Eλευθέριος Δ. Φραγκοράπτης ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΕ ΒΛΑΒΕΣ ΤΟΥ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

Transcript

1 Eλευθέριος Δ. Φραγκοράπτης ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΕ ΒΛΑΒΕΣ ΤΟΥ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

2 Τεχνολογίες συγγραφής και διαχείρισης πολυμέσων Συγγραφή Eλευθέριος Δ. Φραγκοράπτης Κριτικός αναγνώστης Αλεξάνδρα Χριστάρα Παπαδοπούλου Συντελεστές έκδοσης ΓΡΑΦΙΣΤΙΚΗ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ: Ιουλία Σταρτσένκο ΤΕΧΝΙΚΗ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ: Ιουλία Σταρτσένκο ΓΛΩΣΣΙΚΗ ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ: Άννα Μπίσμπα Copyright ΣΕΑΒ, 2015 Το παρόν έργο αδειοδοτείται υπό τους όρους της άδειας Creative Commons Αναφορά Δημιουργού Μη Εμπορική Χρήση Όχι Παράγωγα Έργα 3.0. ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ ΕΛΛΗΝΙΚΩΝ ΑΚΑΔΗΜΑΪΚΩΝ ΒΙΒΛΙΟΘΗΚΩΝ Εθνικό Μετσόβιο Πολυτεχνείο Ηρώων Πολυτεχνείου 9, Ζωγράφου ISBN:

3 Αφιερωμένο στους αείμνηστους γονείς μου για την αγάπη, τον κόπο, τον μόχθο και γενικά κάθε είδους συμπαράστασή τους. Τους ευχαριστώ

4 ΠΡΟΛΟΓΟΣ ο KEΦΑΛΑΙΟ: TO NEYΡIKO ΣYΣTHMA ΤΟ ΚΕΝΤΡΙΚΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ (Κ.Ν.Σ.) ΤΟ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ (Π.Ν.Σ.) ΝΩΤΙΑΙΑ ΝΕΥΡΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΤΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ To νευρικό κύτταρο ή νευρώνας Η νευρική ίνα Οι συνάψεις Οι νευρομυϊκές συνάψεις ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΤΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΚΥΤΤΑΡΟΥ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ο ΚΕΦΑΛΑΙΟ: ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ ΣΤΙΣ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΕΣ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΕΣ ΒΛΑΒΕΣ ΤΩΝ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΩΝ ΝΕΥΡΩΝ ΑΙΤΙΕΣ ΚΑΚΩΣΕΩΝ ΤΩΝ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΩΝ ΝΕΥΡΩΝ ΠΙΘΑΝΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΩΝ ΚΑΚΩΣΕΩΝ Ο ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΕΚΦΥΛΙΣΗΣ ΤΟΥ ΝΕΥΡΟΥ Η ΑΝΑΓΕΝΝΗΣΗ ΤΟΥ ΝΕΥΡΟΥ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ο ΚΕΦΑΛΑΙΟ: ΕΛΕΓΧΟΣ ΚΑΙ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ ΗΛΕΚΤΡΟΜΥΟΓΡΑΦΙΑ Η τεχνική της καταγραφής Φυσιολογικά χαρακτηριστικά των κινητικών μονάδων στο ηλεκτρομυογράφημα (Η.Μ.Γ.) Ηλεκτρομυογραφικό διάγραμμα ΗΛΕΚΤΡΙΚΟ ΣΗΜΕΙΟ Tinel ΘΕΡΜΟΓΡΑΦΙΑ HΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΤΕΣΤ ΑΠΟ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΠΛΕΥΡΑΣ ΗΛΕΚΤΡΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΟΥ ΜΥΟΣ ΚΑΤΑ Erb ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ο ΚΕΦΑΛΑΙΟ: ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΩΝ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΩΝ Χειρουργική αντιμετώπιση Συντηρητική αγωγή ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ο ΚΕΦΑΛΑΙΟ: ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ-ΣΤΟΧΟΙ-ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚA ΜΕΣΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΣΤΟΧΟΙ ΤΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΜΕΣΑ

5 Μάλαξη Κινησιοθεραπεία Η τεχνική της νευρομυϊκής διευκόλυνσης (P. N. F.) Ασκήσεις στη μονάδα αιώρησης Κινήσεις Trick Εργασιοθεραπεία Υδροθεραπεία Ηλεκτροθεραπεία Ηλεκτρομυογραφική βιολογική επανατροφοδότηση (EMG Biofeedback) Εφαρμογή ακτίνων soft Laser Εφαρμογή μαγνητικών πεδίων (μαγνητοθεραπεία) Χρήση ναρθήκων και κηδεμόνων ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ο ΚΕΦΑΛΑΙΟ: ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΕ ΒΛΑΒΕΣ ΝΕΥΡΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ TΟ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ ΝΕΥΡΟ (N. Facialis) Λειτουργία των μυών που νευρώνονται από το προσωπικό νεύρο Πιθανές αιτίες - κλινική εικόνα - πρόγνωση της νόσου Θεραπεία TO TΡΙΔΥΜΟ ΝΕΥΡΟ (N. Trigeminus) ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ο ΚΕΦΑΛΑΙΟ: ΒΛΑΒΕΣ ΤΩΝ ΝΕΥΡΙΚΩΝ ΠΛΕΓΜΑΤΩΝ ΤΟ ΑΥΧΕΝΙΚΟ ΠΛΕΓΜΑ ΤΟ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟ ΠΛΕΓΜΑ Οι βλάβες του βραχιόνιου πλέγματος Αιτίες βλάβης Φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ο KΕΦΑΛΑΙΟ: ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΠΑΡΑΛΥΣΗ Αιτιολογία Κλινική εικόνα Τύποι μαιευτικής παράλυσης Ανώτερος τύπος (Erb Duchenne) Κατώτερος τύπος ή τύπος Klumpke Dejerine Ολικός τύπος βλάβης Μέσος τύπος βλάβης Πρόγνωση Φυσικοθεραπεία Στόχοι της φυσικοθεραπείας Φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα

6 Μέσα φυσικοθεραπείας ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ o ΚΕΦΑΛΑΙΟ: ΒΛΑΒΗ ΜΕΜΟΝΩΜΕΝΩΝ ΝΕΥΡΩΝ ΤΟΥ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ ΠΛΕΓΜΑΤΟΣ ΠΑΡΑΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΟ ΝΕΥΡΟ (Ν. Accesorius) Αντιστάθμιση (αναπληρωτές μύες) Κλινική εικόνα Φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση ΡΑΧΙΑΙΟ ΝΕΥΡΟ ΩΜΟΠΛΑΤΗΣ (Ν. Dorsalis Scapulae) Κλινική εικόνα Eξέταση Αντιστάθμιση Φυσικοθεραπεία ΥΠΟΠΛΑΤΙΟ ΝΕΥΡΟ (N. Supscapularis) ΥΠΕΡΠΛΑΤΙΟ ΝΕΥΡΟ (N. Suprascapularis) Αντιστάθμιση Μυϊκός έλεγχος Φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση ΜΑΣΧΑΛΙΑΙΟ ΝΕΥΡΟ (N. Axilaris) Νεύρωση Αιτίες βλάβης Κλινική εικόνα Φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση ΜΑΚΡΟ ΘΩΡΑΚΙΚΟ ΝΕΥΡΟ (Ν. Τhoracicus Longus) Αιτίες βλάβης Φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση ΜΥΟΔΕΡΜΑΤΙΚΟ ΝΕΥΡΟ (N. Musculocutaneus) ΚΕΡΚΙΔΙΚΟ ΝΕΥΡΟ (Ν. Radialis A 5 Θ 1 ) Αντιστάθμιση (αναπληρωτές μύες) ΜΕΣΟ ΝΕΥΡΟ, Α 6- Α 8, Θ 1 (Ν. Medianus) Αντιστάθμιση (αναπληρωτές μύες) Αιτίες βλάβης Κλινική εικόνα Φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση ΩΛΕΝΙΟ ΝΕΥΡΟ (Ν. Ulnaris) Α 8 Θ Η νεύρωση των μυών και η λειτουργία τους Αντιστάθμιση Αιτίες βλάβης Η κλινική εικόνα Αξιολόγηση

7 Φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ο KEΦΑΛΑΙΟ: ΒΛΑΒΕΣ ΤΟΥ ΟΣΦΥΟΪΕΡΟΥ ΠΛΕΓΜΑΤΟΣ Αιτίες βλάβης των πλεγμάτων BΛΑΒΗ ΤΟΥ ΜΗΡΙΑΙΟΥ ΝΕΥΡΟΥ (Ν. Femoralis) Ο 2 -Ο Αντιστάθμιση (αναπληρωτές μύες) Κλινική εικόνα Αισθητικότητα Δυσλειτουργία Φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση ΒΛΑΒΗ ΤΟΥ ΘΥΡΟΕΙΔΟΥΣ ΝΕΥΡΟΥ (Ν. Obturatorius) Ο 2 -Ο Αντιστάθμιση (αναπληρωτές μύες) Κλινική εικόνα Αισθητικότητα Φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση ΒΛΑΒΗ ΤΟΥ ΚΑΤΩ ΓΛΟΥΤΙΑΙΟΥ ΝΕΥΡΟΥ (Ν. Glutaeus Inferior) Ο 4 -Ι Αντιστάθμιση (αναπληρωτές μύες) Kλινική εικόνα Φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση ΒΛΑΒΗ ΤΟΥ ΑΝΩ ΓΛΟΥΤΙΑΙΟΥ ΝΕΥΡΟΥ (Ν. Glutaeus Superior) Ο 4 -Ι Λειτουργία Αντιστάθμιση (αναπληρωτές μύες) Κλινική εικόνα Φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση ΒΛΑΒΗ ΤΟΥ ΙΣΧΙΑΚΟΥ ΝΕΥΡΟΥ (Ν. Isciaticus), Ο 4 -Ι Αιτίες βλάβης Κλινική εικόνα Φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση ΒΛΑΒΗ ΤΟΥ ΚΝΗΜΙΑΙΟΥ ΝΕΥΡΟΥ (N. Tibialis) Ο4-Ι Aντιστάθμιση (αναπληρωτές μύες) Αιτίες βλάβης Κλινική εικόνα Αξιολόγηση Φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση ΒΛΑΒΗ ΚΟΙΝΟΥ ΠΕΡΟΝΙΑΙΟΥ ΝΕΥΡΟΥ (Ν. Peronaeus Communis) Ο4-Ι Αιτίες βλάβης μηχανικής αιτιολογίας Παθολογικά αίτια Αξιολόγηση Φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση

8 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Πίνακας ακρωνυμίων Πίνακας ξενόγλωσσης ορολογίας

9 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Με την αύξηση των εργατικών και τροχαίων κυρίως ατυχημάτων, οι κακώσεις των περιφερικών νεύρων και γενικά όλες οι περιφερικές νευροπάθειες, με τις συνοδές παθήσεις και άλλων οργάνων του σώματος, κατέστησαν επιτακτική την ανάγκη της δημιουργίας και οργάνωσης ειδικών κέντρων για την αποκατάστασή τους. Υπολογίζεται ότι το 20 30% των ατυχημάτων συνοδεύεται και από περιφερικές νευροπάθειες, των οποίων η αντιμετώπιση αποτελεί σε παγκόσμια κλίμακα κυρίαρχο πρόβλημα για την πρόληψη αναπηρίας, η οποία ενδεχομένως θα εγκατασταθεί μετά την αποθεραπεία του αρρώστου. Ιδιαίτερα στη χώρα μας, όπου το ποσοστό των τροχαίων ατυχημάτων μεγαλώνει ανησυχητικά κατατάσσοντάς την στις πρώτες θέσεις της σχετικής κλίμακας πανευρωπαϊκά, το πρόβλημα είναι οξύτερο εξαιτίας της έλλειψης ικανών τμημάτων και κέντρων αποκατάστασης. Η ανάγκη, λοιπόν, για μια συστηματική και μεθοδευμένη φυσικοθεραπευτική αγωγή στις περιφερικές νευροπάθειες υπήρξε η αιτία της ενασχόλησής μου με τη συγγραφή αυτού του εκπαιδευτικού βιβλίου. Την αφορμή έδωσε το Τμήμα Φυσικοθεραπείας του Τ.Ε.Ι. Θεσσαλονίκης, καθώς στο νέο αναλυτικό πρόγραμμα, το οποίο συμβαδίζει με την αναμόρφωση των προγραμμάτων σπουδών, θεωρήθηκε σκόπιμο να συμπεριλάβει μάθημα ειδικότητας, το οποίο να έχει σχέση με τη θεωρητική, εργαστηριακή και κλινική κατάρτιση του φοιτητή στον τομέα της φυσικοθεραπείας, που έχει σχέση με την αντιμετώπιση των περιφερικών νευροπαθειών, δηλαδή των παθήσεων και των κακώσεων του περιφερικού νευρικού συστήματος. Στην ολοκλήρωση του μικρού αυτού συγγραφικού έργου συνετέλεσαν καθοριστικά αφενός τα θετικά αποτελέσματα των προτεινόμενων φυσικοθεραπευτικών εφαρμογών κατά τη διάρκεια της τεσσαρακονταετούς εμπειρίας μου σε παρόμοια περιστατικά και αφετέρου η ελληνική και ξένη βιβλιογραφία στον συγκεκριμένο τομέα της φυσικοθεραπείας. Καταβλήθηκε προσπάθεια να συγκεντρωθούν τόσο από δημόσια νοσοκομεία όσο και από ιδιωτικούς θεραπευτικούς χώρους εφαρμογής των μεθόδων αυτών, οι περιπτώσεις εκείνες των νευρικών βλαβών, στην αποκατάσταση των οποίων η συμβολή της φυσικοθεραπείας διαδραματίζει πρωταρχικό και καθοριστικό ρόλο. Θεωρώ πως με την παρουσίασή τους δίδονται τα απαραίτητα εφόδια γνώσης τόσο στον σπουδαστή του Τμήματος Φυσικοθεραπείας όσο και στον πτυχιούχο φυσικοθεραπευτή, ώστε να έχει θετικά αποτελέσματα στα περιστατικά που θα αναλάβει. Επιθυμία μου είναι η εργασία αυτή να γίνει το έναυσμα, ώστε και άλλοι συνάδελφοι να ασχοληθούν πιο βαθιά με το αντικείμενο και σε συνεργασία με τους ειδικούς ιατρούς στον τομέα αυτόν να συμβάλουμε σε μια πιο ολοκληρωμένη θεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών που πάσχουν από περιφερικές νευροπάθειες. Τέλος, γνωρίζοντας ότι κανένα σύγγραμμα δεν γράφεται χωρίς βοήθεια, θα ήθελα να ευχαριστήσω όλους όσοι συνέβαλαν με τη συγκέντρωση πολύτιμων στοιχείων στη συγγραφή του πονήματος αυτού. Θεσσαλονίκη, Ιανουάριος 2015 Ελευθέριος Δημ. Φραγκοράπτης 9

10 1 ο KEΦΑΛΑΙΟ: TO NEYΡIKO ΣYΣTHMA Όλες οι λειτουργίες του ανθρώπινου σώματος ρυθμίζονται από το νευρικό σύστημα, το οποίο σε συνεργασία με άλλα συστήματα, όπως το αναπνευστικό, το πεπτικό κ.λπ., ελέγχει και συντονίζει τα εξωτερικά και εσωτερικά ερεθίσματα του ανθρώπινου οργανισμού. Έτσι, ο οργανισμός μας, ανατομικά και λειτουργικά, αποτελεί ενιαίο σύνολο, όπου η ακεραιότητα του νευρικού μας συστήματος είναι μέγιστης σπουδαιότητας για την ομαλή λειτουργία του. Επιπρόσθετα, το κεντρικό νευρικό σύστημα, και μάλιστα ο φλοιός του εγκεφάλου, αποτελεί την έδρα ανώτερων πνευματικών λειτουργιών (όπως η σκέψη, η βούληση, η μνήμη, η συνείδηση, οι συναισθηματικές καταστάσεις κ.λπ.), που συντελούν στη συγκρότηση της προσωπικότητας του ατόμου. Τα βασικά όργανα που απαρτίζουν το νευρικό σύστημα είναι ο εγκέφαλος και ο νωτιαίος μυελός με τα εγκεφαλικά και νωτιαία νεύρα και τα γάγγλιά τους, ενώ ο κύριος ιστός αυτών των οργάνων είναι ο νευρικός. Το νευρικό σύστημα διαιρείται: i) στο εγκεφαλονωτιαίο ή ζωικό και ii) στο αυτόνομο ή φυτικό νευρικό σύστημα. Σχήμα 1.1 Εντολή μυϊκής συστολής. Η διαίρεση αυτή είναι λειτουργικής, κυρίως, φύσης και μεταξύ των δύο μερών υπάρχει στενή ανατομική και φυσιολογική αλληλεξάρτηση. Το εγκεφαλονωτιαίο σύστημα υποδιαιρείται σε δύο κύρια μέρη (Σχήματα 1.2α και 1.2β): i) το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα (Κ.Ν.Σ.) ή Α νευρώνας, που περιλαμβάνει τον εγκέφαλο και τον νωτιαίο μυελό, και ii) το Περιφερικό Νευρικό Σύστημα (Π.Ν.Σ.) ή Β νευρώνας, που αποτελείται από τα εγκεφαλικά και τα νωτιαία νεύρα με τα νευρικά γάγγλιά τους. 10

11 1.1. ΤΟ ΚΕΝΤΡΙΚΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ (Κ.Ν.Σ.) Στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα (Κ.Ν.Σ.) ο εγκέφαλος και ο νωτιαίος μυελός είναι τα κύρια κέντρα, όπου γίνεται η διαπλοκή, η συσχέτιση και η ολοκλήρωση των νευρικών πληροφοριών. Για τον λόγο αυτό, τόσο εσωτερικά όσο και εξωτερικά, είναι πολύ καλά προφυλαγμένα από ένα υγρό, το εγκεφαλονωτιαίο υγρό, αλλά και από τα οστά του κρανίου και της σπονδυλικής στήλης. Το Κ.Ν.Σ. απαρτίζεται από έναν πολύ μεγάλο αριθμό νευρικών κυττάρων με τις αποφυάδες τους, τα οποία περιβάλλονται και στηρίζονται από ειδικό ιστό που ονομάζεται νευρογλοία. Το νευρικό κύτταρο με όλες τις αποφυάδες του ονομάζεται νευρώνας. Οι μακρές αποφυάδες ενός νευρικού κυττάρου ονομάζονται άξονες ή νευρικές ίνες. Το Κ.Ν.Σ. εσωτερικά είναι οργανωμένο σε φαιά και σε λευκή ουσία. Η φαιά αποτελείται από τα νευρικά κύτταρα και τα εγγύς τμήματα των αποφυάδων τους, που περιβάλλονται από νευρογλοία, ενώ η λευκή ουσία αποτελείται από νευρικές ίνες περιβαλλόμενες από νευρογλοία. Σχήμα 1.2 α) Σχηματικό διάγραμμα του νευρώνα, β) Νευρικό κύτταρο ΤΟ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΟ ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ (Π.Ν.Σ.) Το Περιφερικό Νευρικό Σύστημα (Π.Ν.Σ.) είναι η φυσική συνέχεια του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (Κ.Ν.Σ). Η περιφερική μοίρα του εγκεφαλονωτιαίου νευρικού συστήματος αποτελείται από 43 ζεύγη νεύρων, τα οποία χρησιμεύουν για τη μεταβίβαση των νευρικών ώσεων προς το κέντρο και την περιφέρεια. Από τα 43 ζεύγη νεύρων, τα 12 εκφύονται από τον εγκέφαλο και τα 31 από τον νωτιαίο μυελό. Τα δώδεκα ζεύγη των εγκεφαλικών νεύρων είναι: 1. το οσφρητικό (αισθητήριο νεύρο της όσφρησης), 11

12 2. το οπτικό (αισθητήριο νεύρο της όρασης), 3. το κοινό κινητικό (νευρώνει τους μυς του οφθαλμού), 4. το τροχιλιακό (νευρώνει τον άνω λοξό μυ του οφθαλμού), 5. το τρίδυμο (μικτό νεύρο,. η κινητική του μοίρα νευρώνει τους μυς της μάσησης, ενώ η αισθητική νευρώνει το δέρμα του προσώπου, τους βλεννογόνους του στόματος και της μύτης, τα δόντια και τα ούλα), 6. το απαγωγό (κινητικά νεύρα που νευρώνουν τους μυς που κινούν τον οφθαλμικό βολβό), 7. το προσωπικό (μικτό νεύρο, η κινητική του μοίρα νευρώνει τους μυς του προσώπου και η αισθητική μεταφέρει μέρος των γευστικών ινών από τη γλώσσα στον εγκέφαλο), 8. το στατοακουστικό (χωρίζεται στο κοχλιακό και το αιθουσαίο νεύρο, από τα οποία το κοχλιακό είναι το νεύρο του αισθητηρίου της ακοής, ενώ το αιθουσαίο της ισορροπίας), 9. το γλωσσοφαρυγγικό (μικτό νεύρο., η κινητική του μοίρα νευρώνει τους μυς του φάρυγγα και η αισθητική μεταφέρει γευστικές ίνες από τη γλώσσα στον εγκέφαλο), 10. το πνευμονογαστρικό (μικτό νεύρο, διανέμεται στα σπλάχνα του τραχήλου, του θώρακα και της κοιλιάς και στο γαστρεντερικό σωλήνα μέχρι την αριστερή κολική καμπή, χορηγώντας παρασυμπαθητικές ίνες), 11. το παραπληρωματικό (κινητικό νεύρο για τους στερνοκλειδομαστοειδείς και τους τραπεζοειδείς μυς), 12. το υπογλώσσιο (κινητικό νεύρο, διανέμεται στους μυς που κινούν την γλώσσα) (βλ. Πίνακα Ι). ΠΙΝΑΚΑΣ Ι: ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΑ ΝΕΥΡΑ (συζυγίες) 1.ΟΣΦΡΗΤΙΚΟ 2.ΟΠΤΙΚΟ 3.ΚΟΙΝΟ ΚΙΝΗΤΙΚΟ ΤΡΟΧΙΛΙΑΚΟ 4.ΤΡΙΔΥΜΟ (οφθαλμικό, άνω γναθικό, κάτω γναθικό νεύρο) Μύες: μασητήρας, κροταφίτης, τείνων το τύμπανο 5.ΑΠΑΓΩΓΟ 6.ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ Ι, ΙΙ, ΙΙΙ Μύες: μετωπιαίος, σφιγκτήρ βλεφάρων, επισκήνιος ρινικός, τετράγωνος άνω χείλους, γελαστήριος σφιγκτήρ του στόματος, τρίγωνος, πλάτυσμα, τετράγωνος κάτω χείλους 7.ΑΚΟΥΣΤΙΚΟ 8.ΓΛΩΣΣΟΦΑΡΥΓΓΙΚΟ 9.ΠΝΕΥΜΟΝΟΓΑΣΤΡΙΚΟ Μύες του φάρυγγα και της μαλακής υπερώας 10.ΠΑΡΑΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΟ Mύες του λάρυγγα, στερνοκλειδομαστοειδής, τραπεζοειδής μυς 11.ΥΠΟΓΛΩΣΣΙΟ Όλοι οι μύες της γλώσσας και ο γενειοϋοειδής μυς 1.3. ΝΩΤΙΑΙΑ ΝΕΥΡΑ Τα νωτιαία νεύρα είναι όλα μικτά και περιέχουν τέσσερις τύπους νευρικών ινών: a. σωματοκινητικές (φυγόκεντρες), οι οποίες είναι υπεύθυνες για τη νεύρωση των γραμμωτών μυών, b. σωματοαισθητικές (κεντρομόλες), οι οποίες εξυπηρετούν την αίσθηση στο δέρμα και τους μυς, c. σπλαχνοκινητικές, για τους λείους μυς των σπλάχνων, d. σπλαχνοαισθητικές, οι οποίες δέχονται αισθητικές διεγέρσεις από τα σπλάχνα. Τα νωτιαία νεύρα υποδιαιρούνται σε: 8 αυχενικά, 12 θωρακικά, 5 οσφυϊκά, 5 ιερά και 1-2 κοκκυγικά. 12

13 Κάθε νωτιαίο νεύρο εκφύεται από το σύστοιχο ημιμόριο του νωτιαίου μυελού με δυο ρίζες: την πρόσθια, που είναι κινητική, και την οπίσθια, που είναι αισθητική. Το νεύρο, καθώς βγαίνει από τη σπονδυλική στήλη, χωρίζεται στον πρόσθιο και τον οπίσθιο κλάδο, οι οποίοι είναι μικτοί. Οι οπίσθιοι κλάδοι όλων των νωτιαίων νεύρων διανέμονται στους μυς και το δέρμα της ραχιαίας επιφάνειας του κορμού, ενώ οι πρόσθιοι κλάδοι συνενώνονται κατά ομάδες μεταξύ τους, σχηματίζοντας τα πλέγματα των νωτιαίων νεύρων τα οποία χορηγούν νεύρα για τους μυς και το δέρμα. Τα πλέγματα των νωτιαίων νεύρων είναι κυρίως τέσσερα: το αυχενικό, το βραχιόνιο, το οσφυϊκό και το ιερό πλέγμα. Το αυχενικό πλέγμα διανέμεται στον τράχηλο, όπου ένας κλάδος του (το φρενικό νεύρο) νευρώνει το διάφραγμα, το οποίο είναι σημαντικό για τη διαφραγματική αναπνοή. Το βραχιόνιο πλέγμα χορηγεί κλάδους που νευρώνουν τους μυς και το δέρμα των άνω άκρων και τα κυριότερα νεύρα του είναι το μέσο, το κερκιδικό και το ωλένιο. Το οσφυϊκό πλέγμα χορηγεί κλάδους που διανέμονται στους μυς και το δέρμα της κατώτερης μοίρας του κοιλιακού τοιχώματος, καθώς και στην πρόσθια και έσω επιφάνεια του μηρού. Τα κυριότερα νεύρα του οσφυϊκού πλέγματος είναι το μηριαίο και το θυρεοειδές νεύρο. Τέλος, το ιερό πλέγμα χορηγεί διάφορα νεύρα, από τα οποία το κυριότερο είναι το ισχιακό νεύρο, που διανέμεται στους μυς και το δέρμα της οπίσθιας επιφάνειας του μηρού, της κνήμης και του άκρου ποδός. Η πίεση των ριζών του νεύρου αυτού προκαλεί ισχυρό πόνο, που χαρακτηρίζεται ως ισχιαλγία. Κάθε νωτιαίο νεύρο συνδέεται με τον νωτιαίο μυελό σε δύο ρίζες, την πρόσθια και την οπίσθια ρίζα (σχ. 1.3). Η πρόσθια ρίζα σχηματίζεται από δεσμίδες νευρικών ινών, που απάγουν τις ώσεις «από» το κεντρικό νευρικό σύστημα. Οι ίνες αυτές ονομάζονται απαγωγές νευρικές ίνες. Οι νευρικές ίνες που φέρονται στους και προκαλούν την μυϊκή συστολή ονομάζονται κινητικές ίνες και προέρχονται από κύτταρα που βρίσκονται στα πρόσθια κέντρα της φαιάς ουσίας του νωτιαίου μυελού. Σχήμα 1.3 Απεικόνιση μυελοτομίου με την πρόσθια και την οπίσθια ρίζα. Η οπίσθια ρίζα αποτελείται από ίνες που άγουν τις ώσεις «προς» το κεντρικό νευρικό σύστημα και ονομάζονται προσαγωγές νευρικές ίνες. Οι ίνες αυτές σχετίζονται με την προσαγωγή των πληροφοριών από τους υποδοχείς των γενικών αισθήσεων (αφής, πόνου, θερμοκρασίας και δόνησης), γι αυτό ονομάζονται αισθητικές ίνες. Τα κυτταρικά σώματα των νευρικών αυτών ινών βρίσκονται σε μια διόγκωση των οπίσθιων ριζών, που ονομάζεται νωτιαίο γάγγλιο. Οι πρόσθιες και οπίσθιες ρίζες ενώνονται αντίστοιχα προς το μεσοσπονδύλιο τρήμα και σχηματίζουν τα νωτιαία νεύρα. Στα νωτιαία νεύρα οι κινητικές ίνες πορεύονται μαζί με τις αισθητικές, έτσι κάθε νωτιαίο νεύρο αποτελείται από κινητικές και αισθητικές ίνες. Καθώς το νωτιαίο νεύρο βγαίνει από το μεσοσπονδύλιο τρήμα, αποσχίζεται στον πρόσθιο κλάδο και σε έναν μικρότερο οπίσθιο κλάδο. Ο οπίσθιος κλάδος πορεύεται προς τα πίσω και νευρώνει τους μυς και το δέρμα της ράχης. Ο πρόσθιος κλάδος συνεχίζει προς τα εμπρός και νευρώνει τους μυς και το δέρμα του προσθιοπλάγιου τοιχώματος του κορμού καθώς και όλους τους μυς και το δέρμα των άνω και κάτω άκρων. 13

14 Αντίστοιχα προς τη ρίζα των άνω και κάτω ακρών, οι πρόσθιοι κλάδοι των νωτιαίων νεύρων αναστομώνονται και σχηματίζουν τα νευρικά πλέγματα ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗΣ ΤΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ To νευρικό κύτταρο ή νευρώνας Το δομικό στοιχείο όλων των μερών του νευρικού συστήματος, που παράγει και οδηγεί το ερέθισμα, χαρακτηρίζεται ως νευρικό κύτταρο (βλ. Σχήμα 1.2). To νευρικό κύτταρο διαιρείται σε τρία τμήματα: το κυτταρικό σώμα με τον πυρήνα, τον δενδρίτη (έναν ή περισσότερους) και τον νευρίτη. Το κυτταρικό σώμα αποτελεί, συνήθως, μεγαλύτερο τμήμα του νευρώνα. επιτελεί τις θρεπτικές λειτουργίες, την αναγέννηση τμημάτων του και γενικά είναι το μεταβολικό κέντρο του νευρώνα. Αποτελείται από τον πυρήνα, το κοκκώδες ενδοπλασματικό δίκτυο, τα μιτοχόνδρια, τα στοιχεία Golgi, μικροσωληνάρια και νευρονημάτια. Οι δενδρίτες (συνήθως υπάρχουν περισσότεροι από ένας) είναι αποφυάδες ή προεκτάσεις του κυτταρικού σώματος. Αποτελούν πολύμορφες προεκτάσεις του κυτταροπλάσματος με δενδροειδείς διακλαδώσεις και δέχονται, μέσω συνάψεων από τα προηγούμενα μέλη της αλυσίδας των νευρώνων, τα ερεθίσματα που προκαλούν διέγερση. Οι δενδρίτες είναι το σημαντικότερο τμήμα υποδοχής (δέκτης) της διέγερσης του νευρώνα και διαμέσου αυτών ο νευρώνας δέχεται διεγέρσεις από πολλούς προηγούμενους, δηλαδή τα ερεθίσματα μεταφέρονται με σύγκλιση από αυτούς στον τελικό νευρώνα. Ο αριθμός των συνάψεων ενός δενδριτικού συνόλου κυμαίνεται από λίγες μέχρι πολλές χιλιάδες. Ο νευρίτης αποτελεί μια προβολή του νευρώνα, που το μήκος του κυμαίνεται από μερικά χιλιοστά μέχρι πάνω από 1 m. και οδηγεί το ερέθισμα στον τελικό ιστό ή στο επόμενο μέλος της αλυσίδας των νευρώνων. Ο όγκος των νευριτών μπορεί να είναι και εκατονταπλάσιος του κυτταρικού σώματος. Ο νευρίτης με τη βοήθεια σύναψης και με χημικές διαδικασίες αποδίδει το ερέθισμα στο τελικό όργανο και έτσι είναι το εκτελεστικό τμήμα του νευρώνα Η νευρική ίνα Ο νευρίτης κάθε κυττάρου συνοδεύεται σε όλη του την έκταση από νευρογλοιακά κύτταρα, που σχηματίζουν γύρω του ένα νευρογλοιακό έλυτρο. Στο περιφερικό σύστημα το νευρογλοιακό έλυτρο σχηματίζεται από την περιφερική νευρογλοία (κύτταρα του Schwann). Ο νευρώνας, εξαιτίας της κεντρικής θέσης του στο νευρογλοιακό έλυτρο, ονομάζεται και νευράξονας. Ο νευράξονας μαζί με το νευρογλοιακό έλυτρο αποτελούν τη νευρική ίνα, η οποία μπορεί να είναι εμμύελη ή αμύελη. Εμμύελες είναι οι νευρικές ίνες που φέρουν έλυτρο από μυελίνη, δηλαδή ένα περίβλημα πλούσιο σε λιπίδια, το μυελώδες έλυτρο. Το μυελώδες αυτό έλυτρο διακόπτεται από δακτυλίους σε κανονικές αποστάσεις μήκους 0,2-1mm, που λέγονται περισφίξεις του Ranvier κι αυτές αποτελούν προϋπόθεση για τη διαπηδητική (αλματώδη) απόδοση του ερεθίσματος. Η ταχύτητα μετάδοσης του ερεθίσματος (ταχύτητα αγωγής) αυξάνεται ανάλογα με τη διάμετρο της ίνας και ανέρχεται σε m/sec. Στις αμύελες νευρικές ίνες το νευρογλοιακό έλυτρο περικλείει ταυτόχρονα πολλούς άξονες, οπότε δεν σχηματίζεται μυελώδες έλυτρο. Η ταχύτητα αγωγής του ερεθίσματος στις αμύελες νευρικές ίνες είναι μικρότερη από 2 m/sec. Κατά τους Erlager και Gasser, οι νευρικές ίνες διαιρούνται στις κατηγορίες Α, Β και C. Από αυτές η κατηγορία Α περιλαμβάνει τις υποομάδες Αα, Αβ, Αγ και Αδ. Οι ίνες της κατηγορίας Α είναι οι πιο αγώγιμες, γιατί σε σχέση με τις άλλες έχουν τη μεγαλύτερη διάμετρο (5-20 μm). H ταχύτητα αγωγιμότητάς τους είναι m/sec. Οι ίνες της κατηγορίας Α και της κατηγορίας Β είναι εμμύελες. Οι ίνες της υποομάδας Αβ άγουν τις αισθήσεις της αφής και της πίεσης. Από τις ίνες της υποομάδας Αγ οι περισσότερες είναι κινητικές προς τις μυϊκές ατράκτους, ενώ ορισμένες άγουν τις αισθήσεις αφής και πίεσης. Τέλος, οι ίνες Αδ άγουν τις αισθήσεις του πόνου, της θερμότητας και του ψύχους. Οι ίνες της κατηγορίας Β έχουν διάμετρο 1-3 μm, η ταχύτητα αγωγιμότητάς τους είναι 3-14 m/sec και αποτελούν τις προγαγγλιακές ίνες του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Οι ίνες C έχουν διάμετρο 0,3-1,3 μm, η ταχύτητα αγωγιμότητάς τους είναι 0,5-2 m/sec, είναι αμύελες, εμφανίζονται ως μεταγαγγλιακές ίνες του συμπαθητικού και ως αισθητικές του πόνου, διαφορετικού όμως πόνου από αυτόν της κατηγορίας Αδ. Οι ίνες που βρίσκονται στο περιφερικό τμήμα του Ν.Σ. διαιρούνται ανάλογα με την κατεύθυνση της αγωγιμότητας των ώσεων σε κινητικές φυγόκεντρες και αισθητικές κεντρομόλες. 14

15 Οι κινητικοί νευρώνες αποτελούνται από τους δενδρίτες (με ισχυρές διακλαδώσεις στο άμεσο περιβάλλον του κυτταρικού σώματος) και από τον πολύ μακρύ νευρίτη, που φτάνει μέχρι τους μυς (Σχήμα 1.1, 1.2β). Οι αισθητικοί νευρώνες έχουν συνήθως πολύ μακριά δενδρική προέκταση, διακλαδισμένη στην περιφέρεια, ενώ ο νευρίτης είναι σε πολλές περιπτώσεις βραχύτερος Οι συνάψεις Τα νευρικά κύτταρα συνδέονται μεταξύ τους δομικά και λειτουργικά μέσω των συνάψεων. Στη σύναψη ο άξονας ή κάποιο άλλο τμήμα του νευρώνα (προσυναπτικό κύτταρο) εφάπτεται με το σώμα, τους δενδρίτες ή άλλη περιοχή ενός άλλου νευρώνα (μετασυναπτικό κύτταρο). Ανάμεσα στο προσυναπτικό και μετασυναπτικό άκρο υπάρχει συνήθως μια σχισμή πλάτους Ä, που είναι γνωστή ως μετασυναπτική σχισμή. Στο προσυναπτικό άκρο υπάρχουν πολλά συναπτικά κοκκία, που περιέχουν το χημικό διαβιβαστή, ο οποίος απελευθερώνεται στη σύναψη και είναι υπεύθυνος για τη μεταβίβαση της νευρικής διέγερσης. Υπάρχουν συνάψεις ηλεκτρικές ή ταυτόχρονα χημικής και ηλεκτρικής φύσης. Η μορφολογία της σύναψης διαφέρει ανάλογα με τον τρόπο μετάδοσης του δυναμικού δράσης (Σχήμα 1.4). Οι συνάψεις ανάμεσα σε νευρώσεις καλούνται αξονοδενδριτικές και η μετάδοση του ερεθίσματος από τον ένα νευρώνα στον άλλο γίνεται από τον νευρίτη του προσυναπτικού νευρώνα στους δενδρίτες του μετασυνοπτικού νευρώνα. Αξονοσωματικές συνάψεις οδηγούν το ερέθισμα απευθείας στον επόμενο νευρώνα, χωρίς την παρεμβολή δενδριτών και σε περίπτωση αξονοαξονικών συνάψεων ένας νευρίτης νευρώνει τον επόμενο. Και στις δύο περιπτώσεις γίνεται υπόθεση ανασταλτικής δράσης των συνάψεων. Ανάλογα με τη λειτουργία τους, διακρίνουμε τις διεγερτικές συνάψεις, που διεγείρουν δεκτικά κύτταρα ή τα κάνουν ικανά για την εκπομπή ερεθισμάτων, και τις ανασταλτικές συνάψεις, που καταστέλλουν τη δράση του ερεθίσματος στα δεκτικά κύτταρα. Επίσης, ανάλογα με το είδος της διαβιβαστικής ουσίας τους, διακρίνουμε τις χολινεργικές και τις αδρενεργικές συνάψεις. Σχήμα 1.4 Μηχανισμός διέγερσης νευρομυϊκής ίνας. Οι διεγέρσεις οδεύοντας κατά μήκος του νευράξονα καταλήγουν στο ακραίο τμήμα του, το οποίο διακλαδίζεται σε μικροσκοπικά νημάτια (Σχήμα α). Τα νημάτια καταλήγουν σε πολλές βολβώδεις παχύνσεις, που έχουν άμεση επαφή με τον δενδρίτη άλλου νευρώνα ή συνδέονται με μυϊκά κύτταρα. Το «σήμα» φτάνοντας σε μια σύναψη, που είναι το σημείο συνάντησης δύο νευρώνων (Σχήμα β), υπερπηδά ένα μικρό χάσμα και η άφιξη της διέγερσης στην πεπαχυσμένη απόληξη διεγείρει τον γειτονικό δενδρίτη κι έτσι ξαναρχίζει ο κύκλος. Αυτή η διαδικασία διαρκεί κλάσμα του δευτερολέπτου. 15

16 Οι νευρομυϊκές συνάψεις Οι κινητικοί νευρώνες που ξεκινούν από το πρόσθιο κέρας του νωτιαίου μυελού σχηματίζουν συνάψεις με τους σκελετικούς μυς. Το προσυναπτικό τμήμα ονομάζεται τελική κινητική πλάκα και η σύναψη νευρομυϊκή, με διαβιβαστική ουσία την ακετυλοχολίνη. Ο νευρίτης ενός νευρικού κυττάρου, διαμέσου παραπλεύρων, νευρώνει πολλές μυϊκές ίνες (π.χ. στο μεγάλο γλουτιαίο μυ νευρώνει περίπου 300 μυϊκές ίνες). Η νευρική και η μυϊκή μεμβράνη χωρίζονται από μια συναπτική σχισμή. Η μυϊκή μεμβράνη παρουσιάζει πολλές πτυχές και δευτερεύουσες σχισμές, ώστε να αυξάνεται η επιφάνεια της νευρομυϊκής σύναψης. Όταν η νευρική ώση φτάσει στα τελικά κομβία του προσυναπτικού άξονα, προκαλείται ρήξη των προσυναπτικών κυστιδίων και ελευθερώνεται ακετυλοχολίνη στη συναπτική σχισμή, η οποία διεγείρει τη μυϊκή μεμβράνη μεταφέροντας τη νευρική ώση προς τα δύο άκρα κατά μήκος της μυϊκής ίνας προκαλώντας την έναρξη της μυϊκής συστολής ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΤΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΚΥΤΤΑΡΟΥ Κοινό γνώρισμα των νευρικών ή μυϊκών κυττάρων είναι η ύπαρξη διαφοράς δυναμικού μεταξύ του εσωτερικού και εξωτερικού της κυτταρικής μεμβράνης τους. Το δυναμικό αυτό είναι γνωστό ως δυναμικό ηρεμίας ή αδράνειας και στους νευρώνες διαφόρων ζώων κυμαίνεται από -10 mv έως -100 mv. Αυτό οφείλεται κυρίως στη διαφορά της συγκέντρωσης ιόντων Κ +, Na +, CL - καθώς και οργανικών αλάτων ανάμεσα στην εξωτερική και εσωτερική (ενδοκυτταρική) επιφάνεια της κυτταρικής μεμβράνης του νευρικού κυττάρου. Σχήμα 1.5 Ο μηχανισμός αντλίας ιόντων: α) δυναμικό αδράνειας, β) δυναμικό δράσης: 1. εκπόλωση 2. επαναπόλωση 3. αποκατάσταση. Δυναμικό δράσης ή νευρική ώση είναι ένα κύμα ηλεκτρικής δραστηριότητας, που παράγεται στη μεμβράνη του νευρώνα και διαδίδεται κατά μήκος του νευρικού άξονα, διατηρώντας το μέγεθός του σταθερό. Η μορφή κάθε δυναμικού δράσης είναι πάντα ίδια, έχοντας μέγεθος περίπου 100mV και καθορισμένη διάρκεια, περίπου 1 msec. Η διαφορά στο περιεχόμενο κάθε πληροφορίας είναι συνάρτηση της συχνότητας με την οποία διαδίδονται τα δυναμικά δράσης μέσα από έναν νευρώνα και του αριθμού των συνάψεων που έχει ο νευρώνας αυτός. Το δυναμικό δράσης εξασφαλίζει τη μετάδοση της πληροφορίας κατά μήκος της νευρικής ίνας και την απελευθέρωση νευροδιαβιβαστών. Σχήμα 1.6 Σχηματική παράσταση του δυναμικού δράσης. 16

17 Όσο αυξάνεται η ένταση του διεγερτικού ερεθίσματος ή ο χρόνος που εφαρμόζεται, τόσο μεγαλύτερος είναι ο βαθμός εκπόλωσης της μεμβράνης του νευρικού κυττάρου. Όμως, σε κάποιο κρίσιμο σημείο και μια μικρή ακόμη αύξηση του ρεύματος προκαλεί έντονη αντίδραση της μεμβράνης, με συνέπεια να δημιουργηθεί το δυναμικό δράσης. Η ένταση του ρεύματος ή γενικότερα του ερεθίσματος που απαιτείται, για να αποκτήσει η μεμβράνη το κρίσιμο δυναμικό, ορίζεται ως οριακό ερέθισμα. Η ενεργός ηλεκτρική αντίδραση της μεμβράνης είναι γνωστή ως διεγερσιμότητα της κυτταρικής μεμβράνης. Το δυναμικό δράσης είναι του τύπου «όλα ή τίποτα», που σημαίνει ότι, εφόσον το ερέθισμα είναι μεγαλύτερο ή ίσο με το οριακό, θα εξελιχθεί ολόκληρη η σειρά των ηλεκτροχημικών φαινομένων του δυναμικού δράσης, ενώ, όταν το ερέθισμα είναι υπο-οριακό, δεν θα συμβεί τίποτα περισσότερο από μια τοπική εκπόλωση. Ένα άλλο χαρακτηριστικό του δυναμικού δράσης είναι η γρήγορη επαναπόλωσή του. Αυτό σημαίνει ότι ο χρόνος που χρειάζεται, για να επανέλθει το δυναμικό της μεμβράνης από την τιμή αιχμής στο επίπεδο ηρεμίας είναι πάρα πολύ μικρός. Η λειτουργία των περιφερικών νεύρων Η κύρια λειτουργία των περιφερικών νεύρων είναι η παραγωγή και μεταβίβαση των νευρικών ώσεων από ή προς το κεντρικό νευρικό σύστημα. Εκτός, όμως, από την αγωγή των νευρικών ώσεων, τα περιφερικά νεύρα επιτελούν και τη σημαντική λειτουργία της μεταφοράς θρεπτικών ουσιών (μακρομορίων), αφενός μεν για το ίδιο το νεύρο και τις συνάψεις του, αφετέρου και για τους μυς. Δηλαδή οι μύες, εκτός από τα νευρικά ερεθίσματα, δέχονται από το νευρικό κύτταρο διαμέσου των νευραξόνων τους και μακρομοριακές θρεπτικές ουσίες, που τις χρησιμοποιούν για τον μεταβολισμό των μυϊκών ινών τους. Έτσι, κάθε μυς δέχεται θρεπτικές ουσίες τόσο από την κυκλοφορία του αίματος όσο και από τις νευρικές ίνες που τον νευρώνουν. Φαίνεται ότι η μεταφορά αυτή των ουσιών μέσα από τη νευρική ίνα, όταν διακόπτεται μετά από βλάβη του νεύρου, παίζει ρόλο στην ατροφία των μυών. Οι μακρομοριακές ουσίες που μεταφέρονται είναι κυρίως φωσφολιπίδια, γλυκολιπίδια, γλυκοπρωτεΐνες και μακρομόρια συναπτικών κυστιδίων. Επειδή η μεταφορά των ουσιών γίνεται κατά μήκος του νευράξονα της νευρικής ίνας, χαρακτηρίζεται ως αξονική μεταφορά. Η οδός της αξονικής μεταφοράς είναι τα μικροϊνίδια και οι μικροσωληνίσκοι, που βρίσκονται στον νευράξονα και περιφερικότερα του αξονοπλάσματος, με πορεία παράλληλη προς το αξονόπλασμα και μήκος που φτάνει από το σώμα του νευρικού κυττάρου μέχρι τη νευρομυϊκή σύναψη. Ένας άλλος τρόπος μεταφοράς είναι μέσα από το ενδοπλασματικό δίκτυο, αυτό όμως είναι ένα ασταθές σύστημα. Οι τρόποι της αξονικής μεταφοράς είναι κυρίως τρεις: a. Η βραδεία αξονική μεταφορά μέσα από τα νευρινίδια και τους μικροσωλινίσκους, με ταχύτητα 1-2 mm την ημέρα. b. Η ορθοδρομική ταχεία αξονική μεταφορά μέσα από το ίδιο σύστημα, με ταχύτητα mm την ημέρα. c. Η παλινδρομική αξονική μεταφορά μέσα από το ενδοπλασματικό δίκτυο, με ταχύτητα mm την ημέρα. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Hoppenfield, S. (1994). Ορθοπεδική Νευρολογία, Διαγνωστικός οδηγός στα νευρολογικά επίπεδα. Αθήνα: Εκδόσεις Παρισιανός. Janzen, R.W.C. & Liebenstund, I.(1988). Neurologie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag. Lindsay, K. W. & Bone Ι. (1997). Neurology and neurosurgery illustrated. [χ.τ.]: Churchill Livingstone. Moore, K.L. (1992). Clinical oriented anatomy. [χ.τ.]: William & Wilkins. Scade, J. (1966). The peripheral nervus system. Amsterdam: Elsevier. Werner, K. (1996). Εγχειρίδιο ανατομικής του ανθρώπου. [χ.τ.]: Ιατρικές εκδ. Λίτσα. Αποστολάκης, Μ. (1970). Στοιχεία Φυσιολογίας του ανθρώπου. Θεσσαλονίκη: [χ.ε.]. Λογοθέτης, Ι. & Μυλωνά, Ι. (1996). Νευρολογία. Θεσσαλονίκη: [χ.ε.]. Μαντινάος, Κ. (1997). Τρέχουσα πλαστική χειρουργική. Θεσσαλονίκη: [χ.ε.]. Φραγκοράπτης, Ε. (2011). Εφαρμοσμένη ηλεκτροθεραπεία. Θεσσαλονίκη: [χ.ε.]. Χατζημπούγιας, Ι. (2000). Στοιχεία ανατομικής του ανθρώπου. Θεσσαλονίκη: [χ.ε.] 17

18 2 ο ΚΕΦΑΛΑΙΟ: ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ ΣΤΙΣ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΕΣ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΕΣ Σε περίπτωση προσβολής του νευρικού στελέχους από τραύμα, πίεση, λοίμωξη, τοξική επίδραση κ.λπ. μπορεί να προκληθούν παθολογοανατομικές μεταβολές, όπως: φλεγμονώδης αντίδραση, στάση, ισχαιμία και οίδημα, ρήξη ή διατομή τμήματος ή όλου του στελέχους. Αποτέλεσμα των παραπάνω είναι η διακοπή της ανατομικής- λειτουργικής επικοινωνίας του περιφερικού με το κεντρικό τμήμα της νευρικής ίνας και του σώματος του νευρικού κυττάρου, από το οποίο ξεκινά. Τα κυριότερα πιθανά αίτια των κακώσεων περιφερικών νεύρων είναι: διατομή από αιχμηρά αντικείμενα και άλλα ατυχήματα, σύνθλιψη από εξαρθρήματα, όγκοι ή άλλη τοπική πίεση, ισχαιμία, επιδράσεις από χημικές ή τοξικές ουσίες, κακή εφαρμογή κάποιου νάρθηκα, διατάσεις, συνήθως μεγάλων νευρικών στελεχών, όπως βραχιόνιου ή οσφυϊκού πλέγματος. Αποτέλεσμα της απομόνωσης του περιφερικού τμήματος της νευρικής ίνας από το τροφικό της κέντρο είναι η εκφύλιση του τμήματος αυτού, η λεγόμενη βαλλεριανή εκφύλιση (από το όνομα του Waller, που πρώτος την περιέγραψε) ΒΛΑΒΕΣ ΤΩΝ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΩΝ ΝΕΥΡΩΝ Τις κακώσεις των περιφερικών νεύρων τις κατατάσσουμε σε τρεις βασικές κατηγορίες: 1. τη νευραπραξία, 2. την αξονότμηση και 3. τη νευρότμηση Νευραπραξία Ως νευραπραξία χαρακτηρίζεται η διακοπή της αγωγιμότητας του νεύρου, χωρίς όμως να έχουν πειραχθεί οι νευράξονες. δηλαδή, παρατηρείται μείωση ή απώλεια της αγωγιμότητας του νεύρου, χωρίς να διαταραχθεί η ατομική του ακεραιότητα. Η βλάβη είναι πρόσκαιρη και αποκαθίσταται, συνήθως, από μόνη της σε σύντομο χρονικό διάστημα (5-6 εβδομάδες). Τα συμπτώματα που μπορούν να παρατηρηθούν σε μια νευραπραξία είναι: ελαφρές αισθητικές διαταραχές, μικρού βαθμού εκφύλιση του νεύρου, ατροφία των μυών που νευρώνονται από το πάσχον νεύρο Αξονότμηση Ως αξονότμηση χαρακτηρίζεται η λύση της συνέχειας του νευράξονα, με αποτέλεσμα τη δευτερογενή εκφύλιση κατά Waller στο περιφερικό τμήμα. Δηλαδή, εντοπίζεται καταστροφή του νευράξονα κάτω από το επίπεδο διατομής του (σπάνια και πάνω από αυτό), με συνέπεια την κατάργηση των κινητικών, αισθητικών και νευροφυτικών λειτουργιών. Οι μύες, οι αρθρώσεις και το δέρμα διατηρούνται συνήθως σε καλή κατάσταση και σε περίπτωση που η μεμβράνη του κυττάρου Schwann, καθώς κι ο συνδετικός ιστός, παραμείνουν άθικτα, η αναγέννηση του νευράξονα μπορεί να παρουσιάσει έναν ρυθμό περίπου 1-3 χιλιοστά την ημέρα, με αποτέλεσμα την καλή λειτουργικότητα ή αποκατάσταση του μέλους. Στις πρώτες 4-5 ημέρες μετά τη βλάβη, το περιφερικό τμήμα διατηρεί την ικανότητα ερεθισμού του, γι αυτό στο στάδιο αυτό μπορεί να γίνει διαφορική διάγνωση μεταξύ νευραπραξίας και αξονότμησης. 18

19 Η πρόγνωση είναι συνήθως καλή, εφόσον διατηρηθούν σε καλή κατάσταση οι μύες, οι αρθρώσεις και το δέρμα Νευρότμηση Ως νευρότμηση χαρακτηρίζεται η λύση της συνέχειας του νεύρου, τόσο του νευράξονα, όσο και του ελύτρου. Πρόκειται για την πιο βαριά μορφή βλάβης του νεύρου, γι αυτό η αποκατάστασή της είναι δυσκολότερη. Η διατομή μπορεί να είναι μερική ή ολική. Σε μια ολική διατομή του νεύρου παρατηρείται κατάργηση της κινητικότητας, αισθητικότητας και της νευροφυτικής λειτουργίας. Η αποκατάσταση είναι μόνο χειρουργική, κατά την οποία γίνεται συρραφή του νεύρου, όπου εξασφαλίζεται στον άξονα μια σήραγγα, ώστε οι νευρικές ίνες να αναπτυχθούν σωστά και να κατευθυνθούν προς τα τελικά όργανά τους. Ωστόσο, η αναγέννηση του νεύρου δεν είναι πάντοτε ικανοποιητική, γιατί συχνά δημιουργούνται νευρινώματα (Σχήμα 2.4). Ο ρυθμός αναγέννησης είναι περίπου 1,5-1 mm ημερησίως, η αποκατάσταση είναι μερική και επιτυγχάνεται αρκετά αργά. Παρατηρούνται συνήθως τρεις τύποι νευρότμησης: Α τύπος: Διατηρείται η αρχιτεκτονική της νευρικής θήκης και το περινεύριο, ενώ βλάπτονται οι νευράξονες και ο συνδετικός ιστός που τους περιβάλλει. Η αποκατάσταση είναι ικανοποιητική, αλλά λιγότερο τέλεια απ ό,τι στην αξονότμηση. Β τύπος: Παρατηρείται καταστροφή του περινευρίου, ενώ η συνέχεια του νευρικού στελέχους στο μεγαλύτερο μέρος του παραμένει άθικτη. Όπως και στον προηγούμενο τύπο, δημιουργείται κι εδώ πρόβλημα αξονικής παρέκκλισης, γι αυτό απαιτείται η χειρουργική παρέμβαση. Γ τύπος: Παρουσιάζεται ολική λύση όλων των στοιχείων του νεύρου. Τα δύο άκρα αποσπώνται και η μόνη λύση είναι η χειρουργική συρραφή. Σε περιπτώσεις που η προσέγγιση και συρραφή των δύο άκρων μεταξύ τους είναι αδύνατη (λόγω απόσπασης τμήματος από το νευρικό στέλεχος), τότε γίνεται τοποθέτηση νευρικού μοσχεύματος, το οποίο παίρνεται κυρίως από το αισθητικό νευρικό στέλεχος. Τα συστήματα ταξινόμησης των βλαβών των περιφερικών νεύρων είναι δύο και συνοψίζονται στον παρακάτω πίνακα: ΠΙΝΑΚΑΣ ΙΙ: Ταξινόμηση βλαβών των περιφερικών νεύρων. Seddom (1943) Stinderland (1951) Περιγραφή Νευραπραξία Αξονότμηση Νευρότμηση 1 ου βαθμού Τοπικό block αγωγιμότητας - ακέραιος άξονας 2 ου βαθμού Αξονική βλάβη - βαλλεριανή εκφύλιση - ακέραια στηρικτικά στοιχεία 3 ου βαθμού Διακοπή του άξονα - διακοπή ενδονευρίου - διακοπή περινευρίου 4 ου βαθμού Διακοπή περινευρίου 5 ου βαθμού Διακοπή όλων των στηρικτικών στοιχείων του νεύρου Άλλες κατηγορίες βλαβών περιφερικών νεύρων Εκφύλιση του άξονα Παρουσιάζεται σε πολυνευροπάθειες μετά από: μηχανική συμπίεση του νεύρου, επίδραση τοξικής ουσίας, καταστροφή του κυτταρικού σώματος. 19

20 Στις περιπτώσεις αυτές το μυϊκό δυναμικό ενέργειας ελαττώνεται, εξαιτίας της ελάττωσης των ενεργών μυϊκών ινών. Σχήμα 2.1 Σχηματική παράσταση βλάβης νεύρου από συμπίεση: Α) Βλάβη του ελύτρου. ο νευράξονας μορφολογικά είναι ακέραιος, αλλά η διαβίβαση του ερεθίσματος έχει διακοπεί και κλινικά υπάρχει πάρεση των αντίστοιχων μυών. Β) Βλάβη του ελύτρου και του νευράξονα, με επακόλουθο τη βαλλεριανή εκφύλιση των αντίστοιχων μυϊκών ινών. Τμηματική απομυελίνωση Διαταραχή στα κύτταρα του Schwann μπορεί να προκαλέσει επίσης μια τμηματική απομυελίνωση, η οποία συχνά συνοδεύεται από ελάττωση της ταχύτητας της νευρικής αγωγιμότητας σε ποσοστό 30-40%. Σχήμα 2.2 Σχηματική παράσταση βλαβών περιφερικών νεύρων. Βλάβες από κακώσεις Η κάκωση προκαλεί τραυματισμό όλου ή μέρους του νευρικού στελέχους. Με το σχίσιμο, τη σύνθλιψη ή τη βίαιη επιμήκυνση προκαλούνται βλάβες στις νευρικές ίνες, με αποτέλεσμα τις μικροσκοπικές αιμορραγίες στο σημείο του τραυματισμού και το δευτεροπαθές οίδημα στην τραυματισμένη περιοχή. Υπάρχουν περιπτώσεις, στις οποίες η τρώση του νευρικού στελέχους δεν προκαλεί διακοπή της συνέχειάς του, όμως ο ταυτόχρονος τραυματισμός των μαλακών μορίων γύρω από το νεύρο και οι συχνές φλεγμονές που επεκτείνονται στο τραυματισμένο νευρικό στέλεχος δημιουργούν νευρίτιδες, που εμποδίζουν την αποκατάσταση του νεύρου. Βλάβες από πίεση Εδώ η ισχαιμία και το οίδημα είναι οι κύριοι παράγοντες δευτεροπαθών βλαβών των νευρικών ινών, οι οποίες εκφυλίζονται από ανοξαιμία του διάμεσου ιστού, παρουσιάζοντας εξοίδηση και βαθμιαία σκληρυντική επεξεργασία. 20

21 2.2. ΑΙΤΙΕΣ ΚΑΚΩΣΕΩΝ ΤΩΝ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΩΝ ΝΕΥΡΩΝ Οι κακώσεις των περιφερικών νεύρων είναι συχνές και οφείλονται σε ποικίλα αίτια, όπως είναι τα κατάγματα, τα εξαρθρήματα κ.ά. Το νεύρο συχνά τραυματίζεται από την αιχμηρή γωνία ενός οστού, ακόμη κι αν παρεμβάλλεται μαλακός ιστός. Η καταπόνηση που δέχεται η περιοχή μπορεί να συνθλίψει ή να διατείνει το νεύρο. Η αιμορραγία ή η εκχύμωση μέσα σ έναν περιορισμένο χώρο, ειδικά κοντά σε άρθρωση, μπορεί να προκαλέσει πίεση στο νεύρο με συνέπεια την πάρεση. Το νεύρο μπορεί να μπερδευτεί μέσα στα «συντρίμμια» του οστού ή να παγιδευτεί μέσα στον πώρο. Σχήμα 2.3 Βλάβη νεύρων μετά από τροχαίο. Η λειτουργία των νεύρων μετά από κατάγματα και εξαρθρήματα, συνήθως, επανακτάται αυτόματα, γι αυτό από τον ειδικό γιατρό δίνεται συχνά παράταση για τη χειρουργική εξερεύνηση. Ωστόσο, η συσσώρευση ουλώδους ιστού δυσκολεύει την κατάσταση και εκθέτει σε κίνδυνο την αποκατάσταση του νεύρου. Οι τραυματισμοί του βραχιόνιου πλέγματος έχουν συνήθως σχέση με τα κατάγματα της κλείδας και του άνω τρίτου του βραχιονίου, μάλιστα υπάρχουν σε ποσοστό 75% σε μη επιπεπλεγμένα εξαρθρήματα του ώμου. Το μασχαλιαίο νεύρο τραυματίζεται σε ποσοστό 5% από υποκορακοειδή εξαρθρήματα του ώμου και σε κατάγματα της κλείδας ή της κεφαλής του βραχιονίου. Επίσης, υπάρχουν τραυματισμοί από βίαιο και απότομο τράνταγμα του χεριού. Από κατάγματα του βραχίονα έχουμε, επίσης, βλάβες του μυοδερματικού νεύρου. Σε κατάγματα γύρω από την κεφαλή του βραχιονίου τα νεύρα που τραυματίζονται είναι συνήθως το ωλένιο και το κερκιδικό, ενώ σε κατάγματα του κάτω τρίτου του βραχιονίου η βλάβη αφορά κυρίως το μέσο και το ωλένιο. Κατάγματα της κερκίδας προκαλούν βλάβη κυρίως στο μέσο νεύρο. Επειδή το ωλένιο νεύρο βρίσκεται επιφανειακά στον αγκώνα, εμπλέκεται συχνά σε τραύματα ή κατάγματα της περιοχής αυτής. Σε τραυματισμούς του καρπού σπάνια παραλύει το κινητικό ωλένιο νεύρο, ενώ το μέσο νεύρο, που περιορίζεται και περικλείεται από τα οστά της πηχεοκαρπικής, είναι πιο τρωτό σε συνθλιπτικά τραύματα και πιέσεις. Κατάγματα της λεκάνης στην περιοχή της ιερολαγόνιας άρθρωσης προκαλούν βλάβη στο ιερό πλέγμα, ενώ κατάγματα στην περιοχή της κοτύλης προκαλούν βλάβη στο ισχιακό νεύρο. Κατάγματα του μηρού ή της λεκάνης προκαλούν βλάβη στο μηριαίο νεύρο και κατάγματα στην κνήμη και περόνη, βλάβη στο κνημιαίο και περονιαίο νεύρο. 21

22 Άνω βλάβη 74% ΠΙΝΑΚΑΣ ΙΙΙ: Στατιστικά στοιχεία βλαβών περιφερικών νεύρων σε ποσοστιαία αναλογία (%) Άκρο Οστό Νεύρο % Κερκιδικό 70 Βραχιόνιο Μέσο 8 Ωλένιο 22 Κάτω βλάβη 20% Κερκίδα ή/και Ωλένη Μηριαίο Κνήμη ή/και Περόνη Κερκιδικό Μέσο Ωλένιο Ισχιακό πλήρως Κνημιαίο σύνθετο Περονιαίο σύνθετο Κνημιαίο Περονιαίο Και τα δύο ΠΙΘΑΝΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΩΝ ΚΑΚΩΣΕΩΝ Τα συμπτώματα που μπορούν να παρατηρηθούν στις κακώσεις των περιφερικών νεύρων είναι: α) Κινητικές διαταραχές Η λύση της συνέχειας του κινητικού νεύρου έχει ως αποτέλεσμα την παράλυση του κατώτερου κινητικού νευρώνα, την κατάργηση των αντανακλαστικών, την πτώση του μυϊκού τόνου, την εμφάνιση δυσμορφίας λόγω υπερίσχυσης των ανταγωνιστών και τη δημιουργία συμφύσεων, λόγω έλλειψης κινητικότητας. β) Αισθητικές διαταραχές Η προσβολή των αισθητικών νευρικών ινών έχει ως συνέπεια την απώλεια της αισθητικότητας. Παρατηρείται έλλειψη της επιφανειακής και της «εν τω βάθει» (ιδιοδεκτικής) αισθητικότητας. Καταργείται η αίσθηση της αφής, του πόνου, της θερμοκρασίας και η αίσθηση της θέσης των μελών στον χώρο. Η απώλεια της αίσθησης του θερμού και του ψυχρού εκθέτει συχνά τον ασθενή στον κίνδυνο εγκαυμάτων. Στις κακώσεις των περιφερικών νεύρων ο πόνος έχει μια ιδιόμορφη συμπεριφορά και παρατηρούνται δύο τύποι πόνου: η καυσαλγία και ο πόνος νευρινώματος. γ) Τροφικές διαταραχές Μετά τον πρώτο περίπου μήνα της βλάβης παρατηρούνται τροφικές διαταραχές, τόσο στους μυς όσο και στο δέρμα. Σε περίπτωση που δεν υπάρχει αναγέννηση σε χρονικό διάστημα μηνών, επέρχονται ινώδεις μεταβολές. δ) Δερματικές διαταραχές Εξαιτίας των τροφικών διαταραχών, το δέρμα της πάσχουσας περιοχής παρουσιάζεται τεταμένο και στιλπνό, είναι λιγότερο ευαίσθητο στο θερμό και ψυχρό ερέθισμα και επώδυνο στην πίεση. Παρατηρείται επίσης ατροφία, οίδημα, κυάνωση και διαταραχές στα νύχια. ε) Αγγειοκινητικές διαταραχές Λόγω των αγγειοκινητικών διαταραχών, στην αρχή παρατηρείται θερμότητα και ερυθρότητα του δέρματος (αγγειοδιαστολή) και αργότερα ψυχρότητα (αγγειοσυστολή). ς) Ηλεκτρικές διαταραχές Μετά από κάποιο χρονικό διάστημα της βλάβης παρατηρείται μειωμένη αντίδραση των μυών και των νεύρων σε συγκεκριμένα ηλεκτρικά ερεθίσματα, π.χ. στο γαλβανικό και φαραδικό ρεύμα, όπου δεν υπάρχει φυσιολογική ερεθιστότητα κατά τη διέγερσή τους με πολύ μικρούς χρόνους παλμών (κάτω από 1 msec), τόσο κατά τον άμεσο όσο και κατά το έμμεσο ερεθισμό τους. ζ) Χαρακτηριστική στάση Λόγω της συρρίκνωσης των υγιών ανταγωνιστών μυών, το πάσχον τμήμα του μέλους μετά την κάκωση λαμβάνει μια ξεχωριστή θέση. η) Νευρινώματα 22

23 Τα νευρινώματα σχηματίζονται από τη λαθεμένη ανάπτυξη των αξόνων και των ινών που αναγεννιούνται. Οι ίνες αυτές δεν επιτυγχάνουν να εισχωρήσουν στις αντίστοιχες θήκες των ελύτρων του Schwann, του περιφερικού τμήματος του νεύρου, αλλά οργανώνονται και ελίσσονται γύρω από αυτά (Σχήμα 2.4). Πρόκειται για μια σπάνια αλλά δυσάρεστη επιπλοκή, που συναντάται σχεδόν αποκλειστικά στις τραυματικές μονονευρίτιδες, με έντονα φαινόμενα πόνου, και στην οποία πολλές φορές και η χειρουργική επέμβαση δεν βοηθά. Σχήμα 2.4 Διάνοιξη κερκιδοκαρπικής μετά από νευρότμηση τμήματος κερκιδικού νεύρου Ο ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΕΚΦΥΛΙΣΗΣ ΤΟΥ ΝΕΥΡΟΥ Μετά από διατομή των νευρικών ινών παρατηρείται εκφυλιστική βλάβη, η οποία χαρακτηρίζεται με το γενικό όρο «τραυματική εκφύλιση» και περιορίζεται στα άκρα της τομής. Στο περιφερικό τμήμα του τεμνόμενου νεύρου οι εκφυλιστικές διεργασίες επεκτείνονται σε όλα τα ιστολογικά του στοιχεία (νευράξονα μυέλινη ουσία), με εξαίρεση το νευρείλημα, και προκαλούν τη δευτερογενή εκφύλιση κατά Waller. To νευρείλημα διατηρείται και τα κύτταρα του Schwann πολλαπλασιάζονται, ενώ τα νεκρά ιστολογικά στοιχεία απορροφώνται από τη δράση των μακροφάγων. Στο άκρο του περιφερικού κολοβώματος του νεύρου σχηματίζεται μια μέτρια διόγκωση λόγω της αυξημένης παραγωγής κυττάρων, που αποτελεί το λεγόμενο περιφερικό νευρίνωμα του τραύματος. Στο κεντρικό τμήμα του νεύρου, οι νευρικές ίνες δεν εκφυλίζονται, χάνουν μόνο λίγο από τη διάμετρό τους και στη συνέχεια ξεκινά μία αναγεννητική διαδικασία. Οι νευρικές ίνες παράγουν βλαστούς, οι οποίοι πορεύονται προς την περιφέρεια (ινοβλάστες). Παράλληλα με την παραγωγή των ινοβλαστών, παρατηρείται μια αύξηση των συνδετικών στοιχείων, που σχηματίζει τη διόγκωση του άκρου του κεντρικού νευρινώματος. Σε ευνοϊκές περιπτώσεις, καθώς οι βλαστοί πορεύονται προς την περιφέρεια συναντούν τις κενές νευρικές θήκες των ελύτρων του Schwann, φτάνουν μέχρι τις απολήξεις του νεύρου και το ανοικοδομούν. Σε άλλες, όμως, περιπτώσεις είναι δυνατόν ο βλαστός του αναγεννημένου νευρίτη -που προχωρεί με ταχύτητα 1mm την ημέρα προς το περιφερικό τμήμα- να αποκλίνει της πορείας του και να εισχωρήσει σε έλυτρα αισθητικών ινών και το αντίθετο. Έτσι, οι νευρικές ίνες δίνουν κινητική και αισθητική νεύρωση σε άλλη περιοχή με αποτέλεσμα την ατελή αποκατάσταση της μυϊκής δύναμης και τη λανθασμένη εντόπιση των αισθητικών ερεθισμάτων. Επίσης, συναντώντας ουλώδεις σχηματισμούς, ο βλαστός μπορεί να πάρει λανθασμένη κατεύθυνση και να περιπλανιέται σχηματίζοντας μικρό νευρίνωμα. Η εξέλιξη της αναγέννησης είναι περισσότερο επιτυχής, αν το νεύρο είναι λιγότερο κακοποιημένο, όπως σε μια μερική νευρότμηση, όπου ο νευρικός σωλήνας παραμένει. Εδώ οι συνθήκες αναγέννησης του νεύρου είναι καλύτερες και η πρόγνωση ευνοϊκότερη Η ΑΝΑΓΕΝΝΗΣΗ ΤΟΥ ΝΕΥΡΟΥ Η περιφερική νευρική αναγέννηση ξεκινά περίπου ένα μήνα μετά τον τραυματισμό του νεύρου. Ο ρυθμός αναγέννησης εξαρτάται από τον βαθμό και τη φύση της βλάβης. Αν η ρίζα του νεύρου έχει ολική διατομή και αποκατασταθεί χειρουργικά, ο ρυθμός ανάπλασης ποικίλει από 1,3 cm ως 2,6 cm τον μήνα. Η 23

24 ηλικία είναι ένας παράγοντας που επηρεάζει την αναγέννηση, π.χ. τα παιδιά παρουσιάζουν γρηγορότερη ανάπλαση σε σχέση με τους ενήλικες. Επιπλέον, μια πρόσφατη βλάβη αναγεννιέται γρηγορότερα από μια βλάβη που συνέβη πριν καιρό, ενώ η αποκατάσταση βλάβης ενός μικτού νεύρου είναι πιο αργή σε σχέση με ένα απλό νεύρο (κινητικό ή αισθητικό). Η εξέλιξη της μικροχειρουργικής έφερε νέα δεδομένα στην πορεία της περιφερικής νευρικής αναγέννησης. Πειραματικές τεχνικές εμβολιασμού νεύρων, οι καλούμενες «μεσοθηλιακές σήραγγες», προάγουν την ανάπλαση του νεύρου διαμέσου ενός εκτεταμένου ανοίγματος. Η «μεσοθηλιακή σήραγγα» είναι ένας θάλαμος σιλικόνης, ο οποίος προστατεύει τα δύο απομακρυσμένα άκρα του νεύρου, έτσι ώστε το τμήμα που θα σχηματιστεί να έχει μεγαλύτερη διάμετρο. Μια ακόμη καινούργια χειρουργική τεχνική έδειξε ότι η λειτουργική αποκατάσταση ενός εκφυλισμένου μυός επέρχεται, όταν δεχτεί εμφυτευμένο κινητικό νεύρο. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Hoppenfield, S. (1994). Ορθοπεδική Νευρολογία, Διαγνωστικός οδηγός στα νευρολογικά επίπεδα. Αθήνα: Εκδόσεις Παρισιανός. Janzen, R.W.C. & Liebenstund, I.(1988). Neurologie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag. Lindsay, K. W. & Bone Ι. (1997). Neurology and neurosurgery illustrated. [χ.τ.]: Churchill Livingstone. Moore, K.L. (1992). Clinical oriented anatomy. [χ.τ.]: William & Wilkins. Peterson, K.F. & McCreary (1988). Muskeln function und test. Stuttgart: Gustav Fischer Verlag. Scade, J. (1966). The peripheral nervus system. Amsterdam: Elsevier. Werner, K. (1996). Εγχειρίδιο ανατομικής του ανθρώπου. [χ.τ.]: Ιατρικές εκδ. Λίτσα. Αμπατζίδης, Γ. (1995). Αθλητικές κακώσεις κεντρικού και περιφερικού νευρικού συστήματος. Θεσσαλονίκη: University Studio Press. Λογοθέτης, Ι. & Μυλωνά, Ι. (1996). Νευρολογία. Θεσσαλονίκη: [χ.ε.] Μαντινάος, Κ. (1997). Τρέχουσα πλαστική χειρουργική. Θεσσαλονίκη: [χ.ε.] Μπάκας, Ε. (1987). Φυσική Ιατρική και Αποκατάσταση. Α τόμος. Αθήνα: [χ.ε.] Συμεωνίδης, Π. (1997). Ορθοπεδική- κακώσεις του μυοσκελετικού συστήματος. [χ.τ.]: [χ.ε.] Χατζημπούγιας, Ι. (2000). Στοιχεία ανατομικής του ανθρώπου. Θεσσαλονίκη: [χ.ε.] 24

25 3 ο ΚΕΦΑΛΑΙΟ: ΕΛΕΓΧΟΣ ΚΑΙ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΑ Προϋπόθεση για μια σωστή φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση είναι ο λεπτομερής έλεγχος της κατάστασης του ασθενή. Η λεπτομερής ιατρική εξέταση για την ακριβή διαπίστωσης της κατάστασης του ασθενή με περιφερική νευροπάθεια είναι, ασφαλώς, αρμοδιότητα του θεράποντα νευρολόγου ή νευροχειρούργου γιατρού, ωστόσο μια σωστή και αποτελεσματική φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση προϋποθέτει τη γνώση των ιατρικών δεδομένων εκ μέρους του φυσικοθεραπευτή, ώστε να είναι σε θέση να επιλέγει το κατάλληλο φυσικοθεραπευτικό σχήμα για ένα θετικό και ασφαλές αποτέλεσμα. Ένας εμπεριστατωμένος φυσικοθεραπευτικός έλεγχος περιλαμβάνει: Τη λήψη ιστορικού, όπου συλλέγονται πληροφορίες σχετικά με τον μηχανισμό πρόκλησης της κάκωσης (ιδιαίτερα στις κλειστές περιφερικές νευροπάθειες). Τον έλεγχο του δέρματος όσον αφορά το χρώμα, την κατάσταση του τριχωτού, των νυχιών, την επούλωση (ή μη) τυχόν τραυμάτων, την κατάσταση της κυκλοφορίας του αίματος, τη θερμοκρασία (φόβος και υπόνοιες για θρομβοφλεβίτιδα ή Sudeck), την εφίδρωση κ.ά. Τον έλεγχο της κινητικότητας των αρθρώσεων, κατά τoν οποίο γίνεται μέτρηση του εύρους κίνησης των αρθρώσεων, ενεργητικά (αν είναι δυνατή) και μετά παθητικά. Αξιολογείται αν συνυπάρχει με την κάκωση βλάβη του νεύρου ή αν η διαταραχή της κινητικότητας οφείλεται σε βλάβη του μυοσκελετικού συστήματος. Τον έλεγχο της αισθητικότητας, όπου ελέγχεται η αίσθηση της αφής (ακουμπώντας στο δέρμα του παρετικού μέλους ένα κομμάτι βαμβάκι) και ο πόνος (με τσίμπημα ή τρύπημα καρφίτσας). Στη δεύτερη περίπτωση διαπιστώνεται ταυτόχρονα και η «ποιότητα» του πόνου που προκαλεί το ερέθισμα. Στον έλεγχο της αισθητικότητας περιλαμβάνεται επίσης η απτική διάκριση, όπου καταγράφεται μια απόσταση περίπου 2-3 cm, στην οποία τα δύο άκρα ενός διαβήτη γίνονται ανεξάρτητα αντιληπτά. Επίσης η απτική εντόπιση, όπου διαγράφονται με αμβλύ αντικείμενο στο δέρμα του ασθενή σχήματα ή γράμματα και ρωτάται να τα περιγράψει. Τον έλεγχο της «εν τω βάθει» αισθητικότητας, κατά τον οποίο αξιολογείται η αίσθηση της θέσης και της κίνησης των μελών (κιναισθησία). Τον έλεγχο της μυϊκής κατάστασης, δηλαδή την εκτίμηση της μυϊκής ισχύος, που γίνεται με βάση τονπίνακα της Οξφόρδης, όπου: «0»= ο μυς είναι σε πλήρη αδράνεια, «1» = απλό φτερούγισμα, «2» = σύσπαση του μυός με εξουδετερωμένη τη βαρύτητα, «3»= σύσπαση του μυός ενάντια στο βάρος του μέλους, «4» = σύσπαση του μυός με ελαφρά αντίσταση, «5» = σύσπαση του μυός και με μεγάλη αντίσταση (ο μυς είναι φυσιολογικός). Τον έλεγχο της μυϊκής ατροφίας, όπου γίνεται σύγκριση του μυϊκού όγκου της πάσχουσας με αυτόν της φυσιολογικής πλευράς (χρησιμοποιείται μεζούρα και μετριέται ο μυς περιμετρικά στο κέντρο της γαστέρας του). Ο ηλεκτρικός έλεγχος (ηλεκτροδιαγνωστική), που γίνεται από το φυσικοθεραπευτή με στόχο να προσδιοριστούν οι κατάλληλες παράμετροι των ερεθιστικών παλμών για μια εποικοδομητική ηλεκτροθεραπεία ΗΛΕΚΤΡΟΜΥΟΓΡΑΦΙΑ Στο ηλεκτρομυογράφημα (Η.Μ.Γ.) και το ηλεκτρονευρογράφημα (Η.Ν.Γ.) καταγράφεται η ηλεκτρική δραστηριότητα (δυναμικά ενέργειας) των μυών και των νεύρων αντίστοιχα. Η ηλεκτρονευρομυογραφία είναι μια τεχνική που διενεργείται από τον νευρολόγο γιατρό με τη βοήθεια ειδικής συσκευής, του ηλεκτρονευρομυογράφου, με την οποία εξετάζεται η ακεραιότητα του περιφερικού νευρικού συστήματος. Με την εξέταση αυτή μπορεί να γίνει διαφορική εξακρίβωση ανάμεσα στη φυσιολογική και στις παθολογικές καταστάσεις των περιφερικών νεύρων και των σκελετικών μυών, για να επιβεβαιωθεί η κλινική εικόνα του αρρώστου. 25

26 Η τεχνική της καταγραφής Η ηλεκτρομυογραφική εξέταση περιλαμβάνει τέσσερις φάσεις: Τη φάση όπου εκτιμάται η ηλεκτρική δραστηριότητα του μυός (συνοδεύεται με την εισαγωγή βελόνας ηλεκτροδίου μέσα σ αυτόν). Τη φάση όπου εκτιμάται η ηλεκτρική δραστηριότητα του μυός σε ηρεμία (αυτόματη δραστηριότητα). Τη φάση όπου εκτιμάται η ηλεκτρική δραστηριότητα του μυός μετά από μια μικρή ενεργητική σύσπασή του (καταγράφονται τα δυναμικά που προκαλούνται από τις ξεχωριστές εκφορτίσεις των κινητικών νευρώνων). Τη φάση όπου εκτιμώνται οι μεταβολές των ηλεκτρικών δυναμικών μετά από μια μέγιστη μυϊκή απόδοση. Σε μια ηλεκτρομυογραφική μονάδα περιλαμβάνονται τα παρακάτω κύρια εξαρτήματα και όργανα: Ηλεκτρόδια: Διαμέσου αυτών οι ηλεκτρικές μεταβολές του μυός μεταφέρονται στη συσκευή και εξετάζονται. Eνισχυτής: Επεξεργάζεται και ενισχύει τα σήματα που μεταβιβάζονται μέσω των ηλεκτροδίων, ώστε να γίνουν αντιληπτά. Με τον ενισχυτή ενισχύεται μέχρι και φορές η ηλεκτρική δραστηριότητα, η οποία λαμβάνεται σε πολύ μικρή τάση (χιλιοστά ή εκατομμυριοστά του Volt). Ταλαντοσκόπιο: Προσφέρει οπτική απεικόνιση των δυναμικών των κινητικών μονάδων. Aκουστικός ενισχυτής: Μεταβάλλει τα ηλεκτρικά σήματα σε ηχητικές συχνότητες και γίνονται αντιληπτά από το ανθρώπινο αυτί. Καταγραφικό μηχάνημα: Χρησιμεύει στην καταγραφή ή εκτύπωση των δυναμικών πάνω σε ειδικό χαρτί. Σχήμα 3.1. Σχηματική παράσταση συστήματος ηλεκτρομυογραφίας Φυσιολογικά χαρακτηριστικά των κινητικών μονάδων στο ηλεκτρομυογράφημα (Η.Μ.Γ.) Ενέργεια εισδύσεως Η διάρκειά της είναι γύρω στα 30 ms και αντιπροσωπεύει εκφορτίσεις των μυϊκών ινών, που έχουν ερεθιστεί μηχανικά μετά το τρύπημα του σκελετικού μυός από τη βελόνη ηλεκτρόδιο. Συνοδεύεται από έναν ξηρό και ζωηρό ήχο. Δυναμικά της τελικής κινητικής πλάκας Εμφανίζονται, όταν η βελόνη βρίσκεται ακίνητη σε περιοχή της τελικής κινητικής πλάκας. Ο φυσιολογικός μυς, όταν βρίσκεται σε χαλαρή κατάσταση (ηρεμία), δεν παρουσιάζει καμία ηλεκτρική δραστηριότητα, αλλά μόνο όταν η βελόνα βρίσκεται στην περιοχή της τελικής πλάκας, παρατηρείται δραστηριότητα, επειδή ερεθίζονται οι μικρές νευρικές απολήξεις. Η ηλεκτρική δραστηριότητα περιλαμβάνει μικρά και αρνητικά δυναμικά με πλάτος ή 10 μv και διάρκεια 1-2 msec (εξωκυτταρική καταγραφή), 26

27 που παρουσιάζονται ακανόνιστα και ο ήχος που προκαλούν μοιάζει μ εκείνον που ακούει κανείς, όταν πλησιάζει ένα κοχύλι στο αυτί του. Επίσης, μπορεί να παρατηρηθούν δυναμικά πλάτους μv και διάρκειας 1-3 msec με διφασική μορφή (νευρικά δυναμικά) Ηλεκτρομυογραφικό διάγραμμα Το ηλεκτρομυογραφικό διάγραμμα περιλαμβάνει: το απλό, το ενδιάμεσο και το διάγραμμα συμβολής. Το απλό διάγραμμα παρουσιάζεται σε μια ελαφρά σύσπαση και αποτελείται από απλές ξεχωριστές διαδοχικές αιχμές. Το ενδιάμεσο διάγραμμα λαμβάνεται, όταν αυξηθεί περισσότερο η δύναμη της σύσπασης και παρουσιάζει πολλές αιχμές δυναμικών. Το διάγραμμα συμβολής λαμβάνεται, όταν η δύναμη φτάσει στο μέγιστο επίπεδο. Ο διαχωρισμός των δυναμικών των ξεχωριστών κινητικών μονάδων είναι δύσκολος και ο ήχος που παράγεται στα μεγάφωνα μοιάζει με πολυβόλο ή καταιγίδα. Σε περίπτωση που ο αριθμός των κινητικών μονάδων μειωθεί, λόγω κάποιας παθολογικής επεξεργασίας, τότε κατά τη μέγιστη ενεργητική σύσπαση το διάγραμμα παραμένει απλό ή ενδιάμεσο. Στον φυσιολογικό μυ κατά τη διάρκεια της ηρεμίας του δεν παρουσιάζεται καμία ηλεκτρική δραστηριότητα και η καταγραφή που λαμβάνεται είναι μια οριζόντια γραμμή. Η κατάσταση αυτή ονομάζεται ηλεκτρική σιωπή ΗΛΕΚΤΡΙΚΟ ΣΗΜΕΙΟ Tinel Το σημείο Tinel είναι ένας τρόπος που χρησιμοποιούν οι νευροχειρουργοί, για να βρουν την άκρη του αναπτυσσόμενου νεύρου. Σύμφωνα μ αυτόν, ο ασθενής τσιμπιέται με μια καρφίτσα στην περιοχή της κάκωσης και, αν αισθανθεί το τσίμπημα μακριά από την περιοχή της βλάβης, σημαίνει ότι η αναγέννηση παρουσιάζει πρόοδο. Αντίθετα, ένα δυνατό και επώδυνο σημείο Tinel στο επίπεδο της κάκωσης αποτελεί ένδειξη σχηματισμού νευρινώματος ΘΕΡΜΟΓΡΑΦΙΑ Η θερμογραφία μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως μέσο για την εντόπιση του σημείου βλάβης σε ασθενείς με περιφερικές νευρικές βλάβες και σε πολλές περιπτώσεις τα ευρήματά της είναι αξιόλογα. Στα σημεία όπου υπάρχει νευρική βλάβη, η θερμοκρασία είναι μειωμένη. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι και οι συμπαθητικές νευρικές ίνες, που συμπορεύονται στα περιφερικά νεύρα και που ευθύνονται για τη διατήρηση της τοπικής θερμοκρασίας, μπορεί να έχουν υποστεί βλάβη. Η θερμογραφία εκφράζει την ισορροπία ανάμεσα στις επιδράσεις των νευρικών βλαβών σε διαφορετικές κατευθύνσεις, είτε συνολικά είτε ξεχωριστά. Η λειτουργική θερμογραφία καταγράφει τις επιδράσεις της πτώσης της θερμοκρασίας στο δέρμα, που εκφράζουν την αντανακλαστική διέγερση των συμπαθητικών νευρικών ινών HΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟ ΤΕΣΤ ΑΠΟ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΠΛΕΥΡΑΣ Με τη βοήθεια των σύγχρονων ηλεκτρονικών συσκευών ηλεκτροθεραπείας, η ηλεκτροδιαγνωστική είναι απαραίτητη προϋπόθεση για τον έλεγχο της κατάστασης των νευρομυϊκών εκφυλίσεων και αναγεννήσεων, με στόχο τη σωστή και αποτελεσματική ηλεκτροθεραπευτική αντιμετώπιση των περιφερικών νευροπαθειών. Οι δύο κύριες ιδιότητες του νευρομυϊκού συστήματος, στις οποίες στηρίζεται η ηλεκτροδιαγνωστική, είναι: α) η ερεθιστότητα, που αφορά στην ικανότητα του μυός να αντιδρά σε ηλεκτρικά ερεθίσματα σε συγκεκριμένες παραμέτρους παλμών, όπως ένταση ρεύματος (I), χρόνος παλμού (t) και συχνότητα (f), και 27

28 β) η προσαρμοστικότητα, που αφορά στην ιδιότητα του νευρομυϊκού συστήματος να «προσαρμόζεται» στη μορφή του παλμού και συγκεκριμένα να συσπάται με μεγαλύτερη ένταση σε τριγωνικό παλμό αργής φόρτισης. Στη φυσικοθεραπεία, για τον ηλεκτρικό έλεγχο του νευρομυϊκού συστήματος, που γίνεται με στόχο την εφαρμογή των κατάλληλων διεγερτικών παλμών, εφαρμόζεται η ηλεκτροδιαγνωστική με τις καμπύλες έντασης προς χρόνο (= I/t curve). Οι παλμοί που χρησιμοποιούνται στη μέθοδο αυτή είναι τετραγωνικής και τριγωνικής μορφής και προσδιορίζεται η κατάσταση του μυός όσον αφορά την ερεθιστότητα και την προσαρμοστικότητά του. Τα στοιχεία που συνηγορούν στον προσδιορισμό αυτόν είναι: Η ρεόβαση (rheobase), που ανταποκρίνεται στην ελάχιστη τιμή έντασης ρεύματος τετραγωνικoύ παλμού, με χρόνους t = 1000 msec και R = 2000 msec για την πρόκληση μιας βαλβιδικής μυϊκής συστολής. Η χρονόβαση (chronobase), που είναι ο ελάχιστος χρόνος παλμού, κατά τον οποίον με την ένταση της ρεόβασης προκαλείται ακόμη βαλβιδική μυϊκή συστολή. Οι τιμές της χρονόβασης ενός φυσιολογικού μυός κυμαίνονται από 1 msec μέχρι 10 msec. Πάνω από τον χρόνο αυτό (10 msec), όσο μεγαλύτερη είναι η χρονόβαση του μυός, τόσο πιο σοβαρή χαρακτηρίζεται η βλάβη του. Για παράδειγμα, ένας απονευρωμένος μυς μπορεί να έχει χρονόβαση 200 msec msec. Η χροναξία (chronaxie): Είναι ο ελάχιστος χρόνος διάρκειας παλμού (t) που απαιτείται, για να προκληθεί βαλβιδική μυϊκή σύσπαση με ένταση ρεύματος (Ι) αυτή της διπλάσιας ρεόβασης. Σε φυσιολογικούς μυς οι τιμές της χροναξίας βρίσκονται μεταξύ 0,05 και 1 msec. Εξαίρεση αποτελούν ορισμένοι μύες, όπως ο δικέφαλος μηριαίος και ο εκτείνων το μεγάλο δάκτυλο του ποδός, στους οποίους η χροναξία μπορεί να φτάσει μέχρι 5 msec. H χροναξία είναι ένα κριτήριο που δείχνει τον μέσο όρο της αξίας των μυϊκών ινών. H προσαρμοστικότητα (akkommodabilität) είναι ο λόγος του ρεύματος προσαρμογής του τριγωνικού ρεύματος προς τη ρεόβαση του τετραγωνικού ρεύματος: οριακή ένταση τριγωνικού παλμού ( t =1000 msec) ρεόβαση τετραγωνικού παλμού ( t = 1000 msec) = πηλίκο προσαρμογής Οι τιμές της προσαρμοστικότητας (πηλίκου προσαρμογής) των μυών είναι: φυσιολογικός μυς = 3-6 (2,7-5) ελαφρά παρετικός μυς = 2,7-2 βαριά παρετικός μυς = 1,9-1,5 παράλυτος μυς = 1,4-1,2 απονευρωμένος μυς = 1 υπερτονικός μυς = 5 και πάνω 3.5. ΗΛΕΚΤΡΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΟΥ ΜΥΟΣ ΚΑΤΑ Erb Τη διατύπωση της ερεθιστότητας του μυός την έκανε πρώτα ο Erb το 1868 με τον κλασικό τρόπο ηλεκτροδιαγνωστικής, διεγείροντας έναν μυ άμεσα και έμμεσα (μέσω του νεύρου που τον νευρώνει) τόσο με γαλβανικό όσο και με φαραδικό ρεύμα. Η μέθοδος αυτή εφαρμόζεται και σήμερα στην κλινική ηλεκτροδιαγνωστική με την τεχνική του μονοπολικού ερεθισμού (βλ. Σχήμα 5.11), για να εξακριβωθεί γρήγορα και απλά ενδεχόμενη εκφυλιστική αντίδραση (Εκφ. Αντ.) του μυός. Εκφυλιστική αντίδραση έχουμε σε περιπτώσεις περιφερικών νευροπαθειών κακώσεων, δηλαδή στο τμήμα εκείνο του κινητικού αγωγού που περιλαμβάνει τα κύτταρα των πρόσθιων κεράτων του νωτιαίου μυελού, τις πρόσθιες ρίζες και τα περιφερικά νεύρα (βλ.σχήμα 1.2). Διακρίνουμε δύο είδη εκφυλιστικής αντίδρασης: α) τη μερική εκφυλιστική αντίδραση (Μερ. Εκφ. Αντ.) και β) την ολική εκφυλιστική αντίδραση (Ολ. Εκφ. Αντ.). Η διαφορά τους είναι βαθμιαία, δηλαδή σε μια επιδείνωση της κατάστασης του νεύρου, μετά από μια μερική εκφυλιστική αντίδραση μπορεί να εμφανιστεί ολική και αντίστροφα. Η μερική ξεχωρίζει από την ολική εκφυλιστική αντίδραση ως προς τη σύσπαση που κάνει ο μυς, όταν διεγερθεί με ώση διακοπτόμενου γαλβανικού ή φαραδικού ρεύματος. 28

29 Ο παρακάτω πίνακας μας δείχνει τον τρόπο αντίδρασης του μυός (μορφή σύσπασης), στις συγκεκριμένες μορφές ηλεκτρικών ερεθισμάτων, σε περιπτώσεις ολικής και μερικής εκφυλιστικής αντίδρασης: ΠΙΝΑΚΑΣ ΙV: Ηλεκτρική ερεθιστότητα κατά Erb Τρόπος ερεθισμού Σε Μερική Εκφ. Αντ. Σε Ολική Εκφ. Αντ. έμμεσα φαραδικά έμμεσα γαλβανικά άμεσα φαραδικά άμεσα γαλβανικά μειωμένη σύσπαση μειωμένη σύσπαση μειωμένη σύσπαση μειωμένη σύσπαση ανύπαρκτη σύσπαση ανύπαρκτη σύσπαση ανύπαρκτη σύσπαση φτερούγισμα ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Dirschauer & Hamache (1977). Physikalische Therapie in Klinik und Praxis. Stuttgart: Hoppenfield, S. (1994). Ορθοπεδική Νευρολογία, Διαγνωστικός οδηγός στα νευρολογικά επίπεδα. Αθήνα: Εκδόσεις Παρισιανός. Hoppenfield, S. (1994). Ορθοπεδική Νευρολογία, Διαγνωστικός οδηγός στα νευρολογικά επίπεδα. Αθήνα: Εκδόσεις Παρισιανός. Janzen, R.W.C. & Liebenstund, I.(1988). Neurologie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag. Kohlhammer Verlag. Lindsay, K. W. & Bone Ι. (1997). Neurology and neurosurgery illustrated. [χ.τ.]: Churchill Livingstone. Μumenthaler, M. (1988). Klinische Untersuchtung und Analyse Neurologischer Syndrome.Stuttgart: Georg Thieme Verlag. Scade, J. (1966). The peripheral nervus system. Amsterdam: Elsevier. Λογοθέτης, Ι. & Μυλωνά, Ι. (1996). Νευρολογία. Θεσσαλονίκη: [χ.ε.]. Μπάκας, Ε. (1987). Φυσική Ιατρική και Αποκατάσταση. Α τόμος. Αθήνα: [χ.ε.] Συμεωνίδης, Π. (1997). Ορθοπεδική- κακώσεις του μυοσκελετικού συστήματος. [χ.τ.]: [χ.ε.] διέγερση του μυός με φαραδικό ρεύμα (μέσω του νεύρου) άμεση διέγερση του μυός με διακοπτόμενο γαλβανικό ρεύμα διπολικής εφαρμογής 29

30 4 ο ΚΕΦΑΛΑΙΟ: ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΩΝ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΩΝ H ιατρική αντιμετώπιση των νευροπαθειών εξαρτάται από τον τύπο, την έκταση και τον βαθμό εξέλιξης της βλάβης. Η επιλογή του σχήματος θεραπείας είναι συχνά δύσκολη και προϋποθέτει ακριβή εκτίμηση της κατάστασης και των διαδικασιών αναγέννησης της νευρικής ίνας εκ μέρους του θεράποντα γιατρού. Η αγωγή που συχνά ακολουθείται είναι η χειρουργική και η συντηρητική Χειρουργική αντιμετώπιση Η χειρουργική αντιμετώπιση εφαρμόζεται σε περιπτώσεις νευρότμησης, νευρινωμάτων και σοβαρής συμπίεσης ή επιπλοκής μέσα στον ουλώδη ιστό. Αποτελεί τη μόνη λύση σε περιπτώσεις που σε χρονικό διάστημα 4-6 μηνών από την κάκωση δεν παρουσιαστούν συμπτώματα αναγέννησης. Ανάλογα τη μορφή της βλάβης, με τη χειρουργική αγωγή επιδιώκεται: αποσυμπίεση του νεύρου, νευρορραφή, μεταμόσχευση τμήματος νεύρου για την κάλυψη ελλείμματος, άλλες επεμβάσεις, όπως τενοντομεταθέσεις, τενοντοδέσεις, αρθροδέσεις, μεταθέσεις νευροαγγειοδερματικών κρημνών κ.ά. Για τον χρόνο που πρέπει να γίνει η χειρουργική επέμβαση στην περίπτωση της νευρότμησης, υπάρχουν δύο απόψεις. H πρώτη υποστηρίζει την άμεση νευροποίηση και συρραφή των άκρων του νεύρου, διότι είναι ευκολότερο ο νευροχειρουργός να πλησιάσει τα άκρα του διατμηθέντος νεύρου, ενώ η δεύτερη άποψη δικαιολογεί την καθυστέρηση της χειρουργικής επέμβασης για 4-6 εβδομάδες περίπου, με τα παρακάτω επιχειρήματα: Η έκταση της κάκωσης και τα κατεστραμμένα τμήματα είναι πιο φανερά μετά την απορρόφηση του οιδήματος, έτσι η συρραφή μπορεί να γίνει με μεγαλύτερη ακρίβεια. Μια εγχείρηση νευρορραφής που διαρκεί αρκετή ώρα, αυξάνει τις πιθανότητες μόλυνσης λόγω της κάκωσης και άλλων ιστών. Για να ξεκινήσει η διαδικασία της αναγέννησης, πρέπει να προηγηθεί η απομάκρυνση των προϊόντων της βαλλεριανής εκφύλισης. Μετά από 3-4 εβδομάδες το επινεύριο γίνεται παχύτερο κι αυτό διευκολύνει τη συρραφή. Ωστόσο, η καθυστέρηση της χειρουργικής επέμβασης, σύμφωνα με την πρώτη άποψη, έχει τα εξής μειονεκτήματα: καθυστερεί η εννεύρωση των ιστών, επέρχεται μυϊκή ατροφία, διενεργείται δεύτερη χειρουργική επέμβαση (ως συνέπεια του προηγούμενου), ο ουλώδης ιστός εμποδίζει την αναγνώριση των άκρων του νεύρου, καταστρέφονται και υγιείς ιστοί. Κατά τη χειρουργική επέμβαση γίνεται νευροσυρραφή ή τοποθετείται νευρικό μόσχευμα από άλλο νεύρο του σώματος. Οι παράγοντες που επηρεάζουν την επιτυχία της επέμβασης είναι: η περιοχή της βλάβης (όσο πιο περιφερικά από τη ρίζα είναι η βλάβη τόσο αυξάνουν τα ποσοστά επιτυχίας), η φύση της βλάβης, η τάση του συρραμμένου νεύρου, η ύπαρξη μόλυνσης σε γειτονικούς ιστούς, η ηλικία του ασθενή, η ικανότητα και εμπειρία του χειρουργού, τα όργανα και τα υλικά της επέμβασης, η ποιότητα της νοσηλείας. 30

31 4.2. Συντηρητική αγωγή Η συντηρητική αγωγή περιλαμβάνει: την ακινητοποίηση του μέλους, την εφαρμογή λειτουργικών (δυναμικών) ναρθήκων, την εφαρμογή συγκεκριμένου φυσικοθεραπευτικού προγράμματος. Η συντηρητική αγωγή εφαρμόζεται σε περιπτώσεις νευραπραξίας ή αξονότμησης, που έχουν ως αποτέλεσμα τη διάταση, πίεση ή σύνθλιψη των νευρικών στελεχών, ή σε περιπτώσεις μερικής διατομής του νεύρου. Στη συντηρητική αγωγή συνιστάται αρχικά ακινητοποίηση του μέλους, με τη χρήση διαφόρων ναρθήκων σε θέση αντίθετη από εκείνη που παίρνει το μέλος κατά τη νευρική βλάβη. Μετά από τον προκαθορισμένο χρόνο ακινητοποίησης, κατά διαστήματα αφαιρείται ο νάρθηκας, για να εφαρμοστούν οι ενδεδειγμένες μέθοδοι φυσικοθεραπείας. Η εφαρμογή των τεχνικών και των μεθόδων φυσικοθεραπείας συμβάλλει τόσο στην πρόληψη και τον περιορισμό από δευτεροπαθείς βλάβες όσο και στην καλύτερη αποκατάσταση. Η συνοπτική και επιγραμματική αναφορά των μεθόδων και τεχνικών της φυσικοθεραπείας που ακολουθεί, είναι αποτέλεσμα μελέτης και πείρας στο συγκεκριμένο αντικείμενο. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Cotta, H., Heipertz, W. & Hutter-Becker, A. (1991). Krankengymnastik Traumatologie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag. Dirschauer & Hamache (1977). Physikalische Therapie in Klinik und Praxis. Stuttgart: Kohlhammer Verlag. Janzen, R.W.C. & Liebenstund, I.(1988). Neurologie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag. Lindsay, K. W. & Bone Ι. (1997). Neurology and neurosurgery illustrated. [χ.τ.]: Churchill Livingstone. Μumenthaler, M. (1988). Klinische Untersuchtung und Analyse Neurologischer Syndrome.Stuttgart: Georg Thieme Verlag. Scade, J. (1966). The peripheral nervus system. Amsterdam: Elsevier. Λογοθέτης, Ι. & Μυλωνά, Ι. (1996). Νευρολογία. Θεσσαλονίκη: [χ.ε.]. Μπάκας, Ε. (1987). Φυσική Ιατρική και Αποκατάσταση. Α τόμος. Αθήνα: [χ.ε.] Συμεωνίδης, Π. (1997). Ορθοπεδική- κακώσεις του μυοσκελετικού συστήματος. [χ.τ.]: [χ.ε.] 31

32 5 ο ΚΕΦΑΛΑΙΟ: ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ-ΣΤΟΧΟΙ-ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚA ΜΕΣΑ 5.1. ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Βασική προϋπόθεση για μια αποτελεσματική φυσικοθεραπευτική αγωγή είναι η προσέγγιση και αξιολόγηση της κατάστασης του ασθενή, ώστε να τεθούν οι στόχοι της φυσικοθεραπευτικής αντιμετώπισης. Κάθε περιφερική νευροπάθεια αποτελεί μια ξεχωριστή περίπτωση και η φυσικοθεραπευτική προσέγγισή της γίνεται σύμφωνα με τον τύπο, τον βαθμό και τα συνoδά συμπτώματα που παρουσιάζει η περίπτωση. Μετά τη διαδικασία αξιολόγησης (βλ.κεφ.3), ο φυσικοθεραπευτής οργανώνει το φυσικοθεραπευτικό του πρόγραμμα. Για την επίτευξη του στόχου του επιλέγει αρχικά ένα ή περισσότερα «κύρια» φυσικοθεραπευτικά μέσα, ενώ τα υπόλοιπα χρησιμοποιούνται ως «επικουρικά». Για παράδειγμα, σε μια οξεία ισχιαλγία, όπου συνυπάρχει πάρεση του περονιαίου νεύρου, κύριος στόχος είναι η αναλγησία του ασθενή, γι αυτό τα φυσικοθεραπευτικά μέσα που αρχικά επιλέγει έχουν άμεση αναλγητική δράση, ενώ εκείνα που ενδείκνυνται στην πάρεση των μυών, θεωρούνται στη φάση αυτή ως δευτερεύοντα και θα εφαρμοστούν αμέσως μετά την υποχώρηση του άλγους. Ως δεύτερο παράδειγμα μπορούμε να φέρουμε την παράλυση που δεν συνοδεύεται από πόνο. Εδώ κύριος στόχος είναι η διατήρηση της τροφικής και η καθυστέρηση της εκφύλισης των νευρομυϊκών ινών, γι αυτό, όταν ο ασθενής δεν κάνει καμιά ενεργητική κίνηση, ως κύριο μέσο μπορεί να επιλεχθεί π.χ. η ηλεκτροδιέγερση του μυός, όπου η ισομετρική ενεργητική μυϊκή σύσπαση υποκαθίσταται κατά κάποιον τρόπο από τα κατάλληλα ηλεκτρικά ερεθίσματα κι έτσι δίνεται στον μυ το επαρκές ερέθισμα, για να διατηρείται σε κατάσταση ετοιμότητας ΣΤΟΧΟΙ ΤΗΣ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Οι στόχοι της φυσικοθεραπείας, γενικά, είναι: Η πρόληψη των παραμορφώσεων Σε απραξία ή σε μια ολική παράλυση του νεύρου οι μύες ατροφούν, χαλαρώνουν και υπερδιατείνονται. Αντίθετα, οι υγιείς ανταγωνιστές συσπώνται και συρρικνώνονται, με αποτέλεσμα να χάνουν την ελαστικότητά τους και οι αρθρώσεις να γίνονται δύσκαμπτες. Η μακροχρόνια αυτή κατάσταση προκαλεί συχνά παραμορφώσεις στις αρθρώσεις των πασχόντων μελών. Για την αποφυγή των παραμορφώσεων εφαρμόζονται χαλαρές παθητικές κινήσεις σε πλήρη τροχιά και σε όλες τις αρθρώσεις, ενώ στους υγιείς ανταγωνιστές μυς εκτελούνται ελεγχόμενες διατάσεις. Έτσι, σε κάθε περίπτωση μακροχρόνιας περιφερικής νευροπάθειας, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη και να αντιμετωπίζονται εξίσου τόσο οι εκφυλίσεις των παθολογικών μυών όσο και οι συρρικνώσεις των υγιών ανταγωνιστών. Η διατήρηση της κινητικότητας: Επιτυγχάνεται με το κατάλληλο πρόγραμμα και σχήμα κινησιοθεραπείας που προσαρμόζει ο φυσικοθεραπευτής σύμφωνα με τον βαθμό και τη μορφή της βλάβης. Η διατήρηση της κυκλοφορίας του αίματος: Αντιμετωπίζεται με την εφαρμογή των παρακάτω θεραπευτικών μέσων: παθητική κινησιοθεραπεία, θερμοθεραπεία («επιπολής» και «εν τω βάθει»), ηλεκτροθεραπεία (σταθερός γαλβανισμός, ηλεκτροδιέγερση με παλμικά ρεύματα τριγωνικής και τετραγωνικής μορφής), κλασική χειρομάλαξη και μάλαξη υποδόριου συνδετικού ιστού (Μ.Υ.Σ.Ι.) στις συγκεκριμένες αντανακλαστικές ζώνες και δερματόμια. Η πρόληψη ή αντιμετώπιση του οιδήματος: Γίνεται με την τοποθέτηση του πάσχοντος μέλους σε ανάρροπο θέση (ανυψωμένο το πάσχον μέλος), όπου εφαρμόζονται χειρομαλάξεις (κεντρομόλα), με χειρισμούς γλιστρημάτων (Effleurage) «επιπολής» και «εν τω βάθει». Εκτός της μάλαξης γίνεται και περίδεση του μέλους με ειδικό ελαστικό επίδεσμο, ενώ στις περιπτώσεις που υπάρχει ενεργητική σύσπαση, εκτελούνται ισομετρικές συσπάσεις με στόχο την ενδυνάμωση τόσο των παρετικών μυών όσο και των αγγείων. 32

33 Επανεκπαίδευση των μυών: Κατά το στάδιο της ανάπλασης του νεύρου η επανεκπαίδευση των μυών είναι αναγκαία, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις νευρότμησης ή αξονότμησης. Για τον σκοπό αυτό, εφαρμόζονται αρχικά ισομετρικές συστολές, αργότερα ενεργητικές κινήσεις και στην τελική φάση ασκήσεις με αντίσταση. Σχήματα τεχνικής P.N.F. χρησιμοποιούνται μετά τον βαθμό «2» του πίνακα της Οξφόρδης και στόχο έχουν την ενδυνάμωση των μυών και τη διατήρηση του προτύπου της κίνησης. Μέχρις ότου οι μύες γίνουν ικανοί να εκτελούν ενεργητική σύσπαση, το κύριο μέσο διατήρησής τους είναι η ηλεκτροδιέγερση με κατάλληλους παλμούς. Όταν ο μυς είναι ικανός να εκτελεί ενεργητική κίνηση, τότε η ηλεκτροθεραπεία εφαρμόζεται μόνο επικουρικά και ο μυς διεγείρεται με την τεχνική της ηλεκτρογυμναστικής (t=1, R=19, ώσεις 5-10 /min). Μια σύγχρονη μέθοδος που εφαρμόζεται με επιτυχία στην επανεκπαίδευση των παρετικών μυών, είναι και η ηλεκτρομυογραφική βιολογική επανατροφοδότηση ή αλλιώς βιοανάδραση (ΕMG Biofeedback). Σ αυτήν μπορούν να επανεκπαιδευτούν οι μύες σε συνδυασμό (ή μη) με ηλεκτροδιέγερση παλμικών ρευμάτων (βλ. κεφ. 5.3.θ) ΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΑ ΜΕΣΑ Τα κύρια φυσικοθεραπευτικά μέσα και οι τεχνικές που εφαρμόζονται στις περιφερικές νευροπάθειες είναι τα παρακάτω Μάλαξη Η μάλαξη γίνεται με δύο κύριες τεχνικές: την τεχνική της κλασικής χειρομάλαξης και την τεχνική της αντανακλαστικής μάλαξης υπόδοριου συνδετικού ιστού (Μ.Υ.Σ.Ι. κατά Dicke).Η κλασική χειρομάλαξη εφαρμόζεται στο υποξύ και χρόνιο στάδιο της βλάβης του νεύρου και οι χειρισμοί που χρησιμοποιούνται είναι: γλιστρήματα «επιπολής» και «εν τω βάθει» (Effleurage), ζυμώματα (Petrissage), ανατρίψεις (Friction), ελαφρές δονήσεις (Vibration). Προσοχή: Στις περιφερικές νευροπάθειες αντενδείκνυνται οι κρούσεις και οι πλήξεις (Tapotement). Η κλασική χειρομάλαξη εφαρμόζεται στην αρχή κάθε συνεδρίας, ενδιάμεσα των ασκήσεων και στο τέλος της συνεδρίας. Στόχοι της χειρομάλαξης είναι: η διέγερση των αισθητικών υποδοχέων, η διατήρηση της κυκλοφορίας για την τροφική των ιστών, η αύξηση του μυϊκού τόνου στους παρετικούς μυς, η απορρόφηση ενδεχομένου οιδήματος. Για την καλύτερη εκτέλεσή της θα πρέπει να χρησιμοποιείται κάποια λιπαρή ολισθηρή ουσία (συνήθως λάδι μασάζ), ώστε να αποφεύγεται η πρόκληση δερματίτιδας λόγω της τριβής στις δασύτριχες περιοχές, αλλά και η ξηρότητα του δέρματος, που συνήθως συνυπάρχει στα παρετικά μέλη. Σχήμα 5.1 Τεχνικές χειρομάλαξης. 33

34 Η μάλαξη υποδόριου συνδετικού ιστού (Μ.Υ.Σ.Ι.) έχει αντανακλαστική δράση. Ο ερεθισμός των αισθητήριων απολήξεων που βρίσκονται στις αντανακλαστικές ζώνες των παρετικών μελών, επιδρά αντανακλαστικά στις αντίστοιχες νευρικές ίνες, με αποτέλεσμα την αύξηση της αιμάτωσης όλου του παρετικού μέλους. Για τον σκοπό αυτό, εφαρμόζεται η τεχνική των γραμμώσεων, κατά την οποία, σε παρέσεις των άνω άκρων, εφαρμόζονται γραμμώσεις ωμοπλάτης, μασχάλης, ώμου και θώρακα, ενώ στις παρέσεις των κάτω άκρων εφαρμόζονται γραμμώσεις λεκάνης, μηρού, γόνατος και ποδοκνημικής, που γίνονται μετά από τις γραμμώσεις της «μικρής και της μεγάλης δομής» (Σχήμα 5.2). Σχήμα 5.2 Μάλαξη συνδετικού ιστού σε παρέσεις άνω και κάτω άκρων. Αριστερά: Τεχνική της μεγάλης δομής και της ωμοπλάτης. Επάνω δεξιά: γραμμώσεις ώμου. Κάτω δεξιά: γραμμώσεις προσώπου και ώμου (σε παρέσεις προσωπικού νεύρου και βραχιόνιου πλέγματος) Κινησιοθεραπεία Στην αντιμετώπιση των περιφερικών νευροπαθειών η κινησιοθεραπεία παίζει τον πρωτεύοντα ρόλο, γι αυτό η εφαρμογή της θεωρείται άμεση. Στις μεθόδους κινησιοθεραπείας περιλαμβάνονται: Οι χαλαρές παθητικές κινήσεις, που έχουν στόχο: τη διατήρηση του εύρους κίνησης των αρθρώσεων, την παρεμπόδιση της αρθρικής δυσκαμψίας, την πρόληψη δημιουργίας συμφύσεων, τη διατήρηση στη μνήμη του ασθενή της αίσθησης της κίνησης, τη διατήρηση της ελαστικότητας των μυών. Οι διατάσεις (παθητικές και ενεργητικές) Διάταση μυός ή μιας μυϊκής ομάδας είναι η απομάκρυνση της έκφυσης από την κατάφυση του διατασσομένου μυός. Στόχος των κινήσεων και των θέσεων διάτασης είναι η πρόληψη, αλλά και η θεραπεία των συρρικνώσεων των μαλακών μορίων και των παραμορφώσεων των αρθρώσεων. Οι διατάσεις μπορούν να είναι: Ενεργητικές, που γίνονται: με τη σύσπαση των ανταγωνιστών μυών, με την ορμή της κίνησης, με την εκμετάλλευση του βάρους του ίδιου του σώματος. Παθητικές, που γίνονται με την επίδραση κάποιας ξένης δύναμης, όπως: «Τράβηγμα» του μυός (π.χ. διάταση του τετρακεφάλου, όπου με το χέρι του ο ασθενής στο ύψος της ποδοκνημικής τραβάει το πόδι του σε υπερκάμψη του γόνατος, Σχήμα 5.3). 34

35 Εξαναγκαστική θέση διάρκειας του μέλους για αρκετά δευτερόλεπτα (βλέπε διάταση των θωρακικών μυών στο Σχήμα 5.4). Σχήμα 5.3 Παθητική διάταση τετρακεφάλου μηριαίου μυός. Βασική προϋπόθεση για μια αποτελεσματική διάταση είναι η σωστή θέση του μέλους και η σταθεροποίηση της άρθρωσης, για να αποφεύγονται έτσι οι κινήσεις παρεκτροπής. Ωστόσο, θα πρέπει ιδιαίτερα να τονιστεί ότι οι διατάσεις αντενδείκνυνται στις πρώτες οκτώ εβδομάδες μετά από συρραφή νεύρου ή σε κατάγματα που δεν έχουν ακόμη καλή πώρωση. Επίσης, αντενδείκνυνται σε περιπτώσεις αιματωμάτων και οιδημάτων των αρθρώσεων, ενώ θα πρέπει να γίνονται με μεγάλη επιφύλαξη σε μυς που ήταν ακινητοποιημένοι για μεγάλο χρονικό διάστημα, επειδή στις περιπτώσεις αυτές ο δείκτης διατατικότητας των μυών είναι μειωμένος και υπάρχει ο κίνδυνος των μυϊκών θλάσεων. Η ενεργητική κινησιοθεραπεία: Σχήμα 5.4 Διάταση θωρακικών μυών. 35

36 Η ενεργητική κινησιοθεραπεία περιλαμβάνει την ενεργητική κινητοποίηση τόσο των προσβεβλημένων μυών όσο και των υγιών ανταγωνιστών. Στόχοι της ενεργητικής κινησιοθεραπείας είναι: η διατήρηση ή αύξηση της μυϊκής ισχύος, η καλύτερη αιμάτωση και, συνεπώς, η καλή τροφική των ιστών, η πρόληψη του οιδήματος, η επανεκπαίδευση των μυών. Για την ισχυροποίηση των παρετικών μυών, αρχικά στο πρόγραμμα περιλαμβάνονται ισομετρικές μυϊκές συσπάσεις, όμως, καθώς η κατάσταση του μυός βελτιώνεται, ακολουθούν υποβοηθούμενες κινήσεις με εξουδετέρωση του βάρους του πάσχοντος μέλους. Οι υποβοηθούμενες κινήσεις μπορούν να γίνουν κατευθείαν από τον θεραπευτή, αλλά και σε μονάδα αιώρησης ή σε πισίνα υπό μορφή υδροκινησιοθεραπείας, αξιοποιώντας την ιδιότητα της «άνωσης» του νερού. Η αρχική θέση, η τροχιά και το εύρος της κίνησης επιλέγονται με βάση τις δυνατότητες που έχει ο παρετικός μυς. Όταν η κατάσταση των μυών βελτιώνεται, προστίθενται ελεύθερες ενεργητικές ασκήσεις ενάντια στη βαρύτητα του μέλους και στο τελικό στάδιο εκτελούνται ασκήσεις με αντίσταση, με στόχο την αύξηση της μυϊκής ισχύος και του όγκου του μυός, τη βελτίωση της αντοχής και της μυϊκής συνέργιας. Τέλος, στην επαναφορά του μυός στη φυσιολογική κατάσταση συμβάλλουμε τόσο με την επανεκπαίδευση του ασθενή στη βάδιση όσο και με την άθληση Η τεχνική της νευρομυϊκής διευκόλυνσης (P. N. F.) Η τεχνική P.N.F. (Σχήμα 5.5), με τον ερεθισμό των ιδιοδεκτικών αισθητικών υποδοχέων (τενόντια όργανα Golgi, μυϊκές άτρακτοι, υποδοχείς των αρθρώσεων), διευκολύνει τη σύσπαση του παρετικού μυός και συμβάλλει στη διατήρηση ή τη βελτίωση του εύρους της κίνησης, καθώς και στην ισχυροποίηση των μυών που επενεργούν στις αρθρώσεις των παρετικών μελών. Η τεχνική αυτή ενδείκνυται, όταν ο μυς έχει ξεπεράσει τον βαθμό «2» της κλίμακας 3 του πίνακα της Οξφόρδης και στόχος είναι η αύξηση της μυϊκής ισχύος. Όταν ο μυς είναι ικανός να δεχτεί αντίσταση, τότε η αύξηση της ισχύος του συντελείται, εκτός όλων των παραπάνω, και με την προσφορά της αντίστασης, που το μέγεθός της θα πρέπει να είναι τόσο, ώστε να «εξαναγκάζει» τον ασθενή στη μέγιστη προσπάθειά του. Σχήμα 5.5 Σχήματα τεχνικής P.N.F. άνω άκρων και κάτω άκρων. 36

37 Ασκήσεις στη μονάδα αιώρησης Με την ανάρτηση του παρετικού μέλους στη μονάδα αιώρησης το βάρος εξουδετερώνεται, με αποτέλεσμα η εκτέλεση της κίνησης να διευκολύνεται. Στη μονάδα αιώρησης οι κινήσεις γίνονται πιο ανώδυνα, έτσι ο ασθενής ενθαρρύνεται ψυχολογικά, γεγονός που τον βοηθά να συνεχίσει τις προσπάθειές του. Σχήμα 5.6 Ασκήσεις κάτω άκρου σε μονάδα αιώρησης. Οι κινήσεις που μπορούν να εφαρμοστούν στη μονάδα αιώρησης είναι: παθητικές ελεγχόμενες, υποβοηθούμενες ενεργητικές, ισότιμες των ενεργητικών, ενεργητικές με αντίσταση Κινήσεις Trick Παράλληλα προς την ενίσχυση των παρετικών μυών, στο πρόγραμμα αποκατάστασης θα πρέπει να περιλαμβάνεται και η εκπαίδευση των υγιών αντισταθμιστικών μυών, ώστε να γίνουν ικανοί να αναπληρώσουν κατά κάποιον τρόπο το έργο των παρετικών. Αυτός ο τρόπος εκπαίδευσης συμβάλλει στην κίνηση του πάσχοντος μέλους, μέχρι να επέλθει η πλήρης αποκατάστασή του, αλλά και στην ενθάρρυνση του ασθενή, γιατί βλέπει το παράλυτο μέλος του να λειτουργεί, άσχετα αν αυτό γίνεται με τη χρησιμοποίηση κινήσεων τεχνασμάτων (Trick). Οι υγιείς μύες που αναπληρώνουν τη λειτουργία των παθολογικών, μπορεί να είναι συνεργοί των παράλυτων ή ακόμη να έχουν διαφορετική ενέργεια από αυτούς. Η αξιολόγηση της λειτουργίας των μυών που συμμετέχουν επικουρικά στην κίνηση συμβάλλει στην επακριβή εκτίμηση του μεγέθους της βλάβης των παρετικών μυών και, επιπλέον, στην εντόπιση του νεύρου που τους νευρώνει. Η εκπαίδευση αυτή θα πρέπει, οπωσδήποτε, να γίνεται σε ασθενείς, για τους οποίους δεν προβλέπεται η αναγέννηση του νεύρου, για να μπορούν έτσι να αντεπεξέρχονται στις καθημερινές τους λειτουργίες. Οι κινήσεις Trick χωρίζονται: στις κινήσεις των μυών που αντικαθιστούν άμεσα τους παρετικούς, στις κινήσεις των μυών που έχουν αντισταθμιστική παρεμβολή, στις κινήσεις που οφείλονται σε παράδοξη νευρική παροχή, 37

38 στις κινήσεις που γίνονται με τη βαρύτητα του μέλους. Παραδείγματα κινήσεων Trick: 1. Σε παράλυση του βραχιόνιου πλέγματος άνω τύπου, η απαγωγή του βραχίονα (γίνεται κυρίως από τον δελτοειδή μυ) ενεργείται με τη βοήθεια του υπακάνθιου μυός, ο οποίος στρέφει τον βραχίονα και επιτρέπει, έτσι, την κλειδική μοίρα του μείζονα θωρακικού να αντικαταστήσει κατά κάποιον τρόπο τον δελτοειδή. 2. Σε πάρεση του μυοδερματικού νεύρου (νευρώνει τον δικέφαλο βραχιόνιο, που κάνει την πλήρη κάμψη του αγκώνα), η κάμψη του αγκώνα ενεργείται μέχρι κάποιο σημείο από το βραχιοκερκιδικό, ο οποίος νευρώνεται από το κερκιδικό νεύρο. 3. Σε πάρεση του μηριαίου νεύρου, υπάρχει απραξία του τετρακέφαλου μυός, ωστόσο ο ασθενής με κίνηση Trick εκτείνει το γόνατο ισχυροποιώντας το γαστροκνήμιο και τον τετράγωνο οσφυϊκό και ανυψώνοντας τη λεκάνη του Εργασιοθεραπεία Καθ όλη τη διάρκεια της θεραπείας του ο ασθενής θα πρέπει να ενθαρρύνεται για τη συμμετοχή του στις κινήσεις της καθημερινότητας (Σχήμα 5.6). Έτσι, τόσο στο φυσικοθεραπευτήριο όσο και στο σπίτι, θα πρέπει να εξασκείται σε έργο πάνω στα αντικείμενα και τα μέσα εκείνα που θα τον βοηθήσουν στην επίτευξη των απλών καθημερινών κινήσεων. Η στοιχειοθέτηση, η χαρτοκοπτική, το πέρασμα χαντρών, το βίδωμα και το ξεβίδωμα με κατσαβίδι, τα παιχνίδια με πλαστελίνη, η ποδοκίνητη ραπτομηχανή κ.λπ. αποτελούν ενασχολήσεις στα πλαίσια του προγράμματος της εργασιοθεραπείας, όπου ο ασθενής ασκείται κι αυτό συμβάλλει στην ταχύτερη αποκατάσταση του παρετικού μέλους του. Σχήμα 5.7 Πίνακας πάνω στον οποίο είναι τοποθετημένα εξαρτήματα, που χρησιμοποιούνται καθημερινά για την εξάσκηση των κινήσεων άνω άκρων και άκρας χειρός Υδροθεραπεία Η χρήση των υδροθεραπευτικών μέσων στις κακώσεις του μυοσκελετικού χρονολογείται από αρχαιοτάτων χρόνων και η ιστορία της υδροθεραπείας ταυτίζεται με την ιστορία της ιατρικής, παρά τον εκσυγχρονισμό των θεραπευτικών μεθόδων στην κλινική ιατρική. Οι σπουδαιότερες ιδιότητες του νερού, που συμβάλλουν στη θεραπεία των περιφερικών νευροπαθειών, είναι: η θερμοκρασία, η άνωση, η αντίσταση. Οι επιδράσεις των διαφόρων θερμοκρασιών στο νευρικό σύστημα είναι σημαντικές. Ο γενικός κανόνας που ισχύει είναι ότι το «θερμό» διεγείρει το παρασυμπαθητικό, ενώ το «ψυχρό» το συμπαθητικό. Ωστόσο, τα δεδομένα αυτά μπορούν να διαφοροποιηθούν ανάλογα με τη χρονική διάρκεια εφαρμογής του 38

39 θερμού ή του ψυχρού. Έτσι, το υπέρθερμο και το παγωμένο ερέθισμα μπορούν να επιδράσουν στον οργανισμό με τον ίδιο τρόπο, όταν εφαρμοστούν για σύντομο χρονικό διάστημα (δευτερόλεπτα). Σε ένα υγιές νευρομυϊκό σύστημα, το θερμό αυξάνει τον μυϊκό τόνο και τη διεγερσιμότητα των κινητικών νεύρων και βελτιώνει τη μυϊκή απόδοση. Η εφαρμογή του θερμού στις περιφερικές νευροπάθειες γίνεται πριν από την κινητοποίηση του μέλους και έχει στόχο τη βελτίωση της τροφικής των παρετικών ιστών και τη χαλάρωση των συσπασμένων και συρρικνωμένων μη παρετικών ανταγωνιστών μυών. Όμως, εξαιτίας της διαταραχής της αισθητικότητας, που ενδεχομένως να συνυπάρχει με την πάρεση, η χρήση του θερμού πρέπει να γίνεται με μεγάλη προσοχή, για να αποφεύγονται οι κίνδυνοι των εγκαυμάτων. Στις περιφερικές νευροπάθειες των άκρων η πιο συνηθισμένη και αποτελεσματική μέθοδος εφαρμογής του θερμού νερού είναι το δινόλουτρο, όπου το πάσχον μέλος βυθίζεται σε ειδικό κάδο με θερμό νερό θερμοκρασίας C, μέσα στον οποίο υπάρχει σύστημα δημιουργίας δίνης του νερού, που προκαλεί τη μηχανική επίδραση της υδρομάλαξης. Η διάρκεια του δινόλουτρου είναι περίπου 20 λεπτά και μπορεί να εφαρμοστεί δύο φορές την ημέρα. Αν η βλάβη του νεύρου επεκτείνεται σε μεγαλύτερη περιοχή του σώματος και το δινόλουτρο δεν μπορεί να την καλύψει, τότε εφαρμόζονται τα πλήρη θερμά λουτρά σε ατομικό λουτήρα ή σε ομαδική πισίνα. Εκτός από τα παραπάνω, άλλα μέσα θερμότητας που χρησιμοποιούνται προ της κινησιοθεραπείας είναι oι διαθερμίες βραχέων και μικροκυμάτων, τα φωτόλουτρα, τα παραφινόλουτρα, το παραφάγκο κ.ά. Η επίδραση του ψυχρού στα περιφερικά νεύρα μεταβάλλει την ταχύτητα αγωγής τους και τη δραστηριότητα στις συνάψεις τους. Με τη μείωση της θερμοκρασίας μειώνεται αντίστοιχα και η ταχύτητα αγωγής του νεύρου, μάλιστα μέχρι ανεπάρκειάς του να άγει τις νευρικές ώσεις. Ο βαθμός της μεταβολής εξαρτάται από τη διάρκεια και τον βαθμό της θερμοκρασίας και περισσότερο ευαίσθητες στον ψυχρό ερεθισμό είναι οι εμμύελες ίνες που έχουν μικρή διάμετρο. Η εφαρμογή κρύων επιθεμάτων πάνω στα περιφερικά νεύρα έχει ως αποτέλεσμα τη μείωση της ταχύτητας αγωγής κατά 30% περίπου, όταν χρησιμοποιηθούν για χρονικό διάστημα 20 min. Η άνωση του νερού: Η άνωση του νερού συμβάλλει στην εξουδετέρωση της βαρύτητας κι αυτό το εκμεταλλευόμαστε στην αύξηση του εύρους της κίνησης τόσο των σπονδυλικών όσο και των περιφερικών αρθρώσεων. Σε συνδυασμό με τα αποτελέσματα που επιφέρει η θερμότητα του νερού, η άνωση επικουρεί, ώστε οι κινήσεις μέσα στο νερό να γίνονται ευκολότερα και καλύτερα. Έτσι, το φαινόμενο της άνωσης του νερού το εκμεταλλευόμαστε στην υδροκινησιοθεραπεία με στόχο την ενδυνάμωση των παρετικών μυών, τη χαλάρωση των συσπασμένων ανταγωνιστών και την καλύτερη κινητικότητα των αρθρώσεων. Η «αντίσταση» του νερού: Tην αντίσταση που προβάλλει το νερό κατά την κίνηση των αντικειμένων μέσα σ αυτό, την εκμεταλλευόμαστε στην υδροκινησιοθεραπεία και συγκεκριμένα, όταν έχουμε στόχο την αύξηση της μυϊκής ισχύος. Είναι γνωστό ότι η αντίσταση του νερού αυξάνεται ανάλογα με την ταχύτητα και με το μέγεθος της επιφάνειας του σώματος που κινείται μέσα σ αυτό. Γι αυτό, όταν θέλουμε να αυξήσουμε την ισχύ σε έναν μυ, χρησιμοποιούμε όργανα και εξαρτήματα που έχουν μεγάλη επιφάνεια, όπως βατραχοπέδιλα, σανίδες κ.λπ., προσαρμόζοντάς τα στα ατροφικά μέλη του σώματος, τα οποία θα πρέπει να κινούνται ρυθμικά με την κατάλληλη ταχύτητα. Συμπερασματικά, μπορούμε να πούμε ότι τις ιδιότητες του νερού (θερμοκρασία, άνωση, αντίσταση) τις εκμεταλλευόμαστε για να έχουμε μια βαθμιαία πρόοδο στις ασκήσεις, με αποτέλεσμα την ενίσχυση των παρετικών μυών και τη χαλάρωση των συσπασμένων ανταγωνιστών. Με την επίδραση του θερμού νερού επιτυγχάνεται καλύτερη υπεραιμία και, συνεπώς, καλύτερη τροφική στους ιστούς, με την άνωση υποστηρίζεται η υποβοηθούμενη κίνηση και, τέλος, η αντίσταση του νερού συμβάλλει στην ενδυνάμωση των παρετικών και ατροφικών μυών. Οι επιδράσεις της υδροκινησιοθεραπείας: Έχει αποδειχτεί ότι η κινησιοθεραπεία μέσα στο νερό φέρει θαυμάσια αποτελέσματα, γιατί τα πλεονεκτήματά της σε σύγκριση με άλλες μεθόδους συμβατικής κινησιοθεραπείας είναι περισσότερα. Μέσα στο νερό ο ασθενής παρουσιάζει αυξημένη ευελιξία και οι αλλαγές των θέσεών του γίνονται ευκολότερα, με αποτέλεσμα να κερδίζεται χρόνος στο πρόγραμμα αποκατάστασής του. Έτσι, σε ασθενείς που έχουν παρατεταμένη ακινησία μπορούμε να προσαρμόσουμε ένα ευρύτερο πρόγραμμα με γενικές ασκήσεις, κάτι που θα ήταν δύσκολο να γίνει στο κρεβάτι τους. 39

40 Σχήμα 5.8 Μέθοδοι υδροθεραπείας Αριστερά: δινόλουτρο χειρός. Δεξιά: εφαρμογές υδροκινησιοθεραπείας. Ένας ακόμη παράγοντας που συμβάλλει θετικά στο πρόγραμμα αποκατάστασης του ασθενή είναι ο ψυχικός. Είναι γεγονός ότι ο άνθρωπος, όταν βρεθεί μέσα στο νερό, αισθάνεται και συμπεριφέρεται σαν παιδί. Μέσα στο νερό το ηθικό και η ψυχολογία του ασθενή ανεβαίνουν, κυρίως όταν βλέπει ότι τα μέλη του κινούνται ευκολότερα και οι ασκήσεις εκτελούνται καλύτερα. Ωστόσο, οι προϋποθέσεις για μια επιτυχή υδροκινησιοθεραπεία είναι ο ασθενής να αισθάνεται σιγουριά στο νερό και το βάθος της πισίνας να είναι ιδανικό και για τον ίδιο, αλλά και για τον φυσικοθεραπευτή Ηλεκτροθεραπεία Είναι γνωστό ότι σε όλους τους ζωντανούς οργανισμούς παράγεται ηλεκτρικό ρεύμα με σκοπό να διατηρηθεί η ζωτική τους ενέργεια. Τα πλέον «ηλεκτροπαράγωγα» όργανα είναι οι μύες και τα νεύρα. Η σύγχρονη ηλεκτρονική τεχνολογία κατέστησε δυνατή τη μέτρηση του ρεύματος που υπάρχει στα ζωντανά κύτταρα και η ποσότητα διαφοράς δυναμικού (V=τάση) μετριέται σε μv. Ως εκ τούτου, η χρήση του ηλεκτρισμού τόσο στη διαγνωστική όσο και στη θεραπεία των περιφερικών νεύρων που πάσχουν, είναι αναγκαία. Όταν δεν υπάρχει φυσιολογική νευρομυϊκή αντίδραση, η συμβολή του ηλεκτρικού νευρομυϊκού ερεθισμού είναι αναγκαία, γιατί με την πρόκληση της μυϊκής συστολής συμβάλλουμε τόσο στην πρόληψη από δευτερογενή προβλήματα λόγω απραξίας όσο και στην ταχύτερη αποκατάσταση των νευρομυϊκών ινών. Ο ενδεδειγμένος ηλεκτρικός νευρομυϊκός ερεθισμός καθορίζεται από τον βαθμό και τον χρόνο της βλάβης και περιλαμβάνει: τις κατάλληλες παραμέτρους των ερεθιστικών παλμών, δηλαδή: μορφή, χρόνος δράσης, χρόνος παύσης, συχνότητα και έντασή παλμού, τον τρόπο εφαρμογής των ηλεκτροδίων (διπολική ή μονοπολική εφαρμογή), τη χρονική διάρκεια της διέγερσης, ώστε να αποφεύγεται ο μυϊκός κάματος, τον αριθμό των συνεδριών, τη συμπεριφορά του ασθενή, δηλαδή τη συνεργασία του κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Oι μύες, αλλά και κάθε άλλο όργανο του σώματός μας, για να διατηρηθεί και να μη φτάσει σε πλήρη εκφύλιση, χρειάζεται ένα επαρκές (ελάχιστο) καθημερινό ερέθισμα (adequate incentive). Για παράδειγμα, στο οπτικό νεύρο το «επαρκές ερέθισμα» είναι το φως, στην ακοή ο ήχος, στους μυς του στομάχου η τροφή, ενώ στους γραμμωτούς μυς είναι η κίνηση, που, αν απουσιάσει, επέρχεται γρήγορα η ατροφία τους και σταδιακά η πλήρης εκφύλισή τους. Σε μια νευρότμηση ή ολική αξονότμηση χάνεται η μεταφορά του ερεθίσματος, που γίνεται μέσω του νεύρου, με συνέπεια να μην υπάρχει το αντικειμενικό αποτέλεσμα της αγωγιμότητας. Στις περιπτώσεις αυτές το επαρκές ερέθισμα στις νευρομυϊκές ίνες μπορεί να δοθεί τεχνητά, δηλαδή να αναπληρωθεί με ένα κατάλληλα διαμορφωμένο ηλεκτρικό ερέθισμα. Με τον τρόπο αυτό συμβάλλουμε στην καθυστέρηση της εκφύλισης, ενώ κατά την αναγέννηση του νεύρου ο μυς είναι σε θέση να ανταποκριθεί καλύτερα στο εκούσιο (ενεργητικό) νευρικό ερέθισμα. Πρόγραμμα ηλεκτροθεραπείας: Το πρόγραμμα ηλεκτροθεραπείας περιλαμβάνει, αρχικά, την εφαρμογή του σταθερού γαλβανικού ρεύματος (Stabile Galvanisation) και, στη συνέχεια, τη διέγερση των παρετικών μυών με κατάλληλα παλμικά ρεύματα. Η εφαρμογή του σταθερού γαλβανικού ρεύματος έχει στόχο: 40

41 Την αύξηση της τοπικής αιμάτωσης, που συνεπάγεται καλύτερη τροφική των νευρομυϊκών ινών. Την εκμετάλλευση των ηλεκτροτονικών ιδιοτήτων του συνεχούς ρεύματος, δηλαδή τον κατηλεκτρότονο και τον ανηλεκτρότονο, όπου κάτω από το ηλεκτρόδιο της καθόδου παρατηρείται αύξηση της διεγερσιμότητας των υποτονικών νευρομυϊκών ινών, ενώ κάτω από το ηλεκτρόδιο της ανόδου μείωση της υπερευαισθησίας. Την προετοιμασία των μυών για την επόμενη φάση, που είναι η διέγερσή τους με παλμικά ρεύματα. Τη διείσδυση φαρμακευτικών ιόντων, όταν χορηγείται ιοντοφορητικό φάρμακο από τον θεράποντα γιατρό. Σχετικά με την ιοντοφορά, στο στάδιο της φλεγμονής συνήθως χορηγούνται αντιφλεγμονώδη σκευάσματα, όπως Voltaren στην κάθοδο (-) ή Decadron στην άνοδο, ενώ στο χρόνιο στάδιο χορηγείται Vitamin B 1 ή αγγειοδιασταλτικές αλοιφές στην άνοδος ή διάλυμα Natrium salicylicum 3% στη κάθοδο. Ο χρόνος διάρκειας του γαλβανικού ρεύματος είναι min, ενώ της ιοντοφοράς min. Ένταση ρεύματος : 0,2 0,3 ma/cm 2 ηλεκτροδίου. Προσοχή! Η ιοντοφόρηση γίνεται 2-3 φορές εβδομαδιαίως και πάντα κατόπιν εντολής του θεράποντα γιατρού. Σχήμα 5.9 α) Εφαρμογή σταθερού γαλβανικού ρεύματος στο νερό σε πάρεση βραχιονίου πλέγματος κάτω τύπου β) Η ροή του γαλβανικού ρεύματος στο σώμα. Καίρια σημεία στην εφαρμογή των παλμικών ρευμάτων είναι: η επιλεκτική διέγερση των παρετικών μυών (selective stimulation), η ενδεδειγμένη ένταση του ρεύματος για την πρόκληση της μυϊκής συστολής (η ένταση να μην υπερβαίνει τη διπλάσια ρεόβαση), η αποφυγή κόπωσης στον παρετικό μυ (αν μετά από μερικές ηλεκτρικές συσπάσεις η ισχύς της μυϊκής συστολής μειωθεί, να μην αυξηθεί η ένταση του ρεύματος, αλλά να διακοπεί η θεραπεία), η αποφυγή της αισθητήριας επιβάρυνσης στον ασθενή (το ρεύμα δεν πρέπει να προκαλεί στον ασθενή δυσάρεστη αίσθηση). Για να πετύχουμε επιλεκτική θεραπεία, θα πρέπει στον παρετικό μυ να εφαρμόσουμε την τεχνική του άμεσου διπολικού ερεθισμού (Σχήμα 5.11.), κατά την οποία χρησιμοποιούμε τριγωνικό παλμό με μεγάλους χρόνους δράσης και παύσης (t= msec, R=3-5 Sec). Σε περίπτωση που τα ηλεκτρικά ερεθίσματα επιφέρουν γρήγορη μυϊκή κόπωση, η διέγερση διακόπτεται για μερικά λεπτά (2-3 min) και στη συνέχεια επαναλαμβάνεται, αφού εν τω μεταξύ αυξήσουμε τον χρόνο παύσης του παλμού. Με τον τρόπο αυτό δίδεται μεγαλύτερος χρόνος ξεκούρασης στον μυ και με την αρχική ένταση του ρεύματος εκτελεί περισσότερες συσπάσεις. Ωστόσο, για να έχουμε μια σωστή επιλογή των ερεθιστικών παλμών, θα πρέπει να γίνει ηλεκτρικό τεστ (ηλεκτροδιαγνωστική) με καμπύλες ερεθιστότητας έντασης προς χρόνο παλμού (βλ. κεφ.3.4). Με το τεστ αυτό προσδιορίζονται: α) η κατάσταση του μυός (ηλεκτρικός έλεγχος μυϊκής ισχύος) και β) οι παράμετροι των παλμών, που θα χρησιμοποιηθούν για αποτελεσματική και ακίνδυνη ηλεκτροδιέγερση. Αν η χροναξία του μυός είναι κάτω από 2 msec, ο μυς μπορεί να συσπαστεί με φαραδικό ρεύμα (t=1 ms, R=19 ms) με την τεχνική της ηλεκτρογυμναστικής, το οποίο εφαρμόζεται συνήθως στη φάση της αποκατάστασης του μυός, σε συνδυασμό πάντα με ενεργητικές ισομετρικές συσπάσεις. 41

42 Εκτός από το φαραδικό, ως ρεύματα ηλεκτρογυμναστικής επιλέγονται τα ρεύματα επαλληλίας (συμβολής) σε διπολική εφαρμογή, με διαμόρφωση 0/50 ή 0/100Hz, καθώς και η μορφή «RS» των διαδυναμικών ρευμάτων. Σχήμα 5.10 Καμπύλες ερεθιστότητας τετραγωνικού και τριγωνικού ρεύματος. Οι χρόνοι του τριγωνικού παλμού (t= msec), που περιλαμβάνονται στο σκιερό πλαίσιο του πίνακα, χρησιμοποιούνται για επιλεκτική διέγερση του παρετικού μυός (selective stimulation). Καθ όλη τη διάρκεια της ηλεκτρογυμναστικής ο ασθενής συμμετέχει με ισομετρικές συσπάσεις, που διαρκούν όσο και η φάση της ηλεκτρικής μυϊκής συστολής. Σε περιπτώσεις ασθενών που φέρουν γύψινο επίδεσμο, η ηλεκτροθεραπεία μπορεί να εφαρμοστεί, αφού προηγουμένως ο θεράποντας γιατρός έχει ανοίξει στον γύψο μικρά «παράθυρα» στα σημεία όπου πρόκειται να εφαρμοστούν τα ηλεκτρόδια της συσκευής. Η τεχνική του ηλεκτρικού ερεθισμού: Σε μια περιφερική νευροπάθεια ο ηλεκτρικός ερεθισμός πρέπει να γίνεται άμεσα στον μυ (direct stimulazion), ενώ ο έμμεσος ερεθισμός, δηλαδή η διέγερση του μυός μέσω του νεύρου (indirect stimulazion), χρησιμοποιείται μόνο στις περιπτώσεις που το ηλεκτρικό ερέθισμα γίνεται με στόχο τον έλεγχο της αγωγιμότητας του νεύρου. Οι τρόποι εφαρμογής των ηλεκτροδίων είναι δύο: Η διπολική εφαρμογή, κατά την οποία δύο όμοια ηλεκτρόδια επιδένονται στην έκφυση και στην κατάφυση του παρετικού μυός (Σχήμα κεφ.5.11γ ). Η μονοπολική εφαρμογή, όπου χρησιμοποιούνται ανόμοια ηλεκτρόδια, ένα μεγάλο ανενεργό (συνήθως η άνοδος) που τοποθετείται κεντρικά, και ένα μικρό ενεργό (ενδεχομένως ακίδα), που τοποθετείται στο σημείο ερεθισμού του παρετικού μυός (Σχήμα 5.11β). Κατά την ώρα της ηλεκτροθεραπείας το παρετικό μέλος βρίσκεται σε ουδέτερη θέση, για να εξουδετερώνεται η τάση του. Σε περίπτωση που υπάρχει ελάττωση της αισθητικότητας, θα πρέπει να προσέχουμε, ώστε να μην προκληθούν ηλεκτρολυτικά εγκαύματα. Η ηλεκτροδιέγερση στις περιφερικές νευροπάθειες γίνεται με γνώμονα την κατάσταση του μυός. Έτσι, στις βαριές εκφυλιστικές καταστάσεις (παραλύσεις) χρησιμοποιούνται μεμονωμένοι παλμοί τριγωνικής ή τετραγωνικής μορφής, με στόχο την πρόκληση του «επαρκούς ερεθίσματος» στον μυ, ενώ σε ελαφρές καταστάσεις και σε μυς που έχουν φαραδική ερεθιστότητα, γίνεται ηλεκτρογυμναστική με ρεύμα παλμοσειρών (50 ή 100 Hz) σε διαμορφωμένη ροή, με αριθμό συσπάσεων 6-10 /min. Τα ρεύματα που 42

43 χρησιμοποιούνται στην τελευταία περίπτωση μπορεί να είναι χαμηλόσυχνα ή ρεύματα μέσης συχνότητας σε διπολική (bipolar) ή τετραπολική (tetrapolar) εφαρμογή. Σχήμα 5.11 Επάνω: άμεση μονοπολική εφαρμογή Κάτω: άμεση διπολική εφαρμογή. Κατά τη διάρκεια της ηλεκτροδιέγερσης ο ασθενής μπορεί να μη συμμετέχει στη διαδικασία της, αλλά να μένει «αδρανής», όπως συμβαίνει στις περιπτώσεις θεραπείας μικρών παιδιών ή ασθενών που βρίσκονται στη μονάδα εντατικής θεραπείας. Ωστόσο, είναι καλύτερα ο ασθενής να συμμετέχει με ισομετρικές ή άλλου είδους συσπάσεις, τόσο κατά τη διάρκεια της ηλεκτρικής συστολής του μυός όσο και αμέσως μετά τον ηλεκτρικό ερεθισμό. Ανακεφαλαιώνοντας, με την ηλεκτροδιέγερση των περιφερικών νευροπαθειών, πετυχαίνουμε: την πρόληψη ή την καθυστέρηση της ατροφίας (εκφύλισης), τη διατήρηση ή την αύξηση του εύρους της κίνησης, την ελαστικότητα των μυϊκών ινών, τη μυϊκή επανεκπαίδευση, τη λύση του μυϊκού σπασμού (όπου υπάρχει), την αύξηση της τοπικής αιμάτωσης, την ψυχική ενθάρρυνση του ασθενή. Τέλος, επειδή από πολλούς θεραπευτές γίνονται υπερβολές και καταχρήσεις στην εφαρμογή των ερεθιστικών ρευμάτων, θα πρέπει να διευκρινιστεί ότι η ηλεκτροθεραπεία του παθολογικού μυός δεν αντικαθιστά την ενεργητική κινησιοθεραπεία, αλλά επικουρεί στην ταχύτερη αποκατάσταση του μυός και ενδείκνυται περισσότερο εκεί, όπου απουσιάζει ή είναι ελλιπής η ενεργητική μυϊκή συστολή Ηλεκτρομυογραφική βιολογική επανατροφοδότηση (EMG Biofeedback) Η εφαρμογή της ηλεκτρομυογραφικής βιολογικής επανατροφοδότησης (ΕMG-BF) υποστηρίχτηκε από πολλούς ερευνητές με θέρμη ήδη από τα μέσα της δεκαετίας του 60. Η εφαρμογή της έγινε αρχικά με στόχο την επανεκπαίδευση των παρετικών σπαστικών μυϊκών ομάδων. Από τον Harrison ( ) διενεργήθηκε μια σειρά από πειράματα με σκοπό να καθοριστούν τα όρια του εκούσιου ελέγχου πάνω στις κινητικές μονάδες. Ασθενείς με μετατραυματική τετραπληγία, μετά από επανεκπαίδευση με ΕΜG-ΒF 43

44 ανέπτυξαν ενεργητικό έλεγχο πάνω στους σπαστικούς καμπτήρες μυς, ενώ αυξήθηκε λειτουργικά και η ενεργητική έκτασή τους (Ελ. Μπάκας, 1984). Ανάλογες έρευνες έχουν γίνει και για την ενδυνάμωση των παρετικών χαλαρών μυών. Εκείνο που πρέπει να τονιστεί είναι ότι ο ασθενής μαθαίνει από νωρίς να χρησιμοποιεί τις δικές του δυνάμεις, με αποτέλεσμα να αυξάνεται η αυτοπεποίθηση και να ενισχύεται η ψυχολογία του. Μία σύγχρονη και, όπως αποδείχτηκε, αποτελεσματική μέθοδος ηλεκτροδιέγερσης παθολογικών μυών είναι η χρήση της EMG-BF σε συνδυασμό με ηλεκτροδιέγερση παλμικών ρευμάτων. Από πολλούς συγγραφείς αναφέρεται ότι ο συνδυασμός αυτός έχει φέρει θετικά αποτελέσματα στη νευρομυϊκή επανεκπαίδευση των παρετικών μυών, γιατί επιτυγχάνει οπτική και ακουστική επιβράβευση της επίτευξης ενός προκαθορισμένου στόχου κατά τη σύσπαση του μυός. Συγκεκριμένα, κατά την εφαρμογή της μεθόδου αυτής ο φυσικοθεραπευτής θέτει ως στόχο στη συσκευή βιολογικής επανατροφοδότησης (biofeedback) ένα συγκεκριμένο βαθμό έντασης και, αν ο ασθενής κατά τη σύσπαση του μυός φτάσει το όριο αυτό, η συσκευή λαμβάνοντας τα ηλεκτρομυϊκά σήματα (που μεταφράζονται σε μv), τον «επιβραβεύει» για την επίτευξη του στόχου με ένα ακουστικό ή /και οπτικό σήμα. Σχήμα 5.12 Συσκευή ΕMG-BF σε H/Y Σχήμα 5.13 Εφαρμογή EMG-BF στον απαγωγό μυ του αντίχειρα. Έχει ακόμα παρατηρηθεί ότι και στις κακώσεις περιφερικών νεύρων, στο στάδιο της ανάπλασης του νεύρου, ο συνδυασμός ηλεκτρομυογραφικής βιολογικής επανατροφοδότησης (EMG Biofeedback) και ηλεκτρικού ερεθισμού έχει πολύ καλά αποτελέσματα. Τα πλεονεκτήματα του συνδυασμού αυτού είναι: η αύξηση της κιναισθησίας, η ενίσχυση της ενεργητικής μυϊκής συστολής, η ψυχολογική ενθάρρυνση του ασθενή. 44

45 Θα πρέπει, ακόμη, να επισημάνουμε ότι στις περιπτώσεις που προηγείται η εφαρμογή του σταθερού γαλβανικού ρεύματος (διάρκεια = min., ένταση ρεύματος = 3-5 ma, μεγάλα πλακοειδή ηλεκτρόδια), τα δυναμικά του μυός εμφανίζονται αυξημένα, δηλαδή η σύσπαση του μυός είναι καλύτερη και ο χρόνος θεραπείας παρατείνεται, που σημαίνει ότι ο ασθενής εκτελεί περισσότερες συσπάσεις χωρίς μυϊκή κόπωση. Σχήμα 5.14 Εφαρμογή EMG BF στον μετωπιαίο μυ. Σχήμα 5.15 Εφαρμογή EMG-BF στον μείζονα ζυγωματικό μυ Εφαρμογή ακτίνων soft Laser Η εφαρμογή των ακτίνων Laser στις περιφερικές νευροπάθειες γίνεται κυρίως στα βελονιστικά σημεία του δέρματος, που είναι αντανακλαστικά συνδεδεμένα με το αντίστοιχο πάσχον νεύρο. Η θεραπεία στα βελονιστικά σημεία με ήπια Laser στηρίζεται στη θεωρία των μεσημβρινών και των ενεργειακών σημείων του σώματος. Σύμφωνα με την επιστημονική εξήγηση του Dr. Plog, τα σημεία αυτά ενώνουν άτομα κυττάρων σε μια νοερή ενεργειακή γραμμή, όπου τα ερεθίσματα μεταδίδονται άμεσα από το ένα άτομο στο άλλο, σύμφωνα με τους νόμους που διέπουν τη φυσική των ατόμων. Έτσι, αν ερεθιστούν συγκεκριμένα σημεία του δέρματος με soft Laser, επιτυγχάνεται αρμονία της ενέργειας των κυττάρων και μια κυβερνητική ρυθμιστικού κύκλου, καθιστώντας το κύτταρο πιο ικανό να αντιμετωπίσει την παθολογική κατάσταση του νεύρου (φυσική θεραπεία). Στην αντιμετώπιση των περιφερικών νευροπαθειών ενδεδειγμένη τεχνική των soft Laser είναι η εξ επαφής εφαρμογή, κατά την οποία ο στειλεός ακτινοβόλος (probe), από τον οποίο εκπέμπεται η λεπτή δέσμη των ακτίνων Laser, βρίσκεται σε άμεση επαφή με το δέρμα του ασθενή. Στην τεχνική αυτή ερεθίζουμε: βελονιστικά σημεία του δέρματος που αντιστοιχούν στο πάσχον νεύρο, αντανακλαστικές ζώνες του Ηead με την τεχνική των γραμμώσεων της μάλαξης του υποδόριου συνδετικού ιστού, αντανακλαστικά σημεία του αφτιού. 45

46 Σχήμα 5.16 Συσκευή Laser με διαφορετικούς ακτινοβόλους. Στις τεχνικές προδιαγραφές των σύγχρονων συσκευών soft Laser υπάρχει η δυνατότητα διαμόρφωσης της ακτινοβολίας, ώστε να εκπέμπεται σε μορφή παλμών με συχνότητα από 1 Hz μέχρι 10 kηz. H συχνότητα εκπομπής επιλέγεται σύμφωνα με το όργανο που πάσχει και στα περιφερικά νεύρα είναι χαμηλή, από 5-6 Hz. Σχήμα 5.17 Αντανακλαστικά (βελονιστικά) σημεία ερέθισης με Laser σε παρέσεις άνω άκρων: Di 5, Di 10, Di 11, Di 15, Di 16, Lu 6, Lu 7, Ni 7, 3E 3, 3E 5, KS 7, Du 6, B 60, M 38. Οι Ευρωπαίοι ερευνητές που ασχολήθηκαν με τα αντανακλαστικά σημεία βελονισμού, παρατήρησαν ότι σ αυτά η αγωγιμότητα του ρεύματος είναι αυξημένη σε σχέση με άλλα σημεία της ίδιας περιοχής του δέρματος, δηλαδή παρουσιάζουν μικρότερη αντίσταση στη ροή του ρεύματος και χαμηλή βαλβίδα ερεθισμού. Η παρατήρηση αυτή συντέλεσε στην ανεύρεση ακριβέστερου τρόπου εντοπισμού των αντανακλαστικών 46

47 σημείων. Έτσι, με απλές βιοηλεκτρονικές συσκευές, η ανεύρεση των αντανακλαστικών σημείων και στη συνέχεια η διέγερσή τους με soft Laser καθίσταται πιο αποτελεσματική. Στις συσκευές soft Laser η ανεύρεση των σημείων προσδιορίζεται είτε οπτικά- με ειδικό μικροαμπερόμετρο ή κάποιο Led- είτε ακουστικά- με συγκεκριμένο ήχο που παράγει η συσκευή, όταν εντοπίζει το αντανακλαστικό σημείο. Ο χρόνος διέγερσης κάθε βελονιστικού σημείου κυμαίνεται μεταξύ 20 sec και 1 min, ενώ η δοσολογία σε φυσιολογικά επίπεδα είναι 0,5 1 Joule/cm 2. Τα μήκη κύματος του soft Laser, που συνήθως χρησιμοποιούνται, είναι nm, 660 nm και 820 nm. Kατά την εφαρμογή των soft Laser στα βελονιστικά σημεία, ο φυσικοθεραπευτής θα πρέπει να προσέχει, ώστε ο ακτινοβόλος (probe) να εφάπτεται και να βρίσκεται κάθετα προς το βελονιστικό σημείο, ώστε να αποφεύγονται οι απώλειες από τη διάθλαση των ακτινών, που μπορούν να μειώσουν την ένταση της ακτινοβολίας, όταν ο ακτινοβόλος βρίσκεται λοξά. Η εφαρμογή των ακτινών soft Laser στα περιφερικά νεύρα, εκτός των άλλων, συμβάλλει και στην αύξηση της βαλβίδας ερεθιστότητας εξαιτίας της διευκόλυνσης εκπόλωσης της κυτταρικής μεμβράνης των νευρικών ιστών. Σχήμα 5.18 Αντανακλαστικά σημεία ερεθισμού με ακτίνες soft Laser σε παρέσεις κάτω άκρων: B 54, B 58, B 62, G 34, G 37, G 43, M 36, Ni 3, Ni 7, M 32, M 38, M Εφαρμογή μαγνητικών πεδίων (μαγνητοθεραπεία) Η εφαρμογή των μαγνητικών πεδίων είναι μια πολύ παλιά φυσική μέθοδος θεραπείας. Οι θεραπευτικές ιδιότητες του φυσικού μαγνήτη (Fe ) αναφέρονται ήδη από τον Παράκελσο. Ο Maxwell (1863) ήταν ο πρώτος που διαπίστωσε τις σχέσεις μεταξύ ηλεκτρισμού και μαγνητισμού και διατύπωσε τη θεωρία ότι κάθε ροή ρεύματος προκαλεί ένα μαγνητικό πεδίο γύρω από τον αγωγό, από τον οποίο ρέει το ρεύμα. Στις τελευταίες δεκαετίες οι δημοσιεύσεις των Ασιατών καθηγητών K. Nakagama ( ), L. Sinkarera (1970), I. Degen (1976) και πιο πρόσφατα των Ευρωπαίων Univ. Doz. Urlrich Warnke (1991) και Dr. med. Christian Thuile (1997), των πανεπιστημίων της Σάαρμπρυκε και της Βιέννης αντίστοιχα, 47

48 φανερώνουν ότι η εφαρμογή των μαγνητικών πεδίων συμβάλλει κατά θαυμάσιο τρόπο στην αποκατάσταση πολλών επώδυνων αλλά και εκφυλιστικών καταστάσεων. Οι πρώτες παρατηρήσεις σχετικά με την επίδραση του μαγνητικού πεδίου στα περιφερικά νεύρα έγιναν από τους Kleine, Beckel και Schulte σε πειραματόζωα, τα οποία υποβλήθηκαν σε πλήρη διατομή και στη συνέχεια συρραφή του περονιαίου νεύρου. Τα συμπεράσματα των πειραμάτων τους ήταν ότι στις περιπτώσεις που έγινε εφαρμογή των μαγνητικών πεδίων, υπήρξε σημαντική επιτάχυνση της εννεύρωσης του μυός, ταχύτερη ενδυνάμωση των παρετικών μυών, ενώ αποτράπηκε ο κίνδυνος δευτεροπαθών προβλημάτων εξαιτίας της απραξίας του νευρομυϊκού συστήματος, όπως δυσκαμψία των αρθρώσεων, συρρίκνωση των υγιών ανταγωνιστών μυών, δυστροφία των οστών κ.λπ. Οι κυριότερες επιδράσεις των μαγνητικών πεδίων στο νευρικό σύστημα είναι: Η αναλγησία, που επιτυγχάνεται με την απελευθέρωση της ενδορφίνης, εγκεφαλίνης και άλλων οπιούχων ουσιών. Η απορρόφηση ενδεχόμενων οιδημάτων, ως αποτέλεσμα της ρυθμιστικής δράσης στη διαπερατότητα των ιόντων Na + και Ka + της κυτταρικής μεμβράνης. Η ρύθμιση του μεταβολισμού των γλυκιδίων, λιπιδίων και πρωτεϊνών, εξαιτίας της επιρροής στο συμπαθητικό και παρασυμπαθητικό σύστημα. Η αύξηση του αμυντικού συστήματος, με την επίδραση στα λευκά αιμοσφαίρια, τα αιμοπετάλια και τις γ-σφαιρίνες. Η αύξηση του κολλαγόνου, λόγω μείωσης του κυκλικού ΑΜΡ (αδενόσινο μονοφωσφορικού οξέος). Η ρύθμιση της αιμάτωσης. Η επανορθωτική κυτταρική δραστηριότητα και, συνεπώς, η δυνατότητα ταχύτερης αντιμετώπισης όλων των τραυματισμών. Κύριο χαρακτηριστικό του μαγνητικού πεδίου είναι η έντασή του, η οποία είναι ανάλογη του μέτρου της δύναμης που ασκεί. Μονάδα μέτρησης της μαγνητικής έντασης, δηλαδή της πυκνότητας ροής, είναι το Gauss (G), που είναι υποδιαίρεση του Tesla (1 Tesla= Gauss και 1 Gauss=0,1 mt). Τα μαγνητικά πεδία που έχουν μέχρι 100 G χαρακτηρίζονται ασθενή, ενώ αυτά που έχουν πάνω από 1000 G χαρακτηρίζονται ισχυρά. Το γήινο μαγνητικό πεδίο υπολογίζεται σε 0,5-0,8 G, ενώ οι σύγχρονοι μαγνητικοί πυρινοσπινθηρο-τομογράφοι λειτουργούν με ένταση πάνω από 10 Κillogauss. Για την εφαρμογή των μαγνητικών πεδίων χρησιμοποιούνται πηνία, από τα οποία περνά ηλεκτρικό ρεύμα. Οι σύγχρονες συσκευές παρέχουν τη δυνατότητα διαμόρφωσης του μαγνητικού πεδίου σε διάφορες συχνότητες, καθώς και σε παλμούς τριγωνικής ή τετραγωνικής μορφής. Οι κύριες παράμετροι που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη για μια αποτελεσματική μαγνητοθεραπεία είναι: η ένταση (G), η συχνότητα (Hz), η μορφή του παλμού (τετραγωνικός ή ημιτονοειδής), η κατεύθυνση ροής του πεδίου (Βoρράς, Νότος, Βορράς-Βορράς, Νότος Νότος). Σχήμα 5.19 Η ροή του μαγνητικού πεδίου: α) ολική σωματική ροή, β) αντίστροφη ροή (εστίαση μαγνητικού πεδίου). Οι συνήθεις τεχνικές μαγνητοθεραπείας που χρησιμοποιούνται στις περιφερικές νευροπάθειες είναι: i) Η τεχνική της ολικής σωματικής ροής (Σχήμα 5.18). Χρησιμοποιούνται μεγάλα πηνία για βλάβες μεγάλων νεύρων. Παλμός: τετραγωνικός Ένταση:20-30 G. Συχνότητα: 50 Ηz. 48

49 Διάρκεια: 30 min ii) Η τεχνική των εφαρμοστών (Applikatoren). Χρησιμοποιούνται μικροί εφαρμοστές τοπικά, στην εστία της βλάβης. Ένταση: 80%. Συχνότητα: 5-10 Ηz. Διάρκεια: 15 min. iii) Η τεχνική του μαγνητικού στειλεού τριπλής ενέργειας (ράβδος τριπλής ενέργειας, 3-Κ). Τη μέθοδο αυτή την πρωτοπαρουσίασε ο Γερμανός καθηγητής φυσικής και βιολογίας του πανεπιστημίου της Σάαρμπρυκε, Dr. Ulrich Warnke, ενώ τελευταία έχουν γίνει γι αυτήν πολλές ανακοινώσεις και δημοσιεύσεις από Ευρωπαίους επιστήμονες. Στηρίζεται στη χρήση ειδικού στειλεού (probe), που χρησιμοποιεί τρεις διαφορετικές μορφές ενέργειες, δηλαδή: ακτινοβολία φωτονίων κυκλικής πόλωσης, με στόχο την παραγωγή και συσσώρευση ενέργειας (ΑΤΡ) στο κύτταρο, εκπομπή ηχητικού κύματος, με στόχο τη δραστηριοποίηση των υποδοχέων που βρίσκονται στους ιστούς και ιδιαίτερα των αιμοφόρων αγγείων, δημιουργία παλλόμενου μαγνητικού πεδίου. Η μέθοδος αυτή, όπως υποστηρίζουν πολλοί, συμβάλλει σε μια ταχύτερη βελτίωση των φλεγμονωδών και εκφυλιστικών καταστάσεων των νευρικών κυττάρων, στην αναλγησία από τους «πόνους φάντασμα» ή τους πόνους των νευρινωμάτων και στην ανακούφιση του ασθενή από τους μυϊκούς σπασμούς. Σχήμα 5.20 α) Συσκευή μαγνητοθεραπείας. β) Μαγνητικός στειλεός τριπλής ενέργειας. γ) Ψηφιακές κάρτες προγραμμάτων θεραπείας (chip cards). Ο μαγνητικός στειλεός τριπλής ενέργειας (3-Κ) είναι εξάρτημα ειδικής συσκευής μαγνητοθεραπείας, η οποία λειτουργεί με ψηφιακές κάρτες (chip cards), που καθεμιά είναι προγραμματισμένη για ξεχωριστό πακέτο θεραπείας. Έτσι, ο θεραπευτής επιλέγει την κατάλληλη ψηφιακή κάρτα (chipcards), με την οποία προσδιορίζεται ο τρόπος ροής του πεδίου, η συχνότητα του παλλόμενου πεδίου, καθώς και ο χρόνος θεραπείας. Στις βλάβες των περιφερικών νεύρων επιλέγονται συνήθως οι κάρτες Vitalisierung (αναζωογόνησης) και Tonisierung (τόνωσης). 49

50 Σχήμα 5.21 α) Τεσλόμετρο μέτρησης μαγνητικού πεδίου. β) Συσκευή συντονισμού μαγνητικού πεδίου (έλεγχος εύρους πεδίου). Κατά την εφαρμογή της τεχνική, ο μαγνητικός στειλεός θα πρέπει να εφάπτεται ελαφρά στο δέρμα του ασθενή και να περιφέρεται σε όλη την πάσχουσα περιοχή ή στην πορεία του παρετικού νεύρου με ήπιες μικρές κυκλικές κινήσεις. Η ένταση του μαγνητικού πεδίου της συσκευής έχει προσδιοριστεί από τον κατασκευαστή σε κλίμακα 1-10 και επιλέγεται ανάλογα με την περιοχή του σώματος, όπου πρόκειται να εφαρμοστούν τα μαγνητικά πεδία. Έτσι, π.χ. για τη θεραπεία της κεφαλής επιλέγεται η ένταση «1», ενώ για τα πέλματα ο αριθμός «10». Στο Σχήμα 5.19α στην πρόσοψη της συσκευής (δεξιά) φαίνεται η κλίμακα της έντασης που αντιστοιχεί σε κάθε περιοχή του ανθρώπινου σώματος. Η μέθοδος μαγνητοθεραπείας, κατά τον Dr. Ulrich Warnke, μπορεί να εφαρμοστεί στην ίδια συνεδρία ως θεραπεία: όλου του σώματος (total body application), όπου ο ασθενής ξαπλώνει πάνω σε ειδικό στρώμα μαγνητοθεραπείας που καλύπτει όλο το σώμα, τοπικής εφαρμογής (locale application), με στειλεό τριπλής ενέργειας σε συγκεκριμένες περιοχές του σώματος, νεύρου (neural application), με στειλεό τριπλής ενέργειας κατά μήκος του νεύρου και βελονιστικών σημείων (acupuncture application), τα οποία αντιστοιχούν στα περιφερικά νεύρα (Σχήματα 5.16,5.17). Στην περίπτωση αυτή ο χρόνος διέγερσης κάθε σημείου είναι και η ένταση στα χαμηλά κλιμάκια έντασης της συσκευής (π.χ. βαθμός 3 της κλίμακας της συσκευής, όταν ο μέγιστος βαθμός είναι 10). Εκτός αυτών, η τεχνική του μαγνητικού στειλεού τριπλής ενέργειας μπορεί να εφαρμοστεί και στις ζώνες του Head, με την τεχνική των γραμμώσεων της μάλαξης υποδορίου συνδετικού ιστού (κατά Dicke) (Σχήμα 5.2) Χρήση ναρθήκων και κηδεμόνων Η μακροχρόνια απραξία των παρετικών μυών έχει ως συνέπεια την υπερδιάτασή τους, καθώς και τη συρρίκνωση των υγιών ανταγωνιστών. Στις περιπτώσεις αυτές η χρήση των ναρθήκων και των κηδεμόνων βοηθά, ώστε να αποφευχθεί η ανάπτυξη των συρρικνώσεων και η εμφάνιση παραμορφώσεων στις αρθρώσεις. 50

51 Σχήμα 5.22 α) Δυναμικός νάρθηκας δακτύλων. β) Κηδεμόνες ποδοκνημικής. Βασικοί, λοιπόν, στόχοι της χρήσης των ναρθήκων και των κηδεμόνων είναι: να παραμείνουν οι αρθρώσεις σε λειτουργική ευθυγράμμιση, να εμποδιστεί η υπερδιάταση των παράλυτων μυών, που είναι αποτέλεσμα της βαρύτητας και της μυϊκής ανισορροπίας, να διευκολύνεται η παθητική κίνηση των αρθρώσεων και να υπάρχει σταθερότητα στο άκρο. Ωστόσο, στόχος των μηχανικών αυτών υποστηρίξεων θα πρέπει να είναι όχι μόνο η πρόληψη της δυσμορφίας, αλλά και η ενθάρρυνση της λειτουργικότητας, κι αυτό μπορεί να επιτευχθεί με κινήσεις Trick, ώστε από τη μια να ενθαρρύνεται ο ασθενής και από την άλλη να διεγείρεται η κιναισθησία των μελών του. Στις περιφερικές νευροπάθειες συνήθως χρησιμοποιείται ο λεγόμενος δυναμικός νάρθηκας, που κατασκευάζεται από ελαφρύ ανθεκτικό υλικό και το μέγεθός του θα πρέπει να προσαρμόζεται στην κατάσταση του ασθενή, δηλαδή κατά χρονικά διαστήματα να μεταβάλλεται, ώστε να μην είναι πιεστικός, αλλά ούτε και χαλαρός, κάτι που συμβαίνει, όταν μειώνεται ή αυξάνεται η ατροφία των παρετικών μελών. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Adler, S.S. & Beckers, D. (1997). Η μέθοδος P.N.F. Θεσσαλονίκη: Εκδόσεις Σιώκη. Basmajian, J.V. & Steven, L. (1990). Therapeutic exercise. Baltimore: Williams & Wilkins. Basmajian, J.V. (1989). Biofeedback, Principles and Practice for clinicians. Hamilton: Williams & Wilkins. Baxter, G.D. (1994). Therapeutic laser, theory and practice. England: Churchill Livingstone. Braun, W. (1970). Schligengeraet und Federaufthaengung. Krankengymnastik Heft, vol. 2, Februar Cotta, H., Heipertz, W. & Hutter-Becker, A. (1991). Krankengymnastik Traumatologie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag. Dirschauer & Hamache (1977). Physikalische Therapie in Klinik und Praxis. Stuttgart: Kohlhammer Verlag. Ducke, E., Schliack, K., Wolf, A. (1969). Bindegewebsmassage. Stuttgart: Hippokrates Verlag. Edel, H. (1990). Fibel der elektrodiagnostik und Elektrotherapie. Berlin: Gesundheit GmbH. Gillert, O. (1983). Elektrotherapie. München: Pflaum Verlag. Gillert, O. (1985). Galvanischer Strom in der Therapeutischen Praxis. Wien, New York: Richard Pflaum Verlag. Kούτρας, Γ. & Μαυρομούστακος, Σ. (1996). Μέτρηση της κινητικότητας των αρθρώσεων. Θεσσαλονίκη: Εκδόσεις University Studio Press. Rolf, G. & Kaeppel, G. (1969). Arbeit mit dem Schlingengeraet. Krankengymnastik Heft, vol. 10, Oktober Thuile, C. (1997). Das Grosse Buch der Magnetfeld-Therapie. [χ.τ.]: Ö.G.E.M. Κοτζαηλίας, Δ. (2008). Φυσικοθεραπεία σε κακώσεις του Μυοσκελετικού Συστήματος. Θεσσαλονίκη: Εκδόσεις University Studio Press. 51

52 Κοτζαηλίας, Δ. (2011). Φυσικοθεραπεία σε παθήσεις του Μυοσκελετικού Συστήματος. Θεσσαλονίκη: Εκδόσεις University Studio Press. Μαυρομούστακος, Σ. & Οργιανέλης, Ν. (2000). Κινησιολογία ΙΙ. Θεσσαλονίκη: ΤΕΙΘ. Μπάκας, Ε. (1987). Φυσική Ιατρική και Αποκατάσταση. Α τόμος. Αθήνα: [χ.ε.] Μπεσλίκας, Θ., Παπαβασιλείου, Β. & Φραγκοράπτης, Ε.(1987). Ηλεκτροθεραπεία σε τραυματικές κακώσεις περιφερικών νεύρων, ανάλυση 7 περιπτώσεων. Φυσικοθεραπεία, τχ. 3, Μάιος 1987, σελ. 4. Νάθαν, Κ.Ε. (1998). Ιατρική αποκατάσταση με laser. Λάρισα: Laser Center. Παπαδοπούλου Ιωάννου, Σ. (1989). Κινήσεις trick. Φυσικοθεραπεία, τχ. 4, Μάρτιος 1989, σελ. 16. Παπαδοπούλου Ιωάννου, Σ. (1990). Νευρομυικές διευκολύνσεις (P.N.F.). Θεσσαλονίκη: [χ.ε.]. Ταρενίδης, Γ. (1966). Εφαρμογές laser στη φυσικοθεραπεία. Κατερίνη: [χ.ε.]. Φραγκοράπτης, Ε. (1994). Εφαρμοσμένη ηλεκτροθεραπεία. Θεσσαλονίκη: [χ.ε.]. Φραγκοράπτης, Ε. (2009). Εφαρμογές μεθόδων υδροθεραπείας. Θεσσαλονίκη: ΤΕΙΘ. Χριστάρα Παπαδοπούλου, Α. (2001). Τεχνικές θεραπευτικής μάλαξης. Θεσσαλονίκη: ΤΕΙΘ. Χριστάρα Παπαδοπούλου, Α. [χ.χ.ε.]. Αναπνευστική Φυσικοθεραπεία. Θεσσαλονίκη: ΤΕΙΘ. 52

53 6 ο ΚΕΦΑΛΑΙΟ: ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΕ ΒΛΑΒΕΣ ΝΕΥΡΩΝ ΤΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ 6.1. TΟ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ ΝΕΥΡΟ (N. Facialis) Το προσωπικό νεύρο αποτελεί την έβδομη εγκεφαλική συζυγία, είναι μικτό νεύρο και παρέχει: κινητικές, αισθητικές και εκκριτικές ίνες. Ειδικότερα: a) Οι κινητικές ίνες νευρώνουν τους μιμικούς ή δερματικούς μυς, οι οποίοι καταφύονται στο πρόσωπο και το τριχωτό της κεφαλής. b) Οι γευστικές ίνες αφορούν τα πρόσθια 2/3 της γλώσσας και τον βλεννογόνο της μαλακής υπερώας. c) Οι αισθητικές ίνες περιλαμβάνουν το δέρμα του έξω ακουστικού πόρου και το δέρμα της γωνίας της κάτω γνάθου. d) Οι παρασυμπαθητικές ίνες αφορούν όλους τους αδένες του προσώπου, εκτός από την παρωτίδα. Σχήμα 6.1 Η νεύρωση του προσωπικού νεύρου. Ο πυρήνας του προσωπικού νεύρου βρίσκεται στο κατώτερο τμήμα της γέφυρας, όπου, ενώ ξεκινά ως αμιγώς κινητικό νεύρο, στην πορεία του ενώνεται με το διάμεσο νεύρο και μετατρέπεται σε μικτό, αποκτώντας έτσι επιπρόσθετα αισθητικό, αισθητηριακό και φυτικό ρόλο. Από το κρανίο εξέρχεται διά του βελονομαστοειδούς τρήματος και καταλήγει μέσα στην παρωτίδα, όπου αποσχίζει το ενδοπαρωδικό πλέγμα, που χορηγεί κλάδους για τους μιμικούς μυς. Οι κλάδοι που χορηγεί είναι: κροταφικοί, ζυγωματικοί, βυκανητικοί, επιχείλιος κλάδος της κάτω γνάθου, γλωσσικός κλάδος, τραχηλικός κλάδος. Οι λειτουργίες του προσωπικού νεύρου γίνονται: 53

54 με τις κινητικές ίνες, που νευρώνουν τους μυς του κρανίου, τις αισθητηριακές ίνες, που μεταφέρουν γευστικά ερεθίσματα στα πρόσθια 2/3 της γλώσσας, τις αισθητικές ίνες, που μεταφέρουν ερεθίσματα μιας μικρής περιοχής του πτερυγίου του αυτιού, του τυμπάνου και του έξω ακουστικού πόρου, με τις φυτικές ίνες, που μεταφέρουν ερεθίσματα για τους δακρυϊκούς, τους σιελογόνους και τους βλεννογόνους αδένες της ρινικής κοιλότητας Λειτουργία των μυών που νευρώνονται από το προσωπικό νεύρο Από τους κλάδους του προσωπικού νεύρου νευρώνονται οι μιμικοί ή δερματικοί μύες, που με τη συστολή τους «τραβούν» το δέρμα και σχηματίζουν τις πτυχές ή τις ρυτίδες, μεταβάλλοντας έτσι τη φυσιογνωμία και την έκφραση του προσώπου. Στην παιδική και νεαρά ηλικία, ο συνδετικός ιστός είναι ισχυρός και ελαστικός, έτσι η μεταβολή των χαρακτηριστικών μετά τη σύσπαση των μυών είναι ανατρέψιμη, αντίθετα, στα ηλικιωμένα άτομα, λόγω της χαλάρωσης του συνδετικού ιστού, δημιουργούνται με τον καιρό μόνιμες ρυτίδες. Οι μύες που συμβάλλουν στις κυριότερες εκφράσεις του προσώπου είναι οι εξής: Μετωπιαίος: Κατά τη σύσπασή του ρυτιδώνει εγκάρσια το δέρμα του μετώπου και ανυψώνει τα φρύδια (δημιουργεί έκφραση έκπληξης). Ινιακός: Κατά τη σύσπασή του τραβά το δέρμα του τριχωτού της κεφαλής προς τα πίσω. Σφιγκτήρας των βλεφάρων, o οποίος αποτελείται από τρεις μοίρες, την κογχική, τη βλεφαρική και τη δακρυϊκή. Η κογχική μοίρα συγκλίνει ισχυρά τα βλέφαρα, ενώ η βλεφαρική έχει σχέση με την ήρεμη σύγκλιση των βλεφάρων και το αντανακλαστικό της σύγκλισής τους. Η δακρυϊκή μοίρα συντελεί στην προώθηση των δακρύων προς τον δακρυϊκό πόρο (δημιουργεί έκφραση ανησυχίας). Επισκήνιος: Κατά τη σύσπασή του πλησιάζουν τα φρύδια και ρυτιδώνει κάθετα το δέρμα του μεσόφρυδου (δίνει έκφραση λύπης). Πυραμοειδής: Κατά τη σύσπαση τραβά το δέρμα του μετώπου και της μύτης προς τα κάτω (δίνει έκφραση απειλής). Ρινικός: Κατά τη σύσπασή του φέρνει το πτερύγιο της μύτης προς τα κάτω και πίσω και μικραίνει το εύρος των ρουθουνιών (δίνει έκφραση επιθυμίας ή απαίτησης). Ανελκτήρας του άνω χείλους: Κατά τη σύσπασή του ανορθώνει το άνω χείλος (δίνει την έκφραση δυσαρέσκειας και απογοήτευσης). Βυκανιτής: Εξωθεί τον αέρα προς τη στοματική κοιλότητα και, όταν συσπάται, δίνει την έκφραση της ικανοποίησης. Μείζων ζυγωματικός: Κατά τη σύσπασή του δίνει έκφραση γέλιου κι ευχαρίστησης. Γελαστήριος: Μαζί με τον μείζονα ζυγωματικό δημιουργούν την ρινοχειλική αύλακα, είναι οι μύες του γέλιου και δίνουν έκφραση δράσης. Ανελκτήρας του άνω χείλους ή τετράγωνος του άνω χείλους: Συσπώμενος δίνει έκφραση περιφρόνησης. Κυνικός: Ανυψώνει τη γωνία του στόματος και κατά τη σύσπασή του δίνει έκφραση ικανοποίησης. Τρίγωνος του κάτω χείλους: Kατά τη σύσπασή του φέρνει τη γωνία του στόματος προς τα κάτω και δίνει έκφραση λύπης. Τετράγωνος της κάτω γνάθου: Φέρνει το κάτω χείλος προς τα κάτω και δίνει την έκφραση τρόμου και ειρωνείας. Γενειακός: Σχηματίζει τη γενειοχειλική αύλακα και δίνει έκφραση αμφιβολίας και αναποφασιστικότητας. Μυώδες πλάτυσμα: Τοπογραφικά ανήκει στους προσθιοπλάγιους μυς του τραχήλου. 54

55 Σχήμα 6.2 Μύες του προσώπου και τα σημεία ηλεκτρικού ερεθισμού Πιθανές αιτίες - κλινική εικόνα - πρόγνωση της νόσου Οι συχνότερες αιτίες περιφερικής προσβολής του προσωπικού νεύρου είναι: οι λοιμώξεις (ιογενείς, βακτηριακές κ.λπ.), οι όγκοι (σε περιοχές που διέρχεται το νεύρο), τοξικά και αίτια μεταβολισμού (π.χ. δηλητηριάσεις από αρσενικό, μόλυβδο, αλουμίνιο, έλλειψη βιταμίνης του συμπλέγματος Β, σακχαρώδης διαβήτης κ.ά.). Η πάρεση του προσωπικού νεύρου μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία και φύλο, ωστόσο μεγαλύτερη πιθανότητα προσβολής υπάρχει σε άτομα από ετών. Προδιάθεση εμφανίζουν οι γυναίκες προς το τέλος της εγκυμοσύνης τους και οι διαβητικοί. Έχει παρατηρηθεί επίσης και οικογενής προδιάθεση, όπως και κάποια εποχιακή κατάσταση, με έξαρση την άνοιξη και το φθινόπωρο, που οι ασθενείς εκτίθενται σε ψυχρό ρεύμα αέρος. Η πάρεση εκδηλώνεται με απώλεια της κινητικής λειτουργίας των μιμικών μυών του προσβαλλόμενου 1 / 2 του προσώπου. Είναι αιφνίδια και ο ασθενής αρχικά μπορεί να αισθανθεί πόνο στην οπισθονωτιαία χώρα ή στο πρόσωπο, ενώ στη συνέχεια το στόμα του έλκεται προς τη μια πλευρά (την υγιή). Η κατάστασή του προοδευτικά επιδεινώνεται και μέσα σε 48 ώρες η βλάβη εγκαθίσταται. Σε ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών τα παραπάνω συμπτώματα συνοδεύονται από οίδημα πίσω από το αφτί, εμβοές και δυσκαμψία του αυχένα. Η εμφάνιση του προσώπου του ασθενή παρουσιάζει έντονη ασυμμετρία, που είναι έκδηλη περισσότερο στην προσπάθεια ομιλίας ή άλλων εκφράσεων του προσώπου. Η εκούσια ενεργητική κίνηση στην πάσχουσα πλευρά απουσιάζει ή είναι ελλιπής, ενώ παρατηρείται αποπλάτυνση των φυσιολογικών ρυτίδων και, κατά την ενεργητική σύσπαση των αντίστοιχων μυών, αδυναμία ρυτίδωσης στο πάσχον τμήμα του προσώπου. Εξαιτίας της πάρεσης του σφιγκτήρα των βλεφάρων της πάσχουσας πλευράς, ο ασθενής αδυνατεί να συγκλίνει τα βλέφαρα, ενώ η μεσοβλεφάριος σχισμή διευρύνεται. Στην προσπάθεια του ασθενή να κλείσει τα 55

56 μάτια του, ο βολβός του ματιού της πάσχουσας πλευράς στρέφεται προς τα πάνω, χωρίς ωστόσο να μπορεί να κλείσει τα βλέφαρα του ματιού του (Σχήμα 6.3 γ, σύνδρομο Bell). Σχήμα 6.3 Παρέσεις προσωπικού νεύρου. α) Bλάβη δεξιάς πλευράς, περιφερικής αιτιολογίας: Στην προσπάθεια σύσπασης των χειλιών συσπάται όλη η αριστερή πλευρά. β) Προσπάθεια για κλείσιμο των ματιών. γ) Βαριά πάρεση προσωπικού δεξιάς πλευράς, περιφερικής αιτιολογίας: Προσπάθεια του ασθενή να κλείσει τα μάτι δ) Πάρεση του μετωπιαίου μυός, δεξιάς πλευράς ε) Πάρεση προσωπικού κεντρικής αιτιολογίας. Ανάλογα με τον βαθμό της βλάβης, ο ασθενής εμφανίζει ισχυρή ή ήπια δακρύρροια, σιελόρροια και ερυθρότητα των οφθαλμών, ενώ η λεκτική προφορά του γίνεται βαριά, ιδιαίτερα στα χειλικά σύμφωνα. Η ενεργητική κίνηση των μυϊκών ομάδων του προσώπου ελέγχεται με απλές εντολές, όπως: «κλείσε τα μάτια» (για τον σφιγκτήρα των βλεφάρων), «σήκωσε τα φρύδια» ή «κάνε ρυτίδες στο «μέτωπο (για τον μετωπιαίο), «δείξε τα δόντια» ή «φούσκωσε τα μάγουλα» ή «άνοιξε διάπλατα το στόμα» (για τους περιστοματικούς μυς) κ.λπ. Αν η παραπάνω κλινική εικόνα συνοδεύεται με διαταραχές και του ενδιάμεσου νεύρου, ο ασθενής έχει υπογευσία στα πρόσθια 2 / 3 της γλώσσας, μείωση της έκκρισης του σάλιου και των δακρύων, καθώς και ακουστικές διαταραχές. Η πρόγνωση της πάρεσης του προσωπικού νεύρου εξαρτάται από το είδος της εκφύλισής του και από το σημείο προσβολής του. Καλύτερη πρόγνωση έχουν συνήθως τα νεαρά άτομα. Από τις έρευνες που έγιναν, αλλά και από τη δική μας πείρα, μπορούμε να πούμε ότι μέσα στις πρώτες τρεις εβδομάδες της βλάβης, αν εμφανιστεί ενεργητική μυϊκή συστολή στους μυς της πάσχουσας πλευράς, η αποκατάσταση του νεύρου είναι σχεδόν βέβαιη. Αντίθετα, αν μέσα στον πρώτο μήνα δεν υπάρξει μυϊκή σύσπαση, έστω και σε μορφή «φτερουγίσματος», οι ελπίδες για γρήγορη αποκατάσταση μειώνονται. Σε ατελή αποκατάσταση υπάρχει μόνιμη ασυμμετρία των πλευρών του προσώπου. 56

57 Θεραπεία Γενικά, στη θεραπεία της πάρεσης του προσωπικού νεύρου περιφερικού τύπου περιλαμβάνεται η συντηρητική και η χειρουργική αγωγή. Η συντηρητική αντιμετώπιση αφορά στη φαρμακευτική αγωγή και τη φυσικοθεραπεία, ενώ η χειρουργική έχει ως στόχο την αποσυμπίεση του νεύρου στον προσωπικό πόρο. Στη φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση, η εφαρμογή των ενδεδειγμένων μέσων και μεθόδων καθορίζεται από το στάδιο της νόσου και από τα συνοδά συμπτώματα που παρουσιάζει ο ασθενής. Αυτό σημαίνει ότι σε μια φλεγμονή θα πρέπει οπωσδήποτε να προηγείται η αναλγητική και αντιφλεγμονώδης φυσικοθεραπεία, μέχρι την υποχώρηση των συμπτωμάτων αυτών, και μετά να γίνεται η διεγερτική θεραπεία. Οξύ στάδιο Στο οξύ στάδιο ακολουθείται συνήθως συντηρητική αγωγή, κατά την οποία τα φάρμακα που χορηγούνται από το θεράποντα ιατρό, έχουν στόχο την καταστολή του πόνου, την απορρόφηση του οιδήματος και γενικά την εξάλειψη της φλεγμονής. Στο στάδιο αυτό τα ενδεδειγμένα φυσικοθεραπευτικά μέσα πρέπει να έχουν κι αυτά τον ίδιο στόχο. Έτσι, εφαρμόζουμε ιοντοφόρηση, με τη μορφή του σταθερού γαλβανισμού (Stabile Galvanisation) ή των διαδυναμικών ρευμάτων και ως ενεργό χρησιμοποιούμε ειδικό ηλεκτρόδιο, τη «μάσκα του Bergoniė», που εφαρμόζεται καλά 1 στο πρόσωπο, για να καλύψει ταυτόχρονα και τους τρεις κλάδους του προσωπικού νεύρου (Σχήμα.6.4). Το ενδεδειγμένο ιοντοφορητικό παρασκεύασμα χορηγείται πάντα κατόπιν γραπτής εντολής του θεράποντα γιατρού και τοποθετείται κάτω από το ηλεκτρόδιο, στο οποίο αντιστοιχεί η πολικότητα του φαρμάκου. Ένταση ρεύματος : 0,5-2 mα Xρόνος: 10-15min. Αντιφλεγμονώδη, κορτικοειδή, Βιταμίνη Β1 στην άνοδο (τεχνική της ιοντοφοράς, βλ.κεφ.5.3.8). Φάρμακα: Στόχος: Καλύτερη αιμάτωση, απορρόφηση του οιδήματος, αναλγησία, διείσδυση των φαρμακευτικών ιόντων, αντιφλεγμονώδης δράση. Σχήμα 6.4 Εφαρμογή ηλεκτροδίου μάσκας Bergoniė σε πάρεση του προσωπικού νεύρου και σε νευραλγία του τριδύμου νεύρου. Στην ιοντοφορά η πολικότητα αναστρέφεται καθιστώντας τη μάσκα ανοδικό (+ ) ηλεκτρόδιο Προσοχή: Στο οξύ στάδιο, σε περιπτώσεις που απουσιάζει το αντανακλαστικό σύγκλισης των βλεφάρων, ο ασθενής θα πρέπει να φορά γυαλιά ηλίου και να μην εκτίθεται στο έντονο φως ή στον αέρα και τη σκόνη, γιατί υπάρχει κίνδυνος τραυματισμού ή φλεγμονής του κερατοειδούς χιτώνα. Υποξύ και χρόνιο στάδιο Στόχοι της φυσικοθεραπείας στα στάδια αυτά είναι: Η καλύτερη αιμάτωση και, συνεπώς, η διατήρηση της τροφικής των ιστών. Η διέγερση των παρετικών μυών, ώστε να δίδεται το επαρκές ερέθισμα. Η ενδυνάμωση των παρετικών μυών (όταν υπάρχει ενεργητική κίνηση). Η διατήρηση της ελαστικότητας των μαλακών μορίων της υγιούς πλευράς και συνεπώς η πρόληψη των συρρικνώσεων. 1 Η εφαρμογή του ηλεκτροδίου στο πρόσωπο πρέπει να είναι σχολαστική, για την αποφυγή εγκαυμάτων 57

58 Η επανεκπαίδευση των μυών της πάσχουσας πλευράς. Για την επίτευξη των παραπάνω στόχων εφαρμόζουμε: Σταθερό γαλβανισμό (ενδεχομένως ιοντοφόρηση) Γίνεται όπως στο οξύ στάδιο και στόχος είναι η εκμετάλλευση των ηλεκτροτονικών και ηλεκτρολυτικών επιδράσεων του γαλβανικού ρεύματος. Συσπάσεις των παρετικών μυών με παλμικά ρεύματα Χρησιμοποιείται η τεχνική του μονοπολικού ερεθισμού με ενεργό ηλεκτρόδιο τον στειλεό (Σχήμα 6.5 β). Διεγείρονται τα ερεθιστικά σημεία των παρετικών μυών, ενώ αποφεύγεται η διέγερση του νευρικού στελέχους (Σχήμα 6.5 α). Σχήμα 6.5 α) Μονοπολικός ερεθισμός στο σημείο ερεθισμού του νευρικού στελέχους, β) Μονοπολικός ερεθισμός στο σημείο ερεθισμού του μετωπιαίου μυός. Μορφή παλμού: Τριγωνικός ή τετραγωνικός. Χρόνοι: βαριά βλάβη, t= msec, R= 4000 msec. μεσαία, t = msec, R= 2000 msec. ελαφρά, msec R= 2000 msec. Σε περιπτώσεις που ο μυς βρίσκεται στον βαθμό «4» του πίνακα της Οξφόρδης, εφαρμόζεται ηλεκτρογυμναστική με φαραδικό ρεύμα (t= 2mSec, R=20 msec, 6-10 συσπάσεις/min) ή με ρεύματα παλμοσειράς σε διαμόρφωση έντασης. Διασταυρούμενα ρεύματα επαλληλίας- θεραπεία με ρεύματα παρεμβολής (= Interferenztherapie) Τα ρεύματα επαλληλίας (παρεμβολής) είναι χαμηλόσυχνα εναλλασσόμενα ρεύματα, αποτέλεσμα συνδυασμού δύο συντονισμένων κυκλωμάτων μέσης συχνότητας (Μ.Σ.), που μεταξύ τους έχουν μια μικρή διαφορά συχνοτήτων. Με τον συνδυασμό (μίξη) των δύο κυκλωμάτων Μ.Σ. και με την κατάλληλη συνδεσμολογία των ηλεκτροδίων (διασταύρωση των δύο κυκλωμάτων) παράγεται το ετερόδυνο ρεύμα επαλληλίας, του οποίου η συχνότητα καθορίζεται από τη διαφορά των πρωτογενών ρευμάτων Μ.Σ. Η χρήση των ρευμάτων αυτών στις περιφερικές νευροπάθειες γίνεται για αναλγητικούς, αλλά και για διεγερτικούς σκοπούς και το αποτέλεσμά τους εξαρτάται από τη συχνότητα και την τεχνική της εφαρμογής. Στην πάρεση του προσωπικού νεύρου χρησιμοποιούμε ειδικά ηλεκτρόδια τύπου «μαξιλάρι» (=Kissenelektreode), τετραπολικής ή διπολικής συνδεσμολογίας (Σχήματα 6.6, 6.7), τα οποία εφαρμόζουμε είτε πάνω στους παρετικούς μυς ή στο νευρικό στέλεχος, με στόχο την αύξηση της τροφικής των ιστών. Στα παρακάτω σχήματα φαίνονται τρεις τρόποι εφαρμογής ρευμάτων επαλληλίας σε πάρεση του προσωπικού νεύρου. 58

59 Εφαρμογή ρευμάτων επαλληλίας σε πάρεση προσωπικού Σχήμα 6.6 Θεραπεία με διπλό ηλεκτρόδιο τύπου «μαξιλάρι» διπολικής εφαρμογής. Συχνότητα: 0-10 Hz (διαμορφωμένη). Ένταση: Στα όρια της ανεκτικότητας του ασθενή. Στόχος: α) Διέγερση του νευράξονα για επιτάχυνση της ανάπλασής του. β) Διέγερση των μυϊκών ινών για την καλύτερη τροφική τους. (Η εφαρμογή γίνεται ακόμη και αν δεν υπάρχει ικανότητα μυϊκή συστολή με το ρεύμα). Σχήμα 6.7 Θεραπεία με ηλεκτρόδιο «μάσκα του Bergoniė». Εδώ, το εναλλασσόμενο ρεύμα επαλληλίας είναι ανορθωμένο, οπότε μπορεί να γίνει και ιοντοφόρηση. Χρόνος: 15-20min. Στόχος: Διέγερση των μυϊκών ινών για καλύτερη τροφική επίδραση του ιοντοφορητικού φαρμάκου. Σχήμα 6.8 α) Τετραπολικό ηλεκτρόδιο τύπου «μαξιλάρι» β) Διπολικό ηλεκτρόδιο τύπου «μαξιλάρι». 59

60 Σχήμα 6.9 Θεραπεία στο στέλεχος του προσωπικού νεύρου με τετραπολικό ηλεκτρόδιο τύπου «μαξιλάρι» διπολικής εφαρμογής. Στόχος: Όπως στην περίπτωση 1. Χειρομαλάξεις Κατά τη μάλαξη ο ασθενής είναι ξαπλωμένος σε ύπτια θέση και ο θεραπευτής βρίσκεται πίσω από το κεφάλι του, καθιστός. Η χειρομάλαξη περιλαμβάνει επιφανειακή και βαθιά, αμφίπλευρη θωπεία (Effleurage), ζυμώματα (Petrissage) στην πάσχουσα πλευρά και αμφίπλευρες ανατρίψεις (Friction), με στόχο την καλύτερη αιμάτωση και τροφική της πάσχουσας πλευράς και τη λύση του μυϊκού σπασμού ή την πρόληψη της συρρίκνωσης της φυσιολογικής πλευράς. Οι χειρισμοί επιφανειακής και βαθιάς θωπείας γίνονται στην αρχή, στο ενδιάμεσο των ασκήσεων και στο τέλος της συνεδρίας μάλαξης. Στο χειρισμό αυτόν ο φυσικοθεραπευτής χρησιμοποιεί και τις δύο παλάμες του, ώστε οι επιφάνειες να εφάπτονται καλά στο πρόσωπο του ασθενή. Οι κινήσεις των χεριών θα πρέπει να είναι αργές και ο ασθενής δεν θα πρέπει να αισθάνεται πόνο ή έντονη πίεση στο πρόσωπο. Τα ζυμώματα εκτελούνται με τα δάκτυλα και των δύο χεριών του θεραπευτή, σχηματίζοντας κατά την κίνηση τους ένα τελικό «S». Ανάλογα με την επιφάνεια των μυών που μαλάσσει, ο θεραπευτής χρησιμοποιεί τον αντίχειρα και δείκτη για μάλαξη μικρών επιφανειών και περισσότερα δάκτυλα για μάλαξη μεγαλύτερων επιφανειών. Στόχος των ζυμωμάτων είναι η διέγερση των παρετικών μυών, η αύξηση της τοπικής αιμάτωσης και η διατήρηση του μυϊκού τόνου. Σχήμα 6.10 Αμφίπλευρη θωπεία προσώπου. 60

61 Σχήμα 6.11 Ζυμώματα προσώπου. Σχήμα 6.12 Ζυμώματα επισκηνίου μυός. Σχήμα 6.13 Διατάσεις προσώπου : Ο θεραπευτής με το δεξί του χέρι σταθεροποιεί το κεφάλι του ασθενή, για να μην περιστρέφεται και με το αριστερό εκτελεί διατάσεις των μυών της φυσιολογικής πλευράς του προσώπου. Τέλος, οι ανατρίψεις εκτελούνται με την άκρη του μέσου δακτύλου του ενός χεριού (επικουρούν τα υπόλοιπα δάκτυλα), διαγράφοντας μικρούς κύκλους σε μορφή «σπιράλ». Ο στόχος των ανατρίψεων είναι η διέγερση των βαθύτερων μυών του προσώπου. Κατά τη μάλαξη απαραίτητη είναι η χρήση υλικού επαφής, όπως ειδική κρέμα ή λάδι μασάζ, για να γίνονται καλύτερα οι χειρισμοί, αλλά και να ενυδατώνεται η ξηρή επιδερμίδα του ασθενή. Οι χειρισμοί κρούσεων και πλήξεων (Tapotement) στις περιφερικές νευροπάθειες αντενδείκνυνται. 61

62 Σχήμα 6.14 Άσκηση του μετωπιαίου μυός με αντίσταση. Σε αδυναμία εκτέλεσης ενεργητικής κίνησης η άσκηση εφαρμόζεται παθητικά ή υποβοηθούμενα. Σε περίπτωση αδυναμίας του μυός η κίνησης γίνεται παθητικά. Οι δύο παραπάνω ασκήσεις (με αντίσταση) μπορούν να εκτελεστούν και εναλλάξ. Σχήμα 6.15 Υποβοηθούμενη άσκηση του σφιγκτήρα του στόματος. Στην προσπάθεια του ασθενή να «φουσκώσει τα μάγουλα», ο θεραπευτής συγκρατεί το στόμα του ασθενή κλειστό, για να μην βγαίνει ο αέρας. Σε πάρεση του σφικτήρα μυός ο αέρας φεύγει από την πάσχουσα πλευρά. Σχήμα 6.16 Άσκηση σφιγκτήρων των βλεφάρων με αντίσταση. 62

63 Στην προσπάθεια του ασθενή να κλείσει τα μάτια, ο θεραπευτής τα ανοίγει παθητικά. Σε απουσία ενεργητικής κίνησης η άσκηση γίνεται με τη βοήθεια του θεραπευτή, ενώ ο ασθενής καταβάλλει προσπάθεια να διατηρήσει το κλείσιμο των ματιών. Σχήμα 6.17 Σύσπαση των χειλέων. Ο ασθενής προσπαθεί να συσπάσει τα χείλη (όπως σε σφύριγμα), ενώ ο θεραπευτής προβάλλει αντίσταση. Σε αδυναμία ενεργητικής κίνησης η άσκηση γίνεται υποβοηθούμενη και ο ασθενής προσπαθεί να διατηρήσει τη συμμετρική θέση της γραμμής: άκρη ρινός μεσότητα χειλιών- ρινοχειλική αύλακα- αύλακα κάτω σιαγόνος. Σχήμα 6.18 Άσκηση με αντίσταση κατά την προσπάθεια του ασθενή να δείξει τα δόντια. Σε αδυναμία η κίνηση γίνεται με τη βοήθεια του θεραπευτή και ο ασθενής παροτρύνεται να διατηρήσει την τελική θέση των χειλιών. Κινησιοθεραπεία Από τη στιγμή που ο ασθενής εκτελεί κάποια ενεργητική κίνηση, η κινησιοθεραπεία είναι το πρωτεύον φυσικοθεραπευτικό μέσο. Η κινησιοθεραπεία περιλαμβάνει: την παθητική και ενεργητική κινητοποίηση των παρετικών μυών και τις διατάσεις των υγιών ανταγωνιστών (Σχήμα 6.14). Το πρόγραμμα κινησιοθεραπείας θα πρέπει να επαναλαμβάνεται από τον ασθενή και στο σπίτι, για να δίδονται αφενός περισσότερα ερεθίσματα στους παρετικούς μυς και αφετέρου να αποφεύγονται οι συρρικνώσεις των υγιών ανταγωνιστών μυών. Αρχικά οι κινήσεις των μυών του προσώπου γίνονται παθητικά, ωστόσο ο ασθενής προσπαθεί να συμμετάσχει και ο ίδιος (ενεργητικά) και να διατηρήσει την τελική θέση της κίνησης. 63

64 Για παράδειγμα, στην ενεργοποίηση του μετωπιαίου μυός ο θεραπευτής ζητάει από τον ασθενή να σηκώσει τα φρύδια του και παθητικά διευκολύνει την κίνηση αυτή δημιουργώντας τις ρυτίδες του μετώπου. Παράλληλα, όμως, ζητάει από τον ασθενή να διατηρήσει τη ρυτίδωση με την ενεργοποίηση του μετωπιαίου μυός (Σχήμα 6.15). Όταν οι παρετικοί μύες εκτελούν ενεργητική κίνηση, τότε ο θεραπευτής προβάλλει αντίσταση, κάνοντας αντίθετη κίνηση από αυτήν που εκτελεί ο ασθενής. Θερμοθεραπεία H εφαρμογή θερμοθεραπείας γίνεται προ της κινησιοθεραπείας και των παλμικών ρευμάτων, με στόχο την αύξηση της τοπική αιμάτωσης και, παράλληλα, την προθέρμανση των παρετικών μυών για τη διευκόλυνσή τους στην κίνηση. Η αύξηση της θερμοκρασίας τοπικά, συμβάλλει στη μείωση της βαλβίδας ερεθιστότητας του μυός και, συνεπώς, στη διευκόλυνση της διεγερσιμότητάς του. Σχήμα 6.19 Εφαρμογή διαθερμίας βραχέων κυμάτων σε πάρεση προσωπικού. Ως θερμικά μέσα χρησιμοποιούνται αυτά που έχουν επιφανειακή δράση, όπως θερμά επιθέματα, ατμόλουτρα, υπέρυθρες και υπεριώδεις ακτίνες, ερυθρό φως, και εκείνα που έχουν βαθιά δράση, όπως είναι οι διαθερμίες βραχέων κυμάτων. Στο χρόνιο στάδιο ως επιφανειακή θερμότητα χρησιμοποιούμε, συνήθως, τις υπέρυθρες ακτίνες ή το ερυθρό φως, ενώ για βαθιά διείσδυση εφαρμόζουμε τη διαθερμία των βραχέων κυμάτων με τη μέθοδο πεδίου πυκνωτή σε παλμική εκπομπή (Σχήμα 6.20). Σχήμα 6.20 Αντανακλαστικά σημεία πάρεσης προσωπικού νεύρου: G 1, G 14, M 2, M 3, M 4, M 5, M 6, M 7, KG 24, 3E 17, 3E 23, Lu 7, Du 18, Di 4, D 19, Di 20, LG 26, KG 2 (ερεθισμό με soft Laser). 64

65 Εφαρμογή ακτίνων soft Laser Η εφαρμογή των ακτίνων Laser στην πάρεση του προσωπικού νεύρου γίνεται κυρίως πάνω στα βελονιστικά σημεία του δέρματος (Σχήμα 6.21) και έχει αντανακλαστική επίδραση στο πάσχον νεύρο. Εφαρμογή ακτίνων Laser γίνεται, επίσης, και κατά μήκος του νευράξονα του παρετικού νεύρου, στις περιοχές εκείνες που το νεύρο είναι πλησιέστερα προς το δέρμα. Η ενδεδειγμένη τεχνική των soft Laser είναι η «εξ επαφής» εφαρμογή τους, κατά την οποία χρησιμοποιείται ακτινοβόλος στειλεός (probe), από τον οποίο εκπέμπεται δέσμη ακτίνων soft Laser για διέγερση των βελονιστικών σημείων του δέρματος αλλά και του νευρικού στελέχους του νεύρου (βλ. κεφ ) TO TΡΙΔΥΜΟ ΝΕΥΡΟ (N. Trigeminus) Το τρίδυμο νεύρο είναι η πέμπτη εγκεφαλική συζυγία και είναι το μεγαλύτερο απ όλα τα εγκεφαλικά νεύρα. Περιέχει αισθητικές ίνες για το δέρμα και τους βλεννογόνους του προσώπου και κινητικές για τους μασητήριους μυς. Αναδύεται από το άνω μέρος της γέφυρας και σχηματίζει τρεις κλάδους νεύρων: Τον οφθαλμικό κλάδο, με αισθητική μόνο νεύρωση (εξέρχεται από το υπερκογικό σχίσμα και ένας κλάδος του νευρώνει αισθητικά ένα μέρος του προσώπου). Τον άνω γναθικό κλάδο, με αισθητική μόνο νεύρωση (εξέρχεται από το υποκογχικό τρήμα και νευρώνει ένα μέρος του προσώπου αμέσως κάτω από το οφθαλμικό νεύρο). Τον κάτω γναθικό κλάδο, με μικτή νεύρωση (εξέρχεται από το ωοειδές τρήμα και δίνει αισθητική νεύρωση για το υπόλοιπο πρόσωπο και κινητική νεύρωση για τους μυς της μάσησης). Σχήμα 6.21 Άνω και κάτω γναθικό νεύρο. Φυσικοθεραπεία Η φυσικοθεραπεία του τρίδυμου νεύρου είναι κυρίως αναλγητική. Σε βλάβη, όμως, του κάτω γναθικού κλάδου στόχος της θεραπείας μας είναι η ενίσχυση των μασητήρων μυών της πάσχουσας πλευράς. Οξύ στάδιο: Ίδια αγωγή όπως στην πάρεση του προσωπικού νεύρου (βλ.κεφ ). Υποξύ και χρόνιο στάδιο: νευρικός αποκλεισμός (nervus blokade) με ρεύματα TENS πάνω στα τρία σημεία εξόδου του τριδύμου νεύρου. Ρεύματα επαλληλίας: Βλέπε Σχήμα Συχνότητα: Hz, σε διαμόρφωση. Χρόνος θεραπείας: 10 min. Ένταση: κατά την ανεκτικότητα του ασθενή. 65

66 Σχήμα 6.22 Σημεία ερέθισης τρίδυμου νεύρου: 1 υπερκογχικό, 2 υποκογχικό, 3 γενειακό σημείο. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Dirschauer & Hamache (1977). Physikalische Therapie in Klinik und Praxis. Stuttgart: Kohlhammer Verlag. Gillert, O. (1983). Elektrotherapie. München: Pflaum Verlag. Hoppenfield, S. (1994). Ορθοπεδική Νευρολογία, Διαγνωστικός οδηγός στα νευρολογικά επίπεδα. Αθήνα: Εκδόσεις Παρισιανός. Janzen, R.W.C. & Liebenstund, I.(1988). Neurologie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag. Kohlhammer Verlag. Μumenthaler, M. (1988). Klinische Untersuchtung und Analyse Neurologischer Syndrome.Stuttgart: Georg Thieme Verlag. Peterson, K.F. & McCreary (1988). Muskeln function und test. Stuttgart: Gustav Fischer Verlag. Λογοθέτης, Ι. & Μυλωνά, Ι. (1996). Νευρολογία. Θεσσαλονίκη: [χ.ε.]. Συμεωνίδης, Π. (1997). Ορθοπεδική- κακώσεις του μυοσκελετικού συστήματος. [χ.τ.]: [χ.ε.]. Φραγκοράπτης, Ε. (2011). Εφαρμοσμένη ηλεκτροθεραπεία. Θεσσαλονίκη: [χ.ε.]. 66

67 7 ο ΚΕΦΑΛΑΙΟ: ΒΛΑΒΕΣ ΤΩΝ ΝΕΥΡΙΚΩΝ ΠΛΕΓΜΑΤΩΝ Στο κεφάλαιο αυτό θα αναφερθούμε στις βλάβες των νευρικών πλεγμάτων με τις νευρικές τους ρίζες και τα περιφερικά νεύρα, τα οποία καθημερινά είναι εκτεθειμένα σε πολυάριθμους μηχανικούς τραυματισμούς, γιατί μεγάλα τμήματά τους είναι ακάλυπτα από την προστασία του σώματος. Θα περιγράψουμε επίσης την ανατομική των πλεγμάτων της αυχενικής και οσφυοϊερής μοίρας της σπονδυλικής στήλης (Σ.Σ.), θα αναφερθούμε στις βλάβες των βασικών νεύρων και θα συστήσουμε την ενδεδειγμένη φυσικοθεραπευτική αντιμετώπισή τους. Σχήμα 7.1 Το περιφερικό νευρικό σύστημα του ανθρώπου. Αιτιολογία Εκτός από τους τραυματισμούς, βλάβες στα νευρικά πλέγματα μπορεί να προκληθούν και από πιέσεις των νεύρων, λόγω στενότητας του χώρου από τον οποίο διέρχονται (μεσοσπονδύλιο τρήμα, χώρος μεταξύ στερνοκλειδομαστοειδούς και σκαληνού μυός, χώρος μεταξύ πρώτης πλευράς και κλείδας). Ακόμη, νεοπλασματικές επεξεργασίες, συμφύσεις, οστεόφυτα, ασβεστοποιήσεις των γειτονικών ιστών κ.ά. είναι δυνατό να προκαλέσουν βλάβη στα νευρικά πλέγματα, με αποτέλεσμα την εκφύλιση των νευρικών ινών, συμπεριλαμβανομένων και των συναπτικών άκρων τους. Αν εξετάσουμε τη σπονδυλική στήλη του ανθρώπου, θα δούμε ότι στην αυχενική αλλά και στην οσφυοϊερή μοίρα υπάρχουν νευρικά πλέγματα, που σχηματίζονται από τους πρόσθιους κλάδους των νωτιαίων νεύρων με τις μεταξύ τους αναστομώσεις, ενώ στη θωρακική μοίρα τα νεύρα συνεχίζουν την πορεία τους ως μεσοπλεύρια νεύρα (Σχήμα 7.1). Τα περιφερικά, λοιπόν, νεύρα, με τα οποία μεταβιβάζονται τα κινητικά και αισθητικά ερεθίσματα, εκπορεύονται από το αυχενικό, το βραχιόνιο, το οσφυϊκό και το ιερό πλέγμα ΤΟ ΑΥΧΕΝΙΚΟ ΠΛΕΓΜΑ Το αυχενικό πλέγμα διανέμεται στον τράχηλο και σχηματίζεται από διαδοχικές αναστομώσεις των πρόσθιων τεσσάρων πρώτων κλάδων των νωτιαίων νεύρων. Το πλέγμα είναι στενά συνδεδεμένο με την ενδέκατη (ΧΙ) εγκεφαλική συζυγία (παραπληρωματικό νεύρο) και οι ίνες προορίζονται για τη νεύρωση του στερνοκλειδομαστοειδούς και τραπεζοειδούς μυός. 67

68 Από τις αναστομώσεις μεταξύ Α 3 και Α 5 του αυχενικού πλέγματος σχηματίζεται το φρενικό νεύρο, που νευρώνει το διάφραγμα (είναι σημαντικό για τη διαφραγματική αναπνοή), καθώς και άλλα νεύρα, κυρίως αισθητικά. Σχήμα 7.2 Ο νωτιαίος μυελός και τα νεύρα με τις ρίζες και τα στελέχη. Οι βλάβες των πλεγμάτων των νωτιαίων νεύρων επιφέρουν συχνά τραγική κατάληξη στους ασθενείς, που, δυστυχώς, στο μεγαλύτερο ποσοστό είναι νεαρά άτομα, θύματα τροχαίων, εργατικών και άλλων ατυχημάτων. Bλάβες των επιμέρους νευρικών στελεχών του αυχενικού πλέγματος προκαλούν εκφύλιση στους μυς που νευρώνονται από αυτά. Έτσι, μια βλάβη στη συμβολή των ριζών Α 2 - Α 4 προκαλεί υπαισθησία στις αισθητικές ίνες του ελάσσονος ινιακού, μείζονος ωτιαίου και υποκλείδιου νεύρου και μερική πάρεση του στερνοκλειδομαστοειδούς και τραπεζοειδούς μυός ΤΟ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟ ΠΛΕΓΜΑ Το βραχιόνιο πλέγμα σχηματίζεται από τις αναστομώσεις των πρόσθιων κλάδων των νωτιαίων νεύρων Α 5 Α 8 και Θ 1 (Σχήμα 7.3) και χορηγεί κλάδους που διανέμονται στους μυς και το δέρμα των άνω άκρων. Σχήμα 7.3 Το βραχιόνιο πλέγμα. 68

69 Από το Α 5 Α 6 (Α 4 ) σχηματίζεται το άνω πρωτεύον στέλεχος, από το Α 7 το μέσο πρωτεύον και από το Α 8 Θ 1 το κάτω πρωτεύον στέλεχος του βραχιόνιου πλέγματος. Από την αναστόμωση όλων των οπίσθιων (ραχιαίων) κλάδων των πρωτευόντων στελεχών (Α 5 Α 8 ) σχηματίζεται το οπίσθιο (ραχιαίο) δευτερεύον στέλεχος, από τη συνένωση των πρόσθιων (κοιλιακών) κλάδων του άνω πρωτεύοντος στελέχους Α 8 -Θ 1 σχηματίζεται το έσω δευτερεύον στέλεχος, ενώ από την αναστόμωση των κοιλιακών κλάδων του άνω και του μέσου πρωτεύοντος στελέχους Α 5 Α 7 σχηματίζεται το έξω δευτερεύον στέλεχος. Η συνέχεια των δευτερευόντων στελεχών είναι τα τρία μεγάλα τελικά νεύρα: το μέσο (από το έξω και έσω δευτερεύον στέλεχος), το ωλένιο (από το υπόλοιπο μέρος του έσω δευτερεύοντος στελέχους), το κερκιδικό (από το ραχιαίο δευτερεύον στέλεχος) Οι βλάβες του βραχιόνιου πλέγματος ΠΙΝΑΚΑΣ V Περιοχή βλάβης Άνω πρωτεύον στέλεχος Μέσο πρωτεύον στέλεχος Κάτω πρωτεύον στέλεχος Eξω δευτερεύον στέλεχος Εσω δευτερεύον στέλεχος Οπίσθιο (ραχιαίο) δευτερεύον στέλεχος Χαρακτηριστικά Πάρεση του δικέφαλου βραχιονίου και των εκτεινόντων μυών της παλάμης. Πτώση του αντανακλαστικού του δικεφάλου και αισθητική διαταραχή των δερματομίων Α 5 και Α 6. Το άνω άκρο «κρέμεται» σε θέση έσω στροφής. Διαταραχή του τρικέφαλου βραχιονίου, των εκτεινόντων την παλάμη και τα δάκτυλα, του μείζονος θωρακικού, καθώς και του καμπτήρα του αντίχειρα. Πτώση του αντανακλαστικού του τρικεφάλου. Ο βραχιοκερκιδικός δεν προσβάλλεται. Πάρεση του θέναρος. Tα δάκτυλα βρίσκονται σε θέση αρπακτικού πτηνού. H έκταση δεν προσβάλλεται. Αισθητική διαταραχή στα δερματόμια Α 8 και Θ 1. Συχνά συνοδεύεται από το σύνδρομο Horner. Πάρεση του δικέφαλου βραχιονίου και των καμπτήρων των δακτύλων, πτώση αντανακλαστικού του δικέφαλου βραχιονίου. Μοιάζει εν μέρει με την πάρεση του μυοδερματικού και μέσου νεύρου. Βλάβη στους καμπτήρες του αντιβραχίου και σε όλους τους μικρούς μυς της παλάμης. Πάρεση του μέσου και του ωλένιου νεύρου. Πάρεση όλων των εκτεινόντων, πτώση του αντανακλαστικού του τρικεφάλου, πάρεση του μασχαλιαίου και του κερκιδικού νεύρου Αιτίες βλάβης Οι κυριότερες αιτίες βλάβης του βραχιόνιου πλέγματος είναι: άμεσος τραυματισμός ή συμπίεση στην υπερκλειδική χώρα, υπερδιάταση των νεύρων κατά τη μεταφορά του τραυματία, διαμπερές τραύμα, παρεκτροπή της κεφαλής του βραχιόνιου οστού, όγκος στην περιοχή του αυχένα ή της κορυφής του πνεύμονα. Εκτός των περιπτώσεων αυτών υπάρχουν και oι ιατρογενείς βλάβες, που συμβαίνουν σε νεογνά από λάθος χειρισμούς του μαιευτήρα κατά τον τοκετό (έλξη, συμπίεση του βραχιόνιου πλέγματος, κάταγμα της κλείδας κ.λπ.), αλλά και σε ενήλικες, εξαιτίας λανθασμένων θέσεων του ασθενή στο χειρουργικό κρεβάτι ή στη μονάδα εντατικής θεραπείας (Μ.Ε.Θ.). 69

70 Παράλυση άνω τύπου (τύπος Erb-Duchene) Στην παράλυση άνω τύπου του βραχιόνιου πλέγματος υπάρχει βλάβη του άνω πρωτεύοντος στελέχους Α 5 -Α 6. Η μορφή της παράλυσης αυτής προκαλείται, συνήθως, από υπερβολική παρεκτόπιση της κεφαλής του τραυματία προς την αντίθετη πλευρά της βλάβης, με ταυτόχρονη κατάσπαση του ομόπλευρου ώμου. Είναι συχνά μαιευτικής προέλευσης, όμως εμφανίζεται και σε ενήλικες μετά από κάταγμα ή πτώση στον ώμο. Τα κύρια νεύρα που εκπορεύονται από τις εκφυτικές ρίζες Α 5 και Α 6 του πλέγματος είναι: το υπερπλάτιο, το υποκλείδιο, το μυοδερματικό και το μασχαλιαίο, γι αυτό σε περιπτώσεις τέτοιας βλάβης οι μύες που χάνουν τη λειτουργικότητά τους είναι: ο υπερακάνθιος, ο υποκλείδιος, ο δικέφαλος βραχιόνιος, ο κορακοβραχιόνιος, ο πρόσθιος βραχιόνιος (μεγάλη μοίρα), ο δελτοειδής, ο ελάσσων στρογγυλός και εν μέρει ο υπτιαστής. Σχήμα 7.4 Παράλυση βραχιόνιου πλέγματος άνω τύπου (η σκιερή περιοχή αντιστοιχεί στη διαταραχή της αισθητικότητας). Κλινική εικόνα: Στην παράλυση άνω τύπου το πάσχον άνω άκρο «κρέμεται» άτονο και χαλαρό στα πλάγια του κορμού σε θέση έσω στροφής, με το αντιβράχιο να βρίσκεται σε θέση πρηνισμού και έκτασης (λόγω απώλειας της ενέργειας του δικεφάλου), ενώ ο καρπός είναι σε θέση κάμψης με την παλάμη να βλέπει προς τα πίσω (Σχήμα 7.4). Κατά την εξέταση του ασθενή παρατηρείται αδυναμία απαγωγής και έξω στροφής του βραχίονα, αδυναμία κάμψης και υπτιασμού του αντιβραχίου καθώς επίσης και εξάλειψη του δικεφαλικού και βραχιονοκερκιδικού αντανακλαστικού. Η χαρακτηριστική θέση που παίρνει το χέρι στη βλάβη αυτή είναι η θέση «φιλοδώρημα σερβιτόρου». Παράλυση κάτω τύπου (τύπος Dejerine-Klumpke) Σε αυτόν τον τύπο της παράλυσης υπάρχει βλάβη του κάτω πρωτεύοντος στελέχους (Α 8 -Θ 1 ), όπου προσβάλλονται οι μύες που νευρώνονται κυρίως από το ωλένιο και το μέσο νεύρο. Η βλάβη του τύπου αυτού προκαλείται συνήθως από ελκυσμό, μετά από υπερβολική απαγωγή του βραχίονα, με συνέπεια να συμπιεστεί το ωλένιο και μέσο νεύρο (Σχήμα 7.5) και να προκληθεί παράλυση σε όλους τους μικρούς μυς του χεριού. Στη βλάβη αυτή παρατηρείται αδυναμία κάμψης του καρπού και των δακτύλων, αντίθεσης του αντίχειρα με τα δάκτυλα και αδυναμία στους μυς του θέναρος και οπισθέναρος, στους μεσόστεους και στους ελμινθοειδείς. Παρατηρείται ακόμη απώλεια της αισθητικότητας (υπαισθησία) κατά μήκος της έσω επιφάνειας του βραχίονα και στο 4 ο και 5 ο δάκτυλο, πτώση του αντανακλαστικού των δακτύλων και, συχνά, 70

71 συνύπαρξη του συνδρόμου Horner (πτώση του άνω βλεφάρου, μείωση της κόρης του οφθαλμού και ανιδρωσία στην πάσχουσα πλευρά του προσώπου και του χεριού). Αν η βλάβη επεκτείνεται και στο όγδοο αυχενικό νεύρο, τότε η υπαισθησία είναι μεγαλύτερη και καταλαμβάνει την έσω επιφάνεια του αντιβραχίου καθώς και τα δυο τελευταία δάκτυλα. Η χαρακτηριστική θέση που παίρνει το χέρι είναι η «γαμψοχειρία». Σχήμα 7.5 Παράλυση κάτω τύπου. Παράλυση μέσου τύπου (Α 7 ) Βλάβη του μέσου πρωτεύοντος στελέχους προσβάλλει τους μυς που νευρώνονται από το κερκιδικό νεύρο και αφορά τους εκτείνοντες μυς του αντιβραχίου, του καρπού και των δακτύλων. Ο βραχιοκερκιδικός παραμένει αβλαβής, γιατί νευρώνεται από το Α 5 και Α 6, χαρακτηριστικό που διακρίνει την πάρεση αυτή από την πάρεση του κερκιδικού νεύρου. Η παράλυση μέσου τύπου είναι γνωστή και ως «παράλυση πατερίτσας», γιατί προκαλείται συχνά από την πίεση που ασκείται στη μασχαλιαία περιοχή, όταν ο ασθενής στηρίζεται σε βακτηρία μασχάλης, οπότε ασκείται πίεση από την κεφαλή του βραχίονα στο μέσο τμήμα του βραχιόνιου πλέγματος. Κατά την εξέταση του ασθενή παρατηρείται, επίσης, πτώση του αντανακλαστικού του τρικεφάλου, καθώς και υπαισθησία στην έξω επιφάνεια του αντιβραχίου της κερκιδικής πλευράς του χεριού. Η βλάβη ολόκληρου του βραχιόνιου πλέγματος Η βλάβη ολόκληρου του βραχιόνιου πλέγματος δίνει τη μορφή χαλαρής παράλυσης ολόκληρου του άνω άκρου. Προσβάλλονται όλοι οι μύες του αντίστοιχου άνω άκρου και το χέρι βρίσκεται κατά μήκος του κορμού με τον βραχίονα σε προσαγωγή και έσω στροφή, το αντιβράχιο σε πρηνισμό και τον αγκώνα σε έκταση. Συνοδεύεται από πλήρη απώλεια των αντανακλαστικών και της αισθητικότητας όλου του άνω άκρου. Συμπτώματα: Σε βλάβη του βραχιόνιου πλέγματος εκδηλώνονται τα ακόλουθα συμπτώματα: πόνος, καυσαλγία, αισθητικές διαταραχές, κατάργηση αντανακλαστικών, τροφικές διαταραχές, συμφύσεις και παραμορφώσεις, κινητικές διαταραχές. 71

72 (Οι συμφύσεις δημιουργούνται μεταξύ τενόντων και ελύτρων με αποτέλεσμα τον περιορισμό του εύρους της κίνησης. Οι παραμορφώσεις δημιουργούνται από την υπεροχή της ενέργειας και τη συρρίκνωση των ανταγωνιστών υγιών μυϊκών ομάδων). Σχήμα7.6 Συμπίεση του μέσου νεύρου στην υποκλείδια χώρα. Πρόγνωση και επιπλοκές σε παρέσεις βραχιόνιου πλέγματος Πρέπει να τονιστεί ότι η πρόγνωση εξαρτάται από τον εντοπισμό και τη μορφή της βλάβης και ότι κάθε τύπος βλάβης έχει και διαφορετική πρόγνωση. Γενικά, είναι αποδεκτό ότι όσο περιφερικότερα εντοπίζεται η βλάβη τόσο η πρόγνωση είναι καλύτερη και ότι οι προγαγγλιακές βλάβες έχουν κακή πρόγνωση, ενώ οι μεταγαγγλιακές καλύτερη. Συγκεκριμένα: η ολική παράλυση του πλέγματος έχει ασφαλώς τη χειρότερη πρόγνωση αποκατάστασης, η βλάβη των ριζών Α 8 και Θ 1 προκαλεί βαρύτατη αναπηρία με παράλυση του μέσου και του ωλένιου νεύρου, οι υποκλείδιες παραλύσεις, ως προς τη λειτουργικότητα του μέλους, κατά μεγάλο ποσοστό έχουν καλή πρόγνωση. Οι διάφορες επιπλοκές που παρουσιάζονται συχνά σε χαλαρές παρέσεις ή παραλύσεις του βραχιονίου πλέγματος είναι οι εξής: Νόσος του Sudeck, στην οποία το πάσχον άνω άκρο εμφανίζει δέρμα γυαλιστερό με ερυθροκυανή απόχρωση, οίδημα, αύξηση της θερμοκρασίας, αύξηση της εφίδρωσης και άλγη, ιδιαίτερα στην περιοχή της παλάμης. Εξάρθρημα του ώμου. για την αποφυγή του ο ασθενής θα πρέπει να φέρει ειδικό νάρθηκα απαγωγής του βραχίονα (Σχήμα 7.8). Οστεοπόρωση. Για να αποφευχθεί ή να καθυστερήσει μια βαριά οστεοπόρωση, δηλαδή η αραίωση του οστικού ιστού και η αύξηση των μυελωδών διαστημάτων, από φυσικοθεραπευτικής πλευράς γίνονται ασκήσεις φόρτισης του πάσχοντος άνω άκρου με τη βοήθεια οργάνων στήριξης. Σε μια ολική βλάβη του βραχιόνιου πλέγματος, αν δεν εμφανιστούν σημεία βελτίωσης των νεύρων (το λιγότερο σε δύο χρόνια), τότε, μετά από ακρωτηριασμό, το πάσχον μέλος μπορεί να αντικατασταθεί από τεχνητό ηλεκτρονικό μέλος και με κατάλληλη εκπαίδευση να συμβάλλει στις καθημερινές βασικές λειτουργίες. 72

73 Φυσικοθεραπευτικός έλεγχος μυών και αρθρώσεων άνω άκρων Βασική προϋπόθεση για τον καταρτισμό του ενδεδειγμένου φυσικοθεραπευτικού προγράμματος, είναι ο έλεγχος της κατάστασης του μυοσκελετικού συστήματος και συγκεκριμένα: της κατάσταση των μυών (ατροφία, υπερτροφία, μυϊκός σπασμός), της κινητικότητας των αρθρώσεων (δυσκαμψία, αγκύλωση, χαλάρωση), της αισθητικότητας (υπαισθησία, υπεραισθησία, πόνος). Ειδικά σε παρέσεις ή παραλύσεις του βραχιόνιου πλέγματος είναι απαραίτητο ο φυσικοθεραπευτής να γνωρίζει την κινητικότητα των αρθρώσεων του ασθενή, προκειμένου να εφαρμόσει τα κατάλληλα σχήματα ασκήσεων. Στα σχήματα που ακολουθούν μπορούμε να δούμε το φυσιολογικό εύρος κίνησης σε κάθε άρθρωση άνω άκρου. Σχήμα 7.7 Διαστάσεις κινητικότητας της άρθρωσης του ώμου: (από πάνω προς τα κάτω) απαγωγή προσαγωγή, περιαγωγή, κάμψη έκταση Φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση Η φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση των κακώσεων του βραχιόνιου πλέγματος εξαρτάται από τον τύπο, την έκταση της βλάβης και τα συνοδά συμπτώματα του ασθενή, τα οποία ωστόσο θα πρέπει να ιεραρχούνται σωστά, για να μπορεί η φυσικοθεραπεία να είναι αποτελεσματική. Για παράδειγμα, σε περίπτωση που ο ασθενής έχει πόνο, θα πρέπει η φυσικοθεραπεία να στοχεύει αρχικά στην αναλγησία και να εφαρμόζονται τα μέσα εκείνα που θα φέρουν το ταχύτερο αναλγητικό αποτέλεσμα. Όταν λοιπόν ο φυσικοθεραπευτής οργανώνει το πρόγραμμα θεραπείας, θα πρέπει να ιεραρχεί και να καθορίζει τους στόχους του, εφαρμόζοντας τα μέσα και τις μεθόδους που ανταποκρίνονται σ αυτούς. 73

74 Σχήμα 7.8 Νάρθηκας απαγωγής βραχίονος. (Τα φυσικοθεραπευτικά μέσα που χρησιμοποιούνται στις βλάβες του βραχιονίου πλέγματος αναφέρονται και στο πέμπτο κεφάλαιο). Στα μέτρα αντιμετώπισης των βλαβών του βραχιόνιου πλέγματος περιλαμβάνονται: Η τοποθέτηση του άνω άκρου σε νάρθηκα με τον ακόλουθο συνδυασμό θέσεων: η άρθρωση του ώμου σε απαγωγή 70 ο και η στροφή σε ουδέτερη θέση (η παλάμη λίγο ψηλότερα του αγκώνα), η άρθρωση του αγκώνα σε κάμψη ο και ελαφρύ υπτιασμό, η άρθρωση της παλάμης σε ραχιαία κάμψη 20 ο, ο αντίχειρας σε θέση απαγωγής, τα δάκτυλα σε ελαφρά κάμψη. Τα βοηθητικά μέσα που χρησιμοποιούνται μπορεί να είναι από αφρώδες ελαστικό ή ειδικοί νάρθηκες απαγωγής. Ως πρόχειρη λύση, για μικρό χρονικό διάστημα, μπορεί να τοποθετηθεί στη μασχάλη μαξιλάρι, έτσι ώστε ο βραχίονας να βρίσκεται σε απαγωγή, ο αγκώνας σε κάμψη και η παλάμη λίγο ψηλότερα από το ύψος του αγκώνα. Η παθητική κινητοποίηση της ωμικής ζώνης και των αρθρώσεων του πάσχοντος άνω άκρου, κατά την οποία η άρθρωση του αγκώνα κινητοποιείται σε κάμψη έκταση, έχοντας την ωμική ζώνη τόσο σε θέση κάμψης όσο και σε θέση έκτασης. ο πρηνισμός και υπτιασμός του αντιβραχίου γίνεται από κάμψη και έκταση του αγκώνα, ενώ η πλήρης κάμψη έκταση των δακτύλων από θέση ραχιαίας έκτασης (όχι παλαμιαίας κάμψης) της παλάμης. (Για να αποφευχθεί ο κίνδυνος εξαρθρήματος ο θεραπευτής κατά την κινητοποίηση του ώμου ελέγχει την κεφαλή του βραχίονα τοποθετώντας την παλάμη του στην άρθρωση του ώμου της πάσχουσας πλευράς του ασθενή. Με τον τρόπο αυτόν αφενός ελέγχει την άρθρωση και αφετέρου ακινητοποιεί την ωμοπλάτη, ώστε να μη συμμετέχει κατά την κινητοποίηση του βραχίονα, Σχήμα 7.8). 74

75 Σχήμα 7.9 Παθητική κινητοποίηση του ώμου. Η επανεκπαίδευση του ασθενή: Με τη μέθοδο της P.N.F., όταν ο μυς βρίσκεται πάνω από τη βαθμίδα 2 του πίνακα Οξφόρδης. Η τεχνική αυτή μέσω της κινητοποίησης των μυών συμβάλλει στη διατήρηση και βελτίωση του εύρους της κίνησης, καθώς και στην ισχυροποίηση των μυών. Με τη διόρθωση της σκολιωτικής στάσης από την ύπτια, την πρηνή, την καθιστή και την όρθια θέση μπροστά σε καθρέπτη ή χωρίς καθρέπτη. Σχήμα 7.10 Τεχνικές P.N.F. ώμου: α) Αρχική θέση, β) μεσαία θέση, γ) τελική θέση. Ασκήσεις με αντίσταση: Ασκήσεις με αντίσταση μπορούν να εφαρμοστούν, όταν ο μυς αξιολογείται πάνω από το βαθμό 3 του πίνακα της Οξφόρδης. Οι κυριότερες μέθοδοι εφαρμογής είναι: Η P.N.F., που με τα διάφορα σχήματά της συμβάλλει στην αύξηση της μυϊκής ισχύος, αλλά και στη συνέργια των ασκουμένων μυών. 75

76 Η μονάδα αιώρησης (Σχήμα 7.11) στην οποία εφαρμόζονται ασκήσεις με αντίσταση με το σύστημα τροχαλιών ή βαριδιών ή με τα χέρια του φυσικοθεραπευτή. Η υδροκινησιοθεραπεία (βλ. σχ. 5.8) κατά την οποία εκτελούνται ασκήσεις με σαμπρέλες ή με ειδικά φελιζόλ, έχοντας την άνωση του νερού ως μέσο αντίστασης. Σχήμα 7.11 Ασκήσεις ώμου και κινητοποίησης ωμοπλάτης στη μονάδα αιώρησης. Ηλεκτροθεραπεία: Σε περιπτώσεις πόνου γίνεται : Εφαρμογή σταθερού γαλβανισμού ή ιοντοφοράς με διάλυμα Νatriumsalicylat 2% στην κάθοδο ή βιταμίνη Β1 στην άνοδο (+) ή Voltaren 50 mg στην κάθοδο (-) (πάντα κατόπιν εντολής ιατρού, βλ. κεφ.5.3.η ). Τοπική εφαρμογή στις επώδυνες περιοχές με: o διαδυναμικά ρεύματα (DF, LP, CP ανά 2 min. χωρίς αλλαγή πολικότητας, η κάθοδος την επώδυνη περιοχή και η άνοδος κεντρικότερα), o ρεύματα Träbert (σταθερή και διαμορφωμένη ροή), o Τ.Ε.Ν.S. (C, M ροή). Γαγγλιακή εφαρμογή στο αστεροειδές γάγγλιο με διαδυναμικά ρεύματα (DF 100 Ηz) ή ρεύματα επαλληλίας (διπολική 100 Hz) ή Τ.Ε.Ν.S. 100 Ηz modulation, Σχήμα 7.11). Αντανακλαστική εφαρμογή στα βελονιστηκά σημεία με ρεύματα Τ.Ε.Ν.S ή Laser ή μαγνητοθεραπεία με probe τριπλής ενέργειας (κεφ ). Σχήμα 7.12 Γαγγλιακή εφαρμογή στο αστεροειδές γάγγλιο. Όταν δεν υπάρχει πόνος εφαρμόζονται παλμικά διεγερτικά ρεύματα με στόχο: την καθυστέρηση της εκφύλισης των μυών, την αύξηση της αιμάτωσης, 76

77 τη διατήρησης της ελαστικότητας των μαλακών μορίων, την πρόκληση επαρκούς ερεθίσματος (germ=adäquate Reiz) στον παρετικό μυ. Στις ακόλουθες περιπτώσεις, όπου δεν υπάρχει δυνατότητα να γίνει ηλεκτρικό τεστ για την αξιολόγηση του παρετικού μυός, οι παράμετροι των διεγερτικών παλμών είναι: Πολύ βαριές εκφυλιστικές καταστάσεις / παραλύσεις : t= msec. R= 3 5 Sec. Βαριές εκφυλιστικές καταστάσεις: t= msec, R=2 3 Sec. Μέτριες εκφυλιστικές καταστάσεις (παρέσεις): t= msec. R=2 3 Sec. Ελαφρές εκφυλιστικές καταστάσεις: t=10-50 msec, R=2 Sec. Εννευρωμένοι μύες που έχουν φαραδική ερεθιστότητα: ηλεκτρογυμναστική (t=1, R=19 v=50 Hz) σε διαμορφωμένη ροή, 5-10 κύματα/min. Σχήμα 7.13 Σημεία ερεθισμού μυών και νεύρων άνω άκρων πρόσθιας πλευράς. Σχήμα 7.14 Σημεία ερεθισμού μυών και νεύρων άνω άκρων οπίσθιας πλευράς. 77

78 Σχήμα 7.15 Διέγερση του δελτοειδoύς με διπολική εφαρμογή. Σχήμα 7.16 Ηλεκτροδιέγερση μυών με διπολική εφαρμογή ηλεκτροδίων. Δεξιά: Διέγερση τραπεζοειδούς μυός, Αριστερά: Διέγερση ρομβοειδών και ανελκτήρα μυός της ωμοπλάτης. Σχήμα 7.17 Διπολική ηλεκτροδιέγερση δικεφάλου βραχιονίου. 78

79 Σχήμα 7.18 Διπολική διέγερση τρικέφαλου βραχιονίου. Σχήμα 7.19 Διπολική διέγερση καμπτήρων παλάμης. 79

80 Σχήμα 7.20 Μονοπολικός ερεθισμός του εκτείνοντα τον αντίχειρα. Μάλαξη: Σχήμα 7.21 Χειρισμοί χειρομάλαξης αυχένος: α) γλιστρήματα, β) ανατρίψεις, γ) ζυμώματα δελτοειδούς, δ) ζυμώματα άνω μοίρας τραπεζοειδούς. Στη φυσικοθεραπευτική αυτή μέθοδο περιλαμβάνονται: Οι χειρισμοί της κλασικής χειρομάλαξης στην περιοχή του αυχένα, της ωμικής ζώνης και του πάσχοντος άκρου (Σχήμα 7.21), με στόχο την αύξηση της τοπικής αιμάτωσης, τη διευκόλυνση της φλεβικής κυκλοφορίας (συνεπώς την καλύτερη τροφική των ιστών), την παρεμπόδιση ή τη λύση των συμφύσεων, τη διατήρηση της ελαστικότητας των μαλακών μορίων, καθώς και τη διέγερση των αισθητικών και κινητικών νευρικών ινών. 80

81 Η τεχνική της αντανακλαστικής Μάλαξης Υποδόριου Συνδετικού Ιστού (Σχήμα 5.2), με την οποία, διεγείροντας τις αντανακλαστικές ζώνες του άνω άκρου στην περιοχή του αυχένα και της ωμικής ζώνης, προκαλείται αύξηση της αιμάτωσης του πάσχοντος άνω άκρου και αύξηση της διεγερσιμότητας της νευρομυϊκής ίνας. Η τεχνική της υδρομάλαξης με πίεση ακτίνας νερού, η οποία σε σχέση με την μάλαξη που γίνεται έξω από το νερό (κλασική χειρομάλαξη) πλεονεκτεί λόγω των επιδράσεων του νερού, ιδιαίτερα της θερμοκρασίας και της άνωσης. Ηλεκτρομυογραφική βιολογική επανατροφοδότηση (ΕMG BF): Όπως αναφέρθηκε και σε προηγούμενο κεφάλαιο (κεφ ), η εφαρμογή ΕMG BF σε κακώσεις περιφερικών νεύρων επιφέρει ταχύτερα αποτελέσματα και συμβάλλει στην αύξηση της κιναισθησίας, την ενίσχυση της ενεργητικής μυϊκής συστολής και στην ψυχολογική ενθάρρυνση του ασθενή. Σχήμα 7.22 Σημεία εφαρμογής ενεργών ηλεκτροδίων (sensor) για τους μυς της ωμικής ζώνης: Aριστερά: α) μέση μοίρα δελτοειδούς, β) πρόσθια μοίρα δελτοειδούς, γ) δικέφαλο βραχιόνιο. Δεξιά :α) οπίσθια μοίρα δελτοειδούς β) τρικέφαλο βραχιόνιο. Σχήμα 7.23 Εφαρμογή ηλεκτροδίων σε μυς βραχιονίου πλέγματος. Αριστερά:1.υπερακάνθιο, 2. υπακάνθιο, 3. ρομβοειδές. Δεξιά: άνω μοίρα τραπεζοειδούς,2. κάτω μοίρα τραπεζοειδούς. Προ της εφαρμογής, ο φυσικοθεραπευτής πρέπει να επιμελείται καλά την περιοχή του δέρματος που θα εφαρμοστεί το τριπολικό ηλεκτρόδιο (π.χ. καθάρισμα με οινόπνευμα, ξύρισμα κ.λπ.), ενώ ο δείκτης 81

82 μέτρησης των ηλεκτρομυϊκών σημάτων- που μεταφράζονται σε μv πρέπει να ρυθμίζεται στη συσκευή στα όρια των δυνατοτήτων του ασθενή. Στα σχήματα που ακολουθούν φαίνεται η θέση εφαρμογής του τριπολικού (θετικό, αρνητικό, ουδέτερο) ηλεκτροδίου (sensor), για τη βιολογική επανατροφοδότηση συγκεκριμένων μυών που νευρώνονται από τα νεύρα του βραχιόνιου πλέγματος. Σχήμα 7.24 Εφαρμογή sensors σε μυς άνω άκρου: Αριστερά: 1) Στρογγύλος πρηνιστής, 2) Κερκιδικός καμπτήρας καρπού.kέντρο: Επιπολής καμπτήρας δακτύλων. Δεξιά: Ωλένιος καμπτήρας καρπού. Σχήμα 7.25 Aριστερά: 1) Μακρός & βραχύς εκτείνοντες τον καρπό 2) Ωλένιος εκτείνων τον καρπό Δεξιά: 1) Βραχιοκερκιδικός 2) Κοινός εκτείνων τα δάκτυλα. Σχήμα 7.26 Αριστερά: 1) Βραχύς καμπτήρ αντίχειρα, 2) Βραχύς απαγωγός αντίχειρα. Δεξιά: 1) Προσαγωγός αντίχειρα, 2) μυς οπισθέναρος. 82

83 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Dirschauer & Hamache (1977). Physikalische Therapie in Klinik und Praxis. Stuttgart: Kohlhammer Verlag. Gillert, O. (1983). Elektrotherapie. München: Pflaum Verlag. Hoppenfield, S. (1994). Ορθοπεδική Νευρολογία, Διαγνωστικός οδηγός στα νευρολογικά επίπεδα. Αθήνα: Εκδόσεις Παρισιανός. Janzen, R.W.C. & Liebenstund, I.(1988). Neurologie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag. Kούτρας, Γ. & Μαυρομούστακος, Σ. (1996). Μέτρηση της κινητικότητας των αρθρώσεων. Θεσσαλονίκη: Εκδόσεις University Studio Press. Lindsay, K. W. & Bone Ι. (1997). Neurology and neurosurgery illustrated. [χ.τ.]: Churchill Livingstone. Μumenthaler, M. (1988). Klinische Untersuchtung und Analyse Neurologischer Syndrome.Stuttgart: Georg Thieme Verlag. Peterson, K.F. & McCreary (1988). Muskeln function und test. Stuttgart: Gustav Fischer Verlag. Werner, K. (1996). Εγχειρίδιο ανατομικής του ανθρώπου. [χ.τ.]: Ιατρικές εκδ. Λίτσα. Λογοθέτης, Ι. & Μυλωνά, Ι. (1996). Νευρολογία. Θεσσαλονίκη: [χ.ε.]. Μπάκας, Ε. (1987). Φυσική Ιατρική και Αποκατάσταση. Α τόμος. Αθήνα: [χ.ε.] Μπεσλίκας, Θ., Παπαβασιλείου, Β. & Φραγκοράπτης, Ε.(1987). Ηλεκτροθεραπεία σε τραυματικές κακώσεις περιφερικών νεύρων, ανάλυση 7 περιπτώσεων. Φυσικοθεραπεία, τχ. 3, Μάιος 1987, σελ. 4. Συμεωνίδης, Π. (1997). Ορθοπεδική- κακώσεις του μυοσκελετικού συστήματος. [χ.τ.]: [χ.ε.]. Φραγκοράπτης, Ε. (2011). Εφαρμοσμένη ηλεκτροθεραπεία. Θεσσαλονίκη: [χ.ε.]. Χριστάρα Παπαδοπούλου, Α. (2001). Τεχνικές θεραπευτικής μάλαξης. Θεσσαλονίκη: ΤΕΙΘ. 83

84 8 ο KΕΦΑΛΑΙΟ: ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΠΑΡΑΛΥΣΗ Θεωρήθηκε σκόπιμο η συγκεκριμένη βλάβη του βραχιόνιου πλέγματος, να αναφερθεί σε ξεχωριστό κεφάλαιο, για να δοθεί έτσι μεγαλύτερη έμφαση στη μορφή της, στα αίτια που την προκαλούν και στον τρόπο φυσικοθεραπευτικής αντιμετώπισή της. Ως μαιευτική χαρακτηρίζεται η παράλυση (πάρεση) ολόκληρου ή μέρους του άνω άκρου, που εμφανίζεται στο νεογνό κατά τον τοκετό. Σχήμα 8.1 Μαιευτική πάρεση άνω τύπου Αιτιολογία Σύμφωνα με διεθνείς στατιστικές, η μαιευτική παράλυση συναντάται με συχνότητα περίπου 0,25 2,60/1000. Κατά ένα μεγάλο ποσοστό η πάθηση οφείλεται σε τραυματισμό των νευρικών στοιχείων του βραχιόνιου πλέγματος κατά τη διάρκεια του τοκετού, εξαιτίας των ακόλουθων παραγόντων: Στενή πύελος της μητέρας (πυελο- κεφαλική δυσαναλογία). Δύσκολος τοκετός, ιδιαίτερα όταν το νεογνό είναι υπέρβαρο (άνω των 4 kgr) Δυστοκία ώμων (όταν οι ώμοι εξέλκονται με βίαια πλάγια κάμψη της κεφαλής). Ισχιακή προβολή, όπου ο τραυματισμός προκαλείται από τη διάταση που ασκείται στο βραχιόνιο πλέγμα, λόγω πλάγιας κάμψης του κορμού και του αυχένα, που συνοδεύεται από ανάταση των χεριών. Λανθασμένοι χειρισμοί του μαιευτήρα (άσκηση πίεσης κατά το πιάσιμο του βρέφους, εκρίζωση και διάταση από απότομο τράβηγμα, πρόκληση κατάγματος των κλείδων κατά τη φάση της εξώθησης) Κλινική εικόνα Η βλάβη του άκρου είναι συνήθως εμφανής αμέσως μετά τον τοκετό, γιατί το άκρο είναι αδρανές, το αντιβράχιο βρίσκεται σε πρηνισμό, ενώ ο καρπός και τα δάκτυλα είναι σε κάμψη (Σχήμα 81). Η ενεργητική ή αντανακλαστική κίνηση απουσιάζει και, αν σηκώσουμε το μέλος και το αφήσουμε στη συνέχεια, θα πέσει, 84

85 φανερώνοντας τη χαλαρότητα των μελών. Παρατηρείται ακόμη ωχρότητα, οίδημα και υπερευαισθησία στην υπερκλείδια χώρα και στην περιοχή του βραχιονίου. Άλλα συμπτώματα που μπορεί να συνυπάρχουν είναι: κριγμός στην άρθρωση του ώμου, εξάρθρημα ή υπεξάρθρημα του ώμου, κάταγμα βραχιονίου ή κλείδας, παραμόρφωση του ακρωμίου και της κορακοειδούς απόφυσης, παράλυση σύστοιχου ημιδιαφράγματος (συνοδεύεται από κυάνωση και δύσπνοια) Τύποι μαιευτικής παράλυσης Ανάλογα με την εντόπιση της βλάβης διακρίνουμε τέσσερις τύπους μαιευτικής παράλυσης: τον ανώτερο τύπο ή τύπο Erb Duchenne, τον κατώτερο τύπο ή τύπο Klumpke Dejerine, τον ολικό τύπο, το μέσο τύπο Ανώτερος τύπος (Erb Duchenne) Ο τύπος αυτός της μαιευτικής παράλυσης παρουσιάζεται σε ποσοστό περίπου 80% των περιπτώσεων και η βλάβη εντοπίζεται στις ρίζες Α 5, Α 6 και Α 7. Το πάσχον άνω άκρο βρίσκεται σε θέση προσαγωγής και έσω στροφής, το αντιβράχιο σε έκταση και πρηνισμό, ο καρπός σε ελαφρά κάμψη και ωλένια απόκλιση, ο αντίχειρας σε προσαγωγή, ενώ τα υπόλοιπα δάκτυλα σε κάμψη (θέση χεριού «φιλοδώρημα σερβιτόρου», βλ. Σχήμα 7.4.). Υπάρχει ακόμη αδυναμία απαγωγής και υπτιασμού του αντιβραχίου. Σημαντικό είναι το σημείο του «σαλπιγκτού», που φαίνεται κατά την ανύψωση του αγκώνα του πάσχοντος μέλους στο ύψος του ώμου ή και ψηλότερα. Παρατηρείται, ακόμη, απώλεια του αντανακλαστικού του δικέφαλου μυός και υπαισθησία στην έξω επιφάνεια του βραχίονα και στην κερκιδική του αντιβραχίου. Οι μύες που ατροφούν εδώ είναι ο δελτοειδής, ο δικέφαλος και ο πρόσθιος βραχιόνιος. Κατά την εκτέλεση των παθητικών κινήσεων μπορεί να υπάρξει κριγμός στην άρθρωση του ώμου ή υπεξάρθρημα της κεφαλής του βραχιονίου οστού, ως επακόλουθο της ελάττωσης του τόνου των μυών. Η παθολογική θέση του άκρου οδηγεί στη δημιουργία παραμορφώσεων, με τον βραχίονα σε έσω στροφή και το αντιβράχιο σε πρηνισμό. Σε πολύ βαριά προσβολή των Α 5 -Α 6 ριζών μπορεί να εμπλέκονται πυραμιδικές οδοί, οι οποίες είναι υπεύθυνες για την εμφάνιση του συμπτώματος της πυραμιδικής ανεπάρκειας στο πόδι της πάσχουσας πλευράς (αύξηση του μυϊκού τόνου στους προσαγωγούς μυς του κάτω άκρου). Σύμφωνα με μια πρόσφατη έρευνα, το 5% των βρεφών στα οποία παρατηρήθηκε παράλυση ανώτερου τύπου εμφάνισαν παράλυση και του φρενικού νεύρου. Στην περίπτωση αυτή η βλάβη αφορά τις Α 3 -Α 5 ρίζες, με επακόλουθο την παράλυση του αντίστοιχου ημιδιαφράγματος, η οποία προκαλεί δυσκολία στην αναπνοή, ασύμμετρη μετακίνηση του στήθους κατά τη διάρκεια της αναπνοής και συχνές λοιμώξεις των πνευμόνων Κατώτερος τύπος ή τύπος Klumpke Dejerine Η βλάβη αυτού του τύπου παρουσιάζεται σε ποσοστό περί που 7,5% και εντοπίζεται στις ρίζες Α 8 και Θ 1. Οι μύες που προσβάλλονται είναι αυτοί που νευρώνονται από το ωλένιο και από το μέσο νεύρο (λιγότερο). Ως προς τις κινήσεις, υπάρχει αδυναμία κάμψης του καρπού και των δακτύλων, αδυναμία προσαγωγής και απαγωγής των δακτύλων και της αντίθεσης αντίχειρα μικρού δακτύλου. Μυϊκή ατροφία εμφανίζεται στους μυς του θέναρος και οπισθέναρος, στους ελμινθοειδείς και τους μεσόστεους. Οι καμπτήρες των δακτύλων και ο ωλένιος καμπτήρας του καρπού, που νευρώνονται από το Α 7, προσβάλλονται λιγότερο. Ωστόσο, χαρακτηριστική είναι η παραμόρφωση της άκρας χείρας σε θέση «γαμψοδακτυλίας» (Σχήματα 8.2 & 8.3 ). Τα αντανακλαστικά «moro» και σύλληψης απουσιάζουν στο πάσχον άκρο και υπάρχει υπαισθησία στο 4 ο και 5 ο δάκτυλο και στην έσω επιφάνεια του αντιβραχίου. Όταν υπάρχει βλάβη των νευρικών ινών του μέσου νεύρου, η άκρα χείρα έχει μελανή απόχρωση (ισχαιμικό γάντι), είναι κρύα, οι μύες είναι ατροφικοί, ο καρπός 85

86 πλατύνεται, εμφανίζεται οίδημα και στα νύχια παρουσιάζονται τροφικές διαταραχές. Οι κινήσεις του ώμου διατηρούνται, η έκταση του αντιβραχίου περιορίζεται, το αντανακλαστικό του εναγκαλισμού (moro reflex) είναι ελαττωμένο, ενώ απουσιάζουν τα αντανακλαστικά σύλληψης. Συχνά η βλάβη συνοδεύεται από το σύνδρομο Horner (Σχήμα 8.3α,β), το οποίο χαρακτηρίζεται από πτώση του άνω βλεφάρου, μείωση της βλεφαρικής σχισμής, ξηρότητα στο χέρι και ανιδρωσία στο αντίστοιχο πλάγιο μέρος του προσώπου, σαν αποτέλεσμα τραυματισμού των αυχενικών συμπαθητικών ινών. Σχήμα 8.2 Μαιευτική παράλυση κάτω τύπου Ολικός τύπος βλάβης Ο τύπος αυτός οφείλεται σε βλάβη όλων των νεύρων του αυχενικού και του βραχιόνιου πλέγματος (Α 5 -Θ 1 ). Παρουσιάζεται σε ποσοστό περίπου 12% και η βλάβη αφορά όλους τους μυς του άνω άκρου. Το χέρι «κρέμεται» κατά μήκος του κορμού, με τον βραχίονα να βρίσκεται σε προσαγωγή και έσω στροφή, το αντιβράχιο σε πρηνισμό και τον αγκώνα σε έκταση. Τα αντανακλαστικά «moro» και σύλληψης απουσιάζουν, όπως επίσης και τα τενόντια αντανακλαστικά του δικέφαλου, του τρικέφαλου και του βραχιοκερκιδικού μυός. Υπάρχει υπαισθησία σε όλο το άνω άκρο, εκτός από την περιοχή της μεσότητας του βραχιονίου, που νευρώνεται από το Θ 2. Σχήμα 8.3 Επάνω: σύνδρομο Horner α) πτώση του βλεφάρου β) μείωση της κόρης του οφθαλμού Κάτω: παλάμη σε θέση γαμψοδακτυλίας. 86

87 Μέσος τύπος βλάβης Ο τύπος αυτός σπάνια εμφανίζεται αμιγής. Η βλάβη εντοπίζεται στην Α 7 ρίζα και η παράλυση αφορά στουςεκτείνοντες το αντιβράχιο, τον καρπό και τα δάκτυλα. Πρόκειται για άτυπο ή μικτής μορφής τραυματισμό του κερκιδικού και μέσου νεύρου Πρόγνωση Στη μαιευτική παράλυση το ποσοστό αποκατάστασης που αναφέρεται από διάφορους μελετητές, ποικίλλει. Για παράδειγμα ο Wickstrom ανέφερε πλήρη αποκατάσταση σε ποσοστό 12.9%, του συνόλου των περιστατικών, ενώ ο Arthuis σε ποσοστό 80% των περιπτώσεων. Αυτή η μεγάλη διαφορά μεταξύ τους προσδιορίζει και τη διαφοροποίηση ως προς την πρόγνωση και τον προσδιορισμό του όρου «αποκατάσταση». Οι περισσότεροι συνδέουν την πρόγνωση με τους εξής παράγοντες: τη φύση του τραυματισμού, την έκταση της βλάβης, το μονόπλευρο σύνδρομο Horner (αναφέρει ότι η παρουσία του συνδρόμου Horner δεν είναι καλό προγνωστικό σημείο). Σύμφωνα με άλλες μελέτες, το 60% των βρεφών έχουν ραγδαία βελτίωση στους 2 πρώτους μήνες και το ποσοστό αυτό αυξάνεται γύρω στο 75% μέχρι τους 4 μήνες. Μετά τον τέταρτο μήνα το ποσοστό αποκατάστασης μειώνεται κατά πολύ, έτσι που η πιθανότητα της αποκατάστασης να είναι ελάχιστη. Η προσωπική μας πείρα είναι ότι στο βρέφος που παρουσιάζει κίνηση στο πάσχον μέλος μέσα στον πρώτο μήνα από τη γέννησή του και που μέχρι τον τρίτο μήνα μπορεί να κάμψει τον αγκώνα, ώστε να φέρει τα δάκτυλά του στο στόμα, η πρόγνωση ως προς την αποκατάστασή του είναι πολύ καλή. Αντίθετα, αν μέχρι τον τρίτο μήνα δεν παρατηρηθεί μυϊκή συστολή, η πρόγνωση για τη λειτουργικότητα του μέλους είναι δύσκολη. Γενικότερα ισχύουν τα ακόλουθα: Βελτίωση την 1 η εβδομάδα= πλήρης αποκατάσταση. Καμία βελτίωση στους πρώτους 6 μήνες= μόνιμη αναπηρία Φυσικοθεραπεία Η θεραπεία της μαιευτικής παράλυσης, περιλαμβάνει την πρώιμη ή συντηρητική και την όψιμη ή χειρουργική μορφή. Στη συντηρητική αγωγή πρωτεύοντα ρόλο παίζει η εφαρμογή των ενδεδειγμένων φυσικοθεραπευτικών μέσων και μεθόδων Στόχοι της φυσικοθεραπείας Οι στόχοι ενός φυσικοθεραπευτικού προγράμματος αντιμετώπισης της μαιευτικής παράλυσης (πάρεσης) είναι: η παρεμπόδιση των συρρικνώσεων των ανταγωνιστών και των υπερδιατάσεων των παθολογικών μυών, η διατήρηση της ελαστικότητας των μαλακών μορίων, η πρόληψη δημιουργίας νευρινωμάτων, η πρόληψη εκφύλισης της τελικής κινητικής πλάκας, η αντιμετώπιση των αγγειακών διαταραχών (οίδημα, αιμάτωμα), η εκπαίδευση του κινητικού ελέγχου μέσα από την άσκηση των λειτουργικών δραστηριοτήτων, η αποφυγή εγκατάστασης παθολογικών προτύπων κίνησης, η εκπαίδευση των γονέων ως προς τον τρόπο εφαρμογής των ασκήσεων στο περιβάλλον του παιδιού, καθώς και τον τρόπο αντιμετώπισης της κατάστασής του (συστάσεις σχετικά με τη διαμόρφωση του χώρου, την εκλογή παιχνιδιών, τη συμπεριφορά τους προς το παιδί κ.λπ.). 87

88 Φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα Οι βασικοί παράγοντες που θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη στην κατάρτιση του φυσικοθεραπευτικού προγράμματος είναι: η ηλικία του παιδιού (διαφορετική είναι η φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση ενός βρέφους από ένα παιδί συνεργάσιμο στη θεραπεία), η εξέλιξη της κατάστασης του παιδιού (το πρόγραμμα της θεραπείας διαφοροποιείται, όταν η κατάσταση βελτιώνεται), η συμπεριφορά του παιδιού (γίνεται προσαρμογή του προγράμματος θεραπείας ανάλογα με τον χαρακτήρα του παιδιού, ώστε η φυσικοθεραπεία να μην είναι καταπιεστική και του προκαλέσει δευτερεύοντα ψυχολογικά προβλήματα), η θέση και η συμπεριφορά του θεραπευτή (απαιτείται η κατάλληλη ψυχολογία από μέρος του φυσικοθεραπευτή, ώστε να γίνει ευχάριστος και αγαπητός στο παιδί) Μέσα φυσικοθεραπείας Τα φυσικοθεραπευτικά μέσα που χρησιμοποιούνται στην αντιμετώπιση της μαιευτικής πάρεσης είναι: οι νάρθηκες (κατάλληλη ακινητοποίηση του μέλους), η ηλεκτροθεραπεία, η κινησιοθεραπεία (παθητική και ενεργητική), οι μαλάξεις (κλασική και μάλαξη υποδόριου συνδετικού ιστού). Σχήμα 8.4 Νάρθηκας από δέρμα σε μαιευτική πάρεση άνω τύπου. Νάρθηκες: Ο νάρθηκας εφαρμόζεται από την πρώτη ημέρα που θα διαπιστωθεί η βλάβη και η σωστή τοποθέτησή του συμβάλλει στην καλύτερη ακινητοποίηση του παρετικού μέλους, γεγονός που εξασφαλίζει τις κατάλληλες συνθήκες, αρχικά για την ταχύτερη απορρόφηση του αιματώματος ή οιδήματος και αργότερα για την αναγέννηση και ανάπλαση του τραυματισμένου νεύρου. Εκτός αυτών συνιστάται, επίσης, ο νάρθηκας νυκτός, ιδιαίτερα στις περιπτώσεις εκείνες που παρατηρείται συρρίκνωση των ανταγωνιστών μυών, γιατί συμβάλλει στην παρεμπόδιση αφενός της συρρίκνωσης των ισχυρότερων ανταγωνιστών και αφετέρου της υπερδιάτασης των παρετικών μυών. Στην αντιμετώπιση βλάβης ανώτερου τύπου (τύπου Erb Duchenne) χρησιμοποιείται νάρθηκας από γύψο ή αλουμίνιο ή δέρμα (Σχήμα 8.4), όπου το πάσχον άνω άκρο τοποθετείται στην εξής θέση: ο βραχίονας σε απαγωγή (50-70 ο ), έξω στροφή (50-60 ο ), οριζόντια προσαγωγή (20 ο ), ο αγκώνας σε κάμψη ( ο ), το αντιβράχιο σε ελαφρύ υπτιασμό και τα δάκτυλα σε ελαφρά κάμψη. Ωστόσο, οι νάρθηκες δεν θα πρέπει να «φοριούνται» για μεγάλο χρονικό διάστημα, ενώ η χρήση τους πρέπει να συνδυάζεται με την κινησιοθεραπεία, γιατί δημιουργούν πιεστικά και άλλα προβλήματα στο πάσχον μέλος του βρέφους. Ο J.W. Sever σε έρευνά του παρατήρησε ότι σε περιστατικά όπου εφαρμόστηκε πλημμελής φυσικοθεραπεία, οι νάρθηκες έγιναν αιτία καθυστέρησης της αποκατάστασής τους. 88

89 Στους πρώτους μήνες της ζωής του βρέφους, συχνά, αντί του νάρθηκα γίνεται απλή στερέωση του χεριού σε διορθωτική θέση στο προσκέφαλό του με τη βοήθεια παραμάνας ασφαλείας. Ωστόσο, κι αυτή η ακινητοποίηση του μέλους εγκυμονεί κινδύνους, γιατί μπορεί να αποτελέσει αιτία κάκωσης της ωμικής ζώνης στην προσπάθεια του παιδιού να κινηθεί. Στον κατώτερο τύπο βλάβης (τύπο Klumpke-Dejerine) η χρησιμοποίηση του νάρθηκα (Σχήμα 8.5) στηρίζεται στις ίδιες αρχές θεραπείας. Η διαφορά εδώ είναι ότι το πάσχον μέλος ακινητοποιείται σε διαφορετική θέση, όπου: η άρθρωση του ώμου βρίσκεται σε ουδέτερη θέση και ο αντίχειρας σε αντίθεση, οι μετακαρποφαλαγγικές αρθρώσεις σε κάμψη και οι μεσοφαλαγγικές σε έκταση. Σχήμα 8.5 Γύψινος νάρθηκας σε μαιευτική πάρεση κάτω τύπου. Χειρομαλάξεις: Εφαρμόζονται χειρισμοί κλασικής χειρομάλαξης σε όλο το πάσχον άνω άκρο (Σχήμα 8.6) καθώς και στην ωμική ζώνη, που περιλαμβάνουν: θωπείες «επιπολής» και «εν τω βάθει», ήπια ζυμώματα, ήπιες κυκλικές ανατρίψεις (για τους βαθύτερους μυς). Η μάλαξη γίνεται κεντρομόλα προς τη φορά των μυϊκών ινών και περιλαμβάνει την ωμική ζώνη, τον βραχίονα, το αντιβράχιο, την παλάμη και τα δάκτυλα. Σκοπός της μάλαξης είναι η διατήρηση της ελαστικότητας, της τροφικής και του τόνου των μυών, η βελτίωση της απορροφητικότητας σε περίπτωση οιδήματος και ο περιορισμός της ίνωσης, που συχνά αναπτύσσεται στους ανενεργούς μυς. Σχήμα 8.6 Μάλαξη βραχίονα. 89

90 Μάλαξη Υποδόριου Συνδετικού Ιστού (Μ.Υ.Σ.Ι.) Η αντανακλαστική αυτή μάλαξη εφαρμόζεται πριν από την κλασική χειρομάλαξη πάνω σε συγκεκριμένες αντανακλαστικές ζώνες του πάσχοντος άνω άκρου, χωρίς ο θεραπευτής να χρησιμοποιεί κάποια ολισθητική κρέμα ή λάδι μασάζ. Στόχος της είναι η βελτίωση της αιμάτωσης του πάσχοντος άκρου, συνεπώς και της τροφικής του (Σχήμα 8.7). Σχήμα 8.7 Μάλαξη υποδόριου συνδετικού ιστού, τεχνική γραμμώσεων θώρακος. Ηλεκτροθεραπεία: Η συμβολή της ηλεκτροθεραπείας στην αντιμετώπιση της μαιευτικής πάρεσης θεωρείται σημαντική, ιδιαίτερα στις περιπτώσεις που δεν υπάρχει ακόμη ενεργητική κίνηση, γιατί συμβάλλει στη διατήρηση της καλύτερης δυνατής κατάστασης των νευρικών και μυϊκών δομών, επειδή μέσω του ηλεκτρικού ρεύματος δίνεται στους νευρομυϊκούς ιστούς το λεγόμενο «επαρκές ερέθισμα» (adequate incentive), το οποίο απουσιάζει στις περιπτώσεις παράλυσης. Οι τεχνικές ηλεκτροθεραπείας που χρησιμοποιούνται εδώ, είναι: Ο σταθερός γαλβανισμός (stabile galvanization) Εκτελείται με πλακοειδή ηλεκτρόδια 4x4 ή 5x5 cm. Η ένταση του ρεύματος είναι 0,3 0,5 ma, σε χρόνο διάρκειας min. To ηλεκτρόδιο της ανόδου (+) τοποθετείται κεντρικά και συγκεκριμένα στις ρίζες του αυχενικού πλέγματος, ενώ της καθόδου (-) επιδένεται περιφερικά, πάνω στην παρετική μυϊκή ομάδα. π.χ. σε πάρεση κάτω τύπου η κάθοδος (-) εφαρμόζεται στη μυϊκή ομάδα των εκτεινόντων ή των καμπτήρων μυών της παλάμης (Σχήμα 8.8). Στην εφαρμογή του γαλβανικού ρεύματος, η ηλεκτρολυτική και ηλεκτροτονική του επίδραση συμβάλλει από τη μια στην καταστολή των συμπτωμάτων της κάκωσης (πόνος, αιμάτωμα, οίδημα, δημιουργία νευρινωμάτων κ.λπ.) στην περιοχή της ανόδου και από την άλλη στην καθυστέρηση της εκφύλισης των απονευρωμένων νευρομυϊκών ινών στην περιοχή της καθόδου. Σχήμα. 8.8 Θέση ηλεκτροδίων σε εφαρμογή σταθερού γαλβανικού ρεύματος. 90

91 Την ηλεκτρολυτική επίδραση του γαλβανικού ρεύματος μπορούμε, ακόμη, να την εκμεταλλευτούμε και στην ιοντοφόρηση, τοποθετώντας κάτω από τα ηλεκτρόδια κάποιο ιοντοφορητικό διάλυμα, όπως βιταμίνη Β 1 στην άνοδο, Natriun Salicylikum 2% στην κάθοδο ή άλλο ιοντοφορητικό σκεύασμα που θα συστήσει ο θεράπων ιατρός. Η χρήση του σταθερού γαλβανικού ρεύματος ή της ιοντοφοράς μπορεί να συστηθεί από την πρώτη ήδη εβδομάδα της γέννησης του νεογνού. Ηλεκτροδιέγερση των παρετικών μυών με παλμικά ρεύματα: Μετά την πρώτη (οξεία) φάση της βλάβης, ο παλμικός ηλεκτρικός ερεθισμός των παρετικών μυών είναι το βασικότερο μέσο φυσικοθεραπευτικής αντιμετώπισης των κακώσεων βραχιόνιου πλέγματος. Ωστόσο, στα νεογνά η εφαρμογή τους θα πρέπει να ξεκινά μετά από τον τρίτο μήνα της γέννησης, δηλαδή μετά από την απορρόφηση του αιματώματος, οιδήματος και γενικά κάθε φλεγμονής που είναι αποτέλεσμα της κάκωσης του βραχιόνιου πλέγματος. Στόχος της εφαρμογής των παλμικών ρευμάτων είναι: η διατήρηση των συσταλτών στοιχείων των μυών, η καθυστέρηση της διαδικασίας ίνωσης και ατροφίας, η καλύτερη αιμάτωση και τροφική των μυών, τα «επαρκή ερεθίσματα» (adequate incentive) που πρέπει να δέχεται καθημερινά ο μυς, για να μην επέλθει η πλήρης εκφύλισή του. Στα βρέφη πολλά από τα τονικά αντανακλαστικά διατηρούνται μέχρι και τον έκτο μήνα, οπότε μέχρι τότε δεν μπορούμε με το ηλεκτρικό τεστ (ηλεκτροδιαγνωστική) να έχουμε τα δεδομένα που είναι απαραίτητα για τον προσδιορισμό των κατάλληλων θεραπευτικών παλμών (βλ. κεφ.5.3.η ). Ωστόσο, οι ενδεδειγμένες παράμετροι των διεγερτικών παλμών υπολογίζονται σύμφωνα με την κατάσταση της βλάβης ως εξής: Bαριά παράλυση: τριγωνικός παλμός, t= msec., R= 4000 msec. Mέτρια πάρεση: τριγωνικός παλμός, t = msec., R=3000 msec. Eλαφρά πάρεση: τραπεζοειδής ή τετραγωνικός παλμός, t= msec. R=2000 msec. Η ηλεκτροδιέγερση περιλαμβάνει συσπάσεις για κάθε μυ ή μυϊκή ομάδα, οι οποίες επαναλαμβάνονται 2-3 φορές στην ίδια συνεδρία μετά από πεντάλεπτα διαστήματα διακοπών για την ξεκούραση του μυός. Κατά τη διάρκεια της ημέρας γίνονται 1-2 συνεδρίες ηλεκτροδιέγερσης. Η ένταση του ρεύματος δεν πρέπει να υπερβαίνει την ένταση της διπλής ρεόβασης, δηλαδή την ένταση του παλμού που δίνει το βαλβιδικό ερέθισμα στον παρετικό μυ. Η συχνότητα εφαρμογής της ηλεκτροδιέγερσης μειώνεται τότε μόνο, όταν εμφανιστεί στον παρετικό μυ ενεργητική κίνηση, και τότε τον πρωτεύοντα ρόλο στη θεραπεία τον έχει η ενεργητική κινησιοθεραπεία. Κινησιοθεραπεία: Η κινησιοθεραπεία αποτελεί το κυριότερο φυσικοθεραπευτικό μέσο στην αντιμετώπιση της μαιευτικής παράλυσης, γιατί μ αυτήν επιτυγχάνεται ο τελικός στόχος, που είναι η επαναφορά του παρετικού μέλους στην όσο το δυνατόν φυσιολογική λειτουργία του. Στην κινησιοθεραπεία περιλαμβάνονται: οι παθητικές κινήσεις, οι διατάσεις των μυών και των τενόντων, οι ενεργητικές κινήσεις, οι διάφορες μέθοδοι εργασιοθεραπείας. Παθητικές κινήσεις: Η εφαρμογή των παθητικών κινήσεων μπορεί να αρχίσει μετά το οξύ στάδιο της βλάβης, δηλαδή μετά την υποχώρηση του πόνου, του αιματώματος, του οιδήματος και της αποκατάστασης ενδεχομένων καταγμάτων (ώμου, κλείδας κ.λπ.). Στόχος της παθητικής κινητοποίησης είναι: η παρεμπόδιση των συρρικνώσεων των ανταγωνιστών και των υπερδιατάσεων των παθολογικών μυών, η βελτίωση της αιμάτωσης και της τροφικής των μυών, η καθυστέρηση της ατροφίας του μυός, η διατήρηση ή η αύξηση του εύρους της κίνησης, 91

92 η διατήρηση στη μνήμη του παιδιού του τρόπου των κινήσεων, που επιτυγχάνεται με τη διέγερση των αναληπτικών νεύρων της κιναισθησίας. Σχήμα 8.9 Παθητική κινητοποίηση αμφότερων των ώμων, κάμψη - έκταση, εναλλάξ. Αφού αφαιρεθεί ο νάρθηκας, εφαρμόζονται παθητικές κινήσεις 2-3 φορές την ημέρα, περίπου για 10 min. Οι κινήσεις αυτές θα πρέπει να είναι ήπιες και να περιλαμβάνουν όλες τις αρθρώσεις του πάσχοντος άνω άκρου. Κατά την παθητική κινητοποίηση ο θεραπευτής σταθεροποιεί καλά το κεντρικό τμήμα της άρθρωσης, χρησιμοποιώντας την παλάμη του ενός χεριού του, ενώ ταυτόχρονα με το άλλο ελέγχει, ώστε να μη συμβεί κάποιο εξάρθρημα ή υπεξάρθρημα. Ασκώντας κάποια μικρή έλξη κινητοποιεί το περιφερικό τμήμα της άρθρωσης, πάντα στο επιτρεπτό και φυσιολογικό εύρος της κίνησής της. Ιδιαίτερη έμφαση δίδεται: στην κάμψη του βραχίονα (ανάταση) στην απαγωγή και έξω στροφή του βραχίονα στον υπτιασμό - πρηνισμό του αντιβραχίου στην κάμψη έκταση της παλάμης και των δακτύλων Προσοχή! Σε περίπτωση που το βρέφος κλαίει έντονα και οι υγιείς ανταγωνιστές βρίσκονται σε μεγάλη σύσπαση, οι παθητικές κινήσεις δεν θα πρέπει να γίνονται ενάντια στους συσπασμένους μυς, γιατί υπάρχει κίνδυνος επιφυσόλυσης ή κατάγματος του βραχιονίου. Σε περίπτωση κατάγματος της κλείδας δεν γίνονται κάμψεις του βραχίονα πέρα από τις 90 ο (οριζόντια απαγωγή), γιατί στην κίνηση αυτή υπάρχει συμμετοχή και της κλείδας. Θεωρείται σκόπιμο η παθητική κινητοποίηση του πάσχοντος μέλους του βρέφους να διδάσκεται σωστά στους γονείς, ώστε να εφαρμόζεται στο παιδί 2-3 φορές την ημέρα. Διατάσεις: Συνέπεια της πάρεσης του μέλους και της μακροχρόνιας απραξίας του είναι η βράχυνση των μυών, των συνδέσμων, του συνδετικού ιστού και του δέρματος της ανταγωνιστικής πλευράς, γιατί κύρια αιτία ανάπτυξης των παραμορφώσεων είναι η διαταραχή της μυϊκής ισορροπίας μεταξύ παρετικών και υγιών ανταγωνιστών μυϊκών ομάδων. Η εφαρμογή, λοιπόν, των διατάσεων των ανταγωνιστών μυών- που πρέπει να γίνεται με μεγάλη προσοχή- συμβάλλει: στη διατήρηση της ελαστικότητας των μυών, στην αύξηση του εύρους της κίνησης της άρθρωσης, στην αύξηση της μυϊκής ισχύος του παρετικού μυός. Κατά την εκτέλεση των διατάσεων η άρθρωση κρατείται κεντρικά με σταθερή λαβή, ενώ το περιφερικό τμήμα της (οστό) διατείνεται προς τη φορά της κίνησης που εκτελούν οι συρρικνωμένοι μύες και κρατείται στη θέση της έκτασης περίπου sec. 92

93 Οι διατάσεις πρέπει να γίνονται πάντα στα όρια της ανεκτικότητας, ώστε το βρέφος να μην αντιδρά με κλάμα πόνου. Με τις διατάσεις μειώνεται η τάση των μυϊκών ιστών, γιατί διεγείρονται τα όργανα του Golgi, δηλαδή η ενέργεια των τενοντίων οργάνων του Gοlgi υπερνικά την ενέργεια του μυοστατικού αντανακλαστικού με αποτέλεσμα τη μείωση της τάσης του συρρικνωμένου μυός. Σήμα α. Διάταση μείζονα θωρακικού μυός β. Διάταση πλατύ ραχιαίου μυός. Με τις διατάσεις επιτυγχάνεται επίσης, η διατήρηση της ελαστικότητάς όλων των μαλακών μορίων, ώστε, αν το νήπιο εκτελεί ενεργητική κίνηση, το εύρος αυτής γίνεται μεγαλύτερο, συμβάλλοντας έτσι στην αύξηση της μυϊκής ισχύος και στην καλύτερη λειτουργικότητα του μέλους. Ενεργητικές κινήσεις: Σε μια μαιευτική πάρεση απαραίτητη προϋπόθεση για τον φυσικοθεραπευτή είναι να γνωρίζει την κινητική ανάπτυξη και συμπεριφορά του φυσιολογικού παιδιού, δεδομένου ότι ασχολείται με περιστατικά από τη νεογνική τους ηλικία. Το βρέφος από την πρώτη ήδη μέρα της γέννησης, όταν βρίσκεται στην πρηνή θέση, κάνει προσπάθειες ανόρθωσης της κεφαλής του, ενώ στον δεύτερο μήνα ολοκληρώνει την κίνηση αυτή. Τον τρίτο μήνα μπορεί και κρατά το κεφάλι του σε γωνία 90 μοιρών από το στρώμα, στηρίζεται στους αγκώνες του και αναπτύσσει καλύτερη έκταση του κορμού, ενώ κατά τον πέμπτο μήνα μπορεί να στηρίζεται με πλήρη έκταση των αγκώνων. Σχήμα 8.11 α, β, γ. Εξάσκηση στο «μπουσούλισμα» για την ενίσχυση των παρετικών μυών του πάσχοντος μέλους. Στα φυσιολογικά, λοιπόν, νεογνά ο έλεγχος της κεφαλής στον χώρο αναπτύσσεται μέσα στους πρώτους τέσσερις μήνες της ηλικίας τους, όμως για να καταφέρει ένα βρέφος από την ύπτια θέση να κινήσει την κεφαλή του ενάντια στη βαρύτητα, χρειάζονται περίπου έξι μήνες. 93

94 Έτσι, αν γνωρίζει ο φυσικοθεραπευτής τα κινητικά πρότυπα του φυσιολογικού παιδιού, μπορεί να προσαρμόσει με επιτυχία ένα πρόγραμμα ενεργητικής κινησιοθεραπείας στο περιστατικό του, χωρίς ωστόσο να «απαιτεί» από το βρέφος κινήσεις που δεν είναι κατορθωτές από αυτό. Είναι, λοιπόν, σημαντικό οι κινήσεις που πρόκειται να εκτελέσει το παιδί να συμβαδίζουν με την κινητική του εξέλιξη. Εξίσου σημαντικό είναι να γνωρίζει ο θεραπευτής την ανάπτυξη των προστατευτικών αντανακλαστικών του παιδιού, για να μπορεί να χρησιμοποιεί το κατάλληλο πρόγραμμα ασκήσεων. Σχήμα 8.12 Ενίσχυση προστατευτικού αντανακλαστικού. Ελεγχόμενη «ώθηση» του παιδιού προς την πάσχουσα πλευρά για τη στήριξη στο πάσχον μέλος. Στην εφαρμογή της ενεργητικής κινησιοθεραπείας, εκτός τις κλασικές ασκήσεις, χρησιμοποιούνται και τεχνικές της μεθόδου Bobath και Vojta. Μια ομάδα ασκήσεων, που σχετίζεται με τη μέθοδο Vojta, στηρίζεται στην επιλεκτική και εξαναγκαστική κίνηση απομονωμένων μυϊκών ομάδων. Στην τεχνική αυτή χρησιμοποιούνται κατάλληλα πιεστικά ερεθίσματα πάνω σε διάφορα σημεία του σώματος του παιδιού, όπως π.χ. στη φτέρνα ή τον αγκώνα, με τα οποία εκλύονται τενόντια αντανακλαστικά και «εξαναγκάζεται» το παιδί (όσο είναι εφικτό) σε συγκεκριμένη κίνηση. Σχήμα 8.13 Ασκήσεις πάνω σε φουσκωτή μπάλα Συμπερασματικά, το πρόγραμμα της κινησιοθεραπείας βοηθά εξελικτικά στη διατήρηση του εύρους της κίνησης των αρθρώσεων, στην πρόληψη των δυσκαμψιών, στη διατήρηση του μυϊκού τόνου, στην 94

95 αύξηση της μυϊκής ισχύος, στην αντοχή των μυών και, συνεπώς, στην καλύτερη λειτουργικότητα του πάσχοντος άκρου. Ασκήσεις που εκτελούνται από τη μητέρα στο σπίτι: Σχήμα 8.14 Παθητική κινητοποίηση ώμων Σχήμα 8.15 Αντανακλαστική έκταση της κεφαλής και προσαγωγή ωμοπλατών (Landau I). β) Στροφή της λεκάνης με αντανακλαστική στροφή του κορμού Σχήμα Ενίσχυση ραχιαίων μυών β) Εκπαίδευση στο «μπουσούλισμα» Σχήμα 8.17 Στροφή του κορμού και προσπάθεια λήψης αντικειμένου β) Ανόρθωση των αγκώνων μέχρι το ύψος του σαγονιού για σύσπαση των ραχιαίων μυών Οδηγίες προς τους γονείς: Κατά τη διάρκεια των πρώτων εβδομάδων ζωής οι γονείς θα πρέπει να κρατάνε προσεκτικά τον αυχένα και το χέρι του μωρού τους. Πρέπει να προσέχουν τη θέση του χεριού του, ειδικά όταν το σηκώνουν ή το μετακινούν. Η οικογένεια και οι φίλοι θα πρέπει να μάθουν ότι το τράβηγμα ή το σήκωμα του χεριού μπορεί να του προκαλέσει επιπλέον τραυματισμό και πόνο. Ένα από τα πρώτα βήματα που πρέπει να κάνουν oι γονείς, είναι να επισκεφθούν έναν παιδονευρολόγο, ειδικευμένο στις μαιευτικές παραλύσεις, για να καθορίσει τη φύση του τραυματισμού και την πορεία της θεραπείας. Στη συνέχεια, θα πρέπει να ξεκινήσουν τη φυσικοθεραπεία, κατά τη διάρκεια της οποίας είναι πολύ σημαντικό ο φυσικοθεραπευτής να έχει αρμονική σχέση με το παιδί τους. Επίσης, μείζονος σημασίας είναι να υπάρχει πολύ καλή συνεργασία γονέων και θεραπευτή, επειδή το «έργο» που γίνεται στις συνεδρίες πρέπει να συνεχίζεται και στο σπίτι. Ο φυσικοθεραπευτής, συνεπώς, θα διδάξει στους γονείς τις παθητικές ασκήσεις που θα πρέπει να εκτελούν στο σπίτι 2-3 φορές την ημέρα. Οι ασκήσεις πρέπει να γίνονται αργά και ήπια, χωρίς το παιδί να πονά ούτε να προκαλείται βλάβη στις αρθρώσεις. Καθημερινά, σε κάθε αλλαγή πάνας, ο γονιός θα πρέπει να εκτελεί παθητικές κινήσεις παράλληλα με τη μάλαξη, για να διατηρούνται ελεύθερες οι 95

96 αρθρώσεις και να υπάρχει ελαστικότητα σε όλα τα μαλακά μόρια, ώστε να αποφεύγονται οι συρρικνώσεις των μυών και οι αγκυλώσεις των αρθρώσεων. Η ενεργητική κίνηση του πάσχοντος άκρου επιτυγχάνεται με μια ποικιλία δραστηριοτήτων, που έχει σχέση με την ανάπτυξη του παιδιού. Προκειμένου να αυξηθεί η δύναμη και η συνέργια, εκμεταλλευόμαστε αρχικά τη βαρύτητα και αργότερα δουλεύουμε ενάντια σ αυτήν. Σημαντικό είναι στο πρόγραμμα να περιλαμβάνονται ασκήσεις στις οποίες να χρησιμοποιούνται και τα δυο χέρια του παιδιού, ώστε το υγιές να παίζει το ρόλο του «οδηγού» και εκπαιδευτή του πάσχοντος χεριού. Οι γονείς να μπορούν να δείχνουν παιχνίδια, φαγώσιμα ή άλλα αντικείμενα, για να προσπαθήσει το παιδί να τα πιάσει με το πάσχον χέρι, δίχως όμως να το απογοητεύουν, να είναι δηλαδή τοποθετημένα σε σημείο που να καταφέρνει να τα πιάσει. Τέλος, κατά την ώρα του ύπνου ή της ανάπαυσης, θα πρέπει να τοποθετούν το χέρι του παιδιού, ώστε να αποφεύγονται οι συρρικνώσεις των υγιών ανταγωνιστών μυών και οι υπερδιατάσεις των παρετικών. Αυτό γίνεται τοποθετώντας κάτω από τη μασχάλη και κατά μήκος του χεριού μαξιλάρια ή παραγεμισμένα ψεύτικα ζωάκια ή ειδικά σχηματισμένα αφρολέξ, για να διατηρείται έτσι το χέρι σε ουδέτερη θέση. Και εκείνο που θα πρέπει να αποφεύγεται είναι να μην μένει το χέρι «κρεμασμένο» στο κενό για μεγάλα χρονικά διαστήματα της ημέρας. Μερικές απλές ενεργητικές ασκήσεις που μπορούμε να συστήσουμε στον γονιό να εφαρμόζει καθημερινά στο παιδί του σε μορφή απασχόλησης είναι οι ακόλουθες: 1. Ενθαρρύνετε το παιδί να κάνει μπάνιο μόνο του χρησιμοποιώντας σφουγγάρι, γιατί αυτό βοηθά σε όλες τις κινήσεις του ώμου και του αγκώνα. 2. Αφήστε το παιδί να λούσει μόνο του τα μαλλιά, αυτό βοηθά στην έξω στροφή του ώμου. Προσπαθήστε να το κάνετε να φαίνεται σαν παιχνίδι, φτιάχνοντας αστεία σχέδια στα μαλλιά του. 3. Ζητήστε από το παιδί να βάλει λοσιόν στο σώμα του κι ενώ το κάνει, ζητήστε να υπτιάσει το χέρι του με σκοπό να βάλει λοσιόν και σε άλλα σημεία. Η λοσιόν και το σαμπουάν αποτελούν δύο πολύ καλά μέσα για την αισθητήρια διέγερση του χεριού και ενθαρρύνουν τη χρησιμοποίηση και των δύο χεριών του. 4. Το ντύσιμο του παιδιού είναι μια πολύ καλή εξάσκηση, γιατί με το τράβηγμα των εσωρούχων προς τα πάνω στρέφεται ο βραχίονας εσωτερικά και απαιτείται έκταση στον ώμο, ενώ η αφαίρεση της μπλούζας πάνω από το κεφάλι βοηθά στην κάμψη των ώμων και στην έξω στροφή. 5. Τρώγοντας με κουτάλι εξασκείται στην έκταση του καρπού και του αγκώνα, ενώ τρώγοντας με τα δάκτυλα εξασκείται στην σύλληψη. 6. Πίνοντας με φλιτζάνι ή κούπα εξασκείται στην κάμψη του αγκώνα και στον υπτιασμό του αντιβραχίου. 7. Βοηθήστε το παιδί σας να στύψει λεμόνι με το πάσχον χέρι, προσθέστε νερό και ζάχαρη και αφήστε το να ανακατέψει και να απολαύσει. 8. Ζητήστε του να βιδώνει τα καπάκια από τα βάζα, που εσείς προηγουμένως τα έχετε χαλαρώσει. 9. Αδειάστε μαζί με το παιδί σας το πλυντήριο πιάτων και ζητήστε του να κρατάει τα πιάτα με τα δύο του χέρια. 10. Παίξτε μαξιλαροπόλεμο, προτρέποντάς το να κρατά τα μαξιλάρια με τα δύο του χέρια. 11. Ζητήστε από το παιδί να είναι αυτό που θα γυρνά τις σελίδες, όταν εσείς διαβάζετε τις εικονογραφημένες ιστορίες, ώστε να γίνονται κινήσεις στον ώμο και τον αγκώνα του. 12. Τέλος, μια σημαντική οδηγία είναι να γίνουν οι γονείς συνήγοροι του παιδιού τους. Να «παλέψουν» για τις ανάγκες του, γιατί το παιδί τους αξίζει το καλύτερο. Γι αυτό τον λόγο δεν πρέπει να συμβιβάζονται με τα λίγα. Εκείνο που οπωσδήποτε θα βοηθήσει την κατάσταση του παιδιού τους είναι η συνεχής και καθημερινή κίνηση και πρέπει να γνωρίζουν ότι η βελτίωση του χεριού του παιδιού τους θα συνεχίζεται, όσο το παιδί αναπτύσσεται. 96

97 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Gillert, O. (1985). Galvanischer Strom in der Therapeutischen Praxis. Wien, New York: Richard Pflaum Verlag. Semel, J. (2001). Neonate brachial plexus palsies. Medicine Journal, Vol.2, Number 8, Κοτζαηλίας, Δ. (2008). Φυσικοθεραπεία σε κακώσεις του Μυοσκελετικού Συστήματος. Θεσσαλονίκη: Εκδόσεις University Studio Press. Κοτζαηλίας, Δ. (2011). Φυσικοθεραπεία σε παθήσεις του Μυοσκελετικού Συστήματος. Θεσσαλονίκη: Εκδόσεις University Studio Press. Λογοθέτης, Ι. & Μυλωνά, Ι. (1996). Νευρολογία. Θεσσαλονίκη: [χ.ε.]. Μancini, A. & Morlacchi, C. (1985). Clinica Ortopedica,Manuale- Atlante. Padova: Piccin Edutore. Φραγκοράπτης, Ε. (2011). Εφαρμοσμένη ηλεκτροθεραπεία. Θεσσαλονίκη: [χ.ε.]. 97

98 9 o ΚΕΦΑΛΑΙΟ: ΒΛΑΒΗ ΜΕΜΟΝΩΜΕΝΩΝ ΝΕΥΡΩΝ ΤΟΥ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ ΠΛΕΓΜΑΤΟΣ Στο κεφάλαιο αυτό αναφερόμαστε ξεχωριστά σε κάθε νεύρο του βραχιόνιου πλέγματος, όσον αφορά στη λειτουργία, τον έλεγχο της κατάστασης, καθώς και στον τρόπο φυσικοθεραπευτικής αντιμετώπισης. Ο παρακάτω πίνακας παρουσιάζει συνοπτικά τα κυριότερα νεύρα του βραχιόνιου πλέγματος, με τα οποία θα ασχοληθούμε, τις περιοχές του δέρματος που δίνουν αισθητική νεύρωση και τους μυς με τις βασικές λειτουργίες τους. Χαρακτηριστικά των νεύρων του βραχιόνιου πλέγματος: ΠΙΝΑΚΑΣ VΙ Νεύρο Προσβαλλόμενοι μύες Λειτουργία Αισθητική περιοχή Ραχιαίο ωμοπλάτης Α 3 -Α 6 Ρομβοειδείς, ανελκτήρας ωμοπλάτης Προσαγωγή ωμοπλάτης προς τη Σ.Σ. Υποπλάτιο Υποπλάτιος Απαγωγή ώμου Α 5 -Α 7 Υπερπλάτιο Α 4 -Α 6 Θωρακοβραχιόνιο Α 5 -Α 7 Υπερακάνθιος & υπακάνθιος Μείζων στρογγύλος Απαγωγή και έξω στροφή ώμου μέχρι 15 μοίρες, σταθεροποίηση ώμου, έσω στροφή, προσαγωγή & έκταση ώμου. Έσω δερματικό βραχίονος Μασχαλιαίο Α 5 -Α 6 Δελτοειδής, Ελάσσων στρογγύλος Απαγωγή και έξω στροφή ώμου, πάνω από 15 0 Mακρό θωρακικό Πρόσθιος οδοντωτός Προσπέλαση ωμοπλάτης, στροφή Α 5 -Α 7 ωμοπλάτης. Μυοδερματικό Α 5 -Α 6 Κορακοβραχιόνιος, Δικέφαλος βραχιόνιος, Πρόσθιος βραχιόνιος. Σταθεροποίηση ώμου, Κάμψη αγκώνα, Υπτιασμός αντιβραχίου. 1.Mασχαλιαίο 2.Δερματικό αντιβραχίονα 3. Κερκιδικό 98

99 συνέχεια πίνακα VΙ Νεύρο Προσβαλλόμενοι μύες Λειτουργία Αισθητική περιοχή Κερκιδικό Α 5 -Θ 1 Τρικέφαλος βραχιόνιος και αγκωνιαίος Βραχιοκερκιδικός Κερκιδικός (μακρός και βραχύς) Υπτιαστής Εκτείνων τα δάκτυλα Ωλένιος εκτείνων καρπού Έκταση αγκώνα Κάμψη αγκώνα Έκταση & κερκιδική απόκλιση καρπού Υπτιασμός αντιβραχίου Έκταση πρώτης φάλαγγας δακτύλων Κερκιδικό Α 5 -Θ 1 Μακρός απαγωγός του αντίχειρα Έκταση και ωλένια απόκλιση καρπού Μακρός εκτείνων τον αντίχειρα, Οριζόντια απαγωγή αντίχειρα Βραχύς εκτείνων τον αντίχειρα Κοινός εκτείνων τα δάκτυλα Κοινός εκτείνων το δείκτη Έκταση τελικής φάλαγγας αντίχειρα Έκταση 1 ης φάλαγγα αντίχειρα Έκταση 1 ης φαλαγγα Έκταση του δείκτη Μέσο νεύρο Α 5 -Θ 1 Πρηνιστές (στρογγύλος & τετράγωνος) Κερκιδικός καμπτήρας καρπού Πρηνισμός αντιβραχίου Κάμψη - κερκιδική απόκλειση καρπού Μακρός παλαμικός Κάμψη παλάμης, Επιπολής κοινός καμπτήρας δακτύλων κάμψη μεσαίων φαλαγγών δακτύλων Εν τω βάθει καμπτήρας δακτύλων (ΙΙ-ΙΙΙ) Κάμψη των τελικών φαλαγγών ΙΙ ΙΙΙ Μακρός καμπτήρας αντίχειρα Βραχύς απαγωγός αντίχειρα Αντιθετικός αντίχειρα Κάμψη κύριας φάλαγγας αντίχειρα Κάθετη απαγωγή αντίχειρα Ελμινθοειδείς Ι-ΙΙ Αντίθεση αντίχειρα 99

100 συνέχεια πίνακα VΙ Νεύρο Προσβαλλόμενοι μύες Λειτουργία Αισθητική περιοχή Ωλένιο νεύρο Α 8 -Θ 1 Βραχύς καμπτήρας μικρού δακτύλου Ελμινθοειδείς ΙΙΙ-ΙV Μεσόστεοι Προσαγωγός του αντίχειρα Βραχύς καμπτήρας του αντίχειρα.μακρός καμπτήρας του αντίχειρα Κάμψη μικρού δακτύλου Κάμψη των πρώτων αρθρώσεων και έκταση των μεσοφαλαγγικών IV&V Προσαγαγωγή και απαγωγή των ίδιων Προσαγωγή αντίχειρα Κάμψη της 1 ης φάλαγγας αντίχειρα Κάμψη τελικής φάλαγγας αντιχειρα Ωλένιο νεύρο Α 8 -Θ 1 Ωλένιος καμπτήρας καρπού Εν τω βάθει κοινός καμπτήρας δακτύλων IV-V Βραχύς παλαμικός Απαγωγός του μικρού δακτύλου Αντιθετικός μικρού δακτύλου Κάμψη και ωλένια απόκλιση παλάμης Κάμψη τελικών μελών των δακτύλων IV&V Κύριος μυς οπισθέναρος Απαγωγή μικρού δακτύλου Αντίθεση μικρού δακτύλου 9.1. ΠΑΡΑΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΟ ΝΕΥΡΟ (Ν. Accesorius) Το παραπληρωματικό αποτελεί την ενδεκάτη συζυγία των εγκεφαλικών νεύρων, είναι κινητικό νεύρο και σε βλάβη του υπάρχει πτώση του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός, καθώς και της κάτω μοίρας του τραπεζοειδούς, τους οποίους νευρώνει Αντιστάθμιση (αναπληρωτές μύες) Η λειτουργία του στερνοκλειδομαστοειδούς αντισταθμίζεται από τους «εν τω βάθει» αυχενικούς μυς του ανορθωτικού συστήματος. Σε αμφίπλευρη βλάβη τόσο από την καθιστή θέση όσο και από την όρθια στάση οι κινήσεις της κεφαλής γίνονται χωρίς ιδιαίτερο πρόβλημα, όμως κατά την ύπτια κατάκλιση ο ασθενής είναι αδύνατο να σηκώσει το κεφάλι του και σε περίπτωση μονόπλευρης βλάβης το κεφάλι γέρνει προς την αντίθετη πλευρά. Σε βλάβη της κάτω μοίρας του τραπεζοειδούς, ο ώμος δεν μπορεί να κρατηθεί ψηλά, οπότε παρατηρείται το φαινόμενο της «πτώσης» και της «αιώρησής» του. Οι μύες που αντισταθμίζουν τη λειτουργία του παρετικού τραπεζοειδούς είναι οι ρομβοειδείς και ο ανελκτήρας μυς της ωμοπλάτης. Ωστόσο, κατά την ανύψωση των χεριών (κάμψη βραχίονος) παρατηρείται διαφορά στο πάσχον μέλος σε σχέση με το υγιές. 100

101 Σχήμα 9.1 Απεικόνιση μυών που νευρώνονται από το ραχιαίο νεύρο ωμοπλάτης και το παραπληρωματικό νεύρο: 1. Ανελκτήρας ωμοπλάτης. 2.& 3. Ρομβοειδείς μύες (ραχιαίο νεύρο ωμοπλάτης). 4. Τραπεζοειδής μυς (παραπληρωματικό νεύρο) Κλινική εικόνα Παρατηρείται ατροφία του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός, ιδιαίτερα στην κατάφυσή του (κλείδα). Εξαιτίας της ατροφίας του τραπεζοειδούς (κάτω μοίρας) μεταβάλλεται η ευθυγράμμιση των ώμων. Η ωμοπλάτη παίρνει θέση απαγωγής. Στην όρθια στάση η κάτω μοίρα του τραπεζοειδούς είναι σε διάταση. Στην ανύψωση του χεριού ο ασθενής χρησιμοποιεί κίνηση Trick κλίνοντας προς την υγιή πλευρά Φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση Μάλαξη Εφαρμόζονται: Χειρισμοί κλασικής χειρομάλαξης, όπως γλιστρήματα, ζυμώματα και ανατρίψεις, τόσο στους αυχενικούς όσο και στους θωρακικούς μυς της σπονδυλικής στήλης (Σχήμα 5.1.β). Μάλαξη υποδόριου συνδετικού ιστού, με γραμμώσεις αυχένος και ωμοπλάτης (Σχήμα 5.2). Υδρομάλαξη, με χρήση ακτίνας νερού χαμηλής πίεσης. Kινησιοθεραπεία: Παραδείγματα ασκήσεων σε βλάβη του νεύρου με μυϊκή αξιολόγηση 0-2 (κατά την κλίμακα Οξφόρδης) Στερνοκλειδομαστοειδής μυς: 101

102 Καθιστή θέση. Από την ουδέτερη θέση της σπονδυλικής στήλης (ΑΜ/ΣΣ) εκτελούνται κινήσεις πλάγιας κάμψης προς την πάσχουσα πλευρά και στροφές προς την αντίθετη πλευρά. Πλάγια κατάκλιση με την πάσχουσα πλευρά κάτω: Το κεφάλι κρατείται από τον θεραπευτή σε ουδέτερη θέση («Ο»). Εκτελούνται κινήσεις πλάγιας κάμψης προς την πάσχουσα πλευρά και στροφές προς την αντίθετη πλευρά. Οι ίδιες κινήσεις επαναλαμβάνονται και από την ύπτια θέση. Υδροκινησιοθεραπεία: Από ύπτια και καθιστή θέση εκτελούνται μέσα σε πισίνα με θερμαινόμενο νερό (32-34 ο C) κινήσεις πλάγιας κάμψης και στροφής της κεφαλής, καθώς και κινήσεις της ωμικής ζώνης. (εκμεταλλευόμαστε την ιδιότητα της άνωσης του νερού). Παραδείγματα ασκήσεων σε βλάβη του νεύρου με μυϊκή αξιολόγηση 3-4 Από καθιστή θέση εφαρμόζεται τεχνική P.N.F. με σχήματα άνω άκρου, δηλαδή: κάμψη απαγωγή έξω στροφή, κάμψη προσαγωγή έξω στροφή. Υδροκινησιοθεραπεία: Από ύπτια και καθιστή θέση, εκτελούνται μέσα στο νερό κινήσεις ώμου με αντίσταση, με τη χρήση σαμπρελών ή ειδικών φελιζόλ. Από όρθια στάση εκτελούνται ασκήσεις με αντίσταση, με τη χρήση ειδικών βαρών που εφαρμόζονται στο αντιβράχιο του ασθενή. Σχήμα 9.2 Νάρθηκας υποστήριξης του τραπεζοειδούς μυός (κατά Faber). Ηλεκτροθεραπεία: Σε περιπτώσεις πόνου από υπερδιάτασης των μυών του αυχένα και του ώμου εφαρμόζουμε: σταθερό γαλβανισμό (ενδεχομένως ιοντοφορά, βλ. κεφ ), διαθερμία βραχέων κυμάτων με παλμική εκπομπή, υπερήχους. Στην αντιμετώπιση της πάρεσης χρησιμοποιούνται παλμικά ρεύματα με συγκεκριμένες παραμέτρους ΡΑΧΙΑΙΟ ΝΕΥΡΟ ΩΜΟΠΛΑΤΗΣ (Ν. Dorsalis Scapulae) To ραχιαίο νεύρο της ωμοπλάτης είναι καθαρά κινητικό, σχηματίζεται από την Α 5 ρίζα και νευρώνει τους ρομβοειδείς μυς (μείζονα & ελάσσονα) καθώς και τον ανελκτήρα μυ της ωμοπλάτης. Σε βλάβη του νεύρου το εσωτερικό χείλος της ωμοπλάτης είναι περισσότερο απομακρυσμένο στην πάσχουσα σε σχέση με την υγιή πλευρά. 102

103 Κλινική εικόνα Κατά την αξιολόγηση του ασθενή παρατηρείται: εμφανής μυϊκή ατροφία στους προσβαλλόμενους μυς, πτώση του μυϊκού τόνου, αδυναμία στην κίνηση Eξέταση Κατά την εξέταση ο ασθενής είναι όρθιος ή καθιστός με το χέρι της πάσχουσας πλευράς σε θέση μεσολαβής (υπτιασμό αντιβραχίου και κάμψη αγκώνα, Σχήμα 9.3). Από τη θέση αυτή ο θεραπευτής με το ένα χέρι του κρατά τον αγκώνα του ασθενή, που προβάλλει αντίσταση, και με το άλλο ψηλαφίζει ενδεχόμενη σύσπαση των εξεταζόμενων μυών (ρομβοειδείς, ανελκτήρας ωμοπλάτης) Αντιστάθμιση Ο ανελκτήρας μυς της ωμοπλάτης αναπληρώνεται από τον τραπεζοειδή (κάτω μοίρα), όχι όμως οι ρομβοειδείς, που σε βλάβη τους η προσαγωγή και η ανύψωση της ωμοπλάτης απουσιάζει κι αυτό είναι εμφανές περισσότερο στην προσπάθεια του ασθενή να σηκώσει κάποιο βαρύ αντικείμενο. Σχήμα 9.3 Έλεγχος μυών που νευρώνουν το ραχιαίο νεύρο ωμοπλάτης (ρομβοειδείς, ανελκτήρας ωμοπλάτης) Φυσικοθεραπεία Μάλαξη: Εφαρμόζονται τεχνικές μάλαξης, όπως: Χειρισμοί κλασικής χειρομάλαξης (γλιστρήματα, ζυμώματα και ανατρίψεις σε όλους τους αυχενικούς και θωρακικούς μυς της σπονδυλικής στήλης, Σχήμα 5.2. β). Μάλαξη υποδόριου συνδετικού ιστού με γραμμώσεις μεγάλης δομής και ωμοπλάτης. 103

104 Υδρομάλαξη αυχενικής και θωρακικής μοίρας με χρήση ακτίνας νερού χαμηλής πίεσης σε θερμαινόμενη πισίνα. Kινησιοθεραπεία: Παραδείγματα ασκήσεων σε βλάβη του νεύρου με μυϊκή αξιολόγηση 0-2 (κατά την κλίμακα Οξφόρδης) Στόχος είναι η κινητοποίηση της ωμοπλάτης και η καθυστέρηση της εκφύλισης των παρετικών μυών. Πλάγια κατάκλιση του ασθενή, με την πάσχουσα πλευρά επάνω: το πάσχον άκρο του ασθενή βρίσκεται μπροστά από το σώμα. Ο θεραπευτής με το ένα χέρι του ελέγχει την ωμική ζώνη πιάνοντας κάτω από τη μασχάλη και με το άλλο ψηλαφίζει τη σύσπαση των παρετικών μυών. Στην ενίσχυση της άσκησης συμβάλλουν οι ρομβοειδείς μύες της υγιούς πλευράς. Υδροκινησιοθεραπεία: Από πρηνή, πλάγια ή καθιστή θέση εκτελούνται σε πισίνα με θερμαινόμενο νερό (32-34 ο C) παθητικές ή υποβοηθούμενες κινήσεις ώμου και ωμοπλάτης. Στην υποβοηθούμενη άσκηση συμβάλλει η άνωση του νερού. Παραδείγματα ασκήσεων σε βλάβη του νεύρου με μυϊκή αξιολόγηση «3-5» Από την ύπτια ή πλάγια ή την καθιστή θέση εφαρμόζονται: τεχνικές P.N.F. με σχήματα ωμοπλάτης (ανύψωση- αναστροφή), επαναλαμβανόμενες συσπάσεις («σφίξε χαλάρωσε»), ασκήσεις με αντίσταση (ενδεχομένως σε μονάδα αιώρησης, βλ. Σχήμα 7.11), ασκήσεις με πρόσθετη αντίσταση σε όργανα γυμναστικής (μόνο σε μυϊκή αξιολόγηση 5 του πίνακα της Οξφόρδης). Υδροκινησιοθεραπεία: Εκτελούνται ασκήσεις με αντίσταση μέσα σε πισίνα με θερμαινόμενο νερό, με την προσθήκη ειδικών βαριδιών, τα οποία επικολλώνται στο αντιβράχιο του πάσχοντος μέλους. Κινήσεις: απαγωγή- οριζόντια προσαγωγή έξω στροφή του βραχίονα. Ηλεκτροθεραπεία: Σε περίπτωση πόνου, εφαρμόζεται η μορφή ηλεκτροθεραπείας που αναφέρεται στη βλάβη του παραπληρωματικού νεύρου. Για την αντιμετώπιση της πάρεσης των μυών χρησιμοποιούνται παλμικά ρεύματα με την τεχνική της διπολικής εφαρμογής των ηλεκτροδίων, όπου η άνοδος (+) τοποθετείται πάνω στον ανελκτήρα μυ της ωμοπλάτης και η κάθοδος (-) στον μείζονα ρομβοειδή (Σχήμα 7.16 ). Μέγεθος ηλεκτροδίων: 3Χ5 cm. Ένταση ρεύματος: Να μην υπερβαίνει την ένταση της διπλής ρεόβασης. Οι παράμετροι των παλμών καθορίζονται σύμφωνα με την παθολογική κατάσταση των μυών (βλ. κεφ ) ΥΠΟΠΛΑΤΙΟ ΝΕΥΡΟ (N. Supscapularis) Το υποπλάτιο νεύρο εκπορεύεται από τις ρίζες Α 5 -Α 7 και νευρώνει τον υποπλάτιο μυ (Σχήμα 9.4.β). Σε περιπτώσεις βλάβης του νεύρου ο έλεγχος αφορά στην κίνηση του υποπλάτιου μυός, ο οποίος στρέφει τον ώμο προς τα έσω και σταθεροποιεί την κεφαλή του βραχίονα μέσα στην ωμογλήνη. Ο έλεγχος του υποπλάτιου μυός γίνεται τοποθετώντας τον ασθενή σε πρηνή κατάκλιση, όπου ο βραχίονας είναι σε απαγωγή (90 ο ) και το αντιβράχιο σε κάμψη (έξω από το κρεβάτι). Από τη θέση αυτή εκτελείται έσω στροφή του βραχίονα και κάμψη του αγκώνα, έτσι ώστε ο ασθενής να φέρει την παλάμη του στην οσφύ (Σχήμα 9.5). 104

105 Σχήμα 9.4 Μύες που επενεργούν στην έσω στροφή του ώμου: 1. Μείζων στρογγύλος (θωρακοραχιαίο νεύρο) 2.Υποπλάτιος (υποπλάτιο νεύρο). Σχήμα 9.5 Έλεγχος έσω στροφής του ώμου (Ο αγκώνας είναι σε κάμψη 90 ο ). Μύες: υποπλάτιος και μείζων στρογγύλος Νεύρο: υποπλάτιο και θωρακοβραχιόνιο ΥΠΕΡΠΛΑΤΙΟ ΝΕΥΡΟ (N. Suprascapularis) To υπερπλάτιο νεύρο σχηματίζεται από τις ρίζες Α 4 -Α 6 και νευρώνει τον υπερακάνθιο και τον υπακάνθιο μυ, οι οποίοι εκτελούν απαγωγή και έξω στροφή του βραχίονα Αντιστάθμιση Σε πάρεση του νεύρου ο υπερακάνθιος μυς λειτουργικά αναπληρώνεται από τον δελτοειδή (απαγωγή του βραχίονα), ενώ ο υπακάνθιος (συμβάλλει στην έξω στροφή) αντισταθμίζεται από τον ελάσσονα στρογγύλο. Ωστόσο, σε βλάβη του νεύρου η έξω στροφή είναι σαφώς περιορισμένη και αυτό αποτελεί εμπόδιο σε ορισμένες κινήσεις του ασθενή, όπως στο να γράψει σε πίνακα ή να φέρει την παλάμη πίσω από την κεφαλή του. 105

106 Μυϊκός έλεγχος Ελέγχεται η κινητικότητα της άρθρωσης του ώμου, καθώς και η κατάσταση των μυών (η μυϊκή ατροφία κάνει καταφανή την ωμοπλατιαία άκανθα). Ο ασθενής βρίσκεται σε πρηνή κατάκλιση, με τον βραχίονα σε απαγωγή (90 ο ), τον αγκώνα σε κάμψη και το αντιβράχιο έξω από το κρεβάτι. H θέση του ασθενή φαίνεται στο Σχήμα 9.5, η διαφορά εδώ είναι ότι η κίνηση του χεριού γίνεται αντίθετα από αυτήν που δείχνει το σχήμα. Για την ψηλάφηση της σύσπασης του υπερακάνθιου μυός ο ασθενής βρίσκεται σε καθιστή θέση. Ο θεραπευτής με το ένα χέρι του πιάνει τον αγκώνα του ασθενή, προβάλλοντας ελεγχόμενη αντίσταση στην απαγωγή που εκτελεί ο ασθενής, και με το άλλο ψηλαφίζει τον υπερακάνθιο μυ (Σχήμα 9.6). Από την ίδια θέση μπορεί να γίνει και η ψηλάφηση του υπακάνθιου μυός (Σχήμα 9.7). Σχήμα 9.6 Ψηλάφηση του υπερακάνθιου μυός Φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση Στόχος: Διατήρηση της κινητικότητας του ώμου και ιδιαίτερα της έξω στροφής. Κινησιοθεραπεία: Ασκήσεις σε μυϊκή αξιολόγηση «2»: Υπακάνθιος μυς: O ασθενής είναι καθιστός, η άρθρωση του ώμου σε ουδέτερη θέση («0») και ο αγκώνας σε ορθή γωνία. Ο θεραπευτής πιάνει με το ένα χέρι του το αντιβράχιο του παρετικού μέλους και με το άλλο ελέγχει τη σύσπαση του μυός, που δημιουργείται στην προσπάθειά του ασθενή να εκτελέσει έξω στροφή του βραχίονα, διαγράφοντας με το χέρι του ένα ημικύκλιο (Σχήμα 9.7). Υπερακάνθιος μυς: Ο ασθενής είναι καθιστός, η άρθρωση του ώμου σε ουδέτερη θέση («0»), ενώ το αντιβράχιο σε κάμψη και υπτιασμό. Από τη θέση αυτή ο ασθενής εκτελεί απαγωγή (μέχρι 15 ο ) και έξω στροφή του βραχίονα. Ο θεραπευτής με το ένα χέρι πιάνει το πάσχον μέλος στο ύψος του αγκώνα και με το άλλο ελέγχει τη σύσπαση του υπερακάνθιου μυός (Σχήμα 9.6). Η ίδια άσκηση μπορεί να γίνει και από την ύπτια θέση. Ασκήσεις σε μυϊκή αξιολόγηση «3-4» Tεχνική P.N.F. με πρότυπα: κάμψη απαγωγή- έξω στροφή ώμου. 106

107 Σχήμα 9.7 Ψηλάφηση του υπακάνθιου μυός. Ασκήσεις κινητοποίησης του ώμου στο σπίτι Για την καλύτερη κινητοποίηση των αρθρώσεων και την ταχύτερη αποκατάσταση των μυών της ωμικής ζώνης, ο φυσικοθεραπευτής συστήνει στον ασθενή συγκεκριμένο πρόγραμμα φυσικοθεραπείας στο σπίτι, ώστε, κατά τη διάρκεια της ημέρας να δίδονται περισσότερα ερεθίσματα στους παρετικούς μυς: Σε ασθενείς με μυϊκή αξιολόγηση κάτω από 3 (πίνακας Οξφόρδης), γίνονται ηλεκτροδιεγέρσεις με παλμικά ρεύματα τριγωνικής ή τετραγωνικής μορφής (2), καθώς και συγκεκριμένες ασκήσεις (Σχήμα 9.8). Σε ασθενείς με μυϊκή αξιολόγηση πάνω από 3, εκτός από τις παραπάνω ασκήσεις, συνιστάται επίσης η κολύμβηση και η κωπηλασία. Οι ασκήσεις που φαίνονται στο παρακάτω σχήμα αφορούν γενικά βλάβες των νεύρων που νευρώνουν τους μυς του αυχένα και της ωμικής ζώνης. (2) βλέπε κεφ ν «Παράμετροι παλμών» 107

108 Σχήμα 9.8 Πρόγραμμα ασκήσεων κινητοποίησης ώμου στο σπίτι. Παράλληλα με τις ασκήσεις, συστήνεται στον ασθενή να επιδιώκει τις κινήσεις καθημερινής λειτουργίας των άνω άκρων, όπως: χτένισμα, δέσιμο μαντίλας στο κεφάλι (σε γυναίκες), δέσιμο κόμπου γραβάτας (σε άνδρες), ρίψη αντικειμένων με το πάσχον χέρι σε μακριά απόσταση κ.λπ. Λοιπά φυσικοθεραπευτικά μέσα: Bλ. 5 ο κεφάλαιο ΜΑΣΧΑΛΙΑΙΟ ΝΕΥΡΟ (N. Axilaris) Το μασχαλιαίο νεύρο προέρχεται από τις ρίζες Α 5 -Α 6 και η βλάβη του αφορά στο ραχιαίο στέλεχος του βραχιόνιου πλέγματος (βλ. Σχήμα7.3) Νεύρωση Οι μύες που νευρώνονται από το μασχαλιαίο νεύρο είναι ο δελτοειδής και ο ελάσσων στρογγύλος, ενώ αισθητικά νευρώνεται ο ώμος και η άνω οπισθοπλάγια περιοχή του βραχίονα (βλ. Πίνακα VI ) Αιτίες βλάβης πιεστικά φαινόμενα (συνήθως από πατερίτσα), εξαρθρήματα της κεφαλής του βραχιονίου, κατάγματα της ωμοπλάτης κ.ά. 108

109 Σχήμα 9.9 Έλεγχος μασχαλιαίου νεύρου (δελτοειδής μυς) Κλινική εικόνα Κατά την αξιολόγηση του ασθενή παρατηρείται: Aδυναμία απαγωγής και έξω στροφής του βραχίονα. Eμφανής μυϊκή ατροφία στον δελτοειδή (ο δελτοειδής ατροφεί γρήγορα, γι αυτό το ακρώμιο και η κεφαλή του βραχιόνιου οστού γίνονται πολύ νωρίς εμφανείς). Πτώση του μυϊκού τόνου (η απώλεια του τόνου του μυός αυτού έχει ως αποτέλεσμα την αποσταθεροποίηση της κεφαλής του βραχιόνιου οστού στην ωμογλήνη κι αυτό προκαλεί στον ασθενή μια μόνιμη αίσθηση φόβου επικείμενου εξαρθρήματος). Αύξηση του μυϊκού τόνου και συρρίκνωση των ανταγωνιστών μυών (ιδιαίτερα του πλατιού ραχιαίου και του μείζονα θωρακικού). Αντιρροπιστική θέση του κορμού, με κλίση προς την υγιή πλευρά. Κίνηση Τrick, με ανύψωση της ωμικής ζώνης και κλίση του κορμού προς την υγιή πλευρά. Μείωση ή εξάλειψη της αισθητικότητας στην περιοχή του ώμου. Σε βλάβη του νεύρου η κίνηση που εκτελεί ο δελτοειδής μυς (απαγωγή του βραχίονα, Σχήμα 9.9) υποκαθίσταται μερικώς από τον υπερακάνθιο μυ (νευρώνεται από το υπερπλάτιο νεύρο), ο οποίος εκτελεί απαγωγή σε συνδυασμό με έξω στροφή του βραχίονα, που επιτυγχάνεται μόνο όταν ο υπερακάνθιος είναι υπερτροφικός. Σε μυϊκή αδυναμία της πρόσθιας μοίρας του δελτοειδούς, η κίνηση αναπληρώνεται από τη μακρά κεφαλή του δικεφάλου, τον κορακοβραχιόνιο και τον μείζονα θωρακικό μυ, ενώ στην κίνηση της οριζόντιας απαγωγής επικουρεί η μακρά κεφαλή του τρικεφάλου. 109

110 Σχήμα 9.10 Υδροκινησιοθεραπεία ώμου σε πισίνα σχήματος πεταλούδας Φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση Μαλάξεις: Εφαρμόζονται: Χειρισμοί κλασικής χειρομάλαξης (γλιστρήματα, ζυμώματα και ανατρίψεις) στους μυς όλης της ωμικής ζώνης της πάσχουσας και της υγιούς πλευράς (Σχήμα 5.2 β). Μάλαξη υποδόριου συνδετικού ιστού αυχένος και ωμοπλάτης με γραμμώσεις μεγάλης δομής (Σχήμα 5.3). Υδρομάλαξη με χρήση ακτίνας νερού χαμηλής πίεσης στην περιοχή του αυχένα και της ωμικής ζώνης. Kινησιοθεραπεία: Παραδείγματα ασκήσεων σε βλάβη του νεύρου με μυϊκή αξιολόγηση «2» Ύπτια θέση: Το πάσχον άκρο βρίσκεται σε έκταση αγκώνα και πρηνισμό αντιβραχίου, με σταθεροποιημένη την ωμοπλάτη. Εκτελούνται παθητικές κινήσεις ώμου: απαγωγή βραχίονα (μέχρι 90 ο ), προσαγωγή απαγωγή έξω έσω στροφή.καθιστή θέση: Ο θεραπευτής τοποθετεί το ένα χέρι πάνω από την άρθρωση του ώμου και με την παλάμη του ελέγχει την κεφαλή του βραχιονίου για τον κίνδυνο εξαρθρήματος, ενώ ταυτόχρονα σταθεροποιεί την ωμοπλάτη, ώστε να μη συμμετέχει στην κίνηση. Το άλλο χέρι του πιάνει τον αγκώνα του ασθενή, ο οποίος εκτελεί: απαγωγή οριζόντια προσαγωγή οριζόντια απαγωγή ελαφρά περιαγωγή του βραχίονα (Σχήμα 7.9). Προσοχή! Εξαιτίας του κινδύνου εξαρθρήματος, θα πρέπει η παθητική κινητοποίηση του ώμου να προσεχθεί ιδιαίτερα και οι κινήσεις να εκτελούνται στο πλαίσιο του άξονα της άρθρωσης (βλ. Σχήμα 7.9). Υδροκινησιοθεραπεία: Από καθιστή ή ύπτια θέση ο ασθενής εκτελεί υποβοηθούμενες ασκήσεις ώμου, μέσα σε πισίνα με θερμαινόμενο νερό (32-34 ο C, Σχήμα 9.10). Ασκήσεις σε μυϊκή αξιολόγηση «3-4» της κλίμακας Οξφόρδης Εφαρμόζονται τεχνικές P.N.F. με σχήματα: κάμψης απαγωγής - έξω στροφής κάμψης - προσαγωγής έξω στροφής. Μέχρι να φτάσει ο δελτοειδής στον βαθμό 3 του πίνακα της Οξφόρδης, θα πρέπει το πάσχον άκρο του ασθενή μετά τη φυσικοθεραπεία να τοποθετείται σε νάρθηκα απαγωγής 70 ο (Σχήμα7.8), για να αποφεύγονται έτσι πρόσθετες βλάβες υπερδιάτασης του μυός και επιμήκυνσης της αρθρικής κάψας, που συχνά είναι αιτίες πόνου. 110

111 Ηλεκτροθεραπεία: Αρχικά εφαρμόζεται σταθερός γαλβανισμός ή ιοντοφορά, με μεγάλα πλακοειδή ηλεκτρόδια, για min. Ένταση: 1-3mA. Η άνοδος (+) τοποθετείται στον αυχένα και η κάθοδος (-) πάνω στον δελτοειδή μυ. Ιοντοφορά: Στο στάδιο φλεγμονής χρησιμοποιούμε Voltaren στην κάθοδο (-) ή Cronanciale στην κάθοδο. Στο χρόνιο στάδιο Vitamin B 1 ή κάποια θερμαντική αλοιφή στην άνοδο ή διάλυμα Natrium salicylicum 3 % στην κάθοδο (-). Στη συνέχεια διεγείρονται οι παρετικοί μύες με παλμικά ρεύματα, που οι παράμετροί τους καθορίζονται από την παθολογική κατάσταση του μυός (βλ. κεφ.7.2.ε ). Λοιπά φυσικοθεραπευτικά μέσα: Bλ. 5 ο κεφάλαιο. Σχήμα 9.11 Ηλεκτροδιέγερση με παλμικά ρεύματα του δελτοειδούς μυός ΜΑΚΡΟ ΘΩΡΑΚΙΚΟ ΝΕΥΡΟ (Ν. Τhoracicus Longus) Σχηματίζεται από τις ρίζες Α 5 -Α 7 και νευρώνει τον πρόσθιο οδοντωτό μυ (Σχήμα 9.12), ο οποίος επενεργεί στην αλλαγή θέσης της ωμοπλάτης, όταν ο βραχίονας ανυψώνεται πάνω από τις 90 ο (μαζί με την ανιούσα και κατιούσα μοίρα του τραπεζοειδούς μυός) και στη σταθεροποίηση της ωμοπλάτης στον κορμό του σώματος (μαζί με τους ρομβοειδείς μυς). Σε πάρεση του νεύρου ο ασθενής αδυνατεί να σηκώσει το χέρι του πάνω από τις 90 ο, παρόλο που ο τραπεζοειδής είναι φυσιολογικός, ενώ στην προσπάθεια ανύψωσης του βραχίονα, το έσω χείλος της ωμοπλάτης εμφανίζει τη λεγόμενη πτερυγοειδή ωμοπλάτη (Scapula alata), παρόλο που οι ρομβοειδείς μπορεί να λειτουργούν φυσιολογικά Αιτίες βλάβης Προσπάθεια ανύψωσης μεγάλου βάρους, τραύμα στην περιοχή του οπίσθιου τριγώνου της ωμοπλάτης και- στον τομέα του αθλητισμού- άρση βαρών, υδατοσφαίριση και μονόζυγο Φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση Κύριος στόχος της φυσικοθεραπείας είναι να ισχυροποιηθεί, όσο γίνεται, ο πρόσθιος οδοντωτός μυς, ώστε να μπορεί να σταθεροποιεί το έσω χείλος της ωμοπλάτης σε θέση προσαγωγής και να διατηρεί αυτή τη θέση ενάντια στην αντίσταση. 111

112 Aσκήσεις σε βλάβη του νεύρου με μυϊκή αξιολόγηση «2»: Στόχος, εδώ, είναι η παθητική κινητοποίηση της άρθρωσης του ώμου και η ενεργητική καθήλωση της ωμοπλάτης στον θώρακα (scapula fixation). Oι ασκήσεις εκτελούνται από την ύπτια την καθιστή και την όρθια θέση (το πάσχον άκρο είναι σε έκταση αγκώνος και οριζόντια προσαγωγή του βραχίονα) και γίνονται ως εξής: Ο θεραπευτής καθηλώνει το έσω χείλος της ωμοπλάτης πάνω στα πλευρά του θώρακα και δίνει εντολή στον ασθενή να σπρώχνει με όλο το χέρι του προς τα εμπρός (Σχήμα 9.12 α). Η ίδια άσκηση εκτελείται με ελεγχόμενη αντίσταση, την οποία προβάλλει ο θεραπευτής (Σχήμα 9.12 β). Η ίδια άσκηση γίνεται από την όρθια στάση, με στήριξη του ασθενή στον τοίχο (Σχήμα 9.13). Σχήμα 9.12 Αριστερά: Έλεγχος πρόσθιου οδοντωτού μυός. Δεξιά: Πρόσθιος οδοντωτός μυς. Υδροκινησιοθεραπεία: Οι ασκήσεις μπορούν να γίνουν και σε θερμαινόμενη πισίνα (βλέπε «Φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση παραπληρωματικού νεύρου», Σχήμα 9.10). Ασκήσεις σε βλάβη του νεύρου με μυϊκή αξιολόγηση «3-4»: Εφαρμόζονται τεχνικές P.N.F. (βλ. Σχήματα 5.5, 7.10): κάμψη απαγωγή έξω στροφή, κάμψη προσαγωγή έξω στροφή, κινήσεις ώθησης τρικεφάλου βραχιόνιου μυός. Ασκήσεις σε βλάβη του νεύρου με μυϊκή αξιολόγηση πάνω από «4»: μονόπλευρη στήριξη στον τοίχο (πάνω στο πάσχον χέρι), τετραποδική θέση (στήριξη περισσότερο στο πάσχον χέρι), ύπτια στήριξη στα δύο χέρια, ώθηση βαρέων αντικειμένων, αθλητικές δραστηριότητες (τένις, μπάσκετ, κολύμβηση), έλεγχος και βελτίωση των λανθασμένων θέσεων της ωμοπλάτης μπροστά σε καθρέπτη. 112

113 Σχήμα 9.13 Εμφάνιση πτερυγοειδούς ωμοπλάτης κατά τη στήριξη στον τοίχο. Μαλάξεις: Εφαρμόζονται: Χειρισμοί κλασικής χειρομάλαξης αμφίπλευρα στους μυς του αυχένα του θώρακα και της οσφύος. Μάλαξη υποδόριου συνδετικού ιστού αυχένoς και ωμοπλάτης, με γραμμώσεις «μεγάλης δομής», (Σχήμα 5.2). Υδρομάλαξη αυχένος, ωμικής ζώνης και θώρακος, με χρήση ακτίνας νερού χαμηλής πίεσης. Σχήμα 9.14 Κηδεμόνας πρόσθιου οδοντωτού μυός κατά Hohmann. Νάρθηκες: Σε περίπτωση πόνου στην περιοχή του ώμου και του θώρακα (από την υπερδιάταση των παρετικών μυών), εφαρμόζεται ειδικός κηδεμόνας πρόσθιου οδοντωτού μυός (κατά Hohmann), ο οποίος διευκολύνει και την κίνηση του ώμου (Σχήμα 9.14). Παράλληλα, εφαρμόζονται μέθοδοι ηλεκτροθεραπείας με αναλγητικά ρεύματα, όπως: διαδυναμικά, Τ.Ε.Ν.S., ρεύματα Träbert, ρεύματα επαλληλίας (=παρεμβολής). Λοιπά φυσικοθεραπευτικά μέσα: Bλ. 5 ο κεφάλαιο. 113

114 9.7. ΜΥΟΔΕΡΜΑΤΙΚΟ ΝΕΥΡΟ (N. Musculocutaneus) Το μυοδερματικό νεύρο προέρχεται από τις ρίζες A 5- A 7 και αποτελεί έναν από τους δύο τελικούς κλάδους του έξω στελέχους του βραχιόνιου πλέγματος (βλ. Σχήμα 7.3). Διέρχεται από τον κορακοβραχιόνιο μυ και πορεύεται μεταξύ του δικέφαλου βραχιόνιου και του πρόσθιου βραχιόνιου μυός, τους οποίους και νευρώνει (Σχήμα 9.15 α). Σχήμα 9.15 α) Πορεία του μυοδερματικού νεύρου (A 5- A 7 ). β) Κατανομή αισθητικότητας του νεύρου. Σχήμα 9.16 α) Δικέφαλος βραχιόνιος μυς. β) Πρόσθιος βραχιόνιος μυς (μυοδερματικό νεύρο). 114

115 Στην περιοχή του αγκώνα οι αισθητικές ίνες του νεύρου σχηματίζουν το έξω δερματικό νεύρο του πήχη, που νευρώνει την έξω επιφάνεια του αντιβραχίου (Σχήμα 9.15 β). Βλάβη του μυοδερματικού νεύρου έχει ως αποτέλεσμα την αδυναμία κάμψης του αντιβραχίου, η οποία όμως δεν είναι πλήρης, γιατί στην κίνηση αυτή συμβάλλει αρκετά η ενέργεια του βραχιοκερκιδικού μυός. Ακόμη, υπάρχει αδυναμία υπτιασμού, πτώση του αντανακλαστικού του δικέφαλου βραχιονίου και πτώση ή απώλεια της αισθητικότητας στην έξω περιοχή του αντιβραχίου, που μπορεί να επεκτείνεται μέχρι τον αντίχειρα και τις πρώτες φάλαγγες του δείκτη και του μέσου δακτύλου. Σχήμα 9.17 Κορακοβραχιόνιος μυς (μυοδερματικό νεύρο). Αντιστάθμιση: Στην κάμψη του αγκώνα, εκτός το βραχιοκερκιδικό, συμβάλλει ο στρογγύλος πρηνιστής, καθώς και ο μακρός καμπτήρας μυς των δακτύλων, ενώ ο υπτιασμός πραγματοποιείται από τον υπτιαστή και τον βραχιοκερκιδικό μυ (σε μικρό εύρος). Ωστόσο, σε μια βλάβη του μυοδερματικού νεύρου η απώλεια της μυϊκής ισχύος στις παραπάνω λειτουργίες είναι σημαντική. Αξιολόγηση: Η αξιολόγηση περιλαμβάνει: την κατάσταση των αρθρώσεων του πάσχοντος άκρου και ιδιαίτερα του αγκώνα, την κατάσταση του δικέφαλου, πρόσθιου βραχιόνιου και κορακοβραχιόνιου μυός, με τον έλεγχο του μυϊκού τόνου, της μυϊκής ατροφίας και της λειτουργία τους, την αισθητικότητα της περιοχής. Φυσικοθεραπεία: α) Ασκήσεις σε βλάβη του νεύρου με μυϊκή αξιολόγηση «0-2»: Οι ασκήσεις γίνονται από την καθιστή θέση. Ο βραχίονας είναι σε οριζόντια προσαγωγή 70 ο, ο αγκώνας σε έκταση και το αντιβράχιο σε πρηνισμό. Το ένα χέρι του θεραπευτή πιάνει τον βραχίονα του ασθενή και το άλλο την άρθρωση του καρπού. Οι κινήσεις που εκτελούνται είναι: από έκταση πρηνισμό του αντιβραχίου σε κάμψη υπτιασμό. Ενισχυτής μυς στην κίνηση αυτή είναι ο μείζων θωρακικός. Ασκήσεις σε μυϊκή αξιολόγηση «3-4»: Εφαρμόζονται τεχνικές P.N.F. με τα σχήματα: 115

116 κάμψη προσαγωγή έξω στροφή (προς τον λυγισμένο αγκώνα), κάμψη απαγωγή έξω στροφή (προς τον λυγισμένο αγκώνα). Για την ενίσχυση των αντισταθμιστικών μυών και των κινήσεων Trick εκτελούνται τα ακόλουθα σχήματα: έκταση προσαγωγή έσω στροφή, κάμψη προσαγωγή έξω στροφή. Αμφότερα τα σχήματα εκτελούνται προς τον λυγισμένο αγκώνα. Ασκήσεις στο σπίτι Συνιστάται στον ασθενή: Να εκτελεί πολλές φορές την ημέρα παθητικές ασκήσεις, με τη βοήθεια του υγιούς χεριού. Όταν κάθεται, ο αγκώνας να είναι λυγισμένος. Όταν μετακινείται, να φέρει ειδική ανάρτηση ή να έχει το χέρι στην τσέπη του σακακιού του, ώστε να μην κρέμεται. Σχήμα 9.18 Εύρος κίνησης: α) κάμψη έκταση αγκώνος β) πρηνισμός- υπτιασμός αντιβραχίου. Στόχος: η εκμετάλλευση των ηλεκτροτονικών ηλεκτρολυτικών (τοπική υπεραιμία) και ιοντοφορητικών (σε ιοντοφόρηση) ιδιοτήτων του συνεχούς γαλβανικού ρεύματος. Ηλεκτροθεραπεία: Σε περιπτώσεις που δεν υπάρχει ενεργητική μυϊκή συστολή εφαρμόζονται: α)σταθερό γαλβανικό ρεύμα (ενδεχομένως ιοντοφόρηση): Χρησιμοποιούμε μεγάλα πλακοειδή ηλεκτρόδια (8Χ10 cm) με την άνοδο (+) στον αυχένα και την κάθοδο (-) πάνω στον δικέφαλο βραχιόνιο μυ. Ένταση ρεύματος: 0,5 3 ma. Χρόνος διάρκειας: min. 116

117 (Σε ιοντοφόρηση ο χρόνος μπορεί να είναι μεγαλύτερος, min). Προσοχή! Η εφαρμογή (περίδεση) των ηλεκτροδίων πρέπει να γίνεται σχολαστικά, ώστε να μην προκαλούνται ηλεκτρολυτικά εγκαύματα. β) Παλμικά ρεύματα με διπολική εφαρμογή στον δικέφαλο βραχιόνιο μυ (Σχήμα 7.17). Οι παράμετροι των διεγερτικών παλμών ρυθμίζονται σύμφωνα με τα στοιχεία που θα δώσει η ηλεκτροδιάγνωση (βλ. κεφ.7.2.3ε.). Μαλάξεις: Eφαρμόζονται τεχνικές: α) κλασικής χειρομάλαξης (γλιστρήματα, ζυμώματα και ανατρίψεις σε όλο το πάσχον άνω άκρο), β) μάλαξης υποδόριου συνδετικού ιστού (γραμμώσεις αυχένος, ωμοπλάτης και αγκώνος) και γ) υδρομάλαξης σε πισίνα ΚΕΡΚΙΔΙΚΟ ΝΕΥΡΟ (Ν. Radialis A 5 Θ 1 ) Το κερκιδικό είναι το κυριότερο νεύρο του ραχιαίου δευτερεύοντος στελέχους και αποτελεί τη συνέχεια του στελέχους αυτού. Πορεύεται από την περιοχή της μασχάλης και επεκτείνεται προς τα κάτω, πίσω και πλάγια, μεταξύ της μακράς και μεσαίας κεφαλής του τρικέφαλου μυός, και εισχωρεί στην κερκιδική αύλακα του βραχίονα. Νευρώνει τον τρικέφαλο βραχιόνιο μυ, τον αγκωνιαίο, τους μυς του κερκιδικού χείλους βραχύ και μακρό κερκιδικό, που εκτείνουν τον καρπό, και τους εκτείνοντες μυς του πήχεως, που εκτελούν έκταση του καρπού, έκταση της πρώτης φάλαγγας των δακτύλων, υπτιασμό και απαγωγή του αντίχειρα. Αισθητικά, το νεύρο αυτό νευρώνει την οπίσθια ραχιαία και έξω επιφάνεια του βραχίονα (έξω δερματικό νεύρο του βραχίονα), την πάνω επιφάνεια του αντιβραχίου (οπίσθιο δερματικό νεύρο αντιβραχίου), τη ραχιαία επιφάνεια του καρπού και τη ραχιαία επιφάνεια των πρώτων φαλαγγών των τρεισήμισι πρώτων δακτύλων (Σχήμα 9.19γ) Αντιστάθμιση (αναπληρωτές μύες) Η λειτουργία του τρικέφαλου βραχιόνιου μυός, των εκτεινόντων την παλάμη μυών και του μακρού και βραχέος εκτείνοντα τον αντίχειρα δεν μπορεί να αναπληρωθεί από άλλους μυς. Ο λειτουργία του βραχιοκερκιδικού (κάμπτει τον αγκώνα και σε αντίσταση υποστηρίζει τον πρηνισμό και υπτιασμό του αντιβραχίου) μπορεί να αναπληρωθεί μερικώς από τον δικέφαλο βραχιόνιο και τον πρόσθιο βραχιόνιο, ενώ ο πρηνισμός του αντιβραχίου μπορεί να γίνεται από τον στρογγύλο και τον τετράγωνο πρηνιστή μυ. Όσον αφορά την έκταση των μέσων και των τελικών φαλαγγών των δακτύλων, η λειτουργία του κοινού εκτείνοντα τα δάκτυλα μπορεί, μερικώς, να αναπληρωθεί από τους μεσόστεους και ελμινθοειδείς μυς, όχι όμως και η έκταση των πρώτων φαλαγγών των δακτύλων. Τέλος, ο μακρός απαγωγός του αντίχειρα μπορεί, εν μέρει, να αναπληρωθεί από τον βραχύ απαγωγό μυ του αντίχειρα. Αιτίες βλάβης: Άμεσος τραυματισμός, κατάγματα στη μεσότητα του βραχιονίου, εξαρθρήματα αγκώνος. Πιεστικά φαινόμενα: α) πίεση της πατερίτσας στη μασχάλη, β) στήριξη της κεφαλής πάνω στον βραχίονα κατά τον ύπνο, γ) νεοπλασματικές επεξεργασίες, δ) μεγάλο πόρο στον αγκώνα. τοξικές επιδράσεις (μολυβδίαση) κ.ά. 117

118 Σχήμα 9.19 α) Πορεία του κερκιδικού νεύρου ( ) β) Πτώση της παλάμης σε πάρεση κερκιδικού νεύρου γ) Αισθητική νεύρωση του κερκιδικού νεύρο. Αξιολόγηση: Τα καίρια σημεία που περιλαμβάνονται στην αξιολόγηση της βλάβης του κερκιδικού νεύρου είναι: Η κυκλοφορία του αίματος, όπου το αντιβράχιο της πάσχουσας πλευράς είναι ψυχρότερο και η ραχιαία επιφάνεια της παλάμης στις περισσότερες περιπτώσεις εμφανίζει οίδημα (οίδημα Gubler). H κατάσταση των αρθρώσεων, όπου δημιουργείται δυσκαμψία στις αρθρώσεις του αγκώνα, του καρπού, του αντίχειρα και των λοιπών δακτύλων. Η κατάσταση των μυών, όπου παρατηρείται: α) Μυϊκή ατροφία των μυών του βραχίονα και του αντιβραχίου (συγκρίνεται μετρώντας την περίμετρο της μεσότητάς τους με τις περιμέτρους της μεσότητας των μυών της υγιούς πλευράς). β) Πτώση του μυϊκού τόνου της πάσχουσας πλευράς. Ο έλεγχος της αισθητικότητας. Kλινική εικόνα: Σε βλάβη του νεύρου στην περιοχή της μασχάλης υπάρχει αδυναμία: έκτασης του αντιβραχίου, υπτιασμού του αντιβραχίου, (ανηλεκτρότονος κατηλεκτρότονος), έκτασης του καρπού (πτώση της παλάμης), έκτασης και κερκιδικής απαγωγής του αντίχειρα, έκτασης των δακτύλων στις μετακαρποφαλαγγικές αρθρώσεις. Σε βλάβη του νεύρου στην περιοχή του βραχίονα: Υπάρχει η ίδια κλινική εικόνα με την προηγούμενη, με τη διαφορά ότι εδώ διατηρείται η λειτουργία του τρικέφαλου βραχιόνιου μυός και η αισθητικότητα στη ραχιαία επιφάνεια του βραχίονα. Σε βλάβη του νεύρου στον αγκώνα παρατηρείται: Αδυναμία υπτιασμού του αντιβραχίου. Ατελής πτώση της παλάμης (προσβάλλεται μόνο ο ωλένιος και όχι ο κερκιδικός εκτείνων τον καρπό). 118

119 Αδυναμία έκτασης και κερκιδικής απαγωγής του αντίχειρα. Αδυναμία έκτασης των πρώτων (βασικών) φαλαγγών των δακτύλων. Σε βλάβη του νεύρου στο αντιβράχιο: Παρατηρείται η ίδια κλινική εικόνα με την προηγούμενη περίπτωση, με τη διαφορά ότι εδώ διατηρείται ο υπτιασμός. Σχήμα 9.20 Έλεγχος τρικεφάλου βραχιόνιου (α) και βραχιοκερκιδικού μυός (β). Σχήμα 9.21 Mυϊκός έλεγχος: a) του κερκιδικού εκτείνοντα τον καρπό, β) του ωλενίου εκτείνοντα τον καρπό. 119

120 Σχήμα 9.22 Πάνω: Ο μικρός εκτείνων τον αντίχειρα Κάτω: Έλεγχος έκτασης της βασικής φάλαγγας του αντίχειρα. Σχήμα 9.23 Είδη ναρθήκων σε πάρεση κερκιδικού νεύρου: α) σε ολική βλάβη, β) σε βλάβη κατώτερου τύπου. Φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση: Όπως σε κάθε άλλη βλάβη περιφερικού νεύρου, έτσι κι εδώ βασικός στόχος της φυσικοθεραπείας είναι: η πρόληψη των παραμορφώσεων, η καθυστέρηση της ατροφίας, 120

121 η διατήρηση (όσο είναι δυνατόν) της κινητικότητας, η διατήρηση της κυκλοφορίας του αίματος, η πρόληψη του οιδήματος, η επανεκπαίδευση των μυών. Σε περίπτωση που υπάρχει μυϊκή απραξία ή δυσκολία στις κινήσεις, ο ασθενής απαραίτητα θα πρέπει να χρησιμοποιεί ειδικό νάρθηκα (Σχήμα 9.23), με στόχο την αναχαίτιση των συρρικνώσεων στους παθολογικούς μυς και την παρεμπόδιση των υπερδιατάσεων στους φυσιολογικούς ανταγωνιστές. Ηλεκτροθεραπεία: H ηλεκτροθεραπεία εφαρμόζεται σχεδόν σε όλα τα στάδια της βλάβης του κερκιδικού νεύρου με στόχο: την αύξηση της τοπικής αιμάτωσης, την πρόληψη και καθυστέρηση της ατροφίας, τη διατήρηση της ελαστικότητας των μυϊκών ινών, τη λύση του μυϊκός σπασμού (στους ανταγωνιστές μυς), την ψυχική ενθάρρυνση του ασθενή. Σχήμα 9.24 Εφαρμογή γαλβανικού ρεύματος σε πάρεση βραχιόνιου πλέγματος. Γαλβανικό ρεύμα (ενδεχομένως και ιοντοφορά, βλ.κεφ ): Χρησιμοποιούνται δύο μεγάλα όμοια πλακοειδή ηλεκτρόδια ή δύο ανόμοια ηλεκτρόδια, το ένα πλακοειδές και το άλλο σε μορφή υδροηλεκτρικού λουτρού (Σχήμα 9.24). Στην πρώτη περίπτωση η άνοδος (+) επιδένεται στον αυχένα, στις ρίζες του βραχιόνιου πλέγματος, σε σχήμα «8» και η κάθοδος στη ραχιαία επιφάνεια της παλάμης. Στη δεύτερη περίπτωση, όλο το αντιβράχιο του ασθενή τοποθετείται μέσα σε λουτήρα, όπου το ίδιο το νερό χρησιμοποιείται ως καθοδικό ηλεκτρόδιο. Ένταση ρεύματος: 1-5 ma. Χρόνος θεραπείας: min. Παλμικά ρεύματα: Διεγείρονται επιλεκτικά οι μύες: Τρικέφαλος βραχιόνιος (διπολικός ερεθισμός, Σχήμα 9.25). Μακρός και βραχύς εκτείνων τον καρπό (διπολικό ερεθισμό, Σχήμα 9.26β). Κοινός εκτείνων τα δάκτυλα. Μακρός και βραχύς εκτείνων τον αντίχειρα (Σχήμα 126α). Κοινός εκτείνων τα δάκτυλα. 121

122 Σχήμα 9.25 Ηλεκτροδιέγερση τρικεφάλου βραχιονίου (διπολική εφαρμογή ηλεκτροδίων). Σχήμα 9.26 Πάνω: Ηλεκτροδιέγερση εκτεινόντων τον καρπό (διπολική εφαρμογή) Κάτω: Ηλεκτροδιέγερση εκτεινόντων τον αντίχειρα. Παράμετροι ηλεκτρικών παλμών: Σε βαριές εκφυλιστικές καταστάσεις (παραλύσεις): t= msec. R=3 5 Sec. Σε μέτριες εκφυλιστικές καταστάσεις : (παρέσεις) t=50-200msec., R=2 3 Sec. Σε ελαφριές εκφυλιστικές καταστάσεις: t=10-50 msec., R=2 Sec. 122

123 Σε εννευρωμένους μυς που έχουν φαραδική ερεθιστότητα γίνεται ηλεκτρογυμναστική (t=1, R=19, v=50 Hz) με φαραδικό ρεύμα ή ρεύματα επαλληλίας (συμβολής), σε διαμορφωμένη παλμοσειρά (5-10 κύματα/min). Σχήμα 9.27 Ασκήσεις με αντίσταση έκτασης του αντίχειρα (μακρός απαγωγός μυς του αντίχειρα). Σχήμα 9.28 Ασκήσεις με αντίσταση στο βραχύ εκτείνοντα μυ του αντίχειρα. Παθητική κινητοποίηση: Εκτελούνται παθητικές κινήσεις και ελαφριές διατάσεις στις αρθρώσεις αγκώνα, καρπού και δακτύλων, με στόχο την αποφυγή συρρικνώσεων, συμφύσεων και δυσκαμψιών. 123

124 Eνεργητικές ασκήσεις σε βλάβη του κερκιδικού νεύρου με μυϊκή αξιολόγηση «2» (κατά την κλίμακα Οξφόρδης): Τρικέφαλος βραχιόνιος μυς: Ο ασθενής είναι καθιστός, με τον βραχίονα σε θέση απαγωγήςοριζόντιας προσαγωγής και τον αγκώνα σε κάμψη 90 ο. Ο θεραπευτής έχει ως σημεία επαφής τον αγκώνα (γίνεται ταυτόχρονα και ψηλάφηση της κατάφυσης του τρικέφαλου μυός) και τον καρπό του ασθενή. Εκτελούνται κινήσεις κάμψης έκτασης του αγκώνα. Υπτιαστής μυς: Από την ίδια θέση το άνω άκρο του ασθενή τοποθετείται σε έκταση και πρηνισμό, όπου εκτελούνται κινήσεις έκτασης υπτιασμού (προσέχουμε ώστε να μην συμμετέχει ο δικέφαλος βραχιόνιος). Μύες εκτείνοντες τον καρπό: Από την ίδια θέση το αντιβράχιο του ασθενή τοποθετείται πλάγια, πάνω στην ωλένια πλευρά του, ενώ η παλάμη είναι ελεύθερη. Ο θεραπευτής με το ένα χέρι πιάνει το αντιβράχιο του ασθενή και με το άλλο τα μετακάρπια. Από την ουδέτερη θέση («0») του καρπού εκτελούνται κινήσεις ραχιαίας έκτασης της παλάμης. Κοινός εκτείνων τα δάκτυλα: Από την ίδια θέση το αντιβράχιο του ασθενή τοποθετείται πλάγια, πάνω στην ωλένια πλευρά του, ενώ τα δάκτυλα, μετά την πρώτη φάλαγγα, είναι ελεύθερα. Ο θεραπευτής με το ένα χέρι πιάνει το αντιβράχιο του ασθενή και με το άλλο τις μεσοφάλαγγες των δακτύλων του. Από τη θέση κάμψης των δακτύλων (90 ο ) εκτελούνται κινήσεις έκτασης προς την ουδέτερη θέση αυτών. (Οι μεσαίες και οι ακραίες φάλαγγες βρίσκονται σε κάμψη). Μακρός εκτείνων τον αντίχειρα μυς: Από την ίδια θέση το αντιβράχιο βρίσκεται σε υπτιασμό. Ο αντίχειρας κρατείται σε απαγωγή και ο θεραπευτής πιάνει την τελευταία φάλαγγα του αντίχειρα. Από θέση κάμψης εκτελείται έκταση της τελευταίας φάλαγγας του αντίχειρα. Μακρός απαγωγός του αντίχειρα: Από την ίδια θέση ο ασθενής από προσαγωγή του αντίχειρα εκτελεί κινήσεις απαγωγής και επαναφοράς του. Σχήμα 9.29 Εκτείνοντες μύες των δακτύλων της παλάμης. Ενεργητικές ασκήσεις σε βλάβη του κερκιδικού νεύρου με μυϊκή αξιολόγηση «3»: Εφαρμόζεται η τεχνική των επαναλαμβανόμενων συσπάσεων («σφίξε χαλάρωσε»), καθώς και η τεχνική P.N.F. στις αρθρώσεις του αγκώνα, του καρπού και των δακτύλων με τα ακόλουθα σχήματα: κάμψη απαγωγή έξω στροφή και έκταση απαγωγή - έσω στροφή. Εφαρμόζονται επίσης: κινήσεις απότομης έκτασης (πρόσκρουσης) του τρικεφάλου μυός, 124

125 λεπτές κινήσεις δακτύλων (σύλληψη μικρών αντικειμένων, γράψιμο κ.ά), ασκήσεις προστατευτικής στήριξης, ενίσχυση αντανακλαστικών προστασίας, ασκήσεις ισορροπίας, κ.ά. Εφαρμογή λοιπών φυσικοθεραπευτικών μέσων: Bλ. 5 o κεφάλαιο. Η χειρουργική επέμβαση του νεύρου αποφασίζεται από τους θεράποντες ιατρούς σε περίπτωση πλήρους διατομής του, οπότε γίνεται συρραφή του, ή σε περίπτωση που υπάρχει κάποιο πιεστικό αίτιο για τον απεγκλωβισμό του νεύρου ΜΕΣΟ ΝΕΥΡΟ, Α 6- Α 8, Θ 1 (Ν. Medianus) Το μέσο νεύρο σχηματίζεται από τη συνένωση μέρους της έσω ρίζας και μέρους του έσω στελέχους του βραχιόνιου πλέγματος (Σχήμα 7.2). Η συνένωση των δυο ριζών με τη μορφή «V» γίνεται μπροστά από τη μασχαλιαία αρτηρία. Στο κάτω μέρος του βραχίονα δίνει κλάδους στο στρογγύλο πρηνιστή, στον κερκιδικό καμπτήρα του καρπού, στο μακρό παλαμικό και στον επιπολής καμπτήρα των δακτύλων. Κάτω από τον αγκώνα δίνει το πρόσθιο μεσόστεο νεύρο, που νευρώνει το μακρό καμπτήρα του αντίχειρα, τον «εν τω βάθει» καμπτήρα των δακτύλων και τον τετράγωνο πρηνιστή. Ακόμη, δίνει κλάδους για τον βραχύ απαγωγό και τον αντιθετικό του αντίχειρα, για την επιπολής κεφαλή του βραχέος καμπτήρα των δακτύλων και για τον 1 ο και 2 ο ελμινθοειδή. Αισθητικά νευρώνει τα δύο έξω τριτημόρια της παλάμης, την παλαμιαία επιφάνεια των τρεισήμισι πρώτων δακτύλων και τη ραχιαία επιφάνεια των ονυχοφόρων φαλαγγών του δεύτερου και τρίτου δακτύλου. Σχήμα 9.30 Πορεία του μέσου νεύρου Αντιστάθμιση (αναπληρωτές μύες) 125

126 Ο στρογγύλος και ο τετράγωνος πρηνιστής μπορούν εν μέρει να αναπληρωθούν από τον βραχιοκερκιδικό μυ, όμως για τον αντιθετικό και τον βραχύ απαγωγό του μικρού δακτύλου δεν υπάρχει αναπληρωτής μυς και σε πάρεση των μυών αυτών, απουσιάζει η λεπτή κίνηση σύλληψης αντικειμένων με τον αντίχειρα και τα υπόλοιπα δάκτυλα, καθώς και η σωστή σύλληψη κυλινδρικών αντικειμένων μεταξύ αντίχειρα και δείκτη. Έτσι, κατά τον Lüthy, στη σύλληψη κυλινδρικών αντικειμένων εμφανίζεται θετικό το λεγόμενο «σημείο της φιάλης», στο οποίο ο αντίχειρας δεν παίρνει τη στρόγγυλη μορφή του αντικειμένου (Σχήμα 9.31). Σχήμα 9.31 «Σημείο φιάλης» (αριστερά, θετικό) σε πάρεση μέσου νεύρου. Αναπληρωτής μυς δεν υπάρχει, επίσης, και για τον μακρό καμπτήρα του αντίχειρα, γι αυτό σε πάρεσή του η κάμψη της τελευταίας φάλαγγας του αντίχειρα είναι αδύνατη (γίνεται κάμψη μόνο της πρώτης φάλαγγας). Κάμψη στις βασικές φάλαγγες του 2 ου 5 ου δακτύλου μπορούν να εκτελέσουν οι μεσόστεοι μύες (ραχιαίοι και παλαμιαίοι), καθώς και οι δύο ωλένιοι ελμινθοειδείς μύες που νευρώνονται από το ωλένιο νεύρο, αντίθετα δεν μπορεί να γίνει κάμψη στις μεσαίες και τις τελικές φάλαγγες του 2 ου και 3 ου δακτύλου. Για την κάμψη των αρθρώσεων αυτών συμμετέχει ο «εν τω βάθει» κοινός καμπτήρας των δακτύλων, που κάμπτει το 4 ο και 5 ο δάκτυλο και νευρώνεται από το ωλένιο νεύρο. Γι αυτό, στην προσπάθεια του ασθενή να κάνει γροθιά, η παλάμη παίρνει τη θέση «"ορκωμοσίας»" (Σχήμα 9.30 β). Σχήμα 9.32 Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα Αιτίες βλάβης Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα. 126

127 . Τραύμα πίεσης από τις παρακείμενες ανατομικές περιοχές καθ όλη την πορεία του νεύρου. Τενοντίτιδες αρθρίτιδες κατάγματα. Καταστάσεις που αφορούν τον συνδετικό ιστό, όπως μυελώματα, εγκυμοσύνη, ακρομεγαλία, υποθυρεοειδισμός κ.ά. Aθλητικές κακώσεις (ξιφασκία, κωπηλασία, καταδύσεις, ασκήσεις εδάφους, βόλεϊ κλπ.) Κλινική εικόνα Όταν η βλάβη βρίσκεται πάνω από τον αγκώνα, εμφανίζεται η εξής κλινική εικόνα: Κυκλοφορικό: Το δέρμα στο αντιβράχιο και την εσωτερική πλευρά της παλάμης συχνά είναι μελανό και λεπτό και οι άκρες των δακτύλων αυξάνονται δυσανάλογα. Μείωση της θερμοκρασίας του δέρματος (το πάσχον χέρι είναι πιο κρύο από το άλλο). Κίνηση: Αδυναμία πρηνισμού. Αδυναμία κάμψης του καρπού με κερκιδική απόκλιση. Αδυναμία κάμψης των μέσων φαλαγγών του αντίχειρα και των δύο τελευταίων φαλάγγων του δείκτη και μέσου δακτύλου. Αδυναμία κάμψης της πρώτης φάλαγγας του αντίχειρα. Αδυναμία αντίθεσης του αντίχειρα. Αδυναμία των μυών του θέναρος (χέρι πιθήκου). Υπαισθησία στην περιοχή του θέναρος (παλαμιαία επιφάνεια), δηλαδή στα τρεισήμισι πρώτα δάκτυλα και στη ραχιαία επιφάνεια της τελικής και της μεσαίας φάλαγγας των δακτύλων αυτών (Σχήμα 9.30 α). Σχήμα 9.33 Μύες δακτύλων της παλάμη. Τροφικές διαταραχές: Επειδή μαζί με το μέσο νεύρο πορεύονται και ίνες του αυτόνομου νευρικού συστήματος, συνυπάρχουν συχνά τροφικές διαταραχές στο αντιβράχιο, την παλάμη και τα δάκτυλα του πάσχοντος μέλους. Όταν η βλάβη βρίσκεται στο άνω τμήμα του αντιβραχίου: Δίνει την ίδια κλινική εικόνα, με τη διαφορά ότι διατηρείται ο πρηνισμός του αντιβραχίου, η κάμψη του καρπού, η κερκιδική απόκλιση και η κάμψη των μέσων φαλάγγων των δακτύλων. Όταν η βλάβη βρίσκεται στον καρπό (προ του καρπιαίου σωλήνα), παρατηρείται: 127

128 Αδυναμία μόνο στην κάμψη των δύο πρώτων φαλάγγων του αντίχειρα. Αδυναμία κάμψης της πρώτης φάλαγγας του αντίχειρα, του δείκτη και του μέσου δακτύλου, με ταυτόχρονη έκταση των άλλων φαλάγγων. Όταν η βλάβη βρίσκεται στον καρπιαίο σωλήνα: Παρατηρείται η ίδια κλινική εικόνα με την προηγούμενη περίπτωση, με τη διαφορά ότι εδώ υπάρχει υπαισθησία μόνο στους τρεισήμισι πρώτους δακτύλους (Σχήμα 9.32), δηλαδή όπως στην περίπτωση της ολικής παράλυσης του νεύρου λόγω βλάβης του παλαμιαίου δερματικού κλάδου. Σχήμα 9.34 Έλεγχος των καμπτήρων μυών του καρπού: Μύες:1. Κερκιδικός καμπτήρας καρπού (μέσο νεύρο) 2. Ωλένιος καμπτήρας καρπού (ωλένιο νεύρο). Σχήμα 9.35 Μυϊκός έλεγχος του βραχύ απαγωγού του αντίχειρα. Σχήμα 9.36 Μυϊκός έλεγχος αντιθετικού μυός του αντίχειρα. 128

129 Σχήμα 9.37 Μυϊκός έλεγχος βραχέος καμπτήρα του αντίχειρα (Κάμπτει τη μετακαρπική φάλαγγα του αντίχειρα και επενεργεί στη θέση της αντίθεσης. Η εν τω βάθει κεφαλή του νευρώνεται από το ωλένιο νεύρο (βλ. και Σχήμα 9.33). Σχήμα 9.38 Μυϊκός έλεγχος μακρού καμπτήρα αντίχειρα (Κάμπτει τη μεσαία φάλαγγα του αντίχειρα και συμβάλλει στην κάμψη της μετακαρπικής φάλαγγας καθώς και στην κάμψη της παλάμης σε θέση «γροθιάς») Φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση Στη φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση της πάρεσης του μέσου νεύρου ο φυσικοθεραπευτής θα πρέπει να προσέχει ιδιαίτερα τη δοσολογία των θεραπευτικών μέσων που θα εφαρμόσει, για να αποφεύγεται ο κίνδυνος του συνδρόμου Sudeck, που στην περίπτωση αυτή εμφανίζεται συχνά λόγω κακής μεταχείρισης του παρετικού μέλους (κακή αιμάτωσή του). Έτσι, οι εντάσεις όλων των φυσικοθεραπευτικών μέσων θα πρέπει να αυξάνονται σταδιακά. 129

130 Σχήμα 9.39 Μυϊκός έλεγχος βραχέος καμπτήρα του αντίχειρα.(κάμπτει τη μετακαρπική φάλαγγα του αντίχειρα και επενεργεί στη θέση της αντίθεσης. Η εν τω βάθει κεφαλή του νευρώνεται από το ωλένιο νεύρο). Ηλεκτροθεραπεία: Οι στόχοι της ηλεκτροθεραπείας με την τεχνική του γαλβανικού ρεύματος (ή της ιοντοφόρησης) είναι όμοιοι με τους αντίστοιχους του κερκιδικού νεύρου. Παλμικά ρεύματα: Διεγείρονται ξεχωριστά οι ακόλουθοι μύες: Μακρός παλαμικός, κερκιδικός καμπτήρας καρπού, επιπολής κοινός καμπτήρας των δακτύλων, μακρός καμπτήρας του αντίχειρα, βραχύς απαγωγός του αντίχειρα και αντιθετικός του αντίχειρα. Παράμετροι παλμών: Βλ. κεφ «Κερκιδικό νεύρο». Παραδείγματα ενεργητικών ασκήσεων σε βλάβη του μέσου νεύρου με μυϊκή αξιολόγηση «2» (κλίμακα Οξφόρδης): Στρογγύλος και τετράγωνος πρηνιστής: Ο ασθενής κάθεται και το χέρι του είναι σε θέση οριζόντιας προσαγωγής με το αντιβράχιο σε έκταση (165 ο ) και υπτιασμό. Ο θεραπευτής με το ένα χέρι του πιάνει και σταθεροποιεί τον βραχίονα και με το άλλο πιάνει τον καρπό του ασθενή. Από τη θέση υπτιασμού εκτελούνται κινήσεις πρηνισμού του αντιβραχίου. Κερκιδικός καμπτήρας και μακρός παλαμικός μυς: Ο ασθενής βρίσκεται στην ίδια με την προηγούμενη θέση, με το πάσχον χέρι του πλάγια πάνω στην ωλένια πλευρά. Από το ύψος του καρπού η παλάμη είναι ελεύθερη. Ο θεραπευτής με το ένα χέρι σταθεροποιεί το αντιβράχιο και με το άλλο πιάνει την παλάμη του ασθενή. Ως ενισχυτές μύες στην άσκηση χρησιμοποιούνται οι καμπτήρες του αγκώνα. Από ουδέτερη («Ο») θέση παλάμης εκτελούνται κινήσεις παλαμιαίας κάμψης. Επιπολής καμπτήρας των δακτύλων: Για τη θέση του ασθενή και τους ενισχυτές μυς ισχύουν τα παραπάνω. Από την ουδέτερη θέση («Ο») ο θεραπευτής σταθεροποιεί τις βασικές αρθρώσεις των δακτύλων ΙΙ V. Εκτελούνται κινήσεις κάμψης των μεσαίων φαλαγγών των δακτύλων. Κοινός καμπτήρας των δακτύλων ΙΙ & ΙΙΙ : Για τη θέση του ασθενή και τους ενισχυτές μυς, βλέπε παραπάνω. Ο θεραπευτής σταθεροποιεί την πρώτη και τη μεσαία άρθρωση των δακτύλων ΙΙ & ΙΙΙ στην ουδέτερη θέση. Εκτελούνται κινήσεις κάμψης της τελευταίας άρθρωσης. Μακρός καμπτήρας του αντίχειρα: 130

131 Το χέρι βρίσκεται με την παλάμη προς τα κάτω, τον καρπό στην ουδέτερη θέση και τον αντίχειρα σε απαγωγή. Ο θεραπευτής σταθεροποιεί την πρώτη άρθρωση του αντίχειρα στην ουδέτερη θέση και ο ασθενής εκτελεί κινήσεις κάμψης του αντίχειρα. Βραχύς απαγωγός του αντίχειρα: Το αντιβράχιο και η παλάμη του ασθενή βρίσκονται σε ύπτια θέση, ενώ ο θεραπευτής με το χέρι του σταθεροποιεί την παλάμη στο ύψος του μετακαρπίου του μικρού δακτύλου. Από τη θέση προσαγωγής της βασικής φάλαγγας εκτελείται απαγωγή αντίχειρα. Αντιθετικός μυς του αντίχειρα: Εκτελούνται αντιθετικές κινήσεις του αντίχειρα από τη θέση έκτασης και απαγωγής. Μεσόστεοι μύες Ι & ΙΙ: Το αντιβράχιο και η παλάμη του ασθενή είναι σε ύπτια θέση. Οι πρώτες αρθρώσεις των μεσόστεων ΙΙΙ & ΙV βρίσκονται σε κάμψη, ενώ οι μεσαίες και οι τελικές αρθρώσεις τους σε έκταση. Εκτελούνται κινήσεις κάμψης στις πρώτες αρθρώσεις του 2 ου και 3 ου δακτύλου από την ουδέτερη θέση. Οι μεσαίες και οι τελικές αρθρώσεις παραμένουν σε έκταση. Σχήμα 9.40 Νάρθηκες σε πάρεση ωλενίου νεύρου. Παραδείγματα ενεργητικών ασκήσεων σε βλάβη του μέσου νεύρου με μυϊκή αξιολόγηση 3-4 (κλίμακα Οξφόρδης): Τεχνική P.N.F με άξονα τις αρθρώσεις: αγκώνας παλάμη δάκτυλα. Σχήματα: Κάμψη προσαγωγή έξω στροφή Έκταση προσαγωγή έσω στροφή Διατάσεις για την αποφυγή συρρικνώσεων Εργοθεραπεία: (βλ.κεφ 5.3.6) Νάρθηκες: (βλ. Σχήμα 9.40). 131

132 9.10. ΩΛΕΝΙΟ ΝΕΥΡΟ (Ν. Ulnaris) Α 8 Θ 1 To ωλένιο νεύρο σχηματίζεται από το έσω στέλεχος του βραχιόνιου πλέγματος, από το οποίο προέρχεται, και το έσω δερματικό νεύρο του αντιβραχίου (βλ. Σχήμα 7.2). Σχήμα 9.41 Πορεία του ωλένιου νεύρου α) Αισθητική νεύρωση στη ραχιαία επιφάνεια της παλάμης. β) Αισθητική νεύρωση της παλαμικής επιφάνειας. γ) Χαρακτηριστική θέση των δακτύλων σε πάρεση ωλένιου = Σημεία βλάβης νεύρου νεύρου Η νεύρωση των μυών και η λειτουργία τους Το ωλένιο νεύρο νευρώνει τον ωλένιο καμπτήρα του καρπού, την ωλένια μοίρα του «εν τω βάθει» κοινού καμπτήρα των δακτύλων, τον προσαγωγό του αντίχειρα, τους μυς του οπισθέναρος, τους μεσόστεους, τον τρίτο και τέταρτο ελμινθοειδή μυ και τον καμπτήρα, τον απαγωγό και τον αντιθετικό μυ του μικρού δακτύλου (οι ελμινθοειδείς και οι μεσόστεοι μύες κάμπτουν την πρώτη και εκτείνουν τις υπόλοιπες φάλαγγες των δακτύλων). Αισθητικά, δίνει νεύρωση στο έσω ήμισυ της ραχιαίας επιφάνειας της παλάμης καθώς και στα δυόμισι τελευταία δάκτυλα, ενώ στην παλαμιαία πλευρά νευρώνει το έσω τριτημόρo της παλάμης και τον ενάμισι από τους δύο τελευταίους δακτύλους. Σε περιπτώσεις που υπάρχει έλλειψη αισθητικότητας ο ασθενής θα πρέπει να είναι πολύ προσεκτικός στις καθημερινές του δραστηριότητες, ιδιαίτερα όταν πρόκειται να πλησιάσει με το χέρι του υψηλές θερμοκρασίες (π.χ. εστίες μαγειρέματος, καυτό νερό, φούρνο κ.λπ.) 132

133 Σχήμα 9.42 Έλεγχος προσαγωγού του αντίχειρα. Η βλάβη του ωλένιου νεύρου γίνεται περισσότερο φανερή στην προσπάθεια του ασθενή να κάνει «γροθιά». Εξαιτίας της άνισης λειτουργίας των μυών, εμφανίζεται η εικόνα παλάμης αρπακτικού πτηνού, δηλαδή: Έκταση των πρώτων (βασικών) φαλαγγών, με ταυτόχρονη κάμψη των μεσαίων και τελευταίων φαλάγγων όλων των δακτύλων. Απαγωγή και κάμψη της πρώτης και μεσαίας άρθρωσης του αντίχειρα, με ταυτόχρονη κάμψη της τελικής φάλαγγάς του. Σε πάρεση του ωλένιου νεύρου είναι αδύνατον να εκτελεστούν οι λεπτές λειτουργικές κινήσεις των δακτύλων, όπως γράψιμο, ζωγράφισμα, ράψιμο, καθώς και κάθε σύλληψη μικρού αντικειμένου. 133

134 Σχήμα 9.43 Έλεγχος απαγωγού μικρού δακτύλου. Σχήμα Εμφάνιση παλάμης σε πάρεση ωλενίου νεύρου (μορφή αρπακτικού πτηνού). 134

135 Σχήμα 9.45 Ελμινθοειδείς και μεσόστεοι μύες. Οι ελμινθοειδείς Ι & ΙΙ νευρώνονται από το μέσο νεύρο, ενώ οι ελμινθοειδείς ΙΙΙ και IV από το ωλένιο νεύρο. 1=Εγκάρσιος μετακαρπικός σύνδεσμος, 2=Ελμινθοειδείς μύες, 3=Παλαμιαίος μεσόστεος ΙΙΙ, 4=Ραχιαίος μεσόστεος Ι. Σχήμα 9.46 Λειτουργική θέση της παλάμης με υγιείς ελμινθοειδείς μεσόστεους μυς (νεύρωση: μέσο και ωλένιο νεύρο). 135

136 Σχήμα 9.47 Έλεγχος αντιθετικού μυός μικρού δακτύλου. Σχήμα 9.48 Πάρεση ωλένιου νεύρου, σημείο Froment θετικό (κάτω) Αντιστάθμιση Ο ωλένιος καμπτήρας, που κάνει κάμψη και ωλένια απόκλιση της παλάμης, αναπληρώνεται από τον κερκιδικό καμπτήρα του καρπού και το μακρό παλαμικό μυ, οι οποίοι νευρώνονται από το μέσο νεύρο, χωρίς ωστόσο να γίνεται ταυτόχρονα η ωλένια απαγωγή της παλάμης. Η απουσία του βραχέος προσαγωγού του αντίχειρα αντισταθμίζεται από το μακρό καμπτήρα του αντίχειρα, όμως η προσαγωγή του αντίχειρα δεν πραγματοποιείται στο επίπεδο των μετακαρπίων, αλλά μετατοπίζεται προς την παλαμιαία επιφάνεια, κάμπτοντας ταυτόχρονα και την τελευταία φάλαγγά του (σημείο Froment, βλ. Σχήμα 9.48). Στην προσπάθεια σύλληψης τεμαχίου χαρτιού, η προσαγωγή του αντίχειρα απουσιάζει και η κίνηση αντισταθμίζεται από την κάμψη της τελευταίας φάλαγγας, που την κάνει ο μακρός καμπτήρας του αντίχειρα (κάτω σχήμα), ο οποίος νευρώνεται από το μέσο νεύρο. 136

137 Ο αντιθετικός μυς του μικρού δακτύλου (βλ.σχήμα 9.33) δεν αναπληρώνεται, γιατί κανένας άλλος μυς δεν μπορεί να κάνει την προς τα μέσα περιστροφική κίνηση του 5 ου μετακαρπίου (μικρού δακτύλου). Έτσι, η αντίθεση και επαφή του μικρού δακτύλου με τον αντίχειρα απουσιάζει Αιτίες βλάβης Οι βλάβες του ωλένιου νεύρου προκαλούνται από τραύματα, κατάγματα στην περιοχή του αγκώνα, πίεση στον αγκώνα (επαγγελματικές παρέσεις, π.χ. των τηλεφωνητών, των γραφέων), από νευρίτιδες κ.λπ. Στις αθλητικές δραστηριότητες γνωστή είναι η παράλυση των ποδηλατών (cyclists palsy), ενώ σε λοιπά αθλήματα συχνά προκαλούνται παρέσεις από σκι μεγάλων αποστάσεων, τρίαθλο, κωπηλασία κ.λπ Η κλινική εικόνα Αδυναμία κάμψης της πρώτης φάλαγγας και έκτασης των υπόλοιπων. Κάμψη των δύο τελευταίων φαλάγγων (γαμψοδακτυλία) των δύο τελευταίων δακτύλων μόνο. Αδυναμία των πλάγιων κινήσεων των δακτύλων, ιδιαίτερα της προσαγωγής του αντίχειρα. Ατροφία του οπισθέναρος και των μεσόστεων. Υπαισθησία στη χώρα της αισθητικής κατανομής του νεύρου και αναισθησία μόνο στον πέμπτο δάκτυλο Αξιολόγηση Η φυσικοθεραπευτική αξιολόγηση αφορά: Στην κατάσταση του δέρματος της περιοχής νεύρωσης του ωλένιου νεύρου (συχνά υπάρχει ψυχρότητα και αυξημένη τριχοφυΐα στη ραχιαία ωλένια πλευρά της παλάμης). Στην κατάσταση των αρθρώσεων του πάσχοντος άκρου (δυσκαμψία των δακτύλων και του αντίχειρα). Στην κατάσταση της λειτουργίας των μυών που νευρώνει το ωλένιο νεύρο (γίνεται μυϊκός έλεγχος). Στον έλεγχο της αισθητικότητας της περιοχής του ωλενίου νεύρου (έλεγχος υπο- ή υπεραισθησίας στην περιοχή) Φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση Η παράλυση του ωλένιου νεύρου επηρεάζει πάρα πολλές δραστηριότητες του ασθενή, ιδιαίτερα όταν το πάσχον είναι το υπερισχύον μέλος. Πρώτος και κύριος τρόπος φυσικής αντιμετώπισης (ισχύει για κάθε νεύρο του βραχιόνιου πλέγματος) είναι η εφαρμογή λειτουργικού (δυναμικού) νάρθηκα, που διευκολύνει τον ασθενή, ώστε το χέρι του να είναι περισσότερο λειτουργικό (βλ. Σχήμα 9.40). Ηλεκτροθεραπεία: Γαλβανικό ρεύμα: Γίνεται η ίδια εφαρμογή, όπως και στο μέσο νεύρο. Παλμικά ρεύματα: Διεγείρονται ξεχωριστά οι ακόλουθοι μύες: ωλένιος καμπτήρας του καρπού, «εν τω βάθει» κοινός καμπτήρας των δακτύλων 4 και 5, απαγωγός και αντιθετικός μυς του μικρού δακτύλου. Παράμετροι παλμών: βλ. κερκιδικό νεύρο. Παθητική κινητοποίηση: Εκτελούνται οι ακόλουθες παθητικές κινήσεις: κάμψη του καρπού, κάμψη των τελευταίων φαλαγγών του 4 ου και 5 ου δακτύλου, κάμψη των πρώτων και έκταση των μεσαίων και τελικών φαλαγγών των δακτύλων, προσαγωγή απαγωγή των δακτύλων. 137

138 Σχήμα 9.49 Ηλεκτρικός ερεθισμός του απαγωγού μυός μικρού δακτύλου. Eνεργητικές ασκήσεις σε βλάβη του ωλενίου νεύρου με μυϊκή αξιολόγηση «2» κατά την κλίμακα Οξφόρδης Ωλένιος μυς καμπτήρας του καρπού: Ο ασθενής βρίσκεται καθιστός, με το πάσχον χέρι σε θέση οριζόντιας προσαγωγής και κάμψης του αγκώνα και την ωλένια πλευρά του αντιβραχίου να είναι κάτω. Η παλάμη από το ύψος του καρπού είναι ελεύθερη. Ο θεραπευτής με το ένα χέρι σταθεροποιεί το αντιβράχιο και με το άλλο πιάνει την παλάμη του ασθενή. Ως ενισχυτές μύες στην άσκηση χρησιμοποιούνται οι καμπτήρες του αγκώνα. Κίνηση: κάμψη του καρπού. Κοινός μυς καμπτήρας των δακτύλων IV & V: Ίδια θέση του ασθενή. Ενισχυτές μύες της άσκησης είναι ο κοινός καμπτήρας των δακτύλων ΙΙ & ΙΙΙ. Κινήσεις: κάμψεις των τελικών αρθρώσεων των δακτύλων IV & V. Ελμινθοειδείς μύες ΙΙΙ & IV: Ίδια θέση του ασθενή. Ενισχυτές μύες της άσκησης είναι οι ελμινθοειδείς μύες Ι & ΙΙ, με την πρώτη άρθρωση σε κάμψη και την μεσαία και τελική άρθρωση σε έκταση. Κινήσεις: κάμψεις της πρώτης φάλαγγας και εκτάσεις της μεσαίας και της τελικής φάλαγγας. Μεσόστεοι ραχιαίοι και παλαμιαίοι μύες: Ο ασθενής είναι καθιστός, με το χέρι του σε υπτιασμό, την παλάμη σε ραχιαία έκταση και την πρώτη φάλαγγα των δακτύλων σε ελαφριά κάμψη. Εκτελούνται κινήσεις απαγωγής προσαγωγής, καθώς και προσαγωγής απαγωγής των δακτύλων. Προσαγωγός μυς του αντίχειρα: Ο ασθενής είναι καθιστός, με το αντιβράχιό του σε πρηνισμό. Ο θεραπευτής σταθεροποιεί την παλάμη στο ύψος των πρώτων μετακαρπίων. Εκτελούνται κινήσεις προσαγωγής απαγωγής προσαγωγής του αντίχειρα. Αντιθετικός μυς του μικρού δακτύλου: Ο ασθενής είναι καθιστός, με το αντιβράχιο σε υπτιασμό. Ενισχυτής μυς είναι ο αντιθετικός του αντίχειρα. Ο θεραπευτής σταθεροποιεί τα δάκτυλα ΙΙ- IV. Εκτελούνται κινήσεις αντίθεσης του μικρού δακτύλου. 138

139 Ενεργητικές ασκήσεις σε βλάβη του ωλενίου νεύρου με μυϊκή αξιολόγηση «3 4» (κατά την κλίμακα Οξφόρδης) Εκτελούνται ασκήσεις τεχνικής P.N.F. με άξονα περιστροφής τις αρθρώσεις του καρπού και των δακτύλων και με το ακόλουθο σχήμα: κάμψη - προσαγωγή έξω στροφή. Σχήμα 9.50 Ασκήσεις καρπού και δακτύλων στο σπίτι. Εκτός από τις παραπάνω ασκήσεις, που φαίνονται στο σχήμα, συστήνεται ακόμη στον ασθενή να ασκείται στο να κρατά με το πάσχον χέρι τραπουλόχαρτα (Σχήμα 9.46), να πλάθει πλαστελίνη, να κρατά ανάμεσα στις άκρες των δακτύλων και του αντίχειρα μικρές μπίλιες, να σχίζει χαρτιά χρησιμοποιώντας το δείκτη και τον αντίχειρα (βλ. Σχήμα 9.48) κ.ά. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Adler, S.S. & Beckers, D. (1997). Η μέθοδος P.N.F. Θεσσαλονίκη: Εκδόσεις Σιώκη. Hoppenfield, S. (1994). Ορθοπεδική Νευρολογία, Διαγνωστικός οδηγός στα νευρολογικά επίπεδα. Αθήνα: Εκδόσεις Παρισιανός. Hoppenfield, S. (1993). Φυσική εξέταση της σπονδυλικής στήλης και των άκρων. Αθήνα: Εκδόσεις Παρισιανός. Κοτζαηλίας, Δ. (2001). Παθήσεις- Κακώσεις Μυοσκελετικού Συστήματος. Θεσσαλονίκη: ΤΕΙΘ. 139

140 Kούτρας, Γ. & Μαυρομούστακος, Σ. (1996). Μέτρηση της κινητικότητας των αρθρώσεων. Θεσσαλονίκη: Εκδόσεις University Studio Press. Μαυρομούστακος, Σ. & Οργιανέλης, Ν. (2000). Κινησιολογία ΙΙ. Θεσσαλονίκη: ΤΕΙΘ. Μπάκας, Ε. (1987). Φυσική Ιατρική και Αποκατάσταση. Α τόμος. Αθήνα: [χ.ε.] Νάθαν, Κ.Ε. (1998). Ιατρική αποκατάσταση με laser. Λάρισα: Laser Center. Παπαδοπούλου Ιωάννου, Σ. (1990). Νευρομυικές διευκολύνσεις (P.N.F.). Θεσσαλονίκη: [χ.ε.]. Συμεωνίδης, Π. (1997). Ορθοπεδική- κακώσεις του μυοσκελετικού συστήματος. [χ.τ.]: [χ.ε.]. Φραγκοράπτης, Ε. (2011). Εφαρμοσμένη ηλεκτροθεραπεία. Θεσσαλονίκη: [χ.ε.]. Χριστάρα Παπαδοπούλου, Α. (2001). Τεχνικές θεραπευτικής μάλαξης. Θεσσαλονίκη: ΤΕΙΘ. Basmajian, J.V. (1989). Biofeedback, Principles and Practice for clinicians. Hamilton: Williams & Wilkins. Boehm, B. & Lueck, B. (1979). Krangengymnastische Übungsplaene. Stuttgart: Georg Thieme Verlag. Ducke, E., Schliack, K., Wolf, A. (1969). Bindegewebsmassage. Stuttgart: Hippokrates Verlag. Dirschauer & Hamache (1977). Physikalische Therapie in Klinik und Praxis. Stuttgart: Kohlhammer Verlag. Gillert, O. (1983). Elektrotherapie. München: Pflaum Verlag. Godt, P., Malin, J.P. (1985). Das Schulter- Arm- Syndrom. Stuttgart: Thieme Verlag. Janzen, R.W.C. & Liebenstund, I.(1988). Neurologie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag. Moore, K.L. (1992). Clinical oriented anatomy. [χ.τ.]: William & Wilkins. Peterson, K.F. & McCreary (1988). Muskeln function und test. Stuttgart: Gustav Fischer Verlag. Μumenthaler, M. (1988). Klinische Untersuchtung und Analyse Neurologischer Syndrome.Stuttgart: Georg Thieme Verlag. Scade, J. (1966). The peripheral nervus system. Amsterdam: Elsevier. 140

141 10 ο KEΦΑΛΑΙΟ: ΒΛΑΒΕΣ ΤΟΥ ΟΣΦΥΟΪΕΡΟΥ ΠΛΕΓΜΑΤΟΣ Το οσφυοϊερό πλέγμα αποτελείται από: τo οσφυϊκό και το ιερό πλέγμα. Το οσφυϊκό πλέγμα σχηματίζεται από την αναστόμωση των πρόσθιων πρωτευόντων κλάδων του Ο 1, Ο 2, Ο 3 και μέρους του Ο 4 νεύρων. Το υπόλοιπο τμήμα του πρόσθιου κλάδου του Ο 4 μαζί με τον πρόσθιο κλάδο του Ο 5 αποτελεί το οσφυοϊερό στέλεχος, το οποίο συμβάλλει στο σχηματισμό του ιερού πλέγματος. Σχήμα 10.1 Το οσφυοϊερό πλέγμα. Τα νεύρα που προέρχονται από το οσφυϊκό πλέγμα είναι (Σχήμα 10.2): τo λαγονοϋπογαστριο (Θ 12 Ο 1 ), το λαγονοβουβωνικό (Ο 1 ), το αιδιομηρικό (Ο 1 Ο 2 ), το μηριαίο (Ο 2 Ο 4 ), το έξω μηροδερματικό (Ο 2 Ο 3 ), το θυροειδές (Ο 2 Ο 4 ). Το ιερό πλέγμα σχηματίζεται από την αναστόμωση του οσφυοϊερού πλέγματος με τους πρόσθιους πρωτεύοντες κλάδους του Ι 1, Ι 2 και μέρους του Ι 3 νεύρου. Από το ιερό πλέγμα σχηματίζονται τα ακόλουθα νεύρα: το κάτω γλουτιαίο (Ο 4 - Ι 1 ), το άνω γλουτιαίο (Ο 4 - Ι 1 ), το οπίσθιο μηροδερματικό (Ι 1- Ι 3 ), το ισχιακό (Ο 5 Ι 3, χωρίζεται στο κνημιαίο και το περονιαίο νεύρο). Αιτίες βλάβης των πλεγμάτων Οι βλάβες του οσφυοϊερού πλέγματος σε σχέση μ αυτές του βραχιονίου είναι σαφώς λιγότερες και τα απευθείας τραύματα του πλέγματος αυτού είναι σπανιότερα. Βλάβη στο οσφυοϊερό πλέγμα μπορεί να προκαλέσει ένα δευτερογενές πιεστικό φαινόμενο από τυφλό κοιλιακό τραύμα με οπισθοπεριτοναϊκό αιμάτωμα. Επίσης, βλάβη προκαλείται από νεοπλασματικές 141

142 επεξεργασίες καθώς και αποστήματα στην οπίσθια κοιλιακή χώρα. Αποτέλεσμα όλων των παραπάνω είναι οι αισθητικές και κινητικές διαταραχές στα κάτω άκρα. Σχήμα 10.2 Μηριαίο και θυροειδές νεύρο BΛΑΒΗ ΤΟΥ ΜΗΡΙΑΙΟΥ ΝΕΥΡΟΥ (Ν. Femoralis) Ο 2 -Ο 4 Το μηριαίο νεύρο σχηματίζεται από τους πρόσθιους πρωτεύοντες κλάδους της Ο 2 -Ο 4 ρίζας (Σχήμα 10.3). Είναι το παχύτερο νεύρο του οσφυϊκού πλέγματος (Ø = περίπου 5 mm) και πορεύεται μεταξύ λαγονίου και ψοΐτη μυός. Το μηριαίο νεύρο νευρώνει τους μυς: λαγονοψοϊτη, κτενίτη, ραπτικό και τετρακέφαλο μηριαίο Αντιστάθμιση (αναπληρωτές μύες) Σε πάρεση του λαγονοψοΐτη μυός, η λειτουργία του μπορεί να αναπληρωθεί από τον τείνοντα την πλατιά περιτονία μυ καθώς και από τον μικρό γλουτιαίο. Σε πάρεση του ραπτικού και του κτενίτη δεν υπάρχει εμφανής δυσλειτουργία, όμως η βλάβη του τετρακεφάλου δεν μπορεί να αναπληρωθεί ούτε να αντισταθμιστεί από άλλη μυϊκή ομάδα. Το μηριαίο νεύρο δίνει αισθητική νεύρωση στους παρακάτω νευρικούς κλάδους (Σχήματα 10.3, 1.2.3): Πρόσθιο μηροδερματικό νεύρο (N. cutaneus femoralis anterior) Έσω μηροδερματικό νεύρο (N. cutaneus femoralis medialis) Μείζον σαφηνές νεύρο (N. saphenus) Δίνει αισθητικότητα στην πρόσθια επιφάνεια του μηρού. Δίνει αισθητικότητα στην έσω επιφάνεια του μηρού και του γόνατος. Δίνει αισθητικότητα στο έσω μέρος της κνήμης και το έσω χείλος του ποδιού. 142

143 Σχήμα 10.3 Πορεία του μηριαίου νεύρου: 1. Αισθητική νεύρωση προσθίου μηροδερματικού νεύρου. 2. Αισθητική νεύρωση σαφηνούς νεύρου. 3. Αισθητική νεύρωση έσω μηροδερματικού νεύρου. 4. Περιοχή βλάβης του μηριαίου νεύρου. Σχήμα 10.4 Λαγονοψοΐτης μυς: 1. Ψοΐτης μυς. 2. Λαγόνιος μυς. 143

144 Κλινική εικόνα Αρθρώσεις: Επέρχεται κατάσταση «κλειδώματος» στις αρθρώσεις του ισχίου και του γόνατος. Μύς: Ατροφία του τετρακεφάλου μηριαίου μυός, με περιμετρικές διαφορές σε όλο το κάτω άκρο. Πτώση του μυϊκού τόνου στο πάσχον μέλος (μυϊκή υποτονία). Δυσλειτουργία του τετρακέφαλου μηριαίου, του λαγονοψοΐτη και του ραπτικού, με αδυναμία κάμψης του ισχίου και έκτασης του γονάτου. Σχήμα 10.5 Τετρακέφαλος μηριαίος. Σε πάρεση του τετρακέφαλου μυός ο ασθενής κατά τη βάδιση: Στρίβει τη λεκάνη προς τα εμπρός και με απότομη ώθηση φέρει το πόδι του μπροστά. Στη φάση της αιώρησης του ποδιού δεν μπορεί να πετύχει το βηματισμό χωρίς να στρίψει το ισχίο του. Στη φάση του πατήματος δεν μπορεί να εκτείνει την κνήμη και να σταθεροποιήσει το γόνατο χωρίς τη βοήθεια του χεριού του (βλ. παρακάτω «Δυσλειτουργία»). Οι κινήσεις του ασθενή, γενικά, είναι εξαιρετικά δύσκολες, ιδιαίτερα στην προσπάθειά του να σηκωθεί από το κάθισμα, να ανέβει σκάλες ή να βαδίσει σε ανώμαλο έδαφος Αισθητικότητα Σε βλάβη του μηριαίου νεύρου επέρχεται ελάττωση ή πλήρης απώλεια της αισθητικότητας: στην πρόσθια και έσω επιφάνεια του μηρού, στο έσω μέρος της κνήμης, στο έσω χείλος του ποδιού Δυσλειτουργία Ανάλογα με τον βαθμό της βλάβης έχουμε και την ακόλουθη κλινική εικόνα: Σε πλήρη βλάβη του νεύρου (από τραυματισμό της λεκάνης) υπάρχει αδυναμία κάμψης του μηρού, έκτασης του γόνατος, καθώς και απώλεια του αντανακλαστικού της επιγονατίδας. Κατά τη βάδιση ο ασθενής χρησιμοποιεί κίνηση Trick: τραβάει με το χέρι του τον μηρό- με ζώνη που την έχει ειδικά προσαρμοσμένη στο εσωτερικό του παντελονιού του- κάνοντας κάμψη και μικρή απαγωγή του ισχίου και στη συνέχεια, για το πάτημα και τη στήριξη στο πάσχον άκρο, σταθεροποιεί με το χέρι του το γόνατο στην έκταση. Σε μερική βλάβη του νεύρου παρατηρείται μυϊκή αδυναμία κατά την έκταση του γόνατος στο πάνω μέρος του μηρού, καθώς και υπαισθησία σε όλη την κατανομή του μηριαίου νεύρου. 144

145 Φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση Τεχνικές μάλαξης: Στόχος της μάλαξης είναι η αύξηση της τοπικής αιμάτωσης, η διατήρηση της ελαστικότητας των μυϊκών ινών, η καθυστέρηση της εκφύλισής τους και, με την τεχνική της μάλαξης του υποδόριου συνδετικού ιστού, η αντανακλαστική επίδραση στο παρετικό νεύρο. Οι τεχνικές που εφαρμόζονται είναι: Χειρισμοί κλασικής χειρομάλαξης (γλιστρήματα, ζυμώματα και ανατρίψεις) στους oσφυϊκούς μυς, στον τετρακέφαλο μηριαίο (Σχήμα 5.1α) και στους προσαγωγούς της παρετικής πλευράς. Μάλαξη υποδόριου συνδετικού ιστού με γραμμώσεις «μικρής δομής», ρόμβου και ισχίου. Υδρομάλαξη σε πισίνα με θερμό νερό, με χρήση ακτίνας νερού χαμηλής πίεσης στην περιοχή της οσφύος, στους γλουτούς και στον τετρακέφαλο μηριαίο και στους προσαγωγούς μυς του πάσχοντος άκρου. Ηλεκτροθεραπεία (βλέπε κεφ.5.3.8): Γαλβανικό ρεύμα (ενδεχoμένως ιοντοφόρηση): Χρησιμοποιούνται μεγάλα πλακοειδή ηλεκτρόδια 8Χ10 ή 10X12 cm. To ηλεκτρόδιο της ανόδου (+) τοποθετείται στις ρίζες του οσφυοϊερού πλέγματος (η επαφή του στο σώμα γίνεται με το βάρος του ίδιου του ασθενή) και το ηλεκτρόδιο της καθόδου (-) επιδένεται σχολαστικά στη γαστέρα του παρετικού τετρακεφάλου μυός (Σχήμα10.6). Σημείωση: H ίδια τοποθέτηση των ηλεκτροδίων γίνεται και στην εφαρμογή διαθερμίας βραχέων κυμάτων με τη χρήση ηλεκτροδίων επαφής (Gummy electrode). Ένταση γαλβανικού ρεύματος: 2-5 ma. Xρόνος θεραπείας: min. (ιοντοφορά=20-30 min) Ioντοφορητικό φάρμακο: Βλέπε κεφ και κεφ γ Σχήμα 10.6 Εφαρμογή σταθερού γαλβανικού ρεύματος σε πάρεση μηριαίου. 145

146 Σχήμα 10.7 Διπολική εφαρμογή για τη διέγερση του τετρακεφάλου. Παλμικά ρεύματα: Γίνεται διπολική εφαρμογή των ηλεκτροδίων τοποθετώντας την άνοδο στο κεντρικότερο σημείο της γαστέρας του μυός και την κάθοδο λίγο ψηλότερα από την επιγονατίδα. Οι διαστάσεις των ηλεκτροδίων καθορίζονται από το μέγεθος του μυός (περίπου 5Χ3 cm). Παθητική κινητοποίηση: Στόχος των παθητικών κινήσεων είναι η διατήρηση της ελαστικότητας των μαλακών μορίων για την αποφυγή συρρικνώσεων, δυσκαμψιών και συμφύσεων. Ακόμη, με τις παθητικές κινήσεις συμβάλλουμε στην καθυστέρηση της ατροφίας των μυών, παρόλο που ο ασθενής κατά τη μετακίνησή του κινητοποιεί παθητικά όλες τις αρθρώσεις των κάτω άκρων. Η παθητική κινητοποίηση γίνεται τόσο στην άρθρωση του ισχίου όσο και του γόνατος, σε συνδυασμό με ελαφρές διατάσεις (Σχήμα 5.3), ενώ ο ασθενής βρίσκεται σε πλάγια, πρηνή ή καθιστή θέση. Ενεργητικές ασκήσεις σε μυϊκή αξιολόγηση «2» (κλίμακα Οξφόρδης): Λαγονοψοϊτης μυς: Ο ασθενής ξαπλώνει πλάγια με το πάσχον μέλος επάνω. Η άρθρωση του ισχίου είναι σε ουδέτερη θέση και το γόνατο κρατείται από το φυσικοθεραπευτή σε ελαφριά κάμψη. Το ένα χέρι του φυσικοθεραπευτή σταθεροποιεί τη λεκάνη και προβάλλει αντίσταση στους εκτείνοντες μυς του ισχίου του άλλου ποδιού (Σχήμα 10.8). Σχήμα Παθητικές ασκήσεις ισχίου σε πλάγια θέση. Κινήσεις: Από την ουδέτερη θέση εκτελείται κάμψη του ισχίου. Από την πλάγια θέση εκτελείται η ίδια κίνηση με την ανάρτηση του σκέλους σε μονάδα αιώρησης. Από την πλάγια θέση εκτελούνται, ακόμη, εκκρεμοειδείς κινήσεις του πάσχοντος άκρου σε μονάδα αιώρησης. Τετρακέφαλος μηριαίος μυς: Πλάγια θέση με το πάσχον σκέλος επάνω. Το ισχίο είναι σε ουδέτερη θέση («0») και το γόνατο σε κάμψη 90. Το ένα χέρι του φυσικοθεραπευτή πιάνει την κνήμη του ασθενή και το άλλο σταθεροποιεί το ισχίο. Ενισχυτής μυς στην κίνηση είναι ο λαγονοψοΐτης. 146

147 Εκτελούνται κινήσεις έκτασης του γόνατος από την ουδέτερη θέση του ισχίου. Καθιστή θέση: Η κνήμη του ασθενή «κρέμεται» ελεύθερη. Το ένα χέρι του φυσικοθεραπευτή σταθεροποιεί τον μηρό στη μεσότητα του τετρακεφάλου και το άλλο πιάνει την κνήμη προβάλλοντας ελεγχόμενη αντίσταση. Εκτελούνται κινήσεις έκτασης του γόνατος: από κάμψη γόνατος 90 ο, με κάμψη του ισχίου, με ενισχυτή τον πρόσθιο κνημιαίο μυ (ραχιαία κάμψη του πέλματος), με ενισχυτή τον μακρό εκτείνοντα τους δακτύλους μυ (ραχιαία έκταση των δακτύλων του ποδιού). Υδροκινησιοθεραπεία: Εκτελούνται παθητικές και ενεργητικές ασκήσεις σε πισίνα (θερμοκρασία νερού 32 ο 34 ο C). Στο πρόγραμμα των υποβοηθούμενων ασκήσεων χρησιμοποιείται η ιδιότητα της άνωσης του νερού. Σχήμα 10.9 α.β.γ. Σχήματα τεχνικής P.N.F. σε πάρεση του μηριαίου νεύρου με μυϊκή αξιολόγηση «3-4». Ενεργητικές ασκήσεις σε μυϊκή αξιολόγηση «3-4»: Εφαρμογή τεχνικών P.N.F. με τα ακόλουθα σχήματα: Από έκταση του γόνατος εκτελείται κάμψη - προσαγωγή - έξω στροφή του ισχίου, με άξονα την άρθρωση του ισχίου (Σχήμα 10.9 α.). Από κάμψη γόνατος και έκταση ισχίου εκτελείται έκταση του γόνατος, κάμψη- προσαγωγή- έξω στροφή του ισχίου, με άξονες τις αρθρώσεις του ισχίου και του γόνατος. (Σχήμα 10.9 β.). Από κάμψη γόνατος και έκταση ισχίου εκτελείται έκταση του γόνατος, κάμψη- έσω στροφή του ισχίου, με άξονες τις αρθρώσεις του ισχίου και του γόνατος (Σχήμα 10.9 γ). Υδροκινησιοθεραπεία: Εκτελούνται ασκήσεις με αντίσταση μέσα στο νερό, με την τεχνική της «σαμπρέλας» (Βad Ragaz), αλλά και με προσαρμογή ειδικών αυτοκόλλητων βαριδιών ή βατραχοπέδιλων πάνω στο πάσχον μέλος. Εκπαίδευση στη βάδιση: Σε περιπτώσεις που η μυϊκή ισχύς αξιολογείται μέχρι τη βαθμίδα «3» του πίνακα της Οξφόρδης, ο ασθενής κατά τη βάδιση θα πρέπει να φέρει ειδικό νάρθηκα γόνατος, ενώ σε μυϊκή ισχύ αξιολόγησης «4» θα πρέπει να χρησιμοποιεί βακτηρίες, για να αποφεύγονται οι υπερδιατάσεις των μαλακών μορίων της άρθρωσης του γόνατος, αλλά για να αισθάνεται σιγουριά και ο ίδιος, όταν φορτίζει το πάσχον μέλος. Ο ασθενής κατά τη βάδιση θα πρέπει αρχικά να μάθει να χρησιμοποιεί τις βακτηρίες και να ελέγχει τη φόρτιση του βάρους του. Ακόμη, θα πρέπει από την πρώτη κιόλας επαφή της πτέρνας στο έδαφος, να ελέγχει τον τετρακέφαλο μυ, ώστε να τον ενεργοποιεί. Τέλος, το μήκος των βημάτων και ο ρυθμός τους πρέπει να είναι ομοιόπλευρα, τόσο κατά τη χρήση των βακτηρίων όσο και χωρίς αυτές. 147

148 Σχήμα Διάδρομος βάδισης στο νερό. Υδροκινησιοθεραπεία: Γίνεται εκπαίδευση βάδισης του ασθενή μέσα σε ειδική πισίνα, όπου ελέγχονται από τον εκπαιδευτή οι κινήσεις των κάτω άκρων, από παράθυρο που υπάρχει ειδικά διαμορφωμένο στην πισίνα βάδισης (Σχήμα 10.10). Σχήμα Λοιπές ασκήσεις στο σπίτι για την ενδυνάμωση των καμπτήρων μυών και την κινητοποίηση της άρθρωσης του ισχίου. Συστάσεις στον ασθενή και υπόδειξη ασκήσεων στο σπίτι: Σε μυϊκή αξιολόγηση «0-2» (πίνακα Οξφόρδης). Συστήνεται στον ασθενή, όταν κάθεται, η άρθρωση του γόνατος να μην βρίσκεται σε μεγάλη κάμψη (μέχρι 30 ), ενώ κάτω από την κνήμη να τοποθετεί υποστήριγμα, για να μην «κρέμεται» το μέλος αδρανές. 148

149 Σε μυϊκή αξιολόγηση «2». Από την καθιστή θέση θα πρέπει να εκτελεί ισομετρικές συσπάσεις τετρακέφαλου μηριαίου μυός. Σε μυϊκή αξιολόγηση «3». Για την ενίσχυση του λαγονοψοΐτη και του τετρακέφαλου μηριαίου συστήνονται οι παρακάτω ασκήσεις: - Έκταση γόνατος και κάμψη ισχίου, σε μορφή επαναλαμβανόμενων συσπάσεων «σφίξε χαλάρωσε» από την ύπτια και καθιστή θέση (Σχήμα 10.9 α, β). - Η ίδια κίνηση με ελεγχόμενη αντίσταση ΒΛΑΒΗ ΤΟΥ ΘΥΡΟΕΙΔΟΥΣ ΝΕΥΡΟΥ (Ν. Obturatorius) Ο 2 -Ο 4 Το θυροειδές νεύρο σχηματίζεται από τους πρόσθιους κλάδους των Ο 2 -Ο 4 ριζών του οσφυϊκού πλέγματος και νευρώνει την ομάδα των προσαγωγών μυών του ισχίου που την απαρτίζουν: η άνω και μέση μοίρα τoυ μεγάλου προσαγωγού (η κάτω μοίρα νευρώνεται από το ισχιακό νεύρο), ο μακρός προσαγωγός (νευρώνεται και από το μηριαίο νεύρο), ο βραχύς προσαγωγός, ο ισχνός προσαγωγός, ο κτενίτης και ο έξω θυροειδής μυς (εκτελεί έξω στροφή του ισχίου). Σχήμα Προσαγωγοί μύες του ισχίου: 1) Μέγας προσαγωγός. 2) Βραχύς προσαγωγός Αντιστάθμιση (αναπληρωτές μύες) Η λειτουργία των παρετικών προσαγωγών μυών δεν μπορεί να αντισταθμιστεί από άλλους μυς, ωστόσο η έξω στροφή του ισχίου αναπληρώνεται από τους μυς που νευρώνονται από το ιερό πλέγμα και το κάτω και άνω γλουτιαίο νεύρο (απιοειδής, τετράγωνος μηριαίος, έσω θυροειδής, κάτω δίδυμος μυς) Κλινική εικόνα Κατά τον έλεγχο του μυϊκού συστήματος παρατηρείται: Περιμετρική διαφορά στην άνω περιοχή του μηρού (συνέπεια της ατροφίας των προσαγωγών μυών). Μυϊκή υποτονία των προσαγωγών μυών του πάσχοντος μέλους. Αδυναμία προσαγωγής του ισχίου εξαιτίας υπολειτουργίας του μεγάλου, μακρού, βραχέος και ισχνού προσαγωγού, του κτενίτη και του έξω θυροειδούς μυός. Κατά τη βάδιση, στη φάση ώθησης του σκέλους προς τα εμπρός, το ισχίο φέρεται περισσότερο προς την απαγωγή (εξαιτίας υπερίσχυσης των απαγωγών μυών). 149

150 Αισθητικότητα Tο θυροειδές νεύρο δίνει αισθητικότητα στην έσω και κάτω επιφάνεια του μηρού Φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση Ασκήσεις προσαγωγών με μυϊκή αξιολόγηση «0-2» (κατά τον πίνακα της Οξφόρδης): Ύπτια θέση: Το υγιές άκρο βρίσκεται σε απαγωγή και το πάσχον κρατείται από τον φυσικοθεραπευτή σε ουδέτερη θέση. Από τη θέση αυτή εκτελείται προσαγωγή- έξω στροφή του ισχίου. Ενισχυτές μύες είναι οι προσαγωγοί του υγιούς σκέλους. Από την ίδια θέση ο ασθενής, με το ισχίο και το γόνατο του υγιούς σκέλους σε κάμψη, εκτελεί την ίδια κίνηση. Στόχος είναι η ενίσχυση της προσαγωγής και της έξω στροφής του ισχίου. Σε μονάδα αιώρησης: Εκτελούνται κινήσεις προσαγωγής- έξω στροφής του ισχίου. Ασκήσεις προσαγωγών με μυϊκή αξιολόγηση «3-4»: Εφαρμογή τεχνικών P.N.F. με σχήματα : Κάμψης προσαγωγής-έξω στροφής, έκτασης - προσαγωγής - έσω στροφής. Ασκήσεις σε μονάδα αιώρησης, όπου το βάρος του σώματος του ασθενή χρησιμοποιείται ως αντίσταση. Ασκήσεις στο σπίτι: Σε μυϊκή αξιολόγηση πάνω από τη βαθμίδα «4», ο ασθενής μπορεί να εκτελεί ασκήσεις στο σπίτι από την ύπτια ή την καθιστή θέση, σφίγγοντας ανάμεσα στα γόνατα ή τις ποδοκνημικές διάφορα αντικείμενα, όπως μπάλα γυμναστικής, βιβλίο, μαξιλάρι, ώστε αυτά να κρατούνται σφικτά (Σχήμα 10.13). Σχήμα Ασκήσεις προσαγωγών μυών για το σπίτι. Ηλεκτροθεραπεία: Η ηλεκτροθεραπεία είναι η ίδια με αυτή του μηριαίου νεύρου, με τη διαφορά ότι στην εφαρμογή του γαλβανικού ρεύματος το ηλεκτρόδιο της καθόδου τοποθετείται πάνω στους προσαγωγούς μυς και στα παλμικά ρεύματα χρησιμοποιείται η τεχνική του μονοπολικού ερεθισμού, όπου το ηλεκτρόδιο της καθόδου εφαρμόζεται στο σημείο ερεθισμού του προσαγωγού μυός που θέλουμε να διεγείρουμε. Μάλαξη και υδροκινησιοθεραπεία: Βλ. «Μηριαίο νεύρο» ΒΛΑΒΗ ΤΟΥ ΚΑΤΩ ΓΛΟΥΤΙΑΙΟΥ ΝΕΥΡΟΥ (Ν. Glutaeus Inferior) Ο 4 -Ι 2 Το κάτω γλουτιαίο νεύρο (Σχήμα ) νευρώνει τον μεγάλο γλουτιαίο μυ, που είναι ο κύριος μυς της έκτασης και της έξω στροφής του ισχίου. 150

151 Αντιστάθμιση (αναπληρωτές μύες) Σε πάρεση του μεγάλου γλουτιαίου η έκταση του ισχίου αναπληρώνεται από τους ισχιοκνημι-αίους μυς (ημιτενοντώδη, ημιυμενώδη, δικέφαλο μηριαίο), τον μέσο γλουτιαίο και τον μεγάλο προσαγωγό μυ. Η έξω στροφή του ισχίου αντισταθμίζεται από τους πυελοτροχαντικούς μυς, δηλαδή τον έξω και έσω θυροειδή, τον τετράγωνο μηριαίο, τον πυραμοειδή και τον άνω και κάτω δίδυμο μυ Kλινική εικόνα Η κλινική εικόνα που εμφανίζει μια πάρεση του κάτω γλουτιαίου νεύρου είναι: Ατροφία μέχρι πλήρη εξάλειψη του μέγα γλουτιαίου μυός. Πτώση του μυϊκού τόνου. Η γλουτιαία πτυχή στην πάσχουσα πλευρά είναι φανερά βαθύτερη. Κατά τη βάδιση, στην φάση του «πατήματος», ο ασθενής γέρνει τον κορμό προς τα πίσω, προκειμένου να πετύχει την έκταση του ισχίου. Σχήμα (1) Άνω γλουτιαίο νεύρο. (2) Κάτω γλουτιαίο νεύρο. (3) Ισχιακό νεύρο. Σχήμα )Μέγας γλουτιαίος μυς. 2) Τείνων την πλατιά περιτονία. 3) Λαγονοκνημιαία ταινία Φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση Ηλεκτροθεραπεία: Γαλβανικό ρεύμα (ενδεχομένως ιοντοφόρηση): 151

152 Πρηνής θέση: Χρησιμοποιούνται μεγάλα πλακοειδή ηλεκτρόδια (8x10 ή 10x12 cm), τα οποία εφαρμόζονται με σχολαστική επιμέλεια, η άνοδος (+) στις ρίζες του οσφυοϊερού πλέγματος και η κάθοδος (-) στη γαστέρα του μεγάλου γλουτιαίου μυός. Ύπτια θέση: Στη θέση αυτή τα ηλεκτρόδια δεν χρειάζονται επίδεση, γιατί εφάπτονται στο σώμα με το βάρος του ίδιου του ασθενή. Σημείωση: H ίδια τοποθέτηση των ηλεκτροδίων γίνεται και στην περίπτωση που πρόκειται να εφαρμοστεί διαθερμία βραχέων κυμάτων με τη χρήση ηλεκτροδίων επαφής, με στόχο τη θέρμανση των μυών για καλύτερη αιμάτωση (=υπεραιμία). Ένταση γαλβανικού ρεύματος: 2-5 ma. Xρόνος θεραπείας: min. (ιοντοφόρηση, min) Ioντοφορητικό φάρμακο: Βλέπε κεφ Σχήμα Διπολικός ερεθισμός του μεγάλου γλουτιαίου μυός με παλμικά ρεύματα. Παλμικά ρεύματα: (βλ. κεφ ν) Γίνεται διπολική εφαρμογή των ηλεκτροδίων με την άνοδο (+) στο κεντρικότερο σημείο της γαστέρας του μυός εσωτερικά, ενώ η κάθοδος εφαρμόζεται περιφερικά και εξωτερικά (βλ. Σχήμα 10.16). Οι διαστάσεις των ηλεκτροδίων είναι περίπου 5x3 cm. Τεχνικές μάλαξης: Eφαρμόζονται οι τεχνικές: Κλασικής χειρομάλαξης (γλιστρήματα, ζυμώματα και ανατρίψεις) στους οσφυϊκούς, τον μεγάλο γλουτιαίο και τους ισχιοκνημιαίους μυς της παρετικής πλευράς. Μάλαξης υποδόριου συνδετικού ιστού με γραμμώσεις «μικρής δομής», ρόμβου και ισχίου. Υδρομάλαξης σε θερμαινόμενη πισίνα, με χρήση ακτίνας νερού χαμηλής πίεσης, στην περιοχή της οσφύος, των γλουτών και των ισχιοκνημιαίων μυών. Κινησιοθεραπεία: Παραδείγματα ασκήσεων σε μυϊκή αξιολόγηση «2»: Ο ασθενής είναι ξαπλωμένος σε πλάγια θέση με το πάσχον μέλος επάνω. Η άρθρωση του ισχίου κρατείται από τον φυσικοθεραπευτή σε ουδέτερη θέση. Η ενίσχυση της κίνησης γίνεται με την κάμψη του υγιούς σκέλους. Κίνηση: Από την ουδέτερη θέση εκτελείται έκτασης του ισχίου (βλ. Σχήμα 10.8). Σε μονάδα αιώρησης: Από την ίδια θέση εκτελείται η ίδια κίνηση. Παραδείγματα ασκήσεων σε μυϊκή αξιολόγηση «3-4»: Ο ασθενής είναι σε πρηνή θέση έχοντας κάτω από τη λεκάνη του σκληρό μαξιλάρι. Το ένα χέρι του φυσικοθεραπευτή πιάνει την πίσω και έξω επιφάνεια του ισχίου και το άλλο το πέλμα. Το γόνατο του πάσχοντος μέλους είναι σε κάμψη και το ισχίο σε ουδέτερη θέση. Από ουδέτερη θέση ισχίου εκτελούνται ασκήσεις έκτασης. Οι ίδιες κινήσεις εκτελούνται με έκταση του γόνατος. Από την ίδια θέση εκτελούνται κινήσεις κάμψης έκτασης - απαγωγή έξω στροφής του ισχίου. Εφαρμόζονται τεχνικές P.N.F. με τα σχήματα: Έκταση - απαγωγή - έσω στροφή (από έκταση γόνατος). 152

153 Aπό τη γονυπετή, ημιγονυπετή και όρθια θέση εφαρμόζονται ασκήσεις ενδυνάμωσης, με στόχο τη σταθεροποίηση του ισχίου. Γίνονται εναλλαγές των παραπάνω θέσεων (γονυπετής, ημιγονυπετής και όρθια). Γίνεται έλεγχος και σύγκριση των δύο πλευρών μπροστά σε καθρέπτη. Σχήμα Άσκηση ενίσχυσης μεγάλου γλουτιαίου (αριστερά) με την ανόρθωση του δεξιού σκέλους. Ασκήσεις στο σπίτι: Ύπτια θέση: Το σκέλος της υγιούς πλευράς είναι ανασηκωμένο σε έκταση και το πάσχον σε κάμψη γόνατος και ισχίου (Σχήμα 10.17). Κίνηση: ανόρθωση της λεκάνης. Για την ενδυνάμωση των ισχιοκνημιαίων μυών συστήνονται οι ακόλουθες ασκήσεις: Από πλάγια θέση εκτελείται έκταση- απαγωγή και έσω στροφή με κάμψη του γόνατος. Από ύπτια θέση εκτελείται έκταση - προσαγωγή και έξω στροφή με κάμψη του γόνατος. Εφαρμογή λοιπών φυσικοθεραπευτικών μέσων (βλ. 5 ο κεφάλαιο) ΒΛΑΒΗ ΤΟΥ ΑΝΩ ΓΛΟΥΤΙΑΙΟΥ ΝΕΥΡΟΥ (Ν. Glutaeus Superior) Ο 4 -Ι 2 Το άνω γλουτιαίο νεύρο νευρώνει τους μυς: Μέσο γλουτιαίο (εκτελεί απαγωγή του ισχίου). Ελάσσονα γλουτιαίο (εκτελεί έσω στροφή του ισχίου, Σχήμα 10.19), Τείνοντα την πλατιά περιτονία (εκτελεί απαγωγή του ισχίου από τη θέση κάμψης και έσω στροφής, Σχήμα 10.15,2) Λειτουργία Όπως είδαμε παραπάνω, το άνω γλουτιαίο νεύρο νευρώνει τους μυς που εκτελούν απαγωγή και έσω στροφή του ισχίου και συνεργεί στην κάμψη αυτού. Προϋπόθεση για τον έλεγχο τόσο του ελάσσονα όσο και του μέσου γλουτιαίου μυός είναι η καλή σταθεροποίηση της λεκάνης. Αυτό επιτυγχάνεται με την έντονη σύσπαση των μυών του κορμού και την ταυτόχρονη καθήλωση της λεκάνης. 153

154 Σχήμα Έλεγχος μέσου γλουτιαίου μυός Αντιστάθμιση (αναπληρωτές μύες) Σε περίπτωση βλάβης των γλουτιαίων μυών, δεν υπάρχει άλλος μυς που να αναπληρώνει τη λειτουργία τους. Στο συνδυασμό «κάμψης απαγωγής», που εκτελεί ο τείνων την πλατιά περιτονία, συμβάλλουν ο ραπτικός και ο λαγονοψοϊτης, όχι όμως στην κάμψη, απαγωγή και έσω στροφή του ισχίου Κλινική εικόνα Η κλινική εικόνα που εμφανίζει η πάρεση του άνω γλουτιαίου νεύρου είναι: Κατάσταση «κλείδωσης» της άρθρωσης του ισχίου. Εμφανής ατροφία του μέσου και μικρού γλουτιαίου μυός. Πτώση του μυϊκού τόνου και της λειτουργίας του. Δημιουργία κινήσεων παρέκκλισης, δηλαδή: κατά την όρθια στάση ο κορμός γέρνει προς την προσβληθείσα πλευρά (χωλότητα Duchenne), κατά τη στήριξη στο πάσχον μέλος η λεκάνη «βυθίζεται» στη σύστοιχη πλευρά (θετικό σημείο Trendelenburg, Σχήμα 10.20α) και στη μονοποδική στάση το υγιές πόδι στηρίζεται στο προσβληθέν πόδι στήριξης. Σχήμα Οι γλουτιαίοι μύες. Σημείο Trendelenburg: Η εξέταση αυτή αφορά στην αξιολόγηση της δύναμης του μέσου γλουτιαίου μυός. Ο ασθενής είναι σε όρθια στάση και ο εξεταστής βρίσκεται πίσω του. Ο τελευταίος, αφού ψηλαφίσει τις οπίσθιες άνω λαγόνιες άκανθες, ζητά από τον ασθενή να σταθεί στο πάσχον σκέλος σε μονοποδική στήριξη, όπου παρατηρεί: Αν υπάρχει μυϊκή σύσπαση του μέσου γλουτιαίου, κατά τη στιγμή που το ετερόπλευρο σκέλος σηκώνεται από το έδαφος. Αν η λεκάνη συγκρατείται σε οριζόντιο επίπεδο, όταν το σκέλος είναι ανυψωμένο. Σε περίπτωση που ο μέσος γλουτιαίος μυς είναι αδύνατος, η λεκάνη γέρνει προς το ισχίο που δεν σηκώνει το βάρος (Σχήμα 10.20). Κατά τη βάδιση ο μέσος γλουτιαίος ενεργεί ως μοχλός στήριξης και στην περίπτωση που δεν είναι φυσιολογικός, η λεκάνη βυθίζεται στο πάσχον ισχίο, τη στιγμή που το υγιές μέλος ανασηκώνεται από το έδαφος (Σχήμα 10.21). 154

155 Φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση Ηλεκτροθεραπεία: Γαλβανικό ρεύμα (ενδεχομένως ιοντοφόρηση): Χρησιμοποιούνται μεγάλα πλακοειδή ηλεκτρόδια και επιδένονται σχολαστικά, η άνοδος στις ρίζες του οσφυοϊερού πλέγματος και η κάθοδος στην περιοχή της γαστέρας του μέσου γλουτιαίου μυός. Σημείωση: H ίδια τοποθέτηση ηλεκτροδίων γίνεται και στην περίπτωση που εφαρμόζεται διαθερμία βραχέων κυμάτων (ηλεκτράδια επαφής), με στόχο την αύξηση της αιμάτωσης. Ένταση γαλβανικού ρεύματος : 2-5 ma. Xρόνος θεραπείας: min (ιοντοφόρηση min) Σχήμα Εξέταση σημείου Trendelenburg: Α) θετικό (=παρετικός ο μέσος γλουτιαίος) B) αρνητικό (=φυσιολογικός ο μέσος γλουτιαίος μυς). Γ) πάρεση μέσου γλουτιαίου. Κατά τη βάδιση κλήση της λεκάνης («βούλιασμα» της κεφαλής του μηρού στην κοτύλη). Ηλεκτρομυογραφική βιολογική επανατροφοδότηση (ΕMG BF), βλέπε κεφ : Στο Σχήμα φαίνεται η θέση εφαρμογής του τριπολικού (θετικό, αρνητικό ουδέτερο) ηλεκτροδίου (sensor), για την ηλεκτρομυογραφική βιολογική επανατροφοδότηση (ΕMG Bf) του μεγάλου και μέσου γλουτιαίου μυός. Σχήμα Θέση ηλεκτροδίων ανίχνευσης (sensors) για την καταγραφή δραστηριότητας του μεγάλου (1) 155