Περιεχόμενα 1. Οδηγίες προς συγγραφείς 2. Γράμμα από τον εκδότη 6. Η οστεοσύνθεση των ενδοαρθρικών καταγμάτων του κεντρικού βραχιονίου 7

Transcript

1 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Περιεχόμενα 1 Οδηγίες προς συγγραφείς 2 Γράμμα από τον εκδότη 6 Η οστεοσύνθεση των ενδοαρθρικών καταγμάτων του κεντρικού βραχιονίου 7 Αποκατάσταση τραυματία 20 Πρώιμα αποτελέσματα ολικής αρθροπλαστικής γόνατος χωρίς τσιμέντο με επικάλυψη ΗΑ47 Osteogenesis Imperfecta 62 Μηραλγία δεξιά λόγω περιφερικής μετανάστευσης τριπτέρυγου ήλου Smith-Petersen 72 Ψευδάρθρωση επί συντριπτικού κατάγματος διάφυσης μηριαίου σε νεαρό ενήλικα 79 Ορθοπαιδική Τόμος 27, Τεύχος 1 1

2 ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ Το περιοδικό «ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ» είναι το επίσημο όργανο της Ορθοπαιδικής και Τραυματολογικής Εταιρείας Μακεδονίας-Θράκης και δημοσιεύει εργασίες με αντικείμενο την Ορθοπαιδική και Τραυματολογία ή μελέτες πάνω σε θέματα βασικών βιολογικών επιστημών, σχετικές (με το μυοσκελετικό σύστημα. Μπορούν επίσης να δημοσιευθούν απόψεις που αφορούν στην ιατρική εκπαίδευση, στα προβλήματα των Ορθοπαιδικών και στη δραστηριότητα της Εταιρείας. Αναλυτικότερα δημοσιεύονται: 1. Ανασκοπήσεις: Αναπτύσσονται ενδιαφέροντα ορθοπαιδικά θέματα από ένα έως δύο συγγραφείς. Η έκταση του κειμένου δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 25 δακτυλογραφημένες σελίδες μαζί με τις εικόνες και τη βιβλιογραφία. 2. Πρωτότυπες εργασίες: Το περιεχόμενο τους είναι κλινικό, εργαστηριακό ή κλινικοεργαστηριακό. Έχουν συγκεκριμένη δομή και περιλαμβάνουν: περίληψη, όρους εργαστηρίου, σύντομη εισαγωγή όπου αναφέρεται ο άκοπος της εργασίας, περιγραφή του υλικού και των μεθόδων έρευνας, έκθεση των αποτελεσμάτων, συζήτηση με τα τελικά συμπεράσματα, τίτλο της εργασίας, συγγραφείς, key words και περίληψη στην αγγλική γλώσσα και βιβλιογραφία. Η έκταση του κειμένου δεν θα πρέπει να υπερβαίνει τις 10 δακτυλογραφημένες σελίδες. 3. Ενδιαφέρουσες περιπτώσεις (case reports): Παρουσιάζονται σπάνιες περιπτώσεις, στις οποίες χρησιμοποιήθηκαν γνωστές ή νέες διαγνωστικές ή θεραπευτικές μέθοδοι ή αναπτύσσονται νεότερες απόψεις σχετικά με την παθογένεια τους. Η έκταση του κειμένου περιορίζεται σε 2-4 δακτυλογραφημένες σελίδες και σε αυτές περιλαμβάνονται: μικρή περίληψη, εισαγωγή, περιγραφή των περιπτώσεων, σύντομη συζήτηση, τίτλοι, συγγραφείς και περίληψη στην Αγγλική και απαραίτητη βιβλιογραφία. Ορθοπαιδική Τόμος 27, Τεύχος 1 2

3 4. Ενημερωτικά άρθρα: Παρουσιάζονται πρόσφατα επιτεύγματα στο χώρο της Ορθοπαιδικής και η έκταση τους περιορίζεσαι σε 5-6 σελίδες. 5. Περιλήψεις εργασιών, πρακτικά συνεδρίων και στρογγυλών τραπεζών. 6. Επιστολές προς τη Σύνταξη: Περιέχουν σχόλια για δημοσιευμένα άρθρα, κρίσεις για το περιοδικό ή σκέψεις, πάνω σε επιστημονικά ή κοινωνικά θέματα που απασχολούν τους Ορθοπαιδικούς. Κάθε άρθρο που υποβάλλεται στο περιοδικό συνοδεύεται απαραίτητα από επιστολή στην οποία αναφέρονται: 1. Η κατηγορία της εργασίας. 2. Ότι δεν έχει δημοσιευθεί τμηματικά ή ολόκληρη σε ελληνικό ή ξένο ιατρικό περιοδικό και 3. Ότι έλαβαν γνώση όλοι οι συμμετέχοντες συγγραφείς, οι οποίοι συνυπογράφουν την επιστολή. Όλα τα άρθρα υποβάλλονται σε τρία αντίγραψα, ενώ οι εικόνες και τα σχήματα σε δύο και κρίνονται από τρεις ανεξάρτητους κριτές ειδικούς επί του θέματος. Οι εργασίες που δημοσιεύονται στο περιοδικό ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ αποτελούν πνευματική ιδιοκτησία του συγγραφέα και του περιοδικού. Αναδημοσίευση μερική ή ολική επιτρ έ- πεται μόνον ύστερα από έγγραφη άδεια της συντακτικής επιτροπής. Η δημοσίευση μιας εργασίας δεν συνεπάγεται αποδοχή των απόψεων των συγγραφέων από την πλευρά του περιοδικού. Η δακτυλογράφηση του κειμένου γίνεται σε διπλό διάστημα μόνο σιη μία όψη του φύλλου και με περιθώρια 5 εκατ. Στην αρχή της πρώτης σελίδας αναγράφονται: 1) ο τίτλος, του άρθρου, 2) τα ονόματα των συγγραφέων, 2) το όνομα της Κλινικής και του Εργαστηρίου από όπου προέρχεται η εργασία. Στο κάτω άκρο της σελίδας θα υπάρχει παραπομπή το όνομα και τη διεύθυν ση του πρώτου συ γγ ραφέα. Ορθοπαιδική Τόμος 27, Τεύχος 1 3

4 Η περί ληψη πρέπει να είν αι ουσι αστι κή, γράφεται πριν από το κε ί μεν ο και περι λαμβάν ει τον τίτλο, τα ον όματα των συγγ ραφέων και την προ έ- λευση. Οι βι βλι ογ ραφικές παραπομπές στο κεί μενο, με χ ρον ολογ ική σε ι ρά, εάν είν αι ομάδα και όχ ι αρι θμη τι κές, περι λαμβάνουν το επών υμο του συ γ- γ ραφέα και το έτος δημοσί ευσης σε παρένθεση και όχι αρι θμητικές αν α- φορές. Εάν οι συγ γ ραφεί ς ενός άρθρου είν αι δύο, α ν αφέρον ται τα επών υμα και των δύο, εν ώ αν είν αι περι σσότεροι, το όν ομα του πρώτου και ακολουθούν οι λέξει ς «και συν» ή et al. Στο βιβλιογραφικό κατάλογο που υπάρχει στο τέλος ακολουθείται απόλυτα αλφαβητική σειρά. Αναγράφονται τα επώνυμα των συγγραφέων, τα αρχικά των ονομάτων τους, ο τίτλος της εργασίας, το όνομα του περιοδικού με τις συντομεύσεις που αναφέρονται στο Index Medicus, η χρονολογία έκδοσης, ο τόμος και οι σελίδες που καταλαμβάνει το άρθρο, π.χ.: 1. Green NE, Allen B1: Vascular injuries associated with dislocation of the knee. J Bone Joint Surg 1977; 59A: Προκειμένου για βιβλίο αναφέρεται το όνομα του συγγραφέα, ο τίτλος, ο εκδότης, ο τόπος και η χρονολογία έκδοσης, π.χ. Heppenstall R.B. Fracture treatment and healing W.B. Saunders Company, Philadelphia, Οι εικόνες πρέπει να είναι τυπωμένες σε γυαλιστερό χαρτί, στο πίσω μέρος να σημειώνεται με μολύβι το όνομα του συγγραφέα και ο αριθμός της εικόνας όπως είναι στο κείμενο. Ένα βέλος δείχνει το πάνω μέρος της φωτογραφίας. Οι λεζάντες των εικόνων γράφονται σε χωριστή σελίδα και αριθμούνται σύμφωνα με τις αντίστοιχες φωτογραφίες. Για τη σύνταξη του κειμένου χρησιμοποιείται η νεοελληνική γλώσσα. Ξένοι όροι πρέπει να αποφεύγονται, ιδίως όταν υπάρχουν οι αντίστοιχοι ελληνικοί σε χρήση. Οι αριθμοί από το 1 Ορθοπαιδική Τόμος 27, Τεύχος 1 4

5 έως το 9 αναγράφονται ολογράφως και από το 10 και πάνω με ψηφία. Επίσης ολογράφως γράφεται αριθμός που βρίσκεται στην αρχή μιας πρότασης. Η εργασία (κείμενα και πίνακες) πρέπει να αποστέλλεται ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΑ σε ηλεκτρονική μορφή (σε αρχείο Word, QuarkXpress ή InDesign) αποθηκευμένη σε δισκέτα ή CD. Η διαδικασία αυτή διευκολύνει την ταχύτερη δημοσίευση της εργασίας. Κείμενα που απαιτούν εκτεταμένες γλωσσικές ή συντακτικές διορθώσεις δεν γίνονται δεκτά. Με την αποδοχή μιας εργασίας για δημοσίευση, οι συγγραφείς μεταβιβάζουν τα συγγραφικά δικαιώματα στην εκδοτική επιτροπή. Παράκληση: και ελληνική βιβλιογραφία! Ορθοπαιδική Τόμος 27, Τεύχος 1 5

6 Πολύγυρος 14 Φεβρουαρίου 2014 Αγαπητοί συνάδελφοι, Ζούμε στις ημέρες μας την αποδόμηση ενός αενάως εκτατού, πολλαπλώς αλληλεπικαλυπτόμενου καταναγκαστικώς και μη αλληλοδιαπλεκόμενου, υποχρεωτικώς δαπανηρού και μονίμως ανεπαρκούντος συστήματος υγείας. Οι προσπάθειες περιστολής του, ύποπτες και αυτές, ενσωματώνουν στο περιεχόμενό τους και τον κάποτε διακηρυττόμενο στόχο και την υποψία της παραπέρα σαθρής επέκτασης. Η δημοσιονομική αλλά κυρίως η ηθική κρίση που μαστίζει τη χώρα, έχει ήδη από μακρού καταστεί αντικείμενο εκμετάλλευσης και μάλιστα με το χειρότερο δυνατό τρόπο. Σκιαγραφείται ένα σκηνικό για την επόμενη ημέρα πολλές φορές χειρότερο από το εξοβελιστέο και ως εκ τούτου καταργούμενο ότι παρόν. Έτσι, μέσα στην παραζάλη της οικονομικής δυσπραγίας θεοποιείται η αξία των υλικών υποδομών ενώ συχνά περιφρονείται ως δευτερεύουσα η αξία της συμβολής του έμψυχου δυναμικού. Αν σε αυτή προστεθεί και η ένοχη απάρνηση του τελευταίου από τα πλεονεκτήματα που προέκυψαν από τη συρρίκνωση του συστήματος δημιουργείται ένα εκρηκτικό μίγμα που θέτει σε δοκιμασία κοινές παραδοχές και οδηγεί σε ακόμη μεγαλύτερα αδιέξοδα. Είναι προφανές ότι η αποδοχή του δυσμενούς της οικονομικής συνθήκης δεν φθάνει για το ξεπέρασμά της. Η κρίση δεν αντιμετωπίζεται ούτε με ευχολόγια, ηθικολογίες, ε- σχατολογικά αναμασήματα αλλά και ύποπτες ξένες συνταγές. Απαιτεί κινητοποίηση δυνάμεων κυρίως ηθικών και πνευματικών και διαρκή εγρήγορση όσον αφορά στην αντίληψη των τεκταινομένων. Η εμβάθυνση στα ζητήματα αυτά είναι βέβαιο ότι θα αποδείξει την ηθική κυρίως βάση της. Ι. Στ. Μπισχινιώτης Ορθοπαιδική Τόμος 27, Τεύχος 1 6

7 Η οστεοσύνθεση των ενδοαρθρικών καταγμάτων του κεντρικού βραχιονίου Γιανναράκης Α, Κουλούρης Α, Μπισχινιώτης Ι. Στ. Περίληψη Στις περιπτώσεις των παρεκτοπισμένων ενδοαρθρικών καταγμάτων του κεντρικού πέρατος του βραχιονίου, η αιμάτωση της κεφαλής του βραχιονίου τίθεται σε κίνδυνο, όταν εμπλέκεται ολόκληρη η μάζα του ανατομικού αυχένα. Επιπροσθέτως, η αποκατάσταση συντριπτικών πολυπολικών καταγμάτων στο επίπεδο αυτό αποτελεί μεγάλη θεραπευτική πρόκληση. Οι τεχνικές δυσκολίες που παρουσιάζονται μεγιστοποιούνται στους ηλικιωμένους ασθενείς ως αποτέλεσμα της ενυπάρχουσας οστεοπόρωσης. Ανάμεσα στα άλλα που είναι δυνατό να προκαλέσουν προβλήματα είναι και το γεγονός ότι η περιοχή αυτή είναι επιρρεπής σε χαλάρωση των υλικών που εφαρμόζονται. Στο βαθμό που ο χειρουργός αποφεύγει τις εκτεταμένες αποκολλήσεις των μαλακών μορίων και την υπερβολική χρήση υλικών, η συχνότητα της άσηπτης νέκρωσης δεν είναι μεγαλύτερη επί ανοικτών ανατάξεων. Η αναγκαιότητα όμως της άμεσης κινητοποίησης του ώμου μετεγχειρητικώς για την αντιμετώπιση της δυσκαμψίας που προκύπτει από την ανάπτυξη ουλών απαιτεί από τις οστεοσυνθετικές κατασκευές μεγάλη σταθερότητα όσον αφορά στον τρόπο αποκατάστασης των καταγματικών στοιχείων. Οι διαδερμικές τεχνικές απαιτούν χρήση τεχνικών απεικόνισης των καταγματικών στοιχείων στο χώρο και εμπειρία από την πλευρά του χειρουργού όσον αφορά στην θέση των καταγματικών γραμμών και την υπολειμματική παραμονή της πρόσφυσης των μαλακών μορίων στα καταγματικά στοιχεία. Στη τελευταία αυτή περίπτωση η γνώση του χειρουργού είναι απαραίτητη για την αξιοποίηση της μεθόδου της συνδεσμόταξης. ένα από τα πλεονεκτήματα των διαδερμικών τεχνικών είναι ότι η μετεγχειρητική αντιμετώπιση είναι ανάλογη εκείνης των κλειστών μεθόδων κατά το ότι υπάρχει μικρή πιθανότητα ανάπτυξης ιατρογενών ουλών. Οι τύποι των καταγμάτων που είναι επιδεκτικοί κλειστής θεραπευτικής αντιμετώπισης περιλαμβάνουν τα κατάγματα δύο και τριών τεμαχίων και τα ενσφηνωμένα σε βλαισότητα κατάγματα τεσσάρων τεμαχίων. Τα πολύ παρεκτοπισμένα κατάγματα τεσσάρων τεμαχίων και κατάγματα εξαρθρήματα τεσσάρων τεμαχίων όπως και τα διασχιστικά κατάγματα της βραχιονίου κεφαλής είναι λιγότερο επιδεκτικά διαδερμικής α- νάταξης επειδή ακριβώς ελλείπουν οι εκ μαλακών μορίων προσφύσεις στα οστικά τεμάχια σε μεγάλο βαθμό. Όροι ευρετηρίου: βραχίονας, κατάγματα του κεντρικού βραχιονίου, ενδοαρθρικά κατάγματα, άσηπτη νέκρωση, ταξινόμηση, ανοικτή ανάταξη, ενδοαρθρικά κατάγματα, ελαχίστη ο- στεοσύνθεση. Ορθοπαιδική Τόμος 27, Τεύχος 1 7

8 Osteosynthesis of intra-articular fractures of the proximal humerus Giannarakis A, Koulouris A, Bischiniotis I. St. Abstract. In the case of displaced intra-articular fractures of the head of the humerus, vascularisation is always at risk when the whole of the anatomical neck is involved. In addition, reconstructing multiple segment fractures at this site is a challenging procedure. The technical difficulties involved can be exacerbated in elderly patients as a result of osteoporosis. Among Other things, this can create problems of seating the implants with a consequent risk of loosening. For this reason, prosthetic management may be the procedure of choice in older patients. In younger patients, however, such procedures will only be indicated in exceptional cases, in view of the limited life of the prostheses. Reconstruction can be performed by open or percutaneous reduction. As long as the surgeon avoids damage to the soft tissues and makes sparing use of implants, necrosis rates are no higher for open reduction. However, the need for immediate postoperative exercise therapy to counteract scarring tendencies does require a high degree of stability of the repair. Percutaneous procedures demand powers of spatial imagination and experience on the part of the surgeon for both the fracture lines and the residual soft tissue linking the various fragments. In the latter case, the surgeon's knowledge is essential for exploiting the effects of ligamentotaxis. One advantage of percutaneous reduction is that postoperative management is similar to that for conservative methods, in that there is little risk of iatrogenic scarring The types of fracture that have proved particularly amenable to closed procedures include two and three-part fractures and valgus impacted four-part fractures. Severely displaced tour-part fractures, four-part fracture dislocations and head-splitting fracture are less suited to percutaneous reduction, because soft tissue connections between the various fragments are largely absent. Keywords: arm, proximal humerus fractures, intra-articular fractures, avascular necrosis, classification, open reduction, minimal osteosynthesis Ορθοπαιδική Τόμος 27, Τεύχος 1 8

9 Η οστεοσύνθεση των ενδοαρθρικών καταγμάτων του κεντρικού βραχιονίου Γιανναράκης Α, Κουλούρης Α, Μπισχινιώτης Ι. Στ. Εισαγωγή Ο σκοπός κάθε συστήματος ταξινόμησης είναι να βοηθήσει στην περιγραφή του κατάγματος προκειμένου να γίνει σύγκριση, να διευκολυνθούν οι θεραπευτικές επιλογές αλλά και για λόγους πρόγνωσης των αποτελεσμάτων της θεραπείας. Στην κατά Neer ταξινόμηση, όλα τα παρεκτοπισμένα κατάγματα δηλαδή τα κατάγματα με περισσότερο από 1 cm παρεκτόπιση ή γωνίωση άνω των 45 ο, έχουν πτωχή πρόγνωση όσον αφορά στο λειτουργικό αποτέλεσμα και για τον λόγο αυτόν απαιτείται η χειρουργική αντιμετώπισή τους (Neer 1970). Στις περιπτώσεις καταγμάτων τεσσάρων τεμαχίων και των καταγμάτων εξαρθρημάτων τεσσάρων τεμαχίων, υπάρχει επιπρόσθετος λόγος βλάβης της αιμάτωσης της βραχιονίου κεφαλής. Ο κίνδυνος είναι ιδιαίτερα υψηλός στις περιπτώσεις καταγμάτων εξαρθρημάτων τεσσάρων τεμαχίων. Ο Neer στις περιπτώσεις αυτές συνιστά πρωτοπαθώς προσθετική αντικατάσταση. Ο ορισμός του Neer σχετικός με το βαθμό της παρεκτόπισης είναι αυθαίρετος βασιζόμενη μόνο στην εμπειρία του ιδίου. Ένα συχνό κάταγμα που είναι το παρεκτοπισμένα σε βλαισότητα κατάγματα της βραχιονίου κεφαλής δεν περιλαμβάνονται ως μια ξεχωριστή μορφή ακόμη και αν μπορούν να διακρίνονται από τα κατάγματα τεσσάρων τεμαχίων πάνω στη βάση της συχνότητας εμφάνισης της άσηπτης νέκρωσης της κεφαλής και μόνο (Jacob et al 1989, Resch et al 1995). Στο Γαλλικό σύστημα ταξινόμησης που προτείνεται από τον Duparc, το οποίο συσχετίζει πρωτογενών της βαρύτητα με την πιθανότητα άσηπτης νέκρωσης, γίνεται διάκριση μεταξύ ενδοαρθρικών και εξωαρθρικών καταγμάτων (Duparc 1995). Παρά την πολύ μεγάλη συχνότητα νέκρωσης της βραχιονίου κεφαλής, οι συστάσεις για τη χειρουργική αντιμετώπιση των ενδοαρθρικών καταγμάτων όταν η καταγματική γραμμή κατά μήκος του ανατομικού αυχένα με τη χρησιμοποίησης τεχνικών ανάταξης και οστεοσύνθεσης προκειμένου περί νέων ασθενών και προσθετική αντικατάσταση σε ηλικιωμένους ασθενείς (Huten και Duparc 1993). Κατά την ταξινόμηση της AO/ASIF, γίνεται επίσης διάκριση μεταξύ των ενδοαρθρικών και εξωαρθρικών καταγμάτων. Τόσο η ταξινόμηση του Durparc όσο και της AO/ASIF αντιμετωπίζουν το παρεκτοπισμένο σε βλαισότητα κάταγμα ως ξεχωριστή κατηγορία. Υπάρχει γενική αποδοχή ότι τα παρεκτοπισμένα κατάγματα που αντιμετωπίζονται χωρίς καμιά θεραπεία εμφανίζουν πτωχά αποτελέσματα (Mills και Home 1985, Neer 1970, Siebenrock και Gerber 1993, Svend- Hansen 1974). Αν και υπάρχει μεγάλος κίνδυνος από τις τεχνικές α- νάταξης σε νεότερους ασθενείς με κατάγματα τεσσάρων τεμαχίων και κατάγματα εξαρθρήματα τεσσάρων τεμαχίων είναι δυνατόν να αυξήσει τις πιθανότητες άσηπτης νέκρωσης της βραχιονίου κεφαλής, κεφαλαιώδους σημασίας είναι η ελάττωση του αριθμού των τεμαχίων. Ο κίνδυνος νέκρωσης αυξάνει από την παραπέρα έκθεση του κατάγματος με αποκολλήσεις προκειμένου να γίνει δυνατή η εισαγωγή υλικών οστεοσύνθεσης σε σχέση με αυτές τις τεχνικές που αρκούνται στην ελαχίστη διαδερμική συγκράτηση (Jaberg και Jacob 1987, Jaberg και Ganz 1981, Műnst και Kuner 1992). Η προσθετική αντικατάσταση της βραχιονίου κεφαλής στις περιπτώσεις καταγμάτων τεσσάρων τεμαχίων δεν επιλύει το πρόβλημα, τουλάχι- Ορθοπαιδική Τόμος 27, Τεύχος 1 9

10 στον σε νέους ασθενείς λόγω του περιορισμένου του προσδόκιμου επιβίωσης των πρ ο- σθετικών υλικών (Jaberg και Jakob 1987, Jakob και, Ganz 1981). Η ανοικτή ελαχίστη οστεοσύνθεση αποτελεί τη θεραπεία εκλογής τουλάχιστον όταν πρόκειται για νεότερα άτομα που φέρουν κατάγματα του κεντρικού βραχιονίου. Για την αποφυγή του επιπλέον κινδύνου άσηπτης νέκρωσης που επιβαρύνει την ανοικτή χειρουργική εν προκειμένω, η διαδερμική ανάταξη και ελαχίστη οστεοσύνθεση φαίνεται περισσότερο επιθυμητή. Προεγχειρητικός ακτινολογικός έλεγχος Οι Siebenrock καιgerber περιέγραψαν μικρού βαθμού συμφωνίας μεταξύ των μελετητών αλλά και του ίδιου του παρατηρητή για την κατά Neer και κατά AO/ASIF ταξινόμηση των καταγμάτων (Sidor et al 1993). Τα ίδια αποτελέσματα αναφέρονται από τους ίδιους συγγραφείς όσον αφορά στην αποδοχή της κατά Neer ταξινόμησης (Stableforth 1985). Ως πιθανή αιτία επαναληψιμότητας των αποτελεσμάτων, οι συγγραφείς υπομιμνήσκουν την απουσία τυποποιημένων ακτινολογικών προβολών σε τουλάχιστον δύο επίπεδα. Η διενέργεια αξονικής τομογραφίας σε συνδυασμό με τρισδιάστατη ανασύνθεση της εικόνας θα πρέπει πάντα να τίθεται υπόψη αλλά δεν είναι πάντοτε εφικτή. Η απεικόνιση σε τουλάχιστον τρία επίπεδα ό- πως συστάθηκε από τον ίδιο τον Neer δηλαδή προσθιοπίσθια,, αξονική και διαθωρακική (Neer 1970) φαίνεται να είναι εκ των ων ουκ άνευ προκειμένου να γίνει ορθή εκτίμηση του κατάγματος. Ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης προς διατήρηση της βραχιονίου κεφαλής Ενδοαρθρικά κατάγματα, τριών και τεσσάρων τεμαχίων με παρεκτόπιση μεγαλύτερη από 3-5mm (τούτου εξαρτωμένου από την ηλικία του ασθενούς). Κατάγματα-εξαρθρήματα Ενδείξεις ανοικτής/διαδερμικής ανάταξης Βασικώς, είναι πάντοτε δυνατό να γίνει μια προσπάθεια χρησιμοποίησης κλειστών μεθόδων. Παρόλα αυτά, στις περισσότερες περιπτώσεις, ο παρακάτω αλγόριθμος έχει αποδειχθεί ότι βοηθά πολύ για την προτεραιότητα των ενεργειών. Ανοικτή ανάταξη Πολύ παρεκτοπισμένα κατάγματα τεσσάρων τεμαχίων και κατάγματα εξαρθρήματα τεσσάρων τεμαχίων στα οποία θεωρείται ότι δεν έχουν απομείνει περιοστικές προσφύσεις μεταξύ της διάφυσης και της κεφαλής. Διασχιστικά κατάγματα της ίδιας της βραχιονίου κεφαλής. Διαδερμική ανάταξη Κατάγματα δύο και τριών τεμαχίων Ορθοπαιδική Τόμος 27, Τεύχος 1 10

11 Κατάγματα τεσσάρων τεμαχίων με παρεκτόπιση σε βλαισότητα Κατάγματα με μέτρια παρεκτόπιση. Ενδείξεις για πρωτοπαθή προσθετική αντικατάσταση Κατάγματα δύο τεμαχίων (του ανατομικού αυχένα) αλλά και κατάγματα τεσσάρων τεμαχίων και κατάγματα εξαρθρήματα τεσσάρων τεμαχίων σε ηλικιωμένους ασθενείς με οστεοπορωτικά οστά. Τεχνικές ανοικτής χειρουργικής αποκατάστασης Ενδοαρθρικά κατάγματα δύο τεμαχίων Με πρόσθια προσπέλαση, η αποκάλυψη του κατάγματος γίνεται διά της θωρακοδελτοειδούς αύλακας. Εισάγεται με αμβλύ τρόπο αποκολλητήρας περιοστέου και προωθείται κάτω από το αρθρικό τεμάχιο, το οποίο φυσιολογικώς είναι παρεκτοπισμένο επί τα εντός και περιφερικώς, στην περιοχή του μασχαλιαίου κολπώματος. Για να αποφευχθεί ο τραυματισμός του μασχαλιαίου νεύρου, ο αποκολλητήρας πρέπει να προωθηθεί κάτω από το τεμάχιο της κεφαλής επί τα εκτός και κοιλιακώς σε όσο το δυνατό πιο στενή επαφή με το οστούν. Το αρθρικό τεμάχιο ανασηκώνεται ενώ ασκείται έλξη επί του βραχίονα. Τελικώς, εφαρμόζεται έλξη στο τεμάχιο της βραχιόνιας κεφαλής με δύο βίδες σπογγώδους ουσίας μικρών τεμαχίων ή διαμέσου βελονών Kirschner. Κατάγματα τριών τεμαχίων Γίνεται πρόσθια προσπέλαση προκειμένου να γίνει αποκάλυψη του κατάγματος διαμέσου της θωρακοδελτοειδούς αύλακας. Το υποκεφαλικό κάταγμα πάντοτε ανατάσσεται πρώτο. Στην περίπτωση που υπάρχει μεγάλη παρεκτόπιση του υποκεφαλικού κατάγματος με απόσπαση του μείζονος βραχιονίου ογκώματος, η στροφή της κεφαλής του βραχιονίου, που προκαλείται από τη δράση του υποπλατίου μυός, θα πρέπει πρώτα να ουδετεροποιηθεί και το υποκεφαλικό στοιχείο του κατάγματος ακινητοποιείται με τη βοήθεια βελονών Kirschner. Το μείζον βραχιόνιο όγκωμα αποκαθίσταται με μια ή δύο βίδες. Στις περιπτώσεις που το οστούν είναι οστεοπορωτικό, το βραχιόνιο όγκωμα οστεοσυντίθεται προς τη διάφυση του βραχιονίου με τη βοήθεια βίδας ή συρμάτινης αγκύλης. Κατάγματα τεσσάρων τεμαχίων Η βραχιόνια κεφαλή αποκαλύπτεται διαμέσου μιας πρόσθιας προσπέλασης διά της θωρακοδελτοειδούς αύλακας. Στη συνέχεια της καταγματικής γραμμής που διέρχεται διά των βραχιονίων ογκωμάτων γίνεται μια τομή μήκους 1 cm κεφαλικώς του μυοτενοντίου ελύτρου κατά μήκος των ινών του για αποκαλυφθεί το αρθρικό τεμάχιο. Με τη βοήθεια ενός αποκολλητήρα περιοστέου, το αρθρικό τεμάχιο ανασηκώνεται αρκετά έτσι ώστε να επιτρέψει την επί τα εκτός συμπλησίαση των βραχιονίων ογκωμάτων. Για την προσωρινή συγκράτηση του τεμαχίου της κεφαλής στη διάφυση του βραχιονίου, διεκβάλλονται δύο έως τρεις βελόνες Kirschner διαμέτρου 2 mm διαδερμικώς διά της μετάφυσης του βραχιονίου και προς την βραχιόνια κεφαλή. Τα βραχιόνια ογκώματα επανατοποθετούνται στην ανατομική τους θέση, διασφαλίζεται η μεταξύ τους σχέση και απόσταση και αγκυροβολούνται Ορθοπαιδική Τόμος 27, Τεύχος 1 11

12 στο κύριο περιφερικό τεμάχιο της βραχιόνιας διάφυσης με πολλαπλές οστεορραφίες. Οι οπές από τις οστεορραφίες διανοίγονται όσο είναι δυνατό πιο κοντά στο καταγματικό χείλος. Κάθε ζεύγος οπών γίνεται μαζί με τις ραφές που διέρχονται από τη γραμμή του κατάγματος δίκην οκτώ για να αποφευχθεί η έσω ή η έξω στροφική παρεκτόπιση των οστικών τεμαχίων. Το κενό που παράγεται από από την ανύψωση των οστικών τεμαχίων της ενσφηνωμένης κεφαλής πληρούνται με αυτόλογα οστικά μοσχεύματα τα οποία εισάγονται κρανιακώς της περιοχής μεταξύ των βραχιονίων ογκωμάτων. Η τομή επί του μυοτενοντώδους ελύτρου συρράπτεται (εικ. 1). Εικόνα 1. - Αποκατάσταση του μυοτενοντώδους ελύτρου. Τεχνικές διαδερμικής χειρουργικής αποκατάστασης Απαιτούμενα εργαλεία: Η ανάταξη διενεργείται με τη βοήθεια μονόδοντου αγκίστρου, ενός αποκολλητήρα και μιας βελόνας Steinmann διαμέτρου 4 mm. Η οστεοσύνθεση με βίδα διενεργείται με τη βοήθεια αυλοφόρου βίδας. ένα σύστημα εισαγωγή αυλοφόρων βιδών που περιλαμβάνει αμβλύ εισαγωγέα (trocar) είναι απαραίτητο προκειμένου νε ελαχιστοποιηθεί η βλάβη επί των μαλακών μορίων. Τοποθέτηση του ασθενούς: η επέμβαση διενεργείται με περιοχική αναισθησία. Ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση με το άνω μέρος του σώματος σε γωνία περίπου 30 ο. Ο βραχίονας ενδύεται πλήρως προκειμένου να διευκολυνθεί η κινητικότητα κατά τη διάρκεια των χειρισμών. Χρησιμοποιείται ακτινοσκοπικό μηχάνημα με ενισχυτή εικόνας η κεντρική δέσμη του οποίου είναι υπό ορθή γωνία σε σχέση προς τη βραχιόνια κεφαλή. Ενδοαρθρικά κατάγματα δύο τεμαχίων (εικ. 2) Ορθοπαιδική Τόμος 27, Τεύχος 1 12

13 Εικόνα 2. Ανάταξη και διαδερμική συγκράτηση με βελόνες Steinmann Η τεχνική είναι βασικώς η ίδια όπως εκείνη που περιγράφηκε με ανοικτή προσπέλαση μόνο που γίνεται χωρίς τομή του δέρματος. Ο αποκολλητήρας εισάγεται διαδερμικώς μέσω μιας ελαχίστης τομής. Προσθίως της βραχιονίου κεφαλής και σε στερρά επαφή με το οστέινη φάση της κεφαλής οδηγείται προς τον ανατομικό αυχένα ο οποίος ωθείται προς τα άνω. Οι τάση που ασκείται επί της βραχιονίου κεφαλής από το μυοτενόντιο έλυτρο τείνουν να συμπλησιάσουν το μείζον βραχιόνιο όγκωμα προς την ανατομική του θέση. Ενδοαρθρικά κατάγματα τριών τεμαχίων Αυτά τα κατάγματα συνήθως συνεπάγονται έσω στροφική παρεκτόπιση της βραχιονίου κεφαλής και γωνίωση προς τα πρόσω όπως επίσης προς τα έσω. Κατά πρώτον ανατάσσεται το υποκεφαλικό στοιχείο του κατάγματος με το βραχιόνια σε προσαγωγή και εσωτερική στροφή. Ταυτοχρόνως ασκείται έλξη επί του βραχιονίου, ενώ ο χειρουργός με τον αντίχειρά του ασκεί οπίσθια εξωτερική πίεση στην περιοχή του κατάγματος. Ο βραχίονας στη συνέχεια με προσοχή στρέφεται σε ουδέτερη θέση και το μείζον βραχιόνιο όγκωμα ανατάσσεται με τη βοήθεια ενός μονόδοντου αγκίστρου που εισάγεται από την υπακρωμιακή περιοχή. Το μείζον βραχιόνιο όγκωμα προσαρμόζεται στην περιοχή της κατάφυσης του τένοντα του υπακανθίου μυός και κινητοποιείται σε κατεύθυνση προς τα άνω και κάτω μέχρι να πάρει την ανατομική του θέση. Μετά από μια προσωρινή συγκράτηση με βελόνες Kirschner, η ορθότητα της ανάταξης ελέγχεται σε μέγιστη εσωτερική και εξωτερική στροφή του βραχίονα. Τελικώς, το μείζον βραχιόνιο όγκωμα σταθεροποιείται με τη βοήθεια δύο αυλοφόρων βιδών. Στις περιπτώσεις με υπερβολική στροφική παρεκτόπιση, εισάγεται ένα μονόδοντο ά- γκιστρο και το έλασσον βραχιόνιο όγκωμα συλλαμβάνεται και καθηλώνεται στην περιοχή της πρόσφυσης του υποπλατίου τέμνοντα προκειμένω να επιτευχθεί καθήλωση της κεφαλής. Όταν η βραχιόνια κεφαλή είναι παρεκτοπισμένη προς τα έσω και κάτω, εισάγεται αμβλύς αποκολλητήρας και προωθείται προς την βραχιόνια κεφαλή από τα πρόσω ακολουθώντας την πορεία του οστού μέχρι των ανατομικό αυχένα και ανασηκώνεται το τεμάχιο Ορθοπαιδική Τόμος 27, Τεύχος 1 13

14 της κεφαλής. Η ολισθητική αυτή διαδικασία κατά μήκος του οστού χωρίς να απολεσθεί η επαφή με αυτό διασφαλίζει την αποφυγή βλάβης νευροαγγειακών στοιχείων. Κατάγματα τεσσάρων τεμαχίων και κατάγματα ενσφηνωμένα σε βλαισότητα. Οι αρχές της ανάταξης είναι οι ίδιες με αυτές της ανοικτής τεχνικής. Η αποκατάσταση περιλαμβάνει ανύψωση του τεμαχίου της κεφαλής, με τον όρο ότι αυτός είναι ο μοναδικός τρόπος αποκατάστασης της θέσης και της σχέσης τω ν βραχιονίων ογκωμάτων. Ο βραχίονας του ασθενούς προσάγεται σε ουδέτερη θέση από τον βοηθό του χειρουργού. Γίνεται μια τομή στο όριο μεταξύ του άνω και του μέσου τριτημορίου της κεφαλής και υπό τον άμεσο ακτινοσκοπικό έλεγχο προωθείται ένας αποκολλητήρας προς το ενσφηνωμένο περικεχονδρωμένο τμήμα της κεφαλής. Μετά το τεμάχιο αυτό ανορθώνεται και επανατοποθετείται στην ανατομική του θέση όπως υποσημαίνεται από το μείζον βραχιόνιο όγκωμα. Το αναταγμένο τμήμα της κεφαλής συγκρατείται με δύο ή τρεις βελόνες Kirschner, οι οποίες εισάγονται από κάτω διαμέσου του τεμαχίου της διάφυσης προς το τεμάχιο με το περικεχονδρωμένο τμήμα. Το μείζον βραχιόνιο όγκωμα, του οποίου η ενσφήνωση συνήθως προκαλεί επί τα εκτός κλίση ενώ η διαμήκης θέση του παραμένει σε γενικές γραμμές αμετάβλητη, αυτομάτως ανακτά την ορθή του θέση με την ανόρθωση του περικεχονδρωμένου τεμαχίου. Το τεμάχιο αυτό συγκρατείται από κάτω από το εναπομένον περιόστεο και από επάνω από το μυοτενόντιο έλυτρο του ώμου. Ακολουθεί η διαδικασία εισαγωγή αυλοφόρου βίδας με την εισαγωγή του εισαγωγές (trocar) από το άνω τμήμα του μείζονος βραχιονίου ογκώματος και η βίδα εισάγεται διαμέσου του ογκώματος στο άνω τμήμα του περικεχονδρωμένου οστικού τεμαχίου της κεφαλής. Μια επιπλέον βίδα διεκβάλλεται διά του κάτω τμήματος του μείζονος βραχιονίου ογκώματος προς το τεμάχιο της διάφυσης του βραχιονίου οστού, έτσι ώστε το μείζον βραχιόνιο όγκωμα να ανακτήσει τη φέρουσα λειτουργικότητά του μεταξύ της διάφυσης του βραχιονίου και του αρθρικού τεμαχίου της κεφαλής. Τελικώς, πρέπει να αναταχθεί το έλασσον βραχιόνιο όγκωμα, το οποίο κυρίως παρεκτοπίζεται επί τα εντός. Για το λόγο αυτό ο βραχίονας του ασθενούς φέρεται σε 70 ο απαγωγή και το ακτινοσκοπικό μηχάνημα φέρεται έτσι ώστε να λαμβάνει αξονική προβολή. Γίνεται μια μικρή τομή και εισάγεται ένα μικρό μονόδοντο άγκιστρο εισάγεται προς την κατεύθυνση του ελάσσονος βραχιονίου ογκώματος, το οποίο προσαρμόζεται στην περιοχή της πρόσφυσης του υ- ποπλατίου και έλκεται επί τα εκτός, μέχρι να αποκατασταθεί η αρθρική ομαλότητα, όπως φαίνεται από τα εντός. Διενεργείται προσωρινή συγκράτηση με τη βοήθεια μιας βελόνας Kirschner και με οδηγό αυτήν εισάγεται μια αυλοφόρος βίδα 40 mm από τα πρόσω. Τελικώς οι βελόνες Kirschner που εισήχθησαν στο αρθρικό τεμάχιο της κεφαλής αποκόπτονται και παραμένουν στη θέση τους και αφήνονται προς αφαίρεση κάτω από το δέρμα. Τέσσερις εβδομάδες μετά αφαιρούνται υπό τοπική αναισθησία. Όταν δεν υπάρχει επαφή μεταξύ του οστικού τεμαχίου της κεφαλής και της ωμογλήνης, είτε επειδή η ενσφήνωση είναι μεγάλη έτσι ώστε να είναι στραμμένο επί τα εκτός, είτε λόγω δεν είναι μόνο ενσφηνωμένο αλλά και παρεκτοπισμένο επί τα εκτός (γνήσιο κάταγμα τεσσάρων τεμαχίων), η αν ά- ταξη είναι πιο δύσκολη. Αποφασιστικός και πάλι παράγοντας είναι η κινητοποίηση με τη βοήθεια χειρισμών του αρθρικού τεμαχίου, όπως ήδη περιγράφηκε και στη συν έ- χεια επανατοποθέτησή του με τη βοήθεια αποκολλητήρα. Σε κανένα από τα κατά γ- Ορθοπαιδική Τόμος 27, Τεύχος 1 14

15 ματα τεσσάρων τεμαχίων δεν χρειάστηκε η εισαγωγή σπογγωδών μοσχευμάτων μετά την ανύψωση του τεμαχίου της κεφαλής. Μετεγχειρητική πορεία Ανοικτή ανάταξη Ο βραχίονας ακινητοποιείται πάνω στον κορμό με ελαφρά επίδεση για 3-4 εβδομάδες (τούτου εξαρτωμένου από τον τύπο του κατάγματος και την ποιότητα του οστού). Η παθητική κινητοποίηση στο επίπεδο της ωμοπλάτης χωρίς άσκηση στροφικής κιν η- τικότητας αρχίζει από την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα. Μετά από την περίοδο α υ- τήν, επιτρέπονται ενεργητικές κινήσεις περιλαμβανομένων και των στροφικών. Διαδερμικές τεχνικές(εικ. 3) Ο βραχίονας ακινητοποιείται και πάλι επί του κορμού με ελαφρά επίδεση επί τρεις εβδομάδες. Ανάλογα με το βαθμό σταθερότητας που επιτυγχάνεται, αρχίζει παθητική κινητικότητα στο επίπεδο της ωμοπλάτης χωρίς άσκηση στροφικής κι νητικότητας αρχίζει και πάλι από την πρώτη ημέρα μετεγχειρητικώς. Μετά τη συμπλήρωση τεσσ ά- ρων εβδομάδων ενθαρρύνονται στροφικές και ενεργητικές κινήσεις. Αποτελέσματα Ανοικτές τεχνικές Οι ανοικτές τεχνικές, όπως περιγράφηκαν ανωτέρω, εφαρμόστηκαν στο πα ρελθόν από περίπου το 1985 έως το 1991 προ της γενίκευση των διαδερμικών τεχνικών. Οι περισσότερες από τις περιπτώσεις αφορούν σε κατάγματα με ενσφήνωση σε βλαισ ό- τητα. Κατά τη διάρκεια αυτής της χρονικής περιόδου, ένα σύνολο 28 ασθενών που εμφάνιζαν ενσφήνωση σε εξεσημασμένη βλαισότητα (μέση γωνίωση σε βλαισότητα της τάξης των 38 ο ) αντιμετωπίστηκαν χειρουργικώς. Η μέση ηλικία ήταν 52 έτη (κυμαινόταν από 26 65). Κατά την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων με διαδοχικές επανεξετάσεις (36 μήνες κατά μέσο όρο, 18 μήνες κατ ελάχιστον), ένας ασθενής εμφάνισε απολυματοποίηση του αρθρικού τεμαχίου της κεφαλής και ένας άλλος παρουσ ί- ασε ασυμπτωματική μερική άσηπτη νέκρωση. Παρατηρήθηκαν ήπιες εκφυλιστικές αλλοιώσεις σε δύο ασθενείς, και σημαντικές αλλοιώσεις σε άλλον ένα. Όπου η ανατομική αποκατάσταση ήταν εφικτή, τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα ήταν σχεδόν ανάλογα με την αντίθετη πλευρά που δεν είχε υποστεί τραυματισμό. Η αποτίμηση των αποτελεσμάτων έγινε με βάση τη λειτουργική βαθμονόμηση των Constant και Murley (Constant και, Murley 1987), γνωστή ως Constant score (Cs). Ο μέσος όρος του Cs ήταν 81, κυμαινόμενο μεταξύ 66 και 100 μονάδες. Η μέση λειτουργ ι- κή τιμή σε σχέση με το αντίθετο μη τραυματισμένο ώμο ήταν 84% (72-108%). Στις περιπτώσεις ασθενών με τέλεια αποκατάσταση της ανατομικής της περιοχής, ο μέσος όρος ήταν 88% (77-108%). Ορθοπαιδική Τόμος 27, Τεύχος 1 15

16 Εικόνα 3. Ανάταξη και διαδερμική υβριδική εξωτερική οστεοσύνθεση. Διαδερμικές τεχνικές. Μεταξύ των ετών 1990 και 1994, 27 ασθενείς με κατάγματα τριών και τεσσάρων τ ε- μαχίων (9 με τριών τεμαχίων και 18 με κατάγματα τεσσάρων τεμαχίων) αντιμετωπίστηκαν με χρήση διαδερμικών τεχνικών προς ανάταξη και ελαχίστη εσωτερική σ υ- γκράτηση. Από τους 18 ασθενείς με κατάγματα τεσσάρων τεμαχίων, οι 13 ήταν με κατάγματα ενσφηνωμένα σε βλαισότητα χωρίς σημαντική πλάγια παρεκτόπιση του αρθρικού τεμαχίου, ενώ 5 εμφάνιζαν σημαντική παρεκτόπιση. Η καλή ανατομική α- ποκατάσταση επιτεύχθηκε σχεδόν σε όλους τους ασθενείς. Η μέση περίοδος διαδοχ ι- κών κλινικών επανεξετάσεων ήταν 24 μήνες (18-47 μήνες). Όλα τα κατάγματα των τριών τεμαχίων εμφάνισαν καλά λειτουργικά αποτελέσματα (μέσος όρος Cs 91% (84 100%) χωρίς σημεία άσηπτης νέκρωσης. Όπως και την περίπτωση ασθενών με κ α- τάγματα τεσσάρων τεμαχίων, καλά ακτινολογικά αποτελέσματα επιτεύχθηκαν στην περίπτωση των καταγμάτων με ενσφήνωση σε βλαισότητα με τη εξαίρεση ενός ασθενούς που εμφάνισε σημεία μερικής άσηπτης νέκρωσης της βραχιονίου κεφαλής. Αναφορικά με τα κατάγματα τεσσάρων τεμαχίων με επί τα εκτός παρεκτόπιση του αρθρικού τεμαχίου, απαιτήθηκε επανορθωτική χειρουργική με την εισαγωγή προσθετικού εμφυτεύματος σε έναν ασθενή με άσηπτη νέκρωση, και σε έναν ασθενή λόγω παρεκτόπισης του κατάγματος. Η συνολική συχνότητα εμφάνισης άσηπτης νέκρωσης της κεφαλής του βραχιονίου σε ασθενείς με κατάγματα τεσσάρων τεμαχίων ήταν 11%. Το συνολικό Cs όλων των ασθενών με κατάγματα τεσσάρων τεμαχίων και διατήρηση της βραχιονίου κεφαλής ήταν 87% (79-100). Μέχρι το πέρας του 1997 συνολικώς 67 ασθενείς με κατάγματα τριών και τεσσάρων τεμαχίων (οι περισσότεροι από αυτούς με παρεκτόπιση σε βλαισότητα) αντιμετωπίστηκαν με αυτήν την τεχνική, με επιβεβαιώνοντας τα αποτελέσματα που αναφέρθηκαν ανωτέρω. Ορθοπαιδική Τόμος 27, Τεύχος 1 16

17 Συμπεράσματα Στις περιπτώσεις ασθενών με κατάγματα τεσσάρων τεμαχίων η απόσπαση του μείζονος και του ελάσσονος βραχιονίου ογκώματος παράγει μια κατάσταση, στην οποία η αιμάτωση στο περικεχονδρωμένο στοιχείο της βραχιονίου κεφαλής διατηρείται μόνο διαμέσου του περιοστέου που υπαλείφει την έσω μοίρα του ανατομικού αυχένα (Neer 1970). Το περιόστεο πρέπει να διατηρηθεί καθ όλη την διάρκεια της επέμβασης. Η μικρή συχνότητα άσηπτης νέκρωσης στα κατάγματα που έτυχαν ανοικτής ανάταξης αποδεικνύει ότι η χειρουργική παρέμβαση δεν επιδεινώνει περαιτέρω την κυκλοφορία όταν διενεργούνται χειρισμοί μετά προσοχής και η χρήση προσθετικών υλικών τηρείται στο ελάχιστο. Η συχνότητα της άσηπτης νέκρωσης στα παρεκτοπισμένα σε βλαισότητα κατάγματα της κεφαλής είναι περίπου η ίδια με αυτήν που παρατηρείται όταν γίνεται εφαρμογή διαδερμικών τεχνικών. Η σύγκριση επί ασθενών με κατάγματα της κεφαλής τεσσάρων τεμαχίων παρεκτοπισμένα σε βλαισότητα που αντιμετωπίστηκαν με ανοικτές και κλειστές τεχνικές δεικνύει ότι τα λειτουργικά αποτελέσματα είναι λίγο καλύτερα με τις διαδερμικές τεχνικές. Οι ασθενείς που χειρουργήθηκαν με διαδερμικές τεχνικές ήταν σε θέση να επιστρέψουν στην εργασία τους σημαντικά νωρίτερα από εκείνους που υποβλήθηκαν σε ανοικτή χειρουργική αποκατάσταση (11 εβδομάδες κατά μέσο όρο σε σχέση με τις 14 εβδομάδες). Σημαντικά χαρακτηριστικά όλων των διαδερμικών τεχνικών είναι: Ο κρίσιμος παράγοντας της ακεραιότητας των μαλακών μορίων που γεφυρώνουν τα διάφορα τεμάχια που είναι υπεύθυνος για την παραγωγή καλών λειτουργικών αποτελεσμάτων. Στις περιπτώσεις ασθενών με κατάγματα τριών τεμαχίων και με κατάγματα τεσσάρων τεμαχίων παρεκτοπισμένα σε βλαισότητα, οι διαδερμική ανάταξη συνήθως παράγει καλά και πολύ καλά αποτελέσματα. Λόγω της μικρής διαθεσιμότητας ακεραίων γεφυροποιητικών μαλακών μορίων μεταξύ των οστικών τεμαχίων, τα κατάγματα με παρεκτόπιση του αρθρικού τεμαχίου επί τα εκτός είναι σαφώς λιγότερο κατάλληλα από εκείνα τα οποία δεν δεικνύουν επί τα εκτός παρεκτόπιση. Οι συχνότητες άσηπτης νέκρωσης τουλάχιστον δεν αυξάνουν με χρήση διαδερμικών τεχνικών. Όταν αποφεύγεται η ανοικτή προσπέλαση του κατάγματος, οι συμφύσεις μεταξύ των διαφόρων ολισθαινουσών επιφανειών ελαττώνεται και μειώνεται συνακόλουθα η περίοδος αποκατάστασης. Λόγω του ελαττωμένου ρυθμού ανάπτυξης συμφύσεων των ολισθαινουσών επιφανειών, δεν είναι απαραίτητη η επιθετική αρχική φυσικοθεραπεία κατά τη διάρκεια των τριών πρώτων εβδομάδων. Στις περιπτώσεις ασθενών με κακή οστική ποιότητα, ο βραχίονας ακινητοποιείται τουλάχιστον επί τρεις εβδομάδες χωρίς κίνηση. Αυτό γίνεται σε αντίθεση με την ανοικτή χειρουργική θεραπεία όπου κεφαλαιώδους σημασίας είναι η πρώιμη κινητοποίηση του ώμου. Ορθοπαιδική Τόμος 27, Τεύχος 1 17

18 Βιβλιογραφία 1] Brooks CM, Revell WJ, Heatley FW: Vascularity of the humeral head alter proximal humeral fractures: an anatomical study J Bone Joint Surg; B: [2] Constant CH, Murley A Clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin Orthop 1987, 214: [3] Duparc J: Classification des fractures articulaires de l extremites superieure de l humerus. Acta Orthop Belg J, 1995; 61 (suppl 1): [4] Huten D, Duparc J: Classification et traitement des fractures de l extremites superieure de l humerus. In: Bonnel F, Blotman T, Mansat Med. L' epaule, Paris: Springer Verlag, 1993: [5] Jaberg H, Jakob RP, Trűmmerfracturen des proximalen Humerus. Orthopädie 1537; 16: [6] Jakob RP, Ganz R. Proximale Humerusfrakturen Helv Chir Acta 1981, 48: [7] Jakob RP, Miniaci A, Anson PS, Jaberg H, Osterwalder A, Ganz :. Four-part valgus impacted fractures of the proximal humerus. J Bone Joint Surg Br 610. [8] Mills EJ, Home C. Fracture of the proximal humerus in adults. J Trauma 1985; 25: [9] Műller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H: Manual der Ostheosynthese Berlin - Springer- Verlag, [10] Műnst P, Kuner EH: Ostheosynthesen bei dislozierten humerusfrakturen, Orthopädie 1992; 21: [11] Neer CS. Displaced proximal humerus fractures. Part I. Classification and evaluation. J Bone Joint Surg Am 1970; 52: [12] Neer CS, Displaced proximal humerus fractures, Part II. Treatment of three and four part displacement. J Bone Joint Surg Am 1970; 52: [13] Resch H, Beck F, Bayley J: Reconstruction of valgus impacted humeral head fractures: Indication, technique and long-term results. J Shoulder Elbow Surg 1995; 4: [14] Resch H, Povasz P, Fröhlich H, Wambacher M: Percutaneous fixation of three- and fourfractures of the proximal humerus. J Bone Joint Surg 1997; 79: [15] Sidor ML, Zuckermann JD, Lyon T, Koval K, Cuomo F, Schoenberg N: The Neer classification system for proximal humeral fractures. J Bone Joint Surg Am 1993; 75: [16] Siebenrock KA, Gerber C: The reproducibility of classification of fractures of the proximal end of the humerus. J Bone Joint Surg Am 1993, 75: Ορθοπαιδική Τόμος 27, Τεύχος 1 18

19 [17] Stableforth PG. Four-part fractures of the neck of the humerus. J Bone Joint Surg 66B: [18] Svend-Hansen H: Displaced proximal humeral fractures. Acta Orthop Scand 1974; Ορθοπαιδική Τόμος 27, Τεύχος 1 19

20 ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΡΑΥΜΑΤΙΑ Χ. ΖΗΔΡΟΥ, Α. ΚΥΡΙΑΚΙΔΗΣ Β ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ, Γ. Ν. ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΠΕΡΙΛΗΨΗ Στις τραυματικές και παθολογικές βλάβες του νωτιαίου μυελού, υπάρχουν διαφορές ως προς την εξέλιξη ή όχι της βλάβης, το προσδόκιμο επιβίωσης, την υπολειμματική κινητικότητα και λειτουργικότητα, την ικανότητα ορθοστάτησης και βάδισης, τη φαρμακευτική θεραπεία και τη σπαστικότητα που εμφανίζουν οι ασθενείς. Ο ρόλος που παίζουν παράγοντες που δεν τροποποιούνται, όπως η φυλή ή το φύλο των ασθενών δεν έχει ακόμα τεκμηριωμένα διευκρινιστεί. Ειδικότερα, η οστεοπόρωση σε βλάβη του νωτιαίου μυελού είναι πολυπαραγοντική πάθηση τόσο στην οξεία όσο και στη χρόνια φάση. Οι στόχοι της μετεγχειρητικής αποκατάστασης ασθενών μετά από κάταγμα ισχίου χαμηλής βίας είναι οι ακόλουθοι: ανακούφιση από το άλγος, πρόληψη καρδιοπνευμονικών επιπλοκών, προφύλαξη από την εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, επίτευξη του μέγιστου δυνατού εύρους κίνησης της άρθρωσης, επίτευξη και διατήρηση της ικανότητας σύσπασης και χάλασης των μυών του ισχίου, ενδυνάμωση των εξασθενημένων μυών, επίτευξη φυσιολογικής βάδισης, αύξηση της συνολικής δύναμης και αντοχής, βελτίωση της αυτοεξυπηρέτησης του ατόμου. Ο επίμονος χρόνιος πόνος, η κυφωτική παραμόρφωση, η μειωμένη δραστηριότητα και πνευμονική λειτουργία και οι ψυχολογικές διαταραχές είναι μερικές από τις άμεσες και απώτερες συνέπειες των οστεοπορωτικών καταγμάτων της σπονδυλικής στήλης. Η σπονδυλοπλαστική και η κυφοπλαστική είναι δύο τεχνικές που εξασφαλίζουν καλύτερη ποιότητα ζωής, αίροντας τον πόνο και βελτιώνοντας την κυφω- Ορθοπαιδική Τόμος 27, Τεύχος 1 20

21 τική παραμόρφωση. Απαιτείται όμως αυστηρή τήρηση των ενδείξεων και των αρχών της τεχνικής. Λέξεις-κλειδιά: οστεοπόρωση, παραπληγία, τραυματισμός του νωτιαίου μυελού, κάταγμα ισχίου, αποκατάσταση, οστεοπορωτικά σπονδυλικά κατάγματα, σπονδυλοπλαστική, κυφοπλαστική Ορθοπαιδική Τόμος 27, Τεύχος 1 21

22 TRAUMA PATIENT REHABILITATION C. ZIDROU, A. KYRIAKIDIS ABSTRACT Osteoporosis is a known consequence of spinal cord injury (SCI). It manifests itself as an increase in the incidence of lower extremity fractures. Several factors appear to have a major influence on bone mass in SCI individuals, such as the degree of the injury, muscle spasticity, age, sex and duration after injury. The pathogenesis of osteoporosis after spinal cord injury remains complex and perplexing. Disuse may play an important role in the pathogenesis of osteoporosis, but neural factors also appear to be important. Patients with hip fracture should be offered a coordinated a multidisciplinary rehabilitation program with the specific aim of regaining sufficient function to return to their pre-fracture living arrangements. These programs involve health professionals from multiple disciplines (nurses, allied health professionals and medical practitioners) who work collaboratively, may operate in several settings, and routinely provide specific treatments that are supported by strong evidence of effectiveness Osteoporotic vertebral fractures are associated with considerable reduction of quality of life, morbidity, and mortality. The management of patients with vertebral fractures should include treatment for osteoporosis and measures to reduce pain and improve mobility. Vertebroplasty mainly involves the application of polymethylmethacrylate (PMMA) to the fracture and is considered to be very successful in the stabilization of fractured osteoporotic vertebral body and in pain relief. On the other hand in kypho- Ορθοπαιδική Τόμος 27, Τεύχος 1 22

23 plasty a balloon is inserted to create space in the fractured vertebra, to restore its height and shape, before the balloon is removed and the cement is delivered to the resulting space. Percutaneous kyphoplasty obtains early pain relief and improves the integrity of the osteoporotic vertebral body Key-words: Osteoporosis, Paraplegia, Spinal cord injuries, hip fractures, rehabilitation, osteoporotic vertebral fractures, vertebroplasty, kyphoplasty 1.ΤΡΑΥΜΑΤΙΚΗ ΒΛΑΒΗ ΤΟΥ ΝΩΤΙΑΙΟΥ ΜΥΕΛΟΥ Σε βλάβη του νωτιαίου μυελού η σοβαρότητα του τραυματισμού κατηγοριοποιείται σύμφωνα με την κλίμακα της American Spinal Injury Association ως εξής: Α. Πλήρης (Complete); καμία αίσθηση ή κινητική λειτουργικότητα δεν διατηρείται στα ιερά τμήματα Ι4-Ι5. Β. Ατελής (Incomplete); διατηρείται η αισθητικότητα αλλά όχι η κινητική λειτουργία κάτω από το επίπεδο της βλάβης μέχρι και τα ιερά τμήματα Ι4-Ι5. Γ. Ατελής (Incomplete); η κινητική λειτουργικότητα διατηρείται κάτω από το νευρολογικό επίπεδο, οι περισσότεροι μυς κλειδιά έχουν μυϊκή ισχύ>3/5 (δεν υπερνικούν τη βαρύτητα). Δ. Ατελής (Incomplete); η κινητική λειτουργία διατηρείται κάτωθεν του νευρολογικού επιπέδου της βλάβης και οι περισσότεροι μυς κλειδιά έχουν μυϊκή ισχύ>3/5 (δύνανται να κινούνται ενάντια στη βαρύτητα και υπό την αντίσταση του εξετάζοντος). Ε. Φυσιολογική κινητική και αισθητική λειτουργία (Διονυσιώτης Ι., 2009). 1Α.Παθοφυσιολογία Η οστική απώλεια σε βλάβη του νωτιαίου μυελού μπορεί να ενισχύεται από την έλλειψη μυϊκής τάσης-έλξης στα οστά ή άλλους νευρωνικούς παράγοντες που σχετίζο- Ορθοπαιδική Τόμος 27, Τεύχος 1 23

24 νται με τη βλάβη. Η ενεργοποίηση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος μετά από βλάβη του νωτιαίου μυελού προκαλεί το άνοιγμα αρτηριοφλεβικών οστικών παρακαμπτηρίων οδών, γεγονός που οδηγεί σε φλεβική και τριχοειδική αγγειακή στάση. Άλλοι επιπλέον μη-μηχανικοί παράγοντες που επιτείνουν την οστική απώλεια περιλαμβάνουν την φτωχή διατροφική ανεπάρκεια, τροποποιήσεις στη λειτουργία των γονάδων και άλλες ενδοκρινικές διαταραχές (Maimoun L, et al, 2006). Η υπερασβεστιουρία παρατηρείται στις 10 ημέρες μετά τη νευρολογική βλάβη και φτάνει στη μέγιστη τιμή της σε 1-6 μήνες και συνεχίζεται (είναι 2-4 φορές μεγαλύτερη της ασβεστιουρίας που παρατηρείται από το μακρόχρονο κλινοστατισμό) στους επόμενους 12 μήνες με άλλοτε άλλο βαθμό. Η απελευθέρωση του ασβεστίου καταστέλλει την παραθορμόνη πολλές εβδομάδες μετά από spinal cord injury. Η μειωμένη παραθορμόνη σχετίζεται με αυξημένες συγκεντρώσεις φωσφόρου του ορού και μειωμένη σύνθεση 1,25 (ΟΗ) 2 vit D. Σταδιακά σε χρονικό διάστημα 1-9 ετών αποκαθίσταται η λειτουργία των παραθυρεοειδών. Το αποτέλεσμα είναι μια αύξηση της οστικής απορρόφησης ή οστεοπόρωση που σχετίζεται με τη δυσλειτουργία των παραθυρεοειδών στη χρόνια φάση της βλάβης. Η χρήση των βιοχημικών δεικτών αποκαλύπτει ότι η οστική απορρόφηση αυξάνει συνεχώς από τις πρώτες εβδομάδες μετά τη βλάβη και φθάνει τη μέγιστη τιμή της μεταξύ 10 ης και 16 ης εβδομάδας, με τιμές που υπερβαίνουν μέχρι και 10 φορές τα φυσιολογικά όρια. Στη βλάβη νωτιαίου μυελού υπάρχουν επιπλέον ιδιαίτερα χαρακτηριστικά αναφορικά με την οστική απώλεια: α/ Η οστική απώλεια είναι περιοχικά εξαρτώμενη ακόμη και στο ίδιο οστούν. Κατά τη διάρκεια των πρώτων μηνών μετά τη βλάβη, απομετάλλωση εμφανίζεται αποκλειστικά στις περιοχές κάτω του επιπέδου της βλάβης και κυρίως στα σημεία φόρτισης του σκελετού, όπως το απώτερο άκρο του μηρού και το εγγύς της κνήμης, τα οποία είναι Ορθοπαιδική Τόμος 27, Τεύχος 1 24

25 πλούσια σε σπογγώδες οστούν, ενώ η περιοχή της διάφυσης του μηριαίου και της κνήμης, τα οποία είναι περιοχές πλούσιες σε φλοιώδες, σχετικά διατηρούνται. β/ Η απώλεια της οστικής πυκνότητας μεταξύ του σπογγώδους και φλοιώδους διαμερίσματος του οστού διαφέρει και στο μηχανισμό, δηλαδή στις επιφύσεις η οστική α- πώλεια οφείλεται στη μείωση του σπογγώδους ενώ στη διάφυση, η φλοιώδης οστική πυκνότητα διατηρείται και χάνεται οστούν μέσω ενδοφλοιώδους οστικής απορρόφησης. 1Β.Η νέα σταθερή κατάσταση Μετά πάροδο μηνών από τη βλάβη, η οστική μεταβολική διαδικασία τείνει προς μια νέα σταθερή κατάσταση αλλά η οστική πυκνότητα σε διαφορετικά σημεία μειώνεται με την αύξηση της ηλικίας και είναι αντιστρόφως συνδεδεμένη με το χρόνο από τη βλάβη, γεγονός που σημαίνει συνεχή απώλεια οστού πέραν των δύο πρώτων εβδομάδων από τη βλάβη (Jiang SD et al, 2006). 1Γ.Παράγοντες κινδύνου για κατάγματα μετά από βλάβη νωτιαίου μυελού -Φύλο: οι γυναίκες κινδυνεύουν περισσότερο σε σχέση με τους άνδρες -Ηλικία και διάρκεια της βλάβης: αυξανομένης της ηλικίας και της διάρκειας της βλάβης αυξάνεται ο καταγματικός κίνδυνος με στατιστικά σημαντική αύξηση στα 10 έτη μετά τη βλάβη. -Το είδος και ο τύπος της βλάβης, χαμηλός δείκτης μάζας σώματος και χαμηλή οστική πυκνότητα στην κνήμη: ασθενείς με παραπληγία έχουν περισσότερα κατάγματα και όσοι έχουν πλήρεις βλάβες έχουν μεγαλύτερη οστική απώλεια σε σχέση με τις ατελείς (Goemaere S et al, 1994). Ορθοπαιδική Τόμος 27, Τεύχος 1 25

26 Μελέτες αναφορικά με την οστική πυκνότητα γυναικών μετά από τραυματισμό του νωτιαίου μυελού έδειξαν ταχύτατη οστική απώλεια της τάξης του 25-50% στα κάτω άκρα, στα πρώτα χρόνια μετά τη βλάβη. (Διονυσιώτης Ι., 2010) Σε χρόνιο ασθενή με ατελή βλάβη του νωτιαίου μυελού η διαγνωστική εκτίμηση για οστεοπόρωση πρέπει να αρχίζει στην πρώιμη φάση της βλάβης με επακόλουθη διαρκή παρακολούθηση και οφείλει να περιλαμβάνει: α/ το ιστορικό του ασθενούς (συνοδές παθήσεις-επιπλοκές, χρήση φαρμάκων, αλκοόλ, κάπνισμα και πληροφορίες σχετικά με το επίπεδο της βλάβης, τη διάρκεια της βλάβης, την κινητοποίηση, τη χρήση βοηθημάτων) β/ανθρωπομετρικές παραμέτρους (ηλικία, δείκτη μάζα σώματος) γ/κλινική εξέταση (εκτίμηση επιπέδου βλάβης και σπαστικότητας) δ/ απεικονιστικό έλεγχο (μέτρηση οστικής πυκνότητας με DXA στο ισχίο και στη σπονδυλική στήλη, εφόσον είναι δυνατό ή/και περιφερική ποσοτική αξονική τομογραφία στην κνήμη) (Dionyssiotis Y et al, 2007) ε/ ορμονολογικό έλεγχο, βιοχημικό έλεγχο-δείκτες οστικής εναλλαγής αίματος και ούρων (πιο συνηθισμένοι οστεοκαλσίνη, Ν-τελοπετπίδιο και υδροξυπρολίνη). 1Δ.Πρόγραμμα Αποκατάστασης Το πρόγραμμα Αποκατάστασης έχει ως στόχο την αντιμετώπιση οστεοπόρωσης και την πρόληψη των επικείμενων καταγμάτων στα πληγέντα άκρα και δύναται να περιλαμβάνει τα ακόλουθα: 1/ Φαρμακευτική θεραπεία με διφωσφονικά από του στόματος που έχουν μελετηθεί σε ασθενείς με βλάβες του νωτιαίου μυελού και είχαν θετικές επιδράσεις στις οστικές παραμέτρους. Παμινδρονάτη ενδοφλεβίως συνιστάται κυρίως στην οξεία φάση (η ευεργετική δράση χάνεται πιθανόν στη διάρκεια των μηνών της παράλυσης). 2/ Χρησιμοποίηση συμπληρωμάτων ασβεστίου (υπό παρακολούθηση δεικτών νεφρικής λειτουργίας και βιταμίνης D, Ορθοπαιδική Τόμος 27, Τεύχος 1 26

27 3/ Συμβουλευτική αναφορά με την πάθηση, τις ιδιαιτερότητες της σε αυτήν την ομάδα πληθυσμού και την αναγνώριση καταγμάτων σε περιοχές με διαταραγμένη αισθητικότητα, 4/ Εκπαίδευση στην πρόληψη-αποφυγή των πτώσεων,5/ Πρόγραμμα κινησιοθεραπείας που να εμπεριέχει: α/ την αποφυγή περιορισμού του εύρους των κινήσεων που θα οδηγήσει σε περαιτέρω περιορισμό της κινητικότητας β/ φόρτιση του αξονικού σκελετού με σκοπό τη μείωση της οστικής απώλειας γ/ ενδυνάμωση δ/ ε- πανεκπαίδευση ορθοστάτησης και θεραπευτική βάδιση με ορθώσεις, 6/ Διαιτητικές παρεμβάσεις με στόχο τη βελτίωση της διαιτητικής πρόσληψης ασβεστίου και των δεικτών θρέψης (Biering-Sorensen et al, 2009). 2/ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΙΣΧΙΟΥ ΧΑΜΗΛΗΣ ΒΙΑΣ Κατάγματα ισχίου (ΚΙ) χαμηλής βίας εκτός από την οστεοπόρωση, πιθανό να προκαλέσει η παρουσία μεταστάσεων στην περιοχή από μια σειρά συμπαγείς όγκους όπως του μαστού (στο 70% των γυναικών), του προστάτη (το συνηθέστερο στους άνδρες), του θυρεοειδούς, του τραχήλου της μήτρας, της ουροδόχου κύστεως, των πνευμόνων και των νεφρών (Edwards BJ et al, 2008).Είναι ανάγκη λοιπόν ανάλογα με την πληροφορία από το ιστορικό και την αντικειμενική εκτίμηση του ασθενούς, τον ακτινογραφικό έλεγχο και τα ευρήματα της χειρουργικής παρέμβασης να απαιτηθεί έλεγχος για αποκλεισμό καταστάσεων όπως γενική αίματος, ΤΚΕ, ανοσοηλεκτροφόρηση λευκωμάτων, καρκινικοί δείκτες, ακτινογραφία θώρακα, σπινθηρογράφημα οστών, μαστογραφία, υπερηχογράφημα ουροδόχου κύστεως, νεφρών, προστάτη και έσω γεννητικών οργάνων (στη γυναίκα), κ.α. Ορθοπαιδική Τόμος 27, Τεύχος 1 27

28 Η νόσος Alzheimer (ΝΑ) αποτελεί εκφυλιστική νόσο του εγκεφάλου που προσβάλλει συνήθως άτομα ηλικίας >65 ετών (έχουν αναφερθεί και περιπτώσεις ηλικίας ετών), συχνότερα γυναίκες (Α:Γ=1,5). Εκδηλώνεται πρώτιστα με σοβαρή διαταραχή της μνήμης σε συνδυασμό πιθανόν με διαταραχή της εκτέλεσης πράξεων (απραξίας), του λόγου, του συναισθήματος (πιθανόν κατάθλιψης) και της συμπεριφοράς (διέγερση, ανησυχία, επιθετικότητα, ψευδαισθήσεις ή παραισθήσεις, κ.α.) (Γαλανόπουλος Ν. και Τζίκος Α., 2010) Η νόσος το πιθανότερο μέσα από σοβαρή υποβιταμίνωση D σχετίζεται με απώλεια οστικής μάζας. Οι Sato και συν. σε 46 γυναίκες με νόσο Alzheimer εκτίμησαν το ποσοστό αποκάλυψης χαμηλών επιπέδων βιταμίνης D (<5ng/ml) στο 54% που σχετίζονταν με τη μη έκθεση στο ηλιακό φως και τη χαμηλή διατροφή σε βιταμίνη D), (Sato Y et al, 1998). Οι ίδιοι ερευνητές σε μελέτη τους σε 225 γυναίκες με νόσο Alzheimer που παρακολούθησαν για 3 χρόνια (οι 29 εμφάνισαν κάταγμα ισχίου χαμηλής βίας) αναφέρουν σημαντική ελάττωση των επιπέδων της βιταμίνης D (<5ng/ml) που σχετίζονταν με το κάταγμα ισχίου χαμηλής βίας, τη χαμηλή οστική πυκνότητα και τα υψηλά επίπεδα οστεοκαλσίνης και καρβοξυτελικού τελοπεπτιδίου του κολλαγόνου τύπου Ι, βιοχημικού δείκτη παραγωγής και απορρόφησης οστού, αντίστοιχα (Sato Y et al, 2004). 2Α. Πρόγνωση καταγμάτων ισχίου H πρόγνωση στα ηλικιωμένα άτομα μετά το κάταγμα ισχίου δεν είναι δυστυχώς ευνοϊκή. Οι Berry και συν. παρακολουθώντας 481 ηλικιωμένα άτομα με κάταγμα ισχίου στα πλαίσια της Framingham Heart Study για μια μέση περίοδο 4,2 έτη εκτίμησαν τη θνησιμότητα στο 15,5% το πρώτο και στο 24,1% το δεύτερο έτος μετά το κάταγμα (Berry SD et al, 2007). Το ¼ έως ½ των ηλικιωμένων μετά από κάταγμα ισχίου πιθανόν να μην είναι σε κατάσταση να επανέλθει στο χώρο κατοικίας του και να αυτοεξυπηρετείται (Borgqvist L et al, 1990). Δυσμενείς προγνωστικοί παράγοντες μπορεί να Ορθοπαιδική Τόμος 27, Τεύχος 1 28