Θεραπεία ανκεκτικισ ςτθκάγχθσ: ζνα δφςκολο πρόβλθμα ςτθν κακ θμζρα κλινικι πράξθ

Transcript

1 Θεραπεία ανκεκτικισ ςτθκάγχθσ: ζνα δφςκολο πρόβλθμα ςτθν κακ θμζρα κλινικι πράξθ Δθμιτριοσ Α. Στάκοσ, FESC, FSCAI Επίκουροσ κακθγθτισ καρδιολογίασ Δ.Π.Θ.

2 Χρόνια ανκεκτικι ςτθκάγχθ Οριςμόσ: εμφάνιςθ ςτθκάγχθσ (3μθνο τουλάχιςτον) λόγω αποδεδειγμζνθσ αναςτρζψιμθσ ιςχαιμίασ που περιορίηει τθ φυςικι δραςτθριότθτα/ επιδρά ςτθν ποιότθτα τθσ κακθμερινισ ηωισ ςε αςκενείσ με περιοριςμζνεσ ι χωρίσ πλζον κεραπευτικζσ επιλογζσ..

3 διάχυτθ ςτεφανιαία νόςοσ / απουςία «ςτόχων» επαναιμάτωςθσ ΣΝ «τελικοφ ςταδίου» Στερνοτομι LAD LM LCx 100% LAD διάχυτα ακθρωματικόσ LAD 100% D1 διάχυτα ακθρωματικόσ Παράπλευρο δίκτυο OM από παράπλευρα λιψθ τθσ βζλτιςτθσ (?) αντι-ςτθκαγχικισ αγωγισ

4 Επίπτωςθ: Η ελάττωςθ τθσ κνθτότθτασ από ΣΝ οδιγθςε ςε αφξθςθ του πλθκυςμοφ αλλά και τθσ μζςθσ θλικίασ των αςκενϊν με ΣΝ

5 Η επίπτωςθ τθσ ανκεκτικισ ςτθκάγχθσ μεγαλϊνει όςο θ ποιότθτα τθσ φροντίδασ ςτουσ ςτεφανιαίουσ αςκενείσ βελτιϊνεται όςο θ θλικία των αςκενϊν με ΣΝ αυξάνει, όςο περιςςότεροι αςκενείσ με ΣΝ υποβάλλονται ςε πολλαπλζσ επεμβάςεισ επαναιμάτωςθσ

6 Αξηζκνί.. (δελ ππάξρεη αθξηβήο εθηίκεζε) 9.5% Αθαηάιιεινη γηα επέκβαζε Αζζελείο κε ζνβαξή ζηεζάγρε Brorsson B, Swedish Council of Technology Assessment in Health Care in Mannheimer C. Eur Heart J.1998 suppl Υπολογίηεται ότι ςτισ ΗΠΑ 13 εκ. αςκενείσ πάςχουν από ΣΝ και 850,000 από ανκεκτικι ςτθκάγχθ Στθν Ευρϊπθ 30-50,000 αςκενείσ / ζτοσ

7 Φαξαθηεξηζηηθά αζζελώλ κε αλζεθηηθή ζηεζάγρε Μαθξύ ηζηνξηθό από νμέα ζηεθαληαία επεηζόδηα θαη λνζειείεο Χπρνινγηθή επηβάξπλζε (ν πόλνο ζα νδεγήζεη ζε ACS?) Διάηησζε ηνπ ζηεζαγρηθνύ νπδνύ (επαηζζεηνπνίεζε ππνδνρέσλ πόλνπ?) Πιενλεθηήκαηα (?) Γηαηεξνύλ θαιό θιάζκα εμσζήζεσο παξά ηε ζνβαξόηεηα θαη ηελ έθηαζε ηεο ΣΝ Σπάληεο νη ζνβαξέο αξξπζκίεο - Δηήζηα ζλεηόηεηα <5%

8 Φαξαθηεξηζηηθά αζζελώλ κε αλζεθηηθή ζηεζάγρε TenVaarwerk IA,et al. Heart 1999

9 Η πνξεία πξνο ηελ αλζεθηηθή ζηεζάγρε Διαταραχζσ ςτεφανιαίασ μικροκυκλοφορίασ Επικαρδιακά ςτεφανιαία αγγεία Επαναγγείωςθ Ανεπιτυχισ / όχι ςτόχοι Φάρμακα Άλλοι παράγοντεσ αναιμία ταχυκαρδία αυξθμζνεσ διαςτολικζσ πιζςεισ μυοκαρδιακζσ γζφυρεσ ςπαςμόσ Ευαιςκθτοποίθςθ υποδοχζων πόνου Ανεπιτυχισ αντιμετϊπιςθ Βζλτιςτθ αγωγι? Ανκεκτικι ςτθκάγχθ

10 Λόγω τθσ κατάςταςθσ των αςκενϊν, κεραπείεσ που ενδζχεται να ανακουφίηουν και τουλάχιςτον δεν επιδεινϊνουν τθν νόςο μπορεί να δοκιμαςτοφν

11 Με επξέσο απνδεθηέο ζεξαπείεο Πεξηνδηθή ελδνθιέβηα έγρπζε νπξνθηλάζεο (500,000IU 3 θνξέο ηελ εβδνκάδα) Leschke M, et al J Am Cardiol 1996 (κία βηβιηνγξαθία παγθνζκίσο)

12

13 Διαδερμικι θλεκτρικι νευρικι διζγερςθ

14 Διζγερςθ για 1-3 λεπτά όταν ςυμβεί ι επίκειται το επειςόδιο

15 Σήκεξα ρξεζηκνπνηείηαη σο δνθηκαζηηθή κέζνδνο πξηλ ηελ (κνληκόηεξε) δηέγεξζε ηνπ ΚΝΣ θαη σο δηαγλσζηηθή ηεο αηηίαο ηεο ζηεζάγρεο (σο πόλνο πνπ εμαθαλίδεηαη άκεζα θαη πιήξσο κεηά από 30-60δ δηέγεξζε ζε αληίζεζε κε πόλνπο άιιεο αηηίαο

16 Ηλεκτρικι νευρικι διζγερςθ του νωτιαίου μυελοφ

17 Μθχανιςμόσ δράςθσ: άγνωςτοσ Πικανοί μθχανιςμοί περιλαμβάνουν: βελτίωςθ τθσ άρδευςθσ με ανακατανομι του αίματοσ ςε ιςχαιμικζσ περιοχζσ ελάττωςθ ςυμπακθτικοφ τόνου βραδυκαρδία - ελάττωςθ κατανάλωςθσ οξυγόνου αίςκθςθ πόνου Δεν επθρεάηεται θ ςχζςθ μεταξφ ςοβαρισ ιςχαιμίασ και πόνου δεν καλφπτεται ζμφραγμα

18 Απνηειέζκαηα: Πάλσ από 2000 αζζελείο θέξνπλ θεληξηθή δηέγεξζε ΚΝΣ θαη 4000 δηαδεξκηθή δηέγεξζε 80% αλαθέξνπλ αλαθνύθηζε από ζπκπηώκαηα (αξηζκόο επεηζνδίσλ θαη ειάηησζε ππνγιώζζησλ) Βειηίσζε πνηόηεηαο δσήο θαη θπζηθήο δξαζηεξηόηεηαο

19 Επιςκλθρίδιοσ αναιςκθςία Στο επίπεδο (Α7-Θ4) με ςυνεχι ι περιοδικι ζγχυςθ τοπικοφ αναιςκθτικοφ Ζχει δοκιμαςτεί μόνο ςε οξζα περιςτατικά (UA) με πολφ καλά αποτελζςματα Άγνωςτθ θ για χρόνια χριςθ (επιπλοκζσ από κακετιρα) Ύψος 4 οσ θωρακικού Ύψος 7 οσ Θ7 Κάτω άκρο ωμοπλάτης

20 Συμπακθτικι απονεφρωςθ τθσ καρδιάσ Διατομι άνω κωρακικϊν τμθμάτων του ςυμπακθτικοφ ςτελζχουσ (αλφςου) διακοπι απαγωγϊν νευρικϊν οδϊν του πόνου και διακοπι ςυμπακθτικισ νεφρωςθσ καρδιάσ (ελάττωςθ ιςχαιμίασ)

21 Επζμβαςθ (ανοιχτι ι με κωρακοςκόπιςθ) Διατομι Θ1-Θ5 κωρακικά γάγγλια αριςτερά Αν δεν υπάρχει ικανοποιθτικι βελτίωςθ τότε και δεξιά Ποτζ μόνο δεξιά (κίνδυνοσ κοιλιακισ ταχυκαρδίασ)

22 Απνηειέζκαηα Πάλσ από 80 αζζελείο ππνβιήζεθαλ ζε ζσξαθνζθνπηθή ζπκπαζεθηνκή κε θαιή αληαπόθξηζε αιιά αξθεηέο επηπινθέο (πεηξακαηηθή ρξήζε αθόκε)

23 Αποκλειςμόσ του αριςτεροφ αςτεροειδοφσ γαγγλίου του ςυμπακθτικοφ Παλιά, φκθνι λφςθ Εμπειρία από λίγα κζντρα UK

24 Άμεςθ δια-μυοκαρδιακι επαναγγείωςθ μζςω ακτίνων Laser (Histology of snake heart muscle) Τα ερπετά ζχουν πολφ λεπτζσ ςτεφανιαίεσ αρτθρίεσ που δεν αρκοφν για ςωςτι αιμάτωςθ του μυοκαρδίου του οποίου θ άρδευςθ γίνεται άμεςα από το αίμα των κοιλιϊν μζςω καναλιϊν

25 Ακεζε δηα-κπνθαξδηαθή επαλαγγείσζε κέζσ αθηίλσλ Laser Η δεκηνπξγία κηθξώλ θαλαιηώλ ζην κπνθάξδην ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο ζπλδέεη ηελ θνηιόηεηα κε δίθηπν θνιπνεηδώλ ηξηρνεηδώλ ζην κπνθάξδην επηηπγράλνληαο αύμεζε ηεο αηκάησζεο ηνπ. Sen P, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 1965

26 Ακεζε δηα-κπνθαξδηαθή επαλαγγείσζε κέζσ αθηίλσλ Laser Α. Φεηξνπξγηθή κέζνδνο 1mm δηάκεηξν/ 1εθ 2 ECG gated trigger at R Πιάγηα ζσξαθνηνκή θαη δηελέξγεηα 10 κέρξη 50 θαλαιηώλ ρσξίο εμσζσκαηηθή θπθινθνξία από ην επηθάξδην πξνο ην ελδνθάξδην ζε πεξηνρέο κε βηώζηκν κπνθάξδην πνπ είλαη ήδε γλσζηέο Lange RA, et al. N Engl J Med. 1999

27 Ακεζε δηα-κπνθαξδηαθή επαλαγγείσζε κέζσ αθηίλσλ Laser Α. Φεηξνπξγηθή κέζνδνο Βειηίσζε ησλ ζπκπησκάησλ ρσξίο αύμεζε ηεο αηκάησζεο Allen KB. N Engl J Med 1999

28 Ακεζε δηα-κπνθαξδηαθή επαλαγγείσζε κέζσ αθηίλσλ Laser Α. Φεηξνπξγηθή κέζνδνο Παξόκνηα επηβίσζε

29 Ακεζε δηα-κπνθαξδηαθή επαλαγγείσζε κέζσ αθηίλσλ Laser Α. Φεηξνπξγηθή κέζνδνο Απνηειέζκαηα Διάηησζε ηεο ζηεζάργεο Φσξίο αύμεζε ηεο κπνθαξδηαθήο αηκάησζεο θαη ρσξίο βειηίσζε ηεο ιεηηνπξγηθόηεηαο Θλεηόηεηα 5-20% Πεξη-επεκβαηηθή λνζεξόηεηα 30-70% Τα θαλάιηα θιείλνπλ πνιύ γξήγνξα άξα άιινη κεραληζκνί ππεύζπλνη όπσο 1. Γηέγεξζε αγγεηνγέλεζεο θαη δεκηνπξγία παξάπιεπξνπ δηθηύνπ ζην ηζραηκηθό κπνθάξδην 2. Καηαζηξνθή λεπξηθώλ ηλώλ πόλνπ 3. Placebo effect

30 Ακεζε δηα-κπνθαξδηαθή επαλαγγείσζε κέζσ αθηίλσλ Laser Β. Γηαδεξκηθή κέζνδνο Λιγότερο τραυματικι μζκοδοσ μζςω τθσ αορτικισ βαλβίδασ Αντίςτροφθ πορεία (από το ενδοκάρδιο) Παρακολοφκθςθ και με ΤΕΕ Τα αποτελζςματα παρόμοια με τθ χειρουργικι μζκοδο

31

32 Αγγειογζνεςθ και γονιδιακι κεραπεία Intra-myocardial injection of naked DNA encoding for VEGF Adenoviral transfection with VEGF

33 Γηαδεξκηθή εκθύηεπζε γνληδίσλ (VEGF-2) ζην κπνθάξδην Scare Βιωςιμότθτα Κινθτικότθτα (hibernation)

34 Βελτίωςθ ελκϊν Βελτίωςθ άρδευςθσ Βελτίωςθ κινθτικότθτασ Βελτίωςθ άρδευςθσ Βελτίωςθ άρδευςθσ Ελάττωςθ ιςχαιμίασ Κλινικι βελτίωςθ

35 Enhanced external counterpulsation

36 Απνηειέζκαηα Urano H. J Am Coll Cardiol Ο κεραληζκόο είλαη άγλσζηνο (δηαζηνιηθή βειηίσζε άξδεπζεο) Πεξηνξηζκέλε ρξήζε ζηελ Δπξώπε

37 Εξωςωματικι επαναγγείωςθ μζςω υπεριχων

38 Πεηξακαηηθά δεδνκέλα SW treatment upreglated mrna (A) and protein (B) expression of VEGF in the ischemic myocardium

39 Αιμάτωςθ μζςω του φλεβικοφ δικτφου τθσ καρδιάσ TransAccess catheter (Coronary sinus guiding catheter) IVUS catheter Intravascular guidance through fluoroscopy Vessel-vessel targeting via integrated IVUS

40 Γλσξίδνληαο ηελ αλαηνκία ηνπ θιεβηθνύ δηθηύνπ ηεο θαξδηάο κπνξεί λα αηκαησζεί νπνηαδήπνηε πεξηνρή ηνπ κπνθαξδίνπ L D 100%

41 Coronary Sinus Reducer-Stent A stainless steel balloon-expandable over-the-wire stent Can be deployed in vessels with diameters of mm, using deployment pressures between 2 to 4 bars

42 Pressure [mmhg] Πιέσεις στον CS μετά την τοποθέτηση του stent CS 20.0 RA Proximal Distal Mean CSp gradient (mmhg) = 5±2.58 (n=6) Time [300=1 sec]

43

44

45 3D Reconstruction of the Reducer by Cardiac CT after 6 month

46

47 Αποτελέσματα: Μέγεθος ελλείμματος - 20cm 2 Μέγεθος ελλείμματος - 11cm 2 Προ εμφφτευςθσ 6 μινεσ μετά

48 Λόγω τθσ κατάςταςθσ των αςκενϊν, κεραπείεσ που ενδζχεται να ανακουφίηουν και τουλάχιςτον δεν επιδεινϊνουν τθν νόςο μπορεί να δοκιμαςτοφν?

49 Γηάγλσζε αλζεθηηθήο ζηεζάγρεο 1. Δπηβεβαίσζε ηεο ηζραηκηθήο αηηηνινγίαο ηνπ πόλνπ 2. Δπηβεβαίσζε όηη ε επαλαηκάησζε δελ είλαη ζηηο επηινγέο θαξδηνιόγνο θαξδηνρεηξνπξγόο

50 Σπρλνί ιόγνη απόξξηςεο λέαο/πξώηεο επαλαγγείσζεο Αθαηάιιειε αλαηνκία (ζπλήζσο δηάρπηε, εθηεηακέλε λόζνο) Αδπλακία λέαο εγρείξεζεο επαλαηκάησζεο Πεξηζζόηεξεο από κία πξνεγνύκελεο επεκβάζεηο Bypass ρσξίο λένπο ζηόρνπο Απνπζία επηπιένλ κνζρεπκάησλ Υςεινύ θηλδύλνπ γηα λέα/πξώηε επέκβαζε θαξδηαθά αίηηα (ρακειό EF) εμσθαξδηαθά αίηηα (ανξηή, ΦΝΑ, θαξσηίδεο, πλεπκνληθή λόζνο) Πνιιαπιά stents ρσξίο πηζαλόηεηεο βειηίσζεο κε λέεο δηαδεξκηθέο παξεκβάζεηο Ηιηθία ζπρλά ζε ζπλδπαζκό κε ηα παξαπάλσ Καξδηνρεηξνπξγόο - επεκβαηηθόο θαξδηνιόγνο

51 Γηάγλσζε αλζεθηηθήο ζηεζάγρεο 1. Παξνπζία αλαζηξέςηκεο ηζραηκίαο ζην κπνθάξδην θαη ζπζρέηηζε ηεο κε ηα ζπκπηώκαηα ζπηλζεξνγξάθεκα κπνθαξδίνπ stress echo - MRI PET Ππξεληθή θαξδηνινγία εμεηδηθεπκέλνο θαξδηνιόγνο / αθηηλνιόγνο

52 Γηάγλσζε αλζεθηηθήο ζηεζάγρεο 1. Καηαγξαθή ηνπ ηζηνξηθνύ από ηελ αξρή κε θάζε ιεπηνκέξεηα Δπεκβάζεηο, θαξκαθεπηηθή αγσγή, ραξαθηεξηζκόο επεηζνδίσλ, θιηληθή εμέηαζε Θεξάπσλ θαξδηνιόγνο απνζαθήληζε ηεο απνηπρίαο ηεο ιακβαλόκελεο αγσγήο απνθιεηζκόο κε ζπκκόξθσζεο επηβεβαίσζε όηη ε ιακβαλόκελε αγσγή είλαη ε βέιηηζηε/κέγηζηε απινπνίεζε ηεο ιακβαλόκελεο αγσγήο γηα αύμεζε ηεο ζπκκόξθσζεο επεμεγήζεηο γηα θαιύηεξε θαηαλόεζε

53 Γηάγλσζε αλζεθηηθήο ζηεζάγρεο 1. Απνθιεηζκόο εμσ-θαξδηαθώλ αηηίσλ ζηεζάγρεο Μπνζθειεηηθά, λεπξαιγίεο, αλαηκία, ζπξενηνμίθσζε, νηζνθαγίηηδα/ ΓΟ παιηλδξόκεζε, ΝΦΓ Ιαηξνί αλάινγεο εηδηθόηεηαο

54 Γηάγλσζε αλζεθηηθήο ζηεζάγρεο Δθηίκεζε ζπκβνιήο ηεο ςπρηθήο θαηάζηαζεο ζηελ εκθάληζε θαη αληίιεςε ηνπ πόλνπ Αμηνιόγεζε σθέιεηαο από ςπρνζεξαπεία Πξνζπάζεηα πνιύπιεπξεο αληηκεηώπηζεο ηνπ πόλνπ κέζσ εθηίκεζεο ηεο λνεηηθήο ιεηηνπξγίαο θαη ζπκηθνύ (Anxiety and Depression Scores) θιηληθόο ςπρνιόγνο - ςπρνζεξαπεπηήο

55 Βέιηηζηε αγσγή Αζζελείο κε αλζεθηηθή ζηεζάγρε ζα πξέπεη λα ιακβάλνπλ: Αζπηξίλε (ή VKAs ζε ζπλύπαξμε θνιπηθήο καξκαξπγήο/ρακεινύ EF) β-αλαζηνιείο (θαξδηαθή ζπρλόηεηα εξεκίαο <60) Νηηξώδε Αληαγσληζηέο αζβεζηίνπ Υπνιηπηδαηκηθά (ζηαηίλεο γηα βειηίσζε ηεο ελδνζειηαθήο ιεηηνπξγίαο ) Έιεγρνο ππέξηαζεο, αλαηκίαο, ζπξενεηδνπάζεηαο, ηαρείαο θνιπηθήο καξκαξπγήο Επιπλζον «βελτιςτοποίθςθ» τθσ βζλτιςτθσ αγωγισ ζχει αποδειχκεί ότι ελαττϊνει τα ςυμπτϊματα ςτο 80% των περιπτϊςεων ανκεκτικότθτασ Topol EJ, Am J Cardiol. 1992

56 Βειηηζηνπνίεζε βέιηηζηεο αγσγήο Η ζεξαπεία κε β-αλαζηνιείο ζα πξέπεη λα ειαηηώλεη ηελ θαξδηαθή ζπρλόηεηα εξεκίαο <55/ι Πξνζζήθε καθξάο δηάξθεηαο δξάζεο CCBs (ακινδηπίλε) Η ρνξήγεζε βεξαπακίιεο (CR) πξηλ ηελ θαηάθιηζε κπνξεί λα κεηώζεη ηα πξσηλά επεηζόδηα Frishman WH, Am J Cardiol Παξόκνηα απνηειέζκαηα κπνξεί λα έρεη ε δηαδεξκηθή ρνξήγεζε ληηξσδώλ ην βξάδπ ώξεο (π.ρ. 20:00 κε 11:00) θαη κεγάιε δόζε pos ην πξσί Αλνρή ζηα ληηξώδε

57 Βειηηζηνπνίεζε βέιηηζηεο αγσγήο Αλνρή ζηα ληηξώδε Φνξήγεζε nicorandil (IKOTRIL 10 & 20mg) αληί γηα ληηξώδε ην πξσί ή γηα ην (6-8 σξώλ) κεζνδηάζηεκα κεηαμύ δύν δόζεσλ nicorandil

58 Οη αλαζηνιείο αζβεζηίνπ ην θιεηδί γηα ηελ αλζεθηηθή ζηεζάγρε Ουςία Στεφανιαία Αγγειοδιαςτολή Αρνητική ινότροπη Αρνητική χρονότροπη SN Αρνητική χρονότροπη AVN Verapamil Diltiazem Nifedipine * 0 Nicardipine * 0 *Αντανακλαςτικι ταχυκαρδία από διζγερςθ του ςυμπακθτικοφ

59 Συνδυαςμοί φαρμάκων για τθν ανκεκτικι ςτθκάγχθ Αποτζλεςμα Νιτρώδη β-αναςτολείσ ή CCBs (μονοθεραπεία) Νιτρώδη + β- αναςτολείσ ή +CCBs (ςυνδυαςμόσ) Κ. Συχνότθτα Αντανακλαςτική αφξηςη ΕΛΑΤΤΩΣΗ * ΕΛΑΤΤΩΣΗ Μεταφορτίο ΕΛΑΤΤΩΣΗ ΕΛΑΤΤΩΣΗ ΕΛΑΤΤΩΣΗ Προφορτίο ΕΛΑΤΤΩΣΗ Αφξηςη ΕΛΑΤΤΩΣΗ Συςταλτικότθτα Αντανακλαςτική αφξηςη ΕΛΑΤΤΩΣΗ * 0 Χρόνοσ εξϊκθςθσ ΕΛΑΤΤΩΣΗ Αφξηςη 0 *Οι διχδροπυριδίνεσ προκαλοφν αντίκετο αποτζλεςμα λόγω αντανακλαςτικισ διζγερςθσ του ςυμπακθτικοφ Με πλάγια μικρά οι μη επιθυμητζσ δράςεισ

60 Βειηηζηνπνίεζε βέιηηζηεο αγσγήο Ακηνδαξώλε (πεξηνξηζκέλα δεδνκέλα αλ θαη έρεη ρξεζηκνπνηεζεί κεηά από Bypass) Νέα ζεξαπείεο Πξνζζήθε ηβακπξαδίλεο Πξνζζήθε ξαλνιαδίλεο (πάληα κε ηηηινπνίεζε /αύμεζε ησλ δόζεσλ)

61 Η ςθμαςία τθσ αλλαγισ του τρόπου ηωισ των προγραμμάτων αποκατάςταςθσ Απϊλεια τθσ ικανότθτασ διεκπεραίωςθσ των κακθμερινϊν δραςτθριοτιτων Απϊλεια φυςικισ δραςτθριότθτασ Εξάρτθςθ από οικείουσ και ιατροφσ Συχνζσ νοςθλείεσ Κοινωνικι απομόνωςθ

62 Απουςία ειδικϊν κατευκυντιριων οδθγιϊν Κάπνιςμα Παχυςαρκία Φυςικι άςκθςθ (διαφορετικοί ςτόχοι από τουσ αςκενείσ με ςτακερι ςτθκάγχθ) Διαιτθτικζσ προςαρμογζσ Εκπαίδευςθ-ψυχολογικι υποςτιριξθ Ζγκαιρθ διάγνωςθ κατακλιπτικϊν ςυμπτωμάτων