ΕΔΑΑΠ. 13 Σεπτεμβρίου 2016 Ξενοδοχείο Μεγάλη Βρετανία, Αθήνα. Επιτροπή Διερεύνησης Ατυχημάτων & Ασφάλειας Πτήσεων

Transcript

1 13 Σεπτεμβρίου 2016 Ξενοδοχείο Μεγάλη Βρετανία, Αθήνα. ΕΔΑΑΠ Επιτροπή Διερεύνησης Ατυχημάτων & Ασφάλειας Πτήσεων AFW s 2016: Aviation Development Conference #5

2 HELLENIC AAIASB Air Accident Investigation & Aviation Safety Board Πρόεδρος ΕΔΑΑΠ: Αθανάσιος Μπίνης

3 Σκοπός της Παρουσίασης: Να δώσει έμφαση στη σημασία της Νοοτροπίας στην Ασφάλεια Πτήσεων, Να παρουσιάσει τα αποτελέσματα της online ανώνυμης πανελλαδικής έρευνας που εκπονήσαμε το 2015 και τα συμπεράσματα που προκύπτουν με προτάσεις αξιοποίησής τους.

4

5 CULTURE - Νοοτροπία : Ποιοι έχουν? Όλοι έχουν μία νοοτροπία ή κουλτούρα! Είναι απλοποιημένα: ο τρόπος με τον οποίο αντιλαμβανόμαστε τον εαυτό μας, τον κόσμο και τους άλλους!

6 Η Νοοτροπία είναι ΜΕΤΑΔΟΤΙΚΗ! Εκτός από τις ατομικές νοοτροπίες, υπάρχουν και οι συλλογικές. Σε κάθε οργανισμό υπάρχουν συλλογικές νοοτροπίες οι οποίες επηρεάζουν τον τρόπο που λειτουργούν τα άτομα!

7 CULTURE - Νοοτροπία Γιατί είναι σημαντική? Same Old Thinking Same Old RESULTS

8 CULTURE - Νοοτροπία Γιατί είναι σημαντική? New Mindset New Results

9 SAFETY CULTURE: ΝΟΟΤΡΟΠΙΑ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ Ο τρόπος με τον οποίο η ασφάλεια γίνεται αντιληπτή, αποτιμάται και της δίνεται προτεραιότητα σε ένα σύστημα.

10 SAFETY CULTURE: Η αντίληψη της προτεραιότητας που δίνεται στην ασφάλεια από: Συναδέλφους Προϊσταμένους Ηγετικά Στελέχη Δείχνει την αληθινή δέσμευση για την ασφάλεια σε ΟΛΑ τα επίπεδα του οργανισμού

11 SAFETY CULTURE : ΑΛΗΘΙΝΗ ΔΕΣΜΕΥΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΣΦΑΛΕΙΑ

12 SAFETY CULTURE Νοοτροπία Ασφάλειας: Θετική Ουδέτερη Αρνητική

13 Τρόποι μέτρησης Νοοτροπίας Safety Culture Surveys (έρευνες με ερωτηματολόγια), Δειγματοληπτικές Συνεντεύξεις από ειδικούς (Safety Culture Interviews) & Άλλες Έμμεσες ενδείξεις. H Νοοτροπία ασφάλειας : μπορεί να μετρηθεί!

14 SAFETY CULTURE: Αν δεν ελέγχεις τους κινδύνους θα σε ελέγξουν αυτοί!

15 SMS - Safety Management System ICAO ANNEX 19: Safety management system (SMS). A systematic approach to managing safety, including the necessary organizational structures, accountabilities, policies and procedures. ICAO ANNEX 19: Σύστημα διαχείρισης της ασφάλειας (SMS). Μια συστηματική προσέγγιση για τη διαχείριση της ασφάλειας, που συμπεριλαμβάνει τις αναγκαίες οργανωτικές δομές, ευθύνες, πολιτικές και διαδικασίες.

16 SMS - Safety Management System Είναι πραγματικά χρήσιμο εργαλείο και όχι απλά μία κανονιστική δέσμευση για δράσεις προς την ασφάλεια πτήσεων, Η αξιοπιστία του SMS κάθε χώρου πρέπει να αξιολογείται διαρκώς και να βελτιώνεται, Η αποδοτικότητά του κρίνεται εκ των αποτελεσμάτων του.

17 Οι «Πυλώνες» του SMS Safety Policy and Objectives (Πολιτική Ασφάλειας & Στόχοι), Safety Risk Management (Διαχείριση Επικινδυνότητας), Safety Assurance (Διασφάλιση της Ασφάλειας) & Safety Promotion (Προώθηση Ασφάλειας).

18 Στοιχεία της Νοοτροπίας Ασφάλειας Informed culture (νοοτροπία ενημέρωσης) Just culture (νοοτροπία δικαίου) Reporting culture (νοοτροπία αναφοράς) Learning culture (νοοτροπία μάθησης) Flexible culture (νοοτροπία προσαρμογής)

19 Safety Culture Survey: Σκοπός της έρευνας Σκοπός της έρευνας ήταν η καταγραφή & αποτύπωση του επιπέδου της νοοτροπίας ασφάλειας (safety culture) στο χώρο της πολιτικής αεροπορίας στην Ελλάδα. Ταυτόχρονα, τα στοιχεία & οι πληροφορίες, που αντλήθηκαν, θα μας οδηγήσουν στον καθορισμό της στρατηγικής για την ενδυνάμωση του επιπέδου με εστίαση στα επιμέρους τμήματα, που συνιστούν την πολιτική αεροπορία στην Ελλάδα.

20 Μεθοδολογία Έρευνας : διεξήχθη με ανώνυμα ερωτηματολόγια μέσω διαδικτύου, απευθύνθηκε σε όλη την πολιτική αεροπορία στην Ελλάδα & προτιμήθηκε μορφή απαντήσεων 4 σημείων, ώστε να αποφεύγεται η μέση οδός και ο συμμετέχων να διατυπώνει θετική ή αρνητική άποψη.

21 HELLENIC Safety Culture Survey 2015 ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ: 1254 απαντήσεις στις 23:59 UTC της 15 ης Ιουνίου, από αυτές είναι έγκυρες και αποτελούν το δείγμα από το οποίο εξάγονται συμπεράσματα.

22 Αποτελέσματα της Έρευνας Safety Culture Survey Results

23 Απαντήσεις ανά τομέα εκτίμηση δείγματος 20 Απριλίου 15 Ιουνίου απαντήσεις έγκυρες Πληθυσμός Απαντήσεις Επίπεδο Εμπιστοσύνης Περιθώριο Σφάλματος ΣΥΝΟΛΟ % 3,5% ΥΠΑ % 5,0% Αερ/φορείς % 6,0% Επίγεια Εξυπηρέτηση % 5,0% Διάφορα (ΔΑΑ, MRO, ATO κλπ) % 7% Γενική Αεροπορία % 9,0%

24 Σχολιασμός μέσω της έρευνας ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ: Συγκεντρώθηκαν συνολικά 171 σχόλια

25 Κατανομή σχολίων ανά τομέα: ΥΠΑ 7% 9% 6% 5% 4% 29% Αεροπορικές Εταιρίες Γενική Αεροπορία Επίγεια Εξυπηρέτηση 14% 26% Οργανισμοί Συντήρησης (MRO) ΔΑΑ Οργανισμοί Εκπαίδευσης (ATO) Διάφοροι Συμμετέχοντες

26 Τα κυριότερα είδη των Σχολίων: Το μεγαλύτερο μέρος των σχολίων αφιερώνεται σε γόνιμη κριτική, προτάσεις και υποδείξεις για την μορφή, το περιεχόμενο και την ποιότητα της έρευνας. Πολλά σχόλια διατυπώνουν παρατηρήσεις για την αποτελεσματικότητα υφιστάμενων SMS, την λειτουργία των κρατικών υπηρεσιών και τις ελλείψεις που παρουσιάζουν οι υποδομές της πολιτικής αεροπορίας στην Ελλάδα. Σε μεγάλο αριθμό σχολίων διατυπώνονται η ανάγκη για συχνότερη ενημέρωση και αποδοτικότερη επικοινωνία.

27 Οι Ερωτήσεις της Έρευνας Safety Culture Survey Questions

28 ALL ΥΠΑ AIR GRD MIS GA 0. Πόσο καλά γνωρίζετε τον όρο "νοοτροπία ασφάλειας"; 1. Η ασφάλεια είναι υπόθεση όλων; 2. Είναι αναγκαία η ανάπτυξη και προαγωγή ενός καλού επιπέδου "νοοτροπίας ασφάλειας; 3. Ο οργανισμός στον οποίον εργάζομαι έχει δήλωση πολιτικής για την ασφάλεια; 90% 82% 94% 94% 93% 88% 99% 99% 97% 100% 99% 100% 99% 100% 98% 100% 99% 99% 94% 96% 98% 99% 98% 59%

29 ALL ΥΠΑ AIR GRD MIS GA 4. Γνωρίζω την δήλωση της πολιτικής για την ασφάλεια του οργανισμού στον οποίο εργάζομαι; 91% 82% 91% 96% 93% 5. Το προσωπικό κάθε βαθμίδας του οργανισμού στον οποίον εργάζομαι γνωρίζει την δήλωση πολιτικής για την ασφάλεια; 76% 53% 75% 93% 86% 6. Υπάρχει ικανοποιητική εταιρική υποστήριξη για την εφαρμογή και διατήρηση καλού επιπέδου νοοτροπίας ασφάλειας στον οργανισμό στον οποίον εργάζομαι; 76% 61% 78% 94% 89% 36%

30 ALL ΥΠΑ AIR GRD MIS GA 7. Μπορείτε ελεύθερα να μεταφέρετε στο επόμενο επίπεδο ιεραρχίας του οργανισμού σας τυχόν παρατηρήσεις σχετικές με την ασφάλεια, μέσα σε μη τιμωρητικό περιβάλλον; 85% 81% 80% 95% 94% 60% 8. Τα θέματα ασφάλειας, από την στιγμή που θα αναφερθούν, αντιμετωπίζονται άμεσα και αποτελεσματικά; 76% 61% 78% 92% 87% 56%

31 ALL ΥΠΑ AIR GRD MIS GA 9. Έχει νόημα η αναφορά επικίνδυνων καταστάσεων; 10. Υπάρχουν διαδικασίες που ενθαρρύνουν την αναφορά δυσκολιών που αντιμετωπίζω στην εργασία / έργο μου και που μπορεί να έχουν επιπτώσεις στην ασφάλεια; 11. Στον οργανισμό που εργάζομαι όλοι ενθαρρύνονται να υποβάλουν αναφορές σχετικά με την ασφάλεια; 98% 97% 95% 100% 99% 99% 79% 75% 78% 90% 90% 46% 81% 73% 81% 94% 89% 46%

32 ALL ΥΠΑ AIR GRD MIS GA 12. Οι αναφορές ασφάλειας αναλύονται ικανοποιητικά και εφαρμόζονται οι κατάλληλες διορθωτικές ενέργειες; 75% 62% 79% 90% 84% 46% 13. Κάποιες απαιτήσεις και διαδικασίες αντιτίθενται στην εκτέλεση των καθηκόντων μου; 40% 38% 39% 37% 38% 60% 14. Για την διατήρηση ενός καλού επιπέδου ασφάλειας είναι απαραίτητη η συμμόρφωση με κανονιστικές απαιτήσεις και διαδικασίες; 98% 99% 97% 98% 99% 95%

33 ALL ΥΠΑ AIR GRD MIS GA 15. Οι νόμοι, διατάξεις, κανονισμοί και διαδικασίες είναι ξεκάθαρα ορισμένοι; 16. Το προσωπικό του οργανισμού στον οποίον εργάζομαι, γνωρίζει τους κανονισμούς, διαδικασίες και διατάξεις που πρέπει να εφαρμόζονται; 17. Είναι κατανοητή η έννοια του ανθρώπινου λάθους στον χώρο της πολιτικής αεροπορίας στην Ελλάδα; 84% 66% 80% 93% 92% 33% 78% 66% 80% 93% 92% 33% 76% 73% 74% 85% 75% 59%

34 ALL ΥΠΑ AIR GRD MIS GA 18. Υπάρχει διάκριση μεταξύ ανθρώπινου λάθους και πράξης ηθελημένης παραβατικότητας; 19. Πράξεις ηθελημένης παραβατικότητας είναι ανεκτές στο αεροπορικό σύστημα; 20. Υπάρχει τακτική ενημέρωση για θέματα ασφάλειας όλων όσοι εμπλέκονται με τον χώρο της πολιτικής αεροπορίας στην Ελλάδα; 90% 93% 87% 93% 93% 79% 14% 9% 20% 11% 9% 28% 60% 45% 54% 88% 55% 28%

35 ALL ΥΠΑ AIR GRD MIS GA 21. Tο προσωπικό του οργανισμού στον οποίον εργάζομαι, ενημερώνεται τακτικά για θέματα ασφάλειας; 77% 46% 79% 94% 91% 22. Η πληροφόρηση για την τύχη των αναφορών είναι ικανοποιητική; 59% 35% 61% 82% 74% 29% 23. Το επίπεδο επικοινωνίας μέσα στον χώρο της πολιτικής αεροπορίας της Ελλάδας είναι αποτελεσματικό; 54% 49% 41% 72% 54% 33%

36 ALL ΥΠΑ AIR GRD MIS GA 24. Το επίπεδο επικοινωνίας μέσα στον οργανισμό που εργάζομαι είναι αποτελεσματικό; 77% 59% 71% 91% 89% 25. Το προσωπικό κάθε βαθμίδας κατανοεί πλήρως τους κινδύνους και την επικινδυνότητα που παρουσιάζονται κατά την εκτέλεση των καθηκόντων του; 75% 68% 70% 87% 83% 53% 26. Η εκπαίδευση παίζει κυρίαρχο ρόλο στην προαγωγή καλύτερης "νοοτροπίας ασφάλειας ; 99% 99% 98% 99% 99% 97%

37 ALL ΥΠΑ AIR GRD MIS GA 27. Η παρεχόμενη εκπαίδευση είναι επαρκής για να εκτελώ τα καθήκοντά μου με ασφάλεια; 83% 66% 88% 93% 92% 76% 28. Το επίπεδο της "νοοτροπίας ασφάλειας" που υπάρχει είναι εξαιρετικό και δεν χρειάζεται περαιτέρω βελτίωση; 45% 26% 42% 66% 58% 21%

38 Η ΓΕΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΤΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ

39 η δική μας εικόνα ΟΥΡΑΝΟΣ Φωτεινή πλευρά Πυραμίδας Σκιερή Πλευρά Πυραμίδας

40 Γενικός Δείκτης Νοοτροπίας Ασφάλειας 77% 70% 75% 85% 81% 62%

41 Συνδυάζοντας τις Ερωτήσεις σε Ομάδες Συνδυάζοντας τις απαντήσεις για ομάδες ερωτήσεων, γίνεται δυνατή η απεικόνιση της αντίληψης για τα θεμέλια του SMS και αντίστοιχα η απεικόνιση των επιμέρους στοιχείων της νοοτροπίας ασφάλειας, που έχει διαμορφωθεί στο χώρο της πολιτικής αεροπορίας στην Ελλάδα

42 Πολιτική για την Ασφάλεια 80% 75% 79% 87% 85% 60%

43 Διαχείριση Επικινδυνότητας 75% 67% 74% 85% 80% 58%

44 Διασφάλιση της Ασφάλειας 67% 56% 67% 80% 76% 42%

45 Προώθηση της Ασφάλειας 69% 80% 62%

46 Στοιχεία Νοοτροπίας Ασφάλειας 77% 69% 72% 73% 80% 62%

47 Νοοτροπία Ενημέρωσης - Πληροφόρησης 69% 58% 68% 78% 72% 56%

48 Νοοτροπία Δικαίου 80% 79% 76% 85% 82% 65%

49 Νοοτροπία Μάθησης 73% 61% 72% 86% 80% 56%

50 Νοοτροπία Αναφορών 72% 61% 70% 84% 80% 49%

51 Νοοτροπία Προσαρμογής / Ευελιξίας 68% 62% 59% 58% 64% 53%

52 Παρουσιάσεις Αποτελεσμάτων Κοινότητα Γενικής Αεροπορίας, Διοίκηση ΥΠΑ, Safety Managers Ελληνικών Αεροπ. εταιριών, Safety Managers εταιριών Επίγειας Εξυπηρέτησης, Airside Safety Committee of AIA.

53 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΓΕΝΙΚΑ Η συμμετοχή στην ερεύνα είναι ικανοποιητική για το μεγαλύτερο μέρος των κύριων δραστηριοτήτων της πολιτικής αεροπορίας. Η συμμέτοχη ορισμένων κλάδων εργαζομένων είναι χαμηλότερη, από την προσδοκώμενη. «εικόνα»

54 SECTION 3:ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΓΕΝΙΚΑ Χαμηλή συμμετοχή στην έρευνα από την πλευρά της Γενικής Αεροπορίας. Αποκλίσεις των αποτελεσμάτων της Γενικής Αεροπορίας από τα αντίστοιχα του γενικού αεροπορικού πληθυσμού στην Ελλάδα. «εικόνα»

55 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΘΕΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ 1. Ισχυρή θέση της Έννοιας: Ασφάλεια στην πολιτική αεροπορία

56 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΘΕΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ 2. Αναγνώριση της προτεραιότητας που πρέπει να έχει η ασφάλεια στο οικοδόμημα της πολιτικής αεροπορίας. 3. Αναγνώριση της αναγκαιότητας ανάπτυξης & προαγωγής ενός καλού επιπέδου νοοτροπίας ασφάλειας (Safety Culture).

57 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΘΕΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ 4. Αναγνώριση της αναγκαιότητας συμμόρφωσης με κανονιστικές απαιτήσεις και διαδικασίες (κανόνες ενσυνείδητη πειθαρχία). 5. Αναγνώριση του κυρίαρχου ρόλου της εκπαίδευσης/επιμόρφωσης στην προαγωγή καλύτερης νοοτροπίας ασφάλειας.

58 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΘΕΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ 6. Αναγνώριση της μη ανοχής πράξεων ηθελημένης παραβατικότητας στο αεροπορικό σύστημα. 7. Διάκριση / οριοθέτηση πράξεων ανθρωπίνου λάθους & ηθελημένης παραβατικότητας.

59 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΣΗΜΕΙΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΥ / ΒΕΛΤΙΩΣΗΣ 1) Αναγκαιότητα Βελτίωσης του συστήματος Διαχείρισης των Αναφορών Ασφαλείας. 2) Αναγκαιότητα βελτίωσης,σε επιμέρους χώρους, των υφιστάμενων διαδικασιών & διάχυσής τους.???

60 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΣΗΜΕΙΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΥ / ΒΕΛΤΙΩΣΗΣ 3) Αναγκαιότητα βελτίωσης των διαδικασιών επικοινωνίας και ενημέρωσης σε θέματα ασφάλειας πτήσεων. 4) Αναγκαιότητα για επιπλέον δράσεις εκπαίδευσης / επιμόρφωσης.???

61 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΣΗΜΕΙΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΥ / ΒΕΛΤΙΩΣΗΣ 5) Αναγκαιότητα για Ανάπτυξη-Ενδυνάμωση των Συστημάτων Διαχείρισης της Ασφάλειας (SMS) εντός συγκεκριμένων χώρων δραστηριότητας της πολιτικής αεροπορίας.???

62 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΣΗΜΕΙΑ ΑΜΕΣΗΣ ΠΡΟΣΟΧΗΣ 1) Αναγκαιότητα ύπαρξης Εθνικού Προγράμματος Ασφάλειας (SSP). 2) Εκπαίδευση/Επιμόρφωση Προσωπικού. 3) Επικοινωνία θεμάτων ασφαλείας στον χώρο πολιτικής αεροπορίας. 4) Βελτίωση Διαχείρισης Αναφορών. SOS

63 ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ

64 ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ Συνέργειες/δράσεις επιμόρφωσης. Workshops επί συγκεκριμένων αντικειμένων. Αναβάθμιση συστήματος διαχείρισης αναφορών με προσωπικό & τεχνολογία εξασφαλίζοντας έγκαιρη και αποτελεσματική ανταπόκριση στις αναφορές. Επανάληψη της έρευνας με επικέντρωση σε συγκεκριμένους τομείς.

65 ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ/ΣΧΟΛΙΑ?

66 ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΑΤΥΧΗΜΑΤΩΝ ΚΑΙ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΠΤΗΣΕΩΝ Web :