Εκπαίδευση Ασθενούς που Υποβάλλεται σε Χειρουργική Επέμβαση Αορτοστεφανιαίας Παράκαμψης

Transcript

1 xxxxxxxx ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ 2009, 48(2): NOSILEFTIKI 2009, 48(2): α ν α σ κο π η σ η R E V I E W Εκπαίδευση Ασθενούς που Υποβάλλεται σε Χειρουργική Επέμβαση Αορτοστεφανιαίας Παράκαμψης Κωνσταντίνος Γιακουμιδάκης, 1 Ηρώ Μπροκαλάκη-Πανανουδάκη, 2 Patient Education Abstract at the end of the article 1 Νοσηλευτής ΠΕ, MSc, Υποψήφιος Διδάκτορας Τμήματος Νοσηλευτικής, Πανεπιστήμιο Αθηνών, Καρδιοχειρουργική Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, ΓΝΑ «Ευαγγελισμός», Αθήνα 2 Νοσηλεύτρια ΠΕ, PhD, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια, Τμήμα Νοσηλευτικής, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών, Αθήνα Υποβλήθηκε: Επανυποβλήθηκε: Εγκρίθηκε: Υπεύθυνoς αλληλογραφίας: Κωνσταντίνος Γιακουμιδάκης Ευδόξου 5Α, Νέος Κόσμος Τηλ.: , kgiakoumidakis@yahoo.gr Τμήμα Νοσηλευτικής, Πανεπιστήμιο Αθηνών Η αορτοστεφανιαία παράκαμψη αποτελεί τη χειρουργική αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου, της κυριότερης αιτίας θανάτου παγκοσμίως. Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη χαρακτηρίζονται από δικαίωμα εκπαίδευσης σε αντικείμενα, όπως η φύση της επέμβασης, τα αναμενόμενα οφέλη, οι πιθανοί κίνδυνοι και οι επιπλοκές, το άμεσο μετεγχειρητικό περιβάλλον, τα αναμενόμενα ενοχλήματα, η άμεση, αλλά και η όψιμη αντιμετώπιση, η παρακολούθηση και η αποκατάστασή τους. Σκοπός της παρούσας ανασκοπικής εργασίας ήταν η ανάδειξη της ανάγκης και του δικαιώματος των ασθενών για εκπαίδευση, αλλά και του ρόλου που μπορεί να διαδραματίσει ο νοσηλευτής εκπαιδεύοντας τον ασθενή και την οικογένειά του. Πραγματοποιήθηκε ανασκόπηση των ηλεκτρονικών βάσεων δεδομένων Medline, Chinahl και Cochrane. Το υλικό της μελέτης αποτέλεσαν επιλεγμένα δημοσιευμένα άρθρα και συγγράμματα κατά το χρονικό διάστημα Η εκπαίδευση αποτελεί αντικείμενο συζήτησης σε ευρεία κλίμακα, μέσω της οποίας αναδεικνύεται η σημαντικότητά της τόσο για τον ασθενή, όσο και για την οικογένειά του. Ο νοσηλευτής, ανταποκρινόμενος στο ρόλο του, αλλά και στην επαγγελματική και δεοντολογική του υποχρέωση, εκπαιδεύει τους ασθενείς συμβάλλοντας στην ομαλή πορεία, στην αύξηση της ικανοποίησης, στην ελάττωση των επιπλοκών, του άγχους και του πόνου, της διάρκειας νοσηλείας, στην προετοιμασία τους σχετικά με το άμεσο μετεγχειρητικό περιβάλλον, αλλά και την αποκατάστασή τους επιστρέφοντας στο σπίτι. Συμπερασματικά, η εξατομικευμένη και χρονικά προσδιορισμένη εκπαίδευση των ασθενών που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης αποτελεί σπουδαία και ανεξάρτητη νοσηλευτική παρέμβαση, που οδηγεί σε πληθώρα θετικών εκβάσεων για τον ασθενή και την οικογένειά του. Λέξεις ευρετηρίου: Αορτοστεφανιαία παράκαμψη, αποκατάσταση, εκπαίδευση ασθενούς, νοσηλευτική φροντίδα, προετοιμασία

2 Εκπαιδευση Ασθενους 165 Εισαγωγή Η στεφανιαία καρδιοπάθεια ή στεφανιαία νόσος (ΣΝ, Coronary Heart Disease) προσβάλλει 16 εκατομμύρια ανθρώπους στις ΗΠΑ και αποτελεί την κυριότερη αιτία θανάτου για άνδρες και γυναίκες. Συγκεκριμένα, το 2004 η ΣΝ προκάλεσε θανάτους συνολικά, ήταν δηλαδή η αιτία για 1 στους 5 θανάτους στις ΗΠΑ. Tο 2008 υπήρξε η εκτίμηση ότι Αμερικάνοι προσεβλήθησαν για πρώτη φορά από ΣΝ, ενώ περίπου με ιστορικό ΣΝ εμφάνισαν εκ νέου κάποιο επεισόδιο. Υπολογίζεται ότι κάθε 26 sec ένας Αμερικάνος θα εμφανίσει κάποιο επεισόδιο ΣΝ, και κάθε 1 min κάποιος θα πεθάνει από αυτό. Ο κίνδυνος εμφάνισης ΣΝ σε οποιαδήποτε ηλικία μετά από τα 40 έτη (lifetime risk), εκτιμάται στο 49% για τους άνδρες και στο 32% για τις γυναίκες. 1 Στην Ελλάδα, σύμφωνα με την επιδημιολογική μελέτη ATTICA, 2 υπολογίσθηκε ο επιπολασμός της ΣΝ στο 5% για τους άνδρες και στο 3% για τις γυναίκες, ενώ η επίπτωση της καρδιαγγειακής νόσου γενικότερα κατά την πενταετία στο 11% στους άνδρες και στο 6,1% στις γυναίκες. 3 Επιπλέον, η ΣΝ, στην ηλικιακή ομάδα ετών, ευθύνεται για 164,8 θανάτους ανά πληθυσμό στους άνδρες και 43,1 θανάτους ανά πληθυσμό στις γυναίκες. 4 Η αντιμετώπιση της ΣΝ μπορεί να είναι συντηρητική ή και χειρουργική. Η συντηρητική αντιμετώπιση εστιάζεται στην τροποποίηση των παραγόντων κινδύνου, όπως διακοπή του καπνίσματος, εφαρμογή δίαιτας πτωχής σε λίπος και χοληστερόλη και πλούσιας σε διαλυτές και μη διαλυτές φυτικές ίνες, φυλλικό οξύ και βιταμίνες B 6 και Β 12, στην τακτική άσκηση, στη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης και του σακχάρου αίματος και στη λήψη φαρμακευτικής αγωγής που μπορεί να περιλαμβάνει αντιλιπιδαιμικά φάρμακα, νιτρώδη, βήτα-αποκλειστές, αποκλειστές διαύλων ασβεστίου. Η χειρουργική αντιμετώπιση περιλαμβάνει τις επεμβάσεις επαναγγείωσης, μέρος των οποίων αποτελεί η χειρουργική επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης. 5 Η χειρουργική επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμμψης (Coronary Artery Bypass Grafting, CABG) ενδείκνυται σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο για την ανακούφιση των συμπτωμάτων, τη βελτίωση της ποιότητας ζωής ή και την αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης. 6 Σύμφωνα με το Εθνικό Κέντρο Στατιστικών Υγείας των ΗΠΑ (National Center for Health Statistics, NCHS), το 2005 πραγματοποιήθηκαν χειρουργικές επεμβάσεις αορτοστεφανιαίας παράκαμψης σε ασθενείς, από τις οποίες οι σε άνδρες και οι σε γυναίκες, ενώ το 56,7% των επεμβάσεων πραγματοποιήθηκαν σε ασθενείς ηλικίας 65 ετών. Το νοσοκομειακό κόστος για κάθε επέμβαση υπολογίζεται στα $ ανά ασθενή. 1,6 Στην Ελλάδα, κάθε χρόνο, λαμβάνουν χώρα > καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις. Στις ημέρες μας, η ανάπτυξη σύγχρονων χειρουργικών τεχνικών και η βελτίωση της περιεπεμβατικής φροντίδας μετατρέπει ασθενείς που στο παρελθόν χαρακτηρίζονταν ως ανεγχείρητοι, σε υποψήφιους για χειρουργική επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης. Συνεπώς, η αυξανόμενη πολυπλοκότητα των χειρουργικών ενδείξεων, καθιστά κρίσιμη την ανάπτυξη αποτελεσματικής και επαρκούς συνεργασίας ανάμεσα στο χειρουργό, τον αναισθησιολόγο, το χειριστή εξωσωματικής κυκλοφορίας, αλλά και το νοσηλευτή. Χειρουργική επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης Η αορτοστεφανιαία παράκαμψη (CABG) ανήκει στις επεμβάσεις επαναγγείωσης, οι οποίες εφαρμόζονται για την αποκατάσταση της αιμάτωσης και της οξυγόνωσης του ισχαιμικού ιστού. Αποτελεί χειρουργική τεχνική επαναγγείωσης, ενώ έχουν αναπτυχθεί και μη χειρουργικές τεχνικές, όπως η διαδερμική ενδοαυλική στεφανιαία αγγειοπλαστική, η αγγειοπλαστική με laser, η τοποθέτηση ενδοαυλικών προσθέσεων (stents) 5 (πίν. 1). Η χειρουργική αντιμετώπιση της ΣΝ συνίσταται στη χρησιμοποίηση τμήματος φλέβας ή αρτηρίας για τη δημιουργία επικοινωνίας ή παράκαμψης μεταξύ της αορτής και του σημείου της στεφανιαίας αρτηρίας περιφερικά της απόφραξης. Αυτή η παράκαμψη επιτρέπει την αιμάτωση και την οξυγόνωση του ισχαιμικού τμήματος της καρδιάς. 5 Πηγές λήψης των μοσχευμάτων αποτελούν η έσω μαστική αρτηρία (Internal Mammary Artery, IMA), η κερκιδική αρτηρία (Radial Artery, RA), η γαστροεπιπλοϊκή αρτηρία και η σαφηνής φλέβα (Saphenous Vein Graft, SVG). Τα περισσότερο συχνά χρησιμοποιούμενα αγγείαμοσχεύματα για τη δημιουργία παρακάμψεων είναι η έσω Πίνακας 1. Επεμβάσεις επαναγγείωσης. Χειρουργικές Μη χειρουργικές Αορτοστεφανιαία παράκαμψη (CABG) Διαδερμική ενδοαυλική στεφανιαία αγγειοπλαστική (PTCA) Αγγειοπλαστική με laser Τοποθέτηση ενδoαυλικών προσθέσεων (stents)

3 166 Κ. Γιακουμιδάκης, Η. Μπροκαλάκη-Πανανουδάκη μαστική αρτηρία και η σαφηνής φλέβα. 6 Η έσω μαστική αρτηρία χρησιμοποιείται συνήθως για την επαναγγείωση της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας και αναστομώνεται με τον πρόσθιο κατιόντα, λόγω των μεγαλύτερων αναγκών της αριστεράς κοιλίας σε οξυγόνο. 5,7 Εκτιμάται ότι 5 έτη μετά από τη χειρουργική επέμβαση, το 70 80% των μοσχευμάτων σαφηνούς διατηρούν τη βατότητά τους, ενώ στα 10 έτη το ποσοστό αυτό μειώνεται στο 40 60%. Από την άλλη πλευρά, το 90% των μοσχευμάτων έσω μαστικής αρτηρίας διατηρούν τη βατότητά τους 10 έτη μετά από την επέμβαση. 6 Για την προσέγγιση της καρδιάς χρησιμοποιείται μέση στερνοτομή. Συνήθως, η λειτουργία της καρδιάς διακόπτεται κατά τη διάρκεια της επέμβασης, αν και ορισμένοι χειρουργοί δεν επιλέγουν τη χρησιμοποίηση εξωσωματικής κυκλοφορίας (off-pump coronary artery bypass, OPCAB). 8 Για τη διατήρηση της άρδευσης του υπόλοιπου οργανισμού χρησιμοποιείται η αντλία καρδιοπνευμονικής παράκαμψης (Cardiopulmonary Bypass pump, CPB pump), γνωστή και ως εξωσωματική κυκλοφορία (extracorporeal circulation). Πιο συγκεκριμένα, το φλεβικό αίμα αναρροφάται μέσω σωλήνων που έχουν τοποθετηθεί στο δεξιό κόλπο ή την άνω και κάτω κοίλη φλέβα. Στη συνέχεια, κυκλοφορεί εντός της CPB αντλίας, όπου οξυγονώνεται, ρυθμίζεται η θερμοκρασία του και διηθείται. Το οξυγονωμένο αίμα επιστρέφει στην ανιούσα αορτή μέσω σωλήνα που έχει τοποθετηθεί σε αυτή. 5,8,9 Με τον τρόπο αυτόν, η εξωσωματική κυκλοφορία επιτρέπει στο χειρουργό να πραγματοποιήσει επέμβαση σε μη πάλλουσα καρδιά και σε πεδίο σχετικά αναίμακτο. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης μπορεί να εφαρμοστεί υποθερμία για τη μείωση των απαιτήσεων σε οξυγόνο. 9 Αφού ολοκληρωθεί η τοποθέτηση των μοσχευμάτων, η καρδιοπνευμονική παράκαμψη διακόπτεται και ακολουθεί η αναθέρμανση του ασθενούς, η οποία δίνει το ερέθισμα στην καρδιά να αρχίσει και πάλι να πάλλεται. Αν κριθεί αναγκαία, γίνεται απινίδωση, προσωρινά ηλεκτρόδια βηματοδότησης ράβονται στο επικάρδιο και φέρονται προς τα έξω μέσω του θωρακικού τοιχώματος για την περίπτωση που παραστεί ανάγκη για προσωρινή βηματοδότηση. Στο μεσοθωράκιο, στο ένα ή και τα δύο ημιθωράκια τοποθετούνται σωλήνες παροχέτευσης για την απομάκρυνση του αίματος που συλλέγεται εκεί και για την αποκατάσταση της αρνητικής πίεσης μέσα στη θωρακική κοιλότητα. Ακολουθεί σύγκλειση του στέρνου με ισχυρό σύρμα, το δέρμα συρράπτεται με ραφές ή συνδετήρες και εφαρμόζεται αποστειρωμένη επίδεση στην τομή του στέρνου. 5,8,9 Εκπαίδευση ασθενούς Η προεγχειρητική νοσηλευτική φροντίδα του ασθενούς που πρόκειται να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης περιλαμβάνει την αρχική εκτίμηση της κατάστασής του και την προετοιμασία του για τη χειρουργική επέμβαση. Σημαντικό μέρος της προετοιμασίας αυτής αποτελεί η εκπαίδευση τόσο του ίδιου του ασθενούς, όσο και του υποστηρικτικού του δικτύου. Με τον όρο εκπαίδευση εννοούμε την αμφίδρομη, αλληλεπιδρώσα διεργασία μέσω της οποίας ο αποδέκτης όχι μόνο διδάσκεται την παρεχόμενη πληροφορία, αλλά την ενσωματώνει στον καθημερινό τρόπο ζωής. Πρόκειται δηλαδή για μια ευρύτερη έννοια της ενημέρωσης ή της πληροφόρησης. 10 Η εκπαίδευση αποτελεί δικαίωμα του ασθενούς, 11 αλλά και ηθική, δεοντολογική και νομική υποχρέωση του νοσηλευτή. 12 Σύμφωνα με το Διεθνές Συμβούλιο Νοσηλευτών (International Council of Nurses, ICN), 13 η εκπαίδευση και η διδασκαλία του ασθενούς και των οικείων του αποτελεί τμήμα του πολυσύνθετου σκοπού της νοσηλευτικής πράξης. Στην Ελλάδα, η εκπαίδευση του ασθενούς αποτελεί κατοχυρωμένο επαγγελματικό δικαίωμα, 14 αλλά και δεοντολογική υποχρέωση του νοσηλευτή, σύμφωνα με τον Κώδικα Νοσηλευτικής Δεοντολογίας. 15 Πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι η εκπαίδευση του ασθενούς πριν από τη χειρουργική επέμβαση προάγει την ομαλή μετεπεμβατική του πορεία, αυξάνει την ικανοποίησή του, συμβάλλει στην ελάττωση των μετεγχειρητικών επιπλοκών, μειώνει το άγχος και τον πόνο, αυξάνει το αίσθημα ελέγχου, συμβάλλει στην ελάττωση της συνολικής διάρκειας νοσηλείας και προετοιμάζει τόσο τον ασθενή, όσο και την οικογένειά του σχετικά με το μετεγχειρητικό περιβάλλον και τα αναμενόμενα ενοχλήματα Επιπλέον, διασφαλίζει την ποιότητα της παρεχόμενης φροντίδας, την ασφάλεια, αλλά και την αποτελεσματικότητα βάσει κόστους. 22,23 Μελέτες κόστους-οφέλους έχουν δείξει ότι για κάθε 1 $ που επενδύεται για την εκπαίδευση του ασθενούς εξοικονομούνται 3 4 $. 24 Είναι πολύ σημαντικό, η εκπαίδευση του ασθενούς και της οικογένειάς του να είναι εξατομικευμένη και χρονικά προσδιορισμένη. 8 Αυτό σημαίνει ότι ο νοσηλευτής αρχικά αξιολογεί τις ανάγκες του ασθενούς για εκπαίδευση και διδασκαλία και στη συνέχεια τον εκπαιδεύει, στον κατάλληλο χρόνο προεγχειρητικά. Διάφορες μελέτες έχουν δείξει ότι το όφελος για τον ασθενή είναι κατά πολύ μεγαλύτερο, όταν η εκπαίδευσή

4 Εκπαιδευση Ασθενους 167 του λάβει χώρα σε χρόνο στον οποίο εκείνος βρίσκεται σε χαμηλά επίπεδα άγχους. Επιπρόσθετα, τα επίπεδα της κατάστασης άγχους (state anxiety) του ασθενούς είναι χαμηλότερα 5 14 ημέρες πριν από την επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης, γεγονός που καθιστά το χρονικό αυτό διάστημα ως ιδανικό για την εκπαίδευσή του. 25 Αντικείμενα προεγχειρητικής εκπαίδευσης Η προεγχειρητική εκπαίδευση του ασθενούς και της οικογένειάς του από το νοσηλευτή (πίν. 2) περιλαμβάνει την προετοιμασία του σχετικά με το περιβάλλον που θα αντικρίσει στο χειρουργείο, πριν από την εισαγωγή στην αναισθησία, αλλά και στην καρδιοχειρουργική μονάδα εντατικής θεραπείας, αμέσως μετά από την ανάνηψή του. Πιο συγκερκριμένα εκπαιδεύεται σχετικά με τους θορύβους και τους συναγερμούς, τα μηχανήματα καρδιολογικής και αιμοδυναμικής παρακολούθησης, τους αναπνευστήρες, τους σωλήνες, τις παροχετεύσεις, τις κεντρικές και τις περιφερικές φλεβικές γραμμές, την αρτηριακή γραμμή, τη γενική του εμφάνιση, την παρουσία ενδοτραχειακού σωλήνα, ρινογαστρικού ή στοματογαστρικού καθετήρα, αλλά και του ουροκαθετήρα, καθώς και τις τομές και τις επιδέσεις (μέση στερνική τομή, τομές στα κάτω άκρα εάν έχει χρησιμοποιηθεί μόσχευμα σαφηνούς φλέβας κ.λπ.). 8 Ο νοσηλευτής διαβεβαιώνει τον ασθενή ότι κατά τη διάρκεια της ανάνηψής του, τη διαδικασία αποδέσμευσής του από το μηχανικό αερισμό, αλλά και καθόλη τη μετεγχειρητική του πορεία θα παρακολουθείται εντατικά από έμπειρους και εξειδικευμένους επαγγελματίες υγείας. 8 Ο ασθενής εκπαιδεύεται σχετικά με το χρονικό διάστημα παραμονής του ενδοτραχειακού σωλήνα, γεγονός που δεν του επιτρέπει προσωρινά να επικοινωνήσει λεκτικά με το περιβάλλον, την ανάγκη πραγματοποίησης βρογχοαναρροφήσεων μέσω του ενδοτραχειακού σωλήνα για την απομάκρυνση των εκκρίσεων, διδάσκεται τρόπους επικοινωνίας όσο παραμένει διασωληνωμένος, καθώς και ενημερώνεται για το γεγονός ότι ο ενδοτραχειακός σωλήνας θα αφαιρεθεί αμέσως μόλις παύσουν να υπάρχουν οι ενδείξεις παραμονής του. 8 Η φροντίδα του αναπνευστικού συστήματος αποτελεί σημαντικό μέρος της μετεπεμβατικής φροντίδας του ασθενούς, δεδομένου ότι το 30 60% των ασθενών που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης εμφανίζει αναπνευστική δυσλειτουργία και υποξυγοναιμία μετεγχειρητικά, ως αποτέλεσμα της υπερφόρτωσης της κυκλοφορίας με υγρά, της μειωμένης αναπνευστικής προσπάθειας των ασθενών και της εμφάνισης επιπλοκών που σχετίζονται με το αναπνευστικό σύστημα, όπως ατελεκτασίας και συλλογής πλευριτικού υγρού. 26 Για το λόγο αυτό, προεγχειρητικά ο νοσηλευτής εκπαιδεύει τον ασθενή να διακόψει το κάπνισμα, αν είναι καπνιστής, τουλάχιστον δύο εβδομάδες πριν από την επέμβαση, να χρησιμοποιεί ειδικό εξοπλισμό, όπως ένα εισπνευστικό σπιρόμετρο, για τη βελτίωση της αναπνευστικής λειτουργίας, να εφαρμόζει ασκήσεις διαφραγματικής αναπνοής και ασκήσεις βήχα. 8,27 29 Σχετικά με τις ασκήσεις διαφραγματικής αναπνοής, 17 ο ασθενής εκπαιδεύεται να: Τοποθετεί τα χέρια του στην κοιλία ασκώντας ήπια πίεση Εισπνέει βαθιά από τη μύτη, εκπτύσσοντας την κοιλία Πίνακας 2. Αντικείμενα προεγχειρητικής εκπαίδευσης ασθενούς και οικογένειας. Μονάδα ανάνηψης: Αισθητηριακά ερεθίσματα, ήχοι, θόρυβοι και συναγερμοί, προσωπικό, πολιτική επισκεπτηρίου Γενική εμφάνιση ασθενούς, σωλήνες, παροχετεύσεις, καλώδια για monitoring, αυτοκόλλητα ηλεκτρόδια, μηχανήματα καρδιολογικής και αιμοδυναμικής παρακολούθησης Παρουσία ενδοτραχειακού σωλήνα, πραγματοποίηση βρογχοαναρροφήσεων, χρόνος αποδέσμευσης από το μηχανικό αερισμό, διαδικασία απογαλακτισμού, αδυναμία λεκτικής επικοινωνίας με το περιβάλλον Παρουσία ρινο- ή στοματογαστρικού σωλήνα και ουροκαθετήρα Τομές και επιδέσεις Διαχείριση πόνου, με χρησιμοποίηση φαρμακολογικών και μη φαρμακολογικών μέσων Τεχνικές επικοινωνίας Τεχνικές βελτίωσης της αναπνευστικής λειτουργίας: Χρησιμοποίηση εισπνευστικού σπιρόμετρου, ελεγχόμενος βήχας με υποστήριξη της τομής Διαχείριση φαρμακευτικής αγωγής προεπεμβατικά

5 168 Κ. Γιακουμιδάκης, Η. Μπροκαλάκη-Πανανουδάκη Αποβάλλει με την εκπνοή όλο τον αέρα μέσω του στόματος. Η διαφραγματική αναπνοή διευκολύνει την έκπτυξη των πνευμόνων, βελτιώνει την οξυγόνωση και τον αερισμό του ασθενούς και συμβάλλει στην ελάττωση του κινδύνου εμφάνισης επιπλοκών από το αναπνευστικό σύστημα, όπως ατελεκτασία και πνευμονία. Σχετικά με τις ασκήσεις βήχα, 17 ο ασθενής εκπαιδεύεται: Να βήχει ελεγχόμενα Κατά τη διάρκεια του βήχα να υποστηρίζει τη χειρουργική τομή, τοποθετώντας τα χέρια του ή ένα μαξιλάρι πάνω σε αυτή, με στόχο την ελάττωση του πόνου. Μέσω του βήχα ρευστοποιούνται, κινητοποιούνται και αποβάλλονται οι εκκρίσεις του αναπνευστικού συστήματος. Απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή γιατί ο έντονος και μη ελεγχόμενος βήχας είναι δυνατό να αυξήσει σημαντικά την ενδοθωρακική πίεση και να οδηγήσει σε αστάθεια στέρνου. Επιπλέον, ο ασθενής εκπαιδεύεται σχετικά με τη χρησιμοποίηση τεχνικών αντιμετώπισης του πόνου και διαβεβαιώνεται ότι η παρουσία μετεγχειρητικού πόνου, που δυσχεραίνει τις αναπνευστικές κινήσεις και του προκαλεί άγχος και δυσφορία, αντιμετωπίζεται και φαρμακολογικά με τη χρησιμοποίηση οπιοειδών και μη οπιοειδών αναλγητικών φαρμάκων. 8,27,28 Τέλος, σημαντικό μέρος της εκπαίδευσης αποτελεί η διαχείριση της φαρμακευτικής αγωγής που λαμβάνει ο ασθενής πριν από τη χειρουργική επέμβαση. Σύμφωνα με τις ιατρικές οδηγίες και εφόσον δεν υπάρχει σχετική αντένδειξη, ο νοσηλευτής εκπαιδεύει τον ασθενή: 27,30 Να συνεχίσει τη λήψη ασπιρίνης, αν πρόκειται για ασθενή με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, ή, διαφορετικά, να τη διακόψει 5 7 ημέρες πριν από την επέμβαση Να διακόψει τη λήψη κλοπιδογρέλης 5 7 ημέρες πριν Να διακόψει τη λήψη βαρφαρίνης 4 ημέρες πριν Να παραλείψει την πρωινή δόση ινσουλίνης, σε περίπτωση ασθενούς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 Να μη διαφοροποιήσει την αντιυπερτασική, αντιστηθαγχική ή και αντιαρρυθμική φαρμακευτική αγωγή που τυχόν λαμβάνει. Αντικείμενα μετεγχειρητικής εκπαίδευσης Παρά το γεγονός ότι ο νοσηλευτής εκπαιδεύει τον ασθενή και την οικογένειά του πριν από την επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης, η εκπαίδευση αυτή συνεχίζεται και κατά τη διάρκεια της μετεγχειρητικής φροντίδας (πίν. 3). Η μετεγχειρητική εκπαίδευση του ασθενούς και της οικογένειάς του (πίν. 3) περιλαμβάνει αντικείμενα για τα οποία ο ασθενής έχει λάβει εκπαίδευση και διδασκαλία και πριν από τη χειρουργική επέμβαση, βάσει των αναγκών του. 17 Το περιβάλλον της Καρδιοχειρουργικής Μονάδας Εντατικής Θεραπείας που αντικρίζει ο ασθενής αμέσως μετά από την ανάνηψή του, η γενική του εμφάνιση, οι αγγειακές γραμμές, οι παροχετεύσεις, ο ενδοτραχειακός σωλήνας και ο χρόνος παραμονής του, η ανάγκη βρογχοαναρροφήσεων, οι θόρυβοι, οι ήχοι, οι συναγερμοί, τα μηχανήματα συνεχούς καρδιακής και αιμοδυναμικής παρακολούθησης, οι τεχνικές επικοινωνίας που μπορεί να χρησιμοποιήσει κατά το διάστημα που παραμένει διασωληνωμένος, η πολιτική του επισκεπτηρίου, ο χρόνος μεταφοράς στο νοσηλευτικό τμήμα αποτελούν αντικείμενα για τα οποία ο ασθενής ενδέχεται να χρήζει επιπρόσθετης εκπαίδευσης με βάση τις ανάγκες και τις ιδιαιτερότητές του. Επίσης, ο νοσηλευτής διαβεβαιώνει τον ασθενή ότι καθόλη τη μετεγχειρητική του πορεία βρίσκεται σε περιβάλλον εντατικής φροντίδας και παρακολούθησης από εξειδικευμένους νοσηλευτές και γιατρούς, 8 συμβάλλοντας στην ελάττωση του άγχους και της ανησυχίας του. Μετά την αποδέσμευση του ασθενούς από τον αναπνευστήρα, ο νοσηλευτής τον ενθαρρύνει να αναπνέει βαθιά και τον εκπαιδεύει σχετικά με την ανάγκη χορήγησης συμπληρωματικού οξυγόνου με μάσκα, τη χρησιμοποί- Πίνακας 3. Αντικείμενα μετεγχειρητικής εκπαίδευσης ασθενούς και οικογένειας. Επανεκπαίδευση σε αντικείμενα για τα οποία έχει λάβει εκπαίδευση προεπεμβατικά, βάσει των αναγκών Διαβεβαίωση ασθενούς ότι καθόλη τη μετεγχειρητική του πορεία βρίσκεται σε περιβάλλον εντατικής φροντίδας και παρακολούθησης από εξειδικευμένους επαγγελματίες υγείας Μετά την αποδέσμευση από το μηχανικό αερισμό: Χορήγηση συμπληρωματικού Ο 2 με μάσκα, χρησιμοποίηση εισπνευστικού σπιρόμετρου, ασκήσεις βήχα, διαφραγματική αναπνοή, άμεση κινητοποίηση Τεχνικές αντιμετώπισης πόνου. Ενθάρρυνση της αναφοράς του πόνου Χρόνος έναρξης λήψης υγρής (>2 ώρες) και στερεάς τροφής (2η 3η μετεγχειρητική ημέρα) Άμεση αναγνώριση και αναφορά επικίνδυνων συμπτωμάτων Σχέδιο φροντίδας στο σπίτι, μετά την έξοδο από το νοσοκομείο

6 Εκπαιδευση Ασθενους 169 ηση του εισπνευστικού σπιρόμετρου κάθε δύο ώρες και την εφαρμογή ασκήσεων διαφραγματικής αναπνοής και ελεγχόμενου βήχα. Επιπλέον, ο ασθενής ενθαρρύνεται για έγκαιρη κινητοποίηση κατά τη διάρκεια της πρώτης μετεγχειρητικής ημέρας, κρεμώντας τα πόδια του στο πλάι του κρεβατιού και εφαρμόζοντας ήπιες κινήσεις. 8,27,28 Ο πόνος μπορεί να επηρεάσει τη συχνότητα και το βάθος των αναπνοών και τελικά να δυσχεράνει την αναπνευστική προσπάθεια του ασθενούς. Για το λόγο αυτόν, η ενθάρρυνση της αναφοράς του πόνου από τον ασθενή και η εκπαίδευσή του σχετικά με τη χρησιμοποίηση μη φαρμακολογικών τεχνικών, συμβάλλει αποτελεσματικά στη βελτίωση της αναπνευστικής λειτουργίας. 8,28 Επιπλέον, ο ασθενής εκπαιδεύεται σχετικά με το χρόνο έναρξης λήψης υγρής και στερεάς τροφής. Η λήψη υγρής τροφής συνιστάται από την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα, ενώ στερεάς τροφής τη 2η 3η μετεγχειρητική ημέρα. 31 Τέλος, σημαντικό μέρος της μετεγχειρητικής φροντίδας του ασθενούς και της οικογένειάς του αποτελεί η εκπαίδευσή τους για τον καθορισμό σχεδίου φροντίδας για το σπίτι, μετά την έξοδό τους από το νοσοκομείο, δεδομένου ότι αρκετές μελέτες έχουν αναδείξει την επιθυμία, αλλά και την ανάγκη των ασθενών και του υποστηρικτικού τους δικτύου για επαρκή εκπαίδευση και προετοιμασία σχετικά με το τι θα πρέπει να αναμένουν μετά από την επιστροφή τους στο σπίτι, ώστε να είναι σε θέση να προβλέψουν τις διακυμάνσεις της υγείας και της ευεξίας τους. Η εκπαιδευτική αυτή διαδικασία περιλαμβάνει την παροχή τόσο προφορικών, όσο και γραπτών οδηγιών προς τον ασθενή και την οικογένειά του. Τόσο ο ασθενής, όσο και η οικογένειά του πρέπει να εκπαιδευτούν σχετικά με την άμεση αναγνώριση επικίνδυνης συμπτωματολογίας, όπως θωρακικός πόνος, αναπνευστική δυσχέρεια, έντονη κεφαλαλγία, πυρετός, ρίγος, αιμόφυρτα πτύελα, αιμωδίες άκρων. Επίσης, ενθαρρύνονται να επικοινωνήσουν άμεσα με το θεράποντα ιατρό, στην περίπτωση εμφάνισης τέτοιων σημείων και συμπτωμάτων. 28 Ο ασθενής πρέπει να αναμένει ορισμένες διαταραχές της φυσιολογικής λειτουργίας του οργανισμού του, όπως διαταραχές ύπνου και συναισθηματικής διάθεσης, οι οποίες όμως υποχωρούν συνήθως εντός 4 6 εβδομάδων. Αλλαγές στον τρόπο ζωής, όπως η διακοπή του καπνίσματος και της κατανάλωσης οινοπνευματωδών, η ελάττωση του σωματικού βάρους και η εφαρμογή δίαιτας χαμηλής περιεκτικότητας σε χοληστερόλη, νάτριο και λίπος είναι απαραίτητες. 6,28 Είναι επίσης σημαντικό ο ασθενής να προσδιορίζει και να ελέγχει σε καθημερινή βάση παραμέτρους, όπως η αρτηριακή πίεση, οι σφύξεις, η θερμοκρασία, το σωματικό βάρος να λαμβάνει τη φαρμακευτική του αγωγή σύμφωνα με τις ιατρικές οδηγίες, π.χ. να συνεχίσει τη λήψη ασπιρίνης για διατήρηση της βατότητας του μοσχεύματος σαφηνούς φλέβας ή την αντιλιπιδαιμική αγωγή, καθώς και να φροντίζει το χειρουργικό τραύμα για την πρόληψη και της εμφάνισης λοιμώξεων. 6,28 Αναφορικά με το πρόγραμμα δραστηριότητας - άσκησης που πρέπει να ακολουθήσει ο ασθενής, ο νοσηλευτής εκπαιδεύει τον ίδιο και την οικογένεια σχετικά με την ανάγκη ήπιας δραστηριότητας, όπως είναι το περπάτημα τις πρώτες 6 εβδομάδες μετά από την επέμβαση μέχρι την προοδευτική ανάκτηση πλήρους φυσιολογικής δραστηριότητας 3 μήνες αργότερα. 28 Σχετικά με την εργασία του, μπορεί να επιστρέψει σε αυτή 6 8 εβδομάδες αργότερα, εφόσον δεν είναι χειρωνακτική ή εβδομάδες μετά εφόσον είναι χειρωνακτική. 36 Επιπλέον, θα πρέπει να τηρούνται ορισμένοι περιορισμοί ή απαγορεύσεις σε δραστηριότητες, όπως η άρση βάρους, η σεξουαλική δραστηριότητα και η οδήγηση. Άρση βάρους >4,5 kg πρέπει να αποφεύγεται, ενώ η οδήγηση και η σεξουαλική δραστηριότητα πρέπει να αποφεύγονται για 4 6 και 6 8 εβδομάδες, αντίστοιχα σε συνάρτηση πάντα με το χειρουργικό αποτέλεσμα. 28,31,36 Τέλος, ο ασθενής πρέπει να αξιολογείται ανά τακτά χρονικά διαστήματα, μέσω παρακολούθησης από το θεράποντα ιατρό ως προς την πορεία της νόσου, αλλά και το χειρουργικό αποτέλεσμα (follow up). 36 Συνεπώς, ο νοσηλευτής εκπαιδεύει τον ασθενή και την οικογένειά του για την αναγκαιότητα, αλλά και το σκοπό της μετεγχειρητικής ιατρικής παρακολούθησης, η οποία περιλαμβάνει κλινικό και παρακλινικό έλεγχο, όπως αντικειμενική εξέταση, ηλεκτροκαρδιογράφημα, ακτινογραφία θώρακα, εργαστηριακές αιματολογικές εξετάσεις, έλεγχο της επαναιμάτωσης του μυοκαρδίου μέσω δοκιμασίας κόπωσης ή σπινθηρογραφήματος, 3 6 εβδομάδες αργότερα, και κατόπιν ανά συγκεκριμένες χρονικές περιόδους, βάσει των οδηγιών του θεράποντος ιατρού. Συμπεράσματα Κάθε έτος, ένας σημαντικός αριθμός ασθενών με στεφανιαία νόσο, την κυριότερη αιτία θανάτου για άνδρες και γυναίκες παγκοσμίως, υποβάλλεται σε χειρουργική επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης. Οι ασθενείς αυτοί χαρακτηρίζονται από σημαντικό έλλειμμα γνώσης σχετικά με τη διαδικασία της χειρουργικής επέμβασης, το όφελος από αυτή, τους ενδεχόμενους κινδύνους και τις επιπλοκές, το ενδονοσοκομειακό

7 170 Κ. Γιακουμιδάκης, Η. Μπροκαλάκη-Πανανουδάκη περιβάλλον και τις συνθήκες νοσηλείας, την ανάρρωση και την αποκατάστασή τους, την επιστροφή στο σπίτι και το βαθμό ανάκτησης των καθημερινών τους δραστηριοτήτων. Συνεπώς, χρήζουν εξατομικευμένης και χρονικά προσδιορισμένης εκπαίδευσης, βάσει των αναγκών και των ιδιαιτεροτήτων τους. Η εκπαίδευση αυτή αποτελεί βασική ευθύνη, αλλά και επαγγελματική και δεοντολογική υποχρέωση του νοσηλευτή. Η εκπαιδευτική διαδικασία είναι δυναμική και όχι στατική, αρχίζει από την προεγχειρητική φάση, συνεχίζεται μετεγχειρητικά και εξακολουθεί να υφίσταται και μετά την έξοδο του ασθενούς από το νοσοκομείο και την επιστροφή του στο σπίτι, μέσω του καθορισμού ενός σχεδίου φροντίδας για το σπίτι, στον προγραμματισμό του οποίου συμμετέχουν αφενός η διεπιστημονική ομάδα επαγγελματιών υγείας και αφετέρου ο ασθενής και η οικογένειά του. Η ανάπτυξη και η εφαρμογή εκπαιδευτικών προγραμμάτων για τους ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης μπορεί να αποτελέσει σημαντικό μέρος της παρεχόμενης νοσηλευτικής φροντίδας, αλλά και μια σπουδαία ανεξάρτητη νοσηλευτική πράξη με πληθώρα θετικών εκβάσεων, αλλά και σημαντικό βιολογικό και ψυχολογικό όφελος για τον ασθενή και την οικογένειά του. Η συνεργασία ανάμεσα σε επαγγελματίες υγείας, όπως ιατροί, νοσηλευτές, διαιτολόγοι-διατροφολόγοι, φυσικοθεραπευτές, μπορεί να εξασφαλίσει το βέλτιστο αποτέλεσμα με γνώμονα την ευεξία και την ομαλή αποκατάσταση του ασθενούς. ABSTRACT Patient Education for Coronary Artery By-pass Grafting Konstantinos Giakoumidakis, 1 Hero Brokalaki-Pananoudaki 2 1 MSc, PhD(c), RN, Faculty of Nursing, National and Kapodistrian University of Athens, Cardiac Surgery Intensive Care Unit, Evangelismos Hospital, Athens, 2 PhD, RN, Associate Professor, Faculty of Nursing, National and Kapodistrian University of Athens, Athens, Greece Coronary artery by-pass grafting (CABG) is the surgical treatment of coronary heart disease, which is the most common cause of death worldwide. The patients undergoing CABG have the right to receive information and education in a variety of relevant topics, such as the nature of the operation, the expected outcome, the possible risks and complications, the direct postoperative environment, the expected sensations, and the immediate and long-term treatment, monitoring and rehabilitation. The aim of this review is to demonstrate the necessity and the right of the patient for education and to delineate the role of the nurse in the information and education of the CABG patient and his/her significant others. A narrative review was carried out and evidence was collected through the electronic databases Medline, Cinahl and Cochrane covering articles and the books published from 1991 to Patient education is a widespread subject of discussion, which indicates its importance for the patient and his/her family. Registered nurses, responsive to their role and professional and ethical responsibility, provide education to patients, and this can have a variety of positive effects, such as ensuring normality of the postoperative condition, increasing patient satisfaction, reduction of complications, anxiety, pain and curtailment of the length of hospital stay, preparation of the patient for the direct postoperative environment and determination of the discharge planning. In conclusion, individualized patient education, when provided at the appropriate time, comprises an important and independent nursing intervention that can ensure a positive nursing outcome for the CABG patient and his/her family. NOSILEfTIKI 2009, 48 (2): Key-words: coronary artery by-pass grafting nursing care patient education preparation rehabilitation. * Corresponding Author: Konstantinos Giakoumidakis, 5A Eudoxou street, GR , Neos Kosmos, Greece, tel.: , , kgiakoumidakis@yahoo.gr Βιβλιογραφία 1. Rosamond W, Flegal K, Furie K, Go A, Greenlund K, Haase N et al. Heart disease and stroke statistics 2008 update. A report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee, American Heart Association Web Site. Available at: org/cgi/reprint/circulationaha Assessed: July 1st, Pitsavos C, Panagiotakos DB, Chrysohoou C, Stefanadis C. Epidemiology of cardiovascular risk factors in Greece: Aims,

8 Εκπαιδευση Ασθενους 171 design and baseline characteristics of the ATTICA study. BMC Public Health 2003, 3:32 3. Panagiotakos DB, Pitsavos C, Chrysohoou C, Skoumas I, Stefanadis C. Five-year incidence of cardiovascular disease and its predictors in Greece: The ATTICA study. Vasc Med 2008, 13: Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, De Simone G, Ferguson TB, Flegal K et al. Heart disease and stroke statistics 2009 update. A report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee American Heart Association Web Site. Available at: ahajournals.org/cgi/content/full/119/2/e21. Assessed: April 25th, Lemone P, Burke K. Νοσηλευτική φροντίδα ασθενών με στεφανιαία νόσο. In: Lemone P, Burke K (eds) Παθολογική και χειρουργική Νοσηλευτική. Κριτική σκέψη κατά τη φροντίδα του ασθενούς. 3η Έκδοση. Εκδόσεις Λαγός, Αθήνα, 2006: Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, Edwards FH, Ewy GA, Gardner TJ et al. ACC/AHA 2004 guideline update for coronary artery bypass graft surgery: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to update the 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery). American Heart Association Web Site. Available at: org/cgi/reprint/110/14/e340. Assessed: July 1st, Bojar RM. Synopsis of adult cardiac surgical disease. In: Bojar RM (ed) Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4th Ed. Blackwell Publishing, Malden, Massachusetts, 2005: Martin CG, Turkelson SL. Nursing care of the patient undergoing coronary artery by-pass grafting. J Cardiovasc Nurs 2006, 21: Bojar RM. Cardiopulmonary by-pass. In: Bojar RM (ed) Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4th Ed. Blackwell Publishing, Malden, Massachusetts, 2005: Caress A. Giving information to patients. Nurs Stand 2003, 17: Ν. 2071/1992 (ΦΕΚ 123/1992, τεύχος Α, άρθρο 47). Τα δικαιώματα του νοσοκομειακού ασθενούς 12. Manning M. The advanced practice nurse in gastroenterology serving as patient educator. Gastroenterol Nurs 2004, 27: International Council of Nurses. Position Statement: Scope of nursing Practice International Council of Nurses Web Site. Available at: Assessed: July 1st, Π.Δ. 351/1989. Καθορισμός επαγγελματικών δικαιωμάτων των πτυχιούχων των τμημάτων (α) Νοσηλευτικής, (β) Μαιευτικής, (γ) Επισκεπτών και Επισκεπτριών Υγείας της Σχολής Επαγγελμάτων Υγείας και Πρόνοιας καθώς και (δ) του τμήματος Διοίκησης Μονάδων Υγείας και Πρόνοιας της Σχολής Διοίκησης και Οικονομίας των τεχνολογικών εκπαιδευτικών ιδρυμάτων 15. Π.Δ. 216/2001. Κώδικας Νοσηλευτικής Δεοντολογίας 16. Lamarche D, Taddeo R, Pepler C. The preparation of patients for cardiac surgery. Clin Nurs Res 1998, 7: Lemone P, Burke K. Νοσηλευτική φροντίδα ασθενών που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση. In: Lemone P, Burke K (eds) Παθολογική και χειρουργική Νοσηλευτική. Κριτική σκέψη κατά τη φροντίδα του ασθενούς. 3η Έκδοση. Εκδόσεις Λαγός, Αθήνα, 2006: Cebeci F, Celik SS. Discharge training and counseling increase self-care ability and reduce postdischarge problems in CABG patients. J Clin Nurs 2008, 17: Deyirmenjian M, Karam N, Salameh P. Preoperative patient education for open-heart patients: A source of anxiety? Patient Educ Couns 2006, 62: Devine EC. Effects of psychoeducational care for adults surgical patients: Α meta-analysis of 191 studies. Patient Educ Couns 1992, 19: Johnson JE. Self-regulation theory and coping with physical illness. Res Nurs Health 1999, 22: Bourie PQ. Costing the nursing service of patient education. Nurse Manag 1993, 24: Wichter RM, Katz P, Showstack J, Bindman AB, Goldman L. Reorganizing an academic medical service: Impact on cost, quality, patient satisfaction and education. JAMA 1998, 279: Bartlett EE. Cost benefits analysis of patient education. Patient Educ Couns 1996, 27: Cupples SA. Effects of timing and reinforcement of preoperative education on knowledge and recovery of patient having coronary artery bypass surgery. Heart Lung 1991, 20: Kjaergaard S, Rees SE, Gronlund J, Nielsen EM, Lambert P, Thorgaard P et al. Hypoxemia after cardiac surgery: Clinical application of a model of pulmonary gas exchange. Eur J Anaesthesiol 2004, 21: Bojar RM. Preoperative considerations and risk assessment. In: Bojar RM (ed) Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4th ed. Blackwell Publishing, Malden, Massachusetts, 2005: Mullen-Fortino M, O Brien N. Caring for a patient after coronary artery by-pass graft surgery. Nursing 2008, 38: Hulzebos EH, Helders PJ, Faviι NJ, De Bie RA, Brutel de la Riviere A, Van Meeteren NL. Preoperative intensive inspiratory muscle training to prevent postoperative pulmonary complications in high-risk patients undergoing CABG surgery: A randomized clinical trial. JAMA 2006, 296: Anderson JL, Adams CD, Antman EM, Bridges CR, Califf RM, Casey DE et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina / Non-ST-elevation myocardial infarction. American College of Cardiology Web Site. Available at: Assessed: July 14th, Bojar RM. Post-ICU care and other complications. In: Bojar RM (ed) Manual of perioperative care in adult cardiac surgery. 4th ed. Blackwell Publishing, Malden, Massachusetts, 2005: Theobald K, McMurray A. Coronary artery by-pass graft surgery: Discharge planning for successful recovery. J Adv Nurs 2004, 47:

9 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxx 172 Κ. Γιακουμιδάκης, Η. Μπροκαλάκη-Πανανουδάκη 33. Doering L, McGuire A, Rourke D. Recovering from cardiac surgery: What patients want to know? Am J Crit Care 2002, 11: DiMattio M, Tulman L. A longitudinal study of fuctional status and carrelates following coronary artery bypass graft surgery in women. Nurs Res 2003, 52: Garza J, Gantt D, Van Cleave H, Riggs M, Dehmer G. Hospital disposition and long-term follow-up of patients aged 80 years undergoing coronary artery revascularization. Am J Cardiol 2003, 92: Αποστολάκης Ε. Αποκατάσταση του καρδιοχειρουργημένου ασθενούς. Στο: Αποστολάκης Ε (Συντ.) Καρδιοχειρουργική. Η περιεγχειρητική αγωγή. 1η Έκδοση. Εκδόσεις Εργοπράξιον, Αθήνα, 2003: