ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΝΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΚΤΗΝΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑΣ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΝΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΚΤΗΝΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑΣ «ΧΡΗΣΗ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΣΤΗΝ ΠΤΗΝΟΤΡΟΦΙΑ: ΗΜΟΣΙΑ ΥΓΕΙΑ ΚΑΙ ΑΝΘΕΚΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΩΝ ΜΙΚΡΟΒΙΩΝ» Γλυκερία Στούµπη Κτηνίατρος ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΜΑΡΤΙΟΣ 2015

2 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η παρούσα εργασία αποτελεί βιβλιογραφική ανασκόπηση για την χρήση αντιµικροβιακών φαρµάκων στην πτηνοτροφία, την ανθεκτικότητα των βακτηρίων σε αυτά και τη σχέση µε την ηµόσια υγεία. Στο πρώτο µέρος, στην Εισαγωγή, περιγράφεται σύντοµα η πτηνοτροφία στην Ελλάδα, η δυναµική της, καθώς και τα προϊόντα ζωικής παραγωγής προερχόµενα από αυτήν. Αναφέρεται το τι είναι τα αντιµικροβιακά φάρµακα, ποιες οι ιδιότητές και οι µηχανισµοί δράσης τους. Κλείνοντας το πρώτο µέρος, γίνεται αναφορά στην επιλογή και χορήγηση του κατάλληλου αντιµικροβιακού φαρµάκου. Τo δεύτερο, το Ειδικό Μέρος, χωρίζεται σε τρία τµήµατα. Στο πρώτο τµήµα αρχικά γίνεται αναφορά στα αντιµικροβιακά φάρµακα που χρησιµοποιούνται στα πτηνά, στις ποσότητες που χορηγούνται πανευρωπαϊκά αλλά και παγκόσµια. Ακολουθεί αναφορά στη χρήση των αντιµικροβιακών φαρµάκων για την θεραπεία των συνήθων λοιµωδών νοσηµάτων των πτηνών καθώς και στη χρήση αυτών για πρόληψη και ως αυξητικών παραγόντων. Στο δεύτερο τµήµα του Ειδικού Μέρους, γίνεται αναφορά στα κατάλοιπα των φαρµάκων και στο φαινόµενο της αντοχής των µικροοργανισµών στα αντιµικροβιακά. Για το φαινόµενο της αντοχής των βακτηρίων στα αντιµικροβιακά φάρµακα, γίνεται προσπάθεια να εξηγηθεί η ανάπτυξη αντοχής, οι τρόποι µετάδοσής της και οι επιπτώσεις στην πτηνοτροφία και τη ηµόσια υγεία. Αναφέρονται επίσης η έκταση του προβλήµατος της αντοχής στην χώρα µας, την Ευρωπαϊκή Ένωση (ΕΕ) και παγκόσµια, καθώς και επιπτώσεις αυτής στην υγεία των πτηνών και των ανθρώπων. Κλείνοντας το Ειδικό Μέρος στο τρίτο τµήµα του, γίνεται εκτενέστερη αναφορά στα βακτήρια που συναντάµε στην πτηνοτροφία και αποτελούν απειλή για την ηµόσια υγεία. Αναλυτικότερα γίνεται αναφορά στα παθογόνα βακτήρια όπως το Campylobacter sp, η Salmonella sp, η Escherichia coli και το Enterococcus sp και Staphylococcus aureus, στις λοιµώξεις που προκαλούν, στην αντοχή αυτών των παθογόνων καθώς και στις επιπτώσεις της αντοχής στα πτηνά και τον άνθρωπο. Το Ειδικό Μέρος κλείνει µε τα συστήµατα παρακολούθησης της αντοχής. Στο τρίτο µέρος αναφέρονται συµπερασµατικά οι τρόποι αντιµετώπισης του προβλήµατος της αντοχής, καθώς και τα προγράµµατα που εφαρµόζονται σε επίπεδο εκτροφής, για να µειωθούν οι επιπτώσεις από την αντοχή στη θεραπεία των λοιµώξεων στα πτηνά. Τέλος γίνεται προσπάθεια να δοθούν οι δράσεις και οι αντιδράσεις των εκτροφέων, των κτηνιάτρων, των καταναλωτών καθώς και οι λύσεις στο καίριο πρόβληµα της αντοχής, για την πτηνοτροφία και την ηµόσια Υγεία. Κλείνοντας θα ήθελα να εκφράσω τις ευχαριστίες µου στον επιβλέποντα αναπληρωτή καθηγητή κ. Γεώργιο Μπατζία για την δυνατότητα που µου έδωσε να εκπονήσω αυτή την εργασία στο εργαστήριο Φαρµακολογίας, την υποµονή του και την εµπιστοσύνη που µου έδειξε. Θερµές ευχαριστίες επίσης στα µέλη της τριµελούς επιτροπής, στην καθηγήτρια κα. Μαρία i

3 Κουτσοβίτη-Παπαδοπούλου και τον λέκτορα κ. Γεώργιο ελή, του εργαστηρίου Φαρµακολογίας, για τις παρατηρήσεις και τις συµβουλές τους στην συγγραφή της εργασίας µου. Τέλος, θα ήθελα να εκφράσω την ευγνωµοσύνη στην οικογένεια µου, τον Νίκο και τη Βασιλική, για την κατανόηση που έδειξαν και ιδιαίτερα στον προϊστάµενο του Τµήµατος Κτηνιατρικής Π.Ε. Ηµαθίας κ. Κοσµά Κουβακά για την αµέριστη βοήθεια που µου παρείχε καθ όλη τη διάρκεια του µεταπτυχιακού µου. ii

4 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ......i ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ....iii ΓΡΑΦΗΜΑΤΑ- ΠΙΝΑΚΕΣ-ΕΙΚΟΝΕΣ v ΑΚΡΩΝΥΜΙΑ......vi Ι. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Α. ΠΤΗΝΟΤΡΟΦΙΑ Β. ΠΑΡΑΓΩΓΗ ΚΑΙ ΕΜΠΟΡΙΟ ΠΡΟΪΟΝΤΩΝ ΠΤΗΝΟΤΡΟΦΙΚΩΝ ΕΚΜΕΤΑΛΛΕΥΣΕΩΝ Παραγωγή κρέατος Παραγωγή αυγών Εµπόριο προϊόντων πουλερικών Γ. ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ Ορισµός Ιδιότητες και µηχανισµοί δράσης Φαρµακοκινητικές-φαρµακοδυναµικές παράµετροι Μηχανισµοί δράσης των αντιµικροβιακών φαρµάκων Επιλογή-χορήγηση κατάλληλου αντιµικροβιακού φαρµάκου ΙΙ. ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ...20 Α. ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΣΤΑ ΠΤΗΝΑ Εισαγωγή Ποσότητες αντιµικροβιακών φαρµάκων Χρήση αντιµικροβιακών φαρµάκων Θεραπεία των λοιµώξεων Πρόληψη Αυξητικοί παράγοντες Τρόποι χορήγησης αντιµικροβιακών...40 Β. ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΙ ΗΜΟΣΙΑ ΥΓΕΙΑ Κατάλοιπα Ορισµός Έλεγχος καταλοίπων Αντοχή µικροοργανισµών στα αντιµικροβιακά Ορισµός Έµφυτη αντοχή Κριτήρια κατάταξης της αντοχής...46 Α) Μικροβιολογικό κριτήριο...47 Β) Φαρµακολογικό κριτήριο...47 Γ) Κλινικό κριτήριο...47 iii

5 2.4.Μηχανισµοί αντοχής...48 Α) Τροποποίηση του στόχου...50 Β) Αδρανοποίηση των αντιµικροβιακών φαρµάκων...50 Γ) Ενεργητική έξοδος Μετάδοση αντοχής Μεταλλάξεις Μεταφορά γονιδίων αντοχής Έλεγχος αντοχής...56 Γ. ΒΑΚΤΗΡΙΑ-ΑΝΤΟΧΗ- ΗΜΟΣΙΑ ΥΓΕΙΑ Εισαγωγή Βακτήρια και ηµόσια Υγεία Campylobacter sp Salmonella sp Αντοχή και ηµόσια Υγεία Εισαγωγή Campylobacter sp Salmonella sp Escherichia coli (E. coli) Enterococcus sp Staphylococcus aureus Συστήµατα παρακολούθησης αντοχής...91 ΙΙΙ.ΣΥΖΗΤΗΣΗ-ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Αντιµικροβιακά Αντοχή Προγράµµατα επιτήρησης της αντοχής- Μέτρα αντιµετώπισης Εναρµόνιση ελέγχου της αντιµικροβιακής αντοχής ράσεις ράσεις και αντιδράσεις Εκτροφείς-παραγωγοί Κτηνίατροι Οι πολίτες-καταναλωτές ΠΕΡΙΛΗΨΗ SUMMARY ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ iv

6 ΓΡΑΦΗΜΑΤΑ-ΠΙΝΑΚΕΣ-ΕΙΚΟΝΕΣ Γράφηµα 1: Συστηµατικές πτηνοτροφικές εκτροφές της Ελλάδας...2 Γράφηµα 2: Απασχολούµενοι στον Πρωτογενή Τοµέα...3 Γράφηµα 3: Μεταβολές στην παραγωγή κρέατος ανά είδος ζώου στην ΕΕ από Γράφηµα 4: Παραγωγή κρέατος πουλερικών στην ΕΕ, το Πίνακας 1: Κρέας πουλερικών στην ΕΕ, το Γράφηµα.5: Παραγωγή κρέατος πουλερικών στην Ευρώπη...7 Γράφηµα 6: Παραγωγή κρέατος πουλερικών στις ΗΠΑ, την Αµερικανική ήπειρο και παγκόσµια...8 Γράφηµα 7: Παγκόσµιο εµπόριο κρέατος το Εικόνα 1: Επιλεγµένα αντιµικροβιακά φάρµακα και ηµεροµηνίες της αρχικής ανακάλυψής του...12 Εικόνα 2: Στόχοι αντιµικροβιακών στο βακτηριακό κύτταρο...14 Γράφηµα 8: Αντιµικροβιακά που αναστέλλουν την σύνθεση του κυτταρικού τοιχώµατος...15 Γράφηµα 9: Χηµειοθεραπευτικό τρίγωνο...19 Πίνακας 2: Αντιµικροβιακά που χορηγούνται στα πουλερικά...21 Πίνακας 3:Πωλήσεις διάφορων κατηγοριών αντιµικροβιακών για το Γράφηµα 10:Πωλήσεις τετρακυκλινών, πενικιλλινών και σουλφοναµιδών για το Γράφηµα 11: Πωλήσεις αντιµικροβιακών σε 25 χώρες, το Γράφηµα 12: Χρήση αντιµικροβιακών στα κρεοπαραγωγά ορνίθια από Πίνακας 4: Συνολικές πωλήσεις αντιµικροβιακών για τα ζώα παραγωγής τροφίµων, ανά ζωικό είδος από Πίνακας 5: Τα πιο συχνά νοσήµατα των πουλερικών ανά σύστηµα και αιτιολογικό παράγοντα...30 Γράφηµα 13: Χρήση αντιµικροβιακών από τα ζώα παραγωγής τροφίµων στην ΕΕ...36 Πίνακας 6: Αυξητικοί παράγοντες που χρησιµοποιούνται στην κτηνοτροφία...38 Εικόνα 3: Είδη ζώων και ζωικών προϊόντων που ελέγχονται στο ΕΠΕΚ...41 Γράφηµα 14: ειγµατοληψία ΕΠΕΚ...43 Εικόνα 4: Στάδια ανάπτυξης αντοχής...45 Εικόνα 5: Μηχανισµοί αντοχής...48 Εικόνα 6: Βιολογικός µηχανισµός αντοχής...49 Εικόνα 7: Μεταφορά πλασµιδίων...52 Εικόνα 8: Μεταφορά αντοχής µε πλασµίδιο...54 Εικόνα 9: Μετάδοση πλασµιδίων µε µετασχηµατισµό, µεταγωγή και σύζευξη...55 Γράφηµα 15: Μετάδοση αντοχής...58 Γράφηµα 16: Κατανοµή ειδών campylobacter sp...61 Γράφηµα 17: Κατανοµή των διαφορετικών ειδών Campylobacter...63 Εικόνα 10: Salmonella Τyphimurium...65 Γράφηµα 18: Ποσοστά αποµόνωσης οροτύπων σαλµονέλλας, από το v

7 Εικόνα 11: Αντοχές C. Jejuni στην σιπροφλοξακίνη και ερυθροµυκίνη...76 Γράφηµα 19: κατανοµή οροτύπων σαλµονέλλας...79 Πίνακας 7: Ευαισθησία στελεχών Salmonella sp στα αντιµικροβιακά...80 Γράφηµα 20: Αντοχή (%) στα αντιµικροβιακά...81 Πίνακας 8: Αντοχή (%) στα αντιµικροβιακά από δείγµατα το 2012, για την Ελλάδα...82 Εικόνα 12: Αντοχή των σαλµονελλών στα ζώα παραγωγής τροφίµων...82 Εικόνα 13:Ηλεκτρονική µικρογραφία MRSA...89 Εικόνα 14: Οι χώρες που συµµετέχουν στο Παγκόσµιο δίκτυο WHONET...93 Εικόνα 15: Τρόποι µετάδοσης αντοχής...94 Εικόνα 16: Ανακάλυψη αντιµικροβιακών από το (πηγή WHO,2012)...96 Εικόνα 17: Βακτηριοφάγοι στην επιφάνεια βακτηρίου ΑΚΡΩΝΥΜΙΑ ARPEC: project Antibiotic Resistance and Prescribing in European Children project AVMA: American Veterinary Medical Association-Κτηνιατρικός σύλλογος Αµερικής (ΗΠΑ) CDC: Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσηµάτων CIPARS : Canadian Integrated Program for Antimicrobial Resistance Surveillance -Καναδικό πρόγραµµα επιτήρησης της αντοχής στα αντιµικροβιακά Codex Alimentarius Commission: Επιτροπή του Κώδικα Τροφίµων COPA COGECA: συνεταιρισµός αγροτών και συνεταιριστικών οργανώσεων) DANMAP: Danish Antimicrobial Resistance Monitoring and Research Program-Έλεγχος της Αντιµικροβιακής Αντοχής και Πρόγραµµα Έρευνας ανίας DDD : Defined daily dose DEFRA: Department for Environment, Food & Rural Affairs-Υπουργείο Περιβάλλοντος, Τροφίµων & Αγροτικών Υποθέσεων (Ηνωµένο Βασίλειο) EAAD: European Antibiotic Awareness Day-Ηµέρα Ενηµέρωσης για τα Αντιβιοτικά EARS-Net : European Antimicrobial Resistance Surveillance Network - ίκτυο Επιτήρησης για την Αντιµικροβιακή Αντοχή στην Ευρώπη EARSS: European Antimicrobial Resistance Surveillance System-Ευρωπαϊκό Σύστηµα Επιτήρησης για την Αντιµικροβιακή Αντοχή EC: European Commission-Ευρωπαϊκή Επιτροπή ECDC: European Centre for Disease Prevention and Control- Ευρωπαϊκό Κέντρο Πρόληψης και Ελέγχου Νόσων EFSA: European Food Safety Authority- Ευρωπαϊκή Αρχή Ασφάλειας Τροφίµων EMA : European Medicines Agency- Ευρωπαϊκός Οργανισµός Φαρµάκων vi

8 EPRUMA : η Ευρωπαϊκή πλατφόρµα για την υπεύθυνη χρήση των φαρµάκων στα ζώα, ESAC-Net : European Surveillance of Antimicrobial Consumption Network-Ευρωπαϊκό ίκτυο Μελέτης Αντιµικροβιακής Κατανάλωσης ESBLs: extended-spectrum β-lactamases-εκτεταµένου φάσµατος β-λακταµάσες ESVAC: European Surveillance of Veterinary Antimicrobial Consumption - Ευρωπαϊκή Επιτήρηση της Κατανάλωσης Κτηνιατρικών Αντιµικροβιακών ETEC: Enterotoxigenic Escherichia coli-εντεροτοξινογόνο στέλεχος της Escherichia coli EUCAST: European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing-Ευρωπαϊκή Επιτροπή για τον Αντιµικροβιακό Έλεγχο Ευαισθησίας Eurostat : Statistical Office of the European Union FAO : Food and Agriculture Organization of the United Nations- Οργανισµός Τροφίµων και Γεωργίας των Ηνωµένων Εθνών FDA: Food and Drug Administration-Οργανισµός Τροφίµων και Φαρµάκων (ΗΠΑ) FEFANA: Federation Europeenne Des Fabricants D'additifs Pour La Nutrition Animale- Ευρωπαϊκή Ένωση Κατασκευαστών Πρόσθετων Ζωοτροφών FSIS : Food Safety and Inspection Service-Ασφάλεια Τροφίµων και Υπηρεσία Επιθεωρήσεων FVE : Οµοσπονδία Κτηνιάτρων στην Ευρώπη HACCP: Hazard Analysis and Critical Control Points systems HAI-Net: Healthcare-associated Infections Surveillance Network lb : λίβρα (µέτρο βάρους) MARAN: Monitoring of Antimicrobial Resistance and Antibiotic Usage in Animals in the Netherlands- Έλεγχος της Μικροβιακής Αντοχής και Χρήση Αντιβιοτικών σε Ζώα στις Κάτω Χώρες. MIC: Minimum Inhibitory Concentration- ελάχιστη ανασταλτική συγκέντρωση (φαρµάκου) Mrls: Μaximum residue levels- Ανώτατα επίπεδα συγκέντρωσης καταλοίπων MRSA: Methicilin Resistance Staphylococcus aureus-ανθεκτικός Staphylococcus aureus στη µεθικιλλίνη NARMS: National Antimicrobial Resistance Monitoring System Εθνικό Σύστηµα Ελέγχου Αντιµικροβιακής Αντοχής PCR: Polymerase Change Reaction-αλυσιδωτή αντίδραση της πολυµεράσης ppb: parts per billion - περιεκτικότητες της τάξης του δισεκατοµµυριοστού ppm: parts per million -περιεκτικότητες της τάξης του εκατοµµυριοστού SCENIHR: Scientific Committee on Emerging and Newly Identified Health Risks- επιστηµονική επιτροπή για τους ανακύπτοντες και τους πρόσφατα εντοπιζόµενους κινδύνους για την υγεία TATFAR: Transatlantic Taskforce on Antimicrobial Resistance- ιατλαντική Ειδική Οµάδα για την Αντοχή στους Αντιµικροβιακούς παράγοντες TESSy : the European Surveillance System-Ευρωπαϊκό σύστηµα επιτήρησης USDA : United States Department of Agriculture- Υπουργείο Γεωργίας των ΗΠΑ vii

9 USITC : The United States International Trade Commission VMD- DEFRA : Veterinary Medicine Directorate- DEFRA, ιεύθυνση Κτηνιατρικής του Υπουργείου Περιβάλλοντος, Τροφίµων & Αγροτικών Υποθέσεων (Ηνωµένο Βασίλειο) VRE: Vancomycin Resistance Enterococci- Ανθεκτικοί στη βανκοµυκίνη εντερόκοκκοι WTO: World Trade Organization ΑGP: antibiotic growth promoter ΕΕ: Ευρωπαϊκή Ένωση ΕΕ 15: οι 15 ισχυρότερες οικονοµικά χώρες της ΕΕ ΕΟΚ: Ευρωπαϊκή Οικονοµική Κοινότητα ΕΟΦ: Ελληνικός Οργανισµός Φαρµάκων ΕΟΧ: Ευρωπαϊκός Οικονοµικός Χώρος -European Economic Area: EEA ΕΠΕΚ: Εθνικό Πρόγραµµα Ελέγχου Καταλοίπων ΕΣ Υ: Εθνική Σχολή ηµόσιας Υγείας ΕΦΕΤ: Ενιαίος Φορέας Ελέγχου Τροφίµων ΗΠΑ: Ηνωµένες Πολιτείες Αµερικής-United States of America: USA ΚΕ Υ: Κεντρικό Εργαστήριο ηµόσιας Υγείας ΚΕΛΠΝΟ: Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσηµάτων ΠΟΕΣΕ: Πολυετές Ολοκληρωµένο Εθνικό Σχέδιο Ελέγχων ΠΟΥ: Παγκόσµιος Οργανισµός Υγείας- World Health Organization: WHO ΥΠΑΑΤ: Υπουργείου Αγροτικής Ανάπτυξης και Τροφίµων τώρα ΥΠΑΠΕΝ: Υπουργείο Παραγωγικής Ανασυγκρότησης, Περιβάλλοντος και Ενέργειας viii

10 Ι. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Μετά τον Β παγκόσµιο πόλεµο η ανάπτυξη της πτηνοτροφίας και ιδιαίτερα της κρεοπαραγωγού ορνιθοτροφίας στην Ελλάδα, την Ευρωπαϊκή Ένωση (EE) και διεθνώς ακολούθησε ανοδική πορεία. Η παραγωγή ορνίθιου κρέατος εντατικοποιήθηκε κυρίως µε τη µείωση του αριθµού των πτηνοτροφικών επιχειρήσεων και την αύξηση του µεγέθους τους. Σηµαντικό ρόλο στην ανάπτυξη της κρεοπαραγωγού ορνιθοτροφίας έπαιξε και η πρόοδος της επιστήµης της γενετικής καθώς και της διατροφής, που συνέβαλαν στη µεγιστοποίηση των αποδόσεων των πτηνών. Η βελτίωση επίσης της διαχείρισης και της προληπτικής κτηνιατρικής έπαιξαν ένα σηµαντικό ρόλο στην µείωση του κόστους παραγωγής κρέατος µε αύξηση της παραγωγικότητας των εν λόγω επιχειρήσεων. Η χρήση αντιµικροβιακών φαρµάκων κυρίως για τη θεραπεία των λοιµώξεων, παίζει ένα σηµαντικό και καίριο λόγο στη διαχείριση των πτηνοτροφικών επιχειρήσεων. Τα τελευταία χρόνια η επιστήµη της φαρµακολογίας µε νέα φάρµακα και εµβόλια προσπαθεί να βελτιστοποιήσει την παραγωγή. Τα κτηνιατρικά φάρµακα αποτελούν έναν σηµαντικό εταίρο στην προσπάθεια βελτιστοποίησης των αποδόσεων των πτηνοτροφικών εκµεταλλεύσεων µε συνέπεια την αύξηση των οικονοµικών οφελών. Στον αντίποδα η υπερβολική και εν µέρει ανεξέλεγκτη χορήγηση αντιµικροβιακών φαρµάκων, έχει οδηγήσει σε φαινόµενα ανάπτυξης αντοχής των βακτηρίων, που προσβάλλουν τα πτηνά αλλά και τον άνθρωπο. Τα αντιµικροβιακά φάρµακα που χρησιµοποιούνται στα πτηνά και γενικότερα στα ζώα, ανήκουν στις ίδιες οµάδες αντιµικροβιακών φαρµάκων που χρησιµοποιούνται και στον άνθρωπο. Αυτά τα φάρµακα κατατάσσονται σε ένα ευρύ φάσµα σπουδαιότητας, από πολύ µεγάλης έως πολύ µικρής. Η χορήγηση φαρµάκων µεγάλης σπουδαιότητας για τον άνθρωπο στα πτηνά, µπορεί να οδηγήσει στη δηµιουργία ανθεκτικών στελεχών των βακτηρίων. Αυτά µπορούν να µεταδοθούν µέσω της τροφικής αλυσίδας στον άνθρωπο, µε τελικό και δυσάρεστο αποτέλεσµα την αντοχή στη θεραπεία των λοιµώξεων και τη µη αποτελεσµατική προστασία της ηµόσιας Υγείας. Τα τελευταία χρόνια τα φαινόµενα ανάπτυξης αντοχής γίνονται ολοένα και πιο απειλητικά για το άνθρωπο και η αγωνία του ιατρικού κόσµου είναι να βρει τρόπους να αντιµετωπίσει τη δυσάρεστη αυτή εξέλιξη. Η ΕΕ κατανοώντας το πρόβληµα, ήδη από το 2006 και µέχρι σήµερα µε κατευθυντήριες οδηγίες προς τα κράτη-µέλη, προσπαθεί να µειώσει την υπερβολική χρήση αντιµικροβιακών φαρµάκων στη ζωική παραγωγή. Συγκεκριµένα στην πτηνοτροφία απαγορεύεται η χρήση αντιµικροβιακών φαρµάκων για αύξηση των αποδόσεων των πτηνών, ενώ και η χρήση για θεραπευτικούς σκοπούς γίνεται κάτω από αυστηρά πρότυπα. 1

11 Α. ΠΤΗΝΟΤΡΟΦΙΑ Το κοτόπουλο ως ζωικό είδος είναι πρωτοπόρος στη ζωική παραγωγή και κυρίως στην εντατική εκτροφή παγκόσµια. Αποτέλεσε ένα ιστορικά σηµαντικό µοντέλο στη γενετική, στην αναπτυξιακή βιολογία, την ανοσολογία και είναι το πρώτο παραγωγικό ζώο του οποίου η πλήρης αλληλουχία του γονιδιώµατος έγινε γνωστή, το (Wallis και συν., 2004). Η πτηνοτροφία αποτελεί τον πλέον δυναµικό κλάδο της ελληνικής ζωικής παραγωγής και αυτό µε την µεγαλύτερη καθετοποίηση. Ο κλάδος είναι ιδιαίτερα σηµαντικός για την εθνική οικονοµία, καλύπτοντας στο µεγαλύτερο µέρος τις ανάγκες της εγχώριας κατανάλωσης. Η ανάπτυξη της πτηνοτροφίας σε σχέση µε τους άλλους κλάδους της ζωικής παραγωγής, οφείλεται σε κάποια ιδιαίτερα χαρακτηριστικά, όπως η ταχεία αναπαραγωγή των πτηνών, η ικανότητα προσαρµογής σε τεχνικές συνθήκες εκτροφής και η άµεση υιοθέτηση των αποτελεσµάτων της επιστήµης και της τεχνολογίας στους τοµείς της γενετικής, της διατροφής και της υγιεινής. Γράφηµα 1: Συστηµατικές πτηνοτροφικές εκτροφές της Ελλάδας (πηγή ΥΠΑΑΤ, 2011β) Στη χώρα µας, σε στοιχεία του Υπουργείου Αγροτικής Ανάπτυξης και Τροφίµων (ΥΠΑΑΤ) τώρα Υπουργείο Παραγωγικής Ανασυγκρότησης, Περιβάλλοντος και Ενέργειας (ΥΠΑΠΕΝ), για το πρόγραµµα επιτήρησης της σαλµονέλλας στα πτηνά, το ζωικό κεφάλαιο το 2011 ήταν 360 σµήνη αναπαραγωγής ορνίθων, 3 σµήνη αναπαραγωγής ινδορνίθων, 670 σµήνη ωοπαραγωγής ορνίθων, 7887 σµήνη κρεοπαραγωγών ορνιθίων και 53 σµήνη κρεοπαραγωγών ινδορνιθίων. (Τζανή, 2013, Οι πτηνοτροφικές εκτροφές στην Ελλάδα και ιδιαίτερα οι εκτροφές κρεοπαραγωγής, εκτρέφουν περισσότερα από ένα σµήνος πτηνών της ίδιας παραγωγικής κατεύθυνσης. Για να µπορεί κανείς να έχει µια πιο ολοκληρωµένη εικόνα για το πλήθος και το µέγεθος των πτηνοτροφικών εκµεταλλεύσεων στη χώρα µας, θα πρέπει να προστεθούν στις προαναφερόµενες και οι εκτροφές µικρής δυναµικότητας, δηλαδή οι εκτροφές µε κάτω από 250 όρνιθες ωοπαραγωγής, αυτές που εκτρέφουν λιγότερα από 1000 ορνίθια κρεοπαραγωγής, καθώς και οι οικόσιτες εκτροφές, για τις οποίες όµως δεν υπάρχουν επίσηµα στοιχεία. Η εικόνα των συστηµατικών πτηνοτροφικών εκτροφών στη χώρα µας σε στοιχεία του Τµήµατος Ζωικής Παραγωγής του ΥΠΑΑΤ το 2011, φαίνεται στο Γράφηµα 1.(ΥΠΑΑΤ, 2011β). 2

12 Τα στοιχεία της /νσης Υγείας Ζώων-Τµήµα Ζωοανθρωπονόσων του ΥΠΑΑΤ, για τον αριθµό των εκτροφών και το συνολικό αριθµό των πτηνών, φανερώνουν την ολοένα και µεγαλύτερη ανάπτυξη της πτηνοτροφίας στην Ελλάδα. Ειδικότερα για τα πουλερικά, τα σµήνη ορνίθων αναπαραγωγής από 282 το 2007 έφτασαν συνολικά τα 360 σµήνη σε 91 εκµεταλλεύσεις το 2011, µία αύξηση 27% περίπου. Το ίδιο χρονικό διάστηµα τα σµήνη ωοπαραγωγής από 555 το 2007 αυξήθηκαν το 2011 κατά 20% σε 670 σµήνη στις 354 εκµεταλλεύσεις ορνίθων ωοπαραγωγής. Στα σµήνη των κρεοπαραγωγών ορνιθίων δεν παρατηρήθηκαν µεγάλες αλλαγές και από τα 7384 σµήνη το 2009 είχαµε µόλις 7887 σµήνη σε 966 εκµεταλλεύσεις το 2011, µία αύξηση µόλις 6%. (ΥΠΑΑΤ, 2013). Το 2012, στην Ετήσια Έκθεση του Πολυετούς Ολοκληρωµένου Εθνικού Σχεδίου Ελέγχων (ΠΟΕΣΕ), του Ενιαίου Φορέα Ελέγχου Τροφίµων (ΕΦΕΤ) του ΥΠΑΑΤ, αναφέρεται ότι στη χώρα µας εκτρέφονται 357 σµήνη ορνίθων αναπαραγωγής µε πτηνά (αφορά σµήνη µε περισσότερα από 250 πτηνά), 739 σµήνη ορνίθων ωοπαραγωγής µε πτηνά (αφορά σµήνη µε περισσότερα από 1000 πτηνά), 6578 σµήνη ορνιθίων κρεοπαραγωγής µε πτηνά, 58 σµήνη ινδορνιθίων πάχυνσης µε πτηνά και 4 σµήνη ινδορνίθων αναπαραγωγής µε πτηνά. Στα τελευταία δεδοµένα για το 2013, της Ετήσιας Έκθεσης του ΠΟΕΣΕ, δεν υπάρχουν ουσιαστικές αλλαγές σε σχέση µε το 2012, αλλά µία µικρή απόκλιση από -3% έως και +6%. Ειδικότερα τα σµήνη ορνίθων αναπαραγωγής είναι 350 µε πτηνά, τα σµήνη ωοπαραγωγής 762 µε πτηνά, των ορνιθίων κρεοπαραγωγής 6303 σµήνη µε πτηνά, των ινδορνίθων αναπαραγωγής 4 σµήνη µε 9600 πτηνά και τέλος των ινδορνιθίων πάχυνσης 62 σµήνη µε πτηνά. (ΠΟΕΣΕ, 2014). Παγκόσµια, η παραγωγή πουλερικών αυξάνεται µε ρυθµό 3% ετησίως, φτάνοντας τους 90 εκατοµµύρια τόνους κρέατος. Η συνεχής γενετική βελτίωση µείωσε τα όποια κινητικά και καρδιοαγγειακά προβλήµατα των πτηνών του παρελθόντος, αυξάνοντας τις αποδόσεις τους. Σε αυτό βοήθησε και η πρόοδος της σύγχρονης διατροφής καθώς και οι διαχειριστικές πρακτικές στις εκτροφές πουλερικών. Γράφηµα 2: Απασχολούµενοι στον Πρωτογενή Τοµέα(πηγή ΥΠΑΑΤ, 2011β) 3

13 Η ανάπτυξη του κλάδου της πτηνοτροφίας, συµβάλει καθοριστικά στην περιφερειακή αγροτική ανάπτυξη και στη διατήρηση του κοινωνικού ιστού στην ύπαιθρο. Σε στοιχεία του 2011, οι απασχολούµενοι στη ζωική παραγωγή και στις µικτές γεωργοκτηνοτροφικές δραστηριότητες, αποτελούσαν το 9,83% και 8,04% αντίστοιχα του συνόλου των απασχολούµενων στον Πρωτογενή Τοµέα. Στις οργανωµένες επιχειρήσεις του κλάδου απασχολούνταν περί τα άτοµα, ενώ άλλες θέσεις εργασίας συνδέονταν άµεσα µε αυτόν. Η µεγαλύτερη πλειοψηφία το 75% των απασχολούµενων στην αγροτική παραγωγή, απασχολούνταν µε την γεωργία και ειδικότερα µε την καλλιέργεια πολυετών ή µη φυτών. Η κατανοµή της απασχόλησης για τη χώρα µας στον Πρωτογενή Τοµέα, σε τελευταία ανακοινώσιµα στοιχεία, παρατίθεται στο Γράφηµα 2. (ΥΠΑΑΤ, 2011β). Β. ΠΑΡΑΓΩΓΗ ΚΑΙ ΕΜΠΟΡΙΟ ΠΡΟΪΟΝΤΩΝ ΠΤΗΝΟΤΡΟΦΙΚΩΝ ΕΚΜΕΤΑΛΛΕΥΣΕΩΝ 1. Παραγωγή κρέατος Στη χώρα µας το 90% της παραγωγής κρέατος πουλερικών προέρχεται από τις συστηµατικές πτηνοτροφικές εκτροφές και µόλις το 10% από τις εκτροφές της χωρικής πτηνοτροφίας, που καλύπτουν τοπικές ανάγκες σε ορεινές, αποµακρυσµένες και νησιωτικές περιοχές. Η αυτάρκεια της χώρας σε κρέας πουλερικών είναι 75% περίπου και η κατανάλωση κατά άτοµο κυµαίνεται µεταξύ κιλά/έτος. (ΥΠΑΑΤ, 2011β). Στην ΕΕ ο τοµέας παραγωγής κρέατος πουλερικών αποτελεί ένα σηµαντικό κοµµάτι της αγροτικής της παραγωγής. Συγκεκριµένα το 2009, η παραγωγή κρέατος πουλερικών και αυγών αντιπροσώπευε το 11 % και το 4 % αντίστοιχα της συνολικής παραγωγής των προϊόντων ζωικής παραγωγής και αθροιστικά το κρέας πουλερικών και τα αυγά αντιπροσώπευαν το 6% της συνολικής γεωργικής παραγωγής των 26 χωρών της ΕΕ. (EUROSTAT, 2009). Το Ιανουάριο του 2014, η Ευρωπαϊκή Επιτροπή της ΕΕ ανακοίνωσε τα οικονοµικά στοιχεία που αφορούσαν τη χώρα µας, για το Η αποτίµηση του αγροτικού κεφαλαίου σε εκατοµµύρια ευρώ ήταν για τα ζώα συνολικά 1460 εκατοµµύρια ευρώ, τα πουλερικά 163,5 εκατοµµύρια ευρώ, τα αυγά 79,8 εκατοµµύρια ευρώ και τα άλλα ζωικά προϊόντα (συµπεριλαµβάνεται και το κρέας πουλερικών) 130 εκατοµµύρια ευρώ. Αποτελούσαν αντίστοιχα το 15,9%, 1,8%, 0,9% και 1,4% της συνολικής αγροτικής παραγωγής της χώρας και το 1,4%, 0,8%, 0,9% και 3,8% αντίστοιχα της συνολικής αγροτικής παραγωγής των 28 κρατών- µελών της ΕΕ.(European Commission, 2014). Αν και το χοιρινό κρέας, µε µερίδιο περίπου 50%, είναι µακράν το πλέον προτιµώµενο, από τους καταναλωτές κρέας στην ΕΕ, η παραγωγή κρέατος πουλερικών έχει την πιο θεαµατική αύξηση µε µέσο ετήσιο ρυθµό 2,5%. Η αύξηση αυτή είναι συνεχής από το 2005 έως το 2012, όπως φαίνεται στο Γράφηµα 3. (Eurostat, 2013). 4

14 Γράφηµα 3: Μεταβολές στην παραγωγή κρέατος ανά είδος ζώου στην ΕΕ από (πηγή: Eurostat 2013). Όπου Poultry: πουλερικά, Calves and young cattle: µόσχοι και νεαρά βοοειδή, Pigs:χοίροι, Adult cattle: ενήλικα βοοειδή, Goats: αίγες, Sheep: πρόβατα (αρχική τιµή αναφοράς το 2005=100). τόνοι κρέατος Να σηµειωθεί ότι στο Γράφηµα 3, δεν έχουµε στοιχεία για µεταβολές στην παραγωγή κρέατος: ( 1 ) πουλερικών, από Βέλγιο, Εσθονία, Ιρλανδία, Κάτω Χώρες, Αυστρία και Σλοβακία. ( 2 ) µόσχων, νεαρών βοοειδών και προβάτων, από Βουλγαρία. ( 3 ) αιγών, από Βουλγαρία και Ρουµανία. Γράφηµα 4: Παραγωγή κρέατος πουλερικών στην ΕΕ, το 2012.(πηγή: Eurostat, 2013) Το 2011 η συνολική παραγωγή κρέατος πουλερικών της ΕΕ έφτανε τους 12,230 εκατ. τόνους και αντίθετα µε τη µειωµένη παραγωγή των άλλων ειδών κρεάτων το 2012, παρατηρήθηκε µία µικρή αύξηση 2,3%, φτάνοντας τους 12,537 εκατ. τόνους. (Γράφηµα 4, 5

15 Eurostat, 2013 και Eurostat, 2014). Στους µεγάλους παραγωγούς της ΕΕ. (Γαλλία, Ηνωµένο Βασίλειο, Γερµανία, Ισπανία, Ιταλία ) προστέθηκε η Πολωνία, αλλάζοντας την ποσοστιαία συµµετοχή αυτών στην συνολική παραγωγή κρέατος πουλερικών στην ΕΕ το Η ποσοστιαία συµµετοχή των µεγάλων αυτών παραγωγών κρέατος πουλερικών και αυγών στην ΕΕ, παρέµεινε περίπου σταθερή σε σχέση µε τα προηγούµενα χρόνια. Ειδικότερα η Γαλλία µε ποσοστό 13,6% και 1,7 εκατ. τόνους, το Ηνωµένο Βασίλειο µε 12,8% και 1,6 εκατ. τόνους, η Γερµανία µε 11,4% και 1,4 εκατ. τόνους, η Ισπανία µε 11% και 1,37 εκατ. τόνους, η Ιταλία µε 10% και 1,25 εκατ. τόνους και τελευταία η Πολωνία µε 12,4% και 1,55 εκατ. τόνους, παρήγαγαν περίπου το 72% της συνολικής παραγωγής, ενώ όλα τα υπόλοιπα κράτη το 28,7%. Να σηµειωθεί ότι οι 15 ισχυρότερες οικονοµικά χώρες της ΕΕ (ΕΕ 15) αντιπροσωπεύουν το 78% της συνολικής παραγωγής κρέατος πουλερικών στην ΕΕ. Στην Ελλάδα το 2012 παρήχθησαν τόνοι κρέατος πουλερικών, ενώ στην ΕΕ συνολικά για το ίδιο χρονικό διάστηµα 12,6 εκατ. τόνοι, όπως προαναφέρθηκε. (Eurostat, 2013). Σύµφωνα µε στοιχεία του Οργανισµού Τροφίµων και Γεωργίας των Ηνωµένων Εθνών (FAO: Food and Agriculture Organization of the United Nations), για την ΕΕ και για τα έτη , είχαµε µία αύξηση 1,48% στην παραγωγή κρέατος πουλερικών και 1,27% στην χρήση-κατανάλωση αυτού, ενώ είχαµε µείωση τόσο στις εισαγωγές όσο και στις εξαγωγές κρέατος πουλερικών κατά 5,26% και 0,52% αντίστοιχα. (Πίνακας 1). Πίνακας 1: Κρέας πουλερικών στην ΕΕ, το (πηγή FAO, τροποποιηµένος πίνακας) Παραγωγή χιλιάδες τόνους σε Εισαγωγές σε χιλιάδες τόνους Εξαγωγές σε χιλιάδες τόνους Χρήση σε χιλιάδες τόνους Έτη Ποσότητα 12, Ποσοστό µεταβολής 1,48% -5,26% -0,52% 1,27% Τον Οκτώβριο του 2014 ο FAO, σύµφωνα µε τελευταία ανακοινώσιµα στοιχεία του, προέβλεψε ότι θα συνεχιστεί η αύξηση της παραγωγής κρέατος πουλερικών στα κράτη-µέλη της ΕΕ. και θα φτάσει στο τέλος του 2014, τους 12,984 εκατοµµύρια τόνους και στην Ευρώπη συνολικά, τους 18,699 εκατοµµύρια τόνους. (FAO, 2014) Η παγκόσµια παραγωγή κρέατος πουλερικών τα τελευταία χρόνια έχει µία σταθερή ανοδική πορεία και προβλέπεται, σύµφωνα µε εκτιµήσεις του FAO, να συνεχιστεί και τα επόµενα χρόνια, παρά τις εστίες γρίπης των πτηνών που ανακοινώθηκαν σε χώρες µε µεγάλη παραγωγή, όπως η Κίνα. Ενδεικτικά πρέπει να αναφερθεί ότι το 2012 η παγκόσµια παραγωγή κρέατος πουλερικών έφτασε τους 105,4 εκατοµµύρια τόνους και το 2014 τους 107,6 6

16 εκατοµµύρια τόνους. Για το 2012 και 2014 η παγκόσµια παραγωγή κρέατος, σε σύνολο, έφτασε τους 304,1 και 311,6 εκατοµµύρια τόνους αντίστοιχα. (FAO, 2013και FAO, 2014) Οι πέντε πιο µεγάλες χώρες παραγωγής πουλερικών είναι οι ΗΠΑ, η Κίνα, η Ρωσία, η Βραζιλία και η Ινδία. Εκτός των ΗΠΑ σε όλες τις υπόλοιπες παρατηρήθηκαν οι µεγαλύτερες αυξήσεις στην παραγωγή, τα τελευταία πέντε χρόνια. Το 2014 το µεγαλύτερο µέρος της παγκόσµιας παραγωγής παράχθηκε στην Ασία, κυρίως τη Ρωσική Οµοσπονδία, την Κίνα, την Ινδία, την Τουρκία και την Ιαπωνία. Ένα σηµαντικό γεγονός, που θα πρέπει να σηµειωθεί εδώ, είναι ότι η ανάπτυξη της πτηνοτροφίας στην Ιαπωνία είναι σηµαντική σε σχέση µε τις προαναφερόµενες χώρες λόγω των τεχνικών µέσων που διαθέτει και της αυξηµένης ζήτησης και κατανάλωσης κρέατος πουλερικών. Η συµµετοχή της Ευρώπης, στην παγκόσµια αγορά παραγωγής κρέατος πουλερικών, είναι σε ποσοστό 15% περίπου. Στην Ευρώπη περισσότερο από το µισό της παραγωγής κρέατος πουλερικών προέρχεται από τη Ρωσική Οµοσπονδία. Στο Γράφηµα 5, φαίνεται η παραγωγή κρέατος πουλερικών για µια δεκαετία συνεχόµενη (τα χρόνια ) σε έξι πιο κρεοπαραγωγά κράτη στην Ευρώπη (Ρωσική Οµοσπονδία, Ηνωµένο Βασίλειο, Γαλλία, Ισπανία, Πολωνία και Ουκρανία). Ενδεικτικά µόνο για το 2010 η Ρωσική Οµοσπονδία παρήγαγε 2,500 εκατοµµύρια τόνους, το Ηνωµένο Βασίλειο 1,265 εκατοµµύρια τόνους, η Ισπανία 1,070 εκατοµµύρια τόνους, ενώ η Γαλλία, η Πολωνία, η Ουκρανία, η Ιταλία και η Γερµανία παρήγαγαν 940, 900, 850, 790 και 750 χιλιάδες τόνους κρέατος πουλερικών αντίστοιχα. (FAO, 2013). Τα επόµενα χρόνια η αύξηση της παραγωγής κρέατος πουλερικών για τη Ρωσική Οµοσπονδία και την Ουκρανία ήταν σταθερή, φτάνοντας το 2014 τους 3,560 εκατοµµύρια τόνους και 1,302 εκατοµµύρια τόνους αντίστοιχα. Την ίδια χρονιά όλη η Ευρώπη παρήγαγε 18,699 εκατοµµύρια τόνους κρέατος πουλερικών, όπως έχει προαναφερθεί. (FAO, 2014). Γράφηµα.5: Παραγωγή κρέατος πουλερικών στην Ευρώπη (πηγή: FAO,2013, σε χιλιάδες τόνους, από το , όπου France, Poland, Russian Federation, Spain, Ukraine, United Kingdom: Γαλλία, Πολωνία, Ρωσική Οµοσπονδία, Ισπανία, Ουκρανία, Ηνωµένο Βασίλειο αντίστοιχα) 7

17 Για τις Ηνωµένες Πολιτείες Αµερικής (ΗΠΑ), η συνολική παραγωγή κρέατος πουλερικών, σύµφωνα µε στοιχεία του Υπουργείου Γεωργίας των ΗΠΑ (USDA: United States Department of Agriculture), ήταν σταθερή τα τελευταία δέκα χρόνια αλλά σταδιακά αυξανόµενη στην Αµερικανική ήπειρο και παγκόσµια. (Γράφηµα 6). Παγκόσµια οι ΗΠΑ είναι η µεγαλύτερη χώρα παραγωγής πουλερικών καθώς και κατανάλωσης κρέατος. (USITC, 2014). Γράφηµα 6: Παραγωγή κρέατος πουλερικών στις ΗΠΑ, την Αµερικανική ήπειρο και παγκόσµια (πηγή USDA,2013, όπου USA, Americas, World, country/region: ΗΠΑ, Αµερική, Υφήλιος, χώρα/περιφέρεια, αντίστοιχα) Στις ΗΠΑ η συνολική αξία από την παραγωγή κρεοπαραγωγών ορνιθίων, γαλόπουλων, αυγών και από τις πωλήσεις κρέατος πουλερικών ανήλθε το 2013 σε 44,1 δισ. δολάρια, µια αύξηση της τάξης του 15% σε σχέση µε το Η συµµετοχή στην συνολική αξία των παραγόµενων προϊόντων ήταν µε 70% των κρεοπαραγωγών ορνιθίων, των αυγών µε 19%, των γαλόπουλων µε 11% και των υπόλοιπων πουλερικών (χήνες, πάπιες) µε λιγότερο από 1%. (USDA, 2013, USDA 2014). Η παγκόσµια παραγωγή και κατανάλωση πουλερικών προβλέπεται να εξακολουθήσει να αυξάνεται κατά τη διάρκεια των επόµενων χρόνων. Αυτή η πρόβλεψη στηρίζεται στο γεγονός ότι η ανάπτυξη της πτηνοτροφίας οφείλεται κυρίως στο χαµηλό κόστος παραγωγής κρέατος πουλερικών (σε σχέση µε το βόειο και το χοιρινό κρέας), την ισχυρή προτίµηση των καταναλωτών στην παγκόσµια αγορά, λόγω θρησκευτικών πεποιθήσεων, αλλά κυρίως λόγω της αυξηµένης χρήσης του κρέατος πουλερικών σε παρασκευάσµατα διατροφής χαµηλών θερµίδων, που συνδυάζουν πρωτεΐνες υψηλής βιολογικής αξίας µε χαµηλή τιµή αγοράς. Η χαµηλή περιεκτικότητα του κρέατος πουλερικών σε λίπος αποτελεί τη συνηθισµένη τροφή σε δίαιτες µε χαµηλά λιπαρά, για απώλεια κυρίως βάρους, γι αυτό η ζήτηση του παγκόσµια είναι συνεχώς αυξανόµενη. 8

18 2. Παραγωγή αυγών Η ωοπαραγωγός πτηνοτροφία αποτελεί σήµερα έναν από τους πλέον αναπτυγµένους και καλά οργανωµένους κλάδους της Ελληνικής πτηνοτροφίας. Τα αυγά αποτελούν τροφή υψηλής βιολογικής αξίας και σηµαντικής οικονοµικής σπουδαιότητας. Η αυτάρκεια της χώρας σε αυγά το 2010 ήταν 95-97% και η κατανάλωση στα 11 κιλά/έτος και κατά άτοµο. Το ίδιο διάστηµα από µετρήσεις των /νσεων Αγροτικής Ανάπτυξης των πρώην Νοµαρχιών κατά το έτος 2010 παρήχθησαν αυγά (τεµάχια) ή τόνοι αυγών. (ΥΠΑΑΤ, 2011β). Σύµφωνα µε στοιχεία, για το 2013, της /νσης Αγροτικής Στατιστικής και Τεκµηρίωσης του ΥΠΑΑΤ, τα παραγόµενα στην Ελλάδα αυγά για ανθρώπινη κατανάλωση κάλυψαν, σε ποσοστό περίπου 92,9%, τη ζήτηση σε εθνικό επίπεδο. Η ετήσια παραγωγή αυγών για κατανάλωση το 2013 ανήλθε περίπου στα εκατ. αυγά, από τα οποία το 70,7% δηλαδή περίπου εκατ. αυγά προήλθε από τις συστηµατικές εκτροφές και το υπόλοιπο (30% περίπου) από εκτροφές της χωρικής πτηνοτροφίας. Η παραγωγή αυγών συστηµατικής εκτροφής σήµερα στην Ελλάδα πραγµατοποιείται από 481 περίπου επιχειρήσεις (µε συνολικά 762 σµήνη πτηνών) κατανεµηµένες σχεδόν σε όλη την χώρα, από τις οποίες µόλις οι 15 από αυτές παράγουν περίπου το 40% των συνολικά παραγοµένων αυγών. Οι περιφέρειες της χώρας µε ανεπτυγµένη ωοπαραγωγό πτηνοτροφία είναι η περιφέρεια Αττικής, όπου παράγεται πάνω από το 1/4 των παραγοµένων αυγών της Ελλάδας και ακολουθούν οι περιφέρειες Κεντρικής Μακεδονίας και Πελοποννήσου. (Κόλιας, 2014). Η παραγωγή αυγών αποτελεί ένα σηµαντικό κοµµάτι της πτηνοτροφίας στην ΕΕ και σήµερα ανέρχεται συνολικά στους 6,8 εκατοµµύρια τόνους.οι µεγαλύτεροι παραγωγοί αυγών στην ΕΕ είναι η Γαλλία, η Ισπανία, η Ιταλία, η Γερµανία, οι Κάτω Χώρες και το Ηνωµένο Βασίλειο. Πάνω από τα τρία τέταρτα της συνολικής παραγωγής αυγών της ΕΕ προέρχεται από την ΕΕ-15. (Eurostat, 2013). 3. Εµπόριο προϊόντων πουλερικών Το παγκόσµιο εµπόριο, στον τοµέα των προϊόντων πουλερικών, έχει επεκταθεί ραγδαία τα τελευταία χρόνια. Το κρέας πουλερικών παραµένει η πιο εµπορεύσιµη κατηγορία κρέατος, αντιπροσωπεύοντας το 45% του παγκόσµιου εµπορίου κρέατος, ακολουθούµενο κατά σειρά από το βόειο, το χοίρειο και το πρόβειο κρέας. Η δηµοτικότητά του πηγάζει από την ανταγωνιστικότητα της τιµής του σε σύγκριση µε τα άλλα είδη κρέατος και την ευρεία αποδοχή και προσαρµοστικότητά του στις εθνικές κουζίνες. Το κρέας των πουλερικών είχε ωφεληθεί παλαιότερα από τα κρούσµατα της σπογγώδους εγκεφαλοπάθειας των βοοειδών και του αφθώδη πυρετού, αλλά η εµφάνιση τα τελευταία χρόνια της γρίπης των πτηνών έκαµψε κάπως την ανοδική του πορεία. Η ευρέως διαδεδοµένη επιδηµία της γρίπης των πτηνών από το 2003 είχε διακόψει σχεδόν εντελώς τη παραγωγή και το εµπόριο σε πολλές περιοχές του κόσµου κυρίως στη Νοτιοανατολική Ασία, αλλά και στις ΗΠΑ, τον Καναδά και την Ευρώπη. 9

19 Ο όγκος του εµπορίου κρέατος πουλερικών αυξήθηκε κατά 55% κατά την τελευταία δεκαετία, αν και η ανάπτυξη έχει επιβραδυνθεί από το Οι πιο εµπορικές χώρες στον κόσµο η Βραζιλία, οι ΗΠΑ και η Ευρωπαϊκή Ένωση, οι οποίες µαζί καλύπτουν το ¾ του παγκόσµιου εµπορίου, είχαν µικρή αύξηση στις πωλήσεις κρέατος πουλερικών τα τελευταία χρόνια. Η αύξηση αυτή ήταν σηµαντική σε σχέση µε τα άλλα είδη κρέατος (το βόειο και το χοίρειο κρέας). Το 2013 η πτώση του εµπορίου και της κατανάλωσης κρέατος πουλερικών που διαπιστώθηκε, µπορεί να οφείλεται στη µειωµένη εµπιστοσύνη του καταναλωτικού κοινού, λόγω της επανεµφάνισης της γρίπης των πτηνών σε κράτη, όπως η Κίνα. Τα υψηλότερα επίπεδα της κατανάλωσης κρέατος πουλερικών έχουν το Χονγκ Κονγκ, οι ΗΠΑ και ακολουθούν το Ισραήλ, η Σαουδική Αραβία, η Κίνα και η Ρωσία. Συνολικά το παγκόσµιο εµπόριο κρέατος το 2014 έφτασε τους 31,6 εκατοµµύρια τόνους από 30,1 εκατοµµύρια τόνους το (Γράφηµα 7). Η αύξηση ήταν µικρότερη από το µέσο όρο των τελευταίων ετών και οφείλονταν σε αιτίες που είχαν σχέση µε περιορισµούς στην παραγωγή σε ορισµένες κύριες χώρες εξαγωγής, σε προβλήµατα υγείας των πτηνών (γρίπη των πτηνών) και τέλος σε εµπορικούς περιορισµούς. (FAO, 2013) Γράφηµα 7: Παγκόσµιο εµπόριο κρέατος το 2013.(πηγή: FAO, 2013, όπου Thousand tonnes: χιλιάδες τόνοι, Total:σύνολο, Developed countries: αναπτυγµένες χώρες, Developing countries: αναπτυσσόµενες χώρες, Beef: βόειο κρέας, poultry: κρέας πουλερικών και Pigmeat: κρέας χοιρινών) 10

20 Γ. ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ 1.Ορισµός Τα αντιµικροβιακά φάρµακα χρησιµοποιούνται στα ζώα παραγωγής τροφίµων για την θεραπεία ή για την πρόληψη βακτηριακών λοιµώξεων, µε στόχο την ικανοποιητική αύξηση των αποδόσεων. Χρήση αντιµικροβιακών φαρµάκων έχουµε επίσης στα φυτά αλλά και στον άνθρωπο. Λίγες ανακαλύψεις είχαν τέτοια καθοριστική επίδραση στην ανθρωπότητα όσο η ανακάλυψη των αντιµικροβιακών τον περασµένο αιώνα. Στην κτηνιατρική πράξη υπάρχει η δυνατότητα χρήσης µιας σειράς αντιµικροβιακών φαρµάκων για θεραπευτική κυρίως χρήση, αλλά και πρόληψη. Φάρµακο είναι κάθε ουσία (ή µείγµα ουσιών) φυσικής, ηµισυνθετικής ή συνθετικής προέλευσης, που όταν χορηγηθεί σε έναν ζωικό οργανισµό, προκαλεί µεταβολή των λειτουργιών του (παθοφυσιολογικές διαταραχές) ή αναστολή του πολλαπλασιασµού ή/και θάνατο διαφόρων βλαπτικών-εισβολέων µικροοργανισµών ή νεοπλασµατικών κυττάρων. Επίσης, µε τον όρο φάρµακο εννοούµε κάθε ουσία που χρησιµοποιείται για τη θεραπεία των νοσηµάτων των ζωικών ειδών. Τα φάρµακα κατατάσσονται σε δύο κατηγορίες, τα φαρµακολογικώς δρώντα φάρµακα και τα χηµειοθεραπευτικά. Τα µεν πρώτα χορηγούνται για τη θεραπεία των οργανικών παθήσεων, για την αντιµετώπιση κυρίως των συµπτωµάτων παρά για την αντιµετώπιση της αιτίας της νόσου, ενώ τα δεύτερα για την αντιµετώπιση ενός εισβολέα (µικροβίου, µύκητα, ιού, νεοπλασµατικού κυττάρου) στον οργανισµό, δηλαδή για την αντιµετώπιση της αιτίας (του εισβολέα). Τα φάρµακα αυτής της κατηγορίας φέρουν το πρόθεµα αντι (αντιµικροβιακά, αντιµυκητιακά, αντιικά, αντινεοπλασµατικά). (Μπατζίας, 2010) Η τυχαία ανακάλυψη της πενικιλλίνης από τον A. Fleming το 1928 από τον µύκητα Penicillium notatum άλλαξε την ιατρική επιστήµη. Η αποµόνωση αρχικά ήταν αδύνατη, αλλά στις αρχές του 1940 οι E. Chain και H. Florey κατάφεραν να την αποµονώσουν και να τη δοκιµάσουν αρχικά µε επιτυχία σε ποντίκια. Για τη συγκεκριµένη ανακάλυψη δόθηκε το βραβείο Νόµπελ το Μετά το πρώτο αντιµικροβιακό φάρµακο που χρησιµοποιήθηκε στην ιατρική, την πενικιλλίνη, είχαµε τη στρεπτοµυκίνη από το βακτήριο του γένους Steptomyces griseus. Η αποµόνωση, η συγκέντρωση, ο καθαρισµός και η µαζική παραγωγή της πενικιλλίνης ακολουθήθηκε από τη στρεπτοµυκίνη, τις τετρακυκλίνες, τη χλωραµφαινικόλη κ.α. Τα τελευταία 40 χρόνια η χηµειοθεραπευτική έρευνα επικεντρώθηκε στα αντιµικροβιακά φάρµακα µικροβιακής προέλευσης που ονοµάζονται αντιµικροβιακά. Αρχικά ως αντιµικροβιακά χαρακτηρίζονταν µόνο ουσίες µικροβιακής προέλευσης. Αργότερα η ονοµασία αυτή περιέλαβε και πολλά ηµισυνθετικά παράγωγα των αντιµικροβιακών που παρασκευάζονταν µε βάση τη χηµική τροποποίηση των µορίων των φυσικών αντιµικροβιακών. Σήµερα, υπάρχει τεράστιος αριθµός τέτοιων ηµισυνθετικών σκευασµάτων, πολλά από τα οποία, µάλιστα, έχουν µεγαλύτερη αποτελεσµατικότητα και ευρύτερο αντιµικροβιακό φάσµα από τα φυσικά αντιµικροβιακά, από 11

21 τα οποία προήλθαν. Με την πρόοδο της οργανικής χηµείας πολλά αντιµικροβιακά όπως οι σουλφοναµίδες δηµιουργήθηκαν στο εργαστήριο µε χηµικές συνθέσεις. Εικόνα 1: Επιλεγµένα αντιµικροβιακά φάρµακα και ηµεροµηνίες της αρχικής ανακάλυψής τους. (πηγή: Silver, 2011). Σήµερα έχουµε στη διάθεση µας 50 πενικιλλίνες, 9 µακρολίδια, 71 κεφαλοσπορίνες, 2 στρεπτογραµµίνες, 12 τετρακυκλίνες, 8 αµινογλυκοσίδες, 1 µονοµπακτάµη, 1 οξαζολιδινόνη, 5 καρµπαπενέµες και 5 κινολόνες. (Εικόνα 1) 2. Ιδιότητες και µηχανισµοί δράσης 2.1.Φαρµακοκινητικές-φαρµακοδυναµικές παράµετροι Κάθε αντιµικροβιακό φάρµακο καθορίζεται από την Απορρόφηση, τον Μεταβολισµό, την Κατανοµή και την Απέκκριση αυτού, δηλαδή το ΑΜΚΑ. Οι διαδικασίες ΑΜΚΑ διαφέρουν τόσο µεταξύ των αντιµικροβιακών φαρµάκων όσο και µεταξύ των ζωικών ειδών και εξαρτώνται από παράγοντες όπως η ηλικία, το φύλο και η υγεία του ζώου. Για να περιγράψουµε ένα φάρµακο χρησιµοποιούµε τις φαρµακοκινητικές και φαρµακοδυναµικές παραµέτρους που περιγράφουν τις φαρµακοκινητικές και φαρµακοδυναµικές τους ιδιότητες αντίστοιχα. 12

22 Αναλυτικότερα οι φαρµακοκινητικές παράµετροι είναι οι εξής: Η Cmax: είναι η µέγιστη συγκέντρωση του φαρµάκου που επιτυγχάνεται στο πλάσµα του αίµατος µετά από τη χορήγηση µιας συγκεκριµένης δόσης αυτού. Ο Tmax: είναι ο χρόνος που απαιτείται για να επιτευχθεί η µέγιστη συγκέντρωση του φαρµάκου. Η Cmax και ο Tmax εξαρτώνται από την απορρόφηση του φαρµάκου. Η απορρόφηση είναι η διαδικασία µε την οποία το αµετάβλητο φάρµακο από το σηµείο χορήγησης φθάνει στη κυκλοφορία του αίµατος. Η AUC: είναι η περιοχή κάτω από την καµπύλη συγκέντρωσης στο πλάσµα του αίµατος, στη µονάδα του χρόνου AUC ( Area Under Concentration - time curve). Ο Vd (Volume of distribution), όγκος κατανοµής: είναι ο φαινοµενικός χώρος µέσα στο σώµα που είναι διαθέσιµος και περιέχει όλο το φάρµακο. Η CL (Clearance), ολική σωµατική αποµάκρυνση: είναι ο όγκος του πλάσµατος από τον οποίο αποµακρύνεται το φάρµακο από τον οργανισµό, στη µονάδα του χρόνου. Ο t1/2α, ο χρόνος ηµίσειας ζωής της κατανοµής (distribution half-life). Ορίζεται ως ο χρόνος που απαιτείται ώστε το 50% του φαρµάκου να κατανεµηθεί από το κεντρικό διαµέρισµα (αίµα) στα περιφερειακά διαµερίσµατα (ιστοί) και εξαρτάται άµεσα από το ρυθµό και το βαθµό απορρόφησης του φαρµάκου. Ο t1/2β: είναι ο χρόνος ηµίσειας ζωής της αποµάκρυνσης ή αποβολής του φαρµάκου (elimination half-life) και ορίζει τον χρόνο που απαιτείται, ώστε η συγκέντρωση του φαρµάκου στο αίµα να µειωθεί κατά 50%, µετά την επίτευξη κατάστασης ψευδοϊσορροπίας. Βιοδιαθεσιµότητα (Βioavailability-F): είναι το αποτέλεσµα της διαδικασίας της απορρόφησης και ορίζει το βαθµό µε τον οποίο ένα φάρµακο, χορηγούµενο µε µια συγκεκριµένη φαρµακοτεχνική µορφή, εισέρχεται στη συστηµατική κυκλοφορία µετά τη χορήγησή του. Οι φαρµακοδυναµικές ιδιότητες των αντιµικροβιακών φαρµάκων είναι οι εξής: Η ελάχιστη ανασταλτική συγκέντρωση (MIC: Minimum Inhibitory Concentration): ορίζεται ως η ελάχιστη συγκέντρωση του φαρµάκου που αναστέλλει κατά 50% (MIC 50 ) ή 90% (MIC 90 ) ανάπτυξη του µικροοργανισµού σε συγκεκριµένη χρονική περίοδο. Η ελάχιστη βακτηριοκτόνος συγκέντρωση (MBC): είναι η ελάχιστη συγκέντρωση του φαρµάκου η οποία θανατώνει τουλάχιστον το 99,9% του µικροοργανισµού σε συγκεκριµένη χρονική περίοδο. Οι προσδιορισµοί των MIC και MBC γίνονται µε τη µέθοδο των δίσκων (Kirby Bauer Method) και τη µικροµέθοδο διαλυµάτων σε ζωµό (Broth microdilution technique). Η µετά το αντιµικροβιακό δράση (Post Αntibiotic Εffect, PAE), αναφέρεται στην περίοδο, µετά την αποµάκρυνση του αντιµικροβιακού από τον οργανισµό, κατά την οποία έχουµε αναστολή ανάπτυξης των βακτηρίων. Το ιδεώδες θα ήταν αν η συγκέντρωση του φαρµάκου στο σηµείο της λοίµωξης έφθανε την ελάχιστη βακτηριοκτόνο συγκέντρωση (MBC). (Μπατζίας, 2012) 13

23 Παραδοσιακά οι ΦΚ/Φ (λόγος φαρµακοκινητικών -φαρµακοδυναµικών ιδιοτήτων) που χρησιµοποιούνται για να προβλεφθεί η αποτελεσµατικότητα ενός αντιµικροβιακού, είναι οι εξής: -ο λόγος Cmax/MIC -ο λόγος AUC/MIC Ειδικότερα µε τον λόγο Cmax/MIC µπορούµε να προβλέψουµε την αποτελεσµατικότητα των αµινογλυκοσιδών, µε τον λόγο AUC/MIC των φθοροκινολονών και κετολιδών (ανήκουν στα µακρολίδια) και τέλος µε το T>MIC την αποτελεσµατικότητα των β-λακταµών. Η συσχέτιση των φαρµακοκινητικών και φαρµακοδυναµικών παραµέτρων ενός αντιµικροβιακού φαρµάκου µπορεί και πρέπει να εφαρµοστεί στην πράξη, όταν θέλουµε να χορηγήσουµε ένα φάρµακο στα πτηνά. Ο λόγος AUC/MIC και Cmax/MIC είναι απαραίτητο να λαµβάνεται υπόψη σε κάθε χορήγηση φαρµάκου έτσι ώστε να έχουµε το βέλτιστο αποτέλεσµα και να αποτρέψουµε το φαινόµενο της αντοχής και κατ επέκταση τη µη αποτελεσµατική θεραπεία του σµήνους. Ειδικότερα όσο µεγαλύτερη είναι η αναλογία AUC/MIC και Cmax/MIC τόσο µεγαλύτερη είναι η πιθανότητα εκρίζωσης του µικροοργανισµού. Σε αντίθετη περίπτωση ευνοείται η επιβίωση των ανθεκτικών στελεχών, η εµφάνιση του φαινοµένου της αντοχής και η αποτυχία της θεραπευτικής αγωγής Μηχανισµοί δράσης των αντιµικροβιακών φαρµάκων Εικόνα 2: Στόχοι αντιµικροβιακών στο βακτηριακό κύτταρο (πηγή: τροποποίηση από Wright, 2010). Όπου cell wall: κυτταρικό τοίχωµα, DNA/RNA synthesis: σύνθεση DNA/RNA, folate synthesis: σύνθεση φολικού οξέος, cell membrane: κυτταρική µεµβράνη, protein synthesis: πρωτεϊνοσύνθεση). 14

24 Τα αντιµικροβιακά φάρµακα είναι δραστικά για τα βακτήρια όχι όµως για τους ιούς. Έχουµε δραστικά αντιµικροβιακά κατά των Gram-θετικών ή Gram- αρνητικών, τα ευρέος φάσµατος αντιµικροβιακά (δραστικά και αποτελεσµατικά για την θεραπεία λοιµώξεων από πολλά βακτήρια), τα στενού φάσµατος (δραστικά έναντι µερικών βακτηρίων) και τα αντιµικροβιακά φάρµακα εναντίων αναερόβιων ή αερόβιων βακτηρίων. Τα αντιµικροβιακά φάρµακα στοχεύουν σε ειδικούς στόχους των βακτηρίων, προκαλώντας µικροβιακό κυτταρικό θάνατο ή παύση της ανάπτυξης αυτών, είναι δηλαδή είτε βακτηριοκτόνα (παρεµβαίνοντας στον σχηµατισµό του κυτταρικού τοιχώµατος ή αναστέλλοντας άλλες βιοχηµικές διαδικασίες), είτε βακτηριοστατικά (σταµατώντας τον πολλαπλασιασµό τους). Οι πέντε κύριοι στόχοι των αντιµικροβιακών φαρµάκων είναι οι εξής: το βακτηριακό κυτταρικό τοίχωµα, η κυτταρική µεµβράνη, η σύνθεση των πρωτεϊνών, η σύνθεση του DNA και του RNA και ο µεταβολισµός του φολικού οξέος. (Εικόνα 2). Αυτοί οι βακτηριακοί στόχοι είναι διαφορετικοί ή ανύπαρκτοι σε ευκαρυωτικά κύτταρα (συµπεριλαµβανοµένων αυτών των ανθρώπου), πράγµα που σηµαίνει, ότι τα αντιµικροβιακά είναι σχετικά µη τοξικά φάρµακα για τα ζώα και τον άνθρωπο. Για παράδειγµα τα αντιµικροβιακά β-λακτάµης, όπως οι πενικιλλίνες, οι κεφαλοσπορίνες και οι καρµπαπενέµες αναστέλλουν τη σύνθεση του βακτηριακού κυτταρικού τοιχώµατος. (Γράφηµα 8). Αυτή η δοµή είναι απούσα σε ανώτερους οργανισµούς, αλλά είναι απαραίτητη για την επιβίωση των βακτηρίων. Το βακτηριακό ριβόσωµα είναι ο στόχος των τετρακυκλινών, αµινογλυκοσιδών, µακρολιδίων κ.α. αλλά όχι το ριβόσωµα του ευκαριωτικού κυττάρου. Γράφηµα 8: Αντιµικροβιακά που αναστέλλουν την σύνθεση του κυτταρικού τοιχώµατος (πηγή: Μπατζίας, 2012) 15

25 Τα αντιµικροβιακά φάρµακα δρουν µε διαφορετικούς µηχανισµούς εναντίον των βακτηρίων και κατατάσσονται σε κατηγορίες ανάλογα µε τον µηχανισµό δράσης τους. Ειδικότερα παρατηρείται: Α) Αναστολή της σύνθεσης του κυτταρικού τοιχώµατος των βακτηρίων (πενικιλλίνες, κεφαλοσπορίνες, βανκοµυκίνη και βακιτρακίνη). (Γράφηµα 8). Οι β-λακτάµες (πενικιλλίνες, κεφαλοσπορίνες) συνδέονται µε τις πρωτεΐνες σύνδεσης των πενικιλινών τις PBP(Penicillin Binding Proteins) που τις συναντάµε στο κυτταρικό τοίχωµα των περισσοτέρων βακτηρίων. Οι PBPs εµπλέκονται στα τελικά στάδια της σύνθεσης της πεπτιδογλυκάνης, που αποτελεί το κύριο συστατικό του βακτηριακού κυτταρικού τοιχώµατος. Συνδεόµενες οι β-λακτάµες µε τις PBP έχουµε αναστολή της σύνθεσης της πεπτιδογλυκάνης µε τελικό αποτέλεσµα τη µη σύνθεση του κυτταρικού τοιχώµατος του βακτηρίου. Επειδή το κυτταρικό τοίχωµα είναι απαραίτητο για την ανάπτυξη, την κυτταρική διαίρεση και τη διατήρηση της κυτταρικής δοµής στα βακτήρια, η αναστολή της λειτουργίας των PBPs οδηγεί σε ανωµαλίες στη δοµή του όπως επιµήκυνση, βλάβες, απώλεια της επιλεκτικής διαπερατότητας του, µε ενδεχόµενο τη λύση και τον θάνατο του βακτηρίου. Κατά τη διαδικασία της δέσµευσης οι β-λακτάµες αναστέλλουν τη δραστηριότητα των τρανσπεπτιδασών και καρβοξυπεπτιδασών µε ακετυλίωση του δραστικού υπολείµµατος σερίνης, µία µη αναστρέψιµη αντίδραση που αδρανοποιεί το ένζυµο. (Sainsbury και συν., 2011). Β) ιάσπαση/αποσύνθεση της κυτταρικής µεµβράνης των βακτηρίων (πολυµυξίνη Β, κολιστίνη, νυστατίνη και αµφοτερικίνη) και καταστροφή των φωσφολιπιδίων των µεµβρανών µε επακόλουθο τον θάνατο των βακτηρίων. Γ) Αναστολή της πρωτεϊνοσύνθεσης των βακτηρίων (αµινογλυκοσίδες, τετρακυκλίνες, µακρολίδια, λινκοσαµίδες και χλωραµφαινικόλη), η οποία γίνεται µε τρεις τρόπους µε: Γ 1 ) Μη αναστρέψιµη σύνδεση µε το 30S ριβόσωµα (αµινογλυκοσίδες). Γ 2 ) Αναστρέψιµη σύνδεση µε το 30S ριβόσωµα (τετρακυκλίνες, µακρολίδια, και χλωραµφαινικόλη) και Γ 3 ) Αναστρέψιµη σύνδεση µε 50S ριβόσωµα (λινκοσαµίδες). ) ιακοπή του µεταβολισµού του νουκλεϊκού οξέος µε διαφορετικό τρόπο η καθεµιά από τις παρακάτω αναφερόµενες οµάδες. 1 ) Οι κινολόνες-φθοριοκινολόνες, αναστέλλουν την δραστηριότητα των ενζύµων DNA τοποϊσοµεράση ΙΙ (DNA γυράση) και DNA τοποϊσοµεράση IV, τα οποία είναι απαραίτητα για τη διατήρηση του βακτηριακού DNA, µε επακόλουθο την αναστολή της αντιγραφής του βακτηρίου. 2 ) Οι σουλφοναµίδες-τριµεθοπρίµη, αναστέλλουν την σύνθεση του φολικού οξέος που είναι απαραίτητο για τη σύνθεση του DNA. 16

26 3. Επιλογή-χορήγηση κατάλληλου αντιµικροβιακού φαρµάκου Σε ορισµένα µέρη του κόσµου, τα αντιµικροβιακά φάρµακα διακινούνται ανεξέλεγκτα και χωρίς κανόνες. Στις περισσότερες όµως χώρες, που σέβονται και προστατεύουν τη ηµόσια Υγεία, υπάρχουν αυστηροί κανόνες και προϋποθέσεις διακίνησης των φαρµάκων. Η απαίτηση της ύπαρξης κτηνιατρικής συνταγής και η χορήγηση αντιµικροβιακών φαρµάκων µε την εποπτεία κτηνιάτρου είναι κανόνες για τη σωστή χορήγηση αυτών. Επαγγελµατικοί σύλλογοι και ενώσεις κτηνιάτρων στην Ευρώπη και παγκόσµια,(π.χ. American Veterinary Medical Association-AVMA) συνιστούν στα µέλη τους να είναι προσεκτικοί στην χορήγηση αντιµικροβιακών και να κάνουν χρήση φαρµάκων που βελτιστοποιούν τη θεραπευτική αποτελεσµατικότητα και ελαχιστοποιούν τις παρενέργειες τόσο στην υγεία των ζώων όσο και στη ηµόσια Υγεία. Στην Ευρωπαϊκή Ένωση και στη χώρα µας εφαρµόζεται από τους εκτροφείς το Μητρώο Φαρµακευτικής Αγωγής (ΜΗ.Φ.Α). Οι εκτροφείς πουλερικών πριν οδηγήσουν τα πτηνά στο σφαγείο πρέπει να εξασφαλίσουν και να αποδείξουν την µη χορήγηση αντιµικροβιακών φαρµάκων ή ακόµη σε περίπτωση χορήγησης, τη τήρηση των χρόνων αναµονής πριν τη σφαγή των πουλερικών ή την προώθηση στην κατανάλωση των παραγόµενων αυγών. Η επιλογή και η χρήση των αντιµικροβιακών φαρµάκων πρέπει να ακολουθεί σε γενικές γραµµές τα παρακάτω: Α. Αυστηρή ιατρική ένδειξη, µετά από κλινική και βακτηριολογική εξέταση για το είδος της λοίµωξης και τον µικροοργανισµό που την προκαλεί. Θα βοηθούσε σε αυτή τη φάση η εργαστηριακή αποµόνωση του παθογόνου µικροοργανισµού και ο έλεγχος της ευαισθησίας του στα αντιµικροβιακά (αντιβιόγραµµα), ώστε να επιλεγεί αυτό ή αυτά που είναι ενδεδειγµένα. Επιβάλλεται στα πουλερικά η αποµόνωση του αιτιολογικού παράγοντα (ιός, βακτήριο, παράσιτο ή κάποιοι άλλοι εξωγενείς παράγοντες), επειδή τα νοσήµατα στα πουλερικά οφείλονται συνήθως σε πολυπαραγοντικά αίτια. Όσον αφορά την αναγνώριση του παθογόνου και την in vitro ευαισθησία του στα αντιµικροβιακά φάρµακα, µειώνει σε ένα µεγάλο βαθµό την αποτυχία της θεραπείας της νόσου και την όποια οικονοµική απώλεια. Β. Κατά την επιλογή του αντιµικροβιακού θα πρέπει να αποφεύγεται να χορηγούνται στα πτηνά αντιµικροβιακά µεγάλης σπουδαιότητας για τον άνθρωπο, εκτός αν είναι πλήρως αιτιολογηµένη η χρήση από τον κτηνίατρο. Αυτό γίνεται λόγω του ότι, τα µεγάλης σπουδαιότητας φάρµακα για την ιατρική του ανθρώπου, τα εξαιρετικά σηµαντικά φάρµακα, είναι συνήθως και µοναδικά για την θεραπεία του ανθρώπου. Σύµφωνα µε τον Παγκόσµιο Οργανισµό Υγείας (ΠΟΥ-WHO: World Health Organization) τα αντιµικροβιακά κατατάσσονται σε τρεις κατηγορίες, µε βάση δύο κριτήρια, τα εξής: 1. Τα αντιµικροβιακά αποτελούν την µοναδική θεραπεία ή µία από τις λίγες εναλλακτικές λύσεις για τη θεραπεία σοβαρών ασθενειών των ανθρώπου (Κριτήριο 1), και 2. Τα αντιµικροβιακά χρησιµοποιούνται για τη θεραπεία ασθενειών που προκαλούνται από µικροοργανισµούς που µπορούν να µεταδοθούν µέσω µη-ανθρώπινων πηγών 17

27 ή οι ασθένειες προκαλούνται από µικροοργανισµούς που µπορούν να µεταφέρουν γονίδια αντοχής από µη - ανθρώπινες πηγές.(κριτήριο 2) σε: Οι κατηγορίες των αντιµικροβιακών µε βάση τα δύο παραπάνω κριτήρια κατατάσσονται Εξαιρετικά σηµαντικά αντιµικροβιακά ή κρίσιµης σηµασίας, είναι εκείνα που πληρούν τα κριτήρια 1 και 2. και Ιδιαίτερα σηµαντικά αντιµικροβιακά, αυτά που πληρούν το κριτήριο 1 ή το κριτήριο 2 Σηµαντικά αντιµικροβιακά είναι όσα δεν πληρούν ούτε το κριτήριο 1 ούτε το κριτήριο 2. (WHO, 2007). Γ. Η συµµόρφωση µε τις θεραπευτικές δόσεις/χρονικό διάστηµα. Υπάρχουν δοσοεξαρτώµενα και χρονοεξαρτώµενα αντιµικροβιακά φάρµακα. Μία υποθεραπευτική δόση µπορεί να οδηγήσει στη µικρότερη συγκέντρωση φαρµάκου στο σηµείο της λοίµωξης, µικρότερη από την ελάχιστη ανασταλτική, µε αποτέλεσµα το µη θάνατο των βακτηρίων. Στα πουλερικά η θεραπεία αφορά όλα τα πτηνά του σµήνους και χορηγείται σε άρρωστα και υγιή πτηνά, επειδή ο διαχωρισµός των ασθενών από αυτά που δεν εµφανίζουν ακόµη συµπτώµατα είναι πρακτικά αδύνατος. Η αποτελεσµατικότητα της χορήγησης αντιµικροβιακών µε την τροφή ή το νερό επηρεάζεται από παράγοντες εξωγενείς, όπως η θερµοκρασία του περιβάλλοντος, η κατάσταση των αγωγών νερού, η σκληρότητα του νερού, το pη του νερού, η ποσότητα της φαρµακούχας ζωοτροφής. Ο ακριβής υπολογισµός του αντιµικροβιακού φαρµάκου, που προσλαµβάνεται από κάθε πτηνό είναι δύσκολος, επειδή π.χ. σε εµπύρετη νόσο η κατανάλωση νερού είναι αυξηµένη και σε περίπτωση φλεγµονής η κατανάλωση της φαρµακούχας ζωοτροφής µειωµένη. Μερικές φορές είναι αναπόφευκτη η υποδοσολογία ή υπερδοσολογία του αντιµικροβιακού.. Αν έχει εγκριθεί για χρήση στο είδος αυτό των πτηνών και τον κίνδυνο τυχόν παρενεργειών που υπάρχουν. Ε. Η διάρκεια θεραπείας από 3 έως 7 ηµέρες είναι αρκετή, στις περισσότερες των περιπτώσεων, επειδή τα κλινικά συµπτώµατα συνήθως υποχωρούν µετά από 1-3 ηµέρες από την έναρξή της. Ένας µικροοργανισµός θεωρείται ότι είναι : α). Ευαίσθητος σε ένα φάρµακο, εάν η ελάχιστη ανασταλτική συγκέντρωση (MIC) είναι µικρότερη από την κρίσιµη συγκέντρωση. β). Έχει µεσαία ευαισθησία, εάν η MIC ξεπερνάει κατ ελάχιστο την κρίσιµη συγκέντρωση ή αναστέλλεται η ανάπτυξη του µικροοργανισµού από συγκέντρωση του φαρµάκου που µπορεί να έχει ή να µην έχει ανεπιθύµητες ενέργειες και γ). Παρουσιάζει αντοχή όταν η MIC είναι µεγαλύτερη από την κρίσιµη συγκέντρωση, οπότε ο κίνδυνος τοξίκωσης υπερτερεί από τα ενδεχόµενα πλεονεκτήµατα της θεραπείας. Ως κρίσιµη συγκέντρωση ορίζεται η υψηλότερη συγκέντρωση ενός αντιµικροβιακού χηµειοθεραπευτικού φαρµάκου, που επιτυγχάνεται µε ασφάλεια στο άρρωστο ζώο, 18

28 χρησιµοποιώντας την κλινικά αποδεκτή δόση και µέθοδο χορήγησης. Ενώ η ελάχιστη ανασταλτική συγκέντρωση (MIC), που απαιτείται για τη θανάτωση των µικροοργανισµών, εκφράζει τη σχέση µεταξύ του µικροοργανισµού και του φαρµάκου, η κρίσιµη συγκέντρωση εκφράζει τη σχέση µεταξύ του φαρµάκου και του ζώου-ασθενούς. Γράφηµα 9: Χηµειοθεραπευτικό τρίγωνο (πηγή: Μπατζίας, 2012) Για την επιτυχή αντιµετώπιση του µικροοργανισµού από ένα αντιµικροβιακό φάρµακο πρέπει οι φαρµακοκινητικές και οι φαρµακοδυναµικές παράµετροι του φαρµάκου να έχουν ένα τέλειο συνδυασµό. Η συγκέντρωση του φαρµάκου στο σηµείο της λοίµωξης να είναι τουλάχιστον ίση µε τη MIC ή καλύτερα ίση µε την MBC, δηλαδή η επιλογή του φαρµάκου να γίνεται έτσι ώστε η συγκέντρωση στο αίµα να ξεπερνάει επαρκώς τη MIC, αλλά να παραµένει ασφαλώς κάτω από την τοξική συγκέντρωση. Μεταξύ φαρµάκου, µικροοργανισµού και ζωικού οργανισµού υπάρχει µια σχέση που απεικονίζεται στο Γράφηµα 9. Ειδικότερα στη σχέση ανάµεσα στο φάρµακο και τον µικροοργανισµό φαίνεται ότι η αποµάκρυνση του µικροοργανισµού από τον ζωικό οργανισµό και η αντοχή του στο φάρµακο, βρίσκονται σε παράλληλη και αµφίδροµη σχέση. Η αποτυχία τέλος της θεραπείας, µπορεί να οφείλεται σε πολλούς παράγοντες. Αναφέρθηκε ότι είναι πολύ σηµαντική η σωστή επιλογή του αντιµικροβιακού, που πρέπει να βασίζεται στην προσεκτική, επιστηµονική γνώση του κτηνιάτρου. Υπάρχουν όµως και παράγοντες που πρέπει να ληφθούν υπόψη πριν την τελική απόφαση, που έχουν να κάνουν µε τη γνώση των καθαρά χηµικών ιδιοτήτων των φαρµάκων. Συγκεκριµένα, παρατηρείται αδρανοποίηση του φαρµάκου από ορισµένα άλατα του νερού, ή συστατικών που περιέχονται στις ζωοτροφές. Το υλικό κατασκευής των σωλήνων τροφοδοσίας νερού και ζωοτροφών µπορεί να αλληλεπιδράσει µε το φάρµακο και να δηµιουργηθούν αδιάλυτα π.χ. στο νερό άλατα, αδρανοποιώντας µε αυτόν τον τρόπο ή µειώνοντας τη δραστικότητα του χορηγούµενου φαρµάκου. Η χορήγηση αντιµικροβιακών µε τη τροφή συνεπάγεται κίνδυνο λόγω της καθυστερηµένης γαστρικής κένωσης και επίσης από αλληλεπιδράσεις µεταξύ φαρµάκων και συστατικών των ζωοτροφών (π.χ. τετρακυκλίνες µε ασβέστιο). Στα πτηνά ελευθέρας βοσκής, η χορήγηση φαρµάκων στο νερό πρέπει να λάβει υπόψη και τη πρόσληψη από τα πτηνά νερού µε τη βόσκηση. 19

29 ΙΙ. ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Α. ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΣΤΑ ΠΤΗΝΑ 1. Εισαγωγή Τα αντιµικροβιακά φάρµακα είναι φυσικές, ηµισυνθετικές ή συνθετικές χηµικές ενώσεις, που είναι ικανές να αναστέλλουν τον πολλαπλασιασµό των µικροοργανισµών (βακτήρια, µύκητες ή πρωτόζωα) και να τους καταστρέφουν. Ανάλογα µε τη δράση τους κατατάσσονται σε µικροβιοστατικά ή µικροβιοκτόνα φάρµακα. Μέχρι σήµερα ο όρος «αντιβιοτικό» που είχε επικρατήσει, αφορούσε σε φυσικά παράγωγα διαφόρων µικροοργανισµών (βακτηρίων, µυκήτων), τα οποία έχουν τη δυνατότητα να αναστέλλουν την ανάπτυξη άλλων µικροοργανισµών και να τους καταστρέφουν. Ονοµάζονταν δηλαδή αντιβιοτικά τα βιοσυνθετικώς παραγόµενα αντιµικροβιακά φάρµακα. Η λέξη αντιβιοτικό ετυµολογικά προέρχεται από τις λέξεις «αντι» + «βίος», δηλαδή εναντίον της ζωής (ζωντανοί οργανισµοί). Με την παραγωγή ηµισυνθετικών παραγώγων ο όρος αντιβιοτικά έχει σήµερα αντικατασταθεί από τον περιεκτικότερο όρο αντιµικροβιακά. Τα αντιµικροβιακά φάρµακα στην πτηνοτροφία χορηγούνται για τη θεραπεία, τον έλεγχο και τη πρόληψη των λοιµώξεων αλλά και ως αυξητικοί παράγοντες παλαιότερα (έχουν απαγορευτεί από το 2006 στην Ευρωπαϊκή Ένωση) µε την τροφή. Τα αντιµικροβιακά φάρµακα είναι τα φάρµακα επιλογής για να αντιµετωπίσουµε τις βακτηριακές λοιµώξεις των πτηνών αλλά όχι όµως τις µολύνσεις από ιούς. Όλα τα αντιµικροβιακά φάρµακα, που χορηγούνται στα πτηνά µπορεί να αφήσουν κατάλοιπα (θα γίνει ανάλυση σε επόµενο κεφάλαιο) στα προϊόντα ζωικής προέλευσης (κρέας, αυγά), που δίνονται για ανθρώπινη κατανάλωση. Για τον έλεγχο της ύπαρξης ή όχι καταλοίπων καθώς και της συγκέντρωσης αυτών στα τρόφιµα γενικότερα, εφαρµόζεται το Εθνικό Πρόγραµµα Ελέγχου Καταλοίπων (ΕΠΕΚ). Στα πλαίσια του ΕΠΕΚ αναζητούνται τα µέγιστα επίπεδα καταλοίπων, mrls (maximum residue levels), που είναι οι µέγιστες επιτρεπτές συγκεντρώσεις µίας φαρµακολογικά δραστικής ουσίας ή µεταβολιτών της σε ιστούς, που µπορεί να επιτρέπονται σε τρόφιµα ζωικής προέλευσης, σύµφωνα µε τον Κανονισµό (ΕΕ) αριθ. 37/2010 της Επιτροπής της 22ας εκεµβρίου Για να µην έχουµε κατάλοιπα αντιµικροβιακών ουσιών ή µεταβολιτών αυτών στο κρέας πουλερικών και στα αυγά, θα πρέπει να τηρούνται οι χρόνοι αναµονής µετά τη χορήγηση των αντιµικροβιακών. Ως χρόνος αναµονής ορίζεται το διάστηµα µεταξύ του χρονικού σηµείου της τελευταίας χορήγησης του κτηνιατρικού φαρµάκου και του χρονικού σηµείου που τα πτηνά µπορεί µε ασφάλεια να οδηγηθούν στο σφαγείο ή να καταναλωθούν µε ασφάλεια τα παραγόµενα αυγά από τον άνθρωπο. Στον πίνακα που ακολουθεί έχουµε τα συχνότερα αντιµικροβιακά φάρµακα που χορηγούνται στα πτηνά, το είδος του πτηνού, τους ιστούς στόχους (στους οποίους αναζητούµε τα mrls) και τους χρόνους αναµονής στο κρέας κατά κύριο λόγο αλλά και στα αυγά, όπου απαιτείται (Πίνακας 2). Εκτός των φαρµάκων του Πίνακα 2, υπάρχουν και άλλα όπως τα: Απραµυσίνη, Κλοξακιλλίνη, ανοφλοξασίνη, ικλοξακιλλίνη, οξυκιλλίνη, Φλορφενικόλη, Καναµυκίνη, Οξακιλλίνη, Σαραφλοξασίνη, Σπιραµυκίνη και Θειαµφενικόλη, που µπορούν να χρησιµοποιηθούν σε πουλερικά, αλλά δεν είναι εγκεκριµένα σε όλες τις χώρες της Ευρώπης. 20

30 Σαν παράδειγµα τα προαναφερθέντα αντιµικροβιακά δεν είναι εγκεκριµένα στην Γερµανία για χρήση στην πτηνοτροφία. (πηγή: Richter και συν., 2009). Πίνακας 2: Αντιµικροβιακά που χορηγούνται στα πουλερικά (τροποποιηµένος πίνακας, πηγή: Richter και συν., 2009) ραστική ουσία Είδος πτηνού-χρήση MRL Χρόνος αναµονής (µέρες) Αµοξικιλλίνη (Amoxicilin) Κρεοπαραγωγά ορνίθια Εδώδιµοι ιστοί 6 Αµπικιλλίνη (Ampicillin) Κρεοπαραγωγά ορνίθια Εδώδιµοι ιστοί 6 Χλωροτετρακυκλίνη (Chlortetracyclin) Πουλερικά- όρνιθες Εδώδιµοι ιστοίαυγά Κολιστίνη (Colistin) ορνίθια- Κρεοπαραγωγά όρνιθες Εδώδιµοι ιστοίαυγά 2 (αυγά: ο) Ενροφλοξακίνη (Enrofloxacin) ορνίθια- Κρεοπαραγωγά γαλοπούλες Εδώδιµοι ιστοί 9-11 Ερυθροµυκίνη (Erythromycin) Κρεοπαραγωγά ορνίθιαγαλοπούλες-όρνιθες Εδώδιµοι ιστοίαυγά 3 αυγά:0-10) Λινκοµυκίνη (µόνο σε συνδυασµό µε σπεκτινοµυκίνη) ορνίθια- Κρεοπαραγωγά γαλοπούλες Εδώδιµοι ιστοίαυγά 5-8 Νεοµυκίνη (Neomycin) Κρεοπαραγωγά ορνίθιαγαλοπούλες-όρνιθες Εδώδιµοι ιστοίαυγά 7 (αυγά:0) Οξυτετρακυκλίνη (Oxytetracycline) Κρεοπαραγωγά ορνίθιαγαλοπούλες-όρνιθες Εδώδιµοι ιστοίαυγά 7-14 (αυγά: 14) Πενικιλλίνη G (Penicillin G) ορνίθια- Κρεοπαραγωγά γαλοπούλες Εδώδιµοι ιστοί 1 Πενικιλλίνη V (Penicillin V) Κρεοπαραγωγά ορνίθια Εδώδιµοι ιστοί 2 Σπεκτινοµυκίνη (Spectinomycin) Όρνιθες Εδώδιµοι ιστοί 15 (αυγά:0) Σουλφαδιµεθοξίνη Sulfadimethoxine) Κρεοπαραγωγά ορνίθια Εδώδιµοι ιστοί 14 Σουλφαδιµιδίνη (Sulfadimidine) Κρεοπαραγωγά ορνίθια Εδώδιµοι ιστοί 14 21

31 Σουλφακινοξαλίνη (Sulfaquinoxaline) ορνίθια- Κρεοπαραγωγά γαλοπούλες-χήνες Εδώδιµοι ιστοί 14 Τετρακυκλίνη (Tetracycline) ορνίθια- Κρεοπαραγωγά όρνιθες Εδώδιµοι ιστοίαυγά 14 (αυγά:14) Τιαµουλίνη (Tiamulin) Κρεοπαραγωγά ορνίθιαγαλοπούλες-όρνιθες Εδώδιµοι ιστοί 3-7 (αυγά:0) Τιλµικοσίνη (Tilmicosin) Κρεοπαραγωγά ορνίθια Εδώδιµοι ιστοί 12 Τριµεθοπρίµη (Trimethoprim) Κρεοπαραγωγά ορνίθια Εδώδιµοι ιστοί 6-18 Τυλοζίνη (Tylosin) Κρεοπαραγωγά ορνίθια γαλοπούλες Εδώδιµοι ιστοίαυγά 1-5 Τυλβαλοσίνη (Tylvalosin) Φασιανοί, κρεοπαραγωγά ορνίθια, γαλοπούλες Εδώδιµοι ιστοί 2 2. Ποσότητες αντιµικροβιακών φαρµάκων Η Ευρωπαϊκή Επιτροπή έχει ζητήσει από τον Ευρωπαϊκό Οργανισµό Φαρµάκων (European Medicines Agency-ΕΜΑ) τη συλλογή δεδοµένων, σχετικά µε τη χρήση των αντιµικροβιακών φαρµάκων στα ζώα, στην Ευρωπαϊκή Ένωση. Ο ΕΜΑ έχει διαµορφώσει µια εναρµονισµένη προσέγγιση για τη συλλογή και την αναφορά των στοιχείων µε βάση τα εθνικά στοιχεία για τις πωλήσεις, µέσω της Ευρωπαϊκής Επιτήρησης της Κατανάλωσης Κτηνιατρικών Αντιµικροβιακών (European Surveillance of Veterinary Antimicrobial Consumption-ESVAC). Ο ΕΜΑ µε τέσσερις εκθέσεις του, έχει δηµοσιοποιήσει δεδοµένα για πωλήσεις αντιµικροβιακών φαρµάκων των κρατών-µελών της ΕΕ, από το Σε καµιά από τις τέσσερις εκθέσεις δεν αναφέρονται δεδοµένα για πωλήσεις αντιµικροβιακών φαρµάκων από την χώρα µας. Ειδικότερα στην τρίτη έκθεση του 2013 (για δεδοµένα που αφορούν πωλήσεις του 2011), ζητήθηκαν στοιχεία συνολικά από 26 χώρες της ΕΕ και του Ευρωπαϊκού Οικονοµικού Χώρου(ΕΟΧ), αλλά επικυρώθηκαν τα στοιχεία µόνο των 25 χωρών, επειδή η Ελλάδα δεν µπόρεσε να επικυρώσει τα στοιχεία της, όπως αναφέρεται στην έκθεση, και ως εκ τούτου δεν συµπεριλαµβάνονται σε αυτήν. (EMA/ESVAC, 2013). Η αρχική έκθεση που δηµοσιεύθηκε το 2011, αφορούσε τα έτη και περιείχε δεδοµένα από εννέα ευρωπαϊκές χώρες που είχαν και εφάρµοζαν για πολλά χρόνια προγράµµατα επιτήρησης για τις πωλήσεις αντιµικροβιακών φαρµάκων και δηµοσίευαν τα δεδοµένα σε ετήσια βάση. (EMA/ESVAC, 2011). Οι χώρες ήταν οι: ηµοκρατία της Τσεχίας, ανία, Φινλανδία, Γαλλία, Κάτω Χώρες, Νορβηγία, Σουηδία και Ηνωµένο Βασίλειο (CZ, DK,FI, FR, NL, NO, SE, UK αντίστοιχα) και η ένατη η Ελβετία (CH) (χώρα του ΕΟΧ). Οι συνολικές πωλήσεις, σε τόνους µειώθηκαν κατά 11,2% στο τέλος του χρονικού διαστήµατος µεταξύ του 2005 και

32 Υπήρχαν διαφορές µεταξύ των χωρών που οφείλονταν στο ζωικό πληθυσµό κάθε χώρας καθώς και στην επιλογή των αντιµικροβιακών φαρµάκων και του δοσολογικού σχήµατος αυτών. Ο στόχος της συλλογής αυτών των δεδοµένων ήταν να αποκτήσει η ΕΕ εµπειρία για το πώς αναλύονται και αναφέρονται τα δεδοµένα µε έναν τυποποιηµένο τρόπο, έτσι ώστε οι τάσεις στις πωλήσεις σε σχέση µε τον χρόνο να µπορούν να αξιολογηθούν συνολικά για τις εννέα χώρες, καθώς και για κάθε χώρα ατοµικά. Συγκρίνοντας τα δεδοµένα των εννέα χωρών, οι τετρακυκλίνες και οι πενικιλλίνες ήταν οι δύο οµάδες που αντιπροσώπευαν το µεγαλύτερο ποσοστό των συνολικών πωλήσεων αντιµικροβιακών στις χώρες που υπέβαλαν τα στοιχεία, εκτός από την Ελβετία όπου οι σουλφοναµίδες αντιπροσώπευαν το µεγαλύτερο ποσοστό. Σε τέσσερις χώρες, την ηµοκρατία της Τσεχίας, τη Γαλλία, την Κάτω Χώρες και το Ηνωµένο Βασίλειο, οι τετρακυκλίνες που πουλήθηκαν το 2009 αντιπροσώπευαν το 44%-52% των συνολικών πωλήσεων, ενώ για τις χώρες Φιλανδία, Νορβηγία και Σουηδία οι πενικιλλίνες αντιπροσώπευαν το 50%-57% του συνόλου.(πίνακας 3). Πίνακας 3:Πωλήσεις διάφορων κατηγοριών αντιµικροβιακών για το 2009 (% επί του συνόλου ) (πηγή: EMA/ESVAC, 2011, όπου CZ, FI, DK, FR, NL, NO, SE, CH και UK, ηµοκρατία της Τσεχίας, Φινλανδία, ανία, Γαλλία, Κάτω Χώρες, Νορβηγία, Σουηδία, Ελβετία και Ηνωµένο Βασίλειο, αντίστοιχα) CZ FI DK FR NL NO SE CH UK Τετρακυκλίνες 44.1% 13.8% 29.6% 45.8% 52.0% 3.6% 7.6% 22.7% 43.8% Αµφενικόλες 0.6%- 0.5% 0.5% 0.4% 0.4% - 0.3% 0.7% Πενικιλλίνες 23.4% 55.2% 29.8% 9.9% 14.7% 50.5% 57.1% 18.8% 17.3% Κεφαλοσπορίνες 0.6% 6.0% 0.5% 0.8% 0.2% 0.02% 4.8% 0.7% 1.7% Σουλφοναµίδες 15.0% 16.0% 10.1% 17.1% 15.4% 25.5% 14.0% 41.7% 15.1% Τριµεθοπρίµη 0.00% 3.2% 2.0% 2.6% 3.0% 3.9% 2.5% 2.5% 3.0% Μακρολίδια 5.7% 2.6% 11.1% 7.6% 9.0% - 5.0% 5.0% 9.7% Λινκοζαµίδες 0.3% 1.0% 2.4% 0.7% 0.2% 0.4% 1.4% 0.1% 1.7% Αµινογλυκοσίδες 2.9% 1.1% 4.9% 6.7% 1.8% 13.6% 3.3% 5.0% 2.5% Κινολόνες 1.5% 0.6% 0.6% 1.2% 1.5% 0.5% 1.1% 0.6% 0.5% Πολυµυξίνες 0.6% - 0.3% 6.1% 1.1% 0% 0.7% 2.4% - Πλευροµουτιλίνες 4.4% 0.5% 8.2% 0.8% 0.4% 1.7% 2.6% - 1.7% Άλλα 0.8% % 0.4% % Σύνολο 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Το σύνολο των αντιµικροβιακών για τις χώρες αυτές περιλαµβάνει αντιµικροβιακά για τις τρεις βασικές κατηγορίες των ζώων, δηλαδή τα βοοειδή, τους χοίρους και τα πουλερικά. Ακολουθούσαν κατά σειρά σπουδαιότητας τα αιγοπρόβατα, τα ιπποειδή, τα ψάρια και άλλες µικρότερες κατηγορίες. Οι πωλήσεις αντιµικροβιακών για τα πουλερικά κατείχαν την τρίτη θέση µετά τα βοοειδή και τους χοίρους εκτός της Σουηδίας που βρίσκονταν στην τέταρτη θέση µετά τα ιπποειδή. Ειδικότερα στο σύνολο των πωλήσεων οι πωλήσεις αντιµικροβιακών για τα 23

33 πουλερικά αποτελούσαν το 19% για τη ηµοκρατία της Τσεχίας, το 11% για την Φιλανδία, το 16% για τις Γαλλία, Ηνωµένο Βασίλειο και Νορβηγία, το 12% για την Κάτω Χώρες, το 8% για τις Σουηδία και Ελβετία και µόλις το 5% για την ανία. (EMA/ESVAC, 2011). Η δεύτερη έκθεση που δηµοσιεύθηκε το 2012, αναγνωρίζοντας ότι η χρήση των αντιµικροβιακών φαρµάκων είναι ο κύριος παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη και τη διάδοση της µικροβιακής αντοχής, παρουσίαζε στοιχεία για πωλήσεις κτηνιατρικών αντιµικροβιακών φαρµάκων από 19 χώρες της Ε.Ε, για το Τα δεδοµένα για την κατανάλωση αντιµικροβιακών φαρµάκων στα ζώα παραγωγής τροφίµων αποτελούν ένα ουσιώδες εργαλείο για τον προσδιορισµό και την ποσοτικοποίηση του κινδύνου της ανάπτυξης και εξάπλωσης στην τροφική αλυσίδα της αντοχής στα αντιµικροβιακά. Το 90% των πωλήσεων των κτηνιατρικών αντιµικροβιακών φαρµάκων αφορούσαν προϊόντα που χρησιµοποιούνται σχεδόν αποκλειστικά για θεραπεία σε µορφή προµείγµατος (49%), από το στόµα σε σκόνη (34%) ή διαλυµάτων (8%) και µόλις το 9% πωλήθηκε ως ενέσιµα παρασκευάσµατα. Από το σύνολο των πωλήσεων στις 19 χώρες, το µεγαλύτερο ποσοστό 39% αποτελούσαν οι τετρακυκλίνες και ακολουθούσαν οι πενικιλλίνες (23%) και οι σουλφοναµίδες (11%). (Γράφηµα 10). Συνολικά στις χώρες αυτές οι πωλήσεις των 3ης και 4ης γενιάς κεφαλοσπορινών, φθοροκινολονών και µακρολιδίων αντιπροσώπευαν το 0,2%, 2,2% και 5,7%, αντίστοιχα, των συνολικών πωλήσεων αντιµικροβιακών κτηνιατρικών φαρµάκων. (EMA/ESVAC, 2012). Γράφηµα 10:Πωλήσεις τετρακυκλινών, πενικιλλινών και σουλφοναµιδών για το 2010 (% επί του συνόλου ) για τα ζώα παραγωγής τροφίµων (πηγή: EMA/ESVAC, 2012) (όπου Tetracyclines, Penicillins, Sulfonamides: τετρακυκλίνες, πενικιλλίνες σουλφοναµίδες αντίστοιχα και Austria, Belgium, Czech Republic, Denmark, Estonia, Finland, France, Hungary, Iceland, Ireland, Latvia, Lithuania, Netherlands, Norway, Portugal, Slovenia, Spain, Sweden, United Kingdom: Αυστρία, Βέλγιο, ηµοκρατία της Τσεχίας, ανία, Εσθονία, Φιλανδία, Γαλλία, Ουγγαρία, Ισλανδία, Λετονία, Λιθουανία, Κάτω Χώρες, Νορβηγία, Πορτογαλία, Σλοβενία, Ισπανία, Σουηδία, Ηνωµένο Βασίλειο, αντίστοιχα) 24

34 Στην τρίτη έκθεση το 2013, στα ανακοινώσιµα στοιχεία για τις πωλήσεις του 2011 των κτηνιατρικών αντιµικροβιακών φαρµάκων, από 25 χώρες της ΕΕ / ΕΟΧ, δεν υπήρχε κάποια ουσιαστική διαφορά από αυτά του (EMA/ESVAC, 2013). Οι 25 χώρες που συγκαταλέγονταν στην παραπάνω έκθεση καλύπτουν το 95% των ζώων παραγωγής τροφίµων της ΕΕ/ΕΟΧ. Τα στοιχεία αφορούσαν όλα τα είδη των ζώων παραγωγής τροφίµων συµπεριλαµβανοµένων και των ιπποειδών. (Γράφηµα 11). Γράφηµα 11: Πωλήσεις αντιµικροβιακών σε 25 χώρες, το 2011 (% επί του συνόλου ) για τα ζώα παραγωγής τροφίµων (πηγή: EMA/ESVAC, 2013, όπου Tetracyclines, Penicillins, Sulfonamides, Trimethoprim, Macrolides, Lincosamides, Fluoroquinolones, Aminoglycosides, Polymyxins, Pleuromutilins, Others (Amphenicols, cephalosporins and other quinolones): τετρακυκλίνες, πενικιλλίνες σουλφοναµίδες, τριµεθοπρίµη, µακρολίδια, λινκοζαµίδες, φθοριοκινολόνες,, αµινογλυκοσίδες, πολυµυξίνες, πλευροµουτιλίνες, άλλα(αµφενικόλες, κεφαλοσπορίνες και άλλες κινολόνες) αντίστοιχα,από αριστερά προς τα δεξιά) Από το σύνολο των πωλήσεων στις 25 χώρες οι τετρακυκλίνες αποτελούσαν το 37%, οι πενικιλλίνες το 23%, οι σουλφοναµίδες το 11% και οι πολυµυξίνες το 7%. Για τα εξαιρετικά σηµαντικά ή κρίσιµης σηµασίας αντιµικροβιακά, σύµφωνα µε τον ΠΟΥ, όπως αναφέρθηκε σε προηγούµενο κεφάλαιο, οι πωλήσεις των 3ης και 4ης γενιάς κεφαλοσπορινών, των φθοριοκινολονών και των µακρολιδίων σε ζώα παραγωγής τροφίµων αντιπροσώπευαν το 0,2%, 1,6% και 8%, αντίστοιχα, των συνολικών πωλήσεων των 25 χωρών για το 2011.(Γράφηµα 11). Παρατηρήθηκαν αξιοσηµείωτες διαφορές µεταξύ των κρατών-µελών του ποσοστού των 3ης και 4ης γενιάς κεφαλοσπορινών, των φθοριοκινολονών και των µακρολιδίων, µε τις πωλήσεις να κυµαίνονται από 0,05% έως 0,78%, 0,01% έως 13,8% και 0% έως 14%, αντίστοιχα. Οι διακυµάνσεις µπορεί να οφείλονταν στην διαφορά των ζωικών κεφαλαίων, στα συστήµατα εκτροφής, στην εκπαίδευση, τις επιλογές και την κατάρτιση των κτηνιάτρων και στη διαθεσιµότητα και τις τιµές των αντιµικροβιακών φαρµάκων. Φυσικά αυτοί οι παράγοντες 25

35 εξηγούν µόνο εν µέρει τις διαφορές στις πωλήσεις µεταξύ των κρατών-µελών της ΕΕ.(EMA/ESVAC, 2013). Στην πρόσφατη τέταρτη έκθεση του EMA/ESVAC στις 15 Οκτωβρίου 2014, οι πωλήσεις των αντιµικροβιακών των 26 κρατών-µελών της ΕΕ (προστέθηκε η Κύπρος) για το 2012, είναι σχεδόν οι ίδιες µε αυτές του Οι τετρακυκλίνες είναι σταθερά πρώτες µε ποσοστό 37%, ακολουθούν οι πενικιλλίνες µε 22%, οι σουλφοναµίδες µε 10% και τα εξαιρετικά σηµαντικά αντιµικροβιακά για τον άνθρωπο, δηλαδή οι 3ης και 4ης γενιάς κεφαλοσπορίνες µε 0,2%, οι φθοριοκινολόνες µε 1,7% και τα µακρολίδια µε 8%. (EMA/ESVAC, 2014). Εκτός των εκθέσεων του ΕΜΑ, στην ΕΕ, υπάρχουν εκθέσεις και έρευνες σε επίπεδο κρατών-µελών. Στις Κάτω Χώρες ο MARAN (Monitoring of Antimicrobial Resistance and Antibiotic Usage in Animals in The Netherlands-Έλεγχος της Μικροβιακής Αντοχής και Χρήση Αντιµικροβιακών σε Ζώα στις Κάτω Χώρες.) σε έρευνα για το χρονικό διάστηµα για τη χρήση αντιµικροβιακών στα κρεοπαραγωγά ορνίθια, διαπιστώθηκε µια αύξηση της χορήγησης αντιµικροβιακών µέχρι το 2008 (Γράφηµα 12) και µία µεγάλη πτώση από το 2009 ως το (MARAN, 2013). Γράφηµα 12: Χρήση αντιµικροβιακών στα κρεοπαραγωγά ορνίθια από (πηγή: MARAN, 2013, όπου % of dd/ay in 2009: % της ηµερήσιας δόσης/έτος το 2009 και broilers: κρεοπαραγωγά ορνίθια). Έτη ( ) Στην ίδια έκθεση (MARAN, 2013), η µέση χρήση αντιµικροβιακών στα κρεοπαραγωγά ορνίθια ήταν 14 µέρες/χρόνο το 2012, σε χορήγηση από το στόµα, κυρίως µε το πόσιµο νερό. Αυτό ανάγεται σε 1.6 µέρες (= 14 x 42/365) ανά κύκλο πάχυνσης 42 ηµερών (από την εκκόλαψη µέχρι την 42η µέρα που θα οδηγηθούν στο σφαγείο). Για το 2009 η χρήση ήταν 37 ηµέρες/χρόνο, τριπλάσιες σε σχέση µε το 2012, δείχνοντας έτσι τη µείωση των ηµερών χορήγησης αντιµικροβιακών στα κρεοπαραγωγά ορνίθια µετά το

36 Η χορήγηση πενικιλλινών στις εκτροφές κρεοπαραγωγών ορνιθίων, στις Κάτω χώρες το 2012, ήταν 38% της συνολικής χορηγούµενης ποσότητας αντιµικροβιακών, οι κινολόνες το 22% και οι τετρακυκλίνες 8%. Η χρήση των αντιµικροβιακών κατά των εντερικών λοιµώξεων (π.χ. η χορηγούµενη από το στόµα νεοµυκίνη, κολιστίνη) µειώθηκε από 7 ηµέρες/έτος το 2009 σε 2 ηµέρες/έτος το Η χρήση επίσης των µακρολιδίων και λινκοζαµινιδών το 2012 έφτασε το 2,2% του συνόλου των αντιµικροβιακών, οι φθοριοκινολόνες το 2,7%, ενώ για τις κεφαλοσπορίνες δεν υπήρχαν στοιχεία. (MARAN, 2013). Στο Ηνωµένο Βασίλειο, το Υπουργείο Περιβάλλοντος, Τροφίµων και Αγροτικών Υποθέσεων (DEFRA: Department for Environment, Food and Rural Affairs), δίνει κάθε χρόνο στη δηµοσιότητα τις ποσότητες όλων των αντιµικροβιακών που χρησιµοποιούνται στη ζωική παραγωγή. Οι ποσότητες αντιµικροβιακών που χορηγούνται στα πουλερικά είναι σταδιακά µειούµενες από το 2010 µέχρι και το 2013, ενώ για αντιµικροβιακά που χορηγούνται και στα πουλερικά και στους χοίρους παρατηρείται µία αυξοµείωση για τη χρονική περίοδο Αυτό οφείλεται εν µέρει και στον τρόπο υπολογισµού των ποσοτήτων από την ιεύθυνση Κτηνιατρικής (VMD- Veterinary Medicine Directorate) του DEFRA, που πραγµατοποίησε και τη συλλογή των δεδοµένων. (DEFRA, 2012b, και DEFRA, 2013). Οι πωλήσεις αντιµικροβιακών αποκλειστικά για χρήση στα πουλερικά αποτελούσαν το 5,5%-13% του συνόλου των πωλήσεων για το χρονικό διάστηµα Επιπλέον θα πρέπει να σηµειωθεί ότι τα αντιµικροβιακά που ήταν εγκεκριµένα για χρήση σε χοίρους και πουλερικά αποτελούσαν το 56%-64% του συνόλου των πωλήσεων. (Πίνακας 4). Πίνακας 4: Συνολικές πωλήσεις αντιµικροβιακών για τα ζώα παραγωγής τροφίµων, ανά ζωικό είδος από (τόνοι ενεργού συστατικού φαρµάκου, πηγή:defra, 2013, τροποποιηµένος πίνακας) Αντιµικροβιακά και Ζωικό είδος Αντιµικροβιακά µόνο για πουλερικά Αντιµικροβιακά για χοίρους και πουλερικά Σύνολο Σε έρευνα που πραγµατοποιήθηκε σε ορνίθια κρεοπαραγωγής στο Βέλγιο, τα έτη , τα ορνίθια δέχονταν θεραπεία µε αντιµικροβιακά κατά µέσο όρο το ένα όγδοο του προσδόκιµου ζωής τους. (Persoons και συν., 2012) Στην ίδια έρευνα αναφέρεται ότι τα αντιµικροβιακά που χορηγήθηκαν στα σµήνη, τόσο σε ποσότητα όσο και σε διάρκεια ήταν η αµοξικιλλίνη και η τυλοσίνη, φάρµακα που ανήκουν κυρίως στα κατηγορίας Ι ή εξαιρετικά σηµαντικά ή ιδιαίτερης σηµασίας φάρµακα για την ιατρική (WHO, 2007). Αναφέρεται επίσης ότι περισσότερες από τις εκµεταλλεύσεις που πήραν µέρος στην έρευνα δεν έδωσαν καµία αντιµικροβιακή θεραπεία, αλλά τήρησαν τους κανόνες βιοασφάλειας κάνοντας συγχρόνως χρήση εµβολίων και δίνοντας µεγάλη προσοχή στην διατροφή των σµηνών. (Persoons και συν., 2012). 27

37 Στην άλλη άκρη του Ατλαντικού, στις ΗΠΑ, από στατιστικά στοιχεία προκύπτει ότι η παραγωγή αντιµικροβιακών έχει αυξηθεί πάρα πολύ από τη πρώτη στιγµή της χρήσης αυτών. Ενδεικτικά το 1954 παρήχθησαν 2 εκατοµµύρια λίβρες (million pounds) περίπου αντιµικροβιακών, ενώ το 1998 περισσότερα από 50 εκατοµµύρια λίβρες, δηλαδή από 900 τόνους περίπου σε τόνους αντίστοιχα, µία τεράστια διαφορά σε περίπου 45 χρόνια. (Levy, 1998). Η συνολική ποσότητα αντιµικροβιακών που χρησιµοποιείται στην αγροτική παραγωγή των ΗΠΑ είναι πολύ µεγάλη. Ο Οργανισµός Τροφίµων και Φαρµάκων των ΗΠΑ (FDA: Food and Drug Administration) σε έκθεσή του τον Σεπτέµβριο του 2014, ανέφερε ότι το σύνολο των αντιµικροβιακών που πουλήθηκαν στις ΗΠΑ το έτος 2012 για χρήση σε ζώα παραγωγής τροφίµων, ήταν συνολικά κιλά δραστικής ουσίας αντιµικροβιακών. Από αυτά τα κιλά (δραστικής ουσίας) ήταν φάρµακα σηµαντικά στην ιατρική του ανθρώπου. Ο FDA είχε εκδώσει οδηγία που καθόριζε τάξεις αντιµικροβιακών φαρµάκων σηµαντικές για την ιατρική του ανθρώπου. (FDA, 2014). Εκτός της χρήσης στη ζωική παραγωγή, αντιµικροβιακά χρησιµοποιούνται και στη φυτική παραγωγή. Το Υπουργείο Γεωργίας των ΗΠΑ (U.S. Department of Agriculture, USDA) ανέφερε (την ίδια χρονική περίοδο), ότι περίπου τόνοι αντιµικροβιακών, κυρίως πενικιλλίνες και τετρακυκλίνες, χρησιµοποιούνταν στα ζώα και 45 τόνοι των αντιµικροβιακών, τετρακυκλίνες και στρεπτοµυκίνη χρησιµοποιούνταν στη γεωργία. Εκτιµάται ότι σε παγκόσµια κλίµακα περίπου το 50% συνόλου των χρησιµοποιούµενων ποσοτήτων αντιµικροβιακών «καταναλώνεται» από τον άνθρωπο για την αντιµετώπιση των µολυσµατικών ασθενειών, ένα ποσοστό µεγαλύτερο του 40% χρησιµοποιείται στη ζωική παραγωγή, ενώ µόλις το 0,1 µέχρι 0,5 % χρησιµοποιείται για τη προστασία της φυτικής παραγωγής από φυτοπαθογόνους προκαρυωτικούς µικροοργανισµούς (βακτήρια, ακτινοµύκητες και φυτοπλάσµατα). (Teuber, 2001). Αν και αυτό το ποσό φαντάζει µικρό σε σύγκριση µε τη συνολική χρήση των αντιµικροβιακών, η γεωγραφική εξάπλωση της χρήσης των είναι σηµαντική Από την πληθώρα των αντιµικροβιακών που χρησιµοποιούνται στην ιατρική και την κτηνιατρική µόνο η στρεπτοµυκίνη και η οξυτετρακυκλίνη χρησιµοποιούνται για την αντιµετώπιση των φυτοπαθογόνων προκαρυωτικών µικροοργανισµών. Στο νότιο και δυτικό τµήµα των ΗΠΑ, τα προαναφερόµενα αντιµικροβιακά ψεκάζονται στα οπωροφόρα δέντρα. Η στρεπτοµυκίνη και η οξυτετρακυκλίνη είναι τα κύρια αντιµικροβιακά που χρησιµοποιούνται στη φυτική παραγωγή τα τελευταία 45 και 25 χρόνια αντίστοιχα, χωρίς όµως να υπάρχουν µέχρι σήµερα αναφορές για άµεσες ή έµµεσες δυσµενείς επιδράσεις στον άνθρωπο. Στις ΗΠΑ, όπου η χρήση των αντιµικροβιακών στα φυτά συνταγογραφείται και ελέγχεται αυστηρά, εκτιµάται ότι η ποσότητα της ετήσιας κατανάλωσης υπολογίζεται περίπου στους 22 µέχρι 25 τόνους δραστικής ουσίας αντιµικροβιακών. Παγκόσµια, ποσοστό µεγαλύτερο του 60% των ποσοτήτων που χρησιµοποιούνται για τη προστασία της φυτικής παραγωγής χρησιµοποιείται στην αντιµετώπιση ενός σηµαντικού φυτοπαθογόνου βακτηρίου, του Erwinia amylovora, το οποίο είναι υπεύθυνο για την καταστροφική πράγµατι ασθένεια του βακτηριακού καψίµατος στα µηλοειδή, ορισµένα στελέχη του οποίου έχουν γίνει ανθεκτικά στα αντιµικροβιακά. Στις ΗΠΑ η στρεπτοµυκίνη έχει άδεια χρήσης σε δώδεκα φυτικά είδη αλλά οι σηµαντικότερες ποσότητες χρησιµοποιούνται για την 28

38 αντιµετώπιση του βακτηρίου Erwinia amylovora στα µηλοειδή. Υψηλή συγκέντρωση της στρεπτοµυκίνης στο ψεκαστικό διάλυµα, προκαλεί πολύ συχνά φυτοτοξικότητα. Η οξυτετρακυκλίνη χρησιµοποιείται κυρίως σε καλλιέργειες ροδακινιάς και αχλαδιάς, για την αντιµετώπιση του βακτηρίου Xanthomonas arboricola, όπου αποτελεί το αντιµικροβιακό πρώτης επιλογής σε περιοχές ή/και σε οπωρώνες που έχει εµφανιστεί αντοχή στην στρεπτοµυκίνη. Σε παγκόσµιο επίπεδο στην Κίνα παράγονται και καταναλώνονται τα περισσότερα αντιµικροβιακά. Η κατάχρηση των αντιµικροβιακών µαστίζει την κτηνοτροφία µε σχεδόν το 50% των τόνων που παράγονται να χορηγούνται στα ζώα, σύµφωνα µε πρόσφατα στοιχεία. Η χορήγηση αντιµικροβιακών σε εκτροφές πουλερικών και ειδικότερα εκτός από τη πενικιλλίνη και τη χλωραµφαινικόλη, τα αντιµικροβιακά ενροφλοξακίνη, φλορφαινικόλη, κεφαλοσπορίνες και κινολόνες αποτελούν απειλή για την ηµόσια Υγεία. Το 2007 σε δείγµατα που συλλέχθηκαν από εκτροφές παχυνόµενων ορνιθίων, βρέθηκαν κατάλοιπα φθοριοκινολονών, σουλφοναµιδών και τετρακυκλινών. (Zhao και συν., 2010, Wei και συν, 2011, Wu, 2012). Στην Ινδία δεν υπάρχει έλεγχος στη χορήγηση αντιµικροβιακών στα πουλερικά. Χορηγούνται αντιµικροβιακά ως αυξητικοί παράγοντες (θα αναπτυχθεί το θέµα σε επόµενο κεφάλαιο), µε αποτέλεσµα η ηµόσια Υγεία να τίθεται σε κίνδυνο, µετά από τη κατανάλωση αυγών και κρέατος πουλερικών. Η αξίας δολαρίων φαρµακευτική βιοµηχανία της Ινδίας το 2012 παρήγαγε το 1/3 της παγκόσµιας παραγωγής αντιµικροβιακών. ( Gale και συν., 2012) Στην έκθεση το 2014 του Ευρωπαϊκού Κέντρου Πρόληψης και Ελέγχου Νόσων (ECDC: European Centre for Disease Prevention and Control), δηµοσιοποιήθηκαν τα στοιχεία που δόθηκαν (αφορούν την ιατρική), από το Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσηµάτων (ΚΕΛΠΝΟ) και τον Εθνικό Οργανισµό Φαρµάκων (ΕΟΦ) της Ελλάδας, για την κατανάλωση αντιµικροβιακών φαρµάκων τόσο στον τοµέα πρωτοβάθµιας φροντίδας, όσο και στα νοσοκοµεία για το έτος Τα στοιχεία από 28 κράτη µέλη της ΕΕ καθώς και δύο χωρών µη µελών της ΕΕ, αλλά µελών του ΕΟΧ της Ισλανδίας και της Νορβηγίας αφορούσαν την κατανάλωση αντιµικροβιακών για συστηµατική χρήση εκτός των νοσοκοµείων, το Στην χορήγηση των αντιµικροβιακών στον άνθρωπο, έχουµε την καθορισµένη ηµερήσια δόση (DDD-Defined Daily Dose)και την πραγµατική χορηγούµενη δόση (UDD-Used Daily Dose). Ο λόγος UDD/DDD µας δείχνει την ορθότητα και την ακρίβεια της χορηγούµενης δόσης. Τιµές από 0,8 µέχρι 1,2 δείχνουν ότι το φάρµακο χορηγείται σωστά. Η µέση κατανάλωση ήταν 21,5 DDD ανά κατοίκους και ανά ηµέρα, µε υψηλότερη κατανάλωση τις 31,9 DDD ανά κατοίκους και ανά ηµέρα στην Ελλάδα και τη χαµηλότερη 11,3 DDD ανά κατοίκους και ανά ηµέρα στην Κάτω Χώρες. Οι τιµές αυτές ήταν σχετικά σταθερές για τα τελευταία 5 χρόνια. Η Ελλάδα ανέφερε 9% µείωση της κατανάλωσης αντιµικροβιακών από 35,1 DDD ανά κατοίκους και ανά ηµέρα το 2011, σε 31,9 DDD ανά κατοίκους και ανά ηµέρα το 2012, αντίστοιχα. (ECDC, 2014). 29

39 3. Χρήση αντιµικροβιακών φαρµάκων Στα εντατικά εκτρεφόµενα πτηνά, όπως είναι οι περισσότερες εκτροφές πουλερικών, τα αντιµικροβιακά χρησιµοποιούνται κυρίως για τη θεραπεία αναπνευστικών και εντερικών λοιµώξεων. Όσον αφορά τα ορνίθια κρεοπαραγωγής, ο χρόνος χορήγησης αφορά το πρώτο τρίτο της διάρκειας πάχυνσης αυτών. Η θεραπεία εφαρµόζεται κατά βάση, σε ολόκληρο το σµήνος. Σπανιότερα χρησιµοποιούνται τα αντιµικροβιακά για τη θεραπεία λοιµώξεων σε µεµονωµένα πτηνά (π.χ. σε στρουθοκαµήλους). Τα αντιµικροβιακά φάρµακα χρησιµοποιούνται στα πτηνά για τρεις σηµαντικές χρήσεις: 1. Θεραπεία των λοιµώξεων. 2. Πρόληψη 3. Ως αυξητικοί παράγοντες 3.1. Θεραπεία των λοιµώξεων Τα πουλερικά νοσούν από έναν µεγάλο αριθµό βακτηρίων, ιών και παρασίτων. Τα αντιµικροβιακά και ειδικότερα τα αντιβακτηριακά µπορούν να χρησιµοποιηθούν σε βακτηριακές λοιµώξεις, ενώ δεν έχουν καµιά επίδραση σε ιογενή και παρασιτικά νοσήµατα. Τα κυριότερα βακτήρια που αποµονώνονται από τα πτηνά και ειδικότερα από τα πουλερικά είναι τα: Escherichia coli, Pasteurella multocida, Salmonella sp., Mycoplasma sp., Mycobacterium avium, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus και Streptococcus/Enterococcus sp. Το πεπτικό και το αναπνευστικό σύστηµα είναι από τα κυριότερα συστήµατα που µολύνονται και νοσούν συχνότερα. (Πίνακας 5) Πίνακας 5: Τα πιο συχνά νοσήµατα των πουλερικών ανά σύστηµα και αιτιολογικό παράγοντα (πηγή: Richter και συν., 2009) Παθογόνος οργανισµός (νόσηµα) Αναπνευστικό σύστηµα Πεπτικό σύστηµα νευρικό σύστηµα Οστά / Αρθρώσεις δέρµα / πτέρωµα Αναπαραγωγικό σύστηµα Aeromonas hydrophila (Σηψαιµία από Aeromonas) Avibacterium paragallinarum (λοιµώδης καταρροϊκή νόσος) + Bordetella avium (Μπορτετελίωση) + Borrelia anserina (Μπορελίωση)

40 Campylobacter,thermophile (Καµπυλοβακτηρίαση) + Chlamydophila psittaci (ψιττάκωση) + + (+) Clostridium perfringens (νεκρωτική εντερίτιδα) + Clostridium botulinum (αλλαντίαση) +(τοξίνη) Clostridium colinum (ελκωτική εντερίτιδα) + Clostridium septicum + Escherichia coli (σηψαιµία) Erysipelothrix rhusiopathiae (ερυσίπελας) Gallibacterium sp + + Klebsiella pneumoniae + ] Listeria monocytogenes (Λιστερίωση) + Mycoplasma sp. (µυκοπλάσµωση) Mycobacterium avium (φυµατίωση πουλερικών) Ornithobacterium rhinotracheale (Oρνίθωση) (+) Pasteurella multocida (χολέρα των πτηνών) Pseudomonas aeruginosa (ψευδοµοναδίαση) Riemerella anatipestifer (Riemerellose) Salmonella enterica (σαλµονέλωση) Staphylococcus aureus Streptococcus/Enterococcus Yersina pseudotuberculosis + Αναλυτικότερα τα πιο συχνά νοσήµατα στα οποία γίνεται χρήση αντιµικροβιακών φαρµάκων είναι τα εξής: 31

41 Χολέρα των πτηνών (Fowl cholera): είναι µια µολυσµατική νόσος των πτηνών που προκαλείται από το βακτήριο, Pasteurella multocida. Έχει παγκόσµια εξάπλωση στα άγρια και οικόσιτα πτηνά µε πολύ συχνές επιδηµίες στα άγρια πτηνά. Μπορεί να είναι οξεία, χρόνια, γενικευµένη ή τοπική νόσος και χαρακτηρίζεται από υψηλή νοσηρότητα και θνησιµότητα. Η χολέρα των πτηνών είναι µία ασθένεια «του υπερπληθυσµού» (µεγάλη πυκνότητα) σε ένα σµήνος και µεταδίδεται από άρρωστα σε υγιή πτηνά σε ένα περιβάλλον µολυσµένο µε παστερέλλα συνήθως σε καταστάσεις στρες. Ο κρύος υγρός καιρός τον χειµώνα προδιαθέτει τα άγρια υδρόβια πτηνά σε αυτήν την νόσο. Η θεραπεία των πτηνών στις εκτροφές εφαρµόζεται εύκολα σε σχέση µε τα άγρια υδρόβια πτηνά. Φάρµακα που χορηγούνται και είναι αποτελεσµατικά για τη νόσο είναι η χλωροτετρακυκλίνη, η οξυτετρακυκλίνη και η σουλφακινοξαλίνη στην τροφή ή στο νερό. Ατοµική θεραπεία των υδρόβιων πτηνών µε τα παραπάνω αντιµικροβιακά είναι εφικτή. Νεκρά υδρόβια πτηνά που επιπλέουν στα νερά, συλλέγονται και καίγονται ώστε να καθαρίζονται οι πηγές µόλυνσης τόσο για τα υδρόβια πτηνά αλλά και για τις κοντινές σε αυτά τα πτηνά εκτροφές. Σαλµονέλλωση (Salmonellosis): Μολύνονται τα πουλερικά κάθε ηλικίας από το βακτήριο της Salmonella sp. Τα ορνίθια είναι πιο ευαίσθητα από τις γαλοπούλες, τις φραγκόκοτες και τα άγρια θηράµατα. Η νοσηρότητα ποικίλει από %. Μολύνονται µε επαφή και κάθετα µε την εκκόλαψη. Η µόλυνση µε τη Salmonella pullorum δεν προκαλεί ιδιαίτερα συµπτώµατα στα πτηνά, αλλά στο άνθρωπο προκαλεί συµπτώµατα συνήθως από το γαστρεντερικό και κυρίως διάρροια µε αίµα. Η µόλυνση είναι κυρίως τροφιµογενής, µετά από κατανάλωση όχι καλά ψηµένων τροφών (κυρίως κρέατος πουλερικών). Το µικρόβιο είναι ευαίσθητο στην αµοξυκιλλίνη, τις σουλφοναµίδες, τις τετρακυκλίνες και τις φθοριοκινολόνες. Επειδή τα πτηνά µετά τη µόλυνση παραµένουν φορείς, στη χώρα µας και σε χώρες της ΕΕ δεν εφαρµόζεται θεραπεία αλλά πρόγραµµα ελέγχου της σαλµονέλλωσης. Σύµφωνα µε το πρόγραµµα εµβολιάζονται όλα τα πτηνά σε µικρή ηλικία και τα πτηνά που είναι µολυσµένα αποµακρύνονται από την εκτροφή και καταστρέφονται. Ο εµβολιασµός επιβάλλεται σε όλα τα πουλερικά. Λοιµώδης κόρυζα (Ιnfectious Coryza): Συνήθως οξεία, µερικές φορές χρόνια ιδιαίτερα µολυσµατική νόσος των πουλερικών που προκαλείται από το Haemophilus paragallinarum. Είναι µια καταρροϊκή φλεγµονή του ανώτερου αναπνευστικού. Η µετάδοση επιτυγχάνεται µε επαφή µε τα µολυσµένα πτηνά και δεν µεταδίδεται κάθετα µε τα αυγά. Η νοσηρότητα είναι υψηλή, αλλά η θνησιµότητα χαµηλή και φτάνει το πολύ µέχρι το 20%. Η πρόληψη είναι η µόνη µέθοδος ελέγχου της νόσου. Η " all -in/all-out " µέθοδος εκτροφής είναι ο καλύτερος τρόπος για την αποφυγή της νόσου. Αντισώµατα ανιχνεύονται µε τη δοκιµή αιµοσυγκόλλησης -αναστολής µετά τον εµβολιασµό. Η µέθοδος χρησιµοποιείται σε ενδηµικές περιοχές. Επειδή η έγκαιρη θεραπεία είναι σηµαντική, η χορήγηση αντιµικροβιακού στο νερό συνιστάται αµέσως µέχρι να χορηγήσουµε τη διαθέσιµη φαρµακούχα ζωοτροφή. Το βακτήριο είναι ευαίσθητο στην στρεπτοµυκίνη, διυδροστρεπτοµυκίνη, σουλφοναµίδες, τυλοσίνη, ερυθροµυκίνη και φθοριοκινολόνες (βακτηριοκτόνα). Η ερυθροµυκίνη και οξυτετρακυκλίνη είναι συνήθως η καλύτερη επιλογή θεραπείας. Νεκρωτική εντερίτιδα (Necrotic Enteritis): Η εντερίτιδα αυτή προκαλείται από το Clostridium perfringens. Η θνησιµότητα συνήθως φτάνει το 10%, αλλά κυµαίνεται από 5-50%. 32

42 Η µόλυνση µεταδίδεται από το στόµα µε τα κόπρανα. Προδιαθέτοντες παράγοντες είναι το στρες, η παρασίτωση των πτηνών, τα λάθη στην διατροφή (µεγάλο ποσοστό στην διατροφή σε σίκαλη και σιτάρι). Το Clostridium perfringens είναι ευαίσθητο στην πενικιλλίνη, την αµοξυκιλλίνη, τη νεοµυκίνη και την ερυθροµυκίνη. Για θεραπεία η βακιτρακίνη στην τροφή σε συγκέντρωση 100 ppm για 5-7 ηµέρες είναι αποτελεσµατική. Τα προβιοτικά τέλος µπορούν να περιορίσουν τον πολλαπλασιασµό των βακτηρίων και την παραγωγή τοξίνης. Ελκώδης εντερίτιδα (Ulcerative Enteritis): Η ελκώδη εντερίτιδα είναι µία οξεία ή χρόνια νόσος των ορτυκιών κυρίως µε αιτιολογικό παράγοντα το Clostridium colinum.η θνησιµότητα στα ορτύκια φτάνει το 100%, ενώ στα ορνίθια 10%. Η βακιτρακίνη, η στρεπτοµυκίνη είναι τα φάρµακα εκλογής και χορηγούνται µε τη τροφή σε συγκέντρωση 0,005-0,01% και 0,006% αντίστοιχα. Οι τετρακυκλίνες είναι επίσης αποτελεσµατικές σε ποσοστό 0,02% στην τροφή. Ψιττάκωση (Psittacosis): Η νόσος είναι γνωστή και σαν ορνίθωση και προκαλείται από το Chlamydophila psittaci (πρώην Chlamydia psittaci). Μολύνει κυρίως τους παπαγάλους αλλά και τα άλλα πτηνά και τον άνθρωπο. Στα πτηνά αναφέρεται ως χλαµυδίαση. Στα µολυσµένα πτηνά τα βακτήρια µπορεί να παραµείνουν λοιµογόνα για αρκετούς µήνες. Πολλά στελέχη παραµένουν αδρανή και ενεργοποιούνται µετά από στρες. Η µόλυνση επεκτείνεται µέσω των περιττωµάτων, αλλά και των φτερών και αυγών. Η διάγνωση µπορεί να γίνει µε τα συµπτώµατα, αλλά συνήθως µε την ανίχνευση αντιγόνου και αντισώµατος. Ψευδώς αρνητικά αποτελέσµατα είναι πολύ συχνά. Το µολυσµένο πτηνό πεθαίνει µετά 3 εβδοµάδες, αν δεν γίνει θεραπεία. Η δοξυκυκλίνη ή οι τετρακυκλίνες είναι συνήθως τα αντιµικροβιακά επιλογής. Πολλά στελέχη C. psittaci είναι πολύ ευαίσθητα σε βακτηριοφάγους. Σε αυτό το σηµείο θα πρέπει να τονιστεί ότι στις ΗΠΑ η ψιττάκωση θεωρείται ως ένα από τα βιολογικά όπλα κατά της ανθρωπότητας. Ελκώδης ποδοδερµατίτιδα (Ulcerative pododermatitis (Bumblefoot)): Η ελκώδης ποδοδερµατίτιδα των πτηνών αλλά και άλλων ζώων, οφείλεται στον Staphylococcus aureus, ένα βακτήριο που µολύνει συνηθισµένες πληγές στα πόδια των πτηνών και ζώων. Η θεραπεία είναι τοπική χρήση αντισηπτικών και χορήγηση αντιµικροβιακών για τη θεραπεία των πληγών. Οµφαλίτιδα (omphalitis): Η οµφαλίτιδα και η φλεγµονή του λεκιθικού σάκου είναι πολύ συχνή στα νεαρά ορνίθια. Τα Proteus sp., Εnterobacter sp., Κlepsiella sp, Staphylococcus sp, Streptococcus sp., Clostridium sp, αλλά κυρίως η E.coli είναι τα βακτήρια που αποµονώνονται από την λοίµωξη. Η πενικιλλίνη είναι το φάρµακο επιλογής. Καµπυλοβακτηρίωση (Campylobacteriosis): Η µόλυνση µε το Campylobacter jejuni είναι περισσότερο σοβαρή και συχνή στον άνθρωπο παρά στα πτηνά. Στο παρελθόν µολύνσεις στα πτηνά αντιµετωπίζονταν µε ενροφλοξακίνη και σαραφλοξακίνη. Λόγω της ανάπτυξης αντοχής στις φθοριοκινολόνες, η πρακτική αυτή απαγορεύτηκε από οργανισµούς όπως π.χ. ο FDA. Μία φθοριοκινολόνη ευρέως φάσµατος που χρησιµοποιείται στον άνθρωπο είναι η σιπροφλοξακίνη. Υπάρχει µια αυξανόµενη ανησυχία για την αυξανόµενη αντοχή του Campylobacter στις φθοριοκινολόνες και στα µακρολίδια. Οι περισσότερες µολύνσεις στον άνθρωπο αυτό-περιορίζονται και δεν απαιτείται θεραπεία µε αντιµικροβιακά. Εντούτοις η θεραπεία µε ερυθροµυκίνη µειώνει τον χρόνο που τα µολυσµένα άτοµα διατηρούν τα βακτηρίδια στα περιττώµατά τους. 33

43 Λοιµώξεις µε Μυκόπλασµα (Mycoplasma infections): Tο Mycoplasma gallisepticum είναι συνδεδεµένο µε την χρόνια αναπνευστική νόσο. Οι µολύνσεις επιπλέκονται µε ιούς (IB, ND, ART), και βακτήρια (E.coli, Pasteurella sp, Haemophilus sp). Οι ανεπαρκείς συνθήκες εκτροφής είναι προδιαθέτοντες παράγοντες για τη νόσο. Τιλµικοσίνη, τυλοζίνη, σπιραµυκίνη, τετρακυκλίνες και φθοριοκινολόνες είναι τα φάρµακα επιλογής. Συγχρόνως όµως πρέπει να γίνονται προσπάθειες να µειωθεί η σκόνη και οι δευτερογενείς λοιµώξεις στην εκτροφή. Λοιµώξεις από Εντερόκοκκους (Enterococci infections): Οι εντερόκοκκοι µπορεί να προκαλέσουν λοιµώξεις στα ορνίθια κρεοπαραγωγής, ειδικότερα τα τελευταία χρόνια ο Enterococcus hirae ευθύνεται για την ενδοκαρδίτιδα σε ηµερών ορνίθια κρεοπαραγωγής. Επίσης ο Streptococcus pluranimalium προκαλεί σηψαιµία, νέκρωση της κεφαλής του µηριαίου και είναι η αιτία αιφνίδιων θανάτων (ενδοκαρδίτιδα) σε πατρογονικά σµήνη κρεοπαραγωγής εβδοµάδων. εν υπάρχει θεραπεία, µόνο πρόληψη. (Hedegaard και συν., 2009) Συµπερασµατικά στην πράξη τα αντιµικροβιακά φάρµακα που χορηγούνται στα πουλερικά είναι οι: Τιλµικοσίνη, τυλοζίνη, σπιραµυκίνη, τετρακυκλίνες, φθοριοκινολόνες, ενροφλοξακίνη, σαραφλοξασίνη, χλωροτετρακυκλίνη, οξυτετρακυκλίνη και σουλφακινοξαλίνη αµοξικιλλίνη, σουλφοναµίδες, στρεπτοµυκίνη, διυδροστρεπτοµυκίνη, ερυθροµυκίνη πενικιλλίνη, νεοµυκίνη, βακιτρακίνη, και δοξυκυκλίνη Πρόληψη Τα αντιµικροβιακά σε απουσία συµπτωµάτων λοίµωξης χρησιµοποιούνται για προφύλαξη των πτηνών, όταν βρεθούν αυτά σε µολυσµένο περιβάλλον. Στην πράξη χορηγούνται αντιµικροβιακά σε ολόκληρο το σµήνος έστω και αν υπάρχουν συµπτώµατα σε µεµονωµένα και λίγα πτηνά, για να αποφευχθεί έτσι η επέκταση της µόλυνσης. Η χορήγηση αντιµικροβιακών γίνεται εκτός της θεραπείας για πρόληψη και µεταφύλαξη. Στην πρόληψη έχουµε χορήγηση φαρµάκων σε υγιές σµήνος, για να αποτρέψουµε την εκδήλωση της νόσου. Μία περίπτωση πρόληψης είναι και η χορήγηση αντιµικροβιακών φαρµάκων σε εκκολαπτήριο. Εκεί τα αυγά είτε βυθίζονται σε διάλυµα γενταµικίνης ή ενροφλοξακίνης 500 ppm, είτε εγχέονται τα φάρµακα ενέσιµα στον αεροθάλαµο των αυγών. Με αυτό τον τρόπο επιτυγχάνεται η πρόληψη της εισόδου στο αυγό µυκοπλασµάτων ή άλλων µικροοργανισµών. (Prescott και συν., 2000). Επιπλέον σε νεοσσούς µίας ηµέρας γίνεται ενέσιµη χορήγηση αντιµικροβιακών φαρµάκων όπως γενταµικίνης ή λινκοµυκίνης-σπεκτινοµυκίνης προκειµένου να αποφευχθεί ο κίνδυνος οµφαλίτιδας ή δηµιουργίας αποστηµάτων στο σηµείο του εµβολιασµού (Τσικώτη, 2009). Στην µεταφύλαξη εφαρµόζεται χορήγηση φαρµάκων σε ορισµένα πτηνά ενός σµήνους σε χρόνο κατά τον οποίο ορισµένα µόνο πτηνά από αυτά παρουσιάζουν συµπτώµατα της ασθένειας, αλλά αναµένεται µελλοντικά να προσβληθούν και άλλα πτηνά της οµάδας. Με αυτό τον τρόπο αποτρέπεται η εξάπλωση της νόσου στα υγιή άτοµα και η µόλυνση ολόκληρου του σµήνους. Στην πρόληψη και την µεταφύλαξη χορηγούνται αντιµικροβιακά για µικρό χρονικό διάστηµα στις ενδεδειγµένες δόσεις. Οι περιπτώσεις χρήσης αντιµικροβιακών για πρόληψη αλλά 34

44 κυρίως για µεταφύλαξη, µπορεί να οδηγήσουν συχνότερα στην εµφάνιση του φαινοµένου της αντοχής, που θα αναπτυχθεί σε επόµενο κεφάλαιο Αυξητικοί παράγοντες Η δράση των αντιµικροβιακών φαρµάκων ως αυξητικών παραγόντων ανακαλύφθηκε τη δεκαετία του 1940, όταν παρατηρήθηκε ότι στα ζώα που τρέφονταν µε µυκήλια του Streptomyces aureofaciens, που περιείχαν υπολείµµατα χλωροτετρακυκλίνης, βελτιώθηκε η ανάπτυξή τους. Τη δεκαετία του 1950 έρευνες έδειξαν ότι η χορήγηση µικρών δόσεων αντιµικροβιακών στα πτηνά, (κυρίως µε την τροφή), έδινε πολύ καλά αποτελέσµατα στην αύξηση του βάρους των πτηνών σε σχέση µε αυτά που δεν τους χορηγούνταν φάρµακα. Παρατηρήθηκε καλύτερη µετατρεψιµότητα της τροφής και αύξηση του βάρους των πτηνών. Τότε ξεκίνησε σε παγκόσµια κλίµακα η χρήση αντιµικροβιακών φαρµάκων στη ζωική παραγωγή, µε το να προστίθενται τα φάρµακα σε µικρές δόσεις στην τροφή των ζώων. Οι µικρές αυτές δόσεις αντιµικροβιακών ονοµάσθηκαν αντιµικροβιακοί αυξητικοί παράγοντες (antibiotic growth promoters -AGPs), χορηγούµενες ως προσθετικά ζωοτροφών. (Frost and Woolcock, 1991). Ακόµη και σήµερα ο τρόπος δράσης των δεν είναι επακριβώς γνωστός, αλλά εικάζεται ότι επιδρούν πάνω στη µικροχλωρίδα του εντέρου, οδηγώντας στην εξισορρόπησή της, δρώντας συγχρόνως θεραπευτικά σε υποκλινικά νοσήµατα. (Chapman and Johnson, 2002, Dibner and Richards, 2005, Niewold, 2007). Η χρήση των αντιµικροβιακών ως αυξητικών παραγόντων επεκτάθηκε γρήγορα σε όλα τα εκτρεφόµενα ζώα παραγωγής τροφίµων, ανεξάρτητα από την κατάσταση της υγείας των ή τον κίνδυνο βακτηριακής µόλυνσης. Αυτό οδήγησε σε µία εκρηκτική αύξηση της συνολικής χρήσης των αντιµικροβιακών φαρµάκων. To 1951 ο FDA ενέκρινε τη χρήση της πενικιλλίνης και τετρακυκλίνης ως αυξητικών παραγόντων στις ζωοτροφές για τα ορνίθια κρεοπαραγωγής. Στην δεκαετία του 1970 σχεδόν στο 100% των εντατικά εκτρεφόµενων κρεοπαραγωγών ορνιθίων, χορηγούνταν αντιµικροβιακά ως αυξητικοί παράγοντες. Στα τέλη της δεκαετίας του 1990, στις εκτροφές των κρεοπαραγωγών ορνιθίων καταναλώνονταν 5 εκατοµµύρια κιλά αντιµικροβιακών, κυρίως για µη θεραπευτική χρήση. (HSUS, 2008, όπου HSUS Humane Society of the United States, Ανθρωπιστική Οργάνωση ΗΠΑ). Το 2001 οι Mellon και συν., εκτίµησαν ότι χορηγήθηκαν συνολικά 11,07 εκατοµµύρια τόνοι αντιµικροβιακών στα ζώα παραγωγής τροφίµων για µη θεραπευτικούς σκοπούς και συγκεκριµένα χορηγήθηκαν σε χοίρους, πουλερικά και αγελάδες 4,6 εκατ. τόνοι, 4,7 εκατ. τόνοι και 1,6 εκατ. τόνοι αντίστοιχα. Εκτιµήθηκε ότι περίπου 6 εκατοµµύρια τόνοι αντιµικροβιακών όπως πενικιλλίνες, τετρακυκλίνες και στρεπτογραµίνες, που απαγορεύονταν να χορηγούνται στα ζώα για µη θεραπευτική χρήση στην Ευρώπη, χορηγούνταν στις ΗΠΑ. Στα πουλερικά το 2001 εκτιµήθηκε ότι χορηγήθηκαν 4,7 εκατοµµύρια τόνοι αντιµικροβιακών, µία αύξηση 307% από τη δεκαετία του (Mellon και συν., 2001). Στην ΕΈ, σε στοιχεία του 2001, το 1/3 των αντιµικροβιακών που καταναλώνονταν, χρησιµοποιούνταν µε τις ζωοτροφές ως αυξητικοί παράγοντες. Η χώρα µας ήταν η δεύτερη σε συνολική κατανάλωση αντιµικροβιακών στην ΕΕ µετά το Ηνωµένο Βασίλειο και αρκετά 35

45 υψηλότερα από τον µέσο όρο της Ευρωπαϊκής Κοινότητας. (Γράφηµα 13) Η κατανάλωση αυτή αφορούσε κυρίως την χρήση αντιµικροβιακών στη ζωική παραγωγή για θεραπευτικούς παρά για αυξητικούς σκοπούς. Ειδικότερα η Ελλάδα κατανάλωνε για θεραπεία 130mg/Kg (mg αντιµικροβιακών για θεραπεία/kg παραγόµενου κρέατος) και για αύξηση 20mg/Kg (mg αντιµικροβιακών χορηγούµενων ως αυξητικοί παράγοντες/ Kg παραγόµενου κρέατος), ενώ ο µέσος όρος στην ΕΕ ήταν 65mg/Kg και 35mg/Kg αντίστοιχα. (Aarestrup, 2001). Γράφηµα 13: Χρήση αντιµικροβιακών από τα ζώα παραγωγής τροφίµων στην ΕΕ (πηγή: Aarestrup, 2001, όπου Milligram of antibiotics for growth promotion per kg meat produced:µικρογραµµάρια αντιµικροβιακών για προώθηση της ανάπτυξης ανά κιλό παραγόµενου κρέατος, Milligram of antibiotics for therapy per kg meat produced: µικρογραµµάρια αντιµικροβιακών για θεραπεία ανά κιλό παραγόµενου κρέατος). (Όπου Austria, Belgium & Lux, Denmark, Finland, Germany, Greece, Ireland, Italy, Netherlands, Portugal, Spain, Sweden, United Kingdon, Average EU: Αυστρία, Βέλγιο & Λουξεµβούργο, ανία, Φιλανδία, Γαλλία, Γερµανία, Ελλάδα, Ιρλανδία, Ιταλία, Κάτω Χώρες, Πορτογαλία, Ισπανία, Σουηδία, Ηνωµένο Βασίλειο, Μέσος όρος ΕΕ αντίστοιχα) Η πρακτική της προσθήκης αντιµικροβιακών φαρµάκων σε µικρές ποσότητες στην τροφή των ζώων παραγωγής τροφίµων µε σκοπό τη βελτίωση της υγείας και την επιτάχυνση του ρυθµού σωµατικής αύξησης, φανέρωσε την ενδεχόµενη ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών παθογόνων βακτηρίων. Στο Ηνωµένο Βασίλειο, η επικράτηση των ανθεκτικών στην τετρακυκλίνη στελεχών Escherichia coli που αποµονώθηκαν από πουλερικά, αυξήθηκε από 3,5% σε 63,2% µετά από µόλις τέσσερα χρόνια ( ) χρήσης αντιµικροβιακών σε πουλερικά (Sojka, 1961). Το 1969 ο Swann (Swann, 1969.) πρότεινε την απαγόρευση της χρήσης των αντιµικροβιακών ως αυξητικών παραγόντων, λόγω των φαινοµένων αντοχής, που παρατήρησε και σαν αποτέλεσµα το Ηνωµένο Βασίλειο, το 1971, απαγόρευσε τη χρήση των τετρακυκλινών και της πενικιλλίνης, ως αυξητικών παραγόντων στα ζώα παραγωγής τροφίµων. Τα αντιµικροβιακά που πρώτα ενοχοποιήθηκαν για την ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών των βακτηρίων ήταν η Χλωροτετρακυκλίνη, η οξυτετρακυκλίνη, η πενικιλλίνη, η τυλοσίνη και 36

46 οι σουλφοναµίδες. Με την πάροδο των χρόνων στα πρώτα αυτά αντιµικροβιακά προστέθηκαν και η αβοπαρκίνη, η φλαβοφωσφολιπόλη, η σαλινοµυκίνη, η µονενσίνη, η βιργινιαµυκίνη και η βακιτρακίνη, που ήταν όλα φάρµακα που δεν χρησιµοποιούνταν στην ιατρική του ανθρώπου. Στο Ηνωµένο Βασίλειο και το µεγαλύτερο µέρος της Ευρώπης, αυτά τα αντιµικροβιακά φάρµακα τέθηκαν υπό κτηνιατρικό έλεγχο µε κτηνιατρική συνταγή. Μόνο η τυλοζίνη είχε διπλή χρήση, ως αυξητικός παράγοντας και ως κτηνιατρικό προϊόν για τη θεραπεία των ζώων. Το παράδειγµα του Ηνωµένου Βασιλείου µε την απαγόρευση της χρήσης αντιµικροβιακών ως αυξητικών παραγόντων, ακολούθησαν και άλλα κράτη-µέλη της ΕΕ στη δεκαετία του Η Σουηδία απαγόρευσε την οποιαδήποτε χρήση των αντιµικροβιακών φαρµάκων για την προώθηση της ανάπτυξης το 1986, και στη Φινλανδία και τη Νορβηγία αυτό έγινε στα τέλη της δεκαετίας του Στην ανία τον Μάιο του 1995, απαγόρευσαν την χρήση της αβοπαρκίνης και λίγο µετά, τον Ιανουάριο του 1998 την βιργινιαµυκίνη και εθελοντικά σταµάτησαν τη χορήγηση, στο τελικό στάδιο της πάχυνσης στους χοίρους και στα ορνίθια, όλων των αυξητικών παραγόντων. (Castanon, 2007) Ανησυχίες σχετικά µε την ανάπτυξη της µικροβιακής αντοχής και της µεταφοράς των γονιδίων αντοχής σε αντιµικροβιακά, από τα ζώα στην ανθρώπινη µικροχλωρίδα, οδήγησαν την Ευρωπαϊκή Επιτροπή της ΕΕ να καταργήσει σταδιακά την εµπορία και τη χρήση αντιµικροβιακών ως αυξητικών παραγόντων στις ζωοτροφές. Η απαγόρευση της χρήσης αυξητικών παραγόντων από την ΕΕ ήρθε τον Ιούλιο του 1999 για την τυλοζίνη, σπειραµυκίνη, βιργινιαµυκίνη και βακιτρακίνη. (Aarestrup, 2001).Τα αντιµικροβιακά θα επιτρέπονταν να προστίθενται σε ζωοτροφές µόνο για κτηνιατρικούς σκοπούς. Το µέτρο ήταν σύµφωνο µε τη συνολική στρατηγική της Επιτροπής για την καταπολέµηση της απειλής για την ανθρώπινη υγεία και την υγεία των ζώων και των φυτών από τη µικροβιακή αντοχή. Ο κίνδυνος της µεταβίβασης αυτής της αντοχής στον άνθρωπο, ήταν µέσω κυρίως της τροφικής αλυσίδας. (Iovine και συν., 2004). Η ΕΕ πριν το 2006 είχε απαγορεύσει την προσθήκη σε ζωοτροφές αντιµικροβιακών που χρησιµοποιούνται στην ιατρική µε τον Κανονισµό αριθ. 1831/2003 για τις πρόσθετες ύλες που χρησιµοποιούνται στη διατροφή των ζώων, που αντικαθιστούσε την οδηγία 70/524/ΕΟΚ (Ευρωπαϊκή Οικονοµική Κοινότητα) περί των προσθέτων υλών στη διατροφή των ζώων. Ένας νέος κανονισµός την 1η Ιανουαρίου του 2006, για τις πρόσθετες ύλες σε ζωοτροφές, συµπλήρωνε τα σχετικά µέτρα µε την ολική απαγόρευση των αντιµικροβιακών ως αυξητικών παραγόντων. Η απαγόρευση αντίθετα ενθάρρυνε την προσθήκη στις ζωοτροφές εναλλακτικών πρόσθετων υλών που βοηθούσαν την ανάπτυξη. Περίπου το 50% των συνολικών χορηγούµενων αντιµικροβιακών φαρµάκων, ετησίως στην ΕΕ, χρησιµοποιούνταν στα ζώα. Η απαγόρευση της χρήσης αντιµικροβιακών στις ζωοτροφές, µείωσε τις ποσότητες των αντιµικροβιακών που χρησιµοποιούνταν για τα ζώα στην ΕΕ, από ένα ελάχιστο 30% σε ορισµένα κράτη µέλη, ακόµη και κατά 50% στα περισσότερα. (Van den Bogaard και συν., 2000a). Το ιστορικό της απαγόρευσης των αντιµικροβιακών σαν πρόσθετα ζωοτροφών στην ΕΕ, έχει ως εξής: αβοπαρκίνη (1997), αρδαβίνη, βακιτρακίνη, βιργινιαµυκίνη, φωσφορική τυλοζίνη και σπιραµυκίνη (1998) και φλαβοφωσφολιπόλη, νατριούχος σαλινοµυκίνη, αβιλαµυκίνη, και νατριούχος µονενσίνη. (2006). 37

47 Από την ηµεροµηνία αυτή και µετά δεν επιτρέπονταν πλέον η εµπορία ή η χρήση των τελευταίων τεσσάρων αντιµικροβιακών που χρησιµοποιούνταν ως πρόσθετες ύλες ζωοτροφών για την πάχυνση των ζώων. Αυτά τα τελευταία τα αντιµικροβιακά ήταν η νατριούχος µονενσίνη, που χρησιµοποιούνταν για την πάχυνση βοοειδών, η νατριούχος σαλινοµυκίνη, για την πάχυνση χοιριδίων και χοίρων η αβιλαµυκίνη, για την πάχυνση χοίρων, ορνιθίων και γαλόπουλων και τέλος η φλαβοφωσφολιπόλη, που χρησιµοποιούνταν σε κουνέλια, ωοτόκες όρνιθες, κρεοπαραγωγά ορνίθια, γαλοπούλες, χοιρίδια, χοίρους, µοσχάρια και βοοειδή προς πάχυνση. Η απαγόρευση συνιστά το τελευταίο βήµα στο πλαίσιο της σταδιακής κατάργησης της χρήσης αντιµικροβιακών για µη ιατρικούς σκοπούς. Αποτελεί µέρος της συνολικής στρατηγικής της Επιτροπής για την αντιµετώπιση της ανάπτυξης βακτηρίων ανθεκτικών σε αντιµικροβιακά, λόγω της υπερβολικής ή κακής χρήσης αυτών. Παρά το γεγονός ότι η ΈΕ έχει απαγορεύσει τη χρήση αντιµικροβιακών ως αυξητικών παραγόντων στα ζώα παραγωγής τροφίµων, οι παραγωγοί στις ΗΠΑ συνεχίζουν να χορηγούν αντιµικροβιακά σε ζωοτροφές για τα ζώα παραγωγής τροφίµων. Εκτιµάται ότι το 70% από τα αντιµικροβιακά που χρησιµοποιούνται στις ΗΠΑ, χορηγούνται σε ορνίθια, χοίρους και βοοειδή για µη θεραπευτικούς σκοπούς. Τα περισσότερα από αυτά χορηγούνται σε εκτροφές κρεοπαραγωγών πουλερικών, λόγω κυρίως της εντατικοποίησης της εκτροφής αυτών. Παγκοσµίως, υπολογίζεται ότι τα µισά από τα αντιµικροβιακά, που παράγονται στον κόσµο, καταναλώνονται για χρήση στην ζωική παραγωγή. ( Στις ΗΠΑ η χρήση των αντιµικροβιακών ως αυξητικοί παράγοντες στην πτηνοτροφία ήταν και είναι πολύ διαδεδοµένη. Η χρήση παρόλο αυτά ποικίλει από πολιτεία σε πολιτεία. Στις ΗΠΑ σε εκτροφές πουλερικών αλλά και άλλων ζώων χορηγούνται αυξητικοί παράγοντες δηλαδή τα αντιµικροβιακά στον Πίνακα 6, σε µικρές υποθεραπευτικές δόσεις. Πίνακας 6: Αυξητικοί παράγοντες που χρησιµοποιούνται στην κτηνοτροφία (πηγή: Reinhardt,.2012) φάρµακο ράση Μπαµπεµυκίνη (Bambermycin) Αύξηση του δείκτη µετατρεψιµότητας της τροφής στα πουλερικά και βοοειδή Λασαλοσίδη (Lasalocid) Μονενσίνη (Monensin) Αύξηση του δείκτη µετατρεψιµότητας της τροφής Αύξηση του δείκτη µετατρεψιµότητας της τροφής στις αγελάδες και τα πρόβατα Σαλινοµυκίνη (Salinomycin) Αύξηση του δείκτη µετατρεψιµότητας της τροφής, βοηθούν στην αύξηση του σωµατικού βάρους Βιργινιαµυκίνη (Virginiamycin) Προάγει την ανάπτυξη των πουλερικών Βακιτρακίνη (Bacitracin) Προάγει την ανάπτυξη των πουλερικών 38

48 Ο FDA στα πλαίσια της ενηµέρωσης έδωσε στην δηµοσιότητα µία εθελοντική καθοδήγηση για τον περιορισµό της υπερβολικής και κακής χρήσης των αντιµικροβιακών στα ζώα. Νοµοθεσία όµως που να απαγορεύει τη χρήση των αντιµικροβιακών ως αυξητικών παραγόντων χορηγούµενα µε τις ζωοτροφές, δεν υπάρχει. Στοιχεία αναφέρουν ότι το 75% των αντιµικροβιακών χορηγούνται µε τις ζωοτροφές. Λόγω αυτής της χρήσης οι εµπορικές συναλλαγές (εξαγωγές) µε χώρες όπως τα κράτη-µέλη της ΕΕ είναι απαγορευτικές. (Maron και συν., 2013). Παρά την απαγόρευση των αντιµικροβιακών ως αυξητικοί παράγοντες στην ΕΈ, αµερικανοί επιστήµονες θεωρούν ότι αυτή δεν έχει οδηγήσει σε αισθητή µείωση της αντοχής των ανθρώπινων παθογόνων. Θεωρούν ότι η χρήση των αντιµικροβιακών στην τροφή των ζώων ως αυξητικών παραγόντων, δεν έχει άµεση σχέση µε την ανάπτυξη του φαινοµένου της αντοχής στην θεραπεία λοιµώξεων του ανθρώπου και των ζώων. Ως παράδειγµα αναφέρουν την αύξηση της αντοχής στην µεθικιλλίνη του Staphylococcus aureus (MRSA) και στην βανκοµυκίνη των εντερόκοκκων (VRE). Ισχυρίζονται ότι τα συγκεκριµένα µικρόβια δεν είναι παθογόνα που µεταδίδονται µε τις τροφές, δεν τα συναντάµε στην τροφή ή στα ζώα συντροφιάς και επιπλέον τα συγκεκριµένα φάρµακα δεν χρησιµοποιήθηκαν, πριν την απαγόρευση στα ζώα παραγωγής τροφίµων. Στις ΗΠΑ η αβοπρακίνη δεν είχε εγκριθεί για χρήση στα ζώα, παρόλα αυτά είχαν τα σοβαρά προβλήµατα εντερόκοκκων ανθεκτικών στην βανκοµυκίνη (VRE) στον άνθρωπο κυρίως σε νοσοκοµεία, ταυτόχρονα µε την αντοχή στη βανκοµυκίνη του Staphylococcus aureus (VRSA). Τα παραπάνω προβλήµατα εµφανίστηκαν κυρίως σε άτοµα µε ανοσοκαταστολή λόγω HIV, σε άτοµα που λόγω καρκίνου τους χορηγούνταν χηµικοθεραπευτικά ή σε άτοµα που είχαν υποβληθεί σε µεταµόσχευση οργάνων.( Dobbin KR and Dunworth BA ). Όλα τα παραπάνω δίνουν επιχειρήµατα στους αµερικανούς επιστήµονες να συνεχίσουν τη χρήση των αντιµικροβιακών φαρµάκων ως αυξητικών παραγόντων στα ζώα παραγωγής τροφίµων. Αν και στις ΗΠΑ (µία από τις µεγαλύτερες χώρες παραγωγής κρέατος πουλερικών) συνεχίζεται η χρήση των αντιµικροβιακών ως αυξητικών παραγόντων στη διατροφή των πουλερικών, υπάρχουν φωνές που ζητούν την απαγόρευση της χορήγησης αντιµικροβιακών στα ζώα γενικότερα. Τον εκέµβριο του 2013, ο FDA µε οδηγία προς τις φαρµακοβιοµηχανίες ζήτησε οικειοθελώς να αλλάξουν τους όρους χρήσης αντιµικροβιακών που χορηγούνταν ως αυξητικοί παράγοντες στα ζώα παραγωγής τροφίµων και ανήκαν στα κρίσιµης σηµασίας αντιµικροβιακά για τον άνθρωπο. Επιπλέον όλες οι ορµόνες και τα παυσίπονα που χορηγούνται στον άνθρωπο απαγορεύονται να χορηγούνται σε ζώα καθώς και η χορήγηση φαρµάκων που προκαλούν καρκίνο στον άνθρωπο. Όλα τα αντιµικροβιακά φάρµακα παρέµειναν κυρίως χωρίς την απαίτηση να συνταγογραφούνται. (FDA, 2013). Σήµερα σε πολλές χώρες εκτός Ευρώπης και ΕΈ έχει σταµατήσει η χρήση αντιµικροβιακών για την προώθηση της ανάπτυξης των πτηνών. Οι συστάσεις του ΠOY, του FAO και του OIE, όσον αφορά την απαγόρευση της χρήσης αντιµικροβιακών σε ζωοτροφές, αναµένεται να βοηθήσει τις χώρες που θέλουν να αντιµετωπίσουν και να αποµακρύνουν σταδιακά τα αντιµικροβιακά φάρµακα από τη χρήση ως αυξητικών παραγόντων στα ζώα παραγωγής τροφίµων. (Castanon J. I. R. 2007). 39

49 4. Τρόποι χορήγησης αντιµικροβιακών Ο τρόπος χορήγησης των αντιµικροβιακών φαρµάκων στα πουλερικά είναι από το στόµα, µε το νερό ή τη τροφή. Η έγκαιρη χορήγηση των φαρµάκων στην εκτροφή είναι το κλειδί της ελαχιστοποίησης των απωλειών, αλλά κυρίως της µη επέκτασης της λοίµωξης και τελικά την αποφυγή οικονοµικής απώλειας; ή και καταστροφής της εκτροφής. Η ηλικία των ζώων της εκτροφής είναι ένας σηµαντικός παράγοντας κινδύνου, γιατί τα νεαρά ζώα είναι πιο ευαίσθητα στις λοιµώξεις και χρειάζονται άµεση και γρήγορη χορήγηση θεραπείας. Οι καταστάσεις καταπόνησης, οι κακές συνθήκες διατροφής και εκτροφής, είναι παράγοντες που επιβαρύνουν και τις περισσότερες φορές είναι αυτές που ευθύνονται για την αναποτελεσµατικότητα της όποιας θεραπείας. Η χορήγηση των αντιµικροβιακών φαρµάκων γίνεται µόνο µε κτηνιατρική συνταγή. Η χορήγηση αυτών σε ζωοτροφές γίνεται κάτω από ορισµένες προϋποθέσεις, σε συγκεκριµένες φαρµακούχες ζωοτροφές. Η χρήση όλων των φαρµάκων λόγω της ανησυχίας για την αύξηση της αντοχής στα αντιµικροβιακά στον άνθρωπο και της ανίχνευσης αυτών των αντιµικροβιακών στα τρόφιµα ζωικής προέλευσης, πρέπει να γίνεται στις ενδεδειγµένες δόσεις και να τηρούνται οι χρόνοι αναµονής. Στον αντίποδα εταιρίες στον τοµέα της παραγωγής κτηνιατρικών φαρµάκων, επιδιώκουν την περαιτέρω χρήση φαρµάκων θεωρώντας και υποστηρίζοντας ότι ο περιορισµός των φαρµάκων θέτει σε κίνδυνο την υγεία των ζώων και την οικονοµική παραγωγή ζωικών τροφίµων. Σε γενικές γραµµές, στα σύγχρονα συστήµατα εντατικής εκτροφής των ζώων παραγωγής τροφίµων συµπεριλαµβανοµένων και των πτηνών, υπάρχει εκτεταµένη και εντατική χρήση των αντιµικροβιακών φαρµάκων. Η πρακτική στην χρήση αυτών µπορεί να διαφέρει σηµαντικά µεταξύ περιοχών µιας χώρας, κρατών και ευρύτερων περιοχών παγκόσµια. Επηρεάζεται κυρίως από την κοινωνική δοµή των ανθρώπινων πληθυσµών, τη δηµογραφία των ζώων (είδος, διανοµή, πυκνότητα), τις εθνικές πολιτικές που αφορούν τη παραγωγή, το εµπόριο, την ασφάλεια των τροφίµων, την υγεία των ζώων, κ.λπ.. αλλά και από την χρήση γης και την ύπαρξη ή όχι µολυσµένων υδάτων και περιβάλλοντος γενικότερα. Τα παραγωγικά συστήµατα διαφέρουν επίσης µεταξύ των χωρών σύµφωνα µε τις τεχνολογικές, κοινωνικές και οικονοµικές συνθήκες που επικρατούν. Περισσότερο από το 50% της παραγωγής χοιρινού κρέατος παγκόσµια και πάνω από το 70% του κρέατος πουλερικών, προέρχονται σήµερα από τις βιοµηχανοποιηµένες χώρες (WHO, 2012). Η σωστή χρήση των αντιµικροβιακών έχει επίπτωση εκτός της θεραπείας και στην καλή διαβίωση των πτηνών, την ασφάλεια των παραγόµενων τροφίµων και την ελαχιστοποίηση των όποιων οικονοµικών επιπτώσεων στην εκτροφή. Σε αντίθετη περίπτωση έχουµε κατά κύριο λόγο την ανάπτυξη της αντοχής µε επακόλουθο τη δυσµενή επίπτωση αυτής στα πτηνά αλλά και στον άνθρωπο. 40

50 Β. ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΙ ΗΜΟΣΙΑ ΥΓΕΙΑ 1. Κατάλοιπα 1.1. Ορισµός Με έναν γενικό ορισµό, κατάλοιπο θεωρείται, ότι αποµένει από ένα µείγµα υλών, ύστερα από µία φυσική ή χηµική διεργασία. Στο Προεδρικό ιάταγµα (Π. ) αρ. 259/1998 (ΦΕΚ Α 191), κατάλοιπα σε τρόφιµα και ειδικότερα σε τρόφιµα ζωικής προέλευσης ορίζονται ότι, είναι όλες οι φαρµακολογικώς ενεργές ουσίες καθώς και τα προϊόντα µεταβολισµού τους, που παραµένουν στα τρόφιµα µετά από χορήγηση κτηνιατρικών φαρµάκων στα ζώα και µπορούν να βλάψουν την ανθρώπινη υγεία. Στον Κανονισµό, ΚΑΝ(ΕΕ) αρ.470/2009, κατάλοιπα φαρµακολογικώς δραστικών ουσιών θεωρούνται όλες οι φαρµακολογικά ενεργές ουσίες, εκφρασµένες σε ppm ή ppb (περιεκτικότητες της τάξης του εκατοµµυριοστού ή δισεκατοµµυριοστού, από parts per million ή parts per billion, ppm ή ppb) νωπού βάρους, ανεξάρτητα αν πρόκειται για δραστικές ουσίες, έκδοχα ή προϊόντα αποδόµησης καθώς και οι µεταβολίτες τους, που παραµένουν στα τρόφιµα ζωικής προέλευσης. Μετά τη χρήση των αντιµικροβιακών ουσιών στα πτηνά έχουµε την εντόπιση αυτών των ίδιων των ουσιών ή και των µεταβολιτών των στους ιστούς των πτηνών. Αντιµικροβιακά φάρµακα ή µεταβολίτες τους βρίσκουµε µετά τη χορήγηση όχι µόνο στο κρέας των πουλερικών, αλλά και στα παραγόµενα αυγά Έλεγχος καταλοίπων Εικόνα 3: Είδη ζώων και ζωικών προϊόντων που ελέγχονται στο ΕΠΕΚ (πηγή: Ο έλεγχος της ύπαρξης ή µη καταλοίπων αντιµικροβιακών φαρµάκων στα τρόφιµα ζωικής προέλευσης πραγµατοποιείται στη χώρα µας από το Εθνικό Πρόγραµµα Ελέγχου Καταλοίπων (ΕΠΕΚ). Το ΕΠΕΚ εφαρµόζεται κάθε χρόνο στη χώρα µας καθώς και στις άλλες 41

51 χώρες της ΕΕ, για την επιτήρηση και τον έλεγχο της ύπαρξης καταλοίπων στα τρόφιµα ζωικής προέλευσης, όπου αναζητούνται και ελέγχονται ουσίες που έχουν φαρµακολογική δράση και µπορούν να βλάψουν την υγεία των ανθρώπων-καταναλωτών. Σκοπός του προγράµµατος είναι η ανίχνευση, αποτύπωση και η καταγραφή της παράνοµης χορήγησης απαγορευµένων ουσιών καθώς και της καταχρηστικής χορήγησης επιτρεποµένων ουσιών. Το Ευρωπαϊκό Κοινοβούλιο και το Συµβούλιο της ΕΕ, θέσπισε διαδικασίες για τον καθορισµό των ορίων των καταλοίπων των φαρµακολογικών δραστικών ουσιών στα τρόφιµα ζωικής προέλευσης µε τον Κανονισµό ΚΑΝ.αρ.2377/1990 και τον ΚΑΝ.αρ.470/2009. Όσον αφορά τα µέγιστα επιτρεπτά επίπεδα για ορισµένες ουσίες οι οποίες επιµολύνουν τα τρόφιµα και τα ανώτατα όρια καταλοίπων στα τρόφιµα ζωικής προέλευσης, καθορίζονται µε τον ΚΑΝ. (ΕΚ) αρ.1881/2006 και τον ΚΑΝ. (ΕΚ) αρ.37/2010 αντίστοιχα, προστατεύοντας την υγεία των καταναλωτών. Εκτός των παραπάνω ελέγχων στα τρόφιµα για ανθρώπινη κατανάλωση, ελέγχονται και οι ζωοτροφές ως προς την παρουσία κοκκιδιοστατικών µε τον ΚΑΝ. (ΕΚ) αρ.124/2009 και των καταλοίπων φυτοφαρµάκων µε τον ΚΑΝ.(ΕΚ) αρ.396/2005. Στην οδηγία 22/1996 του Συµβουλίου στα Παραρτήµατα Ι και ΙΙ παρατίθενται οι ουσίες που ελέγχονται στο κρέας πουλερικών και τα αυγά και οι οποίες είναι αναλυτικά οι παρακάτω: 1.ΟΜΑ Α Α - Ουσίες µε αναβολική δράση και µη επιτρεπόµενες ουσίες i. Στιλβένια, παράγωγα στιλβενίων, τα άλατα και οι εστέρες τους. ii. iii. iv. Θυρεοστατικές ουσίες. Στεροειδή (όπως, οιστραδιόλη 17β και στεροειδή παράγωγά της, γεσταγόνα, ανδρογόνα, κ.ά.). Λακτόνες του ρεσορκυλικού οξέως (συµπεριλαµβανοµένου της Ζερανόλης). v. β-αγωνιστές. vi. Ουσίες του Παραρτήµατος IV του ΚΑΝ. αριθ. 2377/1990 του Συµβουλίου της 26ης Ιουνίου (νιτροφουράνια, νιτροϊµιδαζόλια, χλωραµφαινικόλη). 2.ΟΜΑ Α Β - Κτηνιατρικά φάρµακα και επιβλαβείς ουσίες: i. Αντιβακτηριακές ουσίες, συµπεριλαµβανοµένων των σουλφοναµιδών, των κινολονών. ii. Άλλα κτηνιατρικά φάρµακα : α) Ανθελµινθικά, β) Κοκκιδιοστατικά, συµπεριλαµβανοµένων των νιτροϊµιδαζολίων, γ) Καρβαµικές και πυρεθροειδείς ενώσεις, δ) Ηρεµιστικά, ε) Μη στεροειδή αντιφλεγµονώδη (ΜΣΑΦ) στ) Άλλες ουσίες µε φαρµακολογική δράση (π.χ. κορτικοστεροειδή), συµπεριλαµβανοµένων των µη εγκεκριµένων ουσιών που χρησιµοποιούνται ενδεχοµένως για κτηνιατρικούς σκοπούς. iii. Άλλες ουσίες και επιβλαβείς ουσίες υπάρχουσες στο περιβάλλον: α) Οργανοχλωριούχες ενώσεις, συµπεριλαµβανοµένων των πολυχλωριωµένων διφαινυλίων (Polychlorinated biphenyls, 42

52 PCBs), β) Οργανοφωσφορικές ενώσεις, γ) Χηµικά στοιχεία, δ) Μυκοτοξίνες, ε) Χρωστικές στ) Άλλα. Κάθε χρόνο στα πλαίσια του προγράµµατος, καθορίζονται ο αριθµός δειγµάτων, οι ιστοί στόχοι και τα προϊόντα ζωικής προέλευσης ανά είδος ζώου και Περιφέρεια της χώρας, που πρέπει να συλλεχθούν και να εξετασθούν. Ο ετήσιος στοχοθετηµένος αριθµός δειγµάτων αλλάζει από έτος σε έτος ανά Περιφερειακή Ενότητα της χώρας, εξαρτώµενος κυρίως από τα αποτελέσµατα του προηγούµενου ελέγχου και το ζωικό της κεφάλαιο. Γράφηµα 14: ειγµατοληψία ΕΠΕΚ (Πηγή: ΥΠΑΑΤ) Στο Γράφηµα 14 φαίνεται ότι ο συνολικός στοχοθετηµένος αριθµός δειγµάτων για το 2013 που ήταν 7625 δείγµατα για προϊόντα ζωικής προέλευσης, µε το 14% και 3% αυτών να προέρχεται από κρέας πουλερικών και αυγών αντίστοιχα. Σε ανακοίνωση των αποτελεσµάτων του 2013, τον Μάρτιο του 2014, µόνο επτά δείγµατα κρέατος πουλερικών ήταν µη συµµορφούµενα προς την ενωσιακή νοµοθεσία. Σε αυτά αποµονώθηκαν µεταβολίτες νιτροφουρανίων.(ποεσε, 2014). Στις ΗΠΑ ο FDA και ο USDA έχουν την ευθύνη της έρευνας, της επιτήρησης και των µεθόδων ανίχνευσης καταλοίπων αντιµικροβιακών στο κρέας πουλερικών και τα αυγά. Ο έλεγχος της ύπαρξης καταλοίπων είναι επιβεβληµένος επειδή ο κίνδυνος σχετικά µε τα κατάλοιπα αντιµικροβιακών φαρµάκων σε βρώσιµους ιστούς και προϊόντα που µπορούν να παράγουν αλλεργικές ή τοξικές αντιδράσεις σε καταναλωτές, είναι γνωστό, ότι δεν είναι αµελητέος. (Donoghue, 2003). 43

53 2. Αντοχή µικροοργανισµών στα αντιµικροβιακά 2.1. Ορισµός Αντοχή είναι η εκπληκτική ικανότητα των βακτηρίων να επιβιώνουν παρουσία των τοξικών για αυτά ουσιών, των αντιµικροβιακών. Τα βακτήρια µπορούν να αντιστέκονται στα αντιµικροβιακά φάρµακα, είτε λόγω δοµής και κατασκευής τους, είτε µε χρήση µηχανισµών έµφυτων ή επίκτητων. Η αυξανόµενη επικράτηση των ανθεκτικών στα αντιµικροβιακά βακτηριακών λοιµώξεων παρατηρείται στην κλινική πράξη και πηγάζει από τη χρήση των αντιµικροβιακών, τόσο στην ιατρική όσο και στην κτηνιατρική. Οποιαδήποτε χρήση αντιµικροβιακών µπορεί να αυξήσει την εκλεκτική πίεση σε έναν πληθυσµό βακτηρίων επιτρέποντας τα ανθεκτικά βακτήρια να αναπτυχθούν σε αντίθεση µε τα ευαίσθητα βακτήρια που πεθαίνουν. Η χρήση των αντιµικροβιακών βοήθησε, από την πρώτη στιγµή, τη ζωή εκατοµµυρίων ανθρώπων, µε την αύξηση του προσδόκιµου ορίου ζωής και η χρήση τους αύξησε τη παραγωγικότητα των ζώων. Μαζί όµως µε τα θετικά αποτελέσµατα παρατηρήθηκε το φαινόµενο της αντοχής, µε τη διάδοση των ανθεκτικών βακτηρίων. στα αντιµικροβιακά. Η χρήση των αντιµικροβιακών φαρµάκων στα πουλερικά, έδωσε λόγω της έκθεσης σε αυτά, την δυνατότητα ανάπτυξης της αντοχής. Ο πιο σηµαντικός συνδυασµός που οδηγεί στην ανάπτυξη αντοχής, είναι η χορήγηση χαµηλών δόσεων αντιµικροβιακών (που δεν σκοτώνουν όλα τα βακτήρια), για µεγάλο χρονικό διάστηµα (δίνοντας το χρόνο στα ανθεκτικά βακτήρια που έχουν επιζήσει να εξαπλωθούν). και σε µεγάλους αριθµούς ζώων (αυξάνοντας την πιθανότητα τα αναδυόµενα ανθεκτικά στελέχη να εξαπλωθούν στο σµήνος ή το κοπάδι). Σήµερα σχεδόν όλα τα βακτήρια, που ήταν κάποτε ευαίσθητα στα αντιµικροβιακά, είναι ανθεκτικά τουλάχιστον σε ένα, αν όχι σε περισσότερα. Με τη χρήση των αντιµικροβιακών για χρόνια έχουµε την ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών που αναπαράγονται και µεταφέρουν την αντοχή στους κλώνους των. Παράγοντες κινδύνου για την εξάπλωση αντοχής, εκτός της υπερβολικής χορήγησης αντιµικροβιακών, είναι το στρες, η πυκνότητα των πτηνών στο χώρο της εκτροφής, οι συνθήκες εκτροφής και διατροφής των. (Fair and Tor, 2014). Η µικροβιακή αντοχή δεν προκαλεί µόνο την αποτυχία της θεραπείας έναντι των παθογόνων βακτηρίων, αλλά έχει σηµαντική επίδραση στα βακτήρια της µικροβιακής χλωρίδας του ξενιστή, δεδοµένου ότι αυτοί οι πληθυσµοί εκτίθενται σε οποιαδήποτε αντιµικροβιακή θεραπεία χορηγείται σε αυτόν. Η µικροβιακή χλωρίδα παίζει σηµαντικό ρόλο στη διάδοση και διατήρηση της µικροβιακής αντοχής. Αποτελεί µια µεγάλη δεξαµενή ανθεκτικών κυρίως γονιδίων που µπορούν να µεταφερθούν σε άλλα κοινά βακτήρια, αλλά και σε παθογόνα ζωονοσογόνα βακτήρια.(penders και συν., 2013). Η µικροβιακή αντοχή είναι η ικανότητα του βακτηριακού στελέχους να επιβιώνει της αντιµικροβιακής θεραπείας και ειδικότερα να επιβιώνει σε υψηλότερες συγκεντρώσεις αντιµικροβιακού σε σχέση µε τα υπόλοιπα µέλη του ίδιου είδους. Βασικά, ο µικροοργανισµός αναπτύσσει αυτήν την ικανότητα να επιβιώνει και να αναπαράγεται παρουσία ενός αντιµικροβιακού, που χρησιµοποιείται για την πρόληψη ή τη θεραπεία των λοιµώξεων. Στην 44

54 Εικόνα 4, βλέπουµε τα τέσσερα στάδια (από αριστερά προς τα δεξιά) της δράσης ενός αντιµικροβιακού σε µία οµάδα βακτηρίων. Ξεκινώντας από αριστερά, στην οµάδα βακτηρίων διακρίνεται ένα στέλεχος ανθεκτικό στο αντιµικροβιακό, που θα εφαρµόσουµε στο δεύτερο στάδιο. Στο δεύτερο στάδιο µε την εφαρµογή του αντιµικροβιακού τα περισσότερα ευαίσθητα σε αυτό βακτήρια πεθαίνουν. Στο τρίτο στάδιο βλέπουµε τα ανθεκτικά βακτήρια, που πολλαπλασιάσθηκαν παρουσία του αντιµικροβιακού, να αποτελούν τα πιο συχνά βακτήρια της αρχικής οµάδας. Στο τέλος η επικράτηση των ανθεκτικών σε σχέση µε τα ευαίσθητα είναι καθοριστική για την αρχική οµάδα των βακτηρίων. Εικόνα 4: Στάδια ανάπτυξης αντοχής (πηγή: όπου normal bacterium, resistant bacterium, dead bacterium: φυσιολογικό βακτήριο, ανθεκτικό βακτήριο, νεκρό βακτήριο αντίστοιχα). Η αύξηση και η εξάπλωση της αντοχής ανθρώπινων παθογόνων στα αντιµικροβιακά κατά την τελευταία δεκαετία, έχει γίνει ένα παγκόσµιο πρόβληµα υγείας. Πρόσφατες γονιδιακές µελέτες σε ανθρώπους, ζώα, στα τρόφιµα και στο περιβάλλον έχουν οδηγήσει στην ανακάλυψη µιας τεράστιας δεξαµενής γονιδίων αντοχής που ονοµάζεται resistome. Τα γονίδια αυτά θα µπορούσαν να κινητοποιηθούν και να µεταφερθούν από αυτές τις πηγές σε ανθρώπινα παθογόνα. (Rolain, 2013). Ο όρος resistome είναι µία προτεινόµενη έκφραση από τον Gerard D. Wright για το σύνολο όλων των γονιδίων αντοχής στα αντιµικροβιακά και των πρόδροµων φαρµάκων αυτών, τόσο των παθογόνων όσο και των µη παθογόνων βακτηρίων. (Wright, 2007). Η µικροβιακή αντοχή αποτελεί ένα φυσικό βιολογικό φαινόµενο, που επιταχύνεται κυρίως από την αλόγιστη και µη ενδεδειγµένη χρήση των αντιµικροβιακών. Το φαινόµενο της αντοχής επηρεάζει το ζωικό κεφάλαιο και επιπλέον έχει κόστος τόσο σε χρήµατα όσο ακόµη και σε ανθρώπινες ζωές. Αυτό που όµως είναι ανησυχητικό είναι ότι έχουµε ελάχιστα αντιµικροβιακά δραστικά για το µέλλον, µε κίνδυνο να φτάσουµε σε καταστάσεις όπως πριν την ανακάλυψη και χρήση των πρώτων αντιµικροβιακών Έµφυτη αντοχή Τα βακτήρια είναι συχνά ανθεκτικά σε ορισµένα φάρµακα, απλά επειδή δεν επιτρέπουν την είσοδο του φαρµάκου µέσω της κυτταρικής τους µεµβράνης ή του κυτταρικού τοιχώµατός τους. Για παράδειγµα, πολλά Gram-αρνητικά βακτήρια είναι ανθεκτικά στην πενικιλλίνη, λόγω 45

55 της δοµής του κυτταρικού τοιχώµατός τους. Αυτά τα βακτήρια έχουν µια εξωτερική µεµβράνη από λιποσακχαρίτες που καλύπτει ένα στρώµα πεπτιδογλυκάνης, µε αποτέλεσµα η πενικιλλίνη να µην είναι σε θέση να περάσει δια µέσου του στρώµατος αυτού και να σκοτώσει το βακτήριο. Εκτός των δοµικών στοιχείων που αποτρέπουν την είσοδο των αντιµικροβιακών στο βακτηριακό κύτταρο, είναι σύνηθες φαινόµενο η φυσική αντοχή στα αντιµικροβιακά των βακτηρίων να οφείλεται σε γονίδια, τα οποία µπορούν να µεταφέρονται από βακτήρια που δεν προκαλούν νοσήµατα, σε παθογόνα βακτήρια. Έχει βρεθεί ότι υπήρχαν ανθεκτικά βακτήρια στην πενικιλλίνη πριν από την ανακάλυψη της πενικιλλίνης. Ακόµη πειραµατικά βρέθηκε προϋπάρχουσα βακτηριακή αντοχή έναντι της στρεπτοµυκίνης. Το 1962, η παρουσία της πενικιλλινάσης ανιχνεύθηκε σε αδρανή σπόρια του Bacillus licheniformis σε ρίζες φυτών και χώµατος που φυλάσσονταν στο Βρετανικό Μουσείο, από το έτος (Pollock, 1967).Οι πενικιλλινάσες είναι ένζυµα που παράγεται από βακτήρια που υδρολύουν και διασπούν το δεσµό β-λακτάµης των πενικιλλινών και κεφαλοσπορινών, καθιστώντας αυτές ανενεργές. Οι πενικιλλινάσες ονοµάζονται και β-λακταµάσες. ιαπιστώθηκαν ακόµη ανθεκτικά βακτήρια σε πληθυσµούς άγριων τρωκτικών, που δεν είχαν εκτεθεί σε αντιµικροβιακά. Εποµένως η µικροβιακή αντοχή είναι ένα φυσικό βιολογικό φαινόµενο, που επιταχύνεται λόγω κυρίως της µη ενδεδειγµένης χρήσης των φαρµάκων. (Gilliver και συν., 1999) Εδώ και δεκαετίες έχει αναγνωριστεί ότι οι µηχανισµοί αντοχής που έχουν προκύψει στην κλινική πράξη, παραλληλίζονται µε εκείνους που είναι εγγενείς στα βακτήρια που παράγουν αντιµικροβιακά. Πρόσφατες µελέτες των µη παθογόνων βακτηρίων του εδάφους έχουν δείξει ότι η πλειοψηφία των περιβαλλοντικών βακτηρίων είναι ανθεκτικά σε περισσότερα του ενός φαρµάκου. Αυτό το γεγονός µας δείχνει ότι τα βακτήρια αυτά, κάποια λοιµογόνα και άλλα όχι, ζουν και έχουν εξελιχθεί σε ένα περιβάλλον αλληλεπιδρώντας µεταξύ τους. Τα παθογόνα βακτήρια είναι συχνά οι περισσότερο λοιµογόνες µορφές των κοινών βακτηρίων, που δεν έχουν εκτεθεί στην ποικιλοµορφία και τους τύπους των βακτηρίων που βρίσκονται στο περιβάλλον και δεν έχουν αποκτήσει την ποικιλία των γονιδίων αντοχής, που βρέθηκαν σε ορισµένα περιβαλλοντικά βακτήρια. Επιπλέον, τα γονίδια και οι πρωτεΐνες που είναι υπεύθυνες για την αντοχή σε βακτήρια στο περιβάλλον είναι οµόλογα µε εκείνα που βρίσκονται στα κυκλοφορούντα παθογόνα, υποδηλώνοντας έντονα τη σύγχρονη οριζόντια µεταφορά γονιδίων. Ευκαιριακά παθογόνα που βρίσκονται στο περιβάλλον, σαν παράδειγµα η Pseudomonas Aeruginosa, έχουν µια αξιοσηµείωτη ικανότητα να αποκτούν νέα γονίδια αντοχής. Το περιβάλλον είναι εποµένως µια µεγάλη δεξαµενή πιθανών γονιδίων αντοχής: το περιβαλλοντικό «resistome». Τα βακτήρια στο περιβάλλον που παράγουν αντιµικροβιακά αποτελούν µία δεξαµενή παραγόντων αντοχής, που µπορούν να κινητοποιηθούν στην µικροβιακή κοινότητα. (D'Costa και συν., 2006, D'Costa και συν., 2011) Κριτήρια κατάταξης της αντοχής Η διαφοροποίηση µεταξύ ευαισθησίας και αντοχής των βακτηρίων για ένα συγκεκριµένο αντιµικροβιακό γίνεται µε βάση τρία κριτήρια: το µικροβιολογικό, το φαρµακολογικό και το κλινικό. Για καθένα από αυτά τα κριτήρια έχουµε διαφορετικές τιµές κατωφλίου ή οριακού 46

56 σηµείου για την κατηγοριοποίηση των βακτηρίων ως ευαίσθητα, ενδιάµεσης ευαισθησίας ή ανθεκτικά. Σε έναν πληθυσµό βακτηρίων ενδέχεται να έχουµε και τις τρεις οµάδες. Α) Μικροβιολογικό κριτήριο Στο µικροβιολογικό κριτήριο η αξιολόγηση ενός βακτηρίου γίνεται µε έλεγχο της in vitro ευαισθησίας του πληθυσµού αυτού, χρησιµοποιώντας τον έλεγχο της ελάχιστης ανασταλτικής συγκέντρωσης (MIC). Ο φυσικός ή «άγριος» πληθυσµός ενός βακτηριακού είδους ορίζεται ως ο πληθυσµός που δεν έχει αποκτήσει ακόµη µηχανισµό που µπορεί να αυξάνει την MIC. Η MIC αυτού του φυσικού πληθυσµού, αποτελεί το µέτρο για την κατάταξη των βακτηρίων, ως προς την ευαισθησία. Το µικροβιολογικό κριτήριο είναι το πιο ενδιαφέρον κριτήριο, διότι όχι µόνο επιτρέπει να προσδιοριστεί ο επιπολασµός της αντοχής σε µια δεδοµένη χρονική στιγµή, αλλά και η παρακολούθηση στο χρόνο για να έχουµε µια γενική εικόνα της εξάπλωσης της αντοχής στον ζωικό πληθυσµό και να εκτιµήσουµε τον δυνητικό κίνδυνο από την περαιτέρω εξάπλωσή της. Το µικροβιολογικό κριτήριο αναφέρεται και ως επιδηµιολογικό κριτήριο. Β) Φαρµακολογικό κριτήριο Το φαρµακολογικό κριτήριο λαµβάνει υπόψη τις φαρµακοκινητικές και φαρµακοδυναµικές παραµέτρους. Το κριτήριο αυτό βασίζεται στη σχέση µεταξύ συγκέντρωσης της αντιµικροβιακής ουσίας στο ζώο και του αναµενόµενου αποτελέσµατος για το είδος των βακτηρίων. Στο φαρµακολογικό κριτήριο η ευαισθησία ενός µικροοργανισµού σε ένα αντιµικροβιακό επιτυγχάνεται όταν η συγκέντρωση στο πλάσµα του αίµατος είναι υψηλότερη από την in vitro MIC του αντιµικροβιακού για τον οργανισµό-στόχο. Γ) Κλινικό κριτήριο Το κλινικό κριτήριο βασίζεται στον καθορισµό των MIC s ενός βακτηρίου που προκαλεί λοίµωξη, στα οποία έχουµε θεραπεία (ευπαθή) ή πιθανή αποτυχία της θεραπείας (αντοχή). Το κριτήριο αυτό συνήθως προσδιορίζεται από κλινικές δοκιµές, όπου είναι σηµαντικό να επικεντρωθεί στην επιτυχία της θεραπείας σε µία δεδοµένη δόση παρά στην ευαισθησία του βακτηρίου που αποµονώνεται.το µείζον µειονέκτηµα εδώ είναι ότι δεν έχουµε κλινικά όρια, δεδοµένου ότι η έκβαση της θεραπείας ποικίλλει σηµαντικά µεταξύ των νοσούντων. Στην καθηµερινή κτηνιατρική πρακτική η έκβαση της αντιµικροβιακής θεραπείας συχνά αξιολογείται εµπειρικά. Παράγοντες που επηρεάζουν την επιτυχία της θεραπείας, είναι η παρουσία ή απουσία ιών και άλλων βακτηρίων, ο χρόνος έναρξης της θεραπείας και η ανοσολογική κατάσταση των ζώων. 47

57 εδοµένων των τεράστιων αριθµών των βακτηρίων στον πλανήτη και της τεράστιας πίεσης επιλογής που δέχονται από τα αντιµικροβιακά, η µετακίνηση στοιχείων αντοχής από ανθεκτικά µικρόβια σε πρώην ευαίσθητα παθογόνα, είναι απλώς θέµα χρόνου και ευκαιριών Μηχανισµοί αντοχής Η αντοχή στα αντιµικροβιακά είναι η εξελικτική απάντηση στην ισχυρή επιλεκτική πίεση των βακτηρίων, που προκύπτει από την έκθεση σε αυτά τα φάρµακα. Η οριζόντια διάδοση των γονιδίων αντοχής σε βακτηριακά είδη και γένη που δεν είναι τα ίδια εγγενώς ανθεκτικά, καθώς και η διατήρηση των µεταλλάξεων κάθετα µέσω των πληθυσµών είναι πιθανό να είναι το αποτέλεσµα της σύγχρονης χρήσης αυτών των φαρµάκων στην ιατρική του ανθρώπου και στην κτηνιατρική. Από την ανακάλυψη του πρώτου αντιµικροβιακού, της πενικιλλίνης µέχρι και σήµερα έχουµε πολλά αντιµικροβιακά στην διάθεσή µας για την καταπολέµηση των λοιµώξεων. Η αντοχή των βακτηρίων στα αντιµικροβιακά παρατηρήθηκε λίγα χρόνια µετά την ανακάλυψη τους. Συγκεκριµένα για τα παρακάτω γνωστά αντιµικροβιακά η χρονιά που ανακαλύφθηκαν και η χρονιά που διαπιστώθηκε η αντοχή ήταν αντίστοιχα, για την πενικιλλίνη το 1940 και το 1942, για τη στρεπτοµυκίνη το 1947 και η ίδια χρονιά το 1947, για τη τετρακυκλίνη το 1952 και το 1956, την ερυθροµυκίνη το 1955 και το 1956, τη γενταµυκίνη 1967 και το 1970, και τέλος για τη βανκοµυκίνη το 1956 και το Παρατηρούµε µε την παράθεση των γνωστών αντιµικροβιακών ότι η ανάπτυξη αντοχής για κάθε ένα είναι ένα φαινόµενο που αργά ή γρήγορα θα εµφανισθεί. Εικόνα 5: Μηχανισµοί αντοχής(τροποποιηµένη εικόνα, πηγή: Wright, 2010, όπου efflux, immunity, target modification, inactivating enzymes: ενεργητική έξοδος, ανοσία, τροποποίηση στόχου, αδρανοποίηση ενζύµων) 48

58 Η βακτηριακή αντoχή σε ένα αντιµικροβιακό οφείλεται σε τρία αίτια α) το αντιµικροβιακό δεν φτάνει στον στόχο του, β) το αντιµικροβιακό δεν είναι ενεργό, και γ) ο στόχος του αντιµικροβιακού στο βακτήριο έχει µεταβληθεί. Ως εκ τούτου η αντοχή στα αντιµικροβιακά επιτυγχάνεται µε µηχανισµούς όπως η τροποποίηση του στόχου, η ενεργητική έξοδος και η αδρανοποίηση των αντιµικροβιακών φαρµάκων µέσω ενζύµων. (Εικόνα 5). Οι µηχανισµοί αντοχής διαφέρουν από βακτήριο σε βακτήριο. Κάποιοι από αυτούς προέρχονται από τα ίδια τα αντιµικροβιακά. Επιπλέον για το ίδιο αντιµικροβιακό µπορεί να έχουµε περισσότερους από έναν είδος µηχανισµών αντοχής. Για παράδειγµα, αντοχή στην τετρακυκλίνη µπορεί να πραγµατοποιηθεί είτε µε ενεργητική έξοδο είτε µε προστασία του ριβοσώµατος (τροποποίηση του στόχου). Αντοχή στις φθοριοκινολόνες παρατηρούµε είτε µέσω χρωµοσωµικών µεταλλάξεων στο στόχο της DNA γυράσης είτε µέσω εξόδου του φαρµάκου. Επιπρόσθετα η πολυαντοχή µπορεί να καθορίζεται από χρωµοσωµικά γονίδια, τις ρυθµιστικές πρωτεΐνες, όπως η MarA και η SoxS.(Εικόνα 6) Εικόνα 6: Βιολογικός µηχανισµός αντοχής. (πηγή: Levy, 2004, όπου Βacterial cell, Antibiotic, Plasmid, Antibiotic-resistance genes, Antibiotic efflux pump, Antibiotic-degrading enzyme, Antibiotic-altering enzyme, Chromosome: βακτηριακό κύτταρο, αντιµικροβιακό, πλασµίδιο, ανθεκτικά γονίδια, αντλία εξαγωγής αντιµικροβιακών, ένζυµο αποδόµησης αντιβιοτικού, ένζυµο µετατροπής αντιβιοτικού, χρωµόσωµα αντίστοιχα) 49

59 Α) Τροποποίηση του στόχου Η δραστικότητα και αποτελεσµατικότητα των αντιµικροβιακών στηρίζεται στην σύνδεση αυτών µε τα σηµεία στόχους στα βακτήρια. Η όποια µεταβολή στο σηµείο-στόχος του αντιµικροβιακού, επιδρά στην αποτελεσµατικότητα αυτού. Η µεταβολή αφορά τη στερεοχηµεία των στόχων και τον προσανατολισµό τους στο χώρο. Ένας άλλος µηχανισµός αντοχής είναι οι µεταβολές της διαπερατότητας, λόγω µορφολογικών µεταβολών της µεµβράνης του µικροβιακού κύτταρου και η ανάπτυξη εκ µέρους του µικροοργανισµού καινούργιου µεταβολικού δρόµου. Τροποποίηση του στόχου µπορεί να προκύψει µέσω της µετάλλαξης των ίδιων των στόχων. Ένας άλλος µηχανισµός µεταβάλλει τον ενδοκυτταρικό στόχο του φαρµάκου π.χ. το ριβόσωµα, τα µεταβολικά ένζυµα, τις πρωτεΐνες που εµπλέκονται στην αντιγραφή του DNA ή τη σύνθεση του κυτταρικού τοιχώµατος, καθιστώντας ανίκανο το φάρµακο να αναστείλει µία ζωτική λειτουργία στο µικροβιακό κύτταρο. Σε αυτές τις καταστάσεις παρατηρούµε συνήθως, µετατροπή των πρωτεϊνών ή των ενζύµων µέσω των οποίων δρουν τα αντιµικροβιακά. Β) Αδρανοποίηση των αντιµικροβιακών φαρµάκων Τα βακτήρια στην προσπάθεια να επιζήσουν των αντιµικροβιακών, δρουν µε µηχανισµούς που αδρανοποιούν ενζυµατικά ή καταστρέφουν τα αντιµικροβιακά φάρµακα. Η αντοχή των βακτηρίων της οµάδας των β-λακτάµων οφείλεται στις β-λακταµάσες. Οι β- λακταµάσες είναι ένζυµα που παράγονται για να παρέχουν αντοχή στα αντιµικροβιακά β- λακτάµης, όπως οι πενικιλλίνες, οι κεφαλοσπορίνες, οι κεφαµυκίνες και οι καρµπαπενέµες. Ειδικότερα πολλοί Gram-αρνητικοί µικροοργανισµοί όταν τα αντιµικροβιακά είναι παρόντα στο περιβάλλον τους, παράγουν β-λακταµάσες. Σε έρευνα το 2000 στην Ισπανία, ταυτοποιήθηκαν γονίδια που κωδικοποιούν τις β-λακταµάσες : CMY-2, SHV-12 και CTX-M-14,σε τρία από τα πέντε στελέχη Escherichia coli από δείγµατα κοπράνων υγιών ορνιθίων, τα οποία παρουσίασαν αντοχή ή µειωµένη ευαισθησία σε ευρέως φάσµατος κεφαλοσπορίνες. Η έρευνα πραγµατοποιήθηκε από τον Νοέµβριο του 2000 µέχρι τον Φεβρουάριο του 2001, σε σφαγείο, σε δείγµατα κοπράνων από υγιή ορνίθια, ως µέρος του Ισπανικού προγράµµατος επιτήρησης για την αντιµικροβιακή αντοχή. (Briñas και συν., 2003). Λίγα χρόνια αργότερα, το 2006 Ολλανδοί, επιστήµονες ανίχνευσαν γονίδια β-λακταµασών στελεχών των Salmonella enterica και Escherichia coli στην κεφοταξίµη (κεφαλοσπορίνη), που αποµονώθηκαν από κρεοπαραγωγά ορνίθια. (Dierikx και συν., 2010). Γ)Ενεργητική έξοδος Αντλίες εκροής στα κύτταρα των βακτηρίων αποµακρύνουν τα αντιµικροβιακά από το εσωτερικό του κυττάρου. Χρησιµοποιώντας τις αντλίες εκροής τα βακτήρια αποµακρύνουν τις β-λακτάµες, τα µακρολίδια, τις τετρακυκλίνες, τις φθοριοκινολόνες και τις αµινογλυκοσίδες. 50

60 2.5. Μετάδοση αντοχής Η µετάδοση της αντοχής επιτυγχάνεται µε δύο τρόπους. Ο ένας περιλαµβάνει τη µετάδοση των µηχανισµών µεταφοράς αντοχής κάθετα, από ένα βακτήριο στους κλώνους του. Ως παράδειγµα αποτελούν οι µεταλλάξεις στα χρωµοσωµικά γονίδια, (όπως οι σηµειακές µεταλλάξεις στα γονίδια που κωδικοποιούν την DNA γυράση ή την τοποϊσοµεράση IV, που οδηγούν σε αντοχή στις φθοριοκινολόνες, όπως η σιπροφλοξακίνη). Ο δεύτερος περιλαµβάνει δράσεις γονιδίων, που µπορούν να µεταδοθούν τόσο κάθετα στους κλώνους όσο και οριζόντια σε άλλα βακτήρια, ακόµη και σε εκείνα που ανήκουν σε διαφορετικά γένη. Αυτά τα γονίδια βρίσκονται σε κινητά γενετικά στοιχεία, όπως τα πλασµίδια, τα οποία µπορεί να φέρουν ένα ή περισσότερα γονίδια αντοχής. Πολλά από τα γονίδια β-λακταµασών που προσδίδουν αντοχή σε πενικιλλίνες, κεφαλοσπορίνες, καρµπαπενέµες και µονοµπακτάµες βρίσκονται σε πλασµίδια. Το ίδιο είδος µηχανισµού αντοχής µπορεί να καθορίζεται από πολλά διαφορετικά γονίδια. Για τις λακταµάσες π.χ, που τώρα ανέρχονται σε εκατοντάδες, έχουµε περισσότερους από είκοσι διαφορετικούς καθοριστικούς παράγοντες αντοχής. Υπάρχουν τέσσερις προϋποθέσεις που πρέπει να είναι παρούσες προκειµένου να εξαπλωθεί η µικροβιακή αντοχή σε έναν πληθυσµό βακτηρίων: η παρουσία γονιδίων αντοχής, η βιωσιµότητα του ανθεκτικού κλώνου, η κινητικότητα των γονιδίων αντοχής και η πίεση επιλογής. Η πίεση επιλογής µεταβάλλει τους βακτηριακούς πληθυσµούς µε την εξάλειψη των ευαίσθητων βακτηρίων και την επικράτηση των ανθεκτικών, επιτρέποντας στα τελευταία να πολλαπλασιαστούν. Η πίεση επιλογής συνδέεται κατά κανόνα µε την χρήση αντιµικροβιακών αν και πιο σπάνια παρατηρούµε πίεση επιλογής σε βακτηριακούς πληθυσµούς, που δεν συνδέεται µε τη χρήση αντιµικροβιακών Μεταλλάξεις Οι µεταλλάξεις µπορούν να γίνουν σε περιοχή (locus) η οποία ελέγχει την ευαισθησία σε ένα αντιµικροβιακό φάρµακο µε αποτέλεσµα την εµφάνιση χρωµοσωµικής αντοχής. Οι µεταλλάξεις λαµβάνουν χώρα σε µία συχνότητα 10-7 έως κι έτσι είναι µία σπάνια αιτία αντοχής σε ότι αφορά την κλινική πράξη. Πολλές φορές αυτή η αλλαγή θα µπορούσε απλώς να είναι ένα ατύχηµα που αποδεικνύεται ότι είναι ευτύχηµα για τον εν λόγω µικροοργανισµό, µπορεί όµως να µεταφέρει την εν λόγω µεταβολή του DNA σε άλλο οργανισµό ή να µεταβιβαστεί αυτή στους κλώνους του. Αυθόρµητες µεταλλάξεις σε βακτηριακά χρωµοσώµατα µπορεί να οδηγήσουν σε αντοχή σε αντιµικροβιακά. Σε έναν αρχικό πληθυσµό βακτηριακών κυττάρων, που δεν έχει έρθει σε επαφή µε αντιµικροβιακό φάρµακο, υπάρχουν ευαίσθητα και ανθεκτικά βακτήρια σε αυτό, που όµως δεν είναι γνωστή ούτε η αναλογία τους ούτε το µέγεθος της αντοχής. Εκτός αυτού ένας µεγάλος πληθυσµός κυττάρων ο οποίος "επιφανειακά" είναι ευαίσθητος σε κάποιο αντιµικροβιακό φάρµακο, πιθανά περιέχει και ένα µικρό αριθµό κυττάρων που έχουν γονοτυπική αντοχή. Με τη χορήγηση του αντιµικροβιακού φάρµακου οδηγούµαστε στη δυναµική ανάπτυξη των 51

61 διαφορετικών κυττάρων. Η συνεχής παρουσία του αντιµικροβιακού φαρµάκου έχει ως αποτέλεσµα την ανάδυση ενός νέου πληθυσµού ανθεκτικών κυττάρων, που προκύπτει µέσα από τη διαδικασία της επιλογής. Η κινητήρια δύναµη που αυξάνει την αντοχή είναι η επαναλαµβανόµενη έκθεση σε αντιµικροβιακά η λεγόµενη «πίεση επιλογής». Πολύ συχνά παρατηρούµε ότι αν αφαιρεθεί αυτή η επιλεκτική πίεση, δηλαδή η χορήγηση του αντιµικροβιακού, ο πληθυσµός επιστρέφει στον αρχικό γενότυπο του αρχικού πληθυσµού Μεταφορά γονιδίων αντοχής Η ενσωµάτωση των γονιδίων αντοχής σε κινητά γενετικά στοιχεία δίνει την δυνατότητα της κάθετης αλλά και της οριζόντιας µετάδοσης αυτών. Τα ανθεκτικά βακτήρια µπορούν να συναντηθούν µε άλλα µη ανθεκτικά και να ανταλλάξουν γενετικό υλικό. Τα κινητά γενετικά στοιχεία που φέρουν γονίδια αντοχής είναι κυρίως τα πλασµίδια.(εικόνα 7) Εικόνα 7: Μεταφορά πλασµιδίων.(πηγή: Norberg Björn, 2011) Τα πλασµίδια είναι συνήθως µικρά µόρια δίκλωνου, κυκλικού DNA και µπορούν να πάρουν τρεις διαφορετικές µορφές: α) µία υπερελικοειδή κυκλική µορφή. β) µία καθαρά κυκλική και γ) µία τελείως "γραµµική µορφή". Όλα τα πλασµίδια έχουν ένα βασικό κοινό χαρακτηριστικό, διαθέτουν όλα ένα σύστηµα αυτόνοµου πολλαπλασιασµού, το οποίο εξασφαλίζει την παρουσία τους στα θυγατρικά κύτταρα κατά τη διαίρεση του βακτηρίου. Κάθε πλασµίδιο µεταφέρει µέχρι 300 γονίδια, ενώ µπορούν να υπάρχουν και 1000 αντίγραφα πλασµιδίου σε κάθε κύτταρο. Τα πλασµίδια περιέχουν συχνά γονίδια που παρέχουν αντοχή σε πολλά διαφορετικά αντιµικροβιακά. Πλασµίδια επίσης κωδικοποιούν τα ένζυµα τα οποία καταστρέφουν τη χλωραµφαινικόλη ή ένζυµα που καθορίζουν την ενεργή µεταφορά τετρακυκλινών. Στα Gram-αρνητικά βακτήρια η αντοχή σε αντιµικροβιακά και σουλφοναµίδες οφείλεται στην ύπαρξη πλασµιδίων. Τα πλασµίδια των βακτηρίων τα οποία είναι υπεύθυνα για την αντοχή στα αντιµικροβιακά φάρµακα ονοµάζονται R παράγοντες. (Bennett, 2008). 52

62 Τα πλασµίδια διακρίνονται σε δύο µεγάλες οµάδες (Novick, 2002): 1) Τα µεταβιβάσιµα πλασµίδια (transmissible plasmids) ή αλλιώς συζευκτικά πλασµίδια (conjugative plasmids). Η οµάδα αυτή αντιστοιχεί στην οµάδα των µολυσµατικών πλασµιδίων (infectious plasmids) ή αυτοµεταβιβαζόµενων πλασµιδίων κατά Clowes (Clowes,1972). Στην οµάδα αυτή συµπεριλαµβάνονται όλα τα πλασµίδια τα οποία προκαλούν τη σύζευξη και µπορούν να αυτοµεταβιβαστούν στο βακτήριο δέκτη. Σ' αυτήν ανήκουν τα περισσότερα πλασµίδια και ειδικότερα η πλειοψηφία των R-παραγόντων (Rt factors). 2) Τα µη µεταβιβάσιµα πλασµίδια (nontransmissible plasmids) ή µη συζευτικά πλασµίδια (non conjugative plasmids). Η οµάδα αυτή αντιστοιχεί στην οµάδα των µη µολυσµατικών πλασµιδίων (non infectious plasmids) κατά Clowes (π.χ. ColE1). Τα πλασµίδια εκτός της αναπαραγωγής τους µέσα στο κύτταρο, είναι ικανά να συνδυάζονται µε άλλα πλασµίδια και να υπόκεινται και σε µεταλλάξεις. Τα πλασµίδια µπορούν να συγχωνευθούν µε άλλα ή να ενσωµατωθούν και να λειτουργήσουν ως µεταφορείς µεταθετονίων (τρανσποζονίων) ή ενσωµατονίων (ιντεγκρόνιων). Το πιο σπουδαίο όµως είναι η ικανότητα µετακίνησης αυτών από ένα βακτήριο σε ένα άλλο, επιτυγχάνοντας την µεταφορά των γονιδίων αντοχής σε ολόκληρη την αποικία των βακτηριακών κυττάρων. Ένα µεγάλο ποσοστό της µεταφοράς γονιδίων µεταξύ βακτηρίων λαµβάνει χώρα µε τη βοήθεια των συζευκτικών πλασµιδίων, που αποτελούν ένα µέρος του βακτηριακού DNA. Η εµφάνιση ανθεκτικών στελεχών γίνεται κυρίως µέσω γονιδιακών µεταλλάξεων και της µεταφοράς γονιδίων αντοχής µεταξύ των µικροοργανισµών.(εικόνα 8) Εκτός των πλασµιδίων έχουµε και άλλα κινητά γενετικά στοιχεία, σηµαντικά για την µεταφορά των γονιδίων αντοχής στα αντιµικροβιακά. Αυτά είναι τα µεταθετόνια (τρανσποζόνια), τα ενσωµατόνια (ιντεγκρόνια) και οι γονιδιακές κασέτες. (Bennett, 2008). Τα µεταθετόνια (τρανσποζόνια-transposons) ή µεταθετά στοιχεία είναι τα γενετικά στοιχεία τα οποία έχουν την ικανότητα µετάθεσης. Η µετάθεση είναι η διαδικασία κατά την οποία ένα γενετικό στοιχείο παρεµβάλλεται και ενσωµατώνεται σε διάφορες θέσεις ενός πλασµιδίου ή του βακτηριακού χρωµοσώµατος χωρίς απαραίτητα να προϋπάρχει οµολογία DNA. Ένα µεταθετό στοιχείο περιλαµβάνει ένα ή περισσότερα γονίδια υπεύθυνα για χαρακτηριστικά όπως η αντοχή στα αντιµικροβιακά φάρµακα ή η παραγωγή µιας τοξίνης, µαζί µε ακολουθίες DNA. Επειδή τα µεταθετόνια (τρανσποζόνια) δεν διαθέτουν συστήµατα αντιγραφής και για να επιβιώσουν ενσωµατώνονται σε γενετικά στοιχεία ικανά για αντιγραφή, όπως τα πλασµίδια και το χρωµοσωµικό DNA του κυττάρου. Σε ένα βακτηριακό κύτταρο µπορούµε να έχουµε τα συζευκτικά µεταθετόνια, µικρότερα κοµµάτια του DNA από τα πλασµίδια, που µπορούν να περιέχουν γονίδια αντοχής. ιαθέτουν επίσης γονίδια που τους επιτρέπουν να µετακινούνται από τη µία θέση του βακτηριακού γονιδιώµατος σε άλλη, αλλά και να µεταφέρονται ολόκληρα από ένα βακτήριο σε άλλο όπως τα πλασµίδια. Έχουν δηλαδή την ικανότητα να "πηδούν" από ένα κοµµάτι του DNA, όπως ένα πλασµίδιο ή χρωµόσωµα, στο άλλο και αντίστροφα. Με αυτό τον τρόπο, ένα ανθεκτικό γονίδιο µπορεί να ενσωµατωθεί απευθείας σε χρωµοσωµικό DNA του ίδιου του βακτηριακού κυττάρου, χωρίς να χρειάζεται τη µεταφορά του πλασµιδίου µέσω σύζευξης. Τα συζευκτικά αυτά 53

63 µεταθετόνια λειτουργούν σαν υβρίδια µεταξύ µεταθετονίων (τρανσποζονίων) και πλασµιδίων και έχουν ταυτοποιηθεί σε βακτήρια Gram-αρνητικά και θετικά. (Harbottle και συν., 2006). Εικόνα 8: Μεταφορά αντοχής µε πλασµίδιο (πηγή: Levy-Marshall, 2004 όπου Free DNA, Plasmid, Transposon, Bacteriophage, Mutation, Chromosome: ελεύθερο DNA, πλασµίδιο, τρανσποζόνιο (µεταθετόνιο), βακτηριοφάγος, µεταλλαγή-µετάλλαξη, χρωµόσωµα ) Τα ενσωµατόνια (ιντεγκρόνια) συχνά αντιπροσωπεύουν άθικτα ή ελαττωµατικά µεταθετόνια (τρανσποζόνια). Αποτελούν πιο σύνθετα µεταθετά στοιχεία, που περιέχουν µία περιοχή για την ενσωµάτωση διαφορετικών γονιδίων αντοχής κατά των αντιµικροβιακών. Τις περισσότερες φορές τα ενσωµατόνια (ιντεγκρόνια) περιέχουν γονίδια αντοχής για περισσότερα του ενός αντιµικροβιακών. Αρχικά ανακαλύφθηκαν ενσωµατόνια (ιντεγκρόνια) σε Gramαρνητικά βακτήρια, αλλά έχουν από τότε βρεθεί και σε Gram-θετικά βακτήρια της µικροβιακής χλωρίδας που αποτελεί µια δεξαµενή αυτών των µοναδικών γενετικών στοιχείων. (Τσικώτη, 2009) Οι γονιδιακές κασέτες είναι µικρά κινητά γενετικά στοιχεία που έχουν ανιχνευθεί µόνο στα Gram-αρνητικά βακτήρια και διαφέρουν από τα πλασµίδια γιατί δεν έχουν συστήµατα αντιγραφής και από τα µεταθετόνια (τρανσποζόνια) στην έλλειψη συστηµάτων µετάθεσης. Τα πλασµίδια, τα µεταθετόνια (τρανσποζόνια), τα ενσωµατόνια (ιντεγκρόνια) και οι γονιδιακές κασέτες µεταδίδονται κάθετα κατά την διαίρεση του κυττάρου, αλλά µπορούν να µεταφερθούν οριζόντια µέσω µετασχηµατισµού (transformation). µεταγωγής (tranduction) και σύζευξης (conjugation). (Tenover, 2006, Norberg, 2011). 54

64 Ο µετασχηµατισµός είναι ο µηχανισµός µεταφοράς DNA µεταξύ προκαρυωτικών οργανισµών (βακτηρίων). Μεταφέρεται DNA που έχει απελευθερωθεί σε κοµµάτια στο περιβάλλον των κυττάρων µετά το θάνατο τους και µε τη µεταφορά ενσωµατώνεται στο βακτηριακό κύτταρο-λήπτη. (Εικ. 9,a Bacterial transformation).στο µετασχηµατισµό γυµνό DNA περνάει από το ένα κύτταρο στο άλλο (του ίδιου είδους και έτσι µεταβάλλεται ο γενότυπός του λήπτη. Ο γενετικός µετασχηµατισµός πιθανόν δε συµβάλλει ουσιαστικά στο κλινικό πρόβληµα της αντοχής. (Jawetz και συν. 1984). Θα πρέπει να τονιστεί ότι το ελεύθερο DNA που προέρχεται από βακτήρια που έχουν υποστεί λύση, γρήγορα αποσυντίθεται στις συνηθισµένες συνθήκες περιβάλλοντος και απαιτεί ορισµένα βακτήρια που έχουν αυτή την ικανότητα της πρόσληψης όπως ο Bacillus sp. (Harbottle H,et al.2006). Εικόνα 9: Μετάδοση πλασµιδίων µε µετασχηµατισµό, µεταγωγή και σύζευξη (Πηγή: Furuya & Lowy, 2006, όπου bacterial transformation, tranduction, conjugation, donor cell, recipient cell, release of DNA, antibiotic resistance gene, phage-infected donor cell, release of phage, transposon: βακτηριακός µετασχηµατισµός, µεταγωγή, σύζευξη, κύτταρο δότης, κύτταρο λήπτης, απελευθέρωση DNA, ανθεκτικό στο αντιµικροβιακό γονίδιο, µολυσµένο µε φάγο κύτταρο δότης, απελευθέρωση φάγου, µεταθετόνιο, αντίστοιχα) Η µεταγωγή συνήθως παρατηρείται κυρίως µεταξύ βακτηρίων και βακτηριοφάγων. (Εικ. 9,b Bacterial transduction). Στη µεταγωγή το πλασµιδιακό DNA εµπερικλείεται σε έναν βακτηριοφάγο (αλλιώς βακτηριακό ιό ή φάγο) και µεταφέρεται µε τον ιό αυτό σε ένα άλλο βακτήριο του ίδιου είδους. Σαν παράδειγµα το πλασµίδιο που περιέχει το γονίδιο για την 55

65 παραγωγή των β-λακταµασών µε τη βοήθεια ενός φάγου µπορεί να µεταφερθεί από ένα ανθεκτικό σε ένα ευαίσθητο στέλεχος του γένους Staphylococcus. Η µεταγωγή µπορεί να είναι γενικευµένη ή περιορισµένη. Στη γενικευµένη µεταγωγή ο φάγος µπορεί να µεταφέρει οποιοδήποτε τµήµα από το χρωµόσωµα του δότη. Η µεταγωγή παρατηρείται σε πολλά γένη Gram-αρνητικών και Gram-θετικών βακτηρίων. Τα πλασµίδια έχουν πολλές κοινές ιδιότητες µε τους φάγους. ιαφέρουν από αυτούς κυρίως στο ότι δεν έχουν ενδοκαψιδιακή εξωκυτταρική φάση. ηλαδή οι φάγοι έχουν την ικανότητα να σχηµατίζουν ώριµα πρωτεϊνοκαλυµµένα σωµατίδια τα οποία µπορούν να απελευθερωθούν και να περάσουν σε άλλα κύτταρα. Στη σύζευξη, το βακτηριακό κύτταρο που περιέχει πλασµίδιο, ο δότης, περνά το πλασµίδιο σε ένα άλλο κύτταρο, τον λήπτη. (Εικ. 9,c Bacterial conjugation). Στο τέλος της διαδικασίας και τα δύο κύτταρα έχουν αντίγραφα των γονιδίων αντοχής που µπορούν να τα µεταβιβάσουν µε τη σειρά τους σε άλλα κύτταρα µέσω της σύζευξης. Με τη διαδικασία της σύζευξης έχουµε γρήγορη αύξηση των βακτηριακών στελεχών που περιέχουν το ανθεκτικό γονίδιο µε γεωµετρική πρόοδο. Η διάδοση της αντοχής µε την κυτταρική σύζευξη αποτελεί ένα πολύ σηµαντικό κλινικό φαινόµενο. (Holmes και Jobling, 1996) Έλεγχος αντοχής 'Όταν δοκιµάζεται η αντιµικροβιακή δράση µιας νέας ουσίας πάντα καθορίζονται ως σταθερά τα όρια της "ευαισθησίας" και της "αντοχής". υστυχώς αυτό το φάσµα της δραστικότητας µπορεί να αλλάξει µια και οι µικροοργανισµοί έχουν εναλλακτικούς τρόπους, µε τη βοήθεια των οποίων επιβιώνουν, στην παρουσία των αντιµικροβιακών φαρµάκων. Το φαινόµενο της αντοχής στα αντιµικροβιακά φάρµακα ποικίλλει από µικροοργανισµό σε µικροοργανισµό και από φάρµακο σε φάρµακο. 'Έτσι π.χ. αµέσως µετά τη ανακάλυψη και χορήγηση πενικιλλίνης G εµφανίσθηκαν στελέχη του Staphylococcus aureus που ήταν ανθεκτικά στην πενικιλλίνη. Η συχνότητα εµφάνισης πολλές φορές πάνω από 80% αφορά όχι µόνο ενδονοσοκοµειακά στελέχη αλλά και τα στελέχη κοινά βακτηρίων. Παραδοσιακά, ο λόγος φαρµακοκινητικών και φαρµακοδυναµικών παραµέτρων (PK / PD) έχει χρησιµοποιηθεί για να προβλέπεται η αποτελεσµατικότητα της χρήσης ενός αντιµικροβιακού.(rybak, 2006). Ερευνητές βρήκαν ότι υπάρχει σχέση µεταξύ της AUC 0-24/MIC και της µικροβιακής αντοχής. Η µικροβιακή αντοχή συνδέεται στενά µε την αντίστοιχη έκθεση στην αντιµικροβιακό φάρµακο και αν η αναλογία AUC0-24/MIC είναι µικρότερη από 100 µας δίνει µια εικόνα της ανάπτυξης ή όχι της µικροβιακής αντοχής. (Thomas και συν., 1998). 56

66 Γ. ΒΑΚΤΗΡΙΑ-ΑΝΤΟΧΗ- ΗΜΟΣΙΑ ΥΓΕΙΑ 1. Εισαγωγή Τα αντιµικροβιακά φάρµακα από την ανακάλυψη της πενικιλλίνης, τη δεκαετία του 1940, απέκτησαν ουσιώδη σηµασία για την θεραπεία των λοιµώξεων στα ζώα και τον άνθρωπο. Πάνω από 70 χρόνια µετά, η εµφάνιση και διάδοση βακτηρίων ανθεκτικών κυρίως στα «πρώτης γραµµής» αντιµικροβιακά, καθιστά αναποτελεσµατική την προσπάθεια θεραπείας των λοιµώξεων. Η σαλµονέλλωση, η καµπυλοβακτηριδίαση, η κολιβακίλλωση, οι κλωστηριδιακές µολύνσεις, οι παστεριδιάσεις και η γαστρεντερίτιδα από Bacillus cereus αποτελούν κάποιες από τις κυριότερες ζωοανθρωπονόσους που µεταδίδονται στον καταναλωτή µε τρόφιµα ζωικής προέλευσης και ειδικότερα οι περισσότερες από αυτές, µε τα αυγά και το κρέας πουλερικών. Βακτήρια των ειδών Campylobacter sp και ορότυποι Salmonella sp που ανιχνεύονται συχνά στα ορνίθια και τις γαλοπούλες, καθώς και στις αγελάδες και τους χοίρους, δεν προκαλούν λοίµωξη σε αυτά τα ζωικά είδη παρά µόνο κάτω από ορισµένες προϋποθέσεις. Αντίθετα στον άνθρωπο προκαλούν κυρίως τροφολοιµώξεις, λοιµώξεις του γαστρεντερικού, ενώ δεν αποκλείονται επιπλοκές αυτών και µάλιστα θανατηφόρες. Παθογόνα βακτήρια που µεταδίδονται από τα πτηνά στον άνθρωπο (ζωονοσογόνα zoonotic bacteria) όπως στελέχη των Salmonella sp και Campylobacter sp καθώς και τα κοινά βακτήρια ζωικής προέλευσης Escherichia coli και Enterococcus sp, εκτός των νοσηµάτων που προκαλούν, µεταδίδουν και γονίδια που εκφράζουν αντοχή στα αντιµικροβιακά φάρµακα. Τα κοινά βακτήρια, όπως η E. coli και στελέχη Enterococcus sp, που υπάρχουν φυσιολογικά στον εντερικό σωλήνα των πτηνών και γενικότερα των ζώων και ο Staphylococcus aureus, που αποικίζει τον δέρµα και τους βλεννογόνους των πτηνών, µεταφέρουν και µεταδίδουν κατά κύριο λόγο ανθεκτικά γονίδια από τα πτηνά στον άνθρωπο. Τα βακτήρια αυτά µπορούν να µεταφέρουν γονίδια αντοχής µέσω της άµεσης επαφής µε τα πτηνά ή µέσω της κατανάλωσης από τον άνθρωπο µολυσµένων προϊόντων ζωικής προέλευσης. Σε πολλές χώρες η χρήση αντιµικροβιακών ουσιών ως αυξητικοί παράγοντες, ήταν η αιτία της ανάπτυξης αντοχής στα πτηνά και στη συνέχεια και στον άνθρωπο. Υπάρχει στενή σχέση µεταξύ της ποσότητας των αντιµικροβιακών που χρησιµοποιούνται και του επιπέδου της αντοχής που παρατηρείται. Η πλειονότητα των αντιµικροβιακών που χρησιµοποιείται στα ζώα παραγωγής τροφίµων, ανήκει στις ίδιες τάξεις αντιµικροβιακών για χρήση σε λοιµώξεις µε αυτές του ανθρώπου. Αυτές µεταξύ άλλων είναι οι τετρακυκλίνες, οι πενικιλλίνες, οι σουλφοναµίδες, οι αµινογλυκοσίδες, οι φθοριοκινολόνες, οι κεφαλοσπορίνες, και οι στρεπτογραµµίνες. Τα φαινόµενα αντοχής δεν παρατηρούνται µόνο στα βακτήρια αλλά και στους ιούς. Σαν παράδειγµα έχουµε την αντοχή σε αντιρετροϊκό φάρµακο, την αµαντιδίνη, του στελέχους Η5Ν1 της γρίπης των πτηνών, το 2005 στην Ασία (Άπω Ανατολή). Η αιτία της αντοχής θεωρήθηκε η υπερβολική και για πολλά χρόνια (από τα τέλη της δεκαετίας του 1990), χορήγησή του στα πτηνά στην Κίνα, αν και οι κατευθυντήριες οδηγίες της ΠΟΥ απαγόρευαν την χρήση του στα 57

67 ζώα και επιτρεπόταν η χρήση µόνον στην ιατρική. Το αποτέλεσµα ήταν η αναποτελεσµατική θεραπεία του ανθρώπου µε το συγκεκριµένο φάρµακο. (Sipress, 2005). Η έκθεση των πτηνών και γενικότερα των ζώων στα αντιµικροβιακά, ενδέχεται να δηµιουργήσει ανθεκτικά στελέχη βακτηρίων, δηµιουργώντας πρόβληµα στην υγεία των ζώων αλλά και στη ηµόσια Υγεία. Όπως φαίνεται στο Γράφηµα 15, τα ανθεκτικά αυτά στελέχη µικροοργανισµών στα αντιµικροβιακά, µπορούν να µεταδοθούν αρχικά άµεσα στους ιδιοκτήτες,όταν πρόκειται για κατοικίδια ζώα, στους εκτροφείς και στα άτοµα που έρχονται σε άµεση επαφή µε αυτά (π.χ. εργάτες εκτροφής),όταν πρόκειται για τα ζώα παραγωγής τροφίµων. Αυτά τα άτοµα αν νοσήσουν, µεταδίδουν σε άλλα άτοµα τα ανθεκτικά στελέχη βακτηρίων, ερχόµενα σε άµεση επαφή σε καθηµερινή βάση ή νοσηλευόµενα. Ένας άλλος τρόπος µετάδοσης στον άνθρωπο των ανθεκτικών στελεχών των βακτηρίων, είναι η κατανάλωση ζωικών και φυτικών προϊόντων µολυσµένων µε τα ανθεκτικά αυτά στελέχη. Η µικροβιακή αντοχή διαδίδεται εύκολα, λόγω της αυξανόµενης παγκόσµιας ανταλλαγής αγαθών µεταξύ των χωρών και των ταξιδιών, αποτελώντας πηγή παγκόσµιας ανησυχίας. (Vieira και συν., 2011). Γράφηµα 15: Μετάδοση αντοχής (πηγή: Posteinsdottir, 2009, όπου Animal food products, Humans, Community, Hospitals, Environment, pets, Feeds, Wildlife, Food animals, Animals: Προϊόντα ζωικής προέλευσης, Άνθρωποι, Κοινωνία, Νοσοκοµεία, Περιβάλλον. Κατοικίδια ζώα, Ζωοτροφές, Άγρια ζώα, Ζώα παραγωγής τροφίµων, Ζώα αντίστοιχα) Μετάδοση αντοχής έχουµε και µέσω της µόλυνσης του περιβάλλοντος από τα απόβλητα του ανθρώπου και των ζώων και από τη διασπορά της κοπριάς των ζώων.η κοπριά των ζώων που περιέχει ανθεκτικά βακτήρια µολύνει το έδαφος και τα υπόγεια νερά της περιοχής στην οποία διασκορπίζεται Τα απόβλητα του ανθρώπου και των ζώων ή η λίπανση των χωραφιών µε µολυσµένη κοπριά, µεταφέρουν στα φυτικά προϊόντα τα ανθεκτικά στελέχη των βακτηρίων. Τα 58

68 µολυσµένα, µε ανθεκτικά στελέχη, φυτικά προϊόντα µέσω της κατανάλωσης καταλήγουν στον άνθρωπο και στα ζώα. (Γράφηµα 15) Η Γεωλογική Υπηρεσία των ΗΠΑ σε έρευνα των νερών των ποταµών σε όλη την επικράτειά της, το 2002 και το 2004, αποµόνωσε φαρµακευτικά προϊόντα, ορµόνες και άλλους οργανικούς ρυπαντές στο 80% των δειγµάτων το 2002 και 98,7% των δειγµάτων το Η συχνότητα ανίχνευσης αντιµικροβιακών στα παραπάνω δείγµατα νερού έφτασε από 22% το 2002 σε 40% το Τα δείγµατα αυτά συλλέχθηκαν από περιοχές πολύ κοντά σε αγροτικές εκµεταλλεύσεις και αστικές περιοχές. (Kolpin και συν., 2002 και Kolpin και συν., 2004). Ένα τελευταίο σηµείο αλλά εξίσου σηµαντικό, για την «ανακύκλωση» των ανθεκτικών βακτηρίων είναι τα νοικοκυριά και η διαχείριση των τροφίµων ζωικής προέλευσης (κυρίως κρέατος πουλερικών) κατά την προετοιµασία παρασκευής των γευµάτων. Το κρέας πουλερικών και τα αυγά αποτελούν ένα µέσο µετάδοσης στον άνθρωπο, βακτηρίων και ανθεκτικών γονιδίων. 2.Βακτήρια και ηµόσια Υγεία Τα τρόφιµα ζωικής προέλευσης αποτελούν πηγή µόλυνσης για τον καταναλωτή, όταν αυτά είναι µολυσµένα κυρίως µε βακτήρια όπως η σαλµονέλλα, το καµπυλοβακτηρίδιο, η E.coli και οι εντερόκοκκοι. Στην ΕΕ κάθε χρόνο τα κράτη-µέλη δηλώνουν τις εστίες αυτών των τροφιµογενών λοιµώξεων και τις πηγές µόλυνσης. Όλα τα προαναφερθέντα βακτήρια τα συναντάµε κατά κανόνα στο κρέας των πουλερικών και στα αυγά, αποτελώντας την αιτία για τα περισσότερα τροφιµογενή νοσήµατα, παγκόσµια. Για το 2011 τα τρόφιµα που αποτέλεσαν πηγές µόλυνσης ήταν σε ποσοστό 21,4% τα αυγά και τα προϊόντα τους και σε 4,7% το κρέας πουλερικών. Στα τρόφιµα, η Salmonella sp, πιο συχνά ανιχνεύεται στο κρέας και τα προϊόντα του. Οι περισσότερες από τις περιπτώσεις προσβολής από Salmonella sp, βακτηριακές τοξίνες, Campylobacter sp και ιούς που αναφέρθηκαν στην ΕΈ ως κύριες πηγές µόλυνσης ήταν από τα τρόφιµα κυρίως τα αυγά, καθώς και τα ψάρια και τα προϊόντα αλιείας. Από τα κρούσµατα σε ανθρώπους, νοσηλεύτηκαν οι και είχαµε 93 θανάτους. Οι περισσότερες από τις επιδηµικές εκρήξεις προκλήθηκαν από Salmonella sp, βακτηριακές τοξίνες, Campylobacter και ιούς. Συνολικά, 11 κρούσµατα τροφιµογενών λοιµώξεων αναφέρθηκαν το 2011, που προκλήθηκαν από Campylobacter sp, καλυκοϊό, Cryptosporidium hominis και εντεροτοξινογόνο στέλεχος της Escherichia coli (ETEC). (EFSA, 2013) Στις ΗΠΑ ο FDA εκτιµά ότι, τουλάχιστον Αµερικανοί νοσηλεύονται κάθε χρόνο από τροφικές δηλητηριάσεις, που προκαλούνται από µολυσµένα τρόφιµα ζωικής προέλευσης (κυρίως πουλερικών) µε βακτήρια που µπορεί να είναι και ανθεκτικά σε αντιµικροβιακά Οι ασθένειες που µεταδίδονται µέσω των τροφίµων κοστίζουν, σύµφωνα µε µία µελέτη στο Πανεπιστήµιο του Οχάϊο, από 51 έως 77,7 δισεκατοµµύρια δολάρια (ανάλογα µε το µοντέλο υπολογισµού). Το κόστος αφορά την ιατρική περίθαλψη, τις χαµένες µέρες στην εργασία, τα µακροχρόνια προβλήµατα υγείας ή και τους θανάτους των ανθρώπων που µολύνθηκαν. (Scharff, 2012). 59

69 Το Αµερικανικό Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσηµάτων (CDC) εκτιµά επίσης ότι, ένας στους έξι αµερικανούς αρρωσταίνουν κάθε χρόνο από κατανάλωση τροφίµων, που έχουν µολυνθεί από οποιαδήποτε από τις δεκάδες των βακτηρίων, ιών, παρασίτων και πρωτοζώων. Περισσότερο από το 90% του κόστους προκαλείται από µόλις πέντε παθογόνα: Salmonella sp, Campylobacter sp, Listeria monocytogenes, Toxoplasma gondii και τον νοροϊό. (De Haven, 2012, CDC, 2013) Σε έρευνα που πραγµατοποιήθηκε το 2011, για να εκτιµηθεί ο κίνδυνος και οι επιπτώσεις τροφιµογενών νοσηµάτων στους αµερικανούς πολίτες, έδειξε ότι κάθε χρόνο 31 κυριότεροι παθογόνοι µικροοργανισµοί στις Η.Π.Α προκαλούν 9,4 εκατοµµύρια κρούσµατα τροφιµογενών νόσων, νοσηλείες και θανάτους. Οι περισσότερες (58% ) των ασθενειών προκαλούνται από τον νοροϊό, ακολουθούµενες από τις µη τυφοειδείς Salmonella sp (11%), το Clostridium perfringens (10%) και το Campylobacter sp (9%). Στις κύριες αιτίες νοσηλείας προηγούνταν τα νοσήµατα που προκαλούνταν από τις µη τυφοειδείς Salmonella sp (35%) και ακολουθούνταν από νοσήµατα που οφείλονταν στο νοροϊό (26%), στο Campylobacter sp. (15 %) και τέλος το 8% των περιπτώσεων στο Toxoplasma gondii. Οι προκαλούµενες λοιµώξεις από τις µη τυφοειδείς Salmonella sp. σε ποσοστό 28% αποτελούσαν τις κύριες αιτίες θανάτου, ακολουθούµενες µε την Τ. gondi µε 24%, την Listeria monocytogenes µε 19% και τον νοροϊό µε 11%. (Scallan και συν., 2011) Campylobacter sp Σε όλο τον κόσµο κατά τις τελευταίες τρεις δεκαετίες τα στελέχη των Campylobacter sp. αναδεικνύονται οι πιο συχνά αναφερόµενοι παθογόνοι παράγοντες µετά τα στελέχη Salmonella sp. Ο εντερικός σωλήνας των πουλερικών εύκολα αποικίζεται µε Campylobacter sp. καθιστώντας αυτά ασυµπτωµατικούς φορείς. Σε αντίθεση µε τη Salmonella sp, ο επιπολασµός του Campylobacter στις εκτροφές πουλερικών, πλησιάζει το 100% των βιολογικών κυρίως εκµεταλλεύσεων. Τα Campylobacter jejuni και Campylobacter coli είναι θερµόφιλα, Gram-αρνητικά βακτήρια, ιδιαίτερα κινητικά, που για τη βέλτιστη ανάπτυξη τους απαιτούν µικροαερόβιο περιβάλλον και θερµοκρασίες επώασης C. (Khan και συν., 2013). Για να επιβεβαιωθεί η παρουσία των διαφορετικών ειδών Campylobacter χρησιµοποιούνται βιοχηµικές και µοριακές δοκιµές. Στα πτηνά η αποµόνωση του Campylobacter sp γίνεται από το περιεχόµενο των τυφλών. Η δοκιµασία της αλυσιδωτής αντίδρασης της πολυµεράσης (PCR) χρησιµοποιείται για την άµεση ανίχνευση των C. jejuni και C. Coli. Η ανίχνευση αυτών µε ορολογικές δοκιµές δεν χρησιµοποιείται συχνά στην πράξη. Πειραµατικά αναφέρθηκε µοριακή µέθοδος ανίχνευσης και παρακολούθησης στελεχών Campylobacter sp µε ολιγονουκλεοτίδιο σε σφάγια ορνιθίων κρεοπαραγωγής στο Ηνωµένο Βασίλειο.(Elvers και συν. 2011) Τα C. jejuni και C. coli δεν προκαλούν κλινική νόσο στα ενήλικα πτηνά µε αποτέλεσµα να µην είναι εµφανής η νόσος, εκτός από σπάνιες περιπτώσεις ηπατίτιδας σε στρουθοκαµήλους. Ο επιπολασµός του Campylobacter στα σµήνη των ορνιθίων κρεοπαραγωγής ποικίλει µεταξύ των κρατών-µελών της ΕΕ από 5%-90%. Αυτή η µεγάλη διαφορά οφείλεται στην ηλικία των 60

70 πτηνών, στο χρόνο δειγµατοληψίας, την περίοδο πάχυνσης και τη µέθοδο εκτροφής των πτηνών (ελευθέρας, βιολογική, εντατική). (EFSA, 2005). Ο εποικισµός του εντέρου µε στελέχη Campylobacter sp, στα ορνίθια κρεοπαραγωγής, σχετίζεται µε την ηλικία. εν παρατηρείται σε σµήνη πουλιών ηλικίας έως δύο εβδοµάδων και αυτό µπορεί να σχετίζεται µε τα υψηλά επίπεδα των κυκλοφορούντων ειδικών µητρικών αντισωµάτων κατά του Campylobacter σε νεαρά ορνίθια, τα επίπεδα των οποίων µειώνονται σταδιακά σε µη ανιχνεύσιµα επίπεδα σε ηλικία 2 έως 3 εβδοµάδων (Sahin και συν., 2002). Τα σµήνη πουλερικών ελευθέρας βοσκής είναι µολυσµένα µε καµπυλοβακτηρίδιο, σε µεγαλύτερο ποσοστό από αυτά της εντατικής εκτροφής. Η αναλογία στα διάφορα είδη Campylobacter που αποµονώθηκαν από τα κρεοπαραγωγά ορνίθια (περιεχόµενο τυφλών) το 2010 στην ΕΕ ήταν 30,6%, 23% και 48% για το C. jejuni.,c. coli και C.sp (αταυτοποίητα) αντίστοιχα. (Γράφηµα 16). Γράφηµα 16: Κατανοµή ειδών campylobacter sp (σε δείγµατα (περιεχόµενο τυφλών) από κρεοπαραγωγά ορνίθια για το 2010(πηγή EFSA, 2012). Έρευνα στο Βέλγιο για την κατανοµή των δύο προαναφεροµένων ειδών Campylobacter µεταξύ των θετικών σµηνών, έδειξε ότι το C. jejuni είναι το κυρίαρχο στέλεχος στα σµήνη ελευθέρας βοσκής για τα ορνίθια κρεοπαραγωγής, µε επικράτηση 50-75%. Σε ένα σµήνος όταν άτοµά του εποικισθούν µε Campylobacter sp η µετάδοση σε όλο το σµήνος γίνεται εξαιρετικά γρήγορα µέχρι και το 100 % των πτηνών µέσα σε 72 ώρες, λόγω κυρίως της κοπροφαγίας. Σε αυτά τα πτηνά παρατηρήθηκε σχηµατισµός>10 6 αποικιών βακτηρίων/γραµµάριο (gr) κοπράνων. (Vandeplas και συν., 2006). Σε έρευνες από το 2001 έως το 2006 το ποσοστό µόλυνσης µε καµπυλοβακτηρίδιο στην ανία κυµαινόταν από 36,7%-100%, στην Μεγάλη Βρετανία>90%, στη Γαλλία 51,3%-80% και στις ΗΠΑ 32%-68%. (Vandeplas και συν., 2008). Τελευταία σε γενικές γραµµές ο επιπολασµός στα σµήνη ορνιθίων κρεοπαραγωγής είναι αρκετά υψηλός από 63,4 % έως 83,6%. (EFSA, 2014). Το γένος Campylobacter αποτελείται από 23 είδη, εκ των οποίων το C.jejuni και το C.coli είναι τα πιο σηµαντικά από την άποψη της ασφάλειας των τροφίµων. Το C. jejuni είναι υπεύθυνο για το περίπου 90% όλων των µολύνσεων µε Campylobacter, ενώ οι υπόλοιπες προκαλούνται από το C.coli. Το C. jejuni ταυτοποιήθηκε ως αίτιο της λοίµωξης στη δεκαετία του (EFSA, 2005). Είναι σηµαντικό να γίνει διάκριση µεταξύ αυτών των δύο ειδών, επειδή η λοίµωξη µε C. jejuni είναι ένας σηµαντικός παράγοντας προδιάθεσης για την ανάπτυξη του συνδρόµου Guillian-Barré, της αντιδραστικής αρθρίτιδας και του συνδρόµου Reiter, ενώ το C. coli 61

71 συνδέεται λιγότερο έντονα µε τα παραπάνω (Smith, 1995). Οι αναφερόµενες πολυνευροπάθειες και ειδικότερα το σύνδροµο Guillain Barré (Drenthen και συν., 2011) και το σύνδροµο Miller Fischer (Ohtsuka και συν., 1998) οφείλονται σε εξωεντερική λοίµωξη συµπεριλαµβανοµένης και της βακτηριαιµίας µε Campylobacter. Οι πολυνευροπάθειες ως παρενέργειες της µόλυνσης είναι πολύ σοβαρές αν και συµβαίνουν σπάνια. (Seneviratne, 2000). Είναι σηµαντικό για την κλινική θεραπεία η αποµόνωση του αιτιολογικού παράγοντα. Η διαφοροποίηση του C. coli από C. jejuni είναι σηµαντική, ιδιαίτερα στη θεραπεία των ανθρώπινων λοιµώξεων, επειδή τα αντιµικροβιακά που χρησιµοποιούνται εξαρτώνται από τον αιτιολογικό παράγοντα. (Adzitey και συν., 2011). Για παράδειγµα, η ερυθροµυκίνη χρησιµοποιείται συνήθως για τη θεραπεία γαστρεντερικών λοιµώξεων που προκαλούνται από το C. jejuni, ενώ το C. coli είναι πιο πιθανό να είναι ανθεκτικό στο αντιµικροβιακό αυτό, καθιστώντας αναποτελεσµατική τη θεραπεία. (Aarestrup και συν., 1997). Η καµπυλοβακτηρίωση είναι η πιο συχνά αναφερόµενη ζωονόσος στην ΕΕ. Παρατηρείται οξεία βακτηριακή εντερίτιδα στον άνθρωπο και είναι το πιο συχνό αίτιο διάρροιας στις περισσότερες περιοχές του κόσµου. Έχει αναγνωριστεί σαν συχνό αίτιο της «διάρροιας των ταξιδιωτών», η οποία µπορεί να συνοδεύεται από αιµατηρά κόπρανα, πυρετό και έντονο κοιλιακό άλγος. Η κύρια πηγή των λοιµώξεων από C. jejuni / coli στον άνθρωπο πιστεύεται ότι είναι ο χειρισµός ή/ και η κατανάλωση µολυσµένου κρέατος, ιδιαίτερα κρέατος πουλερικών. Η άµεση επαφή µε τα πουλερικά, των οποίων το έντερο είναι αποικισµένο µε τα παραπάνω βακτήρια, η κατανάλωση µολυσµένου ύδατος καθώς και τα ταξίδια σε περιοχές υψηλού επιπολασµού της νόσου, θεωρούνται επίσης παράγοντες κινδύνου για τον άνθρωπο. Στον άνθρωπο τα περισσότερα κρούσµατα είναι σποραδικά. Στο Βέλγιο και την Φινλανδία ανακοινώθηκαν µολύνσεις µε Campylobacter από κατανάλωση νερού. (EFSA, 2011a). Τα Campylobacter sp, µικροοργανισµοί της φυσιολογικής χλωρίδας των πουλερικών µολύνουν τον άνθρωπο εκτός της κατανάλωσης προϊόντων ζωικής προέλευσης και µε άµεση επαφή µε ζώντα πουλερικά. Αυτοί είναι κυρίως εργάτες πτηνοτροφείων ή προσωπικό πτηνοσφαγείων. Σε έρευνα για το χρονικό διάστηµα από το στην Βιρτζίνια των ΗΠΑ, βρέθηκαν 29 επιβεβαιωµένα (εργαστηριακά) περιστατικά µόλυνσης µε Campylobacter σε µια εκτροφή. Τα άτοµα που είχαν µολυνθεί ήταν κυρίως αυτά που είχαν άµεση επαφή µε τα πτηνά (το 62% των περιστατικών) και ήταν εργαζόµενοι για διάστηµα όχι µικρότερο από έναν µήνα (83% των επιβεβαιωµένων περιστατικών). (De Perio και συν., 2013) Οι περισσότερες περιπτώσεις είναι αυτοϊάσιµες και δεν απαιτούν θεραπεία µε αντιµικροβιακά. Σε περιπτώσεις που απαιτείται θεραπεία, τα φάρµακα επιλογής είναι τα µακρολίδια και οι φθοριοκινολόνες. Η θνησιµότητα από καµπυλοβακτηρίωση είναι συνήθως αρκετά µικρή, αλλά αυξάνεται σε ασθενείς που νοσούν ταυτόχρονα από άλλα νοσήµατα και εκείνους που έχουν µολυνθεί µε στελέχη Campylobacter sp ανθεκτικά στα αντιµικροβιακά. Ετήσια η Ευρωπαϊκή Αρχή για την Ασφάλεια των Τροφίµων, EFSA (European Food Safety Authority) και το Ευρωπαϊκό Κέντρο Πρόληψης και Ελέγχου Νόσων, ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) αναλύουν τις πληροφορίες που υποβάλλονται από τα 28 κράτη-µέλη της ΕΈ σχετικά µε την εµφάνιση ζωονόσων και των τροφιµογενών εστιών. Από το 2005, η καµπυλοβακτηρίωση είναι η πιο συχνά αναφερόµενη ζωονόσος στον άνθρωπο στην ΕΕ. 62

72 Η καταγραφείσα συχνότητα το 2011 για το Campylobacter παρέµεινε σταθερή µε τα περισσότερα περιστατικά να είναι σποραδικά, χωρίς να λείπουν και ανακοινώσεις για µικρές εστίες. Από τα 45,6 κρούσµατα ανά άτοµα το 2009 στην ΕΕ/ΕΟΧ, αποµονώθηκαν 48,6 κρούσµατα το 2010, 69,5 κρούσµατα το 2011 και στο τέλος του 2012 τα κρούσµατα έφτασαν τα 55,49 ανά κατοίκους. Στην ΕΕ στα παιδιά κάτω των 5 ετών συναντάται πιο συχνά σε σχέση µε τους ενήλικες µε 157,53 κρούσµατα για κάθε παιδιά. (ECDC, 2013). Στις αναπτυσσόµενες χώρες το ποσοστό αποµόνωσης κυµαίνεται από 5% έως 20% και αφορά κυρίως παιδιά κάτω των 5 χρόνων. (Coker και συν., 2002). Σε στοιχεία για την καµπυλοβακτηρίωση του ανθρώπου που ανακοινώθηκαν το 2012 και αφορούσαν στοιχεία από τα κράτη-µέλη της ΕΕ το 2010, το 71,1% των ανθρώπινων κρουσµάτων καµπυλοβακτηρίωσης οφειλόταν σε 63% των τροφίµων ζωικής προέλευσης και ιδιαίτερα στο κρέας πουλερικών. Κρούσµατα καµπυλοβακτηρίωσης από την Ελλάδα δεν είχαν ανακοινωθεί και τα συνολικά 17 κρούσµατα από κατανάλωση κρέατος πουλερικών προέρχονταν από το Ηνωµένο Βασίλειο (τα 15) και τα υπόλοιπα δύο από τη ανία. Το 2010, 20 εστίες (εστιατόρια, καφετέριες, παµπ, µπαρ ή ξενοδοχεία) το 74,1%, αναφέρθηκαν ως οι πιο συχνές πηγές για τα κρούσµατα Campylobacter, προκαλώντας την πλειονότητα των ανθρώπινων κρουσµάτων καµπυλοβακτηρίωσης (72,6%).(EFSA, 2014).Το 2010 σε δείγµατα κρέατος ορνιθίων κρεοπαραγωγής το Campylobacter jejuni περισσότερο και το Campylobacter coli λιγότερο αποτέλεσαν µαζί το 60% περίπου του συνόλου των Campylobacter sp που αποµονώθηκαν στα δείγµατα κρέατος πουλερικών. (Γράφηµα 17) Η αποµόνωση του Campylobacter το 2012 σε κρέας ορνιθίων ορνιθίων κρεοπαραγωγής ήταν υψηλή. Συνολικά, 23,6% των δειγµάτων νωπού κρέατος ορνιθίων βρέθηκε να είναι θετικό για Campylobacter στα κράτη-µέλη της ΕΕ, αρκετά όµως µειωµένο από το 31,3% των θετικών δειγµάτων το (EFSA, 2014). Γράφηµα 17: Κατανοµή των διαφορετικών ειδών Campylobacter (από νωπό κρέας ορνιθίων κρεοπαραγωγής το 2010 (πηγή EFSA, 2012) Το 2012 αναφέρθηκαν επιβεβαιωµένα κρούσµατα λοίµωξης µε Campylobacter, µια µείωση της τάξης του 4,3% σε σύγκριση µε τα κρούσµατα το 2011.(EFSA, 2013) 63