ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΚΑΙ ΑΣΚΗΣΗ CHRONIC KIDENEY DISEASE & EXCERSICE

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΚΑΙ ΑΘΛΗΤΙΣΜΟΥ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΚΑΙ ΑΣΚΗΣΗ CHRONIC KIDENEY DISEASE & EXCERSICE ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΜΙΧΑΗΛ-ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΖΩΡΖ MIXAIL-KONSTANTINOS ZORZ Α.Ε.Μ ΥΠΟ ΤΗΝ ΕΠΙΒΛΕΨΗ ΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑΣ Dr. ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΚΟΥΪΔΗ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2012

2 ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΚΑΙ ΑΣΚΗΣΗ - 2 -

3 Θα ήθελα να ευχαριστήσω την επιβλέπουσα καθηγήτριά μου κα. Ευαγγελία Κουίδη για την καθοδήγηση και βοήθειά της. Επίσης θέλω να εκφράσω την ευγνωμοσύνη μου στους γονείς μου για την διαρκή τους υποστήριξη, που επέτρεψε την επιτυχή διεκπεραίωση των σπουδών μου

4 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΛΕΞΕΙΣ ΚΛΕΙΔΙΑ: ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ, ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΕΚΕΙΑ, ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ, ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΣΚΗΣΗΣ ABSTRACT ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Περιγραφή της νόσου Η ταξινόμηση της Χρόνιας Νεφρικής Νόσου Αντιμετώπιση της Χρόνιας Νεφρικής Νόσου Επιπτώσεις της Χρόνιας Νεφρικής Νόσου Θεραπεία της Χρόνιας Νεφρικής Νόσου ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΚΑΙ ΑΣΚΗΣΗ Ποιότητα ζωής ασθενών Προγράμματα Άσκησης Προγράμματα Άσκησης σε ειδικά οργανωμένο κέντρο αποκατάστασης Προγράμματα άσκησης κατά τη διάρκεια της συνεδρίας αιμοκάθαρσης Προγράμματα άσκησης στο σπίτι του ασθενή Αποτελέσματα των προγραμμάτων άσκησης Συμπεράσματα Βιβλιογραφία

5 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η Χρόνια Νεφρική Νόσος είναι μια μη αναστρέψιμη καταστροφή των νεφρώνων με επακόλουθο τη προοδευτική μείωση όλων των απεκκριτικών και ενδοκρινών λειτουργιών των νεφρών. Η πρώιμη ανίχνευση της νόσου είναι σημαντική γιατί δίνει την δυνατότητα να παρέμβεις νωρίτερα και να μειώσεις τον καρδιαγγειακό κίνδυνο επιβραδύνοντας και την εξέλιξη της νόσου. Είναι σημαντικό να υπενθυμίζεται στους ασθενείς με Χ.Ν.Ν ότι ένα μικρό ποσοστό θα φτάσει στο τελικό στάδιο της Χρόνιας Νεφρικής Ανεπαρκείας. Η συχνότητα της Χ.Ν.Ν σε ασθενείς με συνυπάρχοντα νοσήματα όπως σακχαρώδης διαβήτης, υπέρταση και στεφάνια αρτηριακή νόσο είναι σημαντικά μεγαλύτερη από τους υπόλοιπους. Η αύξηση της διάγνωσης της Χ.Ν.Ν είναι πολυπαραγοντική. Οι άνδρες με Χ.Ν.Ν. παρουσιάζουν ταχύτερη μείωση της νεφρικής λειτουργιάς και εξέλιξης της νεφρικής νόσου σε σχέση με τις γυναίκες. Παρατηρείται επιδημία της Χ.Ν.Ν και αυτό θα συνεχιστεί εάν δεν αναπτυχτούν προγράμματα πρόληψης και πρώιμης ανίχνευσης. Η Χ.Ν.Ν. μπορεί να επιβραδύνει με σωστή αντιμετώπιση. Οι λειτουργίες του νεφρού είναι απεκκριτικές, ρυθμιστικές, μεταβολικές. Η Χ.Ν.Ν. είναι ασυμπτωματική στα πρώτα στάδια και συχνά δεν διαγνώσκεται μέχρι η βλάβη να είναι αρκετά μεγάλη ώστε να κατακρατάται η ουραιμική τοξίνη στο αίμα. Τότε ο ασθενής θα χρειαστεί κάποια μορφή θεραπείας της νεφρικής υποκατάστασης για να παραμείνει στη ζωή. Οι ασθενείς με Χ.Ν.Ν και ειδικά εκείνοι που βρίσκονται για μεγάλο χρονικό διάστημα στην αιμοκάθαρση παρουσιάζουν σωματικά προβλήματα όπως αδυναμία, καταβολή και απώλεια της μυϊκής μάζας. Η έλλειψη της άσκησης και η μειωμένη φυσική δραστηριότητα σχετίζονται με την αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα. Η ουραιμική νευροπάθεια και μυοπάθεια, η έλλειψη άσκησης και πολλοί ακόμη παράγοντες ενοχοποιούνται για όλα αυτά τα προβλήματα που αναπτύσσονται. Η άσκηση σε ασθενείς με Χ.Ν.Ν εφαρμόστηκε πριν από τρεις δέκατες περίπου άλλα σήμερα πολύ λίγες μονάδες προσφέρουν πρόγραμμα άσκησης. Παρά τα θετικά αποτελέσματα χρειάζεται πολύ προσπάθεια για να ενισχυθούν αυτά τα προγράμματα άλλα και πίστη στα ευεργετικά αποτελέσματα τους

6 ΛΕΞΕΙΣ ΚΛΕΙΔΙΑ: ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ, ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΕΚΕΙΑ, ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ, ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΣΚΗΣΗΣ - 6 -

7 ABSTRACT Chronic kidney disease (C.K.D.) is an irreversible destruction of kidneys that leads to the progressive reduction of all their excretory and endocrine functions. The early detection of the disease is very important because it offers the opportunity to intervene in time and reduce the cardiovascular risk by slowing the disease s progression. It is important to remind patients with C.K.D. that a small percentage od them will reach the final stage meaning chronic renal insufficiency. The frequency of CKD in patients with coexistent diseases such as diabetes, hypertension and coronary artery disease is significantly higher than others. Increased diagnosis of C.K.D. is multifactor. Men with C.K.D. present a more rapid decline of kidney function and faster progression of the kidney disease compared to women. In the past decades there has been an epidemic of C.K.D. and this will continue unless there will be a systematic establishment of prevention and early detection programs. The C. K.D. can be slowed with proper treatment. Kidneys function is excretory, regulatory and metabolic. The C.K.D. is asymptomatic in the early stages and often is not diagnosed until the damage is extended. When the patient suffers from retention of uremic toxin he needs some form treatment that includes kidney replacement therapy so as to stay alive. Patients with C.K.D. and especially those who are for a long time in dialysis exhibit physical problems such as weakness, fatigue and loss of muscle mass. Lack of exercise and reduced physical activity is associated with increased morbidity and mortality. The uremic neuropathy and myopathy, the lack of exercise and many other factors are implicated in these problems. Exercise in patients with C.K.D. was applied for the first time about three decades ago. Today very few units offer exercise programs. Despite the positive results, there has to be much effort in order to improve these programs and patients faith in their beneficial effects. KEYS WORDS: CHRONIC NEPHRIC ILLNESS, CHRONIC NEPHRIC DEFICIENCY, HEM DIALYSIS, PROGRAM OF EXERCISE - 7 -

8 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ανατρέχοντας στην νεότερη ιστορία διαπιστώνουμε ότι τα λοιμώδη νοσήματα και οι πανδημίες επηρέασαν σε μεγάλο βαθμό τη νοσηρότητα και την θνητότητα των ανθρώπων. Στο τέλος όμως αυτής της διαδρομής των λοιμωδών νοσημάτων η ανθρωπότητα πέρασε σε μία νέα πιο επώδυνη εποχή αυτών των χρόνιων νοσημάτων ή εκφυλιστικών νοσημάτων. Παρόλο που τα λοιμώδη νοσήματα συνεχίζουν να υπάρχουν σε διάφορα μέρη του κόσμου με νέες μορφές λοιμώξεων, η πραγματικότητα είναι ότι τα χρόνια νοσήματα φθοράς αποτελούν την κύρια επιδημική έκφραση στις σύγχρονες κοινωνίες. Τα καρδιαγγειακά νοσήματα και οι νεοπλασίες αποτελούν αναμφισβήτητα τις κυρίες αιτίες θανάτου σαν συνέπεια των χρόνιων νοσημάτων. Πρόσφατα αναγνωρίστηκε ότι τα νοσήματα των νεφρών εκδηλώνουν επιδημικές διαστάσεις και φέρονται να είναι μεταξύ των βασικών αιτιών θανάτου στις βιομηχανικές χώρες. Αυτό οφείλεται στο μεγάλο αριθμό των ασθενών με νεφρική βλάβη, μικρό ποσοστό των οποίων θα εξελιχθεί σε χρόνια νεφρική νόσο με επακολουθεί ανάγκη αντιμετώπισης με αιμοκάθαρση ή μεταμόσχευση και των οποίων η πρόγνωση δεν είναι καθόλου ευχάριστη. (Ιωαννίδης, 2007) Υποστηρίζεται ότι οι ασθενείς με νεφρικά νοσήματα παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο θανάτου. Σήμερα υπολογίζεται ότι σε όλο τον κόσμο περισσότερο από ένα εκατομμύριο άτομα υποβάλλονται σε χρόνια αιμοκάθαρση και ο αριθμός τους αναμένεται να διπλασιαστεί την επόμενη δεκαετία. Τις τελευταίες δεκαετίες λόγω της αύξησης των χρόνιων νοσημάτων γινόμαστε μάρτυρες σε σημαντικές θεραπευτικές εξελίξεις οι οποίες έχουν σαν συνέπεια να μειωθεί η θνητότητα. Αντίθετα η θνητότητα από τα νεφρικά νοσήματα παραμένει υψηλή με αυξητικές τάσεις. Οι αρχικές προσπάθειες που έγιναν στόχευαν να βελτιώσουν την ποιότητα ζωής αυτών των ασθενών εφαρμόζοντας έγκαιρη και επαρκή αιμοκάθαρση και μειώνοντας τα συνοδά νοσήματα. Συνεπώς η αρχική φροντίδα είναι ο κύριος παράγοντας προσδιορισμού της επιβίωσης και της καλής υγείας αυτών των ανθρώπων. (Μάτζιου- Μεγαπάνου, 2009) Προκύπτει επομένως έντονη η ανάγκη ευαισθητοποίησης και ενεργοποίησης όλων των εμπλεκομένων για την αντιμετώπιση των νεφρικών νοσημάτων και την έγκαιρη πρόληψη τους. Οι εξελίξεις στον τομέα νεφρολογίας έχουν συμβάλλει σημαντικά στην πρόληψη και επιβράδυνση των επιπλοκών της χρόνιας νεφρικής - 8 -

9 νόσου, στην αναστολή της εξέλιξης της νεφρικής βλάβης όταν η εφαρμογή της θεραπείας είναι στα αρχικά στάδια και στη δραστική μείωση της νοσηρότητας και θνητότητας που προκαλούν αυτές οι αιτίες. Δυστυχώς όμως όταν εφαρμόζονται πολλά και διαφορετικά μέτρα αυτό έχει σαν συνέπεια να χάνονται ευκαιρίες βελτίωσης για την έκβαση και την ποιότητα ζωής των ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο. (Σαρρής και Σούλης, 2008) - 9 -

10 1. ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ 1.1. Περιγραφή της νόσου Ο όρος χρόνια νεφρική νόσος αντικατέστησε τον όρο χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Η χρόνια νεφρική νόσος είναι μία μη αναστρέψιμη καταστροφή των νεφρώνων με επακόλουθο την προοδευτική μείωση όλων των απεκκριτικών και ενδοκρινικών λειτουργιών των νεφρών. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την ανάπτυξη της νεφρικής ανεπάρκειας. Η νεφρική ανεπάρκεια που αναπτύσσεται επιδεινώνεται βαθμιαία σε χρονικό διάστημα μηνών ή ετών με τελικό στάδιο την νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου και την αναγκαιότητα για νεφρική υποκατάσταση. Όταν η μείωση της νεφρικής λειτουργίας ανεξάρτητα από το αίτιο που την προκάλεσε φθάσει σε επίπεδο π.χ. < 30% του φυσιολογικού τότε η πορεία των νεφρών προς το τελικό στάδιο και την αιμοκάθαρση είναι προδιαγεγραμμένη. Η νεφρική νόσος οδηγεί σε μείωση του αριθμού των λειτουργικών νεφρώνων. Ταυτόχρονα οι λειτουργικοί αυτοί νεφρώνες υπερλειτουργούν, αυξάνεται η πίεση διήθησης με συνέπεια την υπερπλασία και την υπερδιήθηση λευκωμάτων προς τα σωληνάρια και προς τον μεσαγγειακό χώρο. (Thomas, 2003) Σήμερα επικρατεί η άποψη ότι η διαφυγή των λευκωμάτων οδηγεί στην ανάπτυξη ίνωσης στα σπειράματα και το διάμεσο ιστό γύρω από τα σωληνάρια και παραπέρα καταστροφή των σπειραμάτων με επιδεινώσεις της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας. Η πολιτική που επικρατεί για την καταγραφή όλων των ασθενών με τελικό στάδιο χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας (ασθενείς σε αιμοκάθαρση, σε περιτοναϊκή κάθαρση ή ασθενείς με μεταμόσχευση νεφρού) και η οποία εφαρμόζεται μας επιτρέπει να υπολογίζουμε με ακρίβεια την συχνότητα της Χ.Ν.Α. καθώς και την ανάλυση των αιτιολογικών παραγόντων που οδηγούν σε Χ.Ν.Α. Η επίπτωση και ο επιπολασμός της Χ.Ν.Ν. παρουσιάζουν μία παγκόσμια προοδευτική αύξηση τα τελευταία χρόνια με κύρια αίτια το: Σακχαρώδη διαβήτη 35% Αγγειακή νεφροπάθεια (υπέρταση, κακοήθη υπέρταση, αρτηριοσκλήρυνση) Σπειραματονεφρίτιδες 15% Συγγενείς νεφρικές παθήσεις (πολυκυστική νόσος)

11 Αποφρακτική ουροπάθεια Χρόνια διάμεση νεφροπάθεια Συστηματικά και αυτοάνοσα νοσήματα Γήρανση του πληθυσμού Σήμερα υπάρχει μία πιο φιλελεύθερη προσέγγιση αφού εντάσσονται ασθενείς υπέργηροι άνω ετών με πολύ σοβαρότερα συνυπάρχοντα προβλήματα οι οποίοι παλαιότερα δεν θα γίνονταν δεκτοί. Επίσης η ένταξη σε εξωνεφρική κάθαρση <15 ml/min και όχι <10 ml/min όπως παλαιότερα έχει οδηγήσει στην αύξηση των ασθενών υπό εξωνεφρική κάθαρση. Το κύριο θέμα που πρέπει να επικεντρωθεί η σύγχρονη νεφρολογία είναι η ενημέρωση του γενικού πληθυσμού για τα νεφρικά νοσήματα αφού τα περισσότερα δεν παρουσιάζουν ιδιαίτερα συμπτώματα παρά μόνο σε προχωρημένα στάδια. Η ενημέρωση των γιατρών άλλων ειδικοτήτων για την έγκαιρη αναγνώριση της έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας αλλά και την ανάγκη παραπομπής του ασθενούς στον ειδικό είναι πολύ σημαντικό. (Μάτζιου- Μεγαπάνου, 2009) 1.2. Η ταξινόμηση της Χρόνιας Νεφρικής Νόσου Η κλασική ταξινόμηση της Χ.Ν.Ν. βασίζεται σε τρία θεμελιώδη στοιχεία: Τη βλάβη του νεφρικού παρεγχύματος για τα στάδια 1 και 2 (πρωτεϊνουρία, ύπαρξη κύστεων, ρικνός νεφρού). Την ελλατωμένη λειτουργικότητα οποία καθορίζεται από τον υπολογιζόμενο EGFR ανεξάρτητα από τη βλάβη του νεφρικού παρεγχύματος για τα 3 και 4 στάδια. Τη χρονιότητα των βλαβών για τη διάκριση από περιπτώσεις οξείας και αναστρέψιμης βλάβης

12 ΤΑ ΣΤΑΔΙΑ Χ.Ν.Ν. ΣΤΑΔΙΟ EGFR ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΝΌΣΟΥ I > 90 ml/min/1,73m Νεφρική βλάβη με φυσιολογικό ή αυξημένο GFR II ml/min/1,73m Νεφρική βλάβη με μικρή ελάττωση GFR III ml/min/1,73m Μέτρια ελάττωση GFR IV ml/min/1,73m Σοβαρή ελάττωση GFR V <15 ml/min/1,73m ή Εξωνεφρική κάθαρση Νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου Οι φυσιολογικές τιμές του GFR είναι για τους άνδρες ml/min/1,73m και για τις γυναίκες ml/min/1,73m. (Ζηργιάννης και λοιποί, 2005) 1.3. Αντιμετώπιση της Χρόνιας Νεφρικής Νόσου Η αντιμετώπιση της Χ.Ν.Ν. περιλαμβάνει την συντηρητική αντιμετώπιση και την υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας με κάθαρση (αιμοκάθαρση ή περιτοναϊκή κάθαρση) ή μεταμόσχευση νεφρού. Η συντηρητική αντιμετώπισή της Χ.Ν.Ν. ενδείκνυται σε ασθενείς που διατηρούν σχετικά ικανοποιητικό βαθμό νεφρικής λειτουργίας και περιλαμβάνει την εφαρμογή ειδικής θεραπείας για την αντιμετώπιση της πρωτοπαθούς αιτίας, την ανεύρεση και αποκατάσταση των δυνητικά αναστρέψιμων αιτιών επιδόσεως της νεφρικής λειτουργίας, τον έλεγχο του ρυθμού εξελίξεως της νεφρικής βλάβης και την αντιμετώπιση των επιπλοκών της ουραιμίας. Υπάρχουν κάποιες παρεμβάσεις που μπορούν να γίνουν σε οποιαδήποτε στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας και οι οποίες έχουν σκοπό να καθυστερήσουν την εξέλιξη της νεφρικής ανεπάρκειας. Αυτές είναι: θεραπεία του υποκειμένου νοσήματος ρύθμιση αρτηριακής πίεσης μείωση λευκωματουρίας

13 περιορισμός της πρόληψης λευκώματος ρύθμιση ζαχάρου στους διαβατικούς ρύθμιση της υπερλιπιδαιμίας περιορισμός φωσφόρου διακοπή καπνίσματος αποφυγή νεφροτοξικών φαρμάκων (Ζηργιάννης και λοιποί, 2005) 1.4. Επιπτώσεις της Χρόνιας Νεφρικής Νόσου Οι κλινικές επιπτώσεις στην Χ.Ν.Ν. είναι πολλές και σημαντικές για τον ανθρώπινο οργανισμό. Η βαθμιαία έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας στην χρόνια νεφρική νόσο συνοδεύεται από: μειωμένη απέκκριση διαταραχές στην ομοιόσταση ύδατος (H2O) την οξεοβασική ισορροπία και ηλεκτρολυτών (K+) και (Na+) ελλιπή ή απρόσφορη έκκριση ορμονών ερυθροποιητίνη ρενίνη ενεργώς βιταμίνη D3 και προσταγλαδίνες βλάβες οργάνων από ουραιμία Η μειωμένη απεκκριτική λειτουργία οδηγεί σε αζωθεμία. Η κρεατινίνη και η ουρία παρουσιάζουν αυξημένη συγκέντρωση στον ορό. Η μέτρηση της νεφρικής λειτουργίας γίνεται από την κρεατινίνη ορού και από την κάθαρση κρεατινίνης. Στις διαταραχές ομοιόστασης ύδατος και ηλεκτρολυτών έχουμε πολυουρία ενώ ολιγουρία παρατηρείται μόνο στο τελικό στάδιο και ιδίως όταν ο ασθενής είναι υπό χρόνια αιμοκάθαρση. Έχουμε κατακράτηση νερού και νατρίου. Υπερυδάτοση που οδηγεί σε πνευμονικό οίδημα και υπέρταση. Μερικές φορές παρατηρείται υπονατριεμία. Η άναλος δίαιτα είναι απαραίτητη. Στις διαταραχές τις οξεοβασικής ισορροπίας έχουμε μεταβολική οξέωση. Η μείωση έκκρισης Η + και κυρίως παραγωγής αμμωνίου σε Χ.Ν.Ν. οδηγεί σε μεταβολική οξέωση. (Ζηργιάννης και λοιποί, 2005)

14 Η μεταβολική οξέωση παρατηρείται σε προχωρημένα στάδια όταν η μείωση του GFR < 30 m/min και συνοδεύεται από οστεοπενία, γαστρεντερικές ενοχλήσεις όπως ανορεξία, ναυτία, έμετοι, υπερκαλιαιμία και δύσπνοια. Στις διαταραχές ομοιόστασης ύδατος και ηλεκτρολυτών παρατηρείται συχνά υπερκαλιαιμία η οποία είναι υπεύθυνη για αρρυθμίες ακόμη και ανακοπή. Χρειάζεται προσοχή στη χορήγηση φαρμάκων όπως διουρητικών ή αντιπερτασικών. Διαταραχές έχουμε και στην έκκριση νεφρικών ορμονών όπως στην ερυθροποιητίνη με αποτέλεσμα τη νεφρογεννή αναιμία. Στην ρενίνη εξαιτίας της οποίας υπάρχει η νεφρογενή υπέρταση. Στις προσταγλαδίνες, στην ενεργό Βιταμίνη D3 εξαιτίας της οποίας παρατηρείται ο δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοδισμός ή υπασβεστιαιμία, ή υπερφωσφατιαιμία ή νεφρική οστεοδυστροφία και αποτιτανώσεις στο δέρμα και στα αγγεία. Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια χαρακτηρίζεται από ουραιμία. Η ουραιμία είναι σύνδρομο δηλητηρίασης από τοξίνες που καταναλώνονται κατά τη νεφρική ανεπάρκεια διότι δεν αποβάλλονται από τους νεφρούς. Είναι πιθανό προϊόντα καταβολισμού πρωτεϊνών. Μία δίαιτα πτωχή σε πρωτεΐνες οδηγεί σε βελτίωση της ουραιμικής συμπτωματολογίας. Τα συμπτώματα της ουραιμίας είναι απόλυτη ένδειξη για θεραπεία υποκαταστάσεις όπως: περικαρδίτιδα γαστρίτιδα θρομβοκυττοπάθεια πνευμονικό οίδημα υπερτασική κρίση (Ιωαννίδης, 2007)

15 1.5. Θεραπεία της Χρόνιας Νεφρικής Νόσου Στην συντηρητική θεραπεία της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας η νεφρογενής υπέρταση αντιμετωπίζεται με άναλο δίαιτα και αντιυπερτασική θεραπεία. Η νεφρογενή αναιμία αντιμετωπίζεται με χορήγηση ερυθροποιητίνης και σιδήρου. Στον δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό έχουμε δίαιτα πτωχή σε φώσφορο χορήγηση φωσφοροδεμευτικών και βιταμίνη D. Μία καλά σχεδιασμένη δίαιτα είναι σημαντική για όλους μας για να βελτιώσουμε την υγεία μας. Όταν όμως κάποιος έχει φτάσει σε τελικό στάδιο Χ.Ν.Α. και χρειάζεται αιμοκάθαρση ή δίαιτα πρέπει να αλλάζει. Ο σκοπός της δίαιτας στην Χ.Ν.Α. είναι να μειώσει την κατανάλωση ουσιών που δεν μπορούν να απομακρυνθούν, όπως η ουρία, το κάλιο, ο φώσφορος, το αλάτι, το νερό αφού οι νεφροί δεν λειτουργούν για να μπορέσουν να απομακρυνθούν, να δώσει στον άρρωστο ουσίες που χρειάζεται για να διατηρηθεί στη ζωή φυσιολογικά όπως λευκώματα, βιταμίνες, σίδηρο αλλά και να αναπτυχθεί θρέψη παραγωγής αίματος, να περιορίσει την καθημερινή λήψη νερού σε μερικές ποσότητες έτσι ώστε να μην επιβαρύνεται η καρδιά του με τη συνεχή αυτή αύξηση και μείωση του σωματικού βάρους πέρα από κάποια όρια. Είναι σημαντικό ο ασθενής να κάνει επαρκή αιμοκάθαρση, που σημαίνει πλήρης αποσυμφόρηση από σύμπτωμα ουραιμίας, ικανοποιητική παραγωγή ερυθρών αιμοσφαιρίων, επαρκής τροφή, φυσιολογικά επίπεδα αρτηριακής πίεσης, πρόληψη ανάπτυξης νευροπάθειας. Καλύτερη απομάκρυνση υποπροϊόντων σημαίνει λιγότερη τοξικότητα. Παράγοντες που επηρεάζουν την αιμοκάθαρση είναι η συχνότητα αιμοκάθαρσης, η διάρκεια αιμοκάθαρσης, η συμμόρφωση του ασθενή και η άσκηση. Οι στόχοι της άσκησης στην αιμοκάθαρση μπορεί να είναι μακροπρόθεσμοι όπως μείωση της θνητότητας από καρδιαγγειακές παθήσεις, ρύθμιση σακχαρώδη διαβήτη και αρτηριακής πίεσης, αύξηση μυϊκής μάζας, καλύτερη ποιότητα ζωής. Βραχυπρόθεσμοι στόχοι είναι η βελτίωση ποιότητας της αιμοκάθαρσης, μεγαλύτερη απομάκρυνση ουρίας και μεγαλύτερη απομάκρυνση καλίου. (Gutch και λοιποί, 2003) Είναι γνωστό ότι οι ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση έχουν περιορισμένη λειτουργική ικανότητα, αυξημένη κόπωση, μειωμένη ικανότητα για άσκηση, μυϊκή ατροφία και αδυναμία. Παράγοντες που φαίνεται ότι επηρεάζουν σημαντικά την ποιότητα ζωής των συγκεκριμένων ασθενών είναι γνωστό επίσης ότι η

16 άσκηση βελτιώνει σημαντικά την λειτουργική ικανότητα και την ποιότητα ζωής των ασθενών με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου καθώς μπορεί να βελτιώσει και τη ποιότητα του ύπνου σε αυτούς τους ασθενείς. Είναι γνωστό ότι η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια επηρεάζει τη λειτουργία πολλών οργανικών συστημάτων. Αλλά και η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια επηρεάζεται αντίστοιχα από πολλούς παράγοντες όπως η πρωτοπαθής νόσος, η λευκωματουρία, η αρτηριακή υπέρταση, η υπερλιπιδαιμία, το κάπνισμα, η παχυσαρκία, ο σακχαρώδης, διαβατής, η μειωμένη σωματική δραστηριότητα. Άλλοι παράγοντες είναι η αναιμία, η δυσλειτουργία των παραθυρεοειδών αδένων, η κακή διατροφή, το αυξημένο οξειδωτικό stress, οι διαταραχές πηκτικότητας, η αυξημένη ομοκυστεϊνη και η αιμοδυναμική υπετροφία της αριστερής κοιλίας. (Gutch και λοιποί, 2003) Η πρόοδος της χρονιάς νεφρικής νόσου και η εξέλιξη της σε τελικό στάδιο συνοδεύεται από χαρακτηριστικές μεταβολικές διαταραχές όπως η οξέωση, η υποξία, η υπασβεστιαιμία οι οποίες συμβάλλουν στην εξασθένιση της καρδιακής λειτουργίας. Η καρδιά και οι νεφροί εμφανίζουν στενή αλληλεπίδραση μεταξύ τους στη ρύθμιση της κυκλοφορίας και διαταραχές στη λειτουργία του ενός οργάνου επηρεάζουν δυσμενώς και το άλλο. Η Χ.Ν.Ν. οδηγεί στην εκδήλωση ή επιδείνωση της καρδιακής ανεπάρκειας μέσω κυρίως των παρακάτω μηχανισμών της υπερφόρτισης πίεσης που σχετίζεται με την ανάπτυξη υπέρτασης, της υπερφόρτισης όγκου λόγω των μη αποβαλλόμενων υγρών και της εμφάνισης της ισχαιμικής καρδιόπαθειας ή διαστολικής δυσλειτουργίας λόγω της ουραιμίας. Η αναιμία προκαλεί μεγαλύτερη υπερτροφία της αριστερής κοιλίας και επιδεινώνει την παθολογική καρδιακή αναδιαμόρφωση. Μελέτες έχουν δείξει ότι η χορήγηση ερυθροποιητίνης και σιδήρου σε ασθενείς με καρδιακή και νεφρική ανεπάρκεια βελτιώνει την καρδιακή λειτουργία, την ποιότητα ζωής και την ικανότητά τους για άσκηση. Επομένως η καρδιαγγειακή και νεφρική λειτουργία συνδέονται άρρηκτα. (Ζηργιάννης και λοιποί, 2005) Ο νεφρός πρέπει να θεωρείται όργανο του καρδιαγγειακού συστήματος αφού: 1. Καθορίζει την ομοιοστασία του άλατος και του νερού και συνεπώς την ποσότητα και τη σύσταση του πλάσματος. 2. Κρίνει τον βαθμό ερυθροποιήσης και καθορίζει την συγκέντρωση της αιμοσφαιρίνης και τον αιματοκρίτη μέσω της ερυθροποιητίνης και όχι μόνο

17 3. Αποτελεί τον κύριο αν όχι το μοναδικό τόπο παραγωγής ρενίνης από την έκκριση της οποίας καθορίζεται όλη η δραστηριότητα του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης 4. Μεταβολίζει γλυκόζη σε ένα ποσοστό περίπου 10%. 5. Καθορίζει την ομοιοστασία ηλεκτρολυτών όπως το νάτριο, το κάλιο, το μαγνήσιο και το ασβέστιο που είναι συνδεδεμένα με το σύστημα της καρδίας άρα και με τις αρρυθμίες. Η λειτουργία της αριστεράς καρδιάς είναι απαραίτητη για τη σωστή άρδευση του νεφρού και η λειτουργία της δεξιάς καρδίας απαραίτητα για την αποσυμφόρηση του νεφρικού παρεγχύματος. Η κάρδια, οι νεφροί, το σύστημα ρενίνης-αγγειοτασίνης., το συμπαθητικό νευρικό σύστημα, το ενδοθήλιο και το ανοσοποιητικό σύστημα αλληλεπιδρούν μέσω πολύπλοκων μηχανισμών. Η ρήξη της ισορροπίας μεταξύ της των συστημάτων αυτών έχει σαν αποτέλεσμα την επιδείνωση της καρδιακής και νεφρικής λειτουργιάς. Όμως και η καρδιαγγειακή νόσος μπορεί να επηρεάσει την νεφρική λειτουργία: 1. Η νόσος αυτή καθεαυτή υπέρταση, η αθηροσκλήρωση, η καρδιακή ανεπάρκεια, οι κυανωτικές συγγενείς καρδιοπάθειες, η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα, ο αορτικός διαχωρισμός, το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, η πτώση της αρτηριακής πίεσης, η υπό και υπεργλυκαιμία επηρεάζουν καίρια την νεφρική λειτουργία. 2. Μέσω της χορήγησης φαρμάκων. Πολλά από αυτά επηρεάζουν την νεφρική λειτουργιά 3. Κατά τις επεμβατικές πράξεις (αγγειοπλαστική, τοποθέτηση stent) 4. Κατα τις εγχειρήσεις καρδίας μπορεί να επιδεινωθεί η νεφρική λειτουργιά ώστε να χρειαστεί αιμοκάθαρση.(arroyo και λοιποί, 1999) Η επίδραση της θυρεοειδικής λειτουργιά στους νεφρούς είναι σημαντική. Η δράση των θυρεοειδικών ορμονών στους νεφρούς αφορά σε γενικές γραμμές την δομή του νεφρού, την νεφρική αιματική ροη, τον ρυθμό της σπειραματικής διήθησης,την σωληναριακή εκκριτική και απορροφητική ικανότητα και τις αντλίες των ηλεκτρολυτών. Σε διάφορες μελέτες έχει αποδεδειχθεί ότι ο υπερθυρεοειδισμός προκαλεί ελάττωση και ο υποθυρεοειδισμός αύξηση τιμών της κρεατινίνης ορού η οποία επανέρχεται στα φυσιολογικά επίπεδα με χορήγηση φυροξίνης. Στην χρόνια νεφρική ανεπάρκεια παρατηρείται μείωση της γενετήσιας ορμής, ανικανότητα, αζωοσπερμία και γυναικομαστία όσο αναφορά τους άντρες ενώ οι γυναίκες

18 παρουσιάζουν διαταραχές στην έμμηνο ρύση όπως αιμορραγία ή αμηνόρροια αυξημένα επίπεδα προλακτίνης ορού και χαμηλά επίπεδα οιστρογόνων και προγεστερόνης. Τα συμπτώματα από το γαστρεντερικό σύστημα είναι πολύ συχνά στους ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο τελικού σταδίου αυξάνοντας έτσι την νοσηρότητα και τον κίνδυνο υποθρεψίας. Τα αίτια είναι πολλά όπως γαστρίτιδα, έλκος, αγγειοδυπλασίες, εκκολπωμάτωση, γαστροπάρεση, γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση. Οι εκδηλώσεις αυτές στην χρόνια νεφρική νόσο οφείλονται κυρίως σε ουσίες (ουραιμικές τοξίνες ) που κατακρατούνται και έχουν σημαντικές επιδράσεις στην λειτουργία των κυττάρων και των ιστών. Επίσης η θεραπεία που λαμβάνουν οι ασθενείς όπως φάρμακα τοξικά για το γαστρικό βλεννογόνο που προκαλούν δυσκοιλιότητα μπορεί να παρουσιάσουν ανεπιθύμητες ενέργειες από το γαστρεντερικό σύστημα. Εξάλλου ο πεπτικός σωλήνας και οι νεφροί μπορεί να συμπάσχουν στα πλαίσια της ίδιας νόσου π.χ. σακχαρώδης διαβήτης ή ο νεφρός να επηρεάζεται δευτεροπαθή από την νόσο του πεπτικού συστήματος π.χ. ηπατονεφρικό σύνδρομο ή τέλος η νόσος του πεπτικού και η νόσος του νεφρού μπορεί να είναι παθογενετικά διαφορετικές μεταξύ τους και απλώς να συνυπάρχουν. Η χρόνια νεφρική νόσος μπορεί να έχει σημαντικές συνέπειες στο αναπνευστικό σύστημα από σχετικά αθώες όπως αναπνευστικές λειτουργίες μέχρι επίσημο πνευμονικό οίδημα. Αν και ο ουραιμικός πνεύμονας σπανίζει με την έγκυρη έναρξη της θεραπείας της νεφρικής υποκατάστασης η ίδια η αιμοκάθαρση μπορεί να έχει βλαπτική επίδραση στην ανταλλαγή αερίων. Η χρησιμοποίηση σκιαγραφικών ουσιών στα πλαίσια αναίμακτων ή αιματηρών διαγνωστικών εξετάσεων είναι πολύ διαδεδομένη στην κλινική πράξη και έχει συνεισφέρει σημαντικά στην διαγνωστική προσπέλαση διαφόρων παθήσεων. Όμως η χορήγηση σκιαγραφικών ουσιών δεν είναι άμοιρη επιπλοκών, διότι έχουμε επιβάρυνση της νεφρικής λειτουργιάς. (Eτήσιος οδηγός νεφρικής νόσου 2010) Η νεφροπάθεια από σκιαγραφικά αποτελεί σημαντικό αίτιο ιατρογενούς νεφροπάθειας και οι ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο αποτελούν υποομάδα ασθενών σε ιδιαίτερα υψηλό κίνδυνο για την εμφάνιση νεφροπάθειας που υπάγεται σε σκιαγραφικές ουσίες. Επιπρόσθετα ο υψηλός επιπολασμός στεφανιαίας νόσου σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο συχνά καθιστά αναγκαία την πραγματοποίηση διαγνωστικών εξετάσεων αλλά και θεραπευτικών παρεμβάσεων

19 Η αναιμία αποτελεί την πιο συχνή επιπλοκή της χρονιάς νεφρικής νόσου. Η αιτιολογία της αναιμίας στη χρόνια νεφρική νόσο είναι πολυπαραγοντική και την κυρία αιτία αποτελεί η μειωμένη παράγωγη της ερυθροποιητίνης. Η ερυθροποιητίνη παράγεται από τους νεφρούς κυρίως και σε μικρή μονό ποσότητα από το ήπαρ. Αν και η ανεπαρκής παράγωγη ερυθροποιητίνης αποτελεί την κυρία αιτία της αναιμίας στην χρόνια νεφρική νόσο υπάρχουν και άλλοι παράγοντες όπως η αυξημένη καταστροφή των ερυθρών αιμοσφαιρίων, η ήπια αιμόλυση και το οξειδωτικό stress. Η αιμορραγική διάθεση αποτελεί συχνή και σοβαρή επιπλοκή της οξείας και χρονιάς νεφρικής νόσου καθώς και τα θρομβοεμβολικά επεισόδια. Τα προβλήματα από το δέρμα είναι εξίσου σημαντικά για τους ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια γιατί μπορεί να μεταβάλλουν την εξωτερική τους εικόνα από την μια και από την άλλη να είναι ιδιαίτερα ενοχλητικά για όλους όπως κνησμός, ξηρότητα, λευκονυχία και εμφάνιση γαιώδους χρώματος που οφείλεται στην εναπόθεση κρυστάλλων ουρίας στο δέρμα. Κανένα από τα συμπτώματα της χρόνιας νεφρικής νόσου δεν είναι τόσο ενοχλητικό για τους ασθενείς όσο τα συμπτώματα που προέρχονται από το νευρικό σύστημα. Η παρουσία αυτών το εκδηλώσεων εξαρτάται από το βαθμό κάθαρσης της κρεατινίνης δηλαδή όσο ψηλότερα είναι τα επίπεδα της κρεατινίνης και της ουρίας στο αίμα τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα εμφάνισης τους. Όπως διαταραχές του ύπνου και μνήμης αδυναμία συγκέντρωσης, εύκολη κόπωση, κατάθλιψη, ανησυχία, αδυναμία μυών και σύνδρομο ανήσυχων ποδιών. Τα συμπτώματα που αφορούν το ουροποιητικό σύστημα περιλαμβάνουν νυκτουρία και πολυουρία, πρωτεϊνουρία ανάλογα με το αίτιο της χρονιάς νεφρικής νόσου και αιματουρία. (Ζηργιάννης και λοιποί, 2005) Ο όρος νεφρική οστεοδυστροφία χρησιμοποιείται συνήθως για να περιγράψει το κλινικό σύνδρομο που περιλαμβάνει ποικιλία οστικών αλλοιώσεων οι οποίες επέρχονται σαν αποτέλεσμα της χρονιάς νεφρικής βλάβης. Η νεφρική οστεοδυστροφία οφείλεται σε μεταβολές των συγκεντρώσεων του ασβεστίου και του φωσφόρου στο πλάσμα και οι οποίες οδηγούν σε διαταραχή της λειτουργιάς των παραθυρεοειδών αδένων. Η υπερπλασία των παραθυρεοειδών και τα υψηλά επίπεδα παραθορμόνης στο αίμα είναι οι πιο συχνά απαντώμενες επιπλοκές στην χρόνια νεφρική νόσο. Τα επίπεδα παραθορμόνης στο αίμα αυξάνονται με την επιβάρυνση της νεφρικής λειτουργιάς, έτσι έχουμε οστεομαλακία και οστεοδυστροφία που περιλαμβάνει πόνο, παραμόρφωση, αυτόματα κατάγματα, μυοπάθεια, και έντονο

20 κνησμό σε οξύ υπερπαραθυρεοειδισμό. Η ψευδοουρική αρθρίτιδα προκαλείται από την εναπόθεση αλάτων-ασβεστίου στα οστά και τις αρθρώσεις. Η βαθμιαία έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας και η αδυναμία αντιμετώπισης της ουραιμίας με συντηρητική αγωγή δηλαδή με διαιτητική και φαρμακευτική οδηγούν στην ανάγκη αντιμετώπισης του ασθενούς με εξωνεφρική κάθαρση. Κριτήρια ένταξης σε πρόγραμμα εξωνεφρικής κάθαρσης είναι το: Ουραιμικό σύνδρομο Ρυθμός σπειραματικής διήθησης Η αναιμία Βαρεία οξέωση Γαστρεντερικά ενοχλήματα Ηλεκτρολυτικές διαταραχές Όγκος ούρων Καρδιοαγγειακά προβλήματα Αύξηση ουρίας και κρεατινίνης Υπερπαραθυρεοειδισμός με επιπτώσεις στα οστά Γενική κατάσταση (ανορεξία, καχεξία) (Eτήσιος οδηγός νεφρικής νόσου 2010) Οι μέθοδοι για να αντιμετωπιστεί η χρονιά νεφρική νόσος είναι η αιμοκάθαρση με τεχνητό νεφρό, η περιτοναϊκή κάθαρση και η μεταμόσχευση. Αιμοκάθαρση είναι η διαδικασία κάθαρσης (φιλτραρίσματος) του αίματος με την βοήθεια του συστήματος τεχνητού νεφρού. Το πρώτο συνθετικό δηλώνει ότι η διαδικασία εφαρμόζεται στο αίμα και το δεύτερο αναφέρεται στην διαδικασία της κάθαρσης η οποία πραγματοποιείται σε ένα μηχάνημα εξωσωματικά. Η αιμοκάθαρση συνήθως απαιτεί τρεις συνεδρίες την εβδομάδα και κάθε συνέδρια διαρκεί από 3 έως 5 ώρες. Η αιμοκάθαρση πραγματοποιείται παίρνοντας αίμα από το σώμα και περνώντας το μέσα από το φίλτρο αιμοκάθαρσης με την βοήθεια του μηχανήματος. Στο φίλτρο οι τοξίνες και η περίσσεια νερού περνούν από το αίμα στο διάλυμα κάθαρσης. Στην συνεχεία το καθαρισμένο αίμα επιστέφει στο σώμα. Για να είναι επιτυχής η αιμοκάθαρση η αγγειακή πρόσβαση είναι απαραίτητη. Η αιμοκάθαρση μπορεί να εφαρμοστεί στο νοσοκομείο ή στο σπίτι

21 Η περιτοναϊκή κάθαρση στηρίζει την λειτουργιά της σε μια φυσική μεμβράνη το περιτόναιο που βρίσκεται μεταξύ του κοιλιακού τοιχώματος και των ενδοκοιλιακών οργάνων. Το περιτόναιο δρα σαν διηθητικό όργανο επιτρέποντας τη διακίνηση νερού, ηλεκτρολυτών, οξυγόνου και άλλων ουσιών. Για την εφαρμογή αυτής της μεθόδου χρειάζεται ένας μόνιμος περιτοναϊκός καθετήρας,ειδικό διάλυμα και ειδικά εξαρτήματα. Ο καθετήρας εισάγεται στην κοιλία κατά τη διάρκεια μιας σύντομης επέμβασης περίπου 15 εκ. από τον καθετήρα παραμένουν έξω από την κοιλία κάτω από τα ρούχα προσφέροντας έναν τρόπο σύνδεσης των σάκων διαλύματος. Εισάγονται στην περιτοναϊκή κοιλότητα 1,5 έως 3 λίτρα διαλύματος.το διάλυμα περιτοναϊκής κάθαρσης παραμένει στην περιτοναϊκή κοιλότητα για κάποιο χρονικό διάστημα ώστε να πραγματοποιηθεί η κάθαρση. Το χρησιμοποιημένο διάλυμα περιέχει τα περιττά υγρά και τις τοξίνες που οι νεφροί φυσιολογικά αποβάλουν στα ουρά εξάγεται από την περιτοναϊκή κοιλότητα. Ορισμένες ιατρικές αντενδείξεις όπως προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις στην κοιλία μπορεί να δυσκολέψουν την εφαρμογή περιτοναϊκής κάθαρσης. Υπάρχουν δυο μορφές περιτοναϊκής κάθαρσης. Η συνεχής φορητή περιτοναϊκή κάθαρση στην οποία οι αλλαγές γίνονται χειροκίνητα και η αυτοματοποιημένη περιτοναϊκή κάθαρση στην οποία οι αλλαγές γίνονται την νύχτα κατά την διάρκεια του ύπνου με την βοήθεια ενός μηχανήματος. Μια επιτυχημένη μεταμόσχευση νεφρού απελευθερώνει τον ασθενή από την ανάγκη της κάθαρσης και του προσφέρει καλύτερη ποιότητα ζωής και λιγότερους περιορισμούς. Η μεταμόσχευση νεφρού είναι μια σημαντική χειρουργική διαδικασία κατά την οποία ένας υγιής νεφρός από έναν άνθρωπο δοτή τοποθετείται μέσα στην κάτω κοιλία του ασθενή. Ένας υγιής νεφρός από δοτή μπορεί να προσέλθει από δυο πηγές: είτε από ζωντανό δοτή όπως συγγενικό πρόσωπο ή από δοτή που απεβίωσε πρόσφατα (πτωματικός νεφρός ). Για την δωρεά νεφρών απαιτούνται διαδικασίες και εξετάσεις προκειμένου να διευκρινιστεί ότι ο ασθενής μπορεί να δεχθεί το νεφρό. Η πλειοψηφία των μεταμοσχευμένων νεφρών είναι πτωματικοί νεφροί. Υπάρχει λίστα αναμονής για εύρεση κατάλληλων για μεταμοσχεύσεις από πτωματικούς νεφρούς. Δεν πρόκειται για λίστα προτεραιότητας. Ο διαθέσιμος νεφρός δίνεται στον ασθενή που ταιριάζει καλύτερα και όχι στον ασθενή που βρίσκεται στην λίστα για μακρύτερο χρονικό διάστημα. (Ιωαννίδης, 2007)

22 Οι μεταμοσχευμένοι ασθενείς πρέπει να παίρνουν ανοσοκατασταλτικά φάρμακα για το υπόλοιπο της ζωής τους ή για όσο καιρό λειτούργει το μόσχευμα ώστε να αποφευχθεί η απόρριψη του μεταμοσχευμένου νεφρού. Ένας μεταμοσχευμένος νεφρός δεν διαρκεί για πάντα. Οι νεώτεροι ασθενείς μπορεί να χρειαστούν δυο ή περισσότερες μεταμοσχεύσεις κατά την διάρκεια της ζωής τους. Αν μια μεταμόσχευση αποτύχει τότε ο ασθενής επιστρέφει στην κάθαρση μέχρι να έρθει καινούργιο μόσχευμα. Οι μεταμοσχευμένοι ασθενείς καθώς είναι ανοσοκατασταλμένοι πρέπει να προσέχουν τις λοιμώξεις και να πληροφορηθούν για ένα σωστό υγιεινό τρόπο ζωής. Πρόσφατα καταβάλλονται σημαντικές προσπάθειες με στόχο τη βελτίωση της αποτελεσματικότητας της χρονιάς αιμοκάθαρσης και της έκβασης των ασθενών. Σε αυτές περιλαμβάνονται η χρήση βιοσυμβατών μεμβρανών, μεμβρανών με υψηλή διαπερατότητα και υψηλή αποτελεσματικότητα περισσότερο φιλικών συστημάτων αιμοκάθαρσης και συχνότερη και μεγαλύτερης διάρκειας αιμοκάθαρσης. Σε μια προσπάθεια να αυξηθεί στο μέγιστο βαθμό η επιβίωση των ασθενών σε χρονιά αιμοκάθαρση οι Nissen son et al. κατασκεύασαν ένα μηχάνημα τεχνητού νεφρού του οποίου οι λειτουργιές μιμούνται στο μέτρο του δυνατού εκείνου του φυσικού νεφρού προϋπόθεση για αυτό είναι να λειτούργει σε 24ωρη βάση να απομακρύνει ουσίες με μοριακό βάρος εκείνων του νεφρού, καθώς νερό και ουσίες ανάλογα με τις ανάγκες που έχει ο ασθενής, να είναι βιοσυμβατό, φορητό, να μπορεί να εισαχθεί στο σώμα, να είναι φθηνό, αξιόπιστο και ασφαλές. Πριν από λίγα χρονιά αυτός ο στόχος έμοιαζε φανταστικός. Όμως η εξέλιξη της επιστήμης και ιδιαιτέρα της μικροτεχνολογίας και της μικρορευστοδυναμικής έκαναν την ιδέα του φορητού τεχνητού νεφρού δυνατή στο κοντινό μέλλον. Βρίσκονται ήδη σε εξέλιξη συστηματικές μελέτες για την επίτευξη αυτών των στόχων. Η ακρίβεια που παρέχει η νανοτεχνολογία εξασφαλίζει το σχέδιο τόσο των βιοσυμβατικών υλικών όσο και των άλλων εξαρτημάτων που είναι αναγκαία για την λειτουργιά τέτοιων νανοσυσκευών σε μοριακό επίπεδο. (Φερτάκης, 1996) Ο φορητός τεχνητός νεφρός αποτελείται από δυο μεμβράνες. Η πρώτη λέγεται G-μεμβράνη και η δεύτερη Τ-μεμβράνη. Περιλαμβάνει ακόμη ένα πληκτρολόγιο και μια οθόνη για τον ασθενή. Υπάρχει επίσης μια υψηλής χωρητικότητας μπαταρία την όποια φέρνει ο ασθενής στην ζώνη του καθώς και ένας σάκος για τα αποβαλλόμενα υγρά. Το σύστημα δεν χρησιμοποιεί διάλυμα και λειτούργει με την αρχή της διήθησης

23 Βλέπουμε ότι ο άνθρωπος έχει καταφέρει σημαντικά επιστημονικά και τεχνολογικά επιτεύγματα. Ανάμεσα στις νίκες αυτές ξεχωριστεί θέση κατέχει και η δυνατότητα αποκατάστασης της λειτουργιάς ενός ζωτικού οργάνου όπως είναι οι νεφροί. Και όταν μιλάμε για αποτελεσματική αντιμετώπιση της χρονιάς νεφρικής νόσου αναφερόμαστε στην ποιότητα ζωής που προσφέρουν αυτές οι μέθοδοι υποκατάστασης στα άτομα που βρίσκονται σε τελικό στάδιο χρονιάς αιμοκάθαρσης. Και όταν λεμέ ποιότητα ζωής εννοούμε να συνεχίσει τον προηγούμενο τρόπο ζωής του με τις ίδιες συνήθειες, ανάγκες, απαιτήσεις και ενδιαφέροντα ή να μπορεί γενικά να συμμετέχει σε βασικά κοινωνικά αγαθά και δραστηριότητες που δίνουν νόημα και περιεχόμενο στη ζωή του. Όπως στην συνέχιση της εργασίας τους ή της απασχόλησης του, την διατήρηση ή τη δημιουργία οικογενείας, την παρακολούθηση της εκπαίδευσης, την πρόσβαση σε διακοπές και την συμμέτοχη του στην σωματική άσκηση και σε αθλητικές δραστηριότητες. Ιδιαιτέρα χρήσιμη και ανακουφιστική είναι η δυνατότητα που δίνεται στα ηλικιωμένα άτομα με την εξασφάλιση της αυτοεξυπηρέτησης και της αξιοπρεπείας

24 2. ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΚΑΙ ΑΣΚΗΣΗ 2.1. Ποιότητα ζωής ασθενών Τα νέα ιατρικά επιτεύγματα στο χώρο της φροντίδας των αιμοκαθαιρόμενων νεφροπαθών έχουν αυξήσει σημαντικά το προσδόκιμο ζωής, ωστόσο μεγαλύτερη σημασία δινόταν έως τώρα στην αύξηση της διάρκειας της ζωής και όχι τόσο στην αναβάθμιση της ποιότητας της ζωής ενός νεφροπαθούς. Όμως, στόχος νέων θεραπευτικών προσεγγίσεων είναι να μπορεί ο ασθενής να διατηρήσει μια υψηλή, σχετιζόμενη με την υγεία, ποιότητα ζωής, κάτι που θα του επιτρέπει να παραμένει ενεργό μέλος της κοινωνίας. Όταν αναφερόμαστε στην ποιότητα ζωής ενός χρόνιος πάσχοντα όπως είναι ο νεφροπαθής οι δείκτες και οι αριθμοί δεν είναι αρκετοί για να μπορέσουν να προσδιορίσουν τις απαιτήσεις, τις ανάγκες, τις προτεραιότητες και τις αξίες του. Μπορούν όμως να προσδιορίσουν πάλι συμβατικά την επάρκεια της αιμοκάθαρσης και την επιτυχία της μεταμόσχευσης που είναι απαραίτητες προϋποθέσεις για την ποιότητα ζωής του νεφροπαθή. Και η καλή ποιότητα ζωής ενισχύει την αυτοπεποίθηση, συμβάλλει στην σωματική ευεξία, την ψυχική υγεία και την πνευματική ισορροπία. (Painter et al, 2000) Οι ασθενείς με χρονιά νεφρική νόσο και ειδικά εκείνοι που βρίσκονται για μεγάλο χρονικό διάστημα σε πρόγραμμα εξωνεφρικής κάθαρσης παρουσιάζουν μειωμένη τη φυσική τους κατάσταση, τη λειτουργική τους ικανότητα, την αντοχή και την φυσική δύναμη. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα να επιδεινώνει την ποιότητα ζωής οδηγώντας τους σε κατάθλιψη, άγχος, μειωμένη αυτοεκτίμηση, κοινωνική απομόνωση και γενικά αυξάνει τα ψυχολογικά τους προβλήματα άλλα και η μειωμένη φυσική επάρκεια τους οδηγεί σε αδυναμία επαγγελματικής ενασχόλησης. Οι ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια έχουν σημαντικά μειωμένη τη φυσική τους κατάσταση και παρουσιάζουν χαμηλότερη φυσική δραστηριότητα η όποια μειώνεται μέρα με την μέρα μετά την έναρξη της αιμοκάθαρσης. Η έλλειψη της φυσικής τους δραστηριότητας αποτελεί σημαντικό προγνωστικό παράγοντα για την επιβίωση τους. Η έλλειψη της φυσικής δραστηριότητας μπορεί να γίνει αίτια για να αυξηθεί η θνητότητα και η νοσηρότητα τους. Όσο επιδεινώνεται η νεφρική λειτουργία και ακόμη περισσότερο στους ασθενείς που υποβάλλονται σε

25 αιμοκάθαρση υπάρχει μια βαθμιαία αύξηση της απώλειας της μυϊκής μάζας και αναδεικνύει με αυτό τον τρόπο ότι η νεφρική ανεπάρκεια είναι ένας σημαντικός καταβολικός παράγοντας. Η μυϊκή ατροφία έχει σχέση με τη μείωση της δύναμης και την ικανότητα παράγωγης έργου άλλα και την όλη επίδραση της νεφρικής ανεπαρκείας στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Η χρονιά μεταβολική οξέωση συμβάλλει στην απώλεια της μυϊκής μάζας σε ασθενείς με χρόνιο νεφρική νόσο. Έχει παρατηρηθεί ότι ασθενείς σε εξωνεφρική κάθαρση κατά την διάρκεια της άσκησης παρουσιάζουν χαμηλότερα επίπεδα καρνιτίνης στο μυϊκό ιστό, διαταραχές στην εξωνεφρική ομοιόσταση του καλίου, διαταραγμένη υπεροξείδωση των λιπιδίων και λειτουργική βλάβη στα μιτοχόνδρια. (Bulmer and Coombes, 2004) Η νεφρική αναιμία που παρατηρείται στους ασθενείς δυσχεραίνει την ικανότητα τους για αερόβια και αναερόβια άσκηση. Η αύξηση των επιπέδων αιμοσφαιρίνης μετά από χορήγηση ερυθροποιητίνης δεν στάθηκε δυνατή για πλήρη αποκατάσταση της αντοχής για άσκηση Προγράμματα Άσκησης Οι ασθενείς με ΧΝΝ χαρακτηρίζονται από σοβαρούς λειτουργικούς περιορισμούς (μειωμένη καρδιοαναπνευστική ικανότητα, εύκολη κόπωση, όχι καλή φυσική κατάσταση) και ποικίλλα ψυχοκοινωνικά προβλήματα που αυξάνουν το κόστος της ιατρικής φροντίδας, αποτελούν κακό προγνωστικό παράγοντα και φανερώνουν χαμηλή ποιότητα ζωής (Gutman et al, 1981, Moore et al., 1993, Kouidi, 2001, Konstantinidou et al., 2002). Από τα σημαντικότερα προβλήματα είναι η μειωμένη φυσική ικανότητα, κατάσταση που περιορίζει οποιαδήποτε σωματική δραστηριότητα και άθληση (Kouidi, 2001). Η αερόβια ικανότητα των νεφροπαθών (V0 2 peak) έχει μετρηθεί ότι είναι από 15.0 έως 21.0 ml/kg/min και αντιστοιχεί στο μισό της τιμής ενός υγιούς ατόμου ( ml/kg/min) (Konstantinidou et al., 2002). Οι τιμές αυτές δεν βελτιώνονται ούτε όταν οι ασθενείς υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση ή περιτοναϊκή κάθαρση (Barnea et al., 1980, Painter et al., 1986), ούτε όταν χορηγείται σε αυτούς ερυ-θροποιητικοί παράγοντες (για διόρθωση της αναιμίας). Αποδεικνύεται, δηλαδή, ότι η παρουσία O 2 δεν αποτελεί τον μοναδικό παράγοντα που επηρεάζει την αερόβια ικανότητα τους. Πρόβλημα, επίσης, αποτελεί η λειτουργική ικανότητα των αιμοκαθαιρόμενων και περιτοναϊκών ασθενών με συνοδό νοσήματα (σακχαρώδη

26 διαβήτη, καρδιαγγειακές παθήσεις) (Evans et al., 1985, Mayer et al., 1989, Painter; 1994). Από τα τέλη της δεκαετίας του '70 και τις αρχές της δεκαετίας του '80 η προσοχή των ερευνητών στράφηκε προς την ικανότητα των νεφροπαθών για άσκηση με απώτερο στόχο τη βελτίωση της ποιότητας ζωής τους (Fitts et al., 1999, Kouidi, 2002). Οι τάσεις που φάνηκαν ήταν δύο: άσκηση στις ενδιάμεσες των αιμοκαθάρσεων μέρες (Goldberg et al., 1980, Hagberg et al., 1983) και η άσκηση κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης (Painter; Ι986β). Τελευταία μια νέα τάση είναι η άσκηση των νεφροπαθών στο σπίτι τους. Στόχος των προγραμμάτων άσκησης είναι η καρδιοαναπνευστική και μυϊκή ενδυνάμωση και ευλυγισία και διέπονυαι από τις αρχές της φόρτισης, εξατομίκευσης και σταδιακής εφαρμογής. Πριν την ένταξη ενός νεφροπαθή σε πρόγραμμα άσκησης προηγείται πλήρης φυσική εξέταση από την ιατρική ομάδα, καθώς και δοκιμασία κόπωσης σε συνδυασμό με σπειρομέτρηση, για εντοπισμό πιθανής ισχαιμίας μυοκαρδίου, Η δοκιμασία κόπωσης πραγματοποιείται με χαμηλής έντασης πρωτόκολλα με προτίμηση στο Nephron. Σε αυτό το πρωτόκολλο ο ασθενής ξεκινά με 3' περπάτημα σε δάπεδο με ταχύτητα 2.4Km/h και κλίση 0%, συνεχίζει με αύξηση της κλίσης στα 3.3% κάθε 3' και σταθερή ταχύτητα έως ότου η κλίση φτάσει το 10%. Σε αυτό το σημείο η ταχύτητα και η κλίση αυξάνεται σταδιακά έως ότου το άτομο νιώσει εξάντληση. Ο σχεδιασμός του πρωτοκόλλου έχει στόχο τη μεγαλύτερη διάρκεια άσκησης (Kouidi, 2002). Για τον καθορισμό της λειτουργικής ικανότητας του ασθενή, την ένταξή του σε ομάδα, την μέτρηση των τιμών αναφοράς (baseline) και την σύγκριση τους μετά το τέλος του προγράμματος μπορούν να γίνουν και απλά τεστ. Το τεστ seat-stand (σηκώνομαι-κάθομαι) εφαρμόζεται σε καθιστό ασθενή, με ίσια πλάτη και τα χέρια διπλωμένα στο στήθος. Ο ασθενής σηκώνεται και κάθεται, χωρίς να χρησιμοποιεί τα χέρια του, για Γ. Το τέστ έκτασης ποδιού εφαρμόζεται σε καθιστό άτομο, με έκταση και κάμψη του κάθε ποδιού όσο το δυνατό περισσότερες φορές στη μονάδα ίου χρόνου (ένα λεπτό). Το εύρος κίνησης μετριέται σε μοίρες για κάθε πόδι χρησιμοποιώντας ειδικό όργανο. Το τεστ μυϊκής δύναμης του χεριού πραγματοποιείται με ειδικό όργανο. Το τεστ «Αξιολόγηση της Ποιότητας Ζωής στη Νεφροπάθεια» (KDQOL) είναι μια τροποποιημένη μορφή του ερωτηματολόγιου SF- 36 που καταγράφει την πιθανότητα κινδύνου και την ποιότητα ζωής (Martin et al., 2003). Μετά τα αρχικά τεστ, εφαρμόζεται ένα πρόγραμμα άσκησης ανάλογα με τις

27 κλινικές και λειτουργικές ικανότητες του ατόμου. Υπάρχουν τρία είδη προγραμμάτων άσκησης των νεφροπαθών τα οποία περιγράφονται παρακάτω Προγράμματα Άσκησης σε ειδικά οργανωμένο κέντρο αποκατάστασης Στο οργανωμένο κέντρο αποκατάστασης υπάρχει ομάδα (καθηγητές φυσικής αγωγής, φυσιοθεραπευτές, ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό) που παρακολουθεί και γυμνάζει τους νεφροπαθείς. Σε αυτά τα προγράμματα συμμετέχουν αιμοκαθαιρόμενοι, περιτοναϊκοί και μεταμοσχευμένοι ασθενείς. Το πρόγραμμα προβλέπει 60-90' άσκηση 3 φορές/εβδομάδα, στις μέρες ανάμεσα στις αιμοκάθαρσεις και περιλαμβάνει: 10' προθέρμανση σε δάπεδο ή ποδήλατο (χαμηλή καρδιαγγεική επιβάρυνση),

28 60' αερόβια άσκηση με καλισθενικές ασκήσεις και steps, 10' μυϊκές διατάσεις και 10' αποθεραπεία (Kouidi et al, 1998, Kutner et al., 2000). Μετά το πρώτο τρίμηνο εφαρμογής βελτιώνεται η αερόβια ικανότητα, επιτυγχάνεται μυϊκή ενδυνάμωση και μείωση της απώλειας μυϊκής μάζας. Τότε μπορούν να προστεθούν αοκήσεις stretching, ελαφρές αντιστάσεις (Kouidi et al., 2000, Castaneda et al., 2001, Copley, 2001), διαλειματική άρση ελαφρών βαρών, καθώς και ρυθμικές ασκήσεις ενδυνάμωσης. Η μυϊκή αντοχή επιτυγχάνεται με μικρότερα βάρη και περισσότερες επαναλήψεις, ενώ η μυϊκή ενδυνάμωση βελτιώνεται με τη χρήση μεγαλύτερων βαρών με λιγότερες επαναλήψεις. Στο δεύτερο τρίμηνο του προγράμματος μπορούν να προστεθούν και αθλητικές δραστηριότητες (κολύμβηση, ποδόσφαιρο, βόλευ ή μπάσκετ) μια φορά την εβδομάδα. Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δοθεί στην σταδιακή αύξηση της έντασης που συνήθως φτάνει στο 70-80% της επιτευχθεί- σας, κατά τη δοκιμασία κόπωσης, καρδιακής συχνότητας (Kouidi et al., 1998). Τα ποσοστά συμμετοχής σε πρόγραμμα άσκησης σε κέντρο αποκατάστασης είναι χαμηλά γιατί οι αιμοκαθαιρόμενοι πείθονται δύσκολα να συμμετέχουν σε προγράμματα την ημέρα που δεν υποβάλλονται σε ΑΚ (δεν ενδιαφέρονται, δεν επιθυμούν να δεσμεύσουν και άλλες μέρες της εβδομάδας για άσκηση). Το 20% των συμμετεχόντων διακόπτουν για προβλήματα στη μεταφορά, έλλειψη χρόνου και αλλαγές στο επίπεδο υγείας (Shalom et al., 1984,Williams et al., l99l,tawney 2000, Konstantinidou et al., 2002)

29 2.4. Προγράμματα άσκησης κατά τη διάρκεια της συνεδρίας αιμοκάθαρσης Αυτό το είδος άσκησης εφαρμόστηκε για πρώτη φορά το 1982 στη μονάδα τεχνητού νεφρού του Ιατρικού Κέντρου Borgess. Στατικά ποδήλατα προσαρμόστηκαν στις πολυθρόνες ή τα κρεβάτια των ασθενών, οι οποίοι ασκούνταν για 15' με 30' με απώτερο σκοπό την μυϊκή ενδυνάμωση και την τόνωση του καρδιαγγειακού συστήματος. Κατά την εφαρμογή αυτού του πρωτοκόλλου ο συντονιστής άσκησης είναι υπεύθυνος για την οργάνωση του προγράμματος καθώς και για την συνεργασία με το ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό που θα το εφαρμόζει. Ο συντονιστής συνεργάζεται με το φυσιοθεραπευτή του νοσοκομείου για το σχεδιασμό και την προμήθεια των ποδηλάτων που θα χρησιμοποιηθούν. Η επιλογή των ασκουμένων γίνεται είτε εθελοντικά είτε μετά από παραπομπή από τους γιατρούς (Martin et al., 2003). Το πρόγραμμα ξεκινά με ποδήλατο (παθητικό και αργότερα ενεργητικό), χωρίς αντίσταση (αυξάνεται σταδιακά), πραγματοποιείται 3 φορές την εβδομάδα για 70', αρχίζοντας με 5' προθέρμανση

30 Έπειτα ακολουθεί το κυρίως πρόγραμμα, συνήθως με ποδήλατο και κάποιες ασκήσεις μυϊκής ενδυνάμωσης, ευλυγισίας, συντονισμού και διατάσεων και κλείνει με 5' αποθεραπεία (Painter et al., 1986α, Kutner et al., 2000). Η ένταση του προγράμματος είναι 60-70% της επιτευχθείσας, με τη δοκιμασία κόπωσης, καρδιακής συχνότητας. Το πρόγραμμα άσκησης θα πρέπει να εφαρμόζεται κατά τις πρώτες 2 ώρες της συνεδρίας, γιατί μετά την 2η ώρα είναι πιο πιθανό να εμφανιστούν υποτασικά επεισόδια. Σε άλλες έρευνες τονίζεται ότι αυτού του είδους άσκηση αυξάνει το ρυθμό απομάκρυνσης της ουρίας συμβάλοντας στην καλύτερη ποιότητα ζωής των αιμοκαθαιρόμενων (Doutsiou et al., 2004). Η άσκηση κατά τη διάρκεια της ΑΚ είναι αποτελεσματική και λειτουργική για τους ασθενείς. Δεν δεσμεύει επιπλέον μέρες της εβδομάδας και δεν απαιτεί επιπλέον μετακινήσεις, μια και οι ασθενείς έρχονται στη μονάδα τεχνητού νεφρού τρεις φορές την εβδομάδα (Kouidi, 2001, Konstantinidou et al 2002, Kouidi, 2002). Οι Painter και λοιποί (1986) σε έρευνά τους βρήκαν ότι η συμμετοχή και η παραμονή σε παρόμοια προγράμματα έφτασε ως το 75% κατά τη διάρκεια του δεύτερου τριμήνου άσκησης, ενώ οι Konstantinidou και λοιποί (2002) αναφέρουν ποσοστό διακοπής 16.7%

31 Για τους αιμοκαθαιρούμενους ασθενείς υπάρχουν κάποιες αντενδείξεις για την άσκηση όπως : Η ασταθής υπέρταση Η καρδιακή ανεπάρκεια Οι καρδιακές αρρυθμίες Πρόσφατο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου Ασταθής στηθάγχη Ενεργός ηπατική νόσος Αρρύθμιστος σακχαρώδης διαβήτης Σοβαρή εγκεφαλική και περιφερική αγγειακή νόσος Σοβαρό ορθοπεδικό πρόβλημα Υπερκαλιαιμία Έλλειψη συμμόρφωσης Για τους ασθενείς που υποβάλλονται σε πρόγραμμα αεροβικής άσκησης κατά την διάρκεια της αιμοκάθαρσης το καλύτερο και το ασφαλέστερο είναι η άσκηση να γίνεται κατά την διάρκεια των 2 πρώτων ωρών της συνεδρίας της αιμοκάθαρσης. Μετά από 2 ώρες κάθαρσης μπορεί να έχουμε κάποια πιθανή καρδιαγγειακή απορύθμιση λόγω των υγρών που αποβάλλονται, την πτώση της πίεσης άλλα και ο ασθενής αρχίζει να κουράζεται. Κάθε συνέδρια άσκησης αποτελείται από προθέρμανση, κυρία φάση και φάση της αποθεραπείας καθώς και η ένταση της άσκησης και όλου του προγράμματος καθορίζεται σταδιακά. Οι σημαντικές βελτιώσεις στην ικανότητα της άσκησης εμφανίζονται μετά από ορισμένη χρονική περίοδο περισσότερο από 12 εβδομάδες και με άσκηση μετρίας έντασης. Οι ασθενείς σε αιμοκάθαρση και περιτοναϊκή κάθαρση πρέπει να έχουν εξατομικευμένα προγράμματα άσκησης λόγω της νοσηρότητας τους άλλα και της συγκεκριμένης μορφής θεραπείας που κάνουν. (Oh-Park et al, 2002) Οι επιδράσεις της άσκησης στους ασθενείς με χρονιά νεφρική νόσος έχει αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα σε μια σειρά από φυσιολογικές παραμέτρους. Η άσκηση στους ασθενείς σε αιμοκάθαρση βελτιώνει την αντοχή και την φυσική κατάσταση. Σε μια βιβλιογραφική ανασκόπηση αποδεδείχθηκε ότι η φυσική κατάσταση και η δύναμη των ασθενών βελτιώθηκαν στις περισσότερες μελέτες χρησιμοποιώντας αεροβική άσκηση, άσκηση με βάρη ή και σε συνδυασμό αυτών των δυο. Η άσκηση βελτιώνει την μυϊκή δύναμη αυτών των ασθενών

32 Χρησιμοποιώντας βάρη κατά την άσκηση μπορούν να αυξήσουν την δύναμη και την λειτουργική τους ικανότητα. (Miller et al, 2002) Σε ασθενείς υπό αιμοκάθαρση και μετά από 6 μήνες εποπτευόμενης άσκησης σε κέντρο αποκατάστασης παρατηρηθήκαν σημαντικές βελτιώσεις στην καρδιακή λειτουργιά αυτών των ασθενών όπως: η αύξηση κλάσμα εξώθησης κατά 14% στο συστολικό δείκτη όγκου και στον δείκτη της καρδιακής παράγωγης. Ακόμη βελτιώνει θετικά τη λειτουργιά της αριστερής κοιλίας, μειώνει τη συμπαθητική υπερδραστηριότητα, ενισχύει το ρολό του παρασυμπαθητικού στην ηρεμία και μειώνει την επίπτωση των καρδιακών αρρυθμιών. Η άσκηση στους ασθενείς σε αιμοκάθαρση μπορεί να προκαλέσει μορφολογικές λειτουργικές και μεταβολικές τροποποιήσεις στο μυϊκό ιστό. Ιστολογικά η άσκηση με βάρη σχετίζεται με υπερτροφία των σκελετικών μυών και μείωση των ατροφικών μυϊκών ινών. Μετά από πρόγραμμα άσκησης με βάρη σε ασθενείς με αιμοκάθαρση οι παράμετροι της μυϊκής δύναμης και αντοχής βελτιώθηκαν σημαντικά. Αυτό δείχνει τις προοπτικές βελτιώσεις των ασθενών που συμμετέχουν σε προγράμματα άσκησης. Η άσκηση σχετίζεται ακόμα και με τη μείωση της συστολικής και διαστολικής αρτηριακής πίεσης κατά την διάρκεια και μεταξύ των συνεδρίων αιμοκάθαρσης. Αυτό μπορεί να επιφέρει σημαντική μείωση του αριθμού ορισμένων αντιπερτασικών φαρμάκων μειώνοντας έτσι το κόστος άλλα μειώνει ταυτόχρονα και τον αριθμό των δισκίων των φαρμάκων που καταναλώνει ένας ασθενής ημερησίως. (Goldberg et al., 1986) Στους ασθενείς η άσκηση μπορεί να βοηθήσει στη μείωση των επιπέδων λιποπρωτεινών χαμηλής πυκνότητας και των τριγλυκεριδίων και να αυξήσει τα επίπεδα των λιποπρωτεινών υψηλής πυκνότητας. Επιπλέον η άσκηση με βάρη μείωσε τους δείκτες φλεγμονής καθώς επίσης και τη σχετιζόμενη με την νεφρική ανεπάρκεια αντίσταση στην ινσουλίνη. Δυο μελέτες έχουν δείξει ότι η άσκηση βοηθά σημαντικά στην αύξηση της επάρκειας της αιμοκάθαρσης. Σε μια από αυτές κατά την διάρκεια ενός προγράμματος αεροβικής άσκησης κατά την αιμοκάθαρση και σε διάστημα 5 μηνών παρατηρήθηκε σημαντική αύξηση της επάρκειας της αιμοκάθαρσης από το τέλος του πρώτου μηνά και παρέμεινε έτσι αυξημένη σε όλη τη διάρκεια της μελέτης. Σε μια συνέδρια άσκησης παρατηρείται μικρότερη αύξηση της ουρίας, της κρεατινίνης και του καλίου μετά από αιμοκάθαρση κάτι που ενδεχομένως οφείλεται στην βελτιωμένη