ΥΠΟΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΣΤΟΝ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΑΣΘΕΝΗ: ΥΠΑΡΧΕΙ Η ΑΝΑΓΚΗ ΕΠΙΤΕΥΞΗΣ ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΩΝ ΣΤΟΧΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL ΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΗ;

Transcript

1 ΥΠΟΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΣΤΟΝ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΑΣΘΕΝΗ: ΥΠΑΡΧΕΙ Η ΑΝΑΓΚΗ ΕΠΙΤΕΥΞΗΣ ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΩΝ ΣΤΟΧΩΝ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL ΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΗ; Ευάγγελος Λυμπερόπουλος Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Ιατρικής Σχολής Παν/μίου Ιωαννίνων &

2 DISCLOSURES Participation in educational, research and advisory activities sponsored by: ASTRA-ZENECA, PFIZER, VIANEX, MSD, LILLY, WIN- MEDICA, ABBOTT, NOVARTIS, BAYER, AMGEN, SANDOZ, ELPEN, SANOFI, ANGELINI, MYLAN

3 ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ 1 Άνδρας 55 ετών καπνιστής με ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης και διαβήτη τύπου 2 από 4ετίας. ΑΠ 130/80 mmhg. FΡG = 110 mg/dl, HbA1c = 6.8%, e-gfr = 80 ml/min/1.73 m 2. LDL-C 130 mg/dl, TGs 170 mg/dl και HDL-C 39 mg/dl.

4 Αναθεωρημένες Κατευθυντήριες Οδηγίες της Ελληνικής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση των Δυσλιπιδαιμιών-2014 Μωυσής Ελισάφ, Χρήστος Πίτσαβος, Ευάγγελος Λυμπερόπουλος, Κων/νος Τζιόμαλος, Βασίλειος Άθυρος Updated Guidelines of the Hellenic Society of Atherosclerosis for the diagnosis and treatment of dyslipidemia Moses Elisaf, Christos Pitsavos, Evangelos Liberopoulos, Kostas Tziomalos, Vasilios Athyros

5 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΛΥ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ 1. Στεφανιαία νόσος 2. ΑΕΕ ή Διαλείπουσα χωλότητα ή νόσος καρωτίδων 3. Σακχαρώδης διαβήτης 4. Χρόνια νεφρική νόσος 5. HELLENIC SCORE >10% Hellenic Journal of Atherosclerosis 2014;5(3):

6 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΛΥ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΣΤΟΧΟΣ ΤΗΣ ΑΓΩΓΗΣ: Η ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ LDL ΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΗΣ ΑΜΕΣΗ ΕΝΑΡΞΗ ΥΓΙΕΙΝΟΔΙΑΙΤΗΤΙΚΩΝ ΜΕΤΡΩΝ ΚΑΙ ΑΓΩΓΗΣ ΜΕ ΣΤΑΤΙΝΗ ΜΕ ΣΤΟΧΟ ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ LDL ΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΗΣ κατά >50% <70 mg/dl ΣΥΝΙΣΤΑΤΑΙ Η ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΥΨΗΛΗΣ ΔΟΣΗΣ ΤΩΝ ΠΙΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΩΝ ΣΤΑΤΙΝΩΝ Hellenic Journal of Atherosclerosis 2014;5(3):

7 ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΣΗ ΥΠΟΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ LDL CHOL (mg/dl) ΣΤΟΧΟΣ ΕΠΙΔΙΩΚΟΜΕΝΗ ΑΓΩΓΗΣ ΜΕΤΑΒΟΛΗ 130 <70 >46%

8

9

10 LDL-C

11

12 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΟΝΤΑΣ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ATORVASTATIN (20) 40 mg ή ROSUVASTATIN (10) 20 mg ή PITAVASTATIN 4 mg LDL CHOL κατά 46% LDL CHOL mg/dl

13 ΑCC/AHA 2013: ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗ ΜΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΟΙ ΑΜΕΡΙΚΑΝΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΘΕΤΟΥΝ ΣΤΟΧΟ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΝΤΑΣΗ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΕ ΣΤΑΤΙΝΗ ΚΑΙ ΤΟ ΠΟΣΟΣΤΟ ΜΕΙΩΣΗΣ ΤΗΣ LDL-ΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΗΣ ΚΑΙ ΟΧΙ ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΟΥΣ ΣΤΟΧΟΥΣ ΓΙΑ ΤΑ ΕΠΙΠΕΔΑ ΤΗΣ LDL-ΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΗΣ Stone N.J., et al Circulation 2013 Nov 12 {Epub ahead of print}

14 ΑCC/AHA 2013: Θεραπευτικές συστάσεις για τη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου Stone N.J., et al Circulation 2013 Nov 12 {Epub ahead of print}

15

16

17 ΝΑ ΕΧΩ Ή ΝΑ ΜΗΝ ΕΧΩ ΣΤΟΧΟ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL-ΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΗ; TREAT-TO-TARGET OR FIRE-AND-FORGET?

18 HAS THE TREAT-TO-TARGET STRATEGY WORKED OVER THE YEARS IN REAL LIFE?

19 (>193 mg/dl)

20

21 1) PHYCISIANS ARE FAMILIAR WITH TREATMENT TARGETS 2) WE DO HAVE TARGETS IN DM AND HYPERTENSION 3) TARGETS SERVE AS A COMMUNICATION TOOL BETWEEN THE PHYCISIAN AND THE PATIENT 4) TARGET ACHIEVMENT IS A MEASURE OF ADHERENCE

22 27

23 N=13,387 N=

24 29

25 ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ 2 Άνδρας 65 ετών με ιστορικό διαβήτη τύπου 2 και ΟΕΜ λαμβάνει ατορβαστατίνη 40 mg και έχει LDL-C 90 mg/dl, TGs 141 mg/dl και HDL-C 39 mg/dl

26 ΑCC/AHA 2013: ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗ ΜΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΟΙ ΑΜΕΡΙΚΑΝΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΔΕΝ ΣΥΣΤΗΝΟΥΝ ΑΛΛΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΗ ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ LDL ΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΗΣ ΕΚΤΟΣ ΑΠΟ ΤΙΣ ΣΤΑΤΙΝΕΣ (ΕΞΑΙΡΕΣΗ ΑΝ Η LDL-ΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΗ ΔΕΝ ΜΕΙΩΘΕΙ >50%) Stone N.J., et al Circulation 2013 Nov 12 {Epub ahead of print}

27 ΑΞΙΖΕΙ ΤΟΝ ΚΟΠΟ Η ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΑ ΝΑ ΠΕΤΥΧΟΥΜΕ ΤΟΥΣ ΣΤΟΧΟΥΣ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL-ΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΗ;

28 A. EVIDENCE FROM NATURE

29 Primitives

30 B. EVIDENCE FROM IVUS STUDIES

31 Results Relationship between achieved LDL C and change in PAV 2,0 1,5 CAMELOT 2 Placebo REVERSAL 1 Pravastatin 40mg Change in Percent Atheroma Volume* 1,0 0,5 0,0-0,5 REVERSAL 1 Atorvastatin 80mg ASTEROID 4 Rosuvastatin 40mg STRADIVARIUS 6 Placebo A-PLUS 3 Placebo ILLUSTRATE 5 Atorvastatin + Placebo Progression Regression -1,0 SATURN 7 Atorvastatin 80mg -1,5 SATURN 7 Rosuvastatin 40mg Achieved LDL-C (mg/dl) Summary of trials employing IVUS to measure changes in atheroma burden. A-PLUS, CAMELOT, ILLUSTRATE and STRADIVARIUS investigated non-statin therapies but included placebo arms who received background statin therapy (62%, 80%, 84%, 100% and 82% respectively). In ILLUSTRATE atorvastatin was initiated at 10mg during the run-in period and dose titrated up to 80mg to a target LDL-C within 15mg/dL of 100mg/dL. The average dose was 23mg. Patients then remained on this dose during the study. LDL-C levels in CAMELOT are baseline and in A-PLUS are calculated from change from baseline. *Median change in PAV from ASTEROID, REVERSAL & SATURN; LS mean change in PAV from A-PLUS, CAMELOT, ILLUSTRATE & STRADIVARIUS. 1) Nissen S et al. JAMA 2004; 291: ; 2) Nissen S et al. JAMA 2004; 292: ; 3) Tardif J et al. Circulation 2004; 110: ; 4) Nissen S et al. JAMA 2006; 295: ; 5) Nissen S et al. N Engl J Med 2007; 356: ; 6) Nissen S et al. JAMA 2008; 299: ; 7) Nicholls SJ et al. New Eng J. Med. 2011: DOI: /NEJMoa

32 C. EVIDENCE FROM RCTs

33 TNT diabetes analysis: Major CVD events (%) 0.10 N=1.500 Atorvastatin 10 mg (n= 753) 25% RRR 0.05 Atorvastatin 80 mg (n= 748) Years HR = 0.75, P = Diabetes Care 2006; 29:

34

35 22.7%

36 6.4%

37 10%

38 14%

39 ΕΡΩΤΗΣΗ Θα αφήσουμε τον ασθενή μας με LDL-CHOL 90 mg/dl όταν υπάρχουν δεδομένα και οδηγίες που δείχνουν ότι θα ωφεληθεί περισσότερο αν πάει <70 mg/dl?

40 ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΩΝ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ LDL CHOL (mg/dl) ΣΤΟΧΟΣ ΜΕΤΑΒΟΛΗ 90 <70 >22%

41 Hellenic Journal of Atherosclerosis 2014;5(3): Αλγόριθμος φαρμακευτικής θεραπευτικής προσέγγισης ασθενών με δυσλιπιδαιμία ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ* ΜΗ ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL CHOL ΣΤΑΤΙΝΗ** ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL CHOL ΤΙΤΛΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ ΤΗΣ ΣΤΑΤΙΝΗΣ*** ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ ΚΑΙ HDL CHOL CHOL ΥΨΗΛΑ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ ΚΑΙ ΧΑΜΗΛΗ HDL CHOL ΜΗ ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL CHOL ΣΤΑΤΙΝΗ + ΦΑΙΝΟΦΙΜΠΡΑΤΗ ΣΤΑΤΙΝΗ + ω-3 ΛΙΠΑΡΑ ΟΞΕΑ ΣΤΑΤΙΝΗ + ΕΖΕΤΙΜΙΜΠΗ ΣΤΑΤΙΝΗ + ΚΟΛΕΣΕΒΕΛΑΜΗ ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL CHOL, ΤΑ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ ΚΑΙ ΤΗΝ HDL CHOL ΜΕΓΙΣΤΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΟΦΕΛΟΣ *Αν τριγλυκερίδια νηστείας >500 mg/dl συνιστάται η άμεση χορήγηση μίας φιμπράτης ή/και ω-3 λιπαρών οξέων **Για την επίτευξη του στόχου της αγωγής συνιστάται η χορήγηση μιας στατίνης σε δόση που αναμένεται να επιτύχει το στόχο της θεραπείας ***Κάθε διπλασιασμός της δόσης μίας στατίνης οδηγεί σε 6% περαιτέρω ελάττωση της LDL CHOL

42 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΟΝΤΑΣ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ ΠΟΛΥ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΕΚΤΟΣ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL ΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΗ ΠΡΟΣΘΗΚΗ ΕΖΕΤΙΜΙΜΠΗΣ 10 mg LDL CHOL κατά ~25% LDL CHOL 68 mg/dl

43 ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ 3 Ασθενής 59 ετών διαβητικός με διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια και αλβουμινουρία υπό αγωγή με ατορβαστατίνη (40 mg/d) έχει LDL CHOL 73 mg/dl, HDL CHOL 34 mg/dl, TRG 210 mg/dl, non-hdl-c 115 mg/dl, A1C 6,8%, ουρικό 8.6 mg/dl & Creat 1,0 mg/dl (e-gfr 82 ml/min/1.73 m 2 )

44 ΑCC/AHA 2013: Θεραπευτικές συστάσεις για τη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου Stone N.J., et al Circulation 2013 Nov 12 {Epub ahead of print}

45 ΑCC/AHA 2013: ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗ ΜΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΟΙ ΑΜΕΡΙΚΑΝΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΔΕΝ ΣΥΣΤΗΝΟΥΝ ΑΛΛΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΕΚΤΟΣ ΑΠΟ ΤΙΣ ΣΤΑΤΙΝΕΣ ΓΙΑ ΤΗ ΜΙΚΤΗ ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ (ΕΞΑΙΡΕΣΗ ΑΝ ΤΑ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ ΕΙΝΑΙ >500 mg/dl) Stone N.J., et al Circulation 2013 Nov 12 {Epub ahead of print}

46

47

48 Βασικές αρχές υγιεινοδιαιτητικής παρέμβασης Διακοπή καπνίσματος Υπολιπιδαιμική δίαιτα (πτωχή σε ζωικά λίπη και trans λιπαρά οξέα, αυξημένη σε φυτικές ίνες) Κατανάλωση τροφών εμπλουτισμένων με φυτικές στερόλες/στανόλες (αναμένεται να μειώσουν την LDL χοληστερόλη κατά ~10%) Απώλεια βάρους (μείωση κατά 10% μέσα σε 6 μήνες) Σωματική άσκηση (για παράδειγμα γρήγορο βάδισμα /ημέρα τις περισσότερες ημέρες της εβδομάδας) Hellenic Journal of Atherosclerosis 2014;5(3):

49 Hellenic Journal of Atherosclerosis 2014;5(3): Αλγόριθμος φαρμακευτικής θεραπευτικής προσέγγισης ασθενών με δυσλιπιδαιμία ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ* ΜΗ ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL CHOL ΣΤΑΤΙΝΗ** ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL CHOL ΤΙΤΛΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ ΤΗΣ ΣΤΑΤΙΝΗΣ*** ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ ΚΑΙ HDL CHOL CHOL ΥΨΗΛΑ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ ΚΑΙ ΧΑΜΗΛΗ HDL CHOL ΜΗ ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL CHOL ΣΤΑΤΙΝΗ + ΦΑΙΝΟΦΙΜΠΡΑΤΗ ΣΤΑΤΙΝΗ + ω-3 ΛΙΠΑΡΑ ΟΞΕΑ ΣΤΑΤΙΝΗ + ΕΖΕΤΙΜΙΜΠΗ ΣΤΑΤΙΝΗ + ΚΟΛΕΣΕΒΕΛΑΜΗ ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΤΟΧΟΥ ΓΙΑ ΤΗΝ LDL CHOL, ΤΑ ΤΡΙΓΛΥΚΕΡΙΔΙΑ ΚΑΙ ΤΗΝ HDL CHOL ΜΕΓΙΣΤΟ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΟΦΕΛΟΣ *Αν τριγλυκερίδια νηστείας >500 mg/dl συνιστάται η άμεση χορήγηση μίας φιμπράτης ή/και ω-3 λιπαρών οξέων **Για την επίτευξη του στόχου της αγωγής συνιστάται η χορήγηση μιας στατίνης σε δόση που αναμένεται να επιτύχει το στόχο της θεραπείας ***Κάθε διπλασιασμός της δόσης μίας στατίνης οδηγεί σε 6% περαιτέρω ελάττωση της LDL CHOL

50

51 Proportion with Event 31% reduction in major CV events in patients with elevated TG and low HDL-C ACCORD Lipid Fenofibrate was associated with a reduction in major CV events* in the subgroup of dyslipidaemic patients (TG 204 mg/dl and HDL-C 34 mg/dl) % 31% RRR 12.37% Simvastatin (n=456) Simvastatin + Fenofibrate (n=485) HR 0.69, ARR 4.95% 2 0 TG 204 mg/dl + HDL-C 34 mg/dl (n=941) RRR: relative risk reduction 20 of these patients need to be treated for 5 years to prevent one event (NNT = 20) *Major CV events defined as CV death, nonfatal MI and nonfatal stroke ARR: absolute risk reduction ACCORD Study Group. N Engl J Med March 14, Epub.

52 Effect of fibrates in subgroups with (A) and without (B) dyslipidemia A total of 2428 fibrate-treated subjects (302 events) and 2298 placebo-treated subjects (408 events) with dyslipidemia were included in the analysis A Subgroups with Dyslipidemia B Complementary Subgroups Study Odds Ratio (95% CI) ACCORD ACCORD FIELD FIELD BIP BIP HHS HHS VA-HIT VA-HIT Summary 0.65 ( ) -35% Summary 0.94 ( ) -6% LIPID CRITERIA FOR DYSLIPIDEMIA Trial Triglycerides cut-off (mg/dl) HDL cholesterol cut-off (mg/dl) FIELD 204 <40 in men; <50 in women BIP 200 <35 Helsinki Heart Study >204 <42 VA-HIT >180 <40 TG 200 mg/dl: 2.26 mmol/l; HDL 40 mg/dl: 1.0 mmol/l Sacks FM et al. N Engl J Med 2010

53

54

55 ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΣΗ ΤΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΠΡΟΣΘΗΚΗ ΦΑΙΝΟΦΙΜΠΡΑΤΗΣ 1 Χ 1 LDL CHOL κατά 7% 68 mg/dl HDL CHOL κατά 8% TRG κατά 30% Ουρικού κατά 28% HDL CHOL 37 mg/dl TRG 147 mg/dl Ουρικό οξύ 6.2 mg/dl Μικρο- και Μακρο-αγγειακών επιπλοκών του ΣΔ2

56 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

57 Η ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΩΝ ΣΤΟΧΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΙ ΠΙΟ ΟΛΟΚΛΗΡΩΜΕΝΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗΣ ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑΣ

58

59

60

61

62