23o ΕΤΗΣΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΟΥ ΣΥΛΛΟΓΟΥ ΛΕΥΚΩΣΙΑΣ ΚΕΡΥΝΕΙΑΣ «ΙΠΠΟΚΡΑΤΗΣ» Πνευμονική Εμβολή Διάγνωση και Αντιμετώπιση

Transcript

1 23o ΕΤΗΣΙΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΙΑΤΡΙΚΟΥ ΣΥΛΛΟΓΟΥ ΛΕΥΚΩΣΙΑΣ ΚΕΡΥΝΕΙΑΣ «ΙΠΠΟΚΡΑΤΗΣ» Πνευμονική Εμβολή Διάγνωση και Αντιμετώπιση ΕΥΓΕΝΙΟΣ Ι ΜΕΤΑΞΑΣ MD, MSc Πνευμονολόγος - Φυματιολόγος ΛΕΥΚΩΣΙΑ, 2014

2 Αποποίηση Ομιλία με σκοπό την ενημέρωση συναδέλφων Αντικειμενική - σφαιρική ενημέρωση Δεν αποσκοπεί στην προώθηση κάποιου σκευάσματος

3 1 Εισαγωγή 2 Παθογένεση 3 Διάγωση 4 Θεραπεία Φαρμακευτικά σκευάσματα σταθερής νόσου Λοιπές Επιλογές Διαστρωμάτωση Κινδύνου Θεραπευτικό πλάνο 5 Παρουσίαση Περιστατικών

4 Εισαγωγή 1 Εισαγωγή 2 Παθογένεση 3 Διάγωση 4 Θεραπεία Φαρμακευτικά σκευάσματα σταθερής νόσου Λοιπές Επιλογές Διαστρωμάτωση Κινδύνου Θεραπευτικό πλάνο 5 Παρουσίαση Περιστατικών

5 Εισαγωγή Φλεβική Θρομβοεβολική Νόσος (ΦΘΕΝ) 1 Εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση (ΕΒΦΘ) 2 Πνευμονική Εμβολή (πνευμονική θρομβοεμβολή)

6 Εισαγωγή Η Πνευμονική Εμβολή (ΠΕ) αποτελεί τη συχνότερη προβλέψιμη οξεία θανατηφόρο νόσο που στην πλειονότητά της παραμένει αδιάγνωστη, γεγονός που επηρεάζει αρνητικά την επιβίωση, κυρίως λόγω των υποτροπών της

7 Εισαγωγή Η Πνευμονική Εμβολή (ΠΕ) αποτελεί τη συχνότερη προβλέψιμη οξεία θανατηφόρο νόσο που στην πλειονότητά της παραμένει αδιάγνωστη, γεγονός που επηρεάζει αρνητικά την επιβίωση, κυρίως λόγω των υποτροπών της Επίπτωση: 1,22-1,83 /1000 πληθυσμό Oger E et al Thromb Haemost 2000;83: Silverstein M et al Arch Intern Med 1998;158: Tsai AW et al Arch Intern Med 2002;162:

8 Παθογένεση 1 Εισαγωγή 2 Παθογένεση 3 Διάγωση 4 Θεραπεία Φαρμακευτικά σκευάσματα σταθερής νόσου Λοιπές Επιλογές Διαστρωμάτωση Κινδύνου Θεραπευτικό πλάνο 5 Παρουσίαση Περιστατικών

9 Παθογένεση Παθογένεση Για την εμφάνιση ΠΕ χρειάζεται η συνύπαρξη: περιβαλλοντικού παράγοντα κινδύνου (stressor) Blann AD et al BMJ 2006;332;

10 Παθογένεση Παθογένεση Για την εμφάνιση ΠΕ χρειάζεται η συνύπαρξη: περιβαλλοντικού παράγοντα κινδύνου (stressor) ο οποίος πυροδοτεί προϋπάρχοντα σιωπηλό εγγενή, γενετικά καθοριζόμενο ή επίκτητο, παράγοντα κινδύνου για θρόμβωση Blann AD et al BMJ 2006;332;

11 Παθογένεση Παθογένεση - Τριάδα του Virchow Virchow, R (1856) "Thrombose und Embolie Gefässentzündung und septische Infektion"

12 Παθογένεση Παράγοντες κινδύνου Ηλικία Ιστορικό Θρόμβωσης Παχυσαρκία Επεμβάσεις στην πύελο ή στο ισχύο Χορήγηση οιστρογόνων (αντισυλληπτικά, Ca προστάτου) Εγκυμοσύνη Κακοήθεια Κακώσεις μαλακών μορίων Χρόνιες παθήσεις καρδιαγγειακού - νευρικού - αναπνευστικού Αυξημένη γλοιότητα αίματος Ακινησία

13 Παθογένεση Θρομβοφιλίες 1 Αντίσταση στην ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C 2 Μετάλλαξη παράγοντα V Leiden (G1691A) 3 Μετάλλαξη προθρομβίνης G20210A 4 Ανεπάρκεια πρωτεΐνης C 5 Ανεπάρκεια πρωτεΐνης S 6 Ανεπάρκεια αντιθρομβίνης ΙΙΙ 7 Αντιφωσφολιπιδικά σύνδρομα (αντισώματα έναντι καρδιολιπίνης, αντιπηκτικό λύκου) 8 Μετάλλαξη MTFHR 9 Επίκτητη υπερομοκυστεϊναιμία (διατροφική) 10 Συγγενής δυσινωδογοναιμία 11 Ανεπάρκεια θρομβομοντουλίνης 12 Περίσσεια αναστολέα ενεργοποιητή πλασμινογόνου (PAI) 13 Ανεπάρκεια πλασμινογόνου ή Δυσπλασμινογοναιμία 14

14 Παθογένεση Σχέση ΠΕ με εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση (ΕΒΦΘ): Στο 70% ΠΕ ανευρίσκεται ΕΒΦΘ Στο 50% κεντρικής ΕΒΦΘ ανευρίσκεται ΠΕ

15 Παθογένεση Σχέση ΠΕ με εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση (ΕΒΦΘ): Στο 70% ΠΕ ανευρίσκεται ΕΒΦΘ Στο 50% κεντρικής ΕΒΦΘ ανευρίσκεται ΠΕ Οι θρόμβοι δεν γεννώνται in situ αλλά εμβάλλονται στην πνευμονική κυκλοφορία Εξαίρεση: Αθηρωμάτωση Πνευμονικής Αρτηρίας Σύνδρομο Αδαμαντιάδη - Behcet

16 Παθογένεση Πηγές εμβόλων ΠΕ κατά σειρά συχνότητας Εν τω βάθει φλεβικό δίκτυο κάτω άκρων Λαγόνιες φλέβες Κάτω κοίλη φλέβα Νεφρικές φλέβες Άνω κοίλη φλέβα Εν τω βάθει φλεβικό δίκτυο άνω άκρων Σφαγίτιδες φλέβες Δεξιές καρδιακές κοιλότητες

17 Διάγωση 1 Εισαγωγή 2 Παθογένεση 3 Διάγωση 4 Θεραπεία Φαρμακευτικά σκευάσματα σταθερής νόσου Λοιπές Επιλογές Διαστρωμάτωση Κινδύνου Θεραπευτικό πλάνο 5 Παρουσίαση Περιστατικών

18 Διάγωση Αλληλουχία διάγνωσης και θεραπείας Ιστορικό, φυσική εξέταση

19 Διάγωση Αλληλουχία διάγνωσης και θεραπείας Ιστορικό, φυσική εξέταση Εκτίμηση κλινικής πιθανότητας ΠΕ

20 Διάγωση Αλληλουχία διάγνωσης και θεραπείας Ιστορικό, φυσική εξέταση Εκτίμηση κλινικής πιθανότητας ΠΕ Θεραπευτική απόφαση εν αναμονή για οριστική διαγνωστική εξέταση

21 Διάγωση Αλληλουχία διάγνωσης και θεραπείας Ιστορικό, φυσική εξέταση Εκτίμηση κλινικής πιθανότητας ΠΕ Θεραπευτική απόφαση εν αναμονή για οριστική διαγνωστική εξέταση Εκτίμηση βαρύτητας - αναθεώρηση θεραπείας

22 Διάγωση Αλληλουχία διάγνωσης και θεραπείας Ιστορικό, φυσική εξέταση Εκτίμηση κλινικής πιθανότητας ΠΕ Θεραπευτική απόφαση εν αναμονή για οριστική διαγνωστική εξέταση Εκτίμηση βαρύτητας - αναθεώρηση θεραπείας Παρακολούθηση για επιπλοκές

23 Διάγωση Συμπτώματα ΠΕ - Δύσπνοια 73% - Ταχύπνοια 70% - Θωρακικό άλγος 66% - Μη μουσικοί ρόγχοι 51% - Ταχυκαρδία 37% - Αιμόπτυση 30% - 4ος Τόνος 13% Μη Ειδικά Stein PD Chest 1991 Stein PD Am J Cardiol 1991

24 Διάγωση Ηλεκτροκαρδιογράφημα & ΠΕ Χρήσιμο για την ανίχνευση ατόμων με κίνδυνο επιπλοκών Έλεγχος ρυθμού (φλεβόκομβος κοκ) S 1 Q 3 T 3 Ανασπάσεις - Κατασπάσεις ST Δεξιός άξονας Jaff et al Circulation 2011

25 Διάγωση Κλίμακες εκτίμησης κλινικής pre-test πιθανότητας ΠΕ (1) Κλίμακα Wells Wells et al Ann Intern Med 2001;135:98-107

26 Διάγωση Κλίμακες εκτίμησης κλινικής pre-test πιθανότητας ΠΕ (2) Modified Geneva Score Tillie-Leblond I et al Ann Intern Med 2006;144:

27 Διάγωση Κλίμακες εκτίμησης κλινικής pre-test πιθανότητας ΠΕ (3) Σύγκριση Wells & Modified Geneva Score Ceriani E, J Thromb Haemost 2010

28 Διάγωση Διαγνωστικός Αλγόριθμος

29 Διάγωση D-Dimers Προϊόντα διάσπασης ινώδους, φτ <500 μg/l

30 Διάγωση D-Dimers (2) Μέθοδοι προσδιορισμού D-Dimers Απλές συγκολλητινοαντιδράσεις Latex (ποιοτικές) Φωτοανοσομετρικές μέθοδοι με μικροσωματίδια Latex (ημιποσοτικές) Ανοσοθολοσιμετρικές Ανοσοενζυμικές (ELISA) - ποσοτικές μέθοδοι - ευαίσθητες, αξιόπιστες - χρονοβόρες

31 Διάγωση D-Dimers (2) Μέθοδοι προσδιορισμού D-Dimers Απλές συγκολλητινοαντιδράσεις Latex (ποιοτικές) Φωτοανοσομετρικές μέθοδοι με μικροσωματίδια Latex (ημιποσοτικές) Ανοσοθολοσιμετρικές Ανοσοενζυμικές (ELISA) - ποσοτικές μέθοδοι - ευαίσθητες, αξιόπιστες - χρονοβόρες - Oι μόνες που μπορούν να αποκλείσουν τη θρομβοεμβολική νόσο και κυρίως την πνευμονική εμβολή

32 Διάγωση Σημασία κλινικής Υποψίας di Nisio et al, JTH 2007

33 Διάγωση Υψηλή κλινική πιθανότητα και αρνητική Υπολογιστική Τομογραφία (YT) Επόμενο βήμα CT Φλεβογραφία Σπινθηρογράφημα αερισμού - αιμάτωσης (V/Q scan)

34 Διάγωση Υψηλή κλινική πιθανότητα και αρνητική Υπολογιστική Τομογραφία (YT) Επόμενο βήμα CT Φλεβογραφία Σπινθηρογράφημα αερισμού - αιμάτωσης (V/Q scan) Υπέρηχος κάτω άκρων

35 Διάγωση Υψηλή κλινική πιθανότητα και αρνητική Υπολογιστική Τομογραφία (YT) Επόμενο βήμα CT Φλεβογραφία Σπινθηρογράφημα αερισμού - αιμάτωσης (V/Q scan) Υπέρηχος κάτω άκρων Αν και αυτά αρνητικά Σταματώ τη διερεύνηση Ανάλογα με τα συμπτώματα και τους οικονομικούς πόρους, αξιολογώ ξανά σε ένα μήνα Jimenez et al, AJRCCM 2010 PIOPED II, N Engl J Med 2006; 354:

36 Διάγωση Πλεονεκτήματα ΥΤ έναντι V/Q scan Πολυτομική Υπολογιστική Τομογραφία με αυτόματο εγχυτή (CT Αγγειογραφία) Ψηλότερη ευαισθησία Άμεση απεικόνιση του θρόμβου Απεικόνιση πιθανών συν-νοσηροτήτων (πχ Ca) Πιθανότητα εναλλακτικής διάγνωσης για τη δύσπνοια ή το άλγος (πχ διάμεσο νόσημα) Anderson et al JAMA 2007; 298: Bierry et al Am J Roentgenol 2008; 191:

37 Διάγωση Ποιά η θέση του V/Q scan; Όταν αντενδείκνυται η ΥΤ Αλλεργία στο σκιαγραφικό Νεφρική Ανεπάρκεια Αποφυγή άσκοπης ακτινοβολίας Νεαρά άτομα με φυσιολογική ακτινογραφία Διαθεσιμότητα / Κόστος;

38 Διάγωση Ποιά η θέση του V/Q scan; Όταν αντενδείκνυται η ΥΤ Αλλεργία στο σκιαγραφικό Νεφρική Ανεπάρκεια Αποφυγή άσκοπης ακτινοβολίας Νεαρά άτομα με φυσιολογική ακτινογραφία Διαθεσιμότητα / Κόστος; Πιο ευαίσθητο το σπινθηρογράφημα για χρόνια θρομβοεμβολική νόσο και πνευμονική υπέρταση Gleeson et al Clin Radiol 2006; 51: Tunariu et al J Nucl Med 2007; 48:

39 Θεραπεία 1 Εισαγωγή 2 Παθογένεση 3 Διάγωση 4 Θεραπεία Φαρμακευτικά σκευάσματα σταθερής νόσου Λοιπές Επιλογές Διαστρωμάτωση Κινδύνου Θεραπευτικό πλάνο 5 Παρουσίαση Περιστατικών

40 Θεραπεία Θεραπεία Η αντιπηκτική θεραπεία ξεκινά άμεσα σε κάθε ΠΕ, αλλά και σε περίπτωση ύποπτης υπό διερεύνηση ΠΕ Stein PD et al Chest 1995 ACCP 2012

41 Θεραπεία Διαστρωμάτωση Κινδύνου Οξείας ΠΕ Torbicki A et al Eur Heart J 2008

42 Θεραπεία Μαζική - Υπομαζική Πνευμονική Εμβολή Μαζική Πνευμονική Εμβολή Οξεία ΠΕ με υπόταση (ΣΑΠ<90mmHg), δυσλειτουργία ΔΕ κοιλίας και νέκρωση μυοκαρδίου

43 Θεραπεία Μαζική - Υπομαζική Πνευμονική Εμβολή Μαζική Πνευμονική Εμβολή Οξεία ΠΕ με υπόταση (ΣΑΠ<90mmHg), δυσλειτουργία ΔΕ κοιλίας και νέκρωση μυοκαρδίου Υπομαζική Πνευμονική Εμβολή Οξεία ΠΕ χωρίς υπόταση και παρουσία είτε δυσλειτουργίας ΔΕ κοιλίας είτε νέκρωσης μυοκαρδίου

44 Θεραπεία Μαζική - Υπομαζική Πνευμονική Εμβολή Μαζική Πνευμονική Εμβολή Οξεία ΠΕ με υπόταση (ΣΑΠ<90mmHg), δυσλειτουργία ΔΕ κοιλίας και νέκρωση μυοκαρδίου Υπομαζική Πνευμονική Εμβολή Οξεία ΠΕ χωρίς υπόταση και παρουσία είτε δυσλειτουργίας ΔΕ κοιλίας είτε νέκρωσης μυοκαρδίου Οι ορισμοί δεν αναφέρουν την έκταση της θρόμβωσης Jaff et al Circulation, 2011

45 Θεραπεία Φαρμακευτικά σκευάσματα σταθερής νόσου 1 Εισαγωγή 2 Παθογένεση 3 Διάγωση 4 Θεραπεία Φαρμακευτικά σκευάσματα σταθερής νόσου Λοιπές Επιλογές Διαστρωμάτωση Κινδύνου Θεραπευτικό πλάνο 5 Παρουσίαση Περιστατικών

46 Θεραπεία Φαρμακευτικά σκευάσματα σταθερής νόσου Φαρμακευτικά σκευάσματα

47 Θεραπεία Φαρμακευτικά σκευάσματα σταθερής νόσου Μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη - Unfractionated Heparin (UFH) Αναστέλλει: Θρομβίνη, Χα, ΙΧα, ΧΙα, ΧΙΙα Δεν απορροφάται από το στόμα Αποδομείται στο ήπαρ Δεν διέρχεται τον πλακούντα (ασφαλής χορήγηση στην κύηση) Η δράση της είναι ταχέως αναστρέψιμη

48 Θεραπεία Φαρμακευτικά σκευάσματα σταθερής νόσου Μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη (2) Παρακολούθηση δράσης με το χρόνο ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης - aptt Θεραπευτικά όρια > της τιμής του μάρτυρα Μέτρηση appt 4-6 ώρες μετά δόση φόρτιση ανά 3ωρο μετά την κάθε προσαρμογή της Μέτρηση αιμοπεταλίων στην έναρξη και ακολούθως παρημέρα

49 Θεραπεία Φαρμακευτικά σκευάσματα σταθερής νόσου Μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη (2) Παρακολούθηση δράσης με το χρόνο ενεργοποιημένης μερικής θρομβοπλαστίνης - aptt Θεραπευτικά όρια > της τιμής του μάρτυρα Μέτρηση appt 4-6 ώρες μετά δόση φόρτιση ανά 3ωρο μετά την κάθε προσαρμογή της Μέτρηση αιμοπεταλίων στην έναρξη και ακολούθως παρημέρα Επιπλοκές: 1 Σοβαρές αιμορραγίες (5-10%) Αναστροφή δράσης με θειική πρωταμίνη (100U heparin = 1 mg πρωταμίνη) 2 Θρομβοκυττοπενία-Heparin Induced Thrombocytopenia (ΗΙΤ):4-5% 3 Οστεοπόρωση

50 Θεραπεία Φαρμακευτικά σκευάσματα σταθερής νόσου Μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη (3) Έχει αντικατασταθεί από τις ΜΜΒΗ Η χορήγησή της ενδείκνυνται κυρίως σε: Αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς Σε υποψήφιους για εμβολεκτομή Αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας Νεφρική ανεπάρκεια με CrCl <30ml/min

51 Θεραπεία Φαρμακευτικά σκευάσματα σταθερής νόσου Μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη (3) Έχει αντικατασταθεί από τις ΜΜΒΗ Η χορήγησή της ενδείκνυνται κυρίως σε: Αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς Σε υποψήφιους για εμβολεκτομή Αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας Νεφρική ανεπάρκεια με CrCl <30ml/min Αντενδείξεις Ενεργός αιμορραγία - Αιμορραγική διάθεση Πρόσφατη Ν/Χ επέμβαση Υπαραχνοειδής ή εγκεφαλική αιμορραγία

52 Θεραπεία Φαρμακευτικά σκευάσματα σταθερής νόσου Ηπαρίνες Μικρού μοριακού βάρους (ΜΜΒΗ) Ενοξαπαρίνη Τινζαπαρίνη Δαλτεπαρίνη

53 Θεραπεία Φαρμακευτικά σκευάσματα σταθερής νόσου Ηπαρίνες Μικρού μοριακού βάρους (2) Εξίσου αποτελεσματικές και ασφαλείς με την ηπαρίνη - Μείωση αντιθρομβινικής, διατήρηση της αντι-χα δράσης - Χορηγούνται υποδόρια κάθε 12 ή 24 ώρες - Τόσο για προφύλαξη όσο και για θεραπεία ΦΘΕΝ - Συνήθως δεν απαιτείται παρακολούθηση δραστικότητας - Μικρότερος κίνδυνος οστεοπόρωσης & HIT - Ασφαλής χορήγηση στο σπίτι και στην κύηση - Δεν συστήνεται σε ασθενείς με αιμοδυναμική αστάθεια - Δεν υπάρχει αντίδοτο

54 Θεραπεία Φαρμακευτικά σκευάσματα σταθερής νόσου Fondaparinux - Συνθετικός πολυσακχαρίτης - Εκλεκτική αναστολή του Χα - Χορήγηση άπαξ ημερησίως υποδορίως - Δεν προκαλεί HIT - Αντενδείκνυται σε CrCl <30 ml/min - Δεν υπάρχει αντίδοτο - Δεν έχει ένδειξη για θεραπεία ΦΘΕΝ

55 Θεραπεία Φαρμακευτικά σκευάσματα σταθερής νόσου Λοιπά Παρεντερικά Ένδειξη σε ΗΙΤ Άμεσοι αναστολείς θρομβίνης Λεπιρουδίνη Αναστολείς Χα Danaparoid Argatraban

56 Θεραπεία Φαρμακευτικά σκευάσματα σταθερής νόσου Ανταγωνιστές της Βιταμίνης Κ (VKA) 1 Ασενοκουμαρόλη 2 Βαρφαρίνη Νατριούχος

57 Θεραπεία Φαρμακευτικά σκευάσματα σταθερής νόσου Ανταγωνιστές της Βιταμίνης Κ (VKA) 1 Ασενοκουμαρόλη 2 Βαρφαρίνη Νατριούχος - Αναστέλλουν τη σύνθεση των προπηκτικών παραγόντων ΙΙ, VII, IX & X - Παρακολούθηση με χρόνο προθρομβίνης - ΙΝR 2-3

58 Θεραπεία Φαρμακευτικά σκευάσματα σταθερής νόσου Ανταγωνιστές της Βιταμίνης Κ - Προσοχή Στην αρχή της χορήγησής τους μπορεί να έχουν θρομβογενετική δράση Αναστέλλουν τη σύνθεση των πρωτεϊνών C και S που είναι αναστολείς της πήξης Τις πρώτες 5 τουλάχιστον ημέρες πρέπει να συγχορηγούνται με Η ή ΜΜΒΗ ή fondaparinux (bridge)

59 Θεραπεία Φαρμακευτικά σκευάσματα σταθερής νόσου Ανταγωνιστές της Βιταμίνης Κ - Προσοχή Στην αρχή της χορήγησής τους μπορεί να έχουν θρομβογενετική δράση Αναστέλλουν τη σύνθεση των πρωτεϊνών C και S που είναι αναστολείς της πήξης Τις πρώτες 5 τουλάχιστον ημέρες πρέπει να συγχορηγούνται με Η ή ΜΜΒΗ ή fondaparinux (bridge) Σημαντικότερη επιπλοκή η αιμορραγία Μικρή: Διακοπή μέχρι να φτάσει το ΙΝR στα θεραπευτικά όρια Λιγότερο σοβαρή: Βιταμίνη Κ 10 mg ΕΦ ή ΕΜ Αποτέλεσμα σε 6-12 ώρες Σοβαρή: 2 μονάδες φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα

60 Θεραπεία Φαρμακευτικά σκευάσματα σταθερής νόσου Ανταγωνιστές της Βιταμίνης Κ - Προσοχή Στην αρχή της χορήγησής τους μπορεί να έχουν θρομβογενετική δράση Αναστέλλουν τη σύνθεση των πρωτεϊνών C και S που είναι αναστολείς της πήξης Τις πρώτες 5 τουλάχιστον ημέρες πρέπει να συγχορηγούνται με Η ή ΜΜΒΗ ή fondaparinux (bridge) Σημαντικότερη επιπλοκή η αιμορραγία Μικρή: Διακοπή μέχρι να φτάσει το ΙΝR στα θεραπευτικά όρια Λιγότερο σοβαρή: Βιταμίνη Κ 10 mg ΕΦ ή ΕΜ Αποτέλεσμα σε 6-12 ώρες Σοβαρή: 2 μονάδες φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα Απαγορεύεται η χορήγηση κουμαρινικών στην εγκυμοσύνη, επειδή διέρχονται τον πλακούντα και προκαλούν τερατογένεση

61 Θεραπεία Φαρμακευτικά σκευάσματα σταθερής νόσου Νεότερα από του στόματος αντιπηκτικά Rivaroxaban Άμεσος αναστολέας παράγοντα Xa Αρχικά 15mg BD για 21 μέρες και μετά 20mg OD Non-Inferior του συνδυασμού enoxaparin/vka Δεν υπάρχει αντίδοτο

62 Θεραπεία Φαρμακευτικά σκευάσματα σταθερής νόσου Νεότερα από του στόματος αντιπηκτικά Rivaroxaban Άμεσος αναστολέας παράγοντα Xa Αρχικά 15mg BD για 21 μέρες και μετά 20mg OD Non-Inferior του συνδυασμού enoxaparin/vka Δεν υπάρχει αντίδοτο Dabigatran Άμεσος αναστολέας παράγοντα ΙΙa (Θρομβίνη) Αρχικά 5 μέρες ΗΜΜΒ και συνέχιση με 150mg BD (switch) Non-Inferior του συνδυασμού enoxaparin/vka Δεν υπάρχει αντίδοτο

63 Θεραπεία Φαρμακευτικά σκευάσματα σταθερής νόσου Νεότερα από του στόματος αντιπηκτικά (2) (Σχετικές) Αντενδείξεις Νεφρική ανεπάρκεια με CrCl <30 ml/min (κίνδυνος αιμορραγίας) Ηπατική νόσος (κίνδυνος αιμορραγίας) Αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας (γαστρεντερικό) Έλλειψη δεδομένων για εγκύους Einstein study N Engl J Med 2010 Dec 23;363(26): Schulman S et al Re-Cover II Study Circulation 2014 Feb 18;129(7):764-72

64 Θεραπεία Λοιπές Επιλογές 1 Εισαγωγή 2 Παθογένεση 3 Διάγωση 4 Θεραπεία Φαρμακευτικά σκευάσματα σταθερής νόσου Λοιπές Επιλογές Διαστρωμάτωση Κινδύνου Θεραπευτικό πλάνο 5 Παρουσίαση Περιστατικών

65 Θεραπεία Λοιπές Επιλογές Θρομβόλυση Επιτάχυνση της λύσης του θρόμβου, της επαναιμάτωσης του πνεύμονα και της υποστροφής της δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας Τα οφέλη είναι περισσότερο εμφανή εάν συμβεί τις πρώτες 48 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων

66 Θεραπεία Λοιπές Επιλογές Θρομβόλυση (2) Ενδείξεις: 1 Shock ή επίμονη υπόταση σχετιζόμενη με την ΠΕ

67 Θεραπεία Λοιπές Επιλογές Θρομβόλυση (2) Ενδείξεις: 1 Shock ή επίμονη υπόταση σχετιζόμενη με την ΠΕ 2 Σοβαρή υποξυγοναιμία 3 Σημαντικό έλλειμμα αιμάτωσης 4 Δυσλειτουργία δεξιάς κοιλίας συνεπεία της ΠΕ Aντενδείξεις: Οι απόλυτες στο οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου 1 Αιμορραγικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο 2 Νεόπλασμα ή αρτηριοφλεβική δυσπλασία ή ανεύρυσμα εγκεφάλου, 3 Εγχείρηση ή τραυματισμός εγκεφάλου νωτιαίου μυελού 4 Ενεργός ή πρόσφατη εσωτερική αιμορραγία

68 Θεραπεία Λοιπές Επιλογές Θρομβόλυση (3) PEITHO Study 1 Ασθενείς με υπομαζική ΠΕ Θρομβόλυση μόνο όταν ο ασθενής επιδεινώνεται Meyer G et al NEJM 2014

69 Θεραπεία Λοιπές Επιλογές Θρομβόλυση (3) PEITHO Study 1 Ασθενείς με υπομαζική ΠΕ 2 Μείωση θανάτων ή αιμοδυναμικής κατάρρευσης κατά 56% Θρομβόλυση μόνο όταν ο ασθενής επιδεινώνεται Meyer G et al NEJM 2014

70 Θεραπεία Λοιπές Επιλογές Θρομβόλυση (3) PEITHO Study 1 Ασθενείς με υπομαζική ΠΕ 2 Μείωση θανάτων ή αιμοδυναμικής κατάρρευσης κατά 56% 3 Πενταπλάσιος κίνδυνος αιμορραγιών Θρομβόλυση μόνο όταν ο ασθενής επιδεινώνεται Meyer G et al NEJM 2014

71 Θεραπεία Λοιπές Επιλογές Θρομβόλυση (3) PEITHO Study 1 Ασθενείς με υπομαζική ΠΕ 2 Μείωση θανάτων ή αιμοδυναμικής κατάρρευσης κατά 56% 3 Πενταπλάσιος κίνδυνος αιμορραγιών 4 Παρόμοια περιστατικά θανάτων από ΠΕ ή από αιμορραγία Θρομβόλυση μόνο όταν ο ασθενής επιδεινώνεται Meyer G et al NEJM 2014

72 Θεραπεία Λοιπές Επιλογές Φίλτρα κάτω κοίλης φλέβας Ενδείξεις τοποθέτησης 1 Αντενδείξεις χορήγησης αντιπηκτικών 2 Αποτυχία αντιπηκτικής αγωγής 3 Επιπλοκές χορήγησης αντιπηκτικών 4 Θρόμβος που επιπλέει στην κάτω κοίλη φλέβα ACCP 2012

73 Θεραπεία Διαστρωμάτωση Κινδύνου 1 Εισαγωγή 2 Παθογένεση 3 Διάγωση 4 Θεραπεία Φαρμακευτικά σκευάσματα σταθερής νόσου Λοιπές Επιλογές Διαστρωμάτωση Κινδύνου Θεραπευτικό πλάνο 5 Παρουσίαση Περιστατικών

74 Θεραπεία Διαστρωμάτωση Κινδύνου Διαστρωμάτωση Κινδύνου Οξείας ΠΕ Torbicki A et al Eur Heart J 2008

75 Θεραπεία Διαστρωμάτωση Κινδύνου Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) Κίνδυνος Θνητότητας σε 30 μέρες Χαμηλού Κινδύνου: Τάξεις Ι & ΙΙ, Ψηλού Κινδύνου: Τάξεις ΙΙΙ, ΙV & V Aujesky D et al Am J Respir Crit Care Med 2005 Oct 15;172(8):1041-6

76 Θεραπεία Διαστρωμάτωση Κινδύνου Simplified Pulmonary Embolism Severity Index (spesi) Έστω και ένα βαθμός κατατάσσει τον ασθενή ως ψηλού κινδύνου Χαμηλού Κινδύνου <1 βαθμό: 1,1% Θνητότητα σε 30 μέρες Ψηλού Κινδύνου >1 βαθμό: 8,9% Θνητότητα σε 30 μέρες Επιπλέον κίνδυνος εάν: Cardiac troponin > 005 ng/ml Brain natriuretic peptide > 100 pg/ml Deep vein thrombosis by CCUS Jimenez et al Arch Int Med, 2010, wwwpeprognosisorg

77 Θεραπεία Διαστρωμάτωση Κινδύνου Τροπονίνη και Πνευμονική Εμβολή Η αρνητική προγνωστική αξία της τροπονίνης για πρόγνωση της θνητότας από ΠΕ αγγίζει το % Konstantinides S Curr Opin Cardiol 2005

78 Θεραπεία Θεραπευτικό πλάνο 1 Εισαγωγή 2 Παθογένεση 3 Διάγωση 4 Θεραπεία Φαρμακευτικά σκευάσματα σταθερής νόσου Λοιπές Επιλογές Διαστρωμάτωση Κινδύνου Θεραπευτικό πλάνο 5 Παρουσίαση Περιστατικών

79 Θεραπεία Θεραπευτικό πλάνο Θεραπευτικός αλγόριθμος * ή Dabigatran BNP: B-type Natriuretic Peptide, hstnt: High sensitivity troponin T, H-FABP:Heart-type fatty acid binding protein

80 Θεραπεία Θεραπευτικό πλάνο Διαστρωμάτωση Κινδύνου Οι κλίμακες διαστρωμάτωσης κινδύνου βοηθούν ιδιαίτερα στην ανίχνευση ατόμων με υπομαζική ΠΕ και ενδιάμεσο κίνδυνο θανάτου και άρα πιθανών υποψηφίων για θρομβόλυση

81 Θεραπεία Θεραπευτικό πλάνο Θεραπευτικό πλάνο (2) ΟDTI: Orally direct thrombin inhibitors ODIXa: Orally direct activated factor X inhibitors

82 Θεραπεία Θεραπευτικό πλάνο To μέλλον της κατ'οίκον αγωγής

83 Θεραπεία Θεραπευτικό πλάνο Διάρκεια θεραπείας Σε άτομα με πνευμονική εμβολή μετά από: Χειρουργείο Ήπιο προδιαθεσικό παράγοντα (οιστρογόνα, μακρινά ταξίδια, κλινοστατισμό κα)

84 Θεραπεία Θεραπευτικό πλάνο Διάρκεια θεραπείας Σε άτομα με πνευμονική εμβολή μετά από: Χειρουργείο Ήπιο προδιαθεσικό παράγοντα (οιστρογόνα, μακρινά ταξίδια, κλινοστατισμό κα) Διάρκεια θεραπείας 3 μήνες (και όχι 6 ή 12 μήνες) ACCP Guidelines 2012

85 Θεραπεία Θεραπευτικό πλάνο Διάρκεια θεραπείας Σε πρώτο επεισόδιο ΠΕ χωρίς εμφανή προδιαθεσικό παράγοντα ή χειρουργείο 1 Αρχικά 3 μήνες αντιπηκτική αγωγή 2 Επανεκτίμηση για μακροχρόνια αγωγή 3 Επ'αόριστον αντιπηκτική αγωγή εάν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι χαμηλός 4 Επ'αόριστον αντιπηκτική αγωγή εάν το όφελος υπερτερεί σε σχέση με το ρίσκο

86 Θεραπεία Θεραπευτικό πλάνο Διάρκεια θεραπείας Σε πρώτο επεισόδιο ΠΕ χωρίς εμφανή προδιαθεσικό παράγοντα ή χειρουργείο 1 Αρχικά 3 μήνες αντιπηκτική αγωγή 2 Επανεκτίμηση για μακροχρόνια αγωγή 3 Επ'αόριστον αντιπηκτική αγωγή εάν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι χαμηλός 4 Επ'αόριστον αντιπηκτική αγωγή εάν το όφελος υπερτερεί σε σχέση με το ρίσκο Σε δεύτερο επεισόδιο ΦΘΕΝ χωρίς εκκλυτικό παράγοντα: 1 επ'αόριστον αντιπηκτική αγωγή εάν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι χαμηλός 2 3 μήνες αντιπηκτική αγωγή εάν ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι ψηλός ACCP Guidelines 2012

87 Θεραπεία Θεραπευτικό πλάνο Ειδικές κατηγορίες (1) Σε πάσχοντες από κακοήθεια 1 Αγωγή για 3 μήνες αλλά κατά προτίμηση επ'αόριστον 2 Κατά προτίμηση ΗΜΜΒ αντί για VKA 3 Πιθανώς οι από του στόματος αναστολείς Χα να υπερτερούν

88 Θεραπεία Θεραπευτικό πλάνο Ειδικές κατηγορίες (1) Σε πάσχοντες από κακοήθεια 1 Αγωγή για 3 μήνες αλλά κατά προτίμηση επ'αόριστον 2 Κατά προτίμηση ΗΜΜΒ αντί για VKA 3 Πιθανώς οι από του στόματος αναστολείς Χα να υπερτερούν Σε πάσχοντες από ασυμπτωματική θρομβοφιλία Δε συνίσταται η επ'αόριστον αντιπηκτική αγωγή

89 Θεραπεία Θεραπευτικό πλάνο Ειδικές κατηγορίες (2) Κύηση 1 Θεραπεία καθ όλη την κύησης 2 Συνέχιση αγωγής κατά προτίμηση μέχρι 3 μήνες μετά τον τοκετό, όχι λιγότερο από 6 βδομάδες 3 Κατά προτίμηση ΗΜΜΒ αντί Η 4 Σε ΗΙΤ προτίμηση Daparanoid και σε έλλειψη του τότε Fondaparinux ή αναστολείς θρομβίνης 5 Αποφυγή VKA, Dabigatran & Rivaroxaban Λοχεία - Θηλασμός 1 Συνέχιση αγωγής κατά προτίμηση μέχρι 3 μήνες μετά τον τοκετό 2 Στο θηλασμό να αποφεύγονται Fondaparinux, Dabigatran & Rivaroxaban ACCP Guidelines 2012

90 Θεραπεία Θεραπευτικό πλάνο Μεμονωμένοι Υποτμηματικοί Ασυμπτωματικοί Θρόμβοι Θεραπεύω; Αμφίβολη κλινική σημασία Θεραπεία με βάση: Κλινικό σκορ Κίνδυνο αιμορραγίας Συνυπάρχουσα θρόμβωση κάτω άκρων

91 Παρουσίαση Περιστατικών 1 Εισαγωγή 2 Παθογένεση 3 Διάγωση 4 Θεραπεία Φαρμακευτικά σκευάσματα σταθερής νόσου Λοιπές Επιλογές Διαστρωμάτωση Κινδύνου Θεραπευτικό πλάνο 5 Παρουσίαση Περιστατικών

92 Παρουσίαση Περιστατικών Αποποίηση 2 Τα παραδείγματα είναι πραγματικά

93 Παρουσίαση Περιστατικών Αποποίηση 2 Τα παραδείγματα είναι πραγματικά Η επιλογή τους έγινε με βάση το εκπαιδευτικό τους περιεχόμενο

94 Παρουσίαση Περιστατικών Αποποίηση 2 Τα παραδείγματα είναι πραγματικά Η επιλογή τους έγινε με βάση το εκπαιδευτικό τους περιεχόμενο Η αντιμετώπισή τους δεν είναι κατ'ανάγκη η μόνη σωστή στρατηγική

95 Παρουσίαση Περιστατικών Αποποίηση 2 Τα παραδείγματα είναι πραγματικά Η επιλογή τους έγινε με βάση το εκπαιδευτικό τους περιεχόμενο Η αντιμετώπισή τους δεν είναι κατ'ανάγκη η μόνη σωστή στρατηγική Δεν αποσκοπεί στην προώθηση / ανάδειξη των πλεονεκτημάτων ενός φαρμάκου έναντι κάποιου άλλου

96 Παρουσίαση Περιστατικών Ασθενής 1: Ιστορικό - Κλινική Εικόνα Άνδρας 29 ετών Ελεύθερο ατομικό αναμνηστικό Αιφνίδιο θωρακικό άλγος σε ηρεμία με βήχα Επιδείνωση άλγους με την αναπνοή Ζωτικά σημεία: ΑΠ 125/70mmHg, Σφύξεις 80' Ακροαστικά: Λεπτοί τρίζοντες ΔΕ βάση

97 Παρουσίαση Περιστατικών Ασθενής 1: Ιστορικό - Κλινική Εικόνα Άνδρας 29 ετών Ελεύθερο ατομικό αναμνηστικό Αιφνίδιο θωρακικό άλγος σε ηρεμία με βήχα Επιδείνωση άλγους με την αναπνοή Ζωτικά σημεία: ΑΠ 125/70mmHg, Σφύξεις 80' Ακροαστικά: Λεπτοί τρίζοντες ΔΕ βάση Revised Geneva Score: 3

98 Παρουσίαση Περιστατικών Ασθενής 1 - Διαγνωστικός Αλγόριθμος

99 Παρουσίαση Περιστατικών Ασθενής 1: Διάγνωση - Αντιμετώπιση D-dimers: 2392,5 ng/ml

100 Παρουσίαση Περιστατικών Ασθενής 1: Διάγνωση - Αντιμετώπιση D-dimers: 2392,5 ng/ml Λάμβανε συμπληρώματα διατροφής με Vit K Rivaroxaban 15mg BD για 21 μέρες και μετά 20mg OD για 3 μήνες Amoxicillin / Clavulanate για το έμφρακτο

101 Παρουσίαση Περιστατικών Ασθενής 1: Αντιμετώπιση Εξιτήριο σε 24 ώρες

102 Παρουσίαση Περιστατικών Ασθενής 2: Ιστορικό - Κλινική Εικόνα Γυναίκα 78 ετών Ιστορικό ΣΕΛ υπό αγωγή Αιφνίδια δύσπνοια, ταχύπνοια Ζωτικά σημεία: ΑΠ 60/40mmHg, Σφύξεις 135 SpO2: 75%

103 Παρουσίαση Περιστατικών Ασθενής 2: Ιστορικό - Κλινική Εικόνα Γυναίκα 78 ετών Ιστορικό ΣΕΛ υπό αγωγή Αιφνίδια δύσπνοια, ταχύπνοια Ζωτικά σημεία: ΑΠ 60/40mmHg, Σφύξεις 135 SpO2: 75% Revised Geneva Score: 6

104 Παρουσίαση Περιστατικών Ασθενής 2: Διαγνωστικός Αλγόριθμος Ενδιάμεσης κλινικής υποψίας με βάση τα σκορ αλλά ψηλής με βάση την εικόνα και ιστορικό

105 Παρουσίαση Περιστατικών Ασθενής 2: Διάγνωση - Αντιμετώπιση D-dimers: Δεν έγιναν Τέθηκε υπό Enoxaparin εν αναμονή CTPA

106 Παρουσίαση Περιστατικών Ασθενής 2: Αντιμετώπιση Αξιολόγηση κινδύνου

107 Παρουσίαση Περιστατικών Ασθενής 2: Αντιμετώπιση Αξιολόγηση κινδύνου Τέθηκε υπό Βαρφαρίνη

108 Παρουσίαση Περιστατικών Ασθενής 2: Αντιμετώπιση 6 μήνες μετά Θετικό αντιπηκτικό λύκου Αλλαγή σε Dabigatran 150mg ΒD εφόρου ζωής

109 Παρουσίαση Περιστατικών Ασθενής 3 Γυναίκα 76ετών Ιστορικό σπονδυλοδεσίας προ 20μέρου Αιφνίδια δύσπνοια, ταχύπνοια Ζωτικά σημεία: ΑΠ 100/40mmHg, Σφύξεις 95' SpO2 89%

110 Παρουσίαση Περιστατικών Ασθενής 3 Γυναίκα 76ετών Ιστορικό σπονδυλοδεσίας προ 20μέρου Αιφνίδια δύσπνοια, ταχύπνοια Ζωτικά σημεία: ΑΠ 100/40mmHg, Σφύξεις 95' SpO2 89% Revised Geneva Score: 8

111 Παρουσίαση Περιστατικών Ασθενής 3: Διάγνωση - Αντιμετώπιση Ενδιάμεσης κλινικής υποψίας με βάση τα σκορ αλλά ψηλής με βάση την εικόνα και ιστορικό Τέθηκε υπό Enoxaparin

112 Παρουσίαση Περιστατικών Ασθενής 3: Διάγνωση - Αντιμετώπιση Ενδιάμεσης κλινικής υποψίας με βάση τα σκορ αλλά ψηλής με βάση την εικόνα και ιστορικό Τέθηκε υπό Enoxaparin D-dimers: 1200ng/ml

113 Παρουσίαση Περιστατικών Ασθενής 3: Διάγνωση - Αντιμετώπιση Αξιολόγηση κινδύνου

114 Παρουσίαση Περιστατικών Ασθενής 3: Διάγνωση - Αντιμετώπιση Το επόμενο πρωί κατά την επίσκεψη: Αιφνίδια, περαιτέρω πτώση ΑΠ & SpO2 Υπέρηχος καρδιάς: Δυσλειτουργία ΔΕ κοιλοτήτων ΥΤ: Πνευμονική εμβολή σε κεντρικούς κλάδους άμφω

115 Παρουσίαση Περιστατικών Ασθενής 3: Θεραπευτικός Αλγόριθμος Θρομβόλυση με Alteplase Rivaroxaban 15mg BD για 21 μέρες και μετά 20mg OD για;;

116 Παρουσίαση Περιστατικών Σημεία κλειδιά Οι διαγνωστικοί αλγόριθμοι βοηθούν

117 Παρουσίαση Περιστατικών Σημεία κλειδιά Οι διαγνωστικοί αλγόριθμοι βοηθούν Εκτίμηση βαρύτητας με PESI & spesi

118 Παρουσίαση Περιστατικών Σημεία κλειδιά Οι διαγνωστικοί αλγόριθμοι βοηθούν Εκτίμηση βαρύτητας με PESI & spesi Η τροπονίνη πρέπει να καθιερωθεί στον αλγόριθμο διερεύνησης της ΠΕ

119 Παρουσίαση Περιστατικών Σημεία κλειδιά Οι διαγνωστικοί αλγόριθμοι βοηθούν Εκτίμηση βαρύτητας με PESI & spesi Η τροπονίνη πρέπει να καθιερωθεί στον αλγόριθμο διερεύνησης της ΠΕ Υπέρηχος κάτω άκρων σε περίπτωση αρνητικής ΥΤ

120 Παρουσίαση Περιστατικών Σημεία κλειδιά Οι διαγνωστικοί αλγόριθμοι βοηθούν Εκτίμηση βαρύτητας με PESI & spesi Η τροπονίνη πρέπει να καθιερωθεί στον αλγόριθμο διερεύνησης της ΠΕ Υπέρηχος κάτω άκρων σε περίπτωση αρνητικής ΥΤ Σε άτομα χαμηλού κινδύνου δε χρειάζεται υπέρηχος κάτω άκρων ή καρδιάς

121 Παρουσίαση Περιστατικών Σημεία κλειδιά Οι διαγνωστικοί αλγόριθμοι βοηθούν Εκτίμηση βαρύτητας με PESI & spesi Η τροπονίνη πρέπει να καθιερωθεί στον αλγόριθμο διερεύνησης της ΠΕ Υπέρηχος κάτω άκρων σε περίπτωση αρνητικής ΥΤ Σε άτομα χαμηλού κινδύνου δε χρειάζεται υπέρηχος κάτω άκρων ή καρδιάς Το ζήτημα στο μέλλον δε φαίνεται θα είναι η ανίχνευση του θρόμβου αλλά των ατόμων που πραγματικά χρήζουν θεραπείας

122 Παρουσίαση Περιστατικών Ομαδική εργασία!

123 Παρουσίαση Περιστατικών Ευχαριστώ wwwpneumoncycom