Παιδί με υποψία καρδιολογικού νοσήματος: Πώς θα το αξιολογήσει ο παιδίατρος;

Transcript

1 292 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ Ε ΛΛΑ ΔΟΣ, 24: , Παιδιατρική 2012 ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 24, 4 ΠΡΑΚΤΙΚΟ ΘΕΜΑ Παιδί με υποψία καρδιολογικού νοσήματος: Πώς θα το αξιολογήσει ο παιδίατρος; Α. Κεϊβανίδου, Α. Γιαννόπουλος, Φ. Αθανασιάδου Β' Πανεπιστημιακή Παιδιατρική Κλινική, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Suspected cardiac problem in children; Pediatric assessment Keivanidou A, Gianopoulos A, Athanasiadou F B' Paediatric Department, Aristotle University of Thessaloniki, Greece Paediatr Ν Gr 2012, 24: Περίληψη: Η ραγδαία εξέλιξη που επετεύχθη τα τελευταία 50 χρόνια στη διάγνωση και αντιμετώπιση -τόσο τη φαρμακευτική όσο και τη χειρουργική- των συγγενών καρδιοπαθειών έδωσαν τεράστια ώθηση στο χώρο της παιδιατρικής καρδιολογίας. Ο παιδίατρος πρέπει να είναι εξοικειωμένος με την κλινική εξέταση του κυκλοφορικού και τις μεθόδους αξιολόγησής του ώστε έγκαιρα ένα παιδί με υποψία καρδιολογικού προβλήματος να παραπεμφθεί για παιδοκαρδιολογική εξέταση. Abstract: Over the last 50 years the growing knowledge about diagnosis and treatment - both pharmaceutical and surgical -of congenital heart diseases contributed to the evolution of pediatric cardiology. Pediatrician has to be familiar to the clinical examination and assessment methods of cardiovascular system so he would promptly refer a child suspected to have a cardiac problem. Λέξεις-Κλειδιά: παιδιατρική καρδιολογία, συγγενείς καρδιοπάθειες, καρδιαγγειακό σύστημα Key-words: pediatric cardiology, congenital heart disease, cardiovascular system Οι καρδιοπάθειες παρουσιάζουν σημαντικό ενδιαφέρον για τον παιδίατρο καθώς είναι ο πρώτος που θα κληθεί να αξιολογήσει ένα παιδί με καρδιολογικό πρόβλημα. Οι συγγενείς καρδιοπάθειες απαντώνται σε συχνότητα 1% και σύμφωνα με σημερινές στατιστικές αντιμετωπίζονται σε ποσοστό 95% σε καλά οργανωμένα καρδιοχειρουργικά κέντρα. Α. ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ - ΕΠΙΚΤΗΤΕΣ ΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΕΣ Νεογνική ηλικία Η εκτίμηση ενός νεογνού με καρδιολογικό πρόβλημα είναι εξαιρετικά δύσκολη και τα περισσότερα νεογνά με συγγενείς καρδιοπάθειες είναι ασυμπτωματικά στη γέννηση. Καθώς ολοκληρώνονται οι περιγεννητικές αλλαγές που επισυμβαίνουν στο κυκλοφορικό σύστημα (πτώση των υψηλών πνευμονικών αντιστάσεων, κλείσιμο του αρτηριακού πόρου), γίνονται εμφανή τα συμπτώματα και τα σημεία που είναι ειδικά για τη φυσιολογία της κάθε βλάβης. Δυο είναι οι κυριότερες καρδιολογικές οντότητες που θα απασχολήσουν τον παιδίατρο σε ένα νεογνό, οι συγγενείς καρδιοπάθειες και οι δυσρυθμίες στις οποίες θα αναφερθούμε εκτενέστερα στην συνέχεια. 1. Καρδιακή ανεπάρκεια Η πρώτη εκδήλωση τόσο των συγγενών καρδιοπαθειών όσο και των δυσρυθμιών στο νεογνό είναι η καρδιακή ανεπάρκεια. Καθώς η πρώτη φυ-

2 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, σική δραστηριότητα του νεογνού είναι η προσπάθεια σίτισης ένα προσεκτικό ιστορικό αναφορικά με τις συνήθειες σίτισης είναι σημαντικό για την αποκάλυψη σημείων καρδιακής ανεπάρκειας. Η συχνότητα των γευμάτων, η ποσότητα που καταναλώνεται καθώς και η διάρκεια κάθε γεύματος μπορεί να δώσουν χρήσιμες πληροφορίες. Είναι σύνηθες για νεογνά με καρδιακή ανεπάρκεια να κοιμούνται κατά τη διάρκεια του γεύματος για να ξυπνήσουν μετά από λίγο για να φάνε μια μικρή ποσότητα ξανά. Δύσπνοια, ταχύπνοια, ταχυκαρδία, εφίδρωση κατά τη διάρκεια της σίτισης είναι σημεία καρδιακής ανεπάρκειας. Η στασιμότητα στην πρόσληψη βάρους θα πρέπει πάντα να αξιολογείται. Ευερεθιστότητα και ανησυχία είναι επίσης συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας. Ηπατομεγαλία και περιφερικά οιδήματα στην οσφύ λόγω παρατεταμένης κατάκλισης είναι σημεία στάσης και παρατηρούνται επίσης σε προχωρημένα στάδια καρδιακής ανεπάρκειας. Η πιο συχνή αιτία καρδιακής ανεπάρκειας στα πρόωρα νεογνά είναι ο ανοικτός αρτηριακός πόρος ενώ στα τελειόμηνα νεογνά η στένωση του ισθμού της αορτής, η μεγάλη μεσοκοιλιακή επικοινωνία, οι μυοκαρδίτιδες και οι ταχυαρρυθμίες. 2. Καρδιακό φύσημα Τα οργανικά φυσήματα που συναντώνται στις συγγενείς καρδιοπάθειες έχουν το χαρακτηριστικό ότι δεν εμφανίζονται πάντα αμέσως μετά τη γέννηση, αλλά συνήθως μετά τη 2 η 3 η εβδομάδα όταν οι πνευμονικές αγγειακές αντιστάσεις ελαττωθούν. Αντίθετα, στο νεογνό μπορεί να ακούγονται φυσήματα που αργότερα εξαφανίζονται π.χ. επειδή κλείνει ο αρτηριακός πόρος. Φυσήματα έντασης πάνω από 3/6 στα νεογνά σημαίνει συνήθως καρδιοπάθεια. Απουσία φυσήματος ωστόσο δεν αποκλείει την καρδιοπάθεια και δεν είναι σπάνιες οι περιπτώσεις εκείνες πολύ σοβαρών συγγενών καρδιοπαθειών, όπως η μετάθεση των μεγάλων αγγείων και η ολική ανώμαλη εκβολή των πνευμονικών φλεβών που το φύσημα μπορεί να απουσιάζει. 3. Κυάνωση Η παρουσία κυάνωσης στο νεογνό θέτει υποψία συγγενούς κυανωτικής καρδιοπάθειας. Κυάνωση εμφανίζεται όταν η αναχθείσα αιμοσφαιρίνη στο τριχοειδικό αίμα είναι >5 g/100ml. Θα πρέπει να αναγνωρίζεται η κεντρικού τύπου κυάνωση, που ανιχνεύεται στη γλώσσα και τους βλεννογόνους από την ακροκυάνωση και να γίνεται διαφοροδιάγνωση από τις παθήσεις του αναπνευστικού. Σε υποψία κυάνωσης γίνεται μέτρηση του κορεσμού του Ο 2 διαδερμικά. Εμφανής κυάνωση παρατηρείται όταν ο κορεσμός του Ο 2 ελαττωθεί κάτω από 80%. Αν ωστόσο το νεογνό έχει αναιμία, τότε η αναχθείσα αιμοσφαιρίνη θα είναι λιγότερο από 5 g/100ml και δεν θα υπάρχει κλινικά εμφανής κυάνωση. Η διαφοροδιάγνωση από νοσήματα του αναπνευστικού θα γίνει με το τεστ υπεροξίας, κατά το οποίο χορηγείται 100% Ο 2 για 5-10 λεπτά και στη συνέχεια μετράται ο κορεσμός Ο 2. Σε περίπτωση αναπνευστικής αιτιολογίας κυάνωση ο κορεσμός Ο 2 θα αποκατασταθεί με τη χορήγηση Ο 2. Εάν ο κορεσμός παραμείνει σε χαμηλά επίπεδα η καρδιακής αιτιολογίας κυάνωση είναι η πιθανότερη διάγνωση και το νεογνό πρέπει να παραπεμφθεί για περαιτέρω έλεγχο σε εξειδικευμένο παιδοκαρδιολογικό τμήμα. Συμπερασματικά, σε ένα νεογνό που προβληματίζει με την κλινική του εικόνα ο παιδίατρος θα πρέπει να αποκλείσει την ύπαρξη καρδιακού φυσήματος, να προχωρήσει σε μέτρηση κορεσμού Ο 2 διαδερμικά και να ολοκληρώσει την κλινική εξέταση με προσεκτική ψηλάφηση των μηριαίων αρτηριών. Σε περίπτωση παθολογικών ευρημάτων κρίνεται σκόπιμο το νεογνό να παραπεμφθεί για παιδοκαρδιολογικό έλεγχο. Βρεφική ηλικία Στην βρεφική ηλικία η έκπτωση στη σωματική και νοητική ανάπτυξη είναι αυτά που θα καθοδηγήσουν τον παιδίατρο στη υποψία για καρδιακή συμμετοχή. Μειωμένη λήψη τροφής, ανεπαρκής πρόσληψη βάρους καθώς επίσης και υποτροπιάζουσες λοιμώξεις του αναπνευστικού αποτελούν αίτια παραπομπής του βρέφους για παιδοκαρδιολογικό έλεγχο. Επίσης, βρέφη που έχουν διαγνωστεί με γνωστά σύνδρομα ή «συνδρομίζουν», καθώς επίσης και βρέφη με μυοσκελετικές ή άλλες ανωμαλίες, δικαιούνται παιδοκαρδιολογικού ελέγχου. Στην βρεφική ηλικία τον παιδίατρο θα απασχολήσουν οι συγγενείς καρδιοπάθειες που δε διαγνώστηκαν στη νεογνική ηλικία καθώς επίσης και οι επίκτητες καρδιοπάθειες, όπως η νόσος Kawasaki, οι μυοκαρδίτιδες, οι μυοκαρδιοπάθειες και οι περικαρδίτιδες. 1. Nόσος Kawasaki H νόσος Kawasaki είναι μία αγνώστου αιτιολογίας αγγειίτιδα που προκαλεί φλεγμονή διαφό-

3 294 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 24, 4 ρων συστημάτων συμπεριλαμβανομένου και του καρδιαγγειακού. Τα κλασικά διαγνωστικά κριτήρια της νόσου περιλαμβάνουν την παρουσία πυρετού για > 5 ημέρες και τουλάχιστον 4 από τα 5 κύρια διαγνωστικά κριτήρια της νόσου. Σε προσβολή όμως των στεφανιαίων αγγείων η διάγνωση τίθεται με λιγότερα διαγνωστικά κριτήρια. Σε 15 % των περιπτώσεων μπορεί να υπάρχει η ατελής μορφή της νόσου, όπου δεν εμφανίζονται όλα τα απαιτούμενα για τη διάγνωση κλινικά κριτήρια και η διάγνωση μπορεί να τεθεί με 2 ή 3 κριτήρια. Στην περίπτωση αυτή συνεκτιμώνται οι δείκτες φλεγμονής ΤΚΕ και CRP. Στην οξεία φάση της νόσου είναι δυνατό να παρατηρηθεί περικαρδίτιδα, ανεπάρκεια μιτροειδούς και ήπια διάχυτη διάταση των στεφανιαίων αρτηριών. Στο 20% των ασθενών οι βλάβες αυτές των στεφανιαίων θα επιμείνουν και θα σχηματιστούν ανευρύσματα μέσα στην 1η-3η βδομάδα της νόσου (περίπου την 10η ημέρα). Η θεραπεία με IVIG μειώνει αυτό τον κίνδυνο σε 5%. Καθώς η προσβολή των στεφανιαίων αρτηριών δε συμβαίνει μόνο στην τυπική μορφή της νόσου αλλά και στο ατελές Kawasaki η χορήγηση της IVIG πρέπει να γίνεται μέσα στις 7-10 ημέρες από την έναρξη του πυρετού, ώστε να είναι πιο αποτελεσματική στην πρόληψη σχηματισμού ανευρυσμάτων. Συμπερασματικά, όταν η διάγνωση της νόσου είναι προφανής πρέπει να χορηγείται άμεσα IVIG και ασπιρίνη για την πρόληψη των καρδιαγγειακών επιπλοκών. Υπερηχοκαρδογραφικός έλεγχος πρέπει να γίνεται στην οξεία φάση και την 2 η εβδομάδα της νόσου (περίπου την 10 η ημέρα) για τον έλεγχο σχηματισμού ανευρυσμάτων. Παιδιά με ανεξήγητο εμπύρετο για >5 ημέρες και υψηλούς δείκτες φλεγμονής ΤΚΕ και CRP πρέπει να υποβάλλονται σε υπερηχοκαρδιογραφικό έλεγχο και άμεσα να χορηγείται IVIG και ασπιρίνη αν υπάρχει κάποιο πρώιμο υπερηχοκαρδιογραφικό εύρημα ακόμη και αν απουσιάζουν τα κλασικά διαγνωστικά κριτήρια. 2. Μέτρηση αρτηριακής πίεσης και ψηλάφηση μηριαίων αρτηριών Από τα καρδιακής αιτιολογίας αίτια αρτηριακής υπέρτασης πρέπει να αποκλειστεί η στένωση του ισθμού της αορτής. Η πίεση στα κάτω άκρα είναι φυσιολογικά mmhg υψηλότερη από ότι στα άνω άκρα. Εάν η πίεση στα κάτω άκρα ανευρεθεί χαμηλότερη από αυτή στα άνω άκρα τίθεται υποψία στένωσης ισθμού της αορτής. Η πίεση πρέπει να μετράται με το παιδί ήρεμο, σε ύπτια θέση και με κατάλληλη περιχειρίδα στο δεξιό άκρο, ώστε να μη διαφύγουν και στενώσεις πριν την έκφυση της αριστερής υποκλειδίου αρτηρίας. Η ψηλάφηση των μηριαίων αρτηριών θα θέσουν την πρώτη υποψία καθώς αναμένεται να είναι ελαττωμένες. Μυοκαρδίτιδες Μυοκαρδίτιδα είναι η φλεγμονώδης προσβολή του μυοκαρδίου και αποτελεί τη συχνότερη επίκτητη καρδιοπάθεια της βρεφικής ηλικίας. Λοιμώδεις παράγοντες, με συνηθέστερους υπεύθυνους τους ιούς (Coxsackie, Echo κ.α), αλλά και τοξικοί και άλλοι άγνωστης αιτιολογίας παράγοντες έχουν ενοχοποιηθεί αιτιολογικά στην παθοφυσιολογία της μυοκαρδίτιδας. Στην οξεία μυοκαρδίτιδα η εικόνα είναι θορυβώδης με σημεία και συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας. Δύσπνοια, ταχύπνοια, ταχυκαρδία, άρνηση λήψης τροφής, ευερεθιστότητα, υποτονία, όταν εκδηλωθούν αιφνίδια σε βρέφος πρέπει να εγείρουν υποψία μυοκαρδιακής προσβολής. Καθώς η εξέλιξη μπορεί να είναι ραγδαία απαιτείται έγκαιρη διάγνωση και νοσηλεία σε παιδοκαρδιολογικό τμήμα. Συμπερασματικά, σε ένα βρέφος με ανεπαρκή πρόσληψη βάρους, μειωμένη λήψη τροφής και υποτροπιάζουσες λοιμώξεις του αναπνευστικού ο παιδίατρος θα πρέπει να αποκλείσει συγγενείς καρδιοπάθειες που διέφυγαν της διάγνωσης στην νεογνική ηλικία καθώς επίσης και τις επίκτητες καρδιοπάθειες που συχνότερα εκδηλώνονται στη βρεφική ηλικία, όπως η νόσος Kawasaki και οι μυοκαρδίτιδες. Παιδική ηλικία Στη παιδική ηλικία καρδιολογικές παθήσεις που θα απασχολήσουν τον παιδίατρο είναι οι συγγενείς καρδιοπάθειες που έχουν διαφύγει κατά τη νεογνική και βρεφική ηλικία καθώς επίσης και επίκτητες καρδιοπάθειες όπως οι μυοκαρδίτιδες, οι μυοκαρδιοπάθειες και ο ρευματικός πυρετός. Τα τελευταία χρόνια έχει θεσπιστεί από το Υπουργείο Υγείας ο υποχρεωτικός καρδιολογικός έλεγχος για την εγγραφή του παιδιού στην Α δημοτικού. Στον έλεγχο αυτό η μεσοκολπική επικοινωνία και η στένωση του ισθμού της αορτής είναι οι συχνότερες συγγενείς καρδιοπάθειες που θα διαγνωστούν σε προηγούμενα ασυμπτωματικά παιδιά.

4 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, Μεσοκολπική επικοινωνία Η μεσοκολπική επικοινωνία σπάνια προκαλεί συμπτώματα στην παιδική ηλικία. Σε πολύ μεγάλες επικοινωνίες μπορεί να εμφανιστεί εύκολη κόπωση και δύσπνοια στην κόπωση. Από τα ακροαστικά ευρήματα ο παιδίατρος θα προβληματιστεί όταν ακούσει ήπιο συστολικό φύσημα στο αριστερό άνω χείλος του στέρνου και ευρύ και σταθερό διχασμό του δεύτερου τόνου που είναι και το χαρακτηριστικό σημείο της μεσοκολπικής επικοινωνίας. 2. Στένωση του ισθμού της αορτής (Συζητήθηκε ανωτέρω) Από τις επίκτητες καρδιοπάθειες της παιδικής ηλικίας τον παιδίατρο θα απασχολήσουν οι μυοκαρδίτιδες, οι περικαρδίτιδες και σπανιότερα ο ρευματικός πυρετός. Συμπερασματικά, με την εμφάνιση νέων συμπτωμάτων υπόπτων για καρδιοπάθεια σε ένα προηγούμενα ασυμπτωματικό παιδί πρέπει να λαμβάνεται ένα πλήρες ιστορικό και να διενεργείται ένας πλήρης καρδιολογικός έλεγχος με υπερηχογραφικό έλεγχο καρδιάς. Β. ΔΥΣΡΥΘΜΙΕΣ Από τις διαταραχές ρυθμού αυτές που θα απασχολήσουν τον παιδίατρο είναι η παροξυντική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία (ΠΥΤ) και η φλεβοκομβική βραδυκαρδία. 1. Παροξυντική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία (ΠΥΤ) Στην παροξυντική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία υπάρχει αιφνίδια αύξηση της καρδιακής συχνότητας συχνά >200 σφύξεις/λεπτό και στην πλειονότητα των περιπτώσεων εμφανίζεται σε δομικά φυσιολογική καρδιά. Στο νεογνό και βρέφος η συμπτωματολογία είναι άτυπη και εκδηλώνεται συνήθως με ωχρότητα, ανησυχία, ευερεθιστότητα, κλάμα και άρνηση λήψης τροφής. Με την ακρόαση ο παιδίατρος θα διαπιστώσει σοβαρή ταχυκαρδία και η επιβεβαίωση θα γίνει με την χαρακτηριστική εικόνα στο ΗΚΓ όπου η συχνότητα θα είναι >200 σφύξεις, θα υπάρχει απουσία κύματος Ρ και στενό QRS. Τα πρώτα απλά βήματα για την ανάταξη της παροξυντικής υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας μπορεί να τα εκτελέσει ο παιδίατρος στο ιατρείο του. Η διέγερση του πνευμονογαστρικού είναι αυτή που σε ένα μεγάλο ποσοστό έως 30% ανατάσσει την παροξυντική υπερκοιλιακή ταχυκαρδία. Έτσι, το πρώτο βήμα είναι η τοποθέτηση γλωσσοπίεστρου βαθιά στο στόμα του ασθενούς με ταυτόχρονο κλείσιμο της μύτης για 10 και να επαναλάβουμε έως τρεις φορές. Σε αποτυχία, το επόμενο βήμα είναι η τοποθέτηση παγωμένων επιθεμάτων στο πρόσωπο κλείνοντας στόμα και μύτη για 10 και επανάληψη έως 3 φορές. Αν παρόλα αυτά η ταχυκαρδία επιμένει πρέπει να γίνει άμεση διακομιδή σε νοσοκομείο προκειμένου να προβούμε σε φαρμακευτική ανάταξη. 2. Φλεβοκομβική βραδυκαρδία Ως σοβαρή φλεβοκομβική βραδυκαρδία ορίζεται η ελάττωση των σφύξεων < /λεπτό στα νεογνά και < 50 /λεπτό στα μεγαλύτερα παιδιά. Μπορεί να προκαλεί συμπτώματα όπως ζάλη, εύκολη κόπωση και σε σοβαρές περιπτώσεις συγκοπή. Σπάνια παρατηρείται σε δομικά φυσιολογική καρδιά και συνήθως είναι μετεγχειρητικό εύρημα μετά από αποκατάσταση συγγενών καρδιοπαθειών. Μπορεί επίσης να είναι αποτέλεσμα σοβαρών διαταραχών της μεταβολικής ομοιόστασης, όπως υπασβεστιαιμία, υπογλυκαιμία, οξέωση, υποθερμία. Επίσης, σε καταστάσεις αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης, όπως σε εγκεφαλίτιδες, ή ενδοεγκεφαλικούς όγκους, ανευρίσκεται συχνά φλεβοκομβική βραδυκαρδία. Σε όλες αυτές τις περιπτώσεις η βραδυκαρδία είναι δευτεροπαθής και κύριο μέλημα του παιδιάτρου πρέπει να είναι η άρση του πρωταρχικού αιτίου. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ Ο παιδίατρος που θα κληθεί να αξιολογήσει ένα παιδί με καρδιολογικό πρόβλημα θα πρέπει να ακολουθήσει κάποια απλά βήματα που θα τον διευκολύνουν στη διάγνωση. Η ακρόαση φυσήματος που δεν έχει τους χαρακτήρες λειτουργικού φυσήματος θα θέσει την πρώτη υποψία καρδιακής νόσου. Η μέτρηση Ο 2 διαδερμικά είναι μια απλή ιατρική πράξη που μπορεί να προσθέσει πολύτιμες πληροφορίες στη διαγνωστική προσέγγιση. Τέλος, δεν πρέπει να παραλείπεται η ψηλάφηση των μηριαίων αρτηριών και, σε παιδιά >3 ετών, η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης στα άνω και κάτω άκρα. Ακολουθώντας τα βήματα αυτά ο παιδίατρος είναι σε θέση να θέσει την υποψία παρουσίας καρδιακής νόσου και να παραπέμψει για περαιτέρω παιδοκαρδιολογικό έλεγχο. Η σημασία της εξοικείωσης του παιδιάτρου με την κλινική εξέταση του καρδιαγγειακού και τη συμπτωματολογία των παθήσεων της καρδιάς της παιδικής ηλικίας είναι τεράστια, καθώς δεν χάνεται χρόνος που μπορεί να

5 296 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, 24, 4 αποβεί πολύτιμος στην αντιμετώπιση των μικρών ασθενών. Βιβλιογραφία 1. Hugh D Allen, David J Driscoll, Robert E Shaddy, Timothy Ew Feltes. Moss and Adams Heart disease in Infants, Children and Adolescents including the Fetus and Young Adult, 7th ed. Philadelphia: Lippincot Williams and Wilkins, 2008: Benjamin W Eidem, Frank Cetta, Patric W O Leary. Echocardiography in pediatric and adult Congenital Heart Disease, Philadelphia: Lippincot Williams and Wilkins, 2010: Θεραπευτικός οδηγός Επείγουσες καταστάσεις στην παιδιατρική, Θεσσαλονίκη: Ροτόντα, Φ Κανακούδη-Τσακαλίδου, Γ Γκατζός. Bασική παιδιατρική, Θεσσαλονίκη: University Studio Press, 2η έκδοση 5. Βαρλάμης Γ, Θανόπoυλος Β. Επείγοντα παιδοκαρδιολογικά προβλήματα. Θεσσαλονίκη- Αθήνα: Σίρρις, ΓΣ Στεργίου, Α Βαζαίου, Κ Στεφανίδης, Α Καπόγιαννης, Δ Γεωργακόπουλος, Σ Δούμα, κ.α. Υπέρταση στα παιδιά και τους εφήβους. Διάγνωση, διερεύνηση και αντιμετώπιση. Κείμενο συμφωνίας της Ελληνικής Εταιρείας Υπέρτασης. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 2012, 29(1): Κ Παπαδοπούλου Λεγμπέλου, Γ Βαρλάμης. Η επιπτώσεις της άσκησης στο καρδιαγγειακό σύστημα των παιδιών και εφήβων. Παιδιατρική Βορείου Ελλάδος 2006, 18: Γερμανάκης, Ι Παπαγιάννης, Γ Βαρλάμης. Πιστοποιητικά υγείας παιδικής ηλικίας: καρδιολογικός έλεγχος από παιδίατρο κατευθυντήριες οδηγίες. Παιδιατρική 2008, 71: Αλληλογραφία Κεϊβανίδου Αναστασία Αδριανουπόλεως 19, , Καλαμαριά fax: keivanidou@yahoo.com Corresponding author Keivanidou Anastasia 19 Adrianoupoleos Str, , Kalamaria Tel.: Mob.: Fax: keivanidou@yahoo.com