Η ΑΞΙΑ ΤΗΣ ΨΗΦΙΑΚΗΣ ΑΚΤΙΝΟΣΚΟΠΗΣΗΣ/ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΗΣΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΑΣΒΕΣΤΩΣΗΣ ΤΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ

Transcript

1 Πανεπιστήμιο Πατρών - Σχολή Επιστημών Υγείας Τμήμα Ιατρικής - Παθολογική Κλινική, Καρδιολογικό Τμήμα Διευθυντής: Καθηγητής Δημήτριος Αλεξόπουλος Πρόγραμμα Μεταπτυχιακών Σπουδών στις Κλινικές, Κλινικοεργαστηριακές Ιατρικές Ειδικότητες Η ΑΞΙΑ ΤΗΣ ΨΗΦΙΑΚΗΣ ΑΚΤΙΝΟΣΚΟΠΗΣΗΣ/ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΗΣΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΑΣΒΕΣΤΩΣΗΣ ΤΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ ΘΕΟΔΩΡΟΣ Φ. ΤΟΥΛΓΑΡΙΔΗΣ Καρδιολόγος ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΠΑΤΡΑ 2005

2 Πανεπιστήμιο Πατρών - Σχολή Επιστημών Υγείας Τμήμα Ιατρικής - Παθολογική Κλινική, Καρδιολογικό Τμήμα Διευθυντής (επιβλέπων): Καθηγητής Δημήτριος Αλεξόπουλος Πρόγραμμα Μεταπτυχιακών Σπουδών στις Κλινικές, Κλινικοεργαστηριακές Ιατρικές Ειδικότητες Η ΑΞΙΑ ΤΗΣ ΨΗΦΙΑΚΗΣ ΑΚΤΙΝΟΣΚΟΠΗΣΗΣ/ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΗΣΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΑΣΒΕΣΤΩΣΗΣ ΤΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΦΩΤΙΟΥ ΤΟΥΛΓΑΡΙΔΗΣ Καρδιολόγος ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΠΑΤΡΑ Σεπτέμβριος 2005

3 Αφιερώνεται Στη γυναίκα μου Βίκυ, Στα παιδιά μου Φώτη και Νίκο, Στη μητέρα μου, Στη μνήμη του πατέρα μου, που χάσαμε πρόσφατα

4 Τριμελής Συμβουλευτική Επιτροπή: 1. Καθηγητής Δημήτριος Αλεξόπουλος, επιβλέπων 2. Καθηγητής Απόστολος Βαγενάκης, μέλος 3. Αναπληρωτής Καθηγητής Δημήτριος Σιαμπλής, μέλος Επταμελής Εξεταστική Επιτροπή: 1. Καθηγητής Δημήτριος Αλεξόπουλος, μέλος τριμελούς εξεταστικής επιτροπής, επιβλέπων 2. Αναπληρωτής Καθηγητής Δημήτριος Σιαμπλής, μέλος τριμελούς εξεταστικής επιτροπής 3. Καθηγητής Δημήτριος Δουγένης, μέλος επταμελούς εξεταστικής επιτροπής 4. Καθηγητής Γεώργιος Νικηφορίδης, μέλος επταμελούς εξεταστικής επιτροπής 5. Αναπληρωτής Καθηγητής Θεόδωρος Πέτσας, μέλος επταμελούς εξεταστικής επιτροπής 6. Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Βενετσάνα Κυριαζοπούλου, μέλος επταμελούς εξεταστικής επιτροπής 7. Λέκτορας Ιωάννης Χειλαδάκης, μέλος επταμελούς εξεταστικής επιτροπής

5 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Η διδακτορική αυτή διατριβή είναι προϊόν μακράς ενασχόλησης και κοπιαστικής εργασίας για την εξεύρεση του πολυπληθούς υλικού, την καταγραφή, συλλογή των ποικίλων ευρημάτων και τέλος την καταχώρηση - ανάλυση των αποτελεσμάτων και την εξαγωγή των πολλών και καινοτόμων συμπερασμάτων. Ιδιαίτερα δύσκολο ήταν βέβαια και το έργο της πλήρους και ενδελεχούς ενημέρωσης επί του θέματος της διατριβής από την διεθνή βιβλιογραφία, καθώς και το συγγραφικό έργο. Ο άνθρωπος, που θα ήθελα ιδιαίτερα να ευχαριστήσω και ο οποίος συνέβαλε τα μέγιστα στην καθοδήγηση και πραγματοποίηση της εργασίας αυτής, ήταν ο καθηγητής Καρδιολογίας του Πανεπιστημίου Πατρών κ. Δημήτριος Αλεξόπουλος. Με την αμέριστη συμπαράσταση, την πολύπλευρη βοήθεια και υποστήριξή του, σε όλες τις φάσεις των εργασιών της πραγματείας, μου χάραξε την πορεία για την ολοκλήρωση και την πραγμάτωση αυτής μου της διατριβής. Τον ευχαριστώ ολόψυχα. Θα ήθελα επίσης να ευχαριστήσω ιδιαίτερα τους Καθηγητές κ.κ. Απόστολο Βαγενάκη και Δημήτριο Σιαμπλή για την εποπτεία, την προτροπή, την ενθάρρυνση και την συμπαράστασή τους στην ολοκλήρωση και συγγραφή της διατριβής αυτής. Τέλος, θεωρώ απαραίτητο να ευχαριστήσω το νοσηλευτικό και λοιπό τεχνικό προσωπικό του Αιμοδυναμικού εργαστηρίου και του εργαστηρίου κόπωσης, για την άριστη συνεργασία και την συνδρομή τους στην εκτέλεση των εξετάσεων και στη συλλογή των πολλών αποτελεσμάτων, που περιλαμβάνονται στη διατριβή μου.

6 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ 1. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Α. Eισαγωγή...3 Β. Παθοφυσιολογία της στεφανιαίας αθηρωματικής βλάβης...5 Β.1. Ευάλωτες αθηρωματικές πλάκες και οξέα στεφανιαία σύνδρομα...6 Β.2. Εναποθέσεις ασβεστίου και αθηροσκλήρυνση των στεφανιαίων αγγείων...7 Β.2.1. Αθηροσκληρυντικές βλάβες και εναπόθεση ασβεστίου...7 Β.2.2. Μοριακή βάση της ασβέστωσης...9 Β.2.3. Ο ρόλος του ασβεστίου στην αναδιαμόρφωση του αθηρωματικού αγγείου...11 Γ. Μεθοδολογία ανίχνευσης στεφανιαίου ασβεστίου...14 Γ.1. Απλή ακτινογραφία θώρακος...14 Γ.2. Ακτινοσκόπηση (συμβατική και ψηφιακή)...15 Γ.2.1. Ενταση, εντόπιση της ακτινοσκοπικά αναδειχθείσης ασβέστωσης...15 Γ.2.2. Ευαισθησία, ειδικότητα, ακρίβεια της μεθόδου...16 Γ.3. Συμβατική αξονική τομογραφία (Conventional CT) Γ.4. Ελικοειδής ή σπειροειδής αξονική τομογραφία (helical or spiral CT) Γ.5. Υπερταχεία αξονική τομογραφία (EBCT)...21 Γ.5.1. Διαγνωστική ακρίβεια της μεθόδου...25 Γ.5.2. Κόστος και ασφάλεια της μεθόδου...29 Γ.6. Πολυτομική σπειροειδής αξονική τομογραφία (multislice spiral CT MSCT) Γ.7. Ενδαγγειακοί υπέρηχοι (IVUS)...30 Γ.8. Μαγνητική τoμογραφία (Magnetic Resonance Imaging-MRI) Γ.9. Διαθωρακικό και διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα...33 Δ. Επιπολασμός της στεφανιαίας ασβέστωσης και παράγοντες κινδύνου για τη στεφανιαία νόσο...33 Ε. Πρακτικές εφαρμογές της ανάδειξης της στεφανιαίας ασβέστωσης...36 Ε.1. Διαγνωστική προσέγγιση ασθενών με προκάρδιο άλγος...37 Ε.2. Εκτίμηση καρδιαγγειακού κινδύνου σε ασυμπτωματικά άτομα ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Α. ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΙΒΗΣ...49 Β. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΔΙΑΤΡΙΒΗΣ...49 Β.1. Ψηφιακή (digital) ακτινοσκόπηση/ακτινογράφηση...54 Β.2. Δοκιμασία κοπώσεως...55 Β.3. Στεφανιαία αγγειογραφία...56 Β.4. Στατιστική ανάλυση...57 Γ. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ...61 Δ. ΣΥΖΗΤΗΣΗ...71 Δ.1. Επιπολασμός της στεφανιαίας ασβέστωσης...71 Δ.1.1. Επίδραση της χρησιμοποιηθείσας μεθόδου στην ασβέστωση...72 Δ.1.2. Επίδραση της ηλικίας στην ασβέστωση...73 Δ.1.3. Επίδραση του φύλου στην ασβέστωση...74 Δ.1.4. Άλλοι παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου και ασβέστωση...75 Δ.1.5. Περιορισμοί της μελέτης μας...76 Δ.2. Συσχέτιση στεφανιαίας ασβέστωσης και δοκιμασίας κόπωσης...76 Δ.3. Στεφανιογραφικά ευρήματα σε ασυμπτωματικούς και συμπτωματικούς...79 Δ.3.1. Περιορισμοί της μελέτης...81 Ε. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ SUMMARY BΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

7 ii ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΠΙΝΑΚΩΝ ΕΙΚΟΝΩΝ Πίνακες Πίνακας 1. Συσχέτιση της ακτινοσκοπικά αναδειχθείσης στεφανιαίας ασβέστωσης με την παρουσία σημαντικής αγγειογραφικής στένωσης...17 Πίνακας 2. Στεφανιαίο ασβέστιο αναδειχθέν με υπερταχεία αξονική τομογραφία (EBCT) σαν δείκτης σημαντικής αγγειογραφικής στένωσης...28 Πίνακας 3. Ευαισθησία, ειδικότης και προγνωστική αξία μεθόδων ανίχνευσης της ασβέστωσης για αιμοδυναμικά σημαντική ΣΝ...39 Πίνακας 4. Σύγκριση της ακτινοσκοπικά αναδειχθείσης στεφανιαίας ασβέστωσης με τα αποτελέσματα της δοκιμασίας κόπωσης και του θαλλίου σε συμπτωματικά άτομα...40 Πίνακας 5. Παρουσία παραγόντων κινδύνου στους ασυμπτωματικούς εθελοντές...51 Πίνακας 6. Δημογραφικά χαρακτηριστικά και παράγοντες κινδύνου στις συγκρινόμενες ομάδες εθελοντών και συμπτωματικών ασθενών...53 Πίνακας 7. Επιπολασμός της στεφανιαίας ασβέστωσης αναλόγως της ηλικιακής ομάδος συνολικά και χωριστά στα δύο φύλα...61 Πίνακας 8. Ποσοστιαία αναλογία της στεφανιαίας ασβέστωσης σχετικά με την ύπαρξη ή όχι των παραγόντων κινδύνου συνολικά και χωριστά στα δύο φύλα...62 Πίνακας 9. Επιπολασμός της στεφανιαίας ασβέστωσης αναλόγως των υπαρχόντων παραγόντων κινδύνου συνολικά και χωριστά στα δύο φύλα...64 Πίνακας 10. Σχετικός κίνδυνος (με 95% διαστήματα αξιοπιστίας) για την ακτινοσκοπική ανάδειξη στεφανιαίας ασβέστωσης αναλόγως του παράγοντα κινδύνου...65 Πίνακας 11. Επιπολασμός της στεφανιαίας ασβέστωσης σχετικά με τη δοκιμασία κοπώσεως στους εθελοντές...66 Πίνακας 12. Συσχέτιση της εντόπισης της στεφανιαίας ασβέστωσης με τα αποτελέσματα της δοκιμασίας κόπωσης...67 Πίνακας 13. Ένταση ασβέστωσης και θετική δοκιμασία κοπώσεως...68 Πίνακας 14. Συστολική και διαστολική αρτηριακή πίεση στους εθελοντές με και χωρίς στεφανιαία ασβέστωση...68 Πίνακας 15. Σύγκριση της έντασης και της εντόπισης της στεφανιαίας ασβέστωσης μεταξύ εθελοντών και ασθενών...69 Πίνακας 16. Στεφανιογραφικά ευρήματα σε εθελοντές και ασθενείς...71 Εικόνες Εικόνα 1. Σαρωτής υπερταχείας αξονικής τομογραφίας...22 Εικόνα 2. Διάγραμμα συσχέτισης επιπολασμού στεφανιαίας ασβέστωσης και κινδύνου καρδιακού επεισοδίου...43 Εικόνα 3. Γραφική παράσταση σύγκρισης του επιπολασμού της στεφανιαίας ασβέστωσης μεταξύ ασυμπτωματικών ατόμων και ασθενών με έμφραγμα μυοκαρδίου...45 Εικόνα 4. Ασβέστωση της περιοχής του προσθίου κατιόντα αναδειχθείσα στην ακτινοσκόπηση, σε εθελοντή...59 Εικόνα 5. Οι αντίστοιχες στενώσεις στην στεφανιογραφία του ίδιου εθελοντή...59

8 1. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1

9 2 Σημείωση: Οι βιβλιογρφικές αναφορές, που αναφέρονται στο κείμενο και στους πίνακες, δηλώνονται με τον αντίστοιχο αριθμό μέσα σε παρενθέσεις.

10 3 Α. Eισαγωγή Η στεφανιαία αθηρωμάτωση αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου στις αναπτυγμένες χώρες. Τόσο οι επιδημιολογικές όσο και οι τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες παρέχουν ενδείξεις, ότι η στεφανιαία νόσος κατά το μεγαλύτερο μέρος μπορεί να προληφθεί. Αυτός είναι ο λόγος που αδιάκοπα προσπαθούμε να αποκαλύψουμε τα ασυμπτωματικά άτομα με υποκλινική αρτηριοσκλήρυνση των στεφανιαίων αρτηριών, τα οποία βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο για καρδιαγγειακά συμβάματα και να τα προφυλάξουμε εφαρμόζοντας προγραμματισμένη θεραπευτική παρέμβαση. Μία θεραπευτική παρέμβαση που ξεκινά από την τροποποίηση των καθημερινών μας επιβλαβών συνηθειών διαβίωσης και διατροφής και φθάνει μέχρι τη χρήση συγκεκριμένων αποδεδειγμένα σωτήριων φαρμάκων. Έχουν χρησιμοποιηθεί μέχρι τώρα πολλές διαγνωστικές μέθοδοι για την ανίχνευση της στεφανιαίας αθηρωμάτωσης, που προκαλεί κλινικές εκδηλώσεις. Τα αποτελέσματά τους μέχρι τώρα είναι πολύ ικανοποιητικά. Τουναντίον αποτελεί ακόμη και σήμερα επιστημονική πρόκληση η εξεύρεση μίας αναίμακτης απεικονιστικής μεθόδου, που θα αναδεικνύει με ακρίβεια την παρουσία αθηρωματικών ασβεστωμένων πλακών στο στεφανιαίο αρτηριακό δίκτυο, πριν από την ανάπτυξη έκδηλης κλινικά στεφανιαίας νόσου. Σε αυτό το ερευνητικό πεδίο έρχονται να ανοίξουν νέους διαγνωστικούς ορίζοντες οι μέθοδοι ανάδειξης της στεφανιαίας ασβέστωσης, που από πολλών ετών έχουν χρησιμοποιηθεί και έχουν αλματωδώς εξελιχθεί. Αποτελεί πλέον κατακτημένη γνώση, όπως αποδεικνύουν ιστοπαθολογικές, νεκροτομικές μελέτες (1-3), ότι η ασβέστωση των στεφανιαίων αρτηριών σχεδόν πάντα υποδηλώνει την παρουσία αθηρωματικής πλάκας. Αγγειογραφικά δεδομένα

11 4 επίσης, από το 1974 μέχρι σήμερα, συσχετίζουν την ανάδειξη ασβέστωσης στις στεφανιαίες αρτηρίες με την ύπαρξη στεφανιαίας νόσου (1,4-11). Διάφοροι μέθοδοι έχουν χρησιμοποιηθεί για την ανίχνευση ασβέστωσης στα στεφανιαία αγγεία και επομένως εκτίμησης της στεφανιαίας νόσου, όπως η συμβατική ακτινοσκόπηση της καρδιάς, η ψηφιακή (digital) ακτινοσκόπηση, η ελικοειδής αξονική τομογραφία (helical CT), η υπερταχεία (ή αλλιώς ακτινοβολίας ηλεκτρονίων) καρδιακή αξονική τομογραφία (electron-beam CT) και μόλις πρόσφατα η πολυτομική αξονική τομογραφία (multislice CT), με διαφορές στην διαγνωστική τους ακρίβεια. Οι μέθοδοι αυτές είναι συγκρίσιμες με άλλες αναίμακτες διαγνωστικές μεθόδους της στεφανιαίας νόσου, όπως η δοκιμασία κοπώσεως και το σπινθηρογράφημα αιματώσεως μυοκαρδίου με θάλλιο (7,9,12,13). Η ανάδειξη ασβέστωσης των στεφανιαίων αρτηριών επιχειρήθηκε, στις σχετικές ερευνητικές μελέτες, κυρίως σε στεφανιαίους ασθενείς (5,8,11) ή σε περιορισμένες, συγκεκριμένες ομάδες ασυμπτωματικών, υγιών ατόμων, όπως σε νέα άτομα (14), σε ασυμπτωματικούς άνδρες (15) και σε άτομα υψηλού κινδύνου (16). Επίσης πολύ λίγες μελέτες και μόνο σε άνδρες (15,17), έχουν συσχετίσει την ασβέστωση στις στεφανιαίες αρτηρίες, που αναδείχθηκε ακτινοσκοπικά, με τα αποτελέσματα της δοκιμασίας κοπώσεως. Επιπλέον λίγα είναι γνωστά για την επίπτωση της ασβέστωσης των στεφανιαίων αρτηριών, που αναδεικνύεται ακτινοσκοπικά, σε ασυμπτωματικά, υγιή άτομα και των δύο φύλων με μη έκδηλη κλινικά στεφανιαία νόσο, καθώς επίσης και για την συσχέτισή της με τους γνωστούς παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο. Ενδιαφέρον επιπροσθέτως παρουσιάζει η συσχέτιση της ασβέστωσης των στεφανιαίων αρτηριών σε υγιή άτομα με τα αποτελέσματα της καταξιωμένης διαγνωστικής μεθόδου, της δοκιμασίας κοπώσεως. Αξίζει επίσης να ερευνηθεί η χρησιμότητα της στεφανιαίας ασβέστωσης, που αναδεικνύεται

12 5 ακτινοσκοπικά, μόνης ή σε συνδυασμό με τη δοκιμασία κοπώσεως, για τη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου. Συνοψίζοντας θα μπορούσαμε να καταλήξουμε ότι οι μέθοδοι ανάδειξης της στεφανιαίας ασβέστωσης, κυρίως η αξονική τομογραφία εκπομπής ηλεκτρονίων (EBCT), διαθέτουν την ικανότητα ακριβούς διάγνωσης της αποφρακτικής στεφανιαίας νόσου σε συμπτωματικούς ασθενείς. Μεγάλη πρόκληση αποτελεί η πιθανή χρησιμότητα των προαναφερθέντων μεθόδων στην εκτίμηση του κινδύνου των ασυμπτωματικών ατόμων, για την ανάπτυξη στεφανιαίας νόσου και εμφάνιση μελλοντικών καρδιακών επεισοδίων. Τέλος φιλόδοξη προοπτική της EBCT αποτελεί η αξιολόγηση της εξέλιξης ή υποστροφής της στεφανιαίας αθηρωματικής βλάβης και η εκτίμηση της αποτελεσματικότητας συγκεκριμένης θεραπευτικής παρέμβασης, που εφαρμόζεται με σκοπό την αντιμετώπιση, σταθεροποίηση ή υποστροφή της στεφανιαίας αρτηριοσκλήρυνσης. Β. Παθοφυσιολογία της στεφανιαίας αθηρωματικής βλάβης Οι γνώσεις μας για την στεφανιαία αρτηριοσκλήρυνση έχουν αλλάξει δραματικά τα τελευταία χρόνια. Οι μηχανισμοί της ανάπτυξης της στεφανιαίας αρτηριοσκλήρυνσης, της αστάθειας και της ρήξης της πλάκας στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα, έχουν πλέον αποσαφηνισθεί. Η εξέλιξη των αρτηριοσκληρυντικών πλακών έχει κατηγοριοποιηθεί σε πέντε στάδια, ξεκινώντας από τις λιπώδεις γραμμώσεις μέχρι τις προχωρημένες επιπλεγμένες βλάβες.

13 6 Β.1. Ευάλωτες αθηρωματικές πλάκες και οξέα στεφανιαία σύνδρομα Η πορεία της αθηρογένεσης, όσον αφορά στην συνάθροιση λιπιδίων, τον πολλαπλασιασμό των κυττάρων και τη σύνθεση της εξωκυττάριας ουσίας, αναμένεται να εξελίσσεται γραμμικά στη διάρκεια του χρόνου. Στην πραγματικότητα όμως αυτή δεν είναι ούτε γραμμική ούτε προβλέψιμη. Σήμερα αποτελεί αποδεκτή γνώση ότι, αρτηριογραφικά ήπιες στεφανιαίες βλάβες μπορεί να εξελιχθούν σε σοβαρές στενώσεις ή σε ολικές αποφράξεις μέσα σε πολύ μικρή χρονική διάρκεια, μόλις λίγων μηνών (18). Αυτές οι βλάβες, που συχνά συνυπάρχουν με επιπλεγμένες βλάβες, προκαλούν επεισόδια στα δύο τρίτα των ασθενών, στους οποίους παρουσιάζονται ασταθής στηθάγχη ή άλλα οξέα στεφανιαία σύνδρομα (19,20). Αυτή η απρόβλεπτη και κατά ώσεις (σαν απόρροια οξέων επεισοδίων) επιδείνωση της αθηρωματικής πλάκας οφείλεται στη ρήξη της και στον επακόλουθο σχηματισμό θρόμβου, που αλλάζει τη γεωμετρία της πλάκας και οδηγεί στην ταχεία ανάπτυξη σοβαρής στένωσης ή απόφραξης και στην πρόκληση οξέων αποφρακτικών στεφανιαίων συνδρόμων (21,22). Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι, οι επιρρεπείς σε ρήξη αθηρωματικές πλάκες αποτελούνται από έναν μηνοειδή πυρήνα πλούσιο σε λιπίδια, που διαχωρίζεται από τον αυλό του αγγείου από ινώδη κάψα (23). Η ρήξη της πλάκας δε, οφείλεται στην δραστηριότητα των μακροφάγων (24). Η συγκεκριμένη διάσπαση της ασταθούς πλάκας πυροδοτεί την μεταβολή της γεωμετρίας της πλάκας και τον καταρράκτη της θρόμβωσης, που προκαλεί την οξεία απόφραξη, με συνέπεια την ασταθή στηθάγχη ή άλλα οξέα στεφανιαία σύνδρομα. Στην συνέχεια μπορεί ο θρόμβος να υποστεί μερική λύση ή να συμμετάσχει στην πορεία της οργάνωσης - αποκατάστασης της αγγειακής βλάβης και της αιφνίδιας εξέλιξης της προηγούμενης ραγείσης ασταθούς αθηρωματικής βλάβης (25).

14 7 Β.2. Εναποθέσεις ασβεστίου και αθηροσκλήρυνση των στεφανιαίων αγγείων Β.2.1. Αθηροσκληρυντικές βλάβες και εναπόθεση ασβεστίου Η εναπόθεση ασβεστίου στις στεφανιαίες αρτηρίες συμβαίνει πολύ νωρίς, από την δεύτερη δεκαετία της ζωής, αμέσως μετά το σχηματισμό των λιπωδών γραμμώσεων (26). Σε νεαρούς ενήλικες βρέθηκαν μικρές συναθροίσεις κρυστάλλων ασβεστίου μεταξύ των μορίων των λιπιδίων του λιπώδους πυρήνα των αθηρωματικών πλακών (26,27). Στεφανιαίες εναποθέσεις ασβεστίου επισυμβαίνουν στον έσω χιτώνα, ενώ πολύ σπάνια παρουσιάζεται σκλήρυνση και ασβέστωση του μέσου χιτώνα τύπου Monckeberg (10), όπως συμβαίνει συχνότερα σε περιφερικές αρτηρίες. Από τις παλαιότερες μελέτες (1,2) (ακτινογραφικές και ιστοπαθολογοανατομικές της καρδιάς), μέχρι τις πλέον πρόσφατες (3) (ιστοπαθολογικές και με αξονική τομογραφία ακτινοβολίας ηλεκτρονίων), υπάρχει συμφωνία ότι, ασβεστωμένες ακτινοσκιερές βλάβες υποδηλώνουν αρτηριοσκλήρυνση του αγγείου. Οι εναποθέσεις ασβεστίου στα στεφανιαία αγγεία συσχετίζονται πολύ καλά με την παρουσία σημαντικού αθηρώματος σ αυτά (2) ή προχωρημένης αθηρωματικής νόσου (10) ή κατά ορισμένους ακόμη και επιπλεγμένης αθηρωματικής πλάκας (1). Σχετικά πρόσφατα εδείχθη ότι, η ασβέστωση αποτελεί δείκτη ενεργούς διαδικασίας σε εξέλιξη και ότι δεν πρόκειται για αποτέλεσμα εκφυλιστικών αθηρωματικών αλλοιώσεων, αδρανών βλαβών (28). Είναι όμως σημαντικό να τονισθεί ότι, η απουσία ασβέστωσης δεν αποκλείει την παρουσία στεφανιαίας αθηρωμάτωσης (2,3) ή την ανεύρεση αποφρακτικών βλαβών στη στεφανιογραφία (10,15). Ειδικά σε νέους ενήλικες (< 40 ετών), μπορεί να

15 8 υπάρχει σημαντική αρτηριοσκλήρυνση, χωρίς να ανιχνεύεται στεφανιαία ασβέστωση, ακόμη και με την αξονική τομογραφία εκπομπής ηλεκτρονίων (EBCT) (29). Το φωσφορικό ασβέστιο, υπό την μορφή υδροξυαπατίτη, επικάθηται στις προσβεβλημένες αρτηριοσκληρυντικές στεφανιαίες αρτηρίες μέσω ενός μηχανισμού, που συναντάται στον ενεργό σχηματισμό και την αναδιαμόρφωση των οστών (30). Ο υδροξυαπατίτης, η κυρίαρχη κρυσταλλική μορφή στις εναποθέσεις του ασβεστίου, σχηματίζεται αρχικά σε κυστίδια, που προέρχονται από τα αρτηριακά τοιχωματικά κύτταρα, όπως ανάλογα αυτός προέρχεται από κυστίδια των χονδροκυττάρων στα αναπτυσσόμενα οστά (31,32). Έχει υποστηριχθεί ότι, κυστίδια προερχόμενα από προϊόντα αποδομής των αφρωδών και των λείων μυικών κυττάρων και τα οποία εμπεριέχονται στις εξωκυττάριες πλούσιες σε λιπίδια συναθροίσεις, μπορεί να αποτελούν εστίες εναπόθεσης ασβεστίου (25,27). Επίσης έχει δειχθεί μία πολύ στενή συνεκτική σχέση μεταξύ του υδροξυαπατίτη και των εναποθέσεων χοληστερόλης (33). Αν και η βιοχημική αλληλουχία των αντιδράσεων, που οδηγούν στην ασβέστωση της αθηρωματικής πλάκας δεν έχει γίνει ακόμη πλήρως κατανοητή, πρόσφατα έχει εστιαστεί η προσοχή μας σε μία ειδική κατηγορία πρωτεϊνών γνωστών σαν Gla-πρωτεΐνες, οι οποίες έχουν μεγάλη χημική συγγένεια με τον υδροξυαπατίτη. Η Gla (γ-ανθρακογλουταμίνη) είναι ένα ασύνηθες υπόλειμμα αμινοξέος, του οποίου η μόνη γνωστή λειτουργία συνίσταται στη σύνδεση με το ασβέστιο (34,35). Έτσι υποστηρίζεται ότι οι Gla-πρωτεΐνες σχετίζονται ενεργά με τη διαδικασία της ασβέστωσης της αθηρωματικής πλάκας. Επειδή η ασβέστωση των στεφανιαίων αρτηριών φαίνεται να συμβαίνει αποκλειστικά στις προσβεβλημένες από αρτηριοσκλήρυνση αρτηρίες και να απουσιάζει από το φυσιολογικό αγγειακό τοίχωμα (36), θα πρέπει να υπάρχει μία

16 9 μηχανική συνδετική αλληλουχία μεταξύ της παθολογικής διεργασίας, που οδηγεί στην ασβέστωση και εκείνης, που οδηγεί στην αθηρωμάτωση. Είναι πλέον αποδεκτό, ότι η αρτηριοσκληρυντική διεργασία αναστέλλει την σύνθεση είτε την δραστηριότητα της γ-γλουταμινικής καρβοξυλάσης, ενζύμου που μειώνει την χημική συγγένεια των Gla-πρωτεϊνών προς τον υδροξυαπατίτη και αυτό εξηγεί γιατί, οι αρτηριοσκληρυντικές αρτηρίες περιέχουν μόνο 30% της δραστηριότητος της καρβοξυλάσης, που βρίσκεται στα υγιή τμήματα των αρτηριών (37). Αντιστρόφως, είναι επίσης κατανοητό ότι, τα κύτταρα στις αθηρωματικές βλάβες συνθέτουν λιγότερη καρβοξυλάση. Καταλήγοντας, φαίνεται ότι, η ασβέστωση των αθηρωματικών βλαβών δεν είναι απλά μία διαδικασία παθητικής προσρόφησης, αλλά στην πραγματικότητα αποτελεί ενεργό, οργανωμένη, προγραμματιζόμενη διεργασία παρόμοια, σε πολλά χαρακτηριστικά, με εκείνη του σχηματισμού των οστών. Β.2.2. Μοριακή βάση της ασβέστωσης Οι Fitzpatrick και συνεργάτες (28), χρησιμοποιώντας τμήματα στεφανιαίων αρτηριών νεκροτομικών δειγμάτων, των οποίων δεν είχε αφαιρεθεί το ασβέστιο, βρήκαν ότι η μεταλλοποίηση-ασβεστοποίηση είναι διάχυτη και δεν περιορίζεται στο ενδοθήλιο, καθώς επίσης ότι υφίσταται σε όλες της αρτηριοσκληρυντικές πλάκες. Ειδικότερα ανέδειξαν μία πρωτεΐνη κυτταρικής πρόσδεσης, την οστεοποντίνη, μία πρωτεΐνη σχετιζόμενη με το ασβέστιο, την οστεονεκτίνη και μία γ-καρβοξυλιομένη πρωτεΐνη, την οστεοκαλσίνη, που ρυθμίζει την μεταλλοποίηση. Η οστεοποντίνη είναι μία φωσφορυλιομένη γλυκοπρωτεΐνη, που ρυθμίζεται από τοπικές κιτοκίνες, με γνωστή συμμετοχή στο σχηματισμό και στην ασβεστοποίηση των οστών. Η ανοσοϊστοχημική ανάλυση των τμημάτων που εξετάσθηκαν, από τον Fitzpatrick και συν., για την ενδεχόμενη ύπαρξη οστεοποντίνης, ανέδειξε έντονη,

17 10 υψηλά ειδική χρώση στα εξωτερικά όρια όλων των προσβεβλημένων από αρτηριοσκλήρυνση τμημάτων μπροστά από κάθε ασβεστωμένη περιοχή, αν και η χρώση αναδεικνυόταν σε όλη την έκταση της αρτηριοσκληρυντικής πλάκας (28). Η οστεοποντίνη ανευρέθη και σε άλλες μελέτες σε ιστούς, όπου παρουσιάζουν αθηρωματική προσβολή και μόνο σε θέσεις συμπαραμαρτούσης στεφανιαίας αθηροσκληρυντικής νόσου (30,38). Από την άλλη πλευρά, η οστεονεκτίνη φαίνεται να μειώνεται με την ανάπτυξη της αρτηριοσκλήρυνσης, υποδηλώνοντας μία δράση αντίθετη από εκείνη της οστεοποντίνης. Οι Shanaham και συν. (39) και οι Ikeda και συν. (40) ανεξάρτητα απέδειξαν ότι, τα κύτταρα, τα οποία σχετίζονται κυρίως με τις εκφράσεις των πρωτεϊνών, που εμπλέκονται στον έκτοπο σχηματισμό οστών, είναι τα αφρώδη κύτταρα, που προέρχονται από τα μακροφάγα, αν και λίγα μυικά κύτταρα επίσης συμμετέχουν. Οι Giachelli και συν. (41), χρησιμοποιώντας ανοσοχημεία και υβριδισμό in situ έδειξαν ότι, τα λεία μυικά κύτταρα του μέσου χιτώνα σε υγιείς, χωρίς τραυματισμό, αρτηρίες περιέχουν πολύ μικρές ποσότητες οστεοποντίνης και mrna. Ωστόσο, ο τραυματισμός είτε στην αορτή ποντικιού είτε στις καρωτίδες, πυροδότησε μία αύξηση, εξαρτώμενη από το χρόνο και στην οστεοποντίνη και στο mrna μέσα στα λεία μυικά κύτταρα των αρτηριών, υποδεικνύοντας μία πιθανή δράση της οστεοποντίνης στην διηθητική και μεταναστευτική φάση του αρτηριακού τραυματισμού. Οι Bostrom και συν. (30) βρήκαν την μορφογενετική των οστών πρωτεΐνη-2α, έναν ισχυρό παράγοντα οστεοβλαστικής διαφοροποίησης, σε ασβεστωμένες αθηρωματικές πλάκες στον άνθρωπο. Καλλιέργειες κυττάρων από το προσβεβλημένο αγγειακό τοίχωμα σχημάτισαν ασβεστωμένα οζίδια όμοια με εκείνα από καλλιέργειες κυττάρων οστών και απήντησαν στην μετατροπή του αυξητικού παράγοντα b (42). Τα επικρατούντα κύτταρα σ αυτά τα οζίδια είχαν χαρακτηριστικά

18 11 των μικραγγειακών περιθηλιακών κυττάρων, τα οποία είναι ικανά για οστεοβλαστική διαφοροποίηση. Β.2.3. Ο ρόλος του ασβεστίου στην αναδιαμόρφωση του αθηρωματικού αγγείου Ο ρόλος της εναπόθεσης ασβεστίου στις στεφανιαίες αρτηρίες στην παθογένεση και στην εξέλιξη των στεφανιαίων αθηρωματικών πλακών παραμένει αδιευκρίνιστος. Παρόλο ότι, σήμερα γνωρίζουμε, πως η στεφανιαία ασβέστωση αποτελεί μία οργανωμένη, ενεργητική διαδικασία, δεν είμαστε σε θέση να απαντήσουμε προς τα πού κατευθύνεται και με ποιό τελικό σκοπό πραγματοποιείται όλη αυτή η οργάνωση. Μελέτες προσπαθούν να δώσουν συγκεκριμένη απάντηση στην προαναφερθείσα ερώτηση, υποστηρίζοντας ότι, η ασβέστωση επιχειρεί να προστατεύσει το επαπειλούμενο μυοκάρδιο ενισχύοντας την αθηρωματική πλάκα, που παρουσιάζει τάση για ρήξη. Ειδικότερα οι ασβεστωμένες πλάκες και οι υποκυτταρώδεις, ινώδεις βλάβες είναι περισσότερο σκληρές από τις κυτταρώδεις βλάβες (43), ενώ ασβεστωμένες περιοχές είναι απίθανο να σχετίζονται με θέσεις ρήξης της αθηρωματικής πλάκας (44). In vivo αποδείξεις της σχετικής σταθερότητας της αβεστωμένης αθηρωματικής πλάκας δίδονται από το ενδαγγειακό υπερηχογράφημα (IVUS) (45). Επομένως η στεφανιαία ασβέστωση μπορεί να αποτελεί μια προσπάθεια του αγγειακού τοιχώματος να αυτοσταθεροποιηθεί και να μειώσει με αυτό τον τρόπο τον κίνδυνο της ρήξης της πλάκας. Για παράδειγμα, μια έντονα ασβεστωμένη κάψα αθηρωματικής πλάκας είναι περίπου πέντε φορές πιο σκληρή, από μια πλάκα πλούσια σε λιπώδη κύτταρα και πολύ πιο ανθεκτική σε ρήξη (23,43). Έτσι λοιπόν αναπτύσσεται αυξημένη τάση κοντά στην σύνδεση της κάψας της πλάκας με το γειτονικό ενδοθήλιο του αγγείου, και εδώ ακριβώς, στην ένωση

19 12 μεταξύ ασβεστωμένου και μη ασβεστωμένου αθηρωματικού τμήματος, επισυμβαίνει συχνά η ρήξη της πλάκας. Κατά μία θεωρία, όσο πιο εκτεταμένη είναι η ασβέστωση και η ίνωση του αγγείου, τόσο ελαχιστοποιούνται αυτά τα αδύνατα-ευάλωτα σημεία της πλάκας και επομένως μειώνονται οι κίνδυνοι της ρήξης της. Φαίνεται ότι, η αθηρωματική πλάκα καθίσταται λιγότερο επιρρεπής σε ρήξη, μόνο όταν έχει συμβεί εκτεταμένη ασβέστωσή της, ενώ αντίθετα στα πρώιμα ή στα ενδιάμεσα στάδια της ανάπτυξης της ασβέστωσης της πλάκας, είναι περισσότερο ευάλωτη σε ρήξη. Αυτό αποτελεί μια εξήγηση, γιατί η ασβέστωση από μόνη της δεν είναι ένας ιδανικός προγνωστικός δείκτης της ρήξης της πλάκας σε ετερογενείς πληθυσμούς (23) και επίσης συμφωνεί με την υψηλή συχνότητα ανεύρεσης ασβέστωσης σε μεγαλύτερους ηλικιακά πληθυσμούς (46,47), οι οποίοι τείνουν να έχουν το μεγαλύτερο αθηρωματικό φορτίο. Η στεφανιαία αναδιαμόρφωση (remodeling), που σχετίζεται με την ανάπτυξη και πρόοδο της αρτηριοσκλήρυνσης των στεφανιαίων αρτηριών, είναι ένα φαινόμενο, που περιγράφτηκε σχετικά πρόσφατα (48), όπου η εγκάρσια διατομή του αγγείου και/ή οι εξωτερικές διαστάσεις του αγγείου μεγεθύνονται, για να αντιρροπήσουν την μείωση της εγκάρσιας επιφάνειας του αυλού του αγγείου, λόγω της ανάπτυξης της τοιχωματικής πλάκας. Το ασβέστιο είναι ένα απαραίτητο συστατικό σε αρκετές στεφανιαίες πλάκες. Οι Clarkson και συν. (49) έδειξαν ότι, πλάκες με μικροσκοπική απόδειξη μεταλλοποίησης ήταν αρκετά ευρύτερες και συσχετίζονταν με αρκετά ευρύτερες στεφανιαίες αρτηρίες, συγκριτικά με τμήματα χωρίς μικροσκοπική απόδειξη ασβέστωσης. Αυτό δε συνέβαινε, τόσο σε ανθρώπινα, όσο και σε μη ανθρώπινα πειραματικά μοντέλα. Η αντιρροπιστική διεύρυνση-διόγκωση των αρτηριοσκληρυντικών στεφανιαίων τμημάτων μπορεί να εξηγήσει, γιατί η στεφανιαία

20 13 αγγειογραφία συχνά υποεκτιμά τη σοβαρότητα της στεφανιαίας νόσου, όταν συγκρίνεται με ιστοπαθολογικές μεθόδους. Μελέτες, που επιχείρησαν να συσχετίσουν την ανατομική εντόπιση και την ποσότητα του στεφανιαίου ασβεστίου με την επί τοις εκατό στένωση του αυλού του αγγείου στην ίδια ανατομική θέση, έδειξαν θετική αλλά όχι γραμμική συσχέτιση, με ευρέα όρια αξιοπιστίας (50,51). Ωστόσο, η στεφανιαία αθηρωματική πλάκα και η ασβέστωσή της μπορεί να έχουν μόνο πτωχή συσχέτιση με την αντίστοιχη βαρύτητα της ιστοπαθολογικά εκτιμούμενης στένωσης του αγγείου (49,52). Από την άλλη πλευρά, το in situ στεφανιαίο ασβέστιο παρουσιάζει στενή συσχέτιση με το μέγεθος της αθηρωματικής πλάκας (52). Οι Rumberger και συν. (53) υποστήριξαν ότι, η συνολική έκταση της στεφανιαίας ασβέστωσης, που εκτιμάται με EBCT, συσχετίζεται γραμμικά με την συνολική έκταση της στεφανιαίας αθηρωματικής πλάκας, τόσο σε τμηματική βάση, όσο και στη βάση κάθε μιας στεφανιαίας αρτηρίας, αλλά και ολόκληρου του στεφανιαίου δικτύου. Ωστόσο, οι περιοχές με στεφανιαία ασβέστωση ήταν περίπου το ένα πέμπτο της επιφάνειας της αντίστοιχης στεφανιαίας αθηροσκληρυντικής πλάκας. Επιπροσθέτως υπήρχαν σαφώς καθαρές περιοχές της πλάκας, χωρίς συσχετιζόμενο στεφανιαίο ασβέστιο. Έτσι λοιπόν μπορούμε να συμπεράνουμε ότι, ένα συγκεκριμένο μέγεθος στεφανιαίας πλάκας συσχετίζεται πολύ καλά με την στεφανιαία ασβέστωση, αλλά σε μικρότερου μεγέθους πλάκες, το ασβέστιο είτε δεν είναι παρόν είτε δεν είναι δυνατόν να ανιχνευθεί με τις μέχρι σήμερα διαθέσιμες απεικονιστικές διαγνωστικές μεθόδους. Επομένως είναι δυνατόν να υπάρχουν ήπιες στεφανιαίες πλάκες, χωρίς ανιχνεύσιμο ασβέστιο στην ίδια ανατομική θέση.

21 14 Γ. Μεθοδολογία ανίχνευσης στεφανιαίου ασβεστίου Η ασβέστωση των στεφανιαίων αρτηριών μπορεί να απεικονισθεί με πολλές μεθόδους, όπως : απλή ακτινογραφία, στεφανιαία αρτηριογραφία, συμβατική και ψηφιακή ακτινοσκόπηση, ακτινογράφηση, συμβατική, ελικοειδή (helical or spiral CT) και εκπομπής ηλεκτρονίων (EBCT) αξονική τομογραφία, πολυτομική αξονική τομογραφία (multislice spiral CT - MSCT), ενδαγγειακό υπερηχογράφημα (IVUS), μαγνητική τομογραφία (MRI) και διαθωρακικό και διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα. Οι συνήθως χρησιμοποιούμενες αναίμακτες μέθοδοι για ανίχνευση της στεφανιαίας ασβέστωσης είναι η ψηφιακή ακτινοσκόπηση (digital subtraction fluoroscopy) και η υπερταχεία ή εκπομπής ηλεκτρονίων (EBCT) αξονική τομογραφία. Ενώ η ακτινογράφηση και το ενδαγγειακό υπερηχοκαρδιογράφημα χρησιμοποιούνται από τους επεμβατικούς καρδιολόγους για την εκτίμηση της στεφανιαίας ασβέστωσης σε συγκεκριμένες βλάβες πριν την αγγειοπλαστική. Η ασβέστωση θεωρείται παρούσα στις στεφανιαίες αρτηρίες, όταν απεικονίζονται, μία ή περισσότερες, μικρές ή επιμήκεις, πυκνές σκιάσεις στην αναμενόμενη περιοχή των στεφανιαίων αρτηριών (τόσο για την ακτινοσκόπηση όσο και για την αξονική τομογραφία) κινούμενες συγχρόνως με τις κινήσεις της καρδιακής σκιάς (όσον αφορά στην ακτινοσκόπηση-ακτινογράφηση). Η διάρκεια της εξέτασης κυμαίνεται από λίγα δευτερόλεπτα έως 2 λεπτά, για τις μελέτες της ακτινοσκόπησης, ενώ για την υπερταχεία αξονική τομογραφία είναι κατά μέσο όρο 10 λεπτά. Γ.1. Απλή ακτινογραφία θώρακος Δεν ανιχνεύει εύκολα την στεφανιαία ασβέστωση. Η ευαισθησία της είναι μόνο 42%, συγκρινόμενη με την ακτινοσκόπηση, η οποία και αυτή δεν είναι πολύ

22 15 ευαίσθητη. Η ακτινογραφία θώρακος αν και είναι χαμηλού κόστους και εύκολα διαθέσιμη δεν χρησιμοποιείται για την ανάδειξη της ασβέστωσης, λόγω της πολύ μικρής της ευαισθησίας. Γ.2. Ακτινοσκόπηση (συμβατική και ψηφιακή): Τεχνική, χαρακτηριστικά, πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα H εξέταση διενεργείται με τον εξεταζόμενο σε ύπτια θέση, σε θέση βαθειάς εισπνοής. Λαμβάνονται συνήθως 2 (ή περισσότερες) λήψεις, 30ο δεξιά προσθία λοξή και 45ο αριστερή προσθία λοξή με 15ο κεφαλική κλίση, συνολικής διάρκειας περίπου 5 sec, ενώ γίνεται εγγραφή σε video και σε φίλμ 35mm. Η εκτίμηση των ευρημάτων γίνεται άμεσα επισκοπικά, αλλά και επαναπροβάλλοντας τις λήψεις σε συνεχή κίνηση (cine loop) αμέσως μετά την εξέταση. Eπιπλέον η ψηφιακή (digital) ακτινοσκόπηση μπορεί να συνδυασθεί με αφαίρεση (subtraction) των επιπροβαλλομένων υποκείμενων, παρακείμενων δομών, (όπως της σπονδυλικής στήλης, των πλευρών, του στέρνου ή των μεγάλων αγγείων), της καρδιακής σκιάς διαφεύγουσας αυτής της «αφαίρεσης», λόγω της κίνησής της. Με αυτό τον τρόπο ενισχύεται η απεικόνιση των ενδεχόμενων ακτινοσκιερών εναποθέσεων ασβεστίου στην περιοχή του αναμενόμενου καρδιακού στεφανιαίου δικτύου (11). Γ.2.1. Ενταση, εντόπιση της ακτινοσκοπικά αναδειχθείσης ασβέστωσης και στεφανιογραφικές βλάβες Παρόλον ότι, η ασβέστωση των στεφανιαίων αρτηριών αποτελεί ακριβή δείκτη της στεφανιαίας αθηρωμάτωσης, δεν μπορεί να υποδείξει αξιόπιστα τον βαθμό και την βαρύτητα της στενωτικής αγγειογραφικής βλάβης.

23 16 Μελέτες που χρησιμοποίησαν την καρδιακή ακτινοσκόπηση για την ανίχνευση της ασβέστωσης κατέληξαν ότι, αυτή δεν "φωτογραφίζει" υποχρεωτικά περισσότερο αποφρακτικές βλάβες (4,15), αλλά αντανακλά μάλλον την "ηλικία " του αθηρώματος (54). Κατ ορισμένους ερευνητές δεν υπάρχει διαφορά στην βαρύτητα της στεφανιαίας νόσου μεταξύ ασθενών με ήπια, από εκείνους με μέτρια ή σοβαρή ασβέστωση των στεφανιαίων αγγείων (4,55). Κατ άλλους όμως, εναποθέσεις ασβεστίου στις στεφανιαίες αρτηρίες αναδεικνύονται πιο συχνά σε ασθενείς με σοβαρή στεφανιαία νόσο (5,6) ή με πολυαγγειακή νόσο (4,8). Σοβαρή όμως ασβέστωση μπορεί ν' ανιχνευθεί και σε ασυμπτωματικούς (14,15,55), συνδυαζόμενη μάλιστα συχνά με σημαντική ή και πολυαγγειακή ΣΝ. Πιο συχνή εντόπιση της ασβέστωσης είναι η περιοχή του κυρίου στελέχους με τον πρόσθιο κατιόντα κλάδο (2,5,10,56), γιατί πιο συχνά παρουσιάζεται αθηρωμάτωση σ αυτήν και γιατί ευνοείται η ευκολότερη ανίχνευση ασβέστωσης σ αυτήν από την αριστερή προσθία λοξή λήψη, όπου το αρχικό τμήμα του αριστερού προσθίου κατιόντα φαίνεται σε κάθετη διατομή και βραχυσμένο. Πολύ σπάνια, αντίθετα, είναι η μονήρης ασβέστωση στη δεξιά στεφανιαία αρτηρία, αφού και η ΣΝ ενός αγγείου της δεξιάς στεφανιαίας είναι πιο σπάνια σε σύγκριση με τους άλλους συνδυασμούς ενός ή περισσοτέρων αγγείων. Η ασβέστωση εντοπίζεται κυρίως στα εγγύς τμήματα (μέχρι 3 cm) των τριών επικαρδιακών στεφανιαίων αρτηριών και σπανίως ανευρίσκεται περιφερικά χωρίς προσβολή των εγγύς τμημάτων (2). Γ.2.2. Ευαισθησία, ειδικότητα, ακρίβεια της μεθόδου Η ακτινοσκόπηση χρησιμοποιήθηκε πολύ συχνά για την ανάδειξη της στεφανιαίας ασβέστωσης, κυρίως τις δεκαετίες του 70 και του 80. Στον πίνακα 1 οι

24 17 Detrano και Froelicher (57) συσχετίζουν την ακτινοσκοπική ανάδειξη της στεφανιαίας ασβέστωσης με την παρουσία σημαντικής αγγειογραφικά στένωσης και στεφανιαίας νόσου. Η ευαισθησία των μελετών για την ανάδειξη σημαντικής στένωσης (μεγαλύτερης από 50% της διαμέτρου του αυλού του αγγείου) κυμάνθηκε από 40-79% και η ειδικότητα από 52% έως 95%. Πίνακας 1. Συσχέτιση της ακτινοσκοπικά αναδειχθείσης στεφανιαίας ασβέστωσης με την παρουσία σημαντικής αγγειογραφικής στένωσης* Συγγραφέας Ασθενείς (n) Ευαισθησία (%) Ειδικότητα (%) Hamby et al (04) Bartel et al (05) Margolis et al (06) Detrano et al (07) Hung et al (12) Aldrich et al (55) (Σύνολο) 2234 * > 50% στένωση του αυλού του στεφανιαίου αγγείου Σε μία μελέτη (14), που χρησιμοποίησε την συμβατική ακτινοσκόπηση, 613 ασυμπτωματικών πιλότων, οι οποίοι υποβλήθηκαν σε στεφανιαία αγγειογραφία επειδή είχαν μία ή περισσότερες παθολογικές δοκιμασίες, βρέθηκαν η ευαισθησία της ασβέστωσης 66.3% και η ειδικότητα 77.6% για την ανάδειξη αγγειογραφικά σημαντικής στεφανιαίας στένωσης (μεγαλύτερης από 50% της διαμέτρου του αυλού του στεφανιαίου αγγείου). Η θετική προγνωστική αξία ήταν 37.7% και η αρνητική προγνωστική αξία 91.9%. Για στεφανιαία νόσο με μεγαλύτερη από 10% στένωση, η ευαισθησία ήταν 60.6% και η ειδικότητα 85.9%. Οι συγγραφείς συμπέραναν ότι, μία

25 18 αρνητική για ασβέστωση δοκιμασία ακτινοσκόπησης δηλώνει χαμηλή πιθανότητα ύπαρξης σημαντικής στεφανιαίας νόσου, ενώ μία θετική δοκιμασία για ασβέστωση αυξάνει ουσιαστικά την πιθανότητα αγγειογραφικά σημαντικής στεφανιαίας νόσου. Αν και η ακτινοσκόπηση διαθέτει την ικανότητα ανίχνευσης μέτριας προς μεγάλης στεφανιαίας ασβέστωσης, η ικανότητά της για ανάδειξη μικρών εναποθέσεων ασβεστίου παραμένει σχετικά χαμηλή. Σε μία μελέτη (58) διαπιστώθηκε ότι, μόνο το 52% των εναποθέσεων ασβεστίου, που βρέθηκε με υψηλής ανάλυσης EBCT, αναδείχθηκε με ακτινοσκόπηση. Η μέση πυκνότητα του ασβεστίου, που ανιχνεύθηκε στις βλάβες με την υπερταχεία αξονική τομογραφία (EBCT) ήταν +99 HU (μονάδες Houhsfield), ενώ για τις βλάβες, που αναδείχθηκαν με την ακτινοσκόπηση, η μέση πυκνότητα ασβεστίου ήταν πολύ μεγαλύτερη, +546 HU, υποδηλώνοντας ότι, με την ακτινοσκόπηση είναι δυνατόν να αναδειχθούν μόνο μεγαλύτερες, περισσότερο ασβεστωμένες αθηρωματικές πλάκες, συγκρινόμενες με εκείνες, που ανιχνεύονται με EBCT. Αυτό μπορεί να εξηγήσει, γιατί η EBCT είναι πιο ευαίσθητη, αλλά λιγότερο ειδική από την ακτινοσκόπηση, στην ανάδειξη του στεφανιαίου ασβεστίου. Η ακτινοσκόπηση παρουσιάζει αρκετά πλεονεκτήματα έναντι των άλλων μεθόδων ανάδειξης της ασβέστωσης όπως το ότι, είναι ευρέως και εύκολα διαθέσιμη, σχετικά χαμηλού κόστους, με μικρή διάρκεια εξέτασης, όμως έχει και κάποια μειονεκτήματα. Εκτός της μέτριας ευαισθησίας της, η ακτινοσκοπική ανάδειξη της στεφανιαίας ασβέστωσης εξαρτάται από την ικανότητα και την εμπειρία του χειριστή, καθώς επίσης και από τον αριθμό των λήψεων, που εξετάζονται. Άλλοι σημαντικοί παράγοντες, που επηρεάζουν το αποτέλεσμα της ακτινοσκόπησης, αποτελούν οι διαφορές στα τεχνικά χαρακτηριστικά και στις δυνατότητες των διαφόρων ακτινοσκοπικών μηχανημάτων, η σωματική διάπλαση του εξεταζόμενου, οι

26 19 υπερκείμενες της καρδιάς ανατομικές δομές και η ασβέστωση σε δομές εκτός του στεφανιαίου δένδρου, όπως σε σπονδύλους και σε βαλβιδικά στόμια, που μπορεί να επιπροβάλλεται στην αναμενόμενη περιοχή κατανομής του στεφανιαίου δικτύου. Με την ακτινοσκόπηση είναι αδύνατη η ποσοτικοποίηση του στεφανιαίου ασβεστίου, όπως γίνεται με την EBCT, ενώ η διαβάθμιση της έντασης της ασβέστωσης δεν φαίνεται να μας βοηθά ιδιαίτερα. Γ.3. Συμβατική αξονική τομογραφία (Conventional CT) Επειδή το ασβέστιο εξασθενίζει την ακτινοβολία ακτίνων x, η αξονική τομογραφία αποτελεί μία εξαιρετικά ευαίσθητη μέθοδο ανάδειξης της αγγειακής ασβέστωσης. Σε μία μελέτη, που αξιολόγησε την ικανότητα ανάδειξης ασβεστίου, με συμβατική CT, σαν δείκτη σημαντικής αγγειογραφικά στένωσης, βρέθηκαν ευαισθησίες ευρέως κυμαινόμενες από 16% μέχρι 78%, αναλόγως του στεφανιαίου αγγείου, στο οποίο εντοπιζόταν η ασβεστωμένη αθηρωματική πλάκα (59). Οι ειδικότητες αντίθετα ήταν υψηλές, εκτεινόμενες από 78% έως 100% και οι θετικές προγνωστικές αξίες από 83% έως 100%, υποδεικνύοντας ότι, ήταν πιθανό να υπάρχει σημαντική στεφανιαία νόσος, όταν αναδεικνυόταν ασβέστωση με την συμβατική CT. Αξονική τομογραφία, ακτινοσκόπηση και αγγειογραφία συγκρίθηκαν σε μία μελέτη 47 ασθενών με μέση ηλικία 57 ετών (60). Η CT ανέδειξε ασβέστωση στο 62% των στεφανιαίων αγγείων με σημαντικές βλάβες στην αγγειογραφία, ενώ η ακτινοσκόπηση μόνο στο 35%. Σε ομάδα ασθενών της μελέτης χωρίς στηθάγχη, στεφανιαία ασβέστωση βρέθηκε μόνο στο 4% με την συμβατική CT, ενώ κανένας ασθενής δεν είχε σημαντική στένωση στην στεφανιαία αγγειογραφία. Στη μελέτη αυτή η αξονική τομογραφία ανέδειξε ασβέστωση σε όλους τους ασθενείς στους οποίους η ακτινοσκόπηση επίσης ανίχνευσε ασβέστωση, καθώς και σε όλους τους ασθενείς

27 20 στους οποίους η αγγειογραφία έδειξε στένωση. Συνολικά η αξονική τομογραφία ανέδειξε ασβέστωση σε 50% περισσότερα αγγεία από εκείνα που ανέδειξε η ακτινοσκόπηση. Σε μια άλλη μελέτη, που έγινε σε ασθενείς με ισχυρή υποψία στεφανιαίας νόσου (61), το 90% μιας ομάδας από 108 ασθενείς, στους οποίους βρέθηκε στεφανιαία ασβέστωση με την αξονική τομογραφία, είχε σημαντική στένωση (μεγαλύτερη από 75% στένωση), ενώ σε 121 ασθενείς, που είχαν σημαντική στένωση στην αγγειογραφία, το 80% παρουσίαζε ασβέστωση με την συμβατική CT. Η ευαισθησία ήταν 65% και η ειδικότητα 87%. Επομένως, ενώ η αξονική τομογραφία φαίνεται να υπερέχει της ακτινοσκόπησης στην ικανότητα ανάδειξης της στεφανιαίας ασβέστωσης, έχει αρκετά μειονεκτήματα, που περιορίζουν την χρήση της, όπως μεγάλο χρόνο σάρωσης, ο οποίος προκαλεί ψευδείς απεικονίσεις λόγω της κίνησης, παραποιήσεις της εικόνας, λόγω των αναπνευστικών κινήσεων και αδυναμία ποσοτικοποίησης του ασβεστίου της αθηρωματικής πλάκας. Γ.4. Ελικοειδής ή σπειροειδής αξονική τομογραφία (helical or spiral CT) Η ελικοειδής αξονική τομογραφία είναι ταχύτερη στη σάρωσή της από τη συμβατική, με το χρόνο λήψης κάθε εικόνας να κυμαίνεται από δευτερόλεπτο. Υπερεπιβαίνουσες τομές επίσης, βελτιώνουν την ανάδειξη της ασβέστωσης. Οι Shemesh και συνεργάτες (62) ανέφεραν ευαισθησία 91% και ειδικότητα 52% με την ελικοειδή CT, για την ανάδειξη αγγειογραφικά σημαντικής αποφρακτικής στεφανιαίας νόσου. H διπλής έλικος CT ήταν ικανή να προβλέψει την απουσία στεφανιαίας νόσου σε ηλικιωμένες γυναίκες, όταν δεν ανιχνευόταν στεφανιαία ασβέστωση (63). Όμως

28 21 μελέτες υποστηρίζουν ότι, ακόμη και σε αυτές τις ταχείες λήψεις, ειδικότερα με την μονής έλικος CT, οι στεφανιαίες εναποθέσεις ασβεστίου είναι θολές, λόγω της καρδιακής κίνησης και έτσι μικρές εναποθέσεις μπορεί να μην ανιχνευθούν. Παρόλα αυτά, η ελικοειδής αξονική τομογραφία παραμένει ανώτερη της ακτινοσκόπησης και της συμβατικής αξονικής τομογραφίας στην ανάδειξη της στεφανιαίας ασβέστωσης. Η διπλής έλικος CT φαίνεται πιο ευαίσθητη στην ανάδειξη της ασβέστωσης από την μονής έλικος CT, λόγω της υψηλότερης ανάλυσης και της ικανότητός της για λεπτότερες τομές. Η ελικοειδής CT μειονεκτεί στο ότι, εκθέτει τον εξεταζόμενο σε μεγάλη δόση ακτινοβολίας, αδυνατεί να ανιχνεύσει μικρές εναποθέσεις ασβεστίου, επηρεάζεται σημαντικά η διακριτική της ικανότητα από την καρδιακή συχνότητα (η καρδιακή συχνότητα κατά τη διάρκεια της εξέτασης θα πρέπει να είναι μικρότερη από 70 bts/min), δεν διαθέτει ακόμη μεγάλη ικανότητα αναπαραγωγής των αποτελεσμάτων και ποσοτικοποίησης του στεφανιαίου ασβεστίου, συγκρινόμενη με την υπερταχεία αξονική τομογραφία. Αυτά τα προβλήματα ενδεχομένως στο μέλλον να αντιμετωπισθούν με τη χρήση των πολλαπλών τομών CT (multiple row detector CT MDCT) (64). Γ.5. Υπερταχεία αξονική τομογραφία ή αξονική τομογραφία εκπομπής ηλεκτρονίων (EBCT) (βλέπε εικόνα 1) Η αξονική τομογραφία εκπομπής ηλεκτρονίων χρησιμοποιεί μία πηγή ηλεκτρονίων και έναν ακίνητο στόχο από βολφράμιο, παρά μία κλασσική λυχνία παραγωγής ακτίνων χ, επιτρέποντας με αυτό τον τρόπο την λήψη πολύ γρήγορων εγκάρσιων τομών. Πιο διαδεδομένος σήμερα είναι ο όρος αξονική τομογραφία εκπομπής ηλεκτρονίων, από εκείνο της υπερταχείας αξονικής τομογραφίας, επειδή

29 22 διαχωρίζει τη συγκεκριμένη μέθοδο από τους σύγχρονους ελικοειδείς αξονικούς τομογράφους, που επίσης επιτυγχάνουν πολύ γρήγορες τομές με τη βοήθεια των σύγχρονων ελικοειδών ανιχνευτών-σαρωτών. Εικόνα 1. Σαρωτής Υπερταχείας Αξονικής Τομογραφίας. Τα ηλεκτρόνια παράγονται και εκτρέπονται ηλεκτρομαγνητικά ώστε να σαρώσουν τους δακτύλιους βολφραμίου που βρίσκονται κάτω από την εξεταστική κλίνη. Οι δέσμες ακτίνων Χ που παράγονται από τους σαρωμένους δακτύλιους διαπερνούν το θωρακικό τοίχωμα του ασθενούς και συλλαμβάνονται από τους ανιχνευτές. Η υπερταχεία αξονική τομογραφία διαθέτει την υψηλής αντίθεσης διαχωριστική ικανότητα της αξονικής τομογραφίας, καθώς επίσης και την ταχεία ανάλυση της εικόνας (σε χρόνο 100 msec), ακινητοποιώντας την εικόνα σε καθορισμένη στιγμή του καρδιακού κύκλου και απαλλάσσοντάς την έτσι από παραποιήσεις ή ψευδείς, θολές απεικονίσεις, που δημιουργεί η κίνηση των ελεγχόμενων δομών. Η ικανότητά της αυτή βασίζεται στις φυσικές ιδιότητες της μαγνητικής εκτροπής των εκπεμπομένων ηλεκτρονίων. Κατά την υπερταχεία αξονική τομογραφία ο εξεταζόμενος βρίσκεται σε ύπτια θέση, σε βαθειά εκπνοή, ενώ λαμβάνονται λεπτές διαδοχικές 3mm - τομές από το ύψος του διχασμού της πνευμονικής αρτηρίας μέχρι την κορυφή της καρδιάς, συγχρονισμένες με το ΗΚΓ του εξεταζόμενου. Μάλιστα οι λήψεις ενεργοποιούνται στα 80% του RR διαστήματος, κοντά στο τέλος της διαστολής και πριν την κολπική

30 23 συστολή, έτσι ώστε να ελαχιστοποιηθούν οι παραποιήσεις της εικόνας από την καρδιακή κίνηση. Οι στεφανιαίες αρτηρίες αναγνωρίζονται εύκολα με την EBCT, επειδή το περιαρτηριακό λίπος έχει μικρότερη ακτινοσκιερή πυκνότητα και δημιουργεί σημαντική αντίθεση με το αίμα, που ρέει στις αρτηρίες, ενώ το τοιχωματικό ασβέστιο αναδεικνύεται, λόγω της υψηλής ακτινοσκιερής του πυκνότητας, σε σχέση με το αίμα. Ανεύρεση κηλίδας - σκίασης (επιφάνεια 0,51mm 2 ) με πυκνότητα 130 μονάδες Hounsfield (HU), θεωρείται η ουδός, για ασβέστωση στην εγγύς περιοχή των στεφανιαίων αρτηριών. Με βάση την επιφάνεια και την ένταση - πυκνότητα σε μονάδες Hounsfield της ασβέστωσης, έχει επινοηθεί ένα σύστημα βαθμολόγησης και ποσοτικοποίησης των ασβεστωμένων στεφανιαίων βλαβών (65). Συγκεκριμένα επινοήθηκε ένα πρωτόκολλο-κλίμακα βαθμολόγησης της βλάβης (lesion score), το οποίο βασίστηκε στο μέγιστο αριθμό-βαθμό, που συγκέντρωσε τομογραφικά κάθε εξεταζόμενος με τον ακόλουθο τρόπο : 1 βαθμός= για βλάβη με πυκνότητα HU, 2 βαθμοί= HU, 3 βαθμοί= HU και 4 βαθμοί= για βλάβη με πυκνότητα 400 HU. Ένα συνολικό score βρέθηκε για κάθε περιοχή ενδιαφέροντος στις στεφανιαίες αρτηρίες, πολλαπλασιάζοντας το βαθμό της πυκνότητας επί το εμβαδόν της βλάβης, μετρημένο σε τετραγωνικά χιλιοστόμετρα (mm 2). To ολικό ποσό του στεφανιαίου ασβεστίου για κάθε εξεταζόμενο προσδιορίστηκε προσθέτοντας τα score της κάθε περιοχής, όλων των τομών του στεφανιαίου δικτύου (65). Η διάρκεια της εξέτασης για έλεγχο της στεφανιαίας ασβέστωσης είναι περίπου 10 μέχρι 15 λεπτά. Οι τομογράφοι εκπομπής ηλεκτρονίων είναι πιο δαπανηροί από τους συμβατικούς και τους ελικοειδείς τομογράφους και διατίθενται σε πολύ λίγα ιατρικά κέντρα.

31 24 Σε αντίθεση με τις μελέτες, που χρησιμοποίησαν ακτινοσκόπηση, εκείνες που ανίχνευσαν και ποσοτικοποίησαν τις εναποθέσεις ασβεστίου με υπερταχεία αξονική τομογραφία υποστηρίζουν ότι, αυξημένες ποσότητες ασβεστίου στις στεφανιαίες αρτηρίες, συσχετίζονται με ιστοπαθολογικά προχωρημένη αθηρωματική νόσο (66) και σοβαρότερες στεφανιογραφικές βλάβες (61,67,68). Σε αντιπαράθεση με τις προαναφερθείσες εργασίες, οι Simons και συν. (3) χρησιμοποιώντας υπερταχεία αξονική τομογραφία και συγκρίνοντας την επιφάνεια της ασβεστωμένης πλάκας με την ιστοπαθολογικά εκτιμούμενη στεφανιαία νόσο (ΣΝ) διαπιστώνουν ότι, δεν ενδείκνυται η συγκεκριμένη μέθοδος για τον καθορισμό της έκτασης και της βαρύτητος της ΣΝ. Βαρύτερη θεωρείται η εμφάνιση και η εξέλιξη της ασβέστωσης των στεφανιαίων αρτηριών στους ασθενείς με ΣΝ από ότι, στα ασυμπτωματικά άτομα (69). Η EBCT έχει χρησιμοποιηθεί τα τελευταία 15 χρόνια στις Ηνωμένες Πολιτείες και σε άλλες χώρες με αυξανόμενη συχνότητα στον έλεγχο ασυμπτωματικών ατόμων, με σκοπό την ανάδειξη εκείνων, που βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο για ανάπτυξη κλινικής στεφανιαίας νόσου. Πιο πρόσφατα έχει χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με προκάρδιο άλγος, με σκοπό τον προσδιορισμό της πιθανότητας ύπαρξης στεφανιαίας νόσου ή όχι. Τελευταία έχει επίσης χρησιμοποιηθεί για την εκτίμηση της εξέλιξης ή υποστροφής των στεφανιαίων αρτηριακών βλαβών μετά από φαρμακευτική παρέμβαση, σε ασθενείς με τροποποιήσιμους παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη στεφανιαίας νόσου. Γ.5.1. Διαγνωστική ακρίβεια της μεθόδου Το 1992 οι Agatston και συν. (58) ανακοίνωσαν την πρώτη μεγάλη κλινική μελέτη στην οποία χρησιμοποιήθηκε η EBCT για την ανάδειξη της στεφανιαίας

32 25 ασβέστωσης. Σε 584 ασθενείς, μέσης ηλικίας 48 ετών, διενεργήθηκε EBCT, με τομές των 100 ms και πάχους 3 mm (επιφάνεια κηλίδας 0.46 mm 2 ). Επιπρόσθετα 50 ασθενείς υποβλήθηκαν σε ακτινοσκόπηση. Από αυτούς 109 είχαν στεφανιαία νόσο, με βάση το ιστορικό εμφράγματος μυοκαρδίου ή αποδεδειγμένη αγγειογραφικά (ύπαρξη στένωσης τουλάχιστον 50%). Οι υπόλοιποι 475 ασθενείς δεν είχαν ιστορικό στεφανιαίας νόσου. Ασθενείς με ιστορικό στεφανιαίας νόσου είχαν σταθερά περισσότερο ασβέστιο από ότι, ασθενείς ανάλογης ηλικίας χωρίς ιστορικό στεφανιαίας νόσου. Ένα συνολικό score 50 είχε σαν αποτέλεσμα ευαισθησία 71% και ειδικότητα 91%, για ασθενείς ηλικίας από ετών, με στένωση αγγειγραφική τουλάχιστον 50%. Ενώ ένα συνολικό score 300, για ασθενείς ηλικίας ετών, είχε ευαισθησία 74% και ειδικότητα 81%, για ίδιας βαρύτητας αγγειογραφική στένωση. Η αρνητική προγνωστική αξία για score ασβέστωσης μηδέν ήταν 98% (για ηλικίες 40-49), 94% (ηλικίες 50-59) και 100% (ηλικίες 60-69). Η EBCT ανέδειξε ασβέστωση στα στεφανιαία αγγεία στο 90% των ασθενών και η ακτινοσκόπηση στο 52% των ασθενών με τεκμηριωμένη στεφανιαία νόσο, αν και μόνο 87 ασθενείς είχαν αγειογραφική απόδειξη. Οι συγγραφείς της μελέτης κατέληξαν ότι, η EBCT φαίνεται να αποτελεί μία εξαιρετική μέθοδο για την ανάδειξη και ποσοτικοποίηση της στεφανιαίας ασβέστωσης. Η μελέτη επίσης έδειξε ότι το μέσο συνολικό score ασβέστωσης αυξανόταν με την ηλικία. Οι Breen και συν. (70) μελέτησαν 100 ασθενείς ηλικίας ετών, που υποβλήθηκαν σε EBCT και στεφανιογραφία. Αιμοδυναμικά σημαντική βλάβη θεωρήθηκε εκείνη, με τουλάχιστον 50% στένωση της διαμέτρου του αυλού του αγγείου. Η ευαισθησία για την ανάδειξη οποιουδήποτε ασβεστίου (score ασβέστωσης μεγαλύτερης από μηδέν) σε άτομα με σημαντική αγγειογραφικά στένωση ήταν 100%, ενώ η ειδικότητα ήταν 47%. Στους ασθενείς στους οποίους η στεφανιογραφία

33 26 ανέδειξε στένωση μεγαλύτερη από 10% η ευαισθησία, για την ανάδειξη οποιουδήποτε ποσού ασβέστωσης, ήταν 94% και η ειδικότητα 72%. Στη μελέτη αυτή 8 ασθενείς με ασβέστωση δεν είχαν αγγειογραφική απόδειξη στεφανιαίας νόσου, ενώ 28 ασθενείς με ασβέστωση είχαν ήπιας ή μέτριας βαρύτητας στεφανιαία νόσο. Οι Fallavollita και συν. (71) συνέκριναν το ασβέστιο, που ανέδειξαν με EBCT, με τα αποτελέσματα στεφανιογραφίας σε 106 ασθενείς, ηλικίας μικρότερης των 50 ετών και βρήκαν 85% ευαισθησία και 45% ειδικότητα σε ασθενείς με σημαντική στένωση, (δηλαδή στένωση 50%). Για πολυαγγειακή νόσο η ευαισθησία ήταν 94%, ενώ για μονοαγγειακή ήταν 75%. Η θετική προγνωστική αξία ήταν 66%. Επειδή όμως η αρνητική προγνωστική αξία της μεθόδου στη συγκεκριμένη μελέτη ήταν μόνο 70%, οι συγγραφείς συνεπέραναν ότι, η απουσία ασβέστωσης με την EBCT δεν αποκλείει την ύπαρξη στεφανιαίας νόσου στη δοσμένη ηλικιακή ομάδα. Μία μεγαλύτερη πολυκεντρική μελέτη (72), η οποία διερεύνησε την στεφανιαία ασβέστωση σαν δείκτη σημαντικής στένωσης, συμπεριέλαβε 431 ασθενείς με συμπτώματα στεφανιαίας νόσου (251 άνδρες και 180 γυναίκες, μέσης ηλικίας 56 ετών). Βρέθηκε ευαισθησία της EBCT 92%, για οποιαδήποτε αναδειχθείσα στεφανιαία ασβέστωση σαν δείκτη σημαντικής στένωσης (μεγαλύτερης από 50%) και ειδικότητα 43%. Σε άλλη πολυκεντρική μελέτη (51), στην οποία συμμετείχαν 710 ασθενείς, 427 είχαν σημαντική αγγειογραφική νόσο και στεφανιαία ασβέστωση βρέθηκε σε 404 από αυτούς, πλησιάζοντας η ευαισθησία της μεθόδου το 95%. Από τους 23 ασθενείς χωρίς ασβέστωση, 83% είχε μονοαγγειακή νόσο στην στεφανιογραφία. Από τους 283 ασθενείς χωρίς σημαντική αγγειογραφικά στεφανιαία νόσο, 124 είχαν αρνητική εξέταση για ασβέστωση με την EBCT.

34 27 Αν και η EBCT είναι μία πολύ ευαίσθητη μέθοδος στην ανάδειξη της στεφανιαίας ασβέστωσης, η εντόπιση και η έκταση της τομογραφικά αναδειχθείσας ασβέστωσης δεν αναλογεί στην θέση και τη βαρύτητα της αγγειογραφικής στένωσης. Οι Bormann και συν. (73) βρήκαν ότι, το score της ασβέστωσης δεν ήταν προγνωστικό σημαντικής στένωσης στη θέση της ανάδειξής της και ότι δεν θα μπορούσε να εξευρεθεί στατιστικά χαρακτηριστική καμπύλη για το score του ασβεστίου, το οποίο θα ήταν δυνατό να υποδείξει σημαντική στένωση μεγαλύτερη από 70%, για την ίδια ανατομική θέση. Παραταύτα μόνο ένας ασθενής της μελέτης είχε σημαντική αγγειογραφική στένωση χωρίς ασβέστωση. Στον πίνακα 2 παρουσιάζονται επτά μελέτες, που συσχετίζουν την αναδειχθείσα με EBCT ασβέστωση με τη σημαντική στεφανιαία νόσο (50,51,70,71,74,75,76). Στις μελέτες αυτές η απουσία ασβέστωσης υποδείκνυε μία πολύ μικρή πιθανότητα ύπαρξης σημαντικής αγγειογραφικής στεφανιαίας στένωσης. Η αρνητική προγνωστική τους αξία κυμάνθηκε σε πολύ υψηλά επίπεδα, από 84%- 100%, με εξαίρεση μόνο τη μελέτη του Fallavollita, που δεν χρησιμοποίησε όμως το ίδιο πρωτόκολλο απεικόνισης όπως οι υπόλοιπες. Θα πρέπει βέβαια να ληφθεί υπόψη ότι, επειδή οι ασθενείς των μελετών αυτών είχαν ενδείξεις για στεφανιογραφία, οι προγνωστικές αξίες που βρέθηκαν σε αυτές, δεν θα ήταν δυνατόν να ισχύσουν και σε ασυμπτωματικούς πληθυσμούς. Ωστόσο μελέτες, που πραγματοποιήθηκαν σε ασυμπτωματικά άτομα, κατέδειξαν επίσης υψηλούς δείκτες ευαισθησίας, 90% και χαμηλότερους όμως δείκτες ειδικότητας, κατά μέσο όρο 55% (77), για την ανάδειξη αποφρακτικής στεφανιαίας νόσου.

35 28 Πίνακας 2. Στεφανιαίο ασβέστιο αναδειχθέν με υπερταχεία αξονική τομογραφία (EBCT) σαν δείκτης σημαντικής αγγειογραφικής στένωσης * Συγγραφέας Αριθμός Ασθενών (φύλο) Μέση ηλικία (έτη) Ευαισθησία (%) Ειδικότητα (%) Θετική Προγνωστική Αξία (%) Αρνητική Προγνωστική Αξία (%) Mautner et al (50) 50 (50 Α) Budhoff et al (51)# 710 (456 Α, 254 Γ) Breen et al (70)* 100 (91 Α, 9 Γ) Fallavollita et al (71) 106 (78 Α, 28 Γ) Bielak et al (74) 256 (159 Α, 97 Γ) Devries et al (75) 140 (70 Α, 70 Γ) Rumberger et al (76) 139 (89 Α, 50 Γ) Σημειώσεις : Α σημαίνει άνδρες και Γ γυναίκες. * Σημαντική στένωση 50% στένωση στη στεφανιογραφία 79 συμπτωματικοί ασθενείς με στεφανιαία νόσο (ΣΝ), 12 ασυμπτωματικοί και 9 διάφοροι. Παθολογική μελέτη. Σημαντική στένωση 75% στένωση σε ιστοπαθολογικές τομές 17 με ΣΝ, 17 ασυμπτωματικοί, 16 άτομα ελέγχου. Σημαντική στένωση 50% στένωση στη στεφανιογραφία Όλοι συμπτωματικοί ασθενείς. Σημαντική στένωση 50% στένωση στη στεφανιογραφία 124 συμπτωματικοί ασθενείς, 132 ασυμπτωματικοί. Η ειδικότητα και η ευαισθησία συσχετίστηκαν με επιφάνεια ασβεστίου 2 mm 2. Σημαντική στένωση 70% στένωση στη στεφανιογραφία 83 συμπτωματικοί ασθενείς, 17 ασυμπτωματικοί & 40 διάφοροι. Σημαντική στένωση 50% στένωση στη στεφανιογραφία Όλοι οι ασθενείς εξετάστηκαν με κλινικές ενδείξεις (90% ήταν ασθενείς με ΣΝ). # Σημαντική στένωση 50% στένωση στη στεφανιογραφία Οι περισσότεροι μελετήθηκαν με κλινικές ενδείξεις. Όλες οι παραπάνω μελέτες, εκτός από του Bielak, ανακοίνωσαν την παρουσία ή την απουσία του ασβεστίου και όχι ένα ειδικό score ασβεστίου.