Σημείωμα του Εκδότη 3
|
|
- Στυλιανός Γαλάνη
- 8 χρόνια πριν
- Προβολές:
Transcript
1 Τόμος 10 Τεύχος 1 Ιανουάριος Μάρτιος 2011 ΜΗΧΑΝΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ & ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΡΙΜΗΝΗ ΕΚΔΟΣΗ ΚΩΔΙΚΟΣ: Βασ. Γραμμή 2 Εβδ.* 4 Εβδ.* Αντίθετη Μη-κατεθυνόμενη EΚΔΟΤΗΣ: ΣΠΑΝΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΙΔΙΟΚΤΗΤΗΣ: ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΙΝΣΤΙΤΟΥΤΟ McKENZIE ΕΔΡΑ: ΗΡΑΚΛΕΙΟΥ 35, ΑΝΩ ΠΑΤΗΣΙΑ Τηλ/Φαξ: Web Site: secr@mckenziehellas.gr Σημείωμα του Εκδότη 3 Συνεντεύξεις Συνέντευξη με τον κ..πουλλά Σκεύο 4 Ανασκοπήσεις Έρευνες Άρθρα Η Αντιμετώπιση της Χρόνιας Οσφυαλγίας με ΜΣΑΦ, Μυοχαλαρωτικά και Απλά Αναλγητικά, υπό το Πρίσμα των Επιστημονικών Αποδείξεων 10 Ασκήσεις Συγκεκριμένης Κατεύθυνσης Για Ασθενείς με Οσφυαλγία: Μία Σειρά Κλινικών Περιστατικών 21 ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Γεώργιος Π. Σπανός Κατερίνα Δαμανάκη ΣΥΝΕΡΓΑΤΕΣ ΣΤΗ ΜΕΤΑΦΡΑΣΗ Δαμανάκη Κατερίνα Ζούνης Μιχάλης Μαρκοπούλου Άννα Παπακωνσταντίνου Χριστίνα Ακτινογραφική Ανάλυση της Επίδρασης της Θέσης του Αυχένα στην Έκταση Τελικού Εύρους σε Ασυμπτωματικά Άτομα 30 Κλινικά Περιστατικά Κλινική Περίπτωση Ασθενούς με Αυχενοβραχιόνια Συμπτώματα, Αποτέλεσμα Μετάστασης από Καρκίνο του Μαστού 36 Διπλωματούχοι Πτυχιούχοι 40 ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΚΑΙ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ Κατερίνα Δαμανάκη Ετήσιο Εκπαιδευτικό Πρόγραμμα 43 Τιμή Τεύχους: 7.5
2
3 Η Aδυναμία των Απεικονιστικών Ευρημάτων στην Πρόγνωση και τον Καθορισμό της Θεραπείας Κλινικό περιστατικό Νο 1 Γυναίκα ηλικίας 38 ετών, με χρονίως υποτροπιάζουσα οσφυο-ισχιαλγία με μονόπλευρα συμπτώματα κάτω από το γόνατο και συγκεκριμένα από τον αριστερό γλουτό έως τον άκρο πόδα, είχε τα κάτωθι απεικονιστικά ευρήματα: - Οπισθιοπλάγια αριστερή δισκοκήλη στο επίπεδο Ο 5 -Ι 1, με πίεση στην αριστερή Ι 1 νωτιαία ρίζα κατά την ανάδυσή της εκ του μηνιγγικού σάκου. - Συνοδό αποσπασθέν υλικό εκ της δισκοκήλης, προσθιοπίσθιας διαμέτρου 8χιλ., ανέρχεται όπισθεν του Ο 5 σπονδύλου, σύστοιχα, ασκώντας ανάλογα πιεστικά φαινόμενα επί του μηνιγγικού σάκου. - Μικρή οπισθιοπλάγια δεξιά προβολή του δίσκου στο επίπεδο Ο4-Ο5, με ηπιότερα πιεστικά φαινόμενα. Η μηχανική σημειολογία της ασθενούς ήταν μεγάλη απώλεια στην κάμψη στη όρθια στάση (ΚΟΣ), μέτρια απώλεια στην έκταση στη όρθια στάση (ΕΟΣ), πλάγια ολίσθηση στην όρθια στάση αριστερά (ΠΟΟΣΑ) και καμία απώλεια στην πλάγια ολίσθηση στην όρθια στάση δεξιά (ΠΟΟΣΔ). Η Νευρολογική εικόνα της: αισθητική κινητική ανεπάρκεια Ο 4, Ο 5, Ι 1 και κατάργηση αχίλλειου αντανακλαστικού (Ι 1 ρίζα) αριστερά. Η ασθενής έχει εντονότατα αδιάκοπα συμπτώματα με ΟΑΚ 8/10. Η θεραπεία της, ανεπιτυχής μέχρι στιγμής, είναι κυρίως φαρμακευτική, με παυσίπονα και ΜΣΑΦ και συχνή κατάκλιση. Εντύπωση κάνει η επιμονή των θεραπόντων στη συστηματική μεσοθεραπεία (μικρές τοπικές παυσίπονες ενέσεις) όλων των συμπτωματικών περιοχών αλλά και της άποψής τους ότι εάν δεν φέρουν αποτέλεσμα και τα ΜΣΑΦ, θα χρειαστεί χειρουργείο, λόγω του αποσπασθέντος δισκικού υλικού, όπως έδειξε η μαγνητική. Η Μηχανική Διάγνωση και Θεραπεία (ΜΔΘ) δεν είχε προταθεί από κανέναν κλινικό, με κραυγαλέα εξαίρεση τον χειρουργό Σ.Σ. που τελευταίως την εξέτασε. Η περίπτωση της ασθενούς ήταν μία ταχέως ανατάξιμη διαταραχή, χωρίς πλάγιο στοιχείο, η οποία με αρχές έκτασης κατήργησε τα συμπτώματα κάτω από το γόνατο, μείωσε τα συμπτώματα πάνω από το γόνατο, αντέστρεψε την κινητική και αισθητική ανεπάρκεια των ριζών καθώς και την απώλεια κίνησης στο οβελιαίο και μετωπιαίο επίπεδο Τα σχόλια δικά σας! Κλινικό περιστατικό Νο 2 Γυναίκα ηλικίας 40 ετών με χρονίως υποτροπιάζοντα συμπτώματα ωμαλγίας, εκτεινόμενα μέχρι τη μεσότητα του βραχίονα, είχε τα παρακάτω απεικονιστικά ευρήματα: - Εναπόθεση τόφου ασβεστίου στην κατάφυση του υπερακάνθιου. - Υπακρωμιακή Πρόσκρουση του μείζονος Βραχιονίου Ογκώματος. Η μηχανική σημειολογία ήταν μέτρια απώλεια κάμψης, έκτασης, μεγάλη απώλεια στην απαγωγή, έξω στροφή, και ιδίως έσω στροφή. Οι παθητικές κινήσεις ήταν ανώδυνες, χωρίς απώλεια. Οι δοκιμασίες αντίστασης ήταν οδυνηρές στην κάμψη, απαγωγή και έξω στροφή. Η ασθενής είχε έντονα αδιάκοπα συμπτώματα με ΟΑΚ 6/10. Και εδώ, κάνει εντύπωση η επιμονή στη φαρμακευτική αγωγή, και μάλιστα στα ΜΣΑΦ και κυρίως το ότι σύμφωνα με τα απεικονιστικά ευρήματα η υπακρωμιακή πρόσκρουση, όσο και ο τόφος ασβεστίου έχουν φτωχή πρόγνωση και μέτρια πιθανά αποτελέσματα θα έχουν οι ενδαρθρικές εγχύσεις με στεροειδή αντιφλεγμονώδη. Η ΜΔΘ δεν είχε προταθεί από τους έως τώρα εμπλεκόμενους. Η ασθενής όμως, γνωρίζοντας από το περιβάλλον της και μετά από ενημέρωση από το διαδίκτυο, στρέφεται στη Μηχανική Διάγνωση και Θεραπεία! Τόμος 10 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie
4 Το πρόβλημα και σε αυτήν την περίπτωση ήταν μηχανικό, με διάγνωση συνδρόμου διαταραχής, ανατάξιμης. Σε 24 ώρες με αρχές έκτασης και πάλι, τα συμπτώματα έγιναν 3/10 διακοπτόμενα, μειώθηκε η απώλεια κίνησης στο ελάχιστο, κυρίως της απαγωγής και της έσω/έξω στροφής. Ως συμπέρασμα, λοιπόν, των ως άνω, θα ήθελα να μεταφέρω ένα απόσπασμα από την άποψη του αλησμόνητου Alf Nachemson και των Jackson, Jacobs και των συνεργατών, όπως αναφέρεται στο περιοδικό Spine, 1989: Η αναποτελεσματική διάγνωση και θεραπεία, οφείλεται στο ότι οι ασθενείς, υποβάλλονται κυρίως σε τεχνολογικές εξετάσεις αντί για λεπτομερή κλινική ανάλυση, που σημαίνει: ιστορικό, ερμηνεία της κλινικής εικόνας, γνώση των μηχανικών ιδιοτήτων των ιστών, γνώση της Φυσικής Ιστορίας του πόνου των παθήσεων, κλινική εξέταση και μετουσίωση όλων των ως άνω σε διάγνωση και θεραπεία. Οι πληροφορίες που κερδίζουμε από το ιστορικό και τη φυσική εξέταση, είναι η πρώτη και η πλέον σημαντική προϋπόθεση για σωστή διάγνωση. Εάν η κλινική εξέταση γίνεται σωστά, οι υψηλής τεχνολογίας εξετάσεις προσθέτουν ελάχιστες πληροφορίες και σπανίως βελτιώνουν την ακρίβεια της διάγνωσης. Εάν η κλινική εξέταση παραλείπεται, τα αποτελέσματα των ακτινογραφιών, δισκογραφιών, CT-Scan και M.R.I. θα προσθέσουν περισσότερες ερωτήσεις από αυτές που θα απαντήσουν, απλώς και μόνο διότι οι ως άνω εξετάσεις, παρότι είναι πολύ ευαίσθητες, δεν είναι ιδιαίτερα ειδικές ώστε να εγγυηθούν ότι η απεικονιζόμενη πάθηση είναι πράγματι η πηγή του πόνου. Το ποσοστό ψευδοθετικών αποτελεσμάτων ανέρχεται στο 15,5% και των ψευδοαρνητικών στο 40% στις εξετάσεις CT- Scan, ενώ στο Μ.R.I. ανέρχεται στο 13,2% και 35,7% αντιστοίχως. Οι απεικονιστικές μέθοδοι έχουν υψηλή ευαισθησία αλλά πολύ χαμηλή ειδικότητα. Και όμως, σε αυτά τα ποσοστά πολλοί χειρουργοί και βασίζονται και διάγνωση θέτουν και χειρουργούν. Γιώργος Π. Σπανός Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 4 Τόμος 10 ος Τεύχος
5 Ο κύριος Σκεύος Πουλλάς, είναι ιατρός νευροχειρουργός και ειδικεύεται στην χρήση ενδοσκοπικών επεμβάσεων. Είναι ένας εκ των ελαχίστων στην Ελλάδα που χρησιμοποιεί εύκαμπτο ενδοσκόπιο, διαδικασία την οποία έχει εξελίξει, τελευταίως, με πάρα πολύ καλά αποτελέσματα στην ενδοσκόπηση και θεραπεία παθήσεων του νωτιαίου σωλήνα και εν γένει της σπονδυλικής στήλης. Θα έχουμε μαζί του μία συζήτηση για τα προβλήματα των ασθενών που αντιμετωπίζει στην καθημερινότητά του. Κ. Πουλλά, μπορείτε να μας πείτε ποιες ομάδες πληθυσμού βλέπετε, κυρίως, και τι επικρατεί στους ασθενείς αυτούς; Ο πληθυσμός των ασθενών που βλέπω είναι, κυρίως, ασθενείς με νοσήματα στη Σ.Σ. Είναι εκφυλιστικά νοσήματα, τραύμα και προβλήματα που έχουν να κάνουν με την ογκολογία. Για το τραύμα και η ογκολογία είμαστε αρκετά βήματα μπροστά και οι επιλογές είναι ξεκάθαρες από την αρχή. Για το εκφυλιστικό, όμως, πρόβλημα της Σ.Σ., όπως ξέρετε πάρα πολύ καλά, υπάρχει ένα θέμα στην παγκόσμια κοινότητα. Στην βιβλιογραφία θα βρείτε πολλές εμπεριστατωμένες μελέτες, απολύτως αντικειμενικές, όπου φαίνεται ότι σήμερα, στην Αμερική για παράδειγμα, διατίθενται γύρω στα 70 δισ. δολάρια για την αντιμετώπιση εκφυλιστικών προβλημάτων της Σ.Σ. και αυτό, εκτός από την υγεία των ανθρώπων, σημαίνει και ένα τεράστιο κόστος, και χαμένες εργατώρες, σημαίνει αποζημιώσεις ασθενών. Όλα αυτά, όμως, σημαίνουν επίσης, ότι η ιατρική υποστήριξη είναι ασθενής ή, αν μη τι άλλο, βρίσκεται σε λάθος δρόμο, όσον αφορά στην επιλογή ασθενών, αυτό που λέμε selection of patients. Μάλιστα. Θεωρώ, λοιπόν, ότι για το εκφυλιστικό πρόβλημα της Σ.Σ. που ταλανίζει το 80% και πλέον του σύγχρονου ανθρώπου, πρέπει να πρυτανεύσει η λογική του θεραπευτικού αλγόριθμου και όχι η λογική του άσπρου-μαύρου. Πιστεύω ότι τα πράγματα πρέπει να μπουν σε μία τάξη. Στην Ολλανδία, ας πούμε, δεν μπορεί να χειρουργηθεί κανείς για εκφυλιστικό πρόβλημα στην Σ.Σ. εάν δεν συνυπογράψουν 4 ειδικότητες. Κάτι ξέρουν οι άνθρωποι. Στον πληθυσμό με εκφυλιστικό πρόβλημα που εσείς βλέπετε, πιο είναι πιο συχνό; Αυχένας θώρακας ή Οσφυϊκή μοίρα; Σε εμάς επικρατεί η ΟΜΣΣ. Και με αυτά που βλέπετε, τι διάγνωση βάζετε; Είναι μη-ειδική διάγνωση ή συγκεκριμένες ειδικές διαγνώσεις; Είναι εκφυλιστική παθολογία του μεσοσπονδύλιου δίσκου, στενώσεις τρημάτων, σπονδυλολισθήσεις, στενώσεις σπονδυλικού σωλήνα και σύνδρομα α- ποτυχημένης χειρουργικής επέμβασης. Στην εκφύλιση του δίσκου δεν μπαίνει συγκεκριμένη διάγνωση από την δική σας πλευρά, λέτε εκφυλισμένος δίσκος; Ναι, εκφυλισμένος δίσκος αλλά πόσο εκφυλισμένος είναι; Υπάρχει μια παθολογοανατομική κατάταξη αυτής της κατάστασης, η οποία όμως, πολλές φορές, δεν συνάδει με την κλινική εικόνα του ασθενούς. Καμιά φορά, δηλαδή, βλέπουμε μία απλή πρόπτωση με μία πολύ θορυβώδη κλινική εικόνα ή βλέπουμε extruded disc με μία ήπια κλινική εικόνα. Όλα αυτά, βέβαια, έχουν να κάνουν και με το εύρος του σπονδυλικού σωλήνα. Όμως, με τη χρήση των εύκαμπτων ενδοσκοπίων, έχουμε τη δυνατότητα να κατανοήσουμε το πρόβλημα του ασθενούς και να γνωρίζουμε, ως εκ τούτου, τι πρέπει να κάνει, τόσο στην εκφυλιστική παθολογία δίσκου, όσο και στην εκφυλιστική παθολογία τρημάτων και στενώσεων του σπονδυλικού σωλήνα. Μας λέτε, αν κατάλαβα, ότι εσείς με τη χρήση του εύκαμπτου ενδοσκοπίου βάζετε και διάγνωση και στόχους θεραπευτικούς. Αυτό ακριβώς λέω. Άρα, η διάγνωση είναι επεμβατική κατά κάποιον τρόπο. Να το πούμε πιο απλά. Αν έχουμε έναν ασθενή ο οποίος έρχεται με μη-ειδική συμπτωματολογία και έχουμε π.χ., μία μαγνητική τομογραφία που δείχνει κήλη σε περισσότερα από ένα επίπεδα, που είναι η βλάβη; Αυτό αναρωτιέμαι κι εγώ, πώς το συσχετίζετε; Ακριβώς! Το συσχετίζουμε αναπαράγοντας τη συμπτωματολογία, στο τμήμα πάντα της επεμβατικής ακτινολογίας, με τον ασθενή μας ξύπνιο να συνεργάζεται μαζί μας. Μπαίνουμε με το ενδοσκόπιο, το οποίο πλοηγούμε σαν καθετήρα, μέσα στο σπονδυλικό σωλήνα και ξέρουμε, ακριβώς, αν είμαστε στον πρόσθιο, στον οπίσθιο ή στον πλάγιο επισκληρίδιο χώρο. Πλοηγούμε λοιπόν το ενδοσκόπιό μας και με αυτό προσεγγίζουμε τα σημεία στόχους, αναπαρά- Τόμος 10 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie
6 γοντας, με αυτόν τον τρόπο, τα συμπτώματα. Δηλαδή, ερεθίζοντας μηχανικά τις ρίζες, παράγουμε πόνο κι έτσι ο ασθενής μπορεί να αναγνωρίσει εκείνη τη στιγμή τον πόνο του. Επομένως, εστιάζουμε την προσοχή μας στο ανάλογο επίπεδο. Πολλές φορές, στην απλή προβολή του δίσκου δεν υπάρχουν πιεστικά φαινόμενα, απλώς υπάρχει μία αντίδραση στον επισκληρίδιο χώρο που είναι κυρίως φλεγμονώδους αιτιολογίας, προφανώς από διαπίδυση των στοιχείων του πηκτοειδούς πυρήνα, τα οποία έχουν αντιγονική δράση στον επισκληρίδιο χώρο. Καταγράφουμε, λοιπόν, αυτά τα πράγματα, τα οποία είναι φλεγμονές ή είναι συμφύσεις που καθηλώνουν τη ρίζα και τον σάκο, με αποτέλεσμα ο ασθενής να πονάει από αυτό ακριβώς, να πονάει γιατί έχει καθηλωμένη τη ρίζα και τον σάκο. Μάλιστα. Εσείς λοιπόν σε τι διαφέρετε από τον επεμβατικό ακτινολόγο; Ο επεμβατικός ακτινολόγος δεν έχει κάτι να πει εδώ, διότι δεν έχει κλινικό ζητούμενο. Γιατί δεν έχει κλινικό ζητούμενο; Με αυτούς συνεργαζόμαστε σε κλινικά ζητούμενα, παραπέμπουμε ασθενείς με συγκεκριμένη κλινική εικόνα και αφού τους εξετάσουν και πάρουν το ιστορικό Ο επεμβατικός ακτινολόγος, από όσο γνωρίζω στην ελληνική πραγματικότητα και όχι μόνο, κάνει κυφοπλαστικές, σπονδυλοπλαστικές, επεμβάσεις στις ρίζες, κάνει χημικές νευρολύσεις. Δεν μπαίνει μέσα στον σπονδυλικό σωλήνα. Μέσα στον σπονδυλικό σωλήνα, μπαίνουν οι γιατροί πόνου με racks καθετήρες, δεν μπαίνουν με ενδοσκόπια. Οι καθετήρες racks είναι μεν πλοηγήσιμοι αλλά δεν μπορεί κανείς να τους οδηγήσει ακριβώς εκεί που θέλει. Έκανα εκπαίδευση σε όλες αυτές τις ομάδες, και στους ιατρούς πόνου και στους επεμβατικούς ακτινολόγους και ξέρω πάρα πολύ καλά τις δυνατότητές τους και που μπορούν να φτάσουν, με την έννοια ότι οι καθετήρες racks δεν μπορούν να πλοηγούνται εύκολα και δεν είναι ενδοσκόπιο με το οποίο βλέπει κανείς μέσα στον σπονδυλικό σωλήνα ακριβώς τι γίνεται. Δεν τεκμηριώνει κανείς διάγνωση με τους καθετήρες racks. Για μένα, τα ενδοσκόπια είναι αυτό που λέμε state of the art της εκφυλιστικής παθολογίας της Σ.Σ., διότι πρώτον, αναπαράγοντας τη συμπτωματολογία είναι κανείς σίγουρος ως προς το μέγεθος της βλάβης και δεύτερον μπορούμε τόσο να σκιαγραφήσουμε τις ρίζες και το σπονδυλικό σωλήνα, όσο και να δούμε αν υπάρχει κώλυμα στη διέλευση της σκιογόνου ουσίας, πράγμα που μας βοηθάει πολύ στην παθολογία των τρημάτων, στις στενώσεις δηλαδή των τρημάτων του σπονδυλικού σωλήνα, και από την άλλη βλέπουμε, ενδοσκοπικά, και την παθολογία αυτών των ιστών. Εσείς κάνετε δισκογραφίες; Βεβαίως, και αξονική δισκογραφία. Μπορείτε να κάνετε διηθήσεις σε πολλά τμήματα της Σ.Σ., ας πούμε στα facet; Βεβαίως, μάλιστα για τα facet έχουμε προχωρήσει περισσότερο και δεν κάνουμε radiofrequency, κάνουμε ενδοσκοπική ριζοτομή. Δηλαδή κάνουμε provocative facet block και εντοπίζουμε τις αρθρώσεις που εμπλέκονται, διότι, όπως ίσως γνωρίζετε, η διάγνωση της παθολογίας των οπίσθιων στοιχείων είναι διάγνωση που μπαίνει εξ αποκλεισμού. Κατά συνέπειαν, το facet block βοηθάει πολύ στον εντοπισμό των εμπλεκομένων αρθρώσεων. Έτσι, αν τα φάρμακα δε βοηθήσουν, πάμε σε δεύτερο χρόνο και κάνουμε ενδοσκοπική εκτομή του οπισθίου δευτερεύοντος κλάδου. Στις ΙΛΑ κάνετε διηθήσεις; Βεβαίως. Κάνετε και δισκογραφίες; Ναι, βέβαια. Πιστεύω όμως, ότι η δισκογραφία δεν είναι τόσο αξιόπιστη και το λέω αυτό διότι ο Caragee, επεμβατικός και ένας εξ αυτών που ασχολήθηκαν πάρα πολύ με αυτόν τον τομέα, θεωρεί ότι το 60% των ασθενών που υποβάλλονται σε αυτήν τη δοκιμασία, δίνουν πληροφορίες που είναι ψευδώς θετικές, άρα είναι αναξιόπιστη εξέταση. Θεωρείται, πάντως, ως gold standard, υπό συγκεκριμένες συνθήκες, στην ανίχνευση δισκικής παθολογίας. Αυτή είναι η άποψη της βιβλιογραφίας, εάν τώρα έχει αλλάξει, το συζητάμε. Πάντως, εσείς μπορείτε να συσχετίζετε τις καταστάσεις και τα ερεθίσματα τα προκαλείτε χωρίς φορτίο, με τον ασθενή ξαπλωμένο. Ναι. Αλλά αυτά έχουν διαφορά με τα ερεθίσματα υπό φορτίο, όταν σηκωθεί ο ασθενής. Όταν σηκωθεί ο ασθενής, όχι, καθόλου δεν διαφοροποιείται. Σίγουρα; Γιατί εμείς, στο χώρο μας έχουμε κάνει δυναμική μαγνητική δισκογραφία υπό φορτίο και χωρίς φορτίο και άλλα περιγράφουν όταν είναι χωρίς φορτίο και άλλα όταν σηκωθούν όρθιοι. Εγώ μιλώ για το bulging disc τώρα, εσείς μιλάτε για την ενδοδισκική ρήξη ή ολική ρήξη όπου, ναι, σαφώς διαφοροποιούνται. Έμεινα όμως στο bulging disc, επειδή έχω στο μυαλό μου την παθολογοανατομική κατάταξη και έμεινα εκεί διότι χειρουργούνται άνθρωποι που δεν θα έπρεπε να χειρουργηθούν. Εκεί ήθελα να καταλήξω κι εγώ, συνήθως προσπαθούμε να εξαντλήσουμε τις συντηρητικές διαδικασίες. Το θέμα, κ. Σπανέ, είναι ποιος αποφασίζει. Ο ασθενής θα έλεγα. Δεν ξέρω αν πρέπει να είναι ο ασθενής. Πρέπει να είναι δική μας η ευθύνη. Αλλά αυτό για να γίνει πρέπει εμείς να έχουμε σφαιρική άποψη των πραγμάτων. Κι εγώ που έχω εμπειρία σε όλο το φάσμα της Σ.Σ. από το τραύμα, την ογκολογία, την εκφυλιστική παθολογία και από το πλέον αιματηρό χειρουργείο, το hard cutting, μέχρι αυτό που αφορά στην τεχνολογία αιχμής και την τομή των 2mm καθώς και στη χρήση, εδώ και αρκετά χρόνια, του εύκαμπτου Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 6 Τόμος 10 ος Τεύχος
7 ενδοσκοπίου, μπορώ πλέον να έχω μία διαφορετική αντίληψη των πραγμάτων και μία πιο ολοκληρωμένη άποψη ως προς το εκφυλιστικό πρόβλημα της Σ.Σ. Θα σας δώσω ένα παράδειγμα: είχαμε στο ενδοσκόπιο έναν παππού ο οποίος μας ήρθε με στένωση του σπονδυλικού σωλήνα σε δύο επίπεδα. Διερευνήσαμε τη στένωση σύμφωνα με την μαγνητική τομογραφία. Το συμπληρωματικό ήταν ότι υπερκείμενα της στένωσης είχε καθηλωμένο τον μηνιγγικό σάκο. Εγώ αφού δεν είδα καμία αναπαραγωγή των συμπτωμάτων σκέφτηκα να πάω και πιο ψηλά να δω τι γίνεται. Και προχωρώντας το ενδοσκόπιο περισσότερο κεφαλικά, βλέπω ότι υπήρχε στένωση. Κάναμε σκιαγράφηση του επισκληρίδιου χώρου και βλέπουμε ότι υπάρχει κώλυμα της σκιογόνου ουσίας και εκεί αναπαρήγαγε ο παππούς τα συμπτώματα. Εκεί λοιπόν, κινητοποιώντας τον μηνιγγικό σάκο, τέλειωσε η συμπτωματολογία, τελείωσαν όλα. Θέλω να πω, ότι υπό άλλες συνθήκες χωρίς το ενδοσκόπιο, εννοώ, και με τη δεδομένη βιβλιογραφία, θα σας έλεγα ότι εγώ, ως νευροχειρουργός θα χειρουργούσα σε αυτά τα επίπεδα κι ο παππούς θα έ- βγαινε από το χειρουργείο ακριβώς με τον ίδιο πόνο, με την ίδια συμπτωματολογία. Αντιλαμβάνεστε, λοιπόν, ότι ο ασθενής βγαίνει κερδισμένος μέσα από αυτήν την διαδικασία, κι εμείς παίρνουμε μια πληροφορία και μια γνώση την οποία δεν ξέραμε. Επομένως, ο κλινικός ιατρός καλείται να πάρει την απόφαση να χειρουργήσει, και τα εύκαμπτα ενδοσκόπια είναι αυτά που δίδουν πληροφορίες τις ο- ποίες και εγώ μέχρι πρότινος δεν γνώριζα και θα χειρουργούσα περιστατικά που ίσως δεν έπρεπε. Καταλαβαίνω. Τα βλέπουμε τις τελευταίες 2 10ετίες και προσπαθούμε όσο είναι εφικτό να κατευθύνουμε τον ασθενή εκεί όπου θα του δώσουν, όχι ασαφή, μη-ειδική διάγνωση αλλά συγκεκριμένη ή συσχετισμένη με τα συμπτώματα. Στον δικό μας χώρο προσπαθούμε να συνεργαστούμε με επιστήμονες που θα δώσουν και την αιτιολογία και τη λύση του προβλήματος. Εσείς λοιπόν, σε περιπτώσεις σπονδυλικού πόνου με ή χωρίς συμπτώματα στα άκρα θα προτείνατε να γίνει ενδοσκοπική εξέταση; Πότε θα φτάσετε εκεί; Ποιες είναι οι ενδείξεις στον καθημερινό σπονδυλικό πόνο για εσάς; Πρέπει κατ αρχάς να ξέρουμε από πού ξεκινάει ο σπονδυλικός πόνος. Πρέπει να ξέρουμε τα αίτιά του. Εάν αυτό οφείλεται σε παθολογία του ΜΔ, εμείς λαμβάνουμε πολύ σοβαρά υπόψη αυτό που σας είπα προηγουμένως, την παθολογοανατομική κατάταξη. Είναι bulging disc, είναι ενδοδισκική ρήξη είναι ολική ρήξη των ινών του ινώδους δακτυλίου, τι είναι; Αυτό το βλέπουμε από την μαγνητική τομογραφία. Άρα ξεκινάτε με κάποια απεικονιστικά, MRI λέτε; Bεβαίως. Kλινική εξέταση; Δεν ξεκινάτε από εκεί; Το ιστορικό, και η κλινική εικόνα του ασθενούς είναι, για μένα, το κυρίαρχο. Ποια είναι η διαδρομή της νόσου και πώς έφτασε ο ασθενής μέχρι εμάς. Αν δω ότι ο ασθενής έχει ένα απλό bulging disc, που σημαίνει ότι διατηρείται το ύψος, έχει μία προπέτεια, είναι μερικώς ενυδατωμένος ο δίσκος. Εγώ δεν θα έκανα χειρουργείο σε αυτό. Ενδοσκόπηση θα κάνατε; Ενδοσκόπηση ναι, γιατί αυτό είναι που θέλει και χρειάζεται ο ασθενής. Εάν έχει ενδοδισκική ρήξη με εγκατεστημένο νευρολογικό έλλειμμα, τότε πάλι μπαίνουμε με τα εύκαμπτα ενδοσκόπια και καίμε το δισκικό υλικό Αλλά εάν δεν έχει νευρολογικό έλλειμμα, μπορείτε να προγνώσετε την εξέλιξή του, με την έννοια αν θα πάει καλά με την ενδοσκοπική προσέγγιση ή θα αποκτήσει νευρολογικό έλλειμμα; Εξαρτάται από την παθολογία του ΜΔ. Δεν μπορείτε να τη συσχετίσετε απεικονιστικά, δεν έχετε κάνει επεμβατική ραδιολογία, έχετε την MRI. Την πρόγνωση πώς θα την δείτε; Τη βλέπουμε με την παθολογοανατομική που βλέπουμε στην MRI, η οποία, ομολογώ, δεν είναι καθοριστική. Κανένας δεν μπορεί να είναι απόλυτος σε αυτό. Όμως, αν φαίνεται μία μεγάλη κήλη να πιέζει, ξέρουμε ότι η πρόγνωση δεν είναι και τόσο καλή. Δεν είναι, αλλά έχουμε δει και το ανάποδο. Βεβαίως, έχουμε δει και το ανάποδο. Έχουμε δει να απορροφούνται, να υποστρέφουν Το λέω, γιατί αυτό ακριβώς κάνουμε εμείς. Θα σας πω, όμως, τι γίνεται εδώ. Και είναι παρατήρηση αυτό βλέπουμε ότι έχουμε μία μεγάλη κήλη η οποία ασκεί πιεστικά φαινόμενα κ.λπ., και για δικούς του λόγους, ο ασθενής δεν θέλει να χειρουργηθεί. Εμείς τον φέρνουμε σε follow-up, και βλέπουμε ότι έχει υποστρέψει. Δίνετε κάποια θεραπεία; Συντηρητική θεραπεία, φάρμακα ή φυσικοθεραπεία. Βλέπουμε, λοιπόν, τον άρρωστο μετά από κάποιο διάστημα με MRI και βλέπουμε το δισκικό υλικό να έχει υποστρέψει, όμως η κλινική εικόνα είναι ίδια. Γιατί συμβαίνει αυτό; Μπαίνουμε με το ενδοσκόπιο και παρατηρούμε μία ρίζα καθηλωμένη από συμφύσεις, το σάκο επίσης καθηλωμένο από συμφύσεις, οπότε η κινητοποίηση αυτών επιφέρει ένα πολύ καλό θεραπευτικό αποτέλεσμα. Ενδοσκοπικά κινητοποιείτε; Ναι, ενδοσκοπικά. Γιατί εμείς κινητοποιούμε, συντηρητικά βεβαίως, για να μπορέσουμε να «λύσουμε» αυτήν τη συμφυτική διαδικασία χωρίς να γνωρίζουμε τι ακριβώς συμβαίνει ιστοπαθολογικά. Κινούμαστε αναλόγως με τη συμπεριφορά των συμπτωμάτων. Εκείνο όμως που βλέπουμε είναι ότι τα συμπτώματα σταματάνε, η κινητικότητα και η ελαστικότητα επανέρχονται πλήρως. Όμως, τι κάνει η σύμφυση δεν γνωρίζουμε. Αυτό προφανώς μπορείτε να το δείτε εσείς. Είχε γίνει μία μεγάλη μελέτη στην Αγγλία στην οποία συμμετείχα, με 100 ασθενείς με ακριβώς τα ίδια Τόμος 10 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie
8 δεδομένα, συγκεκριμένη παθολογία ΜΔ, συγκεκριμένη κλινική εικόνα. Χειρουργήσαμε τους 50, τους άλλους δεν τους χειρουργήσαμε και στην 5ετία και οι δύο ομάδες βρίσκονταν στον ίδιο παρονομαστή, ως προς τον πόνο. Το θέμα είναι ότι η ομάδα που χειρουργήθηκε είχε απεμπλακεί ταχύτερα από τα συμπτώματα. Όμως στην 5ετία το αποτέλεσμα ήταν ακριβώς ίδιο. Θέλω να πω, ότι ο πόνος ως νευροφυσιολογικό φαινόμενο έχει να κάνει με τον νευρώνα ο οποίος είναι ένα κύτταρο που «άγει ή του όλου ή του μηδενός». Αν λοιπόν το ερέθισμα που δίνουμε εμείς είναι σταθερά το ίδιο, από ένα σημείο και μετά ο νευρώνας δεν θα αντιδρά πλέον. Οπότε πρέπει να του δώσουμε μεγαλύτερο ερέθισμα ή ένα άθροισμα ερεθισμάτων για να αντιδράσει. Επομένως, με ένα σταθερό ερέθισμα, ο νευρώνας δεν θα ανταποκρίνεται από ένα σημείο και μετά κι έτσι θα σταματήσει να πονάει ο ασθενής μας. Άρα εσείς, βλέπετε τα συμπτώματα, την κλινική εικόνα και την MRI κι αν δείτε ένα μέγεθος μικρότερο μίας δισκογενούς βλάβης, να πω, π.χ. ένα bulging, αποφασίζετε ή όχι να μπείτε ενδοσκοπικά, αναλόγως με τη βαρύτητα των συμπτωμάτων. Ναι. Πότε θεωρείτε ότι χρειάζεται συντηρητική αντιμετώπιση και πότε ότι οι ενδείξεις είναι κατάλληλες για επεμβατική διαδικασία; Οι ενδείξεις είναι θετικές για επεμβατική διαδικασία εφόσον η συμπτωματολογία είναι εμμένουσα. Βεβαίως, πιστεύω σαφώς στη συνεργασία όλων η- μών, διότι η αποκατάσταση αφορά σε παθολογία δεν αφορά μόνο στην παθολογία του ΜΔ. Ο ασθενής πρέπει να αποκαταστήσει και να έχει σε καλή κατάσταση τις αρθρώσεις του, τους συνδέσμους του, όπως επίσης και τους μύες του. Άρα λοιπόν είναι παθολογία Το θέμα είναι αν η γενεσιουργός αιτία του πόνου είναι ο δίσκος, και ποιες είναι οι δευτερογενείς βλάβες τις οποίες έχει προκαλέσει ο δίσκος. Εάν τα συμπτώματα δεν σας υποχρεώνουν ώστε να πάτε επεμβατικά και εσείς δεν θέλετε και μείνετε στη γενικότερη μη-ειδικής αιτιολογίας εικόνα τι κάνετε; Αποκατάσταση. Ξέρετε, το πρόβλημα της αποκατάστασης και της θεραπείας, είναι ένα πρόβλημα σύνθετο και θα πρέπει από κοινού να το αντιμετωπίζουμε. Πολύ καλά το λέτε. Εγώ, ως χειρουργός, προσπαθώ να κάνω επιλογή των ασθενών ως προς την τεχνική αλλά και ως προς τη θεραπεία αυτή καθαυτή, δεν χρειάζεται να χειρουργούνται όλοι οι ασθενείς. Πριν λίγο, έδιωξα μία ασθενή λέγοντάς της ότι δεν χρειάζεται να χειρουργηθεί. Όμως 2 συνάδελφοί μου πριν από μένα, της είχαν προτείνει να τη χειρουργήσουν. Μάλιστα, τα ξέρουμε αυτά. Δεν μπορώ να χειρουργήσω έναν ασθενή ο οποίος έχει διαταραγμένη την εν τω βάθει αισθητικότητα, έχει επίπεδα βιταμίνης B12 και θέλει περαιτέρω διερεύνηση ως προς την υψηλού σήματος βλάβη που έχει ο εγκέφαλός του, επειδή έχει ένα μαύρο δίσκο ο οποίος έχει μερικώς αφυγρανθεί και έχει ελαττωθεί το ύψος του σε ένα εύρος σπονδυλικού σωλήνα το οποίο είναι 1.8. Έλεος! Εντάξει, επηρεάζεται η κλινική εικόνα, πονάει. Της λέω, ας πούμε, πήγαινε στον κ.σπανό να σε θεραπεύσει, αλλά όχι εγώ, δεν είναι δική μου δουλειά. Θέλω να πω, ότι κάνουμε επιλογή ασθενών, δεν κάνουμε χειρουργείο για το χειρουργείο, να πω δηλαδή, ελαττώθηκε λίγο το ύψος βγάλε όλο το δίσκο, κάνε ολική δισκεκτομή και βάλε artificial disc ή ένα κλωβό ή κάνε του σπονδυλοδεσία Αυτά δεν τα κάνω. Εγώ πιστεύω ότι για το εκφυλιστικό νόσημα της Σ.Σ. ένα 5% των ασθενών χρειάζεται χειρουργείο και από αυτό το 0.5% ίσως σπονδυλοδεσία. Οι σπονδυλοδεσίες, γίνονται σε Σ.Σ. που εμβιομηχανικά είναι ασταθής. Και σε κάταγμα, τραύμα Όταν έχεις μια κάκωση και στις 3 στήλες και είναι ασταθής, τι θα κάνεις; Ή αν έχεις ένα καρκίνο ό- που έχει φαγωθεί το σπονδυλικό σώμα τι θα κάνεις; Θα βγάλεις τον όγκο, θα κάνεις σπονδυλοδεσία. Αλλά για το εκφυλιστικό πρόβλημα της Σ.Σ. δεν είναι η σπονδυλοδεσία η θεραπεία επιλογής, παρά το ότι, ειδικά στην ελληνική πραγματικότητα, έχει περπατήσει πολύ. Νομίζω ότι έγινε κατανοητό το φάσμα στο ο- ποίο λειτουργεί ο χώρος σας, που είναι πράγματι πρωτοποριακός. Εγώ επιμένω περισσότερο στα εύκαμπτα ενδοσκόπια, παρότι οι κλινικές μας δυνατότητες μας επιτρέπουν να κάνουμε τα πάντα. Εμείς σε πολλές κλινικές Σ.Σ., μέσω της μηχανικής διάγνωσης και θεραπείας έχουμε κατεβάσει, τα ποσοστά χειρουργείων δίσκου από 67 έως 72%, και μιλώ για Σκανδιναβία, Αυστραλία, Νέα Ζηλανδία και ΗΠΑ. Δεν γνωρίζω αν έχετε ακούσει τι είναι η μέθοδος McKenzie. Αν γνωρίζετε τι κάνουμε εμείς Τα ξέρω, τα ξέρω κ. Σπανέ, εμείς εδώ είμαστε μια κλινική που ψάχνει τέτοιες συνεργασίες, αλλά είμαστε λίγο πιο εγκλωβισμένοι λόγω της καθημερινότητάς μας. Στις επιδιώξεις και στις φιλοδοξίες μου είναι να έχω μία κλινική Σ.Σ. που να συμπεριλαμβάνει όλους τους ειδικούς που ασχολούνται με την αποκατάσταση της Σ.Σ. Ιατρούς πόνου, κλινικούς ψυχολόγους, κατάλληλους φυσικοθεραπευτές, χειροπράκτες όλους αυτούς τους ανθρώπους, αλλά και χειρουργούς και κλινικούς ιατρούς. Για το σύνδρομο αποτυχημένης χειρουργικής επέμβασης τι έχετε να μας πείτε; Για το σύνδρομο αποτυχημένης χειρουργικής επέμβασης, ξέρουμε ότι το 60% των ασθενών, παρουσιάζουν παθολογία στο τρήμα. Έχουν στένωση στο τρήμα. Η μαγνητική τομογραφία δεν μπορεί να μας πει, ποιος ακριβώς είναι ο ιστός και ποια είναι η παθολογία. Αυτήν τη δυνατότητα μας την παρέχει η ενδο- Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 8 Τόμος 10 ος Τεύχος
9 σκόπηση. Μας λέει ότι άνω του 80% των ασθενών αυτών έχουν συμφύσεις στο τρήμα. Αυτό λοιπόν, σημαίνει ότι, με την αναπαραγωγή της συμπτωματολογίας ξέρουμε το συγκεκριμένο τρήμα που έχει τη βλάβη, με τη σκιαγράφηση της ρίζας ξέρουμε ποιο ακριβώς είναι το κώλυμα. Ουσιαστικά, με την ενδοσκόπηση είμαστε σε θέση να ξέρουμε ακριβώς πώς έχουν τα πράγματα. Και το λέω αυτό διότι το 20% που έχει πραγματική στένωση, είτε λόγω παθολογίας του ΜΔ, είτε γιατί είναι οστεόφυτα, είτε για οτιδήποτε άλλο, μπορεί κανείς σε δεύτερο χρόνο, να μπει με άκαμπτο ενδοσκόπιο να πάει από το πλάι, εκλεκτικά στο συγκεκριμένο τρήμα και να κάνει τρηματεκτομή ώστε να το ανοίξει. Γιατί όχι με το εύκαμπτο πρώτα και να τελειώνει η ιστορία εκεί; Διότι το εύκαμπτο ενδοσκόπιο δεν μπορεί να ανοίξει τον σκληρό ιστό και το οστεόφυτο. Χρειάζεται το άλλο ενδοσκόπιο, το άκαμπτο. Πάντως, με εύκαμπτο ενδοσκόπιο, θεραπεύεται το 80% των ασθενών αυτών. Ξέρετε τι κάναμε παλιά σε αυτούς τους α- σθενείς, κ. Σπανέ; Τους ξαναχειρουργούσαμε, ανοίγαμε το τρήμα, κάναμε δηλαδή εκτομή του ανάντη και κατάντη, που σημαίνει ότι αποσταθεροποιούσαμε τη σπονδυλική μονάδα κι έπρεπε να σποδυλοδέσουμε. Κάναμε σπονδυλοδεσία σε αυτούς τους ανθρώπους και από την εμπειρία μου σας λέω ότι έβγαιναν από το χειρουργείο με την ίδια ακριβώς κλινική εικόνα, την ίδια συμπτωματολογία. Μάλιστα. Θεωρώ λοιπόν ότι ενός ιατρογενούς λάθους μύρια κακά έπονται. Ο άρρωστος θέλει λίγη προσοχή. Λίγη προσοχή δεν βλάπτει Συμφωνώ απολύτως. Επομένως, τα ενδοσκόπια τεκμηριώνουν αν μην τι άλλο τη διάγνωση. Και αυτό που κάνει κανείς είναι evidence-based, δεν είναι αυτό που απλώς λέει η MRI. Βεβαίως, θα πιστέψω τις μεταβολές, θα πιστέψω ότι λίγο προβάλει ο δίσκος, Τα πιστεύω όλα αυτά, αλλά από την άλλη μεριά δεν μου το τεκμηριώνει κιόλας. Δεν μου λέει, ά! Ξέρεις αυτό που φαίνεται ότι προβάλει λίγο περισσότερο είναι πεπαχυσμένος οπίσθιος επιμήκης σύνδεσμος, είναι δηλαδή το πλέγμα όλων των συμφύσεων, το ο- ποίο μετακινείται από την ενδοδισκική πίεση που ασκείται ή από την κίνηση που ασκείται. Τι είναι όλα αυτά; Από όλα αυτά τα πολύ ωραία που έχετε πει, πιο πολύ θα στεκόμουν, στο ότι με το ενδοσκόπιο μπορείτε και συσχετίζετε την όποια εικόνα βλέπετε με την παραγωγή του πόνου. Ακριβώς, με την κλινική εικόνα του αρρώστου. Κατά την άποψή μου αυτό είναι το πιο ουσιαστικό, και θα μπορούσα να πω ότι κάνετε τη διαφορά όχι μόνο γιατί είστε από τους λίγους που κάνετε αυτήν τη διαδικασία, δηλαδή επιβεβαιώνετε και συσχετίζετε, αλλά στη συνέχεια παρεμβαίνετε πιο εύστοχα σε σχέση με τη γενικότερη επεμβατική διαδικασία. Είχα μία εμπειρία πριν 7-8 χρόνια περίπου, με μία πτώση άκρου πόδα όπου η μαγνητική τομογραφία δεν ενοχοποιούσε κάποια πιεστικά φαινόμενα, τον δε ασθενή τον είχαν εξαντλήσει οι νευρολόγοι ψάχνοντάς τον για μονο-πολυνευροπάθειες, με βιοψίες μυών, νεύρων κ.λπ. και δεν είχε ενοχοποιηθεί κάτι, αλλά ήταν οι συμφύσεις που είχαν δημιουργηθεί στον επισκληρίδιο χώρο από τις αλλεπάλληλες εκφυλιστικές καταστάσεις και επεισόδια των μεσοσπονδύλιων δίσκων, που είχαν δημιουργήσει το πρόβλημα αυτό και η κινητοποίηση του σάκου και της ρίζας επανέφερε το πόδι στην αρχική του θέση. Εμείς το έχουμε δει να επανέρχεται πάρα πολλές φορές και δεν μου κάνει καμία, μα καμία εντύπωση, μάλιστα έχω να σας δείξω πολλά τέτοια clinical cases. Άρα λοιπόν, για ποιο λόγο πρέπει αυτός ο άνθρωπος, είτε να ταλαιπωρείται, είτε να χειρουργείται, είτε να μένει με ένα πρόβλημα χωρίς διάγνωση. Η επιλογή ασθενών είναι πρωταρχικής σημασίας για τη θεραπεία τους. Η υιοθέτηση και αξιοποίηση των θεραπευτικών αλγορίθμων είναι κάτι, επίσης, πολύ σημαντικό και όσοι εμπλέκονται σε όλη αυτή την υπόθεση πρέπει να έχουν ολοκληρωμένη, εμπεριστατωμένη και συνολική άποψη γύρω από το εκφυλιστικό πρόβλημα της Σ.Σ. Πρέπει να βλέπουμε τα πράγματα σφαιρικά και όχι μονομερώς, μόνο ως ιατροί πόνου, ούτε και μόνο ως επεμβατικοί ακτινολόγοι. Να σας πω κάτι, κ. Σπανέ, την πρώτη κυφοπλαστική στην Ελλάδα την έκανα εγώ. Μετά ήρθαν οι υπόλοιποι. Είναι και θέμα επεμβατικής ακτινολογίας η κυφοπλαστική. Εάν θα δει κανείς τις ριζογραφίες και λύσεις που έχω δει από επεμβατικούς ακτινολόγους είναι για να γελάει, ούτε καν σκιαγραφείται η ρίζα. Οι συμφύσεις τι φαντάζεστε ότι είναι; Νεοαγγείωση και νεοσχηματισμένος νευρικός ιστός ό,τι γίνεται και μέσα στον δίσκο και στους τένοντες. Ακριβώς, ναι είναι υψηλές συγκεντρώσεις προσταγλανδινών, υψηλές συγκεντρώσεις όλων των φλεγμονωδών παραγόντων, στον επισκληρίδιο χώρο. Τα έχουμε αποδείξει αυτά στο εργαστήριό μας. Βρήκαμε ότι είναι νεοσχηματισμένος νευρικός ιστός, όχι extraforaminal, όπως περιέγραψαν ο McCombe και ο McCulloch. Αυτοί το περιέγραψαν έτσι, διότι χρησιμοποιούσαν άκαμπτα ενδοσκόπια και με το άκαμπτο ενδοσκόπιο βλέπεις έξω από το τρήμα δεν βλέπεις μέσα στο κανάλι. Το πλεονέκτημα του εύκαμπτου ενδοσκοπίου είναι ότι ταξιδεύει κανείς κεφαλο-ουριαία. Ξέρω ότι οι χρήστες των εύκαμπτων ενδοσκοπίων, είναι ιατροί πόνου, κατά κύριο λόγο, δεν είναι νευροχειρουργοί. Μόνο ο Cohen στην Νέα Υόρκη είμαστε δύο στον πλανήτη που προσπαθούμε να βελτιώσουμε αυτά τα ενδοσκόπια και να τα κάνουμε χειρουργικά εργαλεία. Να μπορούμε δηλαδή να κάνουμε μία ολοκληρωμένη δι- Τόμος 10 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie
10 σκεκτομή μέσω του εύκαμπτου ενδοσκοπίου και όχι με το άκαμπτο, οπισθιοπλάγια. Σημαντικό αυτό. Πριν λίγες μέρες, είχαμε έναν ασθενή, ο οποίος είχε διογκωμένο νωτιαίο γάγγλιο, όμως στην μαγνητική τομογραφία φαινόταν ως δισκοκήλη, ή μη-διαφοροποιούμενος ιστός. Τι κάνεις εδώ, τον χειρουργείς; Μπήκαμε με το ενδοσκόπιο, μια χαρά έφυγε ο άνθρωπος, ναυπηγός, μας ήρθε από την Ιταλία. Είσαστε βήματα μπροστά, δεν υπάρχει αμφιβολία. Όμως για πείτε μου, τι περιστατικά θα λέγατε ότι χρήζουν ΜΔΘ από αυτά που βλέπετε εσείς; Όλα όσα αφορούν εκφυλιστικά προβλήματα της Σ.Σ. Και δεν είναι χειρουργήσιμα. Όχι, όχι όλα τα περιστατικά. Και μετεγχειρητικά. Και μετεγχειρητικά, βέβαια το εκφυλιστικό πρόβλημα της Σ.Σ. θέλει υποστήριξη και μετά, θέλει καλή κινητοποίηση. Πιστεύω ότι η φύση κατασκεύασε τη Σ.Σ. για να κινείται. Τώρα, γιατί εμείς επινοήσαμε ότι πρέπει να ακινητοποιούμε για να δώσουμε λύση στο πρόβλημα ενός οργάνου που η φύση ό- ρισε ως κινητό αυτό δεν το κατανοώ να το κάνει η φύση από μόνη της, το καταλαβαίνω αλλά να το προκαλέσω εγώ, για ποιο λόγο; για να αποκαταστήσω μορφολογικά την Σ.Σ.; δεν είναι η μορφολογική αποκατάσταση της Σ.Σ, η λύση του προβλήματος. Το ξέρουμε πολύ καλά αυτό. Ξέρουμε από τη βιβλιογραφία, ότι το 80% των ασθενών που έχουν κάνει σπονδυλοδεσία θα έχουν πολύ σοβαρότερα προβλήματα, με σύνδρομο του υπερκείμενου/υποκείμενου διαστήματος. Τώρα το αποκαλούν και σύνδρομο μετα-σπονδυλοδεσίας, παρακαλώ. Αυτό το ακούω από εσάς, πρώτη φορά. Κι εγώ το διάβασα στο Newyorker, να σας το δείξω να το διαβάσετε. Θα θέλατε να σας στέλνουμε το περιοδικό μας; Βεβαίως, βεβαίως με χαρά. Και θα θέλατε να σας καλέσουμε σε κάποια από τις συζητήσεις που κάνουμε σε τακτά διαστήματα με τις ομάδες των ανθρώπων που έχουν επάρκεια στη ΜΔΘ; Η σε κάποιο συνέδριό μας; Βεβαίως, με χαρά. Έτσι, θα γνωρίσετε εσείς το δικό μας χώρο από μέσα και θα γνωρίσουν εσάς, αρκετοί άνθρωποι του χώρου μας. Θα σας ακούσουν και θα μάθουν κι αυτοί τις δυνατότητες που μπορείτε να δώσετε στον κοινό στόχο, που δεν είναι άλλος από τη λύση των προβλημάτων της Σ.Σ. Το εκφυλιστικό πρόβλημα της Σ.Σ. είναι κάτι το οποίο δεν τελειώνει, δεν σταματάει, παιδεύει τον ανθρωπο όσο ζει. Καλείται, λοιπόν, κανείς κάθε φορά, όταν υπάρχουν εξάρσεις στην κλινική εικόνα του ασθενή, τέτοιες που αλλοιώνουν την ποιότητα της ζωής του, να δίνει λύσεις, γιατί τότε μας χρειάζεται ο άρρωστος, όταν επηρεάζεται η ποιότητα της ζωής του. Πιστεύω ότι αυτές οι λύσεις πρέπει να είναι αξιοπρεπείς, με σεβασμό στον άνθρωπο. Δεν πρέπει να είναι λύσεις που υπαγορεύονται ή κατευθύνονται. Αυτό δυστυχώς συμβαίνει πολλές φορές, εκπορευόμενο από τα συμφέροντα της βιομηχανίας. Αν αυτοί που χειρουργούνται στην οσφύ είναι το 5%, ποιο είναι το ποσοστό στον αυχένα; Πολύ μικρότερο; Ε, βέβαια, βέβαια. Σας ευχαριστώ πολύ για όλη αυτή την πολύ ενδιαφέρουσα συζήτηση που είχαμε. Εγώ σας ευχαριστώ πολύ. ΟΛΑ ΤΑ ΒΙΒΛΙΑ ΜΗΧΑΝΙΚΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΔΙΑΤΙΘΕΝΤΑΙ, ΣΕ ΑΜΕΣΗ ΠΑΡΑΔΟΣΗ, ΑΠΟ ΤΟ ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΙΝΣΤΙ ΤΟΥΤΟ McKENZIE Τηλ.: E mail: secr@mckenziehellas.gr Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 10 Τόμος 10 ος Τεύχος
11 Gerard Malanga, MD, Erin Wolff, MD (2008) ΣΗΜΕΙΩΜΑ ΕΚΔΟΤΗ : Η αντιμετώπιση της χρόνιας οσφυαλγίας αποτελεί πρόκληση στις ΗΠΑ, όπως αποδεικνύεται από την αύξηση της κοινωνικο-οικονομικής επιβάρυνσης. Η επιλογή μεταξύ των διαθέσιμων συντηρητικών θεραπειών, μπορεί να είναι μεγάλη για πολλούς χρηματοδότες στο χώρο της υγείας, περιλαμβανομέων των ασθενών, των οργανισμών υγείας, αυτών που καθορίζουν τις πολιτικές και των ασφαλιστικών εταιρειών. Παρότι όλες οι πλευρές μοιράζονται έναν κοινό στόχο κι επιθυμούν τη χρήση όσο γίνεται λιγότερων πηγών υγειονομικής περίθαλψης για τη στήριξη θεραπευτικών παρεμβάσεων, που έχουν ως αποτέλεσμα την ουσιαστική κλινική βελτίωση, υπάρχει συχνά αβεβαιότητα για την καταλληλότερη παρέμβαση. Για να βοηθήσει στην κατανόηση και αξιολόγηση των διαφόρων, συχνά χρησιμοποιούμενων συντηρητικών προσεγγίσεων στη χρόνια οσφυαλγία, η Εταιρεία Σπονδυλικής Στήλης της Βορείου Αμερικής The North American Spinal Society- επιχορήγησε αυτό το ιδιαίτερης σημασίας θέμα του «The Spine Journal» με τίτλο «Η Αντιμετώπιση της Χρόνιας Οσφυαλγίας Βασισμένη Σε Αποδεικτικά Στοιχεία Χωρίς Χειρουργική Επέμβαση». Άρθρα, για αυτό το θέμα, προσέφεραν πρωτοπόροι στον τομέα της Σ.Σ και ερευνητές, οι οποίοι κλήθηκαν να συνοψίσουν τις καλύτερες υπάρχουσες αποδείξεις για κάθε προσέγγιση και να παρέχουν αυτές τις πληροφορίες στους μη ειδικούς. Καθένα από τα άρθρα αυτά περιλαμβάνει 5 τομείς (περιγραφή, θεωρία, αποδείξεις αποτελεσματικότητας, κινδύνους και περίληψη) με κοινές επικεφαλίδες, για διευκόλυνση της σύγκρισης μεταξύ των 24 διαφορετικών παρεμβάσεων, οι οποίες περιλήφθηκαν σε αυτό το ειδικό θέμα, αναμειγνύοντας αφηγηματικές και μεθοδολογικές ανασκοπήσεις, όπως αυτές θεωρήθηκαν κατάλληλες από τους συγγραφείς. Ευελπιστούμε, ότι τα άρθρα αυτά, θα παρέχουν πληροφορίες με στόχο τη λήψη αποφάσεων πολλών χρηματοδοτών που εμπλέκονται στην αξιολόγηση των μη-χειρουργικών παρεμβάσεων της χρόνιας οσφυαλγίας. Σε προηγούμενα τεύχη (Τόμ.8,Tευχ. 4, Τομ.9,Τευχ.1, Τομ.9,Τευχ.2, Τομ.9,Τεύχ.3, Τομ.9,Τεύχ.4), δημοσιεύσαμε άρθρα που αναφέρονται στη Μέθοδο ΜcKenzie, στις ασκήσεις Σταθεροποίησης, στην Έλξη και στις Εγχύσεις, στα Trigger Points και στους χειρισμούς, αντιστοίχως. «Η τέχνη της ιατρικής έγκειται στην ψυχαγωγία του ασθενή, όσο η φύση θεραπεύει την ασθένεια» - Βολταίρος. Ορολογία Τα μη-στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ), είναι φάρμακα τα οποία παρέχουν αντιφλεγμονώδη και αναλγητική δράση και περιλαμβάνουν κοινά προϊόντα όπως το ibuprofen και το naproxen. Τα παλαιότερης γενιάς ΜΣΑΦ, κάποιες φορές, καλούνται και μη-εκλεκτικά ΜΣΑΦ, διότι αναστέλλουν τα ένζυμα κυκλοοξυγονάση (COX)-1 και (COX)-2. Τα νεότερης γενιάς ΜΣΑΦ είναι γνωστά ως εκλεκτικά ΜΣΑΦ, κοξίμπες ή αναστολείς της COX-2, διότι αναστέλλουν μόνο το ισοένζυμο COX-2, το οποίο εμπλέκεται στη φλεγμονή. Τα μυοχαλαρωτικά είναι φάρμακα που χρησιμοποιούνται για χαλάρωση των σκελετικών μυών με σκοπό, συνήθως, την αναλγησία, όταν συνδέεται με τη χρόνια οσφυαλγία (ΧΟ). Ο όρος αναλγητικά είναι αρκετά ασαφής και μπορεί να περιλαμβάνει πολλές κατηγορίες φαρμάκων, που χρησιμοποιούνται για ανακούφιση του πόνου. Για τον σκοπό της παρούσας ανασκόπησης, ο όρος αναλγητικά αναφέρεται στα απλά, μη οπιούχα αναλγητικά (π.χ. ακεταμινοφένη/παρακεταμόλη). Συχνότητα χρήσης Τα ΜΣΑΦ είναι, παγκοσμίως, τα πρώτα σε συνταγογράφηση φάρμακα 1,2. Το 2000 στις ΗΠΑ, μία έρευνα για τα φάρμακα 3, βρήκε ότι είχαν δοθεί 44 εκατομμύρια συνταγές σε 24.5 εκατομμύρια ασθενείς με οξεία και χρόνια οσφυαλγία. Από αυτές, το 16.3% αφορούσε μη-εκλεκτικά ΜΣΑΦ, το 10% αναστολείς της COX-2 και το 18.5% μυοχαλαρωτικά. Τα περισσότερα ΜΣΑΦ (60%) αφορούσαν στο ibuprofen και naproxen και τα περισσότερα μυοχαλαρωτικά (67%) ήταν cyclobenzaprine, carisoprodol και methocarbamol. Μία ανασκόπηση του Πανεπιστημίου του of Pittsburgh το , βρήκε ότι στο 53.1% των ανδρών και στο 57.4% των γυναικών που παρουσιάζονταν με οσφυαλγία συνταγογραφήθηκαν ΜΣΑΦ ενώ στα πιο σοβαρά περιστατικά πόνου υπήρξε τάση για θεραπευτική αντιμετώπιση με οπιοειδή και/ή μυοχαλαρωτικά. Μια μελέτη στην Σουηδία, σε 302 ασθενείς με Χρόνια Οσφυαλγία (ΧΟ), ανέφερε ότι οι ασθενείς αυτοί έπαιρναν, κατά μέσο όρο, δύο διαφορετικά φάρμακα για την κατάστασή τους 6. Η συνηθέστερη κατηγορία φαρμάκων για τη ΧΟ ήταν τα απλά αναλγητικά (59% του δείγματος), ακολουθούμενα από τα ΜΣΑΦ (51%), τα μυοχαλαρωτικά/ αγχολυτικά (11%) και οι αναστολείς της COX-2 (5%). Μια μελέτη για τη χρήση υγειονομικής περίθαλψης, σε ασθενείς με μηχανική οσφυαλγία, υπέδειξε ότι το 31% των ασθενών απαιτούσαν ΜΣΑΦ 7. Τόμος 10 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie
12 Υπο-τύποι Υπάρχουν πολλές υποκατηγορίες ΜΣΑΦ συμπεριλαμβανομένων: των σαλικυλικών (π.χ. ασπιρίνη, diflusinal, salsalate), φενυλακετικών (π.χ. δικλοφενάκη), ινδολεακετικών οξέων (π.χ. etodolac, ινδομετακίνη, sulindac, tolmetin), oxicams (π.χ. πιροξικάμη, μελοξικάμη), προπιονικών οξέων (π.χ. ibuprofen, naproxen, ketorolac, oxaprozin), naphtylkanones (π.χ. nabumetone) και κοξίμπες (π.χ. celecoxib, rofecoxib και etoricoxib). Τα μυοχαλαρωτικά είναι μία ετερογενής ομάδα φαρμάκων τα οποία χωρίζονται στα αντισπασμωδικά και αντισπαστικά φάρμακα 8. Τα α- ντισπασμωδικά μυοχαλαρωτικά περιλαμβάνουν 2 κατηγορίες, τις βενζοδιαζεπίνες και τις μη-βενζοδιαζεπίνες. Τα αντισπασμωδικά/βενζοδιαζεπίνες έχουν πολλές ιδιότητες και χρησιμοποιούνται ως μυοχαλαρωτικά των σκελετικών μυών, κατασταλτικά, υπνωτικά, αντιεπιληπτικά και αγχολυτικά. Τα αντισπασμωδικά/μη-βενζοδιαζεπίνες λειτουργούν στον εγκέφαλο ή το νωτιαίο μυελό για να μειώσουν τον μυϊκό σπασμό που σχετίζεται με την οσφυαλγία και περιλαμβάνουν σκευάσματα όπως cyclobenzaprine, tizanidine, flupiritin και tolperisone. Τα αντισπαστικά μυοχαλαρωτικά μειώνουν τη σπαστικότητα που σχετίζεται με παθήσεις του άνω κινητικού νευρώνα (ΑΚΝ) και περιλαμβάνουν σκευάσματα όπως η δαντρολένη και η μπακλοφένη. Τα απλά αναλγητικά περιλαμβάνουν ευρέως χρησιμοποιούμενα προϊόντα όπως η ακεταμινοφένη και η τραμαδόλη. Γενική περιγραφή Η θεραπεία με αυτά τα φάρμακα γίνεται, συνήθως, ακολουθώντας ένα προκαθορισμένο πρότυπο χρήσης, με τις αρχικές επισκέψεις να γίνεται ογκομέτρηση της δοσολογίας και τις επόμενες επισκέψεις ο έλεγχος της αντίδρασης στη θεραπεία και πιθανές παρενέργειες. Επαγγελματίες, καθορισμός και διαθεσιμότητα Όλοι οι ιατροί μπορούν να συνταγογραφούν αυτές τις κατηγορίες φαρμάκων, τα οποία είναι διαθέσιμα τόσο σε ιδιωτικές κλινικές όσο και σε νοσοκομεία. Πολλά ΜΣΑΦ και αναλγητικά, χαμηλής δοσολογίας, είναι διαθέσιμα και χωρίς συνταγή, παρότι υψηλότερες δόσεις και ειδικά φάρμακα αυτών των κατηγοριών φαρμάκων, διατίθενται μόνο με συνταγή. Χρηματική αποζημίωση Οι ατομικοί φορείς ασφάλισης, ποικίλουν όσον αφορά στο συνταγολόγιο νέων φαρμάκων που καλύπτουν. Κάποιοι φορείς μπορεί να απαιτήσουν αποδεικτικά στοιχεία για την αποτυχία κάποιου φθηνότερου φαρμάκου ή ιατρική αιτιολόγηση για τη χρήση ενός ακριβότερου φαρμάκου, της ίδιας κατηγορίες. Γενικώς, αυτά τα φάρμακα πληρώνονται από ασφαλιστικούς φορείς. Τα φάρμακα που δεν χρειάζονται συνταγή, είναι γενικώς φτηνά, ενώ αυτά που απαιτούν ιατρική συνταγή ποικίλουν, όσον αφορά στο κόστος τους. Στις ΗΠΑ το 2005, το χονδρικό κόστος, κατά μέσο όρο, για ένα δισκίο ασπιρίνης ήταν $0.03, για το naproxen $0.15 ενώ για το celecoxib $ Στον Καναδά, το 2003, το ημερήσιο κόστος για το ibuprofen 800mg/3 φορές την ημέρα ήταν $0.22 Καναδά, για την ακεταμινοφένη 1.000mg/4 φορές την ημέρα $0.37 Καναδά, για το naproxen 500mg/2 φορές την ημέρα $0.42 και για το celecoxib 100mg/2 φορές την ημέρα $1.25 Καναδά 10. Επίσης, πρέπει να ληφθεί υπόψη και το κόστος των παρενεργειών που σχετίζεται με τη χρήση αυτών των φαρμάκων. Μία μελέτη στον Καναδά 11, η ο- ποία χρησιμοποίησε τη βάση δεδομένων υγειονομικής περίθαλψης της επαρχίας Quebec, βρήκε ότι για κάθε δολάριο που ξοδεύονταν σε μη-εκλεκτικά ΜΣΑΦ, ξοδεύονταν άλλα $0.66 για παρενέργειές τους. Μία άλλη μελέτη, επίσης στον Καναδά 10 βρήκε ότι το rofecoxib ή celecoxib ήταν οικονομικώς απόδοτικά, σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα και ο- στεοαρθρίτιδα, σε σύγκριση με τα μη-εκλεκτικά ΜΣΑΦ, συν αναστολείς της αντλίας πρωτονίων (ΑΑΠ). Ωστόσο, αυτό συνέβαινε μόνο σε ασθενείς άνω των 76 ετών (rofecoxib) ή 81 ετών (celecoxib). Όταν λήφθηκε υπόψη ότι ο κίνδυνος γαστρεντερικών επιπλοκών ήταν 50% μικρότερος με τους COX-2 αναστολείς, οι ηλικίες, στις οποίες τα φάρμακα ήταν οικονομικώς αποδοτικά, έπεσαν στα 56 και 67 έτη, αντιστοίχως. Μία μελέτη του , έλαβε υπόψη τις γαστρεντερικές και καρδιαγγειακές επιπλοκές κατά τη σύγκριση μη-εκλεκτικών ΜΣΑΦ, ΜΣΑΦ συν ΑΑΠ και κοξίμπες. Για τους χαμηλού κινδύνου ασθενείς, τα μη-εκλεκτικά ΜΣΑΦ ήταν τα πλέον α- ποδοτικά οικονομικώς, ενώ στους ασθενείς υψηλού κινδύνου, ο συνδυασμός ενός ΜΣΑΦ και ΑΑΠ φάνηκε η πλέον αποδοτική, οικονομικώς, στρατηγική. ΘΕΩΡΙΑ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ Μη-στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα Τα ΜΣΑΦ λειτουργούν μέσω αντιστρέψιμου αποκλεισμού των ισοενζύμων COX, αναστέλλοντας τον καταρράκτη της φλεγμονής, από το αραχιδονικό οξύ στις προσταγλανδίνες, ο οποίος μεσολαβεί στη φλεγμονώδη αντίδραση και ευαισθητοποιεί τους περιφερικούς αλγοϋποδοχείς 12. Η ασπιρίνη είναι ένα σαλικυλικό ΜΣΑΦ το οποίο προκαλεί μη αντιστρέψιμο αποκλεισμό των COX. Ένας άλλος μηχανισμός, είναι η αναστολή της λειτουργίας των ουδετερόφιλων και της φωσφολιπάσης C, που αυξάνουν τα ενδοκυτταρικά επίπεδα του ασβεστίου και την παραγωγή των μεταβολιτών του αραχιδονικού οξέως όπως είναι οι προσταγλανδίνες. Αυτοί οι μηχανισμοί αποκλεισμού είναι υπεύθυνοι για τις αντιφλεγμονώδεις και αναλγητικές επιδράσεις των ΜΣΑΦ. Μυοχαλαρωτικά Αυτή η ετερογενής ομάδα φαρμάκων λειτουργεί, γενικώς, αναστέλλοντας κεντρικές πολυσυναπτικές νευ- Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 12 Τόμος 10 ος Τεύχος
13 ρωνικές δραστηριότητες, οι οποίες, εμμέσως, επιδρούν στους σκελετικούς μύες 13. Τα αντισπαστικά φάρμακα λειτουργούν στο ΚΝΣ για να μειώσουν τις ουδούς σπαστικότητας του ΑΚΝ. Το baclofen θεωρείται ότι λειτουργεί ως ανάλογο του γ-βουτιρικού οξέος (GABA) στους GABA-B υποδοχείς αναστέλλοντας έτσι την προσυναπτική εισροή ασβεστίου και διεγερτικών νευροδιαβιβαστών. Η tizanidine λειτουργεί ως α-2 αδρενεργικός αγωνιστής ο οποίος θεωρείται ότι αναστέλλει, προσυναπτικά, τους κινητικούς νευρώνες. Η μυοχαλαρωτική δράση της διαζεπάμης είναι άγνωστη, αλλά θεωρείται ότι επιδρά στη μετασυναπτική διαβίβαση του GABA στον νωτιαίο μυελό. Τα αντισπασμωδικά φάρμακα θεωρείται ότι επιδρούν στο εγκεφαλικό στέλεχος, ενώ η metaxalone μπορεί να επιφέρει γενικευμένη καταστολή του ΚΝΣ. Απλά αναλγητικά Η ακεταμινοφένη έχει αναλγητικές και αντιπυρετικές ιδιότητες. Είναι παράγωγο της πάρα-αμινοφένης το οποίο αναστέλλει ασθενώς, τα ισοένζυμα COX με α- ποτέλεσμα την αναστολή της σύνθεσης των προσταγλανδινών, χωρίς αναστολή των ουδετερόφιλων. Η αντιπυρετική επίδραση προέρχεται από δράση στο κέντρο ρύθμισης θερμότητας του υποθαλάμου 12. Παρότι η τραμαδόλη σχετίζεται χημικά με τα οπιοειδή, επιδρά με ασθενή δέσμευση των μ- και δ-οπιοειδών υποδοχέων. Επίσης, παρεμβαίνει στην επαναπρόσληψη σεροτονίνης και νορεπινεφρίνης στις κατιούσες ανασταλτικές οδούς 5. Η τραμαδόλη επηρεάζεται, μερικώς, μόνο από τον οπιοειδή αγωνιστή naloxone 14. Απαραίτητες Διαγνωστικές εξετάσεις Απαιτείται η λήψη προσεκτικού ιατρικού ιστορικού και φυσικής εξέτασης για την εκτίμηση της υποκείμενης παθολογίας και τον αποκλεισμό παραγόντων κινδύνου σχετικών με σοβαρή παθολογία (π.χ. σύνδρομο ιππουρίδας, πυρετός 38 0 C για πάνω από 48 ώρες, αδιάκοπος πόνος κατά την ανάπαυση ή νυχτερινός πόνος, προοδευτικό νευρολογικό έλλειμμα, σημαντικός τραυματισμός, υποψία καρκίνου, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, οστεοπώρωση, χρόνια χρήση κορτικοστεροειδών, ανοσοκαταστολή, κατάχρηση ναρκωτικών ουσιών ή αλκοόλ). Στο ιατρικό ιστορικό πρέπει να σημειώνεται η ύπαρξη, στο παρελθόν, υπερευαισθησίας/αλλεργίας ή παρενέργειες από παρόμοια φάρμακα και να αξιολογούνται οι παράγοντες κινδύνου για φάρμακα αυτού του τύπου (π.χ. προηγούμενο ιστορικό γαστρορραγίας). ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΚΑΙ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΜΣΑΦ Οι ενδείξεις για ΜΣΑΦ περιλαμβάνουν μυϊκούς πόνους κι ενοχλήσεις, οσφυαλγία και αρθρίτιδα 13. Μυοχαλαρωτικά Τα cyclobenzaprine, metaxolone methocarbamol και carisoprodol ενδείκνυνται για οξείες επώδυνες μυοσκελετικές καταστάσεις 12. Το baclofen και tizanidine ενδείκνυνται για σπαστικότητα, λόγω παθήσεων του ΑΚΝ, αλλά συχνά χρησιμοποιείται και για επώδυνες μυοσκελετικές καταστάσεις. Η διαζεπάμη ενδείκνυται για μυϊκή σπαστικότητα του ΑΚΝ και τοπικό επώδυνο μυοσκελετικό σπασμό, καθώς και για το άγχος. Επειδή ο πραγματικός μηχανισμός επίδρασης στο μυϊκό σπασμό είναι άγνωστος, οι παρενέργειες που έχουν σχέση με καταστολή, συχνά χρησιμοποιούνται προς όφελος της βελτίωσης του νυχτερινού ύπνου. Απλά αναλγητικά Η ακεταμινοφένη ενδείκνυται για θεραπεία πρώτης γραμμής των ήπιων μυϊκών πόνων, της οσφυαλγίας, της αρθρίτιδας. Η τραμαδόλη ενδείκνυται για μέτριο έως μετρίως σοβαρό χρόνιο πόνο 13. Οι γενικές αντενδείξεις για όλα τα φάρμακα περιλαμβάνουν αλλεργία ή υπερευαισθησία. Οι συνηθέστερες ειδικές α- ντενδείξεις κάθε φαρμάκου συνοψίζονται παρακάτω. ΜΣΑΦ Το naproxen είναι τυπικό των μη-εκλεκτικών ΜΣΑΦ και αντενδείκνυται για χρήση κατά τους 3 τελευταίους μήνες της εγκυμοσύνης, κατά την προ- και μετεγχειριτική περίοδο ενός χειρουργείου καρδιάς και σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας 13. Το celecoxib, ως ο μόνος αναστολέας της COX-2 που υπάρχει πλέον στην αγορά των ΗΠΑ 15, αντενδείκνυται σε άτομα με υπερευαισθησία στη sulfonamide και πρέπει να χρησιμοποιείται με αυξημένη προσοχή σε ασθενείς με καρδιακές παθήσεις και υπέρταση. Τα ΜΣΑΦ δεν πρέπει να χορηγούνται σε ασθενή με πεπτικό έλκος ή συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια 5 και πρέπει να ελέγχεται συχνά η κατάσταση των α- σθενών με γνωστή νόσων των νεφρών. Μυοχαλαρωτικά Λόγω της καταστολής που προκαλούν, όλα τα μυοχαλαρωτικά πρέπει να λαμβάνονται υπό ασφαλείς συνθήκες. Οι βενζοδιαζεπίνες, όπως η διαζεπάμη, αντενδείκνυνται σε γλαύκωμα στενής γωνίας 13. Η cyclobenzaprine που έχει ίδιες αντενδείξεις με τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για 14 ημέρες από τη χρήση αναστολέων της μονοαμινοξειδάσης ή σε καρδιακές αρρυθμίες, στεφανιαία νόσο ή υπερθυρεοειδισμό. Η metaxalone δεν συνιστάται σε σοβαρή νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια. Η dantrolene αντενδείκνυται σε σκελετικό σπασμό, λόγω πιθανής ηπατο-τοξικότητας. Απλά αναλγητικά Η ακεταμινοφένη πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή όταν υπάρχει ηπατική νόσος. Υπάρχουν προειδοποιήσεις εναντίον της χρήσης ακεταμινοφένης όταν ο ασθενής έχει ηπατική νόσο ή καταναλώνει περισσότερα από 3 αλκοολούχα ποτά την ημέρα 13. Πριν την έναρξη θεραπείας με τραμαδόλη, πρέπει να γίνει προσεκτική αξιολόγηση των ταυτόχρονων φαρμακευτικών αγωγών και της πιθανότητας επιληπτικής κρίσης λόγω αυξημένου κινδύνου επιληπτικής δραστηριότητας που μπορεί να πυροδοτηθεί με τη χρήση αντικαταθλιπτικών, αντιεπιληπτικών ή οπιοειδών 13. Έχει αναφερθεί αυξημένος κίνδυνος Τόμος 10 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie
14 αυτοκτονίας, με την τραμαδόλη. Η εξατομικευμένη αντίδραση του ασθενούς σε κάποιο συγκεκριμένο φάρμακο δεν μπορεί να προβλεφθεί. Οι ασθενείς που είναι πιο πιθανό να βελτιωθούν με αυτά τα φάρμακα είναι εκείνοι που δεν έχουν αντενδείξεις ή ευαισθησία σε συγκεκριμένο φάρμακο και δεν έχουν ψυχολογικό πρόβλημα, οικονομικά κίνητρα και έλλειψη κοινωνικής υποστήριξης. Δεδομένου ότι τα περισσότερα από αυτά τα φάρμακα χρησιμοποιούνται μόνο για τα συμπτώματα και δεν επηρεάζουν καμία δομική μεταβολή της οσφυοϊεράς περιοχής, η καλύτερη χρήση τους είναι, ίσως, σε περιόδους εξάρσεως της ΧΟ και όχι σε συνεχή βάση. Ο ιδανικός ασθενής με ΧΟ, για αυτού του τύπου την παρέμβαση πρέπει να είναι πρόθυμος να εμπλακεί επίσης και με ενεργητική παρέμβαση, όπως η άσκηση, για να αντιμετωπιστούν οι πιθανοί παράγοντες, που έχουν να κάνουν με τη φυσική κατάσταση, οι οποίοι μπορεί να συμβάλλουν θετικά στην κατάστασή του. ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΕΣ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ Κλινικές Οδηγίες Οι κλινικές οδηγίες και τα πρωτόκολλα για την αρχική αντιμετώπιση της ΧΟ, υποστηρίζουν την κατάλληλη χρήση των φαρμακευτικών αγωγών και των μη-επεμβατικών θεραπειών, παρότι οι συστάσεις τους διαφέρουν και πολλές φορές, δεν παρέχουν επαρκείς εξηγήσεις με βάση τις επιστημονικές αποδείξεις, για τα συμπεράσματά τους 4,16. Αρκετές κλινικές οδηγίες για τη ΧΟ έχουν ανασκοπήσει τα ΜΣΑΦ και τα απλά αναλγητικά, αλλά δεν υπάρχει ομοφωνία για τη χρήση τους. Η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας υποστηρίζει τη χρήση της «σκάλας του πόνου» όπου τα απλά αναλγητικά και ΜΣΑΦ έχουν την πρώτη θέση ακολουθούμενα από ήπια και ισχυρότερα οπιοειδή 8, Οι ευρωπαϊκές κλινικές οδηγίες για την αντιμετώπιση της μη-ειδικής αιτιολογίας ΧΟ, δημοσιεύτηκαν το Οι αποδείξεις που απεκάλυψαν συνοψίζονται παρακάτω, με σχεδιασμό μελέτης και συμπληρώνονται από άλλες συστηματικές ανασκοπήσεις και τυχαίας κατανομής ελεγχόμενες δοκιμασίες (ΤΕΔς) που αναγνωρίστηκαν ανεξάρτητα. Συστηματικές ανασκοπήσεις ΜΣΑΦ Δύο συστηματικές ανασκοπήσεις 1,20 αποκάλυψαν 51 ΤΕΔς για τις ευρωπαϊκές κλινικές οδηγίες 8,18 αλλά μόνο 5 ΤΕΔς αφορούσαν αποκλειστικά στη ΧΟ. Η μόνη «υψηλής ποιότητας» δοκιμασία (αρ. ασθενών =30) 22 ανέφερε μεγαλύτερη ανακούφιση του πόνου με το diflusinal σε σύγκριση με το placebo. Μία επιπλέον συστηματική ανασκόπηση από τους Schnitzer et al 26, βρήκε ότι τα ΜΣΑΦ ήταν αποτελεσματικά για τη βραχυπρόθεσμη ανακούφιση της ΧΟ. Μυοχαλαρωτικά Μια συστηματική ανασκόπηση 27 αποκάλυψε 6 ΤΕΔς, περιλαμβανομένων 4 «υψηλής ποιότητας» δοκιμασιών και 2 «χαμηλής ποιότητας» 32,33. Δύο δοκιμασίες 30,31 (αρ. ασθενών=223) έδειξαν ότι η τετραζεπάμη 50mg επί 3 φορές την ημέρα, βελτίωσε τον πόνο, τη συνολική εικόνα και το μυϊκό σπασμό βραχυπρόθεσμα, κατά την επαναξιολόγηση 5-7 μέρες μετά και μέρες μετά. Ο Basmajian έδειξε ότι δεν υπάρχει καμία διαφορά (αρ. ασθενών=76) μεταξύ της diazepam ή της cyclobenzaprine και του placebo, για το μυϊκό σπασμό. Η flupirtin φάνηκε καλύτερη από το placebo στην ανακούφιση του πόνου στις 7 ημέρες, αλλά όχι για το μυϊκό σπασμό 29. Άλλη μελέτη βρήκε καλύτερη την tolperisone από το placebo στη συνολική βελτίωση, στις 21 μέρες, αλλά όχι στη μείωση του πόνου ή του μυϊκού σπασμού 28. Οι μελέτες δεν παρέχουν επιστημονικές αποδείξεις για μακροχρόνια χρήση των μυοχαλαρωτικών στη ΧΟ. Απλά αναλγητικά Στις ευρωπαϊκές κλινικές οδηγίες, λήφθηκαν υπόψη διάφορα απλά αναλγητικά για την ΧΟ 8. Η τοπική θεραπεία της ΧΟ με έμπλαστρα με capsaicin, αναλύθηκε σε μία συστηματική ανασκόπηση 34 η οποία περιέλαβε μία δοκιμασία (αρ. ασθενών=154) 35 και μία επιπλέον ΤΕΔ ασθενών, έναντι του placebo. Οι Keitel et al 35, βρήκαν σημαντική βελτίωση της μη-ειδικής ΧΟ με ποσοστό θετικής ανταπόκρισης 60.8% σε διάστημα 3 εβδομάδων. Η ίδια ομάδα ερευνητών επανέλαβε τα αποτελέσματα με ποσοστό θετικής ανταπόκρισης 67% σε σύγκριση με 49% με τα placebo έμπλαστρα 36. Ωστόσο, η ανασκόπηση 34 συμπεριέλαβε κι άλλες δοκιμασίες για το μυοσκελετικό πόνο και συμπέρανε ότι η capsaicin είχε μέτριο έως μικρό αποτέλεσμα, καθώς μόνο 1 στους 8 ασθενείς είχε μείωση του πόνου κατά 50%. Οι ως άνω συστηματικές ανασκοπήσεις συνοψίζονται στον πιν.1. Τυχαίας κατανομής ελεγχόμενες δοκιμασίες ΜΣΑΦ Οι ευρωπαϊκές κλινικές οδηγίες αποκάλυψαν μόνο 5 ΤΕΔς για τη ΧΟ και 5 επιπλέον εργασίες που χρησιμοποίησαν εκλεκτικούς αναστολείς COX Μία ακόμη δοκιμασία 42 συνέκρινε την rofecoxib με ένα εκχύλισμα από Harpagophytum. Η μόνη «υψηλής ποιότητας» δοκιμασία (αρ.ασθ.=30) 22 ανέφερε μεγαλύτερη ανακούφιση του πόνου με το diflusinal σε σύγκριση με το placebo. Μία μελέτη «χαμηλής ποιοτητας» 21 (αρ.ασθ.=37) έδειξε ότι το naproxen βελτίωσε, συνολικά, τον πόνο καλύτερα από το placebo ενώ το diflusinal ήταν ίδιο με το placebo. Δοκιμασίες 4 εβδομάδων συγκρίνοντας την rofecoxib 25mg (αρ.ασθ.=228), 50mg (αρ.ασθ.=233) και placebo (αρ.ασθ.=229) σε 3 μελέτες βρήκαν σημαντική μείωση του πόνου και των βαθμολογιών λειτουργικής ανικανότητας στην 1 η εβδομάδα, ίδια και για τις δύο δοσολογίες. Οι Birbara et al 37 (αρ.=319) συνέκριναν την etoricoxib (νεότερος αναστολέας COX) 60mg ή 90mg με το placebo και κατέδειξαν μείωση του πόνου και βελτίωση της λειτουργικότητας, στις 12 εβδομάδες. Τα αποτελέσματα αυτά ε- παναλήφθηκαν από τον Palley et al 41 (αρ.ασθ.=325) Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 14 Τόμος 10 ος Τεύχος
15 Πιν.1: Συστηματικές Ανασκοπήσεις Αναφορά Τύπος (1) ΜΣΑΦ (20) ΜΣΑΦ (26) ΜΣΑΦ (27) Μυοχαλαρωτικά (62) Μυοχαλαρωτικά (34) Έμπλαστρα capsaicin Κριτήρια συμπερίληψης / αποκλεισμού Συμπερίληψη: Τυχαία, ελεγχόμενη, ΔΤ, ΧΟ±ακτινοβολία. Αποκλεισμός: ειδικές δγ Συμπερίληψη: ΤΕΔ ΟΣΦ, χρόνια (>12 εβδ), αγγλικά Αποκλεισμός: αυχεναλγία, μετ-εγχ. Συμπερίληψη: ΧΟ, ηλικία έτη, αγγλικά, ισπανικά, γαλλικά, γερμανικά, Συμπερίληψη: ΤΕΔ, ελεγχόμενες, ΔΤ μελέτες σύγκριση με θεραπεία αναφοράς ή συνδυασμός Αποκλεισμός: μεικτές παρουσιάσεις μυοσκελετικών πόνων. Συμπερίληψη: μόνο ΟΣΦ, όχι αγγλικά Αποκλεισμός: όχι placebo Συμπερίληψη: ΤΕΔ, πολλαπλές εφαρμογές, μυοσκελετικός και νευροπαθητικός πόνος Μελέτες που βρέθηκαν Συνολικά 51 ΤΕΔς, μόνο 5 ΤΕΔς για την ΧΟ Εκβάσεις Αποτελέσματα Σχόλια Πόνος 6 ΤΕΔς Πόνος, λειτουργικότητα, Συνολική βελτίωση 4 ΤΕΔς Πόνος, λειτουργικότητα 6 ΤΕΔς Πόνος, λειτουργικότητα, Συνολική βελτίωση 7 ΤΕΔ Πόνος, λειτουργικότητα 1 ΤΕΔ για ΟΣΦ / συνολικά 16 ΤΕΔς (αρ. ασθενών 1.556, ηλικία έτη) Μείωση πόνου κατά 50% ΜΣΑΦ>placebo (1 ΤΕΔ) ΜΣΑΦ>ακεταμινοφένη (περιορισμένες αποδείξεις) ΜΣΑΦ=ΜΣΑΦ (4 ΤΕΔς) ΜΣΑΦ+βιτ.Β όχι καλύτερα ΜΣΑΦ>placebo (1ΤΕΔ) ΜΣΑΦ=ΜΣΑΦ Λίγες μελέτες μόνο για ΧΟ, ανεπαρκείς αποδείξεις για ισχυρές συστάσεις Μέτριες αποδείξεις ότι τα ΜΣΑΦ είναι αποτελεσματικά στην ΧΟ, ισχυρές αποδείξεις ότι τα ΜΣΑΦ είναι ίδια εντός της ίδιας κατηγορίας φαρμάκων, ΜΣΑΦ>placebo (1ΤΕΔ) ΜΣΑΦ αποτελεσματικά βραχυπρόθεσμα, λίγες μελέτες ΜΣΑΦ αποτελεσματικά συγκριτικά με ενεργητική θεραπεία Βενζοδιαζεπίνες>placebo για τον πόνο και συνολικά αλλά αντικρουόμενα αποτελέσματα για τον σπασμό Μη-βενζοδιαζεπίνες> plascebo για τον πόνο, ΌΧΙ τον σπασμό Ισχυρές αποδείξεις ότι οι βενζοδιαζεπίνες βελτώνουν τον πόνο και την συνολική εικόνα βραχυπρόθεσμα Μέτριες αποδείξεις ότι οι μηβενζοδιαζεπίνες μειώνουν τον πόνο ΌΧΙ τον σπασμό. Καμία μελέτη με αντισπαστικά. ΑΕΝ, βελτίωση του Τα τρικυκλικά και τετρακυκλικά πόνου 4/5 βελτιώνουν τον πόνο οι ΕΑΕΣ όχι Μεικτά αποτελέσματα για την λειτουργικότητα Μη-ΑΕΝ φάρμακα όχι βελτίωση 4 εβδ μυοσκελετικός πόνος capsaicin 38% έναντι placebo 25% καλύτερα (αριθμός για θεραπεία 8.1) Νευροπαθητικός πόνος capsaicin 57% έναντι placebo 42% καλύτερα Μικρή σημαντική βελτίωση με την capsaicin, υψηλή επίδραση placebo, τοπικές παρενέργειες 57% για την capsaicin έναντι 15% placebo ΜΣΑΦ= μη-στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, ΟΣΦ= οσφυαλγία, ΤΕΔ= τυχαίας κατανομής ελεγχόμενη δοκιμασία, ΧΟ= χρόνια οσφυαλγία, ΔΤ= διπλή τυφλή, δγ= διαγνώσεις, ΑΕΝ= αναστολέας επαναπρόσληψης νορεπινεφρίνης, ΕΑΕΣ= εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης Μία μελέτη, που δημοσιεύτηκε το 2005, έδειξε ότι η etoricoxib 60mg, 4 φορές την ημέρα, ήταν συγκριτικά ίδια στην ανακούφιση του πόνου, με τη δικλοφενάκη 50mg 3 φορές την ημέρα. Μία μελέτη 24, συνέκρινε την ινδομετακίνη 25mg, 3 φορές την η- μέρα, με την πιροξικάμη 20mg καθημερινά (με 2 δόσεις placebo) και δε βρήκε καμία διαφορά στον πόνο ή τη λειτουργικότητα, στις 6 εβδομάδες. Άλλη μελέτη 256 ασθενών 23, έδειξε μεγαλύτερη ανακούφιση του πόνου με τη βιταμίνη B συν δικλοφενάκη, συγκριτικά με την δικλοφενάκη μόνη της. Μία μελέτη πολλών ομάδων, 25 η οποία συνέκρινε τη δικλοφενάκη, τους σπονδυλικούς χειρισμούς, τη φυσικοθεραπεία, το back school και την κατάκλιση, δεν έδειξε καμία διαφορά μεταξύ των ομάδων. Σε μελέτη 42 που συνέκρινε τη χαμηλή δοσολογία rofecoxib με φυτικό εκχύλισμα Harpagophytum δε βρέθηκε καμία διαφορά στην ανακούφιση του πόνου. Μυοχαλαρωτικά Για την ΧΟ, αποκαλύφθηκαν 6 ΤΕΔς εκ των οποίων 4 «υψηλής ποιότητας» και 2 «χαμηλής ποιότητας» 32,33. Δύο δοκιμασίες 30,31 (αρ.ασθ.=222) κατέδειξαν ότι η τετραζεπάμη 50mg 4 φορές την ημέρα, βελτίωσε τον πόνο, τη συνολική εικόνα και το μυϊκό σπασμό, βραχυπρόθεσμα, τόσο στις 5-7 όσο και στις ημέρες επαναξιολόγησης. Ο Basmajian δεν κατέδειξε καμία διαφορά (αρ.ασθ.=76) μεταξύ της diazepam ή cyclobenzaprine και του placebo για τον μυϊκό σπασμό. Η flupirtin φάνηκε καλύτερη από το placebo, στις 7 ημέρες, στην ανακούφιση του πόνου αλλά όχι του μυϊκού σπασμού 29. Μία άλλη μελέτη βρήκε την tolperisone καλύτερη του placebo, στη συνολική βελτίωση στις 21 ημέρες, αλλά όχι στη μείωση του πόνου ή του μυϊκού σπασμού 28. Οι μελέτες δεν παρέχουν επιστημονικές αποδείξεις για μακροχρόνια χρήση των μυοχαλαρωτικών στη ΧΟ. Απλά αναλγητικά Στις ευρωπαϊκές κλινικές οδηγίες, λήφθηκαν υπόψη διάφορα απλά αναλγητικά για τη ΧΟ. Υπήρξαν 2 ΤΕΔς για τα έμπλαστρα με capsaicin για τη ΧΟ 35,36. Οι Keitel et al 35, βρήκαν σημαντική βελτίωση της μη ειδικής ΧΟ, με ποσοστό θετικής ανταπόκρισης 60.8% σε διάστημα 3 εβδομάδων. Η ίδιοι ερευνητές επανέλαβαν τα αποτελέσματα με ποσοστό θετικής ανταπόκρισης 67%, σε σύγκριση με 49% με τα placebo έμπλαστρα 36. Τα έμπλαστρα λιδοκαϊνης έχουν δείξει υποσχόμενα αποτελέσματα στη μείωση του πόνου, σε πιλοτικές μελέτες παρατήρησης 44,45 για την ο- σφυαλγία και άλλους μυοσκελετικούς πόνους 46. Πάντως, μέχρι σήμερα, δεν υπάρχουν ΤΕΔς. Μία μικρή μελέτη των Hickey et al 22 για τη ΧΟ, συνέκρινε την ακεταμινοφένη 1.000mg, 4 φορές την ημέρα, Τόμος 10 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie
16 Πιν.2: ΤΕΔς των ΜΣΑΦ για την Οσφυαλγία Αναφορά Παρέμβαση Συμπερίληψη / αποκλεισμός (22) Diflusinal 500mg 2 φορές / ημέρα έναντι Ακεταμινοφένη 1.000mg 4 φορές / ημέρα Συμπερίληψη: αξονική ΟΣΦ>6 μήνες Αποκλεισμός: στεροειδή, ψυχολογία, αντενδείξεις Συμμετέχοντες Εκβάσεις Αποτελέσματα Επαναξιολόγηση Σχόλια 30 ασθενείς 16 diflunisal 14 ακεταμινοφένη (13% άνδρες, μέσος όρος ηλικίας 42.9 έτη) Κλίμακα πόνου, ΔΛΑ, κάμψη / έκταση Σ.Σ., συνολική βελτίωση 10/16 diflunisal έναντι 4/14 ακεταμινοφένη «καλά ή εξαιρετικά» αποτελέσματα, κι οι 2 ομάδες βελτιώθηκαν παντού 2 και 4 εβδομάδες Ακεταμινοφένη και diflunisal και τα δύο συγκριτικά αποτελεσματικά, μικρό δείγμα ασθενών (21) Α. Naproxen 550mg 2 φορές / ημέρα Β. Diflunisal 500mg 2 φορές / ημέρα Γ. placebo Συμπερίληψη: ΟΣΦ>3 μήνες Αποκλεισμός: γνωστή αιτία, αυξημένη Αλκ. Φως / ΤΚΕ 37 ασθενείς (μέσος Πόνος ΟΑΚ, όρος ηλικίας 55 έτη, νύχτα/ ορθοστασία/ κίνηση βαθ- 35% άνδρες) μολογίες πόνου Α και Β καλύτερα από Γ, Α καλύτερα από β μόνο για ΟΑΚ πόνου 2 εβδομάδες Το naproxen είναι συγκρινόμενο με το diflusinal, καλύτερα μόνο στην ΟΑΚ πόνου (25) δικλοφενάκη έναντι ΦΘ / κατάκλιση / σχολείο μέσης / ΟΣΤ έναντι placebo Συμπερίληψη: οξεία και ΧΟ 459 ασθενείς 81 ασθενείς στην ομάδα ΜΣΑΦ Πόνος, ΔΛΑ, βαθμολογία κάμψης της μέσης Η δικλοφενάκη δεν είναι σημαντικά διαφορετική από τις άλλες ενεργητικές θεραπείες 3 εβδομάδες, 2 και 6 μήνες Η δικλοφενάκη δεν είναι καλύτερη από ΦΘ, κατάκλιση, σχολείο μέσης ή χειρισμούς (23) Α. Δικλοφενάκη 50mg 3 φορές / ημέρα έναντι Β. Δικλοφενάκη 50mg + βιτ.β 3 φορές / ημέρα Συμπερίληψη: ΧΟ Αποκλεισμός: άγνωστος (γερμανικά) 252 ασθενείς 126 σε κάθε ομάδα (μέσος όρος ηλικίας Α. 47 έτη και Β. 55 έτη, 55% άνδρες) Ένταση πόνου Βελτίωση έντασης πόνου στις 7 ημέρες: Α. 19%, Β. 29%, στις 14 ημέρες: Α. 29%, 3, 7, 14 ημέρες Β. 33% καλύτερα Όχι σημαντική διαφορά, τάσεις για γρηγορότερη βελτίωση με την βιτ.β (24) Α. Ινδομετακίνη 25mg 3 φορές / μέρα έναντι Β. Πιροξικάμη 20mg 4 φορές / ημέρα Συμπερίληψη: σοβαρή ΧΟ, γνωστές αιτίες Αποκλεισμός: αντενδείξεις, αποζημίωση σε εβδομαδιαία βάση, εγκυμοσύνη 28 ασθενείς (μέσος Α κ Β βελτίωσαν όρος ηλικίας 45 έτη, όμοια τον πόνο κι Πόνος, ΚΔ, κάμψη 61% άνδρες) οσφύος είχαν ίδια βελτίωση στις δευτερεύουσες μετρήσεις έκβασης 2, 4, 6 εβδομάδες Ινδομετακίνη και Πιροξικάμη παρέχουν συγκριτικά ίδια βελτίωση στον πόνο και λειτουργικότητα ΤΕΔ= τυχαίας κατανομής ελεγχόμενη δοκιμασία, ΜΣΑΦ= μη-στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, ΟΣΦ= οσφυαλγία, ΔΛΑ= δείκτης λειτουργικής ανικανότητας, ΦΘ= φυσικοθεραπεία, ΟΣΤ= οστεοπαθητική θεραπεία, Αλκ.Φως= αλκαλική φωσφατάση, ΤΚΕ= ταχύτητα καθίζησης ερυθρών, ΧΟ= χρόνια οσφυαλγία, ΟΑΚ= Οπτική Αναλογική Κλίμακα, ΚΔ= καθημερινές δραστηριότητες με το diflunisal 500mg, 2 φορές την ημέρα, για μία περίοδο 4 εβδομάδων. Βρέθηκε ότι οι περισσότεροι ασθενείς ανέφεραν καλά έως εξαιρετικά αποτελέσματα με το diflunisal αλλά δεν υπήρξε σημαντική διαφορά στην ανακούφιση του πόνου. Η τραμαδόλη 200 με 400mg, καθημερινά, φάνηκε αποτελεσματική στη μείωση του πόνου και της λειτουργικής ανικανότητας 47. Επίσης, έχει φανεί ότι συνδυασμός τραμαδόλης και ακεταμινοφένης βελτιώνει τη ΧΟ και τη λειτουργική ανικανότητα συγκριτικά με το placebo 48,49 αλλά δεν έχει συγκριθεί με άλλες θεραπείες. Οι παραπάνω ΤΕΔ συνοψίζονται στους πιν.2,5. ΖΗΜΙΕΣ ΜΣΑΦ Ο αποκλεισμός από τα ΜΣΑΦ, των ενζύμων COX, της λειτουργίας των ουδετερόφιλων και της δραστηριότητας της φωσφολιπάσης, ευθύνεται για νεφρικές, γαστρεντερικές και πιθανές καρδιαγγειακές παρενέργειες. Είναι αξιοσημείωτο ότι το sulindac δεν επηρεάζει τα νεφρά ενώ το naproxen μπορεί να είναι σχετικά καρδιοπροστατευτικό. Είναι πολύ γνωστός ο κίνδυνος γαστρεντερικών, νεφρικών και ηπατικών επιπλοκών, για ασθενείς που λαμβάνουν μη εκλεκτικά ΜΣΑΦ. 12,13,50 Αυτό φάνηκε και από τη μελέτη Celebrex Long-term Arthritis Safety Study (CLASS) όπου η celecoxib 400mg, 2 φορές την ημέρα, συγκρίθηκε με το ibuprofen 800mg, 3 φορές την ημέρα, και την δικλοφενάκη 75mg, 2 φορές την ημέρα 50. Τα ποσοστά της συχνότητας εμφάνισης γαστρεντερικών επιπλοκών ήταν 0.44% με το σκεύασμα Celebrex συγκριτικά με 1.27% με τα άλλα ΜΣΑΦ, σε έναν μεγάλο πληθυσμό ασθενών. Η μελέτη Vioxx Gastrointestinal Outcomes Research (VIGOR) συνέκρινε την rofecoxib με το naproxen και βρήκε λιγότερες γαστρεντερικές επιπλοκές με τη rofecoxib 51. Ωστόσο υπήρξε 5πλάσια αύξηση εμφραγμάτων του μυοκαρδίου στην ομάδα της rofecoxib. Για αυτό το αποτέλεσμα θεωρήθηκε ότι οφείλονταν στην καρδιοπροστατευτική επίδραση του naproxen, όμως η μελέτη Adematous Polyp Prevention on Vioxx βρήκε ίδια καρδιακά επεισόδια στην ομάδα της rofecoxib. Για τους παραπάνω λόγους, το 2004, η κατασκευαστική φαρμακευτική εταιρεία απέσυρε την rofecoxib από την αγορά. Η παρατηρούμενη αύξηση του καρδιαγγειακού κινδύνου, με τους αναστολείς της COX-2, θεωρείται ότι προέρχεται από τη διατάραξη του ισοζυγίου μεταξύ των προ- και αντιθρομβωτικών προσταγλανδινών 12. Η θρομβοξάνη Α2 είναι ενεργοποιητής και συλλέκτης των αιμοπεταλίων που διαμεσολαβείται από τα παράγωγα παροσταγλανδινών της COX-1 οδού. Η προσταγλανδίνη PGI2 προκαλεί αγγειοδιαστολή και αναστολή της συλλογής αιμοπεταλίων, όταν η COX-2 ενεργοποιείται. Τα θρομβωτικά καρδιακά επεισόδια μπορεί να συμβούν όταν η θρομβοξάνη Α2 επικρατεί έναντι της PGI2. Ωστόσο, μια αναδρομική μελέτη στον Καναδά, με πάνω από ηλικιωμένους ασθενείς στους οποίους είχαν δοθεί celecoxib, rofecoxib, naprosyn, άλλα ΜΣΑΦ Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 16 Τόμος 10 ος Τεύχος
17 Πιν.3: ΤΕΔς των αναστολέων της COX-2 για την Οσφυαλγία Αναφορά Παρέμβαση Συμπερίληψη / αποκλεισμός Συμμετέχοντες Εκβάσεις Αποτελέσματα Επαναξιολόγηση Σχόλια (37) Etoricoxib 60mg έναντι 90mg έναντι placebo 4 φορές / ημέρα Συμμετοχή: ΟΣΦ>3 μήνες, ΟΑΚ>40mm Αποκλεισμός: γνωστές δγ, στεροειδή, κατάθλιψη, χειρουργείο μέσης 319 ασθενείς (μέσος όρος ηλικίας 52 έτη, 40% άνδρες) Μείωση πόνου στις 4 εβδομάδες, συνολική βελτίωση Και οι δύο δόσολογίες etricoxib μειώνουν όμοια τον πόνο > από placebo 4 και 12 εβδομάδες Καλύτερη αναλγησία με το etoricoxib σε σχέση με το placebo, καμία άλλη σύγκριση (39) Rofecoxib Α. 25mg, Β. 50mg ή Γ. placebo 4 φορές / ημέρα Συμπερίληψη: ΧΟ Αποκλεισμός: δεν διευκρινίζεται 380 ασθενείς Α. 126, ΟΑΚ πόνου, ΔΛΑ, Η rofecoxib μειώνει Β. 126, Γ. 128 (μέσος συνολικές βαθμολογίες τον πόνο > placebo, όρος ηλικίας 52.5 δοσολογίες = ίδια έτη, 36.8% άνδρες) αποτελέσματα, όλες οι μετρήσεις καλύτερες με τo rofecoxib 4 εβδομάδες Το rofecoxib είναι αποτελεσματικό και έχει καλή ανεκτικότητα έναντι του placebo (38) Rofecoxib Α. 25mg, Β. 50mg Γ. placebo Συμπερίληψη: ΟΣΦ>3 μήνες, ΟΑΚ>40mm Αποκλεισμός: γνωστές αιτίες, στεροειδή, κατάθλιψη 690 ασθενείς Α. 233, Β. 229, Γ. 228, διάρκεια 12.1 έτη (μέσος όρος ηλικίας 53.4 έτη, 37.7% άνδρες) Ένταση πόνου, κλίμακα ενοχλητικότητας, συνολικό αποτέλεσμα, ΔΛΑ, Και οι δύο δοσολογίες μειώνουν ομοίως την ένταση του πόνου και όλες τις δευτερεύουσες εκβάσεις 1, 2, 4 εβδομάδες Τo rofecoxib καλύτερη ανακούφιση του πόνου από το placebo, λιγότερες περενέργειες με 25 mg (ίδιο δείγμα όπως (50)) (40) Rofecoxib Α. 25mg, Β. 50mg Γ. placebo Συμπερίληψη: 690 ασθενείς Α. 233, ΟΣΦ>3 μήνες, χρήζει Β. 229, Γ. 228, ΜΣΑΦ ή ακεταμινοφένης (μέσος όρος ηλικίας διάρκεια 12.1 έτη Αποκλεισμός: γνωστές αιτίες, στεροει- άνδρες) 53.4 έτη, 37.7% δή, κατάθλιψη Χρόνος αποτελεσματικότητας (μείωση πόνου 50%), κλίμακα ενοχλητικότητας, συνολική επίδραση, ΔΛΑ Αντίληψη της ανακούφισης του πόνου στις 2 ώρες, σημαντική ανακούφιση του πόνου στην 1 ημέρα (placebo 2 ημέρες), το rofecoxib καλύτερο σε όλες τις εκβάσεις 0.5, 1, 2, 3, 4 ώρες, πρώτη νύχτα, πρώτο πρωϊνό, 1, 2, 4 εβδομάδες Το rofecoxib γρηγορότερη και σημαντικότερη ανακούφιση του πόνου από ότι το placebo, ίδια αντίδραση και με τις δύο δοσολογίες, ίδιο δείγμα όπως (48) (41) Etoricoxib Α. 60mg Β. 90mg Γ. placebo Συμπερίληψη: ΟΣΦ>3 μήνες, χρήζει ΜΣΑΦ ή ακεταμινοφένης Αποκλεισμός: γνωστή αιτία, κατάθλιψη, στε-ροειδή, οπιοειδή 325 ασθενείς Α. 109, Β. 106, Γ. 110 (μέσος όρος ηλικίας 52.8 έτη, 37.5% άνδρες) ΟΑΚ πόνου, ΔΛΑ, συνολική βαθμολογία ενοχλητικότητας, κλίμακα κατάθλιψης Οι δοσολογίες μειώνουν όμοια τον πόνο>placebo βελτίωση σε όλες τις δευτερεύουσες εκβάσεις 1, 2, 4, 8, 12 εβδ. Το etoricoxib ήταν το ίδιο αποτελεσματικό και στις δύο δοσολογίες και είχε καλή ανεκτικότητα (42) Α. Rofecoxib 12.5mg έναντι εκχύλισμα harpagophytum 60mg. Τραμαδόλη για επείγουσα κατάσταση Σεμπερίληψη: ΧΟ, ± ακτινοβολούμενα συμπτώματα Αποκλεισμός: αντενδείξεις 88 ασθενείς 44 σε κάθε ομάδα (μέσος όρος ηλικίας 61.5 έτη, Α. 32% άνδρες, Β. 23% άνδρες) Ανταπόκριση Α. 11.4% ανταποκρίθηκαν στην θεραπεία έναντι Β. 22.7% ανταποκρίθηκαν 1, 2, 3, 4, 5, 6 εβδ. Καμία σημαντική διαφορά, αλλά μόνο Α. 29.5% έναντι Β. 47.7% χρειάστηκαν φαρμακευτική αγωγή για επείγουσα κατάσταση υγείας (43) Α. Etoricoxib 60mg 4 φορές / ημέρα έναντι Β. δικλοφενάκη 50mg 3 φορές / ημέρα Συμπερίληψη: ΧΟ Αποκλεισμός: ΟΑΚ πόνου > 80mm 446 ασθενείς Α. 224, Β. 222 (μέσος όρος ηλικίας 51.9 έτη, 28.3% άνδρες, μέσος όρος διάρκειας 8.3 έτη) Αλλαγή στην ένταση του πόνου, ΔΛΑ, συνολικά, βαθμολογίες ενοχλητικότητας Η αλλαγή στον πόνο και όλες οι δευτερεύουσες εκβάσεις συγκρίσιμες, και οι δυο θεραπείες= αποτελεσματικές 1, 2, 3 ημέρα, 1, 2, 4 εβδομάδα Συγκρίσιμη αποτελεσματικότητα και ανεκτικότητα μεταξύ etoricoxib 60mg και δικλοφενάκης 50mg 3 φορές / ημέρα ΤΕΔ= τυχαίας κατανομής ελεγχόμενη δοκιμασία, COX-2= κυκλοοξυγονάση, ΟΣΦ= οσφυαλγία, ΟΑΚ= Οπτική Αναλογική Κλίμακα, δγ= διαγνώσεις, ΧΟ= χρόνια οσφυαλγία, ΔΛΑ= δείκτης λειτουργικής ανικανότητας, ή ήταν σε ομάδα ελέγχου, δεν βρήκε αυξημένο καρδιακό κίνδυνο, όταν η χρήση ήταν μικρότερη του 1 έτους 52. Μία μετα-ανάλυση, από τους Mukherjee et al 53 των μελετών VIGOR, CLASS και δύο άλλων μικρότερων ερευνών, βρήκε ότι όπου επιτρεπόταν θεραπεία με χαμηλή δοσολογία ασπιρίνης, αυτό παρείχε καρδιοπροστασία, συγκριτικά με την μελέτη VIGOR. Δυστυχώς όμως στην μελέτη CLASS, όταν επετράπη θεραπεία με ασπιρίνη, αυξήθηκε η συχνότητα εμφάνισης γαστρεντερικών επεισοδίων από 0.44% σε 2.01% συγκριτικά με το 1.27% των μηεκλετικών ΜΣΑΦ 50. Μία μετα-ανάλυση 54, βρήκε ότι μεταξύ των μη-εκλεκτικών ΜΣΑΦ, το ibuprofen και η δικλοφενάκη είχαν τα χαμηλότερα ποσοστά γαστρεντερικών επιπλοκών λόγω των χαμηλών δοσολογιών που χρησιμοποιούνται στη κλινική πρακτική. Μυοχαλαρωτικά Σχεδόν σε όλες τις μελέτες έχει φανεί ότι τα μυοχαλαρωτικά έχουν περισσότερες παρενέργειες στο ΚΝΣ από το placebo. 55,53 Οι συνηθέστερες παρενέργειες είναι ζαλάδα και καταστολή. Επίσης, υπάρχει ανησυχία για εξάρτηση με κάποια από τα μυοχαλαρωτικά, κυρίως με το carisoprodol, το οποίο, σε κάποιες πολιτείες, αναφέρεται ως ελεγχόμενη ουσία 56. Επίσης, ανησυχία προκαλεί και η απόσυρση κάποιων μυοχαλαρωτικών. Η ξαφνική διακοπή της χρόνιας χρήσης των βενζοδιαζεπινών σχετίζεται με delirium tremens, Τόμος 10 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie
18 ενώ η ξαφνική διακοπή του baclofen μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα επιληπτικές κρίσεις 13. Απλά αναλγητικά Καταστροφικές επιπτώσεις της ηπατοτοξικότητας λόγω της ακεταμινοφένης είναι σπάνιες, όταν η δόση είναι μικρότερη των g σε 8 ώρες 13, αλλά η συνιστώμενη δόση είναι 4g ή λιγότερο σε 24 ώρες. Τα έμπλαστρα με capsaicin συχνά προκαλούν δερματικό ερεθισμό και δυσάρεστες αισθήσεις. ΣΥΝΟΨΗ Με βάση τις καλύτερες διαθέσιμες επιστημονικές αποδείξεις, ο Mens 57 υποστηρίζει τη χρήση ενός αναλγητικού, αντικαταθλιπτικού ή και των δύο, για τη ΧΟ. Όταν οι ασθενείς ξεκινούν τη χρήση ενός νέου φαρμάκου, πρέπει να ενημερώνονται ως προς το γιατί έγινε η επιλογή του συγκεκριμένου φαρμάκου και τους αναμενόμενους κινδύνους και ο- φέλη. Επίσης, πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι προτιμήσεις του ασθενούς σχετικά με τα φάρμακα. Αρχικά, δίδεται μία μικρή δοκιμαστική δοσολογία για 3-4 ημέρες, ώστε να ελεγχθεί η αντίδραση στα ΜΣΑΦ ή τα μυοχαλαρωτικά. Περιστασιακά, υπάρχουν ασθενείς που εμφανίζουν αντίσταση σε πολλές θεραπευτικές προσεγγίσεις και απαιτείται εξατομικευμένος θεραπευτικός συνδυασμός που να περιλαμβάνει κι άλλα συμπληρωματικά αναλγητικά. Παρότι συγκεντρωτικά δεδομένα, από μεγάλες ομάδες ασθενών, δείχνουν ότι κανένα φάρμακο, οποιασδήποτε κατηγορίας, δεν είναι καλύτερο από το άλλο, είναι αδύνατο να προβλεφθεί ποιος ασθενής θα ανταποκριθεί καλύτερα και σε ποιο φάρμακο εντός της ίδιας κατηγορίας φαρμάκων. Γι αυτό, η διαδικασία «δοκιμής και λάθους» είναι αναπόφευκτη. Πλέον του κλασσικού μοντέλου θεραπείας του ασθενή, η βιοψυχοκοινωνική προσέγγιση μπορεί να βοηθήσει τους ασθενείς ώστε να λάβουν πιο ενεργό ρόλο στη βελτίωσή τους, μειώνοντας τις φοβίες και την πιθανότητα να επαναπαυθούν στη φαρμακευτική αγωγή. Χρειάζονται μελέτες με περισσότερους ασθενείς και μεγαλύτερης διάρκειας follow-up, για να υπάρξουν καλύτερες επιστημονικές αποδείξεις για τη σύγκριση των φαρμακευτικών κατηγοριών 58 όπως τα ΜΣΑΦ, τα μυοχαλαρωτικά και τα απλά αναλγητικά. Δεν υπάρχει καμία διαθέσιμη μελέτη που να συγκρίνει τα αντισπαστικά φάρμακα με placebo ή άλλες θεραπείες ή την ακεταμινοφένη με placebo, στη ΧΟ. Επίσης, χρειάζονται μελέτες συνδυασμού θεραπειών, αφού, πρώτα, υπάρξουν περισσότερες αποδείξεις που να υποστηρίζουν ή να διαψεύδουν τη χρήση μεμονωμένων θεραπειών. Επίσης, πρέπει να μελετηθούν οι διάφορες κατηγορίες φαρμάκων στον μετεγχειρητικό πληθυσμό με ΧΟ. Παρά την ανησυχία που υπάρχει για τις παρενέργειες των αναστολέων της COX-2, τα πιθανά τους πλεονεκτήματα και αποτελεσματικότητα είναι λόγοι για συνεχή έρευνα, όσον αφορά στην ασφάλεια και α- ποτελεσματικότητά τους, με καινούργια σκευάσματα, παγκοσμίως. Την τρέχουσα περίοδο το etoricoxib έχει εγκριθεί προς χρήση σε αρκετές χώρες, όμως η Διεύθυνση Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ απαιτεί περαιτέρω δεδομένα, όσον αφορά στην ασφάλειά του, πριν προχωρήσει σε έγκριση. 59 Πρόσφα- Πιν.4: ΤΕΔς μυοχαλαρωτικών για την ΟΣΦ Αναφορά Παρέμβαση (30) (32) (33) (28) (31) Τετραζεπάμη 150mg έναντι placebo Α. Cyclobenzarpine έναντι B. διαζεπάμη έναντι Γ. placebo Pridinol mesilate έναντι thiocolchiside im Χ 3 ημέρες έπειτα δια στόματος Χ 4 ημέρες Α. Tolperisone 300 mg έναντι Β. Placebo. Επιτράπηκε η ΦΘ Α. Τετραζεπάμη 150mg Χ2 / ημέρα έναντι Β. placebo Συμπερίληψη / αποκλεισμός Συμπερίληψη: υποξεία/χρόνια ΟΣΦ. Αποκλεισμός: φτωχή συμμόρφωση, αντενδείξεις, ανταπόκριση στο placebo Συμπερίληψη: σπασμός> 30 ημέρες. Αποκλεισμός: αδιευκρίνιστο Συμπερίληψη: χρόνια ΟΣΦ, > 20 ετών. Αποκλεισμός: νευρολογικές παθήσεις Συμπερίληψη: μυϊκός σπασμός μέση, κατώφλι πόνου < 2Kg/cm 3. Αποκλεισμός: α- ντενδείξεις, φλεγμονή, εγκυμοσύνη Συμπερίληψη: χρόνια ΟΣΦ, αποτυχία ΦΘ, μυϊκός σπασμός, μείωση της οσφυϊκής κάμψης. Αποκλεισμός: αντενδείξεις, βελτίωση με placebo στις 2 ημέρες Συμμετέχοντες Εκβάσεις Αποτελέσματα Επαναξιολόγηση Σχόλια 50 ασθενείς 25 σε κάθε ομάδα (ηλικία έτη, φύλο% άγνωστο) Α. 105 ασθενείς, Β. 34 ασθενείς, Γ. 35 (ηλικία/φύλο αδιευκρίνιστα) 120 ασθενείς (ηλικία εύρος έτη, 42.5% άνδρες) 137 ασθενείς (μέσος όρος ηλικίας 49.3 έτη, 27.7% άνδρες) 152 ασθενείς (μέσος όρος ηλικίας 45.3 έτη, Α. 58.2% άνδρες, Β. 60.3% άνδρες) Πόνος, μυϊκός σπασμός, οσφυϊκή κάμψη Μυϊκός σπασμός, ΚΔ, ΗΜΓ δραστηριότητα Ταχύτητα βάδισης, ανέβασμα σκάλας, οσφυϊκή κάμψη, πόνος Κατώφλι πόνου, συνολική βελτίωση Πόνος, κίνηση, οσφυϊκή κάμψη Βελτίωση πόνου, σπασμός, όχι κάμψη 3,7,14 ημέρες Όχι διαφορά στις ΚΔ στις 2 εβδ, καλύτερη βαθμολογία ΗΜΓ 1 και 2 εβδομάδες με την cyclobenzaprine, όχι άλλοι Όχι διαφορά στην βελτίωση βάδιση / σκάλες, καλύτερη κάμψη με το piridinol 3 και 7 ημέρες Α. Καλύτερο κατώφλι πόνου, συνολικά στις 10 και 21 ημέρες. Αύξηση αποτε- 4,7,14,21 ημέρες λέσματος με την ΦΘ και πόνου <1 έτος Πόνος, κίνηση, καλύτερη κάμψη στις 7 και 14 ημέρες, αλλά όχι αλλαγή στις 2 εβδομάδες ΤΕΔ=τυχαίας κατανομής ελεγχόμενη δοκιμασία, ΟΣΦ=οσφυαλγία, ΚΔ=καθημερινές δραστηριότητες, 3,7,14 ημέρες Η τετραζεπάμη βελτιώνει βραχυπρόθεσμα τον πόνο, μικρή διαφορά από το placebo στις 14 ημέρες Όχι διαφορά στις ΚΔ, μείωση μυϊκού σπασμού (ΗΜΓ δραστηριότητα) με την cyclobenzaprine Συγκρινόμενη βελτίωση στην χρόνια ΟΣΦ. Δεν ορίστηκε η χρόνια ΟΣΦ. Ελαφρώς καλύτερη ανοχή στο piridinol. Το κατώφλι του πόνου βελτιώθηκε με το tolperisone και το αποτέλεσμα αυξήθηκε με την ΦΘ Ο πόνος και η κίνηση καλύτερα με την Τετραζεπάμη. Δεν χρησιμοποιήθηκε η πρόθεση για θεραπεία και υπήρξε υψηλό ποσοστό αποκλεισμού Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 18 Τόμος 10 ος Τεύχος
19 τες έρευνες υποδηλώνουν ότι μπορεί να αποτελούν στόχο για αποκλεισμό άλλα τμήματα του καταρράκτη των προσταγλανδινών, συμπεριλαμβανομένης της μικροσωμιακής προσταγλανδίν Ε συνθετάσης 60. Εάν συνέβαινε αποκλεισμός αυτού του ενζύμου ο πόνος και η φλεγμονή που σχετίζονται με την προσταγλανδίνη Ε2 θα μπορούσε, θεωρητικά, να μειωθεί ενώ η καρδιοπροστατευτική προστακυκλίνη θα έμενε ανεπηρέαστη. Αυτό θα μπορούσε να επιφέρει παράκαμψη στη μείωση της παραγωγής προστακυκλίνης, λόγω αναστολής της COX-2. Μέχρι στιγμής, τέτοιου είδους φάρμακο δεν υπάρχει. Υπάρχουν κι άλλα φάρμακα που παρέχουν πιθανώς ενδιαφέρουσες θεραπείες, αλλά στερούνται σοβαρών μελετών που να υποστηρίζουν τη χρησιμότητά τους. Οι Curatolo και Bogduk 61, υποστηρίζουν ότι η δη- μιουργία ανταγωνιστών του Ν-methyl-D-aspartic οξέως, θεωρητικά, θα μπορούσε να αποκλείσει την κεντρική υπερευαισθησία που συμβαίνει μετά από επίμονο αλγο-ερεθισμό, σε καταστάσεις χρόνιου πόνου. Επίσης, σημειώνουν ότι τα κανναβοειδή έχουν δείξει χρήσιμες ιδιότητες, σε ζωικά μοντέλα, που περιλαμβάνουν μείωση της αλλοδυνίας λόγω φλεγμονής, αποκλεισμό της υπεραλγησίας και ενίσχυση του αντι-αλγοερεθισμού με βάση τη μορφίνη. Παρά το γεγονός ότι στις περισσότερες χώρες είναι απαγορευμένα, τα κανναβοειδή θα μπορούσαν, ίσως, να παίξουν ένα ρόλο στην αντιμετώπιση της ΧΟ που ανθίσταται σε άλλες προσεγγίσεις. Η πιθανή χρησιμότητα αυτών και πολλών άλλων φαρμάκων, στη θεραπεία της χρόνιας οσφυαλγίας, απαιτούν κατάλληλη έρευνα, πριν συστηθούν για χρήση. Πιν.5: ΤΕΔς απλών αναλγητικών για την ΟΣΦ Αναφορά Παρέμβαση Συμπερίληψη / αποκλεισμός Συμμετέχοντες Εκβάσεις Αποτελέσματα Επαναξιολόγηση Σχόλια (22) (48) (49) (47) (35) (36) Α. ΑΚ 1000mg Χ4 / ημέρα έναντι Β. diflusinal 500mg Χ2 /ημέρα. Τραμαδόλη 37.5 mg / AK 325mg έναντι placebo, μέγιστο 8/ ημέρα Τραμαδόλη 37.5 mg / AK 325mg έναντι placebo, μέγιστο 8/ ημέρα Συμπερίληψη: αξονική ΟΣΦ> 6 μήνες. Αποκλεισμός: στερο- όρος ηλικίας 42.9 ψη/έκταση ειδή, ψυχολογικά, αντενδείξεις 30 ασθενείς Α. 14, Β. 16 (μέσος Συμπερίληψη: ΟΣΦ> 338 ασθενείς 3 μήνες, πόνος ΟΑΚ>40mm, >18 έτη. Αποκλεισμός: εγκυμοσύνη, άλλα φάρμακα για τον πόνο. Συμπερίληψη: ΟΣΦ, > 3 μήνες, πόνος, ηλικία έτη. Αποκλεισμός: εγκυμοσύνη, προηγούμενες θεραπείες με τραμαδόλη, άλλα φάρμακα για τον πόνο placebo. Καθημερινά έμπλαστρο με capsaicin έναντι placebo Καθημερινά έμπλαστρο με capsaicin έναντι placebo Τραμαδόλη 200 Συμπερίληψη: χρό mg έναντι νια ΟΣΦ. Αποκλεισμός: πρόσφατη χειρουργική επέμβαση στην οσφύ Συμπερίληψη: ΟΣΦ > 3 μήνες, πόνος ΟΑΚ>5. Αποκλεισμός: ειδικές παθήσεις που προκαλούν ΟΣΦ Συμπερίληψη: ΟΣΦ > 3 μήνες, πόνος ΟΑΚ>5. Αποκλεισμός: ειδικές παθήσεις που προκαλούν ΟΣΦ Κλίμακα πόνου, ΔΑ, κάμ- (μέσος όρος ηλικίας 57.5 έτη, 37.5% άνδρες) 318 ασθενείς (μέσος όρος ηλικίας 53.9 έτη, 36.8% άνδρες) 254 ασθενείς (εύρος ηλικίας 21-79) 154 ασθενείς (78 άνδρες, 72 γυναίκες) 319 ασθενείς (εύρος ηλικίας έτη, 137 άνδρες, 182 γυναίκες) έτη, 13% άνδρες) οσφύος, συνολική βελτίωση Πόνος ΟΑΚ, Πόνος, ΔΑ Πόνος ΟΑΚ, Πόνος, ΔΑ Θεραπευτικές αποτυχίες κατά την δοκιμασία, ΟΑΚ πόνου μετά από 4 εβδ Βαθμολογία οσφύος Arhus (πόνος>30% καλύτερα), πόνος, κινητικότητα, ΔΑ Βαθμολογία οσφύος Arhus, κινητικότητα, ΔΑ 10/16 diflusinal έναντι 4/14 ΑΚ ομάδες «καλό ή εξαιρετικό» αποτέλεσμα, και οι δύο βελτιώθηκαν σε όλες τις κατηγορίες Αρχικός πόνος ΟΑΚ 67.8, τελική ΟΑΚ φάρμακα 47.4 έναντι placebo 62.9, βελτιωμένος πόνος και ΔΑ. Αρχικός πόνος ΟΑΚ 71.1, τελική ΟΑΚ φάρμακα 44.4 έναντι placebo 42.3, βελτιωμένος πόνος και ΔΑ. 20.7% αποτυχία τραμαδόλης έναντι 51.3% placebo. ΟΑΚ τραμαδόλη 3.5 έναντι 5.1 placebo. Ανταπόκριση Arhus στην capsaicin 60.8% έναντι 42.1% placebo. Ατομικός πόνος, ΔΑ, κινητικότητα όχι βελτιωμένη Ανταπόκριση Arhus στην capsaicin 67% έναντι 49% placebo, μείωση βαθμολογίας πόνου 42% έναντι placebo 31%, βελτιωμένη κινητικότητα και ΔΑ έναντι placebo. 2 και 4 εβδομάδες ΑΚ και diflusinal και τα 1, 14, 28, 56, 91 ημέρες 1, 14, 28, 56, 91 ημέρες δύο αποτελεσματικά, μικρό δείγμα Τραμαδόλη/ΑΚ αποτελεσματική στην ανακούφιση του πόνου και ΔΑ. Σχεδόν το ίδιο πρωτόκολλο όπως του Ruoff(49) Τραμαδόλη/ΑΚ αποτελεσματική στην ανακούφιση του πόνου, περισσότερες παρενέργειες. Σχεδόν ίδιο πρωτόκολλο όπως του Peloso(48) 4 εβδομάδες Η τραμαδόλη ήταν αποτελεσματική συγκριτικά με το placebo για την χρόνια ΟΣΦ. 1 και 3 εβδομάδες Τοπικές παρενέργειες, αλλά ίδιος αριθμός μεταξύ capsaicin και placebo αποχώρησαν από την μελέτη 1 και 3 εβδομάδες Στατιστικά σημαντική διαφορά στην βελτίωση με την capsaicin έναντι του ΤΕΔ=τυχαίας κατανομής ελεγχόμενη δοκιμασία, ΟΣΦ=οσφυαλγία, ΟΑΚ= οπτική αναλογική κλίμακα, ΔΑ=δείκτης λειτουργικής ανικανότητας, ΑΚ=ακεταμινοφένη placebo Τόμος 10 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie
20 Βιβλιογραφία 1. van Tulder MW, Scholten RJ, Koes BW, Deyo RA. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for low back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine 2000;25: Koes BW, Scholten RJ, Mens JM, Bouter LM. Efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain: a systematic review of randomised clinical trials. Ann Rheum Dis 1997;56: Luo X, Pietrobon R, Curtis LH, Hey LA. Prescription of nonsteroidal anti-inflammatory drugs and muscle relaxants for back pain in the United States. Spine 2004;29:E Cherkin DC, Wheeler KJ, Barlow W, Deyo RA. Medication use for low back pain in primary care. Spine 1998;23: Vogt MT, Kwoh CK, Cope DK, Osial TA, Culyba M, Starz TW. Analgesic usage for low back pain: impact on health care costs and service use. Spine 2005;30: Ekman M, Jonhagen S, Hunsche E, Jonsson L. Burden of illness of chronic low back pain in Sweden: a cross-sectional, retrospective study in primary care setting. Spine 2005;30: Ritzwoller DP, Crounse L, Shetterly S, Rublee D. The association of comorbidities, utilization and costs for patients identified with low back pain. BMC Musculoskelet Disord 2006;7: Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, et al. Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006;15:S Spiegel BM, Chiou CF, Ofman JJ. Minimizing complications from nonsteroidal antiinflammatory drugs: cost-effectiveness of competing strategies in varying risk groups. Arthritis Rheum 2005;53: Maetzel A, Krahn M, Naglie G. The cost effectiveness of rofecoxib and celecoxib in patients with osteoarthritis or rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2003;49: Rahme E, Joseph L, Kong SX, Watson DJ, LeLorier J. Cost of prescribed NSAID-related gastrointestinal adverse events in elderly patients. Br J Clin Pharmacol 2001;52: Malanga GA, Dennis RL. Use of medications in treatment of acute low back pain. Clin Occup Environ Med 2006;5: vii. 13. Physicians desk reference. 58th ed. Montvale, NJ: Thomson PDR, Mullican WS, Lacy JR. Tramadol/acetaminophen combination tablets and codeine /acetaminophen combination capsules for the management of chronic pain: a comparative trial. Clin Ther 2001;23: Juni P, Nartey L, Reichenbach S, Sterchi R, Dieppe PA, Egger M. Risk of cardiovascular events and rofecoxib: cumulative metaanalysis. Lancet 2004;364: Arnau JM, Vallano A, Lopez A, Pellise F, Delgado MJ, Prat N. A critical review of guidelines for low back pain treatment. Eur Spine J 2006;15: Bigos S, Bowyer O, Braen G. Acute low back problems in adults. [AHCPR Publication No ]. Clinical Practice Guideline No. 14. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research. Public Health Service, US Department of Health and Human Services, van TM, Becker A, Bekkering T, et al. Chapter 3. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 2006;15:S Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Adult low back pain. Bloomington, MN: Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI)., van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM. Conservative treatment of acute and chronic nonspecific low back pain. A systematic review of randomized controlled trials of the most common interventions. Spine 1997;22: Berry H, Bloom B, Hamilton EB, Swinson DR. Naproxen sodium, diflunisal, and placebo in the treatment of chronic back pain. Ann Rheum Dis 1982;41: Hickey RF. Chronic low back pain: a comparison of diflunisal with paracetamol. N Z Med J 1982;95: Vetter G, Bruggemann G, Lettko M, et al. Shortening diclofenac therapy by B vitamins. Results of a randomized double-blind study, diclofenac 50 mg versus diclofenac 50 mg plus B vitamins, in painful spinal diseases with degenerative changes. Z Rheumatol 1988;47: Videman T, Osterman K. Double-blind parallel study of piroxicam versus indomethacin in the treatment of low back pain. Ann Clin Res 1984;16: Postacchini F, Facchini M, Palieri P. Efficacy of various forms of conservative treatment in low back pain: a comparative study. Neuro Orthoped 1988;6: Schnitzer TJ, Ferraro A, Hunsche E, Kong SX. A comprehensive review of clinical trials on the efficacy and safety of drugs for the treatment of low back pain. J Pain Symptom Manage 2004;28: van Tulder MW, Touray T, Furlan AD, Solway S, Bouter LM. Muscle relaxants for nonspecific low back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane collaboration. Spine 2003;28: Pratzel HG, Alken RG, Ramm S. Efficacy and tolerance of repeated oral doses of tolperisone hydrochloride in the treatment of painful reflex muscle spasm: results of a prospective placebo-controlled double-blind trial. Pain 1996;67: Worz R, Bolten W, Heller B, Krainick JU, Pergande G. Flupirtine in comparison with chlormezanone in chronic musculoskeletal back pain. Results of a multicenter randomized double-blind study. Fortschr Med 1996;114: Arbus L, Fajadet B, Aubert D, Morre M, Goldberger E. Activity of tetrazepam (Myolastan) in low back pain. A double-blind trial vs placebo. Clin Trials J 1990;27: Salzmann E, Pforringer W, Paal G, Gierend M. Treatment of chronic low-back syndrome with tetrazepam in a placebo controlled doubleblind trial. J Drug Dev 1992;4: Basmajian JV. Cyclobenzaprine hydrochloride effect on skeletal muscle spasm in the lumbar region and neck: two double-blind controlled clinical and laboratory studies. Arch Phys Med Rehabil 1978;59: Pipino F, Menarini C, Lombardi G, et al. A direct myotonolytic (pridinol mesilate) for the management of chronic low back pain: a multicentre, comparative clinical evaluation. Eur J Clin Res 1991;1: Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 20 Τόμος 10 ος Τεύχος
Οσφυαλγία-Ισχιαλγία ( Πόνος στη µέση )
Οσφυαλγία-Ισχιαλγία ( Πόνος στη µέση ) Συντηρητική ή Χειρουργική Αντιµετώπιση Γ. Στράντζαλης Νευροχειρουργική Κλινική, Πανεπιστήµιο Αθηνών, Θεραπευτήριο Ευαγγελισµός ΓΕΝΙΚΑ Η οσφυo-ισχιαλγία ή ο «πόνος
ΕΚΦΥΛΙΣΤΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΗΣ ΑΥΧΕΝΙΚΗΣ ΜΟΙΡΑΣ ΤΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ (ΑΜΣΣ)
ΕΚΦΥΛΙΣΤΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΗΣ ΑΥΧΕΝΙΚΗΣ ΜΟΙΡΑΣ ΤΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ (ΑΜΣΣ) Εκφυλιστική νόσος της ΑΜΣΣ Η διαδικασία εκφύλισης με την πάροδο της ηλικίας είναι συνάρτηση γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων
1 Α Εκπαιδευτική Σειρά 2019 Ελληνικό Ινστιτούτο McKenzie
1 Α Εκπαιδευτική Σειρά 2019 Ελληνικό Ινστιτούτο McKenzie ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ Ημέρα 1η 09:00 17:00 Ημέρα 2η 09:00 17:00 Ημέρα 3η 09:00 17:00 Ημέρα 4η 09:00 14:00 Χρόνος Ενότητα Θέμα 09:00-10:00 Κεφάλαιο 1 Εισαγωγή
ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΟΣΦΥΙΚΗ ΣΤΕΝΩΣΗ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΛΙΝΑ ΕΥΣΤΑΘΙΟY ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΡΙΑ
ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΟΣΦΥΙΚΗ ΣΤΕΝΩΣΗ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΛΙΝΑ ΕΥΣΤΑΘΙΟY ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΡΙΑ Μία από της σημαντικότερες παθήσεις που αλλοιώνουν την ποιότητα της ζωής του ανθρώπου, στην ώριμη ηλικία, είναι και η σπονδυλική
1 Γ Εκπαιδευτική Σειρά 2018 Ελληνικό Ινστιτούτο McKenzie
1 Γ Εκπαιδευτική Σειρά 2018 Ελληνικό Ινστιτούτο McKenzie ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ Ημέρα 1η 09:00 17:00 Ημέρα 2η 09:00 17:00 Ημέρα 3η 09:00 17:00 Χρόνος Κεφάλαιο Θέμα 09:00-10:00 Κεφάλαιο 1 Περιοχές Προβλημάτων 10:00-11:00
Α Εκπαιδευτική Σειρά Μηχανικής Διάγνωσης & Θεραπείας 2017 Μηχανική Διάγνωση & Θεραπεία Οσφυϊκής Μοίρας Σπονδυλικής Στήλης
Α Εκπαιδευτική Σειρά Μηχανικής Διάγνωσης & Θεραπείας 2017 Μηχανική Διάγνωση & Θεραπεία Οσφυϊκής Μοίρας Σπονδυλικής Στήλης Όπως αναφέρεται και στον τίτλο, αυτή η εκπαιδευτική σειρά εστιάζει στην εφαρμογή
ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΕΠΙΚΡΑΤΗΣΗ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ (2005)
ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΕΠΙΚΡΑΤΗΣΗ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ (2005) Αγαπητοί Συνάδελφοι, Κυρίες και Κύριοι, Αρχίζουμε την ενδιαφέρουσα αυτή στρογγυλή τράπεζα που έχει θέμα της, την Χρόνια οσφυαλγία, ελπίζοντας
ΠEΡΙΕΧΟΜΕΝΑ. Πρόλογος... 13 ΚΕΦΑΛΑΙΟ Α ΓΕΝΙΚΕΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ
ΠEΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Πρόλογος... 13 ΚΕΦΑΛΑΙΟ Α ΓΕΝΙΚΕΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ Ι. Φυσιολογία και παθοφυσιολογία του πόνου... 15 1. Ορισμός και τύποι του πόνου... 15 1.1. Ο ορισμός του πόνου... 15 1.2.
ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ. 08/Φεβ/2013 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ -- ΕΠΙΚΡΑΤΗΣΗ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ -- ΕΠΙΚΡΑΤΗΣΗ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΝΙΚΟΣ ΠΑΠΑΛΟΥΚΑΣ Ορθοπαιδικός Χειρουργός Πολυκλινική Λευκωσίας 1 2 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ -- ΕΠΙΚΡΑΤΗΣΗ- ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΝΙΚΟΣ ΠΑΠΑΛΟΥΚΑΣ Ορθοπαιδικός Χειρουργός Πολυκλινική Λευκωσίας
Σύνδροµο Μηροκοτυλιαίας Πρόσκρουσης Femoroacetabular Impingement Syndrome (FAI)
Σύνδροµο Μηροκοτυλιαίας Πρόσκρουσης Femoroacetabular Impingement Syndrome (FAI) Τι είναι το σύνδροµο µηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης; Φυσιολογικά, η κεφαλή του ισχίου δεν προσκρούει στο χείλος της κοτύλης κατά
Α. Μουλοπούλου ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ ΜΑΓΝΗΤΙΚΗΣ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑΣ ΣΤΟ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ: Η ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΣΤΗΛΗ
Α. Μουλοπούλου ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ ΜΑΓΝΗΤΙΚΗΣ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑΣ ΣΤΟ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ: Η ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΣΤΗΛΗ Το σήμα στην Μαγνητική Τομογραφία Τ1 ακολουθία: το λίπος έχει το νερό έχει Τ2 ακολουθία: το νερό έχει Τ1 Τ2
Παμπελοννησιακό Ιατρικό Συνέδριο Πάτρα, 23 Οκτ. 2010
Σπονδυλαρθροπάθειες Η σημασία της πρώιμης διάγνωσης Δαούσης Δημήτριος Λέκτορας Παθολογίας/Ρευματολογίας Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Πατρών Παμπελοννησιακό Ιατρικό Συνέδριο Πάτρα, 23 Οκτ. 2010 Σπονδυλαρθροπάθειες
Γ Εκπαιδευτική Σειρά Μηχανικής Διάγνωσης & Θεραπείας 2017 ΜΔΘ Οσφυϊκής Μοίρας ΣΣ, Πυέλου (Advanced) και Περιφερειακών Αρθρώσεων Κάτω Άκρου
Γ Εκπαιδευτική Σειρά Μηχανικής Διάγνωσης & Θεραπείας 2017 ΜΔΘ Οσφυϊκής Μοίρας ΣΣ, Πυέλου (Advanced) και Περιφερειακών Αρθρώσεων Κάτω Άκρου Όπως υποδηλώνει και το όνομά της, αυτή η εκπαιδευτική σειρά εστιάζει
πράγματα που πρέπει να γνωρίζετε για τη μέση σας
πράγματα που πρέπει να γνωρίζετε για τη μέση σας Αυτά τα συμπτώματα είναι πολύ σπάνια αλλά πρέπει να επικοινωνήσετε άμεσα με τον γιατρό σας εάν τα αισθανθείτε Αισθάνεστε δυσφορία με τον πόνο στην μέση
Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος: το πρότυπο των αυτόάνοσων ρευματικών νοσημάτων
Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος: το πρότυπο των αυτόάνοσων ρευματικών νοσημάτων Φ.Ν. Σκοπούλη Καθηγήτρια τον Χαροκόπειου Πανεπιστημίου Αθηνών συστηματικός ερυθηματώδης λύκος θεωρείται η κορωνίδα των αυτοάνοσων
Επιστημονικό-Ερευνητικό Ινστιτούτο Τραυματολογίας και Ορθοπεδική RR Vreden του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Ανάπτυξης στην Ρωσία.
Επιστημονικό-Ερευνητικό Ινστιτούτο Τραυματολογίας και Ορθοπεδική RR Vreden του Υπουργείου Υγείας και Κοινωνικής Ανάπτυξης στην Ρωσία. KINETRAC KNX-7000 ρομποτικό σύστημα συνδυασμένης εφαρμογής για ξηρή
Πρότυπα περίθαλψης (ΠΠ) για ανθρώπους με οστεοαρθρίτιδα
Πρότυπα περίθαλψης () για ανθρώπους με οστεοαρθρίτιδα Μετάφρασ η σε: Ολοκληρώθ ηκε από: Email: 1 1 2 3 4 Οι άνθρωποι με συμπτώματα οστεοαρθρίτιδας (ΟΑ) θα πρέπει να έχουν πρόσβαση σε επαγγελματία του τομέα
ΚΗΛΗ ΜΕΣΟΣΠΟΝΔΥΛΙΟΥ ΔΙΣΚΟΥ ΑΥΧΕΝΙΚΗΣ ΜΟΙΡΑΣ Σ.Σ.
ΚΗΛΗ ΜΕΣΟΣΠΟΝΔΥΛΙΟΥ ΔΙΣΚΟΥ ΑΥΧΕΝΙΚΗΣ ΜΟΙΡΑΣ Σ.Σ. ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Η κλινική εκδήλωση της δισκοκήλης μπορεί να είναι οξεία (ιστορικό τραυματισμού, τροχαίου ατυχήματος, μετά ανύψωση ή και έλξη βαρέων αντικειμένων
Γράφει: Νικόλαος Σεκούρης, Ορθοπαιδικός - Χειρουργός
Γράφει: Νικόλαος Σεκούρης, Ορθοπαιδικός - Χειρουργός Η κήλη του δίσκου μπορεί να προκαλέσει σοβαρό πόνο στην μέση. Συχνά η κήλη μπορεί να πιέζει κάποιες νευρικές ρίζες και να προκαλεί πόνο και στα άκρα.
Παρακάτω παραθέτω για σύγκριση μια φυσιολογική (αριστερά) με μια ε κ φ υ λ ι σ μ έ ν η ( δ ε ξ ι ά ) Σ π ο ν δ υ λ ι κ ή Σ τ ή λ η
Εκφυλιστικη Νοσος Οσφυικης Μοιρας ΓΕΝΙΚΑ: Η εκφυλιστική νόσος συνήθως παρουσιάζεται σε πιο προχωρημένες ηλικίες και αποτελεί το τελικό αποτέλεσμα της φυσιολογικής διαδικάσίας εκφύλισης/ γήρανσης του οργανισμού.
ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ ΚΑΙ ΕΚΦΥΛΙΣΤΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΗΣ ΟΣΦΥΙΚΗΣ ΜΟΙΡΑΣ ΤΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ
ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ ΚΑΙ ΕΚΦΥΛΙΣΤΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΗΣ ΟΣΦΥΙΚΗΣ ΜΟΙΡΑΣ ΤΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ Οσφυαλγία είναι ο έντονος πόνος στην οσφύ, ενώ ισχιαλγία είναι το άλγος κατά μήκος του κάτω άκρου στην διαδρομή του ισχιακού
Ψυχολογία ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια στο Γενικό Νοσοκομείο
Ψυχολογία ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια στο Γενικό Νοσοκομείο ΤΖΙΝΕΒΗ ΜΥΡΤΩ - ΧΑΤΖΗΣΤΕΦΑΝΟΥ ΦΑΝΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΕΣ Τ.Ε. Β & Γ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ Η καρδιακή ανεπάρκεια
ΣΥΧΝΕΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΤΡΙΤΗΣ ΗΛΙΚΙΑΣ. Άσκηση και τρίτη ηλικία Μάθημα Επιλογής Κωδικός: 005 Εαρινό εξάμηνο 2015
ΣΥΧΝΕΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΤΡΙΤΗΣ ΗΛΙΚΙΑΣ Άσκηση και τρίτη ηλικία Μάθημα Επιλογής Κωδικός: 005 Εαρινό εξάμηνο 2015 ΑΣΚΗΣΗ ΚΑΙ ΤΡΙΤΗ ΗΛΙΚΙΑ Περιεχόμενα προηγούμενης διάλεξης Περιγραφή παθολογιών
1 Β Εκπαιδευτική Σειρά 2018 Ελληνικό Ινστιτούτο McKenzie
1 Β Εκπαιδευτική Σειρά 2018 Ελληνικό Ινστιτούτο McKenzie ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ Ημέρα 1η 09:00 17:00 Ημέρα 2η 09:00 17:00 Ημέρα 3η 09:00 17:00 Ημέρα 4η 09:00 14:00 Χρόνος Ενότητα Θέμα 09:00-10:00 Ενότητα 1 Εισαγωγή
Δ Εκπαιδευτική Σειρά Μηχανικής Διάγνωσης & Θεραπείας 2017 ΜΔΘ Αυχενικής & Θωρακικής Μοίρας ΣΣ, (Advanced) και Περιφερειακών Αρθρώσεων Άνω Άκρου
Δ Εκπαιδευτική Σειρά Μηχανικής Διάγνωσης & Θεραπείας 2017 ΜΔΘ Αυχενικής & Θωρακικής Μοίρας ΣΣ, (Advanced) και Περιφερειακών Αρθρώσεων Άνω Άκρου Όπως υποδηλώνεται και από τον τίτλο, αυτή η εκπαιδευτική
Οι Μηνίσκοι του Γόνατος και η Αρθροσκοπική Mηνισκεκτομή
Οι Μηνίσκοι του Γόνατος και η Αρθροσκοπική Mηνισκεκτομή Τι είναι οι μηνίσκοι του γόνατος; Οι μηνίσκοι του γόνατος είναι ινοχόνδρινοι δίσκοι σχήματος C οι οποίοι παρεμβάλλονται μεταξύ του μηριαίου και της
«Η Ζωή με Οσφυαλγία μη Ειδικής Αιτιολογίας»
Τ ε χ ν ο λ ο γ ι κ ό Ε κ π α ι δ ε υ τ ι κ ό Ί δ ρ υ μ α Σ τ ε ρ ε ά ς Ε λ λ ά δ α ς Σ χ ο λ ή Ε π α γ γ ε λ μ ά τ ω ν Υ γ ε ί α ς & Π ρ ό ν ο ι α ς Τ μ ή μ α Φ υ σ ι κ ο θ ε ρ α π ε ί α ς Π ρ ό γ ρ α
ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΣΠΟΝΔΥΛΟΔΕΣΙΑΣ ΚΛΑΣΣΙΚΕΣ ΚΑΙ ΝΕΟΤΕΡΕΣ
ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΣΠΟΝΔΥΛΟΔΕΣΙΑΣ ΚΛΑΣΣΙΚΕΣ ΚΑΙ ΝΕΟΤΕΡΕΣ Κύρια αιτία ανικανότητας σε άτομα ηλικίας < 45 Τρίτη αιτία ανικανότητας σε άτομα ηλικίας > 45 Στην Ελλάδα ο πόνος στην μέση και στον αυχένα αποτελούν την
ΧΡΟΝΙΟΣ ΠΟΝΟΣ ΚΑΙ ΟΠΙΟΥΧΑ ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ ΧΡΟΝΙΟΣ ΠΟΝΟΣ ΚΑΙ ΟΠΙΟΥΧΑ ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ
ΧΡΟΝΙΟΣ ΠΟΝΟΣ ΚΑΙ ΟΠΙΟΥΧΑ ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ ΧΡΟΝΙΟΣ ΠΟΝΟΣ ΚΑΙ ΟΠΙΟΥΧΑ ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ Σύμφωνα με το Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων των Η.Π.Α ( Centers for Disease Control and Prevention CDC), περίπου 40 Αμερικανοί
Γνωριμία με τα αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα
Γνωριμία με τα αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα Αντώνης Φανουριάκης Μονάδα Ρευματολογίας και Κλινικής Ανοσολογίας Δ Πανεπιστημιακή Παθολογική Κλινική Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «Αττικόν» Αθήνα, 01/02/2016
13 Επιστημονική Συνάντηση Ρευματολόγων Βορειοδυτικής 21 & 22 Ιανουαρίου 2011, Μέτσοβο. Ο ρόλος της µαγνητικής τοµογραφίας στις σπονδυλοαρθροπάθειες
13 Επιστημονική Συνάντηση Ρευματολόγων Βορειοδυτικής Ελλάδος 21 & 22 Ιανουαρίου 2011, Μέτσοβο Ο ρόλος της µαγνητικής τοµογραφίας στις σπονδυλοαρθροπάθειες Σε ασθενείς µε οροαρνητική σπονδυλαρθροπάθεια
ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ. Ασθενέστερο Επίπεδο. 08/Φεβ/2013 ΝΙΚΟΣ ΠΑΠΑΛΟΥΚΑΣ. Ορθοπαιδικός Χειρουργός Πολυκλινική Λευκωσίας ΜΕΛΕΤΗ ΤΟΥ NAHEMSON
ΝΙΚΟΣ ΠΑΠΑΛΟΥΚΑΣ Ορθοπαιδικός Χειρουργός Πολυκλινική Λευκωσίας ΟΡΙΣΜΟΣ Πόνος στην οσφυϊκή χώρα οποιασδήποτε αιτιολογίας. ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ Δεύτερη σε συχνότητα αιτία επίσκεψης στον γιατρό. Πρώτη αιτία αποχής από
Βλάβες του Ανώτερου Τμήματος του Επιχείλιου Χόνδρου (Βλάβες SLAP)
Βλάβες του Ανώτερου Τμήματος του Επιχείλιου Χόνδρου (Βλάβες SLAP) Τι είναι η βλάβη SLAP; Η βλάβη SLAP συνίσταται σε ρήξη του ανώτερου τμήματος του επιχείλιου χόνδρου στην ωμογλήνη. Ο όρος SLAP σχηματίζεται
Παθήσεις & παραµορφώσεις θωρακικής µοίρας σπονδυλικής στήλης Ευδ. Μπίλλη Υπεύθυνη Μαθήµατος Κλινική Μυοσκελετική Φυσικοθεραπεία ΙΙ
Παθήσεις & παραµορφώσειςθωρακικής µοίραςσπονδυλικήςστήλης Ευδ. Μπίλλη Υπεύθυνη Μαθήµατος Κλινική Μυοσκελετική Φυσικοθεραπεία ΙΙ Παθήσεις & παραµορφώσεις θωρακικήςµοίρας Σκολίωση Νόσο Scheuermann Αγκυλοποιητική
Μήπως έχω Σκληρόδερµα;
Μήπως έχω Σκληρόδερµα; Για να πληροφορηθώ µýëïò ôçò Σπάνιος ναι... Μόνος όχι Η Πανελλήνια Ένωση Σπανίων Παθήσεων (Π.Ε.Σ.ΠΑ) είναι ο μόνος φορέας, μη κερδοσκοπικό σωματείο, συλλόγων ασθενών σπανίων παθήσεων
Συνέντευξη με τον Ορθοπαιδικό Χειρουργό σπονδυλικής στήλης, Νικόλαο Μπενάρδο
Συνέντευξη με τον Ορθοπαιδικό Χειρουργό σπονδυλικής στήλης, Νικόλαο Μπενάρδο Τέλος Εποχής για τις επώδυνες και δύσκολες επεμβάσεις στη σπονδυλική στήλη φέρνει μια νέα πρωτοποριακή τεχνική ενδοσκοπικής
Σ Υ Μ Π Ι Ε Σ Τ Ι Κ Ε Σ Μ Υ Ε Λ Ο Π Α Θ Ε Ι Ε Σ
Σ Υ Μ Π Ι Ε Σ Τ Ι Κ Ε Σ Μ Υ Ε Λ Ο Π Α Θ Ε Ι Ε Σ Α. ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΜΕΣΟΣΠΟΝΔΥΛΙΟΥ ΔΙΣΚΟΥ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ ΣΥΜΠΙΕΣΗ ΤΟΥ ΝΩΤΙΑΙΟΥ ΜΥΕΛΟΥ Οι μεσοσπονδύλιοι δίσκοι βρίσκονται μεταξύ των σωμάτων των σπονδύλων. Ο ρόλος
ΙΑΤΡΕΙΟ ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑΣ ΣΤΟΧΕΥΜΕΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΩΝ ΚΑΙ ΗΜΙΚΡΑΝΙΩΝ
ΙΑΤΡΕΙΟ ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑΣ ΣΤΟΧΕΥΜΕΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΩΝ ΚΑΙ ΗΜΙΚΡΑΝΙΩΝ Σηµαντικό ποσοστό Ελλήνων ταλαιπωρείται σήµερα από χρόνιες κεφαλαλγίες (δηλαδή χρόνιους πονοκεφάλους) και ηµικρανίες,
Η υπο- αντιμετώπιση του πόνου.
Η υπο- αντιμετώπιση του πόνου. Ο όρος ολιγοαναλγησία χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά το 1989 από τους Wilson και Pendleton σε μία εργασία σχετική με την πλημμελή αντιμετώπιση του πόνου των προσερχόμενων
Σπονδυλόλυση και Σπονδυλολίσθηση: Δυο παθήσεις τις σπονδυλικής στήλης
Σπονδυλόλυση και Σπονδυλολίσθηση: Δυο παθήσεις τις σπονδυλικής στήλης Ποια είναι τα αίτια και πώς γίνεται η διάγνωση της σπονδυλόλυσης και της σπονδυλολίσθησης; Τρόποι αντιμετώπισης. Γράφει ο Αθανασάκης
ΦΥΣΙΟ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΣΤΗΛΗ
ΦΥΣΙΟ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΣΤΗΛΗ Α1-Α7 ΑΜΣΣ Μοίρες της ΣΣ Θ1-Θ12 ΘΜΣΣ Ο1-Ο5 ΟΜΣΣ Κόκκυγας Ι1-Ι5 Ιερά μοίρα Υπερηχογράφημα κύησης: Σπονδυλική στήλη εμβρύου Ανατομία ΑΜΣΣ Α1 άτλας Εγκάρσιο τρήμα Α4 εκ των άνω Σώμα
ΤΡΙΣΔΙΑΣΤΑΤΗ ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΉΣ ΣΤΗΛΗΣ ΕΝΑ ΒΗΜΑ ΨΗΛΟΤΕΡΑ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ
ΤΡΙΣΔΙΑΣΤΑΤΗ ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΉΣ ΣΤΗΛΗΣ ΕΝΑ ΒΗΜΑ ΨΗΛΟΤΕΡΑ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ Δρ. Π. Κωνσταντινίδης Η Μαγνητική Τοµογραφία της σπονδυλικής στήλης αποτελεί εδώ και χρόνια την κορυφαία µέθοδο
Παράρτημα III. Τροποποιήσεις των σχετικών παραγράφων της περίληψης των χαρακτηριστικών του προϊόντος και των φύλλων οδηγιών χρήσης
Παράρτημα III Τροποποιήσεις των σχετικών παραγράφων της περίληψης των χαρακτηριστικών του προϊόντος και των φύλλων οδηγιών χρήσης Σημείωση: Αυτή η Περίληψη των Χαρακτηριστικών του Προϊόντος, η επισήμανση
ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ ΚΑΙ ΜΑΓΝΗΤΙΚΟΣ ΣΥΝΤΟΝΙΣΜΟΣ. Κ. ΛΥΜΠΕΡΟΠΟΥΛΟΣ Διευθυντής Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς»
ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ ΚΑΙ ΜΑΓΝΗΤΙΚΟΣ ΣΥΝΤΟΝΙΣΜΟΣ Κ. ΛΥΜΠΕΡΟΠΟΥΛΟΣ Διευθυντής Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς» ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ Οι επιπλοκές του διαβήτη στον άκρο πόδα αποτελούν μια από τις συχνότερες αιτίες: νοσηρότητας,
ΙΑΤΡΟΓΕΝΗΣ ΠΑΡΕΣΗ ΤΟΥ ΠΑΡΑΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΟΥ ΝΕΥΡΟΥ ΣΕ ΑΝΔΡΑ 58 ΕΤΩΝ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ
ΙΑΤΡΟΓΕΝΗΣ ΠΑΡΕΣΗ ΤΟΥ ΠΑΡΑΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΟΥ ΝΕΥΡΟΥ ΣΕ ΑΝΔΡΑ 58 Δ. Τσίντζας, Γ. Γερνάς, Π. Πλυτά Κέντρο Αποθεραπείας Φυσικής και Κοινωνικής Αποκατάστασης (Κ.Α.Φ.Κ.Α.) Αμφιλοχίας. Εισαγωγή Το παραπληρωματικό
ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Πίεση νωτιαίου µυελού Σύνδροµο άνω κοίλης. Δέσποινα Μισαηλίδου Ακτινοθεραπεύτρια Ογκολόγος Ιατρικό Διαβαλκανικό Κέντρο
ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Πίεση νωτιαίου µυελού Σύνδροµο άνω κοίλης Δέσποινα Μισαηλίδου Ακτινοθεραπεύτρια Ογκολόγος Ιατρικό Διαβαλκανικό Κέντρο ΠΙΕΣΗ ΝΩΤΙΑΙΟΥ ΜΥΕΛΟΥ 12700 ασθενείς/έτος ΗΠΑ 5-10% όλων των
ΤΜΗΜΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΚΡΟΥ ΠΟ ΟΣ ΚΑΙ ΠΟ ΟΚΝΗΜΙΚΗΣ ΑΡΘΡΩΣΗΣ
ΤΜΗΜΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΚΡΟΥ ΠΟ ΟΣ ΚΑΙ ΠΟ ΟΚΝΗΜΙΚΗΣ ΑΡΘΡΩΣΗΣ ΕΞΕΙ ΙΚΕΥΜΕΝΗ ΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΩΝ ΠΑΘΗΣΕΩΝ ΤΟΥ ΚΑΤΩ ΑΚΡΟΥ Το Ερρίκος Ντυνάν Hospital Center, ακολουθώντας τις πλέον σύγχρονες
Σύνδροµο Καρπιαίου Σωλήνα
Σύνδροµο Καρπιαίου Σωλήνα Το σύνδροµο του καρπιαίου σωλήνα είναι µία συνήθης αιτία πόνου και διαταραχής της αισθητικότητας στα χέρια. Οφείλεται σε πίεση του µέσου νεύρου στην περιοχή του καρπού. Στην περιοχή
Μυϊκές θλάσεις και αποκατάσταση ΠΗΔΟΥΛΑΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΤΕΦΑΑ ΚΟΜΟΤΙΝΗΣ
Μυϊκές θλάσεις και αποκατάσταση ΠΗΔΟΥΛΑΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΤΕΦΑΑ ΚΟΜΟΤΙΝΗΣ Ορισμός : Οξεία μυϊκή θλάση ορίζεται η ρήξη των μυϊκών ινών στο μυ η οποία είναι αποτέλεσμα εφαρμογής υπέρμετρης ξαφνικής δύναμης στο μυ
Ρήξη του Επιχείλιου Χόνδρου του Ώμου και Βλάβες SLAP
Ρήξη του Επιχείλιου Χόνδρου του Ώμου και Βλάβες SLAP Τι είναι οι σύνδεσμοι και ο επιχείλιος χόνδρος στον ώμο; Η γληνοβραχιόνια άρθρωση του ώμου είναι μία σφαιροειδής ενάρθρωση που σχηματίζεται από την
Φυσιολογική κύφωση Στενός σπονδυλικός σωλήνας Προσανατολισμός των οπισθίων αρθρώσεων Πλευρές σταθερότητα Μυελικός κώνος Θ12-Ο1
Φυσιολογική κύφωση Στενός σπονδυλικός σωλήνας Προσανατολισμός των οπισθίων αρθρώσεων Πλευρές σταθερότητα Μυελικός κώνος Θ12-Ο1 Φυσιολογική λόρδωση Μεγαλύτερα σπονδυλικά σώματα Προσανατολισμός οπισθίων
Ευρωπαϊκές πρακτικές διαχείρισης της ατυχηματικής τρώσης της σκληράς μήνιγγας στη Μαιευτική (EPiMAP Μαιευτικής) ΕΝΤΥΠΟ ΠΛΗΡΟΦΟΡΗΣΗΣ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ
Παράρτημα 1Α Ευρωπαϊκές πρακτικές διαχείρισης της ατυχηματικής τρώσης της σκληράς μήνιγγας στη Μαιευτική (EPiMAP Μαιευτικής) Eυρωπαϊκή προοπτική πολυκεντρική μελέτη παρατήρησης ΕΝΤΥΠΟ ΠΛΗΡΟΦΟΡΗΣΗΣ ΓΙΑ
Τι είναι η ρήξη του έσω μηνίσκου ;
Τι είναι η ρήξη του έσω μηνίσκου ; Η άρθρωση του γόνατος σχηματίζεται από την ένωση δύο οστών, της κνήμης και μηριαίου ( βλέπε ανατομία γόνατος). Μεταξύ των δύο οστών υπάρχουν δύο στρογγυλοί δίσκοι οι
Τα αποτελέσματά μας δεν αποτελούν ελεγχόμενη μελέτη ή κλινική δοκιμή, αλλά στοιχεία μητρώου των ασθενών μας.
CUMMULATINE SUCCESS SCORE % ΙΣΧΙΟ CUMMULATINE SUCCESS RATE % YΛΙΚΟ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ ΑΣΘΕΝΕΙΣ 42 ΑΝΔΡΕΣ 16 ΓΥΝΑΙΚΕΣ 26 ΗΛΙΚΙΑ 63.1 (42-92) ΥΨΟΣ 171 (162-191) Δ.Μ.Σ 36 (22-47) Το ποσοστό των ασθενών που αναφέρουν
ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ. Λειτουργία των νεφρών. Συμπτώματα της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας
ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια είναι η προοδευτική, μη αναστρέψιμη μείωση της νεφρικής λειτουργίας, η οποία προκαλείται από βλάβη του νεφρού ποικίλης αιτιολογίας. Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια
ΠΑΡΕΜΒΑΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΟΣΤΕΟΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ
ΠΑΡΕΜΒΑΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΟΣΤΕΟΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ Σε ποιούς ασθενείς µε τι µακροχρόνια αποτελέσµατα. Νικ. Λάγιος Χειρ. Ορθοπαιδικός Διευθυντής Α Ορθοπαιδικής Κλινικής Ι ΙΑΣΩ GENERAL ΠΑΡΕΜΒΑΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΟΣΤΕΟΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ
Ο ΣΚΕΛΕΤΟΣ ΤΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ
Ο ΣΚΕΛΕΤΟΣ ΤΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ Αυχενικοί σπόνδυλοι 7 Θωρακικοί σπόνδυλοι 12 Οσφυϊκοί σπόνδυλοι 5 Ιερό οστό 5 συνοστεομένοι σπόνδυλοι Κόκκυγας Φυσιολογικά Κυρτώματα Σ.Σ. Η σπονδυλική στήλη δεν είναι
ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ ΙΑΤΡΟΓΕΝΗΣ ΠΑΡΕΣΗ ΤΟΥ ΠΑΡΑΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΟΥ ΝΕΥΡΟΥ ΣΕ ΑΝΔΡΑ 58 ΕΤΩΝ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ. Δ. Τσίντζας, Γ. Γερνάς, Π.
Σχήμα 1: Η πορεία του Παρουσίαση Περιστατικού Εικ. 2: Πτερυγοειδής (ΑΡ) ωμοπλάτη Κέντρο Αποθεραπείας Φυσικής Κέντρο Αποθεραπείας Φυσικής. Το παραπληρωματικό νεύρο, που είναι ένα κυρίως κινητικό νεύρο,
Θεραπεία παθήσεων αυχενικής µοίρας (6o µάθηµα)
Θεραπεία παθήσεων αυχενικής µοίρας (6o µάθηµα) Ασκήσεις κινητικότητας (ROM) ΑΜΣΣ Σε αυτές τις ασκήσεις κινητικότητας (Εικ. 1), στο εργαστήριο εφαρµόστηκαν & έγινε πρακτική άσκηση στις εξής ασκήσεις: Κάµψη
Η ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΣΤΗΝ ΜΕΛΕΤΗ ΤΩΝ ΦΛΕΓΜΟΝΩΝ ΣΤΟ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ. Κ. ΛΥΜΠΕΡΟΠΟΥΛΟΣ Διευθυντής Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς»
Η ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΣΤΗΝ ΜΕΛΕΤΗ ΤΩΝ ΦΛΕΓΜΟΝΩΝ ΣΤΟ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ Κ. ΛΥΜΠΕΡΟΠΟΥΛΟΣ Διευθυντής Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς» ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ Η ανάπτυξη φλεγμονής στο διαβητικό άκρο πόδα αποτελεί μια από τις συχνότερες
Αντιμετώπιση συμπτωμάτων vs. Αποκατάσταση της αιτίας του πόνου και της δυσλειτουργίας
ΚΛΙΝΙΚΟΣ ΣΥΛΛΟΓΙΣΜΟΣ Αντιμετώπιση συμπτωμάτων vs. Αποκατάσταση της αιτίας του πόνου και της δυσλειτουργίας Ο πατέρας της Οστεοπαθητικής Dr A. T. Still, διατύπωσε την άποψη στις αρχές του 20ου αιώνα ότι
Κλινική αξιολόγηση παθήσεων σπονδυλικής στήλης (2 ο μάθημα) 1. Παρατήρηση (η οποία χωρίζεται περαιτέρω σε γενική & ειδική.
Κλινική αξιολόγηση παθήσεων σπονδυλικής στήλης (2 ο μάθημα) Στόχος αυτού του μαθήματος είναι να μάθει ο σπουδαστής ποιες είναι οι βασικές αρχές της κλινικής αξιολόγησης (αντικειμενικής εξέτασης) των μυοσκελετικών
Παράρτημα II. Επιστημονικά πορίσματα και λόγοι για την τροποποίηση των όρων της άδειας κυκλοφορίας
Παράρτημα II Επιστημονικά πορίσματα και λόγοι για την τροποποίηση των όρων της άδειας κυκλοφορίας 208 Επιστημονικά πορίσματα Η Συντονιστική Ομάδα για τη διαδικασία αμοιβαίας αναγνώρισης και την αποκεντρωμένη
ΚΥΡΙΕΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑΣ. Μηχανικού τύπου Φλεγμονώδους τύπου
ΚΥΡΙΕΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑΣ Μηχανικού τύπου Φλεγμονώδους τύπου Σπονδυλαρθρίτιδες Σπονδυλαθρίτιδες (SpA) οικογένεια διαταραχών που μοιράζονται κοινά κλινικά, ακτινολογικά και γεννετικά στοιχεία Ρευματολογικές
Τι είναι η αρθροσκόπηση του ώμου;
Γράφει: Νικόλαος Τζανακάκης, Ορθοπαιδικός Χειρουργός Β ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Νοσοκομείου ΙΑΣΩ General Κέντρο Αρθροσκόπησης & Χειρουργικής Ώμου www.shoulder.gr Τι είναι η αρθροσκόπηση του ώμου; Είναι η εφαρμογή
ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ III 1 ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΪΟΝΤΟΣ 4. ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ 4.1 Θεραπευτικές ενδείξεις Θεραπεία του οξέος πόνου (βλ. παράγραφο 4.2). Συµπτωµατική θεραπεία της επώδυνης οστεοαρθρίτιδας
ΙΑΤΡΙΚΗ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ Ι Μη Ναρκωτικά Αναλγητικά
ΙΑΤΡΙΚΗ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ Ι Μη Ναρκωτικά Αναλγητικά Π. ΠΑΠΠΑΣ Εργαστήριο Φαρµακολογίας Ιατρική Σχολή Πανεπιστήµιο Ιωαννίνων Αντιµετώπιση του πόνου ΑΝΑΛΓΗΤΙΚΑ αίσθηµα πόνου Ναρκωτικά αναλγητικά Μη ναρκωτικά
Ρευματολογία. Ψωριασική Αρθρίτιδα. Στέφανος Πατεράκης Φυσικοθεραπευτής, καθηγητής φυσ/πείας
Ρευματολογία Ψωριασική Αρθρίτιδα Στέφανος Πατεράκης Φυσικοθεραπευτής, καθηγητής φυσ/πείας Τι είναι η ψωριασική αρθρίτιδα; Η ψωριασική αρθρίτιδα είναι μια χρόνια φλεγμονώδης πάθηση που προσβάλλει τις αρθρώσεις
"Μάθηση της επιστήμης του πόνου"
"Μάθηση της επιστήμης του πόνου" Η μάθηση της επιστήμης του πόνου, μπορεί να ανακουφίσει τον πόνο ή ακόμα και να μας κάνει να τον αποφύγουμε, αναφέρουν σε άρθρο τους οι Lorimer Moseley, Professor of Clinical
- Η σπονδυλοδεσία γίνεται σε πέντε στάδια αποκατάστασης:
Αποκατάσταση - Sport rehabilitation and pain management Η σπονδυλοδεσία σε επαγγελματία αθλητή (spinal fusion) Η σπονδυλοδεσία είναι γενικά μια έσχατη λύση για τον αθλητή με δισκογενή πόνο και θα πρέπει
Ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι για την αρθροπλαστική του ισχίου και του γόνατος
Ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι για την αρθροπλαστική του ισχίου και του γόνατος 1. Τι είναι οι ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι για την αντικατάσταση ισχίου και γόνατος; Ο όρος ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι (ΕΕΜ)
Το θωρακικό άλγος, όχι σπάνιο
Προσέγγιση του παιδιού με θωρακικό άλγος Steven M. Selbst, MD Pediatr Clin N Am 57 (2010) 1221 1234 Παρουσίαση : Νίκος Α. Καρανταγλής Επιστημονικός Συνεργάτης Γ ΠΔ Α.Π.Θ. 10/01/2011 www.pd3.gr Το θωρακικό
Πρότυπα περίθαλψης (ΠΠ) για ανθρώπους με ρευματοειδή αρθρίτιδα
Πρότυπα περίθαλψης (ΠΠ) για ανθρώπους με ρευματοειδή αρθρίτιδα Μετάφρασ η σε: Ολοκληρώθ ηκε από: Email: ΠΠ 1 Οι άνθρωποι με συμπτώματα ρευματοειδούς αρθρίτιδας (ΡΑ) θα πρέπει να έχουν έγκαιρη πρόσβαση
Μήπως έχω µεγαλακρία; Πώς θα το καταλάβω;
Μήπως έχω µεγαλακρία; Πώς θα το καταλάβω; MegalakriaBroshure.indd 1 17/11/2010 1:27:39 μμ Η Πανελλήνια Ένωση Σπανίων Παθήσεων (Π.Ε.Σ.ΠΑ) είναι ο μόνος φορέας, μη κερδοσκοπικό σωματείο, συλλόγων ασθενών
ΡΑΧΗ ΠΑΥΛΟΣ Γ. ΚΑΤΩΝΗΣ ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΚΡΗΤΗΣ
ΡΑΧΗ ΠΑΥΛΟΣ Γ. ΚΑΤΩΝΗΣ ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΚΡΗΤΗΣ ΡΑΧΗ Αποτελεί τον μυοσκελετικό άξονα στήριξης του κορμού με κύριο οστικό στοιχείο τους σπονδύλους και την παράλληλη συμβολή
Το γόνατο ως στόχος ρευματικών νοσημάτων
Το γόνατο ως στόχος ρευματικών νοσημάτων Χ. Μ. ΜουτσόπουΛος Αντεπιστέλλον μέλος της Ακαδημίας Αθηνών, Καθηγητής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών α ρευματικά νοσήματα είναι ασθένειες που προσβάλλουν
φυσικοθεραπεία ΤΕΙ ΑΘΗΝΑΣ ΤΜΗΜΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
φυσικοθεραπεία ΤΕΙ ΑΘΗΝΑΣ ΤΜΗΜΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ φυσικοθεραπεία Η πρώτη «σχολή» Φυσικοθεραπείας λειτούργησε στην Αθήνα το 1958, με έδρα το νοσοκομείο «Βασιλεύς Παύλος» η οποία ήταν κάτω από την εποπτεία
Γενική περίληψη της επιστημονικής αξιολόγησης των φαρμακευτικών προϊόντων που περιέχουν νιμεσουλίδη για συστημική χρήση (βλ.
Παράρτημα ΙΙ Επιστημονικά πορίσματα και λόγοι για την τροποποίηση της περίληψης των χαρακτηριστικών του προϊόντος και του φύλλου οδηγιών χρήσης που παρουσιάστηκαν από τον ΕΜΑ 41 Επιστημονικά πορίσματα
Νέα Δεδομένα στην Αγγειοχειρουργική στην Κύπρο - Ενδοφλεβική Θεραπεία με λέϊζερ Μέθοδος EVLA Η πιολιγότερο ανώδυνη ιατρική πρακτική για Κιρσούς
Νέα Δεδομένα στην Αγγειοχειρουργική στην Κύπρο - Ενδοφλεβική Θεραπεία με λέϊζερ Μέθοδος EVLA Η πιολιγότερο ανώδυνη ιατρική πρακτική για Κιρσούς Πια είναι η καλύτερη μέθοδος θεραπείας; Κιρσοί είναι το αποτέλεσμα
ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ για ΝΟΣΗΛΕΙΑ μέσω ΕΟΠΥΥ ΚΛΕΙΣΤΗ ΝΟΣΗΛΕΙΑ
ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ για ΝΟΣΗΛΕΙΑ μέσω ΕΟΠΥΥ ΚΛΕΙΣΤΗ ΝΟΣΗΛΕΙΑ Σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία του Υπουργείου Υγείας για τα Κέντρα Αποθεραπείας και Αποκατάστασης (Κ.Α.Α) και βάσει του Ενιαίου Κανονισμού Παροχών
Αποτελέσματα έρευνας αγοράς σε Γιατρούς, Φαρμακοποιούς & Κοινό σχετικά με την. Επικοινωνία. των ΦΕ. the value of experience
Αποτελέσματα έρευνας αγοράς σε Γιατρούς, Φαρμακοποιούς & Κοινό σχετικά με την Επικοινωνία των ΦΕ Στόχος της έρευνας Αξιολόγηση της επικοινωνίας των Φαρμακευτικών Εταιριών με: Γιατρούς Φαρμακοποιούς Κοινό
Οικογενησ Μεσογειακοσ Πυρετοσ
www.printo.it/pediatric-rheumatology/gr/intro Οικογενησ Μεσογειακοσ Πυρετοσ Έκδοση από 2016 1. ΤΙ ΕΙΝΑΙ Ο ΟΙΚΟΓΕΝΗΣ ΜΕΣΟΓΕΙΑΚΟΣ ΠΥΡΕΤΟΣ 1.1 Τι είναι; Ο Οικογενής Μεσογειακός Πυρετός (ΟΜΠ) είναι ένα γενετικά
Θέμα: Συνέντευξη της Υπουργού Εργασίας και Κοινωνικής Ασφάλισης, Λούκας Τ. Κατσέλη, στο ραδιοφωνικό σταθμό ΣΚΑΪ και το δημοσιογράφο Μπ.
ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΓΡΑΦΕΙΟ ΤΥΠΟΥ ΔΕΛΤΙΟ ΤΥΠΟΥ Ημερομηνία: Τετάρτη, 20 Οκτωβρίου 2010 Θέμα: Συνέντευξη της Υπουργού Εργασίας και Κοινωνικής Ασφάλισης, Λούκας Τ. Κατσέλη, στο ραδιοφωνικό
ΙΕΡΟΛΑΓOΝΙΕΣ ΑΡΘΡΩΣΕΙΣ-ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΣΤΗΛΗ ΠΟΤΕ Ο ΚΛΙΝΙΚΟΣ ΠΑΡΑΠΕΜΠΕΙ ΓΙΑ MRI ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΚΟΥΓΚΑΣ ΕΠΙΚ. ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΓΝΗ
ΙΕΡΟΛΑΓOΝΙΕΣ ΑΡΘΡΩΣΕΙΣ-ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΣΤΗΛΗ ΠΟΤΕ Ο ΚΛΙΝΙΚΟΣ ΠΑΡΑΠΕΜΠΕΙ ΓΙΑ MRI ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΚΟΥΓΚΑΣ ΕΠΙΚ. ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΓΝΗ Καμία σύγκρουση συμφερόντων Περίγραμμα Εισαγωγικά στοιχεία Η ανάγκη
Χρόνιες Ασθένειες. Το όρια κάλυψης για την θεραπεία χρόνιων παθήσεων
Χρόνιες Ασθένειες Το όρια κάλυψης για την θεραπεία χρόνιων παθήσεων Χρόνιες Ασθένειες Όπως συμβαίνει με κάθε ετησίως ανανεούμενο ασφαλιστήριο συμβόλαιο, έτσι και το ασφαλιστήριο υγείας είναι σχεδιασμένο
«ΟΣΤΕΟΑΡΘΡΙΤΙΣ» Ευστάθιος Χρονόπουλος Επίκουρος Καθηγητής ΕΚΠΑ Β Πανεπιστημιακή ήορθοπαιδική ήκλινική Κωνσταντοπούλειο Νοσοκομείο Ν.
«ΟΣΤΕΟΑΡΘΡΙΤΙΣ» Ευστάθιος Χρονόπουλος Επίκουρος Καθηγητής ΕΚΠΑ Β Πανεπιστημιακή ήορθοπαιδική ήκλινική Κωνσταντοπούλειο Νοσοκομείο Ν.ΙΩΝΙΑΣ Εισαγωγή: γή Η συνηθέστερη των παθήσεων που προσβάλλει τους ενήλικες
Παρουσίαση κλινικού περιστατικού. Αλεξάνδρα Φιλιπποπούλου Ειδικευόμενη ιατρός Ρευματολογίας Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Πατρών
Παρουσίαση κλινικού περιστατικού Αλεξάνδρα Φιλιπποπούλου Ειδικευόμενη ιατρός Ρευματολογίας Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Πατρών Απρίλιος 2009 Ρευματολογική εκτίμηση νοσηλευόμενου ασθενούς εις ΟΦΘΑΛΜΟΛΟΓΙΚΗ
ΙΑΦΥΓΟΝΤΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΑΣΤΡΑΓΑΛΟΥ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΜΙΚΡΗΣ ΒΙΑΣ ΣΤΡΟΦΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΠΟ ΟΚΝΗΜΙΚΗΣ.
ΙΑΦΥΓΟΝΤΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΑΣΤΡΑΓΑΛΟΥ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΜΙΚΡΗΣ ΒΙΑΣ ΣΤΡΟΦΙΚΕΣ ΚΑΚΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΠΟ ΟΚΝΗΜΙΚΗΣ. Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΑΞΟΝΙΚΗΣ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑΣ (CT)( N.Λασανιάνος, Ν.Κανακάρης, Α.Παπαθανασόπουλος, Π.Γιαννούδης 65o Πανελλήνιο
Γράφει: Diane M. Rowles, Νοσηλεύτρια στο Rehabilitation Institute of Chicago Απόδοση: Αλέξανδρος Γεωργουλής
Γράφει: Diane M. Rowles, Νοσηλεύτρια στο Rehabilitation Institute of Chicago Απόδοση: Αλέξανδρος Γεωργουλής Στις γυναίκες, τα κέντρα του νωτιαίου μυελού μεταξύ Θ11 * και Ο2 * ευθύνονται για τη νεύρωση
Παρουσίαση Πανελλήνιας Ένωσης Σπανίων Παθήσεων- ΠΕΣΠΑ
Παρουσίαση Πανελλήνιας Ένωσης Σπανίων Παθήσεων- ΠΕΣΠΑ Η ΠΕΣΠΑ είναι ο μόνος φορέας, ΜΚΟ που εκπροσωπεί στη χώρα μας συλλόγους ασθενών σπανίων παθήσεων αλλά και μεμονωμένους ασθενείς. Ιδρύθηκε το 2003 με
ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΑ. Ποιός είναι ο καλύτερος τρόπος για να αντιμετωπιστεί;
www.agaliazo.gr ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΑ Λεωσθένους 21-23, 18536 Πειραιάς - Τ: 210 4181641 - F: 210 4535343 e: oekk@otenet.gr - www.oekk.gr ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Ν. ΑΧΑΙΑΣ Πατρέως 8-10, 26221 Πάτρα - Τ/F: 2610 226122 e:
ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ για ΝΟΣΗΛΕΙΑ μέσω ΕΟΠΥΥ ΚΛΕΙΣΤΗ ΝΟΣΗΛΕΙΑ
ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ για ΝΟΣΗΛΕΙΑ μέσω ΕΟΠΥΥ ΚΛΕΙΣΤΗ ΝΟΣΗΛΕΙΑ Σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία του Υπουργείου Υγείας για τα Κέντρα Αποθεραπείας και Αποκατάστασης (Κ.Α.Α) και βάσει του Ενιαίου Κανονισμού Παροχών
Περιορισμοί στη χρήση του Xeljanz ενώ ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων (ΕΜΑ) εξετάζει τον κίνδυνο εμφάνισης θρόμβων αίματος στους πνεύμονες
17 Μαίου 2019 ΕΜΑ/267216/2019 Περιορισμοί στη χρήση του Xeljanz ενώ ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων (ΕΜΑ) εξετάζει τον κίνδυνο εμφάνισης θρόμβων αίματος στους πνεύμονες Η Επιτροπή Φαρμακοεπαγρύπνησης
ΣΤΥΤΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ.
ΣΤΥΤΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ. Η στυτική δυσλειτουργία είναι ένα από τα συχνότερα νοσήματα των ανδρών στην σημερινή εποχή.σε νεαρότερες ηλικίες το 30% οφείλεται σε οργανικές αιτίες και το 70 % σε ψυχολογικά αίτια
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΟΜΣΣ- ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ. ΤΣΑΟΥΣΗΣ Θ. ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ Ειδικευόμενος Ιατρός
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΟΜΣΣ- ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ ΤΣΑΟΥΣΗΣ Θ. ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ Ειδικευόμενος Ιατρός ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑΣ Η ΠΙΟ ΚΟΙΝΗ ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΣΤΟ ΔΥΤΙΚΟ ΚΟΣΜΟ Η ΠΙΟ ΚΟΙΝΗ ΑΙΤΙΑ ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ ΣΕ ΑΤΟΜΑ
ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΡΗΞΗΣ ΣΤΡΟΦΙΚΟΥ ΠΕΤΑΛΟΥ- ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ
ΑΡΘΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΡΗΞΗΣ ΣΤΡΟΦΙΚΟΥ ΠΕΤΑΛΟΥ- ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ Σκοπός: Η ανάλυση και η κλινική μελέτη των αποτελεσμάτων της αρθροσκοπικής αποκατάστασης της ρήξης του στροφικού πετάλου, καθώς
ΝΕΥΡΑΛΓΙΑ ΤΡΙΔΥΜΟΥ ΝΕΥΡΟΥ. Νευραλγία τρίδυμου ν.
ΝΕΥΡΑΛΓΙΑ ΤΡΙΔΥΜΟΥ ΝΕΥΡΟΥ Νευραλγία τρίδυμου ν. Η νευραλγία τρίδυμου νεύρου (ΤΝ), είναι ένα συνηθισμένο επώδυνο σύνδρομο. Η κλασική μορφή του (Τύπος 1)χαρακτηρίζεται από αιφνίδια εμφάνιση οξύ, σποραδικού,
Η βρογχοκήλη δεν είναι ψηλαφητή ή ορατή ακόμα και σε έκταση του τραχήλου
Βρογχοκήλη είναι η διόγκωση του θυρεοειδούς αδένα. Η βρογχοκήλη ποικίλλει σημαντικά σε μέγεθος, και η διόγκωση μπορεί να είναι διάχυτη καθ 'όλη την έκταση του αδένα ή ακανόνιστη και να επηρεάζει μέρος
Θέσεις & Αντιθέσεις στην Ιατρική. Παντελής Κρανιώτης Ακτινολόγος, Επ. Επιμελητής Β Κλινικό Εργαστήριο Ακτινολογίας ΠΓΝ Πατρών, Ρίο
Θέσεις & Αντιθέσεις στην Ιατρική Παντελής Κρανιώτης Ακτινολόγος, Επ. Επιμελητής Β Κλινικό Εργαστήριο Ακτινολογίας ΠΓΝ Πατρών, Ρίο CT vs MRI Οξεία οσφυαλγία (με ή χωρίς ριζιτική συνδρομή)* Πολύ συχνό πρόβλημα
Στις απορίες μας απαντά ο κος Θεμιστοκλής Σ. Ευκαρπίδης, Γενικός Χειρουργός
Στις απορίες μας απαντά ο κος Θεμιστοκλής Σ. Ευκαρπίδης, Γενικός Χειρουργός Όταν μιλάμε για σκωληκοειδίτιδα αναφερόμαστε στη φλεγμονή της σκωληκοειδούς απόφυσης του τυφλού που οφείλεται σε απόφραξη του