέτες με μαγνητική τομογραφία σε αυτοάνοσες νευροπάθειες, αποκάλυψαν την εμφάνιση εστιακών υπερ-

4 Ο ρόλος του νευρομυϊκού υπερήχου στη διαγνωστική των αυτοάνοσων νευροπαθειών 27 Πίνακας 1 Tίτλος: Σύνοψη των δημοσιευμένων μελετών γύρω από τις φυσιολογικές τιμές του εμβαδού των περιφερικών νεύρων και του βραχιονίου πλέγματος Yπότιτλος: Με Χ σημειώνονται τα νεύρα που μελετήθηκαν, ενώ με - σημειώνονται τα νεύρα που δε συμπεριληφθήκαν στη μελέτη. Συγγραφείς Cartwright et al Haun et. al Haun et al Won et al Yalcin et al et al. 2013a Cartwright et al et al. 2013b Won et al Bathala et al. 2013b Ασθενείς (n) Μέσο Ωλένιο Kερκιδικό Βραχιόνιο πλέγμα ή αυχενικές ρίζες Ισχιακό Περονιαίο Κνημιαίο Γαστροκνήμιο 60 x x x x x x x x x x x x x x x x - x x x 50 x x x - x x x x 36 - x x x x x τροφιών των περιφερικών νεύρων και του βραχιονίου πλέγματος. Ιδιαίτερο χαρακτηριστικό των αλλοιώσεων αυτών ήταν η εμφάνιση έντονης μεταβολής του εμβαδού του υ κατά την ανατομική του πορεία (16-21). Η ποσοτικοποίηση της μεταβολής αυτής και ο καθορισμός των φυσιολογικών τιμών αποτέλεσε για πολλά χρόνια τη σημαντικότερη πρόκληση του νευρομυϊκού υπέρηχου στην κλινικη πράξη. Το παραπάνω κλινικό πρόβλημα απλοποιήθηκε με τη δημοσίευση μίας σειράς καινούριων μετρήσεων από δύο ανεξάρτητες ερευνητικές ομάδες: 1) η intranerve cross sectional area variability (δείκτης μέτρησης της μεταβολής του εμβαδού ενός υ κατά την ανατομική του πορεία), που ορίζεται ως: το μέγιστο / το ελάχιστο εμβαδό ενός υ (30) 2) η internerve cross sectional area variability (δείκτης μέτρησης της μεταβολής του εμβαδού μεταξύ διαφορετικών νεύρων σε έναν ασθενή), που ορίζεται ως: η μέγιστη παρατηρούμενη intranerve cross sectional area variability / ελάχιστη παρατηρούμενη intranerve cross sectional area variability σε έναν ασθενή (30) 3) side to side difference ratio of the intranerve cross sectional area variability (δείκτης πλαγίωσης της μεταβολής του εμβαδού ενός συγκεκριμένου υ) που ορίζεται ως: η πλευρά του σώματος με τη μέγιστη παρατηρούμενη intranerve cross sectional area variability / η πλευρά του σώματος με την ελάχιστη παρατηρούμενη intranerve cross sectional area variability σε ένα (31) 4) intraplexus cross sectional area variability (δείκτης μέτρησης της μεταβολής του εμβαδού του βραχιονίου πλέγματος) οριζόμενος ως: μέγιστο / ελάχιστο εμβαδό του βραχιονίου πλέγματος (28) (Εικόνα 2) Oι παραπάνω μετρήσεις έδωσαν τη δυνατότητα στους ερευνητές να διαφοροδιαγνώσουν την εστιακή (υψηλές τιμές intranerve cross sectional area variability) από τη διάχυτη υπερτροφία (χαμηλές τιμές intranerve cross sectional area variability) των περιφερικών νεύρων, την πλαγίωση (υψηλές τιμές side to side difference ratio of the intranerve cross sectional area variability) από τη συμμετρία των αλλοιώσεων (χαμηλές τιμές side to side difference ratio of the intranerve cross sectional area variability) και την εστιακή (υψηλές τιμές intraplexus cross sectional area variability) από την διάχυτη υπετροφία του βραχιονίου πλέγματος (χαμηλές τιμές intraplexus cross sectional area variability) σε ομάδες ασθενών με αυτοάνοσες νευροπάθειες (30,31).

5 28 Αντώνιος Κερασνούδης Εικόνα 2 Τίτλος: Σχηματική απεικόνιση της μεταβλητότητας του μεγέθους ενός υ (intranerve cross sectional area variability) κατά την ανατομική του πορεία. Υπότιτλος: Η ιntranerve CSA variability υπολογίζεται ως το μέγιστο / ελάχιστο εμβαδό ενός υ κατά την ανατομική του πορεία. Mε βάση το μαθηματικό αυτό λόγο μπορούν να διαφοροδιαγνωσθούν υπερηχογραφικά οι ακόλουθες περιπτώσεις: 1) φυσιολογικό περιφερικό : σε αυτή την περίπτωση τόσο οι απόλυτες τιμές του εμβαδού ανά θέση (Α, Β) είναι εντός των φυσιολογικών ορίων, όσο και η ιntranerve CSA variability = Α / Β (ή Β / Α) à 1, 2) περιφερικό με εμφάνιση εστιακής υπερτροφίας: σε αυτή την περίπτωση το όχι μόνο εμφανίζει στη θέση B παθολογική αύξηση του εμβαδού του, αλλά και η ιntranerve CSA variability = Β / Α >>> 1. 3) περιφερικό με εμφάνιση διάχυτης υπερτροφίας: σε αυτή την περίπτωση ενώ το εμφανίζει στις θέσεις Α και B παθολογική αύξηση του εμβαδού του, η ιntranerve CSA variability = Α / Β (ή Β / Α) à 1. Yπερηχογραφικά ευρήματα των αυτοάνοσων νευροπαθειών Xρόνια φλεγμονώδης απομυελινωτική πολυνευροπάθεια (chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy, CIDP) Η χρόνια φλεγμονώδης απομυελινωτική πολυριζονευροπάθεια (CIDP) είναι μια επίκτητος φλεγμονώδης διαταραχή του ΠΝΣ αυτοάνοσης αιτιολογίας. Ο επιπολασμός της υπολογίζεται σε περίπου 0,5 περιστατικά ανά παιδιά και 1-2 περιστατικά ανά ενήλικες (32,33). Από κλινικής άποψης χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση προοδευτικής ή υποτροπιάζουσας νευρολογικής σημειολογίας, που συμπεριλαμβάνει συνήθως συμμετρική μυϊκή αδυναμία (τόσο στους κεντρομελικούς, όσο και στους περιφερικούς μύς), διαταραχές αισθητικότητας, αισθητική αταξία και εξάλειψη ή μειωση των τενόντιων αντανακλάσεων. Ανάμεσα στα χαρακτηριστικά παρακλινικά ευρηματα συγκαταλέγονται ο λευκωματοκυτταρικός διχασμός στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, οι απομυελινωτικού τύπου αλλοιώσεις στο νευροφυσιολογικό έλεγχο και η ανίχνευση σχηματισμών δίκην «κρεμμυδιού» (οnion bulb formation) στη βιοψία του γαστροκνημίου υ, ως αποτέλεσμα των επαναλαμβανόμενων επεισοδίων απομυελίνωσης, επαναμυελίνωσης (15). Οι συχνότερα εφαρμοζόμενες θεραπείες της CIDP είναι η ενδοφλέβια χορήγηση ανοσοσφαιρίνης, η πλασμαφαίρεση, η χορήγηση κορτικοστεροειδών από το στόμα ή παρεντερικά και ανά περίπτωση η ανοσοκοκατασταλτική θεραπεία. Η πρώτη περιγραφή παθολογικών υπερηχογραφικών ευρήματων σε ασθενή με CIDP έγινε από τους Taniguchi και συν. (34). Στο συγκεκριμένο ασθενή οι συγγραφείς διέγνωσαν υπερηχογραφικά υπερτροφία του βραχιονίου πλέγματος αμφοτερόπλευρα και εστιακή υπερτροφία των περιφερικών νεύρων σε διάφορα σημεία της ανατομικής τους πορείας. Η υπερτροφία αυτή αξιολογήθηκε από τους συγγραφείς ως αποτέλεσμα των επαναλαμβανομένων επεισοδίων απομυελίνωσης- επαναμυελίνωσης που παρατηρούνται στα πλαίσια της νόσου. Παρόμοια ευρήματα είχαν αναφερθεί έως τότε μόνο σε απεικονιστικές μελέτες της νόσου με μαγνητική τομογραφία (16-21). Μετά από αυτή την αρχική δημοσίευση, περάσαν αρκετά χρόνια μέχρι να εμφανιστεί η πρώτη συστηματική υπερηχογραφική μελέτη ασθενών με CIDP. Το 2004 οι Matsuoka και συν. κατέγραψαν σε 9 από τους 13 ασθενείς με CIDP, υπερτροφία των αυχενικών ριζών Α5-Α8, ένα εύρημα που φαίνεται να συσχετίζεται με τα αυξημένα επίπεδα λευκώματος στο ΕΝΥ (35). Παρόμοια ευρήματα υπερτροφίας του βραχιονίου πλέγματος περιγράφηκαν σε αναφορές περιστατικών κατά τα επόμενα έτη (36-39). Σε πρόσφατη μελέτη 48 ασθενών με CIDP αποκαλύφθηκε ότι η εν λόγω νόσος προκαλεί κυρίως εστιακού τύπου υπερτροφίες, με ιδιαίτερη προτίμηση στο ωλένιο, κερκιδικό και γαστροκνήμιο, αλλά και το βραχιόνιο πλέγμα (40) (Eικόνα 3). Στην ίδια μελέτη, διαπιστώθηκε επιπλέον ότι τόσο ο υπερηχογραφικός, όσο και ο νευροφυσιολογικός έλεγχος δεν εμφάνιζαν στατιστικώς σημαντική συσχέτιση με την κλινική αναπηρία των ασθενών με CIDP. Μία εξίσου σημαντική πτυχή στο τομέα της υπερηχογραφίας της CIDP, είναι η πιθανή χρήση της μεθόδου για τον εντοπισμό ανατομικών σημείων με μπλοκ αγωγιμότητας. Ο εντοπισμός ενός μπλοκ αγωγιμότητας κατά τον νευροφυσιολογικό έλεγχο συχνά εμφανίζει δυσκολίες, από τη μία πλευρά διότι ενδέχεται να σχετίζεται με τη δραστηριότητα της νόσου, ενώ από την άλλη λόγω της συχνής εντόπισης του σε κεντρομελικά τμημάτα των νεύρων, στο βραχιόνιο πλέγμα ή στο επίπεδο των αυχενικών ριζών. Σε δυο βιλιογραφικές αναφορές αναφέρθηκε απόλυτη ταύτιση μεταξύ των θέσεων υπερηχογραφικής ανίχνευσης της υπερτροφίας και του μπλοκ αγωγιμότητας στο νευροφυσιολογικό έλεγχο (41,42). Αν και η παραπάνω παρατήρηση φαίνεται να είναι μια πολλά υποσχόμενη ερευνητική εξέλιξη, αξίζει να σημειωθεί ότι δύο μεταγενέ-

6 Ο ρόλος του νευρομυϊκού υπερήχου στη διαγνωστική των αυτοάνοσων νευροπαθειών 29 Εικόνα 3 Τίτλος: Υπερηχογραφική διαφοροδιάγνωση του οιδήματος, από τη χρόνια υπερτροφία του υ σε ασθενείς με CIDP Υπότιτλος: Εγκάρσια (Α) και επιμήκης (Β) τομή του μέσου υ στο ύψος της μεσότητας του βραχίονα σε ασθενή με CIDP στο στάδιο της οξείας νευρολογικής επιδείνωσης. Τόσο η εικόνα Α όσο και η Β απεικονίζουν τη πλήρη απώλεια της φυσιολογικής ηχογενούς δομής του υ (για σύγκριση αντιπαραβολή με εικόνα 1), με καταγραφή υπερηχογενών (οξύ οίδημα) και υποηχογενών (ισχαιμική βλάβη) ζωνών. Εγκάρσια (C) και επιμήκης (D) τομή του μέσου υ στο ύψος της μεσότητας του βραχίονα σε ασθενή με χρόνια CIDP χωρίς οξεία νευρολογική επιδείνωση. Τόσο η εικόνα C όσο και η D απεικονίζουν τη παθολογική μεν διεύρυνση του εμβαδού του υ στην εν λόγω ανατομική θέση, με διατήρηση ωστόσο της φυσιολογικής ηχογενούς δομής του, ως ένδειξη χρόνιας υπερτροφίας του (hypertrophic nerve remodelling). (Εικόνες από το Υπερηχογραφικό εργαστήριο της νευρολογικής κλινικής του νοσοκομείου St. Josef του Bochum) στερες συστηματικές μελέτες απέτυχαν να επιβεβαιώσουν αυτή τη συσχέτιση (40, 43). Τελευταία εξέλιξη στην υπερηχογραφία της CIDP είναι η εξέταση της αιμάτωσης περιφερικών νεύρων. Σε σχετική μελέτη διαπιστώθηκε ότι είναι δυνατή η ανίχνευση υπεραιμίας ενός η περισσοτέρων νεύρων στο 50% των ασθενών, ένα εύρημα που εμφάνισε στατιστική συσχέτιση τόσο με τη δραστηριότητα της νόσου, όσο και με το επίπεδο λευκώματος στο ΕΝΥ των ασθενών (44). Σύνδρομο Guillain-Barré (GBS) H oξεία φλεγμονώδης απομυελινωτική πολυριζονευρίτιδα (Guillain-Barré-Syndrome, GBS) εμφανίζεται σε περιπτώσεις ανά άτομα ετησίως και είναι η πιο κοινή αιτία οξείας μη-τραυματικής κινητικής αναπηρίας στον κόσμο (45). Η διάγνωση της νόσου τίθεται ύστερα από συνεκτίμηση της τυπικής κλινικής εικόνας, (με την εμφάνιση συμμετρικά εξελισσόμενης αδυναμίας των άκρων, με συμμετοχή ή όχι των κρανιακών νεύρων ή των αναπνευστικών μυών) και των ευρημάτων απομυελίνωσης στο νευροφυσιολογικό έλεγχο. Ο χαρακτηριστικός λευκωματοκυτταρικός διαχωρισμός στο ENY εμφανίζεται μόνο στο 50% των ασθενών κατά τη 1η εβδομάδα και στο 70% των ασθενών κατά τη 3η εβδομάδα της νόσου (46). Δύο συστηματικές μελέτες έχουν γίνει γύρω από τα υπερηχογραφικά ευρήματα του GBS. Οι Zaidman και συν. δημοσίευσαν πρώτοι τα ευρήματα της υπερηχογραφίας των άνω άκρων 17 ασθενών με GBS κατά το 1ο μήνα από την έναρξη της νευρολογικής σημειολογίας (43). Σύμφωνα με τη μελέτη αυτή τόσο το μέσο, όσο και το ωλένιο εμφάνισαν εστιακές υπερτροφίες σε διάφορα σημεία της ανατομικής τους πορείας. Στη μελέτη αυτή, δε διαπιστώθηκε στατιστικώς σημαντική συσχέτιση μεταξύ των υπερηχογραφικών και των νευροφυσιολογικών ευρημάτων. Παρόμοια ευρήματα αναφέρθηκαν και σε μία μεταγενέστερη βιβλιογραφική αναφορά (47). Σε πρόσφατη μελέτη 42 ασθενών με γνωστό σύνδρομο GBS διαπιστώθηκαν κυρίως εστιακού τύπου αλλοιώσεις του μέσου, ωλενίου, κερκιδικού και κνημιαίου υ, αλλά και του βραχιονίου πλέγματος (48) (Eικόνα 4). Στην ίδια με- Εικόνα 4 Τίτλος: Υπερηχογραφία του μέσου υ και του βραχιονίου πλέγματος σε ασθενή με γνωστό GBS Υπότιτλος: Eγκάρσια απεικόνιση του μέσου υ στο ύψος της μεσότητας του βραχίονα (Α) και του βραχιονίου πλέγματος στην υπερκλείδια χώρα (Β). Και στις δύο εικόνες καταγράφεται παθολογική διεύρυνση του εμβαδού με διατήρηση της φυσιολογικής ηχογένειας, ως ένδειξη υπερτροφίας του υ (hypertrophic nerve remodelling). Το εύρημα αυτό αξιολογείται στη συγκεριμένη περίπτωση ως υπολειμματική δομική βλάβη (residuum) μετά την υποχώρηση της οξείας ανοσολογικής αντίδρασης. (Εικόνες από το Υπερηχογραφικό εργαστήριο της νευρολογικής κλινικής του νοσοκομείου St. Josef του Bochum)

7 30 Αντώνιος Κερασνούδης Πίνακας 2 Tίτλος: Σύνοψη των δημοσιευμένων μελετών γύρω από τα υπερηχογραφικά ευρήματα των πιο συχνών αυτοάνοσων νευροπαθειών Yπότιτλος: Ανά μελέτη, σημειώνονται με Χ τα νεύρα τα οποία εμφάνισαν παθολογικές αλλοιώσεις, με Ν τα νεύρα που εμφάνισαν φυσιολογικά ευρήματα και με τα νεύρα τα οποία δε συμπεριληφθήκαν στη μελέτη. Συγγραφείς CIDP Taniguchi et al Matsuoka et al Granata et. al Imamura et al Zaidman et al Rajabally et al Padua et al et al. 2012a et al. 2012b Jang et al et al. 2013a et al. 2013b Goedee et al, 2013 GBS Zaidman et al Almeida et al et al et al ΜΜΝ Βeekman et al Padua et al Ασθενείς (n) Ομάδα ελέγχου (n) Μέσο Ωλένιο Kερκιδικό Βραχιόνιο πλέγμα ή αυχενικές ρίζες Ισχιακό Μηριαίο Περονιαίο Κνημιαίο Γαστροκνήμιο 1 - x x - - x χ x x x x x x x x x x - N 4 30 x x x x x - x - - x x x x x x x x χ χ - - x x χ x x x x - - x x x 11 - x x N x x x x x x x x x N x x x x x - - Ν x N x x x x x x x - -

8 Ο ρόλος του νευρομυϊκού υπερήχου στη διαγνωστική των αυτοάνοσων νευροπαθειών 31 Συγγραφείς Κerasnoudis et al et al MADSAM Scheidl et al et al POEMS Yanik et al Luccheta et al anti-μαg Padua et al Vasculitis Nodera et al Ito et al Chemotherapy induced Βriani et al Ασθενείς (n) Ομάδα ελέγχου (n) Μέσο Ωλένιο Kερκιδικό Βραχιόνιο πλέγμα ή αυχενικές ρίζες Ισχιακό Μηριαίο Περονιαίο Κνημιαίο Γαστροκνήμιο 1 - x N N N x x N N - - N x N 2 - x x x x x N N - - N N N 1 - x x x x x N x x x x x x N N N - λέτη συγκρίθηκε η χρησιμότητα της υπερηχογραφίας και του νευροφυσιολογικού ελέγχου στην μέτρηση της αναπηρίας των ασθενών. Με βάση τα παραπάνω αποτελέσματα, καμία από τις δύο μεθόδους δεν εμφάνισε στατιστικώς σημαντική συσχέτιση με το βαθμό αναπηρίας, καταγεγραμμένο με τη χρήση MRC Sum Score (49), Rasch-built Overall Disability Scale (50) και Rasch-built fatigue severity scale (51). Yπερηχογραφική διαφοροδιάγνωση της CIDP από το GBS To GBS και η CIDP αποτελούν τις συχνότερες πολυριζονευρίτιδες αυτοάνοσης αιτιολογίας στην κλινική πράξη. Από κλινικής άποψης, το GBS χαρακτηρίζεται από τη μονοφασική εμφάνιση συμπτωμάτων και σημείων οξείας πολυριζονευρίτιδας, ενώ η τυπική CIDP συνήθως εμφανίζει προοδευτική εξέλιξη, με διακυμάνσεις της νευρολογικής σημειολογίας (πολυφασική νόσος) μέσα σε μία χρονική περίοδο που είναι μεγαλύτερη των 8 εβδομάδων. Επιδημιολογικές μελέτες ωστόσο έδειξαν ότι στο 16% των περιπτώσεων η CIDP μπορεί να εμφανιστεί οξέως και μιμούμενη μονοφασική νόσο. Σε αυτή την περίπτωση η νόσος χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση κινητικών και αισθητικών ελλειμμάτων, που μπορεί να εκδηλωθούν σε χρονικό διάστημα < 8 εβδομάδων και να μιμηθούν την κλινική εικόνα του GBS (52). Ομοίως, 8-16% των ασθενών με GBS ενδέχεται να εμφανίσουν κατά την οξεία φάση παροδική νευρολογική επιδείνωση μετά την έναρξη της ανοσολογικής θεραπείας (treatment related fluctuations) (52). Λαμβάνοντας υπόψιν τα παραπάνω δεδομένα, προκύπτει το διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα διάκρισης της oξείας CIDP από το GBS κατά τις πρώτες εβδομάδες εκδήλωσης της νόσου (χρονικό διάστημα < 8 εβδομάδων). Με βάση πρόσφατες κλινικές και νευροφυσιολογικές μελέτες, σημαντικό ρόλο στην επίλυση αυτού του κλινικού προβλήματος μπορούν να

9 32 Αντώνιος Κερασνούδης παίξουν στοιχεία του ιστορικού, όπως η εμφάνιση αισθητικής αταξίας, η συμμετοχή του αυτόνομου νευρικού συστήματος ή οι προηγηθείσες της νόσου λοιμώξεις (52,53). Σύμφωνα με τις ίδιες μελέτες, τα κλασικά νευροφυσιολογικά κριτήρια της CIDP (παράταση του τελικού λανθάνοντος χρόνου, ελάττωση της ταχύτητας Εικόνα 5 Τίτλος: Yπερηχογραφική σύνοψη του Bochum Ultrasound Score Yπότιτλος: Εγκάρσια τομή του ωλενίου υ στο κανάλι Loge (Α) και στη μεσότητα του βραχίονα (B), του κερκιδικού υ στη σπιροειδή αύλακα (C) και του γαστροκνημίου υ ανάμεσα στις δύο κεφαλές του γαστροκνημίου μυός (D). Για κάθε ανατομική θέση στην οποία ο υπό εξέταση ασθενής εμφανίζει παθολογική διεύρυνση του εμβαδού του εν λόγω υ λαμβάνει 1 πόντο. Ο ασθενής λαμβάνει μόνο 1 πόντο, είτε έχει ετερόπλευρες, είτε αμφοτερόπλευρες αλλοιώσεις σε μία συγκεκριμένη ανατομική περιοχή του σκορ. Με βάση τα παραπάνω ένας υπό εξέταση ασθενής μπορεί να λάβει 0 4 πόντους. (Εικόνες από το Υπερηχογραφικό εργαστήριο της νευρολογικής κλινικής του νοσοκομείου St. Josef του Bochum) αγωγής των νεύρων, χρονική διασπορά του κινητικού δυναμικού, εμφάνιση Α-κυμάτων, εξάλειψη, καθυστέρηση ή χρονική διασπορά των F-κυμάτων, προσβολή του γαστροκνημίου υ) δεν επιτρέπουν την αξιόπιστη διαφοροδιάγνωση των δύο αυτών νόσων (53). Λύση σε αυτό το διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα φαίνεται να δίνει ο νευρομυϊκός υπέρηχος. Με βάση πρόσφατες υπερηχογραφικές μελέτες σε 42 ασθενείς με γνωστό σύνδρομο GBS και 48 ασθενείς με CIDP, οι δύο αυτές νόσοι εμφανίζουν στατιστικώς σημαντικές διαφορές της κατανομής των υπερηχογραφικών αλλοιώσεων σε 4 ανατομικές θέσεις (40,48) (Πίνακας 3, Εικόνα 5). Αξιοποιώντας τα ευρήματα αυτά οι συγγραφείς ανέπτυξαν ένα νέο υπερηχογραφικό σκορ (Bochum ultrasound score BUS) το οποίο περιλαμβάνει 2 απλούς κανόνες: α) ο ασθενής λαμβάνει 1 πόντο, για κάθε ανατομική περιοχή του σκορ, όπου διαπιστώνεται παθολογική διεύρυνση του εμβαδού του συγκεκριμένου υ, β) ο ασθενής λαμβάνει μόνο 1 πόντο, είτε έχει ετερόπλευρες, είτε αμφοτερόπλευρες αλλοιώσεις σε μία συγκεκριμένη ανατομική περιοχή του σκορ. Με βάση τα παραπάνω ένας ασθενής μπορεί να λάβει συνολικά από 0 4 πόντους (54). Το εν λόγω σκορ αξιολογήθηκε προοπτικά σε ομάδα 31 ασθενών με πολυριζονευρίτιδες, κατά μέσο όρο 3 χρόνια μετά την πρώτη εκδήλωση της νόσου. Η εμφάνιση στο Βochum Ultrasound Score συνόλου 2 πόντων κατάφερε να διακρίνει τη χρόνια CIDP από το σύνδρομο GBS (post-gbs condition) με ευαισθησία 90% και ειδικότητα 90,4% (positive predictive value 81,8%, negative predictive value 95%). Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει ωστόσο, η προοπτική αξιολόγηση του νέου σκορ σε 8 ασθενείς κατά την οξεία φάση εκδήλωσης της πολυριζονευρίτιδας (κατά μέσο όρο 2.6 εβδομάδες μετά την πρώτη εκδήλωση της νόσου). Ομοίως, η εμφάνιση στο Βochum Ultrasound Score συνόλου 2 πόντων κατάφερε να διακρίνει την οξεία CIDP από το οξύ σύνδρομο GBS με ευαισθησία 80%, ειδικότητα 100% (positive predictive value 100%, negative predictive value 75%) (54). Τα παραπάνω ευρήματα υποδηλώνουν κατά την άποψη Πίνακας 3 Τίτλος: Σύνοψη του Bochum Ultrasound Score (BUS) Yπότιτλος: Σύνοψη των 4 ανατομικών θέσεων που περιλαμβάνονται στο Bochum Ultrasound Score. Για κάθε ανατομική θέση στην οποία ο υπό εξέταση ασθενής εμφανίζει παθολογική διεύρυνση του εμβαδού του εν λόγω υ λαμβάνει 1 πόντο. Ο ασθενής λαμβάνει μόνο 1 πόντο, είτε έχει ετερόπλευρες, είτε αμφοτερόπλευρες αλλοιώσεις σε μία συγκεκριμένη ανατομική περιοχή του σκορ. Με βάση τα παραπάνω ένας υπό εξέταση ασθενής μπορεί να λάβει 0 4 πόντους. Aνατομική θέση Πόντοι Eμβαδό του ωλενίου υ στο κανάλι de Guyon 1 Eμβαδό του ωλενίου υ στη μεσότητα του βραχίονα 1 Eμβαδό του κερκιδικού υ στη σπιροειδή αύλακα 1 Eμβαδό του γαστροκνημίου υ ανάμεσα στις κεφαλές του γαστροκνημίου μυός 1 Σύνολο 4

10 Ο ρόλος του νευρομυϊκού υπερήχου στη διαγνωστική των αυτοάνοσων νευροπαθειών 33 των συγγραφέων ότι η χρήση της παραπάνω μεθόδου μπορεί να αποτελέσει μια γόνιμη προσθήκη στη διαφορική διαγνωστική των ασθενών με συμπτώματα και σημεία πολυριζονευρίτιδας. 3. Πολυεστιακή κινητική νευροπάθεια (multifocal motor neuropathy, MMN) Η πολυεστιακή κινητική νευροπάθεια (multifocal motor neuropathy, MMN) είναι μια αυτοάνοση νευροπάθεια που χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση κινητικού τύπου νευρολογικών ελλειμμάτων, κυρίως στα άνω άκρα, που αντιστοιχούν συνήθως στην κατανομή ενός ή περισσοτέρων περιφερικών νεύρων. Συχνό παρακλινικό εύρημα είναι η ανίxνευση αντιγαγγλιοσιδικών αντισωμάτων τύπου GM1, ενώ χαρακτηριστικό νευροφυσιολογικό εύρημα της νόσου είναι η ανίχνευση μπλοκ αγωγιμότητας στα κινητικά αλλά όχι στα αισθητικά νεύρα, με συχνή πλαγίωση των αλλοιώσεων αυτών (55). Από θεραπευτικής άποψης, αποτελεί μία νόσο που ανταποκρίνεται ικανοποιητικά στη ενδοφλέβια χορήγηση ανοσοσφαιρίνης, όχι όμως στη χορήγηση κορτικοστεροειδών ή στην πλασμαφαίρεση (55). Οι Beekman και συν. δημοσίευσαν τo 2005 τη πρώτη συστηματική μελέτη γύρω από τα υπερηχογραφικά ευρήματα αυτής της ασθένειας (56). Οι συγγραφείς διαπίστωσαν στο 90% των 21 ασθενών που εξέτασαν, πολλαπλές εστίες υπερτροφίας των περιφερικών νεύρων, οι οποίες αντιστοιχούσαν σε θέσεις με ή χωρίς παθολογικά κλινικά ή νευροφυσιολογικά ευρήματα. Πιο συγκεκριμένα στο 60% των ασθενών βρέθηκε παθολογική υπερτροφία του μέσου, στο 50% του ωλενίου, στο 24% του κερκιδικού υ και στο 60% του βραχιονίου πλέγματος. Με βάση τα παραπάνω, οι συγγραφείς εξήγαγαν το συμπέρασμα ότι ίσως ο νευρομυϊκός υπέρηχος στη περίπτωση της MMN να δύναται να αποκαλύψει περισσότερες παθολογικές αλλοιώσεις στα περιφερικά νεύρα, από ό, τι αναμένεται σε κλινικό ή νευροφυσιολογικό επίπεδο. Απόλυτη ταύτιση των θέσεων εμφάνισης του μπλοκ αγωγιμότητας στο νευροφυσιολογικό έλεγχο και της υπερτροφίας του υ στην υπερηχογραφική εξέταση έχει περιγραφεί έως τώρα μόνο σε μία βιλιογραφική περίπτωση (57). Oι Padua και συν. περιέγραψαν σε μία μικρή σειρά ασθενών με MMN την εμφάνιση εστιακής (μεγάλες τιμές intranerve cross sectional area variability) υπερτροφίας των περιφερικών νεύρων, με επιλεκτική προσβολή κυρίως του μέσου και ωλενίου, αλλά δευτερευόντως του περονιαίου υ (μεγάλες τιμές internerve cross sectional area variability) (30). Σε μία δεύτερη μελέτη σειράς ασθενών με MMN επιβεβαιώθηκαν οι παραπάνω παρατηρήσεις, ενώ παράλληλα διαπιστώθηκε και πλαγίωση των παθολογικών αλλοιώσεων (μεγάλες τιμές side to side difference ratio of the intranerve cross sectional area variability) (31). Σε πρόσφατη μελέτη 10 ασθενών με MMN διαπιστώθηκαν εστιακού τύπου αλλοιώσεις στο μέσο, ωλένιο και κνημιαίο, χωρίς εμφάνιση δομικών αλλοιώσεων του βραχιονίου πλέγματος (58) (Εικόνα 6). Στην ίδια μελέτη ελέγχθηκε η συσχέτιση της υπερηχογραφίας και του νευροφυσιολογικού ελέγχου με τη μυϊκή αδυναμία, την αναπηρία και την κόπωση των ασθενών. Με βάση τα παραπάνω αποτελέσματα, καμία από τις δύο μεθόδους δεν εμφάνισε στατιστικώς σημαντική συσχέτιση με το MRC Sum Score (49), το Rasch-built Overall Disability Scale (50) και το Rasch-built fatigue severity scale (51). Eικόνα 6 Τίτλος: Yπερηχογραφία του μεσου υ σε ασθενή με ΜΜΝ Yπότιτλος: Eγκάρσια (Α) και επιμήκης (Β) υπερηχογραφική απεικόνιση του μέσου υ στο ύψος της μεσότητας του αντιβραχίου σε ασθενή με MMN. Και οι δύο εικόνες απεικονίζουν παθολογική διεύρυνση του εμβαδού του υ με διατήρηση της φυσιολογικής του ηχογενούς δομής, ως ένδειξη χρόνιας υπερτροφίας του (hypertrophic nerve remodelling). (Εικόνες από το Υπερηχογραφικό εργαστήριο της νευρολογικής κλινικής του νοσοκομείου St. Josef του Bochum) Eπίκτητη πολυεστιακή απομυελινωτική κινητική και αισθητική νευροπάθεια (multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy, MADSAM) Η επίκτητη πολυεστιακή απομυελινωτική κινητική και αισθητική νευροπάθεια (multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy, MADSAM) χαρακτηρίζεται από την κλινική εμφάνιση ασύμμετρων κινητικών και αισθητικών νευρολογικών ελλειμμάτων, με συχνή εμφάνιση μπλοκ αγωγιμότητας τόσο στα κινητικά, όσο και στα αισθητικά νεύρα στο νευροφυσιολογικό έλεγχο (59). Το 60-70% των ασθενών εμφανίζουν θετική θεραπευτική ανταπόκριση στη χορήγηση ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης (60), ενώ σε αντίθεση με τη MMN το 50-70% μπορεί να

11 34 Αντώνιος Κερασνούδης βελτιωθεί κλινικά ύστερα από χορήγηση κορτικοστεροειδών (59,61). Βιβλιογραφικά έχουν αναφερθεί μόνο μικρές σειρές περιστατικών MADSAM με παθολογικά υπερηχογραφικά ευρήματα. Οι Scheidl και συν. περιέγραψαν πρώτοι δύο περιπτώσεις MADSAM νευροπάθειας, όπου ο υπέρηχος ανέδειξε πολλαπλές εστίες υπερτροφίας των περιφερικών νεύρων (62). Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός ότι μετά τη λήψη ανοσολογικής θεραπείας οι ασθενείς εμφάνισαν αντικειμενική κλινική και νευροφυσιολογική βελτίωση, χωρίς ωστόσο υποχώρηση των υπερηχογραφικών τους ευρημάτων. Η παραπάνω υπερηχογραφική παρατήρηση επιβεβαιώθηκε από μεταγενέστερη δημοσίευση ενός παρόμοιου περιστατικού (Εικόνα 7) (63). μυελίνης (myelin associated glycoprotein antibodies, anti-mag). Οι Yanik και συν. πρωτοπεριέγραψαν υπερηχογραφικά ένα περιστατικό με πολυνευροπαθεια στα πλαίσια συνδρόμου POEMS, με εμφάνιση οιδήματος του μέσου και ωλενίου υ και αύξηση της ενδο- και περινευρικής αιμάτωσης, ως ενδείξεις οξείας φλεγμονής (64). Σε μεταγενέστερη υπερηχογραφική μελέτη 8 ασθενών με POEMS οι Lucchetta και συν. παρατήρησαν σε τυπικές θέσεις εμφάνισης πιεστικών φαινομένων (καρπιαίος σωλήνας, αγκώνας, κεφαλή της περόνης) εστιακή υπερτροφία του μέσου, ωλενίου και περονιαίου υ (65). Η υπερτροφία αυτή, δεν εμφάνισε στη μελέτη αυτή στατιστικώς σημαντική συσχέτιση με τα κλινικά ή νευροφυσιολογικά ευρήματα. Ομοίως, οι Padua και συν. ανέφεραν σε 2 περιστατικά anti-mag νευροπάθειας χαμηλά ποσοστά εμφάνισης υπερτροφίας στα παραπάνω νεύρα (30). Κατά την εμπειρία των συγγραφέων η εν λόγω απομυελινωτική νόσος μπορεί να προσβάλλει δομικά τόσο τα περιφερικά νεύρα (όπως το ωλένιο και το μέσο) όσο και το βραχιόνιο πλέγμα (Εικόνα 8). Νευροπάθειες παρανεοπλασματικής ή αγγειτιδικής αιτιολογίας Οι αγγειίτιδες, πρωτοπαθούς ή συστηματικής αιτιολογίας, αποτελούν μία από τις συχνότερες αιτίες νευ- Eικόνα 7 Τίτλος: Yπερηχογραφία του ωλενίου υ σε ασθενή με MADSAM Yπότιτλος: Eγκάρσια (Α) και επιμήκης (Β) υπερηχογραφική απεικόνιση του ωλενίου υ στο ανώτερο τμήμα του αντιβραχίου σε ασθενή με MADSAM. Και οι δύο εικόνες απεικονίζουν παθολογική διεύρυνση του εμβαδού του υ με πλήρη απώλεια της φυσιολογικής του ηχογενούς δομής, ως ένδειξη οξείας προσβολής του υ. (Εικόνες από το Υπερηχογραφικό εργαστήριο της νευρολογικής κλινικής του νοσοκομείου St. Josef του Bochum) Πολυνευροπάθεια παραπρωτεϊναιμικής αιτιολογίας Κατά το διαφοροδιαγνωστικό έλεγχο των πολυνευροπαθειών ανοσολογικής αιτιολογίας συχνή είναι η παρακλινική ανίχνευση παραπρωτεϊναιμίας. Ανάμεσα στις κλινικά πιο σημαντικές παραπρωτειναιμίες συγκαταλέγεται η μονοκλωνική γαμμοπάθεια (π.χ. στα πλαίσια του συνδρόμου POEMS - polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, M protein and skin changes syndrome) ή η νευροπάθεια από εμφάνιση αντισωμάτων εναντίον ειδικών γλυκοπρωτεϊνών της Εικόνα 8 Τίτλος: Yπερηχογραφία του μέσου υ και βραχιονίου πλέγματος σε ασθενή με anti-mag νευροπάθεια Yπότιτλος: Eγκάρσια απεικόνιση του μέσου υ στο ύψος της μεσότητας του βραχίονα (Α) και του βραχιονίου πλέγματος στην υπερκλείδια χώρα (Β). Και στις δύο εικόνες καταγράφεται παθολογική διεύρυνση του εμβαδού με διατήρηση της φυσιολογικής ηχογένειας, ως ένδειξη χρόνιας υπερτροφίας του υ (hypertrophic nerve remodelling). (Εικόνες από το Υπερηχογραφικό εργαστήριο της νευρολογικής κλινικής του νοσοκομείου St. Josef του Bochum)

12 Ο ρόλος του νευρομυϊκού υπερήχου στη διαγνωστική των αυτοάνοσων νευροπαθειών 35 ροπάθειας ανοσολογικής φύσεως. Βλάβη του ΠΝΣ εμφανίζεται περίπου στο 30% των περιπτώσεων με αγγειίτιδα συστηματικής αιτιολογίας (66) και χαρακτηρίζεται συνήθως από την εμφάνιση ταχέως εξελισσόμενων επώδυνων αισθητικών φαινομένων με ή χωρίς κινητικά ελλείμματα, και επί το πλείστον ασύμμετρη κατανομή (πολλαπλή μονονευρίτιδα). Οι Nodera και συν. περιέγραψαν για πρώτη φορά μείωση της ηχογένειας και διάχυτη οιδηματώδη διεύρυνση του ωλενίου και κνημιαίου υ, καθώς και των αυχενικών ριζών, σε ασθενείς με νευροπάθεια αγγειϊτιδικής αιτιολογίας (67). Στα πλαίσια της μελέτης αυτής, οι ασθενείς επανεκτιμήθηκαν υπερηχογραφικά 2 εβδομάδες μετά την έναρξη θεραπείας με κορτικοστεροειδή, εμφανίζοντας σημαντική υποχώρηση των παθολογικών ευρημάτων, κυρίως στο ωλένιο. Ομοίως, οι Ito και συν. παρατήρησαν στατιστικώς σημαντική προσβολή της ηχογένειας και του μεγέθους του κνημιαίου υ σε ασθενείς με αγγειϊτιδα (68). Από την άλλη πλευρά, οι Leypoldt και συν. είναι οι πρώτοι που περιέγραψαν τα παθολογικά υπερηχογραφικά ευρήματα σε περιστατικό πολλαπλούς μονονευρίτιδας παρανεοπλασματικής ατιολογίας (69). Οι συγγραφείς διαπίστωσαν κατά την υπερηχογραφική εκτίμηση του ασθενούς παθολογική διεύρυνση του μέσου και ωλενίου υ σε πολλαπλά σημεία της ανατομικής τους πορείας. Πρόσφατα οι Βriani και συν. περιέγραψαν παρόμοια ευρήματα σε υπερηχογραφική μελέτη 8 ασθενών με πολυνευροπάθεια τοξικής αιτιολογίας, ύστερα από χημειοθεραπεία (70). Μελλοντικές κατευθύνσεις του νευρομυϊκού υπέρηχου Οι αυτοάνοσες νευροπάθειες συνεχίζουν να αποτελούν, λόγω της συχνότητας τους και της ποικιλομορφίας τους, μία ιδιαίτερη διαγνωστική πρόκληση για το σύγχρονο νευρολόγο. Δεδομένου ότι στην κλινική πράξη συχνά είναι τα περιστατικά όπου ο τυπικός παρακλινικός έλεγχος δε δύναται να αποκαλύψει την ανοσολογική αιτία της νευροπάθειας, η ραγδαία εξέλιξη της υπερηχογραφίας στη σημερινή εποχή έρχεται να τροφοδοτήσει το νευρολόγο με νέες διαγνωστικές δυνατότητες. Αν και οι πρώτες υπερηχογραφικές μελέτες σε ασθενείς με CIDP, GBS και MMN συνέβαλαν καθοριστικά στην αξιόπιστη απεικονιστική καταγραφή της δομικής βλάβης του ΠΝΣ, η αποκάλυψη της χαρακτηριστικής για κάθε νόσο κατανομής των υπερηχογραφικών ευρημάτων θα αποτελέσει μία συναρπαστική πρόκληση του μέλλοντος. Επιπλέον, εξαιρετικό ερευνητικό ενδιαφέρον παρουσιάζει ο έλεγχος της αξιοπιστίας του νευρομυϊκού υπέρηχου ως μέθοδο παρακολούθησης της θεραπευτικής πορείας του ασθενούς και εκτίμησης της ανταπόκρισης του στην ανοσολογική θεραπεία. Η εξέλιξη αυτή, θα συμβάλλει τόσο στην αποτελεσματικότερη κατανόηση της παθοφυσιολογίας της βλάβης του ΠΝΣ, όσο και στην βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών, μέσω χρήσης ανώδυνων μεθόδων εξέτασης. Οι νέες προτεινόμενες μετρήσεις (28,30,31) μπορούν να αποτελέσουν το πρώτο βήμα στη μέτρηση των παθολογικών ευρημάτων στις νευροπάθειες αυτές και στη σύγκριση των αποτελεσμάτων μεταξύ διαφορετικών ερευνητικών κέντρων. Βιβλιογραφία 1. Solbiati L, De Pra L, Ierace T, Bellotti E, Derchi LE. High-resolution sonography of the recurrent laryngeal nerve: anatomic and pathologic considerations. AJR Am J Roentgenol Nov;145(5): Fornage BD, Rifkin MD. Ultrasound examination of the hand and foot. Radiol Clin North Am Jan;26(1): Okamoto M, Abe M, Shirai H, Ueda N. Diagnostic ultrasonography of the ulnar nerve in cubital tunnel syndrome. J Hand Surg Br Oct;25(5): Kele H, Verheggen R, Bittermann HJ, Reimers CD. The potential value of ultrasonography in the evaluation of carpal tunnel syndrome. Neurology Aug 12;61(3): Padua L, Pazzaglia C, Caliandro P, Granata G, Foschini M, Briani C, Martinoli C. Carpal tunnel syndrome: ultrasound, neurophysiology, clinical and patient-oriented assessment. Clin Neurophysiol Sep;119(9): Pompe SM, Beekman R. Pompe SM, Beekman R. Which ultrasonographic measure has the upper hand in the ulnar neuropathy of the elbow? Clin Neurophysiol Jan;124(1): A. Which ultrasound method has the upper hand in the follow-up of the patients with recurrent carpal tunnel syndrome? Ann Rheum Dis Jun;72(6):e11 8. Bsteh G, Wanschitz JV, Gruber H, Seppi K, Löscher WN. Prognosis and prognostic factors in nontraumatic acute-onset compressive mononeuropathies - radial and peroneal mononeuropathies. Eur J Neurol Jun;20(6): Hughes RAC. Peripheral neuropathy. BMJ 2002;324: England JD, Asbury AK. Peripheral neuropathy. Lancet 2004; 363: Barohn RJ. Approach to peripheral neuropathy and neuronopathy. Semin Neurol. 1998;18(1): Verghese J, Bieri PL, Gellido C, Schaumburg HH, Herskovitz S. Peripheral neuropathy in youngold and old-old patients. Muscle Nerve Nov;24(11): Goedee HS, Brekelmans GJ, van Asseldonk JT, Beekman R, Mess WH, High resolution sonography in the evaluation of the peripheral nervous system in polyneuropathy - a review of the

13 36 Αντώνιος Κερασνούδης literature. Eur J Neurol Oct;20(10): Hobson-Webb LD. Neuromuscular ultrasound in polyneuropathies and motor neuron disease. Muscle Nerve Jun;47(6): Dalakas MC. Advances in the diagnosis, pathogenesis and treatment of CIDP. Nat Rev Neurol Aug 16;7(9): Midroni G, de Tilly LN, Gray B, Vajsar J. MRI of the cauda equina in CIDP: clinical correlations. J Neurol Sci 1999;170: Duggins AJ, McLeod JG, Pollard JD, et al. Spinal root and plexus hypertrophy in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Brain 1999;122: Eurelings M, Notermans NC, Franssen H, et al. MRI of the brachial plexus in polyneuropathy associated with monoclonal gammopathy. Muscle Nerve 2001;24: Sinclair CD, Morrow JM, Miranda MA, et al. Skeletal muscle MRΙ magnetisation transfer ratio reflects clinical severity in peripheral neuropathies.j Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012;83: Mizuno K, Nagamatsu M, Hattori N, et al. Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy with diffuse and massive peripheral nerve hypertrophy: distinctive clinical and magnetic resonance imaging features. Muscle Nerve. 1998;21: Schady W, Goulding PJ, Lecky BR, King RH, Smith CM. Massive nerve root enlargement in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1996;61: Α.Κερασνούδης, Χ. Κρόγιας. Ο ρόλος του νευρομυϊκού υπέρηχου στις παθήσεις του περιφερικού νευρικού συστήματος. Νευρολογία 2012;21(5): Cartwright MS, Passmore LV, Yoon JS, Brown ME, Caress JB, Walker FO. Cross-sectional area reference values for nerve ultrasonography. Muscle Nerve May;37(5): Cartwright MS, Mayans DR, Gillson NA, Griffin LP, Walker FO. Nerve cross-sectional area in extremes of age. Muscle Nerve Jun;47(6): Yalcin E, Onder B, Akyuz M. Ulnar nerve measurements in healthy individuals to obtain reference values. Rheumatol Int Sep Haun DW, Cho JC, Kettner NW. Normative crosssectional area of the C5-C8 nerve roots using ultrasonography. Ultrasound Med Biol Sep;36(9): Haun DW, Cho JC, Clark TB, Kettner NW. Normative cross-sectional area of the brachial plexus and subclavian artery using ultrasonography. J Manipulative Physiol Ther Sep;32(7): A, Pitarokoili K, Behrendt V., Gold R, M.S. Yoon. Cross sectional area reference values for sonography of peripheral nerves and brachial plexus. Clin Neurophysiol Sep;124(9): A, Pitarokoili K. Ulnar nerve reference values for cross sectional area, intranerve cross sectional area variability and side to side difference ratio. Rheumatol Int Feb 28. [Epub ahead of print] 30. Padua L, Martinoli C, Pazzaglia C, Lucchetta M, Granata G, Erra C, Briani C. Intra- and internerve cross-sectional area variability: new ultrasound measures. Muscle Nerve May;45(5): A. Klasing A., Behrendt V., Gold R., M.-S. Yoon. Intra- and internerve cross-sectional area variability: new ultrasound measures. Muscle Nerve Aug 10. doi: / mus McLeod JG, Pollard JD, Macaskill P, Mohamed A, Spring P, Khurana V. Prevalence of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy in New South Wales, Australia. Ann Neurol 1999;46: Lunn MP, Manji H, Choudhary PP, Hughes RA, Thomas PK. Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: a prevalence study in south east England. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;66: Taniguchi N., Itoh K., Wang Y. et al: Sonographic detection of diffuse peripheral nerve hypertrophy in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. J Clin Ultrasound 2000;28: Matsuoka N., Kohriyama T., Ochi K. et al: Detection of cervical nerve root hypertrophy by ultrasonography in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. J Neurol Sci 2004;219: A. Nerve ultrasound in a case of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Muscle and Nerve 2013 Mar;47: A. Ultrasonographic findings in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Am J Phys Med Rehabil Jan A, Yoon MS. The role of neuromuscular ultrasound in the diagnostic of immunemediated neuropathies. Advances in Neuropathy Research. New York: Nova Science Publishers; 2013: A. The role of neuromuscular ultrasound in the diagnostic of the chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. European Neurological Review 2013;8: A, Pitarokoili K, Behrendt V Gold R, Yoon MS. Correlation of nerve ultrasoumd, electrophysiological and clinical findings in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. J Neuroimaging JON (accepted, in press)

14 Ο ρόλος του νευρομυϊκού υπερήχου στη διαγνωστική των αυτοάνοσων νευροπαθειών Smith E.C., Hobson-Webb L.D., Massey E.: Nerve ultrasound in motor conduction block: pre- and posttreatment findings. Muscle Nerve 2008; 38: Granata G., Pazzaglia C., Calandro P, Luigetti M, Martinoli C, Sabatelli M, Padua L. Ultrasound visualization of nerve morphological alteration at the site of conduction block. Muscle Nerve 2009; 40: Zaidman C.M., Al-Lozi M., Pestronk A.: Peripheral nerve size in normal and patients with polyneuropathy: an ultrasound study. Muscle Nerve 2009; 40: H.S. Goedee, G.J.F. Brekelmans, L.H. Visser. Multifocal enlargement and increased vascularization of peripheral nerves detected by sonography in CIDP: a pilot study. Clin Neurophysiol DOI: /j.clinph Hughes RA, Cornblath DR (2005). Guillain-Barré syndrome. Lancet 366: Y. Nishimoto, M. Odaka, K. Hirata, N. Yuki. Usefulness of anti-gq1b IgG antibody testing in Fisher syndrome compared with cerebrospinal fluid examination. Journal of Neuroimmunology 148 (2004) Almeida V, Mariotti P, Veltri S, Erra C, Padua L. Nerve ultrasound follow-up in a child with Guillain-Barré syndrome. Muscle Nerve Aug;46(2): A, Pitarokoili K, Behrendt V Gold R, Yoon MS. Correlation of nerve ultrasound, electrophysiological and clinical findings in post Guillain Barre syndrome. J Peripher Nerv Syst Sep;18(3): Kleyweg RP, van der Meche FG, Schmitz PI. Interobserver agreement in the assessment of muscle strength and functional abilities in Guillain-Barre syndrome. Muscle Nerve 1991;14: van Nes SI, Vanhoutte EK, van Doorn PA, Hermans M, Bakkers M, Kuitwaard K, Faber CG, Merkies IS. Rasch-built Overall Disability Scale (R-ODS) for immune-mediated peripheral neuropathies. Neurology 2011;76: van Nes SI, Vanhoutte EK, Faber CG, Garssen M, van Doorn PA, Merkies IS; PeriNomS Study Group. Improving fatigue assessment in immunemediated neuropathies: the modified Raschbuilt fatigue severity scale. J Peripher Nerv Syst 2009;14: Ruts L, Drenthen J, Jacobs BC, van Doorn PA; Dutch GBS Study Group. Distinguishing acuteonset CIDP from fluctuating Guillain-Barre syndrome: a prospective study. Neurology. 2010;74: Dionne A, Nicolle MW, Hahn AF. Clinical and electrophysiological parameters distinguishing acute-onset chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy from acute inflammatory demyelinating polyneuropathy. Muscle Nerve 2010;41: A, Pitarokoili K, Behrendt V Gold R, Yoon MS. Νerve ultrasound score in distinguishing the chronic from the acute inflammatory demyelinating polyneuropathy. Clin Neurophysiol 2013 CLINPH-D R1 (in press) 55. Joint Task Force of the EFNS and the PNS. European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society guideline on management of multifocal motor neuropathy. Report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society--first revision. J Peripher Nerv Syst 2010;15: Beekman R., van den Berg L.H., Franssen H., et al: Ultrasonography shows extensive nerve enlargements in multifocal motor neuropathy. Neurology 2005;65: A. Correlation of Sonographic and Electrophysiological Findings in a Patient with Multifocal Motor Neuropathy. J Neuroimaging Dec 17. doi: /j x 58. A, Pitarokoili K, Behrendt V Gold R, Yoon MS. Μultifocal motor neuropathy : correlation of nerve ultrasoumd, electrophysiological and clinical findings. J Neuroimaging 2013 JON Oh SJ, Claussen GC, Kim DS. Motor and sensory demyelinating mononeuropathy multiplex (multifocal motor and sensory demyelinating neuropathy): a separate entity or a variantof chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy? J Peripher Nerv Syst 1997;2: Viala K, Renié L, Maisonobe T, Béhin A, Neil J, Léger JM, Bouche P. Follow-up study and response to treatment in 23 patients with Lewis- Sumner syndrome. Brain Sep;127(Pt 9): Saperstein DS, Amato AA, Wolfe G, Katz JS, Nations SP, Jackson CE, et al. Multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy: the Lewis-Summer syndrome. Muscle Nerve 1999;22: Scheidl E, Böhm J, Simό M, Rόzsa C, Bereznai B, Kovács T, Arányi Z. Ultrasonography of MAD- SAM neuropathy: focal nerve enlargements at sites of existing and resolved conduction blocks. Neuromuscul Disord Jul;22(7): A. Ultrasonography of MADSAM neuropathy: focal nerve enlargements at sites of existing and resolved conduction blocks Neuromuscul Disord Nov;22(11): Yanik B, Conkbayir I, Keyik B, Yoldas TK. Sonographic findings in a case of polyneuropathy associated with POEMS syndrome. J Clin Ultra-

15 38 Αντώνιος Κερασνούδης sound : Lucchetta M, Pazzaglia C, Granata G, Briani C, Padua L. Ultrasound evaluation of peripheral neuropathy in POEMS syndrome. Muscle Nerve Dec;44(6): doi: /mus Collins MP, Kissel JT. Vasculitis of the peripheral nervous system. In: Noseworthy JH, ed. Neurological Therapeutics: Principles and Practice. London: Martin Dunitz; 2003: Nodera H., Sato K., Terasawa Y, Takamatsu N, Kaji R. High-resolution sonography detects inflammatory changes in vasculitic neuropathy. Muscle Nerve 2006; 34: Ito T., Kijima M., Watanabe T, Sakuta M, Nishiyama K. Ultrasonography of the tibial nerve in vasculitic neuropathy. Muscle Nerve 2007; 35: Leypoldt F, Friese MA, Bohm J, Baumer T. Multiple enlarged nerves on neurosonography: an unusual paraneoplastic case. Muscle Nerve : Briani C, Campagnolo M, Lucchetta M, et al. Ultrasound assessment of oxaliplatin-induced neuropathy and correlations with neurophysiologic findings. Eur J Neurol DOI: /j x