ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΚΑΙ ΑΘΛΗΤΙΣΜΟΥ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΚΑΙ ΑΘΛΗΤΙΣΜΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «ΦΥΣΙΚΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ» ΔΙΠΛΗ ΤΥΦΛΗ ΜΕΛΕΤΗ ΓΙΑ ΤΗ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΜΥΟΠΕΡΙΤΟΝΙΑΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΤΟΥ ΑΥΧΕΝΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΕΙΚΟΝΑΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΖΩΗΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΑΥΧΕΝΑΛΓΙΑ Μεταπτυχιακή διατριβή ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟΣ ΦΟΙΤΗΤΗΣ: ΛΥΤΡΑΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΕΠΙΒΛΕΠΟΝΤΕΣ ΚΑΘΗΓΗΤΕΣ: ΣΥΚΑΡΑΣ ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ, ΛΕΚΤΟΡΑΣ ΤΕΦΑΑ ΑΠΘ ΠΑΠΑΒΑΣΙΛΕΙΟΥ Β. ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ, ΛΕΚΤΟΡΑΣ ΤΕΦΑΑ ΑΠΘ ΜΠΑΡΚΟΥΚΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ, ΛΕΚΤΟΡΑΣ ΤΕΦΑΑ ΑΠΘ

2 ΠΡΟΛΟΓΟΣ-ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Με την ολοκλήρωση αυτής της ερευνητικής εργασίας θεωρώ υποχρέωσή µου να ευχαριστήσω τον κύριο επιβλέποντα κ. Συκαρά Ευάγγελο, Λέκτορα του τμήματος των Τ.Ε.Φ.Α.Α. του Α.Π.Θ. για την πολύτιμη βοήθεια και καθοδήγησή του στην ολοκλήρωση της μεταπτυχιακής μου εργασίας. Επιπλέον, θα ήθελα να ευχαριστήσω τους καθηγητές που συμμετείχαν στην τριµελή µου επιτροπή, τον κ. Παπαβασιλείου Αθανάσιο, Λέκτορα του τμήματος των ΤΕΦΑΑ του ΑΠΘ, καθώς και τον κ. Μπαρκούκη Βασίλειο Λέκτορα του τμήματος των ΤΕΦΑΑ του ΑΠΘ. 1

3 ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΔΙΠΛΗ ΤΥΦΛΗ ΜΕΛΕΤΗ ΓΙΑ ΤΗ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΜΥΟΠΕΡΙΤΟΝΙΑΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΤΟΥ ΑΥΧΕΝΑ ΓΙΑ ΤΗ ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΕΙΚΟΝΑΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΖΩΗΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΑΥΧΕΝΑΛΓΙΑ (Υπό την επίβλεψη του κ. Συκαρά Ευάγγελου) Το μυοπεριτονιακό σύνδρομο του αυχένα αποτελεί μια νευρομυϊκή διαταραχή, που προσβάλλει τους μύες του αυχένα. Ανήκει στα περιοχικά σύνδρομα πόνου και χαρακτηρίζεται από την παρουσία ενός ή περισσοτέρων σημείων πυροδότησης στους αυχενικούς μύες. Η φυσικοθεραπευτική παρέμβαση του μυοπεριτονιακού συνδρόμου του αυχένα περιλαμβάνει τα φυσικά μέσα και τις ειδικές τεχνικές μάλαξης και κινησιοθεραπείας για την απενεργοποίηση των σημείων πυροδότησης. Αν και η συχνότητα εμφάνισης του συνδρόμου στο γενικό πληθυσμό είναι μεγάλη, εντούτοις, φαίνεται να υπάρχει διχογνωμία, όσον αφορά στις κατευθυντήριες γραμμές αντιμετώπισής του από τους επαγγελματίες υγείας και έλλειψη εφαρμογής συνδυαστικών πρωτόκολλων θεραπείας. Σκοπός της παρούσας έρευνας ήταν να διερευνηθεί η επίδραση των ειδικών φυσικοθεραπευτικών τεχνικών για την αντιμετώπιση του μυοπεριτονιακού συνδρόμου του αυχένα, όταν αυτές συνδυαστούν με ενδεδειγμένα φυσικά μέσα σε ένα ενιαίο θεραπευτικό σχήμα. Για το σκοπό αυτό, εφαρμόστηκε ένα συνδυαστικό πρωτόκολλο αποκατάστασης ειδικών τεχνικών (ίσχαιμη πίεση, μυοπεριτοναϊκή κινητοποίηση, εναλλασσόμενη σύσπαση-χάλαση) και φυσικών μέσων (θερμοθεραπεία, laser, TENS και μάλαξη), το οποίο συγκρίθηκε με ένα αντίστοιχο σχήμα, που περιελάμβανε μόνο την εφαρμογή των φυσικών μέσων. Το δείγμα της έρευνας αποτέλεσαν 30 εξωτερικοί ασθενείς από δύο εργαστήρια φυσικοθεραπείας, που προσήλθαν με ιατρική γνωμάτευση αυχεναλγίας και παραπεμπτικό για φυσικοθεραπεία. Οι συμμετέχοντες κατανεμηθήκαν σε 2 ομάδες των 15 ατόμων (ομάδα συνδυαστικού προγράμματος και ομάδα φυσικών μέσων) και υποβλήθηκαν σε δέκα συνεδρίες φυσικοθεραπείας σε διάστημα τεσσάρων εβδομάδων. Κάθε ομάδα ακολούθησε το αντίστοιχο πρωτόκολλο σε διαφορετικό εργαστήριο φυσικοθεραπείας και από διαφορετικό φυσικοθεραπευτή, χωρίς να γνωρίζουν ούτε οι ασθενείς ούτε οι θεραπευτές σε ποια ομάδα ανήκουν (διπλή τυφλή μελέτη). Αξιολογήθηκαν η ένταση της υποκειμενικής αντίληψης του πόνου με τη χρήση της οπτικής αναλογικής κλίμακας πόνου, το εύρος κίνησης της πλάγιας κάμψης του αυχένα με γωνιόμετρο και ο ουδός και η ανοχή στον πόνο στα σημεία πυροδότησης της άνω μοίρας του τραπεζοειδή με τη χρήση αλγόμετρου. Οι μετρήσεις, πραγματοποιηθήκαν κατά την 1 η, την 5 η και την 10 η συνεδρία. Παράλληλα, αξιολογήθηκε και η επίδραση της παρέμβασης στην ποιότητα ζωής των ασθενών με τη χρήση του ερωτηματολογίου επισκόπησης υγείας sf-36, πριν και μετά την παρέμβαση. Για την ανάλυση των αποτελεσμάτων χρησιμοποιήθηκε η ανάλυση διακύμανσης ANOVA με επαναλαμβανόμενες μετρήσεις και ορίστηκε το επίπεδο σημαντικότητας p<0,05. Από τα αποτελέσματα διαπιστώθηκε πως υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά όλων των προς εξέταση μεταβλητών, που σχετίζονταν με την κλινική εικόνα των συμμετεχόντων, με την ομάδα παρέμβασης να παρουσιάζει σημαντική βελτίωση σε σχέση με την ομάδα ελέγχου. Από την άλλη πλευρά, η βελτίωση του επιπέδου της ποιότητας ζωής δεν εμφάνισε στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων, καθώς αυτές βελτιώθηκαν εξίσου. Συμπερασματικά, διαπιστώθηκε ότι ένα πρόγραμμα αποκατάστασης, το οποίο συνδυάζει τις ειδικές τεχνικές απενεργοποίησης των σημείων πυροδότησης με τα ενδεδειγμένα φυσικά 2

4 μέσα, μπορεί να βελτιώσει περισσότερο την κλινική εικόνα των ασθενών με μυοπεριτονιακό σύνδρομο του αυχένα. Αντίθετα, όσον αφορά στο επίπεδο της ποιότητας ζωής, αυτό δε φάνηκε να παρουσιάζει περαιτέρω βελτίωση σε σχέση με το συμβατικό πρόγραμμα φυσικοθεραπείας. Λέξεις κλειδιά: μυοπεριτονιακό σύνδρομο του αυχένα, αυχεναλγία, σημεία πυροδότησης του τραπεζοειδή, αποκατάσταση, φυσικοθεραπεία. 3

5 ABSTRACT A DOUBLE BLIND STUDY ON THE PHYSICAL THERAPY MANAGEMENT OF THE CERVICAL MYOFASCIAL SYNDROME FOR THE IMPROVEMENT OF CLINICAL FIGURE AND QUALITY OF LIFE OF PATIENTS WITH NECK PAIN (Under the supervision of Dr. Evaggelos Sykaras) The cervical myofascial syndrome is a neuromuscular disorder that affects the muscles of the neck. It is classified to the localized pain syndromes and it is characterized by the presence of one or more trigger points on the cervical muscles. Physical treatment for the cervical myofascial syndrome includes the application of physical therapy modalities and special trigger points deactivation techniques, including massage and kinesiotherapy. Despite the high prevalence of the syndrome in the general population, it seems that there is disagreement regarding the general guidelines of the physical therapy management and a literature gap about combining treatment protocols. The purpose of this study was to investigate the effect of the special deactivation trigger point s techniques on the management of the cervical myofascial syndrome when combined with the appropriate physical modalities into an integrated physical therapy frame. In order for this goal to be accomplished, a combined treatment protocol which included the application of special deactivation techniques (ischemic compression, myofascial mobilization and contract-relax technique), and the application of the appropriate physical modalities (thermotherapy, laser, TENS and massage), was applied. This combined treatment protocol was compared with a second one which included only the application of the same physical modalities, excluding the special deactivation techniques. The sample of the study consisted of 30 patients from two separate physical therapy studios. All participants came for physical treatment having a medical referral from an orthopedic doctor in their possession. The main argument according to the doctors was pain in the neck. Τhe participants were divided into 2 groups of 15 individuals (the treatment protocol group as well as the conventional treatment protocol group), and they received ten sessions of physiotherapy treatment each, in a four-weeks time period. Each group followed the corresponding protocol in a different physical therapy studio applied by a different physiotherapist and neither the patients nor the therapists knew to which group they belonged (double blind study). As a main outcome of the analysis, measurements included the intensity of pain, using the visual analogue scale of pain, the range of motion of the cervical lateral bending, using a universal goniometer, the pain threshold and the pain tolerance on the myofascial trigger points of the upper trapezius muscle with a pressure algometry. These measurements took place during the 1st, the 5th and the 10th session. Meanwhile, the effect of the intervention on the quality of life of patients was evaluated by the use of the sf-36 survey health questionnaire, before and after the intervention. For the statistical analysis of the results, the analysis of the variance with repeated measures ANOVA was applied and the significance level was set at p <0,05. The results showed that there has been a statistically significant difference in the examination of all the variables that were associated with the clinical figure of the participants, with the intervention group showing significant improvement compared with the control group. On the other side of the coin, the evaluation of the quality of life didn t show any statistically significant differences between the two groups. Instead, it appeared that the two groups improved equally. In conclusion, it was found that a medical rehabilitation 4

6 program which combines special techniques for the trigger points deactivation and the appropriate physical therapy modalities, can be more effective in improving the clinical figure of patients with cervical myofascial syndrome. Yet, concerning the quality of life level, this study does not seem to show further improvement in relation to the conventional physiotherapy program. Key words: Cervical myofascial syndrome, neck pain, trigger points of the upper trapezius muscle, rehabilitation, physiotherapy 5

7 ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΠΡΟΛΟΓΟΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ 1 ΠΕΡΙΛΗΨΗ 2 ABSTRACT 4 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΠΙΝΑΚΩΝ 8 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΓΡΑΦΗΜΑΤΩΝ 9 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΕΙΚΟΝΩΝ 10 ΔΙΠΛΗ ΤΥΦΛΗ ΜΕΛΕΤΗ ΓΙΑ ΤΗ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΜΥΟΠΕΡΙΤΟΝΙΑΚΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΤΟΥ ΑΥΧΕΝΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΕΙΚΟΝΑΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΖΩΗΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΑΥΧΕΝΑΛΓΙΑ I. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Διάκριση των σημείων πυροδότησης Παθοφυσιολογία των σημείων πυροδότησης Παθοφυσιολογία του αντανακλαστικού πόνου των σημείων πυροδότησης Μυοπεριτονιακό σύνδρομο πόνου ορισμός Μυοπεριτονιακό σύνδρομο και ινομυαλγία Μυοπεριτονιακό σύνδρομο του αυχένα και τραπεζοειδής μυς Σκοπός της έρευνας Ερευνητικά ερωτήματα Ερευνητικές υποθέσεις Μηδενικές υποθέσεις Σημασία της έρευνας Οριοθέτηση της έρευνας Περιορισμοί της έρευνας 21 ΙΙ. ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑΣ Φυσικά μέσα και επεμβατικές τεχνικές στη θεραπευτική αντιμετώπιση του μυοπεριτονιακού συνδρόμου του αυχένα Βιβλιογραφική ανασκόπηση των φυσικών μέσων Βιβλιογραφική ανασκόπηση των ειδικών τεχνικών Συνδυαστικά πρωτόκολλα και σχήματα θεραπείας 27 6

8 III. ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ Συμμετέχοντες Διαδικασία της θεραπείας εξοπλισμός φυσικοθεραπείας και φυσικοθεραπευτικά μέσα Πρωτόκολλο ομάδας παρέμβασης Πρωτόκολλο ομάδας ελέγχου Ορισμός μεταβλητών και διαδικασία μέτρησης Εργαλεία μέτρησης και μετρήσιμα μεγέθη Στατιστική ανάλυση 40 IV. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Οπτική αναλογική κλίμακα πόνου (ΟΑΚΠ) Ενεργητικό εύρος κίνησης πλάγιας κάμψης του αυχένα Ουδός του πόνου Ανοχή στον πόνο Συνολική σωματική υγεία Συνολική ψυχική υγεία 49 V. ΣΥΖΗΤΗΣΗ 51 VI. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ 56 VII. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 57 VIII. ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 66 7

9 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΠΙΝΑΚΩΝ Πίνακας 1: Κλινικά χαρακτηριστικά των σημείων πυροδότηση 15 Πίνακας 2: Διαγνωστικά κριτήρια των σημείων πυροδότησης 15 Πίνακας 3: Ταξινομικά κριτήρια ινομυαλγίας 17 Πίνακας 4: Διαφορές κλινικών χαρακτηριστικών μεταξύ μυοπεριτονιακού συνδρόμου και ινομυαλγίας 18 Πίνακας 5: Διαφορές Trigger point-tender points 18 Πίνακας 6: Διαγνωστικά κριτήρια ενεργών σημείων πυροδότησης στην άνω μοίρα του τραπεζοειδή μυ 29 Πίνακας 7: Γενικά χαρακτηριστικά των συμμετεχόντων ανά ομάδα 30 Πίνακας 8: Ενδεικτικές τιμές αλγομέτρησης του μυϊκού ιστού που σχετίζονται με τα σημεία πυροδότησης 38 Πίνακας 9: Αριθμός ερωτήσεων ανά επιμέρους παράγοντα υγείας του ερωτηματολογίου sf-36 και οι ερωτήσεις που αντιστοιχούν σε κάθε παράγοντα 39 Πίνακας 10: Μέσες τιμές και τυπικές αποκλίσεις για την οπτική αναλογική κλίμακα πόνου στις δύο ομάδες κατά χρονική στιγμή μέτρησης 41 Πίνακας 11: Μέσες τιμές και τυπικές αποκλίσεις για το εύρος της πλάγιας κάμψης του αυχένα(rom) στις δύο ομάδες κατά χρονική στιγμή μέτρησης 43 Πίνακας 12: Μέσες τιμές και τυπικές αποκλίσεις για τον ουδό του πόνου στις δύο ομάδες κατά χρονική στιγμή μέτρησης 45 Πίνακας 13: Μέσες τιμές και τυπικές αποκλίσεις για την ανοχή στον πόνο (PPTOL) στις δύο ομάδες κατά χρονική στιγμή μέτρησης 47 Πίνακας 14: Μέσες τιμές και τυπικές αποκλίσεις της συνολικής σωματικής υγείας (total physical health) για τις δύο ομάδες κατά χρονική στιγμή μέτρησης 49 Πίνακας 15: Μέσες τιμές και τυπικές αποκλίσεις της συνολικής ψυχικής υγείας (total mental health) για τις δύο ομάδες κατά χρονική στιγμή μέτρησης 50 8

10 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΓΡΑΦΗΜΑΤΩΝ Γράφημα 1: Αλληλεπίδραση των παραγόντων της «χρονικής στιγμής της μέτρησης» και της «ομάδας» ως προς την αναλογική οπτική κλίμακα 41 Γράφημα 2: Αλληλεπίδραση των παραγόντων της «χρονικής στιγμής της μέτρησης» και της «ομάδας» ως προς το εύρος της πλάγιας κάμψης του αυχένα 43 Γράφημα 3: Αλληλεπίδραση των παραγόντων της «χρονικής στιγμής της μέτρησης» και της «ομάδας» ως προς τον ουδό του πόνου 45 Γράφημα 4: Αλληλεπίδραση των παραγόντων της «χρονικής στιγμής της μέτρησης» και της «ομάδας» ως προς την ανοχή στο πόνο 47 Γράφημα 5: Αλληλεπίδραση των παραγόντων της «χρονικής στιγμής της μέτρησης» και της «ομάδας» ως προς τη συνολική σωματική υγεία 49 Γράφημα 6: Αλληλεπίδραση των παραγόντων της «χρονικής στιγμής της μέτρησης» και της «ομάδας» ως προς τη συνολική ψυχική υγεία 50 9

11 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΕΙΚΟΝΩΝ Εικόνα 1: Περιοχές αντανάκλασης πόνου των ενεργών σημείων πυροδότησης της άνω μοίρας του τραπεζοειδή μυ 19 Εικόνα 2: :Πρότυπο πόνου των ενεργών σημείων πυροδότησης στην άνω μοίρα του τραπεζοειδή μυ 29 Εικόνα 3: Θερμό επίθεμα αυχένος 31 Εικόνα 4: Συσκευή TENS μοντέλο TensMed P82 & S82 ENRAF NODIUS 31 Εικόνα 5: Συσκευή εστιακού Laser μη ορατής δεσμίδας, μοντέλο EndolaserTM 476 της Enraf-Nonius 32 Εικόνα 6: Οπτική αναλογική κλίμακα πόνου 35 Εικόνα 7: Γωνιόμετρο τύπου Universal της MSD 36 Εικόνα 8: Αναλογικό αλγόμετρο δυναμόμετρο της Wagner 37 10

12 Ι. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το μυοπεριτονιακό σύνδρομο του αυχένα αποτελεί μια μυοσκελετική διαταραχή, που χαρακτηρίζεται από την παρουσία ενός ή περισσοτέρων σημείων πυροδότησης πάνω σε ένα μυ ή μια μυϊκή ομάδα. Τα σημεία πυροδότησης έχουν περιγραφεί από τους Travell και Simons (Travell & Simons, 1999) ως επώδυνα ψηλαφητά οζίδια, που εντοπίζονται κατά μήκος μιας τεταμένης μυϊκής δεσμίδας πάνω στη μυϊκή γαστέρα. Η παρουσία των σημείων πυροδότησης σχετίζεται με δυσλειτουργία του νευρικού συστήματος σε επίπεδο νευρομυϊκής σύναψης. Τα σημεία πυροδότησης προκαλούν συμπτώματα (κυρίως πόνο), τόσο τοπικά, που εντοπίζονται στον προσβεβλημένο μυ, όσο και αναφερόμενα, που αντανακλούν δηλαδή σε γειτονικές περιοχές του σώματος. Το σύνολο των συμπτωμάτων καλείται πρότυπο του πόνου και είναι δυνατό να αναπαραχθεί κατά την εξέταση με μηχανική πίεση πάνω στο σημείο (Alvarez & Rockwell, 2002). Η παρουσία των σημείων πυροδότησης στους μύες του αυχένα έχει συσχετιστεί με αναφερόμενο πόνο στο κεφάλι (αυχενογενής κεφαλαλγία) (Fernández-de-las- Peñas, 2007, Coupe et al, 2007), στην περιοχή του ώμου (Hidalgo-Lozano et al, 2010, Bron et al, 2011), στο άνω άκρο (Fernández-Carnero et al, 2007), αλλά και με σύνοδες εκδηλώσεις από το αυτόνομο νευρικό σύστημα, όπως αυξημένη τοπική εφίδρωση, δακρύρροια κ.α. (Travell & Simons, 1999). Σύμφωνα με τον Vazquez-Delgado και τους συνεργάτες του (Vázquez-Delgαdo et al, 2009), η παρουσία των σημείων πυροδότησης στους αυχενικούς μύες εμφανίζει πολύ υψηλή συχνότητα εμφάνισης στο γενικό πληθυσμό (52% στις γυναίκες και 48% στους άνδρες), ενώ συνδέεται στενά με την αυχεναλγία και την κλινική εικόνα του αυχενικού συνδρόμου (Shah et al, 2008). Η αυχεναλγία αποτελεί ένα από τα συχνότερα συμπτώματα, που καλείται ο φυσικοθεραπευτής να αντιμετωπίσει καθημερινά στη κλινική πρακτική. Πρόκειται για την αντίδραση του οργανισμού σε μια σειρά παθολογικών καταστάσεων, που λαμβάνουν χώρα, είτε στα μαλακά μόρια της περιοχής του αυχένα είτε στους αυχενικούς σπονδύλους (Γαλανόπουλος, Καμπάκης, Παπαδόπουλος, 2008). Οι παθολογικές αυτές καταστάσεις συχνά παρουσιάζουν χρονιότητα, ταλαιπωρώντας τους ασθενείς για μεγάλα διαστήματα και οδηγώντας τους αρχικά στον ορθοπεδικό και στη συνέχεια στο φυσικοθεραπευτή. 1.1 Διάκριση των σημείων πυροδότησης Πρώτοι οι Simon και Travell (Travell & Simons, 1999) περιέγραψαν τα είδη των σημείων πυροδότησης και τα χαρακτηριστικά του κάθε είδους. Τα σημεία πυροδότησης διακρίνονται ανάλογα με τη βαρύτητα των συμπτωμάτων που αυτά προκαλούν και τη θέση στην οποία βρίσκονται. Η διάκριση αυτή είναι ευρέως αποδεκτή από την επιστημονική κοινότητα μέχρι σήμερα (Celic & Mutlu, 2013). Ως προς τη βαρύτητα των συμπτωμάτων τα σημεία πυροδότησης διακρίνονται σε ενεργά και λανθάνοντα. Ένα ενεργό σημείο πυροδότησης προκαλεί έντονη συμπτωματολογία με τοπικό και αναφερόμενο πόνο, περιορισμό του εύρους των κινήσεων και μείωση της λειτουργικότητας. Τα ενεργά σημεία πυροδότησης συνδέονται στενά με την κλινική εικόνα των περισσοτέρων επώδυνων μυοσκελετικών συνδρόμων (Vázquez-Delgado et al, 2010). Ο τοπικός πόνος και η έντονη τοπική ευαισθησία οφείλονται στον έντονο μυϊκό σπασμό. Στη γαστέρα του πάσχοντος μυός ψηλαφάται μία επώδυνη και σκληρή μυϊκή δεσμίδα, κατά μήκος της οποίας εντοπίζονται ένα ή περισσότερα σημεία πυροδότησης. Στα σημεία αυτά παρατηρείται η μέγιστη ευαισθησία και η άσκηση μηχανικής πίεσης για μερικά 11

13 δευτερόλεπτα πυροδοτεί αντανακλαστικό (αναφερόμενο) πόνο, ο οποίος επεκτείνεται πέρα από τη πάσχουσα περιοχή (Travell & Simons, 1999, Vázquez-Delgado et al, 2009). Ωστόσο, κάθε ενεργό σημείο πυροδότησης ακολουθεί καθορισμένη κατανομή, όσον αφορά στην επέκταση των συμπτωμάτων σε απομακρυσμένες περιοχές. Η ένταση των συμπτωμάτων σχεδόν πάντοτε είναι ασύμμετρη, αφού προσβάλλεται περισσότερο η μία πλευρά του σώματος, χωρίς όμως και η αντίθετη να μένει ανεπηρέαστη (Travell & Simons, 1999). Τα λανθάνοντα σημεία πυροδότησης αποτελούν σημεία, τα οποία εντοπίζονται πάνω στη γαστέρα του μυός, χωρίς όμως να προκαλούν την έντονη συμπτωματολογία, που προκαλούν τα ενεργά σημεία πυροδότησης. Παρουσιάζουν ευαισθησία μόνο κατά την ψηλάφηση, χωρίς να προκαλούν έντονο τοπικό ή αναφερόμενο πόνο, ενώ η εμφάνισή τους μπορεί να συνοδεύεται από ήπια συμπτώματα, όπως μικρό περιορισμό του εύρους των κινήσεων, εύκολη κόπωσηεξασθένηση του μυός, δυσφορία και αποφυγή χρήσης του μυ (Celic & Multu, 2013). Ένα λανθάνον σημείο πυροδότησης μπορεί ανά πάσα στιγμή να μετατραπεί σε ενεργό και να οδηγήσει στην εμφάνιση της κλινικής εικόνας που περιγράφηκε παραπάνω. Οι κυριότεροι εκλυτικοί παράγοντες «ενεργοποίησης» ενός λανθάνοντος σημείου πυροδότησης σε ενεργό, σύμφωνα με τoυς Travell και Simons (Travell & Simons 1999), είναι: Η υπέρχρηση Η μεγίστης έντασης σύσπαση σε ακραίες θέσεις Η έκθεση του μυός σε χαμηλές θερμοκρασίες Ο τραυματισμός και η παρατεταμένη ακινητοποίηση Το στρες και η κατάθλιψη Οι λοιμώξεις Οι μεταβολικοί και ενδοκρινικοί παράγοντες (υποθυρεοειδισμός, υπογλυκαιμία) Οι διατροφικοί παράγοντες (έλλειψη βιταμινών του συμπλέγματος Β) Από την άλλη πλευρά, η «απενεργοποίηση» ενός ενεργού σημείου πυροδότησης και η μετάπτωσή του σε λανθάνον οδηγεί στην άμεση, αλλά ωστόσο βραχυπρόθεσμη υποχώρηση των οξέων συμπτωμάτων. Μια δεύτερη διάκριση των σημείων πυροδότησης αφορά στη θέση, που αυτά καταλαμβάνουν πάνω στο πάσχοντα μυ, και διακρίνονται σε κύρια και δορυφορικά. Ένα κύριο σημείο πυροδότησης βρίσκεται επάνω στη γαστέρα του μυός στην ανατομική περιοχή της νευρομυϊκής σύναψης, ενώ μπορεί να είναι ενεργό ή λανθάνον. Αντίθετα, τα προσαρτημένα ή δορυφορικά σημεία πυροδότησης εντοπίζονται συνήθως στα σημεία πρόσφυσης του μυός, καθώς και σε περιαρθρικές δομές (αρθρική κάψα, αρθρικός θύλακος και μυοτενόντιο έλυτρο), στο περιόστεο, στο δέρμα και στον υποδόριο ιστό. Παρουσιάζουν τοπική ευαισθησία, χωρίς όμως να προκαλούν αναφερόμενο πόνο σε απομακρυσμένες περιοχές. 1.2 Παθοφυσιολογία των σημείων πυροδότησης Η παθοφυσιολογία των σημείων πυροδότησης έχει μελετηθεί εκτενώς στο παρελθόν (Simons, 1995, Baldry, 2001). Διάφορες θεωρίες έχουν διατυπωθεί, προκειμένου να εξηγήσουν τα αίτια του μυοπεριτονιακού πόνου σε κυτταρικό επίπεδο, στηριζόμενες σε ερευνητικά, κλινικά και εργαστηριακά δεδομένα (Donalson et al, 1998). Οι επικρατέστερες θεωρίες είναι: α) Θεωρία της ενεργειακής κρίσης Παράγοντες, που έχουν ενοχοποιηθεί για την εμφάνιση των σημείων πυροδότησης σε ένα μυ, είναι η υπέρχρηση (όπου μικρής έντασης τραυματισμοί 12

14 επαναλαμβάνονται συνεχώς, μη δίνοντας τη δυνατότητα στο μυ για πλήρη επούλωση), η κακή στάση (όπου ο μυς ή η μυϊκή ομάδα, προκειμένου να αντεπεξέλθει σε ρόλο σταθεροποιού, αναγκάζεται να εκτελεί σε κακή σχέση μήκους τάσης παρατεταμένες ισομετρικές συσπάσεις), ο οξύς τραυματισμός και η παρατεταμένη ακινησία (Travell & Simons, 1999). Πρώτος ο Simons (Simons, 1996) διατύπωσε τη θεωρία της ενεργειακής κρίσης, σύμφωνα με την οποία τα σημεία πυροδότησης σε ένα μυ δημιουργούνται σε συνθήκες μεγάλης και συνεχούς ενεργειακής ζήτησης του μυός. Το αυξημένο έργο, που αναγκάζεται ο μυς να καταβάλλει, προκαλεί απελευθέρωση των ιόντων Ca + από το σαρκοπλασματικό δίκτυο, βράχυνση του σαρκομερίου, υπερβολική απελευθέρωση ακετυλοχολίνης στην προσυναπτική μεμβράνη, που οδηγεί σε αύξηση του τοπικού μεταβολισμού, βαθμιαία εξάντληση των αποθεμάτων του ΑΤΡ και κόπωση της αντλίας ασβεστίου. Ο μυς αδυνατεί να αντεπεξέλθει στις ενεργειακές του απαιτήσεις, αφενός λόγω της εξάντλησης των αποθεμάτων του ΑΤΡ και της κόπωσης της αντλίας ασβεστίου και αφετέρου εξαιτίας της συνεχούς σύσπασης, που οδηγεί σε μειωμένη αιματική ροή και μειωμένη παροχή οξυγόνου (Mense & Simons, 2001). Αποτέλεσμα αυτού είναι η απελευθέρωση προϊόντων μεταβολισμού (σεροτονίνη, ισταμίνη και προσταγλανδίνες), τα οποία διεγείρουν με τη σειρά τους 3 ης και 4 ης τάξεως αλγοϋποδοχείς των μυών, δημιουργώντας ένα φαύλο κύκλο από επαναλαμβανόμενα αλγεινά ερεθίσματα (Lindman et al, 1991). Η διέγερση των νευρικών απολήξεων (ομάδες ΙΙΙ και ΙV) εκδηλώνεται με κινητικές, αισθητικές και αυτόνομες διαταραχές (διαταραχές από το αυτόνομο νευρικό σύστημα) (Travell & Simons, 1999). β) Υπόθεση της μυϊκής ατράκτου Οι Hubbard και Berkoff (Hubbard & Berkoff, 1993) εντόπισαν μία αυτόματη ηλεκτρική δραστηριότητα (SEA) σε ακτίνα 2mm από τη περιοχή ενός ενεργού σημείου πυροδότησης. Αυτή δεν εμφάνιζε την τυπική κυματομορφή, που αντιστοιχούσε σε κινητικότητα τελικής κινητικής πλάκας, και υποχωρούσε μετά από τη χορήγηση φαιντολαμίνης (αποκλειστής των α-αδρενεργικών υποδοχέων), ουσίας, η οποία αναστέλλει τη δράση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος. Το γεγονός αυτό οδήγησε τους Hubbard και Berkoff στην υπόθεση ότι η SEA προερχόταν από τον ερεθισμό των εσωκαψικών μυϊκών ινών, που ελέγχονται από το συμπαθητικό νευρικό σύστημα. Υποστήριξαν λοιπόν ότι ένας επώδυνος μυϊκός σπασμός προκαλεί μεταβολές στη μυϊκή άτρακτο, οι οποίες δύνανται να προκαλέσουν τη χημική ευαισθητοποίησή της. Η χημική ευαισθητοποίηση της μυϊκής ατράκτου οδηγεί σε χρόνια σύσπαση του προσβαλλόμενου μυός και ταυτόχρονα δικαιολογεί τη συμπτωματολογία των ενεργών σημείων πυροδότησης από το αυτόνομο νευρικό σύστημα. γ) Θεωρία του νευροπαθητικού πόνου Σύμφωνα με τον Gunn (Gunn, 1989), ο μυοπεριτονιακός πόνος έχει τη μορφή του νευροπαθητικού πόνου, ο οποίος προέρχεται από την υπερευαισθητοποίηση των νωτιαίων ριζών εξαιτίας εκφυλιστικών αλλοιώσεων και φλεγμονωδών διεργασιών, που αναπτύσσονται με το χρόνο στις σπονδυλικές αρθρώσεις. Ο νευροπαθητικός πόνος είναι ο πόνος, ο οποίος δεν οφείλεται σε ιστική βλάβη, αλλά σε δυσλειτουργία του νευρικού συστήματος. Ο Gunn υποστήριξε ότι η δημιουργία των σημείων πυροδότησης οφείλεται σε διαταραχή του περιφερικού νευρικού συστήματος εξαιτίας ερεθισμού των κινητικών νευρώνων και εκνεύρωση των νευραξόνων τους. Σε μοριακό επίπεδο οι φλεγμονώδεις διεργασίες εκφυλιστικού τύπου, που λαμβάνουν χώρα στους σπονδύλους, προκαλούν μία σειρά μεταβολών, που οδηγούν στην υπερευαισθητοποίηση των αισθητικών νευρώνων της περιφέρειας, που άγουν τα 13

15 αλγεινά ερεθίσματα (περιφερική ευαισθητοποίηση). Οι μεταβολές αυτές λαμβάνουν χώρα, τόσο σε επίπεδο νωτιαίου μυελού όσο και σε επίπεδο νευρώνων της περιφέρειας, και περιλαμβάνουν ενεργοποίηση των NMDA διαύλων, αύξηση των ιόντων ασβεστίου μέσα στο κύτταρο, μείωση της έντασης των ερεθισμάτων, που προκαλούν την εκπόλωση της κυτταρικής μεμβράνης κ.α. Αποτέλεσμα αυτού είναι η παραγωγή έντονου πόνου από μικρής έντασης αλγεινά ερεθίσματα λόγω μείωσης του ουδού του πόνου (υπεραλγησία) ή ακόμη και η παραγωγή πόνου από ερεθίσματα, που φυσιολογικά δεν προκαλούν πόνο (αλλοδυνία). δ) Θεωρία της νευρομυϊκής σύναψης Ο Simon υποστήριξε ότι η κύρια αιτία δημιουργίας των σημείων πυροδότησης αφορά σε διαταραχές, που λαμβάνουν χώρα σε επίπεδο νευρομυϊκής σύναψης (Simon 1996). Η υπόθεσή του αυτή στηρίχθηκε σε ηλεκτρομυογραφικά δεδομένα, τα οποία έδειξαν αυτόματη ηλεκτρική δραστηριότητα (SEA: spontaneous electrical activity) πάνω σε ενεργά σημεία πυροδότησης, όταν οι παρακείμενοι μύες εμφανίζονταν ηλεκτρομυογραφικά σιωπηλοί. Η παρουσία της SEA οφείλονταν, κατά τον Simon, σε δυσλειτουργία της τελικής κινητικής πλάκας και πιο συγκεκριμένα στις εξωκαψικές ίνες. Η υπόθεσή του αυτή στηρίχθηκε: 1ον στη μείωση της SEA μετά από έγχυση αλλαντικής τοξίνης στην τελική κινητική πλάκα. 2ον στην ομοιότητα των κυματομορφών μεταξύ της SEA στις τελικές κινητικές πλάκες και του ηλεκτρομυογραφήματος που καταγράφηκε με αύξηση της απελευθέρωσης της ακετυλοχολίνης και 3ον στην έκταση καταγραφής της ηλεκτρομυογραφικής δραστηριότητας κατά μήκος της συσπασμένης μυϊκής δεσμίδας (τουλάχιστον 2,6cm). Η μη φυσιολογική ηλεκτρική δραστηριότητα της τελικής κινητικής πλάκας συμβαίνει εξαιτίας έντονης ενεργοποίησης της μετασυναπτικής μεμβράνης από το νευροδιαβιβαστή ακετυλοχολίνη. Η υπερδιέγερση της μετασυναπτικής μεμβράνης μπορεί να οφείλεται, είτε σε υπερβολική έκκριση ακετυλοχολίνης, που λαμβάνει χώρα προσυναπτικά, είτε στην αδρανοποίηση του ενζύμου χολινεστεράση, που λειτουργεί ως καταλύτης για την υδρόλυση της ακετυλοχολίνης στη συναπτική σχισμή (Hubbard, 1996, Hong & Yu, 1998). Κάθε θεωρία από τις παραπάνω εξηγεί το φαινόμενο της δημιουργίας των σημείων πυροδότησης από την δική της σκοπιά, εστιάζοντας την ανάλυσή της σε διαφορετικά χαρακτηριστικά μιας σειράς αλυσιδωτών αντιδράσεων. Για το λόγο αυτό, θεωρείται σήμερα ότι η μία αλληλοσυμπληρώνει την άλλη (Dommerholt & Fernandes-de-las-penas, 2013). Ο συνδυασμός των παραπάνω θεωριών οδήγησε τον Simon στη διατύπωση της ολοκληρωμένης υπόθεσης των σημείων πυροδότησης (Simons et al, 2002, Simons, 2004). ε) Ολοκληρωμένη υπόθεση των σημείων πυροδότησης Η ολοκληρωμένη υπόθεση (integrated trigger points hypothesis) είναι η επικρατέστερη και η περισσότερο επιστημονικά αποδεκτή θεωρία σήμερα (Dommerholt & Fernandes-de-las-penas, 2013). Διατυπώθηκε από τον Simon (Simons, 2004) και τον Gerwin (Gerwin et al, 2004). Σύμφωνα με αυτή τη θεωρία, η δημιουργία των σημείων πυροδότησης οφείλεται σε μία νευρομυϊκή δυσλειτουργία, που λαμβάνει χώρα στην τελική κινητική πλάκα, στις εξωκαψικές ίνες ενός σκελετικού μυ (ίνες που νευρώνονται από τον ίδιο α-κινητικό νευρώνα) (Perrier, 2002). Οι δυσλειτουργικές τελικές κινητικές πλάκες και η παρατεταμένη μυϊκή σύσπαση οδηγούν σε μία ενεργειακή κρίση λόγω εξάντλησης του ATP. Η εξάντληση αυτή, σε συνδυασμό με τη δημιουργία αυτόνομων και αντανακλαστικών τόξων, οδηγούν σε κεντρική ευαισθητοποίηση (ευαισθητοποίηση σε επίπεδο νωτιαίου μυελού). Τα σημεία πυροδότησης λοιπόν θεωρούνται μια μυοσκελετική διαταραχή, 14

16 ικανή να επιδράσει και να επιφέρει μεταβολές στη λειτουργία του κεντρικού νευρικού συστήματος (Hocking, 2013). 1.3 Παθοφυσιολογία του αντανακλαστικού πόνου των σημείων πυροδότησης Κάθε σημείο πυροδότησης χαρακτηρίζεται από δύο στοιχεία: ένα κινητικό, δηλαδή την ανατομική-δομική αλλαγή στο μυ, που εμπλέκει τις κινητικές νευρικές ίνες, και τη νευρομυϊκή σύναψη και ένα αισθητηριακό, δηλαδή τον πόνο και την αντίληψη του πόνου, που έχει ο ασθενής. Τα στοιχεία αυτά το συνδέουν λειτουργικά με το νωτιαίο μυελό και το αυτόνομο συμπαθητικό σύστημα. Όπως προαναφέρθηκε παραπάνω, τα συμπτώματα των σημείων πυροδότησης δεν είναι μόνο τοπικά, αλλά προβάλλονται (αντανακλούν) σε γειτονικές περιοχές. Ο μηχανισμός της αντανάκλασης παραμένει άγνωστος και έχει υποστηριχθεί ότι πιθανόν οφείλεται στη σύγκλιση των προσαγωγών ερεθισμάτων, που προέρχονται από διαφορετικούς αισθητικούς υποδοχείς σε ένα κοινό αισθητικό νευρώνα του νωτιαίου μυελού (Dommerholt & Fernandes-de-las-penas, 2013). Το φαινόμενο της αντανάκλασης του μυοπεριτονιακού πόνου δύναται να αναπαραχθεί και εργαστηριακά, είτε με έκχυση διαλύματος NaCl είτε με πίεση των σημείων πυροδότησης για δευτερόλεπτα (Partland & Simons 2006). 1.4 Μυοπεριτονιακό σύνδρομο πόνου ορισμός Η ύπαρξη ενός ή περισσοτέρων σημείων πυροδότησης σε ένα μυ χαρακτηρίζεται ως κλινική οντότητα, που ονομάζεται μυοπεριτονιακό σύνδρομο πόνου. Το σύνδρομο μυός περιτονίας ή μυοπεριτονιακό σύνδρομο αποτελεί, σύμφωνα με τους Travell και Simons (Travell & Simons, 1999), μία αμιγώς νευρομυϊκή πάθηση με καθορισμένα διαγνωστικά κριτήρια και κλινικά χαρακτηριστικά (πίνακες 1,2). Πίνακας 1: Κλινικά χαρακτηριστικά των σημείων πυροδότησης (Travell & Simons, 1999) ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΩΝ ΣΗΜΕΙΩΝ ΠΥΡΟΔΟΤΗΣΗΣ Τοπική ευαισθησία στη μηχανική πίεση της μυϊκής μάζας Τοπική σύσπαση της τεταμένης μυϊκής δεσμίδας κατά μήκος του μυός Αντανακλαστικός αναφερόμενος πόνος, που προβάλλεται σε γειτονική περιοχή Αναπαραγωγή του άλγους του ασθενούς με την πίεση των σημείων Περιορισμός του εύρους κίνησης στην άρθρωση, που ο μυς εμπλέκεται Συμπτώματα από το αυτόνομο νευρικό σύστημα Πίνακας 2: Διαγνωστικά κριτήρια σημείων πυροδότησης (Travell & Simons, 1999) ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΤΩΝ ΣΗΜΕΙΩΝ ΠΥΡΟΔΟΤΗΣΗΣ Εντοπισμένος πόνος κατά την πίεση Η πίεση αναπαράγει τον πόνο του ασθενούς Ψηλαφητή μυϊκή δεσμίδα (ψηλαφητά οζίδια) Καθορισμένη περιοχή αντανακλαστικού πόνου Μυϊκή δεσμιδική σύσπαση ως απάντηση στην πίεση (local twist response) Περιορισμός ενεργητικού εύρους κίνησης Άλγος κατά τη διάταση Βράχυνση, συνολκή του μυός Συνοδά αντανακλαστικά συμπτώματα από το αυτόνομο νευρικό σύστημα 15

17 Τα διαγνωστικά κριτήρια του μυοπεριτονιακού συνδρόμου θεσπίστηκαν επίσημα στο MYOPAIN CONGRESS, που πραγματοποιήθηκε στην Ιταλία τον Αύγουστο του 1998 (Simon, 1999). Το μυοπεριτονιακό σύνδρομο είναι ένα περιοχικό σύνδρομο πόνου (οξέος ή χρόνιου), που εντοπίζεται τοπικά σε μικρή ομάδα μυών του ασθενούς, και χαρακτηρίζεται από παρουσία ενός ή περισσοτέρων επώδυνων σημείων πυροδότησης. Το μυοπεριτονιακό σύνδρομο ή σύνδρομο μυός-περιτονίας καλείται έτσι λόγω της μεγάλης συμμετοχής του μυοπεριτονιακού ιστού στην παθολογία και της αυξημένης πίεσης, που αυτός ασκεί στους υποκείμενους μύες. Ο μυοπεριτονιακός ιστός περιβάλλει τους μύες και σε συνθήκες κόπωσης, ακινησίας ή τραυματισμού, με την πίεση που ασκεί, επιτείνει τον μυϊκό σπασμό (Μπόζιος και Ελέζογλου, 2008). Κύρια χαρακτηριστικά της κλινικής εικόνας του συνδρόμου αποτελούν ο έντονος μυϊκός σπασμός, ο πόνος (τόσο τοπικός όσο και αναφερόμενος), ο περιορισμός του εύρους της άρθρωσης, στην οποία ο μυς εμπλέκεται, και η μειωμένη λειτουργικότητα. Η Διεθνής Εταιρία Μελέτης Πόνου (IASP, 1996) κατατάσσει το μυοπεριτονιακό σύνδρομο πόνου (myofascial pain syndrome) στα περιοχικά σύνδρομα χρόνιου πόνου (Regional chronic pain syndromes) στην κατηγορία των συνδρόμων νωτιαίου ή ριζιτιδικού πόνου (spinal or radicular pain syndromes) και στις υποκατηγορίες αυχενικό, θωρακικό και οσφυϊκό σύνδρομο μυοπεριτονιακού πόνου (cervical trigger point syndrome, thoracic trigger point syndrome and lumbar trigger point syndrome). Η πορεία της εξέλιξης του μυοπεριτονιακού συνδρόμου περιλαμβάνει τη σταδιακή έναρξη των συμπτωμάτων υπό τη μορφή μυϊκής δυσλειτουργίας και τοπικών ενοχλήσεων, η οποία με την επίδραση διαφόρων εξωγενών ή ενδογενών παραγόντων δύναται να πυροδοτήσει τη συμπτωματολογία των ενεργών σημείων πυροδότησης (Vázquez-Delgado et al, 2009). Παράγοντες, που έχουν ενοχοποιηθεί για την παθογένεια του συνδρόμου, είναι: 1. Παρατεταμένη χρήση-κατάχρηση (εργασία, άθληση κλπ) 2. Τραυματισμός του μυ 3. Παρατεταμένη ακινησία (ακινητοποίηση με γύψο, παρατεταμένη κατάκλιση) 4. Μυϊκή ανισορροπία και λειτουργικές διαταραχές Ένας ή συνδυασμός περισσοτέρων από τους παραπάνω παράγοντες μπορούν να αλλάξουν το φυσιολογικό πρότυπο κίνησης και να οδηγήσουν σε μη φυσιολογικές φορτίσεις στους μύες και στις αρθρώσεις της περιοχής. Αποτέλεσμα αυτού είναι η συμμετοχή στην παθολογία ολόκληρης της μυϊκής ομάδας (σύνολο μυών, που εργάζονται για την ίδια κίνηση) λόγω του ότι δευτερεύοντες μύες προσπαθούν να λειτουργήσουν αντιρροπιστικά. Το αυξημένο έργο, στο οποίο καλείται η μυϊκή ομάδα να αντεπεξέλθει, οδηγεί στη δημιουργία σημείων πυροδότησης, κύριων και δευτερευόντων, σε περισσότερους από ένα μύες (Travell & Simons, 1999). 1.5 Μυοπεριτονιακό σύνδρομο και ινομυαλγία Αν και το μυοπεριτονιακό σύνδρομο πόνου και η ινομυαλγία παρουσιάζουν κάποιες ομοιότητες και σε μεγάλο ποσοστό ασθενών συνυπάρχουν, εντούτοις πρόκειται για δύο εντελώς διαφορετικές παθολογικές καταστάσεις (Vázquez-Delgado et al, 2010). Η ινομυαλγία αποτελεί ένα ρευματικό νόσημα, το οποίο χαρακτηρίζεται από χρόνιο πόνο και ευαισθησία σε 18 καθορισμένα σημεία (tender points), που βρίσκονται διάσπαρτα σε ολόκληρο το σώμα. Σε αντίθεση με τα άλλα ρευματικά νοσήματα στην ινομυαλγία οι παθολογικές εξεργασίες λαμβάνουν χώρα εξωαρθρικά και αφορούν πρωτίστως τους μύες. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν άλγος, δυσκαμψία, οίδημα, αιμωδίες, αίσθημα ηλεκτρισμού, κάψιμο και μυϊκή αδυναμία. Στο 75% των ασθενών παρατηρούνται διαταραχές ύπνου και αίσθημα έντονης 16

18 καταβολής (Jäckel & Genth, 2007). Η IASP κατατάσσει την ινομυαλγία στα σύνδρομα γενικευμένου χρόνιου πόνου. Στις αρχές της δεκαετίας του 1990 η Αμερικανική εταιρία ρευματολογίας θέσπισε τα διαγνωστικά κριτήρια της νόσου (πίνακας 3), τα οποία ισχύουν μέχρι και σήμερα (Wolfe et al 1990). Πίνακας 3: Ταξινομικά κριτήρια ινομυαλγίας (Wolfe et al, 1990) ΤΑΞΙΝΟΜΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΙΝΟΜΥΑΛΓΙΑΣ (ACR, 1990) 1. Ιστορικό διάχυτου πόνου Ορισμός. Ο πόνος θεωρείται διάχυτος, όταν υπάρχουν όλες οι εξής προϋποθέσεις: Πόνος στην αριστερή πλευρά του σώματος Πόνος στην δεξιά πλευρά του σώματος Πόνος πάνω από το στήθος Πόνος κάτω από το στήθος Επιπρόσθετα, πρέπει να υπάρχει πόνος στον αξονικό σκελετό (ΑΜΣΣ ή πρόσθια επιφάνεια θώρακα ή ΘΜΣΣ ή χαμηλή οσφυαλγία). Στον ορισμό αυτό ο πόνος στον ώμο και τον γλουτό θεωρείται ως πόνος σε κάθε πάσχουσα πλευρά. Ο πόνος στην οσφύ θεωρείται ότι ανήκει στο κατώτερο τμήμα 2. Πόνος σε 11 από 18 ευαίσθητα σημεία στη δακτυλική ψηλάφηση Ορισμός. Πόνος στη δακτυλική ψηλάφηση πρέπει να υπάρχει σε τουλάχιστον 11 από τα εξής 18 σημεία: Ινίο: Αμφοτερόπλευρος, στις υπινιακές καταφύσεις των μυών Χαμηλή αυχενική μοίρα : Αμφοτερόπλευρος, στην πρόσθια επιφάνεια των μεσεγκάρσιων διαστημάτων στα επίπεδα Α5-Α7 Τραπεζοειδής: Αμφοτερόπλευρος, στο μέσον του άνω χείλους Υπερακάνθιος: Αμφοτερόπλευρος, στην έκφυσή τους, πάνω από την ωμοπλατιαία άκανθα, κοντά στο έσω χείλος Δεύτερη πλευρά: Αμφοτερόπλευρος, στη δεύτερη πλευροχόνδρινη συμβολή, ακριβώς έξω από την συμβολή στην άνω επιφάνεια Έξω επικόνδυλος : Αμφοτερόπλευρος, 2 cm περιφερικά των επικονδύλων Γλουτιαίος μυς: Αμφοτερόπλευρος, στο άνω έξω τεταρτημόριο του γλουτού, στην πρόσθια πτυχή του μυός Μείζονας τροχαντήρας: Αμφοτερόπλευρος, πίσω από το έπαρμα του τροχαντήρα Γόνατα: Αμφοτερόπλευρος, στο μέσον λιπώδες σώμα, εγγύς της αρθρικής γραμμής Η δακτυλική ψηλάφηση πρέπει να γίνεται, ασκώντας δύναμη τουλάχιστον 4 kg. Το ευαίσθητο σημείο πρέπει να είναι επώδυνο στην ψηλάφηση και όχι απλώς «ευαίσθητο». Για ταξινομικούς σκοπούς θεωρείται δεδομένο ότι οι ασθενείς έχουν ινομυαλγία, εάν πληρούνται και τα 2 κριτήρια. Ο διάχυτος πόνος πρέπει να χρονολογείται τουλάχιστον από 3μήνου. Η ύπαρξη ενός δεύτερου κλινικού νοσήματος δεν αποκλείει την διάγνωση της ινομυαλγίας Εντούτοις, λόγω του ότι, τόσο το μυοπεριτονιακό σύνδρομο πόνου όσο και η ινομυαλγία, χαρακτηρίζονται από την ύπαρξη ευαίσθητων σημείων, συχνά υπάρχει δυσκολία στη διαφοροδιάγνωση (Schneider, 1995), ειδικότερα όταν τα σημεία πυροδότησης βρίσκονται σε λανθάνουσα κατάσταση για μεγάλα χρονικά διαστήματα 17

19 (Vázquez-Delgado et al, 2010). Οι Simon και Travell (Travell & Simons, 1999) διατύπωσαν τις διαφορές, που υπάρχουν στα κλινικά χαρακτηριστικά των δύο συνδρόμων, προκειμένου να μπορούν να διακριθούν κατά την εξέταση (πίνακας 4), ενώ οι Alvarez και Rockwell (Alvarez & Rockwell, 2002) περιγράφουν τις διαφορές, που υπάρχουν μεταξύ trigger και tender points (πίνακας 5). Πίνακας 4: Διαφορές κλινικών χαρακτηριστικών μεταξύ μυοπεριτονιακού συνδρόμου και ινομυαλγίας (Vázquez-Delgado et al, 2010, Travell και Simons, 1999) ΜΥΟΠΕΡΙΤΟΝΙΑΚΟΣ ΠΟΝΟΣ ΙΝΟΜΥΑΛΓΙΑ Αναλογία άνδρες γυναίκες 1/1 4-9 γυναίκες προς 1 άνδρα Τοπικός ή περιοχικός πόνος Γενικευμένος διάσπαρτος πόνος Εστιακή ευαισθησία Γενικευμένη ευαισθησία Περιορισμός εύρους κίνησης Υπερκινητικότητα Εξέταση για τον εντοπισμό σημείων πυροδότησης Εξέταση για τον εντοπισμό σημείων ινομυαλγίας Άμεση απόκριση στην έγχυση Πτωχή και καθυστερημένη απόκριση αναισθητικών μπλοκς στην έγχυση αναισθητικών μπλοκς 20% πάσχουν και από ινομυαλγία 72% εμφανίζουν ενεργά σημεία πυροδότησης Πίνακας 5: Διαφορές Trigger points-tender points (Alvarez & Rockwell, 2002) TRIGGER POINTS Τοπική ευαισθησία, τεταμένη μυϊκή δεσμίδα, μυϊκή δεσμιδική σύσπαση Αφορά μια συγκεκριμένη περιοχή του σώματος Μπορεί να συμβεί σε οποιονδήποτε σκελετικό μυ Ασύμμετρη κατανομή συμπτωμάτων μεταξύ των δύο ημιμορίων του σώματος Αντανακλαστικός πόνος σε καθορισμένη περιοχή, ο οποίος αναπαράγεται κατά την πίεση TENDER POINTS Τοπική ευαισθησία Αφορά ολόκληρο το σώμα Εντοπίζονται σε συγκεκριμένους μύες, που βρίσκονται διάσπαρτοι σε ολόκληρο το σώμα Συμμετρική κατανομή των συμπτωμάτων στα δύο ημιμόρια του σώματος Γενικευμένη ευαισθησία και άλγη χωρίς αντανακλάσεις 1.6 Μυοπεριτονιακό σύνδρομο του αυχένα και τραπεζοειδής μυς Η παρουσία των σημείων πυροδότησης στην άνω μοίρα του τραπεζοειδή μυ συνδέεται στενά, σύμφωνα με πολλούς ερευνητές, με τη συμπτωματολογία του αυχενικού συνδρόμου, την αυχεναλγία (Borg-Stein & Simons, 2002) και την αυχενογενή κεφαλαλγία (Fernandes de-las-peñas et al, 2008, Fernandes-Mayoralas et al, 2011). Ο τραπεζοειδής μυς είναι από τους μύες, που εμφανίζουν συχνότερα σημεία πυροδότησης (Travell & Simons 1999). Αυτή η ευπάθειά του οφείλεται στο γεγονός ότι υποβάλλεται συνεχώς σε υψηλά φορτία, υφίσταται μικροτραυματισμούς και έχει μικρή αντιβαρική λειτουργία (Si-Huei et al, 2008). Κάθε μοίρα του τραπεζοειδή (άνω, μέση και κάτω) θεωρείται, σύμφωνα με τους Travell και Simons, λειτουργικά ως ξεχωριστός μυς και εμφανίζει δύο σημεία πυροδότησης σε κάθε μοίρα, σε καθορισμένα σημεία και με καθορισμένες περιοχές αντανάκλασης του πόνου (Travell & Simons, 1999). 18

20 Η άνω μοίρα του τραπεζοειδή εμφανίζει και αυτή δύο σημεία πυροδότησης, τα οποία εντοπίζονται το ένα δίπλα στο άλλο, στην οπισθιοπλάγια περιοχή της βάσης του αυχένα. Το πρώτο σημείο πυροδότησης της άνω μοίρας του τραπεζοειδή μυ (trigger point 1, TP1) εντοπίζεται στο μέσο περίπου των κάθετων μυϊκών ινών της άνω μοίρας του τραπεζοειδή, που προσφύονται στην κλείδα και προκαλεί αναφερόμενο πόνο στην περιοχή της βάσης του ινιακού, στην περιοχή του κροτάφου και στη γωνία της κάτω γνάθου (εικόνα 1). Το δεύτερο σημείο πυροδότησης της άνω μοίρας του τραπεζοειδή (trigger point 2, TP2) βρίσκεται ελαφρώς προς τα κάτω και έξω του πρώτου στις περισσότερο οριζόντιες μυϊκές ίνες του τραπεζοειδή μυ. Η κατανομή των συμπτωμάτων είναι σχεδόν παρόμοια με αυτή του TP1 στην περιοχή της βάσης του ινιακού και στη μαστοειδή απόφυση, ενώ επεκτείνεται και προς το ακρώμιο. Εικόνα 1: Περιοχές αντανάκλασης πόνου των ενεργών σημείων πυροδότησης (TP 1 αριστερά και TP2 δεξιά) της άνω μοίρας του τραπεζοειδή μυ (Travell και Simons, 1999) 1.7 Σκοπός της έρευνας Σκοπός της παρούσας έρευνας ήταν η διερεύνηση της αποτελεσματικότητας των ειδικών τεχνικών, που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία των σημείων πυροδότησης των αυχενικών μυών, όσον αφορά στη βελτίωση της κλινικής εικόνας και της ποιότητας ζωής των ασθενών με αυχεναλγία. Για το σκοπό αυτό, συγκρίθηκαν δύο διαφορετικά πρωτόκολλα αποκατάστασης για τη φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση της οξείας αυχεναλγίας. Ένα, το οποίο να συνδυάζει μόνο φυσικά μέσα, που μεμονωμένα έχει αποδειχθεί ότι είναι αποτελεσματικά στην αντιμετώπιση της οξείας αυχεναλγίας, και ένα δεύτερο, που να συνδυάζει τα ίδια φυσικά μέσα με εξειδικευμένες τεχνικές, ειδικές για τη θεραπεία του μυοπεριτονιακού πόνου. 1.8 Ερευνητικά ερωτήματα 1. Ένα φυσικοθεραπευτικό πρόγραμμα για τη θεραπεία των σημείων πυροδότησης των αυχενικών μυών, που συνδυάζει τις ειδικές τεχνικές με τα φυσικά μέσα, μπορεί να βελτιώσει πιο αποτελεσματικά την κλινική εικόνα και την ποιότητα ζωής των ασθενών με οξεία αυχεναλγία σε σχέση με ένα συμβατικό πρόγραμμα φυσικοθεραπείας; 2. Ο εντοπισμός και η εξειδικευμένη θεραπευτική παρέμβαση των σημείων πυροδότησης, που λαμβάνει χώρα, τόσο σε επίπεδο αξιολόγησης όσο και σε επίπεδο θεραπείας, καθιστά τη φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση του μυοπεριτονιακού 19

21 συνδρόμου του αυχένα πιο αποτελεσματική στη βελτίωση της κλινικής εικόνας και της ποιότητας ζωής των ασθενών με αυχεναλγία; 1.9 Ερευνητικές υποθέσεις 1. Η ένταξη των ειδικών τεχνικών σε ένα σχήμα θεραπείας με φυσικά μέσα μπορεί να βελτιώσει περισσότερο την κλινική εικόνα των ασθενών με οξεία αυχεναλγία σε σχέση με το συμβατικό πρόγραμμα φυσικοθεραπείας. 2. Η ένταξη των ειδικών τεχνικών σε ένα σχήμα θεραπείας με φυσικά μέσα, μπορεί να βελτιώσει περισσότερο την ποιότητα ζωής των ασθενών με οξεία αυχεναλγία σε σχέση με το συμβατικό πρόγραμμα φυσικοθεραπείας. 3. Η παρέμβαση, που στοχεύει στον εντοπισμό και στη θεραπεία των σημείων πυροδότησης των μυών του αυχένα, μπορεί να έχει καλύτερα αποτελέσματα σε σχέση με τις συμβατικές μεθόδους θεραπείας στην αντιμετώπιση της οξείας αυχεναλγίας Μηδενικές υποθέσεις 1. Δεν παρουσιάστηκε παραπάνω όφελος ως προς την κλινική εικόνα στους ασθενείς, που ακολούθησαν το συνδυαστικό πρόγραμμα φυσικοθεραπείας, σε σχέση με τους ασθενείς, που ακολούθησαν το συμβατικό πρόγραμμα. 2. Δεν παρουσιάστηκε παραπάνω όφελος ως προς τη βελτίωση της ποιότητας ζωής στους ασθενείς, που ακολούθησαν το συνδυαστικό πρόγραμμα φυσικοθεραπείας, σε σχέση με τους ασθενείς, που ακολούθησαν το συμβατικό πρόγραμμα. 3. Η παρέμβαση, που στοχεύει στον εντοπισμό και στη θεραπεία των σημείων πυροδότησης των μυών του αυχένα, δεν μπορεί να έχει καλύτερα αποτελέσματα σε σχέση με τις συμβατικές μεθόδους θεραπείας στην αντιμετώπιση της οξείας αυχεναλγίας Σημασία της έρευνας Η αυχεναλγία αποτελεί ένα από τα κυριότερα συμπτώματα, που ταλαιπωρεί πολύ μεγάλο κομμάτι πληθυσμού παγκοσμίως (Fernandes de-las-peñas et al, 2007) ανεξαρτήτως φύλου και ηλικίας, ενώ παρουσιάζει χρονιότητα και επαναληψιμότητα. Η βαρύτητα των συμπτωμάτων σε άτομα με αυχεναλγία κυμαίνεται από απλή ενόχληση έως πολύ έντονο πόνο (Goroll AH, 2000, Guzman et al, 2013). Το μυοπεριτονιακό σύνδρομο του αυχένα παρουσιάζει πολύ υψηλή συχνότητα εμφάνισης στο γενικό πληθυσμό, που φτάνει το 45-54%. Δείχνει να συνδέεται άμεσα με το σύγχρονο τρόπο ζωής, αφού απαντάται συχνότερα σε άτομα που κάνουν καθιστική εργασία, αποτελεί δηλαδή μια διαταραχή της εποχής μας (Dewitte et al, 2013). Η αναζήτηση λοιπόν μιας εξειδικευμένης παρέμβασης έχει μεγάλη επιστημονική αξία για τη φυσικοθεραπεία, αφού βελτιώνει το επίπεδο των παροχών και αυξάνει τις πιθανότητες για την αποτελεσματικότητα στη θεραπεία. Τέλος, η εξειδικευμένη θεραπεία έχει και οικονομική διάσταση, καθώς τα ασφαλιστικά ταμεία πληρώνουν υπέρογκα ποσά κάθε χρόνο σε φυσικοθεραπείες. Βάσει των επίσημων στοιχείων του Υπουργείου Υγείας, ο προϋπολογισμός του ενιαίου ασφαλιστικού φορέα Ε.Ο.Π.Υ.Υ, για δαπάνη σε φυσικοθεραπείες κατά το έτος 2013, ανήλθε στο ύψος των 12 εκατομμυρίων ευρώ. Δεδομένου ότι οι ασθενείς με αυχεναλγία ή οσφυαλγία αποτελούν τη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών, που χρήζουν φυσικοθεραπείας και προσέρχονται στα εργαστήρια με παραπεμπτικό του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., αντιλαμβάνεται κάνεις ότι το κόστος για τον κρατικό προϋπολογισμό είναι πάρα πολύ μεγάλο. Επίσης, σημαντικό είναι και το γεγονός ότι το μεγαλύτερο μέρος των ασθενών με αυχεναλγία επισκέπτονται το φυσικοθεραπευτή περισσότερες 20

22 από μία φορές για τον ίδιο λόγο. Εν κατακλείδι, η αναζήτηση της αποτελεσματικότητας ενός εξειδικευμένου σχήματος θεραπείας έχει σημαντική επιστημονική αξία Οριοθέτηση της έρευνας Στην έρευνα συμμετείχαν 30 ενήλικα άτομα ηλικίας Οι συμμετέχοντες ήταν πραγματικοί ασθενείς με συμπτώματα οξείας αυχεναλγίας, οι οποίοι προσήλθαν για φυσικοθεραπεία, μετά από παραπεμπτικό σημείωμα από ορθοπεδικό. Κάθε ασθενής, προκειμένου να συμμετάσχει στην έρευνα, θα έπρεπε να εμφανίζει ενεργά σημεία πυροδότησης πάνω στο τραπεζοειδή μυ. Η ανεύρεση των σημείων πυροδότησης πραγματοποιήθηκε με τη μέθοδό αξιολόγησης κατά Simon και Travell, η οποία θεωρείται έγκυρη και ευρέως αποδεκτή μέχρι σήμερα (Fernandez-des-las- Penas et al, 2012). Η διαδικασία της αξιολόγησης πραγματοποιήθηκε από εξειδικευμένους φυσικοθεραπευτές με δεκαετή κλινική εμπειρία πάνω στην ορθοπεδική φυσικοθεραπεία. Όλοι οι συμμετέχοντες έλαβαν γνώση της ερευνητικής διαδικασίας και δέχτηκαν να συμμετάσχουν οικειοθελώς στην έρευνα, υπογράφοντας έγγραφο έντυπο συναίνεσης, το οποίο ήταν σύμφωνο με τον κώδικα δεοντολογίας του Α.Π.Θ. Το θεραπευτικό σχήμα, που ακολουθήθηκε και για τις δύο ομάδες, περιελάμβανε το ενδεδειγμένο συνδυασμό φυσικών μέσων, που χρησιμοποιείται διεθνώς σε ασθενείς με αυχεναλγία (συνδυασμός θερμοθεραπείας, ηλεκτροθεραπείας laser και μάλαξης). Οι χρόνοι εφαρμογής του κάθε μέσου, ο τύπος των συσκευών φυσικοθεραπείας, καθώς και οι παραμετροποιήσεις των συσκευών, που χρησιμοποιήθηκαν, ήταν πανομοιότυπες και για τις δύο ομάδες και σύμφωνες με τις πιο πρόσφατες κατευθυντήριες γραμμές, οι οποίες αναφέρονται αναλυτικά στην επισκόπηση της βιβλιογραφίας. Στην ομάδα παρέμβασης προστέθηκε ένα σύντομο συνδυαστικό πρωτόκολλο ειδικών τεχνικών, το οποίο εφαρμόστηκε για πρώτη φορά και περιελάμβανε τις ακόλουθες τεχνικές: ίσχαιμη πίεση, μυοπεριτοναϊκή κινητοποίηση και εναλλασσόμενη σύσπαση-χάλαση. Τόσο οι μετρήσεις όσο και τα σημεία εφαρμογής των θεραπευτικών μέσων, εφαρμόστηκαν στην άνω μοίρα του τραπεζοειδή μυ, ο οποίος έχει αποδειχθεί ερευνητικά (Si-Huei et al, 2008, Fernandes de-las-peñas et al, 2007, 2012) ότι εμφανίζει τη μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης σημείων πυροδότησης σε ασθενείς με αυχεναλγία Περιορισμοί της έρευνας Οι περιορισμοί της έρευνας ήταν οι ακόλουθοι: 1ον Κανένας από τους δύο φυσικοθεραπευτές δε δέχτηκε την παρουσία δεύτερου ατόμου στο χώρο του εργαστηρίου του για τη διεξαγωγή των μετρήσεων, με τον ισχυρισμό ότι κάτι τέτοιο θα έφερνε σε δύσκολη θέση τους ασθενείς. Συνεπώς, κάθε ένας από τους φυσικοθεραπευτές, που εφάρμοζε τις θεραπείες, έκανε μόνος του και τις μετρήσεις. Λόγω όμως του ότι, ούτε οι ασθενείς ούτε οι φυσικοθεραπευτές γνώριζαν σε ποια ομάδα ανήκουν, θεωρείται ότι το γεγονός αυτό δεν επηρέασε το αποτέλεσμα των μετρήσεων. 2ον Λόγω του γεγονότος ότι, οι συμμετέχοντες ήταν πραγματικοί ασθενείς και επιπλέον ήταν κατανεμημένοι σε δύο εργαστήρια φυσικοθεραπείας, δεν ήταν δυνατό να ελεγχθεί η ακριβής τήρηση των πρωτοκόλλων σε κάθε συνεδρία. Ωστόσο, πραγματοποιήθηκαν παρακολουθήσεις συνεδριών δειγματοληπτικά και από τις δύο ομάδες. 21

23 3ον Η κλινική εικόνα των συμμετεχόντων εμφάνιζε μεγάλη ποικιλομορφία. Το γεγονός αυτό περιόρισε την έρευνα, καθώς αρκετοί ασθενείς εμφάνισαν σημεία πυροδότησης σε περισσότερους από ένα μύες και στις δύο πλευρές του σώματος. Ωστόσο, για ερευνητικούς λόγους και τη διεξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων, τόσον οι μετρήσεις όσο και τα σημεία εφαρμογής των θεραπευτικών μέσων εφαρμόστηκαν στην άνω μοίρα του τραπεζοειδή μυ, ενώ πάσχουσα πλευρά θεωρήθηκε η πλευρά με τα εντονότερα συμπτώματα. Συνεπώς, η μεμονωμένη μέτρηση στη μία πλευρά του σώματος και σε έναν μυ (άνω μοίρα του τραπεζοειδή) ενδεχομένως να μην είναι δυνατό να περιγράψει με πλήρη ακρίβεια τα αποτελέσματα της θεραπείας στην περιοχή του αυχένα. Για το λόγο αυτό, οι περισσότερες φυσικοθεραπευτικές πράξεις εφαρμόστηκαν ταυτόχρονα και στις δύο πλευρές του σώματος (τραπεζοειδής της υγιούς πλευράς), έτσι ώστε να μπορεί να επιτευχτεί η χαλάρωση της ευρύτερης περιοχής του αυχένα. 22

24 ΙΙ. ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑΣ 2. 1 Φυσικά μέσα και επεμβατικές τεχνικές στη θεραπευτική αντιμετώπιση του μυοπεριτονιακού συνδρόμου του αυχένα Η αντιμετώπιση του μυοπεριτονιακού συνδρόμου του αυχένα στοχεύει στη μείωση των οξέων συμπτωμάτων, που προκαλούνται από τα ενεργά σημεία πυροδότησης των αυχενικών μυών. Η διαδικασία αυτή επιτυγχάνεται με την απενεργοποίηση των ενεργών σημείων πυροδότησης και τη μετάπτωσή τους σε λανθάνοντα (Vázquez-Delgado et al, 2010). Οι θεραπευτικές μέθοδοι, που εφαρμόζονται για την απενεργοποίηση των ενεργών σημείων πυροδότησης (trigger points deactivation), έχουν διακριθεί από τους Simons και Travell σε δύο μεγάλες κατηγορίες (Travell & Simons, 1999). Στην πρώτη κατηγορία ανήκουν οι επεμβατικές τεχνικές, ενώ στη δεύτερη τα φυσικά μέσα. Στις επεμβατικές τεχνικές αντιμετώπισης περιλαμβάνονται: οι τοπικές διηθήσεις φαρμακευτικών σκευασμάτων πάνω στα σημεία πυροδότησης, όπως τοπική έγχυση λιδοκαΐνης-ξυλοκαΐνης (Fiscer, 1996), οι εγχύσεις κορτικοστερεοειδών (Rosen 1994), η έγχυση τοξίνης της αλλαντίασης (Climent et al 2013), η έγχυση με φυσιολογικό ορό (Frost 1980) και τέλος ο βελονισμός (Hakgunder 2003). Στα φυσικά μέσα περιλαμβάνονται η θερμοθεραπεία, τα αναλγητικά ρεύματα, το laser, η θεραπευτική μάλαξη, καθώς και οι ειδικές φυσικοθεραπευτικές τεχνικές κινησιοθεραπείας και μάλαξης για την απενεργοποίηση των σημείων πυροδότησης, όπως η ίσχαιμη πίεση, η μυοπεριτοναϊκή κινητοποίηση, η εναλλασσόμενη σύσπαση-χάλαση κ.α. (Vázquez- Delgado et al 2010). Τόσο οι επεμβατικές τεχνικές όσο και τα φυσικά μέσα, εφαρμόζονται ευρέως σήμερα στην κλινική πρακτική. Ωστόσο, η εφαρμογή των ενδεδειγμένων φυσικών μέσων, καθώς και των ειδικών φυσικοθεραπευτικών τεχνικών για τη θεραπεία του μυοπεριτονιακού συνδρόμου του αυχένα αποτελεί κομμάτι της αποκατάστασης στα πλαίσια της φυσικοθεραπευτικής παρέμβασης και μόνο αυτή αποτέλεσε αντικείμενο βιβλιογραφικής ανασκόπησης στην παρούσα έρευνα. 2.2 Βιβλιογραφική ανασκόπηση των φυσικών μέσων Η παρακάτω ανασκόπηση αναφέρεται σε μεμονωμένα φυσικοθεραπευτικά μέσα και ειδικές τεχνικές, αλλά και σε συνδυασμούς τους σε θεραπευτικά πρωτόκολλα. ΤENS Η χρήση της διαδερμικής ηλεκτρικής νευροδιέγερσης (TENS) έχει ως κύριο στόχο της την αναλγησία μέσω της επιλεκτικής διέγερσης μόνο των Αα, Αβ και Αγ μυϊκών ινών, που άγουν τις αισθήσεις αφής, πίεσης και δόνησης, αναστέλλοντας έτσι έστω και προσωρινά τη μεταφορά των αλγεινών ερεθισμάτων προς τον εγκέφαλο (Φραγκοράπτης, 2002). Οι Vernom και Schneider σε πρόσφατη ανασκοπική εργασία τους επισημαίνουν ότι η εφαρμογή των TENS προκαλεί μια βραχυπρόθεσμη, αλλά ωστόσο ικανοποιητική υποχώρηση των συμπτωμάτων, που προκαλούνται από τα ενεργά σημεία πυροδότησης (Vernon & Schneider, 2009). Διάφορες μορφές TENS έχουν εφαρμοστεί για την αντιμετώπιση του μυοπεριτονιακού συνδρόμου του αυχένα στον τραπεζοειδή μυ. Ο Graff Radford και οι συνεργάτες του (Graff-Radford et al, 1989), εφάρμοσαν διαφορετικές συχνότητες TENS στα σημεία πυροδότησης και παρατήρησαν ότι τα καλύτερα αποτελέσματα (αύξηση του ουδού του πόνου) επήλθαν με την εφαρμογή υψίσυχνων TENS με συχνότητα στα 100Hz και χρόνο παλμού στα 250 msec. Η συνδεσμολογία που ακολουθήθηκε ήταν το αρνητικό ηλεκτρόδιο 23

25 απευθείας στα σημεία πυροδότησης της άνω μοίρας του τραπεζοειδή, ενώ το θετικό στη πρόσφυση του μυ κοντά στο ακρώμιο της κλείδας. Το ίδιο πρωτόκολλο θεραπείας εφάρμοσαν και άλλοι μεταγενέστεροι ερευνητές (Hsueh et al, 1997, Hou et al, 2002, Farina et al, 2004, Smania et al, 2005), επιβεβαιώνοντας την αποτελεσματικότητά του. Ο χρόνος θεραπείας ήταν συνολικά 10 λεπτά και έφτανε κατά άλλους ερευνητές μέχρι και τα 20 λεπτά (Ardiç et al, 2002, Hsueh et al, 2002, Farina et al, 2004, Kavcic et al, 2005). Μεταγενέστεροι ερευνητές παρατήρησαν θετικά αποτελέσματα με την εφαρμογή των TENS εκρηκτικής ροής (Burst TENS) (Rodriquez-Fernandez et al, 2011), εφαρμόζοντας ρεύμα με εύρος παλμού 200μs συχνότητα παλμού 100Ηz, ενώ η συχνότητα εκρηκτικής ροής ήταν στα 2Hz. Το αρνητικό ηλεκτρόδιο τοποθετήθηκε πάνω στο σημείο πυροδότησης της άνω μοίρας του τραπεζοειδή (TP1 ή TP2), ενώ το θετικό στο σημείο πρόσφυσης του δελτοειδή μυ κάτω από το ακρώμιο. Η ένταση του ρεύματος ήταν τέτοια, ώστε να προκαλεί ορατή μυϊκή σύσπαση, χωρίς όμως να δημιουργεί δυσάρεστο συναίσθημα στον ασθενή. Laser εστίασης Η χρήση του laser εστίασης στο μυϊκό ιστό έχει αντιφλεγμονώδη δράση, καθώς ρυθμίζει την λειτουργία των κυττάρων, αυξάνει τον κυτταρικό μεταβολισμό, επιταχύνοντας τη διαδικασία επούλωσης των ιστών και προκαλεί μείωση του πόνου σε ασθενείς με οξύ ή χρόνιο πόνο (Γιόκαρης, 1998). Πολλοί ερευνητές στο παρελθόν (Uemoto et al, 2013, kannan, 2012, Carrasco et al, 2009, Kuan, 2009, Azevero et al, 2005, Kiralp, 2003, Hakguder et al, 2003, Simunovic, 1996) παρατήρησαν ικανοποιητικά αποτελέσματα της εφαρμογής του Laser στα σημεία πυροδότησης και επεσήμαναν ότι η άμεση ακτινοβόληση των σημείων πυροδότησης βελτιώνει την τοπική μικροκυκλοφορία, αυξάνει την οξυγόνωση των ιστών και βοηθά στην απομάκρυνση των άχρηστων προϊόντων του κυτταρικού μεταβολισμού (Simunovic, 1996). Το πλέον διαδεδομένο εστιακό laser, που έχει χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία των σημείων πυροδότησης, είναι το χαμηλής έντασης laser με ενεργό υλικό το συνδυασμό αλουμίνιου, γαλίου και αρσενικού (Aluminum gallium arsenide low level laser). Ο συγκεκριμένος τύπος laser παράγει μία μη ορατή ακτίνα μήκους κύματος 820nm, η οποία έχει ικανότητα διείσδυσης στους ιστούς 4-5cm (λόγω της ελάχιστης απορρόφησης της ακτίνας από το νερό και την αιμοσφαιρίνη), που την καθιστά πολύ αποτελεσματική στην αντιμετώπιση των σημείων πυροδότησης (Γιόκαρης, 1998). Σύμφωνα με τον Venancio και τους συνεργάτες του (Venancio et al, 2002), το μήκος κύματος εντός του υπέρυθρου φάσματος (από 780 έως 904 nm) παρουσιάζει πολύ καλή ικανότητα διείσδυσης και καθιστά το συγκεκριμένο τύπο laser τον πιο ενδεδειγμένο στη θεραπεία των σημείων πυροδότησης. Ωστόσο, ο Ilbuldu και οι συνεργάτες του (Ilbuldu et al, 2004) παρατήρησαν πολύ καλά αποτελέσματα, χρησιμοποιώντας ακτίνα laser μήκους κύματος χαμηλότερης από την ενδεδειγμένη (εύρος από έως 730 nm), γεγονός που οδήγησε στο συμπέρασμα ότι, εκτός από το μήκος κύματος της ακτίνας, σημαντικό ρόλο παίζει και η δόση της ακτινοβολίας. Ο Simunovic (Simunovic, 2000) επισημαίνει ότι ο ακριβής εντοπισμός της πάσχουσας περιοχής και η απευθείας ακτινοβόληση με την ενδεδειγμένη δόση είναι πιο σημαντικά από το μήκος κύματος και προτείνει την εφαρμογή χαμηλότερων δόσεων με αύξηση της συχνότητας για την αντιμετώπιση του χρόνιου πόνου. Οι Venancio (Venancio et al, 2002) και Bradley (Bradley et al, 2000) προτείνουν δόσεις, που κυμαίνονται από J/cm2, ανάλογα με την οξύτητα του πόνου (οξύς ή χρόνιος), το χρώμα του δέρματος (ποσοστό μελανίνης), το ποσοστό λιπώδους ιστού και τον τύπο του ιστού (δέρμα ή βλεννογόνοι). Όσον αφορά στη δοσολογία, συνιστάται η εφαρμογή χαμηλής δόσης με αυξημένη συχνότητα για την αντιμετώπιση του χρόνιου πόνου (Uemoto et al, 2013, 24

26 kannan, 2012, Carrasco et al, 2009, Kuan, 2009, Azevero et al, 2005, Kiralp, 2006, Hakguder et al, 2003, Simunovic, 1996), ενώ σε σκουρόχρωμα δέρματα η δοσολογία διπλασιάζεται σε σχέση με την εφαρμογή σε ανοιχτόχρωμα δέρματα, καθώς η μελανίνη μειώνει τη διεισδυτικότητα της ακτίνας. Διπλάσια δόση χρειάζονται επίσης οι ασθενείς με υψηλό ποσοστό λιπώδους ιστού, καθώς το λίπος προκαλεί αντανάκλαση της ακτινοβολίας και μείωση της απορρόφησης από τους πάσχοντες υποκείμενους ιστούς (Simunovic et al, 2000). Για τη θεραπεία των σημείων πυροδότησης η ενδεδειγμένη συχνότητα εφαρμογής laser είναι 2-5 φορές την εβδομάδα ανάλογα με την οξύτητα των συμπτωμάτων (Azevedo et al, 2005, Simunovic, 1996). Σε ενεργά σημεία πυροδότησης με οξύ πόνο, τόσο η συχνότητα όσο και η δοσολογία, θα πρέπει να κυμαίνονται στα 24 J/cm2 πέντε φορές την εβδομάδα και να μειώνονται σταδιακά, όσο ο πόνος υποχωρεί (4 J/cm2 2-5 φορές την εβδομάδα). Ωστόσο, οι περισσότεροι ερευνητές τονίζουν την ανάγκη της εξατομίκευσης της θεραπείας και την επιλογή των κατάλληλων ρυθμίσεων ανάλογα με την απόκριση του κάθε ασθενή. Επιπλέον, η αύξηση της ευερεθιστότητας στα σημεία πυροδότησης μετά την εφαρμογή του στις πρώτες συνεδρίες θεωρείται πρόσκαιρη και οφείλεται στην υπερβολική έκκριση ισταμίνης στην περιοχή, ενώ βελτιώνεται σταδιακά στις επόμενες συνεδρίες. Εφαρμογή θερμών επιθεμάτων Τα θερμά επιθέματα αποτελούν μια μορφή επιπολής θερμοθεραπείας, που εφαρμόζεται ευρέως στη κλινική πρακτική. Αποτελούν ιδανικό μέσο προετοιμασίας για την εφαρμογή άλλων μέσων, όπως η μάλαξη και η κινησιοθεραπεία (Hou et al, 2002). Αν και η αύξηση της θερμοκρασίας είναι παροδική και λαμβάνει χώρα μόνο στα ανώτερα στρώματα της επιδερμίδας, ωστόσο η τοπική αύξηση της θερμοκρασίας επιφέρει τοπική υπεραιμία, προκαλώντας χάλαση στους μύες του αυχένα και ανακούφιση από τον πόνο, που οφείλεται στα σημεία πυροδότησης (Travell & Simons, 1999). Τα πιο διαδεδομένα θερμά επιθέματα είναι αυτά, που περιέχουν ηφαιστιογενή ορυκτά, όπως το πυρίτιο (silica gel) και θερμαίνονται σε ζεστό νερό θερμοκρασίας έως 75 βαθμών κελσίου. Τα θερμά επιθέματα πυριτίου λόγω της καλύτερης θερμικής αγωγιμότητας που έχουν, προκαλούν την μέγιστη δυνατή αύξηση της τοπικής θερμοκρασίας των επιπολής ιστών, καθώς απορροφούν τη θερμότητα από το νερό και φτάνουν μέχρι τους 45 βαθμούς κελσίου. Ο ενδεδειγμένος χρόνος εφαρμογής τους κυμαίνεται από 10 έως 20 min (Belanger, 2002). Μάλαξη Η μάλαξη αποτελεί ένα φυσικό μέσο με πολύ μεγάλη θεραπευτική αξία στην αντιμετώπιση της αυχεναλγίας. Περιλαμβάνει μία σειρά ειδικών χειρισμών, που εφαρμόζονται από τα χέρια του θεραπευτή και επιφέρουν άμεση, αλλά ωστόσο βραχυπρόθεσμη αναλγησία (Kong et al, 2013). Οι Travell και Simons αναφέρουν την αποτελεσματικότητα των εν τω βάθει χειρισμών μάλαξης στην προσπάθεια απενεργοποίησης των σημείων πυροδότησης με την εφαρμογή των κάθετων κυκλικών και ημικυκλικών ζυμωμάτων κατά τέτοιο τρόπο, ώστε η τεταμένη μυϊκή δεσμίδα να εγκλωβίζεται ανάμεσα στον αντίχειρα και το δείκτη (Travell & Simons, 1999). Η εφαρμογή του χειρισμού αυτού είναι ικανή να χαλαρώσει το μυ και να επιτρέψει στο βραχυμένο σαρκομέριο να επανέλθει στο κανονικό του μήκος. Ο Cyriax προτείνει το χειρισμό του ρολαρίσματος παράλληλα και κατά μήκος της μυϊκής δεσμίδας από το ένα άκρο του μυ στο άλλο, καθώς και την εφαρμογή των ανατρίψεων πάνω στα σημεία πυροδότησης (Cyriax, 1980). Τη θεραπευτική αξία της μάλαξης επεσήμανε και ο Gum με τους συνεργάτες του (Gam et al, 1988), οι οποίοι εφάρμοσαν συνδυαστικά πρωτόκολλα για τη θεραπεία του μυοπεριτονιακού 25

27 συνδρόμου του αυχένα και επεσήμαναν ότι οι τεχνικές, που φέρνουν τον θεραπευτή σε άμεση επαφή με το θεραπευόμενο (τεχνικές μάλαξης και κινησιοθεραπείας), έχουν καλύτερα αποτελέσματα από τις συσκευές υπερήχων. 2.3 Βιβλιογραφική ανασκόπηση των ειδικών τεχνικών Οι ειδικές τεχνικές αφορούν στο σύνολό τους τεχνικές μάλαξης και κινησιοθεραπείας, που εφαρμόζονται στην αντιμετώπιση των σημείων πυροδότησης. Αναπτύχθηκαν μετά το Β Παγκόσμιο πόλεμο (ιδιαίτερα την δεκαετία του 1980) από τους πρωτοπόρους του είδους, όπως ο Mennel και ο Cyriax (Cyriax 1980), ενώ στη συνέχεια ολοκληρώθηκαν από τους Travell και Simons (Travell & Simons, 1999). Οι Travell και Simons ήταν οι πρώτοι που περιέγραψαν μια ολοκληρωμένη προσέγγιση, περιγράφοντας τις διάφορες τεχνικές, εντάσσοντάς τες σε μια ολοκληρωμένη θεραπευτική παρέμβαση, που την ονόμασαν «απενεργοποίηση των σημείων πυροδότησης» (trigger point deactivation techniques). Σύμφωνα με τους συγγραφείς, οι τεχνικές αυτές στοχεύουν στην απενεργοποίηση των ενεργών σημείων πυροδότησης, στη μετάπτωσή τους σε λανθάνοντα σημεία και στη συνέχεια στην οριστική απαλλαγή του ασθενή από τα συμπτώματα. Οι τεχνικές αυτές χρησιμοποιούνται ευρέως μέχρι τις μέρες μας, διδάσκονται στα πλαίσια της εξειδίκευσης μυοσκελετικών προβλημάτων σε επαγγελματίες υγείας και χρησιμοποιούνται ευρέως στην κλινική πρακτική. Παρακάτω αναφέρονται οι πλέον διαδεδομένες ειδικές τεχνικές: Ίσχαιμη πίεση και διάταση Ο όρος ίσχαιμη πίεση για την αντιμετώπιση του μυϊκού πόνου χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά από τον Prudden το 1980 (Prudden, 1980). Ωστόσο, οι Travell και Simons ήταν οι πρώτοι που περιέγραψαν τη μέθοδο της απενεργοποίησης των σημείων πυροδότησης με την άσκηση έντονης πίεσης πάνω σε αυτά, ακολουθούμενη από παθητική διάταση του πάσχοντα μυ (Travell & Simons, 1999). Περιέγραψαν τα διάφορα είδη ψηλάφησης των σημείων πυροδότησης και τη διαδικασία απενεργοποίησής τους με συγκεκριμένο τρόπο πίεσης και διάτασης. Αρχικά, υπήρχε η εντύπωση ότι, προκειμένου η πίεση να έχει το επιθυμητό αποτέλεσμα, θα έπρεπε η έντασή της να προκαλούσε ισχαιμία στον πάσχοντα μυ, εξού και η ονομασία της τεχνικής «ίσχαιμη πίεση». Αργότερα, οι ίδιοι ερευνητές παρατήρησαν ότι μπορούσαν να έχουν τα ίδια αποτελέσματα, χωρίς να ασκούν πάρα πολύ μεγάλη πίεση λόγω του ότι ο πάσχων μυς ήδη υπέφερε από σοβαρή υποξία. Το συμπέρασμα αυτό επιβεβαιώθηκε αργότερα από τον Hou και τους συνεργάτες του (Hou et al, 2002), οι οποίοι σε έρευνα με 119 συμμετέχοντες με μυοπεριτονιακό σύνδρομο του αυχένα διερεύνησαν την επίδραση της ίσχαιμης πίεσης πάνω στα σημεία πυροδότησης με διαφορετική ένταση και χρόνο εφαρμογής. Εφαρμόζοντας δύο διαφορετικά είδη πίεσης (πίεση, που να αντιστοιχεί στον ουδό, και πίεση, που να αντιστοιχεί στην ανοχή στον πόνο), σε τρεις διαφορετικούς χρόνους (30, 60 και 90sec), παρατήρησαν το ίδιο αποτέλεσμα, είτε με μικρή πίεση μεγάλης διάρκειας (πίεση ίση με τον ουδό διάρκειας 90sec) είτε με έντονη πίεση μικρής διάρκειας (πίεση ίση με την ανοχή διάρκειας 30sec). Ο Dewitte και οι συνεργάτες του (Dewitte et al, 2013), εφαρμόζοντας ίσχαιμη πίεση σε 19 υπάλληλους γραφείου με πόνο στον αυχένα και στον ώμο για 4 εβδομάδες, παρατήρησαν στατιστικά σημαντική διαφορά, όσον αφορά στη μείωση του πόνου, στο εύρος κίνησης και στη μυϊκή δύναμη. Σε επαναξιολόγηση των συμμετεχόντων μετά από 6 μήνες διαπίστωσαν ότι οι αλλαγές, όχι μόνο διατηρήθηκαν, αλλά υπήρξε και περαιτέρω μείωση του πόνου. Άλλοι ερευνητές αναφέρουν ότι παρατήρησαν βραχυπρόθεσμα οφέλη σε μία και μόνο 26

28 συνεδρία ίσχαιμης πίεσης (Montañez-Aguilera et al, 2010). Επίσης, έχει παρατηρηθεί ότι η ίσχαιμη πίεση έχει σημαντικά αποτελέσματα στη θεραπεία των σημείων πυροδότησης, όταν εφαρμόζεται συνδυαστικά με άλλες τεχνικές, όπως οι τοπικές διηθήσεις (Kim et al, 2013). Εναλλασσόμενη σύσπαση-χάλαση Η φιλοσοφία της εναλλασσόμενης σύσπασης-χάλασης βασίζεται στο φαινόμενο της αυτογενούς αναστολής του μυός, σύμφωνα με το οποίο μετά από μία εκούσια μυϊκή σύσπαση ακολουθεί περίοδος χάλασης του μυός (Kisner, 2003). Η εναλλασσόμενη σύσπαση-χάλαση εκμεταλλεύεται ουσιαστικά αυτή την περίοδο χαλάρωσης, όπου η παθητική αντίσταση του μυ μειώνεται έτσι, ώστε με την εφαρμογή παθητικής διάτασης να επιτευχθεί η αύξηση του εύρους κίνησης. Κατ αυτό τον τρόπο το βραχυμένο σαρκομέριο αποκτά σταδιακά το αρχικό του μήκος και επέρχεται λύση του μυϊκού σπασμού. Σύμφωνα με τους Travell και Simons (Travell & Simons, 1999) η τεχνική αυτή αποτελεί ίσως την πλέον διαδεδομένη μορφή κινησιοθεραπείας, που εφαρμόζεται διεθνώς για την επανάκτηση του εύρους κίνησης (Voss & Ionta, 1985), βρίσκοντας ταυτόχρονα σημαντικά οφέλη και στην θεραπεία των σημείων πυροδότησης. Η τεχνική στη διεθνή βιβλιογραφία έχει περιγραφεί με διάφορα ονόματα, όπως: post isometric relaxation (Lewit, 1991), contract-relax technique (Knot & Voss, 1985), muscle energy technique (Kuscera & Kuscera, 1994), εμφανίζοντας διάφορες παραλλαγές, όσον αφορά στον τύπο της εκούσιας σύσπασης (ισομετρικός ή ισοτονικός). Μυοπεριτοναϊκή κινητοποίηση Η τεχνική της μυοπεριτοναϊκής κινητοποίησης περιλαμβάνει μια σειρά χειρισμών, που ως σκοπό τους έχουν την κινητοποίηση της περιτονίας, που βρίσκεται υποδόρια και καλύπτει τους μύες. Η τεχνική εξελίχτηκε και πήρε τη σημερινή της μορφή από τον John F. Barnes (Barnes, 1990). Σύμφωνα με τον Barnes, η συμμετοχή της μυϊκής περιτονίας στην παθολογία των μυοσκελετικών παθήσεων είναι μεγάλη και η αποκατάσταση της κινητικότητάς της βελτιώνει την κλινική εικόνα των ασθενών με μυοσκελετικά προβλήματα. Οι Travell και Simons (Travell & Simons, 1999) επίσης αναφέρουν τη συμμετοχή της περιτονίας στην παθολογία των σημείων πυροδότησης. Ο Hou και οι συνεργάτες του (Hou et al, 2002), εφαρμόζοντας διαφορετικά θεραπευτικά σχήματα σε ασθενείς με μυοπεριτονιακό σύνδρομο του αυχένα, διαπίστωσαν ότι ο συνδυασμός, που περιελάμβανε τη μυοπεριτοναϊκή κινητοποίηση της άνω μοίρας του τραπεζοειδή, εμφάνισε καλύτερα αποτελέσματα, όσον αφορά στη μείωση των συμπτωμάτων. 2.4 Συνδυαστικά πρωτόκολλα και σχήματα θεραπείας Αν και η αποτελεσματικότητα, τόσο των φυσικών μέσων όσο και των ειδικών τεχνικών στη θεραπεία των σημείων πυροδότησης, έχει επιβεβαιωθεί ερευνητικά (Vemon & Schneider, 2009), ωστόσο δε φαίνεται να υπάρχει μία γενική κατευθυντήρια γραμμή, όσον αφορά στις προτιμήσεις των θεραπευτών στην κλινική πρακτική. Ο Fleckenstein και οι συνεργάτες του (Fleckenstein et al, 2010) σε έρευνα, που πραγματοποίησαν σε 332 ιατρούς, ειδικούς για την αποκατάσταση του μυοπεριτονιακού συνδρόμου (αλγολόγους, ρευματολόγους και ορθοπεδικούς), διαπίστωσαν μεγάλη ασυμφωνία μεταξύ τους, που αφορούσε στη σειρά προτίμησης του θεραπευτικού μέσου αλλά και στα αναμενόμενα αποτελέσματα των μέσων ή των τεχνικών, που αυτοί εφάρμοζαν. Το γεγονός αυτό τους οδήγησε στο συμπέρασμα ότι, παρόλο που το μυοπεριτονιακό σύνδρομο παρουσιάζει πολύ υψηλή συχνότητα 27

29 εμφάνισης (50% του γενικού πληθυσμού), ωστόσο δε φαίνεται να υπάρχουν ακόμα γενικές κατευθυντήριες γραμμές στη θεραπευτική για την αντιμετώπισή του. Γεγονός είναι ότι, αν και υπάρχουν πάρα πολλές έρευνες, που επιβεβαιώνουν την αποτελεσματικότητα ή την υπεροχή ενός μέσου ή μιας τεχνικής έναντι μιας άλλης, εντούτοις πολύ λίγες έρευνες εφαρμόζουν ολοκληρωμένα πρωτόκολλα θεραπείας, που να περιέχουν συνδυασμούς μέσων και τεχνικών. Ο Hou και οι συνεργάτες του (Hou et al 2002) σύγκριναν έξι διαφορετικά σχήματα θεραπείας σε 119 συμμετέχοντες με μυοπεριτονιακό σύνδρομο αυχένος και διαπίστωσαν ότι καλύτερα αποτελέσματα είχαν τα πρωτόκολλα θεραπείας, που συνδύαζαν τα φυσικά μέσα με τις ειδικές τεχνικές. Ο Gum και οι συνεργάτες του (Gum et al 1998) στην προσπάθειά τους να ελέγξουν την αποτελεσματικότητα του υπέρηχου στη θεραπεία των σημείων πυροδότησης εφάρμοσαν συνδυαστικά πρωτόκολλα με μάλαξη και ειδικές ασκήσεις και διαπίστωσαν ότι οι τεχνικές μάλαξης και κινησιοθεραπείας είχαν πολύ καλύτερα θεραπευτικά αποτελέσματα από τους υπέρηχους. Άλλο συνδυαστικό πρωτόκολλο αποκατάστασης εφαρμόστηκε από τον Bron και τους συνεργάτες του (Bron et al, 2011). Ο Bron πρότεινε ένα συνδυαστικό πρωτόκολλο θεραπείας με κρυοθεραπεία, ίσχαιμη πίεση, μάλαξη, διατάσεις και θερμοθεραπεία και διαπίστωσε ικανοποιητικά αποτελέσματα σε 4 εβδομάδες. Οι Acar και Yilmaz (Acar & Yilmaz, 2012) εφάρμοσαν ένα σχήμα που περιελάμβανε υπέρηχους, θερμά επιθέματα και ασκήσεις και συμπέραναν ότι τα συνδυαστικά προγράμματα φυσικοθεραπείας μειώνουν πιο αποτελεσματικά τον πόνο και αυξάνουν την κινητικότητα του συνδετικού ιστού. 28

30 3.1 Συμμετέχοντες III. ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ Οι συμμετέχοντες στην έρευνα ήταν εξωτερικοί ασθενείς δύο εργαστηρίων φυσικοθεραπείας, οι οποίοι προσήλθαν στα εργαστήρια μετά από επίσκεψή τους σε ορθοπεδικό και έχοντας στην κατοχή τους γνωμάτευση ή παραπεμπτικό ιατρού για φυσικοθεραπεία με την αιτιολογία αυχεναλγία. Η προσέλευση των συμμετεχόντων πραγματοποιήθηκε κατά το διάστημα Φεβρουάριος-Απρίλιος Τα κριτήρια εισαγωγής του δείγματος ήταν: ασθενείς με συμπτώματα οξείας αυχεναλγίας με παραπεμπτικό ή γνωμάτευση γιατρού για φυσικοθεραπεία και ασθενείς, που παρουσίαζαν τα διαγνωστικά κριτήρια κατά τον Esenyel (Esenyel et al, 2000). Τα διαγνωστικά κριτήρια ενεργών σημείων πυροδότησης για την άνω μοίρα του τραπεζοειδή μυ κατά Esenyel (πίνακας 6) βασίστηκαν στα γενικά διαγνωστικά κριτήρια των σημείων πυροδότησης, που περιγράφτηκαν για πρώτη φορά από τους Travell και Simons το 1983 (Travell & Simons, 1999). Οι συμμετέχοντες, προκειμένου να συμμετάσχουν στην έρευνα, αξιολογήθηκαν από τους δύο φυσικοθεραπευτές για ανεύρεση ενεργών σημείων πυροδότησης στην άνω μοίρα του τραπεζοειδή μυ και στο σύνολό τους τηρούσαν αρκετά από τα διαγνωστικά κριτήρια κατά Esenyel. Πίνακας 6: Διαγνωστικά κριτήρια ενεργών σημείων πυροδότησης της άνω μοίρας του τραπεζοειδή μυ (Esenyel et al 2000) ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΕΝΕΡΓΩΝ ΣΗΜΕΙΩΝ ΠΥΡΟΔΟΤΗΣΗΣ ΤΗΣ ΑΝΩ ΜΟΙΡΑΣ ΤΟΥ ΤΡΑΠΕΖΟΕΙΔΗ Ύπαρξη ευαίσθητων σημείων κατά μήκος μίας ή περισσότερων ψηλαφητών μυϊκών δεσμίδων Χαρακτηριστικό πρότυπο αναφερόμενου πόνου στη σύστοιχη πλευροοπίσθια περιοχή της ανώτερης αυχενικής μοίρας (περιοχή της βάσης του ινιακού οστού), στη σύστοιχη μαστοειδή απόφυση και στη σύστοιχη περιοχή του κροτάφου (εικόνα 2) Μυϊκή δεσμιδική σύσπαση (local twitch responses) κατά την πίεση του πιο ευαίσθητου σημείου, που ψηλαφάται κατά μήκος της τεταμένης μυϊκής δεσμίδας Περιορισμός του εύρους στην πλάγια κάμψη του αυχένα προς την αντίθετη πλευρά Εικόνα 2: Πρότυπο πόνου των ενεργών σημείων πυροδότησης στην άνω μοίρα του τραπεζοειδή (Travell & Simons, 1999) 29

31 Τα κριτήρια απόρριψης του δείγματος ήταν: σημεία και συμπτώματα ινομυαλγίας (βάσει κριτηρίων του αμερικανικού κολεγίου ρευματολογίας), τοπική έγχυση αναισθητικών μπλοκς στους αυχενικούς μύες τους τελευταίους 12 μήνες, ιστορικό οξέος τραύματος ή/και χειρουργείου στην περιοχή του αυχένα, φλεγμονώδη νοσήματα μυών και αρθρώσεων, λοιμώξεις, κακοήθεια, νευρολογικά ελλείμματα, έκπτωση νοητικού επιπέδου με μειωμένη ικανότητα επικοινωνίας, άτομα τρίτης ηλικίας λόγω πιθανού βεβαρημένου ιατρικού ιστορικού, άτομα που εμφανίζουν έντονα ριζιτιδικά συμπτώματα σε αυχένα και άνω άκρο με εμπλοκή του νευρικού ιστού στην παθολογία και τέλος άτομα που επιθυμούσαν αδειοδότηση. Επίσης, στα κριτήρια απόρριψης συμπεριελήφθησαν και οι απόλυτες αντενδείξεις των φυσικών μέσων που χρησιμοποιήθηκαν, όπως ασθενείς με καρδιαγγειακές παθήσεις, ασθενείς με έλκος, με νεφρική ανεπάρκεια, ασθενείς με μεταλλικά εμφυτεύματα και έγκυες γυναίκες (Γιόκαρης, 1998). Οι συμμετέχοντες, τριάντα στο σύνολο (n=30), που τηρούσαν τα παραπάνω κριτήρια, δέχτηκαν να συμμετάσχουν στην ερευνητική διαδικασία και υπέγραψαν έντυπο συναίνεσης, το οποίο ήταν σύμφωνο με τον κώδικα δεοντολογίας του Α.Π.Θ. Από το σύνολο των συμμετεχόντων (n=30), το 76,7% (n=23) ήταν γυναίκες, ενώ το 23,3% (n=7) άνδρες. Ο μέσος όρος ηλικίας τους ήταν τα 51,1 (ΤΑ 9,557), ενώ το εύρος των ηλικιών κυμάνθηκε από 26 έως 65. Όσον αφορά στην περίοδο των συμπτωμάτων, ένα 40% (n=12) είχε έντονα συμπτώματα για ένα μήνα πριν την προσέλευσή του για φυσικοθεραπεία. Το 16,7% (n=5) είχε συμπτώματα από έναν έως τρεις μήνες και το 43,3% (n=13) για περισσότερο από τρεις μήνες. Το 63% (n=19) είχε προηγούμενο ιστορικό και είχε υποβληθεί σε φυσιοθεραπευτική αγωγή ξανά στο παρελθόν για τον ίδιο λόγο, ενώ το 37% (n=11) προσήλθε για φυσικοθεραπεία πρώτη φορά. Το 73,3% (n=22) παρουσίαζε εντονότερα συμπτώματα στη δεξιά πλευρά, έναντι του 26,7% (n=8), που εμφάνιζε ως πάσχουσα πλευρά την αριστερή. Η αρχική σύγκριση των γενικών χαρακτηριστικών του δείγματος ανάμεσα στην ομάδα παρέμβασης και την ομάδα ελέγχου έδειξε ότι οι δύο ομάδες δε διέφεραν μεταξύ τους ως προς το μέσο όρο ηλικίας, την αναλογία ανδρών-γυναικών, την διάρκεια των συμπτωμάτων, την ύπαρξη ή όχι προηγούμενου ιστορικού και την πάσχουσα πλευρά (πίνακας 7). Πίνακας 7: Γενικά χαρακτηριστικά των συμμετεχόντων ανά ομάδα Ομάδα παρέμβασης (n=15) Ομάδα ελέγχου (n=15) Ηλικία, (έτη) 51,13 ΜΤ 11,025 ΤΑ 51,7 ΜΤ 8,224 ΤΑ Φύλο (%) Άνδρες 26,7% n=4 Άνδρες 20% n=3 Γυναίκες 73,3% n=11 Γυναίκες 80% n=12 Διάρκεια 1 μήνας 40% n=6 1 μήνας 40% n=6 συμπτωμάτων 1-3 μήνες 13,3% n=2 1-3 μήνες 20% n=3 (%) 3 μήνες+ 46,7% n=7 3 μήνες + 40% n=6 Προηγούμενες φυσικοθεραπείες (%) Πάσχουσα πλευρά (%) ΝΑΙ 66,7% n=10 ΔΕΞΙΑ 73,3% n=11 ΟΧΙ 33,3% n=5 ΑΡΙΣΤΕΡΗ 26,7% n=4 ΝΑΙ 60% n=9 ΔΕΞΙΑ 73,3% n=11 ΟΧΙ 40% n=6 ΑΡΙΣΤΕΡΗ 26,7% n=4 Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε δύο ομάδες των 15 ατόμων (ομάδα παρέμβασης και ομάδα ελέγχου) με την παρακάτω διαδικασία. Κάθε φυσικοθεραπευτής ανέλαβε στο δικό του φυσικοθεραπευτήριο εξολοκλήρου μία ομάδα των 15 ατόμων (παρέμβασης ή ελέγχου). Οι πρώτοι δεκαπέντε ασθενείς, που προσήλθαν σε κάθε 30

32 φυσικοθεραπευτήριο το συγκεκριμένο διάστημα, αποτέλεσαν την ομάδα παρέμβασης ή ελέγχου αντίστοιχα. Για να διαπιστωθεί η αντιπροσωπευτικότητα του δείγματος ως προς τον γενικό πληθυσμό, χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό κριτήριο x2 και το αποτέλεσμα έδειξε ότι το δείγμα είναι όντως αντιπροσωπευτικό του γενικού πληθυσμού. Και στους δύο φυσικοθεραπευτές δόθηκε γραπτώς το πρόγραμμα θεραπείας με συγκεκριμένη χρονική διάρκεια και συγκεκριμένες παραμετροποιήσεις των συσκευών φυσικοθεραπείας. Κάθε φυσικοθεραπευτής, που είχε υπό την επίβλεψή του μια ομάδα, δεν γνώριζε την ύπαρξη της άλλης ομάδας. Συνεπώς, ούτε οι φυσικοθεραπευτές ούτε οι ασθενείς γνώριζαν σε ποια ομάδα ανήκουν. 3.2 Διαδικασία της θεραπείας, εξοπλισμός φυσικοθεραπείας και φυσικοθεραπευτικά μέσα Κατά την πρώτη επίσκεψη του ασθενή στο εργαστήριο, πριν την έναρξη της πρώτης συνεδρίας, ο φυσικοθεραπευτής πραγματοποιούσε μια σύντομη διαδικασία αξιολόγησής του, που περιελάμβανε την λήψη του ιστορικού και την φυσική του εξέταση. Στα πλαίσια αυτής της αξιολόγησης συλλέγονταν όλες οι απαραίτητες πληροφορίες και γινόταν μια αρχική εκτίμηση από τον φυσικοθεραπευτή για το κατά πόσο ο ασθενής τηρεί της προϋποθέσεις, για να συμμετάσχει στην έρευνα. Στη συνέχεια, γινόταν μια σύντομη ενημέρωση για την ερευνητική διαδικασία και, αν ο ασθενής δεχόταν να συμμετάσχει, τότε υπέγραφε το έντυπο συναίνεσης και ακολουθούσε η 1η μέτρηση και η 1η συνεδρία. Ο φυσικοθεραπευτικός εξοπλισμός, που χρησιμοποιήθηκε για τη διεξαγωγή της έρευνας ήταν: Θερμό επίθεμα αυχένος διαστάσεων 15x61cm (εικόνα 3) Εικόνα 3: Θερμό επίθεμα αυχένος της ENRAF Συσκευή TENS μοντέλο TensMed P82 & S82 ENRAF NODIUS (εικόνα 4). Εικόνα 4: Συσκευή TENS μοντέλο TensMed P82 & S82 ENRAF NODIUS 31

33 Συσκευή εστιακού Laser μη ορατής δεσμίδας, μοντέλο Endolaser TM 476 της Enraf-Nonius (εικόνα 5) Εικόνα 5: Συσκευή εστιακού Laser μη ορατής δεσμίδας, μοντέλο EndolaserTM 476 της Enraf-Nonius 3.3 Πρωτόκολλο ομάδας παρέμβασης Κάθε συμμετέχων από κάθε ομάδα ακολούθησε δέκα συνεδρίες φυσικοθεραπείας σε διάστημα τεσσάρων εβδομάδων. Η συχνότητα των θεραπειών ήταν η ακόλουθη: 1 η εβδομάδα τέσσερις συνεδρίες 2 η εβδομάδα τρεις συνεδρίες 3 η εβδομάδα δύο συνεδρίες 4 η εβδομάδα μία συνεδρία Η διάρκεια της κάθε συνεδρίας ήταν συνολικά 55 λεπτά, χωρίς να συμπεριλαμβάνεται ο χρόνος των μετρήσεων. Το θεραπευτικό σχήμα-πρωτόκολλο, που εφαρμόστηκε, περιελάμβανε δύο μέρη: στο πρώτο γινόταν η εφαρμογή των φυσικών μέσων και της μάλαξης, ενώ στο δεύτερο εφαρμοζόταν ο συνδυασμός των ειδικών τεχνικών. Το πρώτο μέρος είχε διάρκεια 45 λεπτά και περιελάμβανε τις ακόλουθες επιμέρους εφαρμογές: 1. Εφαρμογή θερμού επιθέματος για 10 λεπτά: Χρησιμοποιήθηκε θερμό επίθεμα πυριτίου, τύπου silica gell (εικόνα 3), διαστάσεων 15x61cm σε θερμοκρασία C (ανάλογα με την ανοχή του ασθενή). Η συγκεκριμένη διάσταση επιθέματος ενδείκνυται για χρήση στην περιοχή του αυχένα, καθώς καλύπτει την κατώτερη αυχενική μοίρα και την άνω και μέση μοίρα του τραπεζοειδή μυ. Ο ασθενής βρισκόταν σε πρηνή θέση με τον αυχένα του σε ευθεία. 2. Εφαρμογή TENS για 15 λεπτά: Εφαρμόστηκαν TENS εκρηκτικής ροής (Burst TENS) με εύρος παλμού 200μs, συχνότητα παλμού 100Ηz, ενώ η συχνότητα εκρηκτικής ροής ήταν στα 2Hz. Χρησιμοποιήθηκαν δύο ηλεκτρόδια σιλικόνης σε κάθε πλευρά (εφαρμογή και στις δύο πλευρές). Το αρνητικό ηλεκτρόδιο τοποθετήθηκε πάνω στο πιο επώδυνο σημείο πυροδότησης της άνω μοίρας του τραπεζοειδή (TP1 ή TP2), ενώ το θετικό στο σημείο πρόσφυσης του δελτοειδή μυ κάτω από το ακρώμιο. Η ένταση του ρεύματος 32

34 ήταν τέτοια, ώστε να προκαλεί ορατή μυϊκή σύσπαση, χωρίς όμως να δημιουργεί δυσάρεστο συναίσθημα στον ασθενή. Η θεραπεία των TENS εφαρμόστηκε σύμφωνα με τις παραμέτρους που έχουν προταθεί από τον Rodriges-Fernandes και τους συνεργάτες του (Rodriquez-Fernandez et al, 2011), ενώ η συσκευή, που χρησιμοποιήθηκε, ήταν η TensMed P82 & S82 της ENRAF (εικόνα 4). 3. Εφαρμογή εστιακού Laser στα σημεία πυροδότησης, της άνω μοίρας του τραπεζοειδή: Η κεφαλή ακτινοβόλησης είχε διάμετρο 0,5 cm και εξέπεμπε ακτίνα Laser μήκους κύματος 780 nm. Η μέγιστη ισχύς εξόδου της συσκευής ήταν 10mW. Η ένταση, που χρησιμοποιήθηκε, ήταν στο 50% του μέγιστου της συσκευής και αντιστοιχούσε στα 5 J/cm 2 με ισχύ εξόδου στα 5 mw. Ο χρόνος εφαρμογής κυμάνθηκε στα 3 λεπτά και 15 δευτερόλεπτα σε κάθε σημείο πυροδότησης. Η εφαρμογή του Laser πραγματοποιήθηκε σύμφωνα με τις παραμέτρους που έχουν προταθεί από τον Hakguder και τους συνεργάτες του (Hakguder et al, 2003), ενώ η συσκευή, που χρησιμοποιήθηκε, ήταν η EndolaserTM 476 της ENRAF (εικόνα 5). 4. Μάλαξη στην ευρύτερη περιοχή του αυχένα για 10 λεπτά: Η μάλαξη εφαρμοζόταν με τον ασθενή σε πρηνή ή σε καθιστή θέση. Η περιοχή της μάλαξης δεν περιορίστηκε μόνο στην άνω μοίρα του τραπεζοειδή, αλλά περιελάμβανε τους στερνοκλειδομαστοειδείς, τους ανελκτήρες της ωμοπλάτης, τους υπινιακούς μύες του αυχένα και το ιερονωτιαίο σύστημα μέχρι την κατώτερη θωρακική μοίρα και στις δύο πλευρές της σπονδυλικής στήλης. Οι χειρισμοί, που εφαρμόστηκαν, ήταν οι κατευναστικοί χειρισμοί της κλασικής μάλαξης με την ενδεδειγμένη σειρά: επιπολής και εν τω βάθει γλιστρήματα, ζυμώματα και ανατρίψεις. Το δεύτερο μέρος του προγράμματος παρέμβασης είχε διάρκεια 10 λεπτά και περιελάμβανε την εφαρμογή ενός σύντομου πρωτοκόλλου ειδικών τεχνικών για τη θεραπεία των σημείων πυροδότησης: 1. Ισχαιμη πίεση και διάταση (για την απενεργοποίηση των σημείων πυροδότησης): Πραγματοποιήθηκαν τρεις διαδοχικές πιέσεις διάρκειας 30sec με ενδιάμεσα διαλείμματα των sec στο ένα ή και στα δύο σημεία πυροδότησης της άνω μοίρας του τραπεζοειδή μυ (TP1 ή/και TP2 ανάλογα με την κλινική εικόνα του ασθενή). Η τεχνική εφαρμόστηκε με βάση τις οδηγίες των Travell και Simons (Travell & Simons, 1999) με τον ασθενή σε ύπτια θέση, ενώ η πίεση στα σημεία πυροδότησης εφαρμόστηκε από τα δάκτυλα του φυσικοθεραπευτή με τον αντίχειρα και τον δείκτη (pincer palpation). Η ένταση της πίεσης ήταν τέτοια, ώστε να αναπαράγει το πρότυπο του πόνου, χωρίς όμως να προκαλεί υπερβολικό άλγος, δηλαδή χωρίς να ξεπερνά σε Kg\cm 2 την τιμή της ανοχής στον πόνο (pain tolerance). Αμέσως μετά την κάθε πίεση ακολουθούσε από την ίδια θέση διάταση της άνω μοίρας του τραπεζοειδή διάρκειας 20sec και κατόπιν ακολουθούσε μεσοδιάστημα 15-20sec απόλυτης ανάπαυσης μέχρι τον επόμενο κύκλο πίεσης-διάτασης. 33

35 2. Μυοπεριτοναϊκή κινητοποίηση (για την απελευθέρωση της περιτονίας): Περιελάμβανε την εφαρμογή ειδικών χειρισμών για 3-4 λεπτά πάνω στην άνω μοίρα του τραπεζοειδή, που είχαν ως σκοπό τους την απελευθέρωση της περιτονίας. Η τεχνική εφαρμόστηκε με βάση τις οδηγίες του John F. Barnes. 3. Εναλλασσόμενη σύσπαση-χάλαση (για την επαναφορά του φυσιολογικού εύρους κίνησης): Εφαρμόστηκαν τρεις διαδοχικές ισομετρικές συσπάσεις του τραπεζοειδή μυ διάρκειας 10sec με ενδιάμεσα διαλείμματα των 15 sec. Η τεχνική εφαρμόστηκε με βάση τις οδηγίες των Kuscera και Kuscera (Kuscera & Kuscera, 1994) με τον ασθενή σε ύπτια θέση, ενώ η αντίσταση παρεχόταν από τα χέρια του φυσικοθεραπευτή. Από την θέση αυτή ο ασθενής εκτελούσε πλάγια κάμψη της κεφαλής προς την πάσχουσα πλευρά, η οποία όμως εξουδετερωνόταν από τα χέρια του φυσικοθεραπευτή έτσι, ώστε να μην παράγεται καμία κίνηση. Μετά την ισομετρική σύσπαση ακολουθούσε διάταση της άνω μοίρας του τραπεζοειδή διάρκειας 20sec και κατόπιν διάστημα απόλυτης ανάπαυσης διάρκειας 15-20sec. 3.4 Πρωτόκολλο ομάδας ελέγχου Κάθε συμμετέχων, που ανήκε στην ομάδα ελέγχου, ακολούθησε δέκα συνεδρίες φυσικοθεραπείας σε διάστημα τεσσάρων εβδομάδων με την ίδια συχνότητα, όπως στην ομάδα παρέμβασης: 1η εβδομάδα τέσσερις συνεδρίες 2η εβδομάδα τρεις συνεδρίες 3η εβδομάδα δύο συνεδρίες 4η εβδομάδα μία συνεδρία Το πρωτόκολλο της ομάδας έλεγχου ήταν πανομοιότυπο με αυτό της ομάδας παρέμβασης, χωρίς όμως να περιλαμβάνει το δεύτερο μέρος, δηλαδή την εφαρμογή των ειδικών τεχνικών. Χρησιμοποιήθηκαν τα ίδια φυσικά μέσα, οι ίδιοι τύποι συσκευών με την ίδια σειρά, με τις ίδιες ρυθμίσεις και τους ίδιους χρόνους εφαρμογής. Η διάρκεια της κάθε συνεδρίας για την ομάδα ελέγχου ήταν 45 λεπτά, χωρίς να συμπεριλαμβάνεται ο χρόνος των μετρήσεων, όσο δηλαδή διήρκησε και το πρώτο μέρος του προγράμματος παρέμβασης. Το πρόγραμμα της ομάδας ελέγχου είναι αυτό, που με μικρές διαφοροποιήσεις χρησιμοποιείται ευρέως στην κλινική πρακτική από την επιστημονική κοινότητα στην Ελλάδα τις τελευταίες δεκαετίες σε εξωτερικούς ασθενείς με αυχεναλγία, τόσο στα ιδιωτικά φυσικοθεραπευτήρια και τα κέντρα αποκατάστασης όσο και στις κρατικές μονάδες υγείας, όπως νοσοκομεία και ΚΑΠΗ. Ωστόσο, η επιλογή του συνδυασμού των μέσων, καθώς και των παραμετροποιήσεών τους έγινε με βάση τα πιο πρόσφατα ερευνητικά δεδομένα, όπως αυτά προέκυψαν από την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας. 3.5 Ορισμός μεταβλητών και διαδικασία μέτρησης Οι μεταβλητές της έρευνας ήταν οι εξής: 1. Ανεξάρτητες μεταβλητές α) Συνδυαστικό πρόγραμμα φυσικοθεραπείας β) Συμβατικό πρόγραμμα φυσικοθεραπείας 2. Εξαρτημένες μεταβλητές α) Το σκορ της οπτικής αναλογικής κλίμακας πριν από την 1η, μετά την 1η, μετά την 5η και μετά τη 10η συνεδρία 34

36 β) Το εύρος του αυχένα πριν από την 1η, μετά την 1η, μετά την 5η και μετά τη 10η συνεδρία γ) Ο ουδός του πόνου πριν από την 1η, μετά την 1η, μετά την 5η και μετά τη 10η συνεδρία δ) Η ανοχή στον πόνο πριν από την 1η, μετά την 1η, μετά την 5η και μετά τη 10η συνεδρία ε) Συνολική σωματική υγεία, πριν και μετά την παρέμβαση στ) Συνολική ψυχική υγεία, πριν και μετά την παρέμβαση Οι μετρήσεις για την κάθε ομάδα έγιναν από τους ίδιους τους φυσικοθεραπευτές στους χώρους θεραπείας των εργαστηρίων. 3.6 Εργαλεία μέτρησης και μετρήσιμα μεγέθη Τα εργαλεία μέτρησης, που χρησιμοποιήθηκαν, ήταν τα εξής: Οπτική αναλογική κλίμακα πόνου (εικόνα 6) Εικόνα 6: Οπτική αναλογική κλίμακα πόνου Για τη μέτρηση της υποκειμενικής αντίληψης του πόνου του ασθενή χρησιμοποιήθηκε η οπτική αναλογική κλίμακα πόνου (Visual Analog Scale ή VAS, εικόνα 6). Πρόκειται για μία μη αριθμημένη γραμμή μήκους 10cm, όπου το σημείο μηδέν αντιστοιχεί σε καθόλου πόνο και το σημείο 10 στον εντονότερο πόνο, που μπορεί να αισθανθεί ο ασθενής. Ζητείται από τον ασθενή να σημειώσει μια κάθετη γραμμή ανάμεσα σε αυτά τα δύο σημεία, που να αντιστοιχεί στον πόνο που αισθάνεται. Στη συνέχεια, ο εξεταστής με τη βοήθεια ενός χάρακα μετρά σε εκατοστά την απόσταση της γραμμής από το σημείο μηδέν και για κάθε εκατοστό παίρνει και ένα πόντο (από 0 έως 10). Έτσι, η υψηλότερη τιμή αντιστοιχεί σε εντονότερο πόνο (Hawker et al, 2011). Πραγματοποιήθηκαν συνολικά τέσσερις μεμονωμένες μετρήσεις (πριν και μετά την 1 η, μετά την 5 η και 10 η συνεδρία). Σε κάθε μέτρηση καταγράφηκε μία μόνο τιμή. Σύμφωνα με τον Hawker και τους συνεργάτες του (Hawker et all, 2011), τιμές της κλίμακας από 0mm έως 4mm αντιστοιχούν σε ασθενείς, που δεν αισθάνονται πόνο. Τιμές από 5mm έως 44mm αντιστοιχούν σε ασθενείς, που βιώνουν μέτριο πόνο. Τιμές, που κυμαίνονται μεταξύ 45mm-74mm, αντιστοιχούν σε ασθενείς με συμπτώματα πόνου στο υποξύ στάδιο και τιμές από 75mm έως 100mm σε ασθενείς, που βρίσκονται στο οξύ στάδιο. Η οπτική αναλογική κλίμακα αποτελεί ένα ευρέως διαδεδομένο εργαλείο, κοινώς αποδεκτό στην επιστημονική κοινότητα. Πρωτοχρησιμοποιήθηκε τη δεκαετία του 60 από τους Clarke και Aitken (Hawker et all, 2011) στον τομέα της ψυχολογίας στον υποκειμενικό αυτοπροσδιορισμό της ψυχικής υγείας. Στη συνέχεια, χρησιμοποιήθηκε για τη μέτρηση της υποκειμενικής αντίληψης του πόνου από τους Woodforde και Merskey (Woodforde & Merskey, 1972). Η αξιοπιστία της κλίμακας είναι αρκετά ικανοποιητική, ιδιαίτερα σε ανθρώπους με μέτριο και υψηλό μορφωτικό επίπεδο (Ferraz et all, 1990). 35

37 Γωνιόμετρο τύπου Universal, (εικόνα 7) Εικόνα 7: Γωνιόμετρο τύπου Universal της MSD Για τη μέτρηση του ενεργητικού εύρους του αυχένα χρησιμοποιήθηκε πλαστικό μακροσκελές γωνιόμετρο, τύπου Universal της MSD (εικόνα 7). Η μέτρηση του εύρους των αρθρώσεων με γωνιόμετρο αποτελεί την πλέον διαδεδομένη και πιο αξιόπιστη μέθοδο προσδιορισμού του εύρους. Ο Yudas και οι συνεργάτες του (Yudas et al, 1991) αναζήτησαν την πιο αξιόπιστη μέθοδο μέτρησης του εύρους για την αυχενική μοίρα. Πραγματοποίησαν μελέτη σε 60 ασθενείς ορθοπεδικής κλινικής, συγκρίνοντας τρεις διαφορετικές μεθόδους μέτρησης του εύρους του αυχένα. Χρησιμοποίησαν το κυκλικό γωνιόμετρο, το γωνιόμετρο τύπου universal και την οπτική παρατήρηση. Κατέληξαν ότι η μέτρηση του εύρους του αυχένα με γωνιόμετρο τύπου Universal παρουσιάζει πολύ υψηλή αξιοπιστία, όταν πραγματοποιείται από τον ίδιο εξεταστή. Την αξιοπιστία του γωνιομέτρου τύπου universal είχε επισημάνει νωρίτερα και ο Riddle σε μελέτη του σε 100 ασθενείς, μελετώντας το εύρος των κινήσεων του ώμου (Riddle et al, 1987). Στην παρούσα έρευνα μετρήθηκε το ενεργητικό εύρος της πλάγιας κάμψης του αυχένα προς την υγιή πλευρά. Ο περιορισμός του ενεργητικού εύρους στην συγκεκριμένη κίνηση οφείλεται, κατά τους Travell και Simons, σε βράχυνση και συνολκή της άνω μοίρας του τραπεζοειδή εξαιτίας της παρουσίας ενεργών σημείων πυροδότησης πάνω στο μυ (Travell & Simons, 1999), ενώ αναφέρεται και στα βασικά διαγνωστικά κριτήρια του μυοπεριτονιακού συνδρόμου του αυχένα κατά τον Esenyel (Εsenyel et al, 2000). Η μέτρηση πραγματοποιήθηκε με τον ασθενή σε καθιστή θέση, σύμφωνα με την μηδέν μέθοδο (Μαυρομούστακος και Κούτρας, 1996), τοποθετώντας το κέντρο του γωνιόμετρου στην ακανθώδη απόφυση του A7, το ένα σκέλος εφαπτόμενο στην σπονδυλική στήλη και το 2 ο παράλληλο με την οπίσθια μέση γραμμή της κεφαλής. Κάθε μέτρηση περιελάμβανε τρεις επαναλήψεις και καταγραφόταν ο μέσος όρος. Πραγματοποιήθηκαν τέσσερεις συνολικά μετρήσεις (πριν και μετά την 1 η, μετά την 5 η και τη 10 η συνεδρία). Αν και το φυσιολογικό εύρος στην συγκεκριμένη κίνηση διαφέρει από άτομο σε άτομο (Yudas et all 1992), ωστόσο φυσιολογική τιμή της πλάγιας κάμψης του αυχένα θεωρήθηκε αυτή των 45 ο (Kapandzi, 2001). Η σύγκριση με το εύρος της πλάγιας κάμψης προς την αντίθετη πλευρά σε πολλούς ασθενείς δεν φάνηκε να είναι αντιπροσωπευτική της φυσιολογικής κίνησης, αφού σε αρκετούς ασθενείς το εύρος ήταν περιορισμένο και στις δύο πλευρές. 36

38 Αναλογικό αλγόμετρο-δυναμόμετρο (εικόνα 8) Εικόνα 8: Αναλογικό αλγόμετρο δυναμόμετρο της Wagner Για τη μέτρηση της ευαισθησίας πάνω στα σημεία πυροδότησης της άνω μοίρας του τραπεζοειδή χρησιμοποιήθηκε το αναλογικό αλγόμετρο της Wagner FDN 200 (κατάλληλο για τη μέτρηση και του ουδού και της ανοχής στο πόνο, εικόνα 8). Το αλγόμετρο είναι ένα δυναμόμετρο, το οποίο μετρά σε Kg/cm 2 την ένταση της πίεσης, που ασκείται πάνω στο δέρμα του ασθενή. Τα μεγέθη, που χρησιμοποιεί η μέθοδος της αλγομετρίας για τη μέτρηση της τοπικής ευαισθησίας, είναι δύο, ο ουδός και η ανοχή στον πόνο. Oυδός του πόνου (pain threshold) ονομάζεται η ένταση της πίεσης, που απαιτείται, προκειμένου να αρχίσει ο ασθενής να αισθάνεται πόνο. Οι μετρήσεις του ουδού του πόνου έγιναν πάνω στα σημεία πυροδότησης της άνω μοίρας του τραπεζοειδή. Για τη μέτρηση επιλέχτηκε το περισσότερο επώδυνο σημείο πυροδότησης από τα TP1 ή TP2 (εικόνα 1). Η διαδικασία της μέτρησης πραγματοποιήθηκε με βάση το πρωτόκολλο αξιολόγησης κατά Fischer (Fischer, 1986, 1987, 1988, 1990, 1994), το οποίο θεωρείται η πλέον διαδεδομένη και περισσότερο αξιόπιστη μέθοδος μέτρησης του ουδού στη μελέτη των σημείων πυροδότησης (Park et al, 2011). Ο Reeves και οι συνεργάτες του (Reeves et al, 1986) διερεύνησαν την αξιοπιστία της μέτρησης του ουδού του πόνου με αλγόμετρο στα σημεία πυροδότησης και βρήκαν υψηλή αξιοπιστία, τόσο σε επαναλαμβανόμενες μετρήσεις του ίδιου εξεταστή (intratester reliability r=.69.97, N=15) όσο και μεταξύ μετρήσεων διαφορετικών εξεταστών (intertester reliability r=.71.89, N=15). Επίσης, ανέδειξαν την αξιοπιστία του αλγόμετρου στην ικανότητά του να διακρίνει τις περιοχές των σημείων πυροδότησης από τις γειτονικές. Η αξιοπιστία της αλγομέτρησης επιβεβαιώθηκε και από τον Tunks και τους συνεργάτες του (Tunks et al, 1988), ο οποίος επίσης αναφέρει υψηλού βαθμού αξιοπιστία μεταξύ επαναλαμβανόμενων μετρήσεων του ίδιου εξεταστή (test-retest reliability 85, N=20) και μεταξύ διαφορετικών εξεταστών (interrater reliability.85, N=20) στη μέτρηση του ουδού του πόνου με αλγόμετρο. Διαδικασία μέτρησης: ο εξεταστής, αφού εξηγούσε τη διαδικασία στον ασθενή, τον τοποθετούσε σε καθιστή θέση και του έδινε οδηγίες, ώστε να παραμείνει χαλαρός. Στη συνέχεια, με την ψηλάφηση της άνω μοίρας του τραπεζοειδή αναγνώριζε το περισσότερο επώδυνο σημείο πυροδότησης και το μάρκαρε με ένα 37

39 μαρκαδόρο. Έπειτα, η μεταλλική ράβδος του αλγόμετρου τοποθετούνταν κάθετα στο σημείο, που είχε μαρκαριστεί και ο εξεταστής εφάρμοζε σταδιακή αυξανόμενη πίεση με ταχύτητα 1Kg/sec. Ο ασθενής θα έπρεπε να πει στοπ, όταν θα άρχιζε να αισθάνεται πόνο ή δυσαρέσκεια. Τότε, ο εξεταστής σταματούσε την πίεση και κατέγραφε την τιμή. Πραγματοποιήθηκαν τέσσερεις συνολικά μετρήσεις (πριν και μετά την 1 η, μετά την 5 η και τη 10 η συνεδρία). Σε κάθε μέτρηση πραγματοποιούνταν τρεις επαναλαμβανόμενες μετρήσεις με μεσοδιάστημα 20-60sec και καταγραφόταν ως τιμή μέτρησης ο μέσος όρος τους. Η Ανοχή στον πόνο (pain Tolerance) αποτελεί το δεύτερο μέγεθος, που χρησιμοποιεί η αλγομετρία στη μελέτη των σημείων πυροδότησης. Ονομάζεται η μέγιστη ένταση της πίεσης, που μπορεί να αντέξει ο ασθενής. Οι μετρήσεις της ανοχής στο πόνο έγιναν πάνω στα σημεία πυροδότησης της άνω μοίρας του τραπεζοειδή. Για τη μέτρηση επιλέχτηκε το περισσότερο επώδυνο σημείο πυροδότησης από τα TP1 ή TP2 (εικόνα 1). Η διαδικασία της μέτρησης της ανοχής στο πόνο πραγματοποιήθηκε κατά τον ίδιο τρόπο με τη μέτρηση του ουδού, με τη διαφορά ότι ο ασθενής θα έπρεπε να πει στοπ, όταν ο πόνος έφτανε στα όρια αντοχής του. Πραγματοποιήθηκαν τέσσερις μετρήσεις (πριν και μετά την 1 η, μετά την 5 η και τη 10 η συνεδρία). Σε κάθε μέτρηση πραγματοποιούνταν τρεις επαναλαμβανόμενες μετρήσεις με μεσοδιάστημα 20-60sec και καταγραφόταν ως τιμή μέτρησης ο μέσος όρος τους. Η μέτρηση της ανοχής στο πόνο γινόταν μετά την ολοκλήρωση της μέτρησης του ουδού του πόνου. Η μέθοδος της πιεσοαλγομετρίας κατά Fischer (pressure algometry) καθιερώθηκε ως εργαλείο μέτρησης στη μελέτη των σημείων πυροδότησης, αφού κάλυψε το κενό, που υπήρχε για την ανάγκη του ποσοτικού προσδιορισμού της πίεσης, η οποία απαιτείται, για να προκληθεί ο πόνος (Nice et al, 1992). Οι μικρές τιμές στον ουδό του πόνου υποδηλώνουν την ύπαρξη τοπικής ευαισθησίας, ενώ η αύξηση της τιμής της σε φυσιολογικές τιμές συνεπάγεται μείωση της ευαισθησίας και βελτίωση της κλινικής εικόνας του ασθενή (Fischer et al, 1988). Οι μετρήσεις κατά τον Fischer γίνονται συμμετρικά, ενώ διαφορά στην τιμή του ουδού μεγαλύτερη των 2kg/cm 2 μεταξύ δεξιάς και αριστερής πλευράς στον ίδιο μυ υποδηλώνει παθολογία. Ο ίδιος συγγραφέας αναφέρει ότι οι τιμές διαφέρουν ελαφρά μεταξύ των δύο φύλων. Για παράδειγμα, ο μέσος όρος καταγραφής του ουδού του πόνου στην άνω μοίρα του τραπεζοειδή μυ είναι: 2,2kg/cm 2 για τον πάσχοντα μυ και 4-4,5Kg/cm 2 για τον φυσιολογικό στις γυναίκες, ενώ στους άνδρες η τιμή κυμαίνεται στα 2,9Kg/cm 2 και 4,75Kg/cm 2 αντίστοιχα (Fischer, 1998). Οι μέσες τιμές αλγομέτρησης, που έχουν καταγραφεί σε μυϊκό ιστό στη μελέτη των σημείων πυροδότησης, αναφέρονται στον πίνακα 8. Πίνακας 8: Ενδεικτικές τιμές αλγομέτρησης του μυϊκού ιστού που σχετίζονται με τα σημεία πυροδότησης (Fischer, 1998) ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΕΣ ΤΙΜΕΣ ΑΛΓΟΜΕΤΡΗΣΗΣ ΤΟΥ ΜΥΪΚΟΥ ΙΣΤΟΥ, ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΑ ΣΗΜΕΙΑ ΠΥΡΟΔΟΤΗΣΗΣ Φυσιολογικός μυϊκός ιστός: 3,78 Kg/cm 2 Τεταμένη μυϊκή δεσμίδα: 3,42 Kg/cm 2 Περιοχή αναφερόμενου πόνου: 2,73 Kg/cm 2 Ουδός λανθάνοντος σημείου πυροδότησης: 3,23 Kg/cm 2 Ουδός ενεργού σημείου πυροδότησης: 2,46 Kg/cm2 Ανοχή ενεργού σημείου πυροδότησης: 4,15 Kg/cm2 Ανοχή λανθάνοντος σημείου πυροδότησης: 5,93 Kg/cm2 38

40 Ερωτηματολόγιο Sf-36 Για την αξιολόγηση της παρέμβασης στην ποιότητα ζωής των συμμετεχόντων χρησιμοποιήθηκε η σύντομη φόρμα του ερωτηματολογίου επισκόπησης της υγείας SF-36 (Short Form-36 Health Survey). Πραγματοποιήθηκαν δύο μετρήσεις σε κάθε συμμετέχοντα (πριν και μετά την παρέμβαση). Τo SF-36 αποτελείται από 36 ερωτήσεις, που έχουν επιλεγεί από την εταιρία μελέτης ιατρικών αποτελεσμάτων (Medical Outcomes Study, MOS), οι οποίες αφορούν 8 διαφορετικές παραμέτρους της ψυχικής και της σωματικής υγείας. Οι επιμέρους παράμετροι που εξετάζει το SF- 36 είναι: 1. Σωματική λειτουργικότητα (Physical Functioning): προσδιορίζει το κατά πόσον το επίπεδο υγείας περιορίζει σωματικές δραστηριότητες, όπως το περπάτημα, το ανέβασμα σκαλοπατιών, η ανύψωση βαρών κ.α. 2. Ρόλος σωματικός (Role Physical): προσδιορίζει τη θετική ή την αρνητική επιρροή του επιπέδου σωματικής υγείας στην εργασία και τις καθημερινές δραστηριότητες. 3. Ρόλος συναισθηματικός (Role Emotional): προσδιορίζει το βαθμό επηρεασμού της εργασίας και άλλων καθημερινών δραστηριοτήτων από τα συναισθηματικά προβλήματα. 4. Ενέργεια-κάματος (Energy/ fatigue): προσδιορίζει το αίσθημα της κούρασης ή αντίστοιχα της ενεργητικότητας. 5. Συναισθηματική υγεία (Emotional well being): προσδιορίζει τη γενική διανοητική υγεία, συμπεριλαμβάνοντας την κατάθλιψη, την ανησυχία και τον έλεγχο της συμπεριφοράς των συναισθημάτων. 6. Κοινωνική λειτουργικότητα (Social Functioning): προσδιορίζει το βαθμό επηρεασμού των κοινωνικών δραστηριοτήτων από τη συναισθηματική υγεία και τα συναισθηματικά προβλήματα. 7. Σωματικός πόνος (Bodily Pain): προσδιορίζει την ένταση του πόνου και την επίδρασή του σε δραστηριότητες εντός και εκτός του σπιτιού. 8. Γενική υγεία (General Health): προσδιορίζει την προοπτική διατήρησης της υγείας σε υψηλό επίπεδο και τη δυνατότητα αντίστασης στην ασθένεια. Πίνακας 9: Αριθμός ερωτήσεων ανά επιμέρους παράγοντα υγείας του ερωτηματολογίου sf-36 και οι ερωτήσεις, που αντιστοιχούν σε κάθε παράγοντα (Garratt et al, 2002) Κλίμακα Αριθμός ερωτήσεων ανά κλίμακα Σωματική λειτουργικότητα 10 Ερωτήσεις του ερωτηματολογίου 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 Σωματικός ρόλος 4 13, 14, 15, 16 Συναισθηματικός ρόλος 3 17, 18, 19 Ενέργεια 4 23, 27, 29, 31 Συναισθηματική υγεία 5 24, 25, 26, 28, 30 Κοινωνικότητα 2 20, 32 Σωματικός πόνος 2 21,22 Γενική υγεία 5 1, 33, 34, 35, 36 Οι κλίμακες αυτές (πίνακας 9) σχηματίζουν δύο παράγοντες υγείας, αυτούς της σωματικής και της ψυχικής υγείας, ο μέσος όρος των οποίων δίνει ένα συνολικό 39

41 ποσοστό υγείας επί τοις εκατό. Όσο μεγαλύτερο είναι το ποσοστό τόσο περισσότερο υγιής θεωρείται ο εξεταζόμενος. Το SF-36 αποτελεί το πλέον διαδεδομένο ερωτηματολόγιο επισκόπησης της υγείας. Διαθέτει υψηλούς συντελεστές εγκυρότητας και αξιοπιστίας (Garratt et al, 2002, Keller et al, 1998, Ware et al, 1998, Anagnostopoulos et al, 2005, Κοντοδημόπουλος και συνεργάτες, 2004, Pappa et al, 2005). Έχει μεταφραστεί στην ελληνική και σε περισσότερες από 50 γλώσσες. Ανήκει στα πλέον διαδεδομένα ψυχομετρικά όργανα, που χρησιμοποιούνται διεθνώς για την αυτοεκτίμηση της ποιότητας ζωής και τη σύγκριση του επιπέδου υγείας διαφόρων ομάδων του πληθυσμού, υγιών και ασθενών, διαφορετικών κατηγοριών ή μεταξύ διαφορετικών θεραπευτικών μεθόδων μιας κατηγορίας ασθενών. Ελάχιστος τέλος είναι ο αριθμός των ερευνών, που αφορούν στη θεραπεία των σημείων πυροδότησης του αυχένα και αξιολογούν την επίδραση της παρέμβασής τους στην ποιότητα ζωής των ασθενών με αυχεναλγία (Fernández-de-las-Peñas et al, 2007). 3.7 Στατιστική ανάλυση Για τη μελέτη των γενικών χαρακτηριστικών των συμμετεχόντων πραγματοποιήθηκε περιγραφική ανάλυση και ανάλυση συχνοτήτων και ελέγχθηκε η αντιπροσωπευτικότητα του δείγματος ως προς το γενικό πληθυσμό με τη χρήση του στατιστικού κριτηρίου χ 2. Η στατιστική επεξεργασία των ποσοτικών δεδομένων πραγματοποιήθηκε με τη δοκιμασία ανάλυσης διακύμανσης δύο παραγόντων με επαναλαμβανόμενες μετρήσεις παράγοντα (Two-way ANOVA with repeated measures), ενώ για την καλύτερη κατανόηση και ερμηνεία της αλληλεπίδρασης χρησιμοποιήθηκαν εκ των υστέρων κατά ζεύγη συγκρίσεις (post-hoc) με t-test για εξαρτημένα δείγματα ως προς τον παράγοντα της χρονικής στιγμής της μέτρησης και t-test για ανεξάρτητα δείγματα ως προς τον παράγοντα της ομάδας. Οι αναλύσεις πραγματοποιήθηκαν με το στατιστικό πακέτο SPSSversion 21. Οι διαφορές μεταξύ των μεταβλητών ελέγχθηκαν σε επίπεδο σημαντικότητας p<.05. Για τη σύγκριση των αποτελεσμάτων των τιμών της αναλογικής οπτικής κλίμακας, του εύρους κίνησης του αυχένα, του ουδού του πόνου και της ανοχής στον πόνο αναλύθηκαν δύο παράγοντες. Ένας ως προς την χρονική στιγμή της μέτρησης και ένας ως προς την ομάδα. Ο παράγοντας «χρονική στιγμή της μέτρησης» ελέγχθηκε σε τέσσερα επίπεδα, τα οποία ήταν τα εξής: 1. πριν από την 1 η συνεδρία 2. μετά την 1 η συνεδρία 3. μετά την 5 η συνεδρία 4. μετά τη 10 η συνεδρία Από την άλλη μεριά, ο δεύτερος παράγοντας, αυτός της ομάδας, αναλύθηκε σε δύο επίπεδα: 1. ΟΠ: (ομάδα συνδυαστικού προγράμματος ή παρέμβασης) 2. ΟΕ (ομάδα ελέγχου) Για τα αποτελέσματα του ερωτηματολογίου SF-36 στους τομείς συνολική σωματική και συνολική ψυχική υγεία ακολουθήθηκε η ίδια διαδικασία με τη διαφορά ότι ο παράγοντας χρόνου εξετάστηκε σε δύο επίπεδα: 1. πριν από την παρέμβαση 2. μετά την παρέμβαση 40

42 IV. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 4.1 Οπτική αναλογική κλίμακα πόνου (ΟΑΚΠ) Από την ανάλυση διακύμανσης με επαναλαμβανόμενες μετρήσεις στον παράγοντα της μέτρησης για τη βαθμολογία της οπτικής αναλογικής κλίμακας πόνου (ΟΑΚΠ) προέκυψε στατιστικά σημαντική αλληλεπίδραση μεταξύ του παράγοντα «χρονική στιγμή της μέτρησης» και του παράγοντα «ομάδα» (F=32.451, p<.001, η 2 =.53). Πίνακας 10: Μέσες τιμές και τυπικές αποκλίσεις για την οπτική αναλογική κλίμακα πόνου στις δύο ομάδες κατά χρονική στιγμή μέτρησης ΧΡΟΝΟΣ ΜΕΤΡΗΣΗΣ ΟΜΑΔΑ ΠΑΡ/ΣΗΣ ΟΜΑΔΑ ΕΛΕΓΧΟΥ ΜΤ ΤΑ ΜΤ ΤΑ ΟΑΚΠ ΠΡΙΝ ΤΗΝ 1 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ 7,83 0,40 7,92 0,45 ΟΑΚΠ ΜΕΤΑ ΤΗΝ 1 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ 4,54 0,75 6,41 0,90 ΟΑΚΠ ΜΕΤΑ ΤΗΝ 5 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ 2,77 1,13 5,08 1,07 ΟΑΚΠ ΜΕΤΑ ΤΗ 10 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ 0,92 1,23 3,91 0,81 ΜΤ Γράφημα 1: Αλληλεπίδραση των παραγόντων της «χρονικής στιγμής της μέτρησης» και της «ομάδας» ως προς την αναλογική οπτική κλίμακα πόνου (ΟΑΚΠ) 41

43 Επίσης, βρέθηκε κύρια επίδραση στη μέτρηση ως προς τον παράγοντα «χρονική στιγμή της μέτρησης» (F=458,281 και p<0,001). Για τον εντοπισμό του ακριβούς σταδίου των στατιστικών διαφορών μεταξύ των διαφορετικών χρόνων μέτρησης πραγματοποιήθηκαν εκ των υστέρων συγκρίσεις κατά ζεύγη με τη χρήση του t-test για εξαρτημένα δείγματα. Οι επιμέρους συνδυασμοί που πραγματοποιήθηκαν και τα αποτελέσματα των t-tests ήταν: 1. ΟΑΚΠ ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΤΗΝ 1 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ / ΟΑΚΠ ΜΕΤΑ ΤΗΝ 1 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ: t=4,67 και p<0,05 2. ΟΑΚΠ ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΤΗΝ 1 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ / ΟΑΚΠ ΜΕΤΑ ΤΗΝ 5 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ: t=6,76 και p<0,05 3. ΟΑΚΠ ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΤΗΝ 1 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ / ΟΑΚΠ ΜΕΤΑ ΤΗ 10 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ: t=3,77 και p<0,05 4. ΟΑΚΠ ΜΕΤΑ ΤΗΝ 1 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ / ΟΑΚΠ ΜΕΤΑ ΤΗΝ 5 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ: t=2,58 και p>0,05 5. ΟΑΚΠ ΜΕΤΑ ΤΗΝ 1 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ-ΟΑΚΠ ΜΕΤΑ ΤΗ 10 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ: t=2,11 και p>0,05 6. ΟΑΚΠ ΜΕΤΑ ΤΗΝ 5 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ-ΟΑΚΠ ΜΕΤΑ ΤΗ 10 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ: t=1,51 και p>0.05 Επίσης, βρέθηκε κύρια επίδραση στη μέτρηση ως προς τον παράγοντα της ομάδας (F=46,242 p<0,001 και η 2 =0,623). Για τον εντοπισμό των διαφορών μεταξύ των ομάδων σε κάθε μέτρηση εφαρμόστηκε t-test για ανεξάρτητα δείγματα. Τα αποτελέσματα του t-test διαμορφώθηκαν ως εξής: 1. ΟΑΚΠ ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΤΗΝ 1 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ: t=-0,550 και p>0,05 2. ΟΑΚΠ ΜΕΤΑ ΤΗΝ 1 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ: t=-6,139 και p<0, ΟΑΚΠ ΜΕΤΑ ΤΗΝ 5 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ: t=-5,732 και p<0, ΟΑΚΠ ΜΕΤΑ ΤΗ 10 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ: t=-7,811 και p<0,001 Από την ανάλυση των απλών και κύριων επιδράσεων φάνηκε ότι οι δύο ομάδες ξεκίνησαν από την ίδια αφετηρία με τιμές της ΟΑΚΠ, που άγγιζαν το 8. Ωστόσο, από τον πίνακα 10 και το διάγραμμα 1 φαίνεται ότι η ομάδα παρέμβασης παρουσίασε πολύ μεγαλύτερη βελτίωση σε σχέση με την ομάδα ελέγχου, ενώ το στάδιο της παρέμβασης, κατά το οποίο παρουσιάστηκε η μεγαλύτερη βελτίωση, παρατηρήθηκε από την 1 η έως την 5 η συνεδρία (1 η -3 η μέτρηση). 4.2 Ενεργητικό εύρος κίνησης πλάγιας κάμψης του αυχένα Από την ανάλυση διακύμανσης με επαναλαμβανόμενες μετρήσεις στον παράγοντα της μέτρησης για τη μέτρηση του εύρους της πλάγιας κάμψης του αυχένα 42

44 προέκυψε στατιστικά σημαντική αλληλεπίδραση μεταξύ του παράγοντα «χρονική στιγμή της μέτρησης» και του παράγοντα «ομάδα» (F=2.609, p=.05, η 2 =.085). Πίνακας 11: Μέσες τιμές και τυπικές αποκλίσεις για το εύρος της πλάγιας κάμψης του αυχένα(rom) στις δύο ομάδες κατά χρονική στιγμή μέτρησης ΧΡΟΝΟΣ ΜΕΤΡΗΣΗΣ ΕΥΡΟΣ ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΤΗΝ 1 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ ΕΥΡΟΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ 1 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ ΕΥΡΟΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ 5 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ ΟΜΑΔΑ ΠΑΡ/ΣΗΣ ΟΜΑΔΑ ΕΛΕΓΧΟΥ ΜΤ ΤΑ ΜΤ ΤΑ 29,46 3,68 26,26 5,25 35,46 4,70 30,20 5,60 39,33 4,99 34,26 5,41 ΕΥΡΟΣ ΜΕΤΑ ΤΗ 10 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ 40,73 4,55 36,53 5,16 ΜΤ Γράφημα 2: Αλληλεπίδραση των παραγόντων της «χρονικής στιγμής της μέτρησης» και της «ομάδας» ως προς το εύρος της πλάγιας κάμψης του αυχένα Επίσης, βρέθηκε κύρια επίδραση στη μέτρηση ως προς τον παράγοντα «χρονική στιγμή της μέτρησης» (F=266,777 και p<0,001). Για τον εντοπισμό του ακριβούς σταδίου των στατιστικών διαφορών μεταξύ των διαφορετικών χρόνων μέτρησης πραγματοποιήθηκαν εκ των υστέρων συγκρίσεις κατά ζεύγη με τη χρήση του t-test για εξαρτημένα δείγματα. Οι επιμέρους συνδυασμοί, που πραγματοποιήθηκαν και τα αποτελέσματα των t-tests, ήταν: 43

45 1. ΕΥΡΟΣ ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΤΗΝ 1 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ / ΕΥΡΟΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ 1 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ: t=-14,726 και p<0, ΕΥΡΟΣ ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΤΗΝ 1 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ / ΕΥΡΟΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ 5 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ: t=-18,113 και p<0, ΕΥΡΟΣ ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΤΗΝ 1 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ / ΕΥΡΟΣ ΜΕΤΑ ΤΗ 10 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ: t=-21,154 και p<0, ΕΥΡΟΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ 1 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ / ΕΥΡΟΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ 5 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ: t=-11,420 και p<0, ΕΥΡΟΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ 1 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ /ΕΥΡΟΣ ΜΕΤΑ ΤΗ 10 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ: t=-12,257 και p<0, ΕΥΡΟΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ 5 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ /ΕΥΡΟΣ ΜΕΤΑ ΤΗ 10 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ: t=-5,298 και p<0,001 Επίσης, βρέθηκε κύρια επίδραση στη μέτρηση ως προς τον παράγοντα της ομάδας (F=6,508 p<0,05 και η 2 =0,189). Για τον εντοπισμό των διαφορών μεταξύ των ομάδων σε κάθε μέτρηση εφαρμόστηκε t-test για ανεξάρτητα δείγματα. Τα αποτελέσματα του t-test διαμορφώθηκαν ως εξής: 1. ΕΥΡΟΣ ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΤΗΝ 1 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ: t=1,931 p>0,05 2. ΕΥΡΟΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ 1 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ t=2,787 p<0,05 3. ΕΥΡΟΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ 5 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ: t=2,663 p<0,05 4. ΕΥΡΟΣ ΜΕΤΑ ΤΗ 10 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ: t=2,361 p<0,05 Από την ανάλυση των απλών και κύριων επιδράσεων φάνηκε ότι, αν και το εύρος της πλάγιας κάμψης του αυχένα βελτιώθηκε και στις δύο ομάδες, ωστόσο η βελτίωση ήταν μεγαλύτερη στην ομάδα παρέμβασης. Οι μέσες τιμές του εύρους στην 1 η ομάδα μετά την παρέμβαση προσέγγισαν περισσότερο το φυσιολογικό εύρος του αυχένα (45 ο ). Από τον πίνακα 11 και το διάγραμμα 2 φαίνεται ότι η βελτίωση του εύρους ήταν σταθερή και για τις δύο ομάδες σε όλα τα στάδια της παρέμβασης. 4.3 Ουδός του πόνου Από την ανάλυση διακύμανσης με επαναλαμβανόμενες μετρήσεις στον παράγοντα της μέτρησης για τη μέτρηση του ουδού του πόνου προέκυψε στατιστικά σημαντική αλληλεπίδραση μεταξύ του παράγοντα «χρονική στιγμή της μέτρησης» και του παράγοντα «ομάδα» (F=12,182 p<0,001 και η 2 =0,303). 44

46 Πίνακας 12: Μέσες τιμές και τυπικές αποκλίσεις για τον ουδό του πόνου στις δύο ομάδες κατά χρονική στιγμή μέτρησης ΧΡΟΝΟΣ ΜΕΤΡΗΣΗΣ ΟΥΔΟΣ ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΤΗΝ 1 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ ΟΜΑΔΑ ΠΑΡ/ΣΗΣ ΟΜΑΔΑ ΕΛΕΓΧΟΥ ΜΤ ΤΑ ΜΤ ΤΑ 2,48 0,25 2,34 0,22 ΟΥΔΟΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ 1 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ 3,92 0,55 3,06 0,38 ΟΥΔΟΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ 5 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ 4,52 0,55 3,58 0,42 ΟΥΔΟΣ ΜΕΤΑ ΤΗ 10 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ 4,88 0,44 4,17 0,52 ΜΤ Γράφημα 3: Αλληλεπίδραση των παραγόντων της «χρονικής στιγμής της μέτρησης» και της «ομάδας» ως προς τον ουδό του πόνου Επίσης, βρέθηκε κύρια επίδραση στη μέτρηση ως προς τον παράγοντα «χρονική στιγμή της μέτρησης» (F=305,634 και p<0,001). Για τον εντοπισμό του ακριβούς σταδίου των στατιστικών διαφορών μεταξύ των διαφορετικών χρόνων μέτρησης πραγματοποιήθηκαν εκ των υστέρων συγκρίσεις κατά ζεύγη με τη χρήση του t-test για εξαρτημένα δείγματα. Οι επιμέρους συνδυασμοί, που πραγματοποιήθηκαν και τα αποτελέσματα των t-tests, ήταν: 45

47 1. ΟΥΔΟΣ ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΤΗΝ 1 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ / ΟΥΔΟΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ 1 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ: t=-10,410 και p<0, ΟΥΔΟΣ ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΤΗΝ 1 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ / ΟΥΔΟΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ 5 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ: t=-14,248 και p<0, ΟΥΔΟΣ ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΤΗΝ 1 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ / ΟΥΔΟΣ ΜΕΤΑ ΤΗ 10 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ: t=-22,533 και p<0, ΟΥΔΟΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ 1 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ / ΟΥΔΟΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ 5 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ: t=-9,455 και p<0, ΟΥΔΟΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ 1 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ / ΟΥΔΟΣ ΜΕΤΑ ΤΗ 10 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ: t=-13,716 και p<0, ΟΥΔΟΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ 5 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ / ΟΥΔΟΣ ΜΕΤΑ ΤΗ 10 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ: t=-8,631 και p<0,001 Επίσης, βρέθηκε κύρια επίδραση στη μέτρηση ως προς τον παράγοντα της ομάδας (F=30,389 p<0,001 και η 2 =0,520). Για τον εντοπισμό των διαφορών μεταξύ των ομάδων σε κάθε μέτρηση εφαρμόστηκε t-test για ανεξάρτητα δείγματα. Τα αποτελέσματα του t-test διαμορφώθηκαν ως εξής: 1. ΟΥΔΟΣ ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΤΗΝ 1 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ: t=1,584 p>0,05 2. ΟΥΔΟΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ 1 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ t=4,962 p<0, ΟΥΔΟΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ 5 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ: t=5,263 p<0, ΟΥΔΟΣ ΜΕΤΑ ΤΗ 10 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ: t=4,981 p<0,001 Από την ανάλυση των απλών και κύριων επιδράσεων φάνηκε ότι οι δύο ομάδες ξεκίνησαν από την ίδια αφετηρία με τιμές μεταξύ 2,3-2,5kg/cm 2. Ωστόσο, από τον πίνακα 12 και το διάγραμμα 3 φαίνεται ότι η ομάδα παρέμβασης παρουσίασε πολύ μεγαλύτερη βελτίωση σε σχέση με την ομάδα ελέγχου. Το στάδιο της παρέμβασης, κατά το οποίο παρουσιάστηκε η μεγαλύτερη βελτίωση, ήταν κατά τις πρώτες 5 συνεδρίες (1 η -3 η μέτρηση). 4.4 Ανοχή στον πόνο Από την ανάλυση διακύμανσης με επαναλαμβανόμενες μετρήσεις στον παράγοντα της μέτρησης για τη μέτρηση της ανοχής στον πόνο προέκυψε στατιστικά σημαντική αλληλεπίδραση μεταξύ του παράγοντα «χρονική στιγμή της μέτρησης» και του παράγοντα «ομάδα» (F=12,820 p<0,001 και η 2 =0,315). 46

48 Πίνακας 13: Μέσες τιμές και τυπικές αποκλίσεις για την ανοχή στον πόνο (PPTOL) στις δύο ομάδες κατά χρονική στιγμή μέτρησης ΧΡΟΝΟΣ ΜΕΤΡΗΣΗΣ ΑΝΟΧΗ ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΤΗΝ 1 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ ΟΜΑΔΑ ΠΑΡ/ΣΗΣ ΟΜΑΔΑ ΕΛΕΓΧΟΥ ΜΤ ΤΑ ΜΤ ΤΑ 4,50 0,22 3,95 0,34 ΑΝΟΧΗ ΜΕΤΑ ΤΗΝ 1 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ 5,84 0,67 4,49 0,40 ΑΝΟΧΗ ΜΕΤΑ ΤΗΝ 5 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ 6,45 0,58 5,01 0,57 ΑΝΟΧΗ ΜΕΤΑ ΤΗ 10 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ 6,90 0,36 5,52 0,48 ΜΤ Γράφημα 4: Αλληλεπίδραση των παραγόντων της «χρονικής στιγμής της μέτρησης» και της «ομάδας» ως προς την ανοχή στον πόνο Επίσης, βρέθηκε κύρια επίδραση στη μέτρηση ως προς τον παράγοντα «χρονική στιγμή της μέτρησης» (F=213,362 και p<0,001). Για τον εντοπισμό του ακριβούς σταδίου των στατιστικών διαφορών μεταξύ των διαφορετικών χρόνων μέτρησης πραγματοποιήθηκαν εκ των υστέρων συγκρίσεις κατά ζεύγη με τη χρήση του t-test για εξαρτημένα δείγματα. Οι επιμέρους συνδυασμοί, που πραγματοποιήθηκαν και τα αποτελέσματα των t-tests, ήταν: 47

49 1. ΑΝΟΧΗ ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΤΗΝ 1η ΣΥΝΕΔΡΙΑ / ΑΝΟΧΗ ΜΕΤΑ ΤΗΝ 1η ΣΥΝΕΔΡΙΑ: t=-8,785 και p<0, ΑΝΟΧΗ ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΤΗΝ 1 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ / ΑΝΟΧΗ ΜΕΤΑ ΤΗΝ 5 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ: t=-12,753 και p<0, ΑΝΟΧΗ ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΤΗΝ 1 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ / ΑΝΟΧΗ ΜΕΤΑ ΤΗ 10 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ: t=-18,686 και p<0, ΑΝΟΧΗ ΜΕΤΑ ΤΗΝ 1 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ / ΑΝΟΧΗ ΜΕΤΑ ΤΗΝ 5 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ: t=-7,561 και p<0, ΑΝΟΧΗ ΜΕΤΑ ΤΗΝ 1 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ / ΑΝΟΧΗ ΜΕΤΑ ΤΗ 10 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ: t=-10,408 και p<0, ΑΝΟΧΗ ΜΕΤΑ ΤΗΝ 5 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ / ΑΝΟΧΗ ΜΕΤΑ ΤΗ 10 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ: t=-6,575 και p<0,001 Επίσης, βρέθηκε κύρια επίδραση στη μέτρηση ως προς τον παράγοντα της ομάδας (F=68,312 p<0,001 και η 2 =0,709). Για τον εντοπισμό των διαφορών μεταξύ των ομάδων σε κάθε μέτρηση εφαρμόστηκε t-test για ανεξάρτητα δείγματα. Τα αποτελέσματα του t-test διαμορφώθηκαν ως εξής: 1. ΑΝΟΧΗ ΠΡΙΝ ΑΠΟ ΤΗΝ 1 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ: t=5,234 p<0, ΑΝΟΧΗ ΜΕΤΑ ΤΗΝ 1 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ: t=6,599 p<0, ΑΝΟΧΗ ΜΕΤΑ ΤΗΝ 5 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ: t=6,801 p<0, ΑΝΟΧΗ ΜΕΤΑ ΤΗ 10 η ΣΥΝΕΔΡΙΑ: t=8,754 p<0,001 Από την ανάλυση των απλών και κύριων επιδράσεων φάνηκε ότι η ανοχή στον πόνο αυξήθηκε και στις δύο ομάδες. Ωστόσο, από τον πίνακα 13 και το διάγραμμα 4 φαίνεται ότι η ομάδα παρέμβασης παρουσίασε πολύ μεγαλύτερη βελτίωση σε σχέση με την ομάδα ελέγχου. Το στάδιο της παρέμβασης, κατά το οποίο παρουσιάστηκε η μεγαλύτερη βελτίωση, ήταν κατά τις πρώτες 5 συνεδρίες (1 η -3 η μέτρηση). 4.5 Συνολική σωματική υγεία (δείκτης ποιότητας ζωής) Από την ανάλυση διακύμανσης με επαναλαμβανόμενες μετρήσεις στον παράγοντα της μέτρησης για τη μέτρηση της συνολικής σωματικής υγείας προέκυψε στατιστικά σημαντική αλληλεπίδραση μεταξύ του παράγοντα «χρονική στιγμή της μέτρησης» και του παράγοντα «ομάδα» (F=6,830 p<0,05 και η 2 =0,196). 48

50 Πίνακας 14: Μέσες τιμές και τυπικές αποκλίσεις της συνολικής σωματικής υγείας (total physical health) για τις δύο ομάδες κατά χρονική στιγμή μέτρησης ΧΡΟΝΟΣ ΜΕΤΡΗΣΗΣ ΟΜΑΔΑ ΠΑΡ/ΣΗΣ ΟΜΑΔΑ ΕΛΕΓΧΟΥ ΜΤ ΤΑ ΜΤ ΤΑ ΣΥΝ/ΚΗ ΣΩΜΑΤΙΚΗ ΥΓΕΙΑ ΠΡΙΝ 30,87 14,90 37,53 15,99 ΣΥΝ/ΚΗ ΣΩΜΑΤΙΚΗ ΥΓΕΙΑ ΜΕΤΑ 80 12,77 69,53 10,24 ΜΤ Γράφημα 5: Αλληλεπίδραση των παραγόντων της «χρονικής στιγμής της μέτρησης» και της «ομάδας» ως προς τη συνολική σωματική υγεία Επίσης, βρέθηκε κύρια επίδραση στη μέτρηση ως προς τον παράγοντα «χρονική στιγμή της μέτρησης» (F=153,157 και p<0,001). Για τον εντοπισμό του ακριβούς σταδίου των στατιστικών διαφορών μεταξύ των διαφορετικών χρόνων μέτρησης (πριν και μετά την παρέμβαση) πραγματοποιήθηκε t-test για εξαρτημένα δείγματα με: t=-11,292 και p<0,001. Δε βρέθηκε κύρια επίδραση στη μέτρηση ως προς τον παράγοντα της ομάδας (F=0,256 p>0,05 και η 2 =0,009). Από την ανάλυση των απλών και κύριων επιδράσεων φάνηκε ότι η συνολική σωματική υγεία αυξήθηκε εξίσου και στις δύο ομάδες. Από τον πίνακα 14 και το διάγραμμα 5 φαίνεται ότι η βελτίωση αυτή ήταν σταθερή σε όλη τη διάρκεια της παρέμβασης. 4.6 Συνολική ψυχική υγεία (δείκτης ποιότητας ζωής) Από την ανάλυση διακύμανσης δύο παραγόντων με επαναλαμβανόμενες μετρήσεις για τη μέτρηση της συνολικής πνευματικής υγείας προέκυψαν τα εξής: δε 49

51 βρέθηκε κύρια επίδραση μεταξύ των παραγόντων «χρονική στιγμή της μέτρησης» και «ομάδας» (F=1,359 p>0,05 η 2 =0,46). Πίνακας 15: Μέσες τιμές και τυπικές αποκλίσεις της συνολικής ψυχικής υγείας (total mental health) για τις δύο ομάδες κατά χρονική στιγμή μέτρησης ΧΡΟΝΟΣ ΜΕΤΡΗΣΗΣ ΟΜΑΔΑ ΠΑΡ/ΣΗΣ ΟΜΑΔΑ ΕΛΕΓΧΟΥ ΜΤ ΤΑ ΜΤ ΤΑ ΣΥΝ/ΚΗ ΨΥΧΙΚΗ ΥΓΕΙΑ ΠΡΙΝ 43,87 10,32 44,40 15,04 ΣΥΝ/ΚΗ ΨΥΧΙΚΗ ΥΓΕΙΑ ΜΕΤΑ 77,67 12,72 72,73 8,85 ΜΤ Γράφημα 6: Αλληλεπίδραση των παραγόντων της «χρονικής στιγμής της μέτρησης» και της «ομάδας» ως προς τη συνολική ψυχική υγεία Επίσης, βρέθηκε κύρια επίδραση στη μέτρηση ως προς τον παράγοντα «χρονική στιγμή της μέτρησης» με F=175,56 και p<0,001. Για τον εντοπισμό του ακριβούς σταδίου των στατιστικών διαφορών μεταξύ των διαφορετικών χρόνων μέτρησης (πριν και μετά την παρέμβαση) πραγματοποιήθηκε t-test για εξαρτημένα δείγματα με t=-13,169 και p<0,001. Τέλος, δε βρέθηκε κύρια επίδραση μεταξύ των ομάδων (F=0,0356 p>0,05 και n 2 =0,013). Από τον πίνακα 15 και το διάγραμμα 6 προκύπτει ότι η συνολική ψυχική υγεία βελτιώθηκε εξίσου και στις δυο ομάδες, διατηρώντας σταθερή βελτίωση σε όλη τη διάρκεια της παρέμβασης. 50