Semiologie hematologica Conf Univ Dr Coralia Cotoraci. Cea mai importanta modificare obiectiva la nivelul ganglionilor este marirea de volum

Transcript

1 Adenopatia Marirea de volum Semiologie hematologica Conf Univ Dr Coralia Cotoraci Cea mai importanta modificare obiectiva la nivelul ganglionilor este marirea de volum Durerea spontana este rara si se intalneste in limfadenita acuta; provocata: ex prin ingestia de alcool in boala Hodgkin; prin palpare in adenopatii inflamatorii. durerea lipseste complet in adenopatiile tumorale, in adenopatia TBC si luetica. Mobilitatea ganglionul patologic isi modifica si mobilitatea. fixarea ganglionului inflamator din cauza periadenitei sau fixarea de planurile profunde la unele adenopatii metastatice (ex.: ganglion Wirchow-Troisier sau ganglion din reticulosarcom). ganglionii tumorali: aderenta la planurile profunde si superficiale se explica prin infiltrarea si ruperea capsulei ganglionului prin procesul neoplazic. Modificari de forma ganglionii patologici: devin rotunzi si au suprafata neregulata; pot conflua intre ei formand mase ganglionare; Consistenta consistenta ganglionilor patologici este crescuta; metastazele epitelioamelor si carcinoamelor sunt dure, lemnoase, ganglionii din boala Hodgkin sunt fermi, ca si cei din reticulosarcom; in limfosarcom si leucemia limfoida sunt elastici; ganglionii supurati sunt adesea fluctuenti. Modificarile tegumentelor suprajacente la adenopatiile inflamatorii tegumentele sunt rosii, calde, infiltrate; in cazul adenopatiilor care fistulizeaza se observa scurgerea continutului ganglionar prin solutia de continuitate. Adenopatii localizate specifice unor boli adenopatia suboccipitala si retroauriculara caracteristica rubeolei se asociaza cu eruptia cutanata si limfocitoza adenopatia inghinala uni sau bilaterala dureroasa care fistulizeaza in mai multe locuri, se intalneste in limfogranulomatoza benigna (boala Nicolas Favre) adenopatia din mononucleoza infectioasa: este generalizata dar predomina cervical ganglionii sunt durerosi, nu au periadenita, nu fistulizeaza 1

2 asociaza amigdalita acuta si splenomegalia Adenopatii localizate specifice unor boli Adenopaliile metastalice sunt frecvente in epitelioame si carcinoame: Ganglioni axilari in cancerul de san Ganglioni laterocevicali in cancerul faringian si laringian Ggl inghinali in cancerele genitale si rectale Ggl Wirchow-Troisier in cancerul gastric si pulmonar Adenopatii localizate specifice unor boli Adenopatia metastatica este de obicei de dimensiuni mici, dura lemnoasa aderenta de planul profund Adenopatii localizate specifice unor boli Adenopatiilc din bolile sistemului limfohematopoietic Leucemiile acute sau leucozele acute sunt hemopatii maligne, aparand la persoane tinere; debutul este brusc, cu febra, astenie, paloare, diverse hemoragii (gingivale, nazale. retiniene, conjunctivale, digestive, uterine, in SNC, purpura); Leucemiile acute sau leucozele acute prezinta marire moderata de volum a ganglionilor, splinei si uneori a ficatului: frecventa este angina ulcero-necrotica; modificarile sanguine intereseaza toate cele trei serii celulare; Leucemiile acute sau leucozele acute hematiile si trombocitele sunt scazute din cauza blocarii formarii lor prin proliferarea intensa a precursorilor leucocitelor in maduva; mielograma: seria alba este reprezentata aproape exclusiv de celule blastice, cu mitoze atipice; in sangele periferic numarul leucocitelor este variabil. Cresc mult in formele leucemice, normale sau scazute in formele aleucemice; in formula leucocitara predomina celule foarte tinere, alaturi de care se gasesc granulocite batrane, multisegmentate; formele intermediare (promielociti, mielociti, metamielociti) lipsesc, ceea ce constitute hiatusul leucemic. Sindromul de adenita acuta ganglionii: sunt mariti de volum, durerosi. spontan si la palpare adesea se observa poarta de intrare si treneul de limfangita poate evolua catre supuratie (ganglionul devine aderent la tegument, apare fluctuenta si fistulizarea) Adenitele cronice nespecifice sunt foarte frecvente, 2

3 urmeaza unei adenite acute sau cronice de la inceput, fiind intretinute de un proces inflamator regional. Adenitele cronice nespecifice Ganglionii sunt de consistenta crescuta, neaderenti, usor durerosi. Cel mai frecvent, adenopatiile cronice sunt submandibulare, subangulomandibulare, inghinale, consecinta unor afectiuni dentare, amigdaliene sau genitale. Tuberculoza ganglionara Tuberculoza ganglionara predomina la copii si tineri. Focarul rpimar este amigdalian sau gingival, infectarea fiind de regula cu bacil Koch de tip bovin. Localizarea este subangulara, submandibulara, laterocervicala, supraclaviculara. Ganglionii sunt fermi, usor durerosi si cresc progresiv in dimensiuni. Se ramolesc, apare periadenita si fistulizarea. Se elimina cazeum. Ramane o cicatrice vicioasa. Tuberculoza ganglionara Inocularea tegumentelor produce scrofuloderma. Poate evolua cu febra, anorexie, transpiratii, si IDR la PPD pozitiv. La adulti, ggl tuberculosi sunt duri, neaderenti, localizati laterocervical sau axilar. Diagnosticul diferential se face cu adenopatia tumorala. Adenopatia luetica In sifilisul primar: adenopatia inghinala sau submandibulara infectioasa cu localizarea secundara a sancrului de inoculare; ganglionii sunt mici sau moderat mariti. foarte usor durerosi. In sifilisul secundar: micropoliadenopatia generalizata ganglionii sunt fermi, mobili, aproape nedurerosi; tipici sunt ganglionii supraapitrohleeni si suboccipitali. Semiologia splinei Considerata multa vreme ca o,,ruda saraca a abdomenului, splina este de fapt un organ cu o larga participare in patologie, splenomegalia fiind un semn important in bolile sangelui, bolile infectioase, bolile hepatice etc. Semiologie clinica adesea, bolnavul nu acuza nici o tulburare, numai la examenul obiectiv se depisteaza splenomegalie orice splina palpabila este patologica splenomegalia putand avea dimensiuni variate, de la splina discret marita la splenomeglie monstruoasa care ajunge pana sub cresta iliaca. splenomegalia poate fi mascata de ascita sau meteorismul abdominal. Falsa senzatie de splenomegalie 3

4 Falsa senzatie de splenomegalie o poate crea: un lob stang hepatic hipertrofiat; o nefromegalie stanga cu dezvoltare anterioara; ptoza renala stanga la copii; tumora parietala stanga. o metoda valoroasa de explorare paraclinica a splinei este scintigrama splenica care se face cu Crom 51. Ea precizeaza talia splinei, captarea izotopului in splina. Hipersplenism Splenomegalia se asociaza adesea cu hipersplenism, tradus prin: pancitopenie, adica anemie + leucopenie + trombocitopenie. pancitopenia se asociaza cu o mielograma bogata si dispare dupa splenectomie. Patologia hipersplenismului consta dintr-o citoliza splenica excesiva, citoliza intravasculara prin anticorpi sau tulburari de maturatie a elementelor medulare. Cauzele splenomegaliilor inflamatorii; congestive; proliferative; in sindroamele hemolitice; in tezaurismoze. I. Splenomegaliile inflamatorii 1. Infectii bacteriene: se cunoaste rolul splinei in mecanismul de aparare a organismul (organul limfoid cel mai important, foarte bogat in tesut reticulohistiocitar); 1. Infectii bacteriene septicemii cu piogeni: splina este moderat crescuta, moale, sensibila; 1. Infectii bacteriene in febra tifoida si paratifoida intalnim: splenomegalie cu febra, fenomene digestive, pete lenticulare, hemoculturi pozitive, coproculturi pozitive, reactia Widal pozitiva; 1. Infectii bacteriene in bruceloza: contact cu animale apar transpiratii, adenopatii, atingere osteoarticulara, genitala si febra ondulatorie; 1. Infectii bacteriene Endocardite: splenomegalie cu febra la un valvular cunoscut. 4

5 hemoculturi pozitive 2. Infectii virale Mononucleoza infectioasa: angina, adenopatie multipla, brusc instalata si splenomegalie; hematologic; domina celule mononucleare, hiperbazofile, reactia Paul-Bunnel-Davidson este pozitiva; 2. Infectii virale Alte infectii virale - splenomegalie hepatita acuta virala, rubeola 3. Splenomegalia din tuberculoza tabloul clinic: febra mare, spelnomegalie voluminoasa. adeno si hepatomegalie; argumente clinice: pleurezie serofibrinoasa in antecedente sau alt focar de diseminare, reactii cutanate la tuberculina pozitive; diagnosticul de certitudine il pune laparoscopia care evidentiaza o spina congestiva cu mici granulatii ce apar si pe peritoneu. 3. Splenomegalia din tuberculoza Leziunea: apare sub forma unor mici foliculi sau focare limitate exsudative si cazeoase. Hematologic: in tuberculoza splinei apare anemie, trombopenie cu purpura si hemoragii, leucopenie cu neutropenie; pot surveni reactii mieloide si leucemoide sugerand o leucemie acuta 4. Splenomegalii parazitare Malaria: acum foarte rara in tara noastra; in regiunea endemica, splemomegalia este persistenta; diagnosticul de malarie presupune puseul febril survenind la interval fix de timp, splenomegalie, prezenta hematozorului in picatura groasa; 4. Splenomegalii parazitare Toxoplasmoza: la copil heptosplenomegalie cu icter, Calcificari in craniu, test Sabin-Teldman; 4. Splenomegalii parazitare Leishmanioza: neintalnita in tara noastra splenomegalie giganta, hepatomegalie, febra, adenopatie, pancitopenie; 5

6 4. Splenomegalii parazitare Chistul hidatic splenic: este mult mai rar decat cel hepatic, Cand se infecteaza apare splenomegalie neregulat boselata, dureroasa; reactia Cassoni este pozitiva. 5. Splenomegalii spirochetozice Sifilis - in sifilis congenital - splenomegalia este mare, neteda, asociaza hepatomegalie, anemie, leucopenie, teste serologice pozitive; - sifilis secundar - splenomegalia este tranzitorie, prezenta in formele febrile, asociaza manifestari cutaneomucoase, seroreactie pozitiva; - sifilis tertiar -scleroza hepatosplenica, anemie, leucopenie alte determinari viscerale (aortita), reactii pozitive in sange si LCR. Spirochetoza icterohemoragica- febra, icter, splenomegalie, la cei ce vin in contact cu animale. II. Tumorile splenice chist adevarat: chist hidatic; chist fals - hemoragice, seroase, secundare, infarct splenic; tumorile splinei: vasculare: hemangioame; sarcoame splenice. Splenomegaliile din sindroamele hemolitice: boala Minkowski-Chauffard: icter, anemie, splenomegalie; eliptocitoza; drepanocitoza; thalasemie. Splenomegalia din tezaurismoze: boala Gaucher: hepatosplenomegalie cu perisplenita; piele bronzata, galbena; dureri si fracturi osoase; Splenomegalia din tezaurismoze: boala Hand-Schuller-Christian: splenomegalie, colesterol crescut, modificari ale oaselor; Splenomegalia din tezaurismoze: amiloidoza: 6

7 splenomegalie, istoric de supuratie cronica (TBC, osteomielita); splenomegalie, hepatomegalie dureroasa si determinari amiloidice, renale, intestinale. Splenomegaliile congestive Splenomegalia din sindromul de hipertensiune portala in ciroza alcoolica si nutritionala splenomegalia este inconstanta, moderata, forma fibrocongestiva; in ciroza posthepatitica, splenomegalia este mai frecventa; Splenomegaliile congestive in tromboza portala: splenomegalia se instaleaza precoce rapid, este congestiva, dureroasa, dispare dupa o hemoragie digestiva superioara; Splenomegaliile congestive in compresia venei splenice prin tumori, adenopatie, chist pancreatic apare o splenomegalie izolata Splenomegaliile congestive in obstructia venelor suprahepatice (sindrom Budd-Chiari) apare: splenomegalie mare, absenta circulatiei colaterale abdominale, varice esofagiene, ficat mare, neted; probe hepatice negative; Splenomegaliile congestive Exista si o splenomegalie primitiva numita boala Banti, care apare: probabil din cauza unor tromboze sau anomalii ale sistemului port, posibil infectii sau parazitoze care, dupa faza lor de activitate lasa o fibroza splenica ireversibila si cirogena. In acesta boala, splenomegalia precede ciroza hepatica. Splenomegaliile proliferative I. Procese proliferative sistematizate - leucemia mieloida cronica; - leucemia limfatica cronica; - in faza acuta a leucozei acute; - boala Hodgkin; -plasmocitom (mielom multiplu); - macroglobulinemia Waldenstrom; - limfom giganto-folicular; - metaplazia mieloida cronica; Splenomegaliile proliferative 7

8 boala Besnier-Boeck-Schaumann: splenomegalie, adenopatii, afectiuni pulmonare, anergie la tuberculina. Reactia Kveim-Nickerson si biopsia ganglionilor sustin diagnosticul. Boli de colagen LES: splenomegalia asociaza manifestari cutaneo-mucoase, articulare. renale, febra; celule lupice prezente. Sindrom Felty: artrita cronica (ca in PR), adenopatie. hepatosplenomegalie, anemie, leucopenie. Boala Still este echivalentul sindromului Felty la copii. Splenomegalia este mai moderata, leucograma este normala. ANEMIA FERIPRIVĂ DEFINIŢIE Anemia feriprivă apare prin tulburarea hemoglobinsintezei consecutivă scăderii accentuate a rezervelor de fier din organism. Hem (fier + protoporfirina) + globina = hemoglobina Este cea mai frecventă formă de anemie hipocromă, dar şi cea mai des întâlnită anemie în practica medicală. Fierul este un element indispensabil pentru activitatea celulară intrând în compoziţia enzimelor (ex citocrom oxidaza) şi proteinelor care asigură transportul oxigenului către ţesuturi. Alimentaţia obişnuită conţine aprox 15 mg de fier din care se absorb 5-10% şi mai puţin de 1 mg de fier este excretat zilnic ETIOLOGIE Cauzele care duc la un deficit de fier pot fi grupate astfel: Pierderi crescute de fier ( cronice sau repetate) Cauze digestive (gastrointestinale): ulcer, cancer, hernii hiatale, hemoroizi, colită ulcero-hemoragică, diverticuloza colonică, polipoza, teleangiectazia ereditară, parazitoze, diverticul Meckel (la copil) Cauze ginecologice: menoragii, metroragii,(inflamaţii, fibroame, cancer, tulburări hormonale) Cauze urinare: tumori, litiază, polipi Cauze pulmonare: hemoptizii în TBC, bronşiectazie, neoplasme Epistaxis (abundent sau frecvent) repetitiv Sindroame hemoragice: trombocitare, vasculopatii, tulburări ale coagulării şi fibrinolizei Donatorii de sânge, în caz de donări repetate, cu rezerve reduse Hemoliza intravasculară: în hemoglobinuria paroxistică nocturnă, în hemoliza microangiopatică Consum exagerat sau/şi aport insuficient de fier. Perioadele de creştere din copilărie şi adolescenţă Gravide, femei care alapteaza 8

9 DIAGNOSTIC CLINIC Debutul este insidios, cu evolutie secvenţială de la un stadiu de deficit latent de fier pînă la unul al anemiei feriprive manifeste. Apariţia sindromului anemic se face în luni, chiar ani până la observarea semnelor manifeste de boală. DIAGNOSTIC CLINIC Semnele bolii de bază - trebuie căutate întotdeauna (!anamneza). Semnele anemiei - fatigabilitate, palpitaţii, cefalee, dispnee, paloarea tegumentelor şi mucoaselor. DIAGNOSTIC CLINIC Semnele secundare suferinţei tisulare generate de carenţa fierului: la nivelul epiteliilor: ragade comisurale, glosita hipertrofică, atrofia epiteliului esofagian (sindrom Plummer-Vinson), gastrită atrofică, enteropatie modificări ale pielii şi fanerelor: păr friabil, uscat, cu tendinţă de albire precoce, piele uscată şi cu descuamări, unghii friabile, striate, cu aspect de koilonichie sau platonichie alte manifestări: ozenă prin atrofia mucoasei nazale, sindrom cu deficienţe imunitare favorizând infecţiile, tulburări neurologice etc DIAGNOSTIC CLINIC Primele simptome apar din partea organelor care suferă cel mai repede prin lipsa oxigenării: sistemul nervos central (SNC) (cefalee matinală, astenie, fatigabilitate, scadere a capacităţii intelectuale) organele de simţ (tulburări de vedere - fosfene, tulburări de auz - acufene) cordul (palpitaţii, tahicardie, hipotensiune arteriala, iar uneori, dureri de tip anginos) DIAGNOSTIC CLINIC Examenul clinic remarcă o paloare tegumentară şi mucoasă cu tentă albă şi multiple tulburări la nivelul fanerelor: păr şi unghii friabile, acestea din urmă putând lua aspect de platonichie (unghii plate) sau koilonichie (unghii concave). Examenul tubului digestiv pune în evidenţă ragade comisurale, limbă roşie, cu hipertrofia papilelor linguale ce induc modificări ale gustului, sindromul Plummer-Vinson, faringită sideroprivă, gastrită atrofică cu hipoclorhidrie, tulburări intestinale de tipul unei enterocolopatii cronice. Dacă sideropenia este foarte gravă şi se prelungeşte în timp pot apărea fenomene semnificative din partea SNC, de tipul migrenelor şi a tulburărilor psihice diverse. DIAGNOSTIC DE LABORATOR Examenul sângelui periferic: Hemoleucograma anemie - scăderea Hb; eritrocite cu caracter microcitar, hipocromie accentuată până la anulocitoză, anizocitoză, poikilocitoză apoi hipocromie, Reticulocite normale sau uşor scăzute. DIAGNOSTIC DE LABORATOR Metabolismul fierului: sideremie scăzută sub 50 microg% CTLF crescută peste 360 μg/dl (N ) coeficientul de saturaţie al transferinei scăzut sub 16% (SaT) 9

10 CST = Fe sericx100 CTLF feritina serică scăzută sub 12 ng/ml protoporfirina liberă eritrocitară (PLE) crescută peste 100 ug/dl de hematie DIAGNOSTIC DE LABORATOR Examenul măduvei osoase: frotiu celular bogat cu predominenţa eritroblaştilor bazofili şi policromatofili (hiperplazie eritrocitara) sideroblaşti sub 10% (N 40-60%); hemosiderina medulară (PERLS) absentă sau scăzută din macrofage în formele severe de anemie feriprivă. Studiul fierului medular este testul cu cea mai mare valoare diagnostică în anemia feriprivă EXPLORĂRILE PARACLINICE Alte investigaţii (orientativ) în vederea stabilirii etiologiei: Bariu pasaj / Endoscopie digestivă superioară Rectoscopie / colonoscopie Imagistică - ecografie abdominală, computer tomografie Examen ginecologic, endocrinologic Examen ORL, stomatologic (Infecţii de focar) etc Aceste explorări vizează sediul hemoragiilor. DIAGNOSTICUL POZITIV NECESITA EFECTUAREA TESTE HEMATOLOGICE Ht, Hb Reticulocite (ret) Indici eritrocitari (VEM, CHEM, HEM) Frotiul periferic cu morfologia eritrocitara Testul Coombs Haptoglobina serica Rezistenţa osmotică eritrocitară DIAGNOSTICUL POZITIV NECESITA EFECTUAREA STUDIUL MĂDUVEI OSOASE: - celularitate - examinari citochimice fier medular cariotip culturi de celule stem DIAGNOSTICUL POZITIV NECESITA EFECTUAREA TESTE SERICE/PLASMATICE-Specifice: sideremie transferina, feritina,ctlf 10

11 vit B12, folaţi Protoporfirina libera eritrocitară (PLE) La acestea se adaugă setul de analize uzuale, în funcţie de simptomatologie, ex.clinic general, anamneza. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL TRATAMENTUL Profilactic se adresează persoanelor care necesită, în anumite perioade, un aport de fier mai crescut: femei gravide, copii, bolnavi cu rezecţie gastrică sau alte boli digestive, donatori universali (intervalul dintre două donări trebuie să fie mai mare de 2 luni). TRATAMENTUL Curativ Igieno-dietetic Repausul - constă mai ales în limitarea activităţii fizice, impusă de astenia si fatigabilitatea produse de A; rareori este necesar repausul la pat, ce se datoreşte în special bolilor de bază sau agravării afecţiunilor cardiace Dieta echilibrata, bogata in preparate ce contin fier (carne, ficat) si in proteine (este insuficienta) TRATAMENTUL tratamentul cauzei A, efectuat în colaborare cu diferiţi alţi specialişti (gastroenterolog, ginecolog, chirurg etc) TRATAMENTUL refacerea capitalului de fier prin administrarea unor medicamente ce conţin fier, fie pe cale orală, fie parenterală. TRATAMENTUL Aprecierea efectului terapiei marţiale se face prin dozarea Hb şi prin determinarea reticulocitelor, care în caz de răspuns favorabil vor avea o creştere bruscă, aşa-zisa criză reticulocitară, către ziua a 6-a, cu maxim în ziua a 10-a. Absenţa crizei reticulocitare poate avea semnificaţii multiple: diagnostic greşit, necooperarea pacientului sau împiedicarea absorbţiei fierului. TRATAMENTUL Durata tratamentului Deşi Hb se normalizează în 4-6 săptămîni după stoparea cauzei AF, durata tratamentului este în medie dubla fata de refacerea hemoglobinei, timpul necesar pentru refacerea depozitelor de fier. TRATAMENTUL Ca mijloc suportiv, transfuzia de sânge -concentrat eritrocitar este necesară extrem de rar pentru terapia AF şi anume atunci când se asociază cu manifestări grave de tipul hipoxiei cerebrale şi cardiace (mai ales la varstnici cu afectiuni cardiace) 11

12 ANEMIILE MEGALOBLASTICE DEFINIŢIE Anemiile megaloblastice (AM) sunt afecţiuni celulare sistemice determinate de sinteza deficitară a ADN- ului şi caracterizate din punct de vedere hematologic prin prezenţa celulelor precursoare megaloblastice, ca marker morfologic.. Cauza acestei perturbări este deficitul de ciancobalamină (vitamina B12) sau de acid folic, factori de maturare, care determină eritropoieză ineficientă cu distrugerea intramedulară a precursorilor eritroizi şi asocierea ineficienţei hematopoiezei pe celelate două linii celulare ETIOPATOGENIE Cauze şi mecanisme ale deficitului de vitamina B12 Aport scăzut (la vegetarieni) Malabsorbţie producţie redusă de factor intrinsec: anemie Addison-Biermer (AAB), gastrectomie; boli ale ileonului terminal: boală celiacă şi sprue tropical, boală Crohn, rezecţie intestinală, neoplasme şi boli granulomatoase (TBC, limfoame) competiţie ileală pentru cobalamină: infestaţie cu dipyllobothtrium latum, sindrom de ansă oarbă medicamente: acid p-aminosalicilic, colchicină, neomicină Deficitul de acid folic Aport scăzut: dietă, alcoolism, prematuritate, vârdtă înaintată, ciroză hepatică; Creştere a necesarului: sarcină, copilărie, boli maligne, hematopoieză accelerată (anemii hemolitice), boli cutanate exfoliative cornice (psoriasis), dializă cronică; Malabsorbţie: boală celiacă şi sprue tropical, medicamente (fenitoin, barbiturice); Afectare a metabolismului: inhibitori ai dihidrofolatreductazei (metotrexat, triamteren etc), deficit de dihidrofolatreductază, alcool; ETIOPATOGENIE Alte cauze ce pot induce AM: droguri care afectează metabolismul ADN antagonişti purinici (6-mercaptopurină, azatioprină), pirimidinici (5 fluorouracil), procarbazină, hidroxiuree, acyclovir. Într-un număr de cazuri mecanismul rămâne necunoscut: anemie megaloblastică refractară, eritroleucemie (sindrom Di Guglielmo), anemie diseritropoetică congenitală, etc. ETIOPATOGENIE În AM, maturarea citoplasmei precursorilor megaloblastici este mai rapidă decât cea a nucleului, fenomen numit asincronism de maturaţie nucleo-citoplasmatic. CLASIFICAREA ANEMIILOR MEGALOBLASTICE I DEFICITUL DE COBALAMINĂ aport inadecvat: vegetarieni malabsorbţie producţia inadecvată de factor intrinsec anemia pernicioasă gastrectomie 12

13 boli ale ileonului terminal sprue tropical şi nontropical enterita regională rezectie intestinală neoplasme şi boli granulomatoase competiţie pentru cobalamină teniază sindrom de ansă oarbă medicamente: acid p-aminosalicilic, colchicină, neomicină CLASIFICAREA ANEMIILOR MEGALOBLASTICE II. DEFICITUL DE ACID FOLIC aport inadecvat: dietă, alcoolism nevoi crescute: graviditate, copilărie, boli maligne, hematopoieză accelerată (anemie hemolitică cronică), boli cutanate exfoliative cornice, hemodializă malabsorbţie -sprue tropical şi nontropical -medicamente: fenitoină, barbiturice afectarea metabolismului -inhibitori ai dihidrofolatreductazei-metotrexat, triamteren, pentamidină -alcool -deficite enzimatice: dihidrofolatreductaza, etc CLASIFICAREA ANEMIILOR MEGALOBLASTICE III. ALTE CAUZE droguri care afectează metabolismul ADN antagonişti purinici-6-mercaptopurina, azathioprina antagonişti pirimidinici: 5-fluorouracil, citozinarabinozid altele: procarbazina, hidroxiuree, acyclovir, zidovudina b)aciduria orotică ereditară c)anemie megaloblastică ca răspuns la tiamină CLASIFICAREA ANEMIILOR MEGALOBLASTICE ANEMII MEGALOBLASTICE DE ORIGINE NECUNOSCUTĂ Anemie megaloblastică refractară Sindrom Di Guglielmo Anemia diseritropoetică congenitală TABLOUL CLINIC Toate formele de AM prezintă, în mare parte, semne clinice comune. Deoarece anemia se dezvoltă lent, simptomatologia este discretă până la valori foarte scăzute ale hemoglobinei, boala fiind, deci, bine tolerată. Simptomele de debut sunt legate în special de anemie (oboseală, paloare, dispnee de efort, cefalee, palpitaţii), la care se adaugă adesea parestezii la nivelul extremităţilor şi arsuri linguale. Se evidenţiază paloarea,,gălbui-citrin a tegumentelor şi mucoaselor, uneori subicter, edeme. În anemii severe cu hipoxie,alterarea metabolismului miocardic, sufluri anemice, modificări EKG TABLOUL CLINIC 13

14 În perioada de stare sunt prezente: tulburări digestive - inapetenţă, diaree, balonări, dureri abdominale difuze, vărsături, glosită Hunter (limba roşie, lucioasă, depapilată); manifestări nervoase (numai la AM prin deficit de ciancobalamină), subiective şi funcţionale (ameţeli, mers nesigur, parestezii la nivelul extremităţilor, apatie, somnolenţă, tulburări vizuale şi auditive, impotenţă sexuală şi chiar psihoză francă -,,nebunia megaloblastică ) şi obiective (dispariţia sensibilităţii profunde vibratorii, diminuarea reflexelor osteotendinoase, ataxie, semnele Romberg şi Babinski pozitive) TABLOUL CLINIC Patologia neurologică este rezultatul demielinizării fibrelor nervoase din cordoanele posterioare şi laterale şi al degenerescenţei nervilor periferici, iar refacerea terapeutică, deşi posibilă, poate fi incompletă sau absentă din cauza capacităţii reduse de regenerare a ţesutului nervos. semne cardiace: palpitaţii, dispnee de efort, insuficienţă cardiacă Examenul clinic general evidenţiază paloarea, uneori vitiligo şi, în formele severe, peteşii şi hemoragii retiniene; glosita, splenomegalia moderată asociată cu discretă hepatomegalie şi semnele neurologice completează tabloul clinic. EXPLORĂRILE PARACLINICE Sângele periferic anemie macrocitară (VEM >100, HEM pg, CHEM <36%), anizocitoză, poikilocitoză, E cu incluzii (corpi Jolly şi inele Cabot). În formele severe pot apărea megaloblaşti, iar reticulocitele sunt scăzute; leucopenie cu prezenţă de neutrofile hipersegmentate (cu 5-10 lobi nucleari) ca semn precoce de megaloblastoză şi de mielocite cu metamielocite gigante trombocitopenie moderată, cu macro sau megalotrombocitoză sideremia, feritina serică pot prezenta valori crescute, la fel şi bilirubinemia, LDH seric EXPLORĂRILE PARACLINICE Măduva hematogenă celularitate crescută, cu raport granulo-eritrocitar de 1/1 sau subunitar (normal: 3-4/1),asincronism de maturare nucleo-citoplasmatic seria roşie transformată macromegaloblastic, cu sideroblaşti în număr crescut, iar în cazurile severe, cu frecvenţi promegaloblaşti în diviziune; precursori granulocitari cu caracter megaloblastic, predominând mielocitele şi metamielocitele gigante; seria megacariocitară prezintă alterări discrete în fazele iniţiale ale AM, megacariocitele fiind uşor reduse numeric şi cu nucleu polilobat ( în exlozie ) EXPLORĂRILE PARACLINICE Modificări biochimice: bilirubina indirectă crescută datorită asocierii unei componente hemolitice; creştere a urobilinogenului, coproporfirinei I şi sideremiei cu CTLF normală sau scăzută, LDH1 şi LDH2 serice în concentraţii moderat mărite (proporţional cu severitatea anemiei) excreţie urinară crescută de metil-malonat. EXPLORĂRILE PARACLINICE 14

15 Testul Schilling este pozitiv doar în AAB. Acesta măsoară absorbţia de ciancobalamină prin determinarea radioactivităţii urinare. Pacientului i se administrează oral 0,5 μci de vitamina B12 radioactivă, iar după 2 ore încă o cantitate de 1 mg, de această dată neradioactivă, intramuscular. Se colectează concomitent urina. Subiecţii normali excretă 7-28% din substanţa radioactivă în următoarele 24 de ore; dacă excreţia nu depăşeşte 7% se efectuează partea a doua a testului, când se administrează oral, împreună cu cinacobalamina redioactivă, 60 mg FI, ceea ce confirmă diagnosticul AAB. Aclorhidria histamino-refractară- numai în AAB ANEMIA ADDISON-BIERMER Definitie Denumită şi anemie pernicioasă înainte de era terapiei cu cincobalamină, AAB este o boală autoimună, determinată de defectul de absorbţie al vitaminei B12, produs la rândul lui de reducerea (prin mecanism imunologic), a FI, o glicoproteină secretată de către celulele parietale gastrice. Diagnostic clinic Apare pe fondul unui defect genetic, cu susceptibilitate crescută pentru dezvoltarea unei atrofii a mucoasei gastrice, la producerea căreia participă mecanisme autoimune (mediate celular) cu producerea de anticorpi anticelulă parietală şi antifactor intrinsec. Boala se instalează lent, manifestându-se prin asocierea a trei sindroame: Sindromul anemic apare după vârsta de de ani, mai ales la femei anemia este progresivă şi severă, bine tolerată mult timp, pe fondul căreia pot apărea: oboseală, astenie, dispnee de efort, tahicardie, ameţeli, angină pectorală tegumente palide cu nuanţă subicterică apar edeme declive Sindromul digestiv se manifestă prin : mucoasă bucală uscată, dureroasă, limba lucioasă, roşie, depapilată (glosita Hunter); atrofia mucoasei faringoesofagiene; atrofia mucoasei gastrice şi intestinale, manifestată prin anorexie, dispepsie, greaţă, vărsături, diaree hepatosplenomegalie moderată Sindromul neurologic este produs prin demielinizarea fibrelor albe şi efectul toxic al acumulării de acid propionic şi al sintezei deficitare de metionină asupra nervilor periferici şi a cordoanelor medulare se manifestă prin sindrom de cordon posterior, cu tulburări de sensibilitate (parestezii ale extremităţilor, simetric şi aspect pseudotabetic), degenerescenţa cordoanelor laterale (cu tulburări în coordonarea mişcărilor) şi apoi a fasciculelor piramidale (cu tulburări motorii, Babinski pozitiv) apar tulburări psihice: agitaţie, stari depresive, tulburări afective, amnezie, somnolenţă, halucinaţii În anemiile megaloblastice cu deficit de folaţi, tabloul clinic este foarte asemănător, cu excepţia sindromului neurologic care apare foarte rar. Diagnosticul de laborator Examenul sângelui periferic -anemie severă cu Hb adesea sub 6 g% şi eritrocite sub 1 mil/mmc 15

16 -macrocitoză (VEM peste 100 şi CHEM normală) -reticulocitopenie -anomalii eritrocitare: policromatofilie, poikilocitoză, schizocite -leucopenie cu granulocitopenie; hipersegmentarea granulocitelor -trombocite cu valoare normală sau scăzută -frotiul arată o anemie macrocitară şi aregenerativă 2 Examenul măduvei osoase (efectuat înainte de administrarea vitaminei B12 sau a acidului folic) -măduvă bogată, cu aspect albastru, seria normoblastică fiind înlocuită de seria megaloblastică -modificări pe celelate linii: metamielocite gigante, polinucleare hipersegmentate, megacariocite gigante Diagnosticul diferenţial Paloarea cu tentă gălbuie este prezentă şi în hipotiroidism, cancere, insuficienţă renală, sindroame icterice hepatice, etc Macromegalocitoza este evidenţiată în carenţa de acid folic, sindroame mielodisplazice, leucemii, erori înnăscute ale metabolismului (aciduria orotică ereditară), etc megaloblastoza medulară apare şi în alte anemii prin deficit de vitamina B12 şi folat, însă acestea nu se însoţesc de atrofia mucoasei gastrice EVOLUTIA SI PROGNOSTICUL Netratată, AAB duce la deces în 1-3 ani. La bolnavii trataţi corect, supravieţuirea este comparabilă cu cea a persoanelor nornale de aceeaşi vârstă. Se asociază frecvent cu cancerul gastric. Evoluţia şi prognosticul sunt mai severe atunci când terapia cu vitamina B12 a fost tardiv instituită, deaorece semnele neurologice pot să nu retrocedeze (chiar la doze mari). TRATAMENTUL Este specific şi constă din administrarea de vitamina B12. Cura de atac începe cu o doză de 100 μg/24 ore intramuscular, timp de 7 zile, apoi 100 μg de 3 ori/ săptămână până la normalizarea valorilor hematologice. Alteori se administrează 100 μg la 2 săptămâni timp de 6 luni. Dacă dispar semnele neurologice, terapia de întreţinere se efectuează cu 100 μg/lună, tot restul vieţii. În cazul unor tulburări neurologice importante, tratamentul este mai susţinut (100 μg/săptămână sau 1000ug la 2-3 zile)şi apoi 100 μg la două săptămâni până când se obţine o ameliorare neurologică evidentă sau atâta timp cât se speră acest lucru. TRATAMENTUL Reticulocitele încep să crească în primele 48 de ore, ating un maxim între a 5-a şi a 9-a zi (criza reticulocitară), iar în 5-8 săptămîni de tratament corect efectuat tabloul sanguin se normalizează. Vitamina B12 per os, în doze zilnice de μg/zi, este indicată numai în cazuri excepţionale şi anume numai la pacienţii cu hipersensibilitate faţă de ea sau din cauza prezenţei unui sindrom hemoragic sever, ce contraindică în mod absolut injecţia. Administrarea concomitentă de acid folic se face în cazurile cu deficit concomitent de folaţi deoarece acesta administrat singur poate precipita instalarea sindromului neurologic prin scăderea B12.Administrarea de glucocorticoizi poate determina creşterea tranzitorie de B12.Transfuziile de masă eritrocitară sunt necesare în cazurile cu hipoxie anemică severă concomitent cu tratamentul specific. 16

17 ANEMIILE HEMOLITICE Definitie AH sunt boli determinate de distrugerea (liza exagerată a E în organism) ce depăşeşte capacitatea maximă de compensare a măduvei. Doua mecanisme: intravascular, respectiv prin deversarea conţinutului lor în plasmă extravascular Hemoliza zilnică fiziologică de ml E/zi este compensată fără probleme; dacă aceasta este mai mare, se instalează o hiperactivitate compensatorie a măduvei ce nu permite apariţia anemiei (stare denumită boală hemolitică) dacă şi aceasta este depăşită (eritropoieză de peste 8-10 ori mai mare faţă de normal şi durata medie de viaţă a eritrocitelor mai mică de 20 de zile), apare anemia hemolitică. Liza intravasculară mai rară, poate fi determinată de factori mecanici sau toxine exogene care acţionează asupra eritrocitelor sau de fixarea şi activarea complementului la nivelul membranei eritrocitare. Liza extravasculară se poate produce când eritrocitele sunt învelite de anticorpi pentru a căror regiune Fc monocitele au receptori de fagocitoză sau când membrana celulară prezintă anumite caracteristici fizice care alterează deformabilitatea eritrocitelor alterând abilitatea lor de a traversa sistemul filtrant al splinei. Etiopatogenie etiologia este foarte variată, recunoscând atât cauze congenitale cât şi dobândite, cu sediu extracorpuscular (extraeritrocitar) şi intracorpuscular (intraeritrocitar). Etapele investigării unei anemii hemolitice Evidenţierea hemolizei direct: durata de viaţă eritrocitară scăzută indirect Markeri morfologici si markeri biochimici Etapele investigării unei anemii hemolitice marker biochimic = distrucţie eritrocitară excesivă: creşterea BI serice, UBG fecal şi urinar, LDH, sideremiei; scăderea haptoglobinei, proteină de fază acută care transportă hemoglobina către sistemul monocito-macrofagic şi hemopexinei plasmatice care leagă specific hem-ul după care este rapid absorbită tisular; 17

18 Hb-urie şi hemosiderinurie Etapele investigării unei anemii hemolitice Markeri morfologici: regenerare medulară crescută cu reticulocitoză; eritroblaşti în sângele periferic, hiperplazie eritroblastică medulară Etapele investigării unei anemii hemolitice Stabilirea tipului de hemoliză: modificări de formă eritrocitară: sferocite, ovalocite, drepanocite, hematii în ţintă, incluzii eritrocitare (corpi Heinz) Etapele investigării unei anemii hemolitice Stabilirea diagnosticului cauzal: -rezistenţa osmotică a hematilor -testul de autohemoliză -teste de siclizare -electroforeza Hb -testul HAM -testul cu sucroză -determinarea enzimelor eritrocitare (G6_PDH) -testul Coombs (direct şi indirect, cu ser antiglobulinic şi ser anticomplement) -testul aglutininelor la rece -determinarea de anticorpi bifazici (Donath-Landsteiner) DIAGNOSTICUL AH Parcurge mai multe etape: 1. Suspiciunea clinică (anamneză, paloare gălbuie, febră, splenomegalie, tulburări de creştere) 2. Confirmarea anemiei ( scăderea valorilor Hb, Ht, numărului de eritrocite) 3. Evidenţierea caracterului regenerativ şi a unor eventuale modificări morfologice ale E. (reticulocitoză peste /mmc, hiperplazie eritroidă medulară cu bogăţie de eritroblaşti, frotiu periferic) 4. Confirmarea hemolizei (bilirubina neconjugată crecută, urobilinogenurie, hemoglobinurie, creşterea rezistenţei globulare osmotice, creşterea sechestrării splenice a eritrocitelor marcate cu Cr, scăderea haptoglobinei serice) 5. Cercetarea naturii imunologice (test Coombs) + investigaţii ţintite (electroforeza Hb, testul de siclizare la sucroză etc) Investigaţiile ţintite specifice vor fi prezentate în cadrul descrierii fiecărei forme de boală. Clasificarea anemiilor hemolitice I. AH intracorpusculare Defecte de membrană Defecte enzimatice (enzimopatii) Defecte ale globinei Clasificarea anemiilor hemolitice Defecte de membrană -sferocitoza ereditară -eliptocitoza ereditară 18

19 -poikilocitoză ereditară -stomatocitoza ereditară -acantocitoza ereditara -xerocitoza ereditară -deficienţa de lecitin-colesterol aciltransferază -hemoglobinuria paroxistică nocturnă Clasificarea anemiilor hemolitice Defecte enzimatice (enzimopatii) enzime ale glicolizei anaerobe: pivat kinază, aldolază, hexokinază, etc enzime ale şuntului pentozelor: glucozo-6-fosfat dehidrogenază enzime ale metabolismului glutationului: glutation-reductaza, glutation-peroxidaza, glutation-sintetaza altele: adenilat-kinaza, adenozintrifosfataza Clasificarea anemiilor hemolitice Defecte ale globinei Anomalii structurale hemoglobinopatiile S, C, D, E, O... AH cu hemoglobine instabile (Koln, Zurich) sindroame talasemice stari dublu heterozigote: S/Tal, S/C, S/D, C/Tal Clasificarea anemiilor hemolitice II AH extracorpusculare Prin anticorpi Prin agenţi infecţioşi: malaria, toxoplasma, leishmania, bartonella, clostridium Welchii Prin medicamente Prin agenţi fizici: arsuri întinse, radiaţii ionizante Prin agenţi chimici: Pb, Cu, Zn, arsenic, apă Prin factori traumatici Hipersplenism Clasificarea anemiilor hemolitice Prin anticorpi Alloanticorpi (posttransfuzionala, boala hemolitica a nounascutului) autoanticorpi (AHAI) cu anticorpi la cald şi la rece AHAI idiopatice AHAI secundare: infectii (Mycoplasma, viris Epstein-Barr, cytomegalvirus), colagenoze, boli limfoprolifertaive, alte neoplasme (ovar), medicamente (alfa-metildopa) Clasificarea anemiilor hemolitice Prin medicamente: mecanism prin complexe imune (mecanismul spectatorului inocent ): chinidină, fenacetină, tiazide, clorpromazină, izoniazidă, sulfonamide mecanism haptenic : peniciline, cefalosporine alloanticorpi Clasificarea anemiilor hemolitice Prin factori traumatici: proteze valvulare HTA malignă coagulare intravsculară diseminată, sindrom hemolitic uremic, 19

20 purpura trombotică trombocitopenică, hemoglobinuria de marş ANEMII HEMOLITICE AUTOIMUNE (AHAI) Definitie AHAI sunt boli induse de ruperea toleranţei imunologice, ce determină apariţia auto-ac contra antigenelor (Atg) eritrocitare şi hemoliză consecutivă, produsă de aglutinarea şi sechestrarea E. Auto-Ac compleţi, la rece sau la cald, reacţionează cu Ag de pe suprafaţa eritrocitelor, cu sau fără fixarea complementului (C'), determinând un efect citotoxic, cu liză intravasculară acută sau cu aglutinare şi distrugere a eritrocitelor în splină (hemoliză extravasculară). Consideratii generale AHAI Mecanismele intime ale distrucţiei premature eritrocitare sunt: scăderea raportului suprafaţă-volum eritrocitar: forma sferică cu plasticitate scăzută împiedică trecerea prin lumenul capilar şi eritrocitele vor fi reţinute de sistemul monocito-macrofagic splenic Modificări structurale ale membranei eritrocitare: alterarea permeabilităţii prin scăderea fluidităţii lipidelor dim membrană, a elasticităţii proteinelor, prin fixarea de imunoglobuline (Ig) şi complement pe receptorii specifici de membrană Creşterea vâscozităţii interne prin agregate hemoglobinice, precipitări de Hb, deshidratare celulară şi distrucţie mecanică a eritrocitelor Aspecte rezultate în funcţie de sediul hemolizei: Consideratii generale AHAI Hemoliza extravasculară: are loc în splină sau ficat similară celei în care este interesat eritrocitul senescent sunt eliberate: fierul, bilirubina, aminoacizii caracterizează hemoliza cronică Consideratii generale AHAI Hemoliza intravasculară are loc in circulaţia sistemică în cazul compromiterii severe a viabilităţii eritrocitare Hb este eliberată în plasmă şi va fi legată de haptoglobină, albumină sau hemopexină (nivelul lor scade) apare hemoglobinuria şi hemosiderinuria caracterizează hemoliza acută Consideratii generale AHAI Hemoliza compensată durata de viaţă scurtă a hematiilor hiperregenerare medulară echilibrând hemoliza uneori lipseşte anemia reticulocite crescute Consideratii generale AHAI Peste 90% din AH sunt reprezentate de AHAI 20

21 care rezultă din distrugerea eritrocitelor proprii ca urmare a formării unor anticorpi ce interacţionează cu antigenele de grup sanguine de pe suprafaţa eritrocitelor (autoanticorpi). Clasificare După temperatura la care acţionează autoanticorpii cu eritrocitele, AHAI se împart în AHAI cu anticorpi la cald şi AHAI cu anticorpi la rece. După evoluţie se cunosc forme acute şi forme cronice ale AHAI. Clasificarea etiopatogenetica A. Prin agresiune imunologică (AHAI imună) B. Prin agresiune neimunologică După tipul de anticorpi AHA cu autoanticorpi reactivi la cald AHA cu autoanticorpi reactivi la rece AHA mixte După apariţie: primare(majoritatea), secundare(asociate mai frecvent cu afecţiuni limfoproliferative, colagenoze, neoplazii, inflamaţii cronice, unele medicamente) Clasificarea etiopatogenetica A. Prin agresiune imunologică (AHAI imună) 1. AH izoimună: reacţie de incompatibilitate transfuzională, boala hemolitică a nou-născutului 2. AH autoimună (AHAI) : idiopatică, simptomatică (colagenoze, limfoproliferări maligne, neoplazii, ciroză hepatică, boli virale) 3. AH imunoalergică prin consum de droguri: tip haptenă (penicilina); reacţie prin complexe immune (chinidina); anticorpi antieritrocitari (alfa-metildopa) Clasificarea etiopatogenetica B. Prin agresiune neimunologică agenţi infecţiosi: paraziţi (malarie, toxoplasmoză); virusuri (mononucleoză, pneumonie); bacterii (stafilococi hemolitici, streptococci, clostridium) 2. agenţi chimici-solvenţi organici - cu acţiune de membrană şi efect dependent de doză: pesticide, antimalarice, sulfonamide, fenacetină, penicilină 3. agenţi vegetali şi animali: ciuperci otrăvitoare, venin 4. agenţi fizici: arsuri, iradiere; factori mecanici în CID, boli angiopatice, proteze valvulare. MANIFESTĂRI CLINICE ŞI DE LABORATOR ALE HEMOLIZEI Anemie hemolitică A. Forme acute: Hb plasmatică scăzută pînă la stare de şoc, dureri lombare, febră, frison, hemoglobinurie, oligurie, IRA B. Forme cornice: anemie moderată, hiperregenerareamedulară nu poate echilibra hemoliza crescută, bilirubina formată este conjugată în ficat, neapărând icterul, creştere moderată a BI neconjugate în sânge şi a UBG urinar 21

22 Icterul hemolitic hemoliza importantă cu imposibilitatea conjugării cantităţii totale de bilirubină cu creşterea BI în ser urini hipercrome şi scaune hipercolorate modificari ale craniului şi scheletului datorită debutului în copilărie. Tabloul clinic a) AHAI cu AC la cald (la temperatura corpului) afectează mai frecvent femeile, boala are tablou polimorf, de la forme asimptomatice la altele cu crize hemolitice fulminante şi anemie severă, icter, febră, dureri osoase, urini hipercrome, splenomegalie Tabloul clinic b) AHAI cu Atc la rece În boala aglutininelor la rece pot apărea fenomene Raynaud, necroze ale degetelor când episoadele hemolitice sunt severe In hemoglobinuria paroxistica la rece, episoadele de hemoliză masivă cu hemoglobinurie apar după expunerea la frig (de pildă, în luesul terţiar) Tabloul clinic c) AHAI medicamentoase indusă de penicilină, care se fixează pe mem,brana E, actionând ca o haptenă; hemoliza se remite la întreruperea tratamentului provocată de chinidină, ce are ca mecanism formarea unor complexe circulante Ac-medicament declanşată de alfa-metildopa, cu tablou asemănător cu acela al AHAI cu anticorpi la cald EXPLORARILE PARACLINICE 1. Sânge periferic: anemie normocromă, uneori cu sferocitoză, reticulocitoză crescută, uşoară leucocitoză, trombocite normale; 2. Măduvă osoasă: hipercelularitate cu reducerea raportului granulo-eritrocitar (normal 4/1) la 1-2/1; macro-megaloblastoză EXPLORARILE PARACLINICE 3. Alte teste: a) testul Coombs-este esenţial pentru diagnostic. Acesta se efectuează atât cu ser antiglobulinic total (global), cât şi cu seruri specifice anti IgG, M, C' împotriva diverselor componente ale E, la 37 grade şi, dacă este negativ, la 25 grade, 20 grade până la 4 grade C. T Coombs direct evidenţiază Ac fixaţi de pe suprafaţa E; E spălate se pun în contact cu serul anti Ig (global, G, M, C'). Dacă se produce aglutinarea, testul este pozitiv. T Coombs indirect evidenţiază Ac din ser şi se efectuează astfel: E grup OI normale se incubează cu ser de bolnav, apoi se pun în contact cu seruri imune. Apariţia aglutinării semnifică test indirect pozitiv. b) teste biochimice: creşterea bilirubinei indirecte, a urobilinogenului, hemoglobinemie şi hemoglobinurie, LDH etc. Tratamentul Obiectivele sale principale sunt: ameliorarea anemiei, scaderea distrugerii eritrocitare, 22

23 înlăturarea cauzei şi anularea producerii de Ac. Tratamentul Mijloace: transfuzia cu eritrocite spălate, în şocul hemolitic glucocorticoizii: prednison mg/zi, uneori hemisuccinat de hidrocortizon, mg/zi iniţial. Efectul este favorabil în 80% din cazuri, iar după obţinerea acestuia doza de atac se reduce lent (săptămânal) Tratamentul splenectomia se indică la cei care nu suportă sau nu răspund la corticoizi sau necesită o doză mare ca medicaţie de întreţinere (sub 300 mg/zi), în leucopenie (sub 2000/mmc) şi trombocitopenie (sub 50000/mmc). Dă rezultate favorabile la 40% din cazuri, cele mai bune fiind la pacienţii cu sechestrare splenica mare a E şi care au Ac tip IgG; dacă Ac sunt de tip IgM (ce induc sechestrare hepatică), efectele sunt nesatisfăcătoare; este grefată de riscul recidivelor cu necesitatea reluării corticoterapiei şi de cel al infecţiilor post-operatorii severe Tratamentul imunosupresoarele: azathioprina, de exemplu mg/zi, în cazurile care nu răspund la corticoterapie şi splenectomie. Doze mari de imunoglobuline administrate i.v. pe perioade scurte Plasmafereza, în şocul hemolitic Evolutie, prognostic AHAI sunt foarte dificil de tratat şi în general prognosticul lor este rezervat, cele primare au evoluţie cronică alternantă iar la cele secundare evoluţia depinde de cea a bolii de bază. Prognostiul este imprevizibil, cu risc de hemolize severe, accidente trombotice sau complicaţii ale corticoterapiei. 23