Τεύχος 8 ο - Άρθρο 6 ο

Transcript

1 Τεύχος 8 ο - Άρθρο 6 ο Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗΣ ΣΤΕΝΩΣΗΣ ΤΗΣ ΚΑΡΩΤΙΔΟΣ ΣΗΜΕΡΑ. ΥΠΑΡΧΕΙ ΤΡΟΠΟΣ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗΣ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΤΙΣ ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΕΣ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΕΣ ΝΑ ΓΙΝΟΥΝ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΙ; ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΤΗΣ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑΣ Συγγραφείς: Τζορμπατζόγλου Ι 1, Κωτσικόρης Ι 1, Νικολάου Α 1, Παπάς Φ 1, Μάρας Δ 1. 1 Αγγειοχειρουργική Κλινική, Νοσοκομείου Ελληνικού Ερυθρού Σταυρού, Αθήνα, Ελλάδα Υπεύθυνος συγγραφέας: Τζορμπατζόγλου Ι. Τα τελευταία χρόνια, σημαντικές εξελίξεις παρουσιάστηκαν στην αντιμετώπιση της καρωτιδικής νόσου, καθώς αναδείχτηκαν νέες τεχνικές που άλλαξαν τον τρόπο που η ιατρική κοινότητα προσέγγιζε τη νόσο μετά τις κλασσικές μελέτες των τελευταίων δεκαετιών. Η διχογνωμία μεταξύ ενδαρτηρεκτομής και τοποθέτησης ενδονάρθηκα συνεχίζεται (1) με νέες τυχαιοποιημένες μελέτες ( CREST 2010, ICSS 2009, BACASS 2007, SPACE 2006, EVA-3S 2006, SAPPHIRE 2004, CAVATAS 2001 ) που όμως δεν απέδειξαν την ανωτερότητα καμίας από τις δύο επεμβάσεις. Η βελτίωση της παρεχόμενης φαρμακευτικής αγωγής εξάλλου μπορεί να αποτελέσει στο μέλλον την θεραπεία εκλογής.(2) Μία πρόσφατη μελέτη (3) εξέτασε τον κίνδυνο για παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο και εγκεφαλικό ασθενών με > ή =50% ετερόπλευρη καρωτιδική στένωση. Η συλλογή των ασθενών έγινε από το 2002 έως το 2009 και σε όλους δόθηκε η εντατική σύγχρονη φαρμακευτική αγωγή. Ο μέσος όρος επεισοδίων ήταν 0.34% (95% CI, 0.01 έως 1.87%) για σύστοιχο εγκεφαλικό, 0% (95%CI, 0.00 έως 0.99%) για σύστοιχο εγκεφαλικό με αναπηρία, και 1.78% (95%CI, 0.58 έως 4.16) για σύστοιχο παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο, ποσοστά πολύ μικρότερα από αυτά που ανέδειξε η μελέτη ACST. Ασφαλώς απαιτείται μακροπρόθεσμη

2 παρακολούθηση για να αποδειχθεί η μείωση της συχνότητας των επεισοδίων με τη σύγχρονη φαρμακευτική αγωγή. Ένα όμως μεγάλο ερώτημα αναδύεται βάσει όλων αυτών των δεδομένων: Τι κάνουμε με τους ασυμπτωματικούς ασθενείς; Πρέπει να τους αντιμετωπίζουμε μόνο φαρμακευτικά ή πρέπει να είμαστε επιθετικοί με χειρουργείο ή ενδοπρόθεση; Οι ασθενείς με ασυμπτωματική στένωση που αντιμετωπίζονται φαρμακευτικά έχουν μόνο ένα μικρό κίνδυνο εγκεφαλικού περίπου 2% ανά έτος (4), ενώ από τους 100 ασθενείς που χειρουργούνται μόνο 5 από αυτούς θα επωφεληθούν, γλιτώνοντας ένα πιθανό εγκεφαλικό στην πενταετία. Αν η ενδαρτηρεκτομή μπορεί να γίνει με ασφάλεια και ένα περιεγχειρητικό κίνδυνο (για εγκεφαλικό ή θάνατο) όχι άνω του 3%, τότε οι τυχαιοποιημένες μελέτες έδειξαν ένα σημαντικό όφελος υπέρ του χειρουργείου στην πενταετία, με συνολική μείωση του κινδύνου για εγκεφαλικό από 11% την πενταετία στο 6% (4). Αυτή τη στιγμή η ένδειξη για ενδοπρόθεση σε ασθενείς με υψηλόβαθμη στένωση είναι C (ESVS κατευθυντήριες γραμμές) (5). Η μελέτη SPACE-2 είναι η πρώτη τυχαιοποιημένη μελέτη τριών κατευθύνσεων που θα εκτιμά την θεραπεία μετρίου έως μεγάλου βαθμού καρωτιδικής στένωση σε ασυμπτωματικούς ασθενείς. Θα συγκρίνει την ενδοπρόθεση έναντι της ενδαρτηρεκτομής αλλά και έναντι της σύγχρονης φαρμακευτικής αγωγής(6). Τα αποτελέσματά της αναμένονται με ενδιαφέρον. Το μεγάλο στοίχημα παραμένει όμως η αναγνώριση ανάμεσα στους ασυμπτωματικούς ασθενείς εκείνης της υποομάδας με το μεγαλύτερο κίνδυνο να γίνουν συμπτωματικοί στοχεύοντας σε αυτούς την προληπτική χειρουργική θεραπεία. Έχει λοιπόν μεγάλο ενδιαφέρον η ανεύρεση παρακλινικών εξετάσεων που θα αναγνωρίζουν αυτούς τους υψηλού

3 κινδύνου ασθενείς. Τεχνικές όπως οι υπέρηχοι ή η μαγνητική τομογραφία, μπορούν να αναδείξουν την μορφολογία της αθηρωματικής πλάκας ή ακόμα και υποκλινικό εμβολισμό χαρακτηρίζοντας έτσι την αστάθεια της πλάκας (7,8) Μέχρι τώρα έχει τεκμηριωθεί ότι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για εγκεφαλικό εκτός από το βαθμό της στένωσης είναι και η μορφολογία της καρωτιδικής πλάκας.(9). Υπάρχουν μελέτες που συσχετίζουν το βαθμό ηχοδιαύγειας της καρωτιδικής πλάκας με αυξημένο κίνδυνο για εγκεφαλικό. (10,11) Η μελέτη Tromso έδειξε επίσης ότι πλάκες με γρήγορη αύξηση του μεγέθους τους, επομένως και επικίνδυνες, ήταν ηχοδιαυγείς ενώ πλάκες με χαμηλό ρυθμό αύξησης ήταν ηχοσκιερές. (11) Η ανάλυση του βαθμού του γκρι (grey scale) στην υπερηχογραφική εικόνα, με ειδικά λογισμικά υπολογιστών (12) έγινε ακριβώς σαν μια προσπάθεια αναγνώρισης των επικίνδυνων καρωτιδικών πλακών. Η μελέτη ICAROS έδειξε ότι ο κίνδυνος για εγκεφαλικά κατά τη διάρκεια τοποθέτησης ενδοπρόθεσης ήταν μεγαλύτερος όσο χαμηλότερο ήταν το σκόρ της κλίμακας του γκρι (GSM) (13). Διάφορες μελέτες (Polak 1998 (9) Gronholdt 2001 (14) ACSRS 2003(15)) ανέδειξαν την αξία ανάλυσης της καρωτιδικής πλάκας καθώς και την ανάγκη προτυποποίησης των αποτελεσμάτων ώστε να υπάρχει επαναληψιμότητα. Η τέλεια εξέταση θα πρέπει να είναι μη επεμβατική, με ελάχιστες αντενδείξεις και μεγάλη επαναληψιμότητα, ευαισθησία, χαμηλό κόστος χωρίς την ανάγκη εξιδεικευμένης τεχνολογίας ώστε να είναι χρήσιμη σε όλο το εύρος των ασθενών. Η εξέταση υπερήχων (Duplex) έχει αρκετά από αυτά τα κριτήρια, καθώς είναι τελείως μη επεμβατική εξέταση, χωρίς αντενδείξεις, χαμηλό κόστος σε σύγκριση με άλλες παρακλινικές εξετάσεις (CTA, MRA κτλ) και εύκολη να εκτελεστεί στην πλειονότητα των

4 ασθενών που μπορούν να συνεργαστούν. Υπάρχουν βέβαια και μειονεκτήματα. Είναι μία εξέταση που εξαρτάται από τον εξεταστή, και έτσι η επαναληψιμότητά της είναι μειωμένη ενώ η ευαισθησία της στην αναγνώριση της ασταθούς πλάκας είναι υπό αμφισβήτηση. Η ανάγκη δημιουργίας ενός ανεξάρτητου του εξεταστή συστήματος απεικόνισης οδήγησε στη δημιουργία λογισμικών υπολογιστή. (16,17). Πολλές παράμετροι όπως η ετερογένεια της πλάκας, η κατανομή των ψηφίδων, η μαύρη περιοχή παρά του αυλού (JBA), η ύπαρξη λευκωπών περιοχών μέσα στην πλάκα (που αναδεικνύουν νεοαγγείωση), το πάχος του μέσου χιτώνα (ΙΜΤ) έχουν μεγάλο ρόλο στον χαρακτηρισμό της πλάκας ως ασταθούς. Για να εκτιμήσει κανείς της ευαισθησία αυτών των παραμέτρων απαιτείται η συσχέτισή τους με την κλασσική ιστολογική εξέταση που θεωρητικά πρέπει να γίνει για κάθε μία από αυτές. Ένα λογισμικό υπολογιστή που θα αναλύει την υπερηχογραφική εικόνα και η συσχέτιση των αποτελεσμάτων με ιστολογική εξέταση της πλάκας φαίνεται να είναι ο μόνος τρόπος εκτίμησης της ευαισθησίας και ειδικότητας αυτής της μη επεμβατικής τεχνικής. Το δύσκολο φυσικά σημείο, είναι η ανάγκη χειρουργικής επέμβασης για την απόκτηση της πλάκας, ειδικά σε ασυμπτωματικούς ασθενείς. Κάτι τέτοιο όμως είναι απαραίτητο αν θέλουμε να έχουμε αποδείξεις και να είμαστε σε θέση στο μέλλον να αναγνωρίζουμε εκείνη την υποομάδα ασυμπτωματικών ασθενών σε κίνδυνο να υποστούν εγκεφαλικό, ανεξάρτητα από το βαθμό καρωτιδικής στένωσης. Βιβλιογραφία 1. Brott TG, Hobson RW, Howard G, et al.: Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid artery stenosis. N Engl J Med 2010, 363:11 23.

5 2. Schneider PA, Naylor AR: Asymptomatic carotid artery stenosis medical therapy alone versus medical therapy plus carotid endarterectomy or stenting. J Vasc Surg 2010, 52: Abbott AL: Medical (nonsurgical) intervention alone is now best for prevention of stroke associated with asymptomatic severe carotid stenosis: results of a systematic review and analysis. Stroke 2009, 40:e573 e Ederle J., Brown MM: The evidence for medicine versus surgery for carotid stenosis. Eur J Radiol Oct;60(1): C.D. Liapis, Sir P.R.F. Bell, D. Mikhailidis, J. Sivenius, A. Nicolaides, J. Fernandes e Fernandes, G. Biasi, L. Norgren : ESVS Guidelines. Invasive Treatment for Carotid Stenosis: Indications, Techniques; Eur J Vasc Endovasc Surg (2009) 37, S1-S19 6. Reiff T, Stingele R, Eckstein HH, et al.: Stent-protected angioplasty in asymptomatic carotid artery stenosis vs. endarterectomy: SPACE-2 - a three-arm randomised-controlled clinical trial. Int J Stroke 2009, 4: Cosottini M, Pingitore A, Puglioli M, et al.: Contrast-enhanced three-dimensional magnetic resonance angiography of atherosclerotic internal carotid stenosis as the noninvasive imaging modality in revascularization decision making. Stroke 2003, 34: Hashimoto H, Tagaya M, Niki H, Etani H. : Computer-assiste analysis of heterogeneity on B-mode imaging predicts instability of asymptomatic carotid plaque. Cerebrovasc Dis. 2009;28(4): Polak JF, Shemanski L, O Leary DH, Lefkowitz D, Price TR, Savage PJ, Brant WE, Reid C. Hypoechoic plaque at US of the carotid artery: an independent risk factor for incident stroke in adults aged 65 years or older. Cardiovascular Health Study. Radiology, 1998;208: Tegos T., Mavrophoros D. Sabetai M., Elatrozy T, Dhanjil S., Karapataki M Witt N, Nikolaides A.Types of Neurovascular Symptoms and Carotid Plaque Ultrasonic Textural Characteristics, J Ultrasound Med 20: , Johnsen SH et al. Tromsǿ study. Circulation 2005;112: Geroulakos G, Ramaswami G, Nicolaides A. Characterisation of symptomatic and asymptomatic carotid plaques using high-resolution real-time ultrasonography.br J surg 1993;80: Giorgio M. Biasi, Alberto Froio et all.carotid Plaque echolucency Increases the Risk of Stroke in Carotid Stenting. Circulation 2004;110:

6 14. Marie-Louise M. Grønholdt, MD, PhD; Børge G. Nordestgaard, MD, DMSc; Torben V. Schroeder, MD, DMSc; Sissel Vorstrup, MD, DMSc; Henrik Sillesen, MD, DMSc.Ultrasonic Echolucent Carotid Plaques Predict Future Strokes Circulation. 2001;104: Nicolaides A, Sabetai M, Kakkos SK, Dhanjil S, Tegos T, Stevens JM, Thomas DJ, Francis S, Griffin M, Geroulakos G, Ioannidou E, Kyriacou E; The Asymptomatic Carotid Stenosis and Risk of Stroke (ACSRS) study. Aims and results of quality control. Int Angiol Sep;22(3): Liasis N, Klonaris C, Katsargyris A, Georgopoulos S, Labropoulos N, Tsigris C, Giannopoulos A, Bastounis E. The use of Speckle Reduction Imaging (SRI) Ultrasound in the characterization of carotid artery plaques. Eur J Radiol Mar;65(3): Efthyvoulos Kyriacou, Constantinos Pattichs, Marios Pattichis, Christos Loizou, Christodoulos Christodoulou, Stavros Kakkos, Andrew Nicolaides. Processing Methods in the Analysis of Carotid Plaque Morphology for the Assessment of Stroke Risk; IEEE Transactions on information technology in biomedicine, Vol.14,No. 4, July 2010