Διατροφικοί στόχοι και συστάσεις στη ΧΝΝ. Μερόπη Κοντογιάννη, Επίκ. Καθηγήτρια, Χαροκόπειο Πανεπιστήμιο

Transcript

1 Διατροφικοί στόχοι και συστάσεις στη ΧΝΝ Μερόπη Κοντογιάννη, Επίκ. Καθηγήτρια, Χαροκόπειο Πανεπιστήμιο

2 Στόχοι της διατροφικής φροντίδας στη ΧΝΝ Διατήρηση ή αποκατάσταση των αποθεμάτων του οργανισμού σε θρεπτικά συστατικά Πρόληψη πρωτεϊνοενεργειακής απίσχνανσης (PEW). Καθυστέρηση της εξέλιξης της έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας και της αναγκαιότητας υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας. Πρόληψη & αντιμετώπιση υπερκαλιαιμίας υπερφωσφαταιμίας. Μείωση των καρδιαγγειακών & εξέλιξης αυτών Ρύθμιση αρτηριακής πίεσης & λιπιδαιμικού προφίλ Γλυκαιμικός έλεγχος σε διαβητικούς Μείωση βάρους σε υπέρβαρους-παχύσαρκους Θρεπτική υποστήριξη σε άτομα με PEW

3 Στάδια ΧΝΝ και δυσθρεψία ESRD GFR 130 Στάδιο 1 Νεφρική βλάβη με Φυσιολογική ή νεφρική λειτουργία Στάδιο 2 Ηπια νεφρικής λειτουργίας Στάδιο 3 Μέτρια νεφρική λειτουργία Στάδιο 4 Σοβαρή Νεφρική Λειτουργία Στάδιο 5 Νεφρική ανεπάρκεια CKD US prevalence Malnutrition / PEW 3.1% 4.1% 7.6% 0.5% 28% 48% Έως 75% USRDS 2009 Annual Data Report Stratton JD et al. J Ren Nutr 2003 Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J et al. Kidney Int 2008 Kovesdy C et al. Am J Clin Nutr 2009

4 Fouque D et al. Kidney Int 2008

5 Διαγνωστικά κριτήρια Πρωτεινοθερμιδικής απίσχνανσης Όταν τουλάχιστον 1 παράμετρος είναι μικρότερη των συστάσεων σε 3 από τις 4 κατηγορίες Fouque D et al. Kidney Int 2008

6 Η πρωτεϊνική πρόσληψη στη ΧΝΝ διαρκώς αμφιλεγόμενη Πρόληψη πρωτεϊνο-ενεργειακής δυσθρεψίας Καθυστέρηση εξέλιξης ΧΝΝ Hartley GH. EDTNA ERCA J. 2001;27(2):101-4., Aparicio M. J Ren Nutr Sep;19(5 Suppl):S5-8.

7 Δίαιτες χαμηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες (0,4 0,60 g/ κιλό ΣΒ /ημέρα). Δίαιτες πολύ χαμηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνες (0,3 g/ κιλό ΣΒ /ημέρα) με συμπλήρωμα απαραίτητων αμινοξέων, Κετοαναλόγων αμινοξέων αναλόγων υδροξυοξέων των απαραίτητων ή μη απαραίτητων αμινοξέων Δίαιτες κανονικής πρωτεϊνικής περιεκτικότητας (0,8-1,0 g/ κιλό ΣΒ /ημέρα). Δημοφιλείς στην Αμερική Δημοφιλείς στη Μεγάλη Βρετανία

8 Ιστορική αναδρομή στη σχέση πρωτεϊνικής πρόσληψης & ΧΝΝ Περιορισμός διαιτητικής πρωτεΐνης προτάθηκε αρχικά από τον Lionel S. Beale 1869 Giordano & Giovanetti έδειξαν ότι δίαιτες ελεύθερες αζώτου εμπλουτισμένες με απαραίτητα αμινοξέα βελτίωναν ουραιμικά συμπτώματα ασθενών παράλληλα με διατήρηση ισοζυγίου του Ν Μέσα δεκαετίας 1960 Μελέτη MDRD 1989 KDIGO 2013 όχι δίαιτες <0,8 γρ/κg Πρώτα πειράματα σε ανθρώπους χορήγησης πολύ χαμηλής σε πρωτεΐνες δίαιτας από τον Millard Smith Δεκαετία 1980 Σημαντική ανάπτυξη μεθόδων εξωνεφρικής κάθαρσης και μεταμόσχευσης νεφρού Koulouridis et al. Hippokratia. 2011; 15(Suppl 1): 3 7

9 Δυνητικά οφέλη χαμηλών σε πρωτεΐνες διαιτών (ΧΠΔ) 1. Φόρτος των εναπομείναντων νεφρώνων. 2. Οξειδωτικού στρες. 3. Πρωτεΐνουρίας. 4. Επιπέδων παραθορμόνης στον ορό. 5. Βελτίωση της αντίστασης στην ινσουλίνη. 6. Βελτίωση λιπιδαιμικού προφίλ. 7. Καθυστερούν έναρξη κάθαρσης κατά 40%. Fouque & Aparicio. Nat Clin Pract Nephrol 2007; 3(7):

10 Οι χαμηλές σε πρωτεΐνες δίαιτες: Είναι παράλληλα φτωχές σε φώσφορο ΑΛΛΑ Απαιτούν πολύ καλό σχεδιασμό του διαιτολογίου από εξειδικευμένο Διαιτολόγο και παρακολούθηση της αυστηρής συμμόρφωσης σε αυτό.

11 Δίαιτες χαμηλές σε πρωτεΐνες στη ΧΝΝ 4 μεταναλύσεις ( ) Εξέτασαν επίδραση ΧΠΔ σε Καθυστέρηση εξέλιξης ΧΝΝ Αλβουμινουρία ΣΔ Κίνδυνο νεφρικής ανεπάρκειας ή θανάτου Μείωση ΡΣΔ Evidence of publication bias in favor of LPD 2 έδειξαν όφελος ΧΠΔ (Pedrini et al. 1996, Fouque et al. 2009) 1 έδειξε πολύ μικρή μείωση σε ΡΣΔ, κυρίως σε διαβητικούς και σε μελέτες μη τυχαιοποιημένες (Kasiske et al. 1998) 1 έδειξε τάση για καθυστέρηση εξέλιξης ΧΝΝ σε διαβητικούς (Robertson et al. 2007).

12 Σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες Χαμηλές σε πρωτεΐνες δίαιτες vs. Συνήθους πρόσληψης Χαμηλής ποιότητας ενδείξεις από 3 μελέτες που συνέκριναν μία χαμηλή σε πρωτεΐνες δίαιτα με τη συνήθη πρωτεϊνική πρόσληψη σε ασθενείς με σταδίου 1 έως 3 ΧΝΝ έδειξαν μη στατιστικά σημαντική διαφορά σε σχέση με την ΧΝΝ τελικού σταδίου και δεδομένα από 4 μελέτες έδειξαν μη στατιστικά σημαντική διαφορά στον κίνδυνο θνησιμότητας από όλα τα αίτια. Ann Intern Med. 2013;159.

13 Διατροφικές συστάσεις για ΧΝΝ σταδίων 1-4 Κατευθυντήριες οδηγίες Πρωτεϊνική πρόσληψη KDOQI: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, ADA: American Dietetic Association, ΒDA: British Dietetic Association, ESPEN: European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, EDTNA/ERCA: European Dialysis and Transplant Nurses Association/European Renal Care Association, ΚDIGO: Kidney Disease Improving global outcomes, RA: Renal Association

14 Ιδανικό σωματικό βάρος Ορίζεται με βάση το δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ) ως εξής: ΔΜΣ<20 Kg/ m²: Το ΣΒ που αντιστοιχεί σε ΔΜΣ ίσο με 20Kg/ m² 20<ΔΜΣ<25Kg/ m²: Παρόν ΣΒ ΔΜΣ>25Kg/ m²: Το ΣΒ που αντιστοιχεί σε ΔΜΣ ίσο με 25Kg/ m² ΔΜΣ>30Kg/ m²: Προσαρμοσμένο ΣΒ= (Παρόν ΣΒ + ΙΣΒ)/ 2 (Agreed Best Practice EDTNA) Renal Association (2010) Nutrition in CKD. Available at

15 KDIGO 2013 Πρωτεϊνική πρόσληψη Προτείνουμε μείωση της πρωτεϊνικής πρόσληψης στα 0.8 g/kg/ημέρα σε ενήλικες με ΣΔ (2C) χωρίς ΣΔ (2B) και GFR <30 ml/min/ 1.73 m 2 (κατηγορίες GFR G4-G5), με κατάλληλη εκπαίδευση. Προτείνουμε την αποφυγή υψηλής πρόσληψης πρωτεϊνών (>1.3 g/kg/ημέρα) σε ενήλικες με ΧΝΝ σε κίνδυνο για εξέλιξη (2C). Βάσει επιδημιολογικών μελετών που υποστηρίζουν ότι δίαιτες πλούσιες σε πρωτεΐνες, ιδ. ζωικές μη γαλακτοκομικής προέλευσης μπορεί να επιταχύνουν μείωση ΡΣΔ σε άτομα με ΧΝΝ. Kidney International Supplements (2013) 3, 1 (

16 Διαβητική νεφροπάθεια: πρωτεϊνική πρόσληψη KDIGO 2013 Προτείνουμε μείωση της πρωτεϊνικής πρόσληψης στα 0.8 g/kg/ημέρα σε ενήλικες με ΣΔ(2C). ADA 2003 Σε ασθενείς με ΣΔ χωρίς διαβητική νεφροπάθεια τα δεδομένα είναι ασαφή ως προς την ιδανική ποσότητα ημερήσιας πρωτεϊνικής πρόσληψης για τη βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου ή για τη βελτίωση ενός ή περισσοτέρων παραμέτρων καρδιαγγειακού κινδύνου, συνεπώς οι στόχοι θα πρέπει να εξατομικεύονται. (C) Σε άτομα με ΣΔ και διαβητική νεφροπάθεια (με μικρο ή μακροαλβουμινουρία) η μείωση της ολικής προσλαμβανόμενης πρωτεΐνης σε επίπεδα χαμηλότερα από τη συνήθη πρόσληψη δε συστήνεται και δεν τροποποιεί τους δείκτες γλυκαιμίας, καρδιαγγειακού κινδύνου ή το ρυθμό μείωσης του GFR. (A)

17 Διατροφικές συστάσεις για ΧΝΝ σταδίων 1-4 Κατευθυντήριες οδηγίες Ενεργειακή πρόσληψη Παχύσαρκοι: kcal/ kg Ηλικία (έτη) Άνδρες (kcal / ημ.) Γυναίκες (kcal / ημ.) (15,1 Β) (14,8 Β) (11,5 Β) (8,1 Β) (11,7 Β) (9,1 Β) παράγοντας στρες και άσκησης Εξισώσεις Schofield KDOQI: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, ADA: American Dietetic Association, ΒDA: British Dietetic Association, ESPEN: European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, EDTNA/ERCA: European Dialysis and Transplant Nurses Association/European Renal Care Association, ΚDIGO: Kidney Disease Improving global outcomes, RA: Renal Association

18 Διατροφικές συστάσεις για ΧΝΝ σταδίων 1-4 Κατευθυντήριες οδηγίες KDOQI: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, ADA: American Dietetic Association, ΒDA: British Dietetic Association, ESPEN: European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, EDTNA/ERCA: European Dialysis and Transplant Nurses Association/European Renal Care Association, ΚDIGO: Kidney Disease Improving global outcomes, RA: Renal Association

19 Νάτριο επίσης αμφιλεγόμενο Αmong people with renal disease, those who had the fewest outcomes were those with mean urinary sodium excretion corresponding to intakes of 2.7 to 3.3/d, compared with higher intakes. Accepting that these observational data are low quality evidence on which to base a recommendation for therapy, we suggest reducing sodium intake in patients whose estimated intake greatly exceeds these values. We do not support the recommendation of <2 g/d because of the absence of evidence for this threshold.

20 ΧΝΝ σταδίου 5 στόχοι διατροφικής παρέμβασης Διατήρηση καλής διατροφικής κατάστασης σε ασθενείς σε κάθαρση Υποστήριξη θρέψης. Εκπαίδευση του ασθενούς ως προς τις πηγές καλίου, φωσφόρου και την κατανάλωση υγρών (- διαχείριση δίψας). Μείωση του βάρους εφόσον απαιτηθεί για την πραγματοποίηση μεταμόσχευσης.

21 Διατροφικές συστάσεις ΤΝ Moderate weak evidence ΣΒ: ιδανικό, ξηρό KDOQI: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, ADA (RPG): American Dietetic Association (Renal Practice Group), ESPEN: European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, EDTNA/ERCA: European Dialysis and Transplant Nurses Association/European Renal Care Association, ERA-EDTA: European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association, RA: Renal Association, BDA (RNG): British Dietetic Association HBV: υψηλής βιολογικής αξίας, ΣΒ: Σωματικό Βάρος, egfr: εκτιμώμενος Ρυθμός Σπειραματικής Διήθησης mg/kg ΣΒ

22 Διατροφικές συστάσεις ΣΦΟΠΕΚ KDOQI: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, ADA (RPG): American Dietetic Association (Renal Practice Group), ESPEN: European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, EDTNA/ERCA: European Dialysis and Transplant Nurses Association/European Renal Care Association, ERA-EDTA: European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association, RA: Renal Association, BDA (RNG): British Dietetic Association HBV: υψηλής βιολογικής αξίας, ΣΒ: Σωματικό Βάρος, egfr: εκτιμώμενος Ρυθμός Σπειραματικής Διήθησης mg/kg ΣΒ

23 Διάλυμα περιτοναϊκής κάθαρσης Συνήθως διάλυμα γλυκόζης και άλλων αλάτων. Τρεις διαθέσιμες συγκεντρώσεις 1,5% ισότονο ή ελαφρύ 2,5% ημιυπέρτονο ή μέτριο 4,25% υπέρτονο ή βαρύ 1.36 g/dl δεξτρόζης 2.27 g/dl δεξτρόζης 3.76 g/dl δεξτρόζης Όσο πιο πυκνό το διάλυμα τόσο μεγαλύτερη η απομάκρυνση υγρών από τον οργανισμό. Από το διάλυμα υπολογίζεται ότι απορροφάται ποσότητα υδατανθράκων που αποδίδει περίπου Kcal.

24 Διατροφικές συστάσεις ΣΦΟΠΕΚ KDOQI: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, ADA (RPG): American Dietetic Association (Renal Practice Group), ESPEN: European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, EDTNA/ERCA: European Dialysis and Transplant Nurses Association/European Renal Care Association, ERA-EDTA: European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association, RA: Renal Association, BDA (RNG): British Dietetic Association HBV: υψηλής βιολογικής αξίας, ΣΒ: Σωματικό Βάρος, egfr: εκτιμώμενος Ρυθμός Σπειραματικής Διήθησης mg/kg ΣΒ

25 Κάλιο Μειωμένη απέκκριση (ιδ. όταν ούρα<1000 ml/ ημέρα) και αυξημένη απελευθέρωση λόγω ιστικού καταβολισμού ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Υπερκαλιαιμία αρρυθμίες έως και ανακοπή Αντιμετώπιση: Περιορισμός καλίου της δίαιτας- τεχνικές Κ + τροφών Σόδα μείωση της οξέωσης- μετακίνηση Κ + στα κύτταρα Φαρμακευτικά σκευάσματα όπως: Kayexelate: ανταλάσσει Νάτριο για K + στη γαστρεντερική οδό. Το κάλιο απεκκρίνεται στα κόπρανα. Όχι υποκατάστατα άλατος με KCl Πρόληψη δυσκοιλιότητας

26 Φώσφορος Υπερφωσφαταιμία υπασβεστιαιμία και διέγερση παραθορμόνης Αντιμετώπιση: Χορήγηση δεσμευτών φωσφόρου παράλληλα με γεύματα Titralac, Renagel, Alucap, Forsenol, Οsvaren, Renvella Μείωση διαιτητικής πρόσληψης φωσφόρου Χορήγηση συμπληρωμάτων ασβεστίου και βιταμίνης D

27 Θετικό ισοζύγιο φωσφόρου με τις προτεινόμενες διατροφικές οδηγίες KDOQI : Πρωτεϊνική πρόσληψη 1.2 g/kg/ για ασθενείς σε αιμοκάθαρση/ περιτοναϊκή ισούται με 1000 mg P/ ημέρα ~60% του συνολικού Ρ απορροφάται 600 mg/ ημέρα= mg/ εβδομάδα Η κάθαρση απομακρύνει 800 mg/ συνεδρία 3 συνεδρίες/ εβδομάδα = -2400mg 4200 mg απορροφάται 2400mg απομακρύνεται = Θετικό ισοζύγιο 1600 mg P / εβδομάδα.

28

29 Διατροφική διαχείριση ΧΝΝ ΧΝΝ 1-4 Πρωτεΐνες ( ) Επαρκής ενέργεια ΧΝΝ 5 Πρωτεΐνες ( ) Επαρκής ενέργεια Φώσφορος ( ) Κάλιο ( ) Υγρά ( ) Μεταμόσχευση Αναβολισμός Υγρά ( ) Πρωτεΐνες (0,8-1 g/ Κg ΣΒ) Παρενέργειες φαρμάκων Σακχαρώδης διαβήτης Υπέρταση Υπερλιπιδαιμία

30 Νεφρωσικό Σύνδρομο Παθολογική κατάσταση που προκαλείται από απώλεια της ικανότητας του σπειράματος να συγκρατεί τις πρωτεΐνες με αποτέλεσμα να παρουσιάζεται: Πρωτεϊνουρία (>3,5 γρ./ημέρα) Υποαλβουμιναιμία (<2,5 mg/dl) Εκτεταμένο οίδημα Υπερλιπιδαιμία ( Chol, TG) Αναιμία Ορίζουν το ΝΣ

31 Στόχοι διαιτητικής φροντίδας στο νεφρωσικό σύνδρομο: Να ελαχιστοποιήσει το οίδημα. Να αντικαταστήσει τις απώλειες θρεπτικών συστατικών. Να μειώσει τον κίνδυνο περαιτέρω βλάβης των νεφρών και αθηροσκλήρωσης.

32 Διατροφή και Νεφρωσικό σύνδρομο Πόσες πρωτεΐνες; Στόχος: Κάλυψη των απωλειών της πρωτεΐνης από τα ούρα Παλιότερα (έως δεκαετία 80): 1.5 g/kg/ημέρα ή 0.6 g/kg/ημέρα Σύγχρονες συστάσεις: g/kg/ημέρα συμβάλλει στη μείωση της πρωτεϊνουρίας χωρίς να επιδρά αρνητικά στα επίπεδα της αλβουμίνης του πλάσματος % από πηγές υψηλής βιολογικής αξίας Θερμίδες: 35 Kcal/ kg/ημέρα

33 Διατροφή και Νεφρωσικό σύνδρομο Περιορισμός Νατρίου ~2000 mg/ ημέρα. Επί σοβαρού οιδήματος μπορεί να χρειαστεί και προσωρινός περιορισμός ύδατος. Η δίαιτα συχνά δεν επαρκεί για την αντιμετώπιση της υπερλιπιδαιμίας ταυτόχρονη χορήγηση υπολιπιδαιμικών δισκίων υπερλιπιδαιμία αίρεται όταν διορθώνεται το νεφρωσικό. Επί οιδήματος δύσκολη η εκτίμηση του ΣΒ και του ΔΜΣ