ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΤΟΥ ΤΡΙΓΩΝΟΥ ΙΝΟΧΟΝΔΡΙΝΟΥ ΣΥΜΠΛΕΓΜΑΤΟΣ ΤΟΥ ΚΑΡΠΟΥ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΚΑΙ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΕΡΙΓΡΑΦΙΚΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ Α.Π.Θ. ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΡΟΚΟΠΙΟΣ ΤΣΙΚΑΡΑΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ Αριθμ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΤΟΥ ΤΡΙΓΩΝΟΥ ΙΝΟΧΟΝΔΡΙΝΟΥ ΣΥΜΠΛΕΓΜΑΤΟΣ ΤΟΥ ΚΑΡΠΟΥ ΔΗΜΗΤΡΙΟΥ Π. ΤΣΙΚΑΡΑ ΙΑΤΡΟΥ ΑΚΤΙΝΟΔΙΑΓΝΩΣΤΗ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2009

2 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΓΙΓΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ Σ. ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ ΑΓΙΟΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΓΙΓΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ Σ. ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ ΑΓΙΟΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΛΑΖΟΣ ΛΟΥΚΑΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΝΑΤΣΗΣ ΚΩΝ/ΝΟΣ, ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΡΙΣΤΟΔΟΥΛΟΥ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΑΡΙΤΑΝΤΗ-ΚΟΥΡΙΔΟΥ ΑΦΡΟΔΙΤΗ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ «Η έγκρισις της Διδακτορικής Διατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλοί αποδοχήν των γνωμών του συγγραφέως». (Νόμος 5343/32, άρθρ.202 & 2 και ν. 1268/82, άρθρ. 50 & 8). 2

3 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ Β. ΝΤΟΜΠΡΟΣ 3

4

5 Στους γονείς μου Στην Έλλη 5

6

7 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Πρόλογος... 9 Α. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Περιγραφή του κάτω άκρου της κερκίδας Περιγραφή του κάτω άκρου της ωλένης Περιγραφή των οστών που αποτελούν τον άνω στοίχο του καρπού Περιγραφή της κάτω κερκιδωλενικής διάρθρωσης Η κινητικότητα των κερκιδωλενικών διαρθρώσεων Περιγραφή του Τρίγωνου Ινοχόνδρινου Συμπλέγματος του καρπού Λειτουργική Ανατομική και Μηχανική του Τρίγωνου Ινοχόνδρινου Συμπλέγματος 22, Περιγραφή της πηχεοκαρπικής διάρθρωσης Η κινητικότητα στις αρθρώσεις του καρπού Εμβρυϊκή διάπλαση και εξελικτική πορεία της πηχεοκαρπικής διάρθρωσης 15, Ανατομικές παραλλαγές πηχεοκαρπικής διάρθρωσης 23, 24, 25, Ιστορική αναδρομή ανατομικών μελετών του τρίγωνου ινοχόνδρινου συμπλέγματος του καρπού Απεικονιστικές μέθοδοι διερεύνησης του τρίγωνου ινοχόνδρινου συμπλέγματος Απεικονιστική διερεύνηση του τρίγωνου ινοχόνδρινου συμπλέγματος με την μαγνητική τομογραφία Διαγνωστικές παγίδες Τραυματισμός του Τρίγωνου Ινοχόνδρινου Συμπλέγματος Β. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Απεικονιστική διερεύνηση πτωματικών αρθρώσεων Απεικονιστική διερεύνηση με την Μαγνητική Τομογραφία Συζήτηση Συμπεράσματα Περίληψη Summary ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

8

9 Πρόλογος Η κερκιδοκαρπική ή πηχεοκαρπική διάρθρωση είναι μία από τις πλέον σημαντικές διαρθρώσεις του σώματος τόσο από ανατομική, όσο και από λειτουργική και κλινική άποψη. Έτσι, αφ ενός οι σύνδεσμοι και οι αρθρικές επιφάνειές της εμφανίζουν εξαιρετική ιδιομορφία και αφ ετέρου, αυτή διαθέτει αυξημένη κινητικότητα. Επιπλέον, η άρθρωση μπορεί να προσβληθεί από παθήσεις ή να υποστεί μηχανική κάκωση, με αποτέλεσμα την σοβαρή επίδραση στην κινητικότητα της. Είναι μία κονδυλοειδής διαξονική διάρθρωση μεταξύ της κάτω επιφάνειας του κάτω άκρου της κερκίδας, του τριγώνου ινοχόνδρινου συμπλέγματος και της άνω επιφάνειας του πρώτου στοίχου των οστών του καρπού. Το τρίγωνο ινοχόνδρινο σύμπλεγμα καταλαμβάνει το κενό διάστημα μεταξύ της κεφαλής της ωλένης και της έσω μοίρας της άνω επιφάνειας του πυραμοειδούς οστού μαζί με το προσκείμενο τμήμα του αρθρικού θυλάκου. Ο τρίγωνος χόνδρος και ο ινοχόνδρινος μηνίσκος που βρίσκεται στο κάτω όριο του προστυλοειδούς εκκολπώματος, παρεμβάλλεται ανάμεσα στην κορυφή της στυλοειδούς απόφυσης και του πυραμοειδούς οστού. Η βάση του τελευταίου συνάπτεται με τον έσω πλάγιο σύνδεσμο της κερκιδοκαρπικής διάρθρωσης. Στην άρθρωση συμμετέχουν επίσης και προσεκβολές του αρθρικού υμένα με σημαντικό ρόλο στην λειτουργία και την παθολογία αυτής. Έχει παρατηρηθεί ότι η ωλένια μοίρα της κερκιδοκαρπικής διάρθρωσης είναι περισσότερο ευάλωτη στη βία ή στη φθορά. Στην μοίρα δηλαδή που συμμετέχει το τρίγωνο ινοχόνδρινο σύμπλεγμα. Έτσι, η απεικονιστική διερεύνηση της άρθρωσης και ιδιαίτερα της περιοχής αυτής, έχει εξαιρετικό κλινικό ενδιαφέρον. Το γεγονός πως οι κακώσεις του τριγώνου ινοχόνδρινου συμπλέγματος δεν απεικονίζονται με τις απλές ακτινολογικές μεθόδους, πολλές φορές ακόμη και με τις πλέον εξελιγμένες απεικονιστικά μεθόδους (CT-MRI), μας προκαλεί διαγνωστικά προβλήματα κατά την αντιμετώπιση των παθήσεων της άρθρωσης. Σκοπός της διατριβής αυτής, είναι: (α) η λεπτομερής μελέτη και περιγραφή της ανατομικής του τρίγωνου ινοχόνδρινου συμπλέγματος που έγινε μετά από την παρασκευή πτωματικών αρθρώσεων, (β) η απεικονιστική διερεύνηση της άρθρωσης με την μαγνητική τομογραφία και (γ) η επιλογή του πρωτοκόλλου εξέτασης. Στο γενικό μέρος της μελέτης μας, γίνεται λεπτομερής περιγραφή της ανατομικής της πηχεοκαρπικής άρθρωσης, της εμβρυολογίας, της μηχανικής της, καθώς και των ανατομικών της παραλλαγών. Στη συνέχεια, περιγράφονται οι δομές που αποτελούν το τρίγωνο ινοχόνδρινο σύμπλεγμα, γίνεται μια ιστορική αναδρομή σε προηγούμενες μελέτες αυτής της ανατομικής δομής και τέλος αναφέρονται αναλυτικά όλες οι απεικονιστικές μέθοδοι που χρησιμοποιούνται για την εξέταση της περιοχής. Ειδικότερα, περιγράφεται η εξέταση της πηχεοκαρπικής με την μαγνητική τομογραφία, τα προβλήματα στη διάγνωση παθήσεων της περιοχής, ενώ αναφέρονται και πολλά από τα απεικονιστικά ευρήματα σε τραυματισμούς του τρίγωνου ινοχόνδρινου συμπλέγματος. Στο ειδικό μέρος της διατριβής αυτής, περιγράφεται η μελέτη των πτωματικών αρθρώσεων με την ανατομική παρασκευή τους και την απεικόνισή τους, ενώ στη συνέχεια, περιγράφεται η διερεύνηση των πηχεοκαρπικών αρθρώσεων με την μαγνητική τομογραφία. Ευχαριστώ θερμά: Τον Διευθυντή του Πανεπιστημιακού Ακτινολογικού Εργαστηρίου του νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ και δάσκαλό μου, Καθηγητή Αθανάσιο Σ. Δημητριάδη, εμπνευστή της

10 Διατριβής και μέλος της τριμελούς επιτροπής, για την πολύτιμη βοήθειά του, τις διορθώσεις και την καθοδήγηση που μου προσέφερε σε όλη τη διάρκεια της μελέτης. τον Ομότιμο Καθηγητή Ανατομικής και πρόεδρο της τριμελούς επιτροπής, Παναγιώτη Γιγή, για την ανάθεση της διατριβής, την επεξεργασία του θέματος και τις υποδείξεις του. τον Αναπληρωτή Καθηγητή Ανατομικής και μέλος της τριμελούς επιτροπής, Αλέξανδρο Άγιο, για την πολύ ουσιαστική βοήθεια στη βιβλιογραφία, τις κρίσιμες και ακριβείς παρεμβάσεις του μέχρι και την τελευταία στιγμή της συγγραφής της διατριβής. τον Αθλητίατρο και Χειρουργό Παίδων, Νικόλαο Μαλλιαρόπουλο για την πρόθυμη συνεργασία και την σημαντική προσφορά του στην απεικονιστική μελέτη των πηχεοκαρπικών αρθρώσεων νεαρών αθλητών. τους ειδικούς Ιατρούς Ακτινοδιαγνώστες του τμήματος του μαγνητικού τομογράφου του νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ, κύριο Αναστάσιο Λευκόπουλο και τον Επίκουρο Καθηγητή Κωνσταντίνο Κούσκουρα, για την συνέπεια και την σοβαρότητα που αντιμετώπισαν τη δημιουργία του πρωτοκόλλου εξέτασης με τον μαγνητικό τομογράφο, καθώς και την ακριβή καθοδήγησή τους στη διάγνωση. τον Διευθυντή του Εργαστηρίου Περιγραφικής Ανατομικής του πανεπιστημίου της Κολωνίας, Καθηγητή Jürgen Koebke για την φιλοξενία του στις εγκαταστάσεις του εργαστηρίου του, την διάθεση πτωματικού υλικού και των μηχανημάτων του τμήματος Λειτουργικής Ανατομικής, που με τόση ευγένεια μου παρείχε, καθώς και για την βοήθειά του ως προς την παρασκευή και την απεικονιστική μελέτη των πτωματικών αρθρώσεων. Θα ήθελα να σημειώσω πως αυτό που, κυρίως, μου πρόσφερε ήταν ένα πρότυπο επιστημονικής ακεραιότητας και ισότιμης συνεργασίας. τον Επίκουρο Καθηγητή Ανατομικής και ορθοπεδικό χειρουργό Κωνσταντίνο Νάτση, για την πολυτιμότατη βοήθειά του στην παρασκευή και φωτογράφηση των πτωματικών αρθρώσεων που μελετήθηκαν στο Εργαστήριο Περιγραφικής Ανατομικής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης και στην παροχή βιβλιογραφικού υλικού. τον Καθηγητή Τραυματιολογίας και Χειρουργό του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου της Κολωνίας, Jonas Andermar που μας βοήθησε με την μεγάλη του εμπειρία στις παθολογικές καταστάσεις της πηχεοκαρπικής. τους τεχνολόγους του μαγνητικού τομογράφου του νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ, (αλφαβητικά) Ελένη Κέπετζη, Αγγελική Κουνιάκη, Απόστολο Πολύζο, Ελένη Τσεκρεκέ και Ελένη Χούλια, για την πρακτική βοήθειά τους στην εκτέλεση των εξετάσεων μαγνητικής τομογραφίας. Χωρίς την συμβολή τους δεν θα ήταν εφικτή η πραγματοποίησή τους. το προσωπικό του εργαστηρίου Περιγραφικής και Λειτουργικής Ανατομικής του πανεπιστημίου της Κολωνίας για την βοήθειά τους στην απεικονιστική μελέτη των πτωματικών αρθρώσεων και την φωτογράφησή τους. τον Καθηγητή Ανατομικής Προκόπιο Τσικάρα για την ιδιαίτερα σημαντική βοήθεια σε όλη τη διάρκεια του πονήματος αυτού και σε όλες τις διαστάσεις του, τα διαδικαστικά, την παρασκευή των πτωματικών αρθρώσεων, τις εύστοχες υποδείξεις του και τις διορθώσεις. Κυρίως, όμως, από την καρδιά μου ευχαριστώ τον πατέρα μου Π.Τσικάρα για την έγνοια, την ενθάρρυνση, την αυστηρή κριτική, αλλά και την αφοσιωμένη υποστήριξή του. την σύζυγό μου, Έλλη Μανατού για την αδιάλειπτη και συνεχή παρουσία της στο πλευρό μου, την αγάπη και την πίστη της σε μένα, αλλά κυρίως για την τεράστια υπομονή της τις ατελείωτες ώρες που ήμουν κλεισμένος στο γραφείο μου. Τέλος, όλους τους ασθενείς και μη, που συμμετείχαν στη μελέτη και έδωσαν την άδειά τους να επεξεργαστώ και να αξιοποιήσω τις εξετάσεις τους. 10

11 Α. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 11

12

13 1. Περιγραφή του κάτω άκρου της κερκίδας 1 Εικόνα 1.1 : Πρόσθια και Οπίσθια επιφάνεια του κάτω άκρου της κερκίδας Το κάτω άκρο της κερκίδας είναι το ογκωδέστερο τμήμα της και σε εγκάρσια διατομή εμφανίζει τετράπλευρο σχήμα, με τον μεγαλύτερο άξονα, μήκους περίπου 3cm, να φέρεται εγκάρσια και τον μικρότερο, μήκους περίπου 2cm, να φέρεται οβελιαία. Από περιγραφική άποψη, διακρίνονται σε αυτό πέντε επιφάνειες: η κάτω ή καρπιαία, η έσω, η έξω, η πρόσθια ή παλαμιαία και η οπίσθια ή ραχιαία. Η κάτω ή καρπιαία επιφάνεια του κάτω άκρου της κερκίδας είναι υπόκοιλη και διαιρείται, με μια χαμηλού ύψους ακρολοφία η οποία φέρεται οβελιαία, σε ένα έσω τμήμα που είναι τετράπλευρο και σε ένα έξω τμήμα που είναι μεγαλύτερο και τριγωνικό. Το έξω τμήμα είναι έντονα υπόκοιλο κατά τον εγκάρσιο άξονα, επεκτεινόμενο προς την στυλοειδή απόφυση, η οποία προβάλει προς τα κάτω. Η έσω επιφάνεια του κάτω άκρου εμφανίζει μία εντομή, την ωλένια εντομή, μία υπόκοιλη κατά τον προσθιοπίσθιο άξονα εντομή, η οποία προς τα εμπρός και προς τα πίσω αφορίζεται από τα δύο σκέλη στα οποία αποσχίζεται το μεσόστεο χείλος του σώματος της κερκίδας. Η ωλένια εντομή έχει ομαλή επιφάνεια και αφορίζεται από την καρπιαία (κάτω) αρθρική επιφάνεια του κάτω άκρου της κερκίδας από ένα οξύ χείλος (κάτω χείλος), επί του οποίου προσφύεται η βάση του τρίγωνου χόνδρου. Στον ζώντα άνθρωπο, η ωλένια εντομή, καλύπτεται από αρθρικό χόνδρο και το σχήμα της, παράπλευρη επιφάνεια κώνου, εναρμονίζεται με το σχήμα της περιφέρειας της κεφαλής της ωλένης με την οποία συντάσσεται. Η έξω επιφάνεια του κάτω άκρου της κερκίδας αποτελεί τη συνέχεια της έξω επιφάνειας του σώματος και προεκτεινόμενη προς τα κάτω, σχηματίζει μία απόφυση, πυραμοειδούς σχήματος, τη στυλοειδή απόφυση της κερκίδας. Η πρόσθια ή παλαμιαία επιφάνεια του κάτω άκρου της κερκίδας είναι υπόκοιλη κατά τον κατακόρυφο άξονα και απολήγει προς τα κάτω σε ένα ευκρινές χείλος. Η οπίσθια ή ραχιαία επιφάνεια είναι υπόκυρτη κατά τον εγκάρσιο άξονα και χαρακτηρίζεται από την ύπαρξη ενός αρκετά αναπτυγμένου φύματος, του ραχιαίου φύματος (ή φύματος του Lister). Στα πλάγια του ραχιαίου φύματος σχηματίζονται αύλακες μέσα στις οποίες διολισθαίνουν τένοντες των μυών της εκτατικής επιφάνειας του πήχυ που φέρονται, όπως και το ραχιαίο φύμα, κατά τον επιμήκη άξονα του οστού. 13

14 2. Περιγραφή του κάτω άκρου της ωλένης 1 Εικόνα 2.1 : Πρόσθια και Οπίσθια επιφάνεια του κάτω άκρου της ωλένης Το κάτω άκρο της ωλένης εμφανίζεται ελαφρώς διογκωμένο και εκτείνεται μετά το κατώτερο στενό και κυλινδρικό κάτω τμήμα του σώματός της. Το στενό αυτό τμήμα του σώματος, αποτελεί τον αυχένα της ωλένης. Από περιγραφική άποψη, το κάτω άκρο της ωλένης εμφανίζει την κεφαλή και τη στυλοειδή απόφυση, χωριζόμενες στην κάτω επιφάνεια τους με μία εντομή. Η εντομή αυτή επεκτείνεται και στην οπίσθια επιφάνεια του κάτω άκρου, υπό μορφή κατακόρυφης αύλακας. Η κεφαλή της ωλένης εμφανίζει μια περιφέρεια, που έχει τη μορφή παράπλευρης επιφάνειας κώνου (όχι κυλίνδρου) και μια κάτω επιφάνεια. Μεταξύ των δύο επιφανειών σχηματίζεται ένα αμβλύ χείλος. Η κάτω επιφάνεια της κεφαλής είναι ελαφρώς υπόκυρτη ή αρκετά συχνά, επίπεδη. Η στυλοειδής απόφυση βρίσκεται στην προέκταση του οπισθίου χείλους του σώματος της ωλένης, πίσω και έσω από την κεφαλή. Είναι λεπτή απόφυση κωνοειδούς σχήματος και αποτελεί το μέρος της ωλένης που προεξέχει περισσότερο προς τα κάτω. Η θέση της στυλοειδούς απόφυσης σε σχέση με την κεφαλή δεν είναι σταθερή έτσι σε ορισμένα άτομα παρουσιάζει αποκλίσεις, φερόμενη απ ευθείας προς τα πίσω ή προς τα πίσω και ελαφρά προς τα έξω. Η κεφαλή της ωλένης καλύπτεται, στον ζώντα άνθρωπο από αρθρικό χόνδρο. Η περιφέρεια της κεφαλής αρθρώνεται με την ωλένια εντομή του κάτω άκρου της κερκίδας, ενώ η κάτω επιφάνειά της έρχεται σε σχέση με το πυραμοειδές και το μηνοειδές οστό, δια της παρεμβολής του τρίγωνου αρθρικού χόνδρου και του ομόλογου μηνίσκου της κάτω κερκιδωλενικής διάρθρωσης που παρεμβάλλονται ανάμεσά τους. Στην κορυφή της στυλοειδούς απόφυσης προσφύεται ο έσω πλάγιος σύνδεσμος της κερκιδοκαρπικής διάρθρωσης. Στην εντομή, μεταξύ αυτής και της κεφαλής της ωλένης, προσφύεται η κορυφή του τρίγωνου χόνδρου, ενώ στην αύλακα που βρίσκεται στην οπίσθια επιφάνεια και ανάμεσα στα δύο αυτά ανατομικά μόρια, πορεύεται ο τένοντας του ωλένιου εκτείνοντος τον καρπό μυός. Η κεφαλή της ωλένης είναι ψηλαφητή στην έσω μοίρα της ραχιαίας επιφάνειας του καρπού, ιδιαίτερα κατά τον πρηνισμό του χεριού, οπότε και είναι δυνατόν να γίνει ορατή (οδηγό σημείο). Η στυλοειδής απόφυση είναι ψηλαφητή λίγο χαμηλότερα από την κεφαλή και ευκολότερα κατά τον υπτιασμό του χεριού. 14

15 3. Περιγραφή των οστών που αποτελούν τον άνω στοίχο του καρπού 1 Εικόνα 3.1 : Οστά του καρπού. Οπίσθια (ραχιαία) άποψη. (Σχήμα από: Frank H. Netter, Άτλας Ανατομικής του Ανθρώπου, δεύτερη έκδοση, Ιατρικές Εκδόσεις Πασχαλίδης, 1999) Η άνω επιφάνεια (άνω χείλος) του καρπού διαμορφώνεται από τις άνω επιφάνειες των οστών του άνω στοίχου εκτός από του πισοειδούς. Οι επιφάνειες αυτές, σχηματίζουν μια ενιαία αρθρική επιφάνεια, η οποία φέρεται τοξοειδώς, είναι υπόκυρτη, συντάσσεται με την κάτω επιφάνεια του κάτω άκρου της κερκίδας και του τρίγωνου χόνδρου, ενώ το σχήμα της επιτρέπει την εκτέλεση όλων των κινήσεων, εκτός από κινήσεις περιστροφής. Από τα οστά του άνω στοίχου, το σκαφοειδές και το μηνοειδές συντάσσονται προς τα πάνω με το κάτω άκρο της κερκίδας, ενώ το πυραμοειδές συντάσσεται με τον τρίγωνο χόνδρο της άρθρωσης του καρπού. Έτσι, τα οστά του καρπού, κατά τον πρηνισμό και υπτιασμό, ακολουθούν τις κινήσεις της κερκίδας και δεν παραμένουν, όπως η ωλένη, σχεδόν ακίνητα. Οι αρθρικές επιφάνειες των οστών του άνω στοίχου που στρέφονται προς τα άνω, επεκτεινόμενες περισσότερο προς την ραχιαία επιφάνεια των οστών, από ότι στην παλαμιαία, υποχρεώνουν το χέρι σε ελαφρά έκταση, όταν είναι σε θέση χαλάρωσης. Στην ουδέτερη αυτή θέση της πηχεοκαρπικής άρθρωσης, όπου ο τόνος του συνόλου των μυών που δρούν σε αυτήν έχουν άθροισμα μηδέν, η έκταση και η κάμψη, έχουν το ίδιο εύρος, ενώ, όταν ο καρπός βρίσκεται στην επέκταση του επιμήκη άξονα της κερκίδας (θέση ανατομικής περιγραφής), η έκταση του χεριού στην ίδια διάρθρωση, παρουσιάζει μεγαλύτερο εύρος από την κάμψη. Η οστεοποίηση των οστών του καρπού, αρχίζει μετά τον τοκετό με την εμφάνιση ενός πυρήνα οστέωσης για το καθένα. Εξαίρεση αποτελεί το σκαφοειδές που εμφανίζει δύο πυρήνες οστέωσης, από τους οποίους ο δεύτερος ανήκει στο κεντρικό οστό καθώς και το αγκιστρωτό, του οποίου το άγκιστρο έχει ιδιαίτερο πυρήνα οστέωσης. Το κεντρικό οστό που αναφέρθηκε προηγουμένως, είναι ένα υπεράριθμο οστό που βρίσκεται στη ραχιαία επιφάνεια του καρπού, ανάμεσα στο σκαφοειδές, το κεφαλωτό και το έλασσον πολύγωνο, σε συχνότητα μικρότερη από 15

16 1%. Συναντάται ως ανεξάρτητο οστό σε αρκετά σαρκοφάγα θηλαστικά, ενώ στον άνθρωπο διακρίνεται η χόνδρινη καταβολή του μόνο μέχρι και τον τρίτο εμβρυϊκό μήνα, μετά συνοστεώνεται με την χόνδρινη καταβολή του σκαφοειδούς.. Η εμφάνιση του πυρήνα οστέωσης συμβαίνει σε διαφορετική για το κάθε οστό ηλικία. Κατά το πρώτο έτος της ηλικίας εμφανίζονται οι πυρήνες οστέωσης του κεφαλωτού και του αγκιστρωτού και στη συνέχεια και του πυραμοειδούς (τρίτο έτος), του μηνοειδούς (τέταρτο έτος), του σκαφοειδούς (πέμπτο έτος), του ελάσσονος και του μείζονος πολυγώνου (πέμπτο με έκτο και έκτο με έβδομο έτος αντίστοιχα) και τελευταίος εμφανίζεται ο πυρήνας οστέωσης του πισοειδούς (δωδέκατο έτος). Τα χρονικά αυτά όρια είναι δυνατόν να παρουσιάσουν διαφορές από άτομο σε άτομο. Οι πυρήνες οστέωσης στις γυναίκες εμφανίζονται πάντοτε νωρίτερα από ό,τι στους άντρες. 3.1 Το σκαφοειδές οστούν (scaphoid) Το σκαφοειδές οστούν είναι το μεγαλύτερο από τα οστά του πρώτου στοίχου. Το σχήμα του είναι πρόμηκες και ο επιμήκης του άξονας έχει λοξό προσανατολισμό από πάνω, έσω και πίσω προς τα κάτω, έξω και εμπρός. Η παλαμιαία επιφάνειά του διευρύνεται προς τα κάτω, με ελαφρά ανύψωση προς τα έξω και εμπρός, σχηματίζοντας έτσι το φύμα του σκαφοειδούς. Στην έξω επιφάνεια του σκαφοειδούς προσφύεται ο έξω πλάγιος σύνδεσμος της κερκιδοκαρπικής διάρθρωσης. Από την επιφάνεια αυτή ή από την ραχιαία εισδύουν (σχεδόν πάντοτε) τα αιμοφόρα (τροφοφόρα) αγγεία στο οστό. Το σκαφοειδές υφίσταται συχνότερα κατάγματα από ότι τα υπόλοιπα οστά του καρπού. Τα κατάγματα αυτά συνήθως συμβαίνουν είτε στην περιοχή του κατωτέρου τμήματός του (περίπου 30% των περιπτώσεων), είτε στο μεσαίο τμήμα του οστού (70% των περιπτώσεων) και προκαλούνται συνήθως μετά από πτώση με το χέρι σε θέση έκτασης και απαγωγής (βλέπε και σε κεφαλωτό) και προκαλούν άλγος και οίδημα στην περιοχή της ανατομικής ταμβακοθήκης ή του φύματος του σκαφοειδούς. Σε μερικές περιπτώσεις, όταν το κάταγμα συμβεί στο κατώτερο τμήμα του οστού και στην περιοχή από όπου εισδύει το τροφοφόρο αγγείο, μπορεί να προκληθεί νέκρωση σε τμήμα του οστού ή στο σύνολο αυτού, εξ αιτίας ανεπαρκούς αιμάτωσης. Λόγω του κινδύνου αυτού, όταν τα συμπτώματα επιμένουν και η αρχική ακτινογραφία δεν δείξει την ύπαρξη κατάγματος, συνιστάται η επανάληψη του ακτινογραφικού ελέγχου μετά από 15 μέρες, οπότε η γραμμή του κατάγματος είναι εμφανής. 3.2 Το μηνοειδές οστούν (lunate) Το μηνοειδές οστούν είναι το οστό του καρπού που προέχει περισσότερο προς τα άνω, και ονομάστηκε έτσι λόγω του σχήματος του. Η άνω επιφάνειά του, που είναι υπόκυρτη, επεκτείνεται προς τα εμπρός (παλαμιαία) και προς τα πίσω (ραχιαία), όπως η αντίστοιχη επιφάνεια του σκαφοειδούς. Η επέκταση της άνω επιφάνειας του μηνοειδούς προς τα πίσω, είναι μεγαλύτερη από την επέκτασή της προς τα πρόσω με αποτέλεσμα την ελάττωση της ραχιαίας επιφάνειας. Έτσι, το μηνοειδές είναι το μόνο από τα οστά του καρπού του οποίου η παλαμιαία επιφάνεια είναι ευρύτερη από την ραχιαία. Οι αντιτασσόμενες επιφάνειες των υπολοίπων οστών παρουσιάζουν αντίθετες αναγλυφές για καλύτερη συναρμογή και την διαμόρφωση του υπόκυρτου σχήματος, κατά τον εγκάρσιο άξονα, της ραχιαίας επιφάνειας του καρπού και του σχηματισμού της καρπιαίας αύλακας. Η είσδυση των τροφοφόρων αγγείων γίνεται από την παλαμιαία και την ραχιαία (τα περισσότερα) επιφάνειά του, που δεν αποτελούν αρθρικές επιφάνειες. 16

17 Η επέκταση της άνω αρθρικής επιφάνειας του μηνοειδούς οστού προς την παλαμιαία και προς τη ραχιαία επιφάνεια εξασφαλίζει και το εύρος των κινήσεων κάμψης-έκτασης στην κερκιδοκαρπική άρθρωση. Το μηνοειδές σπάνια υφίσταται κάταγμα και όταν συμβεί, συνήθως, οφείλεται σε πτώση με τον καρπό σε θέση προσαγωγής. Αντίθετα, τα εξαρθρήματα του μηνοειδούς είναι πολύ συχνότερα από ότι στα υπόλοιπα οστά του καρπού, επειδή αποτελεί σταθεροποιητικό στοιχείο για τα υπόλοιπα οστά του καρπού, και οφείλονται συνήθως σε πτώση με το χέρι σε έντονη ραχιαία κάμψη (έκταση). Στις περιπτώσεις αυτές, λόγω του μικρότερου μεγέθους της ραχιαίας επιφάνειας, σε σύγκριση με την παλαμιαία, η παρεκτόπιση του μηνοειδούς συμβαίνει προς τα εμπρός (παλαμιαία). Τα εξαρθρήματα αυτά προκαλούν άλγος στην ψηλάφηση του μηνοειδούς και υπαισθησία στην περιοχή που νευρώνεται από το μέσο νεύρο, λόγω της πιθανής πίεσης που υφίσταται από την παρεκτόπιση, ενώ κατά τον ακτινογραφικό έλεγχο, συχνά διαπιστώνεται μετατόπιση της κεφαλής του κεφαλωτού προς τα άνω και πίσω, καθώς και της κεφαλής του τρίτου μετακαρπίου προς τα άνω. 3.3 Το πυραμοειδές οστούν (triquetrum) Το πυραμοειδές οστούν, εμφανίζει σχήμα που μοιάζει με τετράπλευρη πυραμίδα. Η βάση του στρέφεται προς τα άνω και έξω και είναι υπόκυρτη και αρθρική. Στην παλαμιαία επιφάνεια του διακρίνεται μια μικρή ωοειδής αρθρική επιφάνεια. Η βάση του πυραμοειδούς, συμμετέχει στο σχηματισμό της κάτω αρθρικής επιφάνειας της κερκιδοκαρπικής διάρθρωσης (η υπόλοιπη σχηματίζεται από το σκαφοειδές και το μηνοειδές). Όταν το χέρι βρίσκεται σε θέση πλήρους προσαγωγής, η βάση του πυραμοειδούς έρχεται σε σχέση μόνο με τον τρίγωνο χόνδρο. Όταν βρίσκεται σε θέση περιγραφής, ένα μέρος αυτής της επιφάνειας (το προς τα έσω) έρχεται σε σχέση όχι με τον τρίγωνο χόνδρο αλλά με τον έσω πλάγιο σύνδεσμο. Η συγκεκριμένη αυτή διάταξη, επιτρέπει, κατά την ωλένια κάμψη (προσαγωγή) του καρπού, στο πυραμοειδές και το πισοειδές να διολισθαίνουν και να προσανατολίζονται προς την κεφαλή της ωλένης. Η ωοειδής αρθρική επιφάνεια που βρίσκεται στην παλαμιαία επιφάνεια του πυραμοειδούς οστού συντάσσεται με το πισοειδές οστό, ενώ στην έσω και τη ραχιαία επιφάνειά του προσφύεται ο έσω πλάγιος σύνδεσμος της κερκιδοκαρπικής διάρθρωσης. 3.4 Το πισοειδές οστούν (pisiforme) To πισοειδές, αποτελεί το μικρότερο από τα οστά του καρπού. Το σχήμα του μοιάζει με ελαφρώς συμπιεσμένο μπιζέλι (πίσος), στο οποίο και οφείλεται η ονομασία του. Στη ραχιαία επιφάνειά του, υπάρχει μία ωοειδής, επίπεδη ή ελαφρώς υπόκοιλη αρθρική επιφάνεια με την οποία συντάσσεται με το πυραμοειδές. 17

18 4. Περιγραφή της κάτω κερκιδωλενικής διάρθρωσης 1 Εικόνα 4.1 : Σχηματική απεικόνιση κάτω άκρων αριστερής ωλένης και κερκίδας (εικόνα από: Περιγραφική & Εφαρμοσμένη Ανατομική, Αλέξανδρος Ε. Άγιος Γ. Το κινητικό σύστημα. University Studio Press Θεσσαλονίκη, 2002) Η κάτω κερκιδωλενική διάρθρωση είναι μια τροχοειδής μονοαξονική διάρθρωση η οποία έχει ως αρθρικές επιφάνειες αφενός την κεφαλή της ωλένης και αφετέρου την ωλένια εντομή της κερκίδας, επιπλέον συμμετέχει στη διαμόρφωση των αρθρικών επιφανειών και ο τρίγωνος χόνδρος ο οποίος θα περιγραφεί στη συνέχεια μαζί με τα υπόλοιπα στοιχεία του τρίγωνου ινοχόνδρινου συμπλέγματος. Η αρθρική κοιλότητα της κάτω κερκιδωλενικής διάρθρωσης σε κατά μέτωπο τομή, έχει σχήμα λατινικού L, το κατακόρυφο σκέλος του οποίου διαμορφώνεται ανάμεσα στην ωλένια εντομή της κερκίδας και την περιφέρεια της κεφαλής της ωλένης, και το οριζόντιο σκέλος διαμορφώνεται ανάμεσα στην κάτω επιφάνεια της κεφαλής και τον τρίγωνο χόνδρο. Ο ινώδης θύλακος της άρθρωσης προσφύεται περιφερικά των αρθρικών επιφανειών και στα χείλη του τρίγωνου χόνδρου. Στην άνω επιφάνειά του είναι λεπτός και χαλαρός, ενώ στην πρόσθια και την οπίσθια είναι παχύτερος και ενισχύεται από ινώδεις δεσμίδες, οι οποίες αποτελούν τον πρόσθιο (παλαμιαίο) και τον οπίσθιο (ραχιαίο) κερκιδωλενικό σύνδεσμο, αντίστοιχα. Ο αρθρικός υμένας που επαλείφει τον ινώδη θύλακο είναι αναπτυγμένος σε σχέση με το μέγεθος της άρθρωσης, με αποτέλεσμα αφενός να δημιουργεί λεπτές ενάρθριες λάχνες (πιο συχνά κοντά στη στυλοειδή απόφυση) και αφετέρου να προσεκβάλλει και να σχηματίζει, ανάμεσα στα κάτω άκρα της κερκίδας και της ωλένης και μπροστά από την πρόσθια επιφάνεια του μεσόστεου υμένα, ένα θυλακοειδές εκκόλπωμα, το σακοειδές κόλπωμα της κάτω κερκιδωλενικής διάρθρωσης το οποίο διευκολύνει την προσαρμογή του αρθρικού θυλάκου στις περιστροφικές κινήσεις του κάτω άκρου της κερκίδας, γύρω από το σχετικά ακίνητο κάτω άκρο της ωλένης. Οι αρτηρίες που αιματώνουν την κάτω κερκιδωλενική διάρθρωση αποτελούν κλάδους της παλαμιαίας και ραχιαίας μεσόστεας αρτηρίας, καθώς και του ραχιαίου και παλαμιαίου αρτηριακού αρθρικού δικτύου του καρπού. Τα νεύρα της άρθρωσης είναι νευρικές ίνες που προέρχονται από το παλαμιαίο μεσόστεο νεύρο και τον εν τω βάθει κλάδο του κερκιδικού νεύρου. Τα λεμφαγγεία που παροχετεύουν τη λέμφο από τα ανατομικά στοιχεία της άρθρωσης, 18

19 συνοδεύουν το δίκτυο των εν τω βάθει φλεβών και μερικά διέρχονται από τα λεμφογάγγλια που βρίσκονται στον αγκωνιαίο βόθρο ή από εμβόλιμα λεμφογάγγλια, ενώ τα περισσότερα εκβάλλουν απευθείας στα λεμφογάγγλια της μασχάλης. 19

20 5. Η κινητικότητα των κερκιδωλενικών διαρθρώσεων 1 Η κύρια κίνηση που εκτελείται στην κάτω κερκιδωλενική διάρθρωση είναι η περιστροφή του κάτω άκρου της κερκίδας γύρω από την κεφαλή της ωλένης, συνδυαζόμενη με ανάλογη κίνηση της κεφαλής της κερκίδας, στην άνω κερκιδωλενική και στη βραχιονοκερκιδική διάρθρωση. Έτσι, επιτελούνται κινήσεις πρηνισμού και υπτιασμού της κερκίδας και κατ επέκταση της άκρας χειρός. Στον πρηνισμό, η στυλοειδής απόφυση της κερκίδας φέρεται προς τα έσω (ωλενίως), ενώ στον υπτιασμό προς τα έξω (κερκιδικώς). Κατά τον πρηνισμό και υπτιασμό, η κεφαλή της κερκίδας περιστρέφεται και συγχρόνως διολισθαίνει ελάχιστα προς τα εμπρός ή προς τα πίσω, παραμένει όμως στη θέση της, επί τα εκτός της ωλένης, συγκρατούμενη από τον δακτυλιοειδή και τον τετράγωνο σύνδεσμο. Αντίθετα, το κάτω άκρο, κατά την περιστροφή του, διολισθαίνει πάνω στην περιφέρεια της κεφαλής της ωλένης φερόμενο επί τα εντός της, με αποτέλεσμα ο μεσόστεος υμένας να αναδιπλώνεται. Έτσι, τα δύο οστά του πήχη δεν φέρονται παράλληλα, αλλά η κερκίδα βρίσκεται λοξά, μπροστά από την ωλένη και η παλάμη του χεριού, αντί να στρέφεται προς τα εμπρός στρέφεται προς τα πίσω. Η κίνηση αυτή της κερκίδας, γίνεται σε σχέση με την ωλένη και είναι ανεξάρτητη από την θέση του πήχη (κάμψη, ημίκαμψη ή έκταση στην άρθρωση του αγκώνα). Η περιστροφή της κερκίδας, κατά τον πρηνισμό, εκτελείται γύρω από ένα λοξό άξονα, που ενώνει το κέντρο του κονδύλου του βραχιόνιου οστού με τη βάση της στυλοειδούς απόφυσης της ωλένης, και μάλιστα αμέσως επί τα εντός του σημείου πρόσφυσης της κορυφής του τρίγωνου χόνδρου. Το σημείο αυτό βρίσκεται αντίστοιχα προς το ύψος του κώνου, του οποίου τμήμα της παράπλευρης επιφάνειας, αποτελεί η περιφέρεια της κεφαλής της ωλένης. Συνεπώς, ο επιμήκης άξονας της κερκίδας κινείται στην παράπλευρη επιφάνεια του κώνου αυτού. Ο άξονας, γύρω από τον οποίο περιστρέφεται η κερκίδα χαρακτηρίζεται ως διαγώνιος άξονας του πήχη και η επέκτασή του, όταν το χέρι βρίσκεται σε θέση ανατομικής περιγραφής, ταυτίζεται με τον επιμήκη άξονα του μεσαίου δακτύλου. Ο άξονας αυτός δεν είναι σταθερός, μια και η ωλένη δεν είναι τελείως ακίνητη κατά την διάρκεια των κινήσεων πρηνισμού υπτιασμού. Έτσι, εκτελούνται κινήσεις κάμψης- έκτασης και προσαγωγής απαγωγής στη βραχιονωλενική διάρθρωση, συνήθως μικρού εύρους, που αναγκάζουν την κεφαλή της ωλένης να κινείται, χωρίς περιστροφή, προς τα πίσω και έξω κατά τον πρηνισμό και προς τα εμπρός και έσω κατά τον υπτιασμό, διαγράφοντας πορεία τόξου του ίδιου κύκλου με αυτόν που διαγράφει η περιστροφή της κερκίδας. Η κινητικότητα αυτή της ωλένης συνδέεται με την ενέργεια του αγκωνιαίου μυός (καθώς και του ωλένιου καταφυτικού τένοντα του δικέφαλου βραχιόνιου μυός) και επειδή δεν προκαλεί την περιστροφή της, ο προσανατολισμός της στυλοειδούς απόφυσης προς τα πίσω και έσω παραμένει σταθερός. Έτσι, μπορεί ο άξονας της περιστροφής του χεριού να μετατοπίζεται, ώστε η επέκταση του να ταυτίζεται με τους επιμήκεις άξονες όλων των δακτύλων του χεριού, ανάλογα με τις λειτουργικές ανάγκες. Η παρεκτόπιση αυτή της ωλένης είναι μικρότερη, όταν οι κινήσεις περιστροφής του χεριού δεν γίνονται γύρω από ένα σταθερό και συγκεκριμένο σημείο, ενώ είναι μεγαλύτερη στην αντίθετη περίπτωση, όπως π.χ. συμβαίνει όταν προσπαθούμε χρησιμοποιώντας ένα κατσαβίδι να περιστρέψουμε μια βίδα. Το εύρος περιστροφής του χεριού, που επιτυγχάνεται κατά την κίνηση του πρηνισμού-υπτιασμού με τον πήχη να βρίσκεται σε θέση τελικής έκτασης, ανέρχεται σε περίπου, με δυνατότητα να αυξηθεί έως τις 270, μετά από περιστροφή και του βραχιονίου οστού στην άρθρωση του ώμου και τέλος να φτάσει τις 360 όταν συμμετέχει με ανάλογες κινήσεις και η ωμοπλάτη. Το πρόσθετο εύρος 20

21 του πρηνισμού υπτιασμού, που οφείλεται στη στροφή του βραχιονίου, επηρεάζεται από τη θέση του βραχίονα στην άρθρωση του ώμου. Έτσι, το εύρος της περιστροφής του χεριού, όταν υπολογίζεται στο χέρι, ανέρχεται στις 360, όταν ο βραχίονας και ο πήχης κρέμονται είτε στα πλάγια του κορμού είτε βρίσκονται σε θέση απαγωγής του άνω άκρου κατά 90, ενώ είναι 270, όταν ο βραχίονας βρίσκεται σε θέση κάμψης έκτασης κατά 90, και μόνο 180, όταν βρίσκεται σε θέση πλήρους απαγωγής, στην οποία δεν είναι δυνατή η περιστροφή του βραχιονίου στην άρθρωση του ώμου. Επίσης, είναι δυνατόν παθητικά να επιτευχθούν, χωρίς βλάβη των ανατομικών μορίων, στροφικές κινήσεις πλέον των 360 και άλλες επιπλέον 15-25, ανάλογα με την ιδιοσυστασία του ατόμου. Με τον πήχη σε θέση κάμψης 90, το εύρος του υπτιασμού ανέρχεται σε 90 περίπου, ενώ του πρηνισμού υπολείπεται ελάχιστα και υπολογίζεται γύρω στις 85. Η ουδέτερη θέση επηρεάζεται από τη γωνία συστροφής των δύο οστών του πήχη, που είναι ίση και στα δύο οστά και αναγνωρίζεται από τη θέση της στυλοειδούς απόφυσης της ωλένης σε σχέση με την κεφαλή της. Έτσι, όταν η στυλοειδής απόφυση είναι προς τα πίσω και έσω, παρατηρείται αυξημένος υπτιασμός, ενώ, όταν βρίσκεται ακριβώς πίσω ή προς τα πίσω και έξω, αυξημένος πρηνισμός. Ο υπέρμετρος υπτιασμός της κερκίδας περιορίζεται επειδή το οπίσθιο χείλος της ωλένιας εντομής της κερκίδας προσκρούει πάνω στη στυλοειδή απόφυση της ωλένης (πιο συγκεκριμένα με την παρεμβολή του τένοντα του ωλενίου εκτείνοντος τον καρπό μυός), ενώ ο υπέρμετρος πρηνισμός περιορίζεται επειδή το σώμα της κερκίδας προσκρούει πάνω στο σώμα της ωλένης. Οι πρωταγωνιστές μύες, που επιφέρουν υπτιασμό, είναι ο δικέφαλος βραχιόνιος και ο υπτιαστής, ενώ αυτοί που επιφέρουν πρηνισμό είναι ο στρογγύλος πρηνιστής και ο τετράγωνος πρηνιστής. 21

22 6. Περιγραφή του Τρίγωνου Ινοχόνδρινου Συμπλέγματος του καρπού Σύμφωνα με τους Palmer και Werner 7 το τρίγωνο ινοχόνδρινο σύμπλεγμα του καρπού αποτελείται από τις εξής ανατομικές δομές: Τον τρίγωνο χόνδρο Τον Ωλενοκαρπικό μηνίσκο (meniscus homologue, ulnocarpal meniscus) Τον παλαμιαίο και ραχιαίο κερκιδωλενικό σύνδεσμο Τον έσω πλάγιο ή ωλένιο πλάγιο σύνδεσμο του καρπού Τον παλαμιαίο ωλενοκαρπικό (ωλενομηνοειδή και ωλενοπυραμοειδή) σύνδεσμο Το έλυτρο του καταφυτικού τένοντα του ωλένιου εκτείνοντα τον καρπό μυός Εικόνα 6.1 : Πτωματική άρθρωση άνδρα 51 ετών. Ακτινογραφία με ειδική τεχνική για την απεικόνιση οστών και μαλακών μορίων σε ανατομικά παρασκευάσματα. Απεικονίζεται ο τρίγωνος χόνδρος. (κεφαλές βελών). 6.1 Ο τρίγωνος χόνδρος 1,77 είναι ένα τριγωνικού σχήματος ινοχόνδρινο πέταλο, το οποίο παρεμβάλλεται σχεδόν οριζόντια ανάμεσα στην κεφαλή της ωλένης και στα αντίστοιχα οστά του καρπού. Μικροσκοπικά, κατατάσσεται σε ειδική κατηγορία χονδρικού ιστού, τους ινο-χόνδρους όπου ανάμεσα στα χονδροκύτταρα που διατίθενται κατά στοιβάδες, έχουμε στερεές ταινίες με άφθονες κολλαγόνες ίνες που στο κέντρο του τρίγωνου χόνδρου, διαπλέκονται μεταξύ τους σαν δίχτυ για να αντέχουν τις δυνάμεις πίεσης. Τέτοιους ινοχόνδρους έχουμε και στους μεσοσπονδύλιους δίσκους. Χωρίζεται σε τρεις περιοχές (από έξω προς τα μέσα), την 22

23 περιφερική, της οποίας μόνο το 20% είναι αγγειούμενο, την ακτινωτή και την κεντρική περιοχή που είναι ανάγγειες. Ο τρίγωνος χόνδρος προσφύεται με τη λεπτή βάση του (πάχους 1-2χλστ.) στο κάτω χείλος της ωλένιας εντομής της κερκίδας και την παχιά αμβλεία κορυφή του (πάχους 4-5χλστ.) κυρίως στην εντομή που υπάρχει μεταξύ της κεφαλής και της στυλοειδούς απόφυσης της ωλένης, αλλά και στη στυλοειδή απόφυση και στον έσω πλάγιο σύνδεσμο της πηχεοκαρπικής διάρθρωσης. Ο τρίγωνος χόνδρος είναι παχύτερος στην περιφέρεια, από ό,τι στο κέντρο, με αποτέλεσμα να έχει αμφίκοιλη όψη. Το πρόσθιο και το οπίσθιο χείλος του χόνδρου αποτελεί προσφυτικό πεδίο των αρθρικών θυλάκων της κάτω κερκιδωλενικής και της κερκιδοκαρπικής διάρθρωσης. Εικόνα 6.2 Τρισδιάστατο απεικονιστικό μοντέλο του τρίγωνου χόνδρου. Α. Στεφανιαίο επίπεδο. Διακρίνεται το λεπτότερο κέντρο του (βέλος). Β. Εγκάρσιο επίπεδο. Διακρίνεται το τρίγωνο σχήμα του, καθώς και τα παχύτερα χείλη του στην παλαμιαία και ραχιαία επιφάνειά του (βέλη) που αντιστοιχούν στον παλαμιαίο και ραχιαίο αντίστοιχα, ωλενοκερκιδικό σύνδεσμο. (Mark H.Awh, MRI Web Clinic July 2005, RadSource, Η άνω επιφάνεια του τρίγωνου χόνδρου (σχεδόν επίπεδη) συντάσσεται με την κάτω επιφάνεια της κεφαλής της ωλένης, ενώ η κάτω επιφάνειά του, η οποία είναι υπόκοιλη και αποτελεί μέρος της άνω αρθρικής επιφάνειας της πηχεοκαρπικής διάρθρωσης, έρχεται σε σχέση με την άνω επιφάνεια του μηνοειδούς και του πυραμοειδούς οστού. Κατά την έντονη προσαγωγή του χεριού, η σχέση αυτή περιορίζεται μεταξύ του τριγώνου χόνδρου και του πυραμοειδούς οστού. 23

24 Είναι αρκετά συνηθισμένη η ύπαρξη τρήματος στον τρίγωνο χόνδρο, το οποίο θέτει σε επικοινωνία την αρθρική κοιλότητα της κάτω κερκιδωλενικής διάρθρωσης με αυτήν της κερκιδοκαρπικής. Η πιο συχνή θέση όπου εντοπίζεται αυτό το τρήμα είναι στο τμήμα του τρίγωνου χόνδρου που παρεμβάλλεται ανάμεσα στην κάτω επιφάνεια της κεφαλής της ωλένης και την άνω (εγγύς) επιφάνεια του μηνοειδούς οστού. Υποστηρίζεται ότι η ύπαρξη αυτού του τρήματος είναι αποτέλεσμα εκφυλιστικών διεργασιών στην κατασκευή του τρίγωνου χόνδρου, επειδή, ενώ δεν παρατηρείται μέχρι και την δεύτερη δεκαετία της ζωής, η συχνότητα εμφάνισής του αυξάνει βαθμιαία και ξεπερνά το 50% μετά από την έκτη δεκαετία. Αποτέλεσμα εκφυλιστικών διεργασιών είναι επίσης η βαθμιαία με την πάροδο του χρόνου μείωση των κυτταρικών στοιχείων και η ελάττωση των ελαστικών ινών - ας σημειωθεί ότι κατά την νεαρή ηλικία ο τρίγωνος χόνδρος χαρακτηρίζεται από την αφθονία των ελαστικών ινών. Η εκφύλιση αυτή είναι ασυμπτωματική και εμφανίζεται σε μεγαλύτερο βαθμό στην εγγύς επιφάνεια, όπου ασκούνται πιο έντονες μηχανικές δυνάμεις. Η εκφύλιση οδηγεί σε διάβρωση, λέπτυνση και ρήξεις που γίνονται πιο συχνά στο λεπτό κεντρικό τμήμα, σε αυτό δηλαδή, που, όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, περεμβάλεται ανάμεσα στην κάτω επιφάνεια της κεφαλής της ωλένης και την άνω (εγγύς) επιφάνεια του μηνοειδούς οστού. Αντίθετα, οι τραυματικές ρήξεις συμβαίνουν στο τμήμα που προσφύεται στην κερκίδα 77. Εικ. 6.3 : Μετωπιαία διατομή της περιοχής του καρπού. (Τροποποιημένο σχήμα από: Handchirurgie I, Sigurd Pechlaner, Verlag 1999) 24

25 Εικ. 6.4: Στεφανιαία τομή σε ανατομικό παρασκεύασμα πηχεοκαρπικής άρθρωσης. Διακρίνεται ο τρίγωνος χόνδρος (βέλος) ανάμεσα στην ωλένη και τον πρώτο στοίχο του καρπού. Όπου Κ=κερκίδα, Ω=ωλένη, Σ=σκαφοειδές, Μ=μηνοειδές, Π=πυραμοειδές. Η αιμάτωση του τρίγωνου χόνδρου 22,73,74,75,76 προέρχεται από την ωλένια αρτηρία και πιο συγκεκριμένα από τους κερκιδωλενικούς κλάδους, καθώς και από την παλαμιαία μεσόστεα αρτηρία από τους ραχιαίους και παλαμιαίους κλάδους της. Εικ. 6.5 : Παλαμιαία άποψη του καρπού. 1=Ωλένια αρτηρία και νεύρο, 2=Παλαμιαίοι καρπικοί κλάδοι της κερκιδικής και ωλένιας αρτηρίας, 3=Παλαμιαίος κλάδος της παλαμιαίας μεσόστεας αρτηρίας, 4=Κερκιδική αρτηρία, 5=Μέσο νεύρο, 6=Επιπολής παλαμιαίος κλάδος της κερκιδικής αρτηρίας, 7=Πισοειδές. (Τροποποιημένο σχήμα από Frank H. Netter, Άτλας Ανατομικής του Ανθρώπου, δεύτερη έκδοση, Ιατρικές Εκδόσεις Πασχαλίδης, 1999) 25

26 Εικ. 6.6 : Εγκάρσια τομή του καρπού, όπου απεικονίζεται η αγγείωση του τρίγωνου ινοχόνδρινου συμπλέγματος από τους κερκιδωλενικούς κλάδους της ωλένιας αρτηρίας και από τους ραχιαίους και παλαμιαίους κλάδους της παλαμιαίας μεσόστεας αρτηρίας. (πηγή: Hans-Martin Schmidt and Ulrich Lanz (2004) Surgical Anatomy of the Hand, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, Germany) Ιστολογικές μελέτες δείχνουν πως τα αγγεία αυτά διαπερνούν μόνο το 10-40% του περιφερικού τμήματος του δίσκου. Στο κεντρικό τμήμα και στο κερκιδικό χείλος του δίσκου δεν υπάρχουν αγγεία. Η ανατομία της αιμάτωσης του τρίγωνου χόνδρου ενισχύει την θεωρία της αυτόματης επούλωσης μόνο των περιφερικών τραυματισμών του δίσκου και της δυνατότητας συντηρητικής αντιμετώπισης αυτών. Αντίθετα, οι τραυματικές κακώσεις της κεντρικής περιοχής που δεν αιματώνεται, θα πρέπει να αντιμετωπίζεται επεμβατικά. Εικ. 6.7 : Ειδική τεχνική για την απεικόνιση της αγγείωσης του τρίγωνου χόνδρου σε πτωματικές αρθρώσεις που παρασκευάστηκαν στο Εργαστήριο Λειτουργικής Ανατομικής του Πανεπιστημίου της Κολωνίας. Διακρίνεται η περιφερική αιμάτωση του τρίγωνου χόνδρου και το κεντρικό ανάγγειο τμήμα αυτού. 26

27 Τα νεύρα που διανέμονται στην περιοχή του τρίγωνου χόνδρου 1 είναι νευρικά κλωνία από το παλαμιαίο μεσόστεο νεύρο (εκ του μέσου νεύρου) και από τον εν τω βάθει κλάδο του κερκιδικού νεύρου. 6.2 Ωλενοκαρπικός μηνίσκος (meniscus homologue, ulnocarpal meniscus) 1, 21 είναι μια δεσμίδα από στερεό ινώδη συνδετικό ιστό που οριοθετεί προς τα κάτω το προστυλοειδές εκκόλπωμα και παρεμβάλλεται ανάμεσα στην κορυφή της στυλοειδούς απόφυσης και το πυραμοειδές οστό. Η βάση του μηνίσκου αυτού συνάπτεται με τον ωλένιο πλάγιο σύνδεσμο με συνέπεια, η σύνθετη αυτή δομή να ενώνει τον τρίγωνο χόνδρο (αρθρικό δίσκο) με το πυραμοειδές, το αγκιστρωτό και την βάση του 5ου μετακαρπίου. Όπως ειπώθηκε και παραπάνω, ο ινοχόνδρινος μηνίσκος του προστυλοειδούς εκκολπώματος είναι δυνατόν να οστεοποιηθεί, οπότε δημιουργούνται προβλήματα ερμηνείας κατά τον ακτινολογικό έλεγχο της άρθρωσης. Εικόνα 6.8 : Ωλενοκαρπικός Μηνίσκος (κεφαλές βελών) στην ίδια πτωματική άρθρωση με την εικόνα

28 Εικ. 6.9 : Σχηματική απεικόνιση του περιφερικού άκρου της κερκίδας. (Τροποποιημένο σχήμα από: Berquist, MRI of the Hand & Wrist.Lippincott, 2003) Εικ : Ανατομικό παρασκεύασμα πηχεοκαρπικής διάρθρωσης 6.3 Παλαμιαίος και ραχιαίος κερκιδωλενικός σύνδεσμος (εικ. 8.3, 8.4, 6.9, 6.10, 6.11) είναι ινώδεις δεσμίδες στην παλαμιαία και ραχιαία επιφάνεια της κάτω κερκιδωλενικής διάρθρωσης που συνδέουν την κερκίδα με την ωλένη και ενισχύουν τον ινώδη αρθρικό θύλακα της άρθρωσης. 28

29 Εικ : Σύνδεσμοι του Τρίγωνου Ινοχόνδρινου Συμπλέγματος. Παλαμιαία άποψη. Ω=Ωλένη, Κ=Κερκίδα,1=Παλαμιαίος κερκιδωλενικός σύνδεσμος, 2=Ωλενοπυραμοειδής σύνδεσμος. (Τροποποιημένο σχήμα από: Handchirurgie I, Sigurd Pechlaner, Verlag 1999) 6.4 Ο έσω πλάγιος ή ωλένιος πλάγιος σύνδεσμος του καρπού (εικ. 6.12, 8.3, 8.4) είναι μια κυλινδρική ινώδης δεσμίδα, η οποία με το ένα άκρο προσφύεται στην κορυφή της στυλοειδούς απόφυσης της ωλένης και στη συνέχεια φέρεται προς τα κάτω, όπου αποσχίζεται σε δύο δεσμίδες, από τις οποίες η μία προσφύεται στην οπίσθια έσω πλευρά του πυραμοειδούς και η άλλη στο πισοειδές οστό. Ο έσω ωλένιος πλάγιος σύνδεσμος διατείνεται και επομένως παρεμποδίζει την υπέρμετρη απαγωγή του καρπού. Εξαιτίας της στενής σχέσης του έσω πλαγίου συνδέσμου με τον τένοντα του ωλενίου εκτείνοντος τον καρπό μυός, για να επιτευχθεί η ανατομική παρασκευή του συνδέσμου, πρέπει προηγουμένως, αφού διανοιχτεί το έλυτρό του, να παρεκτοπιστεί ο τένοντας. 6.5 Ο παλαμιαίος ωλενοκαρπικός σύνδεσμος (εικ.6.9, 6.11, 6.12, 8.3), εκτείνεται από το πρόσθιο χείλος του τρίγωνου χόνδρου και την βάση της στυλοειδούς απόφυσης της ωλένης μέχρι το μηνοειδές και το κεφαλωτό (εγκάρσια μοίρα) ή το πυραμοειδές οστό (κατακόρυφη μοίρα). Πολλοί ερευνητές περιγράφουν τις επιμέρους δεσμίδες του παλαμιαίου ωλενοκαρπικού συνδέσμου ως ξεχωριστούς συνδέσμους (ωλενοπυραμοειδής, ωλενομηνοειδής). Σύμφωνα με τους Garcia- Elias 13, οι ωλενοκαρπικοί σύνδεσμοι αποτελούνται από τον ωλενοπυραμοειδή και τον ωλενομηνοειδή σύνδεσμο οι οποίοι και συνενώθηκαν κατά τη διάρκεια της εξέλιξης των ανθρωποειδών για να εκτελεστούν οι κινήσεις πρηνισμού και υπτιασμού. 29

30 Εικ : Σύνδεσμοι του Τρίγωνου Ινοχόνδρινου Συμπλέγματος. Παλαμιαία άποψη. Ω=Ωλένη, Κ=Κερκίδα,1=Παλαμιαίος κερκιδωλενικός σύνδεσμος, 2=Ωλενοπυραμοειδής σύνδεσμος, 3=Ωλενομηνοειδής σύνδεσμος, 4=Έσω πλάγιος ή Ωλένιος πλάγιος σύνδεσμος του καρπού, 5=Ωλένιος καμπτήρας του καρπού. (Τροποποιημένο σχήμα από: Handchirurgie I, Sigurd Pechlaner, Verlag 1999) 6.6 Το τελευταίο ανατομικό στοιχείο του τρίγωνου ινοχόνδρινου συμπλέγματος, είναι το έλυτρο του καταφυτικού τένοντα του ωλενίου εκτείνοντα τον καρπό μυός (εικ. 6.9, 6.13). Ο μυς αυτός είναι ένας ατρακτοειδής μυς, που εκφύεται από την παρακονδύλια απόφυση (βραχιόνια κεφαλή) και οι μυϊκές δεσμίδες του φέρονται προς τα κάτω και διαμορφώνουν την γαστέρα του μυός, η οποία μεταπίπτει στον τένοντά του. Αυτός διέρχεται κάτω από τον ραχιαίο σύνδεσμο του καρπού, διαμέσου της έκτης οστεοϊνώδους σήραγγας, που διαμορφώνεται αντίστοιχα προς την αύλακα ανάμεσα στην κεφαλή και στην στυλοειδή απόφυση της ωλένης. Κατά την δίοδό του από την οστεοϊνώδη σήραγγα, ο τένοντας περιβάλλεται από ορογόνο έλυτρο, το οποίο συμμετέχει και αυτό στον σχηματισμό του τριγώνου ινοχόνδρινου συμπλέγματος του καρπού. Τέλος, ο μυς καταφύεται στο φύμα της έσω επιφάνειας της βάσης του πέμπτου μετακαρπίου. 30

31 Εικ : Ραχιαία επιφάνεια της πηχεοκαρπικής. Ω=Ωλένη, 1=Τένοντας του ωλενίου εκτείνοντα τον καρπό μυός, 2=Τένοντες κοινού εκτείνοντα τους δακτύλους και εκτείνοντα τον μικρό δάκτυλο (αποκοπέντες), 3=Μακρός εκτείνων τον αντίχειρα, 4=Βραχύς εκτείνων τον αντίχειρα, 5=Μακρός απαγωγός του αντίχειρα, 6=Εκτείνων τον δείκτη. (Τροποποιημένο σχήμα από Frank H. Netter, Άτλας Ανατομικής του Ανθρώπου, δεύτερη έκδοση, Ιατρικές Εκδόσεις Πασχαλίδης, 1999) 31

32 7. Λειτουργική Ανατομική και Μηχανική του Τρίγωνου Ινοχόνδρινου Συμπλέγματος 22, 1 Το ινοχόνδρινο τρίγωνο σύμπλεγμα έχει πολλές σημαντικές λειτουργίες στη βιομηχανική της πηχεοκαρπικής άρθρωσης. Το ποσό του φορτίου που μεταφέρεται στο περιφερικό άκρο της ωλένης είναι ανάλογο με την ωλένια απόκλιση. Στην ουδέτερη ωλένια απόκλιση μεταδίδεται περίπου το 20% του φορτίου. Με θετική ωλένια απόκλιση το φορτίο στον τρίγωνο χόνδρο αυξάνει ενώ μειώνεται το πάχος του δίσκου στην κεντρική μοίρα του. Μετάδοση δυναμικού φορτίου, συμβαίνει επίσης και κατά την περιστροφή. Στον υπτιασμό της πηχεοκαρπικής, η κερκίδα μετακινείται περιφερικά πάνω στην ωλένη και δημιουργείται μια σχετική αρνητική ωλένια απόκλιση. Στον πρηνισμό συμβαίνει το αντίστροφο. Η ωλένη επίσης μετακινείται σε μια ραχιαία κατεύθυνση κατά τον πρηνισμό, και παλαμιαία κατά τον υπτιασμό. Στην ερμηνεία της κίνησης αυτής, τα τμήματα του συμπλέγματος, δηλαδή ο ραχιαίος και παλαμιαίος κερκιδωλενικός σύνδεσμος, διατείνονται, όπως αρμόζει στον σταθεροποιητικό τους ρόλο. Μεγάλη είναι η χρησιμότητα του τρίγωνου χόνδρου στην αύξηση της έκτασης της ωλένιας εντομής της κερκίδας και στη συμπλήρωση, κατά μία έννοια, του κάτω άκρου της ωλένης, έτσι ώστε να βρίσκεται στο ίδιο επίπεδο με το κάτω άκρο της κερκίδας. Παρέχει μια συνεχόμενη επιφάνεια ολίσθησης στην κάτω επιφάνεια των δύο οστών του πήχη για καμπτικές, εκτατικές και κινήσεις περιαγωγής, και αποτελεί έναν εύκαμπτο μηχανισμό για σταθερές περιστροφικές κινήσεις της κερκιδοκαρπικής μονάδας γύρω από τον άξονα της ωλένης. Αποτελεί την κύρια ανατομική δομή που συνδέει σταθερά τα κάτω άκρα των δύο οστών του πήχη. Επιπλέον, δρα ως ένας διάρθριος μηνίσκος που εκτείνεται ανάμεσα στην κάτω κερκιδωλενική και στην κερκιδοκαρπική διάρθρωση και απορροφά μεγάλο μέρος των φορτίων που διέρχονται από την άρθρωση. 7.1 Συμβολή του τρίγωνου χόνδρου στην σταθερότητα της κάτω κερκιδωλενικής άρθρωσης 1 Από τις κυριότερες κινήσεις που παρατηρούνται στην κάτω κερκιδωλενική διάρθρωση, είναι η περιστροφή του κάτω άκρου της κερκίδας γύρω από την κεφαλή της ωλένης, η οποία συνδυάζεται με ανάλογη κίνηση του άνω άκρου της στην άνω κερκιδωλενική και στη βραχιονοκερκιδική διάρθρωση. Έτσι, επιτυγχάνονται κινήσεις πρηνισμού και υπτιασμού της κερκίδας και της συνδεδεμένης με αυτή άκρας χειρός. Αν και ο αρθρικός θύλακος ανάμεσα στην κερκίδα και την ωλένη είναι χαλαρός, επιτρέποντας την κινητικότητα των δύο οστών, η κάτω κερκιδωλενική άρθρωση είναι εξαιρετικά σταθερή. Η σταθερότητα αυτή της άρθρωσης οφείλεται κυρίως στην ύπαρξη του τρίγωνου χόνδρου αν και συμβάλει και σ αυτή ο μεσόστεος υμένας και ο τόνος του τετράγωνου πρηνιστή μυός. Η μέγιστη σταθερότητα της κάτω κερκιδωλενικής διάρθρωσης επιτυγχάνεται σε σχεδόν ουδέτερη θέση (θέση ημιπρηνισμού), επειδή στη θέση αυτή η αντιστοιχία των αρθρικών επιφανειών και ο βαθμός διάτασης του τρίγωνου χόνδρου είναι στον μεγαλύτερο δυνατό βαθμό. Αντίθετα, σε θέση πλήρους υπτιασμού ή πλήρους πρηνισμού, η αντιστοιχία των αρθρικών επιφανειών και η τάση του τρίγωνου χόνδρου είναι πολύ μικρές, οπότε αυξάνει και ο ρόλος του μεσόστεου υμένα. 32

33 Λόγω της ισχυρής σταθερότητας της άρθρωσης, και της μεγάλης ισχύος του τρίγωνου χόνδρου, τα εξαρθρήματα στην κάτω κερκιδωλενική διάρθρωση είναι εξαιρετικά σπάνια και σχεδόν πάντα συνοδεύονται από κάταγμα. Έτσι, η πτώση με το άνω άκρο σε έκταση, είναι δυνατόν να προκαλέσει κάταγμα στο κάτω άκρο της κερκίδας (κάταγμα Colles). Αυτό συνοδεύεται μερικές φορές και από κάταγμα της στυλοειδούς απόφυσης της ωλένης, από λειτουργική ανεπάρκεια του έσω πλαγίου συνδέσμου της πηχεοκαρπικής διάρθρωσης και σπανιότερα από εξάρθρημα στην κερκιδοκαρπική διάρθρωση. 33

34 8. Περιγραφή της πηχεοκαρπικής διάρθρωσης 1 Η κερκιδοκαρπική είναι μία διαξονική κονδυλοειδής διάρθρωση με δύο αρθρικές επιφάνειες. Η πρώτη, είναι σχεδόν ελλειπτική, υπόκοιλη επιφάνεια, της οποίας ο μεγαλύτερος άξονας φέρεται εγκάρσια και διαμορφώνεται από την κάτω επιφάνεια του κάτω άκρου της κερκίδας και του τρίγωνου χόνδρου. Η δεύτερη, είναι μία ελλειψοειδής υπόκυρτη και περισσότερο εκτεταμένη από την προηγούμενη αρθρική επιφάνεια, η οποία διαμορφώνεται από τις άνω επιφάνειες του σκαφοειδούς, του μηνοειδούς και του πυραμοειδούς οστού καθώς και από τις επιπολείς στιβάδες των ινών των αντιστοίχων μεσόστεων συνδέσμων (καρπικός κόνδυλος). Στη θέση ανατομικής περιγραφής: το σκαφοειδές, αντιστοιχεί προς την τριγωνικού σχήματος περιοχή της κάτω επιφάνειας του κάτω άκρου της κερκίδας. Το μηνοειδές, αντιστοιχεί κατά ένα μέρος του προς την υπόλοιπη, τετράπλευρου σχήματος, περιοχή της κάτω επιφάνειας της κερκίδας, η οποία βρίσκεται εσωτερικά της προηγούμενης και κατά το υπόλοιπο μέρος, αντίστοιχα προς το πυραμοειδές, βρίσκεται κυρίως ο αρθρικός θύλακος της άρθρωσης. Το πυραμοειδές, όπως αναφέρθηκε, έρχεται σε σχέση με τον τρίγωνο χόνδρο, μόνο σε έντονη προσαγωγή του καρπού. Οι δύο αρθρικές επιφάνειες είναι λείες, επειδή επαλείφονται από υαλοειδή αρθρικό χόνδρο. Εικόνα 8.1 : Σχηματική απεικόνιση μιας μετωπιαίας τομής της κερκιδοκαρπικής, των ιδίως αρθρώσεων του καρπού και των καρπομετακάρπιων διαρθρώσεων στο αριστερό ακραίο χέρι. Όψη από εμπρός. (Σχήμα από: W.Spalteholz, R. Spanner, Atlas of Human Anatomy, Butterworths, London) Ο ινώδης αρθρικός θύλακος προσφύεται στην περιφέρεια των αρθρικών επιφανειών, είναι λεπτότερος στη ραχιαία παρά στην παλαμιαία του επιφάνεια και είναι σχετικά χαλαρός. Εσωτερικά επαλείφεται από αρθρικό υμένα, ο οποίος προσεκβάλλει είτε προς το εσωτερικό της αρθρικής κοιλότητας με αποτέλεσμα την διαμόρφωση αρθρικών πτυχών, είτε προς το εξωτερικό της σε θέσεις όπου ο ινώδης θύλακος είναι λεπτός (ασθενείς θέσεις), ώστε να διαμορφώνονται εκκολπώματα. Περιγράφονται η πρόσθια λιπώδης (αρθρική) πτυχή, που εκτείνεται μεταξύ του σκαφοειδούς και το μηνοειδούς οστού, και η οπίσθια που είναι συχνότερη και εκτείνεται μεταξύ του μηνοειδούς και του πυραμοειδούς οστού. Από τα μεγαλύτερα και τα πλέον σταθερά εκκολπώματα είναι ένα που σχηματίζεται μπροστά από το σκαφοειδές και μπορεί να έχει βάθος 4-5 χιλιοστά και ένα που σχηματίζεται μπροστά 34

35 από τη στυλοειδή απόφυση της ωλένης (προστυλοειδές εκκόλπωμα) και έχει βάθος 5-7χιλιοστά. Είναι δυνατόν να υπάρχουν πολλά μικρότερα εκκολπώματα που διαφέρουν σε αριθμό, μορφή, μέγεθος και θέση. Το προστυλοειδές εκκόλπωμα αφορίζεται προς τα κάτω από έναν ινοχόνδρινο μηνίσκο, που παρεμβάλλεται ανάμεσα στην κορυφή της στυλοειδούς απόφυσης και το πυραμοειδές οστό. Η βάση του μηνίσκου συνάπτεται με τον έσω πλάγιο σύνδεσμο της κερκιδοκαρπικής διάρθρωσης. Αρκετά συχνά, στα εκκολπώματα της κερκιδοκαρπικής διάρθρωσης, αναπτύσσονται φλεγμονές (θυλακίτιδες) ή δημιουργούνται κύστεις στην περιοχή του καρπού, τα ονομαζόμενα αρθρικά γάγγλια. Ο ινοχόνδρινος μηνίσκος του προστυλοειδούς εκκολπώματος μερικές φορές οστεοποιείται, οπότε μπορεί να δημιουργηθούν προβλήματα ερμηνείας κατά τον ακτινολογικό έλεγχο της άρθρωσης. Εικόνα 8.2 : Μετωπιαία διατομή του καρπού (ραχιαία άποψη) Η αρθρική κοιλότητα της κερκιδοκαρπικής διάρθρωσης μπορεί να επικοινωνεί με την κοιλότητα της κάτω κερκιδωλενικής διάρθρωσης και συχνότερα (περίπου στο 50% των περιπτώσεων) με την πυραμοπισοειδή διάρθρωση. Σπάνια μπορεί να επικοινωνεί και με τη μεσοκάρπια διάρθρωση, διαμέσου ενός χάσματος που εντοπίζεται άλλοτε στον μεσόστεο σύνδεσμο ανάμεσα στο σκαφοειδές και το μηνοειδές οστό και άλλοτε ανάμεσα σε αυτόν, στο μηνοειδές και στο πυραμοειδές. Οι επικοινωνίες της αρθρικής κοιλότητας της κερκιδοκαρπικής με άλλες αρθρικές κοιλότητες, δεν επηρεάζουν λειτουργικά την άρθρωση, θεωρούνται μη φυσιολογικές και μάλλον διευκολύνουν την γρήγορη επέκταση των φλεγμονών. 35

36 Εικόνα 8.3 : Σύνδεσμοι του καρπού. Παλαμιαία άποψη. (Σχήμα από: Frank H. Netter, Άτλας Ανατομικής του Ανθρώπου, δεύτερη έκδοση, Ιατρικές Εκδόσεις Πασχαλίδης, 1999) Εικόνα 8.4 : Σύνδεσμοι του καρπού. Οπίσθια (ραχιαία) άποψη. (Σχήμα από Frank H. Netter, Άτλας Ανατομικής του Ανθρώπου, δεύτερη έκδοση, Ιατρικές Εκδόσεις Πασχαλίδης, 1999) Οι σύνδεσμοι. Ο ινώδης θύλακος της κερκιδοκαρπικής διάρθρωσης ενισχύεται από την ύπαρξη ισχυρών συνδέσμων που σταθεροποιούν την άρθρωση και είναι: Ο παλαμιαίος ωλενοκαρπικός και ο ραχιαίος κερκιδοκαρπικός σύνδεσμος, ενώ στα πλάγια ενισχύεται από τους, λιγότερο ανθεκτικούς, έξω και έσω πλάγιο σύνδεσμο της κερκιδοκαρπικής διάρθρωσης. Οι παραπάνω σύνδεσμοι, περιγράφονται αναλυτικά στο κεφάλαιο 6, «Ανατομία του τρίγωνου ινοχόνδρινου συμπλέγματος του καρπού». Αγγεία και νεύρα. Στην αιμάτωση της άρθρωσης συμμετέχουν κλάδοι του αρτηριακού αρθρικού δικτύου του καρπού (παλαμιαία μεσόστεα αρτηρία, παλαμιαίοι 36

37 και ραχιαίοι καρπικοί κλάδοι από την κερκιδική και την ωλένια αρτηρία και παλίνδρομες αρτηρίες από το εν τω βάθει παλαμιαίο τόξο). Τα νεύρα που κατανέμονται στην άρθρωση είναι κλάδοι του παλαμιαίου μεσόστεου (από το μέσο νεύρο), του ραχιαίου μεσόστεου (από το κερκιδικό νεύρο), καθώς και του ραχιαίου δερματικού και του εν τω βάθει κλάδου του ωλένιου νεύρου. Η νεύρωση της κερκιδοκαρπικής άρθρωσης ενισχύει τον νόμο του Hilton, κατά τον οποίο οι αρθρώσεις δέχονται συνήθως αισθητική νεύρωση από νεύρα, των οποίων κινητικές ίνες νευρώνουν τους μυς που ενεργούν πάνω στην άρθρωση. 37

38 9. Η κινητικότητα στις αρθρώσεις του καρπού 1 Οι παράγοντες που συμβάλλουν στη σταθερότητα της κερκιδοκαρπικής διάρθρωσης, τόσο στο μετωπιαίο όσο και στο οβελιαίο επίπεδο είναι 1 ον ) η μορφολογία των συνδέσμων της που έχουν μικρό μήκος, 2 ον ) το μικρό βάθος και ο προσανατολισμός των αρθρικών επιφανειών που εμπλέκονται στην άρθρωση, ώστε να αναπτύσσονται δυνάμεις που τείνουν να προκαλέσουν ελαφρά έκταση και προσαγωγή. Η μεγαλύτερη σταθεροποίηση της άρθρωσης επιτυγχάνεται όταν υπάρχει ελαφρά έκταση και προσαγωγή (περίπου ), επειδή τότε η φορά του τόνου των μυών έχει κάθετη κατεύθυνση προς το επίπεδο των αρθρικών επιφανειών. Η θέση αυτή χαρακτηρίζεται ως ουδέτερη θέση και είναι η λειτουργική θέση της άρθρωσης. Αντίθετα, σε θέση απαγωγής η άρθρωση είναι ασταθής. Μικρού εύρους διολισθητικές κινήσεις μπορεί να συμβούν και στις ίδιες διαρθρώσεις του καρπού, οι οποίες συνοδεύουν και διευκολύνουν τις κινήσεις στην κερκιδοκαρπική και στη μεσοκάρπια διάρθρωση. Οι κινήσεις αυτές, έχουν μεγαλύτερο εύρος μεταξύ των οστών του άνω στοίχου του καρπού. Τα οστά του κάτω στοίχου είναι σχεδόν ακίνητα, λόγω και της ύπαρξης των ισχυρότερων μεσόστεων συνδέσμων (ανάμεσα στο κεφαλωτό και το αγκιστρωτό), αλλά κυρίως επειδή συντάσσονται με τις βάσεις των μετακαρπίων, που συνδέονται στερεά η μία με την άλλη, διαμέσου των πολύ ισχυρών μεσοβασικών συνδέσμων. Θεωρείται ότι οι δύο στοίχοι του καρπού ενεργούν ως δύο ανεξάρτητα σύνολα, έτσι ώστε ο άνω στοίχος να λειτουργεί σε συνάρτηση με την κερκιδοκαρπική άρθρωση, ενώ ο κάτω στοίχος σε συνάρτηση με τα μετακάρπια. Το κεφαλωτό οστό λόγω της θέσης του, είναι το μόνο από τα οστά του καρπού που μπορεί να έχει μία σχετικά αυτόνομη κίνηση. Οι συνδυαζόμενες κινήσεις της κερκιδοκαρπικής και της μεσοκάρπιας διάρθρωσης είναι κινήσεις κάμψης-έκτασης, απαγωγής-προσαγωγής και περιαγωγής του χεριού. 38

39 10. Εμβρυϊκή διάπλαση και εξελικτική πορεία της πηχεοκαρπικής 15, 16 διάρθρωσης Οι καταβολές των άκρων εμφανίζονται στα τέλη της τέταρτης εβδομάδας με τη μορφή ελαφρών υπεγέρσεων του πλαγιοκοιλιακού σωματικού τοιχώματος. Η κορυφαία εξωδερμική ακρολοφία, μια πάχυνση του εξωδέρματος στο περιφερικό πέρας της καταβολής του άκρου, ασκεί επαγωγική επίδραση στο μεσέγχυμα των καταβολών των άκρων, η οποία προάγει την αύξηση και την ανάπτυξή τους. Οι καταβολές των άνω άκρων αναπτύσσονται δύο ημέρες πριν από τις καταβολές των κάτω άκρων. Οι ιστοί των καταβολών των άκρων προέρχονται από τρεις πηγές: τη σωματική στοιβάδα του πλαγίου μεσοδέρματος, το σωμιτικό μεσόδερμα και το εξώδερμα. Τα νεύρα αναπτύσσονται μέσα στις καταβολές των άκρων κατά την διάρκεια της πέμπτης εβδομάδας. Τα άνω και κάτω άκρα περιστρέφονται προς αντίθετες κατευθύνσεις και κατά διαφορετικές μοίρες. Την 20 η με 21 η εβδομάδα ανάπτυξης του εμβρύου, το σύνολο του καρπού είναι χονδροποιημένο όπως είναι και η κερκίδα με την ωλένη, οι οποίες συμμετέχουν και οι δύο απευθείας στην άρθρωση του καρπού. Στα πρώτα στάδια της πρώιμης εμβρυϊκής περιόδου η ωλένη είναι σε ευρεία επαφή με τον καρπό. Στο τέλος της περιόδου αυτής, όταν στο κάτω άκρο της ωλένης διαμορφώνεται η κεφαλή και η στυλοειδής απόφυση, μόνο η τελευταία παραμένει σε επαφή με το πυραμοειδές και προσωρινά με το πισοειδές. Οι κοιλότητες της άρθρωσης δεν έχουν σχηματιστεί ακόμη ενώ μεσέγχυμα καλύπτει τα χονδροποιημένα στοιχεία. Με την μετάβαση από την πρώιμη στην όψιμη εμβρυϊκή περίοδο, η οποία σύμφωνα με τον Streeter(1949) 27 συμβαίνει περίπου την 24 η εβδομάδα, οπότε και γίνεται η έναρξη της ενδοχόνδριας οστέωσης του βραχιονίου, αρχίζει ο σχηματισμός των αρθρικών κοιλοτήτων. Σύμφωνα με τους Gray, Gardner and O Rahilly 17, η αρθρική κοιλότητα ανάμεσα στην κερκίδα και τον καρπό διαμορφώνεται μεταξύ της 24 ης και 28 ης εβδομάδας, ενώ ανάμεσα στην ωλένη και το πυραμοειδές και ανάμεσα στο πισοειδές και το πυραμοειδές την 34 η εβδομάδα. Ακολούθως, η στυλοειδής απόφυση της ωλένης, αποσύρεται από τον καρπό. Αναλυτικά οι αλλαγές που παρατηρούνται στο έμβρυο στην ανάπτυξη της πηχεοκαρπικής: 39

40 Εικ : Παλαμιαία και ραχιαία άποψη των αναπτυσσόμενων οστών της ΠΧΚ σε έμβρυο με κεφαλουραίο μήκος 55mm (~12 η εβδομάδα). Ανάμεσά τους με γκρίζο χρώμα διακρίνονται οι νέο σχηματιζόμενες αρθρικές κοιλότητες. (Τροποποιημένο σχήμα από: Lewis O.J., The development of the Human Wrist Joint During the Fetal Period, Anat. Rec Mar; 166(3): ) Η περίοδος εμφάνισης των κερκιδοκαρπικών και ωλενοκαρπικών αρθρικών κοιλοτήτων (10 η -12 η εβδομάδα): Σύμφωνα με τον Haines 18, τα χονδροποιημένα τμήματα που συμμετέχουν στην πηχεοκαρπική, καλύπτονται από μία μονή στοιβάδα από πυκνό μεσέγχυμα. Σταδιακά μετατρέπεται σε τριπλή και αποτελείται από δύο χονδρογενείς ζώνες που χωρίζονται από μια τρίτη χαλαρή στοιβάδα που ακολούθως κοιλοποιείται. Οι αλλαγές από την κερκιδική πλευρά της άρθρωσης προχωρούν πιο γρήγορα από την αντίστοιχη της ωλένης. Στο ξεκίνημα της περιόδου αυτής (35-37mm) έχει ήδη δημιουργηθεί κοιλότητα ανάμεσα στην κερκίδα και το σκαφοειδές, ενώ ανάμεσα στο μηνοειδές και την κερκίδα δεν συναντούμε κοιλότητα πριν τα 45mm. Ανάμεσα στις δύο αυτές ξεχωριστές κοιλότητες υπάρχει λεπτό μεσεγχυματικό διάφραγμα που διατηρείται μέχρι να γίνει το έμβρυο 60mm. Από την άλλη πλευρά, αν και η στυλοειδής απόφυση της ωλένης βρίσκεται πολύ κοντά στο πυραμοειδές, η ωλενοπυραμοειδής κοιλότητα δεν δημιουργείται πριν τα 48mm. Η κοιλότητα αυτή διαχωρίζεται από την περιοχή που αργότερα θα ονομαστεί ωλένιο διαμέρισμα της πηχεοκαρπικής με χαλαρό μεσέγχυμα το οποίο εντοπίζεται περιφερικά του προδρόμου του αρθρικού δίσκου. Μέσα στο χαλαρό αυτό μεσέγχυμα, σε πολλές περιπτώσεις ήταν φανερή η παρουσία ενός χόνδρινου μορφώματος που οι ερευνητές ονόμασαν ενδιάμεσο αντιβράχιο (triangulare). Όπως αναφέρει ο Henckel 19 και ο Olivier 20, το ινοχόνδρινο αυτό μόρφωμα δεν είναι τίποτα περισσότερο από δευτερεύων χόνδρος και δεν αποτελεί μέρος του αρχέγονου σκελετού. Στα 45mm εμφανίζεται η αρθρική κοιλότητα της κάτω κερκιδωλενικής άρθρωσης. Μέχρι τα 60mm δεν έχει εμφανιστεί αρθρική κοιλότητα ανάμεσα στο πισοειδές και το πυραμοειδές. Αντίθετα, παρατηρούμε τους συνδέσμους παλαμιαίο και ραχιαίο κερκιδοκαρπικό και παλαμιαίο ωλενοκαρπικό με τον τελευταίο να αποτελείται από δέσμη ινών ενωμένη με τον πυκνό ιστό του αναπτυσσόμενου αρθρικού δίσκου. Μέχρι την ηλικία αυτή δεν βρέθηκαν ίχνη του κερκιδικού και του ωλένιου πλαγίου συνδέσμου. 40

41 Η περίοδος της απόσυρσης της ωλένης από τον καρπό με την δημιουργία του ενδαρθρικού μηνίσκου και του προστυλοειδούς εκκολπώματος (12 η -16 η εβδομάδα): Στην αρχή αυτής της περιόδου, η ωλένη έχει απομακρυνθεί από το πυραμοειδές και μια αξιοσημείωτη μάζα από συμπυκνωμένο μεσέγχυμα με τρίγωνο σχήμα παρεμβάλλεται μεταξύ τους. Η μάζα αυτή είναι ο ομόλογος μηνίσκος (meniscus homologue) του τρίγωνου ινοχόνδρινου συμπλέγματος και προήλθε από το πυκνό μεσέγχυμα ανάμεσα στην ωλένη και το πισοειδές που όπως αναφέρθηκε, εμφανίζεται στην προηγούμενη περίοδο. Η ωλενοκαρπική αρθρική κοιλότητα, στην ηλικία αυτή βρίσκεται περιφερικά του ομόλογου μηνίσκου o οποίος και την διαχωρίζει από το ωλένιο διαμέρισμα. Στην αρχή της περιόδου αυτής έχει δημιουργηθεί και η αρθρική κοιλότητα ανάμεσα στο πισοειδές και το πυραμοειδές που μετά τα 64mm είναι ανεξάρτητη κοιλότητα. Το προστυλοειδές εκκόλπωμα κάνει και αυτό την εμφάνισή του στην αρχή της περιόδου σαν μια επιμήκυνση της αρθρικής κοιλότητας του καρπού, ενώ στο τέλος της περιόδου, αρκετά μεγάλο σε μέγεθος, βρίσκεται μπροστά από την στυλοειδή απόφυση της ωλένης. Ακόμη και στα αρχικά στάδια, είναι εμφανής η παρουσία αιμοφόρων αγγείων στο μεσέγχυμα στην αρχή του προστυλοειδούς εκκολπώματος που αργότερα θα καλύψουν όλο το τοίχωμά του. Στην περίοδο αυτή ο Lewis 16 παρατήρησε πως σε κάποιες περιπτώσεις η στυλοειδής απόφυση της ωλένης δεν είχε υποχωρήσει από τον καρπό και αρθρώνονταν με το πυραμοειδές. Η περίοδος της πλήρους ανάπτυξης (20 η εβδομάδα): Όλες οι δομές που περιγράφηκαν στα προηγούμενα στάδια, είναι πλέον πολύ ευδιάκριτες. Το προστυλοειδές εκκόλπωμα στη φάση αυτή έχει μεγαλύτερη χωρητικότητα και βρίσκεται πιο κοντά στην χόνδρινη κορυφή της στυλοειδούς απόφυσης. Το πισοειδές εξακολουθεί να αρθρώνεται με το πυραμοειδές και την περιφέρεια του ομόλογου μηνίσκου. Η πισοπυραμοειδής κοιλότητα επικοινωνεί με την αρθρική κοιλότητα του καρπού περιφερικά του χείλους του μηνίσκου. Οι σύνδεσμοι έχουν την ίδια μορφή που είχαν και στα προηγούμενα στάδια. Ιδιαίτερα ευδιάκριτες είναι οι συνδέσεις με το μηνοειδές, ο πρόσθιος κερκιδοκαρπικός σύνδεσμος και το πρόσθιο κέρας του μηνίσκου που έχει συγχωνευτεί με τον πρόσθιο ωλενοκαρπικό σύνδεσμο. Από την μελέτη του Lewis 16 είναι ξεκάθαρο πως η φυσιολογική υποχώρηση της ωλένης από τον καρπό μπορεί να καθυστερήσει ή ακόμη και να σταματήσει, ενώ η στυλοειδής απόφυση μπορεί να συνεχίσει να αρθρώνεται με το πυραμοειδές και στον ενήλικα. Διαφοροποιήσεις μπορούν να υπάρξουν και στην ανάπτυξη του προστυλοειδούς εκκολπώματος που καθορίζουν αν η στυλοειδής απόφυση εισέρχεται στο εκκόλπωμα και αν περιβάλλεται αυτή από αρθρικό χόνδρο. Έχει επισημανθεί νωρίτερα, πως κατά τη διάρκεια της εμβρυϊκής ζωής το πισοειδές βρίσκεται κεντρικότερα σε σχέση με τον ενήλικα και αρθρώνεται με το πυραμοειδές και την περιφέρεια του αναπτυσσόμενου μηνίσκου. Φαίνεται πολύ πιθανό πως κατά τα τελευταία στάδια της εμβρυικής διάπλασης, το πισοειδές μεταναστεύει περιφερικότερα. Είναι γνωστό, πως τα ανθρωποειδή χαρακτηρίζονται από την εξάλειψη της πρωτόγονης άρθρωσης της ωλένης με το πυραμοειδές και το πισοειδές, άρθρωση η οποία παραμένει σε άλλα πρωτεύοντα. Στην μακροχρόνια εξελικτική πορεία των 41

42 ανθρωποειδών, η απαίτηση για αυξημένη κινητικότητα του καρπού με μεγάλο εύρος πρηνισμού και υπτιασμού, οδήγησε στην απομάκρυνση της ωλένης από την πηχεοκαρπική και την εμφάνιση ενός μεσάρθριου μηνίσκου. Το πρωτόγονο αρθρικό άκρο της ωλένης μετατράπηκε στην στυλοειδή απόφυση που χωρίζεται από το πισοειδές και εν μέρει με το πυραμοειδές με τον παραπάνω μηνίσκο. Στους Χιμπατζήδες και τους Γορίλες, η αρθρική κοιλότητα ανάμεσα στο πισοειδές και το πυραμοειδές επικοινωνεί με την άρθρωση του καρπού κάτω από τον μηνίσκο ο οποίος συνάπτεται από πίσω με την κερκίδα και από μπροστά με το μηνοειδές. Στους Γίββωνες (είδος πιθήκων), ο μηνίσκος παρουσιάζει μια λειτουργική τροποποίηση που συχνά βλέπουμε σε ενδαρθρικούς μηνίσκους μεγάλου πάχους, δηλαδή την εμφάνιση ενός οσταρίου μέσα στον μηνίσκο. Στον χιμπατζή, ο μηνίσκος χωρίς οστάριο, μπορεί να είναι σαφώς διαχωρισμένος από τον τρίγωνο αρθρικό δίσκο ή να είναι ενωμένος με αυτόν. Στην τελευταία αυτή περίπτωση, η στυλοειδής απόφυση της ωλένης εξαιρείται από την άρθρωση του καρπού μια και παρεμβάλλεται το μόρφωμα (μηνίσκος-τρίγωνος αρθρικός δίσκος) ανάμεσα σε αυτήν και τον καρπό. Η ανατομική αυτή παραλλαγή της άρθρωσης, είναι πιο συχνή στους γορίλες. Στον άνθρωπο, ο μηνίσκος μπορεί να διατηρήσει την ξεχωριστή του ταυτότητα, όμως τις περισσότερες φορές συγχωνεύεται με τον τρίγωνο χόνδρο (αρθρικό δίσκο). Η πισοπυραμοειδής και η κερκιδοκαρπική αρθρική κοιλότητα μπορεί να βρίσκονται σε επικοινωνία, ενώ το οστάριο στο εσωτερικό του μηνίσκου (παρόμοιο με αυτό του πιθήκου) μπορεί να το συναντήσουμε και στον άνθρωπο. 42

43 11. Ανατομικές παραλλαγές πηχεοκαρπικής διάρθρωσης 23, 24, 25, 32 Εικ. 11.1a : Σχηματική απεικόνιση της παραλλαγής του μήκους της ωλένης (ωλένια απόκλιση) Παρατηρούνται πολλές παραλλαγές στη μορφή και στη διάταξη των ανατομικών μορφωμάτων της πηχεοκαρπικής διάρθρωσης. Τα άτομα που τις εμφανίζουν είναι συνήθως ασυμπτωματικά και οι περισσότερες ανακαλύπτονται τυχαία κατά την ακτινολογική εξέταση. Είναι, όμως, πολύ πιθανό αργότερα, οι παραλλαγές αυτές να εξελιχθούν σε παθολογικές επίπονες καταστάσεις. Έτσι, είναι δυνατό εξαιτίας τους, να προκαλούνται εκφυλιστικές αλλοιώσεις είτε αυτόματα, είτε ως αποτέλεσμα υπερβολικής χρήσης της άρθρωσης και τραυματισμού. Η συχνότερη από αυτές τις παραλλαγές στην περιοχή του καρπού αφορά το μήκος της ωλένης και το μήκος της στυλοειδούς απόφυσής της. 43

44 α β γ Εικ. 11.1b : Το μέγεθος της ωλένιας απόκλισης μετριέται φέρνοντας μια οριζόντια γραμμή από το άκρο της αρθρικής επιφάνειας της κερκίδας που βρίσκεται προς την πλευρά της ωλένης και μετρώντας σε mm την απόσταση ανάμεσα στην γραμμή αυτή και την αρθρική επιφάνεια της ωλένης. α: Θετική ωλένια απόκλιση, β: Ουδέτερη θέση, γ: Αρνητική ωλένια απόκλιση Πηγή: (Luis Cerezal et al, Ulnar-sided Wrist Impaction Syndromes, RadioGraphics 2002; 22: ) Εικ : Ακτινογραφία πτωματικής άρθρωσης με ειδική τεχνική για την απεικόνιση μαλακών μορίων. Θετική ωλένια απόκλιση, λεπτός τρίγωνος χόνδρος. Εικ : Ακτινογραφία πτωματικής άρθρωσης με ειδική τεχνική για την απεικόνιση μαλακών μορίων. Αρνητική ωλένια απόκλιση, παχύς τρίγωνος χόνδρος. Φυσιολογικά, η αρθρική επιφάνεια του κάτω άκρου της ωλένης, φτάνει στο ίδιο ύψος με αυτό της κερκίδας. Στη θέση αυτή, το περιφερικό άκρο της κερκίδας δέχεται το 80-82% των φορτίων, ενώ αντίστοιχα το περιφερικό άκρο της ωλένης δέχεται το 18-20%. Η σχέση αυτή των φορτίων αλλάζει δραματικά όταν μεταβάλλεται το μήκος της ωλένης (εικ.11.1a & εικ.11.1b). Όσο πιο μεγάλο είναι το μήκος αυτό (θετική ωλένια απόκλιση), τόσο περισσότερα φορτία δέχεται το άκρο της ωλένης. Στην αρνητική ωλένια απόκλιση, (εικ. 11.1a,b & 11.3), το περιφερικό άκρο της ωλένης βρίσκεται κεντρικότερα από το αντίστοιχο της κερκίδας. Το μικρό αυτό μήκος της ωλένης, πιστεύεται πως σχετίζεται με την νόσο του Kienbock (άσηπτη νέκρωση του μηνοειδούς). Οι δυνάμεις που ασκούνται στην κερκιδική πλευρά του καρπού είναι πολύ μεγαλύτερες από την αντίστοιχη της ωλένης με αποτέλεσμα η πίεση που 44

45 ασκείται στο μηνοειδές να είναι αυξημένη. Το πάχος του τρίγωνου χόνδρου είναι αυξημένο και η διάτρησή του είναι πιο σπάνια. Στην περίπτωση αυτή, ο ρόλος της μαγνητικής τομογραφίας είναι πολύ σημαντικός, καθώς παρέχει έγκαιρη διάγνωση και σταδιοποίηση. Στην θετική ωλένια απόκλιση (εικ. 11.1a,b & 11.2), η επέκταση του κάτω άκρου της ωλένης περιφερικότερα απ ότι συνήθως, έχει ως αποτέλεσμα την λέπτυνση του τρίγωνου χόνδρου και την αύξηση των φορτίων που δέχεται αυτός κατά τις κινήσεις του καρπού. Έτσι, προκαλούνται ρήξεις στον τρίγωνο χόνδρο, καθώς επίσης και ωλενοκαρπική χονδρομαλάκυνση, εκφύλιση του μεσόστεου μηνοπυραμοειδούς συνδέσμου και ωλενοκαρπική οστεοαρθρίτιδα. Πρόδρομα συμπτώματα αποτελούν το ωλένιο και καρπικό άλγος, ο περιορισμός της κινητικότητας της άρθρωσης και η ελάττωση της δύναμης σύσφιξης της γροθιάς. Η μαγνητική τομογραφία έχει αποδειχτεί αποτελεσματική στην διάγνωση των εκφυλιστικών βλαβών και των ρήξεων του τρίγωνου, καθώς και της χονδρομαλάκυνσης των οστών της πηχεοκαρπικής. Εκτός από την ωλένη, πολλές ανατομικές παραλλαγές συναντούμε και στα οστά του καρπού. Τα οστά αυτά, αναπτύσσονται από έναν μονό πυρήνα οστέωσης. Σπάνια συναντούμε δύο ή και τρεις πυρήνες οστέωσης σε ένα οστό, οπότε και δημιουργείται διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα με τα κατάγματά τους. Οι ανωμαλίες αυτές είναι συχνότερες στο σκαφοειδές, όπου και παρατηρούνται τα περισσότερα κατάγματα από τα οστά του καρπού. Η πιο συχνή εμφάνιση είναι δύο ξεχωριστά σκαφοειδή οστάρια ίσου περίπου μεγέθους. Τα οστά κεφαλωτό και αγκιστρωτό μπορεί επίσης να αναπτύξουν πολλαπλούς πυρήνες οστέωσης. Όταν συμβαίνει αυτό, υπάρχει δυσκολία στην διαφορική διάγνωση με τη μαγνητική τομογραφία, από κατάγματα ή κακή πώρωση αυτών. Τα οστά του καρπού μπορούν να ενωθούν μεταξύ τους με ινώδη ιστό, ινοχόνδρινο ή οστίτη ιστό και αυτό αφορά συχνότερα το πυραμοειδές με το μηνοειδές και πιο σπάνια το κεφαλωτό με το αγκιστρωτό. Οι παραλλαγές αυτές είναι συχνότερες στους αφροαμερικανούς ποσοστό 6% επί του συνόλου του έγχρωμου πληθυσμού. Παραλλαγές υπάρχουν επίσης και στην άπω αρθρική επιφάνεια του μηνοειδούς. Το οστό αυτό του πρώτου στοίχου του καρπού, μπορεί να έχει μια επιπλέον αρθρική επιφάνεια που το φέρνει σε επαφή με μια αντίστοιχη αρθρική επιφάνεια του αγκιστρωτού. Η παραλλαγή αυτή συνδυάζεται με εκφυλιστική αρθροπάθεια και εκδηλώνεται με άλγος στην ωλένια μοίρα του καρπού. Στον καρπό, συχνά συναντούμε πολλά υπεράριθμα οστάρια. Η εντόπισή τους μπορεί εύκολα να εκτιμηθεί με τις απλές ακτινογραφίες. Δεν πρέπει να συγχέονται με τυχόν κατάγματα των οστών της περιοχής και με αποσπασθέντα τμήματα αυτών. Υπάρχει μια σύγχυση σχετικά με τις διαφορετικές ονομασίες των οσταρίων αυτών, από τους πολλούς μελετητές τους που τους έδιναν διάφορα ονόματα. Το οστάριο του μηνίσκου (os lunula), οφείλεται στην εμφάνιση ενός πυρήνα οστέωσης που εντοπίζεται ανάμεσα στον τρίγωνο χόνδρο και το πυραμοειδές. Σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να ενωθεί με την στυλοειδή απόφυση της ωλένης. 45

46 Εικ : Ακτινογραφία με ειδική τεχνική για την απεικόνιση πτωματικών παρασκευασμάτων. Διακρίνεται το οστάριο του μηνίσκου (ανατομική παραλλαγή) Το τριγωνικό οστάριο (os triangulare) ή για μερικούς ερευνητές ενδιάμεσο οστό του αντιβραχίου (os intermedium antebrachii) συναντάται αντίστοιχα προς την εντομή του κάτω άκρου της ωλένης ανάμεσα στην κεφαλή και την στυλοειδή απόφυση αυτής. Συνήθως τα οστάρια αυτά δεν προκαλούν συμπτώματα αν και έχουν περιγραφεί περιπτώσεις περιορισμού του εύρους των κινήσεων της πηχεοκαρπικής και μακροχρόνιου άλγους που επιδεινώνεται με την άσκηση της άρθρωσης. Εικ : Ακτινογραφία ΠΧΚ, όπου απεικονίζεται το τριγωνικό οστάριο (βέλη). (πηγή: F. Akpinar, A. Aydinlioglu, N. Tosun, Os triangulaire pathologique, Revue de chirurgie orthopédique 1999; ) 46

47 Εικ : Απλή ακτινογραφία ΠΧΚ, στην οποία στη θέση της στυλοειδούς απόφυσης της ωλένης απεικονίζεται ένα ξεχωριστό οστάριο. Η κατάσταση αυτή οφείλεται στη μη συνένωση του πυρήνα οστέωσης της στυλοειδούς απόφυσης με την υπόλοιπη ωλένη. 47

48 12. Ιστορική αναδρομή ανατομικών μελετών του τρίγωνου ινοχόνδρινου συμπλέγματος του καρπού 2 Από το 1970 και έπειτα, έχουν γίνει πολλές μελέτες για την ανατομική ανάλυση του τρίγωνου ινοχόνδρινου συμπλέγματος. Αν και έχει γίνει κατανοητή η μεγάλη σχέση ανάμεσα στον τρίγωνο χόνδρο και την κερκίδα, υπάρχει μέχρι και τις μέρες μας διαφωνία ανάμεσα στους ερευνητές για την ακριβή φυσιολογία και λειτουργία των υπολοίπων τμημάτων αυτής της ανατομικής δομής. Τo 1975, ο Kauer 3 περιέγραψε το μόρφωμα ανάμεσα στην κεφαλή της ωλένης και τον καρπό, σαν μια «σφήνα» από ινοχόνδρινο ιστό. Υποστήριξε δε, πως είναι μια σύνθετη δομή που εκφύεται από την ωλένια εντομή της κερκίδας, εκτείνεται προς την στυλοειδή απόφυση και εισέρχεται στην κεφαλή της ωλένης. Ανακάλυψε, πως στοιχεία της δομής αυτής, περιβάλλουν την στυλοειδή απόφυση και εκτείνονται στο πυραμοειδές, το αγκιστρωτό και στην βάση του πέμπτου μετακαρπίου παλαμιαία, ενώ ραχιαία, περιβάλλουν το έλυτρο του τένοντα του ωλενίου εκτείνοντα τον καρπό μυός. Άλλοι ερευνητές πρότειναν, πως η δομή αυτή είναι ένα σύνολο από επιμέρους μικρότερα ανατομικά μόρια. Νωρίτερα, το 1970, ο Lewis 4 και οι συνεργάτες του, επισήμαναν την παρουσία ενός μηνίσκου ο οποίος μελετήθηκε εκτενέστερα από τον Taleisnik 5 το Ο τελευταίος, περιέγραψε το τμήμα αυτό του συμπλέγματος σαν μια δεσμίδα από συνδετικό ιστό, που εκφύεται από την οπίσθια μοίρα της σιγμοειδούς εντομής (εντομή μεταξύ κεφαλής της ωλένης και στυλοειδούς απόφυσης), περιβάλλει την στυλοειδή απόφυση της ωλένης, φέρεται στην περιφέρεια του προστυλοειδούς εκκολπώματος και προσφύεται στο πυραμοειδές, το αγκιστρωτό και στη βάση του 5ου μετακαρπίου. Η μελέτη του Taleisnik περιελάμβανε και τον ωλενοκαρπικό σύνδεσμο σαν ξεχωριστή δομή. Την ίδια χρονιά, ο Mayfield 6 και οι συνεργάτες του, διέκριναν τον σύνδεσμο αυτό σε ωλενομηνοειδές και ωλενοπυραμοειδές τμήμα. Οι Palmer και Werner 7 (1981), όρισαν ως Τρίγωνο Ινοχόνδρινο Σύμπλεγμα το σύνολο των ιστών που περιλαμβάνει τον τρίγωνο χόνδρο, τον ομόλογο μηνίσκο, τον ραχιαίο και παλαμιαίο κερκιδωλενικό σύνδεσμο, το έλυτρο του κερκιδικού εκτείνοντα τον καρπό μυός και τον ωλένιο πλάγιο πηχεοκαρπικό σύνδεσμο. Το 1989, ο Palmer 8 πρόσθεσε στο σύμπλεγμα τον ωλενομηνοειδή και τον ωλενοπυραμοειδή σύνδεσμο. Η πιο πρόσφατη ανατομική βιβλιογραφία αναφέρει σαν παλαμιαία και ραχιαία όρια του τρίγωνου ινοχόνδρινου συμπλέγματος, τους παλαμιαίο και ραχιαίο κερκιδωλενικούς συνδέσμους αντίστοιχα. Με την τελευταία αυτή άποψη, διαφώνησαν οι Mohiuddin και Janjua 11, αλλά η άποψή τους δεν έγινε ευρύτερα αποδεκτή από την ορθοπεδική βιβλιογραφία. Η σχέση ανάμεσα στο τρίγωνο ινοχόνδρινο σύμπλεγμα και την ωλένη παραμένει υπό αμφισβήτηση. Ο Kauer 3 το 1975, στις ιστολογικές του μελέτες αναφέρει πως το τρίγωνο ινοχόνδρινο σύμπλεγμα εισέρχεται όχι μόνο στη βάση της στυλοειδούς, αλλά και σε ολόκληρη τη στυλοειδή απόφυση. Ακολούθησαν μελέτες του Taleisnik 5 το 1976 και το 1981 του Palmer 7 και των συνεργατών του, που αναγνώρισαν μόνο την κατάφυση στη βάση της στυλοειδούς απόφυσης της ωλένης. Αν και η άποψη αυτή φαίνεται να γίνεται γενικά αποδεκτή από την ορθοπεδική και την ακτινολογική κοινότητα, εξακολουθούν να υπάρχουν διαφωνίες. Πιο πρόσφατη μελέτη από τον Benjamin 9 και τους συνεργάτες του, αναφέρει δύο διαφορετικές ωλένιες συνάψεις: Μία στη βάση της στυλοειδούς και μία που εκτείνεται πέρα από την ωλένη και ενσωματώνεται με τον ινώδη συνδετικό ιστό του ελύτρου του ωλενίου εκτείνοντα τον καρπό μυός. Προσθέτει όμως, πως υπάρχουν και συνάψεις με τον χόνδρο στο άκρο της στυλοειδούς. 48

49 Μια άλλη έρευνα το 1995 από τους Totterman και Miller 12 η οποία συσχετίζοντας τα ευρήματα από ανατομικά παρασκευάσματα και τις μαγνητικές τους τομογραφίες, υποστήριξε την άποψη του Lewis 4, ότι το ινοχόνδρινο σύμπλεγμα συχνά έχει δύο συνάψεις: Μία στη βάση και μία δεύτερη στο περιφερικό άκρο της στυλοειδούς απόφυσης. Κατέληξαν επίσης στο συμπέρασμα πως η εγγύτερη σύναψη στη βάση της στυλοειδούς συνθέτεται από πτυχές των ραχιαίων και παλαμιαίων κερκιδωλενικών συνδέσμων. Σύμφωνα με τους Garcia-Elias et al. 13, οι ωλενοκαρπικοί σύνδεσμοι αποτελούνται από τον ωλενοπυραμοειδή και τον ωλενομηνοειδή σύνδεσμο, οι οποίοι και συνενώθηκαν κατά τη διάρκεια της εξέλιξης των ανθρωποειδών για να εκτελεστούν οι κινήσεις πρηνισμού και υπτιασμού. Στο τέλος του 2003, σε έρευνα των Sasao et al. 14, αναφέρεται πως η παλαμιαία επιφάνεια του τρίγωνου ινοχόνδρινου συμπλέγματος έχει μια τρισδιάστατη δομή και αποτελείται από τον βραχύ κερκιδομηνοειδή σύνδεσμο, τον ωλενομηνοειδή και τον ωλενοπυραμοειδή. Οι δύο τελευταίοι μπορούν να θεωρηθούν ως ωλενοκαρπικός σύνδεσμος μια και αποτελούν αδιαίρετες δομές. 49

50 13. Απεικονιστικές μέθοδοι διερεύνησης του τρίγωνου ινοχόνδρινου συμπλέγματος 13.1 Απλή ακτινογραφία πηχεοκαρπικής (Ro ΠΧΚ) 33 Εικ : Απλή ακτινογραφία ΠΧΚ (face) Από την απλή ακτινογραφία της πηχεοκαρπικής άρθρωσης μπορούμε να βγάλουμε χρήσιμα συμπεράσματα αρχικά για πολλούς από τους χαρακτήρες των οστών της άρθρωσης, όπως: την οστική πυκνότητά τους, την κατάσταση του περιοστέου τους, το σχήμα τους, την ομοιογένειά τους, αν υπάρχει φλεγμονή ή κάταγμα των οστών, για την παρουσία ή μη οστεοαρθριτικών αλλοιώσεων, καθώς και για τον έλεγχο της διάταξής τους στην άρθρωση. Για παράδειγμα, μπορούμε να διαπιστώσουμε αν υπάρχει θετική ή αρνητική απόκλιση της ωλένης που έχει περιγραφεί σε προηγούμενο κεφάλαιο και σχετίζεται άμεσα με την καταπόνηση του τρίγωνου χόνδρου. Δυστυχώς, στην απλή ακτινογραφία της ΠΧΚ δεν απεικονίζονται τα μη οστικά στοιχεία της άρθρωσης, όπως, ο τρίγωνος χόνδρος και ο μηνίσκος, οι επιχείλιοι χόνδροι, και γενικά οι σύνδεσμοι της άρθρωσης. 50

51 13.2. Η αρθρογραφία 34, 35, 36, 37 Εικ : Αρθρογραφία ΠΧΚ. Ακέραιος τρίγωνος χόνδρος. Μετά την έγχυση του σκιαστικού στην κερκιδωλενική και πηχεοκαρπική διάρθρωση δεν παρατηρείται επικοινωνία (διαφυγή σκιαστικού) ανάμεσα στις δύο διαρθρώσεις. Εικ : Αρθρογραφία ΠΧΚ. Ακέραιος τρίγωνος χόνδρος. Μετά την έγχυση του σκιαστικού στην κερκιδωλενική διάρθρωση δεν παρατηρείται διαφυγή του σκιαστικού προς την κερκιδοκαρπική. Με την μέθοδο αυτή μπορούμε να ελέγξουμε αν υπάρχει επικοινωνία μεταξύ της κερκιδοκαρπικής διάρθρωσης, της κάτω κερκιδωλενικής και της μεσοκαρπικής διάρθρωσης ως συνέπεια ρήξης του σκαφομηνοειδούς, του μηνοπυραμοειδούς και του τρίγωνου χόνδρου. Πιο συγκεκριμένα, με τη βοήθεια ακτινοσκόπικού ελέγχου, γίνεται ενδαρθρική έγχυση σκιαγραφικής ουσίας (3-5ml) με χρονική διαφορά και στις τρεις παραπάνω αρθρώσεις (triple-injection) με τη χρήση λεπτής βελόνας (25G). Πρώτα παρακεντούμε την κερκιδοκαρπική διάρθρωση και μετά από 3 ώρες την κάτω κερκιδωλενική και την μεσοκάρπια διάρθρωση. Στη συνέχεια λαμβάνονται ακτινογραφίες της πηχεοκαρπικής για τον προσδιορισμό της επικοινωνίας μεταξύ των αρθρώσεων και την αξιολόγηση της ακεραιότητας των συνδέσμων της. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει πως η μέθοδος της τριπλής έγχυσης υπερέχει διαγνωστικά έναντι της αρθρογραφίας σε μία μόνο αρθρική κοιλότητα. Συχνά, απεικονίζονται επικοινωνίες ανάμεσα σε ασυμπτωματικές αρθρώσεις. Διαγνωστικό πρόβλημα αποτελούν η φυσιολογικές εκφυλιστικές αλλοιώσεις που παρατηρούνται στην περιοχή, ιδιαίτερα αυτές του τρίγωνου χόνδρου, που έχουν σαν αποτέλεσμα μικρές διαρροές του σκιαστικού από την μία άρθρωση στην άλλη και σχετίζονται με την ηλικία του εξεταζομένου και τη χρόνια καταπόνηση του καρπού. 38, 39, Υπερηχογραφία (US) Η υπερηχογραφία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αξιολόγηση μερικών από τα μαλακά μόρια της άρθρωσης. Ειδικότερα, η μέθοδος αυτή έχει αποδειχτεί χρήσιμη στην διερεύνηση των γαγγλιακών κύστεων, των τενόντων και των ελύτρων τους. Σύμφωνα με πρόσφατες μελέτες και με τη χρησιμοποίηση υψηλής διακριτικής ικανότητας υπερηχογράφων και κεφαλών 9-13MHz, η μέθοδος αποδείχτηκε ακριβής στην ανάδειξη των ρήξεων του σκαφομηνοειδούς συνδέσμου, λιγότερο ακριβής στις ρήξεις του τρίγωνου χόνδρου και καθόλου ακριβής στις ρήξεις του μηνοπυραμοειδούς συνδέσμου. Στα πλεονεκτήματα της μεθόδου πρέπει να αναφερθεί η ευκολία της εξέτασης και ο μικρός χρόνος διάρκειας αυτής, καθώς και 51

52 την αξιολόγηση των τενόντων και των μαλακών μορίων της άρθρωσης με την ταυτόχρονη εκτέλεση κινήσεων από τον ασθενή. Για την απεικόνιση του τρίγωνου χόνδρου, τοποθετούμε τον δείκτη στο άκρο της στυλοειδούς απόφυσης της ωλένης και αμέσως κεντρικότερα τοποθετούμε τον μεταλλάκτη. Μόλις απεικονιστεί η αρθρική επιφάνεια της κεφαλής της ωλένης, ο μεταλλάκτης μετακινείται αργά περιφερικά, μέχρι να απεικονιστεί ο χόνδρος που εμφανίζεται με τριγωνικό σχήμα. Για την απεικόνιση μικρών ρήξεών του, πρέπει να δώσουμε μια κερκιδική απόκλιση στην άκρα χείρα του ασθενούς. Εικ : Υπερηχογράφημα στην περιοχή της ΠΧΚ σε 32χρονο υγιή εθελοντή. Χρησιμοποιώντας τον τένοντα του ωλενίου εκτείνοντα τον καρπό (καμπυλωτά γεμάτα βέλη) σαν ακουστικό παράθυρο, απεικονίζεται ο φυσιολογικός τρίγωνος χόνδρος (ευθύγραμμα γεμάτα βέλη) σαν υπερηχοϊκό, ομοιογενές μόρφωμα ανάμεσα στην ωλένη (ευθύγραμμο μαύρο βέλος) και το πυραμοειδές οστό (καμπυλωτό μαύρο βέλος). Μειονέκτημα της μεθόδου, η μη καλή απεικόνιση της κερκιδικής πρόσφυσης του τρίγωνου χόνδρου. Πηγή (Keogh, C. F. et al. Am. J. Roentgenol. 2004;182: ) 13.4 Αξονική Τομογραφία και Αξονική Αρθρογραφία 41, 42, 43, 44 (arthrogram-ct) Η αξονική τομογραφία της ΠΧΚ είναι χρήσιμη στη διερεύνηση της πυκνότητας των οστών της άρθρωσης, των καταγμάτων της περιοχής (ιδιαίτερα του σκαφοειδούς) και οστεονεκρώσεων, όμως δίνει λίγες πληροφορίες για τα μαλακά μόρια της άρθρωσης και ειδικά για την ακεραιότητα του τρίγωνου χόνδρου μπορεί να γίνει μόνο έμμεση εκτίμηση με την αξονική αρθρογραφία. Στην μέθοδο αυτή γίνεται ενδαρθρική έγχυση σκιαγραφικού ποσότητας περίπου 5ml διαμέσου μιας βελόνας 23G στην κερκιδοκαρπική άρθρωση. Στη συνέχεια εκτελείται αξονική τομογραφία με λεπτές τομές (1,3mm) και ανασύνθεση των εικόνων σε στεφανιαίο επίπεδο. Η παραμονή της σκιαγραφικής ουσίας μέσα στην κερκιδοκαρπική άρθρωση είναι ενδεικτική της ακεραιότητας των μεσόστεων συνδέσμων και του τρίγωνου χόνδρου. 52

53 Αντίθετα, η είσοδος του σκιαστικού στην περιοχή της κάτω κερκιδοωλενικής άρθρωσης, δηλώνει την ρήξη του τρίγωνου χόνδρου. Εικ : Ανασύνθεση των εγκάρσιων τομών πολυτομικού αξονικού τομογράφου σε στεφανιαίο επίπεδο για τον έλεγχο των οστικών δομών της άρθρωσης σε ασθενή με κάκωση πηχεοκαρπικής Εικ : Τρισδιάστατη απεικόνιση πηχεοκαρπικής άρθρωσης με πολυτομικό αξονικό τομογράφο για τον έλεγχο καταγμάτων. Εικ : Αξονική τομογραφία της κάτω κερκιδωλενικής διάρθρωσης σε ελαφρό υπτιασμό που δείχνει τις ομαλές σχέσεις περιστροφής των οστών της άρθρωσης. (Joseph K.T. Lee, Computed Body Tomography with MRI Correlation, Lippincott Williams & Wilkins : ) Εικ : Αξονική τομογραφία πηχεοκαρπικής σε οβελιαίο επίπεδο για τον έλεγχο του σκαφοειδούς. (Joseph K.T. Lee, Computed Body Tomography with MRI Correlation, Lippincott Williams & Wilkins : ) 53

54 13.5 Αρθροσκόπηση Η αρθροσκόπηση της πηχεοκαρπικής είναι μια επεμβατική μέθοδος με ευρεία χρήση στην Ορθοπεδική για την διάγνωση και την αντιμετώπιση των παθήσεων της άρθρωσης. Η αρθροσκόπηση επιτρέπει στον χειρουργό να δει τις ανατομικές δομές και τις κινήσεις τους χωρίς τη διενέργεια μεγάλων τομών. Συγκεκριμένα ο χειρουργός εκτελεί μια μικρή τομή (περίπου 5mm) στο δέρμα της ραχιαίας επιφάνειας του καρπού και εισάγει ένα ενδοσκόπιο με κάμερα και οπτικές ίνες, διαμέτρου 2,7mm. Η εικόνα του εσωτερικού της άρθρωσης μεγεθύνεται και προβάλλεται σε οθόνη. Τα σημεία εισόδου του ενδοσκοπίου είναι συγκεκριμένα για τις διάφορες υπό διερεύνηση ανατομικές δομές της άρθρωσης. Για την βελτίωση της εικόνας γίνεται ενδοαρθρική έγχυση υγρού διαλύματος το οποίο και διογκώνει την υπό εξέταση άρθρωση. Η ενδοσκοπική αυτή μέθοδος, επιτρέπει την απεικόνιση της αρθρικής επιφάνειας των οστών και την καλύτερη αξιολόγηση των συνδέσμων και την ακεραιότητα του τρίγωνου χόνδρου. Οι βλάβες που τυχόν θα διαγνωστούν μπορούν να αντιμετωπιστούν με κατάλληλα εργαλεία που θα εισαχθούν και αυτά στην άρθρωση από μικρές τομές σε συγκεκριμένες θέσεις. Η αρθροσκόπηση, έχει τα μειονεκτήματα μιας επεμβατικής μεθόδου, όπως την πιθανότητα μικροβιακής φλεγμονής και τραυματισμού των νεύρων και των τενόντων σε ποσοστό 1%. Η πιθανότητα μετεπεμβατικής δυσκαμψίας της άρθρωσης πρέπει να αντιμετωπιστεί με ειδικό πρόγραμμα κινησιοθεραπείας. 45, 46 Εικ : Αρθροσκόπηση στην περιοχή της κάτω κερκιδωλενικής διάρθρωσης. Διακρίνεται η ρήξη του τρίγωνου χόνδρου (βέλος) δια μέσου της οποίας είναι ορατή η ωλένη (Ulna). Δίπλα ακριβώς βρίσκεται η Κερκίδα (Radius). Το ειδικό άγκιστρο χρησιμοποιείται από τον χειρουργό για τον καθαρισμό της περιοχής και την δημιουργία ομαλής επιφάνειας πριν την συρραφή του τρίγωνου χόνδρου. (Gupta R, Bozentka DJ, Osterman AL: Wrist Arthroscopy: Principles and Clinical Applications. J. Am Acad. Orthop 2001;9: ) 54

55 13.6 Μαγνητική Αρθρογραφία 48, 49, 50, 51, 52 Διακρίνεται στην άμεση και στην έμμεση MR αρθρογραφία. Στην άμεση μαγνητική αρθρογραφία γίνεται ενδοαρθρική έγχυση διαλύματος παραμαγνητικής ουσίας Gd-DTPA (3-8ml) στην κερκιδοκαρπική διάρθρωση με αποτέλεσμα την διόγκωση του θυλάκου και την καλύτερη σκιαγράφηση των ενδοαρθρικών ανατομικών δομών στην Τ1WI ακολουθία. Σε περίπτωση ρήξης του τρίγωνου χόνδρου, η παραμαγνητική ουσία δεν παραμένει μόνο στην κερκιδοκαρπική αλλά απεικονίζεται και στην κάτω κερκιδοκαρπική διάρθρωση. Με παρόμοιο τρόπο, αν η παραμαγνητική ουσία απεικονιστεί και στην μεσοκάρπια διάρθρωση, τότε μπαίνει η διάγνωση της ρήξης του σκαφομηνοειδούς ή του μηνοπυραμοειδούς συνδέσμου. Επειδή αποτελεί επεμβατική και χρονοβόρα μέθοδο πρέπει να εκτελείται επιλεκτικά και μόνο όταν η απλή μαγνητική τομογραφία αποδειχτεί αναποτελεσματική. Στην έμμεση MR αρθρογραφία, γίνεται ενίσχυση του σήματος του ενδαρθρικού υγρού μετά από ενδοφλέβια χορήγηση παραμαγνητικής ουσίας. Αναφέρεται ως έμμεση γιατί δεν επεμβαίνουμε στην υπό-εξέταση άρθρωση. Συγκεκριμένα, γίνεται ενδοφλέφια έγχυση 0,1mmol γαδολινίου (Gd-DTPA) ανά κιλό βάρους σώματος και η μέγιστη ενίσχυση του σήματος στην άρθρωση παρατηρείται μετά από 1 ώρα. Η κίνηση της άρθρωσης για 5-10 λεπτά, βελτιώνει τη διάχυση της παραμαγνητικής ουσίας. Η ενίσχυση του σήματος είναι εμφανής στην ακολουθία καταστολής του λίπους και στην παραμαγνητικά ευαίσθητη Τ1WI. Εικ : Μαγνητική αρθρογραφία. Τ1 ακολουθία καταστολής λίπους σε στεφανιαίο επίπεδο. Α. Φυσιολογικός σκαφομηνοειδής σύνδεσμος (άσπρο βέλος), μηνοπυραμοειδής σύνδεσμος (μαύρο βέλος) και τρίγωνος χόνδρος (κεφαλή βέλους). Β. Ρήξη του τρίγωνου χόνδρου με διαφυγή της σκιογόνου ουσίας από την κερκιδοκαρπική στην κερκιδωλενική διάρθρωση. (McAlinden P S, J Teh, Imaging of the Wrist, The British Institute of Radiology, Imaging, 15(2003), ) 55

56 14. Απεικονιστική διερεύνηση του τρίγωνου ινοχόνδρινου συμπλέγματος με την μαγνητική τομογραφία Βασικές αρχές μαγνητικής τομογραφίας Για την καλύτερη κατανόηση της εξέτασης του τρίγωνου χόνδρου με την μαγνητική τομογραφία, που είναι και η κύρια μέθοδος που χρησιμοποιήσαμε στη μελέτη μας, θεωρήσαμε σωστό να περιγράψουμε με συντομία μερικές από τις βασικές αρχές της μαγνητικής τομογραφίας. Ο μαγνητικός τομογράφος αποτελείται από έναν μεγάλο κυκλικό μαγνήτη. Μέσα στον μαγνήτη υπάρχουν τα πηνία (coils) εκπομπής και λήψης των ραδιοσημάτων. Τα πηνία αυτά, περιβάλλουν το σώμα του ασθενούς (πηνία όγκου) και χρησιμοποιούνται για την απεικόνιση εκτεταμένων τμημάτων του σώματος. Τα πηνία επιφανείας που τοποθετούνται ακριβώς πάνω από την εξεταζόμενη περιοχή και έχουν σχήμα ανάλογο με το εξεταζόμενο τμήμα του σώματος (πηνία κεφαλής, μαστού, γόνατος, καρπού, κ.α.), λειτουργούν ως αισθητήρες του σήματος από τους παρακείμενους ιστούς, ενώ ο υψίσυχνος παλμός εκπέμπεται από το πηνίο όγκου. Τα πηνία διαβάθμισης ή πηνία εκλογής και εντοπισμού της επιλεγόμενης τομής (gradient coils) τα οποία χρησιμοποιούνται για την καλύτερη εντόπιση στους άξονες Χ, Υ και Ζ, προκαλούν χαρακτηριστικό ακουστό θόρυβο κατά τη λειτουργία τους και βρίσκονται στο εσωτερικό του κύριου μαγνήτη. Τέλος, τα πηνία σταθεροποίησης τα οποία είναι υπεύθυνα για την απόσβεση των εξωτερικών διαταραχών. Εκτός του χώρου του μαγνήτη βρίσκεται η τράπεζα χειρισμού με τις οθόνες, οι ηλεκτρονικοί υπολογιστές που επεξεργάζονται τα σήματα και παράγουν την εικόνα στις οθόνες καθώς και οι συσκευές αρχειοθέτησης των εικόνων και μία φωτογραφική κάμερα που αποτυπώνει στα films τις εικόνες των τομογραφημάτων. Ο μαγνητικός τομογράφος δημιουργεί ένα σταθερό, ομοιογενές και ισχυρό μαγνητικό πεδίο, στην δική μας περίπτωση της τάξης του 1,5 Tesla. Το σώμα του εξεταζομένου βρίσκεται κάτω από την επήρεια αυτού του υψηλού μαγνητικού πεδίου. Οι εικόνες των τομών των διαφόρων τμημάτων και οργάνων του σώματος δημιουργούνται από την διέγερση των πυρήνων του υδρογόνου (πρωτόνια) του σώματος, οι οποίοι συμπεριφέρονται ως μικρά μαγνητικά δίπολα. Tα πρωτόνια του νερού και των λιπιδίων είναι αυτά που κυρίως συμβάλλουν στη δημιουργία της εικόνας. Η εξέταση αρχίζει με την εφαρμογή ενός εξωτερικού ραδιοφωνικού σήματος, συγκεκριμένης συχνότητας και διάρκειας, που ονομάζεται συχνότητα συντονισμού (resonance). Την συχνότητα συντονισμού αντιπροσωπεύει η εξίσωση Larmor και γράφεται ως Ωο = γ.βο, όπου Ωο είναι η συχνότητα περιστροφής των πρωτονίων, το γ είναι η γυρομαγνητική σταθερά, που είναι χαρακτηριστική για κάθε ιστό, και Βο είναι η ένταση του μαγνητικού πεδίου του μαγνήτη. Υπό την επίδραση της εξωτερικής αυτής ενέργειας, τα πρωτόνια αλλάζουν διάταξη στον χώρο και περιστρέφονται με συγκεκριμένη γωνία και φάση. Μετά τη διακοπή της εφαρμογής του εξωτερικού σήματος συντονισμού, τα πρωτόνια επανέρχονται στην προηγούμενη ενεργειακή κατάστασή τους, διεργασία που απαιτεί χρόνο, ο οποίος είναι χαρακτηριστικός για κάθε ιστό και λέγεται χαλάρωση (relaxation). Κατά τη διάρκεια της χαλάρωσης, τα πρωτόνια εκπέμπουν ραδιοσήματα που, παρά το ότι είναι αδύναμα σε ισχύ, εντοπίζονται και ανιχνεύονται από τα ειδικά πηνία (coils) που είναι τοποθετημένα γύρω από το σώμα του εξεταζόμενου. Από το άθροισμα των ραδιοσημάτων αυτών θα σχηματιστεί, τελικά, η εικόνα μιας συγκεκριμένης τομής. Η εικόνα που 56

57 δημιουργείται, εξαρτάται από τον αριθμό των πρωτονίων του υδρογόνου της εξεταζόμενης τομής και εκφράζει την ποιότητα των ιστών από τους οποίους προέρχονται αλλά και τη θέση των επιμέρους τμημάτων τους στον χώρο. Με τον τρόπο αυτό, δημιουργείται η εικόνα στη μαγνητική τομογραφία (Magnetic Resonance Imaging), γνωστή και ως MRI. Η ένταση των σημάτων που τελικά δημιουργούν την εικόνα στη μαγνητική τομογραφία, εξαρτάται από την πυκνότητα των κινητών πρωτονίων στην υπό εξέταση περιοχή και από τους χρόνους χαλάρωσής τους, τους γνωστούς Τ 1 και Τ 2. Ο χρόνος χαλάρωσης Τ 1, ή χρόνος επιμήκους χάλασης, αντιπροσωπεύει τον χρόνο που χρειάζεται η μαγνήτιση των πρωτονίων, για να επανέλθει στην ίδια διεύθυνση με τη φορά της διεύθυνσης του μαγνητικού πεδίου του μαγνήτη και είναι από 300 έως 2000 msec. Ο χρόνος χαλάρωσης Τ 2, ή χρόνος εγκάρσιας χάλασης, εξαρτάται από τον χρόνο επαναφοράς στην αρχική φάση περιστροφής τους και είναι από 30 έως 150 msec. Για την παραγωγή της εικόνας επαναλαμβάνονται συγκεκριμένοι υψίσυχνοι παλμοί. Ο χρόνος ανάμεσα σε δύο παλμούς ονομάζεται χρόνος επανάληψης ή TR (time to repeat). Ο χρόνος εμφάνισης του πρώτου σήματος μετά τον πρώτο υψίσυχνο παλμό ονομάζεται χρόνος σήματος ή TE (time to echo). Η σχέση έντασης σήματος και πυκνότητας κινητών πρωτονίων είναι ευθύγραμμη, δηλαδή η υψηλή πυκνότητα κινητών πρωτονίων αυξάνει την ένταση του σήματος στον μαγνητικό συντονισμό με αποτέλεσμα την λευκή απεικόνισή τους. Ιστοί με λίγα πρωτόνια, δηλαδή με χαμηλή πυκνότητα πρωτονίων, όπως το φλοιώδες οστό ή ο πυκνός συνδετικός ιστός των συνδέσμων και των τενόντων, δίνουν χαμηλής έντασης σήμα και απεικονίζονται μαύροι στις εικόνες. Η αντίθεση των ιστών (contrast) που απεικονίζονται στις εικόνες της μαγνητικής τομογραφίας εξαρτάται από τους χρόνους χαλάρωσης Τ 1 και Τ 2. Στις εξαρτώμενες από τον χρόνο χαλάρωσης Τ 1 WI εικόνες, οι χρόνοι ΤΕ και TR είναι βραχείς. Το λίπος εμφανίζει υψηλό σήμα και απεικονίζεται έντονα λευκό. Αντίθετα, το νερό, το καθαρό εγκεφαλονωτιαίο υγρό ή το περιεχόμενο ενός κυστικού μορφώματος, εμφανίζουν χαμηλό σήμα και απεικονίζονται «μαύρα». Στις εξαρτώμενες εικόνες από τον Τ 2 χρόνο χαλάρωσης, οι χρόνοι TE και TR είναι μακρείς. Το λίπος απεικονίζεται με ενδιάμεσο σήμα, ενώ το οίδημα και το εγκεφαλονωτιαίο υγρό, εμφανίζουν έκδηλα υψηλό σήμα και απεικονίζονται λευκά. Έτσι, ένας ιστός που εμφανίζεται λευκός στην Τ 2 WI εξαρτώμενη εικόνα και μαύρος στην Τ 1 WI εξαρτώμενη εικόνα, περιέχει μεγάλη ποσότητα υγρού. Σαν παράδειγμα μπορούμε να αναφέρουμε το εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Αντιθέτως, ο συνδετικός ιστός, το ασβέστιο και ο φλοιός των οστών δεν δίνουν σήμα και έχουν «μαύρη» απεικόνιση, τόσο στις Τ 1 WI εικόνες όσο και στις Τ 2 WI εικόνες της μαγνητικής τομογραφίας. Στην ακολουθία πρωτονίων, ο χρόνος TR είναι μακρύς ενώ ο TE βραχύς. Το λίπος απεικονίζεται ανοικτόχρωμο και το ΕΝΥ σκουρόχρωμο. Στα πλεονεκτήματα της μαγνητικής τομογραφίας περιλαμβάνονται το ότι δεν χρησιμοποιεί ιοντίζουσα ακτινοβολία, είναι μέθοδος μη επεμβατική, δεν προκαλεί ανεπιθύμητες βιολογικές παρενέργειες στον εξεταζόμενο και το ότι δεν επηρεάζεται η εικόνα που δημιουργεί από τα οστά ή τον αέρα. Επίσης, έχει τη δυνατότητα λήψης πρωτογενών τομών σε όλα τα επιθυμητά επίπεδα, και εμφανίζει υψηλή αντίθεση ιστών (contrast), απεικονίζοντας τους τις περισσότερες φορές χωρίς τη βοήθεια σκιαγραφικών ουσιών. Στα μειονεκτήματα της εξέτασης με την μαγνητική τομογραφία, περιλαμβάνεται η κλειστοφοβία που αισθάνονται οι ασθενείς μέσα στον μαγνητικό τομογράφο σε ποσοστό ~5%, ο μεγάλος σχετικά χρόνος της εξέτασης, που μπορεί να δημιουργήσει παράσιτα κίνησης, π.χ. από τις αναπνευστικές κινήσεις ή τις κινήσεις της καρδιάς, η παρουσία μεταλλικών προθέσεων στον εξεταζόμενο και, φυσικά, το υψηλό ακόμη 57

58 κόστος της εξέτασης. Απαγορεύεται να εισέρχονται εντός του μαγνητικού τομογράφου, ακόμη και στον περιβάλλοντα χώρο, ασθενείς με βηματοδότη, προθέσεων του έσω ωτός, ναρθήκων, ενδαγγειακών υλικών (stent, φίλτρο κάτω κοίλης ανάλογα με το υλικό κατασκευής) και με μεταλλικές σιδηρομαγνητικές προθέσεις. Σε περίπτωση αγγειακών κλιπ, οστεοσυνθετικών υλικών (πλάκες, βίδες, αρθροπλαστική) και μεταλλικών καρδιακών βαλβίδων είναι δυνατή η πραγματοποίηση μαγνητικής τομογραφίας ανάλογα με την εντόπιση Τοποθέτηση του ασθενούς: 26 Για την απεικόνιση του τρίγωνου ινοχόνδρινου συμπλέγματος με την μαγνητική τομογραφία, χρησιμοποιούμε το πηνίο C3 και τοποθετούμε τον ασθενή σε πρηνή θέση. Το υπό εξέταση χέρι περνάει μέσα από το ειδικό πηνίο C3, ακινητοποιείται με την βοήθεια ενός ασκού με άμμο και τοποθετείται στο κέντρο του μαγνητικού πεδίου Πρωτόκολλο εξέτασης με τον μαγνητικό τομογράφο Στη μελέτη μας χρησιμοποιήθηκε ο μαγνητικός τομογράφος του πανεπιστημιακού νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ τύπου Philips Gyroscan ASC155, 1,5T. Το πρωτόκολλο της μελέτης του τρίγωνου χόνδρου με τον μαγνητικό τομογράφο αποτελούνταν από 5 παλμικές ακολουθίες και ο συνολικός χρόνος εξέτασης ήταν περίπου 30 λεπτά. Χρησιμοποιήθηκαν οι παρακάτω ακολουθίες: T1WI: Στις ακολουθίες αυτές ο χρόνος TR είναι μικρότερος από τον T1 χρόνο χαλάρωσης (TR<700ms) και ο χρόνος TE είναι επίσης μικρός (ΤΕ<20ms). Είναι οι βασικές ακολουθίες της μαγνητικής τομογραφίας για τον συνδετικό ιστό και το μυοσκελετικό σύστημα. Το λίπος και οι παραμαγνητικές ουσίες όπως ουσίες που προέρχονται από την διάσπαση των συστατικών του αίματος, παρουσιάζουν υψηλό σήμα, οι μύες και οι περισσότερες παθολογικές εξεργασίες δίνουν ενδιάμεσο σήμα, ενώ ο φλοιός των οστών και οι επασβεστώσεις χαμηλής έντασης σήμα. Οι ακολουθίες αυτές είναι λιγότερο ευαίσθητες στα παράσιτα της εικόνας (artifacts) και έχουν υψηλό τον λόγο σήματος-θορύβου (signal to noise ratio). Είναι χρήσιμες ακολουθίες για τον προσδιορισμό της θέσης των ανατομικών δομών και αποδεικνύονται ιδιαίτερα χρήσιμες στον προσδιορισμό του λίπους και του αιματώματος. 58

59 T2WI: Οι ακολουθίες αυτές παράγονται από μακρούς χρόνους χαλάρωσης Τ1 με TR ms και μακρούς χρόνους σήματος ΤΕ ms. Το λίπος και ο μυικός ιστός έχουν χαμηλότερης έντασης σήμα από το αντίστοιχο στις Τ1WI εικόνες. Αντίθετα, τα υγρά και οι περισσότερες παθολογικές μεταβολές των ιστών παρουσιάζουν υψηλό σήμα. Οι ακολουθίες αυτές είναι ευαίσθητες στα παράσιτα εικόνας (artifacts). STIR (Short T 1 Inversion Recovery): H ακολουθία αυτή ανήκει στην κατηγορία των ακολουθιών καταστολής του σήματος του λίπους που είναι χρήσιμες στην κατάδειξη λεπτών ή μικρών οστών, τραυματισμούς μαλακών μορίων, καθώς και φλεγμονωδών καταστάσεων που χωρίς την καταστολή, θα ήταν δυσδιάκριτες λόγω του υψηλού σήματος του λίπους. Η STIR ακολουθία, όπως όλες οι ακολουθίες της αντίστροφης μαγνήτισης (inversion recovery), είναι ευαίσθητη σε μακρούς χρόνους Τ 1 και Τ 2. Η ιδιότητα αυτή επιτρέπει την απεικόνιση παθολογικών μεταβολών όπως π.χ. του οιδήματος ή των όγκων με καλύτερη αντίθεση (contrast). Πολλές μελέτες υποστηρίζουν την υπεροχή της ακολουθίας αυτής σε παθήσεις του μυοσκελετικού συστήματος. Οίδημα του μυελού των οστών ή φλεγμονές μαλακών μορίων μπορούν να απεικονιστούν με εξαιρετική αντίθεση. Το μειονέκτημα της ακολουθίας είναι ο μικρός λόγος σήματος-θορύβου καθώς και το γεγονός πως σήμα από ιστούς με Τ 1 παρόμοιο με αυτό του λίπους, καταστέλλεται επίσης. T2W1 FFE (steady-state GRE): Είναι μια ακολουθία βαθμιδωμένης ηχούς που αντιστρέφει την πολικότητα της βαθμιδώσεως και επανασυμφασικοποιεί τα πρωτόνια. Επιτρέπει με μικρό TR και γωνία απόκλισης μικρότερη των 90 ο, την διέγερση της διαμήκους μαγνήτισης. Η αντίθεση της εικόνας εξαρτάται από την αναλογία ή την μεικτή επιβάρυνση των χρόνων χαλάρωσης Τ 1 και Τ 2. Εξαιτίας της υψηλής έντασης του σήματος, οι ακολουθίες αυτές έχουν αποδειχτεί πολύ χρήσιμες στην δημιουργία τρισδιάστατων απεικονίσεων και πολυεπίπεδων ανασυνθέσεων ιδιαίτερα στην αξιολόγηση των αρθρώσεων και βρίσκουν πολύ καλή εφαρμογή στις καθημερινές εξετάσεις του μυοσκελετικού συστήματος Εμφάνιση του τρίγωνου ινοχόνδρινου συμπλέγματος στην MRI 56 Αν και όλες οι δομές του τρίγωνου ινοχόνδρινου συμπλέγματος είναι ανατομικά και λειτουργικά σημαντικές, για τον ακτινολόγο και τον ορθοπεδικό αυτό που έχει μεγαλύτερη σημασία να αξιολογηθεί είναι ο τρίγωνος χόνδρος και οι κερκιδωλενικοί σύνδεσμοι, παλαμιαίος και ραχιαίος. O τρίγωνος χόνδρος παίρνει το όνομά του από το σχήμα του. Ο αρθρικός αυτός δίσκος, μπορεί να έχει πάχος στο κέντρο του μόνο 1-2mm, όμως παχύνεται περιφερικά, ιδιαίτερα στην ωλένια πρόσφυσή του. Τα παχυμένα ραχιαία και παλαμιαία χείλη του, καλύπτονται από τον ραχιαίο και τον παλαμιαίο κερκιδωλενικό σύνδεσμο αντίστοιχα, που σαν ινώδεις δεσμίδες σταθεροποιούν τον αρθρικό δίσκο στη θέση του. Στην αρθροσκόπηση, ο φυσιολογικός τρίγωνος χόνδρος, είναι σχετικά σταθερός και άκαμπτος, δίνοντας την αίσθηση του τραμπολίνου κατά την επαφή του με το ενδοσκόπιο. Είναι μια μικρή και δύσκολα απεικονιζόμενη ανατομική δομή. Έχει ευρεία πρόσφυση στην κερκίδα και δύο λεπτότερες προσφύσεις στην ωλένη, μία στην στυλοειδή απόφυση και μία στην βάση αυτής. Το σήμα που δίνει ο τρίγωνος χόνδρος στην μαγνητική τομογραφία είναι χαμηλό σε όλες τις ακολουθίες. Παρόλα αυτά, είναι φυσιολογικό να υπάρχουν περιοχές με αυξημένη ένταση σήματος κοντά στην πρόσφυσή του με την ωλένη, 59

60 εξαιτίας της σύνδεσής του με ινώδη συνδετικό ιστό με τον αρθρικό χόνδρο αυτής. Το ίδιο συμβαίνει και στην κερκιδική πρόσφυση, όπου έχουμε και εκεί την εμφάνιση μιας ενδιαμέσου σήματος γραμμοειδούς περιοχής. Πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή, έτσι ώστε να μην παρερμηνευτεί το σήμα αυτό ως παθολογικό και τεθεί η διάγνωση της ρήξης του τρίγωνου χόνδρου. Εικ : Μαγνητική τομογραφία (ΔΕ) καρπού σε ασυμπτωματικό άνδρα 32ετών. Ακολουθία Τ2 FFE. Διακρίνεται ο τρίγωνος χόνδρος με χαμηλό σήμα, η ωλένια πρόσφυσή του στη βάση της στυλοειδούς απόφυσης με υψηλό σήμα (βέλος) και η περιοχή σύνδεσής του με τον αρθρικό χόνδρο της κερκίδας επίσης με υψηλό σήμα (κεφαλή βέλους). Εικ : Στην ίδια εξέταση με την προηγούμενη εικόνα, σε ακολουθία καταστολής λίπους (STIR), ο τρίγωνος χόνδρος εμφανίζει χαμηλό σήμα και διακρίνεται το ενδιάμεσο σήμα στην βάση της στυλοειδούς απόφυσης της ωλένης (βέλος) και στην περιοχή της σύνδεσής του με τον αρθρικό χόνδρο της κερκίδα (κεφαλή βέλους). 60

61 Εικ : Μαγνητική τομογραφία (ΔΕ) καρπού σε υγιή άνδρα. Ακολουθία 3D GRE. Διακρίνεται ο τρίγωνος χόνδρος με χαμηλό σήμα, η περιοχή σύνδεσής του με τον αρθρικό χόνδρο της κερκίδας με υψηλό σήμα (κεφαλή βέλους) και η ωλένια πρόσφυσή του στη βάση της στυλοειδούς απόφυσης (βέλος). Το υψηλό σήμα στην ωλένια πρόσφυση του τρίγωνου χόνδρου οφείλεται στον αγγειούμενο συνδετικό ιστό. (πηγή: Martin Vahlensieck, Harry K.Genant, Maximilian Reiser, MRI of the Musculoskeletal System, Thieme Stuttgat - New York 2000) Εικ : Μαγνητική τομογραφία, στεφανιαίο επίπεδο,τ2* ακολουθία. Διακρίνεται η κερκιδική πρόσφυση του τρίγωνου χόνδρου με υψηλό σήμα (άσπρο βέλος), καθώς και ο ωλένιος πλάγιος σύνδεσμος (μαύρα βέλη). (Πηγή: Phoebe A. Kaplan et.al. Musculosceletal MRI, Saunders, Philadelphia 2001) 61

62 Εικ : Μαγνητική τομογραφία, στεφανιαίο επίπεδο, T2* ακολουθία. Διακρίνονται οι δύο ωλένιες καταφυτικές δεσμίδες του τρίγωνου χόνδρου (μαύρα βέλη). (Πηγή: Phoebe A. Kaplan et.al. Musculosceletal MRI, Saunders, Philadelphia 2001) b a Εικ : Μαγνητική τομογραφία. a: T1 ακολουθία όπου διακρίνεται ο τρίγωνος χόνδρος με ενδιάμεσο σήμα κοντά στην ωλένια κατάφυσή του (βέλος) και στην μεσότητά του (ανοικτό βέλος). Δεν πρόκειται για ρήξη. b: Gradient echo ακολουθία όπου φαίνεται το φυσιολογικό ενδιάμεσο σήμα κοντά στην ωλένια (βέλος) και στην κερκιδική (μικρό βέλος) πρόσφυσή του. (πηγή: Berquist, T.H. MRI of the Hand & Wrist. Lippincott Williams & Wilkins 2003) Σύμφωνα με μερικούς ερευνητές, ένα οδηγό σημείο στην διάγνωση, μπορεί να αποτελέσει ο σακοειδής θύλακας της άρθρωσης. Υποστηρίζεται πως όταν υπάρχει επικοινωνία ανάμεσα στην κάτω κερκιδωλενική διάρθρωση και στην κερκιδοκαρπική, είτε από τραυματική ρήξη του τρίγωνου χόνδρου, είτε από εκφυλισή του, τότε συγκεντρώνεται υγρό στο σακοειδή θύλακα της κερκιδωλενικής και δίνει υψηλό σήμα στις Τ2 ακολουθίες. Στο ίδιο αποτέλεσμα οδηγεί και η ύπαρξη τρήματος στον τρίγωνο 62

63 χόνδρο που όμως και αυτό πιθανότατα οφείλεται σε εκφυλιστικές διεργασίες, αφού η συχνότητα εμφάνισής του αυξάνει με την ηλικία 85. Εικ : Τ2 ακολουθία. Απουσία υψηλού σήματος στην περιοχή του σακοειδή θύλακα της κάτω κερκιδωλενικής διάρθρωσης. Εικ : FFE ακολουθία. Υψηλό σήμα στην περιοχή του σακοειδή θύλακα της άπω κερκιδωλενικής άρθρωσης που δηλώνει την παρουσία υγρού και σύμφωνα με μερικούς ερευνητές αποτελεί έμμεσο σημείο ρήξης του τρίγωνου χόνδρου. 63

64 Εικ : Τ2 GRE ακολουθία. Τραυματική ρήξη του τρίγωνου χόνδρου στην κερκιδική του κατάφυση με συγκέντρωση υγρού στην κερκιδωλενική άρθρωση που δίνει υψηλό σήμα στην ακολουθία αυτή. (πηγή: Martin Vahlensieck, Harry K. Genant, Maximilian Reiser, MRI of the Musculoskeletal System, Thieme Stuttgat - New York 2000) Εικ : Τ2 GRE ακολουθία. Τραυματική ρήξη του τρίγωνου χόνδρου. Συγκέντρωση υγρού στην κερκιδωλενική άρθρωση που δίνει υψηλό σήμα στην ακολουθία αυτή. (πηγή: Martin Vahlensieck, Harry K. Genant, Maximilian Reiser, MRI of the Musculoskeletal System, Thieme Stuttgat - New York 2000) Όπως όλοι οι συνδετικοί ιστοί με κολλαγόνες ίνες, έτσι και ο τρίγωνος χόνδρος υφίσταται εκφύλιση που έχει σαν τελικό στάδιο την μυξοειδή βλεννώδη εκφύλιση με εξελικτική πορεία παρόμοια με αυτή του μηνίσκου στο γόνατο. Σαν αποτέλεσμα έχουμε παθολογικό σήμα μέσα στον τρίγωνο χόνδρο και μπορεί λανθασμένα, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ασθενείς, οι μυξοειδείς εκφυλίσεις να παρερμηνευτούν ως ρωγμές στον τρίγωνο χόνδρο. Για τη διάγνωση της πλήρους ρήξης του τρίγωνου χόνδρου, πρέπει το υψηλό σήμα που απεικονίζεται μέσα σε αυτόν να φαίνεται ως ρωγμή που να διατρέχει όλο το μήκος του, δηλαδή να φτάνει μέχρι την άνω ή την κάτω και την πρόσθια ή την οπίσθια επιφάνειά του. Στη μερική ρήξη, το 64

65 γραμμοειδούς σχήματος παθολογικό σήμα στον τρίγωνο χόνδρο δεν διατρέχει ολόκληρο το μήκος του. Εικ : Τ2/FFE ακολουθία. Ρήξη του τρίγωνου χόνδρου. Υψηλό σήμα στο κέντρο του δίσκου που διατρέχει όλο το μήκος του (κεφαλές βελών). Εικ : Μαγνητική τομογραφία, στεφανιαίο επίπεδο, T2* ακολουθία. Με το άσπρο βέλος σημειώνεται περιοχή υψηλού σήματος ρήξη του τρίγωνου χόνδρου. (Πηγή: Phoebe A. Kaplan et.al. Musculosceletal MRI, Saunders, Philadelphia 2001) 65