ΑΛΚΟΟΛΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ (ALD) Νικόλαος Χ. Γραμματικός Γαστρεντερολόγος επιμελητής Α ΕΣΥ Β Προπ. Παθολογική Κλινική, ΓΠΝΘ Ιπποκράτειο

Transcript

1 ΑΛΚΟΟΛΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ (ALD) Νικόλαος Χ. Γραμματικός Γαστρεντερολόγος επιμελητής Α ΕΣΥ Β Προπ. Παθολογική Κλινική, ΓΠΝΘ Ιπποκράτειο

2 Αιθανόλη - Αιθυλική Αλκοόλη ή Οινόπνευμα CH 3 -CH 2 -OH Al Cuhl (καλλωπιστική σκόνη αντιμονίου αλλά και το προϊόν απόσταξης) Αλκοολική ζύμωση σακχάρων ή από το αιθυλένιο παρουσία οξέος

3 Αλκοολισμός Η ποιο δύσκολη εξάρτηση Σύμφωνα με εκτιμήσεις του Εθνικού Κέντρου Τεκμηρίωσης και Πληροφόρησης για τα Ναρκωτικά (Ε.Κ.ΤΕ.Π.Ν.).) Έλληνες πάσχουν από εξάρτηση από το αλκοόλ περίπου υπολογίζονται οι θάνατοι ετησίως, από αιτίες που σχετίζονται με την υπερβολική κατανάλωσή του.

4 To φάσμα της ALD Ιστολογικά στάδια Λιπώδες Ηπαρ ή απλή Στεάτωση Αλκοολική Ηπατίτις Χρόνια ηπατίτις με Ινωση ή Κίρρωση κάποιες ή όλες μπορεί να συνυπάρχουν την ίδια χρονική στιγμή

5 Ασφαλής κατανάλωση Αλκοόλ Ανδρες : 21 units/w ή 21χ8=168 g Γυναίκες : 14 units/w ή 14χ8=112 g 1 unit : 8 g ethanol Ασθενείς με ΑΗ καταναλώνουν >100g/d (συνήθως g/d) 200g/d για >10 έτη Hepatology 1996;23:

6 1 ποτό 1 ποτήρι Μπύρας 360 ml 1 ποτήρι Κρασσί 120 ml 1 ποτήρι Ουϊσκι 45 ml

7 Η περιεκτικότητα σε Αλκοόλ

8 ΦΑΡΜΑΚΑ / ΤΟΞΙΝΕΣ ΑΛΚΟΟΛ ΙΟΙ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ ΓΕΝΕΤΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΥΤΟΑΝΟΣΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΦΥΛΟ, ΕΘΝΙΚΟΤΗΤΑ, ΚΟΙΝΩΝΙΚΕΣ ΚΑΙ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΕΣ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ Reuben A, Curr Opinion Gastroenterol 2008

9 Natural history of ALD Steatosis 10-30% Cirrhosis over 10-13years 13years Alcooholic hepatitis 35-50% 50% Cirrhosis over 10-13years 13years

10 Αλκοολική Ηπατίτις ΑΗ Ορισμός Τό κλινικό σύνδρομο * ικτέρου και ηπατικής ανεπάρκειας,το οποίο συμβαίνει γενικώς μετά δεκαετίες κατάχρησης Αλκοόλ (μέση ημερήσια κατανάλωση 100g) Όχι σπάνια,ο ασθενής μπορεί να έχει διακόψει το Αλκοόλ εβδομάδες πρίν την εκδήλωση του συνδρόμου Ηλικία : έτη Φύλο : συχνότερα Ανδρ. Επιδημιολογία Συχνότητα : ~ 20% σε 1604 ασθ.με Αλκοολισμό (liver biopsy) Ηepatology 1997;25;

11 Αλκοολική Ηπατίτις-ΑΗ Ήπια σοβαρή βλάβη απειλητική για τη ζωή Εκδηλώνεται οξέως οξεία ρήξη αντιρρόπησης-σε σε υπόστρωμα χρόνιας ηπατικής βλάβης 10-35% των νοσηλευόμενων ασθενών με αλκοολική ηπατοπάθεια έχουν ιστολογική εικόνα ΑΗ εξέλιξη μετά αποχή από Αλκοόλ 27% ομαλοποίηση 18% κίρρωση 53% παραμονήαη 40% σοβαρής ΑH πεθαίνει σε 6 μήνες Am J Gastroenterol 1971;56: Mol Aspects Med 1988;10: Gastroenterology 1972;63: NEJM 2009;360:

12 AH Κλινική Εικόνα Ικτερος Ικτερος ( πρωτεύων σημείο η ταχύτητα έναρξης) Πυρετός Ασκίτης Απώλεια μυικής μάζας (των εγγύς του κορμού ) Ηπαρ διογκωμένο, ευαίσθητο Εγκεφαλοπάθεια (σοβαρήσοβαρή ΑΗ) ΝEJM2009;360:

13 Αλκοολική Ηπατίτιδα Τρεις παγίδες 1. Λανθασμένη διάγνωση -Οξεία Χολοκυστίτις (εγχείρηση), Χολλαγγειίτις (αντιβίωση) -Κατάχρηση Αλκοόλ + θεραπευτικές δόσεις Παρακεταμόλης, εκλαμβάνεται ως σοβαρή ΑΗ- Κορτιζόνη αντί NAC 2. Υπερδιάγνωση - Χρόνια Ηπατική Ανεπάρκεια από Αλκοόλ, βαφτίζεται ως ΑΗ χορηγείται κορτιζόνη 3. Υποδιάγνωση - ΑΗ εκλαμβάνεται ως Ηπατική Ανεπάρκεια από Αλκοόλ

14 AH- Eργαστηριακά ευρήματα Ενισχύουν τη διάγνωση σε ασθενή με κατάχρηση Αλκοόλ και Ασκίτη AST 2X ULN, < 300 IU/Ml AST/ALT > 2 INR,WBC, Neutophills Tbill > 5 mg/dl scr : κακός προγνωστικός δείκτης( HRS) Δ.Δ Οξεία ή Χρόνια ιογενής ηπατίτις Οξεία χολλαγγειίτις Φαρμακευτική ηπατίτις Κεραυνοβόλος Wilson s s Disease Οξεία AIH Πυογενή αποστήματα HCC

15 AH- Eργαστηριακά Απεικονιστικά ευρήματα Ελεγχος ασκ.υγρού για SBP, γενική ούρων, Α/α θώρακος US : για αποκλεισμό χοληδοχολιθίασης HCC πυογόνων αποστημάτων Doppler US : ταχύτητα ροής και διάμετρος της ηπατικής αρτηρίας

16 H Παθογένεια της ΑΗ

17 H Παθογένεια της ΑΗ

18 ΑΗ- Ιστολογικά ευρήματα Στεάτωση Αεροσφαιροειδής εκφύλιση(ballooning degeneration) Αφρώδης κυτταροπλασματική εκφύλιση(foamy degeneration) Mallory s s bodies (άμορφα ηωσινοφιλικά σωματίδια) Ενδοκολποειδική ίνωση Περιφλεβική, περιπυλαία ίνωση, Κίρρωση Οξεία υαλοειδής νέκρωση Μegamitochondria (ηπιώτερη μορφή ΑΗ) Sem Liver Dis 1986;6:

19 Sem Liver Dis 1986:6; Ιστολογικά χαρακτηριστικά ΑΗ

20 ΗΔιάγνωσητηςΑΗείναικλινική H βιοψία ήπατος δεν είναι απαραίτητη Η βιοψία ήπατος επιβεβαίωσε τη διάγνωση της ΑΗ στο 70-80% ασθενών με πιθανολογούμενη κλινική διάγνωση ΑΗ Gastroenterology Clin Biol 1992;16:A231

21 Πρόγνωση - Προγνωστικοί Δείκτες Στην ΟΑΗ

22 Οξεία Αλκοολική Ηπατίτις Χωρίς θεραπευτική παρέμβαση θνητότητα από 65% έως και 95% στα περιστατικά που επιπλέκονται με νεφρική ανεπάρκεια. Hardison W N Engl J Med 1966

23 Components of Scoring System Used to Assess Prognosis in Alcoholic Hepatitis

24 Prognostic Scoring Systems Used for Patients with Alcoholic Hepatitis Poor prognosis if score 32 Poor prognosis if score >18 Poor prognosis if score >8 [ age,albumin (day 0 ), bilirubin(day 0), bilirubin change (day 7), renal insufficiency,pt(inr) ] Hepatology 2010;51(1):

25 Maddrey Discriminative Factor DF = 4.6 x (prothrombin time-control time [in seconds]) + serum bilirubin mg/dl Maddrey WC et al. Gastroenterology 1978 DF 32 όφελος από στεροειδή Mathurin P. J Hepatol 2002

26 Model End-Stage Liver Disease (MELD) MELD = 3.8[Ln serum bilirubin (mg/dl)] [Ln INR] + 9.6[Ln serum creatinine (mg/dl)] Ln = λογάριθμος Ασθενείς με ΟΑΗ με MELD score >11, ή παρουσία ασκίτη και χολερυθρίνης >8 mg/dl χρήζουν άμεσης θεραπευτικής παρέμβασης προκειμένου να μειωθεί η θνητότητα. Sheth M. Gastroenterol 2002

27 AH :ΜELD score στην πρόγνωση θνητότητας στη διάρκεια νοσηλείας Journal of Hepatology 42 (2005)

28 Forrest EH. J Hepatol 2004 Forrest EH. Gut Forrest EH. Gut GAHS 9, χειρότερη πρόγνωση και όφελος από στεροειδή

29 Aλκοολική Ηπατίτις -σύσταση- Ασθενείς με υψηλή κλινική υποψία ΑΗ, πρέπει να αξιολογούνται για τη σοβαρότητα της κατάστασης με MDF και να επαναξιολογούνται στη διάρκεια της νοσηλείας με διαδοχικούς υπολογισμούς του MELD score

30 Θεραπεία της Αλκοολικής Ηπατοπάθειας-ALD Θεραπεία ανάλογα με το στάδιο της ηπατικής νόσου Ειδικοί θεραπευτικοί στόχοι στην ΑΗ Αντιμετώπιση της δυσλειτουργίας άλλων οργάνων Α. Αποχή από Αλκοόλ B. Φαρμακευτική υποστήριξη της αποχής, για το σύνδρομο στέρησης (χλωροδιαζεποξίδη, διαζεπάμη). Γ. Θεραπεία της Αλκοολικής Ηπατίτιδας (ΑΗ) Δ. Αντιμετώπιση επιπλοκών της Κίρρωσης

31 Γ. Θεραπεία της Αλκοολικής Ηπατίτιδας Γ 1 Nutrition therapy- θεραπείες διατροφής Γ 2 Στεροειδή Γ 3 Anticytokine therapy Γ 4 Θεραπείες συνδυασμού Γ 5 Άλλες θεραπείες

32 Θεραπεία της Αλκοολικής Ηπατίτιδας

33 Θεραπεία της Αλκοολικής Ηπατίτιδας

34 Γ. Θεραπεία της Αλκοολικής Ηπατίτιδας Γ 1 Κοινό εύρημα: έλλειψη Βιταμινών και μεταλλικών ιχνοστοιχείων Γ 1 Nutrition therapy- θεραπείες διατροφής Vit A,D, B1 (Thiamine), B6 ( Πυριδοξίνη) φυλλικό οξύ, Ζn Σε 363 ασθ. με ΑΗ :100% έλλειμα Πρωτεϊνών ± θερμίδων Am J Med 1984;76: Η κακή θρεπτική κατάσταση σχετίζεται με βαρύτητα της νόσου και εξέλιξη Mortality rate σε 30 ασθ. : 3,3% σε όσους πέτυχαν +ve ισοζύγιο Ν 2 58% σε όσους παρέμειναν με ve ισοζύγιο Ν 2 J Hepatol 1985;1: Clin Nutr 2006;25:

35 Σημασία Της Θρεπτικής Υποστήριξης Θρεπτική υποστήριξη βελτιώνει το Child-Pugh score και μειώνει την θνητότητα των νοσηλευομένων ασθενών με ΑΗ (12 versus 47%) Cabre E.Gastroenterology 1990 Οι ασθενείς με ΑΗ που λαμβάνουν διαιτητικά συμπληρώματα έχουν μειωμένη συχνότητα νοσηλειών λόγω σημαντικά λιγότερων σοβαρών λοιμώξεων. Hisch S. JPEN 1993

36 Ημερήσιες Θρεπτικές Ανάγκες Ασθενών Με ΑΗ. Πρωτεΐνη = gr / kg ΣΒ. Πρωτεϊνικά σκευάσματα με BCAA* χρειάζονται μόνο οι ασθενείς που δεν διατηρούν το ισοζύγιο του Ν χωρίς την εμφάνιση ηπατικής εγκεφαλοπάθειας. Θερμίδες= = x REE (το λιγότερο 30 kcal/kg kg ΣΒ) μοιρασμένες 50-55% 55% σε υδατάνθρακες (κατά προτίμηση πολυσακχαρίτες), 30-35% 35% σε λίπη (κατά προτίμηση πολυακόρεστα). BCAA* = branched chain amino acids, αμινοξέα διακλαδισμένης αλύσου (βαλίνη λευκίνη, ισολευκίνη)

37 Γ. Θεραπεία της Αλκοολικής Ηπατίτιδας Γ. Τα στεροειδή Τα δεδομένα από 15 τυχαιοποιημένες μελέτες για την χρήση των κορτικοειδών και 3 RCT(Mendenhall.Carithers,Ramon Carithers,Ramon ) σε ασθενείς με MDF 32 έδειξαν: 1. Στις 28 ημ. Οι ασθενείς που πήραν Κορτιζόνη είχαν καλύτερη επιβίωση από εκείνους που πήραν Placebo (84.6±( 3.4% vs 65.1±4.8%, p=0.001) 2. Στις 28 ημ. ανεξάρτητοι παράγοντες σχετιζόμενοι με την επιβίωση ήταν ηθεραπείαμεκορτιζόνη, η Ηλικία και η Κρεατινίνη 3. Η θεραπεία με Κορτιζόνη οδηγεί σε ταχεία βελτίωση της ηπατικής λειτουργίας, η οποίααρχίζειμετά7 αρχίζει 7 ημέρες J Hepatology 2002;36:

38 M Κουλεντάκη. Ημερίδα για το Αλκόλ 2008

39 Γ. Θεραπεία της Αλκοολικής Ηπατίτιδας Γ 2 Στεροειδή Θεραπευτικό όφελος μόνο σε ασθενείς με σοβαρή ΑΗ δηλαδή MDF score 32 ή/και Ηπατική Εγκεφαλοπάθεια short- term survival(28 days) : steroids 84,6% vs placebo 65% p=0.001 MDF score < 32 spontaneous short- term survival(28 days): 90% Aliment Pharmacol Ther 2008;27: J Hepatol 2002;36:

40 Η δόση και η διάρκεια χορήγησης στεροειδών στην σοβαρή ΑΗ MDF 32 ή /και Εγκεφαλοπάθεια Prednizolone 40 mg/ημ ή 32mg methylprednisolone iv/ημ χ 4 εβδ. σταδιακή μείωση ή διακοπή σε 2-4 εβδ. ACG, AGA, AASLD guidelines

41 Περιορισμοί στη χρήση Κορτιζόνης όταν συνυπάρχουν επιπλοκές ή άλλες παρενέργειες της αλκοόλης Οξεία Παγκρεατίτιδα Αιμορραγία πεπτικού Νεφρική ανεπάρκεια Ενεργός λοίμωξη MDF score 54

42 238 pts. M Κουλεντάκη. Ημερίδα για το Αλκόλ 2008

43 Μathurin P. Hepatology 2003 M Κουλεντάκη. Ημερίδα για το Αλκόλ 2008

44 M Κουλεντάκη. Ημερίδα για το Αλκόλ 2008

45 Lille Model : 6 months survival in patients treated with steroids Hepatology 2007;45: ±2.5% 25±3,8%

46 40% των ασθενών με ΟΑΗ (DF>32, Lille model score>0.45) δεν απαντούν στα στεροειδή.

47 Anticytokine therapy Πεντοξυφιλίνη ΡΤΧ: Αναστολέας της σύνθεσης του TNF

48 49 pts PTX 52 pts placebo. M Κουλεντάκη. Ημερίδα για το Αλκόλ 2008

49 Πεντοξυφιλίνη Η επίπτωση του ΗΝΣ < στην ομάδα που ελάμβανε Πεντοξυφιλίνη 12% vs 42% p<0.001 Akriviadis E. Gastroenterology 2000

50 29pts 121pts. 36 non-responders 2008 (48: )

51 29pts 58pts 31±8.6% vs 35.5±6.3%

52 Non-Responders σε στεροειδή χωρίς ECBL ή μεlille model score >0.45 Συνέχεια στεροειδών ή placebo μετά την 7 η ημέρα Αλλαγή σε ΡΤΧ την 7 η ημέρα ή ΙΔΙΑ ΕΠΙΒΙΩΣΗ 25%

53 Prednisolone or Pentoxifylline for Alcoholic Hepatitis ΜarkR. Thursz, M.D., Paul Richardson, M.D., Michael Allison et al N Engl J Med 2015;372: κέντρα,, 1103 ασθενείς με σοβαρή βαρύτητα νόσου ΑΗ(δείκτης Maddrey>32) CONCLUSIONS: Pentoxifylline did not improve survival in patients with alcoholic hepatitis. Prednisolone was associated with a reduction in 28-day mortality that did not reach significance and with no improvement in outcomes at 90 days or 1 year.

54 Prednisolone or Pentoxifylline for Alcoholic Hepatitis MarkR. Thursz, M.D., Paul Richardson, M.D., Michael Allison et al N Engl J Med 2015;372: κέντρα,, 1103 ασθενείς με σοβαρή βαρύτητα νόσου ΑΗ(δείκτης Maddrey>32) Συμπέρασμα: Η χορήγηση πρεδνιζολόνης σε αντίθεση με την PTX, φαίνεται να προσδίδει κάποιο βραχυπρόθεσμο όφελος επιβίωσης σε σοβαρή ΑΗ. Ωστόσο κανένα δε δύναται να βελτιώσει την προγνωστική έκβαση της νόσου πέραν του ενός έτους.

55 Χωρίς Επιβεβαιωμένο Αποτέλεσμα Κολχικίνη S-adenosylmethionine Silymarin Πενικιλλαμίνη (ΟΑΗ) Γλουκαγόνο (ΟΑΗ) Αναβολικά στεροειδή, oxandrolone (ΟΑΗ)

56 Ηepatology January 2010

57 ACG, AGA, AASLD Guidelines Για Την Μακροχρόνια Αντιμετώπιση Της ΑΗ ΑΠΟΧΗ από την χρήση αιθανόλης. Καλή θρέψη. Αντιμετώπιση των επιπλοκών της κιρρώσεως. Οι ασθενείς στα τελικά στάδια ΑΗ θα πρέπει να λαμβάνονται υπ όψιν για μεταμόσχευση.

58 Επιλογή ασθενούς με Αλκοολική Κίρρωση για OLTx Μετά 6 μήνες αποχής CTP score > 11 Grade C Hepatology 2005

59 OLTx στην σοβαρή Οξεία Αλκοολική Ηπατίτιδα που δεν απαντάει στα κορτικοστεροειδή Lille score 0.45 Ισχύει ο κανόνας της 6μηνης αποχής? (κοινωνικό αίσθημα περί δωρεάς οργάνων) self induced disease

60 ΗΕπιβίωσημεταOLTx για Αλκοολική Ηπατική Νόσο Gut 2007

61 Συμπερασματικά Όλοι οι ασθενείς με ΟΑΗ πρέπει να λαμβάνουν: Eντατική θρεπτική υποστήριξη. Προφύλαξη για σύνδρομο στέρησης με χλωροδιαζεποξίδη ή διαζεπάμη. Θεραπεία για τις τυχόν επιπλοκές της κίρρωσης. Σε όσους έχουν DF>32 (ή( MELD>11 ή GAHS>9) ή ηπατική εγκεφαλοπάθεια να χορηγούνται στεροειδή. Η PTX αποτελεί εναλλακτική θεραπευτική λύση. Να γίνεται έγκαιρη ανίχνευση αυτών που δεν απαντούν στα στεροειδή (ECBL, Lille model). Κατά περίπτωση παραπομπή σε ειδικά κέντρα.

62 Ευχαριστώ για την προσοχή σας