Η HIV λοίμωξη σε ειδικούς πληθυσμούς:

Transcript

1 Η HIV λοίμωξη σε ειδικούς πληθυσμούς: ΧΕΝ Ψυχογυιού Μήνα Α ΠΚ, Λαϊκό Νοσοκομείο

2 Αντώνης, 25 ετών, ΧΕΝ επί 1.5 έτη (Ι) 11/2015 πνευμονία, διάγνωση HIV λοίμωξης 1/2016 ενδοκαρδίτιδα δε κοιλοτήτων από MRSA, νοσηλεία 10 ημερών, έξοδος με linezolide από του στόματος, CD4:4/μl 6/2016 νοσηλεία με εμπύρετο, Ht 22%, ηπατοσπλημεγαλία, γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια, απώλεια βάρους 20kg. Έχει απευθυνθεί σε άλλες δύο μονάδες λοιμώξεων και σε άλλα δύο νοσοκομεία για την φροντίδα του, χωρίς αποτέλεσμα

3

4

5 Technical guide for countries to set targets for universal access to HIV prevention, treatment and care for injecting drug users, 2012 revision WHO, UNODC, UNAIDS, January 2013

6 Θεραπευτικές προκλήσεις στους ΧΕΝ Συννοσηρότητες (ΗΒV, HCV συλλοιμώξεις, λοιμώξεις μαλακών μορίων, ενδοκαρδίτιδα, πνευμονία, φυματίωση) Περιορισμένη πρόσβαση σε μονάδες υγείας Ανεπαρκής συμμόρφωση στη θεραπεία Ανεπιθύμητες ενέργειες και τοξικότητα Ανάγκη θεραπείας της εξάρτησης και πιθανά της ψυχικής νόσου Αλληλεπιδράσεις φαρμάκων που περιπλέκουν την αντιρετροϊκή (+) όποια θεραπεία

7

8 Westergaard P. Provider and clinic-level correlates of deferring antiretroviral therapy for people who inject drugs: a survey of North American HIV providers. Journal of the International AIDS Society 2012, 15:10

9

10 Η μείωση βλάβης στον χώρο των φυλακών είναι αποτελεσματική Increase of HIV in Lithuanian prisons in the absence of prevention services New HIV Infections in Lithuanian prisons Intervention Availability NSP No OST No HIV Testing Yes ARV Therapy 18% Harm Reduction Education 5 pilot projects Source: UNODC S. Rotberga, Tallinn, 2011 New HIV Infections in Prisons (#) Decrease of HIV in Spanish prisons in the presence of prevention services New HIV Infections in Spanish prisons Intervention NSP OST Availability Yes, 30 Prisons 10.2% of inmates (6,429 in 2010) HIV Testing 76.10% ARV Therapy Peer Health Education 64.6% (2,668 in 2010) 100% HIV Prevalence in Spanish Prisons (%) 0.8% 0.7% 0.60% 0.6% 0.5% 0.4% 0.3% 0.2% 0.1% 0.0% Source: Enrique Acín García, M.D., Head of Public Health Department. General Secretariat of Penitentiary Institutions. Ministry of Interior. Spain. 0.70% 0.14% 0.15% 0.17% 0.15% 0.16% 0.06% 0.09% 0.08% % in 2010

11 HIVRNA και HIV επίπτωση σε ΧΕΝ Wood et al. Longitudinal community plasma HIV-1 RNA concentrations and incidence of HIV-1 among injecting drug users: prospective cohort study. BMJ

12 Η αύξηση ART οδηγεί σε μείωση των νέων διαγνώσεων HIV στον γενικό πληθυσμό και στους ΧΕΝ Montaner J. Expanded HAART Coverage is Associated with Decreased population-level HIV-1-RNA and Annual New HIV Diagnoses in British Columbia, Canada. Lancet (14);376:

13 Χαμηλά επίπεδα ιολογικής καταστολής 94% 76% 66% 31% 17% 8% Westergaard RP et al. Longitudinal changes in engagement in care and viral suppression for HIV-infected injection drug users. AIDS, 2013;27:

14 πιο γρήγορη έναρξη ARV [HR 1.62 (95% CI , p=0.006)] καλύτερη συμμόρφωση [OR 1.49 (95% CI , p=0.019)]

15 Δυσκολίες στην επίτευξη του στόχου της HAART Μη επαρκής OST Χρήση διεγερτικών ουσιών (cocaine, amphetamines) Κοινωνικοί, δομικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες: Εγκλεισμός Στίγμα Έλλειψη στέγης Κοινωνικοοικονομική περιθωριοποίηση

16 Γιώργος, 35 ετών, ΧΕΝ υπό OST (buprenorphine) (ΙΙ) Εύρεση στέγης, απόκτηση εγγράφων (ταυτότητα, αίτηση για προνειακή ασφάλιση), σύνδεση με ΜΕΛ CDC A2, έναρξη Atripla Υποτροπή στην ενδοφλέβια χρήση Αποβολή από το πρόγραμμα OST, κακή συμμόρφωση με αντιρετροϊκή αγωγή, διακοπή σύνδεσης

17 NNRTIs είναι CYP3A4 inducers

18 Κατασταλτικές ουσίες (Βενζοδιαζεπίνες) alprazolam (Xanax), Clonazepam (Rivotril), diazepam (Stedon), flunitrazepam (Hypnosedon, Vulbegal) Οξεία φαρμακευτική δράση: Καταστολή του άγχους, του πανικού, της αϋπνίας// Καταστολή, αναπνευστική καταστολή, διαταραχή μνήμης, αταξία, ψυχοκινητική καθυστέρηση Στο στερητικό σύνδρομο: άγχος, κεφαλαλγία, αϋπνία, επιληπτικοί σπασμοί, θάνατος Ορισμένες μεταβολίζονται μέσω του CYP3A4 Οι αναστολείς του CYP3A4 (PIs) αυξάνουν τα επίπεδα των ΒΖ Διακοπή αναστολέων CYP3A4 ή χορήγηση επαγωγέων του CYP3A4 μπορεί να οδηγήσει σε στερητικό ΒΖ Gruber V, et al. Curr HIV/AIDS Rep. 2010, 7;15-160

19 Διεγερτικές ουσίες (Κοκαϊνη, methamphetamine, MDMA) 1. Οξεία φαρμακευτική επίδραση: Ευφορική διάθεση, αύξηση της αυτοπεποίθησης, αυξημένη σεξουαλική δραστηριότητα, «Continuation of the High»// Διαταραχή της κριτικής ικανότητας, παρανοϊκός ιδεασμός, κατάθλιψη, χαμηλός ουδός επιληπτικών σπασμών, αρρυθμία, έμφραγμα 2. Χρόνια φαρμακευτική επίδραση: Εξάρτηση (craving), ανάγκη για χρήματα 3. Υψηλή συχνότητα χρήσης: ανάγκη μεγάλου αριθμού βελονών και συρίγγων 4. Αποδιοργανωμένος τρόπος ζωής 5. Απουσία αποτελεσματικής θεραπείας 6. Oι PΙs αυξάνουν τα επίπεδα των διεγερτικών ουσιών μέσω αναστολής του CYP2D6

20 Η υποστήριξη της πρόσβασης και της συμμόρφωσης στη θεραπεία χρειάζεται πολυεπίπεδη στόχευση: Χορήγηση ART και OST συνδυαστικά σε δομές Ανάγκη στόχευσης της εξάρτησης από διεγερτικά ψυχοδραστικά και κατασταλτικά φάρμακα -- Υποστήριξη της συμμόρφωσης με την θεραπεία: δομές στέγης, DOT Ευκαιρίες για νόμιμη απόκτηση εισοδήματος Ελαχιστοποίηση της ποινικοποίησης της χρήσης ουσιών Η επίτευξη του 90/90/90 στους ΧΕΝ θα επιτευχθεί μόνο αν η χρήση ψυχοδραστικών ουσιών αντιμετωπισθεί ως ζήτημα δημόσιας υγείας

21 Μάριος 38 ετών, ΧΕΝ, OST με μεθαδόνη (ΙΙΙ) Έναρξη HCV Θεραπείας με Peg IFN/rib μέσω του προγράμματος ΟΚΑΝΑ Έναρξη εμπυρέτου, δύσπνοιας, διόγκωση λεμφαδένων στον τράχηλο, κεγχροειδής εικόνα στην ακτινογραφία θώρακος Φυματίωση, κεγχροειδής διασπορά Έλεγχος για HIV προ εξαμήνου αρνητικός, νέος έλεγχος HIV θετικός

22 Φυματίωση

23 Estimated excess TB cases attributed to the worsening HIV epidemic in the United States from 1985 to Kwan C K, and Ernst J D Clin. Microbiol. Rev. 2011;24:

24 TB incidence rates decrease with recovery of CD4 cell counts during antiretroviral therapy. Kwan C K, and Ernst J D Clin. Microbiol. Rev. 2011;24:

25 Ακτινολογικά Ευρήματα σε HIV (+) ασθενείς με Φυματίωση Διόγκωση λεμφαδένων μεσοθωρακίου 40 Πλευριτική συλλογή 40 Κεγχροειδής εικόνα 30 Κοιλότητα 3 Διάμεσα στοιχεία 9 Φυσιολογική Ro θώρακος 10 %

26 Χρονία Ηπατίτιδα C

27 Επίπτωση HIV/HCV συνλοίμωξης 34 million HIV infected 4-5 million co-infected with HCV* North America 1.4 million ~ Caribbean ~ Latin America 1.4 million ~ Western & Central Europe ~ Middle East & North Africa ~60,000 Sub-Saharan Africa 23.5 million ~1.8 million Eastern Europe & Central Asia 1.4 million ~ East Asia ~ South & South-East Asia 4 million ~ Oceania ~ Rockstroh JID 2005; Sulkowski Ann Intern Med 2003; Alter Hepatology 2006; Rotman J Virol 2009; Aceijas Sex Trans Inf 2006; Aceijas Int J Drug Policy 2007;

28 Η φυσική πορεία της HCV λοίμωξης Lauer, G. M. et al. N Engl J Med 2001;345:

29 Odds για χρονιότητα* Η HIV λοίμωξη επηρεάζει όλα τα στάδια της Ηπατίτιδας C Λοίμωξη Ο HIV αυξάνει την εξέλιξη σε χρονιότητα της ΗCV λοίμωξης, ALIVE cohort Ίαση Χρονιότητα CD4+/mm 3 Thomas JAMA

30 Η HIV λοίμωξη επηρεάζει όλα τα στάδια της Ηπατίτιδας C Λοίμωξη Ο HIV αυξάνει το HCV-RNA ALIVE cohort Ίαση Χρονιότητα HCV-RNA Thomas JAMA 2000; Thomas JID

31 Η HIV λοίμωξη επηρεάζει όλα τα στάδια της Ηπατίτιδας C Λοίμωξη Ο HIV μειώνει την ανταπόκριση στη θεραπεία της HCV λοίμωξης (Peg 2a RBV 800) Ίαση Χρονιότητα HCV-RNA Ανταπόκριση στη θεραπεία Thomas JAMA 2000; Thomas JID 1996; Torriani NEJM 2004; Hadziyannis Ann Intern Med

32 Hazard Rate per 100 PY Η HIV λοίμωξη επηρεάζει όλα τα στάδια της Ηπατίτιδας C Λοίμωξη Multi-center hemophilia cohort, 1192 HIV pos vs 624 HIV neg, Ίαση Χρονιότητα HCV-RNA Ανταπόκριση στη θεραπεία 10 8 Μη σχειζόμενοι με ηπατική νόσο θάνατοι σε HIV+ 6 Κίρρωση Ηπατική ανεπάρκεια, ΗΚΚ Years Since Enrollment Thomas JAMA 2000; Thomas JID 1996; Torriani NEJM 2004; Benhamou Hepatology 1999; Goedert Blood Ηπατική ανεπάρκεια σε HIV+ Ηπατική ανεπάρκεια σε HIV- 32

33 Cumulative Survival Cumulative Survival Bonn Cohort: Ευνοϊκή επίδραση της ART στη θνητότητα σε ΗIV/HCV συλλοίμωξη 285 HIV/HCV ασθενείς με συλλοίμωξη παρακολουθήθηκαν από Ιαν Δεκ 2002, κάθε 3 μήνες Η θνητότητα η αποδιδόμενη σε ηπατική νόσο ήταν χαμηλότερη σε αυτούς που ήταν σε ART (0.45 vs ανά 100 ανθρωποέτη) Οι παράγοντες που συσχετίζονταν με αυξημένη θνητότητα από ηπατική νόσο ήταν: μη λαμβανόμενη ART, χαμηλά CD4, και αυξημένη ηλικία Overall Mortality Liver-Related Mortality *P<0.001 HAART* No therapy Days *P=0.018 HAART* No therapy Days Adapted from Qurishi N, et al. Lancet. 2003:362:

34 Επιτυχής Θεραπεία HCV σε συλλοίμωξη Μείωση της εξέλιξης σε ηπατική ανεπάρκεια (0.5 vs 9%) και ΗΚΚ (0 vs 2%) Μείωση της συνολικής θνητότητας (0.9 vs 7%) Μείωση της θνητότητας από ηπατική νόσο (0.5 vs 4%) Μείωση του κινδύνου εμφάνισης εξωηπατικών εκδηλώσεων που συνδέονται με τον HCV Beruenger et al, Hepatology 2011 Sulkowski, ICAAC

35 Ίνωση και ουσίες κατάχρησης Ηρωίνη και μεθαδόνη: χωρίς ηπατοτοξικότητα (Rehm 2005, Kreek 1972) Βουπρενορφίνη: αυξάνει ορισμένες φορές τις SGOT, SGPT (Petry 2000) MDMA: προκαλεί σπάνια άμεση ηπατοτοξικότητα (Andreu 1998; Turilazzi 2010) Ινδική κάνναβις: μάλλον επιταχύνει την ίνωση (Hezode 2005, Ishida 2008, Brunet et al 2013)

36 Θεραπεία της χρόνιας ηπατίτιδας C Interferon Ribavirin Telaprevir and Boceprevir +PR Peg-Interferon Sofosbuvir Daclatasvir Simeprevir Ledipasvir Ombitasvir Dasabuvir Paritaprevir..ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΙ SVR %

37

38

39

40 Θεραπεία ΧΕΝ σημαντικό κομμάτι στο puzzle της εκρίζωσης της επιδημίας Πρόσβαση Ψυχιατρική συν-νοσηρότητα Συμμόρφωση Επαναμόλυνση Αλληλεπιδράσεις φαρμάκων/ουσιών

41 Θεραπεία ΧΗC στους ΧΕΝ Systematic Review and Meta-analysis χρήστες ουσιών, 141 [45%] ΧΕΝ Κίνδυνος επαναμόλυνσης 2.4 (95% CI,.9 6.1) per 100 py overall Αλλά αν μετά το SVR συνεχισθεί η ενδοφλέβια χρήση 6.44 (95% CI, ) per 100 py Aspinall et al, CID 2013

42 Χαμηλός αριθμός χαπιών Διεπιστημονική ομάδα DOT Peer support groups

43 INDICATIONS FOR HCV THERAPY AASLD (25/4/2016) EASL (03/2015) KEELPΝΟ (04/2016) EΟPΥΥ (05/2016) All HCV+ patients Ishak 4-6 ή F3-F4 ( ) (no F3 naive) Decompensated cirrhosis ( ) Liver transplantation ( ) Severe extrahepatic manifestation ( ) Chronic hemolytic diseases with hepatic or extrahepatic manifestations ( ) ( ) HIV+ ( ) HBV+ ( ) Severe malaise ( ) High risk of HCV transmission (current IVDUs, MSM, females before pregnancy, hemodialysis patients, incarcerated) ( ) Poor life expectancy from non-liver related disease NΟ NΟ NΟ

44

45 Επιπολασμός HCV σε XEN ανάλογα με το % θεραπευτικής κάλυψης/έτος (εάν αύξηση κατά 2%/έτος της κάλυψης των προγραμμάτων μείωσης της βλάβης) Gountas, Sypsa, Hatzakis et al, υπό δημοσίευση

46 Φραγμοί στην πρόσβαση στη θεραπεία των XEN Ασθενής Χαοτικός τρόπος ζωής Ψυχιατρική συννοσηρότητα Υποτροπιάζων χαρακτήρας εξάρτησης Άγνοια/Φόβοι Έλλειψη εμπιστοσύνης σε γιατρούς και σύστημα Οικονομικά προβλήματα Ιατρός Στιγματισμός εξαρτημένων με ηθικά κριτήρια Μη εξοικείωση με εξάρτηση Απειρία στη διεπιστημονική προσέγγιση Αντίσταση στην ομαδική δουλειά Ανησυχία για Αποτελεσματικότητα Συμμόρφωση Επαναμόλυνση (HCV) Σύστημα υγείας Ανεπαρκής οργάνωση Έλλειψη συνδυαστικών δομών Φόρτος εργασίας υγειονομικού προσωπικού Ανεπαρκής ασφαλιστική κάλυψη

47 Η αντιμετώπιση της HIV λοίμωξης στον Αντώνη, τον Γιώργο, τον Μάριο... περιλαμβάνει Εύκολη πρόσβαση σε χώρους παροχής ιατρικής φροντίδας (one stop shopping) Συνεχιζόμενη εκπαίδευση ιατρονοσηλευτικού προσωπικού στην παθογένεση και αντιμετώπιση των εξαρτήσεων Κινητές μονάδες ή συνοδοί (navigators) για τη διευκόλυνση της σύνδεσης Συνεργασία με ΜΚΟ Ανάπτυξη δεσμών και συνδυαστική φροντίδα Φροντίδα από ομάδα (κλινικό ιατρό, ψυχίατρο - ψυχολόγο, κοινωνικό λειτουργό) Ενίσχυση, φροντίδα και εκπαίδευση ασθενών Δημιουργία δομών για στέγαση και υποστήριξη Ενίσχυση και υποστήριξη των μονάδων