Επιλογές μιας ομάδας Ελλήνων οδοντιάτρων σχετικά με τη χορήγηση αντιβιοτικών και αναλγητικών

Transcript

1 σελ. 8 ΓΙΑ ΤΕΛΙΚΟ ΕΛΕΓΧΟ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ ΣTOMA 2014; 42 : Οδοντοφατνιακή χειρουργική Ερευνητική μελέτη Επιλογές μιας ομάδας Ελλήνων οδοντιάτρων σχετικά με τη χορήγηση αντιβιοτικών και αναλγητικών Ε. ΚΟΥΡΤΗ 1, Α. ΔΟΥΠΚΑΡΗ 2, Ν. ΝΤΑΜΠΑΡΑΚΗΣ 3 Εργαστήριο Οδοντοφατνιακής Χειρουργικής, Χειρουργικής Εμφυτευματολογίας και Ακτινολογίας Στόματος, Οδοντιατρική Σχολή Α.Π.Θ. Perspectives and practices of Greek dentists on the administration of antibiotics and analgesics. Research Survey E. KOURTI 1, A. DOUPKARI 2, N. DABARAKIS 3, Department of Dentoalveolar Surgery, Implantology and Radiology, Dental School, Aristotle University of Thessaloniki Περίληψη Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η καταγραφή των δεδομένων μιας ομάδας Ελλήνων οδοντιάτρων, σχετικά με την επιλογή χορήγησης αντιβιοτικών και αναλγητκών, στις οδοντιατρικές επεμβάσεις. Δεδομένου ότι υπάρχει πληθώρα φαρμάκων, η χορήγησή τους πρέπει να γίνεται με βάση τις ενδείξεις, τη γνώση των ανεπιθύμητων ενεργειών και των αλληλεπιδράσεων με άλλα φάρμακα. Η έρευνα πραγματοποιήθηκε μέσω τηλεφώνου, χρησιμοποιώντας ερωτήσεις ανοικτού τύπου. Στην έρευνα, συμμετείχαν 130 οδοντίατροι, 20 από τον Οδοντιατρικό Σύλλογο Αθηνών, 10 από τον Οδοντιατρικό Σύλλογο Θεσσαλονίκης και 2 από τους άλλους νομούς. Από τη μελέτη της έρευνας, προκύπτει ότι οι οδοντίατροι, στην πλειοψηφία τους (57%), επιλέγουν να χορηγήσουν την αμοξυκιλλίνη (amoxicillin) και, σε περίπτωση αλλεργίας στην πενικιλλίνη (penicillin), την ερυθρομυκίνη (erythromycin) (55.2%). Όσον αφορά κατά την λήψη του ιατρικού ιστορικού, το 94.8% επιμένει σε ερωτήσεις για αλλεργίες που πιθανόν να έχουν οι ασθενείς, κυρίως σε φάρμακα. Τα ευρήματα έδειξαν πως, σχεδόν όλοι (94,8%), χορηγούν αντιβίωση για το οδοντοφατνιακό απόστημα. Το 93% των ερωτηθέντων δε γνώριζε επακριβώς τα νέα φαρμακευτικά σχήματα, για τις ενδείξεις και τον τρόπο χορήγησης της χημειοπροφύλαξης για την λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα. Όσον αφορά τα αναλγητικά, οι ερωτηθέντες επιλέγουν τη νιμεσουλίδη (nimesulide) (46,6%) και την παρακεταμόλη (paracetamol) (20,7%), δίνοντας πρώτα έμφαση στο ιστορικό γαστρεντερικών διαταραχών (87,9%), τη συστηματική λήψη άλλων ΜΣΑΦ (63,8%), τις συνυπάρχουσες παθήσεις (58,6%) και τις αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα που ήδη λαμβάνει ο ασθενής (15,5%). Το 81% δε γνώριζε τι είναι η γαστροπροστασία, ποιές οι ενδείξεις της και πώς επιτυγχάνεται. Τέλος το 81% των ερωτηθέντων, προτιμά τη χορήγηση αναλγητικών επί πόνου, ενώ το 19% συστηματικά, ανεξάρτητα αν ο ασθενής νιώσει πόνο ή όχι. Το 56.9% των οδοντιάτρων συνηθίζει να χορηγεί αναλγητικά μέσω τηλεφώνου. ΛEΞEIΣ KΛΕΙΔΙΑ: αντιβιοτικά, αναλγητικά, ειδικοί ασθενείς Στάλθηκε στις Εγκρίθηκε στις Οδοντίατρος, Μεταπτυχιακή φοιτήτρια Μεταβολικών Νοσημάτων Οστών, Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ 2 Προπτυχιακή Φοιτήτρια 3 Επικ. Καθηγητής, Summary The purpose of this study is to record the views and practices of Greek dentists on the proper administration of medications in dental practice. Since there are many drugs that are used throughout the daily clinical practice, the administration must be based on evidence, knowledge of possible side effects and interactions with other drugs. The survey was conducted by telephone, using open-ended questions. A total of 130 dentists, from each prefecture of Greece, participated in this survey. The composition of the sample consisted of 20 dentists from the Dental Association of Athens, 10 dentists by the Dental Association of Thessaloniki and 2 dentists from the other 50 prefectures of Greece. The majority of dentists (57%) prefers to prescribe as first choice antibiotic, amoxicillin and as second, if patient is allergic to penicillin, erythromycin (55.2%). Regarding the medical history of each patient, they are aware of the allergies (94.8%) that patients may have. The findings showed that nearly all dentists of the sample administer antibiotics for dental-alveolar abscess (94.8%). 93% of respondents did not know precisely the new guidelines on the indications and methods of administration of antibiotic prophylaxis for infective endocarditis. Regarding analgesics, respondents are more familiar to administer nimesulid (46.6%) and paracetamol (20.7%), with emphasis firstly on the history of gastrointestinal disorders (87.9%), the systematic use of other NSAIDs (63.8 %), the coexistence of other diseases (58.6%), and on the interactions with other drugs (15.5%). 81% of respondents did not know what the gastroprostasia is, what the signs are and how to achieve it. Finally, 81% of respondents administer pain-killers in case there is pain, while 19% of them, regardless of whether the patient feels pain or not. 56.9% of the sample used to administer analgesics in case the patient calls and reports severe dental pain. KEY WORDS: antibiotics, analgesics, systemic patients Receivet on 10 th Dec., Accepted on 10 th Jan., Dentist, Post-graduate student of Metabolic Bone Diseases, Medicine School, National and Kapodistrian University of Athens 2 Undergraduate student 3 Assistant Professor

2 110 Εισαγωγή Η χορήγηση αναλγητικών και αντιβιοτικών από τον οδοντίατρο, αποτελεί αγωγή ρουτίνας για την αντιμετώπιση του πόνου και τη χημειοπροφύλαξη, ή χημειοθεραπεία αντίστοιχα. Ωστόσο, η λήψη φαρμάκων από τους ασθενείς, ενέχει κινδύνους που αφορούν είτε αλληλεπιδράσεις είτε ανεπιθύμητες ενέργειες (π.χ. αλλεργίες). Επιπλέον, η χορήγηση αντιβιοτικών από τους οδοντιάτρους, αλλά και γενικά από την ιατρική κοινότητα, πρέπει να γίνεται με προσοχή, έχοντας σαν δεδομένο, τον κίνδυνο της δημιουργίας ανθεκτικών στελεχών από υπερβολική ή μη ενδεικνυόμενη χορήγηση 1. Η Ελλάδα κατέχει τα ευρωπαϊκά πρωτεία κατανάλωσης αντιβιοτικών και τα υψηλότερα ποσοστά αντοχής, ώστε τα κλινικώς χρήσιμα αντιβιοτικά, να είναι πολύ λιγότερα απ ό,τι σε χώρες της Κεντρικής ή Βόρειας Ευρώπης, όπου η κατανάλωσή τους είναι μικρότερη 2. Η συμβολή των οδοντιάτρων στη χορήγηση αντιβιοτικών είναι σημαντική, αφού σε χώρες όπως η Σουηδία, όπου δεν υπάρχει πολυφαρμακία, μετριέται στο 7% της συνολικής συνταγογράφησης, ή όταν στην Ισπανία, οι οδοντογενείς λοιμώξεις, αποτελούν το 10% της αιτίας συνταγογράφησης αντιβιοτικών 3. Πέρα από τις αποδεδειγμένα προσωπικές πρακτικές, που οδηγούν ορισμένους κλινικούς να είναι ακόμα και 15 φορές περισσότερο γενναιόδωροι από άλλους 4, ανάλογα με την εκπαίδευση των οδοντιάτρων, αλλά και τις πολιτικές στον χώρο της υγείας, υπάρχουν μεγάλες διαφορές στη συνταγογράφηση, από χώρα σε χώρα. Η παρούσα μελέτη, αποτελεί μικρής κλίμακας έρευνα, αναφορικά με την επιλογή των Ελλήνων οδοντιάτρων στην κλινική τους πράξη, των αντιβιοτικών και αναλγητικών, τα οποία αποτελούν και τα συχνότερα χρησιμοποιούμενα φάρμακα στην οδοντιατρική. Υλικά κα μέθοδοι Η παρούσα μελέτη πραγματοποιήθηκε τηλεφωνικά, κατά τη διάρκεια του μήνα Μαΐου του έτους Στην έρευνα συμμετείχε, συνολικά, ένα δείγμα 130 οδοντιάτρων, ανεξαρτήτως φύλου, ηλικίας και εκπαιδευτικού ιδρύματος αποφοίτησης. Η συλλογή του δείγματος πραγματοποιήθηκε από τους οδοντιατρικούς συλλόγους των νομών της Ελλάδος. Πιο συγκεκριμένα, το δείγμα αποτελούταν από 20 οδοντιάτρους του Οδοντιατρικού Συλλόγου Αθηνών, 10 του Οδοντιατρικού Συλλόγου Θεσσαλονίκης και 2 οδοντιάτρους από τους υπόλοιπους 50 νομούς της χώρας. Η επιλογή έγινε με τυχαία δειγματοληψία. Οι οδοντίατροι του δείγματος κλήθηκαν να απαντήσουν σε ερωτήσεις, σχετικά με τα κριτήρια επι- Κούρτη και συν λογής χορήγησης αντιβιοτικών και αναλγητικών. Οι ερωτήσεις ήταν ανοικτού τύπου και περιλάμβαναν τα ερωτήματα που αναλύονται στον πίνακα Ι. Οι ερωτήσεις ανοικτού τύπου επέτρεπαν στους οδοντιάτρους να εκφράσουν τις δικές τους απόψεις, βασισμένες στη γνώση και την εμπειρία τους. Δε δόθηκε καμία πιθανή ή εναλλακτική απάντηση, όταν δεν μπορούσαν να απαντήσουν. Στη συνέχεια οι απαντήσεις ομαδοποιήθηκαν και ακολούθησε στατιστική επεξεργασία με το πρόγραμμα SPSS v.17. Στην παρούσα μελέτη, πραγματοποιήθηκε μόνο περιγραφική στατιστική και τα αποτελέσματα παρουσιάζονται ως σχετικές συχνότητες. ΠΙΝΑΚΑΣ Ι Το ερωτηματολόγιο 1. Ποιο αντιβιοτικό χορηγείτε ως πρώτη επιλογή; Σε περίπτωση αλλεργίας ποιο σα δεύτερη επιλογή; 2. Τι προσέχετε στο ιστορικό του ασθενούς προτού χορηγήσετε το αντιβιοτικό; 3. Πότε χορηγείτε αντιβιοτικά θεραπευτικά; 4. Πότε χορηγείτε αντιβιοτικά προληπτικά; 5. Ποιο αναλγητικό χορηγείτε ως πρώτη επιλογή; 6. Τι προσέχετε στο ιστορικό του ασθενούς προτού χορηγήσετε το αναλγητικό; 7. Τι είναι γαστροπροστασία, πότε ενδείκνυται και πως επιτυγχάνεται; 8. Πως χορηγείτε (συστηματικά ή επί πόνου) αναλγητικά και με ποιόν τρόπο (στο ιατρείο ή από τηλεφώνου); Αποτελέσματα Σύμφωνα με την καταγραφή και την επεξεργασία των απαντήσεων που δόθηκαν στις ερωτήσεις, προκύπτουν τα εξής: Οι οδοντίατροι του δείγματος, στην πλειοψηφία τους, επιλέγουν να χορηγήσουν, ως πρώτη επιλογή αντιβιοτικού, την αμοξυκιλλίνη (amoxicillin), ενώ, σε μικρότερο ποσοστό του δείγματος, επιλέγουν την αμοξυκιλλίνη (amoxicillin) σε συνδυασμό με το κλαβουλανικό οξύ (clavulanic acid). Ένα ελάχιστο ποσοστό επιλέγει κάποιο άλλο αντιβιοτικό, που δεν εμπίπτει στις δυο προηγούμενες επιλογές (Πίνακας ΙΙ). Ως αντιβιοτικό δεύτερης εκλογής, σε περίπτωση αλλεργίας στην πενικιλλίνη (penicillin), η πλειοψηφία του δείγματος χορηγεί ερυθρομυκίνη (erythromycin). Ακολουθούν, με σειρά προτίμησης, η κλαριθρομυ- ΠΙΝΑΚΑΣ ΙΙ 1η επιλογή αντιβιοτικού Αντιβιοτικό Αμοξυκιλλίνη Αμοξυκιλλίνη με κλαβουλανικό οξύ Άλλα 57% 41% 2%

3 Επιλογές μιας ομάδας Ελλήνων οδοντιάτρων σχετικά με τη χορήγηση αντιβιοτικών και αναλγητικών 111 κίνη (clarithromycin), η κλινδαμυκίνη (clindamycin) και οι κεφαλοσπορίνες (cephalosporin) (Πίνακας ΙΙΙ). Όσον αφορά το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς, εκείνο που προσέχουν προκειμένου να χορηγήσουν κάποιο αντιβιοτικό, είναι οι αλλεργίες κυρίως σε φάρμακα, που πιθανόν να έχουν ορισμένοι ασθενείς. Σε υψηλό ποσοστό, οι οδοντίατροι ελέγχουν αν ο ασθενής έχει υποβληθεί σε θεραπεία με άλλο αντιβιοτικό. Ένας στους δύο περίπου εξετάζουν αν συνυπάρχει κάποιο συστηματικό νόσημα (σακχαρώδης διαβήτης, αυτοάνοσο νόσημα κλπ), ενώ λιγότερο από τους μισούς, ελέγχουν το ιστορικό γαστρεντερικών διαταραχών (Πίνακας IV). Στην ερώτηση, σχετικά με τη θεραπευτική χρήση των αντιβιοτικών, τα ευρήματα της έρευνας έδειξαν πως, σχεδόν όλοι οι οδοντίατροι του δείγματος, χορηγούν αντιβίωση για το οδοντοφατνιακό απόστημα και σε μικρότερο ποσοστό για την περιστεφανίτιδα, την οξεία ακρορριζική περιρριζίτιδα, την περιοδοντίτιδα και τέλος για την πολφίτιδα (Πίνακας V). ΠΙΝΑΚΑΣ ΙΙI 2η επιλογή αντιβιοτικού σε αλλεργία στην πενικιλλίνη Αντιβιοτικό Ερυθρομυκίνη Kλαριθρομυκίνη Κλινδαμυκίνη Kεφαλοσπορίνες Άλλο 55.2% 20.7% 10.3% 8.6% 5.2% ΠΙΝΑΚΑΣ ΙV Στοιχεία ιστορικού για χορήγηση αντιβιοτικού Iστορικό Αλλεγίες Προηγούμενη θεραπεία με άλλο αντιβιοτικό Συνύπαρξη συστηματικών νοσημάτων Ιστορικό γαστρεντερικών διαταραχών Άλλο ΠΙΝΑΚΑΣ V 94.8% 60% 55% 39% 3% Θεραπευτική χρήση αντιβιοτικών Περιπτώσεις χρήσης Οδοντοφατνιακό απόστημα Περιστεφανίτιδα Οξεία ακρορριζική περιρριζίτιδα Περιοδοντίτιδα Πολφίτιδα 94.8% 60.3% 29.3% 27.6% 13.8% Πέρα από τη θεραπευτική χρήση των αντιβιοτικών, οι οδοντίατροι απάντησαν θετικά και στη χημειοπροφύλαξη. Πιο συγκεκριμένα, η συντριπτική πλειοψηφία, χορηγεί αντιβιοτικά σε ασθενείς με κίνδυνο εκδήλωσης λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας. Υψηλό είναι και το ποσοστό αυτών, που συνταγογραφούν αντιβιοτικά, σε ασθενείς με ελεύθερο ιστορικό, πριν από επεμβάσεις χειρουργικής στόματος. Ένα μικρό ποσοστό, ανέφερε και κάποιες άλλες πληροφορίες από το ιατρικό ιστορικό που λαμβάνει υπόψη, όπως π.χ. ηλικία, αλλεργίες κ.λπ. (Πίνακας VI). Αν και η πλειοψηφία, θεωρεί τη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα ως μια από τις σημαντικές παθήσεις, όπου η χημειοπροφύλαξη καθίσταται αναγκαία, το 93% των ερωτηθέντων δε γνώριζε επακριβώς τις νέες οδηγίες, σχετικά με τις ενδείξεις και τον τρόπο χορήγησης της χημειοπροφύλαξης για τη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα. Το 34.5% γνώριζε, τι χορηγούμε προληπτικά σε περίπτωση ιστορικού διάρροιας από αντιβιοτικά και το 1.7% σε ιστορικό κολπίτιδας στις γυναίκες από αντιβιοτικά. Όσον αφορά τα αναλγητικά, που χρησιμοποιούν οι οδοντίατροι του δείγματος, οι περισσότεροι, επιλέγουν τη νιμεσουλίδη (nimesulide) και ακολουθούν, με μικρότερη συχνότητα, η παρακεταμόλη (paracetamol), το μεφαιναμικό οξύ (mefenamic acid), η ιβουπροφαίνη (ibuprofen)και η παρακεταμόλη (paracetamol), σε συνδυασμό με την κωδεΐνη (codeine) (Πίνακας VII). Τα σημεία του ιατρικού ιστορικού, που διαπιστώθηκε ότι προσέχουν οι ερωτηθέντες, πριν να χορηγήσουν κάποιο ΜΣΑΦ, ήταν: α) το ιστορικό γαστρεντερικών διαταραχών, β) η συστηματική λήψη άλλων ΜΣΑΦ, γ) οι συνυπάρχουσες παθήσεις, που είναι δυνατό να επηρεαστούν από τη χορήγηση ΜΣΑΦ (π.χ. υπέρταση) και δ) οι αλληλεπιδράσεις με άλλα ΠΙΝΑΚΑΣ VΙ Προληπτική χρήση αντιβιοτικών Προληπτική χρήση Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα Πριν από επεμβάσεις διαβητικοί Άλλα ΠΙΝΑΚΑΣ VΙΙ Επιλογή αναλγητικού Αναλγητικό Νιμεσουλίδη Παρακεταμόλη Μεφαιναμικό οξύ Ιβουπροφαίνη Παρακεταμόλη με κωδεΐνη Άλλα 98% 83% 72% 14% 46.6% 20.7% 10.3% 5.2% 3.4% 13.8%

4 112 ΠΙΝΑΚΑΣ VΙΙΙ Στοιχεία ιστορικού για χορήγηση αναλγητικού Ιστορικό Γαστρεντερικές διαταραχές Συστηματική λήψη άλλων ΜΣΑΦ Συνυπάρχουσες παθήσεις Αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα 87.9% 63.8% 58.6% 15.5% φάρμακα που ήδη λαμβάνει ο ασθενής (Πίνακας VIII). Το 81% των ερωτηθέντων, δε γνώριζε τι είναι η γαστροπροστασία, ποιές οι ενδείξεις της και πώς επιτυγχάνεται. Τέλος, το 81% των ερωτηθέντων προτιμά τη χορήγηση αναλγητικών επί πόνου, ενώ το 19% τα χορηγεί συστηματικά, ανεξάρτητα αν ο ασθενής νιώσει πόνο ή όχι. Το 56.9% συνηθίζει να χορηγεί αναλγητικά μέσω τηλεφώνου, σε περίπτωση που ο ασθενής καλέσει και αναφέρει έντονο οδοντικό πόνο. Συζήτηση Α. Αντιβιοτικά Παρά το μικρό μέγεθος του δείγματος, ως μια μικρής έκτασης έρευνα των φαρμακευτικών επιλογών, που ακολουθούν οι Έλληνες οδοντίατροι στην κλινική τους πράξη, η μελέτη μας έδειξε, ότι η συντριπτική πλειοψηφία του δείγματος (98%) χορηγεί αμοξυκιλλίνη (amoxicillin-amoxil) είτε μόνη της (57%), είτε σε συνδυασμό με κλαβουλανικό οξύ (clavulanic acid-augmentin)(41%). Ένα ελάχιστο ποσοστό επιλέγει κάποιο άλλο αντιβιοτικό, που δεν εμπίπτει στις δυο προηγούμενες επιλογές. Συγκριτικά, από τους οδοντίατρους του Ισπανικού δημόσιου συστήματος υγείας, το 67.8% χορηγούν αμοξυλικιλλίνη (amoxicillin) μόνη της, ή σε συνδυασμό με το κλαβουλανικό οξύ (clavulanic acid) 5. Στο Βέλγιο, το ποσοστό αυτό ανέρχεται στο 75.1% 6. Είναι γενικά αντιληπτό, ότι για την αντιμετώπιση των οδοντογενών λοιμώξεων, ακολουθείται η εμπειρική χορήγηση αντιβιοτικών. Αυτό σημαίνει ότι ο κλινικός γιατρός είναι γνώστης της μικροβιακής χλωρίδας της ανατομικής περιοχής που καλείται να καλύψει, στην προκειμένη περίπτωση, τη στοματική κοιλότητα, για τις λοιμώξεις στις οποίες ευθύνονται κυρίως Gram + κόκκοι (στρεπτόκοκκοι) και αναερόβια μικρόβια (Gram _ βακτήρια, Prevotella, Fusobacterium κλπ). Εάν όμως, το θεραπευτικό σχήμα αποτύχει, τότε ακολουθεί λήψη καλλιέργειας, για την εντόπιση άλλων πιθανόν ανθεκτικών μικροβίων (ψευδομονάδα, ακτινομύκητας κλπ), ή ελέγχεται η άμυνα του οργανισμού του ασθενούς 7,8. Το εμπειρικό σχήμα υπαγορεύει, τη χρήση β-λακταμικών προϊόντων είτε σαν μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με μετρονιδαζόνη (metronidazole-flagyl) (π.χ. συνδυασμένη χορήγηση σκευασμάτων Augmentin-Flagyl) Κούρτη και συν Ως αντιβιοτικό δεύτερης εκλογής σε περίπτωση αλλεργίας στην πενικιλλίνη, η πλειοψηφία του δείγματος (55.2%), χορηγεί ερυθρομυκίνη (erythromycin- Erythrocin). Ακολουθούν, με σειρά προτίμησης, η κλαριθρομυκίνη (clarithromycin-klaricid) (20.7%), η κλινδαμυκίνη (clindamycin-dalacin) (10.3%) και οι κεφαλοσπορίνες (cephalosporin- Cefadroxil) (8.6%). Περίπου το 10% του πληθυσμού, αναφέρει αλλεργία στην πενικιλλίνη (penicillin) 12. Στις περιπτώσεις που ο ασθενής, αναφέρει ιστορικό με αλλεργία στην πενικιλλίνη (penicillin), πρέπει να ληφθεί ένα λεπτομερές ιατρικό ιστορικό του ασθενούς. Αν και προτείνεται στους ασθενείς, που αναφέρουν άμεση ή επιταχυνόμενη αντίδραση στην πενικιλλίνη (penicillin), να μη λαμβάνουν κεφαλοσπορίνη (cephalosporin), εντούτοις ορισμένοι ειδικοί προτείνουν ότι οι κεφαλοσπορίνες, ειδικά οι 2ης, 3ης και 4ης γενιάς, μπορούν να χορηγηθούν σε ασθενείς με αλλεργική αντίδραση στην πενικιλλίνη 13. Όσον αφορά το ιατρικό ιστορικό του κάθε ασθενούς, εκείνο που οι οδοντίατροι προσέχουν στη συντριπτική τους πλειοψηφία (94.8%) προκειμένου να χορηγήσουν κάποιο αντιβιοτικό, είναι οι αλλεργίες που πιθανόν να έχουν ορισμένοι ασθενείς. Σε υψηλό ποσοστό (60%), οι οδοντίατροι ελέγχουν επίσης, αν ο ασθενής έχει υποβληθεί ήδη σε θεραπεία με άλλο αντιβιοτικό. Ένας στους δύο περίπου (55%), λαμβάνουν υπόψη, το αν συνυπάρχει κάποιο συστηματικό νόσημα, ενώ λιγότεροι (39%), ελέγχουν το ιστορικό προηγούμενων γαστρεντερικών διαταραχών. Στην ερώτηση σχετικά με τη θεραπευτική χρήση των αντιβιοτικών, τα ευρήματα της έρευνας έδειξαν πως, σχεδόν όλοι οι οδοντίατροι του δείγματος (94.8%), χορηγούν αντιβίωση θεραπευτικά για το οδοντοφατνιακό απόστημα, σε μικρότερο ποσοστό (60.3%) για την περιστεφανίτιδα, την οξεία ακρορριζική περιρριζίτιδα (29.3%), την περιοδοντίτιδα (27.6%) και τέλος, πολύ λίγοι (13.8%), για την πολφίτιδα. Γενικά προτείνεται, τα αντιβιοτικά να χορηγούνται όταν η οδοντογενής λοίμωξη δεν μπορεί ή είναι επισφαλές να αντιμετωπιστεί μόνο με παροχέτευση, όπως σε εμπύρετες καταστάσεις με κακουχία του ασθενή, σε λοιμώξεις με τάση ταχείας εξάπλωσης σε γύρω ανατομικούς χώρους, σε περιοχές που προκαλούν δυσκολία στην κατάποση ή την αναπνοή ή σε διάχυτο φλέγμονα, χωρίς ένδειξη άθροισης πύου, καθώς και σε περιπτώσεις αποτυχίας παροχέτευσης 14. Η επιλογή της συντριπτικής πλειοψηφίας των οδοντιάτρων (94.8%), είναι η χορήγηση αντιβίωσης στο οδοντοφατνιακό απόστημα, αν και είναι γνωστό, ότι η διάνοιξη και παροχέτευση της πυώδους συλλογής, όταν είναι εφικτή με ταυτόχρονη απολύμανση του ριζικού σωλήνα, αποτελεί επαρκή θεραπευτική αντιμετώπιση Επίσης, τα ποσοστά χορήγησης αντιβιοτικών στην περιοδοντίτιδα είναι υψηλά, όταν

5 Επιλογές μιας ομάδας Ελλήνων οδοντιάτρων σχετικά με τη χορήγηση αντιβιοτικών και αναλγητικών είναι γνωστό, ότι η συντηρητική θεραπεία, αποτελεί αποτελεσματική προσέγγιση. Σε σχέση με την πολφίτιδα, τα ποσοστά των Ελλήνων οδοντιάτρων είναι παρόμοια με αυτά των οδοντιάτρων στο Ηνωμένο Βασίλειο (12.5%), αλλά και των ενδοδοντιστών στις ΗΠΑ (16.8%) 18,19. Εντούτοις, η κλινική μελέτη των Nagle και συν., προειδοποιεί ενάντια σε αυτήν την πρακτική 20. Η κακή χρήση των αντιβιοτικών αποδεικνύεται και από την εργασία των Gendron και συν, όπου ήταν εντυπωσιακό ότι το 92.2% χορηγείται με απουσία γενικών συμπτωμάτων και πυρετού 21. Πέρα από τη θεραπευτική χρήση των αντιβιοτικών, οι οδοντίατροι απάντησαν θετικά και στην χημειοπροφύλαξη. Πιο συγκεκριμένα, η συντριπτική πλειοψηφία (98%), χορηγεί αντιβιοτικά σε ασθενείς με κίνδυνο εκδήλωσης λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας. Υψηλό είναι και το ποσοστό (83%) αυτών, που συνταγογραφούν αντιβιοτικά σε ασθενείς, πριν από επεμβάσεις χειρουργικής στόματος αλλά και σε διαβητικούς ασθενείς (72%). Αξίζει να σημειωθεί, ότι αν και η πλειοψηφία θεωρεί τη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα ως μια από τις σημαντικές παθήσεις, όπου η προληπτική χορήγηση καθίσταται αναγκαία, το 93% των ερωτηθέντων δε γνώριζε επακριβώς τις νέες οδηγίες, σχετικά με τις ενδείξεις και τον τρόπο χορήγησης της χημειοπροφύλαξης για τη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα. Εκείνο που φάνηκε δηλαδή από την έρευνα, είναι ότι οι συνάδελφοι δε γνωρίζουν ότι το 2007 η ΑΗΑ (American Heart Association) εξέδωσε τις αναθεωρημένες οδηγίες της για την πρόληψη της βακτηριακής ενδοκαρδίτιδας και την μείωση του κινδύνου δημιουργίας ανθεκτικών μικροοργανισμών. Οι οδηγίες αυτές ήταν βασισμένες στη βιβλιογραφία και σε μελέτες από εθνικούς και διεθνείς ειδικούς. Αναφορικά με τις οδοντιατρικές εργασίες αποδείχτηκε τελικά, ότι μόνο στο 4-7.5% των περιπτώσεων υπάρχει ο κίνδυνος εκδήλωσης 22. Επιπλέον, τα δεδομένα που υπάρχουν είναι ανεπαρκή να τεκμηριώσουν την αναγκαιότητα των αντιβιοτικών στην πρόληψη της ενδοκαρδίτιδας, σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, που υφίστανται οδοντιατρικές εργασίες, από τη στιγμή που βακτηριαιμία συμβαίνει και κατά την διάρκεια του βουρτσίσματος των δοντιών ή της χρήσης οδοντικού νήματος. Από την άλλη, είναι γνωστά τα προβλήματα της χορήγησης των αντιβιοτικών, αναφορικά με τις πιθανές αλλεργικές αντιδράσεις και τη δημιουργία ανθεκτικών στελεχών. Όλα αυτά έλαβε υπόψη της η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία και αναθεώρησε τις οδηγίες, ώστε αυτές να είναι εστιασμένες σε επιλεγμένη ομάδα ασθενών που πραγματικά κινδυνεύει η ζωή τους από τη βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα 23. Ως εκ τούτου χημειοπροφύλαξη, συστήνεται μόνο σε ασθενείς με προσθετική καρδιακή βαλβίδα, προηγούμενο ιστορικό βακτηριακής ενδοκαρδίτιδας, ορισμένες μορφές συγγενών καρδιακών νοσημάτων και βαλβιδοπάθεια, μετά από μεταμόσχευση καρδιάς και μόνο πριν από διαδικασίες που περιλαμβάνουν χειρισμούς των ουλικών ιστών ή της περιακρορριζικής περιοχής των δοντιών ή διάνοιξης του στοματικού βλεννογόνου. Ο κίνδυνος ανεπιθύμητων ενεργειών από τη χορήγηση αντιβιοτικών, υπερβαίνει το όφελος από την προφυλακτική αγωγή. Η διατήρηση της βέλτιστης δυνατής στοματικής υγείας και υγιεινής μειώνει την πιθανότητα βακτηριαιμίας από τις καθημερινές δραστηριότητες και είναι περισσότερο σημαντική, από την προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών, ενόψει μιας οδοντιατρικής εργασίας, για τη μείωση του κινδύνου βακτηριακής ενδοκαρδίτιδας 24, και στις οδοντοφατνιακές χειρουργικές επεμβάσεις (εξαγωγή δοντιού, ακρορριζεκτομή κ.λπ.), συνίσταται προληπτική χρήση αντιβιοτικών σε ασθενείς με μειωμένη άμυνα, τοποθέτηση προσθετικών ή εμφυτευματικών υλικών, όταν υπάρχει πιθανότητα επιμόλυνσης και όταν η χειρουργική πράξη έχει αυξημένη διάρκεια (π.χ. εξαγωγή εγκλείστου δοντιού) με σημαντική αφαίρεση οστού, καθώς τα ποσοστά μετεγχειρητικής λοίμωξης σε αυτές τις περιπτώσεις κυμαίνονται από 5% έως 27%. Θα πρέπει φυσικά να συνυπολογίζονται και άλλοι παράγοντες, όπως η αιμάτωση του οστού κατά τη διάρκεια της επέμβασης, η στοματική υγιεινή, η ηλικία κ.ά. 14 Οι ινσουλινοεξαρτώμενοι διαβητικοί ασθενείς και ιδιαίτερα αυτοί που έχουν φτωχό έλεγχο της νόσου, είναι επιρρεπείς σε λοιμώξεις. Έτσι η αντιβιοτική κάλυψη για υψηλής επεμβατικότητας οδοντιατρικές εργασίες, προτείνεται για ασθενείς με μη ελεγχόμενο ή φτωχά ελεγχόμενο διαβήτη 26. Τέλος, μόνο το 34.5% γνώριζε τι χορηγούμε προληπτικά σε περίπτωση ιστορικού διάρροιας από αντιβιοτικά και μόνο το 1.7% σε ιστορικό κολπίτιδας στις γυναίκες από αντιβιοτικά. Β. Αναλγητικά 113 Όσον αφορά τα αναλγητικά, που χρησιμοποιούν οι οδοντίατροι, σχεδόν οι μισοί από το δείγμα μας (46.6%), χορηγούν τη νιμεσουλίδη (nimesulide- Mesulid). Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (ΜΣΑΦ), η νιμεσουλίδη (nimesulide-mesulid), το μεφαιναμικό οξύ (mefenamic acid-ponstan) και η ιβουπροφένη (ibuprofen-ibuprofen, Algofren, Nurofen), δηλαδή το 62.1% των χορηγουμένων αναλγητικών είναι ξεκάθαρα τα αναλγητικά πρώτης επιλογής. Σύμφωνα με πολλές έρευνες, είναι τα πιο κατάλληλα και αποτελεσματικά φάρμακα, επειδή συνδυάζουν την αναλγητική με την αντιφλεγμονώδη δράση 26. Ωστόσο ένα αξιόλογο μέρος του δείγματος (24.1%), χορηγεί την παρακεταμόλη (paracetamol-dolal, Depon, Paracetamol, Panadol, Apotel) είτε μόνη της ή σε συνδυασμό με την κωδεΐνη (codeine-lonalgal, Lonarid). Υπάρχουν επίσης μελέτες, που αποδεικνύουν ότι

6 114 Κούρτη και συν μπορούν τα ΜΣΑΦ να συνδυαστούν με την παρακεταμόλη (paracetamol) και αυτός ο συνδυασμός, μπορεί να είναι αποτελεσματικός, για άμεση ανακούφιση του πόνου 27. Τα σημεία του ιατρικού ιστορικού που προσέχουν οι ερωτηθέντες, πριν να χορηγήσουν κάποιο ΜΣΑΦ είναι: α) το ιστορικό γαστρεντερικών διαταραχών, β) η συστηματική λήψη άλλων ΜΣΑΦ, γ) οι συνυπάρχουσες παθήσεις που είναι δυνατό να επηρεαστούν, από τη χορήγηση ΜΣΑΦ και δ) οι αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα, που ήδη λαμβάνει ο ασθενής. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να λαμβάνεται στη συνταγογράφηση ΜΣΑΦ, σε ασθενείς υπερτασικούς, σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιαιμοπεταλιακά ή αντιπηκτικά, λόγω του κινδύνου αυξημένης αιμορραγίας. 28 Το 81% των ερωτηθέντων δε γνώριζε τι είναι η γαστροπροστασία, ποιές οι ενδείξεις της και πώς επιτυγχάνεται. Η χρήση όμως ΜΣΑΦ, συνοδεύεται από ένα εύρος συμβαμάτων γαστρεντερικής τοξικότητας, που μπορεί να ξεκινά από ήπια δυσπεψία (20%), μέχρι ανάπτυξη στομαχικού ή δωδεκαδακτυλικού έλκους (10-20% με τρίμηνη χρήση ΜΣΑΦ) και διάφορες άλλες σοβαρές επιπλοκές 29. Ο κίνδυνος σοβαρών επιπλοκών αυξάνει με την ηλικία: οι ηλικιωμένοι άνω των 60 έχουν 5 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο για σοβαρές γαστρεντερικές επιπλοκές (αιμορραγία, διάτρηση), από αυτούς που δε λαμβάνουν ΜΣΑΦ. 30 Δεδομένου ότι ο κίνδυνος επιπλοκών από το πεπτικό, δεν είναι ιδιαίτερα υψηλός σε όλους τους χρήστες ασπιρίνης/μσαφ (Acetylsalicylic acid- Aspirin, Salospir), ένδειξη γαστροπροστασίας έχουν οι χρήστες ασπιρίνης/μσαφ (Acetylsalicylic acid) που ανήκουν σε ομάδες υψηλού κινδύνου. Σημαντικοί παράγοντες κινδύνου για γαστροτοξικότητα σε χρήστες ασπιρίνης/μσαφ (Acetylsalicylic acid) είναι το ιστορικό πεπτικού έλκους, η μεγάλη ηλικία, η λήψη αντιπηκτικών, η χρόνια χρήση στεροειδών και η μεγάλη δόση ασπιρίνης/μσαφ (Acetylsalicylic acid). Άλλοι παράγοντες κινδύνου, θεωρούνται η διάρκεια της λήψης ασπιρίνης/μσαφ, η παρουσία συνοδών νοσημάτων, η παρουσία δυσπεψίας και η HP (Helicobacter pylori) λοίμωξη 31. Το 81% των ερωτηθέντων προτιμά τη χορήγηση επί πόνου, ενώ το 19% συστηματικά, ανεξάρτητα αν ο ασθενής νιώσει πόνο ή όχι. Αναφορικά με τον χρόνο χορήγησής τους, οι απόψεις των ερευνητών διίστανται. Ορισμένες μελέτες προτείνουν, ότι τα ΜΣΑΦ πρέπει να χορηγούνται προεγχειρητικά, επειδή μπλοκάρουν την παραγωγή προσταγλανδινών περισσότερο αποτελεσματικά και η συγκέντρωσή τους στην περιοχή είναι μεγάλη, τη στιγμή που περνάει η δράση του τοπικού αναισθητικού. Έτσι μειώνεται ο μετεγχειρητικός πόνος και ο ασθενής είναι λιγότερο ανήσυχος 32. Αντίθετα, μια άλλη ανασκόπηση υποστηρίζει ότι η μετεγχειρητική χορήγηση ΜΣΑΦ καθυστερεί αποτελεσματικά την έναρξη και την ένταση του πόνου 33. Τέλος το 56.9%, συνηθίζει να χορηγεί αναλγητικά μέσω τηλεφώνου, σε περίπτωση που ο ασθενής καλέσει και αναφέρει έντονο οδοντικό πόνο. Συμπεράσματα Στην παρούσα μελέτη, κύριος στόχος μας ήταν η αδρή καταγραφή επιλογών και όχι η παράθεση ακριβών ποσοστών. Παρά το μικρό μέγεθος του αριθμού των οδοντιάτρων που συμμετείχαν στην έρευνα, η αντιπροσωπευτικότητά του από διάφορες περιοχές της Ελλάδος, εξυπηρέτησε επαρκώς τους σκοπούς της εργασίας, αναφορικά με τη συνταγογράφηση των αντιβιοτικών και των αναλγητικών. Η μελέτη μας έδειξε ότι η συντριπτική πλειοψηφία του δείγματος (98%), χορηγεί αμοξυκιλλίνη (amoxicillin) είτε μόνη της (57%) είτε σε συνδυασμό με κλαβουλανικό οξύ (clavulanic acid) (41%). Ως αντιβιοτικό δεύτερης εκλογής, σε περίπτωση αλλεργίας στην πενικιλλίνη (penicillin), η πλειοψηφία του δείγματος (55.2%) χορηγεί ερυθρομυκίνη (erythromycin). Όσον αφορά το ιατρικό ιστορικό του κάθε ασθενούς, εκείνο που οι οδοντίατροι προσέχουν στη συντριπτική τους πλειοψηφία (94.8%), προκειμένου να χορηγήσουν κάποιο αντιβιοτικό, είναι οι αλλεργίες που πιθανόν να έχουν ορισμένοι ασθενείς. Στην ερώτηση σχετικά με τη θεραπευτική χρήση των αντιβιοτικών, τα ευρήματα της έρευνας έδειξαν πως, σχεδόν όλοι οι οδοντίατροι του δείγματος (94.8%), χορηγούν αντιβίωση για το οδοντοφατνιακό απόστημα. Η συντριπτική πλειοψηφία (98%), χορηγεί αντιβιοτικά σε ασθενείς που κινδυνεύουν για την εκδήλωση λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας. Αν και η πλειοψηφία, θεωρεί τη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα ως μια από τις σημαντικές παθήσεις, όπου η χημειοπροφύλαξη καθίσταται αναγκαία, το 93% των ερωτηθέντων δε γνώριζε επακριβώς τις νέες οδηγίες σχετικά με τις ενδείξεις και τον τρόπο χορήγησης της χημειοπροφύλαξης για λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα. Όσον αφορά τα αναλγητικά που χρησιμοποιούν οι οδοντίατροι, σχεδόν οι μισοί από το δείγμα μας (46.6%) χορηγούν τη νιμεσουλίδη (nimesulide). Τα σημεία του ιατρικού ιστορικού που προσέχουν οι ερωτηθέντες, πριν να χορηγήσουν κάποιο ΜΣΑΦ, είναι: α) το ιστορικό γαστρεντερικών διαταραχών, β) τη συστηματική λήψη άλλων ΜΣΑΦ, γ) τις συνυπάρχουσες παθήσεις που είναι δυνατό να επηρεαστούν από τη χορήγηση ΜΣΑΦ και δ) τις αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα που ήδη λαμβάνει ο ασθενής. Το 81% των ερωτηθέντων, δε γνώριζε τι είναι η γαστροπροστασία, ποιές οι ενδείξεις της και πώς επιτυγχάνεται, ενώ το 56.9% συνηθίζει να χορηγεί αναλγητικά μέσω τηλεφώνου, σε περίπτωση που ο ασθενής καλέσει και αναφέρει έντονο οδοντικό

7 Επιλογές μιας ομάδας Ελλήνων οδοντιάτρων σχετικά με τη χορήγηση αντιβιοτικών και αναλγητικών 115 πόνο. Ένα μεγαλύτερο μέγεθος δείγματος, θα έδινε σίγουρα μεγαλύτερη ακρίβεια στα ποσοστά, αλλά από τη στιγμή που δεν υπάρχουν ανάλογες μελέτες στη χώρα μας, αξίζει μια αρχική αδρή καταγραφή, των απόψεων των οδοντιάτρων για περαιτέρω προβληματισμό. Κρίνουμε ότι μια ευρεία σε κλίμακα έρευνα, πρέπει να διεξαχθεί για τη διαμόρφωση της πολιτικής υγείας, αλλά και τις κατευθύνσεις της εκπαίδευσης των οδοντιάτρων, στα πλαίσια τόσο της καταπολέμησης της πολυφαρμακίας, όσο και της εξοικονόμησης πόρων του ασφαλιστικού συστήματος, ιδιαίτερα σε συνθήκες οικονομικής κρίσης. Βιβλιογραφία 1. Neu HC. The crisis in antibiotic resistance. Science 1992; 257 (5073): Pradier C, Dunais B, Carsenti- Etesse H, Dellamonica P. Pneumococcal resistance patterns in Europe. Europ J Clin Microb Infect Dis 1997; 16: Bascones Martínez A, Aguirre Urízar JM, Bermejo Fenoll A, Blanco Carrión A, Gay-Escoda C, González- Moles MA et al. Consensus statement on antimicrobial treatment of odontogenic bacterial infections. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004; 9:369-76, in Manuel Sancho-Puchades et al Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009; 1;14 (10): Steffensen FH, Schonheyder HC, Sorensen HT. High prescribers of antibiotics among general practitioners Relation to prescribing habits of other drugs and use of microbiological diagnostics. Scand J Infect Dis 1997; 29: Poveda RR, Bagán JV, Bielsa JMS, Pastor EC. Antibiotic use in dental practice. A review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007; 1 12:E Mainjot A, D Hoore W, Vanheusden, Van Nieuwenhuysen JP. Antibiotic prescribing in dental practice in Belgium. Int Endodont J 2009; 42, Palmer NA, Batchelor PA. An audit of antibiotic prescribing by vocational dental practitioners. Primary Dental Care 2004; 1: Lewis MAO, Mac Farlane TW, Mac Gowanda. A microbiological and clinical review of the acute dentoalveolar abscess. Brit J Oral Maxillofac Surg 1990; 28: Gill Y, Scully C. Orofacial odontogenic infections: review of microbiology and current treatment. Oral Surg 1990; 70: Sandor GK, Low DE, Judd PL, Davinson RJ. Antimicrobial treatment options in the management of odontogenic infections. J Can Dent Assoc 1998; 64: Newman MG, Goodman AD. Oral and dental infections. In: Finegold SM, George WL (editors). Anaerobic infections in human. Academic Press, San Diego 1989; Salkind AR, Cuddy PG, Foxworth JW. The rational clinical examination. Is this patient allergic to penicillin? An evidence-based analysis of the likelihood of penicillin allergy. JAMA 2001; 285: Pichichero ME. A review of evidence supporting the American Academy of Pediatrics recommendation for prescribing cephalosporin antibiotics for penicillin-allergic patients. Pediatrics 2005; 115: Πασχαλίδης Θ, Νταμπαράκης Ν. Αντιβιοτική Χημειοπροφύλαξη στη Χειρουργική Στόματος. Στόμα 2009; 37: Kuriyama T, Absi EG, Williams DW, Lewis MAO. An outcome audit of the treatment of acute dentoalveolar infection: impact of penicillin resistance. British Dental Journal 2005; 198: Lopez-Piriz R, Aguilar L, Gimenez M. Management of odontogenic infection of pulpal and periodontal origin. Medicina Oral, Patologıa Oral y Cirugıa Bucal 2007; 12, E Matthews DC, Sutherland S, Basrani B. Emergency management of acute apical abscesses in the permanent dentition: a systematic review of the literature. Journal of the Canadian Dental Association 2003; 69, Palmer NA, Pealing R, Ireland RS, Martin MV. A study of therapeutic antibiotic prescribing in National Health Service general dental practice in England. British Dental Journal 2000; 10: Yingling NM, Byrne EB, Hartwell GR. Antibiotic use by members of the American association of endodontists in the year 2000: report of a national survey. Journal of Endodontics 2002; 28: Nagle D, Reader A, Beck M, Weaver J. Effect of systemic penicillin on pain in untreated irreversible pulpitis. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral radiology Endodontics 2000; 90: Gendron R, Grenier D, Maheu-Robert LF. The oral cavity as a reservoir of bacterial pathogens for focal infections. Microbes Infect 2000; 2: Strom BL, Abrutyn E, Berlin JA et al. Dental and cardiac risk factors for infective endocarditis. A populationbased, case-control study. Ann Intern Med 1998; 129: Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et al. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007; 116: Tornqvist IO, Holm SE, Cars O. Pharmacodynamic effects of suninhibitory antibiotic concentrations. Scand J Infect Dis 1990; 74: Darryl C, Tong BDS, Bruce R, Rothwell DM. Antibiotic prophylaxis in dentistry: A review and practice recommendations. JADA 2000; Nazaroglou I, Kafas P, Dabarakis N. Surgery J 2008; 3(5) Coulthard P, Haywood D, Tai MA, Jackson-Leech D, Pleuvry BJ, Macfarlane TV. Treatment of postoperative pain in oral and maxillofacial surgery. Br J Oral Maxillofac surg 2000; 38: Gómez-Moreno, Guardia J, Cutando A, Guirado JLC,

8 116 Κούρτη και συν Pharmacological interactions of anti-inflammatory-analgesics in odontology. Gerardo Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009; 1; 14 (2):E Griffin MR, Piper JM, Daugherty JR, Snowdon M, Ray WA. Nonsteroidal anti-inflammatory drug use and increased risk for peptic ulcer disease in elderly persons. Ann Intern Med 1991; 114(4): Plosker GL, Lamb HM. Diclofenac/misoprostol: pharmacoeconomic implications for therapy. Pharmacoeconomics 1999; 16(1): Laine L. Approaches to nonsteroidal anti-inflammatory drugs use in the high-risk patient. Gastroenterology 2001; 120: Moore PA, Brar P, Smiga ER, Costello BJ. Preemptive rofecoxib and dexamethasone for prevention of pain and trismus following third molar surgery. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod 2005; 99: E1-E Vogel RI, Desjardins PJ, Major KV. Comparison of presurgical and immediate post-surgical ibuprofen on postoperative periodontal pain. J Periodontol 1992; 63:914-8.