ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ Ο ΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΟ ΣΑΚΧΑΡΩ Η ΙΑΒΗΤΗ ΤΥΠΟΥ 2

Transcript

1 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΚΡΗΤΗΣ UNIVERSITY OF CRETE Κλινική Κοινωνικής & Οικογενειακής Ιατρικής Τ.Θ. 2208, Ηράκλειο, Κρήτη Τηλ: , Φαξ: ιευθυντής: Χ. Λιονής, Αναπλ. Καθηγητής ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ FACULTY OF MEDICINE Clinic of Social and Family Medicine P.O Box 2208, Heraklion, Crete, Greece Tel: , Fax: Head: C. Lionis, Associate Professor ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ Ο ΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΟ ΣΑΚΧΑΡΩ Η ΙΑΒΗΤΗ ΤΥΠΟΥ 2 ΠΟΥ ΙΑΜΟΡΦΩΘΗΚΑΝ ΑΠΟ ΤΟ ΟΛΛΑΝ ΙΚΟ ΚΟΛΛΕΓΙΟ ΓΕΝΙΚΩΝ ΙΑΤΡΩΝ ΚΑΙ ΟΠΙΣΘΟΓΡΑΦΗΘΗΚΑΝ ΑΠΟ ΤΗΝ ΟΜΑ Α ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΦΡΟΝΤΙ ΑΣ ΥΓΕΙΑΣ ΓΙΑ ΤΟ ΙΑΒΗΤΗ ΣΤΗΝ ΕΥΡΩΠΗ PRIMARY CARE DIABETES EUROPE Επιµέλεια µετάφρασης Σχόλια : Χρήστος Λιονής Μετάφραση : Ελένη Γεωργακίλα Ελευθέριος Θηραίος Λήδα Καλµαντή Αντώνιος Μπατίκας Μαρίζα Τζιράκη Ηράκλειο, Φεβρουάριος 2005

2 Πρόλογος Ο σακχαρώδης διαβήτης αποτελεί ένα από τα πιο συχνά νοσήµατα για το οποίο οι ασθενείς προσέρχονται στο ιατρείο του ιατρού γενικής ιατρικής. Από τη βιβλιογραφία είναι γνωστό ότι παρεµβάσεις στους ασθενείς αυτούς είναι αποτελεσµατικές. Σ' αυτό φαίνεται να συµβάλλουν, ανάµεσα σε άλλα, και η διανοµή κατευθυντηρίων οδηγιών (guidelines) στους ιατρούς και τους υπόλοιπους επαγγελµατίες υγείας. Με τη σηµερινή έκδοση της Κλινικής Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής και της Ακαδηµίας Γενικής Ιατρικής, παραδίδεται ένα µεταφρασµένο κείµενο του Ευρωπαϊκού ικτύου για τον Σακχαρώδη ιαβήτη (πρώην οµάδας Πρωτοβάθµιας Φροντίδας για τον ιαβήτη), γνωστό ως ιακήρυξη του Saint Vincent ( Αν και σήµερα προετοιµάζεται η αναθεωρηµένη έκδοση του, το παρόν κείµενο αποτελεί ένα σύγχρονο εργαλείο για την καθηµερινή κλινική πράξη. Ιδιαίτερες ευχαριστίες στον Dr. Neil Munro, Πρόεδρο του ικτύου και τα µέλη του.σ. για την άδεια τους να µεταφράσουµε στα Ελληνικά τις κατευθυντήριες αυτές οδηγίες. Θα ήθελα επίσης να ευχαριστήσω ιδιαίτερα: τους συναδέλφους µου κ.κ. Μπατίκα Αντώνη, Θηραίο Ελευθέριο, Γεωργακίλα Ελένη, Τζιράκη Μαρίζα και Λήδα Καλµαντή για τη συµβολή τους στην µετάφραση επιµέρους κεφαλαίων, καθώς και για το χρόνο που αφιέρωσαν για την παρούσα έκδοση. Τέλος, θα ήθελα να εκφράσω τις θερµές ευχαριστίες µου στον Τοµέα Κοινωνικής Ιατρικής του Πανεπιστηµίου Κρήτης κ. Γαβριέλλα Ασπράκη για τη φροντίδα της στην έκδοση αυτών των οδηγιών. Χρήστος Λιονής, Αναπληρωτής Καθηγητής Κοινωνικής και Οικογενειακής Ιατρικής Πανεπιστηµίου Κρήτης 2

3 Εισαγωγή Ο Σακχαρώδης ιαβήτης τύπου 2 είναι µία σοβαρή νόσος µε αυξανόµενη επίπτωση, η οποία οδηγεί σε συγκεκριµένες µικροαγγειακές επιπλοκές και σε αύξηση των καρδιαγγειακών, των αγγειακών εγκεφαλικών, της περιφερικής αγγειακής νόσου όπως και της θνητότητας 1,2. Η UKPDS, η µεγαλύτερη προοπτική µελέτη του Σακχαρώδους ιαβήτη στην οποία παρακολουθήθηκαν ασθενείς για 10 έτη κατά µέσο όρο, επιβεβαίωσε ότι η εντατικοποιηµένη θεραπεία της υπεργλυκαιµίας και της υπέρτασης µειώνει σηµαντικά τον κίνδυνο ανάπτυξης των επιπλοκών και αυξάνει την περίοδο άνευ επιπλοκών σε παχύσαρκα και φυσιολογικού βάρους άτοµα διαβητικού τύπου 2 3,4,5. Η UKPDS κατέδειξε στην ιατρική κοινότητα και στους ασθενείς ότι η καλύτερη περίθαλψη στους ασθενείς µε σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 θα µας οδηγήσει σε καλύτερα αποτελέσµατα. Ο στόχος των παρόντων Πρακτικών Οδηγιών στη διαχείρηση των διαβητικών τύπου 2 είναι η παροχή σύντοµων και σαφών (περιεκτικών) πρακτικών πληροφοριών που αφορούν τις διάφορες απόψεις της φροντίδας του Σακχαρώδους ιαβήτη από ιατρούς Πρωτοβάθµιας Φροντίδας, σύµφωνα µε τις αρχές που υιοθετήθηκαν στη ιακήρυξη του St. Vincent από την οµάδα Πρωτοβάθµιας Φροντίδας του Σακχαρώδους ιαβήτη 6. Οι ασθενείς µε Σακχαρώδη ιαβήτη τύπου 2 χρειάζονται µια δοµηµένη προσέγγιση της διαχείρησης της νόσου τους. Η θεραπεία όλων των παραγόντων κινδύνου που συµβάλλει στη βελτίωση των µικρο- και µακρο- αγγειακών επιπλοκών, πρέπει να ληφθεί σοβαρά υπόψη 7. Καθένας από αυτούς τους παράγοντες θα συζητηθεί ξεχωριστά στις παρούσες οδηγίες. 3

4 Κατευθυντήριες Οδηγίες ιακήρυξη St Vincent Οµάδα Πρωτοβάθµιας Φροντίδας Υγείας Για το ιαβήτη Εγκεκριµένες κατευθυντήριες οδηγίες για τον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 4

5 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Σελίδα Άδεια µετάφρασης πρωτότυπης έκδοσης 1 Πρόλογος πρωτότυπης έκδοσης : Paul Gromme 6 Πρόλογος : Αναστάσιος Φιλαλήθης Αντί εισαγωγής : Χρήστος Λιονής Κατευθυντήριες οδηγίες 7 Τα πρότυπα του Ολλανδικού Κολεγίου των Γενικών Ιατρών (NHG) για το Σακχαρώδη ιαβήτη τύπου 2 και Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη φροντίδα στο ιαβήτη Τύπου ιαγνωστικές κατευθυντήριες οδηγίες 16 Κατευθυντήριες οδηγίες Θεραπευτικής Πολιτικής 20 Σηµειώσεις 33 5

6 Πρόλογος Η Οµάδα Εργασίας Κατευθυντηρίων Οδηγιών SVDPCDG διατύπωσε τις συνθήκες για κατευθυντήριες οδηγίες οι οποίες µπορούν να χρησιµοποιηθούν στην Πρωτοβάθµια Φροντίδα Υγείας, όπως αυτές παρουσιάστηκαν στα Πρακτικά της Συνόδου των Βρυξελλών το Μετά από προσεκτική ανασκόπηση του περιεχοµένου και της τεκµηρίωσης, τα «Πρότυπα για το Σακχαρώδη ιαβήτη Τύπου 2» του Ολλανδικού Κολλεγίου των Γενικών Ιατρών (NHG-Standards) κρίθηκαν ότι πληρούν τα κριτήρια. Η Γενική Συνέλευση της SVDPCDG επιβεβαίωσε την επιδοκιµασία της στην Κωνσταντινούπολη το Ελπίζουµε ότι αυτά τα πρότυπα για το Σακχαρώδη ιαβήτη Τύπου 2 θα χρησιµοποιηθούν ως πλαίσιο για την ανάπτυξη τοπικών κατευθυντήριων οδηγιών που θα παρέχουν υψηλή ποιότητα φροντίδας για το διαβήτη στην Πρωτοβάθµια Φροντίδα Υγείας. Η Οµάδα Εργασίας SVDPCDG υποστηρίχτηκε από άνευ όρων χορηγεία της Novo Nordisk A/S. Dr Paul Cromme, Πρόεδρος SVDPCDG 6

7 Κατευθυντήριες Οδηγίες 1. Καθιερώνοντας κατευθυντήριες οδηγίες βασισµένες στη µαρτυρία για τη φροντίδα στο διαβήτη στην Ευρώπη Παρουσίαση από τον Dr John Cooper και οριστικοποίηση των δηλώσεων της συνάντησης εργασίας από τους J. Cooper, T. Claudi, M. Pierce, P. Cromme και L. Pas. Η οµάδα εργασίας για τις κατευθυντήριες οδηγίες υποστηρίχθηκε από εκπαιδευτική χορηγία των Novo Nordisk και Boehringer Mannheim. Εισαγωγή Για κάθε ασθενή στην Πρωτοβάθµια Φροντίδα Υγείας θα πρέπει να ληφθεί υπ όψιν ποικιλία επιλογών, όπως τι θα συµπεριλαµβάνει η λήψη του ιστορικού και η σωµατική εξέταση, ποιες εργαστηριακές εξετάσεις θα ζητηθούν και τι θεραπευτικές και προληπτικές παρεµβάσεις θα συστηθούν. Η εκτίµηση των εκβάσεων και των συνεπειών κάθε επιλογής είναι µία σύνθετη και χρονοβόρα απασχόληση. Όπως δεν είναι εφικτό στον κάθε Γενικό Ιατρό να παραµείνει πλήρως ενηµερωµένος, η Πρωτοβάθµια Φροντίδα Υγείας θα πρέπει να βασίζεται σε απλούς κανόνες αποφάσεων ή κατευθυντηρίων οδηγιών (Κ.Ο.) Η ανάπτυξη Κ.Ο. και κυρίως η εφαρµογή τους δεν είναι εύκολη. Πολλοί γιατροί στέκονται κριτικά απέναντι στις Κ.Ο. και στην ανάπτυξη τους. Ο επιδηµιολόγος Skvabanek για παράδειγµα, συγκρίνει τις διαδικασίες οµοφωνίας µε σύνοδο επισκόπων: "Η αβεβαιότητα στην ιατρική είναι µη ανεκτή όπως και στη θεολογία, έτσι µία σύνοδος οµοφωνίας οργανώνεται για να ρυθµίσει το θέµα." 7

8 Παρά την κριτική συζήτηση για την αξία των Κ.Ο., αυτές έχουν γίνει ένα εξαιρετικά σηµαντικό θέµα. Μία αυθεντία στις Κ.Ο. ο David Eddy έγραψε "Όποιος ελέγχει τις κλινικές Κ.Ο. ελέγχει την ιατρική. Έτσι οι γενικοί ιατροί θα πρέπει να ηγηθούν στην ανάπτυξη και εφαρµογή των Κ.Ο.". Μεγάλη ποικιλία κατευθυντηρίων οδηγιών στην Ευρώπη. Η διακήρυξη του St Vincent της οµάδας για το ιαβήτη στην Πρωτοβάθµια Φροντίδα Υγείας απέστειλε το 1997 ερωτηµατολόγιο σε όλες τις διασυνδεόµενες µε το St Vincent οµάδες στην Ευρώπη και στα κολέγια των Γενικών Ιατρών για να λάβει πληροφόρηση αναφορικά µε Κ.Ο. και τις στρατηγικές εφαρµογής τους. εκατέσσερις ευρωπαϊκές χώρες µας προµήθευσαν µε κατευθυντήριες οδηγίες (Κ.Ο.) αναπτυγµένες για το ιαβήτη στην Πρωτοβάθµια Φροντίδα Υγείας. Κάποιες, όπως οι Νορβηγικές Κ.Ο. αποτελούν ολοκληρωµένα κείµενα θυµίζοντας βιβλία αναφοράς (πάνω από 100 σελίδες) µε λεπτοµερείς αναφορές στη βιβλιογραφία. Άλλες, όπως οι ανικές Κ.Ο. είναι συντοµότερες χωρίς αναφορές στη βιβλιογραφία και χρηµατοδοτούνται από τη φαρµακευτική βιοµηχανία. Τα σχέδια ποικίλουν. Κάποιες οδηγίες, όπως οι προερχόµενες από ανία ή Σκωτία, έχουν έξοχα σχέδια ενώ κάποιες άλλες παρουσιάζονται λιγότερο καλά. Οι Σουηδικές Κ.Ο. µπορεί να σκόπευαν να χρησιµοποιηθούν ως βασικό κείµενο για την ανάπτυξη τοπικών Κ.Ο. σε ένα πιο φιλικό πλαίσιο. Κάποιες Κ.Ο. παράγονται από εταιρείες Γενικών Ιατρών, άλλες από ειδικούς ή από κρατικές πηγές. Υπήρχε σηµαντική διαφορά στη σύνθεση των οµάδων ανάπτυξης των Κ.Ο. Η Νορβηγική οµάδα είχε µόνο γιατρούς (κυρίως γενικούς ιατρούς). Η Σουηδική οµάδα αποτελείτο από 16 µέλη που αντανακλούν µια µεγάλη διασπορά οµάδων στη χώρα. Σε κάποιες χώρες, έχουν προταθεί εθνικοί θεραπευτικοί στόχοι, ενώ άλλες υιοθέτησαν τους στόχους του Π.Ο.Υ. για τον έλεγχο του σακχάρου, της αρτηριακής πίεσης κ.ά.. εν συζητούν όλες οι Κ.Ο. την αντιµετώπιση των µικρο- και µακροαγγειακών επιπλοκών. Μόνο µία από τις οδηγίες (Σκωτία) συνδέει ξεκάθαρα 8

9 τις συστάσεις µε τη µαρτυρία, και αποτελεί έκπληξη που λίγες από τις οδηγίες έχουν σχεδιάσει ηµεροµηνία ανασκόπησης. Ήταν επίσης ορατή η απουσία µελετών σχετικών µε τη χρήση, την αποδοτικότητα και τα οφέλη στην υγεία που σχετίζονταν µε τη χρήση των Κ.Ο. Κριτήρια για τις κατευθυντήριες οδηγίες Σύµφωνα µε τους Grimshaw και Eccles, οι πρακτικές Κ.Ο. θεωρούνται έγκυρες µόνο "όταν ακολουθούµενες, οδηγούν σε προβλεπόµενα οφέλη για την υγεία και το κόστος". Όταν έγκυρες Κ.Ο. χρησιµοποιούνται ως κατάλληλα εργαλεία µπορούν να οδηγήσουν σε αλλαγές στην πρακτική και βελτίωση στις εκβάσεις των ασθενών. Αντιστρόφως µη έγκυρες Κ.Ο. µπορούν να οδηγήσουν σε σπάταλη χρήση των πόρων και αναποτελεσµατικές παρεµβάσεις ή, ακόµη χειρότερα, σε επιδείνωση της υγείας των ασθενών. Η εγκυρότητα σχετίζεται µε 3 κύριους παράγοντες στην ανάπτυξη των Κ.Ο. ιατοµεακή προσέγγιση Συστηµατική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας ιασύνδεση µε την µαρτυρία Τα ακολουθούµενα επίπεδα µαρτυρίας µπορούν να επιτρέψουν τη διάκριση και διαίρεση της οµάδας των συστάσεων των Κ.Ο. σε τρεις µεγάλες κατηγορίες. Επίπεδο της µαρτυρίας * 1α) Μαρτυρία λαµβανόµενη από µεταναλύσεις ή τυχαιοποιηµένες ελεγχόµενες δοκιµές (RCT s) 1β) Μαρτυρία λαµβανόµενη από µία τουλάχιστον RCT 9

10 2α) Μαρτυρία λαµβανόµενη από µία τουλάχιστον καλά σχεδιασµένη ελεγχόµενη µη τυχαιοποιηµένη δοκιµή 2β) Μαρτυρία λαµβανόµενη από µία τουλάχιστον άλλου τύπου καλά σχεδιασµένη ηµι-πειραµατική δοκιµή (quasi-experimental) 3) Μαρτυρία λαµβανόµενη από καλά σχεδιασµένες µη πειραµατικές δοκιµές, όπως συγκριτικές µελέτες, µελέτες συσχετισµού και µελέτες περιπτώσεων (case studies) 4) Μαρτυρία λαµβανόµενη από αναφορές επιτροπής ειδικών ή από απόψεις ή και κλινική εµπειρία αναγνωρισµένων αρχών * (US Agency for Ηealth Care Policy and Research 1993) Ανάπτυξη τοπικών κατευθυντηρίων οδηγιών Η οµάδα εργασίας συµφώνησε ότι η οµάδα του Saint Vincent για την Πρωτοβάθµια Φροντίδα του Σακχαρώδη ιαβήτη συµφώνησε ότι δεν θα αναπτύξει νέες Κ.Ο., αλλά θα έχει συµβουλευτικό ρόλο για την ανάπτυξη τους. Η εφαρµογή συστάσεων προσανατολισµένων στην πρωτοβάθµια φροντίδα του διαβήτη θα πρέπει ν αποφασισθεί τοπικά συνυπολογίζοντας τις τοπικές συνθήκες της δεδοµένης χώρας. Η οµάδα εργασίας θα επιδοκιµάσει Κ.Ο. που αναπτύχθηκαν από τις προτάσεις της επόµενης παραγράφου. Κριτήρια για την ανάπτυξη βέλτιστων κατευθυντήριων οδηγιών για τους σκοπούς της πρωτοβάθµιας φροντίδας υγείας Μετά από συµβουλή που προωθήθηκε ως αποτέλεσµα της συζήτησης στη συνάντηση εργασίας, ως κριτήρια για την ανάπτυξη βέλτιστης κατευθυντήριας οδηγίας για τους σκοπούς της Πρωτοβάθµιας Φροντίδας Υγείας, θεωρούνται τα παρακάτω : 10

11 Ι. Κάθε οδηγία θα πρέπει να βασίζεται στη µαρτυρία, το επίπεδο της οποίας πρέπει να αναφέρεται σαφώς, ενώ η ισχύς της µαρτυρίας για κάθε σύσταση πρέπει να βαθµολογείται. ΙΙ. Ένα σύστηµα στάθµισης της µαρτυρίας και ισχύος της σύστασης προτείνεται ως ακολούθως : Βαθµοί σύστασης * Α. Μαρτυρία βασιζόµενη σε µία τουλάχιστον τυχαιοποιηµένη ελεγχόµενη µελέτη, που είναι µέρος της βιβλιογραφίας µε συνολική καλή ποιότητα και η οποία σταθερά κατευθύνει σε συγκεκριµένη σύσταση (επίπεδο µαρτυρίας 1α, 1β). Β. Μαρτυρία προερχόµενη από διαθέσιµες καλά σχεδιασµένες αλλά όχι τυχαιοποιηµένες κλινικές µελέτες, στη θεµατολογία των συστάσεων (2α, 2β, 3) C. Μαρτυρία λαµβανόµενη από αναφορές επιτροπής ειδικών ή γνώµες και/ή κλινική εµπειρία εγνωσµένου κύρους προσωπικοτήτων (4). Υποδεικνύει την απουσία άµεσα εφαρµόσιµων καλής ποιότητας κλινικών µελετών. ΙΙΙ. Αν δεν υπάρχει µαρτυρία αλλά το θέµα θεωρείται σηµαντικό, η Κ.Ο. θα πρέπει να βασίζεται σε κλινική εµπειρία και αυτό θα πρέπει να καθίσταται σαφές. Αυτό αποτελεί θέµα µελλοντικής έρευνας. ΙV. Οι οδηγίες είναι µόνο συστάσεις. Κάθε ενέργεια θα πρέπει να συζητείται µε τους ασθενείς. V. Η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας για τη δηµιουργία οδηγιών βασισµένων στην µαρτυρία απαιτεί αξιόλογη εµπειρία και οικονοµική στήριξη. Θα ήταν χρήσιµο να υπάρχει µία τακτικά ανανεώσιµη Πανευρωπαϊκή ανασκόπηση της σχετικής βιβλιογραφίας. Αυτό γίνεται στο Ηνωµένο Βασίλειο για εθνικούς σκοπούς και η χρήση των πηγών αυτών θα ήταν αποδοτική, αν ήταν δυνατή η διάθεση σε όλους. 11

12 VI. Οι Κ.Ο. πρέπει να σχεδιάζονται από οµάδες επαγγελµατιών υγείας στις οποίες να εκπροσωπούνται όλοι οι βασικοί εταίροι, συµπεριλαµβανοµένων και των ασθενών. VII. Η προσαρµογή για τοπική χρήση των αναπτυγµένων εθνικών Κ.Ο. πρέπει να προωθείται. VIII. Για κάθε ουσιαστικό θέµα η συγγραφή περίληψης έκτασης µιας σελίδας µε διαµόρφωση φιλική για το χρήστη, είναι σηµαντική. IX. Οι Κ.Ο. θα πρέπει να είναι κοινές για την Πρωτοβάθµια και ευτεροβάθµια Φροντίδα Υγείας. X. Οι Κ.Ο. θα πρέπει να αυξάνουν τους δείκτες απόδοσης για να χρησιµοποιηθούν στη διασφάλιση ποιότητας. XI. Οι Κ.Ο. θα πρέπει να συντάσσονται µε όρους ενεργειών που να είναι δυνατόν να µετρηθούν. XII. Οι περιοχές υπευθυνότητας θα πρέπει να συµφωνούνται τοπικά. XIII. Οι Κ.Ο. πρέπει να είναι συµβατές µε τις κοινωνικές και οικονοµικές περιστάσεις και να είναι εφαρµόσιµες στο ιδιαίτερο περιβάλλον των υπηρεσιών υγείας. XIV. Οι Κ.Ο. δεν πρέπει να αναπτύσσονται χωρίς ρεαλιστικό σχεδιασµό για την διασπορά και εφαρµογή τους. XV. Οι δηµιουργοί Κ.Ο. θα πρέπει να συµπεριλαµβάνουν µελέτες για τον έλεγχο των Κ.Ο. στην καθηµερινή πρακτική. XVI. Οποιαδήποτε σύγκρουση συµφερόντων θα πρέπει ξεκάθαρα να δηλώνεται στις Κ.Ο. 12

13 XVII. Σηµασία θα πρέπει να δίνεται στο κόστος αποτελεσµατικότητα των συστάσεων. XVIII. Αν είναι δυνατόν, οι συστάσεις θα πρέπει να περιλαµβάνουν αριθµό ασθενών που χρειάζεται να διερευνηθούν και αριθµό ασθενών που χρειάζεται να θεραπευθούν. XIX. Στις Κ.Ο. ένας βασικός κατάλογος θα πρέπει να περιέχει: Α. ιαγνωστικά κριτήρια. Β. ιαλογή και επιλογή περιπτώσεων. Γ. Στόχο ατοµικής θεραπείας.. Εκπαίδευση ασθενούς. Ε. Θεραπεία σακχαρώδους διαβήτη τύπου 1 και τύπου 2. ΣΤ. Πρώιµη ανίχνευση και θεραπεία επιπλοκών. Ζ. Πρώιµη ανίχνευση καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου. Η. ιανεµηµένη φροντίδα ανάµεσα στην πρωτοβάθµια και δευτεροβάθµια φροντίδα. Θ. ιανεµηµένη φροντίδα στη πρωτοβάθµια φροντίδα υγείας. Ι. εν υπάρχει οµοφωνία αν θα πρέπει να περιλαµβάνεται η θεραπεία της υπέρτασης και της δυσλιπιδαιµίας στα ελάχιστα απαιτούµενα. Η οµάδα εργασίας προσκαλεί τους εργαζόµενους στην Πρωτοβάθµια Φροντίδα Υγείας να ανασκοπούν τις Κ.Ο. τους τακτικά βασιζόµενοι σε αυτά τα κριτήρια. *(US Agency for health Care Policy and Research 1993) 13

14 2. Τα πρότυπα του Ολλανδικού Κολεγίου των Γενικών Ιατρών (NHG ) για τον Σακχαρώδη ιαβήτη Τύπου 2. Κατευθυντήριες Οδηγίες για την φροντίδα στο ιαβήτη Τύπου 2. Rutten GEHM, Verhoevens S, Heine RJ, De Grauw WJC, Cromme PVM, Reenderw K, Van Ballegooie E, Wiersma TJ (Huisarts en wetenschap 1999;42(2):67-84) Πρόλογος Το Φεβρουάριο του 1996, µία οµάδα εργασίας αποτελούµενη από έξι Γενικούς Ιατρούς και δύο Παθολόγους ξεκίνησε την αναθεώρηση των προτύπων του NHG που είχαν δηµοσιευθεί στο Huisarts Wet το Το Φεβρουάριο του 1998 προσκλήθηκαν να σχολιάσουν τα πρότυπα 50 τυχαία επιλεγµένοι Γενικοί Ιατροί, εγγεγραµµένοι στο κατάλογο µελών του NHG. Επεστράφησαν συνολικά 30 φόρµες σχολίων. Κριτές ήσαν οι Γενικοί Ιατροί, H.A. van Dam, Y. Groeneveld, H. de Vries και οι παθολόγοι, Dr. R.P.J. Michels, Dr. K.Bakker, Dr. B.H.R. Wolffenbuttel. Η αναγνώριση κάποιου ως κριτή δεν σηµαίνει ότι κάθε κριτής περιγράφεται µε λεπτοµέρειες στο Πρότυπο. Με βάση τα σχόλια που παρελήφθησαν, έγινε ένας αριθµός αλλαγών στο κείµενο. Στις 3 Ιουνίου 1998, ο οδηγός του Προτύπου εξετάσθηκε από την Επιτροπή Αυθεντιών και εξουσιοδοτήθηκε για τα δέοντα. Επικεφαλής της οµάδας εργασίας ήταν ο T.J. Wiersma, Γ.Ι. µέλος του Τµήµατος Ανάπτυξης Προτύπων του NHG, ο οποίος σχεδίασε επίσης αυτό το Πρότυπο. Αυτό το πρότυπο αντικαθιστά την έκδοση του 1989 [Huisarts Wet 1989; 32(1): 15-8]. Οι πιο σηµαντικές αλλαγές σε σχέση µε τη προηγούµενη έκδοση είναι: δίδεται έµφαση στην ανάγκη δοµηµένης φροντίδας των διαβητικών διαφορετικά όρια για τη καθιέρωση των διαγνώσεων 14

15 κατευθυντήριες οδηγίες για ανίχνευση των ατόµων µε διαβήτη σε οµάδες υψηλού κινδύνου του πληθυσµού διαφοροποίηση µεταξύ σουλφονυλουριών πρώτης και δεύτερης γενιάς η µετφορµίνη προτιµάται ως φάρµακο πρώτης εκλογής στη φαρµακευτική αγωγή διαβητικών µε ΜΣ >27 kg/m2 κατευθυντήριες οδηγίες για θεραπεία µε ινσουλίνη κατευθυντήριες οδηγίες θεραπευτικής αντιµετώπισης υπέρτασης και δυσλιπιδαιµιών στους διαβητικούς Εισαγωγή Το νέο αυτό πρότυπο του NHG για την αντιµετώπιση του Σακχαρώδους ιαβήτη τύπου 2, καταδεικνύει ένα πλαίσιο κατευθυντήριων οδηγιών για την διάγνωση, τη θεραπεία και την παρακολούθηση των ασθενών µε διαβήτη από τον Γενικό Ιατρό.(Γ.Ι) 1. Η ρύθµιση του επιπέδου γλυκόζης αίµατος από µόνη της είναι ανεπαρκής στο να προλάβει τις πλέον συχνές επιπλοκές καρδιαγγειακής παθολογίας, διαβητικής αµφιβληστροειδοπάθειας, νεφροπάθειας, νευροπάθειας και "διαβητικού ποδιού". Εποµένως, σε σύγκριση µε το προηγούµενο πρότυπο δίδεται µεγαλύτερη έµφαση σε άλλα µέτρα όπως: η ελάττωση της αρτηριακής πίεσης, η αντιµετώπιση των δυσλιπιδαιµιών και η διακοπή του καπνίσµατος. Τα µέτρα αυτά συνεισφέρουν στη πρόληψη ή επιβράδυνση της εξέλιξης των καρδιαγγειακών επιπλοκών, που κατά κύριο λόγο καθορίζουν τη διάρκεια και τη ποιότητα ζωής των ασθενών µε σακχαρώδη διαβήτη Τύπου 2. Η περιοδική οφθαλµοσκόπηση και ο έλεγχος του ποδιού, συστήνονται όπως και παλαιότερα. 15

16 Άλλη έκδοση αυτού του προτύπου αναφέρεται στη χρήση ινσουλινοθεραπείας αν και αυτές οι συστάσεις είναι προαιρετικές για το γενικό ιατρό, µε την έννοια της ελεύθερης παραποµπής σε άλλο γενικό ιατρό ή σε παθολόγο. Η συµβολή του ασθενούς Το Ολλανδικό πρότυπο περιλαµβάνει κατευθυντήριες οδηγίες (Κ.Ο.) θεραπείας του σακχαρώδους διαβήτη για το γενικό ιατρό, εποµένως ο ρόλος του γενικού ιατρού είναι κεντρικός. Ο ασθενής πάντως έχει ρόλο στον καθορισµό της ακολουθούµενης θεραπευτικής πολιτικής. Για πρακτικούς λόγους αυτό δεν υπογραµµίζεται κατ επανάληψη στις ΚΟ αλλά δηλώνεται ρητά εδώ. Ο γενικός ιατρός θα καθορίσει τη θεραπευτική πολιτική σε συζήτηση µε τον ασθενή, λαµβάνοντας υπ όψιν την υπευθυνότητα και τις ειδικές περιστάσεις του ασθενούς (για τις οποίες η επαρκής πληροφόρηση είναι εποµένως ουσιαστική). Η αξιολόγηση από το Γενικό Ιατρό Η προσωπική θέση του γενικού ιατρού είναι ξεκάθαρα σηµαντική στη διαµόρφωση της θεραπευτικής αγωγής. Η αξιολόγηση των σχετικών παραγόντων στη δεδοµένη κατάσταση ίσως δικαιολογεί παρεκτροπή από τις Κ.Ο. Αυτό βέβαια δεν τροποποιεί τη γενική θεώρηση ότι το πρότυπο αυτό πρέπει να χρησιµοποιείται ως σηµείο αναφοράς. Για λόγους ύφους διατύπωσης έχει παραληφθεί η ένδειξη "αυτός / αυτή".οπου χρησιµοποιείται ο προσδιορισµός "αυτός" ή "αυτόν" αναφέρεται και στα δύο φύλα. Ο όρος "γονείς" σκοπεύει να συµπεριλάβει τους προσφέροντας φροντίδα. 16

17 Επιδηµιολογία Περίπου ασθενείς στην Ολλανδία έχουν διαγνωστεί µε σακχαρώδη διαβήτη, υπολογίζοντας τον επιπολασµό σε 17 ανά κατοίκους 2. Αν το σύνολο του πληθυσµού ελέγχονταν για σακχαρώδη διαβήτη η εικόνα θα µπορούσε να διπλασιαστεί 3. Περίπου 85% των ατόµων πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη Τύπου 2. Προσβάλλει εξίσου τα δύο φύλα, ενώ ο επιπολασµός αυξάνεται µε την ηλικία από 3% σε άτοµα ετών σε 16% στις ηλικίες µεταξύ χρόνων. Ο επιπολασµός είναι υψηλότερος σε ορισµένες εθνικές οµάδες όπως για παράδειγµα σ αυτούς που έχουν προέλευση από το Hindustan 4. Η επίπτωση του σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2 είναι όµοια στα δύο φύλα, αυξάνοντας από 3 ανά 1.000/έτος στις ηλικίες σε 5-10 ανά 1.000/έτος στους άνω των 75 χρόνων 5. Στο χρόνο της διάγνωσης µπορεί να είναι υψηλός ο επιπολασµός καταστάσεων, που συνδέονται µε το σακχαρώδη διαβήτη όπως παχυσαρκία, αρτηριακή υπέρταση, καρδιαγγειακές επιπλοκές 6, ενώ είναι δυνατό να έχουν ήδη εµφανισθεί αµφιβληστροειδοπάθεια 7 και σηµεία περιφερικής νευροπάθειας 8. Τα άτοµα µε σακχαρώδη διαβήτη Τύπου 2 εµφανίζουν φορές υψηλότερη θνησιµότητα από το γενικό πληθυσµό 9. Η επίπτωση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνησιµότητας στο σακχαρώδη διαβήτη Τύπου 2 είναι 2-4 φορές υψηλότερη στους άνδρες και 4-6 φορές υψηλότερη στις γυναίκες 10. Η διαβητική αµφιβληστροειδοπάθεια είναι η κυριότερη αιτία εξασθενηµένης όρασης και τύφλωσης στις ηλικίες στο υτικό κόσµο 11. Άτοµα µε σακχαρώδη διαβήτη Τύπου 2 έχουν 15 φορές υψηλότερο κίνδυνο να υποστούν µερικό ακρωτηριασµό των κάτω άκρων σε σχέση µε το γενικό πληθυσµό 12. Υπόβαθρο Τόσο γενετικοί όσο και περιβαλλοντικοί παράγοντες διαδραµατίζουν ρόλο στην εµφάνιση σακχαρώδους διαβήτη Τύπου 2. Οι γενετικοί παράγοντες είναι ξεκάθαρα σηµαντικοί- στους µονοζυγωτικούς διδύµους η εµφάνιση σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2 στον ένα ακολουθείται από ανάπτυξη νόσου στον άλλο στο 60-90% των περιπτώσεων. Οι πρώτου βαθµού συγγενείς πασχόντων από σακχαρώδη διαβήτη 17

18 Τύπου 2 έχουν επίσης υψηλότερο κίνδυνο ανάπτυξης της νόσου 14. Αλλοι παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης σακχαρώδους διαβήτη Τύπου 2 είναι το αυξηµένο σωµατικό βάρος, τα χαµηλά επίπεδα σωµατικής δραστηριότητας και η χρήση συγκεκριµένων φαρµάκων 14. Η ανάπτυξη σακχαρώδους διαβήτη Τύπου 2 παθοφυσιολογικά χαρακτηρίζεται από δύο φαινόµενα: ανεπάρκεια στην έκκριση της ινσουλίνης λόγω δυσλειτουργίας των β-νησιδιακών κυττάρων του παγκρέατος και αντίσταση στην ινσουλίνη στο ήπαρ, γραµµωτούς µύς και λιπώδη ιστό 15. Η αντίσταση στην ινσουλίνη είναι το επίκεντρο µιας συνάθροισης µεταβολικών αλλαγών, που αναφέρονται ως σύνδροµο αντίστασης στην ινσουλίνη ή σύνδροµο Χ, το οποίο περιλαµβάνει αυξηµένα επίπεδα γλυκόζης αίµατος, ινσουλίνης, ελευθέρων λιπαρών οξέων και τριγλυκεριδίων, ελαττωµένα επίπεδα HDL-χοληστερόλης, αρτηριακή υπέρταση και κεντρικού τύπου παχυσαρκία 16. Από επιδηµιολογικής και παθοφυσιολογικής άποψης εποµένως ο σακχαρώδης διαβήτης Τύπου 2 δεν πρέπει να θεωρείται απλουστευτικά ως νόσος αυξηµένης συγκέντρωσης γλυκόζης αίµατος. Αυτό έχει επιπτώσεις τόσο στη θεραπεία όσο και στον έλεγχο της νόσου. Η θεραπεία του σακχαρώδους διαβήτη ελαττώνει τον κίνδυνο εµφάνισης µικροαγγειακών επιπλοκών (νεφροπάθεια, αµφιβληστροειδοπάθεια) και σε µικρότερο βαθµό τις µακροαγγειακές επιπλοκές (στεφανιαία νόσος, αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια). Η θεραπευτική αντιµετώπιση της αρτηριακής υπέρτασης και της δυσλιπιδαιµίας σε ασθενείς µε διαβήτη ελαττώνει τον κίνδυνο εµφάνισης µακροαγγειακών επιπλοκών. Σε ασθενείς µε σακχαρώδη διαβήτη και άλλους παράγοντες κινδύνου εµφάνισης καρδιαγγειακής νόσου (υπέρταση, δυσλιπιδαιµία) συνιστάται ισχυρά να θεραπεύεται όχι µόνο η υπεργλυκαιµία αλλά και οι υπόλοιποι παράγοντες κινδύνου, αν και είναι δυνατό να εµφανισθούν περισσότερο συχνά προβλήµατα στη συµµόρφωση του ασθενούς. Η διαχείριση του σακχαρώδους διαβήτη στη γενική ιατρική. Η φροντίδα των ασθενών µε χρόνια νοσήµατα ειδικότερα αυτών µε διαβήτη έχει ιδιαίτερες απαιτήσεις στην οργάνωση της φροντίδας. Για τους Γενικούς Ιατρούς που 18

19 παρέχουν φροντίδα σύµφωνα µε τις οδηγίες αυτού του προτύπου, οι παρακάτω συνθήκες θα πρέπει να ικανοποιηθούν: Θεραπεία σύµφωνα µε τα πρωτόκολλα 17 Ολοκληρωµένο σύστηµα καταγραφής και προκαθορισµού επισκέψεων οµηµένη (σαφώς προκαθορισµένη) συνεργασία µεταξύ των µελών της οµάδας παρακολούθησης, του γενικού και εξειδικευµένου νοσηλευτικού προσωπικού, του διαιτολόγου και του ειδικού παθολόγου 18 Συντονισµός µε άλλους υγειονοµικούς που παρέχουν φροντίδα όπως "ποδίατρος", παθολόγος ή νεφρολόγος Περιοδική εκτίµηση των προαναφεροµένων. 3. ιαγνωστικές κατευθυντήριες οδηγίες Ανίχνευση Σε κάθε ασθενή που αναφέρει συµπτώµατα σχετιζόµενα µε το διαβήτη θα πρέπει να µετρώνται τα επίπεδα γλυκόζης αίµατος. Για παράδειγµα, αυτοί που παρουσιάζονται µε δίψα, πολυουρία, απώλεια σωµατικού βάρους, κνησµό αιδοίου (σε ηλικιωµένες γυναίκες), µονο-νευροπάθεια, νευρογενές άλγος και αισθητικές διαταραχές. Σχεδόν σε κάθε µελέτη πληθυσµού οι µισοί από τους πάσχοντες από διαβήτη Τύπου 2 δεν έχουν προηγουµένως διαγνωσθεί. Άτοµα µε διαβήτη τύπου 2 έχουν αξιοσηµείωτα αυξηµένο κίνδυνο καρδιαγγειακών παθήσεων και δυσλιπιδαιµίας. Κατά συνέπεια συνιστάται η µέτρηση γλυκόζης αίµατος σε µεσοδιάστηµα 3 ετών σε πληθυσµό άνω των 45 ετών µε 19 : 19

20 Γονείς ή συγγενείς α βαθµού µε σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 Υπέρταση Συµπτωµατική καρδιακή ή καρδιαγγειακή νόσος υσλιπιδαιµία Εθνική προδιάθεση όπως οι Hindustanis Παχυσαρκία (δείκτης µάζας σώµατος >27 Kgr/m2) Ιστορικό διαβήτη κύησης ή γέννησης νεογνών άνω των 4 κιλών (8.98 λίµπρες) στη γέννηση. ιάγνωση του σακχαρώδους διαβήτη Η διάγνωση του σακχαρώδους διαβήτη στηρίζεται στην ανεύρεση αυξηµένου επιπέδου σακχάρου ολικού αίµατος ή πλάσµατος. Ο καθορισµός επιπέδων γλυκόζης νηστείας είναι προτιµότερος στην καθηµερινή πρακτική, διότι τα αποτελέσµατα είναι ευκολότερο να αξιολογηθούν. Σάκχαρο νηστείας είναι εκείνο το επίπεδο το οποίο λαµβάνεται όταν έχει προηγηθεί τουλάχιστον 8ωρη νηστεία προ της αιµοληψίας 20. Έτσι αν µια τυχαία λήψη (όχι νηστείας) αποκαλύψει αυξηµένη γλυκόζη αίµατος, για να τεθεί η διάγνωση του σακχαρώδους διαβήτη, πρέπει να επιβεβαιωθεί µε αυξηµένο σάκχαρο αίµατος νηστείας λίγες ηµέρες αργότερα. Ο γενικός ιατρός πρέπει να είναι ενήµερος ότι παράγοντες όπως το στρες και οι λοιµώξεις µπορεί ν αυξήσουν προσωρινά το επίπεδο του σακχάρου αίµατος. Υπάρχουν 2 µέθοδοι διαθέσιµες για το καθορισµό του επιπέδου της γλυκόζης αίµατος: τριχοειδική και φλεβική. Οι περισσότεροι µετρητές σακχάρου, που χρησιµοποιούνται στη γενική ιατρική, λαµβάνουν αίµα από τρύπηµα ράγας δακτύλου 20

21 και είναι ρυθµισµένοι για τον προσδιορισµό επιπέδου σακχάρου στο τριχοειδικό αίµα. Συνιστάται στους γενικούς ιατρούς να συµβουλεύονται τις οδηγίες του κατασκευαστή για αυτό το θέµα. Φορητοί µετρητές, ακόµη και αν ρυθµίζονται τακτικά, έχουν περιθώρια λάθους 10%-15% και για το λόγο αυτό συνιστάται περαιτέρω προσδιορισµός σε εργαστήριο αν βρεθούν οριακά παθολογικές τιµές. Τα εργαστήρια συχνά, προσδιορίζουν τα επίπεδα του σακχάρου σε φλεβικό αίµα, για το οποίο υπάρχουν υψηλότερες τιµές νηστείας (Πίνακας 1). Σε περίπτωση αβεβαιότητας για το είδος της χρησιµοποιούµενης µεθόδου συµβουλεύεται η επικοινωνία µε το εργαστήριο που πραγµατοποίησε την εξέταση. Οι τιµές νηστείας ή τυχαίας λήψης που θεωρούνται φυσιολογικές ή οριακές, για τη διάγνωση του σακχαρώδους διαβήτη φαίνονται στο Πίνακα 1. Μια ελαφρά αυξηµένη τιµή νηστείας καλείται διαταραχή γλυκόζης νηστείας ή διαταραχή ανοχής γλυκόζης. Αυτή υποδεικνύει υψηλότερο κίνδυνο ανάπτυξης σακχαρώδους διαβήτη. Σε αυτές τις περιπτώσεις συνιστάται η επανάληψη της µέτρησης µετά τρίµηνο. Αν και τότε δεν είναι δυνατό να τεθεί η διάγνωση, η δοκιµασία θα πρέπει να επαναλαµβάνεται σε ετήσια διαστήµατα. Τιµές χωρίς νηστεία µεταξύ 7.8 και 11.0 mmol/l δεν είναι διαγνωστικές, επειδή οι τιµές αυτές επηρεάζονται σηµαντικά τόσο από τη σύνθεση όσο και από το χρόνο λήψης του τελευταίου γεύµατος. Σε αυτές τις περιπτώσεις συνιστάται η επανάληψη της µέτρησης σε νηστεία. Η χρήση δοκιµασίας από του στόµατος ανοχής γλυκόζης (OGTT) δεν συνιστάται πλέον

22 Πίνακας 1 Τιµές αναφοράς για τη διάγνωση του σακχαρώδους διαβήτη και της διαταραγµένης γλυκόζης νηστείας. (Οι τιµές σε mmol/l) Τριχοειδικό αίµα Φλεβικό αίµα (πλάσµα) Φυσιολογικό Νηστείας <5.6 (100) <6.1 (110) Τυχαίο <7.8 (140) <7.8 (140) ιαταραγµένη γλυκόζη νηστείας Νηστεία >/=5.6 και </=6.0 >/=6.1 και </=6.9 Σακχαρώδης ιαβήτης Νηστείας >6.0 (110) >6.9 (124) Τυχαίο >11.0 (200) >11.0 (200) εν είναι πάντοτε δυνατή η ακριβής διάκριση των ασθενών µε Τύπο 1 και Τύπο 2 σακχαρώδη διαβήτη, µε βάση την ηλικία του ασθενούς, τα συµπτώµατα και τα αρχικά επίπεδα γλυκόζης. Η νεαρή ηλικία, οι υψηλές αρχικές τιµές σακχάρου και το σχεδόν φυσιολογικό βάρος σώµατος κατευθύνουν περισσότερο σε σακχαρώδη διαβήτη Τύπου 1. Σε τέτοιους ασθενείς η φάση της δίαιτας στη θεραπεία παραλείπεται και η διάγνωση γίνεται δυνατή µε την έλλειψη ή τη πτωχή απάντηση στους από του στόµατος υπογλυκαιµικούς παράγοντες. Σε περίπτωση της πιθανής µακροχρόνιας σοβαρής αύξησης των συγκεντρώσεων γλυκόζης αίµατος µε επίπεδα γλυκοζυλιωµένης αιµοσφαιρίνης (GlyHb) >10% 22, συνιστάται η διενέργεια βυθοσκόπησης, πριν την έναρξη ινσουλινοθεραπείας. Αν υπάρχει ένδειξη οιασδήποτε αµφιβληστροειδοπάθειας, για να προληφθεί επιδείνωση της οφειλόµενη σε αιφνίδια µείωση της τιµής γλυκόζης αίµατος, συνιστάται σταδιακή ελάττωση των επιπέδων γλυκόζης. Εκτίµηση κινδύνου Αν διαγνωσθεί σακχαρώδης διαβήτης Τύπου 2, θα πρέπει να διαµορφωθεί ένας κατάλογος δυνητικών παραγόντων κινδύνου. Ο κατάλογος αυτός περιλαµβάνει το 22

23 παρόν καρδιαγγειακό προφίλ, την κατάσταση των άκρων ποδών και την παρουσία οιασδήποτε αµφιβληστροειδοπάθειας ή / και νεφροπάθειας. Η εικόνα του παρόντος κινδύνου προσδιορίζεται ως ακολούθως: Ο Γενικός Ιατρός συλλέγει πληροφορίες για : την καρδιαγγειακή παθολογία: έµφραγµα µυοκαρδίου, στηθάγχη, καρδιακή ανεπάρκεια, καρδιαγγειακές διαταραχές, παροδικό ισχαιµικό επεισόδιο και διαλείπουσα χωλότητα στεφανιαία νόσο σε γονείς ή συγγενείς α βαθµού σε ηλικία µικρότερη των 60 ετών τρόπο ζωής: διατροφικές συνήθειες, κάπνισµα, κατανάλωση οινοπνευµατωδών και άσκηση Ο Γενικός Ιατρός καθορίζει: Το δείκτη µάζας σώµατος (ΒΜΙ) από το βάρος και το ύψος Αρτηριακή πίεση : ασθενής µε διαστολική πίεση > 85 mm Hg ή συστολική >150 ή 130 mm Hg είναι υποψήφιος για επαναλαµβανόµενες µετρήσεις. Ο Γενικός Ιατρός ζητά τις παρακάτω εργαστηριακές εξετάσεις Γλυκοζυλιωµένη αιµοσφαιρίνη (GlyHb) 22 Ολική χοληστερόλη, HDL- χοληστερόλη, τριγλυκερίδια Κρεατινίνη Σε ασθενείς ηλικίας κάτω των 50 ετών αναζήτηση λευκωµατουρίας ή της αναλογίας λευκωµατίνη/κρεατινίνη σε πρωινό δείγµα ούρων. Οι τελευταίες αναλύσεις αποτελούν δοκιµασίες για τη µικρολευκωµατινουρία. Συγκέντρωση λευκωµατίνης 20 mg/l ή αναλογία λευκωµατίνης/κρεατινίνης 2.5 για άνδρες ή 3.5 για γυναίκες, είναι το διαχωριστικό όριο για τη µικρολευκωµατινουρία. Εάν ο αρχικός προσδιορισµός λευκωµατίνης είναι <20 mg/l δεν υπάρχει ανάγκη επανάληψης της δοκιµασίας. Επειδή υπάρχει τεράστια βιολογική διακύµανση κατ άτοµο, συγκέντρωση λευκωµατίνης 20 mg/l, θα πρέπει να 23