Eίναι εφικτή η εξάλειψη του ΗCV στο γενικό πληθυσμό και στις ομάδες υψηλού κινδύνου και επιπολασμού;

Transcript

1 τρογγυλό Σραπέζι Hepatitis B and C Public Policy Association τρατηγικές εξάλειψης του HCV Eίναι εφικτή η εξάλειψη του ΗCV στο γενικό πληθυσμό και στις ομάδες υψηλού κινδύνου και επιπολασμού; Βάνα ύψα Επίκουρη Καθηγήτρια Επιδημιολογίας και Προληπτικής Ιατρικής, Εργαστήριο Τγιεινής, Επιδημιολογίας και Ιατρικής τατιστικής, Ιατρική χολή ΕΚΠΑ vsipsa@med.uoa.gr 4 η Συνάνηηζη AIDS & Ηπαηίηιδες

2 Σι εννοούμε με τον όρο «εξάλειψη»; Έλεγχος (control) της HCV: μείωση των νέων μολύνσεων, κιρρώσεων και ΗΚΚ Εξάλειψη (elimination) της HCV: χεδόν μηδενική επίπτωση νέων μολύνσεων και μεγάλη μείωση στις νέες περιπτώσεις κίρρωσης και ΗΚΚ σε μία συγκεκριμένη περιοχή Εκρίζωση (eradication) της HCV: χεδόν μηδενική επίπτωση νέων μολύνσεων και μεγάλη μείωση στις νέες περιπτώσεις κίρρωσης και ΗΚΚ σε παγκόσμιο επίπεδο

3 Οι στόχοι του WHO μέχρι το Μείωση νέων μολύνσεων 2. Μείωση θανάτων

4 ημαντικές παράμετροι για τη συζήτηση της εξάλειψης σε μία χώρα 1) Επιπολασμός χρόνιας ηπατίτιδας C 2) Κύριες οδοί μετάδοσης (χρήση ναρκωτικών κλπ) 3) Φαρακτηριστικά των ασθενών (ηλικία, στάδιο ίνωσης) 4) Επίπεδο πρωτογενούς πρόληψης 5) Ρυθμός διάγνωσης 6) Ρυθμός θεραπείας 7) Εκτιμώμενη αύξηση της θεραπευτικής κάλυψης στα επόμενα έτη 8) Διαθεσιμότητα πόρων για έλεγχο, φροντίδα, θεραπεία, πρόληψη κλπ

5 WHO Global Health Sector Strategies Viral Hepatitis Unprecedented opportunities to act Ειδικά για την ηπατίτιδα C: 1. Injection, blood and surgical safety 2. Harm reduction for people who inject drugs 3. Treatment To have greatest impact, effective interventions should be combined and tailored for the specific population, location and setting

6 Goal 3: Ensure healthy lives and promote well-being for all at all ages By 2030, end the epidemics of AIDS, tuberculosis, malaria and neglected tropical diseases and combat hepatitis, water-borne diseases and other communicable diseases

7 Κριτική αυτού του διαχωρισμού Ελονοσία μεταδίδεται μέσω διαβιβαστή αυτό καθιστά την εξάλειψή της πιο περίπλοκη Υυματίωση μεταδίδεται αερογενώς δύσκολος ο έλεγχος της μετάδοσης μεγάλη διάρκεια θεραπεία ανάπτυξη αντοχής ΗIV Αν και μπορεί να ελεγχθεί με την αντιρετροϊκή θεραπεία δεν υπάρχει εμβόλιο η πρόληψη της μετάδοσής του απαιτεί αλλαγές στη συμπεριφορά τις οποίες πολλοί άνθρωποι δεν μπορούν να υιοθετήσουν Hellard et al (J Epidemiol Com Health 2016)

8 Η ηπατίτιδα C έχει χαρακτηριστικά που ευνοούν την εξάλειψή της Eliminating the Public Health Problem of Hepatitis B and C in the United States: Phase One Report (National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, 2016) Βιολογικά, ο HCV έχει χαρακτηριστικά που ευνοούν την προσπάθεια εξάλειψής τους δεν υπάρχει άλλη γνωστή δεξαμενή του ιού εκτός από τον άνθρωπο δεν υπάρχει latent cellular reservoir (σε αντίθεση με HIV & HBV) Έχουμε τα κατάλληλα μέσα: Για τον τερματισμό της μετάδοσης της ηπατίτιδας C; Για τη μείωση της νοσηρότητας και θνησιμότητας;

9 1. Σερματισμός της μετάδοσης της ηπατίτιδας C την Ελλάδα και σε άλλες χώρες νέες μεταδόσεις κυρίως από ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών 1. Πρόληψη (προγράμματα μείωσης της βλάβης) Διανομή συρίγγων (needle and syringe programmes, NSP) Προγράμματα υποκατάστασης με οπιοειδή (Opiate substitution treatment programmes, NSP) 2. Θεραπεία ως πρόληψη (treatment as prevention)

10 Hagan et al, 2011 υνδυασμός των παρεμβάσεων αυτών μεγάλη μείωση του κινδύνου ορομετατροπής κατά 75% - 80% Turner et al, 2011

11 Θεραπεία ως πρόληψη (treatment as prevention) Δίκτυο ΧΕΝ στο Brooklyn (Dombrowski et al, 2007) Treatment Hickman et al, 2015

12 2. Μείωση της νοσηρότητας και της θνησιμότητας Nέες θεραπείες (DAAs): SVR ~95%, σύντομη διάρκεια Αύξηση της θεραπευτικής κάλυψης Μείωση επιπολασμού χρόνιας ηπατίτιδας C Πρόληψη εμφάνισης κίρρωσης, ηπατοκυτταρικού καρκίνου Μείωση νοσηρότητας Μείωση θνησιμότητας

13 υμπερασματικά: Σόσο τα χαρακτηριστικά του ιού όσο και τα μέσα που έχουμε στη διάθεσή μας (πρόληψη, θεραπεία) καθιστούν την εξάλειψη της ηπατίτιδας C εφικτή.

14 Αλλά. Eliminating the Public Health Problem of Hepatitis B and C in the United States: Phase One Report (National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, 2016) Η επαναμόλυνση είναι πιθανή όσο εξακολουθεί να υπάρχει μετάδοση στον πληθυσμό και όσο δεν είναι δυνατή η προφύλαξη μέσω αντιικών φαρμάκων ή εμβολίου Therefore, the committee concludes that elimination of hepatitis C as a public health problem in the United States is feasible, though there are several conditions on this statement

15

16 Υραγμοί στη διάγνωση και τη θεραπεία: Treatment cascade (ΗΠΑ) Eliminating the Public Health Problem of Hepatitis B and C in the United States: Phase One Report (National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, 2016)

17 Υραγμοί στη διάγνωση και τη θεραπεία: Treatment cascade (Ελλάδα) 100% 19.2% 9.2% Papatheodoridis et al, J Viral Hep 2014

18 Μπορούμε να αναμένουμε στο μέλλον εξάλειψη της ηπατίτιδας C; «Πειράματα» εξάλειψης Γεωργία: Επιπολασμός HCV~5.16%. Απρίλιος 2015 σχέδιο εξάλειψης HCV (διεύρυνση screening και θεραπείας). Θεραπεία σε άτομα μέχρι 1/9//2016 Ισλανδία: επιπολασμός HCV 0.3%. Περίπου ασθενείς σχέδιο για μείωση μετάδοσης και φορτίου / πιθανή εξάλειψη. Έναρξη θεραπείας σε 200 ασθενείς ανά 4 μήνες Αυστραλία: Από το Μάρτιο 2016 η θεραπεία αποζημιώνεται και είναι διαθέσιμη σε όλους, ανεξαρτήτως σταδίου ίνωσης, τρόπου μόλυνσης κλπ (διαθέσιμη και στις φυλακές) Σα αποτελέσματα αυτά θα τα δούμε τα επόμενα χρόνια Μοντέλα προβλέψεις για το μέλλον κάτω από διάφορα υποθετικά σενάρια για τη θεραπεία και την πρόληψη (με βάση τα χαρακτηριστικά της επιδημίας στον πληθυσμό)

19 Προβλέψεις για εξάλειψη της ηπατίτιδας C στην Ελλάδα καί άλλες χώρες

20 Αριθμός ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα C, Αγγλία, Γαλλία, Γερμανία, Πορτογαλία Wedemeyer H, Duberg AS, Buti M, et al. JVH 2014; 21 Suppl 1:

21 Αριθμός θανάτων, Αγγλία, Γαλλία, Γερμανία, Πορτογαλία Wedemeyer H, Duberg AS, Buti M, et al..j Viral Hepat 2014; 21 Suppl 1:

22 την Ελλάδα

23 Gkountas et al ενάρια για την πρόβλεψη του φορτίου ηπατίτιδας C στην Ελλάδα Scenario Year SVR Treatment coverage/ year Fibrosis stage Age limits New infections /year Diagnosed patients/ Base case %-90% 2000 ALL year WHO scenario % 900 >=F % 4700 >=F % 6800 >=F % 6800 >=F % 7000 >=F άτομα

24 Gkountas et al Προβλέψεις για τον αριθμό ασθενών με χρόνια ηπατίτιδα C % % Year Base case WHO

25 Gkountas et al Αριθμός HCV-σχετιζόμενων θανάτων % % Year Base case WHO

26 Προβλέψεις για εξάλειψη της ηπατίτιδας C σε πληθυσμούς υψηλού κινδύνου και υψηλού επιπολασμού

27 ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Επιπολασμός χρόνιας ηπατίτιδας C ανάλογα με τη θεραπευτική κάλυψη/έτος σε 3 πόλεις (DAAs) Edinburgh Melbourne Vancouver Martin et al, 2013

28 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΙ ΜΕΙΩΗ ΣΗ ΒΛΑΒΗ: Επίπτωση HCV σε ΧΕΝ στoν Καναδά Treat F0-F4 (8% of PWID/year) Engagement to harm reduction Διεύρυνση προγραμμάτων μείωσης της βλάβης πρόληψη μόλυνσης επαναμόλυνσης μείωση του απαιτούμενου αριθμού θεραπειών/έτος για την επίτευξη συγκεκριμένου στόχου Lima et al, 2015

29 ΕΛΛΑΔΑ: Επίπτωση χρόνιας ηπατίτιδας σε XEN ανάλογα με το % θεραπευτικής κάλυψης/έτος (υποθέτοντας αύξηση κατά 2%/έτος της κάλυψης των προγραμμάτων μείωσης της βλάβης) Gountas et al, υπό δημοσίευση

30 Πώς θα γίνει εφικτή η εξάλειψη στην Ελλάδα;

31 Πρόληψη: Αύξηση της κάλυψης των προγραμμάτων υποκατάστασης με οπιοειδή & NSP Δεδομένα από πρόγραμμα ΑΡΙΣΟΣΕΛΗ Sypsa et, submitted

32 Διεύρυνση διάγνωσης και θεραπείας Cumulative number of diagnosed patients 2.5% ανά έτος (4.000/έτος) 1.5% ανά έτος (2,000/έτος) Saraswat et al, JVH 2015 Papatheodoridis et al, JVH 2014

33 Eίναι γενικά εφικτή η εξάλειψη του ΗCV στο γενικό πληθυσμό και στις ομάδες υψηλού κινδύνου και επιπολασμού; ΝΑΙ, αλλά απαιτεί μία πολύπλευρη προσέγγιση Διεύρυνση του screening Προγράμματα μείωσης της βλάβης υψηλής κάλυψης Αυξημένη πρόσβαση στη θεραπεία Εμβόλιο (ιδίως για χώρες που δύσκολα θα υιοθετήσουν αποτελεσματικά προγράμματα μείωσης της βλάβης) Μείωση του στίγματος και των διακρίσεων